Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-диагностические аспекты состояния цервикального канала при гинекологической патологии в репродуктивном периоде

ФАРДЗИНОВА Елена Михайловна

ииа4БЭ818

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОСТОЯНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 №

Омск-2009

003469818

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ЦПК и ППС Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Безнощенко Галина Борисовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Рудакова Елена Борисовна

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

Кандидат медицинских наук Кашталинская Светлана Васильевна

МУЗ «Клинический родильный дом № 4»

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится «11» июня 2009г. в /Ц часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу; г. Омск, ул. Ленина, 12.

К

Автореферат разослан « П 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совет

доктор медицинских наук, профессор-^5^^ФеД°т0В В-К.

I/ ?/ ~

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время проблема заболеваний шейки матки (ШМ) остается одной из самых значимых в современной гинекологии. Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении патологии ШМ, заболевания этой локализации продолжают составлять значительный удельный вес в структуре гинекологической патологии (Прилепская В.Н., 2008, Dubin G., 2005). Последнее объясняется не только разнообразием патологических состояний шейки матки, но, главным образом, потенциальным риском их злокачественной трансформации и многообразием клинико-морфологических особенностей этого органа при различных состояниях репродуктивной системы. В связи с доступностью для изучения, морфологической уникальностью шейки матки формируется постоянный интерес диагностического поиска (Автандилов Г.Г., 2004, Новикова Е.Г., 2006, Ашрафян Л.А., 2008, Берлим, A.A., 2006, Kbleif S. N., 2005).

Данные литературы со всей очевидностью свидетельствуют о том, что предопухолевые и ранние онкопроцессы у большинства больных возникают в цервикальном канале (ЦК), стенки которого менее доступны известным клиническим методам исследования, чем экгоцервикс (Железнов Б.И., 1994, Манухин И.Б., 2003, Кулавский В.А., 2003, Коханевич Е.В., 2004, Роговская С.И., 2007). В то же время изучению состояния слизистой оболочки ЦК всегда придавали меньшую значимость в сравнении с эктоцервиксом. Лишь в последние годы все большее внимание гинекологов и морфологов привлечено к структурным изменениям слизистой цервикального канала и его стенок (Козаченко В.П., 2005, Кондриков Н.И., 2004, Woodman С. В., 2001, Daistein V., 2006, Вогу J-, 2002).

Несмотря на то, что в настоящее время широко обсуждаются вопросы своевременной диагностики заболеваний шейки матки, общепринятый алгоритм обследования и ведения этих пациенток требует постоянного обновления. Не всегда используется современная терминология, порою практикуется агрессивный подход к диагностике и лечению без учета возраста и особенностей течения процесса. Методы диагностики нередко ограничены кольпоскопическим осмотром в сочетании с цитологическим методом; в практической работе порою используется неоднократная прицельная биопсия шейки матки, что следует считать ошибочным.

Принимая во внимание чрезвычайную актуальность проблемы своевременной диагностики и адекватной коррекции патологии эндоцервикса, изучение взаимосвязи состояния слизистой оболочки ЦК с сопутствующей гинекологической заболеваемостью в перспективе разработки диагностического и тактического алгоритма представляет весьма значимый практический и научный интерес.

Цель исследования - совершенствование диагностики патологии эндоцервикса у женщин с гинекологическими заболеваниями воспалительного и дисгормонального генеза.

Задачи исследования

1. Выделить у пациенток репродуктивного возраста факторы риска патологии цервикального канала и построить прогностическую модель.

2. Оценить чувствительность и специфичность цервикоскопии, эхографии и импедансометрии в диагностике патологических процессов эндоцервикса.

3. Изучить структуру заболеваний цервикального канала у пациенток детородного возраста с воспалительными и дисгормональными процессами репродуктивного тракта.

4. Определить экономическую эффективность усовершенствованного диагностического алгоритма при патологических состояниях цервикального канала.

Научная новизна работы

Впервые оценены и проанализированы чувствительность и специфичность эхографии, импедансометрии и цервикоскопии в диагностике патологии цервикального канала у пациенток детородного возраста с воспалительными процессами репродуктивного тракта и сочетанными дисгормональными заболеваниями матки (патент № 2330394 от 30.05.2005).

Установлено, что соматическое здоровье пациенток с патологией цервикального канала в сравнении с женщинами, не имеющими таковой, достоверно чаще отягощено инфекционными процессами репродуктивной системы и дисгормональными процессами на фоне нейрообменно-эндокринного синдрома (НОЭС).

Установлены коррелятивные взаимосвязи клинико-эндоскопических данных, эхо- и патоморфологических исследований состояния цервикального канала с позиций усовершенствования диагностического алгоритма ведения этой категории больных (информационное письмо «Диагностика и тактика ведения пациенток с патологией цервикального канала», утвержденное МЗ Омской области, 2009 г.).

Определена практическая значимость факторов риска патологии цервикального канала с выделением высокой, средней и низкой степеней, а также разработана прогностическая модель данной патологии при воспалительных и дисгормональных процессах репродуктивного тракта женщин детородного возраста.

Практическая значимость результатов исследования

Предложенный алгоритм диагностики патологии эндоцервикса, основанный на дифференцированном подходе к проведению эхографии, цервикоскопии и импедансометрии позволил в значительном числе случаев у женщин детородного возраста избежать биопсий цервикального канала и радикальных оперативных вмешательств с позиций возможного спонтанного родоразрешения.

Впервые патогенетически обосновано применение импедансометрии в комплексном обследовании женщин с НОЭС и гиперпластическими процессами матки (патент№ 2303394 от 30.05.2005).

Использование предложенного алгоритма амбулаторного и стационарного обследования больных с воспалительными и доброкачественными пролифера-

тивными процессами репродуктивного тракта позволило сократить сроки постановки диагноза при снижении экономических затрат. Основные положения, выносимые на защиту

1. Патология цервикального канала является манифестацией соматического здоровья пациенток при определяющей роли воспалительных и дисгормо-нальных гиперпластических процессов репродуктивного тракта, особенно в сочетании с нейрообменно-эндокринным синдромом.

2. Дополнение диагностического алгоритма изучения патологии цервикального канала данными эхографии, цервикоскопии и импедансометрии повышает объективность оценки результатов и является экономически целесообразным.

3. Разработанная прогностическая модель и классификатор групп риска развития патологии цервикального канала дают возможность учитывать эти данные в профилактической работе и лечебном процессе.

Внедрение результатов исследования в практику Разработанный диагностический комплекс внедрен в практику работы гинекологического стационара и поликлиники Клинического медико-хирургического центра Министерства здравоохранения Омской области, женских консультаций родильных домов № 1,4 г. Омска. Результаты проведенных научных исследований используются в лекционном материале и на практических занятиях с интернами, ординаторами и курсантами кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС и онкологии ОмГМА. Внедрено информационное письмо («Диагностика и тактика ведения пациенток с патологией цервикального канала», утвержденные МЗ Омской области, 2009), получен патент Российской Федерации № 2303394 «Способ исследования состояния шейки матки у женщин и устройство для его осуществления» от 30.05. 2005 г. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании областной ассоциации акушеров-гинекологов (Омск, 2006, 2008); на конкурсе молодых ученых, проводимом в рамках Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2005); на конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы акушерско-гинекологической практики» (Барнаул, 2006); на совместном заседании проблемной комиссии кафедр акушерства и гинекологии ОмГМА (Омск, 2007); на межрегиональной научно-практической конференции (Омск, 2008, 2009); на заседании общества акушеров-гинекологов области (Омск, 2008). Публикации.

Основные положения диссертации опубликованы в научных изданиях, включая публикацию в научном журнале, рекомендованным ВАК. По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 159 страницах печатного текста, состоит из введения и 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 29 таблицей, 21 рисунком. Библиографический указатель содержит 250 работ, из них 170 отечественных и 80 иностран-

ных авторов. Работа выполнена в соответствии с планом научных работ Омской государственной медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалы. Основные клинические исследования (ретроспективные и проспективные) выполнялись на базе отделения гинекологии Клинического Медико-хирургического центра Министерства Здравоохранения Омской области (главный врач - д.м.н. В.В. Василевич) и амбулаторного отделения Клинического родильного дома № 1 г. Омска (главный врач - к.м.н. C.B. Николаев), являющегося клинической базой кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС ОмГМА в течение 2002 - 2008 гг. Проведено простое когортное сравнительное пролонгированное исследование.

Реализация работы осуществлялась в три этапа. На первом этапе исследования (2002 - 2004 гг.) проведен анализ статистических данных, клинических и параклинических характеристик 700 пациенток, поступивших на амбулаторное наблюдение и в стационар (ретроспективное обследование). У них изучены факторы риска патологии ЦК, оценена их значимость. В результате целенаправленного отбора под наблюдение было взято 309 женщин (основная группа) с патологическими процессами эндоцервикса (проспективное исследование) и 140 женщин без патологии цервикального канала (группа сравнения).

Объектом исследования в 1 основной группе были женщины репродуктивного возраста (п=164) с хроническими сальпингоофоритами и инфекцией нижнего отдела репродуктивного тракта. В свою очередь эти пациентки (рис. I) были разделены на две подгруппы: с процессами, вызванными ИППП (п=106) и обусловленными неспецифической инфекцией (п=58).

Все женщины на протяжении наблюдения периодически (в среднем 1,9 раза в год) имели обострения (рецидивы) заболевания, в связи с чем группа обследовалась и в фазу ремиссии, и в период обострения; больные имели рецидивирующий вариант хронического сальпингоофорита (ХСО), в основном инфек-ционно-токсическую форму.

Основным объектом исследования больных во 2 основной группе явились пациентки с дисгормональными процессами репродуктивной системы (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия - изолированно встречающиеся или 2-3 сочетания одновременно) (п=145). Все наблюдаемые были разделены на 2 подгруппы - 2 а и 2 б (соответственно 82 и 63 пациентки с НОЭС и без такового). В понятие НОЭС было внесено: наличие в анамнезе ги-поталамического синдрома периода полового созревания и его остаточных явлений, диэнцефальные знаки в настоящее время, признаки инсулинорезистент-ности, метаболического синдрома, АГ и т.д. В свою очередь в 2 а подгруппе 52 больных имели сочетанную дисгормональную гиперплазию матки (СДГМ), 30 - изолированную форму гиперплазии эндометрия (ГЭ), в 2 б - аналогично 15 и 48 пациенток -1 А, I Б, H А, II Б.

Вторым этапом исследования была разработка диагностического алгоритма патологии ЦК на основе анализа клинических и параклинических методов, а также эхографических, эндоскопических данных и импедансометрии у пациенток основных групп (2005 - 2006 гг.).

На третьем этапе исследования (2007 - 2008 гг.) проведена апробация алгоритмов обследования у 125 пациенток, которые составили группу сопоставления: 52 женщины первой основной и 73 - второй основной групп.

Критериями включения в основную группу явились: 1. Установленная патология цервикального канала. 2. Пациентки с воспалительными заболеваниями репродуктивного тракта и дисгормональными пролиферативными процессами матки. 3. Согласие пациенток на участие в проспективной части клинического исследования.

Критериями исключения были: 1. Злокачественный процесс шейки матки. 2. Патология эктоцервикса и яичников.

Рис. 1. Дизайн исследования 1

Состав обеих основных групп по возрасту, социальному положению и методам обследования состояния цервикального канала практически не различался, что давало право на их сопоставление. Лечение проводилось дифференцированно, в зависимости от нозологии.

Находившиеся под наблюдением пациентки подвергались углубленному клиническому обследованию по специально разработанной единой схеме с изучением общего и акушерско-гинекологического анамнеза, характера репродуктивной функции, сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Методы исследований. В ходе проведенного исследования были использованы следующие методы:

1. Общеклинические (оценка общего состояния, гемодинамики, эндокринной, пищеварительной и мочевыделительной систем).

2. Лабораторные:

а) развернутый анализ крови: уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов, состояние лейкоцитарной формулы;

б) биохимический анализ крови позволил определить содержание общего билирубина и его фракций, общего белка, глюкозы, креатинина, железа, трансаминазной активности;

в) исследование коагулотестов для оценки баланса свертывающей и анти-свертывающей систем крови;

г) оценка гормональной функции яичников проводилась с помощью определения эстриола (Е2), ЛГ, ФСГ, пролактина, прогестерона, тестостерона методом радиоимунного анализа с использованием стандартных тест-наборов «Roche» (Швейцария), «BioRad», (США), «С is» (Франция);

д) методы, направленные на этиологическую расшифровку и верификацию диагноза: полимеразная цепная реакция (ПЦР) включала данные аспиратов слизи из цервикального канала и способствовала детекции генетического материала (ДНК) возбудителей Micoplasma genitalium, цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Herpes simplex I и II типов, вируса папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типов (реагенты и оборудование ООО «Литек», ООО «Ин-терлабсервис», «ДНК-технология», г. Москва);

- микробиологические исследования включали образцы содержимого цервикального канала и проводились по стандартной методике, а также с использованием коммерческих тест-систем «Genital system» и «Micoplasma system plus» (производство компании «Liofilchem», Италия).

3. Функциональные (ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза осуществляли с помощью ультразвукового аппарата ALO-KA - 17004 с использованием трансвагинального датчика).

4. Цитоморфологические исследования. С целью повышения эффективности цервикального скрининга для интерпретации цервикальных мазков нами использовалась Терминологическая система Бетесда (Terminology Bethesda System, ТБС), рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения.

5. Кольпоскопия (простая и расширенная) и цервикоскопия. Последняя выполнялась с помощью телескопа 8989.83 Wolf Microview Lumina SL (с увеличением в 50 раз).

6. Электромагнитно - резонансная импедансометрия осуществлялась прибором на основе устройства для импедансометрии живых тканей биологического объекта «АДО-ОЗ», рекомендованного к разработке комиссией по физиологическим приборам и аппаратам Минздрава РФ (протокол №1 от 10.04.2002 г. МТТ на разработку и освоение УИЯД 941319.002).

Всего проведено 10 420 исследований.

Статистически математическая обработка базы данных проведена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6,0, а также программы MS Office Excel, согласно требованиям к проведению анализа медицинских данных. Минимальный объем выборки рассчитывался по номограмме Альтмана со следующими входными характеристиками: мощность исследования составляла 95%, Д = 5%; параметр SD рассчитывался, исходя из средних различий до и после лечения.

Для оценки информативности применяемых диагностических методов руководствовались принципами принятия решений в медицине. Оценка чувствительности, специфичности при проведении сонографии, цервикоскопии и импедансометрии в диагностике патологии ЦК проводилась на основании составленной матрицы решения и соответствующих формул.

Чувствительность метода (Sensitivity) - вероятность позитивного результа-

а

та у лиц с наличием патологии, определялась: Se ~ а + с х Ю0%;

Специфичность (Specificity) - вероятность отрицательного результата у

d

здоровых лиц, определялась: Sp = ^ + ^ х 100%;

Минимальный объем выборки рассчитан согласно требованиям, предъявляемым к регрессионному анализу. В начале исследования строилась матрица выборочных корреляций по Пирсону. Проанализирована степень влияния качественных и количественных показателей на величину порогового значения. Для построения модели использовали статистически значимые показатели; характеристики моделей, описывающие вышеуказанную зависимость, вычислены с использованием линейного регрессионного анализа.

Оценка эффективности диагностики и лечения проводилась с помощью критерия Вилкоксона с использованием программ «STATISTICA 6». Для анализа полученных клинических данных использовался статистический последовательный анализ Вальда с расчетом информативности диагностического коэффициента по А. Кульбаку.

В соответствии с методом А. Вальда проводилось вычисление диагностических коэффициентов (ДК) каждого из признаков по формуле: Р\

ДК= 10Ig —,

Где: ДК - диагностический коэффициент; Р1 - относительная частота признака в первом верифицируемом состоянии (исход - основная группа), выраженная в долях от единицы; Р2 - относительная частота признака во втором верифицируемом состоянии (исход - группа сравнения), выраженная в долях от единицы. Информативность каждого из диагностических коэффициентов рассчитывалась по формуле Кульбака:

j = Дх(Р1_Р2),

где: J - информативность диагностического коэффициента; ДК - диагностический коэффициент, Р1 - относительная частота признака в первом верифицируемом состоянии (исход - основная группа), выраженная в долях от единицы; Р2 - относительная частота признака во втором верифицируемом состоянии (исход - группа сравнения), выраженная в долях от единицы.

Цитоморфологические исследования проводились в патологоанатомиче-ском отделении БУЗОО «КМХЦ МЗОО» совместно с зав. отделением к.м.н. Н.И. Богачевон при консультировании проф., д.м.н. Л.А. Баркова, за что автор приносит им глубокую благодарность. Статистическая обработка данных проведена автором при консультативной помощи к.м.н. доц. В.Г. Лопушанского. Разработка устройства для импедансометрии и оформление патента проводились под руководством заслуженного изобретателя России к.т.н. Д.С. Рябоконя, за что автор выносит им большую признательность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение анамнестических данных и результаты клинико-инструментального обследования свидетельствуют о значительной распространенности среди наблюдаемых экстрагенитальной патологии - простудных и инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей. ОРВИ выявлены у 64,7% пациенток основной и у 62,1% - группы сравнения. Заболевания ЛОР органов (хронические тонзиллит, гайморит) отмечены у 33,7% женщин в основной группе и у 32,9% - в группе сравнения. Заболевания верхних дыхательных путей (бронхит, трахеит) составили 16,2% и 17,1% соответственно. Высокими были доли железодефицитной анемии (ЖДА) и заболеваний мочевыводящих путей (43,4% и 38,8% в основной группе). При обследовании состояния здоровья обследованных в каждой из двух основных групп были отмечены, в основном, одинаковые виды патологии: ЖДА, заболевания ЖКТ, ССС и почек, а также эндокринной системы. Метаболический синдром обнаружен у 56,6±0,46% женщин 2-ой основной группы.

При обследовании больных обеих групп на ИППП и неспецифические инфекции выявлено, что у пациенток 1 основной группы достоверно высокой была встречаемость хламидийной инфекции, урогенитапьного мико - и уреаплаз-моза (р<0,001 к р<0,05). В то же время урогенитальный кандидоз имел место чаще (р<0,001) в группе женщин с эндокринопатиями, что следует считать вполне закономерным. В 1 основной группе (воспалительные процессы репродуктивной системы) значительно чаще отмечены неспецифический вагинит

(р<0,001) и бактериальный вагиноз (БВ) (р<0,001). У пациенток 2-ой группы с изолированной формой гиперплазии эндометрия воспалительные заболевания гениталий встречаются с меньшей (р<0,05) частотой, чем у наблюдаемых, имеющих сочетанную патологию матки с НОЭС и без такового.

В результате анализа полученных данных отмечено, что большинство женщин имели высокий инфекционный индекс. Наличие абортов и родов в анамнезе также, вероятно, увеличивало риск возникновения патологии шейки матки (в т.ч. - и цервикального канала). Наши исследования позволяют сделать вывод о том, что инфекция репродуктивного тракта сопутствует гиперпластическим процессам эндо - и миометрия, помимо патологии эндоцервикса, и, вероятно, играет определенную роль в патогенезе миом матки, полипов тела и шейки матки, аденомиоза.

У пациенток с СДГМ и патологий ЦК выявлены определенные нарушения гормонального гомеостаза (увеличение концентрации ЛГ, снижение уровня ФСГ, незначительное повышение содержания пролактина), что следует учитывать при обследовании и курации женщин с дисгормональными процессами репродуктивной системы и патологией ЦК.

Сонографические исследования показали, что использование трансвагинального метода УЗИ обеспечивает достаточно высокую точность диагностики патологических процессов ЦК. Так, воспалительный процесс в эндоцервиксе сопровождается повышенной экссудацией, проявляющейся расширением ЦК и скоплением внутри него слизи (рис.2).

При гиперплазии эндоцервикса обнаруживалось утолщение эндоцервикса до 7,5 ± 0,5 мм, средняя его эхогенность; при аденоматозной гиперплазии -утолщение до 11,1±0,9 мм, низкая эхогенность, диффузко неоднородная структура с эхонегативными включениями.

Рис. 2. Хронический цервицит

Кисты эндоцервикса были представлены жидкостными однокамерными образованиями, располагались внутри шейки, латеральнее от эндоцервикса (рис. 3). Наиболее часто они выявлялись при эндоцервиците или деформации шейки матки после разрывов и ДЭК.

Рис. 3. Кисты эндоцервикса

Визуализация полипов эндоцервикса облегчалась скоплением слизи в расширенном ЦК в области экзофитного образования, частично перекрывающего просвет. Эхонегативность изображения жидкости (слизи) подчеркивала контуры эхопозитивного патологического объекта, делая его заметным на эхограм-мах (рис.4).

Рис. 4. Полип цереикального капала

По данным цервикоскопии воспалительный процесс в цилиндрическом эпителии выявлен у 145 (46,9%) всех пациенток основной группы и проявлялся в виде (табл. I) капиллярной реакции, увеличения числа сосочков с расширенными сосудами древовидной формы. Паппилярная зона гиперплазии призматического эпителия образовывалась на фоне хронического воспаления и могла быть диагностирована при цервикоскопии. Наконец, при изучении полипов ЦК у 68 (20,0±2,5%) женщин основной группы они характеризовались как железистые и эпидермалыше (доброкачественные) и предраковые (с эпителиальными дисплазиями).

Таблица I

Данные цервикоскопии пациенток основной группы (п=309), %__

Заключение а М±ш

Хронический цервицит 145 46,9 ±2,8

Гиперплазия эпителия эндоцервикса 81 26,2 ± 2,3

Полип ЦК 68 22,0 ± 2,5

Эндометриоз ЦК 15 4,9 ± 1,2

Нами отмечена высокая степень чувствительности и специфичности цервикоскопии при различных патологических процессах ЦК (93,2% и 91,9% при полипах и 77,5% и 92,7% - при гиперпластических процессах соответственно).

Способ электомагнитно-резонансной импедансометрии нами осуществлялся путем воздействия биологического объекта на один из элементов колебательного контура, содержащего катушку индуктивности и конденсатор. При этом определяли величину резонансного сопротивления контура без воздействия и при воздействии биологического объекта и соотношение параметров контура. Приповерхностный импеданс биологического объекта измерялся двумя металлическими электродами, которые через конденсаторы связи подключены непосредственно к выводам колебательного контура. При этом электроды имеют гальванический контакт с тканями биологического объекта.

Нами усовершенствован прибор на основе устройства для импедансометрии живых тканей биологического объекта. Проведение исследования состояния шейки матки осуществлялось с помощью аппарата для импедансометрии живых биологических тканей «АДО-ОЗ» (рис. 5).

Рис. 5. Аппарат для импедансометрии живых биологических тканей «АДО-ОЗ»

Задача изобретения состояла в повышении точности измерения импеданса при одновременном упрощении процесса измерения. Нам удалось достигнуть это тем, что в устройстве для импедансометрии шейки матки катушка индуктивное™ датчика снабжалась дополнительной обмоткой связи, у которой один из выводов соединялся электрически с первым металлическим электродом, выполненным в виде металлического круглого стержня; к выводам обмотки связи подключалась цепь, состоящая из последовательно соединенных двухпозиционного переключа-

теля и переменного резистора. Измерение электромагнитного импеданса проводилось по стандартной методике на частотах в диапазоне 200 - 500 кГц.

При изучении данного метода пациентки основной группы в возрастном аспекте были разделены на три подгруппы: 113 (36,6%) женщин 15-24 лет (ранний репродуктивный возраст), 91 (29, 4%) в возрасте 25 - 42 лет (средний репродуктивный) и 105 (34,0%) 43 - 49 лет (поздний репродуктивный возраст).

Нами проведены исследования по выявлению в зависимости от возраста закономерностей импедансометрии (табл. 2).

Учитывая, что с возрастом происходит снижение уровня коллагена в тканях шейки матки (а величина импеданса прямо пропорциональна количественному содержанию коллагена), становится понятным тот факт, почему определяется уменьшение показателей импеданса. Увеличением гликогена в клетках промежуточного и функционального слоев эпителия можно интерпретировать и изменения показателей импеданса при различных патологических состояниях шейки матки.

Таблица 2

Результаты импедансометрии у женщин репродуктивного возраста

Группы М±6 Медиана 11 t Р

Основная: до 25 лет 47,04±1,84 48,0 113 1.2=11,7 <0,001

25-42 года 43,46±2,54 44,0 91 1.3=19,0 <0,001

43 г. и старше 42,30*1,77 43,0 105 2.3=3,5 <0,001

Сравнения: до 25 лет 47,46±0,58 47,5 26 1.2=16,5 <0,001

25 - 42 года 44,87±0,72 45,0 71 1.3=34,2 <0,001

43 г. и старше 42,47±0,59 42,0 43 2.3=18,5 <0,001

Проанализированы данные импедансометрии при различных патологических состояниях эндоцервикса (табл.3); при этом наиболее низкие значения импеданса были у пациенток с полипами цервикального канала, более высокие -при наличии гиперплазии железистого эпителия (ЖЭ).

Таблица 3

Результаты импедансометрии в зависимости от анатомических изменений эндоцервикса _

Нозологии М±б Медиана п Т Р

Основная группа до 25 лет - 47,56±0,5 48,0 97 1.3=15,3 <0,001

Полипы 42,08±0,9 42,0 12 1.2=32,3 <0,001

Дисплазии 49,50±0,58 49,5 4 2.3=7,6 <0,001

25-42 лет- 44,93±0,79 45,0 44 1.3=26,8 <0,001

Полкпы 40,95±0,71 41,0 40 1.2=24,1 <0,002

Дисплазии 48,57±0,53 49,0 7 2.3=11,7 <0,001

43 лет и старше - 42,62*0,54 43,0 81 1.3=25,3 <0,001

Полипы 39,67±0,69 40,0 18 1.2=20,0 <0,008

Дисплазии 47,5±0,55 47,5 6 2.3=21,4 <0,001

Проведен также анализ результатов импеданса у женщин с различными нозологиями до и после соответствующего лечения со статистической оценкой значимости выявленных изменений на основе вероятностного подхода. Был применен информационно-энтропийный анализ (табл.4).

Полученные результаты свидетельствуют о более выраженных значениях энтропии до лечения в возрастных интервалах 25 - 42 гг. и 43г. и старше. Однако нарастание значений относительной энтропии Н со всей очевидностью указывает на более выраженный эффект от использованного метода диагностики и лечения среди молодых женщин (до 25 лет). В то же время результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что показатели импедансометрии не зависят от воспалительных изменений в цервикальном канале, ограничивая тем самым диагностическую ценность метода при этих процессах. Гиперплазия эн-доцервикса, наличие полипов, их сочетание с острым реактивным процессом могут быть дифференцированы при импедансометрии.

Таблица 4

Результаты информационно-энтропийного анализа состояния импеданса _у пациенток с патологией ЦК до и после лечения__

Критерии анализа До 25 лет 25-42 г. 43 г. и старше

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Энтропия Н 1,8845 1,1879 2,8071 1,6941 2,1255 1,2530

Н max 2,8084 2,322 3,00 2,322 3,00 1,5849

Относительная энтропия h 67,1 51,2 93,6 73,0 70,9 79,1

Избыточность R, %% 32,9 48,8 6,4 27,0 29,2 20,9

При цитологическом исследовании мазков, полученных из материала ЦК, мы пользовались методом алгоритмизации исследования, апробированным при гистологическом изучении заболеваний ШМ (Хмельницкий O.K., 2000).

При воспалении (resp. - эндоцервиците) наблюдались дегенеративные (альтернативные, экссудативные и репаративные) изменения. У 38,2% пациенток 1 основной группы с небольшой давностью процесса в мазках обнаруживались гистиоциты и полиморфноядерные лейкоциты. При хроническом церви-ците выявлялась незрелая плоскоклеточная метаплазия (в зоне трансформации). Воспалительный процесс большей давности обнаруживал ячеистые структуры цилиндрического эпителия, расплывчатость контуров клеток.

Важной составляющей явилась также оценка состояния ЦК с позиций наличия признаков гиперплазии, атипической метаплазии, внутриэпителиальной неоплазии эндоцервикса (дисплазии железистого эпителия). Полипы при цитологическом исследовании обычно не распознавались. В то же время выявлены некоторые цитологические картины, патогномоничные для отдельных специфических процессов (ВПЧ, трихомониаза, хламидиоза).

Следующим этапом работы явилось изучение состояния ЦК при воспалительных процессах репродуктивного тракта - с позиций этиологической составляющей (несомненно, лидирующей). Обследовано 164 пациентки 1-ой основной группы, имеющие патологию ЦК (1 подгруппа - 106 пациенток с ИППП, 2 подгруппа - 58 женщин с неспецифическими инфекциями). Длительность заболевания у всех больных составила более года. Менструальная функция у 120 (73,2%) из них была сохранена, у 24 (14,6%) проявлялась гиперполи-менореей; нерегулярный цикл отмечался у 20 (12,2%) обследованных. У 98 (59,8%) пациенток менструации сопровождались болевыми ощущениями. В прошлом 98, 8% наблюдаемых имели роды и перенесли искусственные и самопроизвольные аборты.

Данные исследования материала ЦК методом ПЦР показали что С. trachomatis были обнаружены у 45,3% женщин с цервицитами, М. hominis - у 23,6 %, U. urealiticum у - 25,5 % и M.genitalis - у 4,7%. Инфицирование цервикального канала вирусом простого герпеса (ВПГ-2) отмечено у каждой пятой обследованной (19,8 %), вирусом папилломы человека (ВПЧ) - в 30,2 % случаев, при этом ассоциации вирусов и инфектов группы ИППП обнаружены в 53,8%. Как моновариант в данной подгруппе наиболее частыми были С. Trachomatis и М. hominis (соответственно 27,1% и 12,0% наблюдаемых).

При изучении микробного пейзажа содержимого цервикального канала в 1-ой основной группе выявлены разнообразные микроорганизмы, при этом преобладала (в 82,2%) микробная флора, ассоциированная с бактериальным ва-гинозом (3 и 4 типы). Так, Gardnerella vaginalis обнаружена у 42,7% всех пациенток; Peptostreptococcus anaerobius, Bacteroides urealiticum - у 6,1% женщин. Дрожжевые грибы рода Candida зарегистрированы в 32,9% случаев, энтерококки - в 4,3%, клебсиелы - в 3,0%, кишечная палочка - в 9,8% случаев; стафилококки и стрептококки имели место лишь во второй подгруппе у 20,7% женщин.

Цервикоскопические данные при различных патологических состояниях в 1 основной группе имели свои особенности. Цервицит проявлялся увеличением количества и размеров сосудов, сохраняющих древовидную форму, наличием красных ободков с точечными отверстиями цервикальных желез, гиперемией, отечностью и легкой ранимостью эндоцервикса.

При гиперплазии эндоцервикса цервикальный канал оказывался «нафарширован» резко утолщенными складками; складчатость была неравномерной. Полипы цервикального канала имели вид образований различной формы, свисающих в просвет канала; основание их чаше располагалось в верхней трети канала. Аденоматозные полипы имели ярко-красную окраску, эпидермизирую-щиеся - неоднородную белесоватую. Плоскоклеточная эндоцервикальная метаплазия эпителия отличалась четко очерченными язычками белесоватого цвета, внедряющимися в глубину цервикального канала.

Таким образом, каждая группа вышеописанных патологических процессов характеризовалась определенными цервикоскопическими критериями, что подчеркивает важность использования метода как теста ранней диагностики пато-

логических состояний эндоцервикса при воспалительных процессах репродуктивного тракта.

Цитоморфологическая картина биоптатов эндоцервикса и цитологических мазков свидетельствует о преобладании (цитологически) доли неспецифических эндоцервицитов (65,5+_1,9% против 45,6 + 1,3% при ИППП; р<0,01). Полипы шейки матки, железистая дисплазия (цитологически) в обеих подгруппах встречались почти с одинаковой частотой. В то же время выявляемость железистой гиперплазии ЦЭ в подгруппе больных с ИППП была достоверно (р<0,01) более высокой (7,2 + 0,37% против 5,1 + 0,32%). Интраэпителиальная неопла-зия ЖЭ (слабо выраженная) чаще обнаруживалась у больных с неспецифическими процессами (р<0,01), очевидно, по причине длительности заболевания. Эндоцервикальная метаплазия отмечалась одинаково редко в обеих обследуемых подгруппах (1,8 +.0,12 и 1,7+ 0,11% соответственно).

Нами установлено, что среди больных с инфекционными процессами репродуктивной системы признаки воспаления слизистой оболочки ЦК наиболее выражены у пациенток с сочетанными вариантами заболеваний. Доказано, что эндоцервициты сопровождаются дисбиотическими нарушениями влагалищной микрофлоры, характеризующимися различной степени выраженности дефицитом лактобактерий и избыточным присутствием условно патогенной флоры. Наибольшее моделирующее влияние на течение деструктивных процессов слизистой оболочки шейки матки оказывают вирусы и хламидии; на этом фоне среди пациенток с патологическими изменениями эпителия цервикального канала, ассоциированными с ВПЧ и в сочетании с влагалищным дисбиозом, в трети случаев выявлены значительные изменения (метаплазия, неоплазия).

Итак, при воспалительных процессах репродуктивной системы определяются изменения в эпителии цервикального канала в виде эндоцервицитов, сочетаний с фоновыми процессами эктоцервикса, полипов ЦК и в меньшей степени в форме вариантов гиперплазии, метаплазии, неоплазии и дисплазии (в целом при ИППП в 12,7%, при неспецифической инфекции - в 10,2%).

Во 2-ой основной группе (пациентки с СДГМ) обследовано 82 женщины с НОЭС и 63 - без наличия такового. При цитоморфологическом исследовании у 26,7+ 0,37% пациенток с изолированной формой ГПЭ и почти у такового же количества (25,8+0,14%) на фоне СДГМ выявлен эндоцервицит. Второе место занимали полипы ЦК, достоверно большая часть которых выявлена при соче-танной патологии матки (24,8+0,48%, р<0,01); преобладали железистые полипы, в 4 раза превышая их долю в сопоставлении с количеством фиброзных (19,6+0,75% и 5,2+0,24%, р<0,001). Железистая гиперплазия ЦЭ, железистая дисплазия, интраэпителиальная неоплазия ЖЭ (слабой и умеренной степени) встречались почти с одинаковой частотой, однако эндоцервикальная метаплазия выявлена достоверно чаще в эндоцервиксе женщин с НОЭС и СДГМ, чем в сравнении с их долей на фоне изолированной ГПЭ (р<0,01).

В группе пациенток, не имеющих НОЭС, также достоверно чаще отмечались (и были на 1 позиции при изолированной форме ГПЭ) эндоцервициты. В то же время с одинаковой частотой мы отметили наличие полипов ЦК (в под-

группе с СДГМ без НОЭС было большим число фиброзных полипов в отличие от аналогичного показателя у пациенток с СДГМ и НОЭС: соответственно 20,0+0,28% и 5,2 + 0,24%, р<0,001), железистой дисплазии и сочетания эндо-цервицита с фоновыми процессами эктоцервикса. Эндоцервикальная метаплазия, интраэпителиальная неоплазия ЖЭ встречались достоверно (р<0,01 и р<0,001) чаще в подгруппе женщин с СДГМ, не имеющих НОЭС. Следует особо отметить факт большего наличия умеренно выраженной неоплазии ЖЭ (р<0,001) у пациенток с СДГМ, что заслуживает особого внимания с позиции прогноза и тактики ведения этого контингента. Кроме того, на фоне СДГМ и НОЭС была достоверно большей (цитологически) частота железистых дисплазии ЦЭ и эндоцервицитов (р<0,001).

Приведенные данные позволяют сделать заключение о том, что у пациенток с воспалительными и дисгормональными пролиферативными процессами репродуктивного тракта в детородном возрасте весьма распространены сопутствующие патологические состояния в эпителии ЦК с преобладанием эндоцер-вицита и гиперпластических состояний. При этом наибольшую достоверность (чувствительность и специфичность) диагностики патологии ЦК у наблюдаемых больных удалось достичь последовательным применением традиционных и внедренных нами методов (сонография, цервикоскопия и импедансометрия). Подтверждением высокой диагностической ценности сформированного нами алгоритма диагностики патологии ЦК у пациенток репродуктивного возраста явилась значимость доли совпадения клинико-лабораторной и морфологической составляющих у 90,2% наблюдаемых, а также данные (табл. 5) о чувствительности и специфичности внедренных нами методик.

Для практического здравоохранения представляет интерес не только определение структуры заболеваемости, но также выявление факторов и установление силы их влияния на формирование патологических процессов.

Таблица 5

Результаты данных о чувствительности и специфичности разработанных методов исследования при патологии ЦК_

Методика Нозология Чувствительность Специфичность

Сонография Полипы 75,2 83,9

Гиперпластические процессы 73,8 82,5

Цервикоскопия Полипы 93,2 91,9

Эндоцервицит 88,4 88,4

Гиперпластические процессы 77,5 92,7

Импедансометрия Полипы 94,5 68,6

Гиперпластические процессы 94,1 71,6

С помощью однофакторного дисперсионного анализа были выявлены факторы, оказывающие влияние (р>95%) на частоту и выраженность патологических знаков при заболеваниях ЦК, установлена доля каждого из них в общей

дисперсии (с помощью меры Кудьбака и последовательного анализа А. Валь-да). Использован прием многомерного статистического анализа (МСА) и последовательная диагностическая процедура (ПДП). С применением непараметрического критерия (ХИ-квадрат) дана оценка значимости различия групп (основная и сравнения) по ряду признаков, что позволило, в свою очередь, отобрать признаки с вероятностью нулевой гипотезы больше 5% (р<0,05). Далее была проведена оценка степени информативности различий между распределениями по каждой градации изучаемого признака.

Из общего числа признаков отобраны 16 нс учетом информативности каждого в диагностической таблице. Последние были расположены в следующей последовательности: воспалительные заболевания репродуктивной системы (J =7,03), патология шейки матки в анамнезе (J=4,52), патология эндометрия (J =1,51) и т.д. С использованием диагностических коэффициентов проведена оценка вероятности выявления заболевания по пороговой границе, соответствующей суммарной оценке в баллах + 13 или - 13 (т.е. прогнозируется заболевание или, соответственно, вероятность его развития крайне мала).

Выявление групп факторов, оказывающих возможное влияние на развитие патологического процесса в ЦК, позволило нам разработать классификатор комплексной оценки и прогноза развития заболеваний этой зоны, определить значения степени тяжести групп риска в баллах: группу с высокой степенью риска (4 и 5 баллов), риском средней степени тяжести (3 и 2 балла) и группу с риском легкой степени (1- 2 баллов).

Так, группу высокого риска составили пациентки имеющие: раннее начало половой жизни, наличие большого числа и частую смену половых партнеров, наличие ИППП, длительный прием высокодозированных контрацептивов, НОЭС, патологию эндометрия.

Группу средней степени риска представляли женщины с воспалительными заболеваниями органов малого таза, ИППП, имеющие возраст старше 40 лет, с соматической патологией, бесплодием.

Группу низкой степени риска составили обследованные с абортами в анамнезе, несколькими браками ранее, низким уровнем образования, общими вирусными инфекциями в анамнезе.

Таким образом, результаты исследования позволили выявить наиболее значимые клинико-анамнестические факторы риска развития патологии ЦК, которые следует учитывать в профилактической работе.

Нами проведен также подсчет экономической эффективности внедренного алгоритма диагностики патологии эндоцервикса, составившей 1341,79 руб. на одну пациентку.

В итоге завершения исследования отмечено, что заболеваемость патологией шейки матки в г. Омске в течении 3 лет (2006 - 2008гг) снизилась с 21,3 до 19,4 на 100 000 женского населения; уменьшилась одногодичная летальность среди пациенток с раковыми процессами шейки матки в г. Омске с 29,6 до 18,4 на 100 000. Число ДЭЭ сократилось в 2008 в сравнении с 2004 г. среди женщин репродуктивного возраста в 2,2 раза, доля реконструктивно-пластических опе-

раций - в 2,5 раза. В то же время увеличилось число выполненных манипуляций на шейке матке с применением современных энергий: ультразвука, криотерапии, радиоволновой терапии, лазера и т.д. (по данным двух клинических учреждений, на базе которых выполнялась работа, - в 2,2 раза), число биопсий шейки матки в репродуктивном возрасте - за последние три года (2006 - 2008гг) снизилось в 1,8 раза.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная система оценки диагностических коэффициентов и классификатор факторов риска позволяют прогнозировать патологические процессы в эндоцервиксе у женщин репродуктивного возраста.

2. Чувствительность эхографического исследования состояния цервикального канала составила в 74,5%, специфичность - 83,2%; импедансомеггрии -94,3% и 70,1%; цервикоскопии соответственно - 86,4% и 91,0 %. Примененные методики адекватны, неггравматичны и целесообразны в алгоритме обследования пациенток с патологией цервикального канала.

3. При наличии воспалительных процессов репродуктивного тракта у женщин детородного возраста в структуре изменений эпителия цервикального канала преобладают эндоцервициты, в незначительном числе случаев встречаются различные варианты гиперплазии железистого эпителия в виде метаплазии и неоплазии; среди пациенток с дисгормональными проли-феративными процессами матки (особенно в сочетании с нейрообменно-эндокринным синдромом) значительна доля полипов, умеренно выраженных неоплазий и железистых дисплазий эндоцервикального эпителия (р<0,001).

4. Усовершенствованный алгоритм диагностики патологических процессов эндоцервикса у женщин репродуктивного возраста позволил снизить долю неадекватных травматичных методик обследования и лечения пациенток на амбулаторном и стационарном этапах с получением экономического эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностический алгоритм состояния пациенток с патологией цервикального канала у женщин репродуктивного возраста дополнительно с используемыми ранее методиками необходимо включение сонографии данной зоны, цервикоскопического исследования и импедансометрии.

2. В молодом возрасте у пациенток с патологией цервикального канала прицельную биопсию шейки матки и эндоцервикальный кюретаж следует проводить строго по показаниям, у женщин после 40 лет обязательным является аспирационная биопсия содержимого полости матки и цервикального канала либо диагностическая цервикогистероскопия с биопсией эндометрия и эндоцервикса.

3. Мероприятия по реабилитации в группах риска патологии эндоцервикса рекомендуется проводить в зависимости от установленных факторов (кор-

рекция гормональной дисфункции, санация инфекций, передаваемых половым путем, восстановление микробиоценоза влагалища, реабилитация после аборта, адекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза, коррекция сексуальных отношений, подбор метода контрацепции и т.д.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние эндоцервикса у женщин репродуктивного возраста с нейрооб-менно-эндокринным синдромом / соавт. Г.Б. Безнощенко, Л.Г. Макаркина // Тезисы Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки» - М., 2004. - С.41 - 42.

2. Электромагнитно-резонансная импедансометрия как метод оценки состояния шейки матки / соавт. Г.Б. Безнощенко, Д.С. Рябоконь, Л.В. Нестеренко // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний. Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1. Омск, 2005. - С.399 -403.

3. Патология цервикального канала у женщин репродуктивного и перимено-паузального возраста / соавт. Г.Б. Безнощенко // Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии и репродуктивное здоровье. Материалы научно-практической конференции, посвященные 20-летию Центра планирования семьи и репродукции. Омск, 2005. - С. 20 - 21.

4. Применение препарата «Тержинан» для лечения бактериального вагиноза / соавт. М.М. Безбородова, С.К. Колотыгин, О.В. Федощенко// Материалы Международного конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». М., 2006. - С. 243.

5. Патология цервикального канала у женщин постменопаузального периода /соавт. Г.Б. Безнощенко, М.М. Безбородова// Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы акушерско-гинекологической практики. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета. Барнаул, 2006. - С. 86 -87.

6. Анатомо - функциональные особенности шейки матки в подростковом и раннем репродуктивном периодах / соавт. Г.Б. Безнощенко, М.М. Безбородова, С.К. Колотыгин // Тезисы Российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике». М., 2006. - С.81.

7. Состояние эндоцервикса при различных видах контрацепции / соавт. Г.Б.Безнощенко, М.М. Безбородова, С.К. Колотыгин // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». М., 2008. - С.82 - 83.

8. Электромагнитно-резонансная импедансометрия и оценка состояния шейки матки о акушерско-гинекологической клинике / соавт. Л.В. Куклина, Г.Б. Безнощенко // Уральский медицинский журнал, 2008. - № 2. - С. 9 -12.

9. Инфекция половой системы как фактор риска заболеваний шейки матки /соавт. Т.Д. Соловьева, А.Р. Волосникова, М.М. Безбородова, О.И. Карпова и др. // Омский научный вестник. Региональная научно-практическая конференция «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике». Омск, 2008 - № 1 (65), Ч. 2. - С. 40 - 42.

10. Перспективы использования ВПЧ - тестов в комплексном обследовании женщин. / соавт. О.В. Федощенко, О.Ю. Цыганкова // Омский научный вестник. Региональная научно-практическая конференция «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике». Омск, 2008 -№ 1(65), 4.2.-С. 43-45.

11. Эффективность комбинированной терапии хронической урогенитальной инфекции /соавт. Н.В. Московенко, Г.Б. Безнощенко // Омский научный вестник. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в последипломном образовании врачей». Омск, 2008 - № 1 (65), Ч. 2. - С. 69 - 71.

12. Острые и хронические цервициты, ассоциированные с инфекцией, передаваемой половым путем // Омский научный вестник. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в последипломном образовании врачей». Омск, 2008 - № 1 (65), 4.2. - С. 91 - 92.

13. Папилломовирусная инфекция и состояние цервикального эпителия на фоне влагалищного дисбиоза / соавт. Г.Б. Безнощенко, О.Ю. Цыганкова, М.Г. Казанцева // Омский научный вестник. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в последипломном образовании врачей». Омск, 2008 - № 1 (65), Ч. 2. - С. 93 - 95.

14. Патент РФ на изобретение № 2303394. Способ исследования состояния шейки матки у женщин и устройство для его осуществления / соавт. Д.С. Рябоконь, Л.В. Нестеренко, Г.Б. Безнощенко// М. 30.05. 2005.

На правах рукописи

ФАРДЗИНОВА Елена Михайловна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОСТОЯНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2009

Подписано в печать 05.05.2009 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

Актуальность исследования. В настоящее время проблема заболеваний шейки матки (ШМ) остается одной из самых значимых в современной гинекологии. Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении патологии ШМ, заболевания этой локализации продолжают составлять значительный удельный вес в структуре гинекологической патологии. Последнее объясняется не только разнообразием патологических состояний ШМ, но, главным образом, потенциальным риском их злокачественной трансформации и многообразием клинико-морфологических особенностей этого органа при различных состояниях репродуктивной системы. Доступность для изучения, морфологическая уникальность ШМ формируют постоянный интерес диагностического поиска.

Данные литературы со всей очевидностью свидетельствуют о том, что предопухолевые и ранние раковые процессы у большинства больных возникают в цервикальном канале (ЦК), стенки которого менее доступны известным клиническим методам исследования, чем эктоцервикс [46,70, 71, 90]. В тоже время изучению состояния слизистой оболочки ЦК всегда придавали меньшую значимость в сравнении с эктоцервиксом. Лишь в последние годы все большее внимание гинекологов и морфологов привлечено к структурным изменениям слизистой цервикального канала и его стенок [47, 62].

Несмотря на то, что в настоящее время широко обсуждаются вопросы своевременной диагностики заболеваний шейки матки, общепринятый алгоритм обследования и ведения этих пациенток требует постоянного обновления. Не всегда используется современная терминология, порою практикуется агрессивный подход к диагностике и лечению без учета возраста и особенностей течения процесса. Методы диагностики нередко ограничены кольпоскопическим осмотром в сочетании с цитологическим методом; в практической работе порою используется неоднократная прицельная биопсия шейки матки, что следует считать ошибочным.

Принимая во внимание чрезвычайную актуальность проблемы своевременной диагностики и адекватной коррекции патологии эндоцер-викса, изучение взаимосвязи состояния слизистой оболочки ЦК с сопутствующей гинекологической заболеваемостью в перспективе разработки диагностического и тактического алгоритма представляет весьма значимый практический и научный интерес.

Цель исследования.

Совершенствование диагностики патологии эндоцервикса у женщин с гинекологическими заболеваниями воспалительного и дисгормо-нального генеза.

Задачи исследования.

1. Выделить у пациенток репродуктивного возраста факторы риска патологии цервикального канала и построить прогностическую модель.

2. Оценить чувствительность и специфичность цервикоскопии, эхографии и импедансометрии в'диагностике патологических процессов эндоцервикса.

3. Изучить структуру заболеваний цервикального канала у пациенток детородного возраста-с воспалительными и дисгормональными процессами репродуктивного тракта.

4. Определить экономическую эффективность усовершенствованного диагностического алгоритма при патологических состояниях цервикального канала.

Научная новизна.

Впервые оценены и проанализированы чувствительность и специфичность эхографии, импедансометрии и кольпоцервикоскопии в диагностике патологии цервикального канала у пациенток детородного возраста с воспалительными процессами репродуктивного тракта и сочетанными дисгормональными заболеваниями матки (патент № 2330394 от 30.05. •2005). . . ; ,,, '

Установлено, что соматическое здоровье пациенток с патологией цервикального канала в. сравнении с женщинами, не имеющими этой патологии, достоверно чаще отягощено инфекционными процессами репродуктивной системы и дисгормональными процессами на фоне нейрооб-менно-эндокринного синдрома. ; ; ; Установлены коррелятивные взаимосвязи клинико-эндоскопических данных, эхо- и патоморфологических исследований состояния цервикального канала с позиций усовершенствования диагностического алгоритма ведения этой категории больных (информационное письмо «Диагностика и тактика ведения пациенток с патологией экто- и эндоцервикса», утвержденное МЗ Омской области, 2009г). .

Определена практическая значимость факторов риска патологии цервикального канала с выделением высокой, средней и низкой степени риска, а также разработана прогностическая модель при воспалительных и дисгормональных процессах репродуктивного тракта женщин детородного, возраста. , Практическая значимость.

Предложенный алгоритм диагностики патологии эндоцервикса, основанный на дифференцированном подходе к проведению эхографии, цервикоскопии и импедансометрии позволил в значительном числе случаев у женщин детородного возраста избежать биопсий цервикального канала и радикальных оперативных вмешательств с позиций возможной реализации репродуктивной функции.

• Впервые патогенетически обосновано применение импедансометрии в комплексном обследовании женщин с НОЭС и типерпластическими процессами матки (патент № 2303394). >

Использование предложенного алгоритма амбулаторного и стационарного обследования больных с воспалительными и доброкачественными пролиферативными процессами репродуктивного тракта позволило сократить сроки постановки диагноза при снижении экономических затрат.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Патология цервикального канала является манифестацией соматического здоровья пациенток при определяющей роли воспалительных и дисгормональных гиперпластических процессов репродуктивного тракта, особенно в сочетании с нейрообменно-эндокринным синдромом.

2. Дополнение диагностического алгоритма изучения патологии цервикального канала данными эхографии, цервикоскопии и импедансо-метрии повышает объективность оценки результатов диагностики и является экономически целесообразным.

3. Разработанная прогностическая модель и классификатор групп риска развития патологии цервикального канала дают возможность учитывать эти данные в профилактической работе и лечебном процессе.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании областной ассоциации акушеров-гинекологов (Омск, 2006, 2008); на конкурсе молодых ученых, проводимом в рамках Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2005), на конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике» (Барнаул, 2006); на совместном заседании проблемной комиссии кафедр акушерства и гинекологии ОмГМА (Омск,

2007); на межрегиональных научно-практических конференциях (Омск, 2008, 2009), на заседании общества акушеров-гинекологов области (Омск,

2008).

Основные положения диссертации опубликованы в научных изданиях, включая публикацию в научном журнале, рекомендованным ВАК. По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный диагностический комплекс внедрен в практику работы гинекологического стационара и поликлиники Клинического медико-хирургического центра Министерства здравоохранения Омской области, женских консультаций родильных домов № 1,4г. Омска. Результаты проведенных научных исследований используются в лекционном материале и на практических занятиях с интернами, ординаторами и курсантами кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС и онкологии ОмГМА. Внедрено информационное письмо «Диагностика и тактика ведения пациенток с патологией экто- и эндоцервикса», утвержденное МЗ Омской области, 2009), получен патент Российской Федерации № 2303394 «Способ исследования состояния шейки матки у женщин и устройство для его осуществления» от 30.05. 2005 г.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 159 страницах печатного текста, состоит из введения и 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 30 таблицей, 22 рисунками. Библиографический указатель содержит 250 работ, из них 170 отечественных и 80 иностранных авторов. Работа выполнена в соответствии с планом научных работ Омской государственной медицинской академии.

выводы

1. Разработанная система оценки диагностических коэффициентов и классификатор факторов риска позволяют прогнозировать патологические процессы в эндоцервиксе у женщин репродуктивного возраста.

2. Чувствительность эхографического исследования состояния цервикального канала составила в среднем 74,5%, специфичность — 85,7%; импедансометрии - 94,8% и 70,1%; цервикоскопии соответственно — 86,4% и 91,0 %. Примененные методики адекватны, не травматичны и целесообразны в алгоритме обследования пациенток с патологией цервикального канала.

3. При наличии воспалительных процессов репродуктивного тракта у женщин детородного возраста в структуре изменений эпителия цервикального канала преобладают эндоцервициты и в незначительном числе случаев - различные варианты гиперплазии железистого эпителия в виде метаплазии и неоплазии; среди пациенток с дисгормональными про-лиферативными процессами (особенно в сочетании с нейрообменноэндок-ринным синдромом) значительна доля полипов, умеренно выраженных неоплазий эндоцервикса и железистых дисплазий эндоцервикального эпителия (р<0,001) .

4. Усовершенствованный алгоритм диагностики патологических процессов эндоцервикса у женщин репродуктивного возраста позволил снизить долю неадекватных травматичных методик ведения пациенток на амбулаторном и стационарном этапах с получением экономического эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностический алгоритм обследования пациенток с патологией цервикального канала у женщин репродуктивного возраста дополнительно с используемыми ранее методиками необходимо включение сонографии данной зоны, цервикоскопического исследования и импедан-сометрии шейки матки.

2. В молодом возрасте прицельную биопсию шейки матки и эн-доцервикальный кюретаж следует проводить строго по показаниям, у женщин после 40 лет обязательным является аспирационная биопсия содержимого полости матки и цервикального канала либо диагностическая цервикогистероскопия с биопсией эндометрия и эндоцервикса.

3. Мероприятия по реабилитации в группах риска патологии эндоцервикса рекомендуется проводить в зависимости от установленных факторов (коррекция гормональной дисфункции, санация инфекций, передающихся половым путем, восстановление микробиоценоза влагалища, реабилитация после аборта, адекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза, коррекция сексуальных отношений, подбор метода контрацепции и т.д.)