Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии у больных с аномалиями проводящей системы сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

^ ^ ^ На правах рукописи

Ы/-и 13^0 ШУБИК

Юрий Викторович

ПАРОКСИЗМДЛЬНЫЕ НАДЖЕЛУД0НК08ЫЕ ТАХИАРИТМИИ У БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

СЕРДЦА (КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ)

11.00.06 —кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте кардиологии МЗ МП РФ.

Научный консультант — доктор медицинских наук профессор

Л. В. Чирейкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор М. С. Кушаковскйн доктор медицинских наук профессор В. П. Андрианов доктор медицинских наук профессор Э. Б. Земцовский

Ведущее учреждение — Институт физиологии им. И. П. Павлова РАН

Защита состоится г, в час.

на заседании диссертационного Совета Д.074.37.01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8) в зале Ученого Совета. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета.

у—

Автореферат разослан ..........•• ...... 1990 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

Т. В. АНТОНОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Проблема лечения аритмий является одной из центральных в современной кардиологии. Возникнув однажды, нарушения ритма сердца нередко рецидивируют, принимают злокачественный характер, отягощают течение основного заболепания [М.АШаг, 1984; 10.10. Бредикис, 1985].

В отечественных и зарубежных исследованиях значительное внимание уделено парокензмалышм наджелудочковым тахнкардиям. 2/3 от них составляют рс-еитри - тахикардии, из которых, в свою очередь, 80% - это парокспзмальные атрповентрнкулярные (АВ) реципрокные тахикардии (ПАВРТ), обусловленные, как правило, либо наличием диссоциации АВ узла на альфа- и бета-канал, либо наличием того пли иного варианта синдрома \VPVv' [Л.В.Сумароков,Л.Л.Михайлов, 1976; П.М.Шевченко, 1987].

Наличие ПЛВРТ, которыми чаще страдают молодые люди трудоспособного возраста, приводит к существенному снижению качества жизни, в целом ряде случаен ведет к шшалидизацин, а порой и к внезапной смерти [Н.А.Мазур, 1984; МЛсксрЬзоп, 1993].

Успехи, достигнутые в .•последние годы в изучении и лечении ПАВРТ и яругах парокензмалышх надаелудочковых тахиаритмий (ПНЖТА) у больных с аномалиями проводящей системы сердца (ПСС), обусловлены в первую очередь тремя обстолтельствами: внедрением в широкую практику шта-знвных и . нештазпвиых методов злектрофнзнологических исследовании (ЭФН), позволяющих, выяснить механизм возникновения аритмий; появлением целого ряда новых антиаритмнческих препаратов н различных методов их ипдишщуалыюш подбора; быстрым развитием хирургических методов лечения парокензмальных тахикардии.

Тем более актуальна, с учетом новых возможносте:!, задача выбора адекватной лечебной тактики при аномалиях ПСС.

Нельзя не отметить, что большая часть публикаций последних лет посвящена возможностям эндокардиальных ЭФИ, различных хирургических

методов лечения аритмий. В то же время большинство больных с аномалиями I1CC, страдающих ПНЖТА, продолжает лечиться в терапевтических стационарах. В этом связи представляются недостаточно изученными возможности иеннвазивных методов обследования пациентов, в частности, программированной чреспшдеводной электростнмуляцни предсердий (ПЧПЭСП).

В настоящее время выбор лечебных мероприятии для больных с аномалиями ПСС осуществляется с учетом двух принципиально важных характеристик: клинической картины заболевания и электрофизиолошческнх свойств нормальных и аномальных путей проведения возбуждения.

Именно этой второй характеристике, ее значению в определении лечебной тактики вообще и показаний к хирургическому лечению в частности придается наибольшее значение в публикациях последних лет [С.П.Голицын с соавт., 1982; D.P.Zipes, 1992].

В то же время различные аномалии ПСС отличаются друг от друга по клинической картине и характеру течения заболевания, информация о которых представляется принципиально важной и при определении показаний к хирургическому лечению, и, тем более, при выборе правильной тактики консервативного лечения. До настоящего времени мало изучены факторы, определяющие такие важные проявления заболевания, как частота п .'ыигелыюсть приступов сердцебиения у больных; недостаточно изучено влияние пегеташшюп нервной системы, которая может оказывать воздействие на I1CC. Практически не встречается публикации, в которых проводится сравнительный анализ диагностической ценности клинических и электрофизпологическнх критериев выбора лечебной тактики.

Проспективным наблюдениям за больными с аномалиями ПСС, страдающими ПНЖТА, также, до настоящего времени не уделялось достаточного внимания. Даже в работах, которые посвящены этому вопросу [Э.О.Гнмрих, 1991; А.А.Гросу, Н.М.Шевченко, 1992], не принято выделять клинические к.фи.шты течении заболевания, не анализируется многолетняя динамика em

развития. Исследовашга, посвященные подбору антнаритмнческой терапии больным с ПАВРТ, весьма противоречивы. До сих пор не существует определенной точки зрения о возможности использования острых фармакологических проб в сочетании с неинвазивным ЭФИ [А.А.Гросу, 1984; G.Neumann et al., 1984], лишь в единичных публикациях представлены результаты многолетнего наблюдения за больными, систематически получающими аитиаритмические препараты [J.Fidelle et al., 1980; И.Г.Фомина, В.В.Янкнн, 1992]. В большинстве этих работ отмечается тенденция к. снижению эффективности лечения при длительном приеме антиаритмиков; з то же время альтернативы постоянному применению антиарнтмическнх средств не предлагается.

Таким образом, клинические особенности течения заболевания и влияющие на них факторы, а также электрофизиологический статус у больных с различными аномалиями ПСС, особенно в динамике, значение клинических и электрофизиологических данных для выбора лечебной тактики требуют дальнейшего изучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить клинические варианты течения заболевания и слсктрофизиологические особенности, разработать принципы обследования и лечения больных с различными аномалиями проводящей системы сердца.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

!. Разработать методику обследования и лечения больных с аномалиями проводящей системы сердца в условиях кардиологического стационара, основанную на комплексной опенке клинических данных, использовании программированной чрсспищеводнои элсктрОстнмуляпнп предсердии и острых фармакологических проб с аитнаршмическими препаратами.

2. Исследовать патогенетические факторы, определяющие клиническую картину заболевания у больных с аномалиями проводящей системы сердца, страдающих пароксизмалыплмн наджслудочковыми тахиаритмиями.

3. Изучить клиническую картину заболевания при различных вариантах синдрома \VPVV и диссоциации АВ узла.

4. Оценить значение клинической картины заболевания и данных электрофнзпологнческнх исследований для определения лечебной тактики у больных с аномалиями проводящей системы сердца, страдающих пароксизмальнымн наджслудочковыми тахиаритынямн.

5. Исследовать купирующую и протекторную эффективность ряда антн-аритмических препаратов при различных аномалиях проводящей системы сердца.

6. Изучить течение заболевания у больных с аномалиями проводящей системы сердца по данным многолетнего проспективного наблюдения.

7. Оценить эффективность различных методов лечения больных с аномалиями проводящей системы сердца по данным многолетнего проспективного наблюдения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

]. У ряда больных с аномалиями проводящей системы сердца при окончании пароксизма АВ реципрокной тахикардии возникает фуиповая желудочковая экстраспстолия или эпизод полиморфной желудочковой тахикардии, что может считаться критерием вероятности возникновения жнзнеопасных желудочковых аритмий.

2. Наличие и величина зоны тахикардии позволяют судить об устойчивости цепи повторного входа возбуждена, возможной длительности и частоте возникновения пароксизмов АВ рецнпрокноп тахикардии; этот показатель может быть использован для оценки

эффективности антпаритмической терапии.

3. Электр офпзиологическне свойства проводящей системы сердца лабильпы, что отчасти обусловлено влиянием вегетативной нервной системы. Этой лабильностью объясняются изменения о клинической картине заболевания у больных с аномалиями проводящей системы сердца, страдающих пароксизмами наджелудочковых тахнарнтмий.

4. Транквилизатор диазепам, обладающий, в частаости, симпатолитнческим действием, и иглорефлексотерапия, ориентированная на подавлешге симпатической и стимуляцию парасимпатической активности, обладают протекторным действием при пароксизмалышх АВ реципрохпых тахикардиях. При этом их влияние па 'злектрофнзиологнческие свойства проводящей системы сердца сходно с влиянием пропранолола.

5. Клиническая картина заболевания у больных с разными аномалиями проводящей системы сердца различна. Отличительной особенностью диссоциации АВ узла является большая продолжительность приступов сердцебиения: манифестирующий спндром ДУР\У отличается сравнительной легкостью купирования приступов тахикардии; ( для иптермптгпрующего синдрома \VP\V характерно благоприятное, а для латентного - напротив, неблагоприятное течение заболевания,

6. Наиболее важными (ииформатнвиьши) при определении лечебной тактпкп являюся клинические проявления заболевания: продолжительность и частота возникновения приступов тахикардии, способ . купирования спонтанных приступов и др.; из числа алектрофпзиолотческих критериев весьма- значимы способ прекращения индуцированных пароксизмов тахикардии, наличие н величина зоны тахикардии.

7. Течение заболевания у больных с аномалиями приводящей системы сердца, страдающих пароксизмальнымн наджелудочковымн

та* »аритмиями, может быть стабильным, волнообразным или прогрессирующим. Для пациентов с манифестирующим синдромом \VP\V наиболее характерно стабильное течение заболевания, в то время как для диссоциации АВ узла и скрытого синдрома \VPYV -волнообразное. Прогрессирующее течение заболевания чаще встречается при манифестирующем синдроме \VPVV.

Ё. Стабильное течение заболевания у больных с аномалиями проводящей системы сердца, страдающих пароксизмальными наджелудочковымн тахнаритмиями, отличается отсутствием необходимости в лечении; для волнообразного течения свойственна необходимость в том или ином варианте антнарнтмической терапии; прогрессирующее течение характеризуется появлением за вреш наблюдения необходимости в медикаментозном или даже хирургическом лечении.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Выявлен новый критерий вероятности возникновения жизнеопасиых желудочковых аритмий у больных с аномалиями проводящей системы сердца: появление при окончании приступа АВ . .раципрокиой тахикардии эпизода полиморфной желудочковой тахикардии.

2. Определено значение зоны тахикардии как электрофнзнологического показателя, позволяющего судить об устойчивости цепи повторного входа возбуждения, возможной длительности н частоте возникновения пароксизмов АВ рецнпрокной тахикардии.

3. Установлена лабильность электрофизнологлчссккх свойств проводящей системы сердца; показаны ее возможная взаимосвязь с влиянием вегетативной нервной системы и неблагоприятное значение преобладания тонуса симпатической нервной системы.

4 Выянлсн протекторный эффект транквилизатора дназеиама и игл орефлексотераапи при парокензмальных АВ реципрохных

тахнкардиях; изучено их влияние на электрофизпологическне свойства проводящей системы сердца.

5. Выяснены особенности клинической картины заболевания при различных вариантах аномалий проводящей системы сердца: определена разница в продолжительности и способах прекращения приступов АВ реннпрокной тахикардии; выявлен благоприятный характер течения заболевания при иитермитгиругощем и неблагоприятный - при латентном синдроме \VP\V.

6. Обоснованы критерии определения лечебной тактики, основанные на оценке информативности клинических и злектрофизпологпчсских признаков; установлено приоритетное значение клинической картипы заболевания.

7. Выявлены три варианта течения заболевания у больных с аномалиями проводящей системы сердца, страдающих пароксизмальнымн наджелудочковымн тахнарнтмпями: стабильное, волнообразное и прогрессирующее.

8. Установлена взаимосвязь между вариантами течеппя заболевания п топом аномалий проводящей системы сердца, а также тактикой лечения.

Практическая значимость.

1. Доказана информативность различных пенпвазнЕпых методик обследования больных с аномалиями проводящей системы сердца в условиях кардиологического стационара.

2. Определены принципы разделения больных с аномалиями проводящей системы сердца на группы (нуждающиеся .только в диспансерном наблюдении; о подборе наиболее эффективных вагусных приемов; в ом или ином варианте антнарнтмпческой терапии; -в хирурп«ческом лечении) в зависнмостн от клинической картины заболевания и злектрофнзиологнчсских свойств проводящей системы сердца.

3. Выявлены наиболее эффективные шнуспые -приемы для куппровання приступов АВ реципрокиой тахикардии.

4. Усовершенствована методика проведения острых фармакологических проб для оценки купирующей и протекторной эффективности, а также возможного проаритмического действия антиаритмнческих препаратов! проведена сравнительная оцеика их купирующего и протекторного действия при разных аномалиях проводящей системы сердца.

5. Выявлены недостатки постоянного приема антиаритмнческих препаратов, определены преимущества курсовой антнаритмическон терапии.

6 Выявлена необходимость для 3/4 прооперированных больных с аномалиями проводящей системы сердца в антиаритмической терапии или медикаментозной коррекции недостаточности кровообращения.

7. Установлена необходимость особенно тщательного наблюдения и контроля эффективности лечения у больных, отказавшихся от рекомендованного им хирургического лечения, -ввиду высокой вероятности внезапной смерти.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные положения работы и результаты исследовании доложены на международных конгрессах в Стокгольме (Швеция), Нице (Франция)» Саикт-П тер бурге (Россия), Каунасе (Литва) в 1991-1995 гг., на заседаниях Санкт-Петербургского научного кардиологического общества им. Г.ФЛанга.в 1989, 1990, 1993 и 1994 гг., на Всесоюзных н Республиканских конференциях. Материалы работы использованы в методических рекомендациях "Диагностические и лечебные возможности чреспищеводной электрокардиостимуляции", "Пароксизмальные наджелудочковые реципрокные тахикардия: патогенез, клиника, диагностика, лечение", "Желудочковая экстрасистолня: клиническая значимость, диагностика, лечение". В соавторстве . с Л.В. Чнренкнным и Д.Ф. Егоровым опубликована отава "Неинвазнвиые методы

обследования больных с нарушениями функции синусового узла и аномалиями проводящей системы сердца" (В кн.: Новые перспективы в элекгрокардиостимуляции. -Санкт-Петербург.-1995.-С.316-366).

Материалы исследовании использованы при обучении специалистов на рабочем месте, во время циклов специализации и научно-практических конференций, семинаров, а также в учебном процессе медицинских ВУЗ'ов. Результаты работы внедрены в практику в клинике Санкт-Петербургского ПИИ кардиологии МЗ п МП РФ, Клиническом центре передовых медицинских технологии, ВМедА, городской больнице №26, на кафелре факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова. По теме диссертации опубликовано 36 работ.

ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 326 страницах и состоит из введения, 10 глав, выводов, практических рекомендаций н указателя литературы, включающего 95 отечественных и 342 зарубежных источника. Работа нллюстриропана 21 таблицей а 57 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Материалом для анализа послужили результаты обследования 662 больных с различными аномалиями ПСС в возрасте от 15 до 82 лет. Среди них было 336 мужчин и 326 женщин. Основную группу составили лица трудоспособного возраста. Мужчины н женщины были представлены примерно с одинаковой частотой. У пациентов чаще всего регистрировались ИБС (7 больных перенесли инфаркт миокарда, причем трое из них - во время приступа тахикардии), миокардитнческий кардиосклероз, вегето-сосудистая дистопия по кардиальному или смешанному типу, .дистрофии миокарда различного генеза (диабетическая, алкогольно-токсическая и др.), пролапс

различного генеза (диабетическая, алкогольно-токсическая н др.), пролапс митрального клапана п гипертоническая болезнь 1-2 ст. Необходимо отметить, что почти у 1/4 пациентов, помимо аномалии ПСС, не било выявлено иной патологии сердечно-сосудистой системы.

По характеру аиомалин ПСС больные распределились следующим образом: ровно половицу составили пациенты с признаками преэкзцтации желудочков: 41,8% - больные с манифестирующим синдромом \VP\V и 8,2% -лица с феноменом \VP\V. Больных со скрытым синдромом \УР\У оказалось 23,7%, а с диссоциацией АВ узла иа два канала - 26,3%.

В ходе обследования у них были выявлены следующие ПИЖТА: ортодромная ПАВРТ - у 59,1% больных, антидромная - у 4,6%, узловая - у 29,2%; пароксизмалыхая мерцательная аритмия или трепетание предсердии - у 20,6%. Необходимо отметить, что у ряда пациентов выявлены две и более тахиарнтмии, поэтому их общая сумма превышает 100%.

При обследовании больпых был использован системный подход, заключающийся в корректпом отборе пациентов, обеспечивающем представительность выборок; обследовании больных по единому протоколу, включающему совокупность клинических и инструментальных методов; индивидуализированном подборе терапии и длительном контроле эффективности лечения; математической обработке всех данных, позволяющей оценить достоверность полученных результатов.

Для сбора и хранения информации о больных с использованием персонального компьютера 1ВМ РС АТ была создана в СУБД "Клариои" специализированная база данных. Блок анамнестических сведений, в частности, включал в себя следующую информацию: полный клинический диагноз на момент обращения; повод к обращению; давность приступов сердцебиения; причины возникновения приступов тахикардии; минимальную, максимальную и "обычную" продолжительность приступов сердцебиения; частоту возникновения приступов тахикардии, обычную н • в период

ухудшения; взаимосвязь учащения приступов сердцебиения с какими-либо "внешними" факторами; наличие н характер осложнений во время приступов; подробные сведения о купировании спонтанных приступов тахикардии, в том числе об эффективности различных вагусных приемов, эффективности и дозах различных антнаритмиков при их пероралыюм и парэнтеральном приеме; данные о прошлых обращениях больного к врачам, включая сведения о протекторной эффективности антиаритмическнх препаратов, их дозах, побочных действиях я аллергических реакциях; сведения о проведенных ранее обследованиях, включая' ЭФИ, динамическую электрокардиографию, медикаментозные пробы; рекомендации, которые получал больной ранее и то, насколько точно он им следовал.

Изучение клинической картины включало фнзикалыгое обследование, лабораторные методы исследования - клшшчсскне анализы крови и мочи, исследование липидиого и углеводного обмена, определение острофазовых реакций,- кислотно-щелочного состояния, содержание электролитов сыворотки крови. При необходимости больные консультировались отолярннгологом, невропатологом, эндокринологом для исключения патологии ЛОР-органов, центральной нервной системы, заболеваний желез внутренней секреции.

Инструментальные методы исследования сердца включали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, эхокадиографшо, рентгенографию.

Всем без исключения больным с аномалиями проводящей системы сердца проводилось пеппвазивпос ЭФИ. Оно выполнялось от 1 до 9 раз

с

каждому н представляло собой ПЧПЭСП. В -общей сложности было проведено 1087 исследований. Для этого использовалась следующая аппаратура:

- электрокардностимуляторы "Кордэлектро-4" (Литва), УЭКС "Восток"

(Россия), "ЭКСПД" (Россия), ЭКСК-04 (Россия), "МЯЕ-ДО (Япония);

- провода - электроды ПЭДСП-2 (Украина), а также фирм "ЧПцоп"

(Австрия) и "Х-[гос!е" (Италия).

Решстрация осущестшшлась на полиграфе "^!ingogгaf-34" и электрокардиографе "Саг(1юз1аС-318" (Германия) при скорости движений бумаги 25, 50 н 100 мм в 1 сек.

При проведении ПЧПЭСП за основу была принята существующая методика неннвазивного исследования [С.С.Грншров с соавт., 1983; Э.Д.Римша с соавт., 1983], которая была усовершенствована и дополнена.

Основными электрофизиолошческими показателями, которые определялись при проведении исследования, были следующие: время восстановления функции ■ синусового узла, коррешрованное время восстановления функции синусового узла, эффективный рефрактерный период АВ соединения н дополнительного проводящего пути, зона тахикардии, ПК-интервал, ИР'-ннтервал, точка Венкебаха и некоторые другие. Наряду с оценкой перечисленных показателей определялась дискретность АВ проведения. График кривой проведения строился с помощью специальной программы на персональном компьютере.

Подбор антиарнтмической терапии, купируюшей и протекторной, проводили с помощью острых фармакологических проб. Всего их было проведено 638 со следующими аитиаритмическими препаратами: всрапамил, проиранолол, гнлурнтмал, пропафепон, амнодарон, ритмотен, этацнзин, ритмидазол, боннекор, тобанум. В зависимости от выбраиаоа лечебной тактики, а также имеющейся лекарственной формы препарата он вводшся внутривенно в расчете на 1 кг массы тела, давался сублннгвалыю (обычно в виде порошка) или перорально коротким курсом.

При внутривенном введении оценивался купирующий и протекторный эффект антиарнтмических препаратов, при сублингв альном приеме -купирующий эффект и прн пероральном - протекторный. При всех пробах оценивалось возможное проарнтмическое действие препаратов, а также их

влияппе на перечисленные выше электрофизиологнческие показатели.

Использовались препараты всех классов по классификации E.M.Vaughan Williams, что позволило установить эффективность антиарптмических препаратов с разным механизмом действия. Внутривенное струйное введение препаратов проводилось только под контролем ЭКГ и артериального давления. Парэнтеральпое введение антиарнтмнческнх препаратов. осуществлялось в следующих дозах: верапамнл - 0,2 мг/кг, пропранолол - 0,2 мг/кг, пропафенон - 2 мг/кг, ашшдароп - 5 мг/кг, рнтмнлеп - 2 мг/кг, этацизни - 0,75 мг/кг, рнтмндазол - 2 мг/кг, боннекор - 0,3 мг/кг.

Введение прекращалось по достижении указанных доз вне зависимости от наличия или отсутствия купирующего эффекта; при отсутствии последнего пароксизм тахикардии прекращали электростимуляцией предсердий. Повторная диагностическая стимуляция сердца проводилась через 8-10 мин, что соответствует времени максимальной концентрации препаратов в сыворотке крови.

При отрицательном результате лекарственного. теста с одним аитиаритмическим препаратом повторную пробу проводили не ранее, чем через 5 периодов полувыведення этого препарата.

Сублнпгвально аптиарнтмические препараты давали в половине суточной дозы. Купирующий эффект оценивали спустя 20-40 минут.

Аптиаритмнческое средство, оказавшееся эффективным при проведении медикаментозной пробы, назначалось для перорального приема (подбор антпарнтмнческоп терапии на этом закапчивался). Использовались среднесуточные или меньшие, чем среднесуточные, дозы препаратов. Оценка результатов антиаритмпческон терашш проводилась сравнением частоты возникновения и длительности приступов тахикардии до начала и на фоне проводимой терапии. Кроме того, контрольное ЭФИ проводилось примерно через неделю от начала приема антиарптмических препаратов.

В последующем больные обследовались по мере необходимости при

ухудшении самочувствия (возобновление приступов сердцебиения, появление побочных действии или аллергических реакции) или в рамках диспансерного наблюдения 1 раз в год. При согласии пациентов проводилось плановое пеинвазивное ЭФИ. Время наблюдения за больными составляло от 1 до 10, лет (в среднем 5,2 года).

Ряд медикаментозных и немедикаментозных проб проводился больным с аномалиями ПСС в ходе оценки состояния вегетативной нервной системы. "Медикаментозная денервация" проводилась 53 больным с помощью внутривенного последовательного введения пропраиолола в дозе 0,2 мг/кг и атропина в дозе 0,04 мг/кг. До п на фоне денервации определялись перечисленные выше электрофизиолошческне показатели.

20 больным проводилась проба с внутривенным введением релапнума (дназепама) в дозе 0,2 мг/кг. Акупунктура н игаорефлексотерапия была проведена 30 больным; еще 20 проводилась холодовая проба, в ходе которой рука пациента помещалась на 5 минут в воду при температуре 0 градусов по Цельсию.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием параметрических (оценка средних значений, пх дисперсии, гистограмм, критерия Стыодеита) методов и последовательного статистического анализа А.Вапьда в модификации А.А.Генкина и Е.В.Гублера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Неинвазивные методы обследования больных с аномалиями проводящей системы сердца в условиях кардиологического стационара

Основное внимание в работе было уделено таким доступным инструментальным методам обследования больных, как электрокардиография, лимдмическая электрокардиография, чреспншеводная электрокардиография,

ПЧПЗСП, медикаментозные пробы. Была предпринята попытка оценить значение каждой из перечисленных методик в обследовании больных с аномалиями ПСС, а также расширить диагностические возможности некоторых нз них. В частности, рассмотрены основные электрокардиографические проявления функционирующих аномальных путей проведения возбуждения. Показано весьма скромное клиническое значение феномена укороченного Р(2, выделения четырех типов в рамках манифестирующего синдрома несколько большее значение выделения 10 вариантов лока-

лизации пучка Кента по таблице Галлахера. Определена целесообразность выделения таких вариантов сшщрома \VP\V, как интермнтгнрующнй и латентный. В дальнейшем рассмотрено их клиническое значение.

Изучение диагностической ценности динамической лектрокардиографии при обследовании больных с аномалиями ПСС показало, что ее информативность сравнительно невысока. Однако использование суточного мониторировання ЭКГ для обследования этих пациентов все же целесообразно, так как в ряде случаев помогает выявить те ПНЖТА, которые не выявлялись и ходе ПЧПЗСП, в том числе - бессимптомные, а также диагностировать нарушения фупкцнн синусового узла.

Исследованы возможности чреспищеводпой электрокардиографии. Рассмотрены особенности использования этой методики при дифференциальной диагностике наджелудочковых и желудочковых тахикардии, наджелудочковых тахикардии автоматического н рецнпрокного характера, а также рецнпрокных тахнкарднй, в том числе их редких вариантов..

Особенно большое внимание из числа; инструментальных методов обследования было уделепо неинвазивным ЭФИ, прбдставл&спхзхм со5сл ПЧПЭСП. Показано ее приоритетное значение при обследовании болшых с аномалиями ПСС, страдающих ПНЖТА, ь условиях кардиологического сташюпара. Подробно рассмотрены и проиллюстрированы диагностические возможности ПЧПЭСП: выявление типов кривых АВ проведения,

множественных аномальных проводящих путей, локализации пучка Кента, редких водов ре-ентрн - тахикардии, жнзиеопасных ПНЖТА н т.д.

Показано, что практически во всех случаях, за исключением тех, когда требуется точное определение локализации пучка Кента, неннвазивная методика может заменить эндокардиалыюе исследование. Ряд преимуществ чреспшцеводной методики в сравнении с ннвазнвнон (возможность проведения неоднократных повторных исследований, отсутствие необходимости в дорогостоящем оборудовании и др.) делают ее незаменимой при обследовании больных с аномалиями ПСС.

Патогенетические факторы, влияющие на клиническую картину заболевания у больных с аномалиями проводящей системы сердца, страдающих пароксшмальпьцш наджелудочковымп тахиаритмшшп Методика ЭФЙ, как эндокардпальная, так и неннвазивная, позволяет определить контингент болышх с аномалиями ПСС, ПНЖТА у которых являются опасными для жизни. Дня этого принято определять в первую очередь эффективный рефрактерный период дополнительного проводящего пути и точку Венкебаха, характеризующую скорость нредсердно-желудочксвош ' проведения возбуждения. Нашими исследованиями подтверждается достаточно высокая диашостнческая ценность определения этих показателей. Так, в частности, показано, что частота сердечных сокращении во время ПАВРТ у больных с коротким эффективным рефрактерным периодом дополнительного пути проведения возбуждения действительно статистически существенно выше (и, соответственно, расстройства гемодинамики более выражены). Кроме того, у .больных с манифестирующим синдромом \VP\V и такой прогностически неблагоприятной формой тахнарптмнн, как парокснзмальпая мерцательная аритмия, значения точки Венкебаха достоверно выше, а рефрпк-терность яополнительного проводящего пути - короче, чем у пашешов с рсципрокной тахикардией.

Предложен и новый критерий определения так называемой "группы риска", выявленный памп у 4,4% обследованных больных: появление при окончании ПАВРТ групповой желудочковой экстраспстолии или полиморфной желудочковой тахикардии (рис, 1) прогностически неблагоприятно и может оказаться фактором риска внезапной смерти.

Отдавая должное диагностической ценности приведенных электро-фпзпологических показателей, нельзя не отметать, что они помогают выявить лишь пациентов с прогностически неблагоприятными аритмиями.

Совершенно очевидно, что необходимы и другие электрофнзиологическпе критерии, помогающие ориентироваться в клинической картине заболевания больных, не нуждающихся в хирургическом лечении. В качестве одного из таких критериев предложено использовать зону тахикардии. Сопоставление величины зоны тахикардии с такими важнейшими клиническими характеристиками заболевания, как продолжительность спонтанных приступов тахикардии, частота их возникновения и способ купирования, показало следующее: у пациентов с короткими (не более 5 минут) приступами сердцебиения зона тахикардии достоверно меньше, чем у болышх с продолжительными приступами; в группе пациентов с редкими (реже 1 раза в месяц) приступами сердцебиения средняя величина зоны тахикардии оказалась статистически значимо меньшей, чем у больных с частыми приступами; наконец, в группе пациентов, у которых спонтанные приступы купировались самостоятельно или вареными приемами, среднее значение зоны тахикардии было статистически существенно меньшим, чем в группе больных, 'которым для купирования приступов сердцебиения требовались днтиаритмические препараты.

Выявленная взаимосвязь позволяет использовать этот электрофнзпо-лошческнй критерий при определении необходимости, к антнаритмической терапии, оценке ее эффективности, а также "выявлении возможного проаритмического эффекта антиаритмических препаратов.

И (Ц (С

И111Ш| 1и Р 11 щц| щш аш) 5Т

Рис. 1 . Опизод полиморфной желудочковой тахикпрдии при купировании узлового ПАВРТ (диссоциация АВ узла).

Таким образом, ряд электрофнзиологнческих критериев, определяющих клиническую картину, тяжесть заболевания у больных с аномалиями ПСС, безусловно имеют важное значение в выборе лечебной тактики, помогая определить группы больных, нуждающихся в консервативной терапии или хирургическом лечении.

Однако электрофизиологические свойства ПСС отнюдь не являются постоянными, стабильными. Статистически значимая лабшьность ряда электрофизиолошческих показателей (эффективный рефрактерный период АВ соединения и дополнительного проводящего пути, точка Венкебаха, зона тахикардии) у каждого больного показана в настоящем исследовании.

Поскольку нам уже известно, что клиническая картина заболевания в достаточно большой степени обусловлена электрофизиологическими свойствами ПСС, можно понять, почему в столь широких пределах у пациентов с аномалиями ПСС могут меняться частота возникновения, длительность пароксизмов тахикардии, характер купирования приступов тахикардии н др. Кроме того, выявленная лабильность электрофи-знологическнх показателен заставляет с осторожностью относиться к их использованию при определении целесообразности хирургического пли консервативного лечения, оценке эффективности антиаритмичсской терапии. Очевидно,' лишь совокупность сведений об электрофизиолошческих свойствах ПСС и клинических проявлениях заболевания способна помочь в определении правильной лечебной тактики.

Динамика клинической картины заболевания у пациентов с аномалиями ПСС представляет собой смену периодов ухудшения и улучшения в течении заболевания. Каждой фазе для каждого больного, видимо, "соответствует определенный "электрофнзнологаческни статус". Поэтому представляются чрезвычайно важными сведения о том, что именно приводит к изменению электрофизиолошческих свойств проводящей системы. ■

Было высказано предположение, что эти изменения обусловлены, в

частности, состоянием вегетативной нервной системы, соотношением тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы. Основанием для такого предположения послужили имеющиеся литературные данные о значении психоэмоциональных реакций и чрезмерных симпатических влиянии в манифестации нарушений ритма сердца, о зависимости частоты возникновения пароксизмов наджелудочковой и желудочковой тахикардии от повышения тонуса снмпато - адреналовой системы [В.А.Райскин,1987; В.В.Скибицкий с соавт., 1992].

Наиболее очевидным, хотя и косвенным, отображением состояния вегетативной нервной системы по данным литературы [Р.М.Баевский, 1968; В.В.Парии, 1968] является частота сердечных сокращений и ее колеблемость (симпатнкотошш проявляется увеличением частоты, тенденцией к "ригидности" ритма; ваготония, напротив, ведет к ее уменьшению и большей колеблемости). Поэтому в ходе проведения ЭФИ была предпринята попытка выявления взаимосвязи между исходной (непосредственно • предшествующей исследовашио) частотой сердечных сокращении, характеризуемой значением исходного RR-ннтервала, н значениями ряда электрофизиологических показателей.

Такая взаимосвязь действительно была выявлена: с увеличением исходного RR-интервала, которое может указывать на тенденцию к ваютонни, достоверно увеличивались значения эффективных рефрактерных периодов АВ соединения и, менее существенно, дополнительного проводящего пути, а также уменьшались значения точки Венкебаха. Было установлено, что такая взаимосвязь существует ие только в целом у больных с аномалиями ПСС, но и у каждого паднента. Оказалось также, что при выполнении повторных ЭФИ индуцированные в ходе исследования ПАВРТ купируются тем хуже, чем больше была свидетельствующая о возможной сичпатикотонни исходная частота сердечных сокращений. Разница в способах прекращения приступов тахикардии у одних и тех же больных при

разной исходной частоте сердечных сокращений также била статистически значимой.

Очевидно, что полученные данные позволяют лишь предположить наличие взаимосвязи выявленной динамики элсктрофнзиологнческих показателей и состояния вегетативной нервной системы, а также (с учетом разницы в купировании приступов тахикардии у одних и тех же больных при .разных исходных Шч-шггерватах) неблагоприятного значения повышенного тонуса симпатической нервной системы. Однако нельзя не отметить, что результат!,I использованных в исследовании лекарственных тестов с впутрнвен'иым введением пропранолола, атропина, а также с так называемой медикаментозной денервацнен проводницей системы сердца подтверждают такую возможность. То же касается н результатов проведения "холодовой пробы", а таске оценки спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов.

Полученные данные были использованы в качестве патогенетического обоснования применения для лечения больных с аномалиями ПСС, страдающих, ПАВРТ, фармакологических и псфармаколошческих средств, способствующих подавлению симпатической н активизации парасимпатической иннервации, в частности, иа уровне центральной нервной системы. В исследовании оценивались результаты _ применения нглорсфлексотерагшн, ориентированной на активацию парасимпатической нервной системы, и внутривенного введения диазепама, обладающего выраженным спмпатолнтическим действием.

Как при нглорефлексотераппи, так и при внутривенном введении реланнума был выявлен протекторный (предупреждающий возникновение приступов тахикардии) эффект. При этом характер изменений электрофнзиолошческнх показателей соответствовал их динамике при внутривенном введении пропранолола.

Клиническая картина заболевания, характерная для больных с различными аномалиями проводящей системы сердца

Выявленная лабильность электрофизиологнческих свойств ПСС и клинических проявлений заболевания сделала еще более актуальной оценку особенностей клинической картины, характерных как для аномалий ПСС, так н для пациентов с манифестирующим и скрытым синдромом \VP\V, а также диссоциацией ЛВ узла.

Так, было установлено, что определяющим в дифференциальной диагностике у больных с ПАВРТ является внезапное начало (94% пациентов) н окончание (96% пациентов) приступа.

Оказалось, что еще до первого обращения к врачу каждый третий больной предпринимал для прекращения приступов такие действия, которые прн сборе анамнеза вполне могли быть названы вагуснымн приемами.

В начале заболевания приступы тахикардии существенно не снижают качества жизни пациентов, поэтому большинство из них обращается к врачу лишь тогаа, когда приступы становятся частыми (около 1/3 больных), продолжительными (1/4 больных) или появляются какие-либо расстройства гемодинамики (каждый шестой больной).

Почти у половины пациентов возникновение приступа тахикардии не связано (или может быть не связано) с какими-либо "внешними" причинами. Остальные в числе наиболее частых причин называют физическую или эмоциональную нагрузку, а также резкое движение.

Подробно рассмотрены наиболее важные клинические проявления заболевания: частота возникновения, продолжительность приступов-сердцебиения, способ прекращения спонтанных приступов, наличие н характер осложнений.

Оказалось, что почти у половины больных приступы тахикардии возникают реже 1 раза в месяц, у 1/3 - от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц и

у каждого пятого - чаще 1 раза в педелю. Выявлена зависимость частоты возникновения приступов сердцебиения от различных сезонных и прочих факторов, из которых в первую очередь необходимо выделить время года (весна и осень).

Продолжительность приступов сердцебиения у половины пациентов не превышает 5 минут. У 30% больных продолжительность большинства спонтанных приступов тахикардии составляла 6-30 минут и у 19% - более 30 минут. Однако при диссоциации АВ узла на 2 канала пароксизмы статистически существенно длительнее, чем при различных вариантах синдрома WPW.

Лишь 1/3 пациентов для купирования спонтанных приступов сердцебиения пользуется антиарнтмическими препаратами; в то же время при манифестирующем синдроме WPW приступы купируются статистически достоверно легче, чем при скрытом1 синдроме WPW и диссоциации АВ узла на 2 канала.

Из числа так называемых осложнении ПНЖТА наиболее часто (2/3 случаев) встречаются те, которые можно связать со снижением (падением) артернальпого давления: резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах. 9% больных указывает на наличие у них синкоиальных состояний. Из весьма серьезных, хотя и редко встречающихся осложнений необходимо выделить также появление болен ангинозного характера и острую левожелудочковую недостаточность.

Не оспаривая важной диагностической ценности всех перечисленных осложнений, хотелось бы отметить, что у нас не сложилось впечатления о том, что их наличие свидетельствует об абсолютных показаниях к хирургическому лечению; очевидная взаимосвязь с психоэмоциональным статусом пациентов влечет за собой необходимость сопоставления характера осложнений с другими клиническими проявлениями заболевания, а также данными ЭФИ.

Анализ клинической картины заболевания у больных с различными аномалиями ПСС позволил также установить, что при двух разновидностях манифестирующего синдрома \VP\V имеются существенные отличия в течении заболевания.

Речь вдет об ннтермиттнрующем и латентном синдроме \VP\V. В исследовании показано, что при ннтермиттнрующем синдроме \VP\V клиническая картина заболевания в целом благоприятна: достоверно меньше, чем при манифестирующем синдроме У/Р\У, продолжительность приступов тахикардии, они лучше купируются и редко осложняются расстройствами гемодинамики. Большинство пациентов не нуждается в в лечении. При латентном синдроме \VP\V, напротив, во время приступов сердцебиения статистически значимо больше гемодннамическнх осложнений, оии хуже купируются, большинство больных нуждается в антпарнтмнческон терапии нлн даже хирургическом лечении.

Таким образом, оценка клинических проявлений заболевания уже на этапе расспроса н предварительного обследования способствует определению лечебной тактики.

Значение клинической картины заболевания и данных электрофизнологическпх исследований для определения лечебной

тактики у больных с аномалиями проводящей системы сердца, страдающих иарокснзмальнымн наджелудочковыми тахиаритмнямн Для Оценки значения клинической картины заболевания и данных ЭФН при определении лечебной тактики была проанализирована информативность более 50 различных клинических и электрофизнологическпх критериев,-позволяющих отнести пациента с ПНЖТА в группу нуждающихся или не нуждающихся в лечении. Оценка, для которой был использован метод неоднородного последовательного анализа А.Вальда в модификации А.Генкина и Е.Гублера, проводилась отдельно по каждой из трех аномалий

ПОС. Для определения информативности признаков использовался критерий Кульбака. IIa рис, 2 показаны результаты распределения пациентов на указанные, выше группы при манифестирующем синдроме WPW. Как показано на рисунке,. распределение пациентов на нуждающихся и не нуждающихся . в лечении было проведено правильно (для уровня достоверности 140,05) в 80,5% случаев при ошибке - 4,0%. Из рисунка также следует, что для распределения больных на группы достаточно анализа 12 наиболее информативных признаков, которые представлены в табл. 1. Как можно, видеть, подавляющее болышшство их составляют клинические критерии:" ; продолжительность и частота возникновения приступов сердцебиения, в том числе их максимальные значения в период ухудшения состояния; способ купирования споитатшх приступов тахикардии; наличие Ш1ЖТА в течение месяца перед обращением к врачу; иалнчие двух п более видов ПНЖТА; паличие спикопальиых состояний во время приступов сердцебиения. Злектрофнзнолотческие критерии, как выяснилось, имеют не столь важное значение. Наиболее информативными из них оказались способ прекращения индуцированных в ходе ЭФИ пароксизмов тахикардии, наличие п величина золы тахикардии, величина точки Вепкебаха. Сходные данные получены при скрытом синдроме WPW и диссоциации AB узла.

Анализ всей совокупности анамнестических сведении, клинических н олектрофщиолошческих датшх позволил выделить четыре группы больных с аномалиями ПСС, лечебная тактика в отношении которых оказалась различной.

В первую из них вошли 8% пациентов с феноменом WPW, имеющих электрокардиографические признаки предвозбуждения желудочков, но не страдающих ПНЖТА. По нашему мнению, подавляющее большинство из них не нуждается а лечении, по требует лиспаксерного наблюдения, так как парокснзмапьные нарушения ритма сердил у них могут появиться.

Рис. 2 . Результаты 'распределения больны* о манифестирующим ИРИ синдромом на группы и» нуждающихся н нуждающихся в лечении в яависимости от числа использованных признаков (р < 0.05)

Таблица 1 .

Информативность наиболее значимых клинических и електрофнзиологических признаков При манифестирующем синдроме \VPVV.

Маааахи* признака Н по мера увыаанмя ииформ.тка мости. Информативность по Кульбаку ' * Доли от общая нкформатианооги '

...КНКИО!... ПАВСТ (ГМ'ХТА» 1 5.« о.и

ааимчц«« ат а 8.« 0.1»

Куан^ааММ» «ЛМТЖКН* ПАвРТ э 2.0* о.н ,

Лрв*ее**тв*ш»а»* ПАВрТ 4 г.34 . 0.01»

Кулинаакяс ПАВЛ • 5 . 2.94 . : 0.0»

Кммчя« пл»П >■ ' ПМЛ.ДИИЯ маваа с . 1.ва О.07

ми чиала ПларТ » И1«Я« I 1.7» 0.07 ,

МП КР*Л*ЯЖ!П*ЯЫ)*»1Ь ПНЖТЛ 0 . 1.И 0.07 .

■ .«и ПКЖТА с 1.53 0.«5

М1я «рм4ЛКИТ»ЛкИ«(П Ш1ХТ» 10 ■ . •. 1.С5 ' , 0.04 .

Нажима «Г1И»?• и 0.68 0.04

1.ямч««а Тй 12 о.вз 0.02

Вторую группу составили 42% больных со спонтанными приступами сердцебиения длительностью от нескольких секунд до нескольких минут, купирующимися самостоятельно или после применения вагусных приемов. При обследовании этих пациентов была проведена оценка эффективности различных вагусных приемов. Наиболее эффективными оказались глубокий вдох с задержкой дыхания (56% больных) и глубокий вдох с натужнванием (50%).

Третья группа - больные, нуждающиеся в антиаритмнческой терапии. В наших исследованиях их оказалось около 39%. Наиболее важным, объединяющим признаком данной группы является то, что приступы тахикардии у этих больных длительные и вагусиымн приемами, как правило, не купируются. Одпако частота возникновения спонтанных приступов серд11ебиеши у больных этой группы может варьировать в очень широких . пределах: от нескольких в день до одного в год. В соответствии с этим может быть необходима купирующая и протекторная антиаритмическая терапия. В рамках обследования этой группы больных оценивалась купирующая эффективность целого ряда аптнарнтмическпх препаратов при их внутривенном введении. Наиболее выраженным оказался купирующий эффект аденозиптрпфосфата.

Однако более целесообразным, по иагйсму мнению, является подбор антпаритмнческнх препаратов для самостоятельного сублингвалыюго купирования приступов. Данные, полученные нами, свидетельствуют о сравнительно невысокой купирующей эффективности антиарнтмнкоз при их сублннгсальном приеме, однако такое их использование целесообразно уже потому, что 1/3 больных может избавить от необходимости внутривенного введения препаратов.

В тех случаях, когда приступы тахикардии возникают один раз в неделю и чаще, купирующей терапии обычно недостаточ!.;-: антнаритмнческая терапия должна иметь целью предупреждение приступов.

Протекторный эффект антнарнтмнческнх препаратов оценивался по возможности и условиям воспроизведения ПАВРТ до и на фоне действия препарата с помощью иеинвазнвного ЭФИ,

Помимо оценки протекторного эффекта, с помощью методики оценивалось возможное арнтмогенное действие антнаритмнков, а также характер влияния препаратов на электрофнзнолошческие свойства ПСС. В рамках настоящего исследования была проведена сравнительная оценка протекторной эффективности целого ряда препаратов отдельно при каждом варианте аномалии ПСС.

Наибольшим протекторным действием у пациентов с АВ диссоциацией обладали пропафенои и пролонгированная форма изоптииа, несколько меньшим - обычный изоптин и этацнзин, еще меньшим - боннекор, кордарон и пропранолол. У больных с манифестирующим синдромом \VP\V наиболее эффективными были кордарон, боннекор и пропафенои, менее эффекпншьшн - этацнзин и пропранолол. Наконец, при скрытом сшшроме \VP\V максимальное протекторное действие было выяйлено у этацазина, пропафенона, кордарона , н боннекора, несколько меньшее - у пролонгированной ц обычной форм верапамнла, а также пропраполола.

Проарнтмнческпй эффект антнаришиков был выявлен при проведении 12% острых фармакологических проб: и отмечался одинакова часто при введении всех препаратов, за исключением зтацизнна (почти 17%). При этом арнтмогенное действие этацнзнна нередко проявлялось жнзнеопасными желудочковыми аритмиями (веретенообразная желудочковая тахикардия).

Всего адекватную аитиаритмическую терапию удалось подобрать более, чем 80% нуждающихся в ней больных.

Наконец, четвертая группа больных • нуждающиеся в хирургическом лечении (около 10%). Наиболее частыми показаниями к хирургическому лечению были полная утрата сознания во время приступа сердцебиения, резкое падение артериального давления, неэффективность проводимой

антнарнтмическоп терапии.

Таким образом, анализ совокупности данных клинической картины заболевания и электрофизпологическпх свойств ПСС у каждого больного позволяет определить для него лечебную тактику.

Течение заболевания у больных с аномалиями проводящей системы сердца по данным проспективного наблюдения

Клиническая картина заболевания - весьма лабильная характеристика, требующая систематического контроля для того, чтобы своевременно вносить коррективы в лечение каждого больного. Проспективное наблюдение за больными с аномалиями ПСС позволило выявить ряд закономерностей в динамике клинической картоны заболевания, помогающих в определении лечебной тактики. Анализ динамики четырех наиболее важных клинических характеристик (частоты возникновения и продолжительности спонтанных приступов тахикардии, наличия и характера осложнений, способов прекращения приступов) позволил выделить три основных варианта течения заболевания.

СТАБИЛЬНОЕ течение наблюдалось у 22 больных (0,27), у которых четыре перечисленных выше клинических характеристики заболевания существенно не менялись все время наблюдения. У большинства пациентов этой группы (0,64) был манифестирующий синдром \VP\V, у 0,27 - скрытый синдром \VP\V и лишь у 0,09 больных - диссоциация АВ учла.

ВОЛНООБРАЗНОЕ течение отмечено у 36 больных (0,44), у которых в процессе динамического наблюдения были выявлены существенные колебания, касающиеся в первую очередь частоты возникновения и продолжительности ПАВРТ. Почти половину (0,44) этой группы составили больные с диссоциацией АВ узла. У 0,38 больных был выявлен скрытый и лишь у 0,18 - манифестирующий синдром \VP\V.

ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ течение наблюдалось у 22 больных (0,27),

динамика заболевания у которых характеризовалась увеличением частоты возникновения и длительности спонтанных приступов тахикардии, увеличением количества и усугублением характера осложнении во время приступов сердцебиения, необходимостью и применении все более энергичных мер для их прекращения.

Ровно половину этой группы составили больные с манифестирующим синдромом \VP\V, 0,32 - с диссоциацией АВ узла и 0,18 - со скрытым синдромом \VP\V.

Еще двое больных (0,02) не были включены ни в одну из перечисленных 1рупп: соответственно через 1 и 4 года от начала наблюдения приступы тахикардии у них полностью прекратились.

Таким образом, для манифестирующего синдрома \VP\V наиболее характерным оказалось стабильное и реже - прогрессирующее. течение заболевания, для скрытого синдрома \VP\V и особенно диссоциации АВ узла - волнообразное.

Анализ лечебной тактики при каждом из трех вариантов течения заболевания показал, что подавляющее большинство больных со стабильным течением не нуждалось в лечении, приступы -сердцебиения у них , купировались спонтанно или вагуснымн приемами.

Большинство же больных с волнообразным- течением заболевания нуждалось в курсовой аптиаритмнческой терапии.

Прогрессирующее течение характеризовалось появлением за время наблюдения необходимости в медикаментозном или даже хирургическом лечении для большей части больных.

Полученные сведения о вариантах развития заболевания у пациентов с, аномалиями проводящей системы сердца открывают возможности им прогнозирования его течения и, тем самым, должны помочь в определении лечебной тактики и ее своевременной коррекции.

Эффективность различных методов лечения больных с аномалиями проводящей системы сердца по данным проспективного наблюдения Исследование эффективности различных методов лечения больных с аномалиями ПСС, страдающих ППЛСГА, отличалось, во-первых, достаточно продолжительными (до 10 лет) сроками наблюдения за больными, во-вторых -попыткой интерпретации результатов хирургического лечения с позиций кардиолога-терапевта.

Со всей очевидностью была показана бесперспективность постоянного длительного прпема антшрнтмическнх препаратов ввиду быстрого развития толерантности (0,20 пз числа отказавшихся от лечения больных), появления побочных действий (0,15), недоступности препарата (0,20), а также (что особенно важно) отсутствия, по мнению больного, необходимости в таком систематическом использования антиарптмиков (0,46). Лишь каждый десятый пациент через 5 лет после подбора эффективного антнаритмнческого препарата продолжал его постоянный прием. Более предпочтительным оказалось назначение препаратов курсами в зависимости от суточных, сезонных колебаний в частоте и длительности приступов сердцебиения и других "внешних" факторов (физическая и эмоциональная нагрузка, метеоусловия и т.п.). Эффективность такого Курсового лечения через 2-4 года сохранялась у 0,67 пациентов. В ряде случаев оказалось целесообразным сублннгвачьное использование аитиарнтмических препаратов для купирования редких, но продолжительных приступов тахикардии.

Анализ результатов различных вариантов хирургического лечения показал, что лишь каждый четвертый прооперированный пациент мог полностью отказаться от приема лекарственных препаратов. Остальные больные продолжали (илн начинали!) прием аитиарнтмических препаратов нли препаратов для коррекции недостаточности кровообращения. Основными причинами прпема аитиарнтмических препаратов после операции были

сохранение (появление) приступов мерцательной аритмии, рецидив ПАВРТ, наличие желудочковых нарушении ритма.

Было показано та осе, что в результате электродеструкцни или радиочастотной абляции АС узла с имплантацией электрокардностнмулятора в большинстхе случаев развивается недостаточность кровообращения, требующая, как уже было сказано, медикаментозной коррекции. Из числа пациентов, отказавшихся от хирургического лечения, у каждого седьмого состояние улучшилось; они не нуждались даже в приеме антиаритмических препаратрв. Однако можно сказать совершенно определенно, что в целом отказ от хирургического лечения сопряжен с очень высоким риском внезапной смерти, так как за время наблюдения умерло внезапно более четверти (0,26) больных згой группы.

БЫВ ОДЫ.

], Усовершенствованная методика программированной чреспнщеводной электростимуляцни предсердий является наиболее информативным нз неннвазивцых инструментальных методов обследования больных с аномалиями проводящей системы сердца н позволяет осуществить у них достаточно точную диагностику парокснзмальных наджелудочковых тахнаритмнй.

2. Зона тахикардии - электрофнзиологическин показатель, позволяющий ориентировочно судить об устойчивости цепи повторного входа возбуждения, возможной длительности и частоте возникновения пароксизмов АВ реципрокной тахикардии; этот показатель может быть использован в качестве критерия эффективности антиаритмическои терапии.

3. Появление при окончании приступа АВ реципрокной тахикардии эпизода полиморфной желудочковой тахикардии является прогностически неблагоприятным и может свидетельствовать о высоком риске внезапной смерти.

4. Электрофизнологическне свойства проводящей системы сердца, определяющие клинические проявления заболевания, лабильны, что может

. быть отчасти обусловлено влиянием вегетативной нервной системы.

5. Транквилизатор диазепам при его внутривенном введении, а также нгяорефлексотерапия оказывают на проводящую систему сердца Ьлшшне, сходное с действием пропранолола н могут быть использованы в лечении больных с аномалиями проводящей системы сердца, страдающих пароксизмальными наджелудочковымн тахиарнтмиямн.

6. Клиническая картина заболевания у больных с разными аномалиями проводящей системы сердца различна. Приступы тахикардии при диссоциации АВ узла отличаются большой продолжительностью; при манифестирующем синдроме \УР>У они купируются существенно легче, чем при скрытом синдроме WPW и АВ диссоциации. Интер-мнттнруклций синдром \УРУ/ отличается благоприятной, а латентный -Напротив, неблагоприятной клинической картиной заболевания.

7. Определяющей при выборе лечебной тактики является клиническая картина заболевания: продолжительность и частота возникновения приступов тахикардии, в том числе - их максимальные значения в период ухудшения состояния; способ купирования спонтанных приступов; наличие их в течение месяца перед обращением к врачу; наличие двух и более видов тахнаритмнй; давность аритмического анамнеза; наличие таких осложнений, как утрата сознания нлн падение артериального давления. Из электрофнзиологическнх критериев Наиболее важными являются способ прекращения индуцированных в ходе электрофизиологического исследования приступов тахикардии, а также наличие и величина зоны тахикардии.

8. При определении лечебной тактики у больных с аномалиями Проводящей системы сердца можно выделить следующие группы: нуждающиеся только в диспансерном наблюдении (8,2%), и подборе

эффективных вагусных приемов (42,0%), в том пли ином варианте антиаритмнческой терапии (39,4%), в хирургическом лечении (10,4%).

9. Острые фармакологические пробы являются эффективным методом подбора купирующей и протекторной антиаритмнческой терапии. При диссоциации АВ узла наиболее выраженным купирующим действием обладали АТФ, всрапамил и этзшшш, протекторным • пропашной, пролонгированная и обычная формы вердламила; при манифестирующем синдроме \VP\V купирующий эффект был наиболее виражей у АТФ, нропафеноиа и эташиннз. протекторный • у кордарона, боннс-кора и пропафенона; при скрытом синдроме \УР\У наиболее эффективными для купирования приступов тахикардии были АТФ, этацизнн и проп-фенон, для нх предупреждения - эташтш, пропафенон, кордарои и Гюн некор.

10. Терние заболевания у больных с аномалиями проводящей системы сердца, страдающих пароксизмальныии. наджелудочковымн тахнарит-миями, может быть стабильным, волнообразным или прогрессирующим. Каждому И1 персчкслсиных вариантов свойственна определенная тактика лечения. Для больных с манифестирующим синдромом \VP\V более характерно стабильное течение заболевания, а для бальных с яигсоцнаиией АВ узла и скрытым синдромом \VPVV - волнообразное; прогрессирующее течение заболевания чаще выявляется при манифестирующем синдроме \VP\V.

11. Эффективность постоянного приема назначенных антиаритмических препаратов через пять лет наблюдения составляет менее 10% ввиду уграт эффективности лечения или отсутствия в нем необходимости, роишкиовсипя побочных действий и осложнении. Предпочтительным является курсовое назначение антиаритмнческой терапии.

г2. 3/4 прооперированных больных с аномалиями проводящей системы сердца нуждаются в антиаритмнческой терапии или медикаментозной

коррекции недостаточности кровообращения; отказ от рекомендованного больным хирургического лечения сопряжен с очень высоким риском внезапной смерти, что влечет за собой необходимость в особенно тщательном наблюдении и контроле эффективности лечения этого контингента пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дня обследования подавляющего большинства больных с аномалиями проводящей системы сердца в кардиологическом стационаре достаточно иеиивазивпых методик, наиболее информативной из которых является программированная чреспищеводная электростимуляция предсердии.

2. В зависимости от клинической картины заболевания и электрофизнологических свойств проводящей системы сердца больные с аномалиями проводящей системы могут быть разделены на группы нуждающихся только в диспансерном наблюдении, в подборе наиболее эффективных вагусных приемов, в том или пном варианте аитиаритмической терапии, в хирургическом лечении.

3. Для прекращения спонтанных приступов АВ рецппрокной тахикардии больным следует рекомендовать наиболее эффгхтивяие вагусные приемы: глубокий сдох с задержкой дыхания п модифицированную пробу Вальсальвы.

4. Оценку купирующего, протекторного и ггроарзгпппегжсго действия антиарлтмнчеосих препаратоз следует проведать с всшкь» острых фармакологических проб. Для купирования стойких спонтанных пароксизмов АВ рсннпрокной тахикардии при /¡»бой аномалии проводящей системы сердца необходимо исполмоедть Енугрчвениое введение АТФ. Для предупреждения приступов тахпжг.рдни в первую очередь должны назначаться при м инфгстарухлкем синдроме \\T\V -кордарон, боииекор и иропафенон, при скрытом смкдроме \vT\V -

этацнзнн, пропафенон, кордарои и бониекор, при диссоциации АВ узла • пропафеиои, обычная и пролонгированная формы серапамила. ■ ■

5. При длительном лечении больных с аномалиями проводящей системы сердца, страдающих пароксизмальнымн наджелудочковыми тахиаритмнями, постоянный прием антнаритмическнх , препаратов нецелесообразен вводу его низкой эффективности. Препараты должны назначаться курсами в соответствии с клинической картиной заболевания каждого конкретного больного. :

6. Как прооперированные, так и отказавшиеся от хирургического лечения больные с аномалиями проводящей системы сердца нуждаются в особенно тщательном наблюдении, так как большинство перенесших операцию нуждается в антиаритмическои терапии или медикаментозной коррекции недостаточности кровообращения, а у отказавшихся от операции высока вероятность внезапной смерти.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Чреспнщеводная элекгрокардиостимуляция в диагностике и лечении пароксизмальных аритмий. //Тез. докл. VI Всероссийского съезда терапевтов.-Горьюш.-1989.-С.134 (совм. с Л.Б.Чирейкнным, М.И.Тюнни).

Антиаритмичёская эффективность . неселективного адреноблокатора тобанума при, пароксизмальных наджелудочковых . решшрокных тахикардиях. В кн.: Современные достижения в диагностике и лечении нарушений ритма сердца.-Ленинград.-1989.-С.78-82 (совм. с Л.В.Чирейкиным, Б.Б.Бондареико, М.И.Тюнни). Взаимосвязь между исходной частотой сердечных сокращений и значениями некоторых электрофизиологнческих показателей у больных с нарушениями ритма сердца. В кн.: Современные достижения в

1.

2.

3.

диагностике и лечении нарушений ритма сердца.-Леишщ:1ад.-1989.-С. 134-J 3S (сонм, с Б.Г.Бершадским, Л.В.Чирейкнным).

4. Сопоставление купирующего и протекторного эффектов ряда антиарнтмических препаратов при пароксизмальных паджелудочкош ix тахикардиях. //Тез. докл. III съезда кардиологов Лнтг.ы.-Каунас, ¡990,-С.188 (совм. с Л.В.Чирейкнным).

5. Критерии патогенетического подхода к аптиарнтмнческой тераппн при пароксизмальных паджелудочковых реинпрокных тахикардиях. //Кардиология.-1990.-N2.-C.55-59 (совм. с Л.В.Чирейкнным, М.И.Тганни).

6. Аптиарнтмический эффект тобанума при пароксизмальных паджелудочковых реципрокных тахикардиях. // Венгерская фармакотерапия,- 1990.-N1.-С. 18-21 (сош. с Л.В.Чнрейкиным, М.П.Тгоннп, Б.Б.Бондаренко).

7. Показания к хирургическому лечению при пароксизмальных нарушениях ритма сердца у больных с аноматнями проводящей системы миокарда. //Тез. докл.1 рабочего совещания Российского центра хнрурпш аритмий н элекгрокардиостимуляции.-Лепннград.-I990.-C.39-40 (совм. с Л.В.Чпреикпным).

8. Диагностические и лечебные возможности чреспншеводиоП элекгрокардиостимуляции (методические рекомендации под ред. В.В.Аникина, Л.В.Чирейкнна).-Ленпнград.-1990.-35 с.

9. Клшшко - электрофизнологнческая характеристика больных со скрытым синдромом WPW и продольной диссоциацией атриовентрнкуляриого узла. //Тез. докл. 1Y Всероссийского сгезда карднологов.-Пенза.-1991.-С.170-171 (совм. с Л.В. Чпреикнным. М.М.Медведевым).

10. Сублннпзальиая терапия для купирования пароксизмальноп наджелудочковой реципрокной тахикардии. // Тез. докл. II

Всероссийской научно-практической конференции по хирургии аритмий и электрокардиостнмуляцнн.-Санкт-Петербург.-1991.-С.47-48 (совм. с Б.А.Татарским).

11. Чреспищеводная электростнмуляцня предсердий как метод купирования пароксизмов трепетания предсердий. //Тез. докл.II Всероссийской научно-практической конференции по хирургии аритмий и электрокардностнмуляцнн.-Санкт-Петербург.-1991.-С.52-53 (совм. с Л.В.Чиренкнным).

12. К вопросу о механизме восстановления синусового ритма при парокснзмалшых наджелудочковых реципрокных тахикарднях. В кн.: Современные методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний. -Санкт-Петербург. -1991.-С. 125-138.

13. Functional Platelet Activity during Paroxysmal Supraventricular Tachycardia. //1-st International Symposium Arrhythmia-Lithuania 92,-Litliuania,Kaunas.-1992.-P.23 (in collab.. L.Chireikin, V.Gurevitch, I.Michailova, I.Vetrov).

14. The influence of Acupuncture on the Heart Conduction System in Paroxysmal Supraventricular Tachycardia.//l-st International Symposium Arrhythmia-Lithuania 92.-Lithuania,Kaunas.-1992.-P.27 (in collab. I.Vetrov, L.Chireikin).

15. The Influence of the Autonomous Nervous System on the Heart Conduction System in Patients with Paroxysmal Supraventricular Reciprocating Tachycardia. // 1-st Cardiostim Pan Slavian International Congress on Cardiac Pacing and Electrophysiology. -Russia,St.Petersbure.-1993.-P.43-44 (in collab. L.Chireikin).

16. Clinical Characteristic of the Patients with Different Heart Conduction System Abnormalities. //1-st Cardiostim Pan Slavian International Congress on Cardiac Pacing and Electrophysiology. -Russia,Si.Petersburg.-1993.-P.44-45 (in collab. B.Talarsky).

17. Acupuncture for the Paroxysmal Supraventricular Reciprocating Tachycardia: Efficacy and Mode of Action. //1-st Cardiostim Pan Slavian International Congress on Cardiac Pacing and Electrophysiology.-Russia.St.Petersburg.-1993.-P. 19 (in colJab. I.Vetrov).

18. Лечебная тактика при парокснзмальиых наджелудочковых тахикардиях: критерии выбора.//Вестннк аритмолопш.-1993.-М1.-С.40-44 (совм. с Л.В.Чиренкиным).

19. Определение локализации пучка Кента у больных со скрытым синдромом WPW по данным неинвазивного злектрофизнологического исследования.//Вестник арнтмолопш.-1993.-Ы1 .-С.72-74.

20. Эффективность пропафенона при пароксизмальных суправентрикулярных тахикардиях. //Вестник аритмолопш.-1994. -N2.-С.35-41 (совм. с Б.А.Татарским, Л.В.Чпрепкиным).

21. Дискретное проведение по атрио-веитрикулярному соединению по данным чреспищеводной кардиостимуляции. //Вестник аритмолопш,-1994.-N2.-C.23-30 (совм. с Л.В.Чирейкиным, Б.А.Татарским, М.М.Медведевым). <

22. Парокснзмальные наджелудочковые реципро^иые тахикардии: патогенез, клиника, днапшстика, лечение (методические рекомендации под рел. Л.В.Чирейкина).-Ленинград.-1993.-37 с.

23. Желудочковая экстраснстолпя: клиническая значимость, диагностика, лечение (методические рекомендации под ред. Л.В.Чиреикинп).-Ленинград.-1993.-21 с.

24. Antiarrhythmic efficacy of propafenone in reciprocating supraventricular tachycardias.//Eur.Journ.of Cardiac Pacing and Electropliysio!ogy.-l994.-V.4.-N2.-P.218 (in collab. L.Chireikin, B.Tatarsky, M.Medvedev).

25. Discret AV conduction in reciprocating supraventricular tachycardias and its connection with propafenone antiarrhythmic therapy efficacy. // Etir. Jotirn. of Cardiac Pacing and E!ectrophysiology.-l994.-V.4.-N2.-P.2l9 (in coll,il>.

L.Chircikin, D.Egorov, B.Tatarsky).

26. The noninvasive electrophysiological studies in determination of treatment in paroxysmai AV reciprocal tacliycardies. // Scandinavian Baltic Meeting on Cardiac Arrhythmias.- Sweden, Stockholm.-1994.-N82 (in collab. L. Chireikin, D. Egorov, B.Tatarsky).

27. Discrete AV conduction and "GAP" phenomenon in reciprocating supraventricular tachycardias and its modification due to antiarrhythmic drugs. //Scandinavian Baltic Meeting on Cardiac Arrhythmias.- Sweden, Stockholm.- 1994.- N96 (in collab. L.Chircikin, B.Tatarsky, A.Parizhsky).

2S. Comparative efficiency of antiarrhythmic drugs of different classes in supraventricular reciprocal tachycardia. //Scandinavian Baltic Meeting оц Cardiac Arrhythmias!- Sweden, Stockholm.- 1994.- N123 (in collab. B.Tatarsky, M.Medvedev, L.Ciiireikin).

29. Парокснзмальная атрио - вепгрикулярная узловая реинпрокиая тахикардия с проведением возбуждения на желудочки 2:1. //Вестник apHTMononui.-1994.-N3.-C.46-47,

30. Efficacy of "Isoptin SR 240 mg" in Some Supraventricular Arrhythmias. // 2-st Cardiostim Pan Slavian International Congress on Cardiac Pacing and Electrophysiology .-Russia, St.Pelcrsburg,- 1995.-P.57.- N209 (in coliab. L. Chireikin, B.Tatarsky).

31. Comparative Acute Efficacy of. Antiarrhythmic Medication in PSVT Patients. //2-st Cardiostim Pan Slavian International Congress on Cardiac Pacing and Eiectrophysiology.-Russia, St.Pctersburg. -1995.-P.57.- N211 (in collab. L. Chireikin, B. Tatarsky, M.Medvedev).

32. About Mechanisms of Sinus Rliytlim Restoration in Paroxysms of AV Reciprocating Tachycardia. //2-st Cardiostim Pan Slavian International Congress on Cardiac Pacing and Electrophysiology. -Russia, St. Petersburg. -1995. -P.58. -N 213 (in collab. L.Chircikin).

33. Possibilities of Election of Individual Antiarrhythmic Therapy in Different

Types of PSTV Patients.//2-st Cardiostim Pan Slavian International Congress on Cardiac Pacing and Electro-physiology. — Russia, St. Petersburg. — 1995. — P. 58.— N 214 (in collab. L. Chireikin, B. Tatarsky, M. Medvedev).

34. Treatment Tactics in Paroxysmal Supraventricular Reciprocating Tachycardias.//2-st Cardiostim Pan Slavian International Congress on Cardiac Pacing and Electro-physiology. — Russia, St. Petersburg. — 1995. — P. 58. — N 215 (in collab. L. Chireikin, D. Egorov).

35. Dinamic ECG in Patients with Anomalous Pathways.//2-st Cardiostim Pan Slavian International Congress on Cardiac Pacing and Electrophvsiology. — Russia, St. Petersburg. — 1995. — P. 222. — N 869 (in collab. B. Tatarsky, V. Tichonenko).

36. Неинваэивные методы обследования больных с нарушениями функции синусового узла и аномалиями проводящей системы сердца. В кн.: Новые перспективы в электрокардиостимуляции. — Санкт-Петербург. — 1995, —С. 316—366 (совм. с Л. В. Чирейкиным, Д. Ф. Егоровым).

Зак. 29а. Подписано в печать 25.01.96 г.

Объем 2,75 печ. л. Печать офсетная. Бумага 60Х84'/1б.

Типография Военного института физической культуры