Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация клинико-лабораторных подходов к диагностике вульвовагинальных и цервикальных инфекций

На правах рукописи

РУМЯНЦЕВА Татьяна Андреевна

ОПТИМИЗАЦИЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫХ И ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

14.01.01 - Акушерство н гинекология 14.03.10 - Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014 год

4 .-Л ВЦ

005556332

005556332

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Никонов Андрей Павлович

кандидат биологических наук Гущин Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Кира Евгений Федорович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Мшшстерства здраво-охранешш Российской Федерашш;

Молчанов Олег Леонидович - доктор медицинских наук, заведующий отделением вспомогательных репродуктивных технологий клиники акушерства и гинекологии Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации; Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета

Защита диссертации состоится « 2015 года в -/^"^часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учре-ждегаш здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинеколопш» Министерства здравоохра-нешм Московской области (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Автореферат диссертации размещен на сайте http://moniiag.ru

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Зайдиева Янсият Зайдилаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Инфекции органов нижнего отдела репродуктивной системы — основная причина обращения пациенток за медицинской помощью в амбулаторные учреждения гинекологического профиля. В гинекологической практике наиболее часто встречаются следующие нозологические формы: бактериальный вагиноз (БВ); вульвоваги-нальный кандидоз (ВВК), аэробный вагинит (АВ), инфекции, передаваемые половым путём (ИППП): хламидийная инфекция (ХИ), урогенитальный трихомониаз (УТ), гонококковая инфекция (ГИ), урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium.

Есть мнение, что для выявления ИППП в большинстве лабораторий РФ используются неоптимальные методы, что приводит к неэффективной диагностике, отсутствию терапии и, соответственно, развитию таких осложнений, как воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), бесплодие, преждевременные роды, послеродовая и неонатальная инфекция (Анисимова и соавт., 2012).

При обследовании беременных женщин, согласно нормативным документам (приказ №572н МЗ РФ), следует производить только микроскопию вагинального мазка при первичном обращении и в сроке 30 недель. Известно, что информативность такого исследования для выявления инфекционной патологии у бессимптомных лиц невелика, а отдельных возбудителей (Chlamydia trachomatis, M.genitaJiam■) различить в световой микроскоп невозможно. В зарубежных рекомендациях также нет единства в вопросе объёма обследования беременных женщин. Так, в рекомендациях CDC (STD Treatment Guidelines, 2010) указано, что скрининг ХИ у беременных является обоснованным, в то время как в рекомендациях ВОЗ (Интегрированное ведение беременности и родов, 2003) и рекомендациях NICE (Routine саге for the healthy pregnant woman, 2008) выявление С.trachomatis считается необоснованным. Вопрос, какие конкретно исследования считать целесообразными и как их проводить, остаётся открытым.

Не менее важна диагностика состояний, ассоциированных с условно-патогенной флорой (БВ, ВВК, АВ). Методы, считающиеся «золотым стандартом» диагностики БВ и АВ, в России практически не применяются. Условно-патогенные

микроорганизмы также могут приводить к развитию ряда тяжелых осложнений: послеродовый эндометрит (ПЭ) (Кира Е.Ф. и соавт., 2001), ВЗОМТ (Воропаева С.Д. и соавт., 2005), самопроизвольный аборт (G. Donders и соавт., 2000), преждевременные роды (G. Donders и соавт., 2009). Единства в вопросе необходимости обследования беременных на наличие БВ, ВВК и AB также не достигнуто.

Цель исследования

Целью настоящего исследования стала разработка подходов к диагностике вульвовагинальной и цервикальной инфекции в акушерской и гинекологической практике с применением молекулярно-биологических исследований.

Задачи исследования

1. Определить и сопоставить диагностическую чувствительность (ДЧ), диагностическую специфичность (ДС) клинического, микроскопического, культураль-ного, молекулярно-биологического методов в диагностике вульвовагинальной и цервикальной инфекции.

2. Определить частоту выявления инфекций, передаваемых половым путём (хламидийная инфекция, гонококковая инфекция, урогенитальный трихомониаз, заболевания, вызываемые М. genitalium), а также бактериального вагиноза, вульвова-гинального кандидоза, аэробного вагинита среди беременных пациенток, также пациенток с признаками вульвовагинальной и цервикальной инфекции, обратившихся к гинекологу.

3. Оценить информативность обследования пациенток с целью выявления ге-ннтальных инфекций с применением МБИ при исследовании биоматериала, полученного из цервикального канала и влагалища.

4. Оценить влияние различных типов нарушения микрофлоры влагалища на развитие осложнений беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода.

5. Предложить оптимальную тактику обследования пациенток с учётом информативности каждого метода.

Научная новизна

Впервые проведено сравнение молекулярно-биологического исследования, разработанного в России, для диагностики БВ с критериями Amsel и микроскопией

с оценкой по баллам Nugent («расширенный золотой стандарт»). Для данного вида исследования предложена клиническая интерпретация получаемых результатов. Впервые в РФ проведена оценка частоты выявления БВ с использованием валиди-рованного молекулярно-биологического метода. Впервые в РФ проведена оценка частоты выявления инфекции, ассоциированной с М. genitaliinn, среди беременных пациенток, а также пациенток с признаками вульвовагинальной и цервнкалыюй инфекции (ВВИиЦИ). Впервые проведено сравнение информативности МБИ при исследовании биологического материала, полученного из различных локусов (церви-кальный канал, влагалище), при обследовании беременных женщин.

Практическая значимость

В результате исследования определен объем как скринингового обследования беременных женщин, так и обследования пациенток, предъявляющих жалобы на наличие выделений из влагалища, зуд, жжение и т.д.

Установлена распространенность возбудителей ВВИиЦИ в двух изученных популяциях.

Определена информативность методов, применяемых для выявления возбудителей ВВИиЦИ.

Показано, что использование количественного мультиплексного ПЦР-исследования для диагностики БВ обеспечтает высокие показатели ДЧ и ДС и, соответственно, может быть рекомендовано для постановки диагноза.

Установлено, что хламндийная инфекция (в том числе бессимптомная) приводит к развитию осложнений беременности, а потому скрининг хламидийной инфекции необходим всем беременным пациенткам. В то же время, скршшнговое обследование беременных пациенток на наличие других возбудителей ВВИиЦИ с применением молекулярно-биологаческих исследований не может считаться целесообразным.

Установлено, что при обследовании как беременных, так и небеременных пациенток с применением молекулярно-биологических исследований методом ПЦР нет необходимости в получении цервикального биоматериала.

Положения, выносимые на защиту

1. Молекулярно-биологическое исследование (в частности, полимеразная цепная реакция) - наиболее информативный метод диагностики вульвовагинальной и цервикальной инфекции.

2. При обследовании пациенток на наличие вульвовагинальной и цервикальной инфекции с применением молекулярно-биологических исследований следует исследовать биоматериал, полученный из влагалища

3. Ряд осложнений беременности, родов, послеродового периода ассоциированы с хламидийной инфекцией, вульвовагинальным кандидозом, наличием >50ЛЦ в п/зр при микроскопии и выявлением 3 и более микроорганизмов при культуральном исследовании

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором лично производился отбор, обследование и лечение 400 пациенток, обратившихся в научно-консультативный клинико-диагностический центр ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии. При обследовании 274 пациенток НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта автор выполнял молеку-лярно-биологические исследования, анализ и статистическую обработку данных. При обследовании 677 пациенток клиники акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова автор осуществлял все молекулярно-биологические исследования, ретроспективный анализ историй болезни, анализ и статистическую обработку данных. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрение в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формулам специальностей 14.01.01 - «Акушерства и гинекология» и 14.03.10 — «Клиническая лабораторная диагностика». Результаты проведенного исследования соответствуют области иссле-

дования специальности, конкретно пунктам 1, 2, 4 паспорта акушерства и гинекологии, пунктам 1, 5, 6, 7 паспорта клинической лабораторной диагностики.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на 11-ом всемирном конгрессе IUSTI (Кейптаун, ЮАР, 2009), 25-ом европейском конгрессе IUSTI (Тбилиси, Грузия,

2010), II Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты дерматовенерологии» (Москва, 2010), конференции «Молекулярная диагностика — 2010» (Москва, 2010), конференции «Вопросы качества оказания медицинской помощи при инфекциях, передаваемых половым путем» (Архангельск, 2010), IV междисциплинарной научно-практической конференции (Москва, 2011), конференции «Алгоритмы диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем» (Челябинск, 2011), конференции «Актуальные вопросы оказания дерматовенерологической помощи в Архангельской области» (Архангельск, 2011), национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург,

2011), конгрессе Евро-Азиатской ассоциации дерматологов (Москва, 2012), IV Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012), конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2012), 27-ом европейском конгрессе IUSTI (Анталия, Турция, 2012), 13-ом Всемирном конгрессе IUSTI (Мельбурн, Австралия, 2012), 14-м всемирном конгрессе IUSTI (Вена, Австрия, 2013), 8-й Европейской конференции по инфекционным болезням в акушерстве и гинекологии (Лондон, 2013), конференции молодых учёных и специалистов, посвященная 50-летию ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора «Новые научные достижения молодых ученых в эпидемиологии, клинике, диагностике, лечении и профилактике инфекционных болезней» (Москва, 2013), VIII Международной научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2014» (Москва, 2014).

Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 25 июня 2014 года.

Внедрение результатов исследования в практику

Данная работа является фрагментом комплексной темы кафедры «Разработка н внедрение современных технологий для профилактики, диагностики и лечения различных нарушений репродуктивного здоровья женщин» 01.200.11045. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику акушерских отделений клиники акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Материалы диссертации используются при обучении студентов и клинических ординаторов. Материалы диссертации включены в сертификационных циклах тематического усовершенствования «ПЦР диагностика инфекционных заболеваний» (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии). На основании результатов исследования получено регистрационное удостоверение на набор реагентов (РУ № ФСР 2012/13616) для диагностики бактериального вагиноза; подана заявка на выдачу евразийского патента на изобретение (регистрационный номер 2014000060). Набор реагентов применяется более чем в 100 лабораториях РФ для диагностики БВ.

Публикации результатов работы

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ в отечественной и зарубежной печати, из шгх 5 в журналах, рекомендованных ВАК России.

Структура работы

Диссертация состоит из введеш!я, обзора литературы, клинической характеристики пациентов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 197 страницах компьютерного текста, содержит 34 таблицы, 19 рисунков. Список литературы включает 199 источника: 53 отечественных и 146 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Всего в ходе исследования проведено комплексное обследование 1351 пациентки:

1. Небеременные пациентки, предъявляющие жалобы на наличие вагинальных выделений (674 пациентки):

1А. Пациентки НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта (Санкт-Петербург), 274 пациентки.

В данную группу вошли небеременные пациентки репродуктивного возраста, обратившиеся к гинекологу с октября 2009 года по октябрь 2011 года. Средний возраст 29,7±5,7лет (от 20 до 45 лет).

При обращении к гинекологу для каждой пациентки оценивали наличие критериев Amsel; от каждой пациентки однократно получали вагинальный биоматериал для исследования с применением микроскопии мазка, окрашенного по Граму, с оценкой баллов Nugent, а также проведения МБИ.

1Б. Пациентки научно-консультативного клинико-диагностического центра ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии, 400 пациенток:

• 200 небеременных женщин репродуктивного возраста, обратившихся в НККДЦ с июня 2010 года по декабрь 2011 года. Средний возраст 27,6±5,4лет (от 17 до 44 лет).

Всем пациенткам проводили осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, получали материал для микроскопии, культурального исследования и МБИ.

• 200 небеременных женщин репродуктивного возраста, обратившихся в НККДЦ с июля 2013 года по ноябрь 2013 года. Средний возраст 29,3±6,5лет (от 20 до 51 года).

Всем пациенткам проводили осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, получали материал из влагалища и цервикального канала для проведения МБИ.

2. Беременные пациентки, обратившиеся в клинику акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, 677 пациенток.

В данную группу вошли беременные пациентки (II-III триместр), обратившиеся в клинику акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с фев-

раля 2008 года по май 2010 года. Средний возраст составил 30,1±5,1 лет (от 17 до 47 лет).

На первом визите от всех пациенток получали биоматериала из двух локусов (цервикальный канал и влагалище) с дальнейшим исследованием полученного материала тремя методами: микроскопия окрашенного препарата, культуральное исследование, МБИ. Далее оценивали течение родов, раннего послеродового и неона-тального периода (ретроспективно проводили анализ истории болезни пациенток после родоразрешения и выписки из стационара).

Методы исследования

В ходе исследования проводили: анализ анамнестических данных, клиническую оценку характера цервикального и вагинального отделяемого и состояния слизистой вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки, оценку клинических критериев Amsel для диагностики бактериального вапшоза, микроскопическое исследование влагалищных и цервикальных мазков, окрашенных по Граму (в том числе, с оценкой по шкале Nugent), культуральное исследование с количественным определением аэробных и анаэробных микроорганизмов содержимого заднего свода влагалища (для транспортировки использовалась среда Эймс, посев выполняли на наборе стандартных питательных сред Acumedia Manufacturers, Inc., (США); идентификацию выделенных микроорганизмов проводили с помощью бактериологического анализатора «Vitek» или диско-диффузионным методом на чашках (среда Миллер-Хитон)) и молекулярно-биологическое исследование (PCR - real time) материала из цервикального канала и заднего свода влагалища на наличие ПЦР для выявления С. trachomatis, T.vaginalis, N.gonorrhoeae, M.genitaliam (в качественном формате), Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, G.vaginalis, Atopobiam vaginae, Lactobacillus spp., Bacteria (в количественном формате).

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы GraphPad Prism 4.0. Количественные показатели представлены в виде среднего арифметического значения и стандартного отклонения для нормального распределения величин; в виде медианы, 1 и 3 квартилей при отклонении от нор-

мального распределения. Нормальность распределения величин оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова. Для оценки корреляции количественных величин рассчитывали коэффициент корреляции и достоверность полученной зависимости по критериям Пирсона (для нормального распределения) или Спирмена (при отклонении от нормального распределения). Для сравнения групп использовались тест Манна-Уитни (для сравнения количественных показателей) и точный тест Фишера (для сравнения величин по таблицам сопряженности). Дня всех видов анализа достоверным различием считали различие при р<0,05. Для графического представления данных использовалось программное обеспечение Microsoft Office Excel 2010 и GraphPad Prism 4.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Распространенность вульвовагинальных и цервикальных инфекций среди беременных и небеременных пациенток

В данной работе оценивали частоту выявления возбудителей отдельных инфекций среди беременных и небеременных пациенток. Ожидаемо выявляемость всех вариантов инфекций была существенно выше в группе небеременных пациенток, обратившихся к гинекологу с жалобами на наличие вагинальных выделений, зуда, жжения в области половых органов (рис. 1 ).

Беременные Небеременпые

УТ 0,0% ГИ 0,0% M.g. 1 0,/% ХИ Ц 1,2% AB Ш 1,9% УТ 1 0,3% ГИ ж 1,5% M.g. ш 2,ЗУ »» шш в.. AB 1 5.5%

БВ ' I 5,8%

ЗВК ¡¡¡¡II 8,6% 30.1%

0,0% 10.0% 15.0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0* 0,ffi6 S.Cfib 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,G%

Рис. 1. Частота выявления вульвовагинальных и цервикальных инфекций среди беременных и небеременных пациенток.

По результатам оценки распространенности ВВИиЦИ можно сделать следующие заключения:

а) частота выявления возбудителей ИППП, рассматриваемых в данной работе, в двух обследованных группах существенно превышает показатели официальной статистики (например, для ХИ в 18 раз);

б) частота выявления БВ и ВВК, полученная в проведенной работе, совпадает с общемировыми и российскими показателями, полученными ранее;

в) впервые полученные в РФ данные о распространенности M.genitalium (0,7— 2,3%) согласуются с европейскими данными (1—3%); данные о распространенности АВ (1,9-5,5%) несколько ниже аналогичных показателей в Европе (8,6-10%).

Влияние вульвовагннальных и цервикальных инфекций на развитие патологии беременности, родов н раннего послеродового периода

Установлено, что достоверно чаще развивался преждевременный разрыв плодных оболочек в группах беременных с ХИ и с ВВК, а также среди пациенток с бессимптомным бактериальным носительством при наличии 3-х и более групп микроорганизмов в отделяемом влагалища (таблица 1).

Несмотря на то, что ВВК достоверно повышал частоту развития преждевременного разрыва плодных оболочек, присутствие грибов рода Candida в вагинальном биоматериале беременных женщин в отсутствие ВВК (т.е. в отсутствие признаков вагинита) не было ассоциировано с развитием каких-либо осложнений.

Несмотря на то, что АВ не повышал вероятность развития осложнений, выявление 3 и более групп УПМ одновременно в отсутствие воспаления (ББН) достоверно повышало вероятность развития некоторых осложнений. Наличие 1—2 групп микроорганизмов не отражалось на частоте развития осложнений. Проведение культу-рального исследования вагинального отделяемого беременным пациенткам во П-Щ триместре беременности можно считать оправданным при наличии более 50 ЛЦ в п/зр по данным микроскопии, а также пациенткам, чья беременность протекала с угрозой прерывания.

Ни БВ, ни АВ не были ассоциированы с развитием патологии беременности, родов и раннего послеродового периода (таблица 1). Следовательно, и выявление Gvaginalis и A.vaginae (БВ-ассоциированных микроорганизмов) у бессимптомных пациенток также нецелесообразно.

Таблица 1.

Оценка ассоциации различных состояний/возбудителей с развитием патологии беременности, родов, послеродового и

раннего неонатального периода

Осложнения ОгасЬотаИэ М^епиаПит СапсИа ВВК ЛЦ>50 в п/зр >2 УПМ БВ 0.уа§таН5 А.уа§тае АВ

Хроническая в/у гипоксия плода 0.110 0,36 0,682 0,939 0,611 0,803 0,58 1

Преждевременные роды 0.150 0,189 0,618 <0,001 1 0,85 0,672 0,37

Преждевременный разрыв плодных оболочек р<0.0001 0.027 0,008 0,466 <0,001 0,793 0,146 0,078 0,178

Острая в/у гипоксия плода 0.09 0,214 0,752 0,59 0,157 0,487 1 1

Частичное плотное прикрепление плаценты 0.195 0,33 0,084 0,918 0,312 0,693 1 1

Частичная отслойка плаценты 0.136 0,533 0,562 0,02 0,354 0,453 0,387 1

Дефект последа 0.156 0,236 0,007 0,14 1 0,579 0,295 1

Высокий боковой разрыв плодного пузыря 0.209 0,386 0,272 0,23 1 0,539 1 1

Синдром задержки роста плода Р=0.029 0.427 0,157 0,564 0,247 0,117 1 0,457 1

Многоводие 0.057 0,243 0,253 0,578 1 0,427 0,77 1

Травмы влагалища 0.083 0,123 0,113 0,827 1 0,004 1 0,704

Травмы ш/м 0.104 0,146 0,35 0,293 0,723 0,108 0,107 0,554

Послеродовый эндометрит 0,024 0,011 0,033 0,067 0,657 0,188 0,206 0,68

Пневмония новорожденных 0,26 0,444 0,904 0,166 0,606 0,247 0,246 0,826

ВВК - вульвовагинальный кандидоз, ЛЦ - лейкоциты, УПМ - условно-патогенные микроорганизмы, БВ - бактериальный вагиноз, АВ - аэробный вагинит.

В доступных источниках литературы нам не удалось найти референтного интервала для количества ЛЦ в мазках беременных пациенток. Наиболее часто используют значение 10 лейкоцитов в п/зр как верхнюю границу референтного интервала. В изученной выборке пациенток значения менее 10 лейкоцитов в п/зр встречалось достаточно редко (в 17% случаев в цервикальных образцах и в 28% случаев в вагинальных образцах). Чтобы попытаться установить референтный интервал для беременных, была выбрана «идеальная» группа беременных пациенток, включавшая в себя только женщин без каких-либо клинико-лабораторных признаков ВВИиЦИ (п=182). Далее оценили количество лейкоцитов в цервикальных и вагинальных мазках этой группы пациенток. Установлено, что у 95% пациенток количество лейкоцитов в шейке матки и влагалище составило не более 80 и 60 соответственно. Медиана количества лейкоцитов в п/зр составила 35 для цервикальных мазков и 25 для вагинальных мазков.

Сравнение информативности различных методов исследования для выявления вульвовагинальных и цервикальных инфекций

Суммарные данные по информативности методов диагностики вульвовагинальных и цервикальных инфекций представлены в таблицах 2, 3.

Таблица 2.

Информативность методов, полученная при обследовании беременных пациенток

ВВИиЦИ ДЧ (%) ДС (%)

Клин МС КИ МБИ Клин МС КИ МБИ

СЛгасЬота^ н/д н/д н/д 100 н/д н/д н/д 100

М^епкаНит н/д н/д н/д 100 н/д н/д н/д 100

БВ 53,9 23,3 76,9 100 94,2 99,8 79,8 100

ВВК 100 81 98,1 93,1 97,9 79,2 82,5 75,6

Таблица 3.

Информативность методов, полученная при обследовании небеременных пациенток

ВВИиЦИ ДЧ(%) ДС(%)

MC КИ МБИ MC КИ МБИ

C.trachomatis n/д н/д 100 н/д н/д 100

M.genitalium н/д н/д 100 н/д н/д 100

Т. vaginalis 25 н/д 100 100 н/д 100

N.gonorrhoeae 0 н/д 100 100 н/д 100

БВ 36,5 н/д 98,5 100 н/д 96,8

ВВК 48,3 63,4 96,5 98,6 97,6 81

AB 81,8 80 90,1 100 32 100

Для постановки диагноза БВ в данной работе рассматривали информативность микроскопии в рутинном формате, т.е. информативность выявления «ключевых клеток». ДЧ выявления «ключевых клеток» для постановки диагноза БВ составила всего 36%.

В этой работе впервые в РФ проведена валидация теста на основе ПЦР для диагностики БВ (в качестве референсного метода использовали комбинацию микроскопии с оценкой баллов Nugent и критериев Amsel). Использование данного набора реагентов позволило добиться ДЧ 98,5% и ДС 96,8%.

Сравнение информативности исследования материала, полученного из цервикального канала и влагалища, при обследовании беременных и небеременных пациенток на наличие вульвовагинальных и церви-кальных инфекций

Необходимость исследования биоматериала из шейки матки на наличие цервикальных патогенов остаётся предметом дискуссий. В то же время в нормативных документах нет указания на локус получения материала при обследовании на ИППП. Учитывая, что получение материала из цервикального канала, — процедура достаточно дискомфортная (и более травмирующая) для пациентки, было принято решение оценить возможность исследова-

ния только вагинальных образцов на наличие ИППП и генитальных мико-плазм.

Установлено, что при обследовании для выявления возбудителей ИППП (C.trachomatiss, M.genitalium, Т. vaginalis) большей информативностью обладал именно материал, полученный из влагалища (рис. 2, 3).

Несмотря на то, что как С.trachomatis, так и N.gonorrhoeae тропны к цилиндрическому эпителию, оказывается, что информативность исследования вагинального мазка не уступает таковой для цервикального соскоба. Это связано с анатомо-физиологической целостностью органов репродуктивного тракта женщины: эпителий цервикального канала с током слизи попадает во влагалище пациенток, в результате чего становится возможным обнаружение цервикальных патогенов в вагинальном отделяемом.

Полученные нами результаты свидетельствуют о большей частоте выявления микоплазм во влагалище пациенток, а также показывают, что при количественном определении генитальных микоплазм вагинальный мазок не уступает цервикальному по концентрации выявляемых возбудителей в образце (рис. 2, 3).

300 .............................................................................................................................................................................................................................-...................

250 .............................................................................................................. ' ' ..............................................................

200

150

юо — В

__ .. lllli Illll ■■1

С trachomatis МаешЫшт T.va^inalis U.pammi U.urealyticum М hominis

0 0 240 34 24

5 0 26S 42 29

Рис. 2. Информативность исследования биоматериала, полученного из цервикального канала и влагалища беременных пациенток.

100 80 60 40

: С.пасЬошаИй М.аештаЬши ; Тл'ашгаШ и.рштиш и.шеа1уТ1сиш! М.Ьотт:з ■ с]4......................................3 1 83 16 !1

■*Г ' '} ! $ ! 2 93 16 12

Рис. 3. Информативность исследования биоматериала, полученного из цер-викального канала и влагалища небеременных пациенток.

Таким образом, необходимость получения цервикального материала при обследовании как беременных, так и не беременных пациенток подвергается сомнению.

Алгоритмы обследования пациенток на наличие вульвовагинальных и церв

кальных инфекций

Рис. 4. Алгоритм обследования беременных пациенток на наличие вульвовагинальных и цервикальных инфекций при постановке на учёт в женскую консультацию.

Рис. 5. Алгоритм обследования небеременных пациенток, предъявляющих жалобы на наличие вагинальных выделений.

ВЫВОДЫ

1. В проведенном исследовании установлено, что оптимальным методом диагностики вульвовагинальных и цервикальных инфекций (ВВИиЦИ) является молекулярно-биологическое исследование, диагностическая чувствительность и диагностическая специфичность которого составляет 100% и 100% для инфекций, передаваемых половым путём; 98,5% и 97,4% для бактериального вагиноза; 96,5% и 81% для вульвовагинального кандидоза; 91% и 100% для аэробного вагинита. Диагностическая чувствительность и диа-

гностическая специфичность культурального исследования составили 63,4% и 97,6% для вульвовагинального кандидоза; 80% и 32% для аэробного вагинита. Применение микроскошш в диагностике ВВИиЦИ позволило достичь высокой (от 98,6% до 100%) диагностической специфичности; диагностическая чувствительность составила 5,5% для инфекций, передаваемых половым путём; 36,5% для бактериального вагиноза; 48,3% для вульвовагинального кандидоза; 60% для аэробного вагинита.

2. В обследованной группе беременных пациенток выявлены следующие ВВИиЦИ: 8,6% случаев вульвовагинального кандидоза; 5,8% случаев бактериального вагиноза; 1,9% случаев аэробного вагинита; 1,2% случаев хламидийной инфекции; 0,7% случаев инфекции, вызванной M.genitalium. Гонококковая и трихомонадная инфекция не были выявлены ни в одном случае.

3. В обследованной группе небеременных пациенток выявлены следующие ВВИиЦИ: 30,1% случаев вульвовагинального кандидоза; 26% случаев бактериального вагиноза; 5,5% случаев аэробного вагинита; 3,2% случаев хламидийной инфекции; 2,25% инфекции, вызванной M.genitalium, 1,5% случаев урогениталыюго трихомониаза; 0,25% случаев гонококковой инфек-

ШП1

4. Исследование вагинальных образцов в сравнении с образцами из цервикального канала повышало информативность молекулярно-биологического исследования на 62,5% для M.genitalium-, на 50% для T.vaginalis-, на 14,6% для M.homims; на 13,8% для U.iireaJyticum; на 10,5% для U.pctniim; на 7,7% для С. trachomatis.

5. При оценке связи инфекционно-воспалительиых процессов и развития осложнений беременности/родов установлено, что хламидийная инфекция повышает вероятность развития преждевременного разрыва плодных оболочек на 60,2%, вульвовагинальный кандидоз — на 11,6%; выявление трех и более условно-патогенных микроорганизмов при культуральном исследовании повышает вероятность развития преждевременных родов на 12%, преждевременного разрыва плодных оболочек - на 17,7%.

6. Медиана количества лейкоцитов при микроскопии отделяемого влагалища/шейки матки у здоровых беременных женщин составляет 35 и 25 для цервикальных и вагинальных образцов соответственно. Наличие более 50 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии вагинального мазка повышает вероятность развития ряда послеродовых осложнений (дефекта последа на 8,1%, послеродового эндометрита — на 6,4%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациенток на наличие вульвовагинальной и цер-викальной инфекции (ВВИиЦИ) предпочтение стоит отдавать молекулярно-биологическим исследованиям (МБИ); микроскопию мазка следует применять для оценки количества лейкоцитов на слизистых оболочках влагалища/шейки матки; культуральное исследование - для определения чувствительности к антимикробным/антимикотическим препаратам.

2. Микроскопия мазка не должна применяться как скрининговый метод выявления отдельных микроорганизмов ввиду ее низкой чувствительности.

3. Скрининговое обследование беременных пациенток должно включать:

— МБИ методом ПНР для выявления ДНК СЛгасЬота/й;

— оценку количества лейкоцитов в поле зрения в вагинальном мазке (микроскопия);

— культуральное исследование (при протекании данной беременности с угрозой прерывания).

4. При обследовашш беременных пациенток нормальным следует считать следующее количество лейкоцитов в поле зрения:

— 25 (для вагинальных образцов),

— 35 (для цервикальных образцов).

5. При наличии симптомов ВВИиЦИ необходимо проводить полное обследование с исключением хламидийной, гонококковой инфекции, уроге-нитального трихомониаза, инфекции, ассоциированной с М. gепНаИит, бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза, аэробного вагинита.

Обследование следует проводить с использованием МБИ методом ПЦР. Микроскопия и кульуральное исследование обладают недостаточной чувствительностью в диагностике всех перечисленных нозолошй.

6. Обследование на наличие бактериального вагиноза следует проводить с применением критериев Amsel, баллов Nugent и/или МБИ, прошедших валидацию.

7. Обнаружение грибов рода Candida или аэробных микроорганизмов при культуральном исследовашга или МБИ методом ПЦР недостаточно для постановки диагноза вульвовагинального кандидоза и аэробного вагинита соответственно. Диагноз должен устанавливаться только при наличии клинической картины заболевания (в противном случае соответствующий диагноз будет установлен 19-78% здоровых женщин).

8. При обследовании как беременных, так и небеременных пациенток с применением МБИ методом ПЦР материал для анализа необходимо получать из влагалища, а не из цервикального канала, т.к. получение вагинального биоматериала не только удобнее для врача и менее травматично для пациентки, но и обеспечивает большую информативность при обследовании на наличие ВВИиЦИ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белова A.B. Генитальные микоплазмы в структуре оппортунистических инфекций влагалища и шейки матки у беременных / Белова A.B., Асцатурова О.Р., Никонов А.П., Иванова Т.А., Гущин А.Е. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2010. - Т. 9. - №5. - С. 5-9 (перечень ВАК РФ).

2. Белова A.B. Осложнения беременности, родов и послеродового периода: роль гешггальных ми ко плазм / Белова A.B., Асцатурова О.Р., Никонов А.П., Иванова Т.А., Гущин А.Е. // Новая Аптека. - 2012. - №12. - С. 52-54. (перечень ВАК РФ).

3. Белова A.B. Этиологическая роль гениталыгых микоплазм в развитии акушерских и перинатальных осложнений / Белова A.B., Асцатурова О.Р., Нико-

нов A.n., Иванова Т.А., Гущин А.Е. // Доктор Ру. - 2012. - №7. - 75. - С. 6368 (перечень ВАК РФ).

4. Иванова Т.А. Выбор локуса для получения биологического материала при обследовании беременных на генитальные инфекции / Иванова Т.А., Гущин А.Е., Белова A.B., Асцатурова O.P., Никонов А.П. // Акушерство и гинекология. - 2013. -№3. - С. 98-101 (перечень ВАК РФ).

5. Шалепо К.В. Оценка современных методов лабораторной диагностики баткриального вашноза / Шалепо К.В., Назарова В.В., Менухова Ю.Н., Румянцева Т.А., Гущин А.Е., Савичева A.M. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2014. - T. LXIII. - выпуск 1. - С. 26-32 (перечень ВАК РФ).

6. Румянцева Т.А. Международная валидация набора реагентов для диагностики бактериального вагиноза / Румянцева Т.А., Гущин А.Е., Дондерс Г. // Сборник трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2014». — М., 2014. -Т.1. - С. 153.

7. Румянцева Т.А. Сравнение микроскопии, посева и ПЦР для выявления грибов рода Candida при вульвовагинальном кандидозе / Румянцева Т.А., Долгова Т.И., Зайцева C.B., Кахерская М.А., Кудрявцева JI.B., Гущин А.Е. // Сборник трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2014». — М., 2014. -Т.1. - С.154.

8. Гущин А.Е. Информативность клинических и лабораторных методов исследования при обследовании пациенток, предъявляющих жалобы на наличие вагинальных выделений / Гущин А.Е., Румянцева Т.А., Сурсяков В.А. // Сборник трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2014». — М., 2014. -Т.1. - С.164.

9. Долгова Т.И. Сравнение информативности биологического материала, полученного из цервикального канала и влагалища, при обследовании пациенток гинекологического профиля на генитальные инфекции / Долгова Т.И., Румянцева Т.А., Гущин А.Е // Сборник трудов VIII Всероссийской научно-

практической конференции с международным участием «Молекулярная диа-гностика-2014». - М., 2014. - Т. 1. - С. 156-157.

10. Савичева A.M. Место молекулярных методов в диагностике бактериального вагиноза / Савичева A.M., Шалепо К.В., Назарова В.В., Менухова Ю.Н., Румянцева Т.А., Гущин А.Е. // Сборник трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диа-гностика-2014». -М., 2014. - Т.1. - С.166-167.

11. Ivanova Т. Utility of routine examination strategy of patients complaining of vaginal discharge in Moscow, Russia / Ivanova Т., Guschin A., Domeika M. // 13th International Union on Sexually Transmitted Infections World Congress. -Melbourne, 2012. - C. 269.

12. Иванова Т.А. Представленность различных нозологии у пациенток с жалобам! на вагинальные выделения / Иванова Т.А., Гущин А.Е. // Материалы V Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. -М., 2013. - С.168.

13. Ivanova Т. Evaluation of a real-time PCR-based test for bacterial vaginosis / Ivanova Т., Shalepo K., Nazarova V., Shipitsyna E., Guschin A., Savicheva A // STI and AIDS World Congress 2013 (Vienna), Sexually Transmitted Infections. -Volume 89. - Supplement 1. - 2013. - С. A88.

14. Rumyantseva T.A. Utility of microscopic techniques and quantitative real-time PCR for the diagnosis of vaginal microflora alterations / Rumyantseva T.A., Bellen G., Romanuk T.N., Shipulina O.Iu., Guschin A.E., Shipulin G.A., G.G.G.Donders // 8th European Conference of the European Society for Infectious Diseases in Obstetrics and Gynaecology. - London, 2013. - C.49.