Клинико-диагностические особенности сочетания гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки и аденомиоза в пременопаузальном периоде.

Бабгоева, Оксана Хусеновна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-диагностические особенности сочетания гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки и аденомиоза в пременопаузальном периоде.

ДИССЕРТАЦИЯ

Клинико-диагностические особенности сочетания гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки и аденомиоза в пременопаузальном периоде. - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Бабгоева, Оксана Хусеновна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-диагностические особенности сочетания гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки и аденомиоза в пременопаузальном периоде.

На правах рукописи

Бабгоева Оксана Хусеновна

Клинико-диагностические особенности сочетания гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки и аденомиоза в пременопаузальном периоде

14.01.01 — Акушерство и гинекология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Л 1 опт 2012

Москва - 2012

005053117

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Гуриев Таймураз Дудаевич

Официальные оппоненты:

Бурдули Георгий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (советник директора ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России)

Цахилова Светлана Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПС МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии)

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится /Ю 2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан

2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

АКТУАЛЬНОСТЬ

Несмотря на многолетнюю историю изучения проблемы гиперпролиферативных заболеваний и доброкачественных опухолей матки, в последние десятилетия во всем мире отмечается рост частоты встречаемости миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.,2011; Кулаков В.И., Манухин И.Б.,. Савельева Г.М, 2007; Карселадзе А.И.,2006; Гуриев Т.Д.,2005; Clark T.J., Neelakantan D., Gupta J.K.,2006; Densmore V.S., Urbanski H.F.,2003).

Одновременно многие исследователи отмечают увеличение частоты сочетанного (параллельного) развития этих заболеваний до 63%, а у пациенток в пременопаузальном периоде, на фоне возрастной гормональной перестройки, до 73% (Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В, 2007; Насырова Н.И.,2007; Сухих Г.Т. и соавт.,2005; Побединский Н.М. и соавт.,2000;). При этом сочетание этих заболеваний отрицательно влияет на психо-эмоциональное состояние женщины, снижая работоспособность и ухудшая качество жизни. В 72-85% случаев сочетанная патология матки формирует у пациенток показания для удаления матки (Дамиров М.М., 2010; Вихляева Е.М., 2006; Адамян JI.B., Кулаков В.И.,2005; Trimble С. L., 2006; Bilgin I.T., 2004 и др.).

Многие вопросы диагностики и лечения сочетанной патологии матки остаются нерешенными до настоящего времени и представляют значительные трудности, в связи с наличием одинаковых симптомов: менометроррагии, увеличение матки и боль (Сидорова И.С., 2011; Торчинов A.M., 2011; Стрижаков А.Н. и соавт.2003 и др.). Нередко врачи не учитывают клинико-морфологические особенности сочетанной патологии: простая и пролиферирующая миома, «активный» и «неактивный» аденомиоз, гиперплазия с атипией или без нее. Актуальность проблемы сочетанной патологии матки, обусловлена также отсутствием единой, обоснованной тактики ведения этих больных, выработки показаний к операции у них и адекватного объема вмешательства. В последние годы появились исследования, указывающие на зависимость эффективности

лечения этих больных от активности патологического процесса в матке, диагностика которой на дооперационном этапе представляет значительные трудности (Сидорова И.С., 2011; Торчинов A.M., 2011; Унанян A.JI.,2007).

В патогенезе гиперпластических и опухолевых процессов матки особое место отводится повышению пролиферативной и ангиогенной активности в эндометрии, узлах пролиферирующей миомы, очагах активного аденомиоза. При этом прогрессирование заболевания, сопровождается выраженными клиническими проявлениями и наличием неоваскуляризации, которую позволяют выявлять современные методы эхографии — цветовое допплеровское картирование (ЦДК), импульсная и энергетическая допплерометрия (Сидорова И.С. и соавт., 2007; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2003; Дамиров М.М.,2002; Унанян А.Л., 2001; Федорова Е.В.,2000).

Особую значимость проблема сочетанной патологии матки имеет у женщин в пременопаузальном периоде в связи с повышенным риском развития онкопатологии матки (Ашрафян, JI.A., 2004; Вихляева Е.М., 2004; Сидорова И.С., 2002; S. Е. Brooks, М. Zahn, Т., 2004; A. Akhmedkhanov, 2001). В этом плане заслуживает внимания «быстрорастущая» миома матки, которая нередко сопровождается пролиферирующим ростом и высокой вероятностью сочетания с «активным» аденомиозом, гиперпластическим процессом эндометрия (ГПЭ), предраком и раком эндометрия и шейки матки, опухолями яичников, а также может превращаться в лейомиосаркому. При этом прогноз значительно ухудшается на фоне неадекватного объёма оперативного вмешательства (Сидорова И.С.,2003; Лазарева Н.И. и соавт., 2003; Бохман Я.В. и соавт., 1996; Calleri L. F., 2000).

Учет клинико-морфологического варианта миомы, особенностей течения и характера аденомиоза, а также вариантов развития ГПЭ, позволит выработать четкие рекомендации по профилактике, ранней диагностике, оптимальной тактике ведения больных с сочетанной патологией матки. Широкое применение трудоемких и дорогостоящих методик диагностики (в том числе иммуно-

гистохимических) в повседневной практике врача не представляется возможным. Поэтому изучение клинико-анамнестических особенностей сочетанной патологии матки с учетом клинической активности процесса представляется весьма актуальным.

Для эффективного решения проблемы сочетанной патологии матки необходимо объективное формирование групп риска по развитию патологических процессов эндо- и миометрия как в виде изолированных заболеваний, так и виде сочетанного процесса, а также разработка эффективных методов и усовершенствование диагностических подходов с оценкой особенностей васкуляризации эндометрия, узлов миомы и очагов аденомиоза.

Цель исследования

Выявить клинико-диагностические особенности сочетания гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки и аденомиоза в пременопаузальном периоде для обоснования и разработки тактики ведения этих больных.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости сочетанной патологии матки и выявить клинико-анамнестические особенности у пациенток с изолированной и сочетанной патологией эндо- и миометрия в пременопаузальном периоде.

2. Изучить особенности сочетания миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия в зависимости от клинической активности патологического процесса.

3. Определить наиболее значимые клинические факторы риска развития сочетанной патологии матки у больных с изолированной формой заболевания, путем создания математической модели прогнозирования.

4. Выявить диагностические особенности сочетанной и изолированной доброкачественной патологии матки в зависимости от клинической активности заболеваний.

5. Разработать дифференцированные принципы ведения пациенток с изолированными доброкачественными патологическими процессами эндо- и миометрия в пременопаузальном периоде на основе формирования групп риска по развитию сочетанной патологии матки.

Научная новизна

Установлена частота и выявлены закономерности развития «активной» формы сочетанной (ГПЭ, миома матки и аденомиоз) доброкачественной патологии матки у пациенток в пременопаузальном периоде.

Выделены факторы риска, определена их значимость в развитии «активной» сочетанной доброкачественной патологии эндо- и миометрия на основании математического анализа полученных клинико-анамнестических данных, диагностических показателей и морфологических изменений матки.

В результате сопоставительного анализа клинико-анамнестических и диагностических критериев предложен новый подход к изучению сочетанной патологии эндо- и миометрия в пременопаузальном периоде, позволяющий сформировать группу повышенного риска параллельного развития ГПЭ, миомы матки и аденомиоза, а также обосновать дифференцированный подход к их лечению.

Разработана достоверная математическая компьютерная модель прогнозирования и относительный риск (низкий, средний, высокий) развития «активной» сочетанной доброкачественной патологии матки на основании выявленных клинико-анамнестических факторов риска, позволяющая осуществлять дифференцированный научно обоснованный подход к тактике ведения пациенток с изолированными доброкачественными патологическими процессами эндо- и миометрия в пременопаузальном периоде.

Практическая значимость работы

В результате проведенной работы предложена математическая модель прогнозирования, позволяющая формировать группы повышенного риска

развития «активной» формы сочетанной патологии матки среди больных с изолированными доброкачественными заболеваниями эндо- и миометрия, а также осуществлять выбор алгоритма обследования больных с изолированной патологией матки.

Использование комплекса клинико-анамнестических, диагностических и морфологических критериев для формирования групп повышенного риска развития развитии сочетанной доброкачественной патологии эндо- и миометрия позволит выбрать рациональную тактику ведения больных в пременопаузальном периоде с целью профилактики развития «активной» сочетанной патологии матки.

Разработанная математическая модель прогнозирования риска развития сочетанной патологии матки, с применением бинарной логистической регрессии, позволяет осуществлять дифференцированный и научно обоснованный подход к тактике ведения пациенток с изолированной патологией матки в пременопаузальном периоде.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Математический анализ клинико-анамнестических и диагностических особенностей патологических процессов эндо- и миометрия у пациенток в пременопаузальном периоде позволяет выявлять клинически наиболее значимые факторы риска развития и прогрессирования «активной» сочетанной патологии матки.

2. Сочетанная доброкачественная патология матки характеризуется различной клинической выраженностью процесса: «активная» и «неактивная» формы, с преобладанием у больных с «симптомными» заболеваниями матки в пременопаузальном периоде «активной» формы сочетанной патологии (81,7%).

3. Выявление варианта «активной» формы сочетанной патологии матки и прогнозирование ее развития позволяет осуществлять дифференцированный подход к терапии и профилактике.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах и форумах: IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010); Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика — новые горизонты» (Москва, 2010, 2011).

Апробация материалов диссертации состоялась 29.06.2011 г. на научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Связь работы с планом соответствующих отраслей науки и народного

хозяйства.

Работа выполнялась в соответствии с темой «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований» (номер государственной регистрации № 01.2.00606352).

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные результаты используются в работе гинекологического и 3-ого онкологического отделений ГКБ № 40 г Москвы и в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 статьи - в российских рецензируемых научных журналах.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 191 странице, иллюстрирована 42 таблицами, 6 рисунками и 2 схемами.

Диссертация включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и общую клиническую характеристику больных, результаты

собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 268 источника (164 -отечественных и 104 - зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных, объем и методы исследования

В исследование были включены 234 больные, которые обратились в гинекологический стационар в плановом и экстренном порядке. Все пациентки были в пременопаузальном периоде в возрасте от 45 до 55 лет.

Критерии включения пациенток в исследование: пременопаузальный период жизни пациенток, морфологическая верификация диагноза миомы матки, аденомиоза после гистерэктомии и/или ГПЭ — после раздельно-диагностического выскабливания (РДВ) под контролем гистероскопии.

Критерием исключения - выявление злокачественного процесса любой локализации, а также наличие тяжелой экстрагенитальной патологии.

Все поступившие в гинекологическое отделение больные были обследованы. Проведен анализ клинико-анамнестических данных и результатов инструментальных методов исследования, установлен диагноз и пациентки подвергнуты тому или иному оперативному вмешательству. После гистологического исследования удаленной матки (у пациенток, которым была произведена гистерэктомия) и соскобов эндометрия и эндоцервикса (после РДВ и гистероскопии) и верификации диагноза, больные ретроспективно были разделены на группы.

1-ю (основную) группу составили 104 пациентки, у которых диагностировано сочетание миомы матки, аденомиоза и ГПЭ. В зависимости от клинической активности процесса в матке выделены пациентки с «активной» (п=85; 81,7%) и «неактивной» (п=19; 18,3%) формами сочетанной патологии.

В качестве групп сравнения, для детального изучения особенностей развития сочетанной патологии матки,— созданы и проанализированы группы

больных с изолированной патологией матки: 2 группа (п=46) - с миомой матки, 3 группа (п=40) - с аденомиозом и 4 группа (п=44) - с ГПЭ.

Исходя из особенности клинического течения заболевания, эхографических признаков (ЦЦК и импульсная допплерометрия (ИД)) и морфологической структуры узлов миомы матки мы выделили пациенток с простой миомой -гистологический вариант миомы, без признаков пролиферации опухолевых миоцитов; и с пролиферирующей миомой - вариант с высокой пролиферативной активностью (ВОЗ, 1997). При оценке аденомиоза в зависимости от выраженности основных клинических проявлений мы использовали термины активный и неактивный аденомиоз, отражающие степень клинической и/или морфологической активности процесса (Унанян A.JI., 2007). Форму клинической активности определяли на основании оценки наиболее патогномоничных клинических проявлений аденомиоза - болевого синдрома и гипер- полименореи.

Выраженность болевого синдрома оценивали по шкале Mac Laverty С.М., Shaw P.W. (1995). Оценивая степень тяжести анемии, различали легкую (Hb 90110 г/л), среднюю (Hb 70-90 г/л) и тяжелую (Hb ниже 70 г/л) анемию.

Т.о., к активному аденомиозу относили больных с умеренно или сильно выраженным болевым синдромом (4-9 баллов), и/или с гипер- полименореей в сочетании с тяжелой или средней степени анемией (Hb ниже 90 г/л). Пациенток со слабо выраженным болевым синдромом (1-3 балла), отсутствием анемии и/или с гипер- полименореи в сочетании с анемией легкой степени (Hb 90-110 г/л) относили к группе с клинически неактивным аденомиозом. Гиперпластические процессы эндометрия оценивали по классификация ВОЗ (1994).

Обследование больных (п=234) проводилось по разработанной «Карте комплексного обследования», включающей: сбор анамнеза, данные гинекологического осмотра, расширенную кольпоскопию, клинико-лабораторные обследования, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и молочных желез (с ЦЦК, ИД и энергетическая допплерометрия (ЭД)) на УЗ-аппарате Acusón 128-ХР10 (США), видеогистероскопию («Karl Storz», Германия).

По показаниям производили раздельное выскабливание матки и оперативное лечение с гистологическим исследованием полученного материала.

Морфологическое исследование макропрепаратов выполняли в патологоанатомическом отделении ГКБ № 40 (зав. отделением — М.А. Карлова).

Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel, и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 7.0, StatSoft Inc. (США). Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (R) или Спирмена (р) и последующим установлением его значимости по критерию t.

Относительный риск заболевания вычисляли по методу Katz. В том случае, когда один из показателей был равен 0, относительный риск (ОР) вычисляли по формуле Haidane. Статистическую достоверность отличия ОР от 1 (р) определяли по точному двустороннему критерию Фишера для четырехполосных таблиц.

Для исследования влияния нескольких независимых переменных на одну зависимую переменную использовался одномерный дискриминантный анализ — метод бинарной логистической регрессии. Расчет степеней вероятности развития события и формирование групп риска производился по 90 и 10 перцентилям. Чувствительность и специфичность математических моделей определялась по стандартным формулам.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-анамнестические и диагностические особенности изолированной и сочетанной патологии матки

Нами проведен детальный сравнительный анализ клинико-анамнестических и диагностических показателей в сформированных группах больных. Статистически значимых различий среднего возраста у больных не выявлено. 77,8% обследованных нами больных (п=182) имели одновременно нескольких

показаний для госпитализации. У пациенток с сочетанной патологией матки в 2,34,6 раз чаще, чем у больных с изолированной патологией встречались маточные кровотечения, подозрение на ГПЭ и быстрый рост миомы и/или ее большие размеры (р<0,001). В тоже время у больных с изолированной патологией матки, в качестве показаний для госпитализации в стационар в 1,9 раз чаще, чем у пациенток с сочетанной патологией, имело место подозрение на нарушение «питания» в узлах миомы (р<0,05).

Больные основной группы чаще жаловались на длительные (67,3%), обильные (64,4%) и болезненные (59,6%) менструации, которые при этом оставались регулярными. Вместе с этим 47,1% пациенток отмечали наличие, а со временем, прогрессирование кровяных выделений до и 53,8% - после менструации. Характерными клиническими проявлениями заболевания у больных 1-й и 3-й групп были обильные и длительные менструации, а также наличие перименструальных кровяных выделений из половых путей, которые часто сопутствуют аденомиозу, но не характерны миоме матки. У больных основной группы имели место более ранние и выраженные клинические проявления заболевания, по сравнению с пациентками у которых миома матки, аденомиоз или ГПЭ были в виде изолированного заболевания.

Сравнительный анализ жалоб больных основной группы в зависимости от активности процесса выявил, что при «активной» форме сочетанной патологии матки длительные менструации наблюдались в 4,4 раза чаще, обильные - в 1,9 раз, а болезненные в 1,7 раз чаще, чем при «неактивной» (р<0,05). У пациенток с «активной» формой в 2,4 раза чаще имели место повышенная утомляемость и общая слабость. Кроме того, наличие у них прогрессирующих, усиливающихся накануне и/или в первые дни менструации, болей внизу живота, в большинстве случаев сопровождались вегето-сосудистыми расстройствами, в конечном счете, приводили к снижению трудоспособности и ухудшению качества жизни.

Близкие родственницы пациенток 1-й группы в 2 раза чаще страдали ГПЭ, миомой матки и/или аденомиозом в изолированном виде, или в виде различных

сочетаний, по сравнению с больными 2-4-й групп (р<0,05). Данная закономерность в наибольшей мере прослеживалась в отношении миомы матки, в том числе и у пациенток 1-й группы с «активной» формой, по сравнению с «неактивной» (р<0,05).

Анализ частоты перенесенных детских инфекций, а также гриппа и ОРВИ у пациенток основной группы и групп сравнения выявил их высокую частоту (89,1-93,3%). Однако значимых различий между группами, а также зависимости от активности процесса в основной группе выявлено не было (р>0,05).

В структуре сопутствующей экстрагенитальной патологии обследованных больных, превалировали болезни ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и нарушение жирового обмена. При этом у больных с сочетанной патологией они встречались чаще, чем при изолированном заболевании матки, а при «активной» -в 1,5-1,8 раз чаще, чем при «неактивной» форме сочетанной патологии (р<0,05).

Анализ репродуктивного анамнеза обследованных позволил установить, что у больных с сочетанной патологией матки, частота, а также выраженность расстройств менструальной функции возрастали и они превалировали над аналогичными показателями у больных с изолированной патологией матки.

Репродуктивный анамнез: у 77,5-84,8% обследованных нами женщин было в среднем 3,9 беременностей (от 1 до 17), у 70,0-76,9% пациенток (в среднем 1,5) беременности завершились родами.

Факторами, сыгравшими негативную роль в возникновении и развитии доброкачественной патологии матки, явились перенесенные ранее оперативные вмешательства. Наиболее часто у всех обследованных встречались выскабливание матки: 81,7% - у больных 1-й группы и 72,5-80,4% - 2-4-й групп (р>0,05). У обследованных отмечено большое число абортов (в среднем 3,2) и неразвивающихся беременностей, а также осложнений после них (воспалительные заболевания, остатки плодного яйца, кровотечения, повторное выскабливание матки, дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК), ановуляция).

При этом у пациенток с «активной» формой сочетанной патологии матки достоверно чаще, по сравнению с «неактивной», имели место осложнения беременности (75,3% против 47,5%; р<0,06), родов (90,6% против 57,8%; р<0,0065) и абортов (98,8% против 57,8%; р<0,0005), а также повторные выскабливания матки (р<0,07-0,09).

У пациенток с «активной» формой сочетанной патологии матки в 1,9 раза чаще, чем при «неактивной» форме встречались воспалительные заболевания половых органов (р<0,05). Особо следует отметить высокую частоту встречаемости хронического эндометрита у пациенток 1-й группы (44,2%), по сравнению с показателями у больных 2-4-й групп (11,4-27,3%) (р<0,01). . Ряд авторов считает, что благоприятные условия для инвазии и роста эндометриальных клеток в миометрии создают нейродистрофические изменения возникающие в результате димолитических и десмопластических процессов в слизистой оболочке, соединительной и мышечной ткани, формирующиеся в результате воспаления (Ищенко А.И., Кудрина И.А., 2008; Bergeron С. et al., 2006; Talbi S. et al., 2006).

Следует отметить, что каждая 2-я пациентка в течение жизни применяла различные методы контрацепции, причем барьерный метод чаще использовали пациентки 1-й группы - 39,4% по сравнению с 17,4%, 22,5% и 22,7% с 2-4-й группами (р<0,05). При этом гормональный метод пациентками 2-4-й групп применялся в 3 раза чаще, а ВМК - в 2,5 раза реже, чем больными 1-й группы.

Анализ гинекологических заболеваний у больных с сочетанной патологией матки свидетельствует о более высокой частоте ФКБ молочных желез, по сравнению с пациентками групп сравнения (р<0,001). При этом у 45,2% больных с ФКБ из 1-й группы были выявлены узловые образования в виде фиброаденом, кист, лимфоцитарной инфильтрации стромы и др. У пациенток 2-4 группы узловая форма ФКБ встречалась реже (р<0,05). При этом у больных 1-й группы ФКБ с пролиферацией эпителия молочных желез встречалась чаще, чем у пациенток 2-й (в 3,5 раза) 3-й (в 3,1 раз) и 4-й (в 6,7 раз) групп (р<0,001).

Идентичные данные получены и у больных с «активной» формой сочетанной патологии матки: частота ФКБ у них была в 2,1 раза выше (р=0,0006). При этом и узловая форма ФКБ встречалась в 2,4 раза чаще (р<0,007), а с пролиферацией млечного эпителия - в 6,8 раз чаще по сравнению с «неактивной» (р=0,0000). Т.о. у пациенток с сочетанной патологией матки ФКБ развивается чаще, при этом имеется прямая зависимость активности патологических процессов в матке и молочных железах.

59,6% пациенток 1-й группы имели заболевания шейки матки, что более чем в 2 раза чаще, чем у пациенток 2-4-й групп (22,7-27,5%) (р<0,05). Частота операций деструкции шейки у больных с 1-й группы также превалировала (36,6%) над аналогичными показателями у пациенток групп сравнения (р<0,05).

У 64,4% женщин основной группы и 40,8% в группах сравнения в анамнезе имелись сведения о проводившейся гормонотерапии, часто малоэффективную. В развитии сочетанной патологии матки отрицательную роль, очевидно, сыграли и более частые (в 2,9-8 раз), по сравнению с пациентками с изолированной патологией матки рецидивы ГПЭ в анамнезе (р<0,05). У больных с «активной» формой сочетанной патологии матки в 2,1 раза чаще имели место 1-2 рецидива в анамнезе, и в 2,7 раза чаще - 3 рецидива и более.

Правильный диагноз сочетанной патологии матки по результатам эхографии установлен у 84,6% пациенток основной группы. В 15,4% пациенткам для уточнения диагноза была произведена гистеросонография. У пациенток групп сравнения точность диагностики была несколько выше: 91,3%, 87,5% и 84,1% во 2-4-й группах соответственно.

У больных с «активной» формой сочетанной патологии матки средний размер матки менее 12 недель (<398см3) имел место реже (47,1%), чем у больных с «неактивной» формой (68,4%) (р<0,05). Однако в отличие от пациенток с «неактивным» сочетанным процессом, у 11,6% больных с «активной» формой объем матки превышал 678 см3 (>15 недель беременности).

Для «активной» формы в 57,6% случаев было характерно наличие большого числа узлов (5-18) и, преимущественно, большой их размеры (максимальный -140 мм) и в основном межмышечная (78,8%) и подслизистая (72,9%) их локализация.

Напротив, у большинства (73,7%) пациенток с «неактивной» формой патологией матки, были обнаружены единичные (1-3) узлы, небольших размеров (15-45 мм) с подбрюшинным (68,4%) и межмышечным (42,1%) расположением.

В узлах простой миомы часто были признаки дегенеративных изменений: гиалиноз (45,8%), кальциноз (39,6%), отек (12,5%), кистозная дегенерация (18,8%).

При ЦДК, ИД и ЭД в простой миоме регистрировался минимальный внутриопухолевый кровоток с единичными сигналами низкой интенсивности в «капсуле» со средним уровнем сосудистого сопротивления. Индекс резистентности (IR) в простой миоме в среднем составил 0,55±0,05, а максимальная скорость артериального кровотока (VA max) - 17,6 см/сек.

В пролиферирующей миоме при ЦДК, ИД и ЭД определялся выраженный, высокоскоростной кровоток с множеством цветовых сигналов с более яркими оттенками, свидетельствовавшими о большей скорости кровотока в сосудах как в центре, так и по периферии с их высокой плотностью (>10 сигналов) и разнонаправленным, хаотичным кровотоком, а также т.н. "мозаичной" формой картирования. Средний индекс резистентности (IR med) =0,39±0,04, a VA шах =29,5 см/сек. Характерным было и наличие в разных отделах миомы большого числа расширенных вен, с максимальной скоростью венозного кровотока (W max) =13,6 см/сек. У каждой третьей (35,6%) пациентки с пролиферирующей миомой объем матки превышал 678 см3 (>15 нед.), в то время как при простой миоме у каждой второй больной он был <610 см3 (<14 нед.).

Аналогичная эхо-картина простой и пролиферирующей миомы была и у больных 2-й группы. У больных с «активной» формой патологии с пролиферирующей миомой также чаще выявлялась диффузная форма активного аденомиоза 3-й и реже 2-й степени (47,1% и 36,5%) (р<0,05). У остальных 16,4% с

пролиферирующей миомой сочеталась узловая форма активного аденомиоза. Для аденомиоза 3-й степени характерно смещение и/или деформация полости матки за счет различной толщины стенок матки. Основные эхо-признаки узловой формы аденомиоза - наличие в стенке матки единичного образования с нечеткими, достаточно ровными контурами средними размерами 2,5-3 см. При клинически неактивном аденомиозе в участках миометрия, пораженного аденомиозом, в 78,9% случаев при ЦДК выявлены минимальная васкуляризация со средне- и высоко-резистентным кровотоком. Напротив, активный аденомиоз в 78,8% характеризовался выраженной васкуляризацией пораженного миометрия. Имелось множество диффузно рассеянных цветовых сигналов с высокорезистентным кровотоком (IR med =0,82±0,06). При ЭД отмечались, более яркие оттенки с достоверно более высокой интенсивностью цветовой картины в оранжевой палитре. Высокое периферическое сопротивление в сосудах миометрия, пораженного активным аденомиозом, обусловлено выраженными инфильтративными изменениями тканей, которые подтверждены гистологически и согласуются с данными Железнова Б.И. и Стрижакова А.Н.(1984).

У пациенток 3-й группы (с изолированным аденомиозом) активный аденомиоз выявлен у 47,5%, а неактивный - у 52,5%. Эхопризнаки активного и неактивного аденомиома у больных 3-й группы идентичны пациенткам 1-й.

Подозрение на ГПЭ по данным УЗИ имело место у 97 больных основной группы (93,3%). У 10 женщин (9,6%) гиперплазия эндометрия по результатам УЗИ обнаружена не была, однако в дальнейшем при гистеросонографии и РДВ под контролем гистероскопии этот диагноз был установлен.

ЦДК, ИД и ЭД позволили визуализировать кровоток в маточных и аркуатных артериях у всех пациенток основной группы. В радиальных и базальных регистрация кровотока составила — 92,3%, кровоток в спиральных артериях определялся у 35,6% наблюдений.

У пациенток с ГПЭ во всех указанных сосудах миометрия и эндометрия наблюдалось уменьшение средних величин показателей сосудистого

сопротивления. Данные ИД у пациенток с атипической гиперлазией эндометрия (АГЭ) свидетельствуют о снижении индексов сосудистого сопротивления от маточных - к спиральным артериям. Кроме этого, при эхографии отмечено неравномерное, хаотичное распределение сосудов в ГП эндометрии, а также наличие нечетких наружных контуров и выраженную неоднородность срединного маточного эха (М-эхо), что позволило предположить возможность наличия АГЭ. Полипы эндометрия диагностированы у 13 больных основной группы, причем в 93% случаев имели место одиночные, а в 7% множественные. Наиболее частой локализацией их были дно (47%) и задняя стенка матки (29%). Размеры были в пределах 8-39мм, форма— овоидная или круглая.

У пациенток с «неактивной» формой сочетанной патологии чаще наблюдались фиброзные и железистые полипы эндометрия (36,9%), по сравнению с «активной» формой (4,1%) сочетанной патологии матки. Аденоматозные полипы имели место у 3,3% больных основной группы и наблюдались только у пациенток с «активной» формой сочетанной патологией (4,1%).

ГПЭ были выявлены у пациенток основной группы, причем у 29,3% диагностирована простая железистая гиперплазия эндометрия. Следует отметить, что у больных с «активной» формой сочетанной патологией матки этот вид ГПЭ встречался несколько реже, чем у больных с «неактивной» формой — соответственно у 27,4% и у 36,8% .

В 34,8% наблюдений диагностирована типичная комплексная железистая гиперплазия эндометрия. Этот вид ГПЭ у пациенток с «активной» формой сочетанной патологии матки наблюдался в 1,8 раз чаще, чем у пациенток с «неактивной» формой (соответственно у 38,4% и у 21,1% женщин).

Простая атипичная гиперплазия эндометрия была выявлена в 4 случаях, из них 3 входили в подгруппу с «активной» формой, а 1 — с «неактивной» формой. Следует отметить, что у больных с сочетанной патологией матки чаще имела место атипичная гиперплазии эндометрия 16,4%, причем все они входили в подгруппу с «активной» формой сочетанной патологии (20,6%).

При УЗИ подозрение на ГПЭ было у 88,6% пациенток 4-й группы. У 11,4% женщин ГПЭ по УЗИ обнаружена не была, в дальнейшем диагноз уточнен при гистеросонография и РДВ под контролем гистероскопии.

Для выявления причинно-следственной связи между наличием у пациенток различных гинекологических заболеваний и возможностью развития сочетанной патологии матки нами были рассчитаны показатели относительных рисков. Основываясь на принципах доказательной медицины, сильной считали связь между изучаемыми состояниями, если отношение шансов (относительный риск) превышает 1. Чем больше отношение шансов превышает 1, тем сильнее связь изучаемых факторов. Однако наличие слабой связи не означает отсутствие влияния данного фактора на развитие патологии, а лишь свидетельствует о его не первоочередной роли. Известно, что различные отягощающие факторы могут оказывать совокупное действие на развитие заболеваний — «совокупность шансов» (34). Нами рассчитаны относительный риск развития сочетанной доброкачественной патологии матки (1 группа) по сравнению с больными имеющими изолированные заболевания (2-4-я группы) (использование критерия Пирсона).

Затем, в результате проведенного однофакторного (корреляционный анализ Спирмена) и многофакторного анализа (бинарная логистическая регрессия), нами была получена достоверная модель (Х2 = 45,341, р<0,001) для прогноза риска возникновения сочетанной патологии матки у пациенток с изолированными заболеваниями матки. Факторами риска развития сочетанной патологии матки, внесшими наибольший вклад в регрессионную модель оказались: наследственная предрасположенность (доброкачественные заболевания гениталий, экстрагенитальные опухоли), ожирение, искусственные аборты, заболевания шейки матки, хронический эндометрит, рецидивы ГПЭ и ФКБ.

Для оценки относительного риска развития «активной» формы сочетанной патологии матки по сравнению с «неактивной» для исследованных клинических показателей у больных основной группы использован критерий Пирсона.

Проведенный корреляционный анализ Спирмена и многофакторный анализ (бинарная логистическая регрессия), позволил нам получить достоверную модель (X2 = 53,067, р<0,001) для прогноза риска возникновения «активной» формы сочетанной патологии матки. Наиболее существенными факторами риска, внесшими максимальный вклад в регрессионную модель оказались: наличие кровяных выделений до и после менструации, узловая форма ФКБ, аборты, частые выскабливания матки, осложнения беременности, родов и абортов, хронический эндометрит и рецидивы ГПЭ. Выявленные с помощью бинарной логистической регрессии наиболее значимые клинические факторы риска явились основой для создания достоверной математической компьютерной модели-прогнозирования степени риска развития сочетанной патологии матки (низкий, умеренный, высокий) у больных с изолированными заболеваниями, а также «активной» формы у больных с сочетанной патологией матки.

Используя метод бинарной логистической регрессии, определена вероятность развития сочетанной патологии матки на основании клинико-

Р = ~——

анамнестических и диагностических данных по формуле: 1+е г, где: е — основание натурального логарифма 2,718

z=-7,45+3,02*Xl+2,23*X2+4,51 *ХЗ+2,11 *Х4+2,34X5+2,49*Х6 +3,78*Х7+1,43*Х8+1,19*Х9+10,4*Х10+1,14*Х11+0,12*Х12+0,09*Х13 X: Х1-Х9 - наиболее значимые факторы риска

Нами разработана компьютерная программа на основе Excel, в которую вводятся показатели в соответствии с обнаруженными факторами риска (0 при отсутствии фактора, 1 - при его наличии). В итоге мы получаем риск развития сочетанной патологии матки для конкретной пациентки. Низкая вероятность развития сочетанной патологии матки — р = 0,0-0,29, умеренная вероятность- р = 0,3-0,59 и высокая вероятность развития сочетанной патологии матки-р = 0,6-1,0.

Дифференцированный подход к терапии больных с сочетанной патологией матки в пременопаузальном периоде должен основываться на выявлении характера

активности сочетанной патологии матки («активная» и «неактивная»), а при изолированных заболеваниях обследование и лечение необходимо проводить с учетом выявленной степени риска развития сочетанного патологического процесса матки. Больные с «активной» сочетанной патологией матки нуждаются в проведении активной хирургической тактики (гистерэктомия), при «неактивной» -допустима консервативная терапия.

ВЫВОДЫ:

1. У больных пременопаузального периода, подвергшихся гистерэктомии, в связи с миомой матки, аденомиозом или ГПЭ, морфологически верифицированная частота их сочетанного развития составляет 77%.

2. Среди женщин с «симптомными» заболеваниями матки в пременопаузальном периоде преобладают пациентки с «активной» формой -81,7%, характеризующейся сочетанием пролиферирующей миомы, активного аденомиоза и комплексной гиперплазии эндометрия, а «неактивная» форма (сочетание простой миомы, неактивного аденомиоза, простой гиперплазии эндометрия) встречалается у 18,3% пациенток.

3. Клинико-анамнестическими особенностями больных с «активной» формой сочетанной патологии матки в пременопаузальном периоде являются: высокая наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями по материнской линии (42,4 против 21,1%); более короткая (в 1,8 раз) средняя длительность заболевания (р=0,0025), высокая частота перенесенных оперативных вмешательств (91,4%), в том числе 2 и более искусственных (49,4 против 10,6%) и самопроизвольных (8,2 против 0%) абортов, а также рецидивирующих (3 раза и более) ГПЭ (14,1 против 5,3%). Чаще встречалась ФКБ (78,8 против 36,8%) и её узловая форма (50,6 против 21,1%) с пролиферацией эпителия (36,5 против 5,3%).

диагноз в 84,6% случаях, а также уточнить форму ее клинической активности. «Активная» форма сочетанной патологии матки характеризуется следующими диагностическими особенностями. В узлах пролиферирующей миомы при «активной» форме определяется интенсивный, низко-резистентный (IR med = 0,39±0,04), высокоскоростной (29,5 см/сек), хаотичный кровоток с множеством (>10) ярких цветовых сигналов в центре и по периферии. В активном аденомиозе -выраженная васкуляризация и интенсивный, высоко-резистентный кровоток (IR med = 0,82±0,06), а по данным ЭД - достоверно более высокая насыщенность и интенсивность цветовой картины, по сравнению с неактивным аденомиозом.

4. При «неактивной» форме в узлах простой миомы отмечается минимальный периферический, средне-резистентный кровоток; в аденомиозе — минимальная васкуляризация, с единичными сосудами со средне- и высокорезистентным кровотоком и низкой интенсивностью цветовых сигналов

5. Выявленные клинико-анамнестические и диагностические факторы риска развития сочетанной патологии матки в пременопаузальном периоде позволили создать достоверную математическую модель прогнозирования степени риска (низкий, умеренный, высокий) развития «активной» формы сочетанной патологии матки.

6. Разработанная математическая модель прогнозирования риска развития «активной» формы сочетанной патологии матки с применением бинарной логистической регрессии позволяет осуществлять дифференцированный и научно обоснованный подход к тактике ведения пациенток с изолированными патологическими процессами матки в пременопаузальном периоде.

Практические рекомендации:

Дифференцированный подход к терапии больных с сочетанной патологией матки в пременопаузальном периоде должен основываться на вьивлении и оценки характера клинической активности патологического процесса и матки («активная» или «неактивная» форма).

С целью улучшения дифференциальной диагностики между «активной» и «неактивной» формами сочетанной патологии матки в комплексе методов диагностики следует использовать ЭД. Пролиферирующая миомы и активный аденомиоз, в отличие от простой миомы и неактивного аденомиоза, характеризуется выраженной васкуляризацией с наличием центрального и периферического кровотока богатой цветовой гаммы.

Наличие у пациенток «активной» формы сочетанной патологии матки, особенно в пременопаузальном периоде, следует считать важнейшим критерием для хирургического лечения (гистерэктомия). При «неактивной» и т.н. «переходной» формах сочетанной патологии матки допустимо проведение консервативной терапии.

У пациенток с изолированными доброкачественными заболеваниями матки обследование и лечение необходимо проводить с учетом выявленной степени риска (низкая, умеренная, высокая) развития сочетанного процесса.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Идрисова Э.А., Бабгоева О.Х., Власов P.C., Макарова И.И., Гуриев Т.Д., «Сочетание гиперпролиферативных заболеваний матки и молочных желез: возможности таргентной терапии» // Проблемы репродукции. — Спец.выпуск. — 2010. — С.186-187.

2. Идрисова Э.А., Коган Е.А., Гуриев Т.Д., Демура Т.А., Бабгоева О.Х. «Клинико-патогенетические особенности сочетания фиброзно-кистозной болезни молочной железы с лейомиомой матки и аденомиозом» // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — 2010. - С. 385-386.

3. Коган Е.А., Идрисова Э.А., Гуриев Т.Д., Унанян A.JL, Бабгоева О.Х. «Клинико-патогенетические особенности фиброзно-кистозной болезни молочной железы при сочетании с лейомиомой матки и аденомиозом» // Акушерство и гинекология. — 2010. - №6 - С.85-90.

4. Идрисова Э.А., Бабгоева О.Х., Гуриев Т.Д., Макарова И.И., Власов Р.С.«Клинические особенности параллельного развития простои и пролиферирующей миомы матки с аденомиозом на фоне гиперплазии эндометрия» // Проблемы репродукции. — Спец. выпуск. — 2010. — С. 169-170.

5. Идрисова Э.А., Игнатьева H.H., Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян

A.JI., Макарова И.И., Гуриев Т.Д., Бабгоева О.Х., Власов P.C., Карпов Д.В., Богуш О.С. «Особенности клиники и диагностики гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с аденомиозом матки» // Проблемы репродукции. — Спец.выпуск. - 2010. - С. 187-188.

6. Идрисова Э.А., Игнатьева H.H., Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Макарова И.И., Гуриев Т.Д., Бабгоева О.Х., Власов P.C., Карпов Д.В., Богуш О.С. «Молекулярные звенья патогенеза гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с аденомиозом матки» // Проблемы репродукции. — Спец.выпуск. — 2010.-С. 188-189.

7. Идрисова Э.А., Власов P.C., Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян A.JI., Макарова И.И., Гуриев Т.Д., Бабгоева О.Х., Демура Т.А., Карлова М.А., Карпов Д.В., Богуш О.С. «Клинико-морфологические особенности патологических процессов эндометрия» // Проблемы репродукции. — Спец.выпуск. — 2010. — С. 35.

8. Идрисова Э.А., Власов P.C., Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян A.JL, Макарова И.И., Гуриев Т.Д., Бабгоева О.Х., Демура Т.А., Залетаев Д.В., Карпов Д.В., Богуш О.С. «Метилирование генов-супрессоров опухолевого роста при патологических процессах эндометрия» // Проблемы репродукции. -Спец.выпуск. -2010. -С.285-286.

9. Идрисова Э.А., Бабгоева О.Х., Коган Е.А., Гуриев Т.Д. «Клинико-морфологические особенности фиброзно-кистозной болезни при сочетании с лейомиомой матки и аденомиозом» // Российский вестник акушера-гинеколога. -2011.-T.il - №6-С.20-23.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 209. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Бабгоева, Оксана Хусеновна :: 2012 :: Москва

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Современные представления о этиопатогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки, аденомиоза и ГПЭ (обзор литературы).

ГЛАВА II. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА Ш. Результаты собственных исследований.

3.1 Клинико-анамнестические особенности изолированной и сочетанной доброкачественной патологи матки (миома, аденомиоз и ГПЭ) в пременопаузальном периоде.

3.2 Особенности диагностики сочетанной и изолированной доброкачественной патологии матки в зависимости от клинической активности заболеваний.

3.3 Особенности морфологических изменений матки в зависимости от клинической активности патологического процесса при сочетанной и изолированной доброкачественной патологии.

3.4 Алгоритм обследования пациенток с подозрением на патологию матки в пременопаузальном периоде и обоснование дифференцированного подхода к тактике их ведения.

ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Бабгоева, Оксана Хусеновна, автореферат

Одновременно многие исследователи отмечают увеличение частоты сочетанного (параллельного) развития этих заболеваний до 63%, а у пациенток в пременопаузальном периоде, на фоне возрастной гормональной перестройки, до 73% [98,109,112,143]. При этом сочетание этих заболеваний отрицательно влияет на психо-эмоциональное состояние женщины, снижая работоспособность и ухудшая качество жизни. В 72-85% случаев сочетанная патология матки формирует у пациенток показания для удаления матки [2,30,41,44,79,129,137,181].

Многие вопросы диагностики и лечения сочетанной патологии матки остаются нерешенными до настоящего времени и представляют значительные трудности. Одной из причин этого является наличие одинаковых симптомов при миоме матки, аденомиозе: менометроррагии, увеличение матки и тазовая боль [30,41,129,142,152,258 и др.]. Нередко врачи не учитывают клинико-морфологические особенности сочетанной патологии: простая и пролиферирующая миома, «активный» и «неактивный» аденомиоз, гиперплазия с атипией или без нее. Вместе с тем в последние годы появились исследования, четко указывающие на зависимость эффективности лечения этих больных от активности патологического процесса в матке, диагностика которой на дооперационном этапе представляет значительные трудности [87,149,153,256].

Особую значимость проблема сочетанной патологии матки имеет у женщин в пременопаузальном периоде в связи с повышенным риском развития онкопатологии матки [8,28,30,87,167,183,205,236]. В этом плане заслуживает внимания «быстрорастущая» миома матки, которая нередко сопровождается пролиферирующим ростом и высокой вероятностью сочетания с «активным» аденомиозом, ГПЭ, предраком и раком эндометрия и шейки матки, опухолями яичников, а также возможностью «превращения» в лейомиосаркому. При этом многими авторами отмечается, что прогноз заболевания значительно ухудшается при неадекватном объёме оперативного вмешательства [13,17,86,97,129,186,203,262].

Актуальность проблемы сочетанной патологии матки, обусловлена также отсутствием единой, обоснованной тактики ведения этих больных, выработки показаний к операции у них и адекватного объема вмешательства. Учет клинико-морфологического варианта миомы, особенностей течения и характера аденомиоза, а также вариантов развития ГПЭ, позволит выработать четкие рекомендации по профилактике, ранней диагностике, оптимальной тактике ведения больных с сочетанной патологией матки. Одним из наиболее эффективных способов вторичной профилактики злокачественной патологии матки в настоящее время является проведение активного поиска и выявления женщин, имеющих высокий риск развития доброкачественной патологии эндо- и миометрия с выделением «групп риска» [9,13,18,23,87].

Следует отметить, что развитие молекулярной медицины, внедрение в клиническую практику иммуногистохимических методов исследования позволяет значительно повысить точность диагностики и эффективность прогнозирования риска развития онкопатологии матки. Однако в настоящее время широкое применение трудоемких и дорогостоящих методик в повседневной практике врача не представляется возможным. Поэтому изучение клинико-анамнестических особенностей сочетанной патологии матки с учетом клинической активности процесса представляется актуальным.

Перспективным направлением в решении проблемы сочетанной патологии матки является составление рационального, дифференцированного плана лечения и диспансерного наблюдения этих пациенток на базе обоснованного прогноза. Для этого необходимо объективное формирование групп риска по развитию патологических процессов эндо- и миометрия как в виде изолированных заболеваний, так и виде сочетанного процесса, а также разработка эффективных методов и усовершенствование диагностических подходов с оценкой особенностей васкуляризации эндометрия, узлов миомы и очагов аденомиоза.

Цель исследования - выявить клинико-диагностические особенности сочетания гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки и аденомиоза в пременопаузальном периоде для обоснования и разработки тактики ведения этих больных.

Задачи исследования

5. Разработать дифференцированные принципы ведения пациенток пременопаузального возраста с изолированными доброкачественными патологическими процессами эндо- и миометрия на основе формирования групп риска по развитию сочетанной патологии матки.

Научная новизна Установлена частота и выявлены закономерности развития «активной» формы сочетанной (ГПЭ, миома матки или аденомиоз) доброкачественной патологии матки у пациенток в пременопаузальном периоде.

Разработана достоверная математическая компьютерная модель прогнозирования и относительный риск (низкий, средний, высокий) развития «активной» сочетанной доброкачественной патологии матки на основании выявленных клинико-анамнестических факторов риска, позволяющая осуществлять дифференцированный, обоснованный подход к тактике ведения пациенток с изолированными доброкачественными патологическими процессами эндо- и миометрия в пременопаузальном периоде.

Практическая значимость работы

В результате проведенной работы предложена математическая модель прогнозирования, позволяющая формировать группы повышенного риска развития «активной» формы сочетанной патологии матки среди больных с изолированными доброкачественными заболеваниями эндо- и миометрия, а также осуществлять выбор алгоритма обследования больных с изолированной патологией матки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Математический анализ клинико-анамнестических и диагностических особенностей патологических процессов эндо- и миометрия у пациенток в пременопаузальном возрасте позволяет выявлять клинически наиболее значимые факторы риска развития и прогрессирования «активной» формы сочетанной патологии матки.

2. Сочетанная доброкачественная патология матки характеризуется различной клинической выраженностью процесса: «активная» и «неактивная», с преобладанием у больных с т.н. «симптомными» заболеваниями матки в пременопаузальном периоде «активной» формы сочетанной патологии (81,7%).

3. Выявление варианта «активной» формы сочетанной патологии и прогнозирование ее развития позволяет осуществлять дифференцированный подход к терапии и профилактике.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах и форумах:

IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010);

XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010);

XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010);

Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика -новые горизонты» (Москва, 2010, 2011).

Апробация материалов диссертации состоялась 29.06.2011 г. на научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФИЛОВ, ГОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского Университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Структура и объем диссертации

Диссертация включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и общую клиническую характеристику больных, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 268 источника (164 -отечественных и 104 - зарубежных авторов). Работа изложена на 191 странице, иллюстрирована 42 таблицами, 6 рисунками и 2 схемами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-диагностические особенности сочетания гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки и аденомиоза в пременопаузальном периоде."

ВЫВОДЫ:

Применение ЦДК, ИД и ЭД является важным этапом комплексного обследования больных при подозрении на наличие сочетанной патологии матки. В совокупности с результатами клинического исследования позволяет установить диагноз в 84,6% случаях, а также уточнить форму ее клинической активности. «Активная» форма сочетанной патологии матки характеризуется следующими диагностическими особенностями. В узлах пролиферирующей миомы при «активной» форме определяется интенсивный, низкорезистентный (Шлпес! = 0,39±0,04), высокоскоростной (29,5 см/сек), хаотичный кровоток с множеством (>10) ярких цветовых сигналов в центре и по периферии. В активном аденомиозе - выраженная васкуляризация и интенсивный, высоко-резистентный кровоток (1Ытес1 = 0,82±0,06), а по данным ЭД - достоверно более высокая насыщенность и интенсивность цветовой картины, по сравнению с неактивным аденомиозом.

4. При «неактивной» форме в узлах простой миомы отмечается минимальный периферический, средне-резистентный кровоток; в аденомиозе - минимальная васкуляризация, с единичными сосудами со средне- и высокорезистентным кровотоком и низкой интенсивностью цветовых сигналов

Практические рекомендации:

Дифференцированный подход к терапии больных с сочетанной патологией матки в пременопаузальном периоде должен основываться на выявлении и оценки характера клинической активности патологического процесса и матки («активная» или «неактивная» форма).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Бабгоева, Оксана Хусеновна

1. Адамян JI.B., Андреева E.H. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. // Методическое пособие для врачей. Москва. 2001.

2. Адамян JI.B., Кулаков В.И., Андреева E.H., Эндометриозы. //М., Медицина. Издание 2-е 2006. - С.416.

3. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Принципы гистероскопической хирургии. // Эндоскопия в диагностике и лечении, мониторинге женских болезней. М. -2000. С.484-501.

4. Алексеева М.Л., Адамян Л.В., Кондриков Н.И. и др. Стероидрецепторные системы в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях ретроцервикальной локализации. //Акуш. и гинекол. -1989.-№2.-С.69-71.

5. Алексеева Н.П. Клинико-патогенетическое обоснование комбинированного лечения рецидивирующих гиперпластических процессов слизистой тела матки: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 1986.-27 с.

6. Андреева E.H. Распространенные формы генитального эндометриоза: медико-генетические аспекты, диагностика, лечение и мониторинг больных: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1997.- 48 с.

7. Аничков Н. М., Печеникова В.А. Сочетание аденомиоза и лейомиомы матки //Архив патологии. 2005. - Т. 67, № 3. - С. 31-34.

8. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). М.: Димитрейд График Групп, 2007.- 216 с.

9. Ашрафян, Л. А. Современные принципы первичной и уточняющей диагностики рака эндометрия / Практическая онкология. 2004. № 1. -С. 16-24.

10. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза.- JL, Медицина, 1990.- 240 с.

11. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. -СПб.: ООО «Издательство Н-Л». 2002. - 452 с.

12. Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л.Г., Неоперативное лечение больных миомой матки. // Неоперативная гинекология М. -1990.-с. 456-463.

13. Ботвин М.А. Современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного периода: вопросы патогенеза, техника операций, система реабилитации, ближайшие отдаленные результаты.//Дисс. Д.м.н., М.1999, 326 стр.

14. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб.: Фолиант, 2002. - 542 с.

15. Бреусенко В.Г. Патология эндометрия в период постменопаузы (патогенез, клиника, диагностика, терапия): Автореф. . докт. мед.наук. M., 1988.- 50 с.

16. Бродовская Т.С. Эффективность миомэктомии в восстановлении репродуктивной функции у больных миомой матки. // Дисс. . канд. мед. наук. Иваново. - 1994. - 166 с.

17. Бурлев В. А., Ильясова Н. А., Дубинская Е. Д., Гаспарян С. А., Гаврилова Т.Ю., Адамян, Л. В. Про- и антиангиогенная активность у больных с ретроцервикальным эндометриозом //Проблемы репродукции. -2005. Т. 11, № 2. - С. 75-80.

18. Бурлев В.А., Павлович C.B. Ангиогенез в развитии перитонеального эндометриоза (обзор литературы) // Проблемы репродукции. №2. -2003. - стр. 42-47.

19. Бурлев P.A. Аутопаракринные нарушения регуляции ангиогенеза при пролиферативных формах заболеваний женской репродуктивной системы// Акушерство и гинекология.- 2008.-№3.-С. 34-40;

20. Варданян В.Г. Реконструктивно-пластические операции с использованием ультразвукового скальпеля у больных миомой матки. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М. 1998. - 24 с.

21. Васильченко Н.П., Коржова В.В., Ткаченко Н.М. Отдалённые клинические и физиологические эффекты различных способов хирургического лечения больных лейомиомой матки. // Акуш. и гинекол. 1993. - № 3. - С. 40-45.

22. Васильченко Н.П., Фириченко В.И. Лечение больных миомой матки и его эффективность. // Акуш. и гинекол. 1990. - №2. - С.7-10.

23. Вихляева Е. М., Козаченко В. А., Кирющенков А. П., Савельева Г. М., Селезнева И. Д., Опухоли и опухолевидные образования половых органов. Справочник по акуш. и гинек. Под ред. Савельева Г. M., М. -1992.-с.274.

24. Вихляева Е.М. Молекулярно-генетические детерминанты опухолевого роста и обоснование современной стратегии ведения больных лейомиомой матки. // Вопросы онкологии. 2001. Том 47. №2. С.200

25. Вихляева Е.М. Проблемы и перспективы клинического применения агонистов гонадолиберина в гинекологической практике. В кн.: «Агонисты гонадолиберина в репродуктивной медицине» М. - 1994. -С. 6-11.

26. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М.:МЕДпресс-информ, 2004.- 400 с.

27. Вихляева Е.М., Адамян Л.В., Уварова Е.В. и др. Альтернативное решение вопроса о ведении больных с сочетанной доброкачественной патологией эндо- и миометрия. // Акуш. и гинекол. 1990. - № 8. -С.45-48.

28. Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожан В.И., и др. Руководство по эндокринной гинекологии. // М., Медицинское информационное агенство - 1998 - 768 с.

29. Вихляева Е.М., Ищенко И.Г., Ходжаева З.С. и др. Клинический эффект неместрана и данатрола при перименопаузальных кровотечениях у больных лейомиомой матки. // Акуш. и гинек. 1996. - № 6. - с. 30-34.

30. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.Медиа-Сфера 2001г. 392стр ,

31. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе: Автореф. дисс. . док. мед. наук. М., 1996.- 28 с.

32. Володин С.К. Хирургическая профилактика нейроэндокринных нарушений после надвлагалищной ампутации матки. // Автореф. дис. . докт. мед. наук. Казань. - 1997. - 26 с.

33. Гинекология национальное руководство под редакцией В.И.Кулакова, Г.М.Савельевой, И.Б.Манухина. - М., 2009.

34. Гинекология от десяти учителей. Под ред. С. Кэмпбелла и Э. Монга, перевод с английского под ред. В.И. Кулакова, МИА, 2003, 309 с.

35. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1072 с.

36. Гридасова В.Е. Роль сосудистых факторов в патогенезе миомы матки.: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2003. - 151 с.

37. Гуриев Т.Д. Сочетание миомы матки и аденомиоза: новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения. Дисс. . док. мед. наук. -М., 2005. 294 с.

38. Давыдов А. И., Пашков, В. М., Кондриков Н. И., Стрижаков А. Н. Морфологические аспекты эндометрия и яичников при внутреннем эндометриозе матки //Акушерство и гинекология., 1994. №1. С. 4144.

39. Давыдов А.И., Белоцерковцева Л. Д., Панкратов В.В. Гиперпластические процессы эндометрия. В сб. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Под ред. Стрижакова А.Н., Давыдова А.И., Белоцерковцевой Л.Д. М., Медицина, 2000. - С.215-230.

40. Дамиров М.М. Аденомиоз / М., Бионом-Пресс, 2004. - 320 с.

41. Дамиров М.М. Гиперпластические процессы в матке: роль фосфоинозитидов в патогенезе, диагностике и в оценке результатов лечения: Автореферат дисс. д.м.н. СПб., 2000. - 29с.

42. Дамиров М.М. Клиника, диагностика и лечение сочетанных форм внутреннего эндометриоза. // Дисс. . к.м.н.- М., 1991.- 121 с.

43. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян Л.В. и др. Эндометриоз (практическое пособие). //Эхография органов малого таза. Москва,- 1997- 58 с.

44. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. // М.: Медицина, 1990.- 224 с.

45. Дильман В.М. Большие биологические часы (Введение в интегральную медицину) / М.: Знание, 1981. 208 с.

46. Доказательная медицина. Ежегодный международный справочник. Выпуск 2. Перевод с английского под редакцией С.Е. Бащинского. Часть 4. Акушерство и гинекология. Москва, Медиа Сфера., 2003 С. 162.

47. Дубнинская Е.Д. Оптимизация тактики ведения больных сперитонеальным эндометриозом и бесплодием с учетом ангиогенных факторов роста. /Автореф. дис. канд.мед.наук: / М.: 2006, - С. 26.

48. Дубосарская Т.М., Кац Е.И. О клинико-патогенетических вариантах роста и развития миомы матки. // Акуш. и гинек. 1980. - №1. - С.63-65.

49. Ермак А. В. Система обследования и тактика ведения больных внутренним эндометриозом матки в различные возрастные периоды: дис. канд. мед. наук: М, 1994. - С. 160.

50. Железное Б.И. О некоторых гиперпластических процессах эндометрия (вопросы терминологии и тактики врача).// Акуш. и гин. 1973. - №5. -С. 1-7.

51. Железнов Б.И., Брумштейн JI.M. Морфофункциональная характеристика матки при дистрофических изменениях и некрозе лейомиомы. /Акуш, и гинек. 1990. - №2. - С. 21-24.

52. Иванова Е.В. Оценка результатов комплексного лечения больных раком эндометрия в постменопаузальном периоде. Автореф. дисс. канд. мед. наук.- Москва, 2004. 26 с.

53. Игнатьева H.H. Клинико-морфологические особенности сочетания аденомиоза с патологическими процессами эндометрия / Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 2010.

54. Капан адзе Н.М. Гиперпластические процессы эндометрия в перименопаузе и состояние молочных желез // Автореф. дисс. канд. мед. наук.- Москва, 2008.

55. Капустина И.Н., Сидорова И.С. Значение цветного доплеровского картирования в оценке типа миомы матки. // Росс, вестн. акушера-гинколога. 2001. - №1. - С.27-32.

56. Капустина И.Н., Сидорова И.С., Леваков С. А. Особенности васкуляризации миом матки больших размеров. // Ультразвуковая диагностика. 1999. - №4. - С. 54-62.

57. Карасева Н.В. новые аспекты патогенетически обоснованной терапии больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза. / Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 2008.

58. Карпов П.А. Состояние репродуктивной функции и ее реабилитация у женщин с внутренним эндометриозом / Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М., 1980.

59. Карселадзе А.И. Современные тенденции и перспективы развития гинекологической онкоморфологии. // Акуш.и гин. Прилож. 2006.

60. Киселев В.И., Ляшенко A.A. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов. М.: Димитрейд График Групп, 2005. -348 с.

61. Киселев В.И., Сидорова И.С., Унанян А.Л. и др.. Гиперпластические процессы органов женской репродуктивной системы: теория и практика: монография. М.: Медпрактика-М, 2011. - 468 с.

62. Клиническая гинекология: Избранные лекции / Под. ред. проф. В-Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - С.315-324.

63. Коган Е., Сидорова И., Игнатьева Н., Карасева Н., Оздоева М., Унанян А. Миома матки в сочетании с аденомиозом. Пути фармакологической коррекции. Врач.-2007.-,№3.-С. 100-102.

64. Кондриков Н.И. Структурно-функциональные основы гиперпластических изменений эндометрия: Автореферат дисс. . д.м.н. -М., 1991.-46с.

65. Кондриков Н.И., Адамян J1.B., Могиревская O.A., Бобкова М.В. Аденомиоз: некоторые клинико-морфологические особенности.// Матер. Межд. конгресса «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки (с курсом эндоскопии).-М, 1997.-Т.2.-С.13-15.

66. Коновалов В.И., Звычайный М.А. Влияние эндометриоза и некоторых методов его лечения на качество жизни женщин репродуктивного возраста. // Журн. акушерства и женских болезней.-2001.-вып.Ш,т.Ь.-С.100-102.

67. Краснова И.А., Соломатина A.A., Мишиева О.И., Щербакова Р.Ф., Бреусенко В.Г. Гидросонография как метод ультразвуковой диагностики внутриматочной патологии. // Акушерство и гинекология 2000.-№6.-С.30-34.

68. Кузнецова И.В. Гиперпластическое процессы эндометрия, М., 2009, с.48.

69. Кулаков В.И. Заместительная гормональная терапия у больных с «синдромом хирургической менопаузы». // Проблемы пери- и постменопаузального периода: Материалы симпозиума. М.,1996. -С.28-29.

70. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Аскольская. И др. Здоровье и качество жизни женщин после тотальной и субтотальной гистерэктомии, произведенной по поводу миомы матки. // М., 1999; 31-4.

71. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Стругацкий В.М. Реконструктивная хирургия в гинекологии. // «Акуш. и гинек.» 1994. - № 4. - С. 51-57.

72. Кулаков В.И., Селезнёва Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативнаягинекология Медицина. - 1990. - С.464.

73. Кулаков В.И., Шилова M. Н. Применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона для лечения миомы матки. //Акушерство и гинекология. -1998. № 6. - С. 3-6.

74. Кулова Ф. Т., Умаханова M. М., Торчинов A.M. Пролиферативная активность интерфазных ядер слизистой матки у больных с железистой гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой матки и аденомиозом. //Мед. консультация. 2001. №3. С. 53-56.

75. Куценко И. И. Морфологическая диагностика различных по активности форм эндометриоза матки с применением количественных методов //Арх. патологии., 1997. Т.59. №5. С. 36-39.

76. Куценко И.И. Клинико-морфологическая диагностика и особенности лечения различных по активности форм генитального эндометриоза. // Автореф. дис. докт. мед.наук.- М.,1995 52 с.

77. Лазарева Н.И. Злокачественные мезенхимальные опухоли женских половых органов: клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза: Дис. д-ра мед. наук. — М., 2003. 267 С.

78. Леваков С.А. Варианты развития миомы матки (простая и пролиферирующая): Дисс. д-ра.мед.наук. М., 2001.

79. Лопухов Д.А. Клинико-диагностическая характеристика сочетанной доброкачественной патологии матки в перименопаузе. // Дисс. . канд. мед. наук. М., 1992.

80. Луценко C.B., Фельдман Н.Б., Северин С.Е. Перспективы противоопухолевой антиангиогенной терапии.// «Молекулярная медицина». // 2004. №4. - С. 13-24.

81. Лысенко О.В. Занько С.Н. Гиперпластические процессы эндометрия в различные возрастные периоды: исследование цитокинового статуса и содержания sFas-лиганда // Акушерство и гинекология №4.-2011

82. Лысенко О.В. и др. Гиперпластические процессы эндометрия в различные возрастные периоды: исследование цитокинового статуса исодержания 8БА8 -лиганда// Акушерство и гинекология №4.-2011

83. Лысенко О.Н. Дифференциально-диагностическая роль плоидометрии при различных клинико-морфологических вариантах гиперпластических процессов в эндометрии.// Российский вестник акушера-гинеколога, 2003, №2. С. 16-20.

84. Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э., Терешкина Е.И. Сексуальные нарушения у женщин после гистерэктомий и эффективность терапии левиалом. // Акуш. и гинек. 1998. - № 6. - С. 29-31.

85. Максимов С.Я. Факторы риска возникновения злокачественных новообразований органов репродуктивной системы женщин// Вопросы онкологии.-2003.- Т.49.-С. 496-501;

86. Макухина Т.Б. Клинико-эхографическая диагностика внутреннего эндометриоза тела матки. // Дисс. канд. мед. наук. Краснодар, 2004г.

87. Мамедбекова Р.Б. Клинико-морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки.// Дисс. канд. мед. наук. М. 2000 г.

88. Мерабишвили, В. М., Сафронникова Н. Р. Злокачественные новообразования женских половых органов (заболеваемость) / Материалы IX Всероссийской конференции онкологов. -СПб., 2002.-С. 61-63.

89. Насырова Н.И. Диагностика и эндоскопическое лечение гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе // Автореф. дисс.канд. мед. наук. Уфа, 2007г.

90. Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Пронин СМ. Предрак и начальный рак эндометрия у женщин репродуктивного возраста. // М.:МИА. 2005. -131с.

91. Огрызкова В.Л. Диагностическая тактика при аномальных маточных кровотечениях в пери- и постменопаузе. // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1996. - 22 с.

92. Оздоева М.С. Клинико-морфологические особенности различных вариантов лейомиомы матки : Дисс.канд. мед. наук. -Москва, 2008. 145 с.

93. Опухоли женской репродуктивной системы / Под ред. Давыдова М.И., Летягина В.П., Кузнецова В.В., М.,2007, С.228-254.

94. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия М.,2001, Т.2, часть II, С. 202-206.

95. Пальцев М.А., Иванов A.A. Межклеточные взаимодействия. М.,1995, 224 с.

96. Пашков В.М. Дифференцированный подход к хирургическому лечению женщин с доброкачественными заболеваниями матки.//Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. 2004. -том 3.-№5.-С. 14-20.

97. Пашкова A.B. Клинико-морфологические параметры эндометриоза яичников : диагностика и терапия : дис. на соиск. учен, степ. канд. мед. наук: / Москва, 2004. - 228 с.

98. Первично-множественные злокачественные опухоли /под ред Чисова В.И., Трахтенберга А.Х. М., 2000, 332 с.

99. Пересада O.A. Клиника, диагностика и лечение эндометриоза (учебное пособие).- Минск, 2001.- 274 с.

100. Побединский Н.М., Федорова Е.В., Хохлова И.Д., Лимпан А.Д. Особенности внутриматочного кровотока при гиперплазии эндометрия по данным цветного доплеровского картирования и доплерометрии // Ультразвуковая диагностика. — 2000. — №4. — С. 18-23.

101. Побединский Н.М., Хохлова И.Д., Кудрина Е.А. К вопросу о диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе. // Проблемы пери- и постменопаузального периода. -1996.- С. 43 44.

102. Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В. Гиперпластические процессы эндометрия. Методические рекомендации. -М., 2007.- С.2-29.

103. Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В. Применение марвелона в пролонгированном режиме в качестве противорецидивной терапии гиперплазии эндометрия. // Акуш. и гин. 2007. №1. - С.53-57.

104. Потапенко Н.В. К вопросу о построении тактики интенсивной терапии у больных миомой матки. // Материалы III съезда акуш.-гинек. Узбекистана. Ташкент: Изд. «ФАН» УзССР. - 1990. - С. 287-288.

105. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии Руководство для практикующих врачей /Под общей редакцией

106. B.И.Кулакова, В.Н.Серова. М.: Литтерра, 2005. 1152 с

107. Рухляда H.H. Диагностика и лечение манифестного эндометриоза / Под ред. Ю.В. Цвелева. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - С. 205.

108. Сабсай М.И. Восстановительное лечение больных генитальным эндометриозом в условиях 3 групповой системы диспансеризации: Дис. д.м.н.- Ижевск, 1988.- 396 с.

109. Савельева Г.И., Серов В.Н. Предрак эндометрия. М.: Медицина, 1980.- 167.

110. Савельева Г.М. и соавт., Акушерство и гинекология. (Руководство для врачей и студентов). М.ГЭОТАР, Москва 1997,- 499 с.

111. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Сергеев П.В. и др. Современные аспекты ведения пациенток периода постменопаузы. // Проблемы пери-и постменопаузального периода: Материалы симпозиума. М.,1996.1. C. 62-66.

112. Савицкий Г.А., Горбушин С.М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие (клинико-морфологическое исследование) / СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2002.-С 170.

113. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглова И.Ю., Попов П.А. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике / СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2003. С 144.

114. Савицкий Г. А., Савицкий А.Г.Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). Изд.З-е, -СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2003, 236 с.

115. Серов В.В., Пауков B.C. Воспаление. М., медицина, 1995. С. 640.

116. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и соавт. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. М.,1995, 427 с.

117. Серова О.Ф. Современные возможности медикаментозной терапии миомы матки и эндометриоза. // Рус. мед. журн. 2002 - Т. 10 - №7. - С.368-370.

118. Сидорова И.С. , Коган Е.А., Унанян A.JI. Глава 4./Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) под ред. Сидоровой И.С. - М: Медицинское информационное агентство, 2002.-С. 113-127.

119. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения), М.,МИА, 2003.

120. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Макаров И.О. Применение депо-декапептила для лечения больных миомой матки. // Агонисты гонад олиберина в репродуктивной медицине. (Материалы международного симпозиума 24 ноября 1993г.). М. - 1994.- С. 55-61.

121. Сидорова И.С., Коган Е.А., Зайратянц О.В., Унанян А.Л., Леваков С.А. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза). //«Акушерство и гинекология». 2002.- №3. - С.32-38.

122. Сидорова И.С., Унанян A.JL, Власов P.C. и др. Гиперпластические процессы эндометрия: особенности клиники и терапии // Врач.-2011.-№3.-С.40-42. (1)

123. Сидорова И.С., Унанян A.JL, Коган Е.А. Клинико-патогенетические варианты развития аденомиоза, перспективы целевой терапии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. - № 4. - С. 38-42.

124. Солопова А.Г. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике гинекологической патологии. // Дисс. к.м.н. М. 1991 г.

125. Справочник по акушерству и гинекологии. / Вихляева Е.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Под ред. Г.М. Савельевой. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина. - 1996. - 384 с.

126. Станоевич И.В. Дифференциальный подход к диагностике и лечению гиперплазии эндометрия у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2007. -160 с.

127. Старцева Н.В. Дифференциальная терапия больных эндометриозом с учетом клинико-гормонально-иммунологических аспектов. Автореф. дисс. . .докт. мед. наук. М., 1994.

128. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гинекология: курс лекций. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 472 с.

129. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Доброкачественные заболевания матки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 288 с.

130. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М., Медицина -1994.- 184 с.

131. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. М., Медицина, 1996, 330 с.

132. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Орлов О.Н. Роль лептина в регуляции репродуктивной функции женщин. Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии // 2004, т. 3, № 6, стр. 84-90.

133. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Бахтияров K.P. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки.// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - Т.2. - №3. -С.5-9.

134. Сухих Г. Т., Чернуха, Г. Е., Сметник В. П., Жданов A.B., Давыдова М. П., Слукина Т. В. Пролиферативная активность и апоптоз в гиперплазированном эндометрии //Акушерство и гинекология. 2005. - № 5. - С. 25-29.

135. Табачник Б.И. Гиперплазия эндометрия, факторы риска их развития и возможной малигнизации. // Факторы риска гиперпластических процессов репродуктивной системы женщины. -Рига, 1985. С.66-68.

136. Талина И.С. Клиника, диагностика и тактика ведения больных с внутренним эндометриозом матки в пре-и постменопаузе. // Автореф. дис. .канд.мед. наук.-М., 1990,- 25 с.

137. Тарасова М.А., Ярмолинская М.И. Диагностика и лечение дисфункциональных маточных кровотечений в перименопаузе. Журн. акуш. и жен. болезней 2004; LUI: 1: 77-82.

138. Тихомиров A.J1. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечения и профилактики миомы матки. //Дисс. д.м.н., М.1998.

139. Тихомиров A.JL, Лубнин Д.М. Миома матки. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. - 176 с.

140. Уварова Е.В. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия у больных репродуктивного возраста (вопросы патогенеза,диагностики и лечения). // Автореф. дис. д.м.н., М.,1993.

141. Улезко-Строганова К.П. Нормальная и патологическая анатомия и гистология женских половых органов. M. - JL, 1939. - 332 е.).

142. Унанян A.JI. Сочетание миомы матки и внутреннего эндометриоза. Вопросы патогенеза, диагностики сочетанной патологии.// Дисс. канд. мед. наук., М., 2001.

143. Унанян A.JI. Эндометриоз тела матки и яичников: новые аспекты патогенеза, клиники и лечения. //// Автореф. дис. докт. мед. наук.-М.,2007 50 с.

144. Фролова Н.Б. Совершенствование лечебной тактики ведения пациенток с гиперплазией эндометрия в репродуктивном возрасте и перименопаузе // Автореф. дисс. канд. мед. наук.- Омск, 2010.

145. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб, 1994. - 480 с.

146. Ходжаева З.С. Семейная форма миомы матки. // Дисс. . д.м.н. -М,- 1996.

147. Чепик О.Ф. Морфогенез гиперпластических процессов эндометрия // Практическая онкология.- 2004.- Т.5,№1.- С.9-15.

148. Чернуха Г.Е. Гиперандрогении и принципы их терапии у женщин репродуктивного возрастаю.// Качество жизни. Медицина, 2004. -№3(6).-С. 17-20.

149. Чернуха Г.Е. Гиперплазия эндометрия: перспективы развития проблемы // Акушерство и гинекология. 2009. - №4. -Cl 1-16.

150. Шилова М.Н. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона в комплексном лечении больных при сочетании бесплодия и миомы матки. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. - 1997. - 20 с.

151. Шнайдерман М. С. Современные подходы в диагностике внутреннего эндометриоза : дис. канд. мед. наук: М, 2000. - С. 136.

152. Шубин JI. Б. Морфологическая диагностика пролиферативных процессов эндометрия с использованием математического моделирования : Автореф. дисс. канд. мед. наук.- / М., 2003. - 22 с.

153. Яковлева И. А., Кукутэ Б.Г. Вопросы морфологии и классификации миом матки.// Фиброма матки. Штиинца. Кишенев. 1979. С. 36-41.

154. Ahn C., Lee W.H., Sunwoo T.W., Kho Y.S. Uterine arterial embolization for the treatment of symptomatic adenomyosis of the uterus. J Vase Interv Radiol 2000; 11(2, part 2). P. 192.

155. Akhmedkhanov, A., A. Leleniuch-Jacquotte A., P. Toniolo Role of exogenous and endogenous hormones in endometrial cancer: review of the evidence and research perspectives. / Am. N.-Y. Acad. 2001. P. 289-315.

156. Alcázar J.L., Galan M.J., Mínguez J.Á., García-Mañero M. Transvaginal Color Doppler Sonography Versus Sonohysterography in the Diagnosis of Endometrial Polyps. J. Ultrasound Med. 2004.- Vol. 23/ -P.743-748.

157. American Fertility Society. Management of endometriosis in the prestnet of pelvic pain. Fértil. Steril. 1993. - N 60. - P.952-955.

158. Amezcua С A., Lu J.J., Felix J.C., Stanczyk F.Z., Zheng W. Apoptosis may be an early event of progestin therapy for endometrial hyperplasia.// USA. Gynecol-Oncol.- 2000 79(2) - P. 169-176.

159. Andersen J., Faktors in fibroid growth. Baillieres Clin Obstet Gynaecol.-1998-Vol. 12. №2.-P. 225-243.

160. Atasoy P. Et al. Fas-mediated pathway and apoptosis in normal, hyperplastic and neoplastic endometrium// Gynecol. 0ncol.-2003.-Vol.91 ,№2.-P.309-317.

161. Bai S.W., Jang J.B., Lee D.Y., Jeong K.A., Kim S.K., Park K.H. Uterine Arterial Embolization for the Treatment of Uterine Leiomyomas.// Yonsei Medical Journal. 2002.- Vol. 43. No.3. - P. 346 - 350.

162. Barbieri R.L. Uterine Leiomyomas: The Somatic Mutation Theory.// Seminars in reproductive endocrinology. -1992 -Vol.10.- P.301-309.

163. Barbieri R.L. Gonadotropin-releasing hormone agonists: treatment of endometriosis. // Clin. Obstet. Gynecol.- 1993. V 36, N 3. - P.636-641.

164. Bird C.C., McElin T.W. Adenomyosis and other Benihn Duffuse Enlargement of the Uterus Sciarra Gynec. and Obstetr.-Philadelphia/ -1983.-Vol,Ch.3-7.-P. 1-13.

165. Bohlman M.E., Ensor R.E., Sanders R.C. Sonographic find ings in adenomyosis of the uterus. AJR. -1987. Vol. 148. - P.765.

166. Bree RL, Bowerman RA, Bohm-Velez M, et al. US evaluation of the uterus in patients with postmenopausal bleeding: a positive effect on diagnostic decision making. Radiology.- 2000.- Vol.216.- P.260-264.

167. Broder M.S., Bovone S. Improving treatment outcomes with a clinicalpathway for hysterectomy and myomectomy. J Reprod Med. 2002.- Vol. 47(12).-P. 999-1003.

168. Bromley B., Shipp T. D., Benacerraf B. Adenomyosis: sonographic findings and diagnostic accuracy. J Ultrasound Med 19: P.529-534, 2000.

169. Brooks, S. E. Surveillance, epidemiology, and end results analysis of 2677 cases of uterine sarcoma 1989-1999 Text. / S. E. Brooks, M. Zahn, T. Cote et al. // Gynecol. Oncol. 2004. № 93. - P. 204-8.

170. Bruno J., Murphy-Skrynarz K., Spies J. Long term outcome from uterine artery embolization for leiomyomas.// J Vase Interv Radiol 2003. -14(suppl).

171. Calleri L.F., Taccani C., Porcelli A. Ureaplasma urealyticum vaginosis and premature rupture of membranes. What is its role? Minerva Ginecol. 2000; 52. P. 49-58.

172. Cargett C., Rogers P.A.W. // Reprodaction.-2001.-Vol.121.-P.181-186.

173. Carlson K.J., Nichols D.H., Schiff I. Indications for hysterectomy. // N. Eng. J. Med. 1993. - Vol. 328. - P. 856-860.

174. Chiang C.H., Chang M.Y., Hsu J.J. et al. Tumor vascular pattern and blood flow impedance in the differential diagnosis of leiomyoma and adenomyosis by color Doppler sonography. // J. Assist. Reprod. Genet. -1999. Vol.16(5). P.268-75.

175. Cicinelly E., Romano F., Anastasio P. // Obstet. and Gynecol.- 1995.-Vol. 85.-N1.-P. 42-47.

176. Clark T.J., Neelakantan D., Gupta J.K. The management of endometrial hyperplasia: An evaluation of current practice // European J.

177. Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2006; 125(2): 259264.

178. Corson S.L. Hysteroscopic diagnosis and operative therapy of submucous myoma. // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am.- 1995.- Vol. 22.-P.739-755.

179. Danen E.H., Yamada K.M. Fibronectin, integrins, and growth control. J cell Physiol 2001 Oct; 189(1) P. 1-13.

180. Davis G.E., Kayla J. Bayless. Regulation of Tissue Injury Responses by the Exposure of Matricryptic Sites within Extracellular Matrix Molecules. Am J Pathol, vol 156, №5, May 2000. P. 1489-98.

181. De Leo V., Morgante G. Uterine fibromas and the normal pattern: the therapeutic considerations. //Minerva Gynecol. 1996-Vol.48. - № 12.-P. 533-538.

182. Densmore V.S., Urbanski H.F. Relative Effect of Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH)-I and GnRH-II on Gonadotropin Release.// J. Clin. Endocrinol. Metabol. -2003. -V.88(5). P.2126-2134.

183. Donnez J. Intern. J. Gynaecol. Obstet. 1999. — V. 64 (Suppl. 1).-P. 5-13.

184. Faerstein E., Szklo M., Rosenshein N.B. Risk factors for uterine leiomyoma: a practice-based case-control stady //Am. J. Epidemiol. -2001.-Vol. 153.-№ l.-P. 11-19.

185. Fedele L, Bianchi S, Dorta M, et al: Transvaginal ultrasonography in the diagnosis of diffuse adenomyosis. // Fertil Steril. -1992. Vol. 58.-P.94.

186. Fedele L., Vergellini P., Bianchi S. et al. Treatment with GNRH agonists before myomectomy and the risk of short-term myoma recurrence // Brit. J. Obst. Gyn. 1990. - Vol. 97.- N 5. - P. 393-396.

187. Ferquhar C.M, Lethaby A, Sowter M et al. An evaluation of risk factors for endometrial hyperplasia in premenopausal women with abnormal menstrual bleeding II Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 181, N 3. - P. 525-529.

188. Fleischer AC, Shappell H.W. Color Doppler Sonohysterography of Endometrial Polyps and Submucosal Fibroids.//J Ultrasound Med. 2003.-Vol. 22. - P.601- 604.

189. Folkman J. Cancer: Principales and Practice of Oncology, ed.5. Lippincott-Raven Publishes. 1997; P.3075-3080.

190. Folkman J. Tumor angiogenesis // Adv. Cancer Res. 1985. - Vol.43. - P.175.

191. Garbisa S, Sartor L, Biggin S, Salvato B, Benelli R, Albini A. Tumor gelatinases and invasion inhibited by the green tea flavanol epigallocatechin-3-gallate. Cancer, 2001, 91, P.822-832.

192. Gehlbah D., Sousa R., Carpenter S. Abdominal myomectomy in the treatment of infertility // Int. J. Gynecol. Obstet. 1993. - V. 40.- N 1. - P. 45-50.

193. Gescher D.M., HaenselA., Mezhofer-MalikA., Malik E. Die bedeutung der angiogenese fur die Pathogenese der endometriose. Zentral Gynaekol 2003; P.243-246.

194. Ginsburg E., Benson C., Garfiel J. The effect of operative technique and uterine size on blood loss during myomectomy: a prospective randomized study // Fert. Steril. 1993. - Vol. 60,- N 6. - P. 956-962.

195. Goldfarb H.A. Myoma coagulation (myolysis). // Obstet Gynecol Clin North Am.- 2000.- Vol.27(2).P.421-30.

196. Goldstein S.R. Routine Use of Office Gynecologic Ultrasound J

197. Ultrasound Med.- 2002.-Vol.21.-P489-492 .

198. Goodwin S.C., McLucas B., Lee M., et al. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata: midterm results. J Vase Interv Radiol. 1999.- Vol.10.- P. 1159 -1165.

199. Goodwin S.C., Vedantham S., McLucas B., Forno A.E., Perrella R. Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids.// J Vase Interv Radiol.- 1997.- Vol.8.- P.517 -526.

200. Hale G.E., Hughes C.L., Cline J.M. Endometrial cancer: hormonal factors, the perimenopausal "window of risk", and isoflavones // J.Clin.Endocrinol.Metab. -2002.-Vol.87.-P.3-15.

201. Healy D.L., Rogers P.A., Hii L. et al. Angiogenesis: a new theory for endometriosis. //Hum Reprod Update.- 1998,- Sep-Oct 4.-P.736-40 .

202. Hickey M, Fraser IS. Clinical implications of disturbances of uterine vascular morphology and function. // Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. -2000. Dec.-14(6).-P.937-51.

203. Ho S.P., Tan K.T., Pang M.W, Ho T.N. Endometrial hyperplasia and the risk of endometrial carcinoma III Singapore Med. J. 2005. -Vol. 46, N 2. -P. 10-15.

204. Hulka C.A., Hall D.A., McCarthy K. et al. Sonographic findings in patients with adenomyosis: can sonography assist in predicting extent of disease? // Am. J. Roentgenol. 2002. - Vol. 179. - №2. - P. 379-383.

205. Jha R. C., Takahama J., Imaoka I. et al. Adenomyosis: MRI of the

206. Uterus Treated with Uterine Artery Embolization // Am. J. Roentgenol., September 1, 2003.- Vol.181(3).-P.851-856.

207. Jung YD, Ellis LM. Inhibition of tumour invasion and angiogenesis by epigallocatechin gallate (EGCG), a major component of green tea. Int J Exp Pathol, 2001, Dec, 82(6). P.309-16.

208. Kamel H.S., Darwish Am., Safwat A.R.M. Comparison of transvaginal ultrasonography and vaginal sonohysterography in the detection of endometrial polyps. // Acta Obstet Gynecol Scand.- 2000.- Vol.79.-P.60-64.

209. Kapucuoglu N. et al. Immunohistochemical expression of PTEN in normal, hyperplastic and malignant endometrium and its correlation with hormone reseptors, bcl-2, bax, and apoptotic index// Pathol. Res.Pract.-2007.-Vol.203, №3.-P.l53-162.

210. Kayagaki N, Kawasaki A, Ebata T, Ohmoto H, Ikeda S, Inoue S, Yoshino K, Okumura K, Yagita H. Metalloproteinase-mediated release of human Fas ligand. J Exp Med, 1995, Dec 1, 182(6). P. 1777-83.

211. Koninchx P.R., Martin D. Лечение глубокого инфильтративного эндометриоза. Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии.- М., 1996. С. 381-388.

212. Konincks P.R., Martin D. Treatment of deeply infiltrating endometriosis. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol.-1994. -Vol. 6, N 3. -P.231-241.

213. Korsmeyer S.J., Shutter J. R., et. al. Bcl-2/Bax, a rheostat that regulates an antioxidant pathway and cell death. // Semin. Cancer Biol. -1995 Vol.4.- N6. P.327-332.

214. Kudela M., Zahradnickova V., Hejtmanek P. Uterine myomatosis abdominal hysterectomy, vaginal hysterectomy or laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy? // Ceska Gynekol. 2003.-Vol. 68(3).-P.213-7.

215. Kurki P, Vanderlaan M, Dolbeare F, Gray J, Tan EM. Expression of proliferating cell nuclear antigen (PCNA)/cyclin during the cell cycle. //Exp Cell Res. 1986. - Vol. 166. - P. 209-219.

216. Lee B.S, Nowak R.A. Human leiomyoma's smooth muscle cells show an increased expression of transforming growth factor-beta3 and altered response to the antiproliferative effect of TGF-beta3.// J Clin Endocrinol Metab. 2001. - Vol. 86. - P. 913-920.

217. Maeda-Yamamoto M, Kawahara H, Tahara N, Tsuju K, Hara Y, Isemura M. Effects of tea polyphenols on the invasion and matrix metalloproteinases activities of human fibrosarcoma HT1080 cells. J Agric Food Chem, 1999, 47, P. 2350-2354.

218. MacLaverty CM, Shaw RW: Pelvic pain and endometriosis; in Shaw RW (ed): Endometriosis. Oxford, Blackwell Science, 1995, pp 112-146.

219. Marcus C.C. Relationship of adenomyosis uteri to endometrial hyperplasia and endometrial carcinoma. // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1961. -Vol.82.-P.408.

220. Mark A.S., Hricak H., Heinrichs L.W. et. al. Adenomyosis and leiomyoma, differential diagnosis with MR imaging. // J. Radiology -1987.-Vol.163.-P.527.

221. Matta W.H., Stabile L, Shaw R.W. et al. Doppler assessment of uterine blood flow changes in patients with fibroids receiving the gonadotropin-releasing hormone agonist Buserelin // Fertil. Steril. -1988. -Vol. 49.-№6.-P. 1083-1085.

222. Molitor J.J. Adenomyosis: A clinical and pathological appraisal // Am.

223. J. Obstet. Gynec. 1971 - V. 110, №2. - P. 275-284.

224. Muniz C.J., Fleischer A.C., Donnelly T.F.et al. Three-dimensional Color Doppler Sonography and Uterine Artery Arteriography of Fibroids Assessment of Changes in Vascularity Before and After Embolization.// J. Ultrasound. Med. 2002 - Vol.21.-P.129-133.

225. Nisolle M., Casanas-Roux F., Anaf V. et al. // Fertil. and Steril. ' 1993, —Vol. 59.-P. 681-684.

226. Nisolle-Pocket M., Casanas-Roux F., Donnex J. Histological study of ovarian endometriosis after hormonal therapy // Fertil. Steril. 1988. - Vol. 49, N3.-P. 423-426.

227. Ochs H., Scheweppe K.W. Morphology, ultrastructure and receptors in untreated Endometriosis.-1995.-P. 17-46.; Turnbull A.C., Rees M.C. Gestrinone in the treatment of menorrhagia // Brit. J. Obst. Gyn. 1990. - V. 97, N8. -P. 713-715.

228. Parazzini F, Vecchia C La, Negri E, Cecchetti G, Fedele L: Epidemiologic characteristics of women with uterine fibroids: a case-control study. Obstetrics and gynecology 1988;72(6). P.853-7.

229. Ramey J., Archer D. Peritoneal fluid: its relevance to the development of endometriosis. // Fertil Steril. 1993.-Vol.60.-P. 1-14.

230. Ravina J.H., Merland J.J., Herbreteau D., et al. Preoperative embolization of uterine fibroma. Preliminary results (10 cases) letter, in French. Presse Med.- 1994.-Vol.23.- P.1540.

231. Regidor P., Schidt M., Callies R. et al. Estrogen and progesterone receptor content of GnRH analogue pretreated and untreated uterine leiomyomata // Europ. J. Obst. Gyn. 1995. - V. 63.- N 1. - P. 69-73.

232. Reidy J.F., Bradley E.A. Uterine artery embolization for fibroid disease. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1998.-Vol.21.-P.357 -360.

233. Rekha K. et al. Apoptosis in endometrial of dysfunctional uterine bleeding women//Med.J.Malaysia.-2005 .-Vol.60,№ 1 .-P.41 -45.

234. Ricci E, Moroni S, Parazini F et al. Risk factors for endometrialhyperplasia: results from case control study II Int. J. Gynecol. Cancer. -2002. -Vol. 12, N 3.-P. 257-260.

235. Sakata R, Ueno T, Nakamura T, Sakamoto M, Torimura T, Sata M. Green tea polyphenol epigallocatechin-3-gallate inhibits platelet-derived growth factor-induced proliferation of human hepatic stellate cell line LI90. J Hepatol, 2004, Jan, 40(1). P. 52-9.

236. Schindl M., Birner P., Obermair A. et al. Increased microvessel density in adenomyosis uteri. // Fertil Steril.- 2001.- Jan 75.-P.131-5.

237. Scully R.E., Bonfiglio T.A., Kurman R.J., Silverberg S.G. et al. Uterine corpus. In: World Health Organization: Histological Typing of Female Genital Tract Tumors, Springer-Verlag: New York, 1994, P. 13-31.

238. Shaw R.W. Endometriosis. // The Parthenon Publishing Group. -New York.-1995.

239. Siedler D., Laing P.C., Jeffrey R.B.Jr. et al. Uterine adenomyosis: A difficult diagnosis. // J. Ultrasound Med. 1987. - 6.- P.345.

240. Siskin G.P., Tublin M.E., Stainken B.F. et al. Uterine Artery Embolization for the Treatment of Adenomyosis Clinical Response and Evaluation with MR Imaging //AJR.- 2001.-Vol. 177.-P.297-302.

241. Smith S.T., Sewell L.E., Handelsman A. A clinical failure of uterine fibroid embolization due to adenomyosis.// J Vase Interv Radiol 1999. -Vol.10. - P.l 171-1174.

242. Spies J., Cooper J., Worthington-Kirsch R., et al. Outcome from uterine embolization and hysterectomy for treatment of leiomyomas: results of a multi-center comparative study.// J Vase Interv Radiol 2003. -14(suppl).

243. Tao X.J. et al. Increased natural killer cells and decreased regulatory'

244. T cells are seen in complex atypical endometrial hyperplasia and well-differentiated carcinoma treated with progestins//Bull.Exp.Biol.Med.-2010.-Vol.41,№l.- P.26-32.

245. Tomas E.J. Endometriosis and infertility // Modem Approaches to Endometriosis /Ed. Be E. Tomas, J. Rock, London, 1991. P. 113-128.

246. Tsaltas J., Rogers P.A.V., Gargett C., Healy D.L. Excessive angiogenesis: a new theory for endometriosis.// Current Obst Gynaec -1998.-Vol. 8.-P. 186-188.

247. Velebil P., Wingo P. A., Xia Z. et al. Rate of hospitelization for gynecologic disorders among reproductive-age women in the United States. // Obset. Gynecol. 1995. - Vol. 86. - 2. - P. 127 - 131.

248. Weintraub J.L., Romano W.J., Kirsch M. J.et al. Uterine Artery Embolization Sonographic Imaging Findings. // J. Ultrasound Med. 2002. -Vol.21.-P.633-637.

249. West C., Lumsden M., Baird D. Goserelin (Zoladex) in the treatment of fibroids // Brit. J. Obst. Gyn. 1992. - Vol. 99.- Suppl. 7. - P. 27-30

250. Wheeler J.M. Issues of study design and statistical analysis in endometriosis research. Endometriosis (edit. Shaw R.W.), «The Parthenon Publishing Group», New jersey, 1990, P. 141-146.

251. Worthington-Kirsch R.L., Popky G.L., Hutchins F.L. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas: quality-of-life assessment and clinical response. //Radiology 1998. - Vol.208 - P.625 -629.

Оглавление диссертации Бабгоева, Оксана Хусеновна :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Бабгоева, Оксана Хусеновна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Бабгоева, Оксана Хусеновна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций