Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-диагностические аспекты восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии

На правах рукописи

СУББОТА Виктор Васильевич

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ЦЕРВИКАЛГИИ

14.01.11 -нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2010 год

004606263

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» на кафедре восстановительной медицины и рефлексотерапии ФПКВ института последипломного образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Белоусова Т. Е.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры восстановительной медицины с курсами психиатрии и неврологии медицинского факультета института ФСБ России Назаров Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор кафедры криминалистики Нижегородской академии МВД России Погодина Татьяна Григорьевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава России»

Защита диссертации состоится «

2010г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.061.05 при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 603005, г.Н.Новгород, пл. Минина, д. 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» (г.Н.Новгород, ул.Медицинская, За).

Автореферат разослан £ — 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук

И.В.Фомин

Актуальность проблемы

Вертеброгенная цервикалгия чаще встречаются у женщин в трудоспособном возрасте от 20 до 59 лет, чаще у лиц при работе за компьютером или письменным столом [А.М.Вейн, А.Б.Данилов,2001 ; Д.Г.Боренштейн, C.B. Визель, С.Д. Боден, 2005]. Актуальность проблемы определяется тесной связью развития этой патологии с сосудистыми нарушениями в головном мозге. В артериях вертебрально-базилярной системы возможно развитие дисциркуляторных нарушений вплоть до транзиторных ишемических атак и ишемических инсультов различной степени тяжести [Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, 2002; В.Д.Трошин; А.В.Густов; А.А.Смирнов, 2006]. Циркуляторные расстройства в вертебрально-базилярной системе составляют до 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих ишемических атак [Н.М.Жулев, JI-А.Полякова, 2001]. По мнению ряда авторов, клинические синдромы цервикалгии, цервикокраниалгии, цервикобрахиалгии являются начальными анпюдистоническими и ангиодистонически-ишемнчесюши стадиями единого спондилогенного заболевания, в частности - вертебробазилярной недостаточности. В заключительной стадии заболевания наблюдаются признаки ишемии головного мозга, а вегетативио-ирритативная клиническая симптоматика практически исчезает [А.А.Кариеев, А.Б.Ситель, А.А.Скоромец, В.С.Гойденко, Л.Ф.Васильева, 2005].

Одной из ведущих причин развития скелетно-мышечной дисфункции и хронизации заболевания могут быть личностные психологические факторы. Несмотря на большое количество работ, посвященных психодиагностике и терапии вертеброгенных болевых синдромов [А.Н.Белова, 1999;В.Н.Григорьева, 2001,2004;2009; И.В.Дамулин,2008], недостаточно ясны психосоматические механизмы развития вертеброгенной цервикалгии, корреляции между неврологической симптоматикой, данными психодиагностики, психопатологической симптоматикой и данными функциональных методов исследования состояния центральной нервной системы.

В последние годы в восстановительном лечении вертеброгенных цервикалгии используют сочетание стандартных медикаментозных и немедикаментозных подходов к лечению. Существует много схем сочетанной терапии, но далеко не все из них дают возможность вызывать стойкие и продолжительные эффекты последействия. Медикаментозный стандарт чаще включает нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), миорелаксанты, антидепрессанты [Н.Н.Яхно, 2001; О.В.Воробьева, 2003; В.А.Епифанов, А.В.Епифанов, В.И.Скворцова, 2004]. Изучается клиническая

эффективность немедикаментозных методов лечения [И.Г.Мясипков,1995,2001], особенно с использованием лечебных факторов малой интенсивности [Т.Е.Белоусова, 1997,2006,2009]. Тем не менее , мало работ по изучению значения психотерапевтических методов в комплексной терапии вертеброгенных цервикалгий (ВЦА). Проблема актуальна, так как применение психотропных средств, купируя психопатологическую симптоматику, одновременно снижает резервы психической адаптации [А.Б.Смулевич, 2001, 2003; А.Г.Маклаков, 2006]. Для установления психогенных причин возникновения ВЦА перспективен интегративный подход диагностики с одновременной оценкой типологических тенденций личности пациентов (индивидуальный типологический опросник (ИТО)) и психопатологической симптоматики с использованием глоссариев психопатологических феноменов и показателей [Ю.А.Александровский 1997].

Большое значение для оптимизации восстановительного лечения больных ВЦА также имеют стандартные нейрофизиологические методы, которые позволяют оценить функциональное состояние ЦНС и сосудистой системы головного мозга (РЭГ и ЭЭГ) [В.В. Гнездицкнй, 2000; Д.И.Федин, 2009]. На основе имеющихся данных ЭЭГ исследований при ВЦА [Т.П.Щепина,1987; Н.А.Архипова,1993; И.В.Романенко,1994;], появляется возможность изучения других дополнительных методов оценки функционального состояния центральной нервной системы и ее резервных возможностей, например, метода критической частоты исчезновения мельканий (КЧСМ) [Э.С.Аветисов; Е.И Ковалевский; A.B. Хватова, 1987; К.В. Голубцов; И.Г. Куман; Т.С. Хейло, 2003; и др]. Для оценки функционального состояния тканей позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) при ВЦА используется метод динамической сегментарной диагностики спинномозговых нервов (ДСД) [И.В.Бойцов,1998,2005,2008]. Таким образом, необходимо более подробное изучение характера взаимозависимости стандартных и дополнительных диагностических методов (КЧСМ, ДСД) с целями более широкого внедрения их в практику врачей неврологов и оптимизации восстановительного лечения больных ВЦА. Цель исследования

Выявить клинико-диагностические особенности восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии. Задачи исследования

1. Исследовать клинико-неврологический и психологический статус пациентов с вертеброгенной цервикалгией и оценить клиническую эффективность лечения нестероидными противовоспалительными средствами.

.2. Оценить клиническую эффективность восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии нестероидными противовоспалительными средствами в сочетании с лекарственным электрофорезом новокаина и психотерапией.

3. Изучить клиническую эффективность восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии нестероидными противовоспалительными средствами в сочетании с фармакопунктурой и психотерапией.

4. Провести сравнительную оценку эффективности восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии различными сочетаниями методов.

5. Выявить корреляции стандартных клинико-неврологических и нейрофункциональных методов диагностики и дополнительных методов контроля функционального состояния центральной нервной системы.

Положения, выпоенные на защиту.

1. Особенностями клннико-неврологического и психологического статуса пациенток с вертеброгенной цервикалгией является сочетание цервикального болевого, цефалгического, мышечно-тонического, нейродистрофического синдромов, синдрома вегетативных нарушений, депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств.

2. Высокая клиническая эффективность восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии сочетанием фармакопунктуры и адаптированной психотерапии на фоне нестероидных противовоспалительных средств, выявлена при преобладании в клинической картине синдромов вегетативных и психоэмоциональных нарушений.

3. Дополнительные методы функциональной диагностики (динамическая сегментарная диагностика, критическая частота слияния мельканий, индивидуальный типологический опросник) позволяют оптимизировать и индивидуализировать восстановительное лечение пациентов с вертеброгенной цервикалгией, сокращать сроки лечения и удлинять период ремиссии до 1 года и более.

Научная новизна

Впервые установлено значение взаимозависимости между типологическими тенденциями личности и психопатологической симптоматикой в развитии клинической картины заболевания и динамике восстановительного лечения с использованием психотерапии у пациенток с ВЦА.

Разработаны новые комплексы для восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии на основе сочетания нестероидных противовоспалительных средств и различных немедикаментозных технологий. Впервые дано обоснование применения

психотерапии в восстановительном лечении пациенток с вертеброгенной цервикапгией на основе использования сочетания стандартных нейрофизиологических и дополнительных методов функциональной диагностики: индивидуальный типологический опросник (ИТО), динамическая сегментарная диагностика (ДСД), критическая частота слияния мельканий (КЧСМ).

Впервые установлена однонаправленность динамики показателей ЭЭГ (альфа-ритм) и показателей КЧСМ на красный свет, что позволяет использовать КЧСМ для быстрой оценки функционального состояния центральной нервной системы. Практическая значимость

Выявлена необходимость проведения психологической диагностики у пациенток с вертеброгенной цервикалгией для выявления типологических особенностей личности с целью предварительной оценки эффективности восстановительного лечения.

Разработаны эффективные комплексы восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии: 1) на основе сочетания НПВС с адаптированной психотерапией и фармакопунктурой антигомотоксикологическими препаратами; 2) сочетания НПВС адаптированной психотерапии и электрофореза новокаина.

Показано значение внедрения в практику дополнительных методов функциональной диагностики для пациенток с вертеброгенной цервикалгией. ДСД-тест используется для оценки функционального состояния тканей позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). КЧСМ позволяет провести быструю оценку функционального состояния ЦНС. ИТО четко выявляет тревожно-депрессивные и другие проявления в психологическом статусе пациенток.

Внедрение в практику

Метод комплексной функциональной диагностики и индивидуальной патогенетической восстановительной терапии вертеброгенной цервикалгии внедрен в работу отделения дневного стационара поликлиники № 50 г.Н.Новгорода, ФТО больницы №3 г.Н.Новгорода. Материалы, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе кафедры восстановительной медицины и рефлексотерапии ФПК в институте последипломного образования ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава», в работе отделения восстановительной медицины AHO «Межрегиональный центр восстановительной медицины и реабилитации». Апробация основных положений

Материалы исследования представлялись на II Общероссийском форуме «Медицина за

качество жизни» 13-14 ноября 2007 г., Научно-практическои конференции «Актуальные проблемы диагностики и реабилитации детей и подростков с заболеваниями опорно -двигательного аппарата» 19 марта 2009 года г.Н.Новгород; XIV Конгресс «Человек и его здоровье» 23 октября 2009г. Санкт-Петербург; симпозиуме «Восстановительное лечение неврологических и психосоматических заболеваний» XI Международного медицинского форума «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» 27 апреля 2010 г.Н.Новгород. Объем и структура работы

Диссертационная работа, объемом 127 страниц машинописного текста, состоит из введения, четырех глав: обзора литературы, описания материала и методов, двух глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список включает 214 источников, в том числе 157 отечественных и 57 иностранных. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 21 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Наблюдали 111 женщин, в том числе, 101 пациентка с вертеброгенной цервикалгией и 10 практически здоровых женщин. Критериями включения в исследование был подтвержденный клинический диагноз вертеброгенной цервикалгии (М.54.2), включая шейно-плечевой синдром (М.53.1), шейно-черепной синдром (М.53.0).

К критериям исключения были отнесены наличие грыж межпозвонковых дисков, ревматоидный артрит, выраженная гормональная спондилодистрофия. Поставленные задачи решали в процессе амбулаторного лечения пациенток на базе городской поликлиники № 50 г.Н. Новгорода и отделения восстановительной медицины AHO «Межрегиональный центр восстановительной медицины и реабилитации». Обследования проводили дважды - при поступлении на лечение и после окончания курса лечения. Данные обследования каждой пациентки заносили в детализированную формализованную историю болезни, специально разработанную нами, в соответствии с целями и задачами настоящего исследования. Пациентки, находившиеся под наблюдением, были распределены на 3 группы сопоставимые по возрасту, в которых проводили различное комплексное лечение. Первую группу составили 49 больных вертеброгенными цервикалгиями, которым проводили медикаментозную терапию - нсстероидные противовоспалительные средства (НПВС) - диклофенак (ортофен). Во вторую группу вошли 25 больных вертеброгенными цервикалгиями, которым проводили

психотерапию, медикаментозную терапию НГТВС и стандартную физиотерапию -электрофорез с новокаином. Третью группу больных вертеброгенными

цервикалгиями (27 человек), составили пациентки, которым проводили

восстановительное лечение, включающее медикаментозную терапию НПВС, фармакопунктуру антигомотоксическими препаратами: «Траумель С», «Дискус-композитум», «Цель-Т», по индивидуальным схемам и психотерапию. Также была обследована группа здоровых лиц. Данной категории обследуемых (п=10) были проведены клинико-неврологическое обследование, РЭГ, ЭЭГ, метод критической часты слияния мельканий (КЧСМ), метод динамической сегментарной диагностики спинномозговых нервов (ДСД), индивидуальный типологический опросник (ИТО). Средний возраст здоровых женщин составил 37,8±5,9 лет. Возрастной состав больных вертеброгенными цервикалгиями был представлен следующим образом: средний возраст пациенток составлял 45,5±4,3 лет. Средний возраст начала заболевания 34,3±3,5 лет, средняя длительность заболевания 10,8±4,2 лет: минимальная - 3 месяца, максимальная 25 лет. Для изучения динамики клинико-функционального состояния пациенток и оценки эффективности лечения был использован комплекс обследований, включающий объективные и субъективные (шкаты и вопросники) методы исследования.

Клинико-неврологическое обследование: исследоваше неврологического статуса с количественной оценкой восприятия боли по 10 - батыюй «Вшуально-анапоговой шкале боли» (ВАШБ) (ЛДБелова, 2002); выраженность невролопггесхой симптомапжи оцаитали методом башшрования от 0 до 3 баллов; выраженность обьекптных неврологических симптомов - по пяшбалльной шкале оценки вертефоневрологаческой симптоматики; определяли индекс мышечного снцорома (ИМС); для клинического выявления вегетативных 1ирушений использовати опросники, заполняемые пациешом (А.М.Вейи,2000). Проводили решгенолошческое обследование, исследование липцдиого профиля.

Клинико-пакатогическое обследование. Проводили психодиагностику методом ИТО. Количественно оценивали особенности характерологических проявлений по 4 осям и 8 противоположным по направленности тенденциям: 1) экстраверсия - интроверсия; 2) спонтанность - сензитивность; 3) стеничность - тревожность; 4) ригидность -лабильность. Для обработки теста и получения результата обследования использовали созданный компьютеризированный вариант теста на основе программы Microsoft Excel 2002. Оценку психопатологической симптоматики проводили по рекомендациям ВОЗ и разработанного глоссария симптомов и синдромов. Для сравнения симптоматики

выявляли наиболее типичные для пограничных и психосоматических расстройств восьми психопатологических синдромов: 1) аффективные нарушения (F32.0); 2) астенические расстройства (F48.0); 3) вегетативные расстройства (F45.3); 4) истерические (диссоциативные) расстройства (F44,60.4); 5) тревожно-фобические расстройства (F40.4); 6) паранойяльные расстройства (F 30.2, F60.0); 7) ипохондрические расстройства (F45.2); 8) обсессивные расстройства (F42, F60.5). Выраженность проявления клинических признаков оценивали в баллах. Сравнение данных клинического и типологического обследования проводили по рекомендациям Ю.А Александровского. Нейрофизиологическое обследование. Всем пациенткам проводили обследования ЭЭГ с проведением спектрального анализа и картирования на компьютерном комплексе Нейрокартограф «НЕИГО - КМ», исследование мозгового кровотока - ГОГ. Так же проводили обследование дополнительными методами. Выраженность функциональных изменений в позвоночнике и состояние осанки оценивали в восьми наиболее важных регионах, объединяющих несколько позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). В шейном отделе позвоночника: С1-С3; С4-С6; С7-Т1, в грудном отделе позвоночника: Тг-Т8; Т9-Т12. в поясничном отделе позвоночника: L1-L2; L3.L4; L5.S1. Функционального состояние позвоночника оценивали ДСД - тестом на аппаратно-программном комплексе «POINTS» [Бойцов И.В.,1985]. Данный метод, является одним из способов сегментарной нейрофункциональной диагностики (СНФД) и основан на способности вегетативного нейрона, сегментарного отдела вегетативной нервной системы в ответ на низкоуровневую стимуляцию стандартным электрическим импульсом менять свою возбудимость и кожное сопротивление. Особенность метода состоит в динамической оценке изменения активности нейронного аппарата с заключением об угнетении его функции, раздражении нерва или дисфункции в легкой, средней или тяжелой степени. Оценку в баллах проводили с учетом степени тяжести угнетения функции спинномозговых нервов. Для оценки функции атлантоокципитального сустава применяли приемы мануальной диагностики. КЧСМ - диагностику проводили на аппарате «Вектор», определяли критическую частоту мелькания для красного, зеленого и синего спектра в сравнении с нормой.

Статистическая обработка: проводили с использованием программ Microsoft Office Excel 2003 и STATISTICA 6. Вычисление достоверности различий между группами проводилось методом однофакторного дисперсионного анализа с использованием Т-критерия Стьюдента для парного сравнения групп. Графический и статистический

анализ проводили с использованием программы 8ТАТ18Т1СА 6. Во всех случаях достоверными признавали различия с уровнем статистической значимости р<0,05 и значении коэффициента Пирсона (г) - не > ±1. Методы лечения.

В первой группе 49 больных вертсброгенными цервикалгиями: проводили медикаментозную терапию НПВС - диклофенак (ортофен, вольтарен) в средних терапевтических дозах. Использовали внутримышечное введение 2,5% раствора по 3,0 (75 мг) не менее одного раза в сутки. Курс лечения 10 - 14 дней. При необходимости продолжения лечения препарат назначали в таблетках по 0,025 (25мг) 2-3 раза в день.

Во второй группе. 25 больных вертеброгенными цервикалгиями - стандартную физиотерапию - электрофорез с новокаином. Лекарственный электрофорез проводили на аппарате «Поток-1». С положительного полюса (электрод-анод) вводили 5% раствор новокаина по стандартным методикам. При локализации боли в области шеи: плотность тока 0,03 мА/см2, продолжительность 10-15 минут 4-5 раз в неделю в течение 14 дней. Проводили медикаментозную терапию НПВС препаратом диклофенак внутримышечно. Психотерапию проводили во второй и третьей группах. Основные задачи психотерапии: 1) информировать пациента о наличии выявленных дезадаптирующих психологических тенденций, психосоматических предиспозиций, установить, в ходе психотерапевтической беседы связь выявленных тенденций и основных проявлений болезни на основе телесно-ориентированных методов психотерапии, наметить возможные пути коррекции и выбрать оптимальные методы коррекции для данного пациента. После постановки целей психокоррекции проводилось обучение пациентов психотерапевтической системе «Ключ» Х.М.Алиева (3-4сеанса). Проводили клинико-биографический анализ пациента и сопоставление полученных данных анализа с данными индивидуального типологического опросника (ИТО). Как правило, выявлялся конфликт между направленностью личности, ее ведущими потребностями и окружением пациента, которое мешало реализации потребностей, формировало длительно существующие защитные психологические комплексы с соответствующими им телесными проявлениями. В задачи рациональной психотерапии входила работа по осознанию механизма возникновения психопатологической симптоматики (тревога, страхи, навязчивости) и осознание их защитной роли. Оценку эффективности психотерапии проводили по критериям разработанным Карвасарским Б.Д.,1985.

В третьей группе больных, 27 пациенток с вертеброгенными цервикалгиями, фармакопунктуру антигомотоксическими препаратами: «Траумель С», «Дискуе-композитум», «Цель-Т», по индивидуальным схемам, психотерапию по вышеописанным технологиям, медикаментозное лечение препаратом диклофенак. Результаты исследования и их обсуждение

Основными жалобами при обращении у пациенток были жалобы на боли в шее. В 32,4% случаев одновременно с болью в шее отмечались головные боли, связанные с эмоциональными или умственными нагрузками. 38 (37,6%) пациенток наблюдали боли в руках, из них у 13 (12,8%) с левосторонней, у 11(10,8%) с правосторонней локализацией, и у 5 (4,9%) боли с обеих сторон. Выраженность болевого синдрома у пациенток с вертеброгенными цервикалгиями была различной: умеренно выраженный болевой синдром наблюдали у 53% обследованных, выраженный у 41% больных, резко выраженный болевой синдром был у 6% пациентов. По данным 10-балыюй визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШБ) интенсивность боли при первичном обследовании составила в среднем 7,2±2,5 балла, равномерно представлена во всех группах при р=0,03. Боли в области шеи и плечевого пояса чаще были постоянными, носили тупой, ноющий характер. Подавляющее большинство пациенток (81%) предъявляли жалобы на повышенную утомляемость (65,9%), головную боль (56,8%), шум, звон в ушах 19,3 "/а, снижение зрения 21,2 %, головокружения (47,6%), нарушения сна (37,8%), снижение памяти (30,5%).

У всех больных были выявлены нарушения конфигурации и двигательной функции шейного отдела позвоночника: сглаженность шейного лордоза у пациентов - 82,3%, увеличение шейного лордоза - 13,3%, асимметрия высоты стояния верхнего плечевого пояса -17,5%), отклонение головы в сторону -53,6%, гипотрофия мышц плечевого пояса -16,8%. При движении в шейном отделе позвоночника большинство пациентов испытывали затруднения при сгибании и наклоне головы - 81,6%, реже при разгибании -55,9% и поворотах головы в сторону,-39,4%. Результаты, полученные при обследовании больных по шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики соответствовали оценке «слабо выраженная вертеброневрологическая симптоматика». При сравнении показателей г 1-11=0,82; г 1-111=0,97; г 11-111=0,92.

У большинства пациенток (96,3%) были выявлены признаки вегетативной дисфункции: ярко красный стойкий дермографизм - 54,9%, выраженный преимущественно на стороне болевого синдрома, белый дермографизм - 34,1%, «сосудистое ожерелье» - 27,6%, гипергидроз - 56,0%, лабильность артериального давления-44,8%, тахикардия -39,0%,

склонность к обморокам - 19,3%, непереносимость холода или жары, духоты -69,7%, ухудшение самочувствия при смене погоды - 49,6%, нарушение процессов сна -37,8%, склонность к аллергическим реакциям - 31,5. Регистрировали нейрососудистые расстройства в виде бледности кожных покровов кистей рук - 37,6%, цианотичности или мраморности, зябкости и похолодания кистей рук - 18,5%. По данным опросника вегетативных расстройств (ВейнА.М.2000) - средний балл у обследованных составил 42,7±3,8. При сравнении показателей вегетативной дисфункции в группах. При сравнении показателей, г 1-11=0,95; г 1-111=0,97; г 11-111=0,98.

При рентгенологическом обследовании наиболее часто у пациенток выявлялись рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофических изменений в виде снижения высоты межпозвонковых дисков - 91,4%. В 80% случаев одновременно с указанным признаком выявлялся склероз замыкательных пластин, и признаки спондилоартроза, что соответствует особенностям остеохондроза шейного отдела позвоночника 1-Й ст. (Б.А.Епифанов, A.B. Епифанов 2004; И.ВДамулин 2008). Протрузии дисков выявлялись в 25,7% случаев. Начальные признаки недостаточности кровообращения мозга отмечались у 82 пациенток, дисциркуляторная энцефалопатия I стадии у 10 пациенток и II ст. у 8 пациенток. По типу течения заболевания больные распределились следующим образом: наиболее часто нами был отмечен прогредиентный тип течения у 53%, пациентов; стабильный тип течения наблюдали у 33% пациентов; прогредиентно-регредиентный отмечали у 9% больных; реже наблюдали регредиентный тип течения - 4%. В результате проведенного лечения динамика снижения болевого синдрома, вертебрального синдрома и симптомов раздражения вегетативного отдела центральной нервной системы в разных группах значительно отличалась. В группе I наблюдали минимальные изменения болевого синдрома по ВАШЕ - 5,7±0,9, в группе II среднее значение составляло 4,3±0,5 и самое низкое среднее значение субъективной оценки боли по ВАШЕ - 0,8±0,7 наблюдали в группе III. Динамика основных клинико-неврологических показателей представлена в таблице 1.

Таблица 1

Динамика клннико-неврологических показателей у пациенток с вертеброгенной _цервнкалгией в процессе восстановительного лечеиия в баллах (п=101).

Шкалы До лечения Группа I Группа II Группа III

Выявления вегетативных нарушений 42,7±3,8 30,5±2,8 18,3±1,9 14.3±3,2

Клиническая оценка Выраженные нарушения умеренные умеренные Слабо выражен.

Индекс мышечного синдрома 12,3±0,8 2,5±0,3 2,1 ±0,1 1,8±0,5

Клиническая оценка Тяжелая степень Легкая степень Легкая степень Легкая степень

Вертеброневрологической симптоматики 1,9 0,42±0,2 0,33±0,8 0,29±0,4

Клиническая оценка Легкая степень 1 на 52% |на 63% |на 81%

♦Примечание. При сравнении показателей р 1-11=0,01; р 1-111=0,005; р 11-111=0,018

Как видно из таблицы 1 - наиболее выраженные положительные изменения по улучшению вегетативных функций, снижению мышечного тонуса и вертеброневрологической симптоматики наблюдаются в группе III. За время лечения произошли значительные изменения симптоматики в виде увеличения объема движений в шейном отделе позвоночника и снижения симптомов нейродистрофических проявлений. Количественная оценка мышечной дисфункции до лечения составляла 12,9±0,2 после лечения - 1,8 ± 0,5 - что соответствует минимально выраженным мышечно-тоническим реакциям. В группе II наблюдали менее выраженные улучшения показателей улучшения вегетативных функций по сравнению с группой III и в 1,6 раза выше по сравнению с группой I. В группе III регистрировали редукцию неврологических симптомов отражающих нарушения в сфере вегетативной нервной системы. Данные в таблице 2.

Таблица 2

Динамика снижения неврологических симптомов в процессе лечения женщин с _вертеброгенной цервнкалгией в группах в % (п=101).__

Симптомы I группа (п=49) Нгруппа (п=25) Шгруппа (п=27) (М+а)

Повышение сухож-ных рефлексов 16,4 32 40,6 ±10,0

Снижение рефлексов 0 4 9,3 ±5,1

Слабость конвергенции 0 8 12,3 ±5,0

Снижение чувствительности по корешковому типу 0 4 3,7 ±1,8

Ярко-красный стойк. дермографизм 18,4 32 43,4 ±10,2

Белый дермографизм 10,2 20 16,6 ±4,0

Гипергидроз 12 26,5 51,8 ±16,4

Тахикардия 0 44 48,1 ±21,7

♦Примечание. При сравнении показателей р 1-11=0,01; р 1-111=0,006; р 11-111=0,017

Из таблицы 2 видно, что наибольший регресс неврологической симптоматики с высокой степенью достоверности наблюдается в группе III. Наиболее выраженные изменения наблюдались в снижении симптомов повышения сухожильных рефлексов, ярко-красного и белого дермографизма, гипергидроза, тахикардии. В группе I практически отсутствует регресс симптомов со стороны вегетативной нервной системы.

В результате проведенного курса восстановительного лечения во всех клинических группах наблюдения по данным ЮГ были отмечены положительные изменения со стороны церебральной гемодинамики. Отмечено снижение исходно повышенного тонуса в крупных и мелких артериях как вертебрально-базилярной, так и каротидной систем: в сонных в среднем - на 11% в группе I, на 14% в группе II, на 19% в группе III; в позвоночных артериях в среднем - на 20% в группе I, на 32% в группе И, в группе III на 49%. В результате проведенного лечения во всех группах наблюдения было отмечено улучшение тонико-эластических свойств сосудистой стенки, нормализация венозного оттока из полости черепа, о чем свидетельствует снижение ДСИ сосудов каротидной и вертебрально-базилярной систем. В группе III достоверно (р=0,03) возрастало первоначально сниженное кровенаполнение в сосудах вертебрально-базилярной системы, происходило нарастание величины пульсового кровенаполнения и регресс межполушарной асимметрии: в каротидной системе - на 23%; в вертебрально-базилярной системе на 52%. У всех пациенток III группы уменьшалась степень зависимости мозгового кровотока при поворотах головы. Клинико-психологические исследования и анализ эффективности психотерапии в группах II и III проводили, учитывая важность психологической адаптации в развитии вертеброгенной цервикалгии. Сравнительная динамика сходных типологических, и психопатологических изменений в группах в процессе лечения представлена на рисунке 1.

Гр.| (тип) Гр.Н (тип) Гр.Ш (ТИП)

ЭЭкстраверсия-депрессивные с-мы ■Спонтанность-астенические с-мы ПСтеничность-соматоформныес-мы □ Ригидность-истерические с-мы ■ Интроверсия-фобические с-мы □Сензитивность-паранойяльные с-мы ■ Тревожность-ипохондрические с-мы Р Лабильность-обсессивные с-мы

Рисунок 1. Динамика изменений типологических тенденций и психопатологических симптомов в процессе лечения пациенток с вергеброгенной цервикалгиен в группах (в %). "Примечание. При сравнении показателей р 1-11=0,0948; р (-111=0,0040; р 11-111=0,006.

Из данных диаграммы видно, что выраженных изменений в клинико-психологической картине в группе 1 не было выявлено. В конце курса лечения отмечалось незначительное снижение депрессивной и астенической симптоматики. В группах II и III наблюдали положительную динамику в данных ИТО и психопатологической симптоматике с высокой степенью достоверности (р=0,006). Наиболее выраженные изменения после лечения наблюдали в направлении тенденции экстраверсия - аффективные расстройства, спонтанность - астенические расстройства, агрессивность - соматоформные (психовегетативные) расстройства, положительные изменения по изначально выраженным отрицательным показателям. Значительные изменения происходили так же в направлении сензитивность-паранойяльные расстройства и тревожность -ипохондрические расстройства. Эффективность психотерапии и психокоррекции оценивали по степени изменения осознанности психологических механизмов возникновения заболевания, по критерию изменения отношений личности и степени изменения функционирования социального статуса. Данные приведены в таблице 3.

Таблица 3

Эффективность психотерапии в группах II и Ш(в баллах)

Критерии оценки эффективности психотерапии Группа 11 Группа III Р=

Степень осознанности психологических причин патологии 1,9±0,3 2,5±0,5 0,05

Степень изменения отношений личности 1,3±0,5 2,6±0,35 0,03

Степень изменения функции социального статуса 1,5±0,3 2,1±0,55 0,03

"Примечание. При сравнении показателей уровень статистической значимости р 11-111=0,0276.

Из таблицы 3 видно, что по сравнению с исходными данными достоверно повышается осознанность психологических причин патологии и степень изменения отношений личности. Менее выражены изменения функции социального статуса по субъективной оценке. По стандартной клинической оценке данных ЭЭГ в 62,5% изменения оценивали как умеренные, ближе к выраженным изменениям с преобладанием патологических проявлений в виде медленной волновой активности справа в 31% и слева - в 18% случаев. Умеренно-выраженные изменения ЭЭГ наблюдались в 13%, выраженные - в 9%, негрубые изменения, ближе к умеренным - 11%, и в пределах возрастной нормы - 20%. В 58% случаев наблюдались характерные изменения в виде гиперсинхронизации по альфа-ритму (амплитуда более 82 мкВ альфа-индекс более 80%) и билатерально-синхронных вспышек сложной структуры. При анализе данных методом спектральной энцефалографии с топографическим картированием, чаще всего, у женщин с вертеброгенной цервикалгией, наблюдали отсутствие альфа-ритма - у 28,7%, ускоренный вариант альфа-ритма 10 Гц - у 40,5% и замедленный вариант альфа-ритма ЭЭГ - 7,5 Гц у 24,7%. При обследовании методом критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) всего выявлено 67 случаев отклонений показателей КЧСМ от нормы. Снижение показателей в красном спектре наблюдалось у 53,7% пациенток, в зеленом - у 16,4%, в синем - у 29,8%. Сравнительная динамика изменений показателей приведена на рисунке2.

□ а-ритм отсутствует

■ 7,5 Гц

□ 8 Гц а 9 Гц

■ 10 Гц

□ 11 Гц О 12 Гц

□ КЧСМ - красный цвет

■ КЧСМ - зеленый цвет

■ КЧСМ - синий цвет

-30-

Группа Группа Группа I II III

12 Гц

КЧСМ - зеленый цвет

а-ритм отсутствует

Рисунок 2. Динамика показателей альфа-ритма ЭЭГ и показателей КЧСМ в процессе лечения в %. 'Примечание. При сравнении показателей изменениях альфа-ритма и изменениях КЧСМ в красном спектре р=0,02.

Из диаграммы 2 видно, что показатели ЭЭГ и КЧСМ отличаются по степени выраженности во всех группах. На ЭЭГ произошли изменения в виде улучшения распределения альфа-ритма относительно его нормального паттерна. Данные КЧСМ были более динамичными. Улучшение показателей КЧСМ на красный цвет (прирост в Гц) по сравнению с исходными данными и зеленый цвет наблюдались во всех группах, но наиболее выражены в группах II и III. По сравнению с группой 1 - в группах 11 и 111 показатели КЧСМ увеличились в 3 раза. Выявлены достоверные корреляции: между появлением нормального альфа-ритма и увеличением случаев нормализации показателей КЧСМ в красном спектре (г=-0,87); между увеличением количества случаев с частотой альфа-ритма 9 Гц и увеличением нормальных показателей КЧСМ в красном спектре (i=0,88); между появлением нормального альфа-ритма и увеличением случаев нормализации показателей КЧСМ в зеленом спектре (г=0.8); между увеличением количества случаев с частотой альфа-ритма 9 Гц и увеличением нормальных показателей КЧСМ в зеленом спектре (1=0,86). Из данных видно, что наиболее динамичными были изменения на красный спектр КЧСМ и нормализация альфа ритма с нормальным распределением. Статистический анализ достоверности показал достоверную связь в изменениях альфа-ритма и изменениях КЧСМ в красном спектре (р=0,02). С помощью ДСД-теста оценивали функциональное состояние позвоночника в целом. Состояние функции спинномозговых нервов показывает объективную картину изменений в позвоночнике, независимо от сознательных установок пациента или его эмоционального

состояния. Гест показывает, как реагирует позвоночник на патологию в шейном отделе позвоночника. На рисунке 3 показана динамика изменения показателей функции спинномозговых нервов в разных группах.

сегментарные зоны позвоночника

♦Примечание. При сравнении показателей до и после лечения р 1=0,06; р 11=0,03; р 111=0,03.

Рисунок 3. Динамика изменения сегментарной иннервации у пациенток с вертсброгенной цсрвикалгией после окончания курса лечения в %.

Из данных рисунка 3 видно, что улучшение состояния спинномозговых нервов наблюдалось во всех группах. В первой оно незначительно, наблюдается увеличение отрицательных явлений в районе поясничного отдела позвоночника. Во второй группе наблюдали некоторое улучшение состояния спинномозговых нервов в шейном и грудном отделах позвоночника и незначительная отрицательная динамика в поясничном отделе позвоночника. В третьей группе наблюдали положительную динамику во всех регионах позвоночника, наиболее выражена - в районе шейного отдела позвоночника. В качестве общей оценки динамики состояния больных ВЦА после проведенного курса лечения использовали следующие градации: «значительное улучшение», «улучшение», «без перемен». «Значительное улучшение» предполагало положительную динамику по четырем диагностическим критериям: снижение среднего уровня боли по шкале ВАШБ, уменьшение объективной неврологической симптоматики, наличие положительной динамики по данным ДСД - теста, ЭЭГ, КЧСМ, улучшение клинико-психологических показателей и показателей качества жизни. «Улучшение» - наличие положительной динамики по двум критериям при отсутствии ухудшения по всем остальным по сравнению с исходными данными. «Без перемен» - отсутствие значимой положительной динамики или наличия отрицательной динамики по сравнению с исходными данными. По окончании курса лечения в группе I наблюдалось улучшение в 73% случаев и без перемен - в 27%. Значительного улучшения не

наблюдали. В группе 11 значительное улучшение наблюдали в 59% случаев, улучшение в 23% случаев и без перемен - в 18%. Наилучшие показатели наблюдались в группе III: значительное улучшение в 86% случаев, улучшение в 10% случаев и без перемен - в 4%. Катамнестическое обследование больных вертеброгенными цервикалгиями было проведено через 12 месяцев после курса лечения (92%). Результаты приведены на рисунке 4.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 О -10

67

43

ШШ

Лрулп.а.1

Группа II

I_______

□ Значительное улучшение 13 Улучшение а Без перемен

-Срудпа I

Рисунок 4. Эффективность лечения в группах по данным катамнеза в %.

Из представленных на рисунке 4 данных видно, что максимальный положительный результат достигнут в третьей группе, где проводилось комплексное лечение, включающее фармакопунктуру, психотерапию и медикаментозное лечение. Частота и выраженность обострений в большей степени уменьшилась в третьей группе, несколько менее во второй группе. В среднем она составила в первой группе 4,9±1,3 обострения за год, во второй группе 3,7±0,7 обострения за год, в третьей группе в среднем составила 1,4±0,9 обострения за год при р=0,05. Клиническое течение вертеброгенной цервикалгии до лечения во всех группах отличалось прогредиентностыо и склонностью к хронизации. В неврологическом статусе у пациенток с вертеброгенной цервикалгией преобладают мышечно-тонические синдромы с функциональными нарушениями осанки. Наиболее значимой особенностью протекания вертеброгенной цервикалгии является значительная выраженность психоэмоциональных и вегетативных расстройств. Проведенные исследования показали, что наиболее эффективным лечебным комплексом лечения вертеброгенной цервикалгии является комплекс, примененный в группе Ш, включающий фармакопунктуру и адаптированную психотерапию на фоне фармакотерапии НПВС. Высокая эффективность подтверждалась более быстрым купированием болевого синдрома, вегетативных расстройств и нормализацией психоэмоционального статуса в группе III. Установлен не

19

только более эффективный лечебный комплекс, но и характер взаимодействия между отдельными методами, необходимость их сочетания. На этом фоне в основной группе эффективно реализованы возможности психотерапии и психокоррекции. Применение фармакопунктуры антигомотоксикологическими препаратами повысило эффективность лечения в основной группе по всем параметрам, включая данные катамнестического наблюдения. Длительность ремиссий и повышение качества жизни связано с одновременным длительным действием антигомотоксикологических препаратов и психотерапии. Применение фармакопунктуры, даже в сравнительно короткий период времени приводят к повышению уровня физиологической активности организма по закону стимулирующего воздействия факторов малой интенсивности. Достоверно улучшилось кровообращение головного мозга по критериям ЮГ, особенно в вертебробазилярной системе. Психотерапевтическое воздействие так же обладает длительным лечебным и профилактическим действием. Осознавая связь психологических процессов и дезадаптирующих черт своего характера - пациентка получает возможность сознательно менять свое отношение к различным ситуациям, конфликтам раннее приводивших к дезадаптации и различного рода психосоматическим нарушениям, повышается стрессоустойчивость. Изменения отношений личности, самокритичность, развитие индивидуальности - все это приводит к изменению поведения и улучшению образа жизни. Создается меньше условий для возникновения двух основных факторов приводящих к обострению - перегрузки в ПДС и срыва трофических процессов в ПДС. По нашим наблюдениям перегрузки в ПДС снижаются, прежде всего, в связи с улучшением осанки после лечения. Нормализация осанки связана со снятием избыточного напряжения мышц. Наилучший эффект наблюдается у пациенток освоивших систему саморегуляции по Х.М.Алиеву. В группе III полностью ее освоили 52% пациенток. Достоверный положительный результат появился при использовании физиотерапии в сочетании с психотерапией на фоне терапии НПВС. По данным клинической и инструментальной диагностики в этой группе наблюдалось снижение болевого синдрома и симптомов расстройств вегетативной нервной системы. Это можно объяснить рефлекторным действием лекарственного электрофореза. Снижение болевого синдрома и вегетативных расстройств создало благоприятную почву для проведения психотерапии. Сочетанное применение фармакотерапии НПВС, физиотерапии и психотерапии позволили, по сравнению с группой I - улучшить клинический результат не только после курса лечения, но и в катамнезе. Выявленные корреляции психологических

тенденций и психопатологической симптоматики увеличили достоверность проведенного психосоматического исследования у пациенток с вертсброгенными цервнкалгиями. Статистическая значимость в группе 11 между этими показателями р=0,047 и в группе III р=0,018. Практически это показывает, достоверную причинно-следственную связь типологических тенденций и возникающей психопатологической симптоматики. Наиболее выраженными были корреляции в четырех направлениях: экстраверсия - депрессивный синдром, спонтанность - астенический синдром, агрессивность (стеничность) -соматоформный (психовегетативный) синдром, интроверсия - тревожный синдром. Статистическая значимость р=0,01. Выводы

1. Выявлены особенности клинико-неврологического и психологического статуса пациенток с вертеброгенной цервикапгией в виде наличия цервикального болевого, цефалгического, мышечно-тонического, нейродистрофического синдромов, синдромов вегетативных нарушений, депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств. Клиническая эффективность лечения пациенток с вертеброгенной цервикалгней нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) статистически достоверна только при преобладании воспалительных изменений в пораженном позвоночно-двигателыюм сегменте.

2. Восстановительное лечение пациенток с вертеброгенной цервнкалгией сочетанием лекарственного электрофореза с новокаином и адаптированной психотерапией на фоне лечения НПВС позволило получить высокий терапевтический в группе пациенток с преобладанием выраженного болевого и мышечно-тонического синдромов.

3. Восстановительное лечение пациенток с вертеброгенной цервикалгней сочетанием фармакопунктуры и адаптированной психотерапии на фоне НПВС позволило получить максимальный клинический эффект у пациенток с преобладанием в клинической картине вегетативных нарушений и тревожно-депрессивных расстройств.

4. Максимальная клиническая эффективность выявлена при применении комплекса восстановительного лечения, состоящего нз сочетания фармакопунктуры, адаптированной психотерапии и нестероидных противовоспалительных средств по критериям достоверной нормализации клинико-неврологическнх показателей и дополнительных методов функциональной диагностики.

5. Выявлен одноправленный характер изменений между динамикой показателей стандартных клинико-нейрофизиологических методов диагностики и дополнительных

методов оценки функционального состояния ЦНС. Дополнительные методы позволяют выявлять функциональное состояние тканей и динамику изменений в исследуемых позвоночно-двигательных сегментах, осуществлять гибкий контроль над процессом восстановительного лечения. Нормализация показателей альфа-ритма на ЭЭГ достоверно коррелирует с нормализацией критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) на красный цвет, что позволяет использовать метод КЧСМ для контроля функционального состояния ЦНС при проведении адаптированной психотерапии. Практические рекомендации

1. Оптимальным сочетанием методов при лечении вертеброгенной цервикалгии у женщин является сочетание фармакоиунктуры и комплексной психотерапии. Такое сочетание методов необходимо во всех случаях возникновения цервикалгин с выраженными психопатологическими и вегетативными расстройствами.

2. Для повышения эффективности комплекса восстановительного лечения (НПВС, фармакопунктура и психотерапия) рекомендуется использовать дополнительные методы диагностики: метод индивидуальной типологической диагностики (ИТО) и метод динамической сегментарной диагностики (ДСД). Метод ИТО дает возможность выявлять дезадаптирующие типологические тенденции и корректировать их в процессе психотерапии. ДСД - тест дает возможность выявить локальные очаги патологии в позвоночно-двигательных сегментах на шейном уровне и с учетом полученных данных проводить фармакопунктуру.

3. При выраженных болях, на первых 2-3 сеансах фармакопунктуры рекомендуется добавлять в инъекционный раствор по 0,2-0,3 2% раствора лидокаииа для введения в сегментарные точки. На 4-5 сеансах рекомендуется введение антигомотоксического препарата «Дискус композитум» по 0,2-0,3 мл на акупунктурную точку. При преобладании отечного синдрома лечение рекомендуется проводить антигомотоксикологическим препаратом «Траумель С» по 0,2-0,3 мл, на акупунктурную точку.

4. Проведение психотерапии должно быть единым лечебным процессом терапии НПВС и немедикаментозными методами. Психотерапевтические задачи необходимо решать поэтапно. Высокий эффект дает проведение фармакопунктуры и психотерапии одним врачом что требует от врача специальной подготовки.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Суббота В.В. Применение метода динамической сегментарной диагностики спинномозговых нервов (ДСД-тест) при лечении заболеваний позвоночника / В.В. Суббота // Лечебная физкультура и массаж. Спортивная медицина. - 2008 - № 9 (57). - С.23-25.

2. Белоусова Т.Е. Психосоматический подход к диагностике и лечению пациентов с вертеброгенной цервикалгией / Т.Е. Белоусова, В.В. Суббота // Новые медицинские технологии-2009,- № 2,- С.61-66.

3. Ефимов А.П. Динамика результатов семейной реабилитации при заболеваниях опорно-двигательного аппарата / А.П.Ефимов, В.В. Суббота // Медицинская реабилитация - 2009-№1(11). -С.8-12.

4. Суббота В.В. Психосоматические корреляции в процессе восстановительного лечения пациентов с люмбалгией / В.В. Суббота // Лечебная физкультура и спортивная медицина .2009.- №10,- С.3-4.

5. Суббота В.В. Психосоматический подход в диагностике и восстановительном лечении заболеваний позвоночника с болевым синдромом: Тез. докл. XIV Конгресс «Человек и его здоровье»г.Санкт-Петербург.-2009.-с. 17.

Слисок используемых сокращений АНС - антиноцицептивная система; ВАШБ - визуальная аналоговая шкала боли; ВБС - вертебробазилярная система; ВБН - вертебробазилярная недостаточность; ВЦА - вертеброгенная цервикалгия ДСД - динамическая сегментарная диагностика; ИТО - индивидуальный типологический опросник; ИМС - индекс мышечного синдрома; КЧСМ - критическая частота слияния мельканий; НПВС- нестероидные противовоспалительные средства ПДС - позвоночно-двигательный сегмент; РЭГ - реоэнцефалографня;

СНДФ - сегментарная нейрофункциональная диагностика; УЗДГ - ультразвуковая допплерография; ЦНС - центральная нервная система; ЭЭГ - электроэнцефалография;

Подписано в печать 2^.05.2010 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ№ 513. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Вертеброгенная цервикалгия чаще встречаются у женщин в трудоспособном возрасте от 20 до 59 лет, чаще у лиц при работе за компьютером или письменным столом [А.М.Вейн, А.Б.Данилов, 2001; Д.Г.Боренштейн, С.В.Визель, С.Д.Боден, 2005]. Актуальность проблемы определяется тесной связью развития этой патологии с сосудистыми нарушениями в головном мозге. В артериях вертебрально-базилярной системы возможно развитие дисциркуляторных нарушений вплоть до транзиторных ишемических атак и ишемических инсультов различной степени тяжести [Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, 2002; В.Д.Трошин; А.В.Густов; А.А.Смирнов, 2006]. Циркуляторные расстройства в вертебрально-базилярной системе составляют до 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих ишемических атак [Н.МЖулев, Л.А.Полякова, 2001]. По мнению ряда авторов, клинические синдромы цервикалгии, цервикокраниалгии, цервикобрахиалгии являются начальными ангиодистоническими и ангиодистонически-ишемическими стадиями единого спондилогенного заболевания, в частности - вертебробазилярной недостаточности. В заключительной стадии заболевания наблюдаются признаки ишемии головного мозга, а вегетативно-ирритативная клиническая симптоматика практически исчезает [А.А.Карпеев, А.Б.Ситель,

A.А.Скоромец, В.С.Гойденко, Л.Ф.Васильева, 2005].

Одной из ведущих причин развития скелетно-мышечной дисфункции и хронизации заболевания могут быть личностные психологические факторы. Несмотря на большое количество работ, посвященных психодиагностике и терапии вертеброгенных болевых синдромов [АЛ.Белова, 1999, 2000;

B.Н.Григорьева, 2001, 2004, 2009; В.М.Назаров, 1994, 2002; И.В.Дамулин, 2008], недостаточно ясны психосоматические механизмы развития вертеброгенной цервикалгии, корреляции между неврологической симптоматикой, данными психодиагностики, психопатологической симптоматикой и данными функциональных методов исследования состояния центральной нервной системы.

В последние годы в восстановительном лечении вертеброгенных цервикалгий используют сочетание стандартных медикаментозных и немедикаментозных подходов к лечению. Существует много схем сочетанной терапии, но далеко не все из них дают возможность вызывать стойкие и продолжительные эффекты последействия. Медикаментозный стандарт чаще включает нестероидные противовоспалительные средства (НГГОС), миорелаксанты, антидепрессанты [Н.Н.Яхно, 2001; О.В.Воробьева, 2003; В.А.Епифанов, А.В.Епифанов, В.И.Скворцова, 2004]. Изучается клиническая эффективность немедикаментозных методов лечения [И.Г.Мясников, 1995, 2001; Т.Г.Погодина, 2007], особенно с использованием лечебных факторов малой интенсивности [Т.Е.Белоусова, 1997, 2006, 2009]. Тем не менее, мало работ по изучению значения психотерапевтических методов в комплексной терапии вертеброгенных цервикалгий (ВЦА). Проблема актуальна, так как применение психотропных средств, купируя психопатологическую симптоматику, одновременно снижает резервы психической адаптации [А.Б.Смулевич, 2001, 2003; А.Г.Маклаков, 2006]. Для установления психогенных причин возникновения ВЦА перспективен интегративный подход диагностики с одновременной оценкой типологических тенденций личности пациентов (индивидуальный типологический опросник (ИТО)) и психопатологической симптоматики с использованием глоссариев психопатологических феноменов и показателей [Ю.А.Александровский 1997; Л.Н. Собчик, 1997].

Большое значение для оптимизации восстановительного лечения больных ВЦА также имеют стандартные нейрофизиологические методы, которые позволяют оценить функциональное состояние ЦНС и сосудистой системы головного мозга (РЭГ и ЭЭГ) [В.В. Гнездицкий, 2000; Д.И.Федин, 2009].

На основе имеющихся данных ЭЭГ исследований при ВЦА [Т.П.Щепина, 1987; Н.А.Архипова,1993; И.В.РоманенкоД994], появляется возможность изучения других дополнительных методов оценки функционального состояния центральной нервной системы и ее резервных возможностей, например, метода критической частоты исчезновения мельканий (КЧСМ) [Э.С.Аветисов; Е.И Ковалевский; A.B. Хватова, 1987; К.В. Голубцов; И.Г. Куман; Т.С. Хейло, 2003; и др.]. Для оценки функционального состояния тканей позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) при ВЦА используется метод динамической сегментарной диагностики спинномозговых нервов (ДСД) [И.В.Бойцов, 1998, 2005, 2008]. Таким образом, необходимо более подробное изучение характера взаимозависимости стандартных и дополнительных диагностических методов (КЧСМ, ДСД) с целями более широкого внедрения их в практику врачей неврологов и оптимизации восстановительного лечения больных ВЦА.

Цель исследования

Выявить клинико-диагностические особенности восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии.

Задачи исследования

1. Исследовать клинико-неврологический и психологический статус пациентов с вертеброгенной цервикалгией и оценить клиническую эффективность лечения нестероидными противовоспалительными средствами.

2. Оценить клиническую эффективность восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии нестероидными противовоспалительными средствами в сочетании с лекарственным электрофорезом новокаина и психотерапией.

3. Изучить клиническую эффективность восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии нестероидными противовоспалительными средствами в сочетании с фармакопунктурой и психотерапией.

4. Провести сравнительную оценку эффективности восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии различными сочетаниями методов.

5. Выявить корреляции стандартных клинико-неврологических и нейрофункциональных методов диагностики и дополнительных методов контроля функционального состояния центральной нервной системы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенностями клинико-неврологического и психологического статуса пациенток с вертеброгенной цервикалгией является сочетание цервикального болевого, цефалгического, мышечно-тонического, нейродистрофического синдромов, синдрома вегетативных нарушений, депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств.

2. Высокая клиническая эффективность восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии сочетанием фармакопунктуры и адаптированной психотерапии на фоне нестероидных противовоспалительных средств, выявлена при преобладании в клинической картине синдромов вегетативных и психоэмоциональных нарушений.

3. Дополнительные методы функциональной диагностики (динамическая сегментарная диагностика, критическая частота слияния мельканий, индивидуальный типологический опросник) позволяют оптимизировать и индивидуализировать восстановительное лечение пациентов с вертеброгенной цервикалгией, сокращать сроки лечения и удлинять период ремиссии до 1 года и более.

Научная новизна

Впервые установлено значение взаимозависимости между типологическими тенденциями личности и психопатологической симптоматикой в развитии клинической картины заболевания и динамике восстановительного лечения с использованием психотерапии у пациенток с ВЦА.

Разработаны новые комплексы для восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии на основе сочетания нестероидных противовоспалительных средств и различных немедикаментозных технологий. Впервые дано обоснование применения психотерапии в восстановительном лечении пациенток с вертеброгенной цервикалгией на основе использования сочетания стандартных нейрофизиологических и дополнительных методов функциональной диагностики: индивидуальный типологический опросник (ИТО), динамическая сегментарная диагностика (ДСД), критическая частота слияния мельканий (КЧСМ).

Впервые установлена однонаправленность динамики показателей ЭЭГ (альфа-ритм) и показателей КЧСМ на красный свет, что позволяет использовать КЧСМ для быстрой оценки функционального состояния центральной нервной системы.

Практическая значимость

Выявлена необходимость проведения психологической диагностики у пациенток с вертеброгенной цервикалгией для выявления типологических особенностей личности с целью предварительной оценки эффективности восстановительного лечения.

Разработаны эффективные комплексы восстановительного лечения вертеброгенной цервикалгии:

1) на основе сочетания Н11ВС с адаптированной психотерапией и фармакопунктурой антигомотоксикологическими препаратами;

2) сочетания НПВС адаптированной психотерапии и электрофореза новокаина.

Показано значение внедрения в практику дополнительных методов функциональной диагностики для пациенток с вертеброгенной цервикалгией. ДСД-тест используется для оценки функционального состояния тканей позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). КЧСМ позволяет провести быструю оценку функционального состояния ЦНС. ИТО четко выявляет тревожно-депрессивные и другие проявления в психологическом статусе пациенток.

Внедрение в практику

Метод комплексной функциональной диагностики и индивидуальной патогенетической восстановительной терапии вертеброгенной цервикалгии внедрен в работу отделения дневного стационара поликлиники № 50 г.Н.Новгорода, ФТО больницы №3 г.Н.Новгорода. Материалы, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе кафедры восстановительной медицины и рефлексотерапии ФПК в институте последипломного образования ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава», в работе отделения восстановительной медицины AHO «Межрегиональный центр восстановительной медицины и реабилитации».

Апробация основных положений

Материалы исследования представлялись на II Общероссийском форуме «Медицина за качество жизни» 13-14 ноября 2007 г., Научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и реабилитации детей и подростков с заболеваниями опорно - двигательного аппарата» 19 марта 2009 года г.Н.Новгород; XIV Конгресс «Человек и его здоровье» 23 октября 2009г. Санкт-Петербург; симпозиуме «Восстановительное лечение неврологических и психосоматических заболеваний» XI Международного медицинского форума «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» 27 апреля 2010 г.Н.Новгород.

Объем и структура работы Диссертационная работа, объемом 122 страниц машинописного текста, состоит из введения, четырех глав: обзора литературы, описания материала и методов, двух глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список включает 214

Выводы

1. Выявлены особенности клинико-неврологического и психологического статуса пациенток с вертеброгенной цервикалгией в виде наличия цервикального болевого, цефалгического, мышечно-тонического, нейродистрофического синдромов, синдромов вегетативных нарушений, депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств. Клиническая эффективность лечения пациенток с вертеброгенной цервикалгией нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) статистически достоверна только при преобладании воспалительных изменений в пораженном позвоночно-двигательном сегменте.

2. Восстановительное лечение пациенток с вертеброгенной цервикалгией сочетанием лекарственного электрофореза с новокаином и адаптированной психотерапией на фоне лечения НПВС позволило получить высокий терапевтический в группе пациенток с преобладанием выраженного болевого и мышечно-тонического синдромов.

3. Восстановительное лечение пациенток с вертеброгенной цервикалгией сочетанием фармакопунктуры и адаптированной психотерапии на фоне НПВС позволило получить максимальный клинический эффект у пациенток с преобладанием в клинической картине вегетативных нарушений и тревожно-депрессивных расстройств.

4. Максимальная клиническая эффективность выявлена при применении комплекса восстановительного лечения, состоящего из сочетания фармакопунктуры, адаптированной психотерапии и нестероидных противовоспалительных средств по критериям достоверной нормализации клинико-неврологических показателей и дополнительных методов функциональной диагностики.

5. Выявлен одноправленный характер изменений между динамикой показателей стандартных клинико-нейрофизиологических методов диагностики и дополнительных методов оценки функционального состояния ЦНС. Дополнительные методы позволяют выявлять функциональное состояние тканей и динамику изменений в исследуемых позвоночно-двигательных сегментах, осуществлять гибкий контроль над процессом восстановительного лечения. Нормализация показателей альфа-ритма на ЭЭГ достоверно коррелирует с нормализацией критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) на красный цвет, что позволяет использовать метод КЧСМ для контроля функционального состояния ЦНС при проведении адаптированной психотерапии.

Практические рекомендации

1. Оптимальным сочетанием методов при лечении вертеброгенной цервикалгии у женщин является сочетание фармакопунктуры и комплексной психотерапии. Такое сочетание методов необходимо во всех случаях возникновения цервикалгии с выраженными психопатологическими и вегетативными расстройствами.

2. Для повышения эффективности комплекса восстановительного лечения (НПВС, фармакопунктура и психотерапия) рекомендуется использовать дополнительные методы диагностики: метод индивидуальной типологической диагностики (ИТО) и метод динамической сегментарной диагностики (ДСД). Метод ИТО дает возможность выявлять дезадаптирующие типологические тенденции и корректировать их в процессе психотерапии. ДСД - тест дает возможность выявить локальные очаги патологии в позвоночно-двигательных сегментах на шейном уровне и с учетом полученных данных проводить фармакопунктуру.

3. При выраженных болях, на первых 2-3 сеансах фармакопунктуры рекомендуется добавлять в инъекционный раствор по 0,2-0,3 2% раствора лидокаина для введения в сегментарные точки. На 4-5 сеансах рекомендуется введение антигомотоксического препарата «Дискус композитум» по 0,2-0,3 мл на акупунктурную точку. При преобладании отечного синдрома лечение рекомендуется проводить антигомотоксикологическим препаратом Траумель С по 0,2-0,3 мл, на акупунктурную точку.

4. Проведение психотерапии должно быть единым лечебным процессом терапии НПВС и немедикаментозными методами. Психотерапевтические задачи необходимо решать поэтапно. Высокий эффект дает проведение фармакопунктуры и психотерапии одним врачом что требует от врача специальной подготовки.