Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-диагностические особенности аллергических заболеваний при паразитозах у детей

САННИКОВА Анна Владимировна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ ПАРАЗИТОЗАХ У ДЕТЕЙ

14.01.08- педиатр ия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ДПР 2015

Оренбург-2015

005566669

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Файзуллина Резеда Мансафовна

Официальные оппоненты:

Маланнчева Татьяна Геннадьевна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета;

Кильднярова Рита Рафгатовна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 23 апреля 2015 г. в 15.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6; телефон (3532) 40-35-62; e-mail: http://orgma_dsl@esoo.ru

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Оренбургского государственного медицинского университета по адресу: 460000, г. Оренбург, пр. Парковый, д. 1 и на сайте организации: http://www.orana.ru.

Автореферат разослан «__»___2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета /ty j

доктор биологических наук, профессор: ¿/fyf^/0

новых Галина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа пациентов с аллергическими заболеваниями (АлЗ), что является значимой проблемой для здравоохранения во всем мире (A.A. Баранов, P.M. Хаитов, 2010; И.С. Гущин, 2010; Н.И. Ильина, 2011; Holloway J.W. et al., 2010; Prescott S., 2011). В России распространенность АлЗ достигает 35%, при этом чаще всего страдают дети (JI.C. Намазова-Баранова, 2011; И.И. Бала-болкин, 2012). На развитие аллергических заболеваний в детском возрасте, наряду с наследственностью, воздействием распространенных аллергенов и повреждающих экологических факторов, сказывается «адъювантный» эффект инфекционных и паразитарных заболеваний.

Паразитарные инфекции (ПИ) повсеместно распространены во всем мире и особенно часто встречаются в детском Еозрасте (Н.В. Елисеева, 2012; B.C. Киселев, 2014; С. Silvestri, 2013). В-России ежегодно регистрируется 1,52 млн. больных паразитозами (П), хотя истинное их количество составляет более 20 млн. человек (В.П. Сергиев, 2008). Отсутствие патогномоничных симптомов паразитозов и трудности в диагностике рутинными методами приводят к их низкой выявляемое™ и крайне редкой идентификации паразитарной инвазии как самостоятельного заболевания (Л.И. Васечкина, 2013; И.Б. Ершова, 2013; Ф.Ф. Мусыргалина, 2013; Т.Н. Авдюхина, 2014).

Вместе с тем, гельминтно-прогозойные инфекции оказывают выраженное механическое, токсическое, иммуносупресснвное и аллергическое воздействие, протекают под «маской» аллергического заболевания, утяжеляют его течение (И.А. Дсев, 2011; L.R. Mendon?a, 2012; М. Wordemann, 2012; N. Rujcni, 2013). Паразитарные инвазии могут быть триггером развитая иммунопатологических, воспалительных изменений, а также фактором, поддерживающим хроническое, волнообразное течение при аллергических. заболеваниях (И.А. Деев, 2011; I.N. Rujeni et al., 2012; A.L. Moncayo, 2013). Аллергические реакции при парази-тозах протекают торпидно, резистентны к традиционной противоаллергической терапии, а проведение дегельминтизации уменьшает аллергическое воспаление и проявления аллергии в целом (G.M. Hunninghake, 2007; P.G. Cooper, 2008).

Учитывая значимость проблемы, вопросы, связанные с диагностикой парази-тозов, а также определением влияния паразитарной инвазии на формирование аллергических заболеваний в детском возрасте, не утрачивают своей актуальности.

Цель исследования. Разработать клинико-диагностический алгоритм наблюдения за детьми с аллергическими заболеваниями и реакциями на основе изучения влияния паразитарной инвазии на течение болезни.

Задачи исследования:

1. Определить инвазированность паразитозами среди наблюдаемых детей с аллергическими заболеваниями и реакциями.

2. Установить клинико-анамнестические, аллергологические особенности и состояние гуморального иммунитета у детей с аллергическими заболеваниями и реакциями на фоне паразитарной инвазии.

3. Изучить катамнез и оценить эффект эрадикационной антипаразитарной терапии на дальнейшее течение аллергических заболеваний и реакций у детей.

4. Разработать клинико-диагностический алгоритм наблюдения за детьми с аллергическими заболеваниями и реакциями с учетом высокой инвазирован-ности данной категории пациентов.

Научная новизна исследования. На основе комплексного обследования показано, что дети с аллергическими заболеваниями и реакциями в группе наблюдения в 4 раза чаще инвазированы гельминтами и лямблиями по сравнению с относительно здоровыми детьми. Впервые проспективным когортным сравнительным исследованием установлено, что 28,3% инвазированных детей с аллергическими заболеваниями и реакциями составляют пациенты с паразитозами с клинически ведущим аллергическим синдромом.

Доказано, что у детей с АлЗ паразитарные инвазии способствуют увеличению частоты обострений, сокращению периодов ремиссии, резистентности к традиционной противоаллергической терапии, что обуславливает торпидность и тяжесть заболеваний. У инвазированных детей с аллергическими заболеваниями и реакциями выявлен повышенный уровень эозинофилов крови при всех степенях тяжести, не коррелирующий с уровнем общего иммуноглобулина Е (^Е).

Установлено, что спектр сенсибилизации по уровню специфических 1§Е у детей с аллергическими заболеваниями и реакциями, как неинвазированных,

так и инвазированных паразитами, в целом идентичен и обусловлен пищевыми, бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами, но у детей с инвазией достоверно чаще регистрируется сенсибилизация к пищевым и пыльцевым аллергенам. Методом кожно-аллергологического тестирования показано, что у наблюдаемых детей с паразитарной инвазией значимо чаще определяется этиологическая роль пищевых и эпидермальных аллергенов, а у неинвазирован-ных - расширение спектра с выявлением роли пищевых, бытовых, пыльцевых и эпидермальных аллергенов. У неинвазированных детей с аллергическими заболеваниями и реакциями установлена прямая корреляционная связь уровня общего с уровнем аллергенспецифических 1цЕ, что не наблюдается у инвазированных пациентов, и, возможно, связано с повышением общего ^Е не столько за счет неинфекционной аллергии, а по причине воздействия антигенов паразитов.

Впервые при катамнестическом наблюдении установлено, что дегельминтизация способствует уменьшению частоты обострений и удлинению периодов ремиссии, скорейшему регрессу клинических проявлений аллергических заболеваний, уменьшению объема базисной терапии и снижению маркеров аллергического воспаления. Доказана целесообразность использования иммунофер-ментного анализа (ИФА) на основе оценки информативности методов диагностики паразитозов.

На основании изучения анамнестических, клинических и лабораторных особенностей аллергических заболеваний и реакций у детей при паразитарной инвазии разработан клинико-диагностический алгоритм наблюдения, рекомендованный для клинического использования.

Практическая значимость работы. Установленная высокая инвазиро-ванность паразитозами среди наблюдаемых детей с аллергическими заболеваниями и реакциями является основанием для проведения целенаправленного паразитологического обследования пациентов данной группы, в том числе с использованием высокоинформативного метода иммунофермеитного анализа.

Доказанное отрицательное влияние паразитозов на степень тяжести, длительность ремиссии, выраженность лабораторных признаков аллергического воспаления определяют необходимость включения дегельминтизации в план лечебно-профилактических мероприятий у детей с аллергическими заболеваниями.

Установленная роль поливалентной сенсибилизации с превалированием пищевых и эпидермальных аллергенов у инвазированных больных определяет круг элими-национных мероприятий у детей с аллергическими заболеваниями и реакциями.

Разработанный клинико-диагностический алгоритм позволяет определить объем диагностических мероприятий, дальнейшую тактику терапии детей с аллергическими заболеваниями и реакциями, а также дифференцировать случаи паразитарной инвазии, протекающие с аллергическим синдромом, и исключить гипердиагностику аллергических болезней.

Положения, выносимые на защиту:

1. Определяется высокая инвазированность паразитозами среди наблюдаемых детей с аллергическими заболеваниями и реакциями при их комплексном обследовании с использованием метода иммуноферментного анализа.

2. 28,3% детей с аллергопатологией составляют больные паразитарной инвазией, протекающей под «маской» аллергического заболевания.

3. Аллергические заболевания у детей на фоне паразитарной инвазии характеризуются более тяжелым течением, сокращением периодов ремиссии, более высоким уровнем эозинофилов крови, общего ^Е, формированием пищевой и эпидермальной аллергии, отсутствием корреляции между уровнем общего и аллергенспецифических 1зЕ, развитием преимущественно пищевой и пыльцевой сенсибилизации.

4. Эрадикационная антипаразитарная терапия способствует уменьшению частоты обострений и удлинению периодов ремиссии, скорейшему регрессу клинических проявлений аллергических заболеваний, уменьшению объема базисной терапии и снижению маркеров аллергического воспаления.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская детская клиническая больница № 17» городского округа г. Уфа (МБУЗ ГДКБ № 17 ГО г. Уфа). Теоретические положения и практические рекомендации диссертации включены в материалы лекций и семинарских занятий по педиатрии для врачей педиатров - слушателей системы последипломного образования кафедры факультетской педиатрии с курсами педиатрии, неонатологии и симуляционным центром ИГГО

Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России). По результатам исследования подготовлено информационно-методическое письмо для врачей «Диагностика паразитозов у детей с аллергическими заболеваниями», утвержденное Министерством здравоохранения Республики Башкортостан, и внедрено в лечебно-профилактические учреждения Республики.

Личный ,вклад автора. Автором осуществлен анализ литературы по профилю диссертации, лично проведено обследование всех детей, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем лично проведен забор крови для исследования, освоены методики иммуно-ферментного анализа, произведена статистическая обработка полученных данных. Весь материал диссертации обработан и проанализирован автором самостоятельно, подготовлены выводы и практические рекомендации.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации представлены и доложены на 73-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа, 2008); на 74-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа, 2009); на Республиканской научно-практической конференции «Профилактика аллергических заболеваний у детей» (Уфа, 2009); на X Международном Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009); на Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010); на Девятом Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010); на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической педиатрии» (Уфа, 2014).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 - в рецензируемых научных журналах, одобренных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах печатного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 40 таблицами, 2 клиническими примерами и, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов ис-

!

следования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 215 источников, из которых 113 отечественных и 102 зарубежных авторов.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации согласно плану НИР.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Научная работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии с курсами педиатрии, неонатологии и симуля-ционным центром ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России (ректор - д.м.н., профессор В.Н. Павлов, зав. каф. - д.м.н., профессор В.В. Викторов), на базе педиатрического отделения МБУЗ ГДКБ № 17 ГО г. Уфа (главный врач - к.м.н. С.С. Куватов).

Проведенное исследование одобрено заключением экспертного совета по биомедицинской этике ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Работа выполнена в дизайне выборочного когортного проспективного сравнительного исследования, состоящего из 3 этапов (рисунок 1).

На 1-м этапе исследования методом случайной выборки было отобрано 120 детей с аллергическими заболеваниями и реакциями (основная группа) и 120 детей без аллергических заболеваний и реакций, в том числе в анамнезе (контрольная группа), госпитализированных в педиатрическое отделение.

Критерии включения в основную группу: 1) мальчики и девочки от 1 до 18 лет включительно; 2) наличие аллергических заболеваний (атопический дерматит (АД), аллергический ринит (АР), бронхиальная астма (БА)); 3) наличие аллергических реакций (АлР) - впервые возникшие острые аллергические реакции, послужившие поводом для госпитализации (крапивница, полиморфная эритема, токсидермия легкой степени); 4) наличие добровольного информированного согласия на обследование/лечение. Критерии исключения из основной группы: 1) возраст больных до 1 года и старше 18 лет соответственно;

2) отсутствие аллергических заболеваний; 3) отсутствие острых АлР, в том числе в анамнезе; 4) отсутствие добровольного информированного согласия на обследование/лечение.

Этап 3: Динамика . симптомов АлЗ. „

н реакций после дегельминтизации

1 подгруппа: боль* ные АлЗ и реакциями без паразитоза (п=67) 2 подгруппа: в. больные АлЗ и реак-

х циями в сочетании о.

[2 с паразитозами

I (п=35)_

& 5 3 подгруппа: боль-

р § ные паразитозами

^ без АлЗ (п=15)

ЭТАП 1: Исследование инвазированно-

......... —ста.............-

паразитозами _у детей_

Основная фуппа: дети с АлЗ и реакциями (п=120)

Контрольная группа: дети без АлЗ и реакций (п=120)

Этап 1

Заполнение добровольного информированного согласия Паразитологическое обследование:

- Копроскопия

- ИФА

Общеклинические методы

Консультации узких специалистов

Этап 2: Изучение влияния паразито-зов на течение АлЗ и реакций у детей

1 группа:больные АлЗ и реакциями без

паразитоза (п=67)

2 группа:больные АлЗ и реакциями в сочетании с паразитозами (п=53)

Методы исследования Этап 2

Кожное аллергологи-ческое тестирование Определение оозино-филов крови Оценка уровня общего

Оценка уровня аллер-генспецифических №

Определение общих ¡8 А, М, в

Этап 3

Клиническое наблюдение

Определение степени тяжести и длительности ремиссии АлЗ Определение уровня эо-зинофилов крови Повторное паразитологическое исследование

Рисунок 1 - Дизайн исследования

В контрольную группу вошли дети в возрасте от 1 до 18 лет, поступающие в педиатрическое отделение клиники с жалобами на наличие болевого аб-

доминального и диспепсического синдромов, при отсутствии аллергических заболеваний и острых аллергических реакций, а также хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе в анамнезе.

Обследование детей на 1 -м этапе исследования включало: 1) ознакомление родителей/опекунов с целью исследования и получение добровольного информированного согласия на него; 2) сбор анамнеза, анализ медицинской документации; 3) общеклиническое обследование, консультации специалистов; 4) диагностика паразитозов копроскопическими методами; 5) диагностика пара-зитозов методом ИФА; 6) распределение пациентов с аллергическими заболеваниями и реакциями на группы для дальнейшего участия в исследовании: 1-я группа — дети с АлЗ и реакциями без паразитарной инвазии (п=67), 2-я группа -дети с АлЗ и реакциями в сочетании с паразитозом (п=53).

На 2-м этапе исследования всем пациентам с АлЗ и реакциями было проведено аллергологическое и иммунологическое обследование, которое включало: 1) кожно-аллергологическое тестирование с пищевыми, бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами; 2) оценку уровня общего ^Е сыворотки крови; 3) определение уровня специфического 1дЕ к пищевым, бытовым, пыльцевым и эпидермальным аллергенам; 4) определение уровня общих ^А, ^М, [уО сыворотки крови; 5) оценку уровня эозинофилов крови.

3-й этап исследования предполагал: I) лечение больных с верифицированным диагнозом паразитарной инвазии; 2) изучение катамнеза у детей с АлЗ и реакциями в течение трех лет после лечения; 3) распределение пациентов с АлЗ и реакциями на подгруппы: 1-я - дети с АлЗ и реакциями без паразитарной инвазии (п=67), 2-я - дети с АлЗ и реакциями в сочетании с паразитозом (п=38), 3-я - дети с паразитарной инвазией, протекающей с развитием аллергического синдрома, но без АлЗ (п=15).

Клиническое обследование детей включало сбор жалоб и анамнеза, объективное исследование, лабораторные и инструментальные методы диагностики. Всем детям было проведено общеклиническое обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, копрограмма по общепринятым стандартным методикам, консультации специалистов. Дополнительные методы исследования включали: спирографию и пикфлоуметрию,

ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброэзофагогастро-дуоденоскопию.

Диагноз паразитарной инвазии верифицировался обнаружением яиц гельминтов при копроскопии, в соскобах с перианальных складок трехкратно стандартными методами согласно «Инструкции по обследованию населения на гель-минтозы», лямблиоза - методом микроскопии тонкого мазка фекалий с окрашиванием раствором Люголя (приказ МЗ РФ № 4.2.735-99 от 25.03.99); определением специфических иммуноглобулинов А, М, в (1§А, ^М, 1§С), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) к антигенам паразитов методом ИФА (ЗАО «Век-тор-Бест», г. Новосибирск), при наличии клинических симптомов заболевания.

Диагноз аллергических заболеваний у детей верифицирован соответственно критериям рабочих классификаций, формулировка диагноза проводилась в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10).

Кожное аллергологическое тестирование с пищевыми, бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами проводилось скарификационным методом с использованием стандартных наборов (ПО «Биомед», Москва).

Уровень общего 1§Е и специфических ^Е к пищевым, бытовым, пыльцевым и эпидермальным аллергенам определяли методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «^Е-ИФА-БЕСТ» и «1цЕ-Аллергоскрин-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). Содержание основных классов сывороточных иммуноглобулинов А, М, в проводили методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (Машдш., 1965).

Эрадикационная антипаразитарная терапия проводилась по установленным схемам лечения гельминтозов и лямблиоза. Выбор препарата осуществлялся в зависимости от выявленного паразитоза с учетом инструкции по дозировке, кратности и длительности его применения у детей.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ (^а^ка 6.0». В связи с отсутствием нормальности распределения были использованы непараметрические критерии: для оценки достоверности различий количественных показателей между группами - и-критерий Манна-Уитни, для оценки распределения качественных переменных - х2 Пирсона, для оценки взаимосвязей - коэффициент ранговой

корреляции Спирмена. Пороговое значение статистической значимости принималось равное 0,05 (О.Ю. Реброва, 2002).

Результаты исследования и их обсуждение Общая характеристика пациентов и исследование инвазированности паразитозами у детей (1 этап). Согласно поставленным задачам, на 1-м этапе исследования нами было проведено исследование инвазированности паразитозами у детей с АлЗ и реакциями (п=120, средний возраст 9,74±0,46 лет) и у детей без АлЗ и реакций (п=120, средний возраст 9,52±0,42 лет). Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту и условиям проживания.

Так, по результатам комплексного обследования, паразитарные инвазии были выявлены у 53 детей основной группы (44,2%) и у 14 пациентов - в контрольной группе (11,7%), (р<0,001), что в 4 раза чаще. Сравнение методов диагностики паразитозов позволило установить высокую информативность им-муноферментного анализа - 80,0%. Чувствительность метода (доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов) составила 75,0%, специфичность (доля истинно отрицательных результатов среди здоровых лиц в группе исследуемых) - 92,0%.

В структуре паразитозов у детей с АлЗ и реакциями наиболее часто регистрировался лямблиоз - 25 детей (47,2%), реже аскаридоз - 12 (22,6%), энтеро-биоз 5 (9,4%), описторхоз - 4 (7,5%) и токсокароз - 1 (1,9%); у 6 больных (11,4%) была выявлена сочетанная паразитарная инвазия (рисунок 2).

□ Лямблиоз

22,6%

Рисунок 2 - Структура паразитозов у детей с аллергическими заболеваниями и реакциями

Большую долю среди иивазированиых составили девочки - 62,3% (р<0,01) и дети дошкольного возраста - 28,3%. Наибольшее число положительных результатов паразнтологического обследования отмечалось у пациентов с острыми аллергическими реакциями - 72,2% (р<0,05). Инвазированность пара-зитозами среди детей с атопическим дерматитом составила 39,7%, с аллергическим ринитом - 36,8%, с бронхиальной астмой - 40,0%.

Особенности анамнеза и клинического течения аллергических заболеваний и реакций у детей при паразитарной инвазии (2 этап). По результатам 1-го этапа исследования, на основании данных паразнтологического обследования детей с аллергическими заболеваниями и реакциями сформированы две группы пациентов: 1-я группа - дети с АлЗ и реакциями без паразитарной инвазии (п=67, средний возраст 9,89±0,59 лет), 2-я группа - дети с АлЗ и реакциями в сочетании с паразитозами (п=53, средний возраст 9,55±0,73 лет).

В рамках 2-го этапа исследования проведено изучение особенностей анамнеза и клинического течения аллергических заболеваний и реакций у детей в группах сравнения. Анализ анамнестических данных показал, что у инвазиро-ванных больных с АлЗ и реакциями реже встречался отягощенный аллергоа-намнез (р>0,05) и агопическая конституция в анамнезе (р>0,05), по сравнению с пациентами без инвазии. У исследуемых 2-й группы был младше возраст в начале периода наблюдения (7,55±0,73 лет, р<0,05) и меньший «стаж» АлЗ (2,24±0,49 лет, р<0,05), чем в 1-й группе, что, вероятно, свидетельствует о более ранней манифестации аллергических заболеваний у детей при паразитарной инвазии. Среди пациентов 1-й группы обострение АлЗ чаще возникало при контакте с бытовыми и пыльцевыми, во 2-й группе - с пищевыми аллергенами, р>0,05. Инвазированныс дети в анамнезе значимо чаще страдали функциональными заболеваниями ЖКТ (р<0,05) и нервной системы (р<0,05).

Общеклинические и аллергологнческие методы исследования позволили определить половозрастные особенности, особенности клинического течения и лабораторных данных у неинвазированных и иивазированиых детей с АлЗ и реакциями. Так, среди детей 1 -й группы мальчиков и девочек было одинаковое количество. Во 2-й группе пациентов девочки значимо преобладали над мальчиками (62,3 и 37,7% соответственно, р<0,05). В 1-й группе исследования

наибольшее количество детей регистрировалось в дошкольном и младшем школьном возрасте, во 2-й группе - в возрасте 4-7, 11-14 и 15-18 лет. Значимое преобладание девочек, а также детей дошкольного, среднего и старшего школьного возраста среди инвазированных больных с АлЗ и реакциями, по нашим данным, было обусловлено наибольшей инвазированностью паразитоза-ми данных пациентов.

Как в группе неинвазированных детей, так и в группе больных с инвазией преобладали пациенты с атоническим дерматитом: 41 (61,2%) и 27 (50,9%) соответственно, р>0,05. Не наблюдалось статистически значимых различий по количеству пациентов с аллергическим ринитом - 12 (17,9%) и 7 (13,2%) и бронхиальной астмой - 9 (13,4%) и 6 (11,3%) в 1-й и 2-й группах соответственно, р>0,05. Однако число детей с острыми аллергическими реакциями значимо преобладало в группе инвазированных больных — 13 (24,5%), по сравнению с пациентами без инвазии - 5 (7,5%), р<0,05.

У инвазированных детей атонический дерматит характеризовался преобладанием эритсматозно-сквамозной формы заболевания (37,1%, р<0,01), у пациентов 1-й группы - эритематозно-сквамозной с лихенизацией (73,2%, р<0,01). Особенностью аллергического ринита у инвазированных больных был персистирующий характер течения (85,7%), по сравнению с пациентами без инвазии (58,3%, р<0,001). Бронхиальная астма с неконтролируемым течением достоверно чаще регистрировалась у больных с паразитозами (33,3%), у неинвазированных детей - 11,1% (р<0,01).

Анализ степени тяжести АлЗ и реакций у детей в группах сравнения показал, что у пациентов без инвазии достоверно чаще регистрировалась легкая степень (р<0,05), а у инвазированных больных - средняя (р<0,05) и тяжелая степень тяжести (р>0,05). При оценке частоты обострений АлЗ у детей в группах сравнения наиболее короткая ремиссия наблюдалась у детей 2-й группы, с достоверностью различий у инвазированных девочек (р<0,05), у них же значимо чаще выявлялась паразитарная инвазия (р<0,05). Полученные данные могут свидетельствовать о том, что паразитозы способствует сокращению периодов ремиссии у детей с АлЗ.

При этом для лечения атопического дерматита инвазированные дети чаще использовали топические глюкокортикостероиды (ГКС), (р>0,05) и антигиста-минные препараты (р<0,05), чем пациенты без инвазии. 33,3% детей с бронхиальной астмой в 1 -й группе и 50,0% во второй в качестве препаратов базисной терапии применяли ингаляционные ГКС, р>0,05. Инвазированные больные для купирования приступа БА значимо чаще использовали системные ГКС, р<0,05. Облегчение симптомов аллергического ринита сопровождалось приемом ГКС и кромо-нов у 41,7 и 71,4% пациентов в 1 -й группе, у 41,7 и 14,3% - во второй, р<0,05.

Сравнительная оценка результатов кожно-аллергологического обследования по данным скарификационных проб показала, что в группе инвазирован-ных больных с АлЗ и реакциями преобладали положительные реакции на пищевые (84,8%, р>0,05) и эпидермальные (65,6%, р<0,001) аллергены, в группе детей без инвазии - на бытовые и пыльцевые аллергены (р>0,05). Выраженная и значительно выраженная чувствительность ко всем видам аллергенов чаще регистрировалась среди детей 1-й группы, с достоверностью различий - на пыльцевые аллергены (р<0,05). Среди пациентов 2-й группы, напротив, преобладали слабо- и умеренно положительные реакции, достоверно чаще — на эпидермальные аллергены (р<0,01). Полученные результаты свидетельствуют о формировании пищевой и эпидермальной аллергии у детей с АлЗ и реакциями на фоне паразитарной инвазии.

Оценка маркеров аллергического воспаления у исследуемых детей показала, что среди инвазированных больных с АлЗ и реакциями установлен достоверно больший удельный вес пациентов с эозинофилией крови при всех степенях тяжести (р<0,01). Доля детей с повышенным уровнем общего ^Е также преобладала среди 2-й группы исследуемых, но без достоверности различий (р>0,05). Между уровнем эозинофилов крови и уровнем общего ^Е наблюдалась прямая корреляционная связь у всех больных АлЗ и реакциями, причем у детей 1-й группы она была сильнее, чем во второй: г=0,39, р<0,01 иг=0,31, р<0,05 соответственно. Полученные данные свидетельствуют о большей активности аллергического воспален™ при сочетанной патологии.

По повышению уровня аллергенспецифнческого 1дЕ в сыворотке крови, паразитарная инвазия у детей с АлЗ и реакциями ассоциирована с большим риском

развития сенсибилизации к пищевым аллергенам (р<0,05). Наряду с наиболее высоким числом пациентов, имеющих сенсибилизацию к пищевым аллергенам, у инвазированных больных с АлЗ и реакциями отмечается и большая интенсивность синтеза специфического IgE к пыльцевым (береза) аллергенам (р<0,001).

При определении среднего уровня аллергенспецифических IgE в зависимости от уровня общего IgE в группах сравнения было выявлено следующее: у пациентов с паразитарной инвазией при наиболее высоком уровне общего IgE (>900КЕ/л) регистрировались средние и низкие значеты аллергенспецифических IgE. Полученные данные свидетельствуют о том, что повышение общего IgE у инвазированных детей происходит не за счет неинфекционной аллергии, ano причине воздействия антигенов паразитов, сопровождающегося гиперпродукцией IgE.

Анализ корреляционных связей у детей в группах сравнения показал, что между уровнем общего IgE и выраженностью реакций кожного аллерголо-гического тестирования установлена прямая взаимосвязь на пищевые аллергены во 2-й группе - rs=0,3, р=0,05; на пыльцевые аллергены в первой (rs=0,51, р<0,001) и во второй группах (rs=0,49, р<0,01). Выявлены корреляционные взаимосвязи разной силы между уровнем общего IgE и аллергенспецифических IgE в 1- и 2-й группах соответственно: к бытовым аллергенам - rs=0,63, р<0,001 и rs=0,29, р>0,05; к эпидермальным аллергенам - ty=0,42, р<0,05 и rs= 0,40, р<0,05; к пищевым аллергенам - rs=0,49, р<0,05 и rs=0,42, р<0,05; к пыльцевым аллергенам - rs=0,66, р<0,001 и rs=0,05, р>0,05. Таким образом, указанные взаимосвязи у неинвазированных детей с АлЗ и реакциями были значимо сильнее, чем в группе инвазированных больных.

При сравнении показателей гуморального иммунитета не было получено достоверных различий между группами, однако среди инвазированных пациентов с АлЗ и реакциями снижение уровня общего IgA наблюдалось в 2,5 раза чаще, чем среди детей без инвазии (р>0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что длительное воспалительное изменение слизистой оболочки ЖКТ при паразитозах сопровождается дисиммуноглобулинемией со снижением уровня общего IgA.

Динамика течения аллергических заболеваний и реакций у детей после эрадикацнонной антипаразитарной терапии (3 этап). Третий этап выполнен в дизайне проспективного когортного сравнительного исследования.

Так, после эрадикационной антипаразитарной терапии и катамнестичсского наблюдения определились значимые изменения клинического течения АлЗ и реакций у ранее инвазированных больных. Анализ изменения степени тяжести АлЗ показал, что в группе ранее инвазированных больных наблюдалось увеличение числа детей с легкой степенью тяжести с 32,0 до 52,8%, количество пациентов со средней степенью тяжести, напротив, уменьшилось с 62,3 до 41,5%.

При этом значимо изменился объем базисной и противовоспалительной терапии среди пациентов данной группы. Регресс кожных проявлений способствовал уменьшению использования местных ГКС у 18,5% больных атопиче-ским дерматитом. Ограничилось использование ингаляционных ГКС у 16,7% детей с бронхиальной астмой и интраназальных ГКС у 28,5% пациентов с аллергическим ринитом, при этом прием кромонов и антигистаминных препаратов сопровождался хорошим терапевтическим эффектом у 57,1% больных.

На начальном этапе наблюдения эозинофилия крови наблюдалась у 67,9% инвазированных детей с АлЗ и реакциями и лишь у 43,3% пациентов без инвазии (р<0,01). После дегельминтизации число больных с повышенным уровнем эозинофилов крови во 2-й группе значительно уменьшилось - с 67,9 до 27,8% (р<0,001), и сохранялось в дальнейшем практически на одном уровне.

Длительность наблюдения за детьми с АлЗ и реакциями составила 3 года, при этом все пациенты изучаемых групп были распределены в зависимости от длительности ремиссии, имеющейся к концу периода наблюдения. Так, длительность ремиссии менее 6 месяцев наблюдалась у 26,9% детей 1 -й группы и у 13,2% во второй (р>0,05). Отсутствие обострений продолжительностью от 6 месяцев до 1 года регистрировалось у 44,8 и 26,4% пациентов (р<0,05), от 1 до 2 лет - у 26,9 и 32,1% детей в 1- и 2-й группах соответственно (р>0,05). Продолжительность ремиссии 2 года и более значимо чаще имела место у пациентов 2-й группы - 28,3%, по сравненшо с первой - 1,4%, р<0,001.

Учитывая особенности клинического течения аллергического синдрома у инвазированных больных, а также отсутствие у части детей каких-либо аллергических проявлений на протяжении всего периода наблюдения после эрадикационной антипаразитарной терапии, нами была выявлена группа больных паразитарной инвазией с клинически ведущим аллергическим синдромом. Таким об-

разом, 15 ранее инвазированных детей (28,3%) расценивались как больные с предположительным основным диагнозом «паразитарная инвазия». При этом данные пациенты не нуждались в стандартной противоаллергической терапии.

В результате проведенного исследования на конечном этапе наблюдения сформировалось 3 подгруппы пациентов: 1-я - дети с АлЗ и реакциями без паразитарной инвазии (п=67), 2-я - дети с АлЗ и реакциями в сочетании с паразито-зом (п=38), 3-я - дети с паразитарной инвазией, протекающей с развитием аллергического синдрома, но без АлЗ (п=15). Анализ результатов, полученных входе исследования, позволил выявить особенности паразитарной инвазии, протекающей с развитием аллергического синдрома, в сравнении с 1-й 2-й подгруппами пациентов соответственно: отсутствие семейного аллергологического анамнеза (р*50.001; "р<0,ОТ) И атопиЧеской конституций в" анамнезе (р<0,05; р<0,01), «стаж» предполагаемого АлЗ менее года (р<0,001; р<0,01), наличие функциональных нарушений ЖКТ в анамнезе (р<0,001; р<0,05), развитие аллергических симптомов в среднем школьном возрасте (р<0,05; р<0,05), формирование клинической картины АлЗ легкой степени тяжести (р<0,01; р<0,001), развитие преимущественно острых аллергических реакций (р<0,01; р<0,05), отсутствие положительных кожных проб с пыльцевыми аллергенами (р<0,001; р<0,01), развитие пищевой сенсибилизации (р<0,001; р<0,05), множественные слабоположительные кожно-аллергологические пробы (р<0,05; р>0,05), высокий уровень эозинофилов крови (р<0,001; р<0,01), низкий уровень общего (р>0,05; р<0,05), низкий и средний уровень аллергенспецифических ^Е (р<0,01; р<0,05).

Таким образом, проведешюе исследование позволило установить инвази-рованность паразитозами среди детей с АлЗ и реакциями, по сравнению с относительно здоровыми детьми. На основании изучения влияния паразитозов на степень тяжести и длительность ремиссии АлЗ, результатов кожного аллергологического исследования, уровня общего и аллергенспецифического 1цЕ, показателей гуморального иммунитета, наличия статистически значимых корреляционных связей выявлены анамнестические, клинические и лабораторные особенности АлЗ и реакций у детей при паразитарной инвазии. В результате проведенного исследования разработан клинико-диагностический алгоритм наблюдения за детьми с аллергическими заболеваниями и реакциями, содержа-

щий основные дифференциально-диагностические признаки аллергических заболеваний и паразитарных инвазий, рекомендованный для клинического использования (рисунок 3).

ВЫВОДЫ

1. Выявлена высокая инвазированность паразитозами среди наблюдаемых детей с аллергическими заболеваниями и реакциями - 44,2%, причем 28,3% из них составляют пациенты с паразитарной инвазией с клинически ведущим аллергическим синдромом.

2. Аллергические заболевания у детей в сочетании с паразитозами характеризуются увеличением частоты обострений и сокращением периодов ремиссии (р<0,05), более тяжелым течением (р<0,05), резистентным к традиционной противоаллергической терапии, формированием пищевой и эпидермальной аллергии, высоким уровнем эозинофилии крови (р<0,01), дисиммуноглобулине-мией с повышением уровня общего ^Е и снижением общего ^А (р>0,05), развитием преимущественно пищевой и пыльцевой сенсибилизации (р<0,01).

3. Эрадикационная антипаразитарная терапия способствует уменьшению частоты обострений и удлинению периодов ремиссии (р<0,01), скорейшему регрессу клинических проявлений аллергических заболеваний, уменьшению объема базисной терапии и снижению маркеров аллергического воспаления (р<0,01).

4. Разработан клинико-диагностический алгоритм, позволяющий определить объем диагностических и лечебных мероприятий у детей с аллергическими заболеваниями и реакциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая высокую инвазированность паразитозами среди наблюдаемых детей с аллергическими заболеваниями и реакциями, обоснованным является включение паразитологического обследования в план лечебно-диагностических мероприятий у данных пациентов с применением как рутинных лабораторных, так и современных иммунологических методов диагностики, т. к. информативность ИФА составляет 80,0%.

Рисунок 3 - Клинико-диагностический алгоритм наблюдения за детьми с аллергическими заболеваниями и реакциями

В план лечебно-профилактических мероприятий у детей с аллергическими заболеваниями и реакциями рекомендуется включать дегельминтизацию с целью предотвращения отрицательного влияния паразитозов на течение основного патологического процесса и повышения эффективности базисной терапии.

При проведении элиминационных мероприятий необходимо учитывать преобладание пищевой и эпидермальной сенсибилизации у детей с сочетанной патологией.

Для повышения качества диагностики аллергических заболеваний и паразитарных инвазий у детей предлагается использовать разработанный авторами клинико-диагностический алгоритм.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Паразитозы как фактор риска аллергических заболеваний и реакций у детей / A.B. Санникова, P.M. Файзуллина, Т.Н. Ткаченко, С.С. Решетников // Российский аллергологичеекий журнал. - 2010. - № 5, вып. 1: Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы. - С. 258-259.

2. Частота встречаемости гельминтозов и лямблиоза у детей с аллергопато-логией / A.B. Санникова, P.M. Файзуллина, Т.Н. Ткаченко [и др.] // Доктор.Ру: Аллергология дерматология. - 2013. - № 4 (82). - С. 25-28.

3. Санникова, A.B. Характеристика поражений желудочно-кишечного тракта у детей с аллергическими заболеваниями / A.B. Санникова, P.M. Файзуллина //Врач-аспирант.-2014.-№3.1 (64).-С. 195-203.

4. Роль гельминтной, паразитарной и грибковой обсемененности в возникновении и развитии аллергической патологии / P.M. Файзуллина, A.B. Трапезникова, Э.Ф. Аглетдинов, E.H. Санников // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т. 2 (11), № 2-3: Сборник тезисов докладов Объединенного иммунологического форума. - С. 227.

5. Трапезникова, A.B. Распространенность аллергических заболеваний среди детей в сельской местности / A.B. Трапезникова, P.M. Файзуллина // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 73-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2008.-Т. 2.-С. 58-59.

6. Инфекционные триггеры обострения болезни у детей с аллергическими заболеваниями / P.M. Файзуллина, Р.З. Макаева, Е.Д. Гусева, А.К. Ханова, М.Я. Макаева, A.B. Санникова // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: сборник трудов X Международного Конгресса, посвященного 100-летию со дня рождения академика АМН А.Д. Адо. -Казань, 2009. - С. 66.

7. Санникова, A.B. Распространенность паразитозов и их влияние на состояние здоровья у детей / A.B. Санникова, P.M. Файзуллина // Вопросы теоретиче-

ской и практической медицины: материалы 74-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2009. - С. 66-69.

8. Файзуллина, P.M. Частота грибковой сенсибилизации при аллергических заболеваниях у детей / P.M. Файзуллина, A.B. Санникова, Р.З. Макаева // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: сборник трудов X Международного Конгресса, посвященного 100-летию со дня рождения академика АМН А.Д. Адо. - Казань, 2009. - С. 64-65.

9. Опыт применения Полиоксидония у детей дошкольного возраста 7 P.M. Файзуллина, Н.В. Теплякова, Д.В. Галиуллин, A.B. Санникова // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы IX Российского конгресса. - М„ 2010. - С. 277-278.

10. Факторы риска аллергических и воспалительных заболеваний органов дыхания у детей и возможности их ранней диагностики / P.M. Файзуллина, A.B. Санникова, Н.В. Симигуллина [и др.] // Территория здоровья — Башкортостан. - 2013.-№ 2. - С. 14-15.

11. Диагностика паразитозов у детей с аллергическими заболеваниями: информационно-методическое письмо / сост.: P.M. Файзуллина, Э.Ф. Аглетдинов, A.B. Санникова. - Уфа, 2014.

Список сокращений

АлЗ — аллергические заболевания АлР - аллергические реакции АР - аллергический ринит АД - атопический дерматит БА - бронхиальная астма

ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГКС - глгакокортикостероиды ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИФА - иммуноферментный анализ

МБУЗ ГДКБ № 17 ГО г. Уфа - муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Городская детская клиническая больница № 17 городского округа г. Уфа

П - паразитоз

ПИ - паразитарная инвазия (инфекция)

ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс

IgA - иммуноглобулины класса А

IgE - иммуноглобулины класса Е

IgG - иммуноглобулины класса G

IgM — иммуноглобулины класса М

САННИКОВА Анна Владимировна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ ПАРАЗИТОЗАХ У ДЕТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» , РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 02.03.2015 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,18. Тираж 100. Заказ № 857.