Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:"Клинико-диагностические особенности ранних когнитивных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа с хронической ишемией головного мозга".
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.03
Автореферат диссертации по медицине на тему "Клинико-диагностические особенности ранних когнитивных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа с хронической ишемией головного мозга".
На правах рукописи
Семенова Ия Владимировна
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАННИХ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
14.00.03 - эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2009
003462802
Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении Эндокринологический Научный Центр (директор - академик РАН и РАМН И.И.Дедов)
Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор
Шестакова Марина Владимировна
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук
Суркова Елена Викторовна
Доктор медицинских наук, профессор Петунина Нина Александровна
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский Государственный
медико-стоматологический университет
Защита диссертации состоится «25 » марта 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.126.01 в ФГУ Эндокринологический научный центр по адресу. 117036, Москва, ул. Дм.Ульянова, д.11.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологический научный центр.
Автореферат разослан «_» _2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор
Трошина Е.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Сахарный диабет 2 типа (СД 2) характеризуется большой распространенностью сосудистой мозговой патологии, являющейся морфологическим субстратом когнитивных расстройств. Наиболее частыми клиническими формами цереброваскулярной патологии являются хронические расстройства мозгового кровообращения - хроническая ишемия мозга (ХИМ) (Гусев Е.И., и соавт., 2001). К моменту выявления СД 2 типа более 50-75% больных уже имеют артериальную гипертонию (АГ) и дислипидемию, что вносит вклад в развитие и прогрессирование цереброваскулярной патологии. Риск развития хронической ишемии мозга возрастает в 2-6 раз при сочетании СД 2 типа и АГ. Это обусловлено тем, что для СД 2 типа характерно наличие дополнительных специфических факторов риска ХИМ (Wada М, et al. 2007, Cheung N, et al. 2007 ). До настоящего времени проблема хронической цереброваскуларной патологии у больных сахарным диабетом 2 типа изучена недостаточно, отсутствует стратегия по максимально раннему выявлению ХИМ и своевременному лечению, не изучены ранние маркеры развития данной патологии при СД 2 типа с учетом современных представлений о ключевой роли дисфункции эндотелия и нарушений в системе гемостаза в формировании сосудистой мозговой патологии (Bauduceau В. et al., 2005, Bruce D.G. et al, 2008). Актуальность изучения ХИМ у больных СД 2 типа определяется не только высокой распространенностью ХИМ при данном заболевании, но и высоким риском острых сосудистых мозговых катастроф и тесной ассоциацией с развитием тяжелых когнитивных расстройств (Luchsinger J.A. et al., 2001). Ряд авторов предлагают внести когнитивные расстройства в перечень осложнений сахарного диабета 2 типа как частое и значимое осложнение (Cukerman Т. et al. 2005). В клинической практике отсутствуют рекомендации по использованию доступных и информативных методов нейропсихологического тестирования для выявления ранних стадий сосудистых когнитивных расстройств у больных с сахарным диабетом 2 типа, тогда как смертность среди группы больных с легкими когнитивными расстройствами сосудистого генсза в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы без таких нарушений (Purandare N, 2003). Принимая во внимание отсутствие очагового неврологического дефицита на начальных стадиях цереброваскулярной патологии, применение МРТ головного мозга, нейропсихологического тестирования и изучение сосудистых факторов риска представляется необходимым для выявления ранних и потенциально курабельных форм когнитивных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа с ХИМ.
Цель исследования: изучить клинико-диагностические особенности ранних когнитивных расстройств у больных СД 2 типа с хронической ишемией головного мозга, их
ассоциацию с факторами сердечно-сосудистого риска.
3
Задачи исследования:
1. Изучить особенности ХИМ и когнитивных расстройств у больных с СД 2 типа по данным
МРТ головного мозга и нейропсихологического тестирования.
2. Оценить вклад в развитие ХИМ и когнитивных расстройств у больных СД 2 типа
маркеров дисфункции эндотелия.
3. Изучить вклад нарушений системы гемостаза в развитие ХИМ и когнитивных
расстройств.
4. Оценить связь диабетических микро- и макрососудистых осложнений с развитием ХИМ и
когнитивных расстройств.
5. Изучить диагностическую роль нейронспецифических и глиальных белков у больных СД
2 типа с ХИМ и когнитивными расстройствами.
6. Оценить эффективность терапии гликозаминогликанами у больных СД 2 типа с ХИМ,
когнитивными расстройствами и диабетической нефропатией на стадии
микроальбуминурии.
Научная новизна. Впервые в Российской Федерации на основе МРТ визуализации проведено изучение особенностей и частоты встречаемости ХИМ у больных СД 2 типа без очагового неврологического дефицита. Установлено, что бессимптомная ХИМ выявляется у подавляющего большинства больных СД 2 типа (96,8%). Ранние когнитивные расстройства выявляются у 81% этих пациентов. Впервые на основе валидированных нейропсихологических тестов представлена структура ранних когнитивных расстройств у больных СД 2 типа с ХИМ. На основе изучения широкого спектра сердечно-сосудистых факторов риска определены механизмы снижения когнитивных функций у больных СД 2 типа с ХИМ. Впервые показано, что препарат из группы гликозаминогликанов - сулодексид наряду с позитивным влиянием на течение диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии у больных СД 2 типа с ХИМ, улучшает когнитивные функции. Эти эффекты опосредованы благоприятным воздействием на эндотелий, профибринолитическим и антитромботическим действием препарата.
Практическая значимость. Полученные в работе данные позволяют расширить представление о когнитивных расстройствах у больных СД 2 типа с ХИМ. Показано, что пациенты с СД2 являются группой риска развития ХИМ и ранних когнитивных расстройств. Данные проведенного исследования позволяют рекомендовать применение нейровизуализации и простых и доступных нейропсихологичеких тестов для раннего выявления ХИМ и конитивных расстройств.
Изученные потенциальные факторы риска развития ХИМ и когнитивных расстройств у
больных СД2 являются основанием для назначения базисной многокомпонентной терапии,
4
направленной на различные звенья патогенеза.
Полученные данные об эффективности и безопасности присоединения гликозаминогликанов (сулодексид) к базисной терапии больных СД 2 типа с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии и ХИМ с когнитивными расстройствами позволяют рекомендовать лечение данным препаратом с целью многофакторного воздействия на несколько сосудистых регионов.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на межотделенческой конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий 22.10.2008г. Результаты работы были представлены в виде докладов на: 43 конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета (ЕАЗО, Амстердам, Нидерланды, 2007г, постерный доклад), 44 конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета (ЕАвО, Рим, Италия, 2008г, постерный доклад), на IV всероссийском диабетологическом конгрессе (19-21 мая 2008, Москва, устный доклад). По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 - в зарубежной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главу собственных результатов, обсуждение и выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит ссылки на 40 отечественных и 285 зарубежных источников. Работа содержит 22 таблицы, 10 рисунков.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование было включено 126 человек с сахарным диабетом 2 типа, и 20 человек контрольной группы. Возраст обследуемых больных варьировал от 50 до 75 лет (средний возраст 60,5 + 7,46). Длительность сахарного диабета - от 1 до 25 лет. Контрольную группу составили пациенты без документированных сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений углеводного обмена. Пациенты основной и контрольной группы были сопоставимы по полу, возрасту и уровню образования. Все обследованные пациенты были русскоговорящими и правшами. Обследование проводилось на базе специализированных отделений института Диабета ФГУ ЭНЦ.
Клиническое обследование включало сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование с оценкой антропометрических данных, измерение АД и ЧСС. Все обследованные были осмотрены окулистом (с офтальмоскопией глазного дна).
Нейролсихологическое тестирование осуществлялось на базе кафедры неврологии лечебного
факультета РГМУ (зав. кафедрой академик РАМН Е.И.Гусев.) нейропсихологом с
использованием стандартных валидированных тестов (Яхно H.H., 2004).
5
Лабораторные обследования проводились на базе биохимической лаборатории ФГУ ЭНЦ, зав. А.В.Ильин: Уровень HbAlc и биохимический анализ крови определялся на биохимическом анализаторе «Hitachi» ("Boehring Mannheim" Германия). Определение уровня микроальбуминурии в утренней порции мочи определялся иммунотурбидиметрическим методом на автоматическом анализаторе «Hitachi» ("Boehring Mannheim" Германия) по методике производителя. Количественное определение уровня молекул адгезии и растворимой формы Е- селектина проводились методом ELISA с использованием диагностических наборов «Human sICAM-1 (BMS201)», «Human sE-selectin (BMS205)», «Human sVCAM-1 (BMS232)» («Bender MedSystems») по методике производителя. Определение показателей высокочувствительного СРБ (hs-СРБ) проводилось твердофазным иммуноферментным методом с использованием латексных систем с помощью наборов «Roshe Diagnostics» на аппарате «Hitachi»("Boehring Mannheim" Германия). Параметры коагулограммы (ПТИ, фибриноген, антитромбинЗ, тромбиновое время) и ряд параметров гемостаза (факторы VII,VIII, X, Фактор Виллебранда, протеины С и S) определяли на анализаторе гемостаза STA Compact (Diagnostica STAGO, Франция). Определение уровня тромбомодулина проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием наборов CD 141 Elisa Kit (Diaclone, Франция). Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре Victor2 (Perkin Elmer, Финляндия). Определение уровня ингибитора активатора тканевого плазминогена (PAI-П проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием наборов PAI-1 Antigen Elisa (Technoclonel.Определение уровня эндотелина-1 проводилось из плазмы с ЭДТА методом иммуноферментного анализа с использованием наборов Biomedica (Biomedica Medizinprodukte GmbH &CoKG, Австрия). Определение гомоцистеина проводилось из плазмы с ЭДТА методом иммуноферментного анализа с использованием наборов Axis-Shield Diagnostics Ltd. Великобритания. Определение уровня тканевого активатора плазминогена (tpa) проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием наборов tPA Antigen (Technoclone). Определение уровня глиальных и нейронспецифичных белков (NSE, белка S-100, GAFP) проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием наборов CanAg NSE EIA (CanAg Diagnostics, Швеция). Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре Victor2 (Perkin Elmer, Финляндия/ Определение параметров агрегации тромбоцитов исследовались методом анализа флуктуаций светопропускания, вызванных случайным изменением числа частиц в оптическом канале (турбидиметрический метод) на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов модели La-230 (НПФ Биола, Россия) в ЦНИЛ РГМУ.
Инструментальные исследования: Оценка состояния сонных артерий и измерение толщины интима - медиа общей сонной артерии осуществлялась по стандартной ультразвуковой методике, проводившейся с помощью аппарата «Sonos-5500» («Hewlett-Packard», США), оснащенного линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7.0 МГц в отделении кардиологии ФГУ ЭНЦ. Суточное мониторирование АЛ проводилось на аппарате MEDITECH АВРМ 04 (Венгрия) в отделении кардиологии ФГУ ЭНЦ. (Зав.отделением - проф.Ан.А.Александров).
МРТ головного мозга проводилось в отделении МРТ ФГУ ЭНЦ, (зав.отделением - д.м.н. А.В.Воронцов). Локализация, характер и выраженность локальных и диффузных изменений головного мозга исследовались на МР-томографе Harmony ("Simens Magnetom Impact", Германия) с напряженностью поля в 1 Тл и следующими диагностическими последовательностями:
1. Tl-SE (TR=400mc, TE=12mc, FA=70 град.), сагиттальные срезы толщиной 3 мм, матрица 256X256 и фронтальные срезы толщиной 3 мм, матрица 256x256;
2. T2-SE (TR=4500mc, ТЕ=99мс, FA=180 град.), аксиальные срезы толщиной 3-5 мм, матрица 256X256
3. Flair (TR=9000, ТЕ=114 мс, FA=150 град.), аксиальные срезы толщиной 5 мм, матрица 256X256.
Качественная оценка включала выявление локальных и диффузных изменений интенсивности сигнала от головного мозга, количественная оценка выявленных изменений проводилась с помощью ряда методик по бальной системе - от 0 до 4 баллов (Liu С.К., 1992) (Fazekas F, 1987, Яхно Н.Н., 2001), (MacLullich А, 2004). Оценка ликворных пространств (линейные индексы желудочков) проводилась по методике, предложенной для КТ-исследований (Терновой С.К., 1991)
Статистический анализ: Оценка нормальности распределения количественных данных проводилась с применением теста Колмогорова-Смирнова и графическим методом. Распределение количественных данных представлялось следующими параметрами: среднее арифметическое (М) + стандартное отклонение (SD), медиана и [25 и 75 процентили]. Качественные данные представлялись в форме абсолютного количества и относительной частоты (доли). Межгрупповые сравнения количественных переменных в организованных исследователем группах проводились с использованием однофакторного дисперсионного анализа (one-way ANOVA) или непараметрического критерия Крускалла-Уоллиса. Далее использовались методы попарного сравнения (post-hoc): критерий Стьюдента или критерий U-Манна-Уитни. Категориальные данные анализировались с использованием точного критерия Фишера (для таблиц 2x2) или критерия Хи-квадрат. Выявление меры линейной
связи между параметрами проводилось с помощью вычисления коэффициента ранговой корреляции по Спирмену. При сравнении эффективности лечения применялись многомерный многофакторный дисперсионный и регрессионный анализы (процедура GLM - общая линейная модель). Устанавливался пороговый уровень а-ошибки - 0,05. Учитывая поисковую специфику исследования, поправки на множественные сравнения не проводились. Анализ данных проводили с использованием программного пакета SPSS 13.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
С целью изучения частоты хронической ишемии головного мозга у больных СД2 без очагового неврологического дефицита и определения у пациентов с подтвержденной ХИМ частоты выявления ранних когнитивных расстройств были обследованы 126 пациентов с сахарным диабетом 2 типа с различной длительностью заболевания: от 1 года до 25 лет (медиана7[2;12]). Характеристика обследованных лиц приведена в таблице 1.
Таблица 1.
Клиническая характеристика обследованных пациентов и лиц контрольной группы.
Параметры Группа больных СД 2 п=126 Контрольная группа п=20 Р
Пол (м/ж) 42(33,4%)/84(66,6%) 5(25%)/15(75%) 0,123
Возраст (лет) 60,7+7,0 58,7+6,5 0,211
Образование: высшее среднее 93(73,8%) 33(26,2%) 15(75%) 5(25%) 0,431
НЬА1с, (%) 7,8[7,1;8,7] 5,6[5,4;5,8] <0,001
Наличие АГ, п / % 115/91,3 0 <0,001
Длительность АГ, лет 10 [4;201 0 <0,001
ИМТ, кг/м2 30,7[28,3;32,51 26,4[21,6;29,41 0,003
САД среднее, мм.рт.ст. 137,60+12,39 115,60+12,17 <0,001
ДАД среднее, мм.рт.ст. 76,95+8,69 64,87+3,98 <0,001
ТИМ общей сонной артерии, мм 1,13+0,22 0,98+0,15 0,025
Экстр акрапиальнып стеноз, п/ %, 65/51,6 1/5 0,001
Диабетическая ретинопатия, п/% 69/54,8 0 <0,001
Диабетическая полинейропатия, п/% 61/48,4 0 <0,001
Диабетическая нефропатия, п/% 34/26,9 0 <0,001
ИБС, п/% 52/41,2 0 <0,001
Курение, п/% 20/15,8 1/5 0,399
По данным MPT обследования у 96,8% (п=122 ) больных с СД 2 типа старше 50 лет, без клиники очаговых неврологических изменений и снижения привычной жизненной активности, были выявлены структурные изменения головного мозга, соответствующие ХИМ, что значимо отличалось от контроля (п=7, 35%), р<0,05. Четверо пациентов с СД 2 типа, вследствие отсутствия на МРТ изменений, характерных для ХИМ, из дальнейшего исследования были исключены.
Диффузные изменения перивентрикулярного белого вещества (лейкоареоз) у всех обследованных чаще всего были ограничены передними и /или задними перивентрикулярными областями. Локальные изменения глубинного белого вещества представлены мелкими, до 5 мм в диаметре изменениями, у 10 больных (8,2%) эти изменения носили сливающийся характер. Локальные изменения были неправильной формы, имели нечеткий контур, умеренно гиперинтенсивные на Т2, гипо или изоинтенсивные на Т1 взвешенных изображениях, что отражало наличие очагов глиоза. Изучение частоты выявления МРТ-маркеров ХИМ показало значимые различия группы больных СД2 с ХИМ по сравнению с группой контроля: лейкоареоз выявлен у 63,2% больных (контроль- 15%, р=0, 005), локальные изменения - у 65,8% (контроль - 15%, р=0,004), расширение периваскулярных пространств - у 95,1% (контроль -30%, р=0,002). У 50 больных СД2 с ХИМ (40,9%) одновременно были представлены все три исследуемых маркера.
По данным МРТ, выраженность всех изучаемых структурных изменений, оцененная по бальной методике, также была значимо выше в группе больных СД 2 типа с ХИМ в сравнении с группой контроля: изменения, выраженность которых определялась как четыре и три балла составляли: для лейкоареоз 30,3% (р=0,005), для локальных изменений - 33,6% (р=0,004), для расширенных периваскулярных пространств - 67,2% (р=0,002). Сравнение групп показало, что по всем проведенным нейропсихологическим тестам больные СД 2 типа с ХИМ значимо отличаются от контроля (таблица 2).
Показатели когнитивных тестов в группе больных СД 2 типа с ХИМ
и контрольной группе.
Показатель, баллы Группа больных СД2 п=122 Группа контроля п=20 Р
ММвЕ, суммарный балл (тт-тах) 27,33+1,75 27 [26;29] 24-30 28,75+1,16 29 [28;30] 27-30 <0,001
БТЛД, суммарный балл 16,08+1,60 16 Г15; 171 17,20+1,06 17,5 [17;18] 0,01
Тест рисования часов 7,6+1,9 8 Г6;91 8,95+1,28 9 [8,25; 101 0,02
Тест 10 слов первое повторение 5,58+1,37 7,0+0,94 <0,001
Тест 10 слов второе повторение 6,74+1,43 7,58+1,26 0,044
Тест 10 слов третье повторение 7,71+1,29 8,21+1,03 0,235
Тест 10 слов четвертое повторение 7,78±1,36 8,42+1,01 0,055
Тест 10 слов пятое повторение 7,93+1,33 8,79+0,79 0,014
Тест 10 слов через час 6,21 + 1,62 8,12+1,55 0,001
Тест Шульте 1 52,3+17,5 37,4+4,1 0,028
Тест Шульте 2 50,6+14,1 36,2+8,2 0,009
Тест Шульте 3 50,6+14,6 36,3+4,6 0,012
Тест Шульте 4 51,0+14,2 34,8+5,8 0,004
Тест Шульте 5 53,2+15,9 35,6+7,6 0,005
Изменения в нейропсихологических тестах у пациентов с СД 2 типа в основном затрагивали краткосрочную и долгосрочную память, праксис, зрительно-пространственную ориентацию. Достоверно чаще снижение когнитивных функций у больных СД 2 типа по сравнению с группой контроля того же возраста выявлялось по данным теста ММБЕ ((Ж 6.63, С1 95% 1,95; 22,5). Из 67 больных со снижением баллов по шкале ММБЕ у 38 больных (56,7%) одновременно выявлено снижение баллов по тесту БТЛД, и у 14 человек (20,9%) имелось одновременное снижение баллов в тесте рисования часов. По тестам Шульте, отражающим нейродинамические процессы, больные отличались от группы контроля большей затратой времени в каждом из пяти повторений теста.
На основании проведенного нейропсихологического тестирования и в соответствии с критериями Легких (Petersen R.S.,Touchon J., 2004) и Начальных (Захаров В.В., Яхно Н.Н, 2005г) когнитивных расстройств больные по тесту MMSE разделены на 3 группы, рис. 1:
1 группа - без когнитивной патологии (п=23 , 19%);
2 группа - с Начальными, минимальными, когнитивными расстройствами (НКР) (п=32 , 26%);
3 группа - с более выраженными, так называемыми Легкими когнитивными расстройствами (ЛКР), (п=67, 55%).
Таким образом, ранние (начальные и легкие) когнитивные расстройства выявлены у 99 обследованных больных СД 2 типа с ХИМ (81%).
19%
■ Легкие когнитивные расстройства
В Начальные когнитивные расстройства
□ Когнитивные расстройства отсутствовали
Рис. 1. Распределение больных СД 2 типа с ХИМ в зависимости от степени выраженности когнитивных расстройств.
Разделение больных СД 2 типа с ХИМ на группы в соответствии с критериями ЛКР и НКР по данным нейропсихического тестирования (таблицы 3 и 4) выявило достоверную связь степени выраженности когнитивных расстройств и наличия факторов сердечно-сосудистого риска, нарушений в системе гемостаза и эндотелиальной дисфункции, возраста.
Показатели когнитивных тестов у больных СД 2 типа с ХИМ и различной выраженностью когнитивных расстройств.
Параметры, баллы 1 группа (п=23) 2 группа (п=32) 3 группа (п=67) Р р>2 р.-3 р2-3
.\1MSE 28,5+0,85 28,77+0,81 26,0+1,1
29Г28;301 29Г28;301 26[25;27] 0,001 0,179 <0,001 <0,001
БТЛД 17 [16;18] 17 [16;18] 16[14;17] <0,001 0,029 <0,001 0,003
Тест рисования часов 9 [8;10] 8 [8;9] 7 [5;8] <0,001 0,001 <0,001 0,024
Тест 10 слов первое 5,92+1,38 5,42+1,07 4,84+1,31 0,018 0,251 0,013 0,221
повторение
Тест 10 слов второе 8,23+1,36 6,8+1,29 6,24+1,49 0,001 0,004 0,001 0,026
повторение
Тест 10 слов третье 8,69+1,1 8,04+1,28 7,17+1,65 0,003 0,132 0,003 0,006
повторение
Тсст 10 слов четвертое 9,15+0,98 8,1+1,36 7,54+1,35 0,001 0,035 0,001 0,004
повторение
Тест 10 слов пятое 9,23+0,93 8,52+1,16 7,74+1,5 0,004 0,06 0,003 0,003
повторение
Тест 10 слов через час 7,94+1,21 6,58+2,2 5,91+1,98 0,009 0,036 0,002 0,2
Тест Шульте-1 39,92+7,40 54,0+17,03 54,54+18,39 0,016 0,032 0,005 0,915
Тест Шульте-2 41,7+10,0 52,0+10,67 52,28+15,89 0,043 0,006 0,023 0,940
Тест Шульте-3 44,14+11,02 53,02+16,02 51,0+14,64 0,167 0,007 0,109 0,526
Тест Шульте-4 41,85+11,36 51,09+14,23 52,02+15,11 0,063 0,066 0,025 0,986
Тест Шульте-5 42,73+12,18 53,31 + 15,0 54,38+18,09 0,049 0,036 0,029 0,816
Таблица 4.
Клиническая характеристика больных СД 2 типа с ХИМ и различной выраженностью когнитивных расстройств.
Параметры 1 группа (п=23) 2 группа (п=32) 3 группа (п=67) Р р2-3
Возраст, лет 53,52 +6,23 61,7+7,3 62,12+6,88 <0,001 <0,001 <0,001 0,783
Образование (высшее / среднее) 4/19 9/23 21/46 0,129
Длительность СД2, лет 4,31 [0,5;6,0] 8,63 [3,75; 12] 8,82 [2,0;13] 0,001 0,006 <0,001 0,668
НЬА1с, % 8 [6,9;9,61 7,6 Г7,1;8.81 7,85 [7,2;8,7] 0,652
Длительность гипертензии, лет 3 [0,1;7,01 15 [8;201 12 [6;20] <0,001 <0,001 <0,001 0,808
САД среднее, мм.рт.ст. 135,1+14,49 136,3+11,1 138,7+12,72 0,569
ДАД среднее, мм.рт.ст. 81,64+6,35 74,75+7,91 75,23+10,4 0,018 0.007 0,009 0,847
Наличие ИБС, п/% 7/30,4 14/43,7 31/46,3 0,434
Диабетическая ретинопатия, п/% 9/39,1 15/46,9 40/59,7 0,091
Периферическая полинейропатия, п/% 8/34,8 14/43,8 39/52,8 0,258
ТИМ обшей сонной артерии, мм 1,03+0,23 1,09+0,25 1,18+0,19 0,03 0,298 0,008 0,132
Экстракраниальные стенозы, п/% 5/21,7 13/40,6 51/76,1 0,026 0,333 0,003 0,048
Прием ИАПФ/БРА, п/% 17/73,9 27/84,4 54/80,6 0,672
Прием других антигипертензивных, п/% 8/34,8 18/56,3 35/52,3 0,384
Прием диуретиков, п/% 4/17,4 12/37,5 29/43,4 0,232
Прием статинов, п/% 2/8,7 3/9,4 5/7,6 1,0
Прием антиагрегантов, п/% 5/21,7 10/31,3 20/29,9 0,605
Альбуминурия, мг/л 2,45 П,07;8,551 9,8 [1,52;10,1] 5,0 [1,8;57,6] 0,022 0,036 0,011 0,274
Фибриноген, мг/дл 381 [318,0;395,0] 370 [335,0;405,0] 413 [384,0;454,0] <0,001 0,956 0,003 <0,001
Ьв-СРБ, мг/л 2,01 [1,44;3,99] 4,03 [1,89;6,89] 3,94 [2,2-7,39] 0,022 0,032 0,005 0,884
Гомоцистеин, мкмоль/л 8,16 [7,83;9,09] 9,5 [9,05;10,73] 10,36 [9,21;11,62] 0,023 0,002 0,001 0,081у
1-САМ-1, нг/мл 356,52 [293,0;506,0] 359,33 [253,44;528,45] 451,35 [322,0;607,64] 0,051 0,823 0,022 0,149
Фактор Виллебранда, % 106,54+30,09 113,08+37,32 142,95+48,04 0,001 0,516 0,001 0,005
Для больных с ЛКР была характерна наибольшая частота локальных ишемических изменений, лейкоареоза и расширенных иериваскулярных пространств по сравнению с группой 1 (р<0,05). Кроме того, ЛКР ассоциированы с наибольшей выраженностью локальных ишемических изменений головного мозга (р<0,001) и наибольшей величиной индекса третьего желудочка мозга (рисунок 2). Эти данные определяют вклад в развитие когнитивных расстройств хронической ишемии мозга в сочетании с мозговыми атрофическими процессами.
Р=0,028/ч
4,83+1,53 ^ 5,2+1,6
Индекс 3 желудочка
К Отсутствуют □ НКР ■ ЛКР
Рис.2. Индекс 3 желудочка и структура когнитивных расстройств.
Для оценки диагностической роли нейронспецифических (ШЕ) и глиальных (белок 8-100, ОБАР) белков у больных СД 2 типа с ХИМ проведен корреляционный анализ уровня этих показателей и выраженности ХИМ (г=0,124, р=0,089; г=0,108, р=0,09; г=0,184, р=0,14 соответственно) и когнитивных расстройств по тестам ММЭЕ и БТЛД (р>0,05). Не получено достоверной связи уровней нейронспецифических и глиальных белков с наличием и выраженностью ХИМ и когнитивных расстройств. Роль глиальных и нейронспецифических белков для диагностики ХИМ и ранних когнитивных расстройств нами не установлена.
Корреляция баллов теста MMSE с клнпнко-лабораторными
показателями у больных СД 2 типа с ХИМ.
Показатель Коэффициент корреляции г Р
Возраст пациента -0,212 р=0,02
Длительность СД 2 типа - 0,235 р=0,01
ИМТ -0,237 р=0,013
Длительность АГ - 0,244 р=0,007
Локальные изменения (МРТ) -0,239 р<0,001
Лейкоареоз (МРТ) - 0,279 р<0,001
ТИМ обших сонных артерий - 0,238 р=0,029
Фибриноген - 0,235 р=0,015
I-CAM-1 -0,251 р=0,011
hs-СРБ -0,221 р=0,019
Фактор Виллебранда -0,299 р<0,02
Альбуминурия -0,256 р=0,006
Протеин S 0,275 р=0,05
Гомоцистенн -0,459 р=0,001
Установлены отрицательные корреляционные связи баллов теста MMSE с рядом параметров: возраст пациентов, длительность сахарного диабета и артериальной гипертензии, локальные изменения и лейкоарез по данным МРТ, ТИМ общих сонных артерий, альбуминурия, ИМТ, некоторые показатели дисфункции эндотелия и воспаления (таблица 5). Полученные данные свидетельствуют о патогенетической роли этих факторов в формировании когнитивных расстройств. Менее значимо на когнитивные функции оказывает влияние фактор возраста.
Изучение эффективности терапии гликозаминогликанами больных СД 2 типа с ХИМ, диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии и когнитивными расстройствами.
Учитывая данные о роли гликозаминогликанов в лечении диабетической нефропатии и полученные нами данные о связи когнитивных расстройств и микроальбуминурии у больных СД 2 с ХИМ, мы провели исследование влияния препарата сулодексид («Vessel Due F2», Alfa Wasserman, Италия) на течение когнитивных нарушений у больных СД 2 типа с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии. 30 человек СД 2 типа с ХИМ и ранними когнитивными расстройствами, микроальбуминурией разделены на 2 группы по 15 человек методом подбора пар (таблица 6). Группа лечения получала препарат сулодексид в дозе 200 мг/сутки (2 приема по 100 мг). Длительность лечения составила 6 месяцев с
промежуточным исследованием через 3 месяца приема препарата. Побочных и нежелательных явлений не отмечено ни у одного участника исследования.
Таблица 6.
Клинико-лабораторная и демографическая характеристика больных
СД 2 типа с ХИМ группы лечения (сулодексид) и группы сравнения.
Параметры Группа лечения п=15 Группа сравнения п=15 Р
Возраст, лет 56 Г54;631 60 Г54;651 0,512
Пол, м/ж 5/10 5/10 1
ИМТ, кг/м2 31 [28;331 31,5 [30;341 0,744
Длительность СД2, лет 10 Г2;121 9[6;15] 0,367
АГ, п/% 13/86,6 12/80,0 1,0
Длительность АГ, лет 11,47+10,9 10,8+6,58 0,074
САД среднее, мм.рт.ст. 141,0+8,4 142,0+7,1 0,892
ДАД среднее, мм.рт.ст. 78,0+8,4 77,9+10 0,821
НЬА1с, % 7,9 [7,1;9,21 8,0 [7,4;8,41 0,870
Прием ИАПФ/БРА, п/% 13/86,7 12/80,0 1,0
Прием 13-блокаторов, п/% 4/26,7 5/33,3 1,0
Прием блокаторов кальциевых каналов, п/% 3/20,0 2/13,3 1,0
Наличие гиперхолестеринемии,п/% 13/86,7 12/80 1,0
Наличие диабетической ретинопатии, п/% 7/46,7 8/53,3 0,804
Высшее образование, п/% 11/73,3 9/60,0 0,824
Контрольный осмотр окулиста через 6 месяцев не выявил геморрагических осложнений, состояние глазного дна было стабильным как в группе лечения, так и в группе сравнения. Эффект снижения экскреции альбумина с мочой достигался без значимых изменений уровня креатинина плазмы, клиренса креатинина. Снижение альбуминурии не было связано с улучшением углеводного обмена, так как уровень гликированного гемоглобина в течение 6 месяцев не отличался статистически значимо от исходного уровня (р>0,05).
В группе лечения отмечалось влияние сулодексида на снижение общего холестерина к 6 месяцу (р=0,026), триглицеридов - начиная с 3 месяца (р=0,002), и максимально - к 6 месяцу лечения (р=0,001), что объясняется влиянием препарата на активацию липопротеиновой липазы. Снижение уровня фибриногена отмечалось с 3 месяца лечения (р=0,022), и достигало минимальных значений к 6 месяцу (р=0,001). Не наблюдалось значимых изменений стандартных показателей коагуляции при назначении сулодексида перорально, что не противоречит исследованиям других авторов (ОатЬаго в. е1 а1, 2002). Снижение фибриногена происходило параллельно снижению уровня ИТАП-1 и уровня Ьэ-СРБ, фактора Виллебранда, 1-САМ-1. При исследовании когнитивных функций
статистически значимые различия получены через 3 и 6 месяцев в тестах ММЭЕ и БТЛД, тесте повторения 10 слов, как за счет улучшения кратковременной памяти (первое повторение), так и за счет долговременного воспроизведения (повторение через час). Изменений в зрительно-пространственной ориентации по тесту рисования часов не выявлено.
Сравнительный анализ показал, что в группе больных СД 2 типа, получавших сулодексид, уменьшение микроальбуминурии на 50% от исходного уровня произошло у 6(40%) пациентов через 6 месяцев, из них у 4(26%) пациентов достигнута нормоальбуминурия, снижение микроальбуминурии менее 50% достигнуто у - 9(60%) пациентов, в то время как в группе сравнения уровень экскреции альбумина с мочой остался прежним у 10 пациентов (67%), а у 5 - увеличился (33% ).
исходно 3 мес 6 мес
Рис.3 Динамика экскреции альбумина (утренняя моча) у больных СД 2 типа.
Статистически значимые различия установлены между группами лечения и сравнения в показателях: МАУ (рисунок 3), триглицериды (р=0,051), Ьэ-СРБ (р=0,001), фактор Виллебранда (р=<0,001), фибриноген (р=0,001), тестах ММ8Е (рисунок 4), БТЛД (р=0,004), тест рисования часов, тест 10 слов первое повторение .
В группе сравнения отмечалось статистически значимое увеличение показателей размеров спонтанных агрегатов тромбоцитов к 3 (р=0,009) и далее к 6 месяцу (р=0,004), увеличение фактора Виллебранда к 6 месяцу (р=0,055), что может свидетельствовать о проградиентном ухудшении функции эндотелия.
Таким образом, сулодексид оказал достоверный позитивный эффект на экскрецию альбумина с мочой и функцию эндотелия, установлено его антитромботическое и профибринолитическое действие. Позитивные эффекты препарата не зависели от параметров контроля метаболизма и артериального давления.
□ Группа лечения
■ группа контроля
Рис.4. Динамика показателей теста ММБЕ у больных у больных группы лечения и группы контроля
Эффект лечения сулодексидом больных СД 2 типа с ХИМ и микроальбуминурией в отношении улучшения когнитивных функций в сочетании с позитивным воздействием на экскрецию альбумина с мочой, эндотелиальную дисфункцию, систему гемостаза; гиполипидемическим действием свидетельствует о многофакторном воздействии препарата на сосудистое русло по крайней мере двух сосудистых регионов: почек и мозга.
выводы
1. По данным МРТ головного мозга у 96,8% больных с СД 2 типа выявлены структурные изменения, соответствующие хронической ишемии мозга: лейкоареоз в 63,1%, локальные изменения в 64,7%, расширение периваскулярных пространств в 95,1%случаев. У 40,9% больных СД 2 типа с ХИМ представлены одновременно все описанные структурные изменения.
2. Снижение когнитивных функций у больных СД 2 типа с хронической ишемией мозга на основании комплекса нейропсихологических тестов выявлено в 81% случаев: у 55% больных когнитивное расстройство соответствовало критериям легких когнитивных расстройств, у 26% выявлены начальные когнитивные расстройства, и у 19% когнитивных расстройств не выявлено.
3. Легкие когнитивные расстройства при СД 2 типа характеризуются наибольшей выраженностью локальных ишемических изменений и величиной индекса третьего желудочка мозга. Для легких когнитивных расстройств характерна: большая- частота атеросклероза сонных артерий, выраженность дисфункции эндотелия и нарушений в системе гемостаза.
4. Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о патогенетической роли артериальной гипертонии, дисфункции эндотелия и нарушений в системе гемостаза, инсулинорезистентности, микро- и макрососудистых осложнений СД 2 типа в развитии когнитивных расстройств. В меньшей степени в формирование когнитивных расстройств при СД 2 типа вносит вклад фактор старения.
5. Не установлено достоверной связи уровня глиальных и нейрональных белков с наличием и выраженностью хронической ишемии мозга и ранних когнитивных расстройств у больных СД 2 типа.
6. Присоединение гликозаминогликанов (сулодексид) к базисной терапии больным СД 2 типа с ХИМ, диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии и когнитивными расстройствами, приводит к достоверному улучшению когнитивных функций и снижению экскреции альбумина с мочой.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Современные методы нейровизуализации (МРТ) позволяют прижизненно оценить состояние ткани головного мозга с последующей количественной оценкой, их следует использовать для диагностики ХИМ у больных СД 2 типа.
2. Полученные результаты доказывают необходимость ранней диагностики когнитивных расстройств у больных СД 2 типа. Нейроисихологические скрининговые тесты просты в исполнении и могут быть рекомендованы для выявления ранних когнитивных расстройств в практике диабетолога.
3. При наличии микроальбуминурии у больных СД 2 типа с ХИМ присоединение сулодексида в дозе 200 мг в сутки в течение 6 месяцев к базовой терапии оказывает позитивное действие на когнитивные функции и экскрецию альбумина с мочой.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Vascular risk factors and white matter lesions in patients with diabetes mellitus. 2nd International Congress on "Prediabetes" and the metabolic syndrome. Barcelona, Spain, April 25-28, 2007. "Diabetes and vascular disease research." March 2007, Volume 4, Supplement 1,S118. (соавт: Chugunova L.A., Tarasov E.V., Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., ShestaKOva M.V.).
2. Cardiovascular risk factor and cognitiv impairment in type 2 diabetes. 43nd General Assembly of the European Association for the Study of Diabetes. Amsterdam, The Netherlands, September 2007. "Diabetologia", Volume 50, Supplement 1, S 434. (соавт: Chugunova L.A., Tarasov E.V., Vorontsov A.V., Nikankina L.V., Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., ShestaKOva M.V.).
3. Факторы сосудистого риска, когнитивные расстройства и изменение картины МРТ головного мозга у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет, 2006, №4, стр.24-28. (соавт. Чугунова JI.A., Тарасов Е.В., Бассе Д.А., Михайлова H.A., Князева А.П., Дроздова E.H., Владимирова В.П., Воронцов A.B., Чугунов A.B., Камчатнов П.Р., Шестакова М.В.)
4. Ранняя диагностика хронической ишемии мозга с применением современных иммуновоспалительных маркеров и инструментальных методов у больных сахарным диабетом. Пособие для врачей, М., 2007, 24стр. (соавт. Чугунова Л.А., Шестакова М.В., Камчатнов П.Р., Чугунов A.B.)
5. Результаты нейровизуализационного обследования у больных сахарным диабетом 2 типа. Тезисы II Российского Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт», Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, спецвыпуск «Инсульт», 2007, стр.364, (соавт. Камчатнов П.Р., Чугунов A.B., Чугунова Л.А., Умарова Х.Я., Михайлова H.A., Бассе Д.А.)
6. Когнитивные функции у больных сахарным диабетом 2 типа. Тезисы II Российского Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт», Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, спецвыпуск «Инсульт», 2007, стр.371, (соавт. Чугунов A.B., Камчатнов П.Р., Чугунова Л.А., Бассе Д.А., Михайлова H.A.)
7. Хронические расстройства мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа. Клиницист, 2007, №2, стр.9-15. (соавт. Камчатнов П.Р., Чугунова Л.А., Бассе Д.А, Умарова Х.Я., Чугунов А.В. ).
8. Сахарный диабет 2 типа и когнитивные нарушения. Сахарный диабет, 2008, №1, стр.6166. (соавт. Чугунова Л.А., Орлов Ю.Ю., Шестакова М.В.).
9. Клинико-диагностические особенности когнитивных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа. Тезисы IV всероссийского диабетологического конгресса, 2008, стр.288, (соавт. Чугунова Л.А., Воронцов А.В., Владимирова В.П., Ильин А.В., Чиркова Л.Д., Шестакова М.В.).
10. The structure of cognitive impairment in type 2 diabetes. 44th Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes. Rome, September 2008. Diabetologia, Volume 51, Supplement 1, S 415. (соавт.: Chugunova L. A., Shestakova. M., Vorontsov A.,Vladimirova V., Ilin A., Kamchatnov P, Chugunov A. ).
Список сокращений:
АГ Артериальная гипертония
АД Артериальное давление
БРА Блокаторы рецепторов альдостерона
БТЛД Батарея тестов на лобную дисфункцию
ДАД Диастолическое артериальное давление
ИАПФ Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента
ИБС Ишемическая болезнь сердца
ИМТ Индекс массы тела
ИТАП-1 Ингибитор активатора тканевого плазминогена 1 типа
ЛКР Легкие когнитивные расстройства
ЛПВП Липопротеиды высокой плотности
ЛПНП Липопротеиды низкой плотности
МАУ Микроальбуминурия
МРТ Магнитно-резонансная томография
НКР Начальные когнитивные расстройства
САД Систолическое АД
СД2 Сахарный диабет 2 типа
ТИМ Толщина интимы меди общих сонных артерий
хим Хроническая ишемия мозга
чсс Частота сердечных сокращений
hs-СРБ С-реактивный протеин, высокочувствительный
I-CAM-1 Молекулы межклеточной адгезии
GFAP Глиальный фибриллярный белок
MMSE Краткая шкала оценки психического статуса
NSE Нейронспецифическая енолаза
Для заметок
Заказ № 139/02/09 Подписано в печать 24.02.2009 Тираж 70 экз. Усл. п.л. 1,25
ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru
V1?
Оглавление диссертации Семенова, Ия Владимировна :: 2009 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ОГЛАВЛЕНИЕ
ГЛАВА I. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАННИХ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА (Обзор литературы).
1. Особенности хронической ишемии мозга при сахарном диабете 2 типа.
1.1. Определение понятия «хроническая ишемия головного мозга». g
1.2. Патогенетические и патофизиологические особенности формирования хронической ишемии мозга. Вклад СД 2 типа.
1.3. Возможности нейровизуализационных методов исследования в диагностике хронической ишемии мозга.
1.4. Место нейронспецифических и глиальных белков в диагностике сосудистой мозговой патологии.
2. Клинические особенности когнитивных расстройств при СД 2 типа.
2.1. Определение когнитивных функций.
2.2. Нейропсихологическое тестирование-основа диагностики ранних когнитивных расстройств.
2.3. Распространенность когнитивных расстройств при СД 2 типа.
2.4. Факторы риска развития когнитивных расстройств у больных СД 2 типа.
3. Современные терапевтические возможности профилактики и лечения когнитивных расстройств у больных СД 2 типа.
3.1. Коррекция факторов сердечно-сосудистого риска.
3.2. Нейропротекция.
3.3. Увеличение нейрональных резервов.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Клиническая характеристика больных. Особенности хронической ишемии мозга у больных СД 2 типа.
3.2. Изучение когнитивных функций у больных СД 2 типа с хронической ишемией мозга.
3.3. Структура и особенности когнитивных расстройств у больных
СД 2 типа с хронической ишемией головного мозга.
3.4. Изучение эффективности терапии гликозаминогликанами больных СД 2 типа с хронической ишемией мозга, диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии и когнитивными расстройствами.
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕНННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Эндокринология", Семенова, Ия Владимировна, автореферат
Актуальность проблемы
Сахарный диабет 2 типа (СД 2) характеризуется большой распространенностью сосудистой мозговой патологии, являющейся морфологическим субстратом когнитивных расстройств. Наиболее частыми клиническими формами цереброваскулярной патологии являются хронические расстройства мозгового кровообращения - хроническая ишемия мозга (ХИМ) [11]. К моменту выявления СД 2 типа более 50-75% больных уже имеют артериальную гипертонию (АГ) и дислипидемию, что вносит вклад в развитие и прогрессирование цереброваскулярной патологии. Риск развития хронической ишемии мозга возрастает в 2-6 раз при сочетании СД 2 типа и АГ. Это обусловлено тем, что для СД 2 типа характерно наличие дополнительных специфических факторов риска ХИМ [85, 281]. До настоящего времени проблема хронической цереброваску-ларной патологии у больных сахарным диабетом 2 типа изучена недостаточно, отсутствует стратегия по максимально раннему выявлению ХИМ и своевременному лечению, не изучены ранние маркеры развития данной патологии при СД 2 типа с учетом современных представлений о ключевой роли дисфункции эндотелия и нарушений в системе гемостаза в формировании сосудистой мозговой патологии [64]. Актуальность изучения ХИМ у больных СД 2 типа определяется не только высокой распространенностью ХИМ при данном заболевании, но и высоким риском острых сосудистых мозговых катастроф и тесной ассоциацией с развитием тяжелых когнитивных расстройств [180]. Ряд авторов предлагают внести когнитивные расстройства в перечень осложнений сахарного диабета 2 типа как частое и значимое осложнение [93]. В клинической практике отсутствуют рекомендации по использованию доступных и информативных методов нейропсихологического тестирования для выявления ранних стадий сосудистых когнитивных расстройств у больных с сахарным диабетом 2 типа, тогда как смертность среди группы больных с легкими когнитивными расстройствами сосудистого генеза в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы без таких нарушений [234]. Принимая во внимание отсутствие очагового неврологического дефицита на начальных стадиях цереб-роваскулярной патологии, применение МРТ головного мозга, нейропсихологи-ческого тестирования и изучение сосудистых факторов риска представляется необходимым для выявления ранних и потенциально курабельных форм когнитивных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа с ХИМ.
Цель исследования: изучить клинико-диагностические особенности ранних когнитивных расстройств у больных СД 2 типа с хронической ишемией головного мозга, их ассоциацию с факторами сердечно-сосудистого риска.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности ХИМ и когнитивных расстройств у больных с СД 2 типа по данным МРТ головного мозга и нейропсихологического тестирования.
2.0ценить вклад в развитие ХИМ и когнитивных расстройств у больных СД 2 типа маркеров дисфункции эндотелия.
3.Изучить вклад нарушений системы гемостаза в развитие ХИМ и когнитивных расстройств.
4,Оценить связь диабетических микро- и макрососудистых осложнений с развитием ХИМ и когнитивных расстройств.
5.Изучить диагностическую роль нейронспецифических и глиальных белков у больных СД 2 типа с ХИМ и когнитивными расстройствами.
6.Оценить эффективность терапии гликозаминогликанами у больных СД 2 типа с ХИМ, когнитивными расстройствами и диабетической нефропати-ей на стадии микроальбуминурии.
Научная новизна.
Впервые в Российской Федерации на основе МРТ визуализации проведено изучение особенностей и частоты встречаемости ХИМ у больных СД 2 типа без очагового неврологического дефицита. Установлено, что бессимптомная (без очаговых неврологических изменений) ХИМ выявляется у подавляющего большинства больных СД 2 типа (96,8%). В то же время ранние когнитивные расстройства выявляются у 81% этих пациентов. Впервые на основе валидиро-ванных нейропсихологических тестов представлена структура ранних когнитивных расстройств у больных СД 2 типа с ХИМ. На основе изучения широкого спектра сердечно-сосудистых факторов риска определены механизмы снижения когнитивных функций у больных СД 2 типа с ХИМ. Впервые показано, что препарат из группы гликозаминогликанов - сулодексид наряду с позитивным влиянием на течение диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии у больных СД 2 типа с ХИМ, улучшает когнитивные функции. Эти эффекты опосредованы благоприятным воздействием на эндотелий, профиб-ринолитическим и антитромботическим действием препарата.
Практическая значимость.
Полученные в работе данные позволяют расширить представление о когнитивных расстройствах у больных СД 2 типа с ХИМ. Показано, что пациенты с СД 2 типа являются группой риска развития ХИМ и ранних когнитивных расстройств. Данные проведенного исследования позволяют рекомендовать применение нейровизуализации и простых и доступных нейропсихологичеких тестов для раннего выявления ХИМ и конитивных расстройств.
Изученные потенциальные факторы риска развития ХИМ и когнитивных расстройств у больных СД 2 типа являются основанием для назначения базисной многокомпонентной терапии, направленной на различные звенья патогенеза.
Полученные данные об эффективности и безопасности присоединения гликозаминогликанов (сулодексид) к базисной терапии больных СД 2 типа с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии и ХИМ с когнитивными расстройствами позволяют рекомендовать лечение данным препаратом с целью много факторного воздействия на несколько сосудистых регионов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на межотделенческой конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий 22.10.2008г. Результаты работы были представлены в виде докладов на: 43 конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD, Амстердам, Нидерланды, 2007г, постерный доклад), 44 конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD, Рим, Италия, 2008г, постерный доклад), на IV всероссийском диабетологическом конгрессе (19-21 мая 2008, Москва, устный доклад). По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 - в зарубежной печати.
Объем и структура диссертации.
Заключение диссертационного исследования на тему ""Клинико-диагностические особенности ранних когнитивных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа с хронической ишемией головного мозга"."
выводы
1. По данным МРТ головного мозга у 96,8% больных с СД 2 типа выявлены структурные изменения, соответствующие хронической ишемии мозга: лей-коареоз в 63,2%, локальные изменения в 64,8%, расширение периваскулярных пространств в 95,1% случаев. У 40,9% больных СД 2 типа с хронической ишемией мозга представлены одновременно все описанные структурные изменения.
2. Снижение когнитивных функций у больных СД 2 типа с хронической ишемией мозга на основании комплекса нейропсихологических тестов выявлено в 81% случаев: у 55% больных когнитивное расстройство соответствовало критериям легких когнитивных расстройств, у 26% выявлены начальные когнитивные расстройства, и у 19% когнитивных расстройств не выявлено.
3. Легкие когнитивные расстройства при СД 2 типа характеризуются наибольшей выраженностью локальных ишемических изменений и величиной индекса третьего желудочка мозга. Для легких когнитивных расстройств характерна: г большая частота атеросклероза сонных артерий, выраженность дисфункции эндотелия и нарушений в системе гемостаза.
4. Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о патогенетической роли артериальной гипертонии, дисфункции эндотелия и нарушений в системе гемостаза, инсулинорезистентности, микро- и макрососудистых осложнений СД 2 типа в развитии когнитивных расстройств. В меньшей степени в формирование когнитивных расстройств при СД 2 типа вносит вклад фактор старения.
5. Не установлено достоверной связи уровня глиальных и нейрональных белков с наличием и выраженностью хронической ишемии мозга и ранних когнитивных расстройств у больных СД 2 типа.
6. Присоединение гликозаминогликанов (сулодексид) к базисной терапии больным СД 2 типа с ХИМ, диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии и когнитивными расстройствами, приводит к достоверному улучшению когнитивных функций и снижению экскреции альбумина с мочой.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Современные методы нейровнзуализации (МРТ) позволяют прижизненно оценить состояние ткани головного мозга с последующей количественной оценкой, их следует использовать для диагностики ХИМ у больных СД 2 типа.
2. Полученные результаты доказывают необходимость ранней диагностики когнитивных расстройств у больных СД 2 типа. Нейропсихологические скрининговые тесты просты в исполнении и могут быть рекомендованы для выявления ранних когнитивных расстройств в практике диабетолога.
3. При наличии микроальбуминурии у больных СД 2 типа с ХИМ присоединение сулодексида в дозе 200 мг в сутки в течение 6 месяцев к базовой терапии оказывает позитивное действие на когнитивные функции и экскрецию альбумина с мочой.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Семенова, Ия Владимировна
1. Аверкиева Е.В., Воронцов А.В., Владимирова В.П. и соавт. Магнитно-резонансная томография в диагностике хронической недостаточности мозгового кровообращения (обзор литературы). Медицинская визуализация, 2003; 3: 40-48.
2. Аметов А.С., Соловьева O.JI. Нарушения в системе гемостаза при сахарном диабете и пути их коррекции при назначении комбинированной терапии Диабетоном MB и метформином. Сахарный диабет, 2007; 3: 33-39.
3. Баркаган З.С. Введение в клиническую гемостазиологию. Москва, 1998.
4. Бондарева В.М., Чистякова О.В. Инсулин и инсулинрецепторная сигнальная система мозга. Нейрохимия, 2007; том 24, 1: 8-20.
5. Бурбаева Г.Ш. Физиологические активные белки мозга как возможные маркеры психических заболеваний. Весник РАМН. 1992; 7: 51-54.
6. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. Москва: Медицина, 1997.
7. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. Москва: «Пульс», 2003; 115 стр.
8. Гашилова Ф.Ф., Жукова Н.Г. Нейрон-специфическая энолаза в сыворотке крови как диагностический маркер паркинсонизма. Бюллетень сибирской медицины, 2005; 3.
9. Гераскина JI.A, и др. Мозговое кровообращение и когнитивные функции у больных цереброваскулярной патологией при лечении Тевете-ном. Клиническая фармакология, 2005; 1: 32-36.
10. Ю.Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Бойко А.Н., и соавт. Общие принципы проведения фармакоэкономических исследований в неврологии. Методические рекомендации №32/33, Москва, 2003; 56 стр.
11. П.Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозгаю М.:Медицина, 2001; 327 стр.
12. Дамулин И.В., Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения: дифференциальная диагностика и методы лечения. Методические рекомендации. Москва, 2000; 44 стр.
13. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. Универсум Паблишинг, Москва, 2003; 455 стр.
14. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. Москва: Универсум Паблишинг, 2000; 114стр.
15. Демидова Т.Ю. Особенности патогенеза артериальной гипертонии и применения ингибиторов АКФ у больных с различными клиническими формами сахарного диабета II типа: Автореф. дис. канд. мед. наук, Москва, 1997; 22 стр.
16. Захаров В.В. Всероссийская программа исследований эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте. Прометей. Неврологический журнал. 2006; 11: 27—32.
17. П.Захаров В.В., Дамулин И.В., Орышич Н.А. Использование инстенона при дисциркуляторной энцефалопатии. Неврологический журнал, 1999; 4: 39-45.
18. Захаров В.В., И.В.Дамулин, Н.Н.Яхно. Медикаментозная терапия де-менций. Клиническая фармакология и терапия. 1994; том 3: 4: 69-75.
19. Захаров В.В., Яхно Н.Н. «Нарушения памяти». Гэотар-мед, 2005.
20. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. М, 2005г.
21. Котов С.В., Исакова Е.В., Рябцева А.А., и соавт. Комплексная терапия хронической ишемии мозга. Под ред. В.Я. Неретина. М., 2001; 5-32.
22. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития. Consilium medicum. 2006; Том 8: 72-78.
23. Левин О.С. Клинико-магнитнорезонансно-томогра-фическое исследование дисциркуляторной энцефалопатии. Дисс. кандидата мед. наук. Москва, 1996.
24. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. Москва, Академия, 2002; 381стр.
25. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. (МКБ-10). Женева, ВОЗ. 1995; 317.
26. Мычка В.Б., Горностаев В.В., Чазова И.Е. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета 2-го типа. Кардиология, 2002; 4: 73-77.27.0динак М.М. Хроническая ишемия мозга: критерии постановки диагноза. Инсульт. Спецвыпуск, 2007; 69-70.
27. Островская Р.У. Ноотропы и нейролептики: есть ли общность в мишенях и нейрорегуляторных механизмах реализации? Материалы конгресса «Человек и лекарство», 2003 г.
28. Парфенов В.А., Старчина Ю.А., Яхно Н.Н. Эпросартан (теветен) в профилактике повторного инсульта и когнитивных нарушений. Неврологический журнал, 2007; 1: 46-51.
29. Преображенская И.С., Чехонин В.П., Яхно Н.Н, и др. Проницамость гематоэнцефалического барьера при болезни Альцгеймера и паркинсонизме с когнитивными нарушениями. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. 2001; 5: 39-42.
30. Румянцева С.А., Силина Е.В. Энергокоррекция и качество мозга при хронической ишемии мозга. М., 2007; 60 стр.
31. Скворцова В.И., Евзельман М.А. Ишемический инсульт. Орел, 2006; 404 стр.
32. Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Хроническая ишемия мозга. Журнал Болезни сердца и сосудов, 2006; 3: 4-8.
33. Суслина З.А., Ю.Я.Варакин, Н.В.Верещагин. Сосудистые заболевания головного мозга. Москва, 2006.
34. Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия в ангио-неврологии, Москва, 2004; 108 стр.
35. Суслина З.А. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. М., 2005.
36. Терновой С.К., Дамулин И.В. Количественная оценка компьютерно-томографических характеристик головного мозга при нейрогериатри-ческих заболеваниях. Мед. радиология. 1991; 7: 21-25.
37. Фомин В.В., Козловская JI.B. С-реактивный протеин и его значение в кардиологической практике. Consilium Medicum 2003; 5:247-250.
38. Чугунов А.В., Камчатнов П.Р., Кабанов А.А., Умарова Х.Я. Возможности метаболической терапии у больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения. Consilium medicum, 2006; Том 08: 2: 6-9.
39. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М., 2001; 192 стр.
40. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. Журнал невропатологии и психиатрии. 1985; 85(9): 1284-1288.
41. Шмырев В.И., Гулевская Т.С, Попова С.А. Гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия: Нейровизу-ализация и патоморфоло-гия. Москва, 2001; 136 стр.
42. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. Москва, 2000.
43. Яхно Н.Н., Левин О.С, Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение второе: когнитивные нарушения. Неврологический журн. 2001; том 6: 3: 10-19.
44. Abaterusso С, Gambaro G. The role of glycosaminoglycans and sulo-dexide in the treatment of diabetic nephropathy.Treat Endocrinol. 2006; 5(4):211-222.
45. Akiyama H., Barger S., Barnum S., et al. Inflammation and Alzheimer's disease. Neurobiol Aging. 2000; 21: 383^21.
46. Allen K., Frier В., Strachan M. The relationship between type 2 diabetes and cognitive dysfunction: longitudinal studies and their methodological limitations. Eur J Pharmacol 2004; 490:169-175.
47. Anand N., Stead L.G. Neuron-specific enolase as a marker for acute ischemic stroke: a systematic review. Cerebrovasc Dis. 2005; 20(4): 213219.
48. Andrieux S., Amouyal K., Renish W. и соавт. The consumption of vasodilators and Ginkgo biloba (Egb 761) in a population of 7598 women over the age of 75 years. Research and practice in Alzheimer's disease. 2001; 5: 57-68.
49. Arauz A., Murillo L., Cantu C. et. al. Prospective study of single and multiple lacunar infarcts using magnetic resonance imaging. Risk factors, recurrence and outcome in 175 consecutive cases. Stroke, 2003; 34: 24532458.
50. Areosa S., Grimley E. Effect of the treatment of type II diabetes mellitus on the development of cognitive Kungholmen project. American Journal of Epidemiology. 2002; 155: 1081-1087
51. Aronson D. Hyperglycemia and the pathobiology of diabetic complications. Adv. Cardiol. 2008; 45: 1-16.
52. Artero S., Ancelin M-L., Portet F. et al. Risk profiles for mild cognitive impairment and progression to dementia are gender specific. Journal of neurology, neurosurgery, and Psychiatry, 2008; №79: 979-984.
53. Asian В., Eren N., Cigerly S. Evaluation of protein С antigen, protein С activity and trombomodulin levels in type 2 diabetic patients. Turk J Med Sci. 2005; 35:305-310.
54. Auer R. Hypoglycemic brain damage. Metab Brain Dis, 2004; 19: 169-175.
55. Auer R., Hugh J., Cosgrove E., Curry B. Neuropatho-ogic findings in three cases of profound hypoglycemia. Clin Neuropathol, 1989; 8: 63-68.
56. Awad N., Gagnon M., Messier C. The relationship between impaired glucose tolerances, type 2 diabetes, and cognitive function. J Clin Exp Neuropsy-chol. 2004; 26: 1044-1080.
57. Backman L., Ginovart N. Dixon R. et al. Age-related cognitive deficits mediated by changes in the striatal dopamine system. Am J Psychiatry. 2000; 57: 635-637.
58. Bartzokis G., Cummings J.L., Sultzer D. et al. White matter structural integrity in healthy aging adults and patients with Alzheimer disease: a magnetic resonance imaging study. Arch. Neurol. 2003; № 3(60): 393-398.
59. Bauduceau В., Bourdel-Marchasson I., Brocker P., Taillia H. The brain of the elderly diabetic patient. Diabetes Metab. 2005; Spec No 2: 5S92-5S97.
60. Beauquis J; Roig P; Homo-Delarche F. et al. Reduced hippocampal neurogenesis and number of hilar neurones in streptozotocin-induced diabetic mice: reversion by antidepressant treatment. Eur J Neurosci. 2006; 23: 1539-1546.
61. Веск A., Ward С., Mendelson М. et al. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4: 561 571.
62. Bennett D., Wilson R., Schneider J. et al. Natural history of mild cognitive impairment in older persons. Neurology. 2002; 59: 198-205.
63. Berger P. Hyperhomocysteinemia: an important risk factor for cardiovascular disease? Not yet! J. Thromb. Haemost. 2003; 1: 1876-1877.
64. Bigler E., Lowry C., Kerr B. et al. Role of white matter lesions, cerebral atrophy, and APOE on cognition in older persons with and without dementia: the Cache County, Utah, study of memory and aging. Neuropsychology. 2003; 3: 17:339-352.
65. Birks J., Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 18(2): CD003120.
66. Boiten J., Lodder J. Risk factors for lacunar infarction. In: Donnan G, Norrving В., Bamford J., Bogousslavsky J. Lacunar and other subcortical infarctions. Oxford: Oxford University Press; 1995; 56-69.
67. Bowler J., Hachinski V. Vascular cognitive impairment—a new concept. In: Vascular Cognitive Impairment: Preventable Dementia. New York: Oxford University Press; 2003.
68. Brands A., Biessels G., De Haan et al. The effects of type 1 diabetes on cognitive performance: a meta-analysis. Diabetes Care, 2005; 28: 726-735.
69. Bronge L. Magnetic resonance imaging in dementia. A study of brain white matter changes. Acta. Radiol. Suppl. 2002; 428: 1-32.
70. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature (London), 2001; 414: 813-820.
71. Budge M., de Jager C., Hogervorst E. et al. Total plasma homocysteine, age, systolic blood pressure and cognitive performance in older people. J Am Geriatr Soc, 2002; 50: 2014-2018.
72. Burton E., Kenny R., O'Brien J. et al. White Matter Hyperintensities Are Associated With Impairment of Memory, Attention, and Global Cognitive Performance in Older Stroke Patients. Stroke. 2004; 6(35): 1270-1275.
73. Busse A., Hensel A., Guche U. et al. Mild cognitive impairment: long-term course of four clinical subtypes. Neurology, 2006; 67: 2176-2185.
74. Caplan L.R. Diabetes and brain ischemia. Diabetes. 1996; 45 Suppl 3: S95-97.
75. Carr M.E. Diabetes mellitus a hypercoagulable state. J Diabetes Complications. 2001; 15:44-54.
76. Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia. Second edition of cerebrovascular disease and dementia. Edited by O'Brien J., Ames D., Gustafson L. Et al. Martin Dunitz, 2004.
77. Ceriello A., Dello Russo P., Zuccotti С Decreased antithrombin III activity in diabetes may be due to non enzymatic glycozsylation. Thromb Haemost. 1983; 50(3): 633-634.
78. Ceriello A., Giugliano D., Dello Russo P. Metabolyc control may alter antithrombin III activity but not its plasma concentration in diabetes. Diabetes Care. 1986; 32-35.
79. Chalmers J., Risk M., Kean D.M., et al. Severe amnesia after hypoglycemia. Diabetes Care 1991; 14: 922-925.
80. Cheung N., Rogers S., Couper D. Is diabetic retinopathy an independent risk factor for ischemic stroke? Stroke 2007; 38(2): 398-401.
81. Cohen R., Poppas A., Forman D., et al. Vascular and cognitive functions associated with cardiovascular disease in the elderly. J Clin Exp Neuropsy-chol. 2009; 31(1): 96-110.
82. Cooper L., Wong Т., Klein R. et al. Retinal microvascular abnormalities and MRI-defined subclinical cerebral infarction: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Stroke, 2003, 37:82-86.
83. Corrado E., Rizzo M., Muratori I. Assosiation of elevated fibrinogen and CRP levels with carotid lesions in patients with newly diagnosed hypertension or type 2 diabetes. Arch Med Res., 2006, 3798: 1004-1009.
84. Correia S., Lee S., Malloy P., et al. Diffusion-Tensor MR1 Tractography Methods For Assessing White Matter Health And Its Relationship To Cognitive Functioning. INS Abstract International Neurophisiological Society, Boston, February 2006.
85. Cox D., Kovatchev В., Gonder-Frederick L. et al. Relationships Between Hyperglycemia and Cognitive Performance Among Adults With Type 1 and Type 2 Diabetes Diabetes Care, 28: 71-77.
86. Creager M., Cooke G., Mendelsohn M. et al. Impaired vasodilatation of forearm resistence vessels in hypercholesterolemic humans. J. Clin. Invest. 1990; 86: 228-234
87. Cukerman Т., Gerstein H.C., Willamson J.D. Cognitive decline and dementia in diabetes systematic overview of prospective observation studies. Diabetologia, 2005; 48: 2460-2469.
88. De Groot J., de Leeuw F., Oudkerk M. et al. Cerebral white matter lesions and subjective cognitive dysfunction: the Rotterdam Scan Study. Neurology. 2000; 11 (56): 1539-1545.
89. De Jong G, Kessels F, Lodder J. Two types of lacunar infarcts: further arguments from a study on prognosis. Stroke, 2002; 33: 2072-2076.
90. De Jong R.N. The nervous system complications in diabetes mellitus with special reference to cerebrovascular changes. J. Nerv Ment Dis., 1950; 111: 181-206.
91. De Luis D., Fernandez N., Arranz M., et al. Total homocysteine and cognitive deterioration in people with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2002; 55(3): 185-190.
92. DeCarli. The role of cerebrovascular disease in dementia. Neurologist 2003; 9: 123-136.
93. Deckert T, Feldt-Rasmussen В, Borch-Johnsen К, et al. Albuminuria reflects widespread vascular damage. The Steno hypothesis. Diabetologia. 1989; 32(4): 219-226.
94. Delano-Wood L., Sacco J., Wierenga C. et al. Regional White Matter Pathology in Mild Cognitive Impairment: Differential Influence of Lesion Type on Neuropsychological Functioning. Stroke, 2008, 39: 794-799.
95. Dey J., Misra A., Desai N., Mahapatra A. and Padma M. Cognitive function in younger type II diabetes. Diabetes Care, 20, Issue 1: 32-35.
96. DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L. et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging. J Am Ger Soc. 2000; 48: 775-782.
97. Dik M., Jonker C., Hack C. et al.Serum inflammatory proteins and cognitive decline in older persons. Neurology. 2005; 64(8): 1371-1377.
98. Dubois В., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. A frontal assessment battery at bedside. Neurology 2000; 55: 1621-1626.
99. Duckrow R., Beard O., Brennan R. Regional cerebral blood flow decreases during chronic and acute hyperglycemia. Stroke, 1987; 18: 1: 52-58.
100. Eikelboom J.W., Hankey G.J., Anand S.S. et al. Association between high homocysteine and ischemic stroke due to large- and small-artery disease but not other etiologic subtypes of ischemic stroke. Stroke 2000; 31: 10691075.
101. Elias M., Robbins M., Budge M. et al. Homocysteine, Folate, and Vitamins B6 and B12 Blood Levels in Relation to Cognitive Performance: The Maine-Syracuse Study. Psychosomatic Medicine 2006; 68: 547-554.
102. Elias M., Sullivan L., D'Agostino R. Homocysteine and Cognitive Performance in the Framingham Offspring Study: Age Is Important. American Journal of Epidemiology, 2005; 162(7): 644-653.
103. Elias P. et al. NIDDM and blood pressure as risk factors for poor cognitive performance. Diabetes Care, 1997; 20: 1388-1395.
104. Engelhart M., Geerlings M., Meijer J. et al. Inflammatory proteins in plasma and the risk of dementia: The Rotterdam study. Arch Neurol. 2004; 61: 668-672.
105. Esmon C/T. Thromb Haemost2001; 86: 51-56.
106. Fassbender K, Bertsch T, Mielke O, et al. Adhesion molecules in cerebrovascular disease. Evidence for an inflammatory endothelial activation in cerebral large- and small-vessel disease. Stroke 1999a; 30: 1647-1650.
107. Fassbender K., Mielke O., Bertsch Т., et al. Homocysteine in cerebral macroangiography and microangiopathy. Lancet 1999b; 353: 1586-1587.
108. Fazekas F., Chawluk J.B, Alavi A. et al. MR signal abnormalities at 1.5 T in Alzheimer's dementia and normal aging. Am J Rentgenol. 1987; 149: 351-356.
109. Fazekas F., Kleinert R., Offenbacher H, et al. Pathologic correlates of incidental MRI white matter signal hyperintensities. Neurology. 1993; 43: 1683-1689.
110. Fisher В., Quin L., Rumeley A et al. Effects of acute insulin-induced hy-poglycaemia on haemostasis, fibrinolysis and haemoreoloy in insulin-dependent diabetic patients and control subjects. Clin. Sci. (Lond), 1991; 80(5): 525-531.
111. Fisher C. The arterial lesions underlying lacunes. Acta Neuropathol (Berl) 1968; 12: 1-15.
112. Folsom A., Wu K., Rassmusen M. Determinants of population changes in fibrinogen and factor VII over 6 year. Thrombosis, 2000; 20: 601.
113. Folstein M., Folstein S., McFIugh P. Mini-Mental State: a practical guide-for grading the mental state of patients for the clinician. J Psych Res. 1975; 12. P. 189-198.
114. Fontbonne A., Berr C., Ducimetiere P., Alperovitch A. Changes in cognitive abilities over a 4-year period are unfavor ably affected in elderly diabetic subjects: results of the Epidemi ology of Vascular Aging Study. Diabetes Care, 2001; 24: 366-370.
115. Forette F., Seux M., Staessen J. et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998; 352: 1347-1351.
116. Frolich L., Blum-Degen D., Bernstein H.G. et al. Brain insulin and insulin receptors in aging and sporadic Alzheimer's disease. J Neural Transm 1998; 105: 423—438.
117. Fulesdi В., Limburg M., Bcreczki D. et al. Impairment of cerebrovascular reactivity in long-term type 1 diabetes. Diabetes 1997; 46: 1840-1845
118. Fuller J., Stevens L., Wang S. Risk factors for cardiovascular mortality and morbidity: the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetologia 2001; 44(Suppl 2): S54-S64.
119. Gambaro G., Kinakka I., Oksa A. et al. Oral sulodcxide reduces albuminuria in microalbummuric and macroalbuminuric type 1 and type 2 diabetic patients: the Di.N.A.S. randomized trial. J.Am Soc Nephrol 2002; 13: 1615-25.
120. Gambaro G., Skrha J., Cericllo A. Glycosaminoglycan therapy for long-term diabetic complications? Diabetologia 1998; 41: 975-979.
121. Ganda O., Arkin C., Hyperfibrinogenemia. An important risk factor for vascular complication in diabetes. Diabetes Care, 15, Issue 10, P. 12451250.
122. Gandolfo G., De Angelis, Torresi M. Determination of antithrombin III activities by differen methods in diabetic patients. Haemostasis. 1980; 9(1): 15-19.
123. Geroldi Cristina, Giovanni B. Frisoni, Giuseppe Paolisso et.al. Insulin132
124. Resistance in Cognitive Impairment. The InCHIANTI Study. Arch Neurol. 2005; 62: 1067-1072.
125. Gipsen W., Biessels G., Cognition and synaptic plasticity in diabetes melli-tus. Trends Neurosci, 2000; 23: 542-549.
126. Gouw A., van der Flier W., Fazekas F. et al. Progression of white matter hyperintensities and incidence of new lacunes over a 3-year period: the Leukoaraiosis and Disability study. Stroke. 2008; 39(5): 1414-1420.
127. Grau AJ, Buggle F, Becher H, Werle E, Hacke W. The association of leukocyte count, fibrinogen and C-reactive protein with vascular risk factors and ischemic vascular disease. Thromb Res 1996; 82: 245-255.
128. Gregg E.W., Yaffe K, Cauley J.A. et al Is diabetes associated with cognitive impairment and cognitive decline among older women? Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Archlntern Med 2000; 160: 174-180.
129. Gresele P., Guglielmini G., Angelis M. et al. Acute, short-term hyperglycemia enhances shear stress-induced platlet activation in patients with type 2 diabetes mellitus. J. Am. Coll Cardiol, 2003, 41, 1013-1020.
130. Grillo C., Piroli G., Wood G.et al. Immunocytochemical analysis of synaptic proteins provides new insights into diabetes-mediated plasticity in the rat hippocampus. Neuroscience. 2005; 136:477-486.
131. Grodstein F., Chen J., Wilson R.S. et.al. Type 2 Diabetes and Cognitive Function in Community-Dwelling Elderly Women. Diabetes Care 24: 1060-1065.
132. Grundy S. M. Obesity, metabolic syndrome, and coronary atherosclerosis. Circulation 2002; 105: 2696—2698.
133. Guidelines of the management of mild hypertension: Memorandum from WHO/ISH Meeting Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1993; 11: 90518.
134. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999.
135. Gunning-Dixon F.M., Raz N. The cognitive correlates of white matter abnormalities in normal aging: a quantitative review. Neuropsychology, 2000; 14 (2): 224-232.
136. Hachinski V., Lassen N., Marshall Y. Multi-infarct dementia: a cause of mental deterioration in the elderly .Lancet, 1974; 2: 207.
137. Harenberg J., Malsch L., Stehle G. and al. Angiol., 1993; 18 (Suppl. 3-1): 25.
138. Harris M., et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults. Diabetes Care 1998; 21: 518-524.
139. Hassan A., Hunt В., O'Sullivan M., et al. Markers of endothelial dysfunction in lacunar infarction and ischaemic leukoaraiosis. Brain 2003; 126: 424-432.
140. Hassan A., Hunt Beverley J., O'Sullivan M. et al. Homocysteine is a risk factor for cerebral small vessel disease, acting via endothelial dysfunction. Brain 2004; 127, N. 1: 212-219.
141. Havrankova J., Roth J., Brownstein M.J. Insulin receptors in brain. Adv Metab Disord 1983; 10: 259—268.
142. Heizmann C.W. et.al. S 100 proteins: structure, functions and pathology. Front Biosci. 2002, 7 P. 1356-1368.
143. Huber JD. Diabetes, cognitive function, and the blood-brain barrier. Curr PharmDes. 2008; 14(16): 1594-1600.
144. Hugh S. Markus, Beverley Hunt,; Kiran Palmer, et al. Markers of Endothelial and Hemostatic Activation and Progression of Cerebral White Matter Hyperintensities. Stroke. 2005; 36: 1410.
145. Inoguchi Т., Xia P., Kunisaki M., Higashi S. et al. Insulin's effect on protein kinase С and diacyiglycerol induced by diabetes and glucose in vascular tissues. Am. J. Physiol. 1994; 267: E369-E379
146. Jagust W., Zheng L., Danielle J. et al. Neuropatological Basis of Magnetic Resonance Images in Aging and Dementia. Annals of Neurology, 2008; 63, №1: 72-80.
147. James M. Ellison. A 60-Year-01d Woman with Mild Memory Impairment. JAMA, 2008; 300(13): 1566-1574.
148. Jelic V., Kivipelto M., Winblad B. Clinical trials in mild cognitive impairment: lessons for the future. J Neurology Neurosurgery Psychiatry. 2006; 77, N.7: 892.
149. Jongen C., van der Grond J., Kappelle L.J. et al. Automated measurement of brain and white matter lesion volume in type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2007; 50(7): 1509-1516.
150. Juhan-Vague I. Thrombogenic and fibrinolytic factors and cardiovascular risk in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann Med, 1996; 28: 371380.
151. Kalmijn S., Feskens E.J., Launer L.J. et al. Glucose intolerance, hyperinsu-linaemia and cognitive function in a general population of elderly men. Diabetologia, 1995; 38: 9: 1096-1102.
152. Kameyama M., Fushimi H., Udaka F. Diabetes mellitus and cerebral vascular disease. Diabetes Res Clin Pract. 1994; 24, Suppl: S205-208.
153. Karapanayiotides Т., Piechowski-Jozwiak В., van Melle G. et al. Stroke patterns, etiology, and prognosis in patients with diabetes mellitus. Neurology 2004; 62: 1558-1562.
154. Kim E., Cho M., Cha K. Interactive effect of central obesity and hypertension on cognitive function in older out-patients with Type 2 diabetes. DiabetMed. 2008; 25(12): 1440-1446.
155. King G.L., Goodman A.D., Buzrey S., Masis A. et al. Receptors and growth-promoting effects of insulin and insulinlike growth factors on cells from bovine retinal capillaries and aorta. J. Clin. Invest. 1985; 75: 10281036.
156. Kozec E., Katra В., Malecri M. Rev Diabet Stud. 2004; 1: 122-128.
157. Kuller Lewis, Longstreth W., Arnold Alice M. et al. White Matter Hyper-intensity on Cranial Magnetic Resonance Imaging. A Predictor of Stroke. Stroke, 2004; 35: 1821-1825.
158. Lande M.B., Kaezorwski J.M., Auinger P. et al. Elevated blood pressure and decreased cognitive function among school-age children and adolescents in the United States. J Pediatr 2003; 143: 699-700.
159. Lawrence P. Reagan. Insulin signaling effects on memory and mood. Сип-Орт risk factors in memory clinic attenders. Int J Geriatr Psychiatry. 2005; 20: 274 -279.
160. Lee K., Sohn Y., Baik J., Kim G., Kim J. Arterial pulsatility as an index of cerebral microangiopathy in diabetes. Stroke 2000; 31: 1111-1115.
161. Leibson C., Rocca W., Hanson V. Risk of dementia amongpersons with diabetes mellitus: a population-based cohort study. Am J Epidemiol, 1997; 145:301-308.
162. Lewis EJ, Lewis JB, Hunsicker LG. Interim analysis of a pilot trial of su-lodcxide in type 2 diabetic nephropathy with microalbuminuria. J Am Soc Nephrol, 2005; 16: 58
163. Lezak M. Neuropsychological Assessment, Second Edition. New York: Oxford University Press. 1983; 768.
164. Libby P., Ridker P., Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation 2002; 105: 135-1143.
165. Libon D., Price C., Giovannetti T. Linking MRI Hiperintensities with patterns of neuropsychological impairment; evidence for a threshold effect. Stroke, 2008,39: 806-813.
166. Lin J., Tomimoto H., Akiguchi I., et al. Vascular cell components of the medullary arteries in Binswanger's disease brains: a morphometric and immunoelectron microscopic study. Stroke 2000; 31: 1838-1842 •
167. Lindeman R., Romero L., LaRue A. et.al. A Biethnic Community Survey of Cognition in Participants with Type 2 Diabetes, Impaired Glucose Tolerance, and Normal Glucose Tolerance. Diabetes Care, 2001; 24: 15671572.
168. Liu С., Miller В. A quantitative study of vascular dementia. Neurology. 1992; Vol.42: 138-143.
169. Logroscino G., Jae Нее Kang, F.Grodstein. Prospective study of type 2 diabetes and cognitive decline in women aged 70-81 years. Neurology, 2003; 60: 1591-1597.
170. Lopez O., Jagust W., DeKoskys., et al. Prevalence and Classification of Mild Cognitive Impairment in the Cardiovascular Health StudyCognition Study. Arch Neurol. 2003; 60: N.10: 1385-1389.
171. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. London: Martin Dunitz, 2001.
172. Luchsinger J., Tang M., Stern Y.et al. Diabetes mellitus and risk of Alzheimer's disease and dementia with stroke in a multiethnic cohort. Am J Epidemiol, 2001; 154: 635—641.
173. Lukovits Т., Mazzone Т., Gorelick T. Diabetes mellitus and cerebrovascular disease. Neuroepidemiology. 1999; 18(1): 1-14.
174. MacLullich A., Wardlaw J., Ferguson K. et al. Enlarged perivascular spaces are associated with cognitive function in healthy elderly men J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1519-1523.
175. Malouf R., Birks J. Donepezil for vascular cognitive impairment Cochrane Database SystRev. 2004; (1): CD004395 ACP J Club. 2004; 141(2): 39.
176. Mangiafico R., Sarnataro F., Mangiafico M., Fiore C. Impaired cognitive performance in asymptomatic peripheral arterial disease: relation to C-reactive protein and D-dimer levels. Age and Ageing. 2006; 35(1): 60-65.
177. Manschot S., Biessels G., de Valk H. et al. Metabolic and vascular determinants of impaired cognitive performance and abnormalities on brain magnetic resonance imaging in patients with type 2 diabetes. Diabetologia, 2007.
178. Manschot S., Brands A., van der Grond et al. Brain magnetic resonance imaging correlates of impaired cognition in patirnts with type 2 diabetes. Diabetes, 2006; 55: 1106-1113.
179. Marieke van Oijen, Witterman J.C., Hofman A. et al. Fibrinogen is associated wih increased risk of Alzheimer disease and dementia. Stroke, 2005; 36: 2637.
180. Markus H. S., Hunt В., Enzinger C. et. al. Markers of Endothelial and Hemostatic Activation and Progression of Cerebral White Matter Hyperinten-sities. Stroke 2005; 36: 1410-1414.
181. Martinac J., Craft D., Su J. et al. Astrocytes degenerate in frontotemporal dementia: possible relation to hypoperfusion. Neurobiology of Aging 2001; 22, Issue 2: 195-207.
182. Matsui Т., Arai H., Yuzuriha T. et al. Elevated plasma homocysteine levels and risk of silent brain infarction in elderly people. Stroke 2001; 32: 1116— 1119.
183. Matsumoto K., Sera Y., Abe Y. Inflammation and insulin resistance are independently related to all-cause of death and cardiovascular events in Japanese patients with type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis 2003; 169: 317321.
184. McGill J., Schneider D., Arfken C. Factors responsible for impared fibrinolysis in obese subjects and NIDDM patients. Diabetes, 1994; 43, Issue 1: 104-110.
185. McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 19 ;(2): CD003154.
186. MDRD GFR Calculator by Stephen Z. Fadem, доступно online: www. Kidney.org/professionals/kdoqi/gfrcalculator.cfmc
187. Medina M., Urdiales J., Amores-Sanchez M. Roles of homocysteine in cell metabolism. Old new function. Eur.J.Biochem. 2001; 268: 3871-3882
188. Mendez M., Ottowitz W., Brown C. et al. Dementia with leukoaraiosis: clinical differentiation by temporoparietal hypometabolism on (18) FDG-PET imaging. Dement.Geriatr. Cogn. Disord. 1999; 10. № 6: 518-525.
189. Meneilly G., Cheung E., Tessier D. et al. The effect of improved glycemic control on cognitive functions in the eldery patients with diabetes. J.Gerontol 1993; 48: mll7-ml21.
190. Messier С., Awad N., Gagnon M. The relationships between atherosclerosis, heart disease, type 2 diabetes and dementia. Neurol Res. 2004; 26(5): 567-572.
191. Meyer J., Obara K., Muramatsu K. et al. Cognitive performance after small strokes correlates with ischemia, not atrophy of the brain. Dementia. 1995;6(6): 312-322.
192. Miles W.R., H.F.Root. Psychologic tests apply in diabetic patients. 1922; Arch. Int. Med. 30: 767-770.
193. Miller J., Green R., Allen L. et al. Homocysteine and cognitive function in the Sacramento Area Latino Study on Aging. AmJ Clin Nutr 2003; 78: 441-417.
194. Moody D., Bell M., Challa V. Features of the cerebral vascular pattern that predict vulnerability to perfusion or oxygenation deficiency: an anatomic study. Am J Neuroradiol 1990; 11: 431-439.
195. Morgan Т., Xie Z., Goldsmith S. et al. The mosaic of brain glial hyperactivity during normal ageing and its attenuation by food restriction. Neuro-science. 1999; 89: 687-699.
196. Morise Т., Takeuchi Y., Kawano M. et al. Increased plasma levelsof im-munoreactive endothhelin and von Willebrand Factor in NIDDM pa-tients.Diabetes Care 1995; 18: 87-89.
197. Munshi M., Grande L., Hayes M., et al. Cognitive Dysfunction Is Associated With Poor Diabetes Control in Older Adults. Diabetes Care, 2006; 29: 1794-1799.
198. Nagaraia D., Jayashree S. Randomised study of the dopamine receptor agonist piribedil in the treatment of mild cognitive impairment. Am J Psychiatry 2001; 158(9): 1517-1519.
199. Nagata K., Sasaki E. Goda K., et al. Cerebrovascular disease in type 2 diabetic patients without hypertension. Stroke 2003; 34: 232-233
200. Negrean V., Suciu I., Sampelean D., Cozma A. Rheological changes in diabetic microangiopathy. Rom J Intern Med. 2004; 42(2): 407-413.
201. Ohtani R., Tomimoto H., Wakita H., et al. Expression of SI00 protein and protective effect of arundic acid on the rat brain in chronic cerebral hypoperfusion Brain Res. 2007; 2; 1135(1): 195-200.
202. Ott A., et al. Association of diabetes mellitus and dementia: The Rotterdam Study. Diabetologia 1996; 39: 1392-1397.
203. Ott A., Stolk R.P., van Harskamp F. Diabetes mellitus and the risk of dementia: the Rotterdam Study .Neurology 1999; 53: 1937-1942.
204. Ottonello G., Regesta G., Seneghini A., et al. Sulodexide in management of acute cerebrovascular disorders. A double blind controlled trial. Med.Praxis. 1985; 6: 485-494.
205. Pandolfi A., Giaccari A., Cilli C. Acute hyperglycemia decrease plasma fibrinilytic activity and increase PAI-1. Acta Diabetol. 2001; 38: 71-76.
206. Pantoni L., Garcia J. Pathogenesis of leukoaraiosis: a review. Stroke 1997; 28: 652-659.
207. Park C., Seeley R., Craft S., Woods S. Intracerebroventricular insulin enhances memory in a passive-avoidance task. Physyol Behav 2000; 68: 4: 509-514.
208. Parnetti L., Mari D., Abate G. et al. Vascular dementia Italian sulodexide study (V.A.D.I.S.S.) clinical and biological results. Thrombosis research. 1997;87:225-233.
209. Pasi K., Enayat M., Horrocks P., Wright A. et al. Qualitative and quantitative abnormalities ofVon Willebrand antigen in patients with diabetes mellitus. Thromb. Res. 1990; 59: 581-559.
210. Pavlik V., Hyman D., Doody R. Cardiovascular Risk Factors and Cognitive Function in Adults 30-59, Years of Age (NHANES III).Neuroepidemiology 2005; 24: 42-50.
211. Peila R, Rodriguez BL, Launer LJ. Type 2 diabetes, APOE gene, and the140risk for dementia and related pathologies: the Honolulu-Asia Aging Study. Diabetes. 2002; 51: 1256-1262.
212. Persson L., Hardemark H.G., Bolander H.G. Neurologic and neuropathologic outcome after MCA artery occlusion in rats. Stroke. 1988; 20. № 5: 641-645.
213. Petersen R. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med 2004; 254: 183-194.
214. Petersen R., Touchon J. Consensus on mild cognitive impairment. Research and practice in Alzheimer's disease. EADC/ADCS Joint meeting, 2005, 10: 24-32.
215. Petersen R.C., Smith G., Waring S. et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch. Neurol. 1999; 56: 303-308.
216. Petrica L., Petrica M., Munteanu M. et.al. Cerebral Microangiopathy in Patients with Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus. Annals Academy of Medicine. 2007; 36, №4: 259-266.
217. Pignoli P., Tremoli E., Poli A. et al. Intimal plus media thinkness of the arterial wall: direct measurement with ultrasound imaging. Circulation 1986; 74: 1399-1406.
218. Piolot A., Nadler F., Parez N., Jacotot B. L'homocysteine: ses liens avec les maladies cardiovasculaires ischemiques. Rev.Med.Interne. 1996; 17, N.l: 34-45.
219. Plassman В., Langa K., Fisher G. et al. Prevalence of cognitive impairment without dementia in the United State. Ann Int Med, 2008; № 148: 427-434.
220. Poon I. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment. Pharmacotherapy. 2008; 28(3): 366-375.
221. Pradhan A. Manson J., Rifai N. et al. C-reactive protein, interleukin-6 and risk of developing type 2 diabetes mellitus. JAMA 2002; 286: 327-334.
222. Price Jackie F., Marlene C. Stewart, Ian J. Deary. Low dose aspirin and cognitive function in middle aged to elderly adults: randomised controlled trial BMJ. 2008; 337: 1198.
223. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient schaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033 1041.
224. Purandare N., Ballard C., Burns A. Preventing dementia. British Journal of Psychiatry. 2003; 128: 284-286.
225. Rafnsson Snorri В., Deary Ian J., Smith Felicity B. et al. Cognitive Decline and Markers of Inflammation and Hemostasis: The Edinburgh Artery Study. J Am Geriatr Soc. 2007; 55(5): 700-707.
226. Reisberg В., Ferris S., de Leon M., Crook T. The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia. American Journal of Psychiatry, 1982; 139: 1136-1139.
227. Reitz C., Tang M., Manly J. Hypertension and the risk of mild cognitive impairment. Arch. Neurol., 2007; 64(12): 1734-1740.
228. Reske-Nielsen E, Lundbaek K., Rafeisen Q.J. Pathological changes in cerebral and peripheral nervous system of young long-term diabetics. Dia-betologia 1968; 4(1): 34-43.
229. Ridker P., Hennekens C., Rifai N. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2000; 342: 836-843.
230. Robertson-Tchabo EA, Arenberg D, Tobin JD, Plotz JB. A longitudinal study of cognitive performance in noninsulin dependent (type II) diabetic men. Exp Geront 1986; 21:459-467.
231. Rocca W.A., Cha R.H., Waring S.C., et al. Incidence of dementia and Alzheimer's disease: A reanalysis of data from Rochester, Minnesota, 19751984. Am J Epidemiol 1998; 148:51-62.
232. Roman G. Vascular dementia: NINDS AIREN diagnostic criteria. In: New concepts in vascular dementia. A.Culebras, J.Matias Guiu, G.Roman (eds). Barcelona: Prous Science Publishers. 1993: 1-9.
233. Routsi С., Stamataki E., Nanas S., et al. Increased levels of serum S100B protein in critically ill patients without brain injury. Shock. 2006; 26(1): 20-24.
234. Rutter Martin K., Meigs James В., Sullivanet Lisa M. et al. С reactive protein, the Metabolic Syndrome, and Prediction of Cardiovascular Events in the Framingham Offspring Study. Circulation 2004; 110: 380-385.
235. Sakakibara R., Hattori T, Uchiyama T, Yamanishi'T. Urinary function in elderly people with and without leukoaraiosis: relation to cognitive and gait function. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999; 67, 5: 658-660.
236. Salgado E., Weistein M., Furlan A. et al. Proton magnetic imaging in ischemic cerebrovascular disease. Ann Neurol. 1986; № 20: 502-507.
237. Sato Т., Shimogaito N., Wu X. Et al. Toxic advanced glycation end products theory in Alzheimer's disease. Am. J Alzheimer's Dis Other Dement., 2006; 21: 197-208.
238. Schaarschmidt H., Prange H., Reiber H. Neuron-specific enolase concentrations in blood as a prognostic parameter in cerebrovascular diseases Stroke. 1994; 25(3): 558-565.
239. Schaub R. et al. Lab Invest 1984; 51:218-24
240. Scherr P., et al. Correlates of cognitive function in an elderly community population. Am J Epidemiol 1988; 128: 1084-1101.
241. Schillinger M., Exner M. Amighi J. ,Mlekusch W. et al. Joint effects of C-reactive protein and glycated hemoglobin in predicting future cardiovascular events of patients with advanced atherosclerosis. Circulation 2003; 108: 2323-2328.
242. Schmidt R., Launer L. J, Magnetic Resonance Imaging of the Brain in Diabetes Diabetes The Cardiovascular Determinants of Dementia (CASCADE) Study 2004; 53: 687-692
243. Schmidt R., Schmidt H., Pichler M. et al. С reactive protein, Carotid Atherosclerosis, and Cerebral Small-Vessel Disease. Stroke. 2006; 37: 2910.
244. Schnaider Beeri M., Goldbourt U., Silverman J. M. Diabetes mellitus in143midlife and the risk of dementia three decades later. Neurology, 2004; 63: 1902-1907.
245. Schrader J., Luders S., Kulschewsku A. et al. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared With Nitrendipine for Secondary Prevention Principal Results of a Prospectove Randomized Controlled Study (MOSES). Stroke 2005; 36: 1218-1226.
246. Schroeder J., Kratz В., Pantel J., et al. Prevalence of mild cognitive impairment in an elderly community sample. J Neural Transm Suppl.-1998; V.54: 51-59.
247. Schulze MB, Rimm EB, Li T, Rifai N, Stampfer MJ, Hu FB. C-reactive protein and incident cardiovascular events among men with diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 889-894.
248. Seshadri S., Beiser A., Selhub .J et al. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer's disease. New Engl J Med 2002; 346: 476483.
249. Sever P., Dahlf В., Poulter N. et al. Potential synergy between lipid-lowering and blood-pressure-lowering in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Eur Heart J. 2006; 24: 2982-2988.
250. Sevush S, Jy W., Horstman L. et al. Platelet activation in Alzheimer disease. Arch Neurol 1998; 55: 530-536.
251. Skoog I. et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet 1996; 347: 1141-1145.
252. Skoog I., Gustafson D. Clinical trials for primary prevention in dementia. In: "Dementia therapeutic research". K. Rockwood, S.Gauthier (eds). London a New York: Taylor a Francis. 2006; 189-212.
253. Small G. What we need to know about age-related memory loss. Brit. Med. J. 2002; Vol.324: 1502-1505.
254. Smith E., Thompson W. Fibrin as a factor in atherogen-esis. Thromb. Res. 1994; 73: 1-19.
255. Soderlund H., Nyberg L., Adolfsson R. et al. High prevalence of white matter hyperintensities in normal aging: relation to blood pressure and cognition. Cortex. 2003; № 4/5 (39): 1093-1105.
256. Sommerfield Andrew J., Deary Ian J., Frier Brian M. Acute Hyperglycemia Alters Mood State and Impairs Cognitive Performance in People with Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 2335-2340.
257. Spielberger C., Gorsuch R., Vagg P. et al. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory STAI (Form Y). Palo Alto, CA, Consulting Psychologists Press, 1983.
258. Starkstein S., Sabe L., Vazquez S. et al. Neuropsychological, psychiatric, and cerebral perfusion correlates of leukoaraiosis in Alzheimer's disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1997; 63, 1: 66-73.
259. Stevens E. Glycemia predicts fatal diabetic CV disease. Diabetes Care 2004; 27: 201-207.
260. Stewart R., Liolitsa D. Type 2 diabetes mellitus, cognitive impairment and dementia. DiabetMed, 1999; 16: 93-112.
261. Stott D., Spilg E., Campbell A., et al. Haemostasis in ischaemic stroke and vascular dementia. Blood Coagul Fibrinolysis. 2001; 12: 651-657.
262. Strachan M., Deary I., Ewing F., Frier B. Is type II diabetes associated with an increased risk of cognitive dysfunction? A critical review of published studies. Diabetes Care 1997; 20: 438-445.
263. Tanne D., Haim M., Goldbourt U. et al. Prospective study of serum homocysteine and a risk of ischemic stroke among patients with preexisting coronary heart disease. Stroke 2003; 34: 632—636.
264. Terborg C., Gora F., Weiller C., Rother J. Reduced vasomotor reactivity in cerebral microangiopathy: a study with near-infrared spectroscopy and transcranial Doppler sonography. Stroke 2000; 31: 924-929.
265. Thorand В., Luwel IT., Schneider et al. С reactive protein as a pedictor for incident diabetes mellitus among middle-aged men: results from the MONICA Augsburg Cohort Study, 1984 to 1998. Arch Intern Med 2003; 163:93-99.
266. Trompet S., Westendorp R., Kamper A., Use of calcium antagonists and cognitive decline in old age. The Leiden 85-plus study. Neurobiol Aging. 2008; 29(2): 306-308.
267. Van den Berg E., de Craen A.J.M., Biessels G.J. et al. The impact of dibe-tes mellitus on cognitive decline in the oldest of the old: a prospective population-based study. Diabetolodia. 2006; 49: 2015-2023.
268. Van den Berg E., Kessels R., Kappelle L. et al. Type 2 diabetes, cognitive function and dementia: vascular and metabolic determinants. Drugs Today (Bare) 2006; 42 (11): 741-754.
269. Van der Meer I., de Maat M., Hak A. et al. C-reactive protein predicts progression of atherosclerosis measured at various sites in the arterial tree: the Rotterdam Study. Stroke 2002; 33: 2750-2755.
270. Vinkers D., Stek M., van der Mast R. et al Generalized atherosclerosis, cognitive decline, and depressive symptoms in old age. Neurology, 2005; 65: 107-112.
271. Wada M., Nagasawa H., Kurita K. et al. Microalbuminuria is a risk factor for cerebral small vessel disease in community-based elderly subjects. J Neurol Sci. 2007; 255(1-2): 127-134.
272. Wei Z., He Q., Wang H., Su B. Meta-analysis: the efficacy of nootropic agent Cerebrolysin in the treatment of Alzheimer's disease J Neural Transm. 2007; 114: 5: 629-634.
273. Wentzel C., Rockwood K., MacKnight C. et al. Progression of impairment in patients with vascular cognitive impairment without dementia. Neurology 2001; 57: 714-716.
274. Wong Т., Mosley Т., Klein R., et al. for the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators. Retinal microvascular changes and
275. MRI signs of cerebral atrophy in healthy, middle-aged people. Neurology, 2003; 61: 806-811.
276. Wright J., Harding J. Brain angiotensin receptor subtypes in the control of physiological and behavioral responses. Neurosci. Biobehav.Rev. 1994; V.l8: 21.
277. Wunderlich M., Wallesch C., Goertler M. Release of glial fibrillary acidic protein is related to the neurovascular status in acute ischemic stroke. Eur J Neurol. 2006; 13(10): 1118-1123.
278. Yaffe K., T.Blackwell, A.M.Kanaya et.al. Diabetes impaired fasting glucose, and development of cognitive impairment in older women. Neurology, 2004; 63: 658-663.
279. Yamagishi S., Imaizumi T. Diabetic vascular complications: pathophysiology, biochemical basis and potential therapeutic strategy. Curr. Pharm. Des. 2005; Vol. 11: 2279-2299.
280. Yamauchi H., Fukuyama H., Shio H. Corpus callosum atrophy in patients with leukoaraiosis may indicate global cognitive impairment. Stroke. 2000; 31, № 7: 1515-1520.
281. Yoo J., Chung C., Kang S. Relation of plasma homocysteine to cerebral infarction and cerebral atherosclerosis. Stroke 1998; 29: 2478-2483.
282. Yoshitake T. et al. Incidence and risk factors of vascular dementia and Alzheimer's disease in a defined elderly Japanese population: The Hi-sayama Study. Neurology 1995; 45: 1161-1168.
283. Yoshizaki K., Adachi K., Kataoka S. et al. Chronic cerebral hypoperfusion induced by right unilateral common carotid artery occlusion causes delayed white matter lesions and cognitive impairment in adult mice. Exp Neurol. 2008; 210(2): 585-591.
284. Zunker P., Schick A., Buschmann H., et al. Hyperinsulinism and cerebral microangiopathy. Stroke. 1996; 27: 219-223.