Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:АНАЛИЗ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ МИКРОАНГИОПАТИЙ И КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

На правах рукописи

г!

ГРИНБЕРГ Наталья Борисовна

АНАЛИЗ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

МИКРОАНГИОПАТИЙ И КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

АСТРАХАНЬ-2011

1 9 МАЙ 2011

4846326

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ПОЛУНИНА Ольга Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ОСАДЧУК Михаил Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор ПАНОВ Анатолий Анатольевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Росздрава

Защита состоится «_£» /¿^/¿,/2011 г. в/^/^асов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н, доцент ^ Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма является тяжелым хроническим заболеванием, которым страдают около 300 миллионов людей в различных странах мира (Braman S., 2006). В настоящее время в качестве системных проявлений бронхиальной астмы рассматриваются кардиоваскулярные эффекты, среди которых фигурирует эндотелиальная дисфункция как первичное звено поражения стенки сосуда (Agusti A., Pistelli R., Демина JI.M., 2006). В свою очередь дисфункция эндотелия, обнаруживаясь уже на ранних стадиях заболевания, усугубляет нарастающие дыхательную недостаточность, гипоксемию и гипоксию тканей (Шаповалова Т.Г., 2005). Эти изменения приводят к выраженным нарушениям системной и легочной гемодинамики и формированию морфофункциональных изменений миокарда. Для оценки кардиогемодинамики при бронхиальной астме неоценимая роль принадлежит эхокардиографии.

Имеются противоречивые данные о гемодинамической перестройке кровотока большого и малого кругов кровообращения при утяжелении бронхиальной астмы. Также не ясна роль изменения вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия в гемодинамической перестройке и миокардиальном ремоделиро-вании у больных бронхиальной астмой.

Цель исследования. Оптимизация диагностики и прогнозирование кардиоваскулярных осложнений при бронхиальной астме на основе комплексного изучения кардиогемодинамики и функционального состояния сосудистого эндотелия.

Задачи исследования:

1. По данным эхокардиоскопии в М - режиме и 4 - х камерной позиции изучить линейные размеры сердца, объемные и функциональные гемодинамические показатели левого желудочка и проанализировать зависимость кардиогемодинамиче-ского ремоделирования левого желудочка у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания

2. Исследовать гемодинамические параметры и линейные размеры аорты, легочной артерии и нижней полой вены у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания

3. Изучить диастолическую и систолическую функцию левого и правого желудочков у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания

4. Определить диагностическое значение исследования показателей вазорегулирующей функции эндотелия сосудов при помощи метода лазерной допплеровской флоуметрии и данных эхокардиоскопии в прогнозировании кардиоваскулярных осложнений у больных бронхиальной астмой.

Научная новизна:

1. Впервые у больных бронхиальной астмой с помощью современных функциональных методов диагностики проведено комплексное исследование кардиогемодинамики и функционального состояния сосудистого эндотелия

2. Выявлено статистически значимое увеличение абсолютного, относительного риска и шансов развития диастоличе-ской дисфункции левого желудочка у больных бронхиальной астмой, имеющих дисфункцию эндотелия

3. Выявлено увеличение частоты встречаемости диасто-лической дисфункции правого желудочка у больных бронхиальной астмой с дисфункцией эндотелия

4. Определено прогностическое значение данных о кар-диогемодинамике и функциональном состоянии сосудистого эндотелия в оценке развития ранних кардиоваскулярных осложнений у больных бронхиальной астмой.

Практическая значимость работы. Впервые дана комплексная оценка исследований функционального состояния сосудистого эндотелия и показателей допплерэхокардиоскопии у больных бронхиальной астмой. На основании данных комплексного исследований функционального состояния сосудистого эндотелия и показателей допплерэхокардиоскопии появилась возможность раннего выявления и прогнозирования развития диастолической дисфункции левого и правого желудочков сердца, легочной гипертензии и хронического легочного сердца. Полученные данные свидетельствуют, что у больных бронхиальной астмой дисфункция сосудистого эндотелия увеличивает вероятность развития диастолической дисфункции левого желудочка, легочной гипертензии и хронического легочного сердца.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При бронхиальной астме имеет место изменение геометрии левых отделов сердца, сочетающее как процессы гипертрофии левого желудочка, так и процессы дилатации левого желудочка и левого предсердия. У больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения на фоне увеличения массы миокарда левого желудочка ремоделирование миокарда левого желудочка выражалось в увеличении конечного систолического и диастолического объема левого желудочка, утолщении межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка и увеличении массы миокарда при сохранности сократительной функции миокарда левого желудочка

2. У больных бронхиальной астмой было выявлено изменение как линейных размеров магистральных сосудов (аорты, лёгочной артерии, нижней полой вены), так и показателей, отражающих особенности кровотока в указанных сосудах. Данные изменения, на наш взгляд, являются отражением гиперкинетического типа кровотока, формирующегося у больных бронхиальной астмой и усугубляющегося по мере увеличения степени тяжести заболевания. Кроме того, у больных БА имело место увеличение как средней скорости потока, так и градиента давления в легочной артерии, зависящее от степени тяжести заболевания и сопровождающееся расширением легочной артерии, а также уменьшение степени коллабирования нижней полой вены при пробе с натуживанием (Вальсальвы), зависящее от степени тяжести бронхиальной астмы и указывающее на нарастание давления в нижней полой вене по мере увеличения тяжести заболевания

3. У больных бронхиальной астмой было выявлено наличие диастолической дисфункции левого желудочка, выражавшееся в снижении скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка, увеличении скорости позднего диастолического наполнения, уменьшении отношения скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка и увеличении времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, зависящее от степени тяжести заболевания и нарастающее по мере утяжеления БА. У больных бронхиальной астмой тяжёлого

персистирующего течения имело место не только нарушение диастолической функции левого желудочка, но умеренное ухудшение его систолической функции, на что указывало удлинение времени изоволюметрического сокращения левого желудочка и увеличение допплеровского эхокардиографического индекса - индекса Тек При комплексной оценке систолодиастоли-ческой функции правого желудочка уже пациенты с бронхиальной астмой среднетяжелого течения имели умеренно сниженные показатели (по данным индекса Те1), а у пациентов тяжелого течения выявлялось значительное снижение систоло - диастолической функции правого желудочка

4. С увеличением степени тяжести БА в обследуемых группах пациентов увеличивалось количество пациентов, имеющих дисфункцию эндотелия, было выявлено повышение абсолютного и относительного риска, повышение шансов развития дисфункции эндотелия в группе больных бронхиальной астмой тяжелого течения. Было выявлено статистически значимое увеличение абсолютного, относительного риска и шансов развития диастолической дисфункции левого желудочка с увеличением частоты более тяжелого типа - псевдонормального - у больных бронхиальной астмой, имеющих дисфункцию эндотелия. У больных бронхиальной астмой независимо от состояния сосудистого эндотелия высок риск развития диастолической дисфункции правого желудочка. Наличие у больных бронхиальной астмой дисфункции сосудистого эндотелия увеличивает вероятность развития легочной гипертензии и хронического легочного сердца.

Апробация результатов

Основные положения диссертации опубликованы: в ежегодном сборнике работ молодых учёных АГМА (Астрахань -2008), в сборнике работ Труды АГМА (Астрахань - 2010), в "Сибирском медицинском журнале" (2010), в "Астраханском медицинском журнале" (2011), в сборнике трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых 2011" (Астрахань - 2011), обсуждены на заседаниях кафедр внутренних болезней педиатрического факультета, госпиталь-

ной терапии с курсом функциональной диагностики, медицинской реабилитации ФПО, нормальной физиологии, анатомии, кафедры поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины при ГОУ ВПО "Астраханская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 146 отечественных и 90 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходя из цели и задач исследования, в общей сложности было обследовано 105 человек, из них 75 больных бронхиальной астмой и 30 соматически здоровых лиц Астраханского региона в качестве контрольной группы. Динамическое наблюдение за больными БА и их комплексное лабораторное и инструментально - функциональное обследование осуществлялось в условиях терапевтического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №4 имени В.И. Ленина» и на базе отделения ультразвуковой диагностики ГУЗ «Александро - Мариинская областной клиническая больница». Возраст обследованных пациентов с БА колебался от 21 до 58 лет (средний возраст 40,12±1,6 года), среди них мужчин было 25 человек, женщин -50. Средняя длительность заболевания составила 16,5±1,2 лет. Лица контрольной группы были сопоставимы по полу и возрасту с обследованными больными БА. Пациенты, выбранные нами для исследования, состояли на диспансерном учете у пульмонолога по поводу БА, диагноз был верифицирован ранее. Согласно материалам глобальной стратегии по профилактике и лечению бронхиальной астмы (2006 г.), все пациенты по степени тяжести

заболевания были разделены на группы: 36 больных со средне-тяжелым течением БА и 39 больных с тяжелым течением БА. Лица с впервые выявленной БА в группу наблюдения не включались. Ультразвуковое исследование сердца осуществляли на сканерах «ALOKA-5500 Prosaund» (Япония) и «G-60» фирмы «Siemens» (Германия) электронным секторальным датчиком с частотой 3,0 Мгц в одномерном (М), двухмерном (В) режимах и в режиме допплер - эхокардиографии (с использованием импульсного и постоянно волнового спектрального допплера, а также цветного допплеровского картирования кровотока). Обследование больных проводили по стандартной методике из па-растернального (по длинной и короткой осям) и апикального доступов. Были исследованы линейные размеры камер и стенок левых и правых отделов сердца, объемные и гемодинамические параметры функции левого желудочка, магистральных сосудов (аорты, легочной артерии и НПВ), показатели диастолической и систолической функции левого и правого желудочков. Для комплексной оценки систоло - диастолической функции левого и правого желудочка нами был рассчитан (для каждого желудочка) допплеровский эхокардиографический индекс (Индекс Tei) по формуле: Index = (IVCT+IVRT): ET, где IVCT - время изво-люметрического сокращения желудочка, IVRT - время изволю-метрического расслабления желудочка, ET - время выброса. Были выделены следующие типы диастолической дисфункции:

1) Ригидный: Ve/Va< 1 IVRT > 100

2) Псевдонормальный 1 < Ve/Va < 2,5 IVRT = 60-100 index Tei > 0,65

3) Рестриктивный E/A > 2 IVRT < 60.

Исследование функционального состояния сосудистого

эндотелия и кожной микроциркуляции проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии. Для оценки вазорегули-рующей функции эндотелия проводились ионофоретические пробы с 5% раствором ацетилхолина и 5% раствором нитро-пруссида натрия. В ходе обработки результатов ионофоретиче-ских проб рассчитывали КЭФ - показатель вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия, как отношение РКК АХ/ РКК НН (степени прироста показателя микроциркуляции при ионо-

форезе ацетилхолина к степени увеличения ПМ при ионофорезе нитропруссида натрия). Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 7.0, Stat Soft, Inc.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При исследовании линейных размеров стенок и камер сердца у больных БА, проведенном в 4-х камерной позиции, выявлено изменение линейных размеров левого желудочка лишь при тяжелом течении БА (табл. 1).

Таблица 1

Линейные размеры стенок и камер левого предсердия и

левого желудочка

Показатели Контроль п = 30 Среднетяжёлое персистирую-щее течение п = 36 Тяжёлое персистирующее течение п = 39

ЛП длинная ось (М-режим) 26 [24;33] 29 [21;39] р, = 0,059 32,5 [26;42] Pi = 0,047;р2=0,327

ЛП длинник 4-х камерная П 43 [37;48] 42 [33;60] Pi =0,813 46 [32;70] р, = 0,124;р2 =0,638

ЛП поперечник 4-х камерная П 26 [20;32] 34 [23;44] Pi = 0,022 35,5 [25;57] Pi = 0,007;р2 =0,508

КСР 25 [22;35] 34 [26;40] р, = 0,009 35,5 [24;40] Pi = 0,008;р2 =0,575

КДР 42 [36;51] 50 [41;61] Pi = 0,028 55,5 [39;61] р, = 0,019;р2 =0,932

тзс 9[7;11] 11[7;13] Pi = 0,021 11 [8;15] Pi = 0,028; р2 =0,594

тмжп 9 [6;10] 10,5 [8; 14] р, = 0,028 11 [9-М] pi = 0,028;р2 =0,964

ЛЖ длинник 4-х камерная П 69 [64;77] 64 [51;77] р, = 0,589 70 [63;78] р, = 0,001; р2 = 0,5

ЛЖ поперечник 4-х камерная позиция 36 [32;45] 37 [32;54] Pi = 0,345 45,5 [36;67] Pi = 0,025;р2 =0,043

р1 - статистическая значимость различий по сравнению с группой контроля р2 - статистическая значимость различий по сравнению с группой больных бронхиальной астмой среднетяжелого течения.

Левое предсердие, напротив, «перестраивается» как при среднетяжелом, так и при тяжелом течении БА, причем преимущественно за счет поперечных размеров.

Исследование линейных размеров правых отделов сердца, показало, что у больных бронхиальной астмой, главным образом, изменяются продольные размеры правого предсердия и поперечные размеры правого желудочка. Причем, указанные изменения, имеют зависимость от степени тяжести заболевания и статистически значимы только при тяжелом течении БА, а при среднетяжелом течении заболевания носят лишь характер тенденции (табл. 2).

Таблица 2

Линейные размеры стенок и камер правого

предсердия и правого желудочка_

Показатели Контроль п = 30 Среднетяжёлое персистирующее течение п = 36 Тяжёлое персистирующее течение п = 39

ПП дпинник 4-х камерная позиция 35 [27;45] 39 [26;51] р, = 0,114 41,5 [35;78] Р1 = 0,025 р2 = 0,505

ПП поперечник 4-х камерная позиция 28 [20;33] 30 [22;44] р, = 0,374 31 [23;65] Р! = 0,386 р2 = 0,695

ПЖ длинная ось М-режим 18 [12;26] 23 [ 15;31] р, = 0,074 24 [15;34] р, = 0,058;р2 =0,307

ПЖ длинник 4-х камерная позиция 54[52;64] 51 [34;73] р, = 0,893 57 [54;75] Р1 = 0,079;Р2 = 0,5

ПЖ поперечник 4-х камерная позиция 22 [19£6] 25 [21;29] р, = 0,079 28 [23;46] Р! = 0,028 р2 = 0,345

ТСПЖ 4,5 [4;5] 5 [4;8] р, = 0,345 6 [5;10] Р! = 0,079;р2 =0,091

р1 — статистическая значимость различий по сравнению с группой контроля р2 - статистическая значимость различий по сравнению с группой больных бронхиальной астмой среднетяжелого течения.

При исследовании объемных и гемодинамических параметров функции левого желудочка было выявлено, что у больных бронхиальной астмой на фоне увеличения ММЛЖ ремоде-лирование миокарда левого желудочка выражалось в увеличении конечного систолического и диастолического объемов, при сохранности сократительной функции миокарда ЛЖ. При исследовании магистральных сосудов у больных БА было выявлено изменение как линейных размеров аорты, лёгочной артерии, нижней полой вены, так и показателей, отражающих особенности кровотока в указанных сосудах. Так, было выявлено ускорение времени выброса крови из аорты во время систолы ЛЖ. Данное ускорение приводило к увеличению минутного объема кровотока через аорту, зависящему от степени тяжести БА, и сопровождалось расширением аорты. Данные изменения, на наш взгляд, являются отражением гиперкинетического типа кровотока, формирующегося у больных БА и усугубляющегося по мере увеличения степени тяжести заболевания. Кроме того, у больных БА имело место увеличение как средней скорости потока, так и градиента давления в легочной артерии, зависящее от степени тяжести заболевания и сопровождающееся расширением легочной артерии, а также уменьшение степени коллабиро-вания НВП при пробе с натуживанием (Вальсальвы), зависящее от степени тяжести БА и указывающее на нарастание давления в НПВ по мере увеличения тяжести заболевания.

Далее, при исследовании показателей, характеризующих гемодинамику желудочков во время диастолы, у больных БА было выявлено наличие диастолической дисфункции левого желудочка, выражавшееся в снижении скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ, увеличении скорости позднего диастолического наполнения, уменьшении отношения скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка и увеличении времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, зависящее от степени тяжести заболевания и нарастающее по мере утяжеления БА (табл. 3). Кроме того, у больных БА тяжёлого персистирующего течения имело место не только нарушение диастолической функции левого желудочка, но умеренное ухудшение его систолической функции, на что указывало удли-

нение времени изоволюметрического сокращения левого желудочка и увеличение допплеровского эхокардиографического индекса - индекса Те!.

Таблица 3

Показатели систолической и диастолической функции левого желудочка

Показатель Контроль п = 30 Среднетяжёлое персистирующее течение п = 36 Тяжёлое персистирующее течение п = 39

Уе ЛЖ 0,92 [0,8;1,16] 0,74 [0,33; 1,28] Р1 = 0,037 0,61 [0,41; 1,08] р, = 0,013 р2 = 0,043

УаЛЖ 0,54 [0,39;0,78] 0,68 [0,4; 1,05] р, = 0,203 0,73 [0,53; 1,2] р, = 0,028 р2 = 0,041

Уе/УаЛЖ 1,73 [1,29;2,3] 1,01 [0,6;2,35] Р! = 0,007 0,73 [0,59; 1,05] р, = 0,007 р2 = 0,042

Г/ЯТЛЖ 95,5 [78,0;99,0] 104 [72; 163] р, = 0,263 111,5 [52;208] Р! = 0,025 р2 = 0,083

ГУСТ ЛЖ 85 [72; 104] 79 [46; 104] р1 = 0,263 98 [64; 136] Р1 = 0,044 р2 = 0,035

Мех Те! ЛЖ 0,37 [0,34;0,39] 0,45 [0,37;0,93] Р! = 0,032 0,67 [0,5;1,2] Р! = 0,005 р2= 0,047

р1 - статистическая значимость различий по сравнению с группой контроля р2 - статистическая значимость различий по сравнению с группой больных бронхиальной астмой среднетяжелого течения.

Уменьшение скорости транстрикуспидального диасто-лического потока в фазу быстрого диастолического наполнения, а также увеличение скорости позднего диастолического наполнения у больных БА тяжелого персистирующего течения, указывающее на удлинение систолы предсердий, является признаком диастолической дисфункции миокарда правого желудочка,

имеющим место у данной группы пациентов. При комплексной оценке систоло - диастолической функции правого желудочка уже пациенты с БА среднетяжелого течения имели умеренное снижение систоло - диастолической функции правого желудочка, а у пациентов с БА тяжелого течения выявлялось значительное снижение систоло - диастолической функции ПЖ, на что указывало увеличение индекса Те! (табл.4).

Таблица 4

Показатели систолической и диастолической функции правого желудочка

Показатель Контроль п = 30 Среднетяжёлое персистирующее течение п = 36 Тяжёлое персистирующее течение п = 39

Уе 0,7 [0,5;0,96] 0,54 [0,37; 1,0] р, = 0,285 0,51 [0,33 ;0,7] Р1 = 0,013 р2 = 0,937

Уа 0,4 [0,3;0,53] 0,44 [0,27;0,82] Р! = 0,126 0,55 [0,36;1,6] Р1 = 0,044 р2 = 0,054

Уе/Уа 1,69 [1,38;2,46] 1,09 [0,68; 1,67] Р1 = 0,009 0,97 [0,53; 1,52] р, = 0,007 р2 = 0,583

1УЯТ 91,5 [85;98] 104 [78; 137] Р1 = 0,067 107,5 [72;208] Р1 = 0,066 р2 = 0,563

1УСТ 80,5 [75;99] 82 [52; 118] Р! = 0,359 82,5 [65; 131] р, = 0,236 р2 = 0,182

1пс1ех Те! 0,38 [0,35;0,39] 0,61 [0,46;0,85] Р! = 0,028 0,7 [0,46; 1,02] р, = 0,003 р2 = 0.169

р1 - статистическая значимость различий по сравнению с группой контроля р2 - статистическая значимость различий по сравнению с группой больных бронхиальной астмой среднетяжелого течения.

При исследовании частоты встречаемости диастолической дисфункции правого и левого желудочков, установлено,

что с нарастанием степени тяжести БА, увеличивалась доля пациентов, имевших диастолическую дисфункции правого и/или левого желудочков.

При исследовании частоты встречаемости нарушения систоло - диастолической функции миокарда желудочков у больных БА различной степени тяжести было установлено, что в группе больных БА среднетяжелого течения одинаково часто встречается нарушение систоло - диастолической функции как правого, так и левого желудочков. С нарастанием степени тяжести заболевания возрастает доля пациентов, имеющих умеренное снижение систоло - диастолической функции левого желудочка и значительное снижение систоло - диастолической функции правого желудочка. Обращает на себя внимание то, что с нарастанием степени тяжести БА, доля пациентов, имеющих значительное снижение систоло - диастолической функции ЛЖ, существенно не возросла (%2=0,12; 1; р=0,729).

При исследовании частоты встречаемости легочной ги-пертензии было выявлено, что в исследуемых группах больных БА среднетяжелого и тяжелого течения преобладали пациенты с умеренно выраженной легочной гипертензией. Однако среди больных БА тяжелого течения частота выявления умеренной легочной гипертензии была выше, чем в группе больных БА среднетяжелого течения. Значительная легочная гипертензия выявлялась в обеих группах с одинаково невысокой частотой -16,7 и 18%.

В группе пациентов с БА среднетяжелого персистирую-щего течения частота выявления хронического легочного сердца составила 16,7%, а в группе пациентов с БА тяжелого течения -30,8%, что согласуется с данными литературы об увеличении частоты встречаемости легочного сердца с утяжелением БА.

Нами была исследована толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), являющейся важным звеном в формировании систоло - диастолической дисфункции правого и левого желудочков у больных бронхиальной астмой.

Мы наблюдали незначительно выраженное увеличение толщины МЖП у больных БА как среднетяжелого, так и тяжелого персистирующего течения, причем с увеличением степени

тяжести БА доля пациентов, имеющих утолщение МЖП, нарастала. Толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), наряду с толщиной МЖП, являются общепринятыми эхокардиографи-ческими признаками гипертрофии левого желудочка. Нам представилось важным исследовать не только толщину МЖП, на которую может влиять изменение геометрии как правого, так и левого желудочка, но и толщину ЗСЛЖ, которая в меньшей степени подвержена гемодинамическим влияниям легочной гипер-тензии.

Таблица 5

Толщина задней стенки левого желудочка у больных БА среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения

Толщина ЗСЛЖ БА среднетяжелого БА тяжёлого

персистирующего персистирующего

течения течения

п = 36 п = 39

0,6-1,0-Ы 17 (22,7%) 15 (20%)

1,1-1,3 - незначи- 22 (29,3%) 21 (28%)

тельное нарушение

1,4-1,6 - Умеренное 0 3 (4%)

нарушение

>1,7 - Значительное 0 0

нарушение

Как видно из таблицы 5, в группе больных Б А среднетяжелого персистирующего течения 29,3% пациентов имели незначительное её утолщение. В группе больных БА тяжелого персистирующего течения незначительное утолщение ЗСЛЖ было выявлено в 28% случаев. Однако в группе больных БА тяжелого течения у 4% пациентов было выявлено умеренное утолщение ЗСЛЖ, указывающее на то, что при БА происходит ремоделирование миокарда левого желудочка, степень которого нарастает с увеличением тяжести заболевания.

В нашем исследовании проводился расчет массы миокарда левого желудочка (методом, предложенным американской ассоциацией по эхокардиографии), как объективного показателя

гипертрофии левого желудочка. У больных БА нами было выявлено увеличение ММЛЖ: в группе больных БА среднетяжелого персистирующего течения у 50% обследованных, а в группе больных Б А тяжелого течения у 89,8% обследованных. Причем, в группе больных БА среднетяжелого персистирующего течения увеличение ММЛЖ было преимущественно незначительным, а в группе больных БА тяжелого течения чаще встречалось умеренное и значительное увеличение ММЛЖ.

Нами была оценена частота встречаемости дисфункции эндотелия различной выраженности в группах больных БА среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения (табл.6).

Таблица 6

Выраженность дисфункции эндотелия в группах больных БА среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения

БА среднетяжёлого персистирующего течения (п = 36) БА тяжёлого персистирующего течения п = 39

КЭФ>1 21 (58,3%) 12 (30,8%)

КЭФ<1 (1-0,8) 9 (25%) 11 (28,2%)

КЭФ< 0,8 6 (16,7%) 16(41%)

При значении КЭФ >1 вазорегулирующая функция сосудистого эндотелия считалась нормальной. При значении КЭФ менее 1 у пациентов диагностировалась дисфункции сосудистого эндотелия. При значении КЭФ 1-0,8 дисфункция сосудистого эндотелия расценивалась как умеренная, при значении КЭФ < 0,8 - как выраженная.

В своем исследовании мы выявили у больных БА нарушение функционального состояния эндотелия микрососудов. При этом, с увеличением степени тяжести БА в обследуемых группах пациентов увеличивалось количество пациентов, имеющих дисфункцию эндотелия, а также увеличивалась частота встречаемости выраженной эндотелиальной дисфункции (х2 с поправкой Йетса= 4,7; (Н=1; р=0,03). Также было определено повышение абсолютного риска развития дисфункции эндотелия

в группе больных БА тяжелого течения, составившее 27%, увеличение относительного риска развития дисфункции эндотелия в группе больных БА тяжелого течения, составившее 66%. Отношение шансов (ОШ) развития дисфункции эндотелия у больных БА тяжелого течения по отношению к больных БА средне-тяжелого течения составляет 3,17 или примерно 3:1 [95% ДИ 1,18-8,39].

Далее мы проанализировали частоту встречаемости различных типов диастолической дисфункции левого и правого желудочка у больных БА, имеющих дисфункцию эндотелия (КЭФ<1), и больных с нормальным функциональным состоянием сосудистого эндотелия (КЭФ>1).

Так, в группе больных БА, имеющих дисфункцию эндотелия, не только увеличивалось количество пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ (х2 с поправкой Иетса= 12,68; сИ=1; р=0,0004), но и нарастала частота её более тяжелого типа - псевдонормального.

Повышение абсолютного риска развития диастолической дисфункции ЛЖ в группе больных БА с ДЭ составило 36%, а увеличение относительного риска развития диастолической дисфункции ЛЖ - 61%. Отношение шансов (ОШ) развития диастолической дисфункции ЛЖ у больных БА с ДЭ и у больных БА с нормальным состоянием сосудистого эндотелия составляет 14,04 [95% ДИ 2,8-70,3] или 14:1.

У больных БА независимо от состояния сосудистого эндотелия высок риск развития диастолической дисфункции ПЖ (имело место некоторое увеличение частоты встречаемости диастолической дисфункции ПЖ у больных БА с ДЭ, однако статистически значимой зависимости проследить не удалось). Возможно, у больных БА развитие диастолической дисфункции ПЖ обусловлено комплексом факторов, в котором влияние дисфункции сосудистого эндотелия непервостепенно.

Продолжая анализировать влияние дисфункции сосудистого эндотелия на ремоделирование и кардиогемодинамику правых отделов сердца, мы предприняли попытку сравнить группы больных БА с ДЭ (КЭФ<1) и с нормальным состоянием

сосудистого эндотелия (КЭФ>1) по частоте встречаемости и риску развития лёгочной гипертензии (табл.7).

Таблица 7

Частота встречаемости легочной гипертензии у больных БА в зависимости от наличия дисфункции эндотелия (четырехпольная таблица кросстабуляции)

Группы Есть ЛГ Нет ЛГ

КЭФ<1 А В 56,6%

п = 43 36 (47,4%) 7 (9,2%)

КЭФ>1 С Б 43,4%

п = 33 18 (23,6%) 15(19,8%)

71% 29%

Так, наличие у больных бронхиальной астмой дисфункции сосудистого эндотелия увеличивает вероятность развития ЛГ(х2 с поправкой Йетса= 6,37; <И=1; р=0,0116. На наш взгляд, это обусловлено общностью изменения сосудистого эндотелия периферических и легочных микрососудов, обусловленной, возможно, системными влияниями самого заболевания - гипоксией, воспалительной активацией, пероксидацией липидов и белков и другими патологическими воздействиями. Повышение абсолютного риска развития легочной гипертензии в группе больных БА с ДЭ составило 30%. Относительный риск развития ЛГ в группе больных БА с ДЭ составил 1,53 или 53% [95% ДИ 1,09-2,16], т.е. наличие у больных бронхиальной астмы ДЭ соответственно увеличивает риск развития ЛГ. Отношение шансов (ОШ) развития Ж у больных БА с ДЭ и у больных БА с нормальным состоянием сосудистого эндотелия составляет 4,28 [95% ДИ 1,5-12,6] или 4 к 1.

Далее мы изучили влияние дисфункции сосудистого эндотелия на формирование хронического легочного сердца (ХЛС). Было выявлено статистически значимое (%2 с поправкой Иетса= 5,52; <1Г=1; р=0,018) увеличение частоты встречаемости ХЛС у больных БА с дисфункцией сосудистого эндотелия (табл.8).

Таблица 8

Частота встречаемости хронического легочного сердца у больных бронхиальной астмой в зависимости от наличия дисфункции эндотелия (четырехпольная таблица кросстабуляции)

Группы Есть ХЛС Нет ХЛС

КЭФ<1 А В 56,5%

п = 43 15 (19,7%) 28 (36,8%)

КЭФ>1 С Б 43,5%

п = 33 3 (3,9%) 30 (39,5%)

23,6% 76,4%

Повышение абсолютного риска развития ХЛС в группе больных БА с ДЭ составило 26%. Относительный риск развития ХЛС в группе больных БА с ДЭ составил 3,9 [95% ДИ 1,1912,39], т.е. наличие у больных БА дисфункции эндотелия соответственно увеличивает риск развития ХЛС. Отношение шансов (ОШ) развития ХЛС у больных БА с ДЭ и у больных БА с нормальным состоянием сосудистого эндотелия составляет 5,4 [95% ДИ 1,37-20,97] или 6 к 1.

Таким образом, при исследовании взаимосвязи между дисфункцией сосудистого эндотелия и развитием у больных бронхиальной астмой легочной гипертензии и ХЛС, было выявлено статистически значимое увеличение риска развития легочной гипертензии, а впоследствии ХЛС у больных бронхиальной астмой с дисфункцией сосудистого эндотелия.

ВЫВОДЫ

1. По данным эхокардиоскопии выявляется изменение геометрга левых отделов сердца у больных бронхиальной астмой, сочетающее как процессы гипертрофии левого желудочка, так и процессы дилатации левого желудочка и левого предсердия. При бронхиальной астме среднетяжелого и тяжелого пер-систирующего течения на фоне увеличения массы миокарда левого желудочка ремоделирование миокарда левого желудочка выражалось в увеличении конечного систолического и диасто-лического объема, при сохранности сократительной функции миокарда левого желудочка.

2. У больных бронхиальной астмой было выявлено изменение как линейных размеров магистральных сосудов (аорты, лёгочной артерии, нижней полой вены), так и показателей, отражающих особенности кровотока в указанных сосудах. Имело место увеличение как средней скорости потока, так и градиента давления в легочной артерии, зависящее от степени тяжести заболевания и сопровождающееся расширением легочной артерии и уменьшением степени коллабирования нижней полой вены при пробе с натуживанием (Вальсальвы).

3. Выявлено наличие диастолической дисфункции левого желудочка, выражавшееся в снижении скорости раннего диа-столического наполнения левого желудочка, увеличении скорости позднего диастолического наполнения, уменьшении отношения скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка и увеличении времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, зависящее от степени тяжести заболевания и нарастающее по мере утяжеления заболевания. У больных тяжёлого персистирующего течения имело место не только нарушение диастолической функции левого желудочка, но умеренное ухудшение его систолической функции, на что указывало удлинение времени изоволюметрического сокращения левого желудочка и увеличение допплеровского эхокардиографическо-го индекса - индекса Теь При комплексной оценке систоло -диастолической функции правого желудочка пациенты бронхиальной астмой среднетяжелого течения имели умеренно сниженные показатели (по данным индекса Те1), а у пациентов тяжелого течения выявлялось значительное снижение систоло -диастолической функции правого желудочка.

4. У больных бронхиальной астмой с увеличением степени тяжести увеличивалось количество пациентов, имеющих дисфункцию эндотелия, а также увеличивалась частота встречаемости выраженной эндотелиальной дисфункции. Шанс развития дисфункции эндотелия у больных бронхиальной астмой тяжелого течения выше, по сравнению с больными среднетяжелого течения, и является высоким. В группе больных, имеющих дисфункцию эндотелия, не только увеличивалось количество пациентов с диастолической дисфункцией левого желудочка, но

и нарастала частота её более тяжелого типа - псевдонормального, что увеличивает вероятность развития легочной гипертензии и хронического легочного сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексной оценки систолической и диастоли-ческой функции левого желудочка необходимо проводить расчет допплеровского эхокардиографического индекса (Index Tei) всем больным бронхиальной астмой.

2. Комплексное проведение допплерэхокардиоскопии и вазорегулирующей функции эндотелия с целью выявления ранних структурно-функциональных изменений миокарда, формирующих, в конечном счете, хроническое легочное сердце, целесообразно у всех больных бронхиальной астмой независимо от степени тяжести и длительности заболевания.

3. Больным с бронхиальной астмой независимо от степени тяжести и длительности заболевания необходимо проводить коррекцию дисфункции сосудистого эндотелия, для предотвращения развития легочной гипертензии и хронического легочного сердца.

Список работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Состояние вазорегулирующей функции эндотелия кожных микрососудов у больных бронхиальной астмой в различные периоды заболевания / И.В. Нуржанова, Л.П. Воронина, Е.А. Полунина, Н.Б. Гринберг // Сибирский медицинский журнал. -2010. -№ 1.-С. 35-36.

2. Кардиогемодинамическое ремоделирование у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания / Н.Б. Гринберг, Л.П. Воронина, И.В. Нуржанова, О.С. Полунина // Астраханский медицинский журнал. - №1. -2011.-С. 49-51.

Список остальных работ по теме диссертации

3. Состояние механизмов регуляции микрососудистого тонуса у больных бронхиальной астмой / Н.Б. Гринберг // Ма-

териалы 88-й итоговой студенческой научной конференции. Тезисы. - Астрахань, 2007 г. - С.52.

4. Оценка минутного объема кровотока у больных бронхиальной астмой / Н.Б. Гринберг // Материалы 89-й итоговой студенческой научной конференции. Тезисы. - Астрахань, 2008 г. - С.77-78.

5. Состояние вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия у соматически здоровых лиц Астраханского региона / Л.П. Воронина, Е.А. Полунина, Н.Б. Гринберг, И.В. Нуржано-ва, К.М. Дьяконова // Материалы конференции молодых ученых АГМА. - Астрахань, 2008 г. - С.63-65.

6. Оценка вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия у больных бронхиальной астмой при помощи лазерной допплеровской флоуметрии / Л.П. Воронина, И.В. Нуржанова, Н.В. Маклакова, Н.Б. Гринберг, Е.А. Полунина, Т.В. Прокофьева // Материалы конференции молодых ученых АГМА. - Астрахань, 2008 г. - С.65-67.

7. Презартан в коррекции эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой / Е.А. Полунина, Н.Б. Гринберг // Материалы 90-й итоговой студенческой научной конференции. Тезисы. - Астрахань, 2009 г. - С. 124-125.

8. Длительность бронхиальной астмы и вазорегулирующая функция эндотелия / Н.Б. Гринберг, О.С. Полунина, Р.А, Фал-чари, Л.П. Воронина, И.В. Нуржанова // Труды АГМА. - Астрахань, 2010 г. - С.124-125.

9. Ремоделирование миокарда при бронхиальной астме / Л.П. Воронина, Н.Б. Гринберг, И.В. Нуржанова, О.С. Полунина // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых 2011. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Астрахань, 2011. - С. 89-92.

10. Исследование линейных размеров правого предсердия и правого желудочка у больных бронхиальной астмой / Н.Б. Гринберг, О.С. Полунина, Л.П. Воронина // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых 2011. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Астрахань, 2011. - С. 104-107.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

КДО - конечный диастолический объём

КДР - конечный диастолический размер

ксо - конечный систолический объём

КСР - конечный систолический размер

КУ - коэффициент вариации

лг - лёгочная гипертензия

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

лж - левый желудочек

лп - левое предсердие

мжп - межжелудочковая перегородка

ммлж - масса миокарда левого желудочка

мок - минутный объём крови

нн - нитропруссид натрия

нпв - нижняя полая вена

пж - правый желудочек

пм - показатель микроциркуляции

пп - правое предсердие

РКК - резерв капиллярного кровотока

тзс - толщина задней стенки

тмжп - толщина межжелудочковой перегородки

тспж - толщина стенки правого желудочка

УО - ударный объём

ФВ - фракция выброса

хлс - хроническое лёгочное сердце

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких

хсн - хроническая сердечная недостаточность

эд - эндотелиальная дисфункция

эзвд - эндотелий - зависимая вазодилатация

энвд - эндотелий - независимая вазодилатация

1УСТ - время изоволюметрического сокращения

1УЯТ - время изоволюметрического расслабления

ГРИНБЕРГ Наталья Борисовна

АНАЛИЗ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

МИКРОАНГИОПАТИЙ И КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНО " МЕ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 18.04.2011 г. Тираж 100 экз.Заказ № 3022

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма является тяжелым хроническим заболеванием, которым страдают около 300 миллионов людей в различных странах мира [131]. Данное заболевание рассматривается как проблема мирового масштаба. По данным многоцентровых исследований в развитых странах распространённость бронхиальной астмой достигает 5% среди взрослого и 9% среди детского населения [117]. Социальная и медицинская значимость бронхиальной астмы очевидна: поражая трудоспособное население, бронхиальная астма обусловливает 1,4% всех госпитализаций и 1,5% общего числа инвалидов по всем причинам. Бронхиальная астма сокращает среднюю продолжительность жизни мужчин на 6,6 года и женщин - на 13,5 лет [82].

В настоящее время в качестве системных проявлений бронхиальной астмы рассматриваются кардиоваскулярные эффекты, среди которых фигурирует эндотелиальная дисфункция как первичное звено поражения стенки сосуда [145, 57]. В свою очередь дисфункция эндотелия, обнаруживаясь уже на ранних стадиях заболевания, усугубляет нарастающие дыхательную недостаточность, гипоксемию и гипоксию тканей [74]. Эти изменения приводят к выраженным нарушениям системной и легочной гемодинамики и формированию морфофункциональных изменений миокарда.

Объективная регистрация состояния эндотелия сосудов важна не только для оценки степени его дисфункции, но и для определения прогноза течения заболевания, для патогенетически обоснованного назначения лекарственных и немедикаментозных методов лечения [120, 142, 177].

Новые перспективы в исследовании состояния эндотелия при различных патологических процессах открывает возможность неинвазивного определения состояния периферических сосудов с использованием стимуляции синтеза и выделения эндотелий расслабляющего фактора (ЭРФ) потоком крови [95].

В настоящее время появилась возможность оценить состояние сосудистого эндотелия по функциональным свойствам кожи, в частности, с помощью лазерной допплеровской флоуметрии [55, 103]. Преимущество данного метода в его неинвазивности, возможности длительного мониторинга, отсутствии противопоказаний.

Для оценки кардиогемодинамики при бронхиальной астме неоценимая роль принадлежит эхокардиографии. У больных бронхиальной астмой выявлено изменение диастолического наполнения левого желудочка, более выраженное в фазе обострения заболевания и уменьшающееся в ремиссии, зависящее от степени обструкции бронхов, нарушений легочной гемодинамики, структуры и функции правого желудочка, выраженности концентрического ремоделирования левого желудочка [58].

Имеются единичные исследования взаимосвязи нарушений функциональной активности эндотелия с изменениями легочной гемодинамики, толщиной стенки правого желудочка, конечного диастолического размера правого предсердия [53].

Имеются противоречивые данные о гемодинамической перестройке кровотока большого и малого кругов кровообращения при утяжелении бронхиальной астмы. Также не ясна роль изменения вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия в гемодинамической перестройке и миокардиальном ремоделировании у больных бронхиальной астмой. Так, по данным эходоп-плеркардиографии у больных бронхиальной астмой выявлено повышение давления в легочной артерии, которое носит преимущественно функциональный характер, увеличение размеров правого желудочка и правого предсердия, наличие трикуспидальной регургитации [140].

В доступной нам литературе не найдено данных о комплексном исследовании кардиогемодинамики и функционального состояния сосудистого эндотелия, о состоянии вазорегулирующей функции эндотелия сосудов в сопоставлениях с показателями ЭХО-КС в зависимости от тяжести и фазы заболевания, о прогностическом значении вышеуказанных данных в оценке развития ранних кардиоваскулярных осложнений у больных бронхиальной астмой.

Цель исследования:

• оптимизация диагностики и прогнозирование кардиоваскулярных осложнений при бронхиальной астме на основе комплексного изучения кар-диогемодинамики и функционального состояния сосудистого эндотелия.

Задачи исследования:

1. По данным эхокардиоскопии в М - режиме и 4 - х камерной позиции изучить линейные размеры сердца, объемные и функциональные гемодина-мические показатели левого желудочка и проанализировать зависимость кар-диогемодинамического ремоделирования левого желудочка у больных бронхиальной астмой от степени тяжести заболевания

2. Исследовать гемодинамические параметры и линейные размеры аорты, легочной артерии и нижней полой вены у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания

3. Изучить диастолическую и систолическую функцию левого и правого желудочков у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания

4. Определить диагностическое значение исследования показателей ва-зорегулирующей функции эндотелия сосудов при помощи метода лазерной допплеровской флоуметрии и данных эхокардиоскопии в прогнозировании кардиоваскулярных осложнений у больных бронхиальной астмой.

Научная новизна

Впервые у больных бронхиальной астмой с помощью современных функциональных методов диагностики проведено комплексное исследование кардиогемодинамики и функционального состояния сосудистого эндотелия. Выявлено статистически значимое увеличение абсолютного, относительного риска и шансов развития диастолической дисфункции левого желудочка у больных бронхиальной астмой, имеющих дисфункцию эндотелия. Выявлено увеличение частоты встречаемости диастолической дисфункции правого желудочка у больных бронхиальной астмой с дисфункцией эндотелия. Определено прогностическое значение данных о кардиогемодинамике и функциональном состоянии сосудистого эндотелия в оценке развития ранних кардио-васкулярных осложнений у больных бронхиальной астмой.

Практическая значимость работы Впервые дана комплексная оценка исследований функционального состояния сосудистого эндотелия и показателей допплерэхокардиоскопии у больных бронхиальной астмой. Полученные данные свидетельствуют, что у больных бронхиальной астмой дисфункция сосудистого эндотелия увеличивает вероятность развития легочного сердца.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре медицинской реабилитации ФУВ ГОУ ВПО АГМА Росздрава.

Основные положения выносимые на защиту:

1. При бронхиальной астме имеет место изменение геометрии левых отделов сердца, сочетающее как процессы гипертрофии левого желудочка, так и процессы дилатации левого желудочка и левого предсердия. У больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения на фоне увеличения массы миокарда левого желудочка ремоделирование миокарда левого желудочка выражалось в увеличении конечного систолического и диастолического объема левого желудочка, утолщении межжелудочковой мерегородки, задней стенки левого желудочка и увеличении массы миокарда при сохранности сократительной функции миокарда левого желудочка

2. У больных бронхиальной астмой было выявлено изменение как линейных размеров магистральных сосудов (аорты, лёгочной артерии, нижней полой вены), так и показателей, отражающих особенности кровотока в указанных сосудах. Данные изменения, на наш взгляд, являются отражением гиперкинетического типа кровотока, формирующегося у больных бронхиальной астмой и усугубляющегося по мере увеличения степени тяжести заболевания. Кроме того, у больных БА имело место увеличение как средней скороста потока, так и градиента давления в легочной артерии, зависящее от степени тяжести заболевания и сопровождающееся расширением легочной артерии, а также уменьшение степени коллабирования нижней полой вены при пробе с натуживанием (Вальсальвы), зависящее от степени тяжести бронхиальной астмы и указывающее на нарастание давления в нижней полой вене по мере увеличения тяжести заболевания

3. У больных бронхиальной астмой было выявлено наличие диастоли-ческой дисфункции левого желудочка, выражавшееся в снижении скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка, увеличении скорости позднего диастолического наполнения, уменьшении отношения скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка и увеличении времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, зависящее от степени тяжести заболевания и нарастающее по мере утяжеления БА. У больных бронхиальной астмой тяжёлого персистирующего течения имело место не только нарушение диастолической функции левого желудочка, но умеренное ухудшение его систолической функции, на что указывало удлинение времени изоволюметрического сокращения левого желудочка и увеличение доппле-ровского эхокардиографического индекса — индекса Те!. При комплексной оценке систолодиастолической функции правого желудочка уже пациенты с бронхиальной астмой среднетяжелого течения имели умеренно сниженные показатели (по данным индекса Те1), а у пациентов тяжелого течения выявлялось значительное снижение систолодиастолической функции правого желудочка

4. С увеличением степени тяжести Б А в обследуемых группах пациентов увеличивалось количество пациентов, имевших дисфункцию эндотелия, было выявлено повышение абсолютного и относительного риска, повышение шансов развития дисфункции эндотелия в группе больных бронхиальной астмой тяжелого течения. Было выявлено статистически значимое увеличение абсолютного, относительного риска и шансов развития диастолической дисфункции левого желудочка с увеличением частоты более тяжелого типа псевдонормального у больных бронхиальной астмой, имеющих дисфункцию эндотелия. У больных бронхиальной астмой независимо от состояния сосудистого эндотелия высок риск развития диастолической дисфункции правого желудочка. Наличие у больных бронхиальной астмой дисфункции сосудистого эндотелия увеличивает вероятность развития легочного сердца и хронического легочного сердца.

Апробация диссертации Основные положения диссертации опубликованы и доложены : в ежегодном сборнике работ молодых учёных АГМА (Астрахань -2008), в сборнике работ Труды АГМА (Астрахань — 2010), в "Сибирском медицинском журнале" (2010), в "Астраханском медицинском журнале" (Астрахань - 2010), в сборнике трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых 2011" (Астрахань - 2010), обсуждены на заседаниях кафедр внутренних болезней педиатрического факультета, госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики, медицинской реабилитации ФПО, нормальной физиологии, анатомии, кафедры поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины при ГОУ ВПО "Астраханская государственная медицинская академия Росздрава".

Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 научных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 154 стр. машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 249 источников, из них 68 - отечественных и 135 - зарубежных. Работа содержит 25 таблиц и иллюстрирована 11 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. По данным эхокардиоскопии выявляется изменение геометрии левых отделов сердца у . больных бронхиальной астмой, сочетающие как процессы гипертрофии левого желудочка, так и процессы дилатации левого желудочка и левого предсердия. При бронхиальной астме среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения на фоне увеличения массы миокарда левого желудочка ремоделирование миокарда левого желудочка выражалось в увеличении конечного систолического и диастолического объема, при сохранности сократительной функции миокарда левого желудочка.

2. У больных бронхиальной астмой было выявлено изменение как линейных размеров магистральных сосудов (аорты, лёгочной артерии, нижней полой вены), так и показателей, отражающих особенности кровотока в указанных сосудах. Имело место увеличение как средней скорости потока, так и градиента давления в легочной артерии, зависящее от степени тяжести заболевания и сопровождающееся расширением легочной артерии и уменьшением степени коллабирования нижней полой вены при пробе с натуживанием (Вальсальвы).

3. Выявлено наличие диастолической дисфункции левого желудочка, выражавшееся в снижении скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка, увеличении скорости позднего диастолического наполнения, уменьшении отношения скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка и увеличении времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, зависящее от степени тяжести заболевания и нарастающее по мере утяжелении заболевания. У больных тяжёлого персистирующего течения имело место не только нарушение диастолической функции левого желудочка, но умеренное ухудшение его систолической функции, на что указывало удлинение времени изоволюметрического сокращения левого желудочка и увеличение допплеровского эхокардиографического индекса - индекса Тек При комплексной оценке систоло - диастолической функции правого желудочка пациенты бронхиальной астмой среднетяжелого течения имели умеренно сниженные показатели (по данным индекса Tei), а у пациентов тяжелого течения выявлялось значительное снижение систоло - диасто-лической функции правого желудочка.

4. У больных бронхиальной астмой с увеличением степени тяжести увеличивалось количество пациентов имевших дисфункцию эндотелия, а также увеличивалась частота встречаемости выраженной эндотелиальной дисфункции. Шанс развития дисфункции эндотелия у больных бронхиальной астмой тяжелого течения выше, по сравнению с больными среднетяжелого течения, и является высоким. В группе больных, имеющих дисфункцию эндотелия не только увеличивалось количество пациентов4 с диастолической дисфункцией левого желудочка, но и нарастала частота её более тяжелого типа - псевдонормального, что увеличивает вероятность развития легочной гипертензии и хронического легочного сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексной оценки систолической и диастолической функции левого желудочка необходимо проводить расчет допплеровского эхокардио-графического индекса (Index Tei) всем больным бронхиальной астмой.

2. Комплексное проведение допплерэхокардиоскопии и вазорегули-рующей функции эндотелия с целью выявления ранних нарушений структурно-функционального состояния сердца, формирующих в конечном счете хроническое легочное сердце, целесообразно у всех больных бронхиальной астмой не зависимо от степени тяжести и длительности заболевания.

3. Больным с бронхиальной астмой не зависимо от степени тяжести и длительности заболевания необходимо проводить коррекцию дисфункции сосудистого эндотелия, для предотвращения развития легочной гипертензии и хронического легочного сердца.