Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-диагностические особенности бронхиальной астмы и язвенной болезни у больных шизофренией

На правах рукописи

Денисенко Ольга Николаевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

З ОКТ 2013

Рязань, 2013

005534159

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель: Третьяков Андрей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Научный консультант: Ромасенко Любовь Владимировна,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Абросимов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, заведующий кафедрой терапии факультета дополнительного профессионального образования с курсом семейной медицины

Махов Валерий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный

медицинский университет им. И.М.Сеченова»,

Минздрава России,

профессор кафедры факультетской

терапии №1 лечебного факультета,

научный руководитель гастроэнтерологического

отделения Клиники факультетской терапии

им. В.Н. Виноградова

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится 13г. в часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, адрес организации: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34. Автореферат разослан « Л 2013 г.

Учёный секретарь Диссертацион доктор медицинских наук, профессор

ета

Бутов Михаил Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Несмотря на повышение эффективности существующих диагностических и лечебных программ БА и ЯБ, проблема этих заболеваний чрезвычайно актуальна для современной медицины (Чучалин А.Г., 2011, Ивашкин В.Т., 2009, Яко-венко Э.П., 2010). Как в нашей стране, так и в мире, в последние десятилетия регистрируются высокие темпы распространения аллергической патологии и БА, и в отдельных регионах нозология приобрела характер эпидемии (Depradine С.А. et al., 2007; Prospero J.M. et al., 2008). Успехи в эрадикации Helicobacter pylori, фармакологической супрессии желудочной секреции в период клинической манифестации болезни мало повлияли на вероятность последующего рецидива язвенного процесса, как и ассоциированного с ним Hp-позитивного гастрита. Кроме того, основываясь на главенствующей микробной теории ЯБ трудно объяснить факт сопряженности заболевания с известными критическими периодами жизни человека, особый тендерный и возрастной ценз нозологии, сохраняющуюся высокую частоту ее первично диагностируемых форм (Tanikawa С. et al., 2012). Одним из основных методических принципов изучения природы рассматриваемых заболеваний признан анализ их групповых (популяционных) особенностей. Благодаря такому подходу, получили развитие данные о факторах риска, с которыми ассоциируется наибольшая заболеваемость и смертность: доказано, в частности, значение роста концентрации в воздухе агрессивных полютантов, фактора проживания в определенных регионах и климатических зонах (для БА), характера питания, психосоциальных воздействий, расовой принадлежности (для БА и ЯБ) (Комаров Ф.И., 2006; Gold D.R. et al., 2005; Levenson J. L., 2007; Suzuki R.B., 2012). Известна, например, редкость БА среди детей коренных этнических групп Кана-ды, но не у детей аборигенов Австралии и латиноамериканцев или афроамерикан-цев в США (Dawson А.Р., 2004; Gao Z. et al., 2008; Bracken M.B. et al., 2002), казуистичность БА (и аллергической патологии) в популяциях с высокой долей лиц, страдающих нематодными паразитарными заболеваниями, приобретение специфических черт ЯБ в социальных коллективах, в которых в силу ряда обстоятельств сохранился архаичный жизненный уклад («african enigma» - африканская загадка) и исключались воздействия урбанизации

(Campbell D. et al., 2001; Segal I. et al., 2001; Leonardi-Bee J. et al, 2006; Goldblatt J. et al, 1999).

В свою очередь, оценка БА и ЯБ в контексте с их антропогенной природой есть, в первую очередь, необходимость рассмотрения центральных механизмов регуляции и участия системы высшей нервной деятельности в формировании патологии (Вейн A.M., 2002; Судаков К.В, 2011). В нашей работе подобный принцип популяционного исследования нашел отражение в анализе естественной выборки больных, - больных шизофренией, — где в силу особенностей заболевания высшие психические функции (в той или иной степени) искажены и нарушены, а центральные интегративные механизмы регуляции и управления - несовершенны. Такой клинический подход позволяет по-новому провести изучение возможных неврогенных предпосылок и механизмов формирования БА и ЯБ. Причем, существующие сейчас сведения в отношении БА и ЯБ при шизофрении получены, главным образом, из тех работ, что выполнены еще 40-50 лет назад и где оба соматические состояния отнесены к разряду редких и малоизученных при психозе. В то же время, некоторые современные популяционные исследования, с одной стороны, опровергают прежние выводы о редкости БА в психиатрической группе, указывая на преимущественный характер распространения этой пульмонологической патологии при шизофрении, но с другой — полностью оставляют без ответа вопрос о причинах столь существенных трансформаций за короткий период взглядов на связь «БА-шизофрения» (Chen Y.H. et al, 2009). Проблема же коморбидности ЯБ при психозе в литературе сейчас практически полностью не рассматривается. Крайне ограниченными остаются и сведения в отношении модулирующей роли при БА и ЯБ, эпизодически или продолжительно используемой больными шизофренией, психофармакотерапии.

Цель исследования. Для конкретизации механизмов формирования бронхиальной астмы и язвенной болезни провести изучение особенностей распространенности, клинических проявлений, диагностики и течения заболеваний у больных шизофренией при условии использования в лечении последней эпизодической или продолжительной психофармакотерапии.

Задачи исследования

1. Изучить степень распространения, особенности клинических проявлений, диагностики и течения БА у больных шизофренией, находящихся на амбулаторном или стационарном режимах терапии психоза.

2. При сопоставлении частоты диагностики туберкулезного процесса среди психически здоровых и больных шизофренией, проанализировать возможность участия в формировании специфики БА при психозе данного инфекционного фактора.

3. Используя методику оценки времени эвакуации бронхиального секрета, провести изучение влияния ПФТ на эффективность мукоцилиарной дренажной системы и выработать тактику ее адекватной коррекции при шизофрении.

4. На основании клинических и патологоанатомических данных изучить особенности ЯБ, свойства Helicobacter pylori-позитивной её формы и ассоциированного гастрита в случае опережающего или отсроченного от начала соматической патологии дебюта шизофрении.

5. При условии фиксированного режима терапии провести сравнительную оценку течения ЯБ и сопутствующего Нр-гастрита у психически здоровых и больных шизофренией.

6. Выполнить анализ значения факторов ПФТ и клинических особеннос-тей эндогенного психоза в трансформации ЯБ при шизофрении.

Научная новизна. Установлено, что БА при шизофрении встречается редко, составляя всего 0,29% в выборке, отличается преобладанием легких клинических форм с относительно мягким течением на фоне отсутствия рациональной терапии соматического расстройства. Больных шизофренией отличает малое число коморбидной аллергической патологии и повышение значимости при наличии пароксизмального респираторного дискомфорта ХОБЛ и дисфункции голосовых связок. Туберкулез легких трудно отнести к детерминирующим факторам трансформации БА при шизофрении. Доказано, что ПФТ является индуктором цилиарной дисфункции бронхов, в коррекции которой рационально использование ингаляций р2-агониста короткого действия. ЯБ при шизофрении характеризуется спецификой локализации и моторных нарушений верхних отделов

5

ЖКТ, благоприятным течением с малой активностью ассоциированного Нр-гастрита в тех случаях, когда развитие болезни опережает дебют шизофрении, а она, в свою очередь, не отягощена хроническим алкоголизмом. В противоположном случае, когда психическому заболеванию сопутствует алкоголизм, ассоциированный Нр-гастрит реализуется максимально. Первичная манифестация или рецидив ЯБ сочетаются с отсутствием значительного дефекта личности больного шизофренией, тогда как фактор психофармакотерапии не является условием специфики данного соматического заболевания в психиатрической группе.

Теоретическая значимость. Изучение вариантов клинической трансформации соматических заболеваний у больных шизофренией является перспективной популяционной моделью оценки роли центральных звеньев регуляции в патогенезе хронической терапевтической патологии.

Практическая значимость. Редкий характер сочетания БА-шизофрения при наличии пароксизмального респираторного симптомокомплекса у психически больного требует в первую очередь исключения ХОБЛ, дисфункции голосовых связок и иных заболеваний, проявляющихся приступообразным дыхательным дискомфортом (гипервентиляционного синдрома, рака легких и т.д.). Больным шизофренией, получающим комплексную психофармакотерапию, в целях профилактики бронхолегочной инфекции необходимо проводить оценку и своевременную коррекцию цилиарной дисфункции бронхов. Большая тяжесть ЯБ при шизофрении с коморбидным хроническим алкоголизмом определяет необходимость коррекции в работе с такими больными соответствующих лечебно-диагностических и профилактических программ.

Достоверность результатов исследований. Достоверность первичных материалов не вызывает сомнений. Данные, полученные автором, основаны на изучении достаточного объема фактического материала и обработаны с применением адекватных статистических методик. По теме исследования проведен анна-лиз распространенности БА и ЯБ у 677 больных шизофренией, в сравнении с группой психически здоровых пациентов соматической клиники (681 человек). Изучена особенность течения БА и ЯБ у 45 больных шизофренией и 80 психически здоровых пациентов.

Программа исследований и набор методов полностью соответствовал цели и задачам исследования.

Научные положения, полученные выводы и практические рекомендации достаточно обоснованы и логически вытекают из результатов исследования. В исследовании использован достаточный объем литературных источников как отечественных, так и иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. БА при шизофрении является редким заболеванием, характеризуется преобладанием случаев легкой степени тяжести и доброкачественным течением на фоне отсутствия рациональной терапии соматического расстройства.

2. В силу незначительной разницы фтизиатрической патологии (по результатам клинической оценки и патологоанатомическим данным) в популяции психически больных и в соматической группе, туберкулезный фактор нельзя отнести к детерминирующим в формировании особенностей бронхиальной астмы при шизофрении.

3. Психофармакологическая лекарственная терапия шизофрении снижает эффективность мукоцилиарной дренажной системы бронхов и определяет необходимость диагностики качественного состояния и адекватной коррекции последней.

4. Я Б при шизофрении, в отличии от проявлений среди психически здоровых пациентов, представлена преимущественным расспространением сочетанных форм болезни, редко встречающейся язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, моторных нарушений желудка и особенностями сопутствующего Helicobacter pylori-позитивного гастрита.

5. ЯБ антралыю-дуоденальной локализации и сопутствующий Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит у больных шизофренией не страдающих алкоголизмом, в отличие от аналогичных клинических случаев пациентов без психической патологии, характеризуется доброкачественным течением с незначительной гистологической трансформацией слизистой оболочки желудка.

6. Первичная манифестация или рецидив язвенной болезни сочетаются с относительно благоприятным течением шизофрении при том, что фактор ПФТ не

7

является условием формирования специфики данной соматической нозологии при психозе.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс циклов усовершенствования по терапии Института последипломного медицинского образования, кафедр внутренних болезней №1, №2 медицинского факультета Белгородского государственного университета, Отдела пограничной психиатрии ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» Минздрава России. Результаты исследований используются в практике работы гастроэнтерологического отделения Белгородской ОКБ, терапевтических отделений городской муниципальной клинической больницы №1 г. Белгорода, Белгородской ЦРБ.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в материалах Восемнадцатой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2012 г.), IV Съезда фармакологов России (Казань, 2012 г.), 22-го Национального конгресса по болезням органов дыхания (Москва, 2012), доложены на заседаниях Белгородского областного общества терапевтов, совместного заседания кафедр внутренних болезней №1, №2, пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета НИУ «БелГУ».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах списка ВАК Минобрнауки Росии и 2 научно-методические работы,

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 212 работ, из них 73 отечественных и 139 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Работа проводилась в областной психиатрической больнице г. Белгорода, Курской областной клинической психиатрической больнице, в пульмонологическом и гастроэнтерологическом отделениях областной

клинической больницы, на кафедре внутренних болезней №2 медицинского факультета Белгородского государственного национального исследовательского университета. Исходный скрининг и отбор больных БА и ЯБ в опытную (больные шизофренией) и контрольную (психически здоровые пациенты соматических клиник) группы проведен на основании анализа популяции больных шизофренией (п=677) и испытуемых соматических амбулаторных и стационарных служб (п=681), таблица 1.

Критерии включения больных в онытные группы: 1. Пациенты, давшие со-гласие на участие в исследовании. 2. Больные БА (диагноз БА выставлен в соот-ветствии с положениями МКБ X, 1992 и программой Глобальной Стратегии Ле-чения и Профилактики БА США 2006). 3. Больные ЯБ с подтверждением диаг-ноза при эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки. 4. Больные шизофренией, способные кооперировать с врачом.

Таблица 1

Характеристика психиатрической и соматической когорты, ставших основой _скрининга БА и ЯБ__

Показатели Когорта больных шизофренией, п=677 Когорта психически здоровых лиц, п=681

Муж / жен, п (%) / п (%) 365 (53,9)/312 (46,1) 343 (50,4)/338 (49,6)

Возраст, лет; Ме Пч-ия] 43 [34-56] 42 [31-55]

Клинические формы психоза, п (%): -Параноидная -Простая 615 (90,8) 62 (9,2)

Длительность психического заболевания, лет; Ме Пч-ия] 6,5 [4-12] -

Стационар / диспансер, п (%) / п (%) 432 (63,8) / 245 (36,2) 445 (65,3)/236 (34,7)

Ме [Ц-ид] - медиана и межквартильный интервал

Критерии невключения: 1. Пациенты, не понимающие целей исследования. 2. Хроническая обструктивная болезнь легких и иные нозологии с бронхо-обструктивной симптоматикой. 3. Симптоматические

гастродуоденальные язвы. 4. Легочные альвеолярные геморрагии и иные заболевания, сопровождающиеся кровохарканьем, кровоточивость десен, носовые кровотечения (для пациентов, тестируемых по критерию эффективности мукоцилиарного пассажа по гемм-индикации).

Критерии исключения: 1. Осложнения ЯБ (кровотечение, перфорация / пенетрация) в период мониторинга болезни. 2. Формирование осложнений, связанных с приемом предложенного лечебного стандарта. 3. Отказ больного продолжать исследование в последующих «точках» контроля. 4. Самостоятельное изменение пациентом лекарственного стандарта с заменой или дополнением его иными препаратами терапии ЯБ.

Формирование и последующий анализ психиатрической группы проведены с соблюдением требований Комитета по Этике на основании принципа, что исследование у лиц с нарушением психики и органов чувств может быть приемлемо только в том случае, если оно имеет минимальный риск и приносит прямую и значительную пользу для участника. Этический дуализм «риск-польза» в нашей работе решался соответственно последнему составляющему согласно требованиям обязательной конкретизации активности и тяжести соматической патологи. В итоге данного анализа психиатрическая группа включала 45 человек, из них 2 с БА, мужчины, средний возраст 41,5 лет и 43 с ЯБ (35 Hp-позитивная и 8 Нр-негативная формы), 33 мужчины, средний возраст 36,4±12,5 лет и 10 женщин, средний возраст 38,0+11,6 лет. Контрольная выборка состояла из 80 пациентов, из них 36 больных БА (11 мужчин, средний возраст 42,3±12,7 лет и 25 женщин, средний возраст 41,2±11,0 лет) и 44 - с ЯБ (39 Hp-позитивная и 8 Нр-негативная формы), 33 мужчины, средний возраст 27,7±5,2 лет и 11 женщин, средний возраст 29,3+4,8 лет.

В программу обследования входили: 1) оценка ФВД (спирометр открытого типа Spiro USB, работающий с компьютерной программой Spida 5); 2) пикфлуо-метрия (пикфлуометр ASSESS plus, Германия); 3) изучение мукоцилиарного бронхиального пассажа по времени эвакуации (экспекторации) гемсодержащей маркерной метки (метод Солопова В.Н. - Луничкиной И.В. в авторской модификации) после ее ингаляционной доставки с помощью ингалятора порошка DP-Haler (Cipla, Индия) и последующей стимуляцией мокроты в режиме предварительной ингаляции гипертонического раствора посредствам компрессорного не-булайзера BOREAL F400 (Flaem Nuova, Италия); 4) бронхоскопическое исследование (бронхоскоп OLYMPUS-2E10); 5) фиброэзофагогастродуоденоскопия

10

(«Olimpas» ЛБ-ЗВ) с гистологической оценкой СОЖ визуально-аналоговым методом в соответствии с Хьюстонской модификацией Сиднейской системы (1990); 6) проведение традиционных инструментальных и лабораторных исследований (рентгенографии органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ, общего анализа крови, мочи, мокроты, АсАТ, АлАТ, у-глутамилтрансфераза).

Дополнительно выполнен анализ результатов диагностики ЯБ и БА по данным патологоанатомических исследований среди лиц, страдавших шизофренией, умерших в психиатрическом стационаре за 10 лет (439 аутопсий). Группа сравнения составлена способом случайного отбора. Для чего использованы материалы вскрытий в соматическом стационаре (440 экспертиз), где причина смерти обусловлена иными заболеваниями, а одна из изучаемых нозологий (БА или ЯБ) выступала в качестве сопутствующей патологии либо являлась случайной находкой. Причем в процессе данного анализа исключались результаты прозектуры гастроэнтерологического и хирургических отделений, пульмонологичеких, аллер-гологических служб и отделений оториноларингологии, по определению концентрирующих у себя рассматриваемые соматические болезни.

Полученные результаты были обработаны с помощью вариационно-статистических методов с использованием статистических программ STATISTI-СА 6,0 («StatSoft, Inc.», США) и Биостатистика для Windows 4,03.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. В ходе сравнительного анализа в двух популяциях (стационарные и амбулаторные больные шизофренией - 677 человек и психически здоровые испытуемые соматических клиник - 681 человек) установлена существенно меньшая распространенность БА при психозе - 0,29%, с преобладанием случаев легкой персистирующей формы болезни (таблица 2) и относительно мягкого ее течения на фоне отсутствия рациональной систематической терапии соматического расстройства. Об этом свидетельствуют клинические результаты, динамика показателя ОФВ1 и тактики антиастматического лечения в процессе 3-х летнего наблюдение с 6 месячным пошаговым контролем за больными шизофренией, страда-

11

ющими БА. Кроме этого, больных шизофренией отличает малое число комор-бидной аллергической патологии (р<0,01) и повышение значимости при наличии пароксизмального респираторного дискомфорта ХОБЛ (р<0,01), дисфункции голосовых связок, гипервентиляционного синдрома, трахеобронхиальной дискине-зии и рака легких (рисунок 1).

Таблица 2

Частота встречаемости БА, ее тяжесть и аллергические заболевания в выборке _больных шизофренией и среди психически здоровых испытуемых

Критерии Шизофрения, п=677 Соматическая когорта, п=681 х2 Р

БА, п (%) 2 (0,29) 36 (5,3) 30,45 0,00001

Легкая, п (%) 2(100) - 9,88 0,002*

Среднетяжелая,п(%) - 27 (75,4) 0,23 0,630*

Тяжелая п (%) - 9 (25,6) 0,04 0,830*

Аллергические заболевания, п (%) 12 (1,77) 35 (5,14) 9,80 0,0017

* - доля и степень достоверности при сравнении внутри группы пациентов с БА

Исходя из положений функционального антагонизма иммунного статуса и воспалительной реакции, опосредованной естественным (нормальным) ТЫ-зависимым путем при микобактериальной инфекции и изменённым (патологическим) 7Ъ2-типом воспаления при бронхиальной астме и аллергических заболева-ниях, а так же принимая во внимание прежние выводы практической медицины 50-70-х годов XX века о высокой заболеваемости больных шизофренией туберкулезом легких, выработана рабочая гипотеза.

р=0.002

связок 16,1%

Примечание: ТБД - трахеобронхиальная дпскинезия; ГВС - гипервентиляционный синдром; достоверность р по у2 _

Рисунок 1. Структура нозологических форм, определяющих пароксизмальный респираторный симптомокомплекс (одышка, тахипноэ, непродуктивный кашель) у больных шизофренией

Ее смысл состоит в следующем: редкость БА и аллергической патологии при шизофрении предопределены высоким распространением в популяции психически больных туберкулеза, наоборот, высокий уровень санации от данного возбудителя среди психически здоровых лиц, способствует росту у них числа рассматриваемых заболеваний. При проверке выдвинутого предположения использованы клинические и патологоанатомические данные о частоте диагностики в каждой из популяций в настоящее время туберкулеза легких. В последнем случае анализировались заключения прозектуры соматического и психиатрического стационаров за 10 лет. В анализ результатов не входили данные фтизиопульмо-нологических отделений, отделений торакальной хирургии. Кроме того, обращали внимание на то, чтобы в заключениях из соматических клиник коморбидно не значилось у больного психическое расстройство. Установлено, что среди больных шизофренией существенно чаще туберкулез диагностируется впервые при поступлении пациентов в психиатрический стационар или диспансер (таблица 3).

Таблица 3

Распространенность туберкулезного процесса при ретроспективном и проспективном анализе в популяции больных шизофренией (1) и в группе _психически здоровых испытуемых (2) _

Данные клинической оценки 1-я(п=677) 2-я (п=681) х2 Р

Документальные свидетельства о предшествующем или настоящем лечении во фтизиатрической клинике, п(%) / муж; жен 39 (5,8) 23; 16 28(4,1) 21; 7 1,353 0,245

из них впервые выявленный туберкулезный процесс, (п%) / муж; жен 14 (2,1) 11; 3 3 (0,4) 3;- 5,853 0,016

Данные патологоанатомическон оценки 1-я (п=439) 2-я (п=440) х2 Р

Общее число диагностики туберкулеза легких на аутопсии, п(%) / муж; жен 24 (7,1) 15; 9 19(5,6) 13; 6 0,350 0,554

из них морфологические признаки с документальной прижизненной верификацией перенесенного туберкулеза, п(%) / муж; жен 13 (3,8) 8; 5 17(5,0) 11; 5 0,271 0,603

из них морфологические признаки перенесенного вторичного туберкулеза легких, как случайная находка, п(%) / муж; жен 11 (3,2) 7; 4 2 (0,6) 1; 1 4,831 0,028

Кроме того, в психиатрической когорте статистически значимее частота туберкулезного процесса как случайной находки на аутопсии. Однако в целом частота прижизненной диагностики или патологоанатомические выводы в отношении фтизиатрического процесса (у мужчин и женщин) существенной разницы не имеют между психиатрической и соматической выборками (р>0,05). Таким образом, проверка гипотезы о детерминирующей роли туберкулезного инфекционного фактора в формировании особенностей БА при шизофрении на нынешнем этапе исследования не находит убедительного доказательства: при неоднородности клинических и патологоанатомических примеров диагностики туберкулеза легких, данная нозология примерно с равной частотой встречается в популяции психически больных и в соматической группе, хотя у первых крайне незначительно число страдающих БА. Следующим фрагментом работы являлась оценка качества функциональ-ного статуса реснитчатого аппарата слизистой бронхов у больных шизофренией и влияния на него фармакологических средств коррекции психоза (нейролептиков, атипичных нейролептиков, антидепрессантов, (таблица 4).

Таблица 4

Время экспекторации гемсодержащей метки и степень тяжести цилиарной дисфункции у больных шизофренией, получающих психофармакологическую

Критерии Больные шизофренией, п= 14 Психически здоровые добровольцы, п= 15 Р

Время экспекторации во всей группе, М / Ме ия] 39.4 36 [36-48] 26.4 24 [24-24] 0,0022

Время экспекторации у мужчин, М / Ме Пч-ия] 37.8 36 [36-511 26.0 24 [24-24] 0,0117

Время экспекторации у женщин, М / Ме [1д-ид] 43.5 42 [36-511 28.0 24 [24-361 0,109

Для первых трех критериев числитель - среднее арифметическое, знаменатель -медиана, 25% и 75% квартиль; достоверность межгрупповых различий по критерию Вилкоксона, * - по критерию х2.

Сравнительный анализ эффективности дренажной системы бронхиального дерева по критерию длительности экспекторации гемсодержащей маркерной метки у больных шизофренией, использующих различные режимы ПФТ и психически здоровыми добровольцами, позволил констатировать отрицательное воздействие указанных веществ на мукоцилиарный клиренс с формированием у 35,7%

пациентов 1 -й и 2-й степени цилиарной недостаточности и существенного удлинения времени экспекторации. В свою очередь, выраженность мукоцилиарной дисфункции положительно коррелирует с предшествующей длительностью приема психотропных средств (рисунок 2).

Correlation: г = ,54575

время экспекторации, ч

Рисунок 2. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена между значениями времени экспекторации гемсодержащей метки и предшествующей длительностью лечения психофармакологическими средствами у больных шизофренией

С целью коррекции цилиарной недостаточности у таких больных рациональна 5-дневная ингаляционная терапия (32-агонистом короткого действия -беротеком в дозе 2-4 мг/сут. Данный режим, при условии продолжения приема нейролептиков и антидепрессантов, существенно улучшает мукоцилиарный пассаж (рисунок 3).

Достоверность р по критерию Т Манна-Уитни □ Median I I 25%-75% Т~ Min-Max

после лечения

Рисунок 3. Время экспекторации гемсодержащей метки у больных шизофренией, получающих комплексную психофармакотерапию до и после 5-дневного курса ингаляций беротека 2-4 мг/сут.

2. Особые проявления при шизофрении выявлены и в отношении ЯБ. На основании клинических данных установлено преимущественное распространение при шизофрении желудочных язв, особенно сочетанных форм болезни (таблица 5), наряду с существенной редкостью ЯБДК и суммарной частоты моторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Таблица 5

Классификация Нр-позитивных форм ЯБ и сопутствующей патологии у _психических больных и в соматической популяции _

Признаки Больные шизофренией (п=35) Соматические больные (п=39) Р

ЯБЖ, п(%) 19 (54,2) 11 (28,2) 0,205

ЯБДК, п(%) 8 (22,9) 27 (69,2) 0,026

ЯБЖ+ЯБДК, п (%) 8 (22,9) 1 (2,6) 0,045

Общее число случаев моторных нарушений верхнего отдела ЖКТ,п(%) 2(5,7) 23 (58,9) 0,001

Гастроэзофагеальный рефлюкс, п(%) 1 (2,9) 14 (35,9) 0,008

Дуоденогастральный рефлюкс, п (%) 1 (2,9) 9(23,1) 0,058

ЯБЖ+ЯБДК - сочетанные формы заболевания; значения р по критерию

В последнем случае главное значение имеет малая частота диагностики гас-троэзофагеального рефлюкса и явная тенденция к достоверности снижения числа дуоденогастрального ретроградного пассажа. В ходе начального (первого, а затем контрольного) и повторного (спустя 6 месяцев) обследования указанных больных в сравнении с группой психически здоровых язвенников, при условии единой лечебной тактики терапии соматического заболевания, установлена большая доброкачественность ЯБ при шизофрении, если нет коморбидного последней хронического алкоголизма. Об этом свидетельствует исходно незначительная активность сопутствующего ЯБ Нр-ассоциированного гастрита с минимальной лейкоцитарной инфильтрацией (рисунок 4), атрофией желез и кишечной метаплазией (р=0,01) в антральном отделе у мужчин, лейкоцитарной инфильтрацией (р=0,005) и атрофии желез в антральной зоне (р=0,012) у женщин, а также во всех случаях происходящее рубцевание язвы в течение первых 3 недель наблюдения при условии фиксированного режима противоязвенной лекарственной терапии.

3,2

rf 3,0

I 2'8

g 2,6

0

5 2,4

н

1 2,2

ё 3 2,0

0

| 1,8

1 1'6 3 1.4

I 1,2

I 1.0

0,8

* *

II III

□

* - par

I (р<0,05

ПО Крит

"ранняямЯБ "поздняя"Яб+А

"ранняя"ЯБ+А

ичия достоверны при множественно! ¡ш с группой I :рию Данна

□ Median I I 25%-75% I Min-Max

Рисунок 4. Активность ассоциированного Нр-антрального гастрита в случае опережающего («ранняя») или отсроченного («поздняя») от начала шизофрении дебюта ЯБ у психически больных с наличием (II, III) и отсутствием (I) коморбидного хронического алкоголизма (А)

В соответствии с особенностями исходных данных, далее, в ходе мониторинга антарально-дуоденальных форм ЯБ, сведения были еще более конкретизированы. Установлено, что больных шизофренией без алкоголизма, в сравнении с аналогичными пациентами без психиатрической патологии отличает устойчивость ремиссии в ближайшие 6 месяцев контроля (х2 =3,929; р=0,047) и меньшая активность сопутствующего Нр-позитивного антрального гастрита (у мужчин, р=0,049) на заключительном этапе исследования. Так, к этому сроку неполноценную ремиссию ЯБ (язвенный дефект или активный гастродуоденит) имел всего 1 больной шизофренией (эндоскопически фиксировался активный гастродуоденит) и 17 человек (или 53,2%, из них 6 случаев диагностики язвенного дефекта, 4 -эрозивного гастродуоденита и 7 гастродуоденита 2-й степени) соматической выборки (р<0,05). Дополнение к шизофрении хронического алкоголизма ассоциируется с высокой исходной активностью Нр-гастрита в сравнении с язвенниками мужчинами психиатрической группы без подобной коморбидности со значительной гистологической трансформацией слизистой оболочки антрального отдела (1) и тела желудка (2) по критериям величины лейкоцитарной инфильтрации (р!<0,001; р2=0,001), атрофии желез (р!<0,001; р2=0,003) и кишечной метаплазии

(р1 <0,001; р2=0,051). Сравнительно большей исходной активностью Нр-гастрита характеризуются психически больные мужчины с алкоголизмом при сопоставлении их результатов с данными у мужчин соматической группы: статистическая разницы была существенна для критериев величины лейкоцитарной инфильтрации, атрофии желез и кишечной метаплазии в антральной зоне (рисунок 5). В области тела желудка степень статистической разницы между ними по критериям лейкоцитарной инфильтрации, атрофии желез и кишечной метаплазии составила соответственно р1=0,002, р2=0,005 и рЗ=0,144. Больных шизофренией с алкоголизмом отличает не всегда происходящее рубцевание язвы к 3 неделе лечения (р=0,051) и относительно высокая частота рецидива к 6 месяцу наблюдения (р>0,05) со значительно большей активностью сопутствующего ЯБ Нр-гастрита, чем это фиксировалось среди лиц с психозом, но без данной коморбидности. Межгрупповая разница по критериям активности гастрита и железистой атрофии в антральной зоне среди мужчин составляла на заключительном этапе работы соответственно 77,5% и 94,2%, а для области тела желудка, по характеристике активности воспаления, 89,5% (р<0,001).

2,5 2,0

0,5 0.0

активность воспаления

атрофия желез

кишечная метаплазия

Достоверност р по критерию Т Манна-Уитни

0 МесЛап

I I 25%-75%

1 Мт-Мах

Рисунок 5. Гистологическая трансформация антральной слизистой при сопутствующем ЯБ Нр-гастрите среди мужчин с шизофренией, страдающих хроническим алкоголизмом (1-я группа) и в соматической выборке (2-я группа). Исходные данные

Спустя 6 месяцев, похожие результаты получены и при сравнении таких больных с показателями у психически здоровых мужчин с ЯБ: межгрупповая разница показателей воспалительной перестройки в антральной зоне составила 56,5% для критерия активности воспаления, 77,2% - атрофии желез и 94,4% -кишечной метаплазии, а для слизистой тела желудка по характеристикам активности воспаления и атрофии желез соответственно 59,3% и 69,0%.

По результатам патологоанатомических экспертиз психиатрического стационара, в сравнении с анализом в аналогичной соматической службе (исключая заключения от гастроэнтерологических и абдоминальных хирургических отделений) показана значительно меньшая (р<0,001) встречаемость ЯБ при шизофрении с сохранением правила малой численности дуоденальных язв (р=0,001). Установив специфику особенностей распространенности, локализации и течения ЯБ у больных шизофренией, далее предпринята попытка понять, как сопрягаются между собой две нозологии и что служит детерминирующим фактором видоизменения соматического процесса. В ответе на поставленный вопрос логично предположение, что главную роль в трансформации ЯБ при психозе должны играть только два условия. Это либо фактор ПФТ шизофрении, тем более что такие больные очень часто вынуждены пожизненно практиковать данный лечебный режим, либо внутренние факторы самого психиатрического расстройства. Обращало на себя внимание, что у всех испытуемых, вне зависимости от варианта дебюта ЯБ (опережающий или отсроченный от начала психоза дебют соматического заболевания), шизофрения характеризовалась следующими особенностями. Во-первых, продолжительными эпизодами ремиссии, а значит, возможностью ограничиваться только амбулаторными вида-ми лечения, наряду с отсутствием грубого дефекта личности: медиана числа ежегодных госпитализаций, средняя длительность стационарного лечения и неполноценность ремиссии в 4, 1,6 и 0,7 раза меньше, тогда как продолжительность ремиссии более чем в 3 раза больше, нежели у аналогичных больных шизофренией без ЯБ (таблица 6).

Таблица 6

Критерии тяжести шизофрении у пациентов с сопутствующей ЯБ и без соматического заболевания

Критерии Шизофрения с ЯБ, п = 35 Шизофрения без ЯБ, п = 36 Р

Число госпитализаций в год, п 0,5 (0-1) 2(2-3) < 0,001

Средняя длительность стационарного лечения, нед. 5(4-5) 8 (7 - 8) < 0,001

Длительность ремиссии, мес. 13(11-15) 4(4-7) < 0,001

Степень неполноценности ремиссии, балл 2(1-2) 3 (3 -4) < 0,001

Трудовая занятость, п в том числе профессиональная по специальности,п 15 2 0,008*

7 0,03*

Для первых четырех критериев медиана, 25% и 75% квартиль; достоверность межгрупповых различий по критерию Т Манна-Уитни, * - по критерию х

Во-вторых, сохранением социальной жизни пациента в семейной среде или их профессиональной занятости. Наоборот, фактор психотропной терапии трудно отнести к детерминантам ЯБ при шизофрении: при сравнении лечебной ПФТ тактики последних 3 месяцев до диагностики язвы у наших больных и среди всех остальных (уравновешенных по главным показателям) лиц с шизофренией без ЯБ антипсихотический набор по качественным характеристикам практически совпадал, (таблица 7).

Таблица 7

Практика предшествующей 3-месячной фармакотерапии шизофрении у _больных с наличием и отсутствием ЯБ__

Тактика лечения Шизофрения Шизофрения Р

с ЯБ, п = 21 без ЯБ, п = 27

НЛ + НЛ + НЛ, п 2 5 0,726

НЛ + НЛ + АН, п 3 4 0,716

НЛ + АН, п 3 5 0,956

НЛ, п 4 3 0,796

АН, п 5 3 0,547

НЛ + АН + Адп + Циклодол, 1 4 0,583

НЛ + АН + Циклодол, п 1 2 0,805

НЛ + Циклодол, п 2 1 0,860

НЛ - нейролептик, АН - атипичный нейролептик, Адп - антидепрессант; достоверность р по критерию х

Кроме того, факт появления ЯБ, а в месте с ней и течение Нр-гастрита, при уже имеющемся психозе только в случае дополнительной алкоголизации больного позволяет в первую очередь принимать за основу внутренние причины

шизофрении и аномалию личности пациента в модулирующем эффекте на гастроэнтерологическую патологию. Причем первичная манифестация или рецидив ЯБ сопряжены с отсутствием значительного дефекта личности больного шизофренией.

ВЫВОДЫ

1. Бронхиальная астма при шизофрении распространена существенно реже, чем в популяции психически здоровых лиц (р<0,001).

2. При условии существующего патогенетического антагонизма бронхиальной астмы и туберкулеза легких, последний, по результатам клинической оценки и патологоанатомическим данным, примерно с равной частотой встречается в популяции психически больных и в соматической группе и не может считаться условием специфики рассматриваемой нозологии при шизофрении.

3. Лекарственная терапия шизофрении определяет снижение эффективности мукоцилиарной дренажной системы бронхов, степень выраженности которой коррелирует (г=0,55; р=0,0415) с продолжительностью приема психофармаколо-гическиых средств (нейролептиков, атипичных нейролептиков, антидепрессантов).

4. По клиническим результатам и патологоанатомическим данным язвенная болезнь у больных шизофренией отличается преобладанием сочетанных форм (р=0,045), малой численностью случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (р=0,026), незначительным числом гастроэзофагеального рефлюкса (р=0,008) и низкой активностью Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита, если нет коморбидного хронического алкоголизма.

5. Язвенная болезнь (антральной и дуоденальной локализации) при шизофрении у лиц, не страдающих хроническим алкоголизмом, в сравнении с анналогичными больными без психиатрической патологии, характеризуется благоприятным течением, о чем свидетельствует значительная устойчивость ремиссии в ближайшие 6 месяцев наблюдения (р=0,047) и меньшей активность Hp-позитивного антралыюго гастрита.

6. Формирование язвенной болезни или ее обострение при шизофренией ассоциируется с высокой степенью и продолжительностью ремиссии психичес-

кого заболевания (р<0,001), значительной социальной адаптацией с сохранением трудовой активности психически больного (р=0,008). Фактор психофармакотерапии (продолжительной или эпизодической) не является условием, определяющим особенности данного соматического заболевания в психиатрической группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Факт малого числа коморбидной шизофрении бронхиальной астмы требует исключения при наличии пароксизмального респираторного дискомфорта у таких больных в первую очередь хронической обструктивной болезни легких, дисфункции голосовых связок, гипервентиляционного синдрома, трахеобронхиальной дискинезии и рака легких.

2. В диагностический стандарт ведения больных шизофренией, получающих психофармакологическое лечение, необходимо включать оценку мукоцили-арной системы бронхов в простом и доступном тесте исследования скорости эвакуации гемсодержащей маркерной метки.

3. С целью коррекции вторичной (обусловленной психофармакологическими средствами) цилиарной недостаточности у больных шизофренией рациональна 5-дневная ингаляционная терапия р2-агонистом короткого действия - бе-ротеком в дозе 2-4 мг/сут.

4. Больных шизофренией, страдающих хроническим алкоголизмом, необходимо включать в группу риска по возникновению и агрессивному течению язвенной болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бронхиальная астма при шизофрении: особенности диагностики и течения / А.Ю. Третьяков [и др.] // Пульмонология. - 2012. - № 5. - С. 68-72.-(Авторы: А.Ю. Третьяков, JI.B. Ромасенко, В.Н. Шиленок, С.П. Захарченко, И.Н. Леухин, О.Н. Денисенко, А.Г. Карпов, О.Н. Постников).

2. Значение персонализации фармакотерапии на примере двух известных лекарственных средств / О.Н. Денисенко [и др.] // Материалы IV Съезда фармакологов России «Инновации в современной фармакологии» (Казань, 18-21

22

сентября 2012 г.). - Казань, 2012. - С. 56. - (Авторы: О.Н. Денисенко, Н.Д. Выдрина, С.П. Захарченко, АЛО. Третьяков, Д.А. Сычев, О.В. Ромащенко, Р.Е. Казаков, Е.В. Гаврисюк, В.Н. Шиленок, О.Н. Постников, И.В. Кукес).

3. К проблеме сопряженности демографических и социальных факторов с тяжестью A/HlNl-ассоциированной пневмонии у жителей Белгородского региона / О.Н. Постников [и др.] // Сборник трудов XXII Национального Конгресса по болезням органов дыхания (Москва, 23-26 октября 2012 г.). -Москва, 2012. - С. 202. - (Авторы: О.Н. Постников, О.Н. Денисенко, С.П. Захарченко, М.А. Бочарова, А.Ю. Третьяков).

4. Особенности Helicobacter pylori-гастрита у больных психиатрического стационара / О.Н. Денисенко [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 2012. - № 5. - С. 24. - (Приложение №40: Материалы Восемнадцатой Российской гастроэнтерологической недели (8-10 октября 2012 г.). - (Авторы: О.Н. Денисенко, А.Ю. Третьяков, С.П. Захарченко, А .Г. Карпов, И.Н. Леухин, В.Н. Шиленок, П.И. Полушин, О.Н. Постников).

5. Особенности мукоцилиарного клиренса у больных шизофренией при условии и в отсутствии психофармакологической терапии / О.Н. Денисенко [и др.] // Сборник трудов XXII Национального Конгресса по болезням органов дыхания (Москва, 23-26 октября 2012 г.).- Москва, 2012. - С. 23. - (Авторы: О.Н. Денисенко, С.П. Захарченко, А.Ю. Третьяков, О.Н. Постников).

6. Популяционные подходы в изучении бронхиальной астмы и диспноэ в модели особенности патологии при шизофрении / А.Ю. Третьяков [и др.] // Межрегиональный сборник научных трудов «Одышка и ассоциированные синдромы».- Рязань, 2012. - Выпуск 4,- С. 101-107. - (Авторы: А.Ю. Третьяков,

B.Н. Шиленок, И.Н. Леухин, С.П. Захарченко, П.И. Полушин, О.Н. Денисенко, А.Г. Карпов).

7. Психосоматическая патология и особенности бронхиальной астмы и язвенной болезни при шизофрении: учебно-методическое пособие / Л.В. Ромасенко [и др.].- Белгород, 2012.- 87 с. - (Авторы: Л.В. Ромасенко, А.Ю. Третьяков, М.Г. Артюхова, И.В. Абрамова, И.М. Пархоменко, О.Н. Денисенко,

C.П. Захарченко).

8. Распространенность и особенности бронхиальной астмы и аллергической патологии у больных шизофренией / А.Ю. Третьяков [и др.] // Сборник трудов XXII Национального Конгресса по болезням органов дыхания (Москва, 23-26 октября 2012 г.). - Москва, 2012. - С. 39. - (Авторы: А.Ю. Третьяков, О.Н. Денисенко, С.П. Захарченко, П.И. Полушин, О.Н. Постников).

9. Состояние мукоцилиарного клиренса при инфекционной респираторной патологии у больных шизофренией / О.Н. Денисенко [и др.] // Сборник трудов XXII Национального Конгресса по болезням органов дыхания (Москва, 23-26 октября 2012 г.).- Москва, 2012. - С. 22. - (Авторы: О.Н. Денисенко, С.П. Захарченко, А.Ю. Третьяков, О.Н. Постников).

10. Третьяков А.Ю. Заболевания, сопровождающиеся очаговыми формами поражения в визуализирующих методах диагностики патологии органов грудной клетки: учебное пособие / А.Ю. Третьяков, С.П. Захарченко, О.Н. Денисенко,-Белгород, 2012,- 132 с.

11. Язвенная болезнь при шизофрении в анализе результатов патологоанатомических экспертиз психиатрического стационара / О.Н. Денисенко [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012. - № 5. - С. 24.- (Приложение №40: Материалы Восемнадцатой Российской гастроэнтерологической недели (8-10 октября 2012 г.). - (Авторы: О.Н. Денисенко, А.Г. Карпов, А.Ю. Третьяков, С.П. Захарченко, И.Н. Леухин, П.И. Полушин, О.Н. Постников, В.Н. Шиленок).

12. Распространенность и особенности бронхиальной астмы и аллергических заболеваний при шизофрении / А.Ю. Третьяков [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - № 1. — С. 39-41. - (Авторы: А.Ю. Третьяков, Л.В. Ромасенко, С.П. Захарченко, В.Н. Шиленок, О.Н. Денисенко,

A.Г. Карпов, И.Н. Леухин, Ю.Ю. Вийченко).

13. Состояние мукоцилиарной системы бронхов в процессе психофармакологической терапии у больных шизофренией / А.Ю. Третьяков [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - № 1. — С. 36-38,-(Авторы: А.Ю. Третьяков, Л.В. Ромасенко, С.П. Захарченко, О.Н. Денисенко,

B.Н. Шиленок, Ю.Ю. Вийченко).

Научное издание

Денисенко Ольга Николаевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печатается на коммерческой основе за счет средств автора

Сдано в печать 20.09.2013. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34