Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-диагностические критерии терапии цитостатиками больных с миастенией

На 1си

003474582

СЕРГЕЕВА

ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНА

Клинико-диагностические критерии терапии цитостатиками больных с миастенией

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

О 3 !!!■

003474582

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт - Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Сайкова Людмила Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Помников Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук профессор Чухловина Мария Лазаревна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт - Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

диссертационного совета Д 208.089.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт - Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт - Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Защита состоится <

2009г. в

часов на заседании

доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одними из средств патогенетической терапии миастении являются иммунодепрессаиты с цитототоксической активностью из подгрупп антиметаболитов и алкилирующих препаратов, к которым относятся метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин А (Гехт Б.М., Ильина H.A., 1982; Шток В.Н., 2000). Данная группа препаратов или их комбинация с кортикостероидами являются средствами выбора при генерализованной или бульбарной форме миастении, неэффективности или непереносимости кортикостероидов, а также в тех случаях, когда побочные эффекты монотерапии стероидами не позволяют достигнуть эффекта.

Известно, что механизмом действия иммунодепрессантов с цитотоксической активностью является подавление иммунных реакций организма, а именно антителообразования и реакции гиперчувствительности замедленного типа (Кремнева В.Ф., Ушкалова Е.А., 1985; Дейл М.М., Формен Дж. К., 1998).

С другой стороны, несмотря на наличие положительных эффектов применения цитостатиков, они характеризуются значительным спектром побочных действий, связанных с блокадой митотического деления клеток, обладающей высокой пролиферативной активностью, в том числе клеток костного мозга (Кремнева В.Ф., Ушкалова Е.А., 1985; Дейл М.М., Формен Дж.К., 1998; Михайлов И.Б., 2001). При этом самым серьезным недостатком упомянутых препаратов является их способность вызывать гипоплазию кроветворения (Гольдберг Д.И., Гольдберг Е.Д., 1973; Абдулкадыров K.M., Бессмельцев С.С., 1995; Шиффман Ф.Д., 2000).

В настоящее время считается, что в целях уменьшения частоты и выраженности побочных эффектов желательно применять иммунодепрессаиты, не влияющие на процесс кроветворения. Однако такие препараты пока не найдены, поэтому, в современной неврологии используются

иммунодепрессанты, существенным недостатком которых являются побочные действия, в частности —■ гипоплазия кроветворения.

Обозначенное противоречие между необходимостью проведения лечения и неизбежностью побочных эффектов создает несогласованность между целями и результатами терапии. С одной стороны, цитостатики используются у больных с тяжелыми формами миастении, резистентных к другим лекарственным средствам, с другой — применение этой группы препаратов способствует развитию гипоплазии кроветворения.

На практике нередко возникают ситуации, когда врач, назначая цитостатики, не может быть уверен в том, что пациенты в силу своего физического состояния (выраженная мышечная слабость или утомляемость) или удаленности лабораторной службы будут регулярно и аккуратно выполнять рекомендации по контролю форменных элементов крови в процессе лечения. Возникает противоречивая ситуация: с одной стороны, врачу по опыту известно, что адекватного лабораторного контроля проводиться не будет, а с другой, — следуя показаниям, он должен назначить цитостатики.

Указанное противоречие может быть решено путем расширения сети лабораторных учреждений, что в настоящее время сопряжено со значительными экономическими трудностями, либо создания метода, применение которого позволяет прогнозировать изменения состояния больного.

Противоречивость сложившейся ситуации обусловливает необходимость выполнения научного исследования по объективизации оценок результатов применения цитостатиков в терапии больных с миастенией и поиску новых препаратов, не имеющих побочных эффектов и оказывающих специфическое действие на иммунную систему.

Исходя из вышеизложенного, данную тему следует считать актуальной.

Цель исследования

Оптимизация применения цитостатиков на основании клинико-неврологических и иммунологических критериев, использования модели прогноза развития гипоплазии кроветворения для повышения эффективности терапии при различных формах миастении.

Задачи исследования

1. Изучить влияние применения иммунодепрессанта с цитотоксической активностью азатиоприна на клинические и иммунологические показатели при различных формах миастении.

2. Определить возможность применения математической модели прогноза развития гипоплазии кроветворения при лечении больных с миастенией с использованием азатиоприна.

3. Провести анализ клинических результатов применения математической модели гипоплазии кроветворения при лечении больных с миастенией с использованием азатиоприна.

4. Изучить клинические и иммунологические эффекты (влияние на антитела к скелетной мускулатуре и к ацетилхолиновым рецепторам) нового синтетического иммунодепрессанта тимодепрессина. Разработать схемы лечения этим препаратом больных с разными формами миастении.

Научная новизна исследования 1. Разработана дифференцированная терапия различных форм миастении цитостатическим препаратом азатиоприном. Проведена оценка его эффективности на основании клинических и иммунологических критериев определения показателей АСМ. Впервые предложена математическая модель, применение результатов которой позволяет выполнить прогноз гипоплазии кроветворения на различных этапах лечения азатиоприном. (Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования развития гипоплазии кроветворения при цитостатической терапии больных иммуноопосредованными заболеваниями нервной и мышечной систем» №2330284 от 27.07.2008.)

2. Разработаны показания к применению и схемы лечения новым синтетическим пептидным иммунодепрессантом тимодепрессином, показана его эффективность при миастении.

Практическая значимость работы

Разработаны подходы к дифференцированной терапии генерализованной миастении цитостатическими препаратами, влияющими на различные иммунные процессы при миастении. Предложены схемы лечения азатиоприном и тимодепрессином при различных формах миастении, методы профилактики осложнений терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В качестве иммунологического контроля при лечении азатиоприном может быть использовано определение показателей АСМ.

2. Математическая модель прогноза развития гипоплазии кроветворения может быть использована для контроля терапии азатиоприном.

3. Цитостатический препарат азатиоприн может быть использован для лечения при всех формах миастении.

4. Новый синтетический пептидный иммунодепрессант тимодепрессин влияет на клинические и иммунологические показатели при миастении и может быть использован для повышения эффективности терапии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2008» (г. Санкт-Петербург, май, 2008 г.).

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности клиники нервных болезней Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а также неврологического отделения СПб ГУЗ «Александровская больница» и неврологического отделения №2 ГМПБ № 2.

Личный вклад автора в проведение исследования

Автором проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования. Автор осуществляла курирование большинства пациентов (75,0%), сбор, анализ клинической информации и результатов применения дополнительных методов исследования, в том числе получение образцов сывороток для определения ACM, ААХР, в ходе обследования больных (доля участия 100%), статистическую обработку результатов измерений (доля участия 70%). Автору принадлежит идея разработки математической модели для вычисления прогноза развития гипоплазии кроветворения при использовании цитостатиков. Автор впервые использовала новый пептидный иммунодепрессант тимодепрессин в лечении больных с миастенией: разработана схема лечения тимодепрессином при различных формах миастении. Проведен контроль эффективности тимодепрессина и эффективности азатиоприна на основании данных клинико-неврологических, биохимических, иммунологических исследований и математического моделирования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК России, получен патент на изобретение RU 2330284 С2, МПК(51) G 01 N 33/48 (2006/01).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, представленных в двух разделах, выводов, заключения, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 15 рисунками. Библиографический список содержит 136 источников: 77 отечественных и 59 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Клиническая характеристика обследованных больных Работа основана на сравнительном анализе результатов лечения 69 больных с миастенией, наблюдавшихся в клинике нервных болезней Медицинской академии последипломного образования, неврологическом отделении № 2 ГМПБ № 2, неврологическом отделении № 59 Александровской больницы за период с 2000 по 2008 г. Часть пациентов находились на диспансерном учете или неоднократно поступали в обозначенные выше стационары для проведения повторных курсов лечения.

Средний возраст пациентов с миастенией составил 52,9 ± 2,2 года (от 18 до 80 лет). Преобладали женщины — их было 47 (68,1%), а мужчин — 22 (31,8%). Средняя длительность заболевания составляла 76,7 ± 7,9 месяцев. Средний возраст дебюта заболевания 46,1 ±2,3 года (минимум 11 лет, максимум — 76 лет). В возрасте до 40 лет заболевание возникло у 26 (37,7%), после 40 лет — у 43 (62,0%) пациентов.

Все пациенты получали АХЭП: 47 (68,1%) больных — прозерин и 60 (87,0%) больных — калимин. У 9 (13,0%) человек была с прозеринорезистентная форма миастении. Достоверных различий по чувствительности к прозерину при различных формах и степенях тяжести заболевания не выявлено.

Тимома была выявлена у 18 (26,0%) больных (согласно классификации ВОЗ гистологической структуры опухолей вилочковой железы — Muller-Hemerlink Н. К., Marx А., 1999).

Всем пациентам с тимомой была успешно выполнена операция — тимомэктомия (расширенная или видеоторакоскопическая). Кроме того, 22 (31,9%) пациента перенесли операцию по удалению гиперплазированной вилочковой железы — тимэктомию, и у одного (1,5%) пациента в анамнезе была струмэктомия.

Миастенические кризы перенес 21 (30,4%) пациент, при этом один криз в анамнезе был у 16 (23,2%) пациентов, два криза — у 4 (5,8%) пациентов, три криза — у одного (1,5%) пациента.

В связи с тем, что миастения является хронической патологией и требует длительного лечения симптоматическими и патогенетическими средствами, особое внимание было обращено на выявление в анамнезе сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на назначение тех или иных препаратов. Наиболее часто отмечались сердечно-сосудистые заболевания, второе место по частоте занимала эндокринная патология, а третье место — болезни желудочно-кишечного тракта, что возможно связано с преобладанием пациентов старшей возрастной группы. Нередко у пациентов имелось несколько сопутствующих заболеваний. Они отсутствовали у 15 человек (21,7%), одно заболевание было у 11 пациентов (16,0%), два сопутствующих заболевания — у 9 (13,0%) человек, три заболевания — у 13 (18,9%) пациентов, четыре заболевания — у 10 (14,5%), пять и шесть заболеваний — у 5 (7,3%), семь заболеваний у одного пациента (1,5%). Такое распределение сопутствующей патологии не могло не наложить отпечаток на патогенетическое лечение пациентов с миастенией. Длительное назначение преднизолона этим больным может спровоцировать декомпенсацию или обострение сопутствующих заболеваний.

Методы исследования

Все больные были обследованы по стандартной диагностической схеме, применяемой при подозрении на миастению. Диагностический комплекс включал клиническое, лабораторное (в том числе иммунологическое) обследование, КТ грудной клетки, ЭНМГ, выполнение прозериновой пробы. Класс заболевания оценивался по клинической классификации MGFA (Jaretzki A. et al., 2000).

Определение ACM проводилось в Центре молекулярной медицины на базе Санкт-Петербургского государственного медицинского университета

им. акад. И. П. Павлова. Для выявления АСМ использовали метод непрямой иммунофлюоресценции.

Определение концентрации ААХР проводилось в лаборатории нейроиммунопатологии НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (г. Москва). Концентрацию ААХР определяли радиоиммунологическим методом с помощью коммерческой тест-системы (DLD Diagnostica GMBH, Германия).

Прогноз развития лейкопении и коррекция доз препаратов осуществлялись с помощью экспоненциальной модели гипоплазии кроветворения (1).

где: Qo — количество форменного элемента крови до начала лечения to, t0 =0; Qi — количество форменного элемента крови, зафиксированное посредством первого лабораторного анализа в момент времени ti; q > 0,5-10' /л для лейкоцитов.

Для оценки качества жизни использовался опросник «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY».

Статистическая обработка результатов

При статистической обработке и подготовке иллюстративного материала использовался персональный IBM PC-совместимый компьютер на базе процессора Intel Pentium IV и программы Word ХР Professional, Statistika 5.5 и Adobe Photoshop 5.0. Статистическая обработка результатов измерений проводилась с использованием критерия %2 с поправкой Иетса, критерия Фишера, Пирсона — для качественных характеристик, критерия Фишера — Снедекора; для количественных характеристик использовались критерий модуля ANOVA, критерий Манна — Уитни; для оценки динамики исследуемых показателей — критерий знаков, критерий Вилкоксона, критерий Фридмана.

Q = (Q о - 9 )е

+ Я ■

(1)

Для построения математических моделей использовался пакет программ символьной математики Dt.P-.iVE версия 5.

Результаты исследования ti их обсуждение

У 54 больных было выполнено определение уровня АСМ до начала терапии. Выявлена достоверная зависимость (р <0,001) появления антител от возраста, в котором началось заболевание. Достоверное повышение уровня АСМ отмечалось у 70,6% пациентов с поздним началом заболевания (после 40 лет).

Была проанализирована взаимосвязь уровня АСМ и наличия тимом з анамнезе. Уровень АСМ был повышен у 51,2% больных без тимом, а у пациентов с тимомами антитела преимущественно выявлялись при типах АВ н В1 (р<0,05). Таким образом, увеличение уровня антител, скорее всего, является особенностью иммунного ответа, характерного для миастении, и не может служить маркером какого-то определенного типа опухоли.

Кроме того, была выявлена зависимость степени тяжести заболевания от

уровня АСМ до лечения (рис. 1). %

100 80 60 40

го о

Ти г р антител 0) : 20 П 1 : 40 S3 1 : Я0 П I : 160 Ш Г г 320 ■ I : 640

Рис. I. Зависимость степени тяжести заболевания от титров антител к скелетной мускулатуре

1 ст.тя жести Зет тяжести 3 ст. тяжести

Для легкой степени заболевания характерны низкие титры АСМ, для тяжелой степени — высокие (р < 0,05). Зависимость степени тяжести заболевания по классификации MGFA от титра АСМ недостоверна.

Все 69 больных с миастенией были разделены на три группы: 1-ю группу составили пациенты, проходившие лечение только препаратами, ингибирующими ацетилхолинэстеразу; 2-ю группу— пациенты, принимавшие азатиоприн; 3-ю группу — пациенты, принимавшие тимодепрессин. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, форме, тяжести и длительности заболевания.

В 1-ю группу включены 22 пациента: 8 (36,4%) мужчин и 14 (63,6%) женщин; средний возраст 56,0 ± 4,0 года.

Во 2-ю группу включены 33 пациента: 9 (22,3%) мужчин и 24 (72,3%) женщины; средний возраст 55,3 ± 2,9 года.

В 3-ю группу включены 14 пациентов: 5 (35,7%) мужчин и 9 (64,3%) женщин: средний возраст 46,0 ± 5,5 года.

Больные были распределены по степени тяжести течения миастении: легкая, средняя или тяжелая (табл. 1). Под степенью тяжести понимали выраженность миастенических симптомов, реакцию на АХЭП, быстроту прогрессирования заболевания, наличие или отсутствие ремиссии, эффективность проводимой терапии.

Таблица 1

Распределение пациентов по степени тяжести миастении

Степень тяжести заболевания 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Легкая 7 10,1 1 1,4 1 1,4 9 13,1

Средняя 9 13,1 20 29 9 13,1 38 55,1

Тяжелая 5 7,3 9 13,1 4 5,8 18 26,1

Средняя, гормоно- и прозеринорезистснтная 0 0 2 2,9 0 0 2 2,9

Тяжелая гормоно- и прозеринорезистентная 1 1,4 1 1,4 0 0 2 2,8

Итого 22 31,9 33 47,8 14 20,3 69 100

Пациенты с тяжелой формой миастении преобладали во 2-й и 3-й группах, что является логичным, так как иммунодепрессанты должны назначаться такой категории больных. Приведенные в табл. 1 данные, свидетельствуют, что в 1-й группе было больше пациентов с легкой степенью заболевания, чем во 2-й и 3-й группах.

Больных с генерализованными формами миастении было несколько больше во 2-й и 3-й группах (табл. 2). Пациенты с глазной формой заболевания преобладали в 1-й группе (13,6%). Несмотря на то, что у больных с глазной формой миастении не отмечалось тяжелой степени заболевания, такие симптомы, как птоз или полная офтальмоплегия, диплопия, делают их инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе, и снижают качество жизни.

Таблица 2

Распределение пациентов по форме заболевания

Форма заболевания 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Глазная форма 3 4,4 1 1,4 0 0 4 5,8

Скелетно-мышечная форма без нарушений дыхания 1 1,4 0 0 0 0 1 1,4

Генерализованная форма без нарушений дыхания 14 20,3 24 34,8 11 15,9 49 71

Генерализованная форма с нарушениями дыхания 4 5,8 8 11,6 3 4,4 15 21,7

Итого 22 31,9 33 47,8 14 20,3 69 100

Более тяжелая форма преобладала в группе с генерализованной формой заболевания с нарушением дыхания (80%), средняя степень тяжести — у пациентов с генерализованной формой заболевания без нарушения дыхания (71,4%). Легкая степень заболевания преобладала в группе пациентов с глазной формой (75%). Не было выявлено соотношения тяжести миастении и остальных форм заболевания.

Пациентам 2-й группы назначался азатиоприн в дозе 2 мг/кг массы тела, длительность лечения составляла 14,2 ± 1,7 месяца.

В результате к концу лечения степень тяжести заболевания (по классификации МОРА) достоверно снизилась во всех исследуемых группах (р < 0,02). Однако в группе пациентов, принимавших азатиоприн, это снижение было достоверно более выраженным (р < 0,001) (рис. 2).

Группа I Группа 1

£3 Уменьшение симптоматики И Без изменений ■ Нарастание симптоматики

Рис. 2. Динамика степени тяжести миастении по классификации MGFA на

фоне лечения.

Примечание; 1 -я группа — группа сравнения, 2-я группа — пациенты, принимавшие азатиоприн

I

Выявлена отрицательная корреляционная связь между длительностью лечения и динамикой степени тяжести миастении по классификации MGb'A

■

(г = -0,47), Чем дольше проводилась терапия, тем более выраженным было клиническое улучшение.

У 20 больных, принимавших азатиоприн, исследовали уровень АСМ цо и после лечения. Выявлено достоверное снижение этого показателя на роне терапии (р < 0,01) (рис. 3).

Тите антител □ ,.20 Ц ];40 fg ,:В0 Щ ,.1б0 Щ 1:310 Щ 1:640

Рис. 3, Динамика уровня антител к скелетной мускулатуре до лечения азатиоприном и после курса терапии

У 2 (6%) пациентов на фоне приема азатиоприна отмечались симптомы желудочной диспепсии (тошнота, изжога), но они были устранены симптоматическим лечением и не потребовали отмены препарата.

В процессе терапии регулярно проводили лабораторное обследование пациентов, Полученные данные (количество лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) подставлялись в аналитическое выражение (I), строилась модель гипоплазии кроветворения для каждого пациента. На основании применения модели гипоплазии кроветворения в процессе лечения азатиоприном у 12 (36,0%) больных с миастенией потребовалось скорректировать дозу препарата (у 7 пациентов — уменьшить дозу, у 5 больных — отменить препарат из-за высокого риска развития тяжелой лейкопении).

Исходя из изложенных выше результатов исследований, мы предложили алгоритм врачебных действий при назначении азатиоприна.

Больным 3-й группы назначался внутримышечно новый синтетический пептидный иммунодепрессант тимодепрессйН. Разовая доза для пациентов с 1 и I) классом заболевания по классификации MGI-'A составляла 1 мл 0,1% раствора. Пациентам с III и IV классом заболевания по классификации MGFA препарат назначался з дозе 2 мл. Препарат вводился ежедневно однократно

курсами по 7 дней с перерывами от 2 до 7 дней, всего проведено 10 курсов лечения. Длительность терапии составила 4 месяца, данные сроки лечения были обусловлены количеством препарата, предоставленным фирмой «Пептос» для исследования.

У пациентов 3-й группы, принимавших тимодепрессин, степень тяжести заболевания по классификации MGFA достоверно снизилась (р < 0,001).

Более чувствительными к препарату оказались пациенты с генерализованной формой заболевания без нарушений дыхания и сердечнососудистой деятельности. Менее эффективен был тимодепрессин при глоточно-лицевых и офтальмоплегических симптомах.

У пациентов 3-й группы уровень АСМ после курса лечения достоверно не снижался (что, возможно, объясняется меньшей продолжительностью лечения по сравнению с больными, принимавшими азатиоприн). Это предположение подтверждается данными литературы, в соответствии с которыми уровень антител может снижаться после 3-4 месяцев лечения, тогда как клиническое улучшение наступает на 3-6-м месяце терапии (Lang В., WillcoxN., 2006). Длительность лечения азатиоприном составляла 18,2 ± 1,7 месяца, длительность лечения тимодепрессином — 4 месяца.

Определение концентрации ААХР удалось выполнить только 7 пациентам из 3-й группы до и после курса терапии. Получено как снижение концентрации антител на 15%, так и повышение концентрации ААХР на 10% по отношению к исходному уровню.

У пациентов 3-й группы количество принимаемых АХЭП после курса лечения достоверно снизилось (р < 0,05). Эти данные косвенно свидетельствуют о клиническом улучшении на фоне применения тимодепрессина, уменьшении слабости, что и отразилось в уменьшении количества принимаемых АХЭП (рис. 4).

T~ atstd. Dev. t—±Std. Err. □ Mean

Рис. 4. Изменение дозы антихолинэстеразных препаратов после курса тимодепрессина.

Примечание: К1 — количество калимина до лечения (таблетка 60 мг), К2— количество калимина после лечения, Р1 — количество прозерина до лечения (таблетка 15 мг), Р2 — количество прозерина после лечения

При оценке качества жизни с помощью опросника «БР-Зб» отмечено его достоверное улучшение (р < 0,05) на фоне терапии тимодепрессином (рис. 5).

120 100

GH до лечения RP до печения VT до лечения

GH после RP после VT после

Щ ±Std. Dev.

I I tstd. Err. □ Mean

Рис. 5. Изменение качества жизни пациентов на фоне терапии тимодепрессином.

Примечание: GH (General Health) — общее состояние здоровья — оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения; RP (Role-Physical) — влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности); VT (Vitality) — жизнеспособность (чувствует ли пациент себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным)

Повышение показателей качества жизни на фоне лечения может косвенно свидетельствовать об увеличении мышечной силы пациентов, возрастании их активности, работоспособности.

В 3-й группе потребовалась отмена препарата только одной пациентке в связи с риском развития лейкопении (ранее у этой пациентки отмечалась лейкопения при использовании азатиоприна). Других побочных эффектов не было.

Для уточнения сроков возможного развития гипоплазии кроветворения была выполнена экстраполяция модели (1) на срок 1 год с учетом клинических данных, полученных за 4 месяца лечения. Математическая кривая, описывающая зависимость количества форменных элементов крови от длительности лечения, в первом приближении является почти линейной функцией, т. е. в течение года при применении у больных с миастенией тимодепрессина гипоплазия кроветворения не должна наступить. Более длительные сроки лечения тимодепрессином потребуют дальнейшего изучения.

Исходя из изложенных выше результатов исследований и данных литературы, мы предлагаем алгоритм выбора тактики лечения пациентов с миастенией с использованием цитостатической терапии (рис. 6).

Рис. 6. Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с миастенией с использованием цитостатической терапии

Выводы

1. На основании клинических и лабораторных данных подтверждено, что азатиоприн является эффективным препаратом для терапии больных с различными формами миастении. Длительный прием азатиоприна достоверно усиливает эффективность лечения (выявлена отрицательная корреляционная связь между длительностью лечения и степенью тяжести заболевания по классификации МОРА: г = -0,47).

2. Повышение уровня ACM у больных с тяжелыми формами миастении служит дополнительным показанием к назначению цитостатической терапии. Одним из критериев эффективности лечения азатиоприном может служить снижение уровня титра АСМ в процессе терапии (р < 0,01).

3. Применение математической модели прогноза развития гипоплазии кроветворения позволяет провести коррекцию доз азатиоприна с целью предотвращения развития побочных эффектов.

4. Установлено, что тимодепрессин является эффективным, не дающим осложнений препаратом при лечении пациентов с различными формами миастении. Наибольший терапевтический эффект отмечается при генерализованном варианте заболевания. Не выявлено статистически достоверного снижения уровня АСМ и ААХР в процессе лечения, оценка результатов которого требует более длительного срока использования препарата.

Практические рекомендации

1. В обследование больных с миастенией должно включаться определение антител к скелетной мускулатуре с целью дополнительной характеристики тяжести состояния и дополнительного критерия для назначения длительной иммуносупрессивной терапии. Рекомендуется динамическое исследование уровня антител к скелетной мускулатуре в процессе терапии для контроля ее эффективности не ранее чем через 4 месяца после начала лечения. Разработанный нами «Способ прогнозирования развития гипоплазии кроветворения при цитостатической терапии больных иммуноопосредованными заболеваниями нервной и мышечной систем» (авторское свидетельство № 2330284 от 27 июля 2008 г.) может быть предложен для использования в практической неврологии. При назначении азатиоприна для патогенетической терапии миастении, кроме проведения клинического и биохимического анализов крови, рекомендуется использовать метод прогноза развития гипоплазии кроветворения с целью предотвращения развития побочных эффектов при длительной терапии. Это имеет большое практическое значение, особенно у

пациентов с тяжелыми формами заболевания и ограниченной возможностью передвижения. Данный метод может быть использован для создания специальных компьютерных программ.

2. В схему лечения больных с миастенией, кроме АХЭП, рекомендуется включать новый синтетический пептидный иммунодепрессант тимодепрессин, как препарат, не оказывающий побочных действий и доказавший свою эффективность.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванов А.И. Аналитическая модель панцитопении / А.И. Иванов, Т.В. Сергеева // Труды Городской многопрофильной больницы № 2. — СПб., 2003, —С. 32-41.

2. Иванов А.И. Развитие аналитической модели панцитопении / А.И. Иванов, Т.В. Сергеева // Труды Городской многопрофильной больницы №2. — СПб., 2003. — С. 41-48.

3. Сергеева Т.В. Оптимизация цитостатической терапии методом математического моделирования / Т.В. Сергеева, JI.A. Сайкова // Сборник трудов XII Российского конгресса «Человек и лекарство». — М., 2006. — С. 652.

4. Неустроева Ю.А. Выявление аутоантител к скелетной мускулатуре методом непрямой иммунофлюоресценции у больных миастенией / Ю.А. Неустроева, C.B. Лапин, Арег А. Тотолян, С.М. Нуралиев, П.К. Яблонский, Т.В. Сергеева, Л.А. Сайкова // Медицинская иммунология. — СПб., 2006. — Т. 8, № 2. — С. 231.

5. Сергеева Т.В. Клинико-диагностические критерии эффективности терапии азатиоприном у больных с миастенией Гравис / Т.В. Сергеева, Л.А. Сайкова, Ю.А. Неустроева // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. — СПб., 2007, —№4, —С. 129-131.

6. Сергеева Т.В. Клинико-диагностические критерии эффективности терапии иммунодепрессантами у больных с миастенией Гравис / Т.В. Сергеева, JI.A. Сайкова, Ю.А. Неустроева // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». — СПб.: СПбМАПО, 2008. — С. 112-114.

7. Сергеева Т.В. Патент RU 2330284 С2, МПК(51) G 01 N 33/48 (2006/01). Способ прогнозирования развития гипоплазии кроветворения при цитостатической терапии больных иммуноопосредованными заболеваниями нервной и мышечной систем / Т.В. Сергеева, А.И. Иванов // СПбНИИПНИ им. В.М. Бехтерева. — №2005100930/15; Заявлено 17/01.2005; Опубл. 27.02.2008. Бюллетень ИПМ № 21. — С. 54-57.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ААХР — антитела к ацетилхолиновым рецепторам АСМ — антитела к скелетной мускулатуре АХЭП — антихолинэстеразные препараты ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ГКС — глюкокортикостероиды ЖЕЛ — жизненная емкость легких КТ — компьютерная томография ПИТ — палата интенсивной терапии ЭНМГ — электронейромиография

MGFA — Myastenia Gravis Foundation of America

Подписано в печать 10.05.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 304. Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Актуальность работы.

Одними из* средств* патогенетической терапии миастении являются иммунодепрессанты с цитототоксической активностью из подгрупп антиметаболитов и алкилирующих препаратов, к которым относятся метотрексат, азатиоприн; циклофосфамид, циклоспорин А (Гехт Б. М;, Ильина Н: А., 1982; Шток В. Н:, 2000). Данная группа препаратов или их комбинация с кортикостероидами являются' препаратами^ выбора при генерализованной; или. бульбарной форме миастении;, неэффективности- или непереносимости кортикостероидов, а также в тех случаях, когда побочные эффекты монотерапии стероидами.не позволяют достигнуть эффекта.

Известно;. что; механизмом действия иммуно депрессантов с цитотоксической активностью' является1 подавление иммунных, реакций организма,1 а; именно антителообразование и реакции гиперчувствительности замедленного типа . (Кремнева. В. Ф., Ушкалова. Е.А., 1985; Дейл М. М., Формен Дж. К., 1998).

С другой стороны, известно, что,, несмотря; на наличие положительных эффектов применения цитостатиков,. они обладают значительным спектром побочных действий, связанных с блокадой митотического деления клеток,-обладающей высокой* пролиферативной активностью, в том числе- клеток костного мозга (Кремнева В. Ф., Ушкалова Е. А., 1985; Дейл М. М., Формен Дж. К., 1998; Михайлов И. Б., 2001). При этом самым серьезным недостатком упомянутых препаратов является их способность; вызывать гипоплазию кроветворения (Гольдберг Д. И., Гольдберг Е. Д., 1973; Абдулкадыров K. M., Бессмельцев С. С., 1995; Шиффман Ф. Д., 2000). В настоящее время считается, что в целях уменьшения побочных эффектов желательно: применение иммунодепрессантов, не влияющих на процесс кроветворения. Однако пока, такие препараты не найдены, поэтому в современной' неврологии вынуждены применять иммунодепрессанты, существенным недостатком^ которых являются побочные действия; в частности — гипоплазия кроветворения.

Обозначенное противоречие между необходимостью решения*, задачи терапии и неизбежностью побочных- эффектов^ создает несогласованность между целями < и результатами- терапии. С .однош стороны, цитостатики используются при терапии больных, с тяжелыми формами миастении, резистентных к другим лекарственным-средствам", с другой*— применение этой группы препаратов способствует развитию гипоплазии кроветворения;

На практике нередко возникают ситуации, когда врач, назначая цитостатики, не может быть? уверен- в том, что пациенты в силу своего физического состояния (выраженная мышечная; слабость или утомляемость) или удаленности лабораторной^ службыч будут регулярно^ И' аккуратно выполнять рекомендации по контролю форменных элементов1 крови в процессе лечения. Возникает противоречивая »ситуация: с одной'стороны, врачу по* опыту известно, что адекватного лабораторного контроля* проводиться не будет, а1С другой, — следуя-показаниям, он должен назначить цитостатики.

Указанное противоречие может быть решено путем расширения сети лабораторных учреждений, что в настоящее время* сопряжено со значительными экономическими трудностями, либо создания' метода, применение которого- позволяет прогнозировать изменения состояния больного.

Еще в 1988 году высказано опасение по поводу применения-цитостатиков, основанные на том, что критериев, применением которых можно с достаточной для терапевтических целей, точностью выполнить прогноз.негативного влияния цитостатиков не существует (Баркаган - С., 1988). Напечатанные данные продолжают оставаться актуальными и в-наши дни, так как за последние годы, упомянутые критерии в мировой медицинской практике не найдены. Противоречивость ситуации требующей разрешения, обусловливает необходимость выполнения научного исследования по объективизации, оценок результатов применения'цитостатиков в терапии больных с миастенией'и поиск новых препаратов, не имеющих побочных эффектов, обладающих специфическим, действием на- иммунную систему. Исходя из выше изложенного, данную тему следует считать актуальной. Цель исследования I

Оптимизация- применения цитостатиков4 на основании1 клинико-неврологических и, иммунологических критериев, использования модели прогноза развития гипоплазии кроветворения для повышения эффективности терапии-при различных формах,миастении. Задачи исследования

1. Изучить влияние применения иммунодепрессанта с цитотоксической активностью азатиоприна на клинические и иммунологические показатели при различных формах.миастении.

2. Определить возможность, применения математической модели прогноза развития* гипоплазии кроветворения при, лечении- больных с миастенией с использованием азатиоприна.

3: Провести анализ клинических результатов* применения* математической модели гипоплазии1 кроветворения при лечении больных с миастенией с использованием азатиоприна.

4. Изучить клинические и иммунологические эффекты (влияние на антитела к скелетной мускулатуре и к ацетилхолиновым рецепторам) нового синтетического иммунодепрессанта тимодепрессина. Разработать схемы лечения-этим препаратом больных с разными» формами миастении.

Научная новизна исследования 1. Разработана дифференцированная терапия цитостатическим препаратом азатиоприн различных форм миастении. Проведена оценка его эффективности на основании клинических и иммунологических критериев определения показателей антител к скелетной мускулатуре. Впервые предложена математическая модель, применение результатов, которой позволяет выполнить прогноз гипоплазии кроветворения на различных этапах лечения азатиоприном. (Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования' развития гипоплазии кроветворения при цитостатической терапии больных иммуноопосредованными заболеваниями нервной» и мышечной систем» №2330284 от 27.07.2008.)

2. Разработаны^ показания1 к применению и* схемы лечения новым синтетическим-' пептидным иммунодепрессантом тимодепрессином, показана его эффективность при миастении.

Практическая значимость работы

Разработаны подходы к дифференцированной терапии« генерализованной миастении различными цитостатическими препаратами, влияющими на различные иммунные процессы при миастении. Предложены схемы лечения азатиоприном и тимодепрессином при различных формах миастении, профилактика* осложнений при проведении терапии. Основные положения, выносимые на защиту

1. В качестве иммунологического контроля при лечении азатиоприном может быть использовано определение показателей АСМ.

2. Математическая модель прогноза развития гипоплазии, кроветворения может быть использована для контроля терапии азатиоприном:

3. Цитостатический препарат азатиоприн может быть использован для лечения при всех формах миастении.

4. Новый синтетический пептидный иммунодепрессант тимодепрессин л влияет на клинические и иммунологические показатели при миастении и может быть использован для повышения эффективности терапии. Внедрение результатов исследования

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической* и экспериментальной медицины-2008» (г. Санкт-Петербург, май 2008 г.).

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности клиники нервных болезней Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; а также неврологического отделения СПб ГУЗ «Александровская больница» и неврологического! отделения- № 2 РМПБ № 2.

Личный вклад автора в проведение исследования, t "

Автором проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы, по* изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования. Автор-осуществляла- курирование большинства пациентов (75,0%), сбор,- анализ клинической информации и результатов применения дополнительных методов исследования, в том; числе получение образцов'сывороток для определения

ACM, ААХР; в ходе обследования больных (доля участия 100%), f статистическую обработку результатовшзмерений (доля участия, 70%). Автору принадлежит идея разработки математической!- модели для вычисления прогноза развития гипоплазии кроветворения при использовании цитостатиков. Автор впервые использовала новый пептидный' иммунодепрессант тимодепрессин- в лечении больных с миастенией: разработана схема лечения тимодепрессином при различных формах миастении. Проведен контроль эффективности тимодепрессина и эффективности азатиоприна на основании данных клинико-неврологических, биохимических, иммунологических исследований и математического моделирования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК России, получен патент на изобретение RU 2330284 С2, МПК(51) G 01 N 33/48 (2006/01).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, представленных в двух разделах, выводов, заключения, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 15 рисунками. Библиографический список содержит 136 источников: 77 отечественных и 59 зарубежных.

II1

ВЫВОДЫ

1. На основании клинических и лабораторных данных подтверждено, что азатиоприн является эффективным препаратом для терапии больных с различными формами миастении. Длительный прием азатиоприна достоверно усиливает эффективность лечения (выявлена отрицательная корреляционная связь между длительностью лечения и степенью тяжести заболевания по классификации MGFA: г = -0,47).

2. Повышение уровня АСМ у больных с тяжелыми формами миастении служит дополнительным показанием к назначению цитостатической терапии. Одним из критериев эффективности лечения азатиоприном может служить снижение уровня титра АСМ в процессе терапии (р < 0,01).

3. Применение математической модели прогноза развития гипоплазии кроветворения позволяет провести коррекцию доз азатиоприна с целью предотвращения развития побочных эффектов.

4. Установлено, что тимодепрессин является эффективным, не дающим осложнений препаратом при лечении пациентов с различными формами миастении. Наибольший терапевтический эффект отмечается при генерализованном варианте заболевания. Не выявлено статистически достоверного снижения уровня АСМ и ААХР в процессе лечения, оценка результатов которого требует более длительного срока использования препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В обследование больных с миастенией должно включаться определение антител к скелетной мускулатуре с целью дополнительной характеристики тяжести состояния и дополнительного критерия для назначения длительной иммуносупрессивной терапии. Рекомендуется динамическое исследование уровня антител к скелетной мускулатуре в процессе терапии для контроля ее эффективности не ранее чем через 4 месяца после начала лечения. 2. Разработанный нами «Способ прогнозирования развития гипоплазии кроветворения при цитостатической терапии больных иммуноопосредованными заболеваниями нервной и мышечной систем» (авторское свидетельство № 2330284 от 27 июля 2008 г.) может быть предложен для использования в практической неврологии. При назначении азатиоприна для патогенетической терапии миастении, кроме проведения клинического и биохимического анализов крови, рекомендуется использовать метод прогноза развития гипоплазии кроветворения с целью предотвращения развития побочных эффектов при длительной терапии. Это имеет большое практическое значение, особенно у пациентов с тяжелыми формами заболевания и ограниченной возможностью передвижения. Данный метод может быть использован для создания специальных компьютерных программ. 3. В схему лечения больных с миастенией, кроме АХЭП, рекомендуется включать новый синтетический пептидный иммунодепрессант тимодепрессин, как препарат, не оказывающий побочных действий и доказавший свою эффективность.

94