Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Коррекция и профилактика гинекологической заболеваемости после аборта у женщин позднего репродуктивного периода

Ои-Э"--

На правах рукописи

Третьякова Ирина Владимировна

КОРРЕКЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПОСЛЕ АБОРТА У ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА

14.00.01. - АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Челябинск - 2009

003485026

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава» на кафедре акушерства и гинекологии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

Пестрикова Татьяна Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Брюхина Елена Владимировна Коновалов Вячеслав Иосифович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский

государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социального развития Росздрава», г. Томск.

Защита состоится «_

»_ 2009 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава».

Автореферат разослан «_

. 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, Долгушина

доктор медицинских наук, профессор Валентина Федоровна

Актуальность проблемы. Аборты являются одной из важнейших проблем современного здравоохранения. Актуальность проблемы абортов определяется не только их уровнем и распространенностью, но и риском развития осложнений, связанных с абортами (И.С.Савельева, 2005, Mundigo А. 2000).

Уровень распространенности абортов - один из основных медико-социальных показателей, характеризующих репродуктивное сознание, поведение женщин и состояние здоровья граждан.

Абсолютное число абортов в ДВФО в 2008 г. составило 72102, показатель частоты абортов на 1000 женщин фертильного возраста был равен 42,9; по Хабаровскому краю показатель частоты абортов в 2008 г. составляет 45,6 (на 1000 женщин фертильного возраста), в РФ - 31,6 на 1000 женщин фертильного возраста. Этот показатель превышает показатель экономически развитых стран. Так, показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста в США равен 21,3; Великобритании - 14,2; Финляндии - 11,7 (Indriso С., 2000). Удельный вес абортов у женщин позднего репродуктивного периода составляет около 80%, то есть 40% от общего количества абортов, регистрируется именно у этой категории пациенток (Forrest JD, 2000).

Проблема аборта поднимается в связи с важностью ее медицинских и социальных аспектов и, несмотря на определенную положительную динамику в решении данного вопроса, все еще остается актуальной как в плане решения определенных аспектов материнской смертности, так и в плане отрицательного влияния на репродуктивное здоровье женщин в целом (И.С.Сидорова, О.В.Рыжова, 2002), а также в связи с высокой частотой воспалительных заболеваний, поскольку сама по себе операция ведет к ослаблению местной барьерной функции (цервикальная слизь, эндометрий), что также может способствовать проявлению вирулентных свойств условно-патогенной флоры влагалища и цервикального канала (Т.Ю.Пестрикова, Ю.П.Ишпахтин, Т.С.Быстрицкая, 2003).

Аборты у женщин в позднем репродуктивном периоде значительно чаще сопровождаются различными осложнениями; частота осложнений в 2-3 раза превышает таковую у женщин до 40 лет (В.И.Кулаков, 2006; А.Л.Тихомиров, 2003). Доказано, что аборт, произведенный в «переходном» периоде, нередко влечет за собой тяжелое течение климактерического синдрома и является фоном для развития гиперпластических процессов в органах-мишенях - матке, молочных железах (В.И.Кулаков, 2005; Blöde Н., 2002; Henshaw SK, 1999).

Очень часто у женщин позднего репродуктивного периода наблюдаются гиперпластические процессы эндометрия (40%) и

нарушения менструального цикла (до 20%). Установлено, что прием современных комбинированных оральных контрацептивов снижает частоту нерегулярных кровотечений более чем на 30% и на 50% - частоту меноррагий (В.И.Прилепская, Н.М.Назарова, 2005; МегкьРе1с1 СБ. 2000). Женщины позднего репродуктивного периода, принимающие комбинированные оральные контрацептивы, подвергаются в 2 раза меньшему риску развития фиброзно-кистозной мастопатии по сравнению с женщинами использующими другие методы контрацепции (АпсЬш ЬС е1 а1„ 2004; Кау С.И. 2002).

На основании вышеизложенного, проведение исследований по проблеме абортов у женщин в позднем репродуктивном периоде является актуальным и требует индивидуального подхода с учетом возраста пациентки, экстрагенитальных заболеваний, состояния эндокринной и других систем организма.

Цель исследования.

Изучить частоту и структуру гинекологической заболеваемости у пациенток в позднем репродуктивном периоде и разработать алгоритм реабилитационных мероприятий после артифициального аборта, направленный на снижение патологии эндометрия и молочной железы.

Задачи исследования:

1. Определить удельный вес абортов и сравнить структуру гинекологической заболеваемости у женщин в раннем и позднем репродуктивном периодах.

2. Изучить структуру микробного пейзажа цервикального канала и эндометрия у женщин позднего репродуктивного периода во время проведения артифициального аборта.

3. Разработать алгоритм реабилитационных мероприятий после проведения медицинского аборта, направленный на снижение частоты гинекологической заболеваемости и абортов у женщин в позднем репродуктивном периоде и оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

4. Оценить эффективность использования комбинированных оральных контрацептивов после аборта при патологии молочной железы у женщин в позднем репродуктивном периоде.

Научная новизна.

Впервые во время производства артифициального аборта у женщин в позднем репродуктивном периоде была изучена характеристика микробного пейзажа эндометрия и цервикального канала, отражающая наличие условно патогенной флоры, являющейся триггером для развития

патологии матки (эндометрит, гиперпластические процессы эндометрия, миома матки, эндометриоз).

Доказана связь между артифициальным абортом и гинекологической заболеваемостью (патология молочных желез, гиперпластические процессы эндометрия, проявления предменструального синдрома) у женщин позднего репродуктивного периода. Установлено, что проведенные реабилитационные мероприятия привели к снижению частоты гинекологической заболеваемости у женщин в позднем репродуктивном периоде.

Проведено изучение влияния дезогестрелсодержащих комбинированных оральных контрацептивов на патологию молочных желез, проявление предменструального синдрома, жировой и углеводный обмены и гемостаз у женщин в позднем репродуктивном периоде.

Практическая значимость.

Разработан алгоритм обследования и проведения реабилитационных мероприятий после медицинского аборта у пациенток в позднем репродуктивном периоде, включающий использование ультразвукового исследования молочных желез, маммографии, исследование микробного пейзажа эндометрия, определение отдельных параметров углеводного и жирового обмена, что позволило снизить частоту патологии молочной железы на 40%,' гиперпластических процессов эндометрия на 13%, частоту воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы (сальпингит, оофорит, эндометрит) на 45%.

Метод комбинированной терапии, включающий назначение антимикробных препаратов и дезогестрелсодержащих комбинированных оральных контрацептивов, используемый в послеабортном периоде у пациенток в позднем репродуктивном периоде позволяет уменьшить проявления ПМС на 50% и патологии молочных желез на 40%.

Положения, выносимые на защиту:

1. У женщин в позднем репродуктивном периоде производство артифициального аборта способствует проявлению вирулентных свойств условно-патогенной флоры влагалища и цервикального канала, которая ведет к развитию хронического эндометрита, гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки, эндометриоза.

2. Индивидуальный подбор оральных контрацептивов у женщин в позднем репродуктивном периоде позволяет не только снизить частоту патологии органов репродуктивной системы (миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия, патологии молочных желез,

предменструального синдрома), но и повысить приверженность женщин к гормональной контрацепции.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику врачей женских консультаций МУЗ «Родильный дом №2» г. Комсомольск-на-Амуре и в программу лекционного курса на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции в МУЗ «Родильный дом №2» (г. Комсомольск-на-Амуре, 2007 г.); на городской конференции акушеров-гинекологов (г. Комсомольск-на-Амуре, 2008 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 95 отечественных и 76 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 14 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Из данных отчетной документации отдела здравоохранения г. Комсомольска-на-Амуре (2008 год) следует, что общее количество абортов составило 4090 случаев, среди них пациенток в позднем репродуктивном периоде (35-45 лет) было 1852 человека (45,28%). За 3 года наблюдений отмечен рост прерываний нежелательной беременности среди женщин позднего репродуктивного периода: 2006 г. - 33,15%, 2007 'г.-38,67%, 2008 г. -45,28%. , .

Исследование было проведено в 2 этапа с использованием ретроспективного и проспективного, методов на базе женской консультации №3 МУЗ «Родильный дом №2» г. Комсомольск-на-Амуре.

На первом этапе методом сплошной выборки была проанализирована заболеваемость у пациенток, наблюдавшихся в женской консультации за 2005-2007 гг., из которых были выбраны 2500 карт женщин раннего репродуктивного периода (18-34 лет), составивших группу I и 2500 карт женщин позднего репродуктивного периода (35-45 лет), составивших группу II. Была изучена частота и структура

гинекологической заболеваемости, наличие экстрагенитальной патологии.

Вторым этапом было проведено проспективное исследование. Для решения поставленной цели и задач нами было проведено клинико-лабораторно-диагностическое обследование на базе женской консультации №3 МУЗ «Родильный дом № 2» г. Комсомольска-на-Амуре в период с 2006 по 2008 гг. Обследовалось 160 женщин в позднем репродуктивном периоде (после артифициального аборта), которые были распределены на 2 группы: основную (ОГ) группу составили 80 женщин, которые получали антимикробную и гормональную терапию дезогестрел-содержащими комбинированными оральными контрацептивами после проведения артифициального аборта с целью контрацепции; ОГ была разделена нами на 2 подгруппы: ОГ-1 (40 чел.) - женщины, получавшие симптоматическую терапию Мастодиноном в течение Зх месяцев и ОГ-2 не получавшие данной терапии (40 чел.). В группу сравнения (ГС) вошли 80 женщин, получавшие только антимикробную терапию. В качестве контрацепции пациентки ГС использовали: барьерные методы, внутриматочную контрацепцию, ритмический метод.

По данным ретроспективного анализа исследования было установлено, что частота патологии молочной железы у женщин в раннем репродуктивном периоде (18-34 лет) составила 36,8% и 63,2% в позднем репродуктивном периоде (35-45лет) (р>0,01). Патология эндометрия (хронический эндометрит, гиперпластические процессы эндометрия) встречалась у 14,6% пациенток в раннем репродуктивном периоде и у 42,6% пациенток в позднем репродуктивном периоде (р>0,05); нарушения менструального цикла - 9,2% в раннем репродуктивном и 24,4% в позднем репродуктивном периоде (р>0,01); частота проявления предменструального синдрома составила 23,15% в раннем репродуктивном и 44,20% в позднем репродуктивном периоде (р>0,01). ВЗОМТ (хронический эндометрит, оофорит, цервицит) встречались у 60,2% пациенток в раннем репродуктивном периоде и у 42,6% пациенток в позднем репродуктивном периоде.

Таким образом, у пациенток в позднем репродуктивном периоде, по данным ретроспективного исследования, частота гинекологической заболеваемости в 2-3 раза превышает таковую в раннем репродуктивном периоде.

В структуре экстрагенитальных заболеваний статистически значимых различий между заболеваниями дыхательной, мочевыделительной систем, а также эндокринной патологии в исследуемых группах не выявлено. Статистически значимые различия были получены по частоте патологии сердечно-сосудистой системы

(артериальная гипертензия, ЖДА) (р>0,01), пищеварительной системы (р>0,05).

При проведении проспективного исследования отбор пациенток обследуемых групп проводился согласно отраслевым стандартам, включающий два этапа диагностики: . • диагностика до проведения медицинского аборта;

• диагностика в процессе проведения лечения, с целью контроля эффективности проводимой реабилитации.

В процессе работы мы пользовались следующими критериями .включения.

. • возраст пациенток в обеих группах соответствовал 35 - 45 годам; ; • возникновение нежеланной беременности и прерывание ее путем медицинского аборта.

Критерии исключения:

• наличие в анамнезе инфаркта миокарда и острой тромбоэмболии;

• наличие каких-либо онкологических заболеваний;

• курение более 15 сигарет в день.

Для реализации поставленных в научной работе цели и задач были использованы следующие методы исследования.

Изучались жалобы пациенток на расстройства менструальной функции до проведения медицинского аборта (обильные менструации, ациклические кровотечения, контактные кровотечения, нерегулярные месячные или их отсутствие), на наличие патологических выделений из половых путей, на наличие болевых ощущений в области малого таза. Отмечались также жалобы, характерные для ПМС (агрессивность, раздражительность, головная боль, тахикардия, отеки).

У всех пациенток обследованных групп собирались данные анамнеза: возраст, профессия, перенесенные соматические заболевания за весь период жизни, наличие хронических экстрагенитальных заболеваний на момент обследования, прием лекарственных препаратов, в том числе и гормонотерапии!

Собирались данные о характере менструальной функции и характер нарушений. Изучалась репродуктивная функция пациенток (количество беременностей и их исход), использование различных методов контрацепции.

Анализировались данные о наличии гинекологических заболеваний, их течение и методах лечения (в том числе о лечебно-диагностических внутриматочных манипуляциях и осложнениях после их проведения).

Всем жёнщинам проводились антропометрические исследования (измерение роста и массы тела), измерение АД.

Использовался биохимический метод исследования для определения показателей углеводного и липидного спектра крови, с помощью реагентов ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск.

Определение показателей сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза: определение числа тромбоцитов в венозной крови.

Определение плазменно-коагуляционного (вторичного) звена гемостаза (модификация З.С.Баркагана, фирма «Технология-Стандарт» г.Баранаул): протромбиновое время (Quick А., 1943); определение концентрации фибриногена гравиметрическим методом (по Рутберг); активированное частичное тромбопластиновое время ( по Caen и соавт.).

Исследование эпителия цервикального канала и влагалища до проведения артифициапьного аборта для определения микробной флоры включало: бактериоскопию влагалищных мазков, бактериологический метод исследования. рН-метрию вагинального содержимого определяли с помощью универсальных индикаторных полосок с диапазоном измерения рН 0-12 (Lachema). Аминный тест проводился с использованием 10% раствора КОН. Наличие ключевых клеток выявляли при микроскопическом исследовании влагалищных мазков, окрашенных по Граму. ,

Для определения наличия бактериально-вирусных агентов во время проведения артифициального аборта проводился забор эпителия цервикального канала (до антисептической обработки влагалища) с помощью диагностических наборов НПФ «ДНК-технология» г. Москва для ПЦР-методики и метода иммуноферментного анализа с помощью тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» ГНЦ ВБ «Вектор». Также проводился забор биоптата при проведении мануальной вакуум-аспирации р помощью шприца-аспиратора Ipas MVA Plus и разовых канюль Ipas EasyGrip с внешним диаметром 4-12 мм для определения микробной флоры с помощью бактериологического метода исследования, ПЦР-метода. Результаты обследований ИППП оценивались с учетом количественного определения КОЕ уреаплазм и микоплазм, учитывая результаты только при количестве микроорганизмов > 104.

Ультразвуковое исследование молочных желез проводилось на аппарате LOGIO 700 GE, маммография на аппарате МД-РА.

Обследования проводились до проведения аборта. Контрольные визиты пациенток осуществлялись через 3, 6 и 12 месяцев от первичного обследования и начала лечения. Во время этих визитов проводилось определение показателей липидного и углеводного спектра крови, гемостаза; измерение артериального давления и антропометрическое обследование на фоне проводимой терапии, а также ультразвуковое

исследование молочных желез и маммография, контроль УЗИ органов малого таза. Посредством непрямого опроса уточнялась переносимость и эффективность получаемой терапии, также наличие побочных эффектов и симптомов предменструального синдрома.

При обследовании нами пациенток в позднем репродуктивном периоде до проведения артифициального аборта воспалительные заболевания (цервицит, вагинит) у них были верифицированы в 63,75% случаев.

Пациенткам обеих групп с выявленными воспалительными заболеваниями (цервицит, вагинит), накануне проведения артифициального аборта проводилась локальная санация с учетом имеющегося возбудителя. С этой целью использовались использовались метронидазол-содержащие (нитроимидазол) влагалищные свечи, таблетки в течение 10-12 дней, антимикотики местного действия (кетоконазол) однократно.

Артифициальный аборт проводился после получения результатов проведенного контроля излеченности.

Затем, после проведения артифициального аборта, назначалась антимикробная и иммунокоррегирующая терапия с учетом имеющегося возбудителя. При наличии возбудителей ИППП антимикробная терапия была рекомендована обоим половым партнерам. При назначении антимикробной терапии использовались тетрациклины и макролиды:

• доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки после еды, в течение 14 дней; .

• спирамицин по 3 млн. ME 3 раза в сутки в течение 10 дней.

В зависимости от выявленных возбудителей, параллельно с антимикробной терапией пациентки получали антимикотические препараты и иммунокоррегирующий препарат лавомакс, стимулирующий в организме выработку собственных интерферонов трех основных типов - а, р, у. Лавомакс активирует фагоцитоз и восстанавливает соотношение Т-супрессоров и Т-хелперов. Лавомакс назначали по схеме: 125 мг (1 таблетка) в сутки в течение первых двух дней лечения, далее по 1 таблетке через 48 часов, на курс лечения 10 таблеток.

Контроль эффективности проведенной терапии осуществлялся через месяц после окончания лечения.

Параллельно с антимикробной терапией пациентки ОГ получали гормональную терапию с контрацептивной целью. В качестве контрацептива использовался препарат, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела (НОВИНЕТ®) - с 1-го после медицинского аборта в течение 12 месяцев;

Анализ клинико-лабораторных данных, полученных в ходе исследования, произведен с использованием пакетов прикладных программ «Excel 7,0» и «Statislika 5,0» с вычислением средней

арифметической величины (М), средней ошибки средней арифметической (ш) и достоверной разницей между показателями (р) с учетом доверительной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возрастной состав обследуемых пациенток соответствует позднему репродуктивному возрасту 35-45 лет. Средний возраст пациенток в ОГ составил 38,01±1,44 лет, в ГС - 37,88±1,42 лет.

При изучении особенностей менструальной функции у пациенток обеих групп достоверно значимых различий не было установлено. Продолжительность менструации 6-7 дней наблюдалась у 49,37±3,95% пациенток обеих групп. Обильные менструации наблюдались у 13 (16,25+4,12%) пациенток ОГ и у 12 (15,00+3,99%) пациенток ГС. Перименструальные кровянистые выделения наблюдались у 24 (30,00+5,12%) пациенток ОГ; у 20 (25,00+4,84%) пациенток ГС. Болезненные менструации были, соответственно, в ОГ - у 18 (22,50±4,67%) пациенток; в ГС - у 24 (30,00+5,12%) пациенток.

Изучение репродуктивной функции показало, что у всех женщин в анамнезе были нежелательные беременности, которые, как правило, завершались артифициальным абортом. На каждую женщину ОГ приходилось 1,85 рождения детей и 2,67 аборта. В ГС величина аналогичных показателей составила 1,72 и 2,33 соответственно.

Перед началом использования комбинированных оральных контрацептивов все пациентки прошли осмотр врача-гинеколога и терапевта. При изучении экстрагенитальной патологии у женщин позднего репродуктивного периода наиболее часто была выявлена патология ЖКТ, которая встречалась у 32 (40,00±5,48%) пациенток ОГ и у 29 (36,25±5,37%) пациенток ГС. На втором месте было выявлено наличие заболеваний ЛОР-органов - в ОГ у 18 (22,50+4,67%) пациенток, в ГС у 22 (27,5±4,99%) пациенток. Наличие патологии щитовидной железы и избыточной массы тела выявлено практически у каждой третьей пациентки обследуемых групп. Кроме этого, наличие ЖДА было зарегистрировано у 12 (15,00±3,99%) пациенток ОГ и у 10 (12,50+3,70%) пациенток ГС. Достоверных отличий в структуре экстрагенитальной патологии у пациенток обследуемых групп выявлено не было.

По данным собственного исследования в структуре гинекологических заболеваний среди женщин позднего репродуктивного периода, первое место по частоте занимает патология молочных желез - в ОГ у 50 (62,5+5,41 %) чел., в ГС у 48 (60,00±5,48%) чел.; второе место занимают воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, которые выявлены у 46,25% пациенток обеих

групп; на третьем месте - проявление симптомов предменструального синдрома: у 36 (45,00±5,56%) пациенток ОГ и у 32 (40,00+5,48%) пациенток ГС.

Учитывая высокую частоту патологии молочной железы всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование молочных желез и маммография.

Данные УЗИ молочных желез представлены в табл. 1.

Таблица 1

Результаты УЗ-исследования молочных желез у пациенток обследуемых групп

УЗИ-признаки Основная фуппа (п=80) Группа сравнения (п=80)

1. Наличие диффузной мастопатии с преобладанием железистого компонента 24 30,00±5,12% 26 32,50+5,24%

2.Наличие диффузной мастопатии с преобладанием кистозного компонента 10 12,5+3,70% 13 16,25+4,12%

З.Наличие диффузной мастопатии смешанного типа 4 5,00+2,44% 4 5,00±2,44%

Как следует из представленных данных, достоверной разницы в структуре мастопатии выявлено не было. В соответствии с классификацией J.Wolfe (1976 г.), полученные нами результаты рентгенологического исследования молочных желез представлены в табл.2. Таблица 2 Характеристика патологии молочной железы по данным маммографического исследования (классификация J.Wolfe, 1976 г.)

Маммографическая плотность Основная группа (п=80) Группа сравнения (п=80)

- высокая (ЭУ) дисплазия - -

-высокая (Р2) фиброзно-кистозная мастопатия 8 10,00±3,35% 12 15,00±3,99%

-умеренная (Р1) участки мастопатического характера 31 38,75±5,45% 24 30,00±5,12%

-низкая (И) фиброзно-жировая инволюция 41 51,25+5,59% 44 55,00±5,56%

Таким образом, у пациенток ОГ строение паренхимы молочных желез чаще соответствовало низкой маммографической плотности (И), также как и у пациенток ГС.

Клиническое и диагностическое исследование молочных желез в течение 1 года у пациенток обследуемых групп показало, что в ОГ частота патологии молочных желез снизилась до 26,25±4,92% (21 чел.) по сравнению с 61,25±5,45% (49 чел.) до начала приема КОК (Р<0,001). Полностью исчезли такие симптомы как масталгия, мастодиния. В ГС отмечено некоторое увеличение частоты патологии молочных желез до 70,00+5,12% (56 чел.) по сравнению с первоначальной величиной (62,50+5,41%). У женщин ГС возросла частота диффузной мастопатии с преобладанием фиброзного компонента до 7,50+2,94% (6 чел.). Диффузная мастопатия смешанного типа было выявлена у 16,25±4,12% (13 чел.) женщин ГС, что было достоверно значимым (Р<0,05) по сравнению с первоначальными данными. 15,00±3,99% (12 чел.) пациенткам ГС потребовалось проведение оперативного лечения по поводу очаговых заболеваний молочных желез (фиброаденома, очаговый фиброаденоз, липома).

В соответствии с классификацией 1Л^о1Гс (1976 г.), полученные нами результаты рентгенологического исследования молочных желез были представлены следующим образом. У пациенток ОГ (на фоне приема дезогестрелсодержащих КОК) строение паренхимы молочных желез в 85,00±3,99% (68 чел.) соответствовало типу N1, а в 15,00±3,99% (12 чел.) - типу Р1. У пациенток ГС строение паренхимы молочных желез в 32,50±5,24% (26 чел.) соответствовало типу N1; в 37,50±5,41% (30 чел.) - типу Р1; в 25,00±4,84% (20 чел.) - типу Р2; в 5,00±2,44% (4 чел.) - типу БУ.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что у пациенток ОГ (на фоне приема дезогестрелсодержащих препаратов) строение паренхимы молочных желез достоверно чаще соответствовало типу N1 (Р<0,001). Тогда как у пациенток ГС достоверно чаще встречался тип Р1 (Р<0,001). Кроме этого, наличие типа Р2 и БУ было зафиксировано только у пациенток ГС.

Нами были получены данные, свидетельствующие о том, что на фоне приема дезогестрелсодержащих КОК у пациенток ОГ, произошло достоверное снижение (Р<0,001) частоты мастопатии за счет развития инволютивных процессов. Напротив, у пациенток ГС частота мастопатии увеличилась, с достоверным преобладанием (Р<0,05) диффузной мастопатии смешанного типа.

По данным 1.\Уо1Ге, существует связь между степенью плотностью паренхимы и риском развития рака молочной железы у женщин старше

30 лет. При этом группа N1 имеет наименьший риск, у группы Р2 риск увеличен в 12 раз, у группы ЭУ - в 27 раз.

Наличие высокой частоты воспалительных заболеваний эндометрия и цервикального канала (46,25%) до проведения артифйциального аборта было основанием для расширенного исследования микробного пейзажа во . время проведения артифициального аборта методами ИФА и ПЦР и бактериальным методом. Проводился забор эпителия цервикального канала (до антисептической обработки влагалища), а также брался материал из полости матки методом мануальной вакуум-аспирации.

Структура возбудителей ИППП, выявленных в цервикальном канале у пациенток, обследуемых групп до и после лечения представлена в табл.3. Количественное исследование концентрации мико- и уреаплазм в исследуемом материале учитывалось при показателе более 1 *104 КОЕ.

, , Таблица 3

Микрофлора, выявленная из цервикального канала у пациенток обследуемых групп

Основная группа (n=80) Группа сравнения (п=80)

Показатель до после до после

лечения, лечения, лечения, лечения,

% % . %.. %

1 .Моноинфекция 45,00±5,56 9,52±4,53 40,00±5,48 14,29+4,41

Chlamidia trachomatis 11,25+3,53 3,75 10,00+3,35 -

Ureaplasma urealiticum / parvum 22,50±4,67 5,00±2,44 18,75±4,36 -

Mycoplasma hominis 18,75±4,36 5,00±2,44 12,50+3,70 1,25

Mycoplasma genitalium 7,50±2,94 • - 11,25+3,53 2,50

Cytomegalovirus (IgG) 5,00±2,44 3,75+2,12 -

HSV I, II (Ig G) 3,75 - 3,75±2,12 1,25

HPV 16,18 5,00±2,44 •• -. . 6,25±2,70 -

Candida albicans 12,50±3,70 11,25±3,53 7,50±2,94 2,50

2.Микстинфекция 55,00±5,56 20,69±5,32 60,00±5,48 6,35±3,07

Анализ результатов изучения микробного пейзажа в эпителии цервикального канала убедительно доказал преобладание

представителей класса Mollicutis (М.hominis, M.genitalium, U.urealyticum/parvum). Эти же возбудители преобладали и в ассоциации микробов, полученных из эпителия цервикального канала.

Анализ результатов биоптата, полученных при вакуум-аспирации, с целью изучения микробного пейзажа в эндометрии, также доказывает преобладание представителей класса Mollicutes (М.hominis, M.genitalium, U.urealyticum/parvum). Данные возбудители выявлены у 30 (41,67+5,81%) пациенток ОГ и у 24 (27,27±4,75%) пациенток ГС (табл.4).

Таблица 4

Микрофлора, выявленная из эндометрия у пациенток _обследуемых групп _

Основная группа Группа сравнения

Вид возбудителя (n=80) (n=80)

абс. % абс. %

Ureaplasma urealyticum 20 25,00+4,84 14 17,50±4,25

Mycoplasma hominis 9 11,25+3,53 6 7,50±2,94

Mycoplasma genitalium 4 5,00±2,44% 3 3,75

Chlamydia trachomatis 10 12,50±3,70 9 11,25±3,53

Trichomonas vaginalis 9 11,25±3,53 5 6,25±2,70

Candida albicans 9 11,25±3,53 6 7,50±2,94

Staphylococcus spp. 5 6,25+2,70 3 3,75

Streptococcus spp. 3 3,75 5 6,25±2,70

Cytomegalovirus 4 5,00±2,44 3 3,75

HSV I; II 2 2,50 2 2,50

HPV 16,18 3 3,75 2 2,50

Наличие микробных агентов, в том числе и возбудителей ИППП, в эндометрии было выявлено нами у 93 (58,13± 3,90%) пациенток обеих групп.

Таким образом, проведение аборта ведет к ослаблению местной барьерной функции (цервикальная слизь, эндометрий), что может способствовать проявлению вирулентных свойств условно-патогенной флоры влагалища и цервикального канала. Также аборт является триггером для активации персистирующей инфекции, что в свою очередь приводит к развитию патологии тела матки.

Поскольку после проведенного курса антимикробной терапии в контрольном исследовании, выполненном через 4 недели после

окончания курса антимикробной терапии, у 20 (25,00±4,84%) пациенток в цервикальном канале были выявлены возбудители ИППП, им повторно была назначена антимикробная терапия. Пациентки обеих групп, у которых после проведенного лечения выявлено наличие C.albicans и HSV I; II в течение 2-х месяцев получали курсы лечения препаратами, содержащими антимикотики и противогерпетическую терапию. После проведения повторного курса антимикробной терапии возбудителей ИППП не было обнаружено.

До приема комбинированных оральных контрацептивов 36 (45,00+5,56%) пациенток основной группы и 32 (40,00±5,48%) пациентки группы сравнения отмечали наличие выраженного предменструального синдрома (табл.5).

Таблица 5

Динамика проявления предменструального синдрома у пациенток основной группы (классификация М.Н.Кузнецовой, 1970 г.)

До начала Через 6 мес Через 12 мес

Признаки лечения(п=80) лечения (п=80) лечения (п=80)

абс. % абс. % абс. %

Вегето- 20 25,00±4,84 16 20,00±4,47 4 5,00+2,43*

сосудистые

нарушения -головная боль -тахикардия -изменения АД 12 5 . 3 15,00+3,99 6,25±2,71 3,75 9 4 3 11,25±3,53 5,00±2,43 3,75 3 1 0 3,75 1,25

Нервно-психические 58 72,50+4,99 25 31,25+5,12 15 18,75+4,36**

нарушения -раздражит-сть -агрессивность -депрессия 20 32 6 25,00±4,84 40,00+5,48 7,50+2,94 12 11 3 15,00+3,99 13,75+3,85 3,75±2,12 6 7 2 7,50±2,94** 8,75±3,16* 2,50

Обманно-

эндокринные 20 25,00+4,84 14 17,50+4,25 5 6,25+2,71**

нарушения -отеки -повышение 1 11 13,75±3,85 8 10.00+3,35 3 3,75

5 6,25±2,71 3 3,75 1 1,25

тела -жажда 4 5,00+2,43 3 3,75 1 1,25

Примечание: * -р<0',05; ** - р<0,01 разность показателей статистически значима

Проведение реабилитационной терапии пациенткам после артифициального аборта позволило уменьшить проявления предменструального синдрома у пациенток основной группы: достоверно снизилась частота эмоционально-психических симптомов

(раздражительность Р<0,01; агрессивность Р<0,05); вегетососудистых нарушений (Р<0,01), а также обменно-эндокринных нарушений (Р<0,01). Тогда как у пациенток группы сравнения частота нарушений при предменструальном синдроме осталась на прежнем уровне или имела тенденцию к увеличению (табл.6). .

Таблица 6

Динамика проявления предменструального синдрома у пациенток

группы сравнения (классификация М.Н.Кузнецовой, 1970 г.)

Признаки Исходно Через 12 мес

абс. % абс. %

Вегето-сосудисты е 24 30,00+5,12 . 18 22,50±4,67

нарушения ■■Г

головная боль 16 20,00±4,47 7 8,75±3,16

тахикардия 5. 6,25±2,71 5 . 6,25+2,71

изменения АД 3 3,75±2,12 6 . 7,50±2,94

Нервно-психические 42 52,50+5,58 51 63,75±5,37

нарушения

раздражительность 16 20,00+4,47 19 23,75±4,76:

агрессивность 19 23,75±4,76 23 28,75+5,06

депрессия 7 8,75+3,16 9 11,25±3,53

Обменно-

эндокринные 18 22,50+4,67 23 ■ 28,75±5,06

нарушения

отеки 10 12,50±3,70 14 17,50+4,25

повышение 1 тела 3 3,75 3 • 3,75

жажда 5 6,25+2,71 6 6,25+2,71

Динамическое наблюдение за состоянием органов репродуктивной системы у женщин позднего репродуктивного периода на протяжении 2х лет позволило выявить ряд достоверных различий между пациентками обследуемых групп, которых не было на момент начала исследования.

Обострение хронического сальпингоофорита, эндометрита имело место у 10,00±4,74% женщин группы сравнения, тогда как у пациенток основной группы данного осложнения не было.

Нарушений менструального цикла у пациенток основной группы (контролируемый менструальный цикл) отмечено не было, хотя до начала приема комбинированных оральных контрацептивов наличие нарушений менструального цикла имело место в 15,00±3,99% (меноррагии, менометроррагии). Тогда как у женщин группы сравнения частота нарушений менструального цикла возросла до 41,25+5,50% (33

чел.), что было достоверно значимым (Р<0,001), по сравнению с аналогичными данными, полученными до начала исследования (12,50+3,70% пациенток).

Наличие гиперпластических процессов эндометрия в течение 2х лет у женщин основной группы зафиксировано не было; до начала наблюдения частота гиперпластических процессов эндометрия у пациенток данной группы достигала 13,75±3,85%. У пациенток группы сравнения, за период наблюдения, напротив, частота гиперпластических процессов эндометрия возросла до 25,00±4,84% (Р<0,05), по сравнению с первоначальной величиной. В связи с наличием гиперпластических процессов эндометрия пациенткам группы сравнения были выполнены гистероскопия и диагностическое выскабливание с последующим морфологическим исследованием биоптатов.

В ряде исследований подчеркивается, что пятилетний прием комбинированных оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки на 17%, а десятилетний - на 31%. Иммуногистолохимические исследования ткани матки (на фоне приема дезогестрелсодержащих комбинированных оральных контрацептивов) выявили способность дезогестрела оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, который является основным гормоном стимулирующим рост миомы матки. Дезогестрелсодержащие комбинированные оральные контрацептивы способны стабилизировать размеры миоматозных узлов.

Данные собственного исследования свидетельствуют о том, что роста миомы матки у женщин ОГ на фоне приема КОК отмечено не было. В ГС частота миомы матки возросла до 27,50±4,99% (22 чел.), по сравнению с 22,50±4,67% (18 чел.) до начала наблюдения. Кроме того, у пациенток ГС 6,25+2,71% (5 чел.) был выявлен быстрый рост опухоли. Нами отмечено возрастание частоты эндометриоза (аденомиоза) среди пациенток ГС до 17,50±4,25% (14 чел.), по сравнению с 12,5±3,70% (10 чел.) до начала исследования (в 1,4 раза). Тогда как у пациенток ОГ частота эндометриоза осталасть прежней. В связи с наличием быстрого роста миомы матки и прогрессированием процесса при эндометриозе 13,75±3,85% (11 чел.) пациенткам ГС было выполнено оперативное лечение (гистерэктомия).

Полученные результаты согласуются с литературными данными о том, что использование дезогестрелсодержащих комбинированных оральных контрацептивов в позднем репродуктивном периоде стабилизирует частоту гинекологической патологии и, соответственно, снижает частоту оперативных вмешательств.

Побочные явления, связанные с эстрогенным компонентом комбинированных оральных контрацептивов, были выявлены у 20 (25,00+4,83%) пациенток ОГ в виде межменструальных кровянистых

выделений, которые прекратились в течение 6 месяцев от начала приема препарата; на головную боль предъявляли жалобы в 7 (8,75± 3,16%) случаях, которая прекратилась через 3 месяца приема комбинированных оральных контрацептивов.

Через 12 месяцев приема комбинированных оральных контрацептивов наблюдался положительный эффект в качественных характеристиках менструаций. Устранение обильных менструаций достигнуто в ОГ с достоверной разницей (р<0,05). Об обильности менструаций можно судить по количеству, используемых прокладок, до лечения пациентки использовали 7-8 иига-прокладок в сутки, после лечения применяли до 4 погша1-прокладок. в сутки. Уменьшилось количество дней менструации с 6 до 3,8. Частота дисменорей достоверно снизилась через 12 месяцев на 54,55+10,62% у пациенток ОГ.

Существенных изменений массы тела на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов отмечено не было (64,8±4,6 кг; р<0,05). " ■ ", .

При исследовании показателей гемостаза ни у одной пациентки достоверных изменений в свертывающей системе крови на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов выявлены не были, но отмечено недостоверное увеличение количества гемоглобина у пациенток ОГ (табл.7).

Таблица 7

Динамика показателей гемостаза у пациенток __

Показатель Основная группа (п = 80) Группа сравнения (п = 80)

Исходно через 6 месяцев Исходно через 6 месяцев

Гемоглобин крови, (г/л) 126,61+3,67 132,33+3,83 124,43±4,33 126,67+4,56

Фибриноген, (Г/л) 3,82+0,42 4,15±0,40 3,76+0,44 3,88±0,45

АЧТВ, (с) 32,20±0,41 28,11+0,64* 27,95+0,61 28,57±0,67

ПТИ, (%) 97,91+4,95 105,87±5,35 97,79±4,93 101,67 ±5,26

Тромбоциты, (10%) 245,37±3,67 251,47+2,91 267,76+2,47 257,56+2,76

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01 разность показателей статистически значима

При исследовании липидного спектра крови до начала применения контрацепции все показатели были в пределах нормы. Через 12 месяцев у пациенток ОГ (применяющим комбинированные оральные контрацептивы) выявлено снижение содержание холестерина и произошло достоверное снижение содержание триглицеридов и

повышение уровеня ЛПВП (обладающих антиатерогенным эффектом). Тогда как у пациенток ГС (не использующих комбинированные оральные контрацептивы) отмечена тенденция к увеличению холестерина (табл. 8).

Таблица 8

Динамика показателей углеводного и липидного спектра крови у пациенток в позднем репродуктивном периоде

Показатель Основная группа (п=80) Группа сравнения (п=80)

исходно через 12 мес исходно через 12 мес

Глюкоза натощак (ммоль/л) 4,32±0,58 3,80+0,21 4,84+0,31 4,93+0,22

Триглицериды (ммоль/л) 0,89+0,51 0,84+0,48* 1,38+0,29 1,14+0,29

Холестерин (ммоль/л) 4,54+0,42 4,05±0,23 4,85+0,31 5,03±0,20

ЛПВП (ммоль/л) 0,90±0,20 1,45+0,21** 1,29+0,18 1,35+0,20

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01 разность показателей статистически значима.

Таким образом, на фоне проведения реабилитационной терапии после артифициального аборта отмечено положительное влияние на липидный спектр крови пациенток (снижение уровня триглицеридов и повышение уровня ЛПВП).

Результаты, полученные нами в процессе исследования, также свидетельствуют о том, что у женщин ОГ была достигнута 100% контрацептивная эффективность. Тогда как у женщин ГС в 17,50+4,36% были выполнены повторные прерывания беременности (артифициальный аборт); одна пациентка была прооперирована по поводу внематочной беременности.

Таким образом, прием дезогестрелсодержащего препарата (Новинет) у женщин в позднем репродуктивном периоде оказывает не только контрацептивный, но и лечебный эффект на состояние органов репродуктивной системы.

Рис.1 Алгоритм реабилитации после артифициального аборта женщин в позднем репродуктивном периоде

ВЫВОДЫ

1. Удельный вес абортов в позднем репродуктивном периоде составляет 45,28%. В структуре гинекологической патологии у женщин позднего репродуктивного периода, по сравнению с женщинами раннего репродуктивного периода, достоверно чаще встречается патология молочных желез (р<0,01), гиперпластические процессы эндометрия (р<0,05), миома матки (р<0,05), предменструальный синдром (р<0,01). Наличие воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы у пациенток в позднем репродуктивном периоде выявлено в 42,63% случаев.

2. В структуре микробного пейзажа эндометрия выделенного во время производства артифициального аборта были обнаружены

микроорганизмы, не выявленные в цервикальном канале. Совпадение вида возбудителей, полученных из эпителия цервикального канала и эндометрия, отмечено для Candida albicans в 11,25%, Ureaplasma urealyticum в 15,63%, Mycoplasma hominis в 13,75%, Chlamydia trachomatis - в 7,50%.

3. Разработанный алгоритм реабилитационных мероприятий позволяет снизить количество воспалительных заболеваний органов малого таза (хронический эндометрит, цервицит) в 1,5 раза и, следовательно, снизить частоту патологии эндометрия (гиперпластические процессы эндометрия, миома матки, эндометриоз), а также уменьшить частоту и проявления предменструального синдрома.

4. Использование дезогестрелсодержащих комбинированных оральных контрацептивов с целью контрацепции в позднем репродуктивном периоде позволяет снизить частоту патологии молочных желез в 2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота воспалительных заболеваний репродуктивной системы у женщин в позднем репродуктивном периоде, диктует необходимость включить в обследование перед артифициальным абортом - исследование микробной флоры влагалища и эпителия цервикального канала методом П1ДР.

2. В качестве реабилитации после проведения артифициального аборта у женщин в позднем репродуктивном периоде рекомендовать применение микродозированных дезогестрелсодержащих комбинированных оральных контрацептивов не менее 12 месяцев.

3. При назначении гормональной контрацепции пациенткам в позднем репродуктивном периоде необходимо выяснить причину отказа от предыдущего приема комбинированных оральных контрацептивов и устранить ее, одновременно провести тщательное обследование: определить показатели липидного и углеводного спектра крови, гемостаза, с дальнейшим контролем каждые 6 мес.; а также обследование молочных желез - маммография ежегодно.

4. После проведения артифициального аборта необходимо проводить курс антимикробной терапии в сочетании с иммунокоррегирующими препаратами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лечебные и контрацептивные возможности ЛНГ-ВМС «Мирена» у женщин с патологией тела матки / И.А.Даниленко, Е.В.Черевко, И.В.Шефер // Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции. - Хабаровск. - 2006. -С. 163-167.

2. Разработка алгоритма реабилитационных мероприятий у женщин позднего репродуктивного периода / И.В.Шефер // Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции. - Хабаровск. - 2007. - С. 207-2011.

3. Применение микродозированных КОК при мастопатии у женщин в позднем репродуктивном периоде / И.В.Шефер И Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции. - Хабаровск. - 2008. - С. 202-206.

4. Динамическое наблюдение за состоянием органов репродуктивной системы у женщин позднего репродуктивного периода, принимающих дезогестрел-содержащие КОК / Т.Ю.Пестрикова, И.В.Шефер, В.А.Пушкарь, О.Б.Сиротина Н Вопросы гинекологии, акушерства и перинатапогии. - 2009. - том №8. - №5. - С.22-26.

Список использованных сокращений

АД - артериальное давление

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВМС -внутриматочная спираль

впг - вирус простого герпеса

гпэ - гиперпластический процесс эндометрия

иппп - инфекции, передаваемые половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

ИМТ - индекс массы тела

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

лнг - левоноргестрел

лпвп - липопротеиды высокой плотности

ПРЛ - пролактин

ПЦР - полимеразная цепная реакция

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХС - холестерин

цмв - цитомегаловирус