Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Стоматологический статус, психофизические характеристики и метаболические показатели у детей с дисплазией соединительной ткани

На правах рукописи

Паничева Елена Сергеевна

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС, ПСИХОФИЗИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ДЕТЕЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ЛЕН 2012

Красноярск - 2012

005056772

Работа выполнена на кафедре-клинике стоматологии ИПО Института стоматологии-НОЦ инновационной стоматологаи в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Алямовский Василий Викторович, доктор медицинских наук, профессор Научный консультант:

Прахин Ефим Исаакович, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Бриль Елена Александровна доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, заведующая кафедрой-клиникой стоматологии детского возраста и ортодонтии

Адмакин Олег Иванович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, декан стоматологического факультета, профессор кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 20 » декабря 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Автореферат разослан « > ноября 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, к.м.н., доц.

Аверченко Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее время отмечается неуклонный рост патологических состояний, связанных с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Значительно чаще встречаются недифференцированные формы ДСТ (Adib N. et al., 2005; Нечаева Г.И. с соавт., 2008). Актуальность проблемы дисплазии соединительной ткани обусловлена ее широкой распространенностью, системностью поражений, заинтересованностью многих физиологических и биохимических процессов в организме, обусловленных различными морфофункциональными изменениями соединительнотканных структур, высокой вероятностью формирования различных видов патологии, в том числе, стоматологической, с наличием особенностей ее течения, более высокой вероятностью прогрессирования и неблагоприятностью прогноза (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009).

Несомненна важность роли дисплазии, являющейся морфологической основой формирования аномалий развития опорно-двигательного и зубочелюстного аппарата (Куприянов И.А., 2003; Сулимов А.Ф. с соавт., 2004; Перова Е.Г., Левенец A.A., Шеходанова H.A., 2010), причиной возникновения различных нарушений со стороны ЦНС и висцеральных органов: сердца, легких, ЖКТ, почек (Гладких H.H., 2003; Николаев К.Ю. с соавт., 2006; Галактионова М.Ю. с соавт. 2007; Земцовский Э.В., 2007).

Следует отметить факт малочисленности исследований, посвященных изучению особенностей проявлений соединительнотканной дисплазии в челюстно-лицевой области у детей, а также роли дисплазии в развитии аномалий развития челюстно-лицевого аппарата в детском возрасте. Большинство случаев формирования зубочелюстных аномалий и деформаций (ЗЧАД) у детей являются результатом комплексного взаимодействия множества факторов, которые оказывают влияние на рост и развитие зубочелюстной системы (Harrison R., 2003; Леонтьев В.К., 2005, 2006). Эффективность коррекции развития челюстно-лицевой области зависит от своевременности проведения лечебно-профилактических мероприятий (Бриль Е.А. с соавт., 2009).

Индивидуальная профилактика стоматологических заболеваний преследует цель диагностики факторов риска и их устранения (минимизации) на уровне отдельного индивидуума. Акцент в индивидуальной профилактике делается на мероприятиях, нацеленных на индивидуальные особенности образа жизни и соматического и стоматологического здоровья конкретного индивида (Кузьмина Э.М., 2003; Гаязов А.Р., 2007; Максимовская Л.Н., 2007; Стебенкова Л.В., 2007; Алямовский В.В. с соавт., 2011).

Особую актуальность в детской стоматологии имеет решение задач прогнозирования и оценки степени риска возникновения патологии зубочелюстной системы в виде зубочелюстных аномалий и деформаций. Чрезвычайно важно выявление диагностически значимых критериев риска для конкретных видов ЗЧАД (изолированных и сочетанных), уточнение количественной меры риска их развития, а также определение удельного веса детей с различным уровнем риска. Создание метода количественной оценки

индивидуального риска соответствует потребностям теории и практики профилактических программ, предусматривающих поиск новых факторов и их комбинаций, которые способствуют или препятствуют развитию стоматологических заболеваний и определяют прогноз сохранения стоматологического здоровья детского населения (Лебедева О.Д. с соавт., 2012).

Необходимо выявление среди детей групп риска по формированию ЗЧАД, определение индивидуального набора маркеров и уровня риска развития аномалий зубочелюстного аппарата для выработки стратегии их коррекции и профилактики (Лебедева О.Д. с соавт., 2012). В настоящее время существует настоятельная необходимость выработки оптимальных подходов — стандартов диагностики рисков и реакции на них. Недостаточная методологическая и методическая разработка вышеуказанной проблемы сдерживает решение фундаментальных задач оптимизации профилактики данной стоматологической патологии у детей.

Безусловно, важной является оценка роли дисплазии соединительной ткани в формировании зубочелюстных аномалий и деформаций у детей, изучение особенностей показателей стоматологического статуса у детей с синдромом ДСТ. Решение всех этих вопросов, несомненно, представляет научный интерес.

Цель исследования — разработка системы количественной оценки риска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций у детей с дисплазией соединительной ткани на основе изучения параметров стоматологического статуса, клинико-анамнестических и клинико-функциональных показателей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности проявлений дисплазии соединительной ткани в кранио-цефальной области у детей школьного возраста, оценить у них частоту встречаемости внешних фенотипических и висцеральных признаков соединительнотканной дисплазии.

2. Изучить структуру аномалий и деформаций зубочелюстного аппарата, особенности изменений слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани.

3. Исследовать возможные факторы риска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций у детей с дисплазией (клинико-функциональные, психосоциальные, метаболические).

4. Оценить диагностическую значимость фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии, параметров стоматологического статуса, клинико-анамнестических и клинико-функциональных показателей в качестве маркеров нарушений развития зубочелюстного аппарата у детей.

5. Разработать формализованные таблицы для оценки риска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций у детей.

Научная новизна. Впервые у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани изучена специфика показателей стоматологического, психофизического и метаболического статуса, выявлены взаимосвязи клинико-функциональных, социально-психологических и метаболических параметров, их зависимость от степени выраженности проявлений ДСТ, определена

диагностическая значимость изученных показателей и степень их участия в развитии нарушений зубочелюстного аппарата, разработана система количественной оценки риска развития различных видов зубочелюстных аномалий и деформаций у детей, обоснованы и предложены мероприятия первичной профилактики с учетом конкретного набора признаков и величины их вклада в формирование определенного вида ЗЧАД.

Практическая значимость работы. Изучены проявления дисплазии соединительной ткани в кранио-цефальной области, особенности показателей стоматологического статуса, структура и факторы риска зубочелюстных аномалий и деформаций, определена величина их вклада у детей с синдромом недифференцированной ДСТ. Знание и учет этих аспектов необходимы при планировании лечебно-профилактических мероприятий, что будет способствовать ранней диагностике диспластикообусловленной патологии зубочелюстного аппарата и оптимизации лечебных мероприятий.

Разработанная система количественной оценки р иска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций является основой созданной программы для ЭВМ и диагностических таблиц, использование которых позволяет выявлять детей группы риска, определять у них набор индивидуальных критериев риска, оценивать величину их вклада в формирование конкретных вариантов ЗЧАД (изолированных и сочетанных) и служит для обоснования мероприятий первичной профилактики и лечения данной стоматологической патологии с использованием персонифицированного подхода.

Внедрение в практику. Разработана и внедрена в практику здравоохранения программа для ЭВМ (№ гос. per. 2012617335), позволяющая установить набор индивидуальных маркеров риска, определить степень риска формирования конкретного вида зубочелюстных аномалий и деформаций у детей.

В соответствии с критериями риска ЗЧАД и установленными величинами их влияния, разработаны и предложены для практического здравоохранения диагностические таблицы, включающие набор критериев риска формирования для каждого из видов ЗЧАД (изолированных и сочетанных вариантов). Разработаны и внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Красноярска и Красноярского края методические рекомендации для врачей стоматологов и педиатров.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу детского отделения клиники ФГБУ «НИИМПС» СО РАМН; в МБУЗ «Городская детская больница № 8» Советского района г. Красноярска; МБУЗ «Абаканская городская детская больница»; в МБУЗ «Абаканская городская стоматологическая поликлиника»; Муниципального предприятия «Стоматолог» (г. Абакан) Республики Хакасии; в МБУЗ «Минусинская стоматологическая поликлиника».

Подготовлено два электронных учебно-методических пособия для послевузовской подготовки врачей-стоматологов и педиатров «Стоматологические аспекты дисплазии соединительной ткани» (№ гос. per.

0321203055), «Дисплазия соединительной ткани в клинической практике врача»

гос. per. 0321203056), пособия содержат разделы, включающие результаты собственных исследований. Результаты диссертационной работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на базе кафедры-клиники стоматологии ИПО Института стоматологии - НОЦ инновационной стоматологии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту:

1. Психофизические характеристики у детей с синдромом ДСТ включают комплекс кардиальных проявлений, отклонения вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики, особенности метаболизма жирных кислот и психологического профиля.

2. Особенностями стоматологического статуса у детей с дисплазией является большая частота встречаемости зубочелюстных аномалий и деформаций, нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов, изменения структуры твердых тканей зубов, низкий уровень гигиены полости рта и высокая интенсивность кариеса.

3. Формирование зубочелюстных аномалий и деформаций у детей детерминируется различными по значимости факторами (клинико-анамнестическими, клинико-функциональными, медико-биологическими и диспластикообусловленными), их сочетание и степень участия различны при разных видах аномалий, выявленные критерии могут быть использованы при создании системы количественной оценки риска конкретных видов аномалий зубочелюстного аппарата.

Апробация результатов работы. Материалы научных исследований доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (г. Красноярск, 2010, 2011 г.); на итоговых научных конференциях НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск, 2010, 2011, 2012); XVI Международной научной конференции (Будапешт, Венгрия, 2012); на XIV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2011 г.); на XV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (г. Абакан, 2012 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (г. Томск, 2008 г.);

на II Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008 г.); на X межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2012 г.); на проблемной комиссии «Стоматология и оториноларингология» ГБОУ ВПО КрасГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ; 1 программа для ЭВМ (№ гос. per. 2012617335); 1 методические рекомендации и 2 электронных учебно-методических пособия.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 31 рисунком, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы включает 223 источника, в том числе 127 отечественных и 96 зарубежных авторов.

Личный вклад автора в исследование. Лично автором проведено планирование работы, патентно-информационный поиск, анализ имеющихся по теме диссертации литературных данных, стоматологическое обследование детей, формирование групп, статистическая обработка, анализ результатов, оформление работы, подготовка публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе кафедры-клиники стоматологии ИПО Института стоматологии-НОЦ инновационной стоматологии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.

Объектом исследования были дети школьного возраста (7-17 лет) с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани (основная группа) и дети без дисплазии (контрольная группа). Общее число обследованных — 1281 человек. Исследование проводилось на базе специализированной школы-интерната №1 для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата, а также в условиях дневного стационара детского соматического отделения клиники ФГБУ «НИИМПС» СО РАМН.

Сравнительный анализ изученных показателей проведен между основной (774 чел.) и контрольной (507 чел.) группой, между подгруппами с различной степенью ДСТ: первой (508 чел.) и второй (266 чел.) и без ДСТ (507 чел), а также между подгруппами детей с ЗЧАД (480 чел.) и без ЗЧАД (135 чел.) на фоне дисплазии и с ЗЧАД (191 чел.) и без ЗЧАД (161 чел.) в отсутствие дисплазии. Структура ЗЧАД и интенсивность кариеса зубов проанализирована в группах со сменным (252 чел.) и постоянным (548 чел.) прикусом. Дети со сменным прикусом разделены на две подгруппы: начальный период сменного прикуса (144 чел.) и конечный период сменного прикуса (108 чел.).

Критерии включения детей в основную группу: наличие синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, первая и вторая степень выраженности дисплазии, отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, острых воспалительных и обострения хронических заболеваний в течение последних трех месяцев. В контрольную группу включены дети без внешних и висцеральных проявлений дисплазии и отнесенные к 1-1П труппе здоровья.

Диагноз и степень тяжести дисплазии верифицированы в соответствии с критериями Т. Милковска-Димитровой и А. Каркашевой (1987). Методы и общий объем выполненных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1. - Объем проведенных исследований

№ Наименование исследований Число детей

I Оценка показателей стоматологического статуса 1281

2 Оценка наличия ДСТ и степени ее выраженности 1281

Клинико-функциональное обследование:

3 - анкетирование 1281

4 - антропометрия (вес, рост, ОГК) 1281

5 - измерение артериального давления 1281

6 - оценка физического развития 1281

7 - электрокардиография 451

8 - эхокардиография с допплерографией 433

9 - реоэнцефалография 377

10 Психологическое тестирование 363

11 Рентгенография черепа и шейного отдела 304

позвоночника

12 Оценка функции внешнего дыхания (ЖЕЛ) 236

13 Состав жирных кислот мембран эритроцитов (методом 194

хромато-масспектрометрии)

14 Особенности вегетативной регуляции (с использованием 171

аппарата «В НС-спектр»)

Программа обследования предусматривала оценку показателей стоматологического статуса, анкетирование родителей и детей, анализ жалоб и данных анамнеза (наследственность, особенности беременности и родов у матери, раннее развитие ребенка, перенесенные заболевания, наличие хронической патологии, вредные привычки у ребенка и родителей), проведение антропометрии (масса и длина тела, окружность грудной клетки), оценку физического развития и гармоничности развития, оценку внешних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани со стороны кранио-цефальной области, костно-суставной системы, органа зрения, выявление висцеральных проявлений ДСТ. В программу обследования входили клинико-функциональные методы диагностики, психологическое тестирование, определение состава жирных кислот мембран эритроцитов, осмотр узких специалистов (ортопед, невролог, офтальмолог, эндокринолог, гастроэнтеролог, ЛОР). Все полученные данные заносились в специально разработанные протоколы исследований, которые в дальнейшем служили основой для создания компьютерной базы данных.

У всех обследованных определяли наличие внешних фенотипических признаков ДСТ. Оценивали наличие скелетных аномалий: деформаций грудной клетки, позвоночника, конечностей, долихостеномелии, гипермобильность суставов (Р. Beighton е1 а!., 1983). Учитывали наличие кранио-цефальных признаков ДСТ: изменение формы черепа, короткая шея, искривление носовой перегородки, наличие различных аномалий формы и расположения ушных раковин (Ходос Х.Б., 1984).

Учитывали патологию органа зрения: нарушение рефракции, расположение глаз, длину и ширину глазных щелей, наличие птоза. Выявляли висцеральные признаки дисплазии соединительной ткани со стороны нервной, сердечнососудистой, пищеварительной, мочевыделителыюй системы; со стороны системы крови и ЛОР-органов.

Оценка стоматологического статуса. Клиническое обследование зубочелюстной системы проводилось с использованием традиционных методик и стандартного набора стоматологических инструментов, с изучением жалоб, анамнестических данных, вредных привычек. При внешнем осмотре оценивали положение головы, симметричность лица и шеи, состояние кожных покровов лица и шеи; периферических лимфоузлов; состояние носа; форму, профиль, вертикальные пропорции лица; характер подбородочных и носогубных складок; положение углов рта, размеры рта.

Для определения состояния гигиены полости рта у детей использовали индекс гигиены Ю.А. Федорова - В.В. Володкиной (1971). Функциональные нарушения зубочелюстной системы оценивали по наличию у детей нарушений функции дыхания, жевания, глотания, функции смыкания губ, нарушения звукопроизношения.

Оценивали наличие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС): состояние суставных поверхностей ВНЧС, наличие болезненности при пальпации ВНЧС справа и слева, наличие суставных шумов, подвижность нижней челюсти. Движение открывания рта - по ходу движения открывания рта различали: девиацию и дефлекцию. Нормально допустимым считали отклонение до 2 мм с каждой стороны. Для клинической оценки подвижности нижней челюсти оценивали активное и пассивное открывание рта, ограниченным считали открывание рта при значениях менее 38 мм.

Проводили измерение протрузии между вестибулярной поверхностью резцов верхней челюсти и вестибулярным контуром резцов нижней челюсти (СМИтМег). За норму принимали величину протрузии нижней челюсти 5-7 мм.

Измеряли латеротрузию, проверяли движение (медиотрузию) контралатерального челюстного сустава, нормальное значение для максимальной латеротрузии и вместе с тем для горизонтального перемещения составляет 11-15 мм.

Оценивали наличие перегрузки мускулатуры путем пальпации жевательной мускулатуры. Появление боли в исследуемой мышце расценивали, как положительный результат пальпации, различая две степени выраженности боли: умеренная и более сильная боль, на каждой исследуемой стороне.

При клиническом обследовании оценивали состояние губ: рельеф и величину губ, состояние красной каймы и слизистой губ; секрецию и состояние выводных протоков мелких слюнных желез, наличие и характер элементов поражения, воспаления. Учитывали проявления вредных привычек: прикусывания, облизывания, сосания губ и т.п.

При осмотре тканей преддверия полости рта определяли его глубину. Уздечки губ и щек оценивали по силе — слабые, средние и сильные, по толщине - тонкие, средние, толстые, по длине - короткие, средние, длинные, по месту

прикрепления - вершина, основание межзубного сосочка, вплетение в межчелюстной шов. Оценивали наличие короткой уздечки языка, форму неба.

При изучении состояния слизистой оболочки полости рта оценивали изменение ее цвета, эластичности, влажности, наличие морфологических элементов (пятен, эрозий, афт, язв, папул, папиллом, фибром, рубцов); состояние выводных протоков слюнных желез; объем, цвет, консистенцию слюны; состояние языка (размеры, окраска, выраженность сосочков, степень ороговения, налет, отпечатки зубов); наличие воспалительного процесса языка.

Клинически патологический процесс в тканях пародонта определяли по состоянию десен: изменение цвета, размера и формы десневых сосочков, изменение поверхности десны, изменение консистенции тканей; кровоточивость, болезненность, рецессия десны (P.D. Miller, 1985). Выявление скрытого воспалительного процесса десны и его распространенности осуществляли с помощью пробы Шиллера-Писарева (Свраков Д., Писарев Ю., 1963). Оценку тяжести воспалительного процесса проводили с помощью РМА в модификации С. Parma (1960).

Оценивали наличие некариозных поражений твердых тканей зубов, возникающих в период их развития (гипоплазия эмали, гиперплазия, несовершенный амелогенез) и после прорезывания зубов (патологическая стираемость, клиновидный дефект, некроз, эрозия, травма, гиперестезия). Выделяли гипоплазию по происхождению: системная и местная; по клиническому проявлению: пятнистая, волнистая, чашеобразная, бороздчатая, апластическая (Т.А. Рзаева, 1981). Степень выраженности кариозного процесса оценивали по величине индекса интенсивности кариеса зубов с учетом возраста ребенка (Клейн, Палмер, 1939).

Изучение количества, формы, размеров, расположения зубов, зубных рядов и окклюзии проводили с учетом возрастного периода формирования прикуса ребенка. Использовали классификации кафедры ортодонтии и детского протезирования ММСИ (1990) и JI.C. Персина (1989).

Диагностировали вид окклюзии зубных рядов в боковом участке (по сагиттали, по вертикали, по трансверсали), во фронтальном участке (по сагиттали, по вертикали, по трансверсали). В соответствии с выявленными ЗЧАД все дети разделены на группы: с аномалией окклюзии (АО), с аномалией зубных рядов (АЗР), с аномалией отдельных зубов (A3) и сочетанными ЗЧАД (АО+АЗР, АО+АЗ, АО+АЗР+АЗ, АЗР+АЗ). Объединение по группам осуществлялось по наличию превалирующей по степени тяжести ортодонтической патологии.

Оценивали аномалии количества зубов: гиперодентия, гиподентия; аномалии формы зубов, аномалии размера зубов (макродентия, микродентия); аномалии положения зубов (гетеротопии). Сроки и последовательность прорезывания постоянных зубов у обследованных сравнивали со стандартными сроками прорезывания и формирования постоянных зубов.

Диагностировали наличие аномалий зубного ряда верхней и нижней челюсти: нарушение формы (V-образная форма, трапециевидная, треугольная, седловидная, асимметричная); нарушение размера в трансверсальном

направлении (сужение, расширение), в сагиттальном направлении (удлинение, укорочение); нарушение последовательности расположения зубов (транспозиция); нарушение симметричности положения зубов; нарушение контактов между смежными зубами (скученное или редкое положение - тремы, диастемы).

Клинико-функциональное обследование детей включало:

- регистрацию ЭКГ в 12-ти общепринятых отведениях на аппарате «Cardiofax» (Япония);

- эхокардиографическое исследование с использованием двухмерного режима на аппарате «Alloka 1100» (Япония), в положении лежа на спине;

- изучение особенностей церебрального кровообращения с помощью компьютерно-программного реокардиографического комплекса «Мицар-РЕО» (Россия);

- определение вариабельности сердечного ритма (ВСР) методом кардиоритмографии (КРГ) на аппарате «ВНС-спектр» (Россия);

- оценку функции внешнего дыхания (ЖЕЛ) методом спирометрии с использованием портативного цифрового спирометра «Минитест»;

- определение жирнокислотнош состава мембран эритроцитов методом газожидкостной хромато-масспектрометрии;

- клинико-психологическое обследование проводилось путем заполнения опросников родителями и детьми для изучения психологического статуса: оценивался тип личности, структура темперамента, особенности психоэмоционального состояния, взаимоотношения в семье и школе (Рогов Е.И., 1996).

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ «Statistica 5.5 for Windows». Вид распределения рядов количественных признаков определяли по критериям Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса (Реброва О. Ю., 2003).

Анализ статистической значимости различий качественных бинарных признаков проведен с помощью критериев Пирсона, а для малых выборок — двусторонний точный критерий Фишера. Статистическую значимость различий количественных признаков оценивали по критерию Манна-Уитни. Для оценки силы связи между признаками использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Критический уровень значимости различий при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Методом логистической регрессии выявляли признаки (факторы), ассоциированные с определенным видом ЗЧАД, их весовые коэффициенты (В), отношение шансов (ОШ) и рассчитывали значения диагностического коэффициента (ДК) для каждого из этих факторов (Реброва О.Ю., 2003). Степень риска формирования ЗЧАД определялась величиной ДК и оценивалась по следующим критериям: низкий риск - ДК=1,0-1,9; средний риск - ДК=2,0-2,9; высокий риск - 3,0-3,9 и очень высокий риск - ДК > 4,0.

Результаты исследования. Проявления соединительнотканной дисплазии имели 67,9% детей, из них дисплазия первой степени регистрировалась у 44,5% детей, вторую, умеренно выраженную степень дисплазии, имели 23,4% детей. Чаще дисплазия отмечалась в старшей возрастной группе - у 69,1% (375/543), чем в младшей - у 30,9% (168/543), и чаще у девочек - у 70,0% (380/543), чем у мальчиков - у 30,0%, 163/543) (рисунок I ).

I И без ДСТ В с дет В ДСП степ НДСТ2сте^

Рисунок 1. — Частота встречаемости синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей специализированной школы-интерната (А), в зависимости от

пола (Б) и возраста (В) (в %)

Дети основной группы отличались более частой встречаемостью аномалий зубочелюстного аппарата, других фенотипических признаков дисплазии в кранио-цефальной области, а также костно-суставных и висцеральных проявлений ДСТ (рисунок 2).

Костко-суставные Краниоцефдпьиые

ЗЧАД

Висцеральные

!_с_ДСТ_

□ без ДСТ

Рисунок 2. — Внешние фенотипические признаки и висцеральные проявления дисплазии у

обследованных детей (в %)

Для детей с дисплазией чаще были характерны нарушения рефракции (42,9 и 9,8%, р<0,0001) в виде миопии, гиперметропии, астигматизма; скрытое и явное косоглазие (14,9 и 3,9%, р<0,0001); их отличала большая частота встречаемости грыж (7,0 и 1,8%, р=0,02), склонность к вывихам и подвывихам суставов (2,5 и 0%, р=-0,0379), наличие нефроптоза (3,3 и 0%, р=0,0032).

Типичными изменениями кожи у детей с аномалиями зубочелюстного аппарата на фоне дисплазии были повышенная гиперэластичность (4,0 и 0,9%, р=0,01), истончение (12,1% и 3,0%, р=0,002) и сухость, наличие гемангиом (10,9 и 1,2%, р=0,0003), синяков (5,1 и 0,6%, р=0,01), рубчиков (9,5 и 1,3%, р=0,02) и пигментных пятен (7,0 и 2,4%, р=0,05), склонность к легкой травматизации и образованию келлоидных рубцов.

Дети с ЗЧАД на фоне дисплазии чаще предъявляли жалобы на головную боль затылочной локализации (12,2 и 5,0%, р=0,05), боли в спине (29,8 и 13,3%, р=0,05), шейном отделе позвоночника и суставах (20,3 и 3,7%, р=0,001), у них чаще встречались очаги хронической инфекции (24,1 и 8,4%, р=0,03), дизартрия (4,4 и 0%, р=0,05), энурез (13,8 и 2,2%, р=0,05), синдром вегетативной дисфункции (32,4 и 14,6%, р=0,05), артериальная гипотензия (46,7 и 36,0%, р=0,02) и синкопальные состояния (25,6 и 9,3%, р=0,03).

Характерным для этих детей был дефицит массы тела (25,0 и 15,7%, р=0,03) и физическое развитие «ниже среднего» (3,5 и 2,4%, р=0,03). В структуре аритмий преобладала синусовая тахикардия, редкая наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия (8,9 и 1,3%, р=0,04). Эти дети чаще имели патологию ЛОР-органов (27,0 и 12,0%, р=0,002), сердечно-сосудистой (41,5 и 20,6%, р=0,0002), нервной (17,7 и 5,4%, р=0,003) и пищеварительной системы (25,3 и 14,1%, р=0,02).

В группе с дисплазией имели место особенности течения беременности у матери: АГ (2,4 и 0%, р=0,008), анемия (4,4 и 0%, р=0,04), острые стрессы в 1 и 2 половине (25,5 и 8,3%, р=0,02); особенности родов: стимуляция родовой деятельности (14,2 и 4,3%, р<0,0001), кесарево сечение (21,9 и 8,7, р=0,004); особенности перинатального периода: асфиксия новорожденного (14,0 и 2,2%, р=0,001), натальная травма шейного отдела позвоночника (14,3 и 0%, р=0,05); характер вскармливания: позднее прикладывание к груди (35,3 и 23,4%, р=0,05), естественное вскармливание в течение только 1 месяца (19,3 и 7,4%, р<0,0001). Имелись особенности семейного анамнеза: профессиональные вредности у матери (р=0,0294), злоупотребление алкоголем отца (15,7 и 7,6%, р=0,0426), наследственная отягощенность по ЗЧАД (17,5 и 1,8%, р=0,007); характерным было наличие раннего кариеса зубов у ребенка (13,9% и 0%, р=0,05).

Дети с дисплазией чаще имели аномально-расположенные хорды левого желудочка (10,2 и 6,7%, р=0,04), сочетанные пролапсы сердечных клапанов (17,2 и 2,6%, р=0,03), их миксоматозную дегенерацию (15,4 и 2,8%, р=0,02). У них была меньше масса миокарда левого желудочка (106,3 и 88,4 г, р=0,03), ниже значения индексированных показателей: ИММЛЖ, г/м2 (66,5 и 57,7, р=0,01), ММЛЖ/м2-7 (28,0 и 22,2, р<0,001), ударного объема (59,53 и 53,86 мл, р=0,05) и ударного индекса (34,98 и 38,62 мл/м2, р=0,03), чаще регистрировался гипокинетический тип гемодинамики (29,1 и 19,7%, р 0,07). Выраженность данных изменений нарастала с увеличением степени тяжести дисплазии.

Особенностью церебральной гемодииамики детей с дисплазией являлась меньшая интенсивность кровоснабжения артериального русла (МАК -0,11 и 0,12 Ом, р=0,03) и более низкий тонус артерий (СБК - 1,78 и 2,01 Ом/с, р-0,05).

У детей с аномалиями зубочелюстного аппарата на фоне дисплазии отмечен более значительный вклад симпатического отдела ВНС в баланс вегетативной регуляции, что подтверждалось направленностью изменений показателей кардиоритмограммы. У них была ниже жизненная емкость легких (ЖЕЛ, л) -1,55 л, против 1,98 л в группе без ДСТ (р=0,004). Отмечалась отчетливая тенденция к снижению показателя ЖЕЛ по мере нарастания степени выраженности ДСТ.

Жирнокислотный спектр мембран эритроцитов у детей с диспластикообусловленными зубочелюстными аномалиями отличался более высокой концентрацией насыщенных жирных кислот: лауриновой (0,168 и 0,116 мг/мл, р=0,01), миристолеиновой (0,048 и 0,023 мг/мл, р=0,008), изопентадекановой (0,032 и 0,006 мг/мл, р=0,005), пентадекановой (0,314 и 0,241 мг/мл, р=0,05), у-линоленовой (0,242 и 0,197 мг/мл, р=0,02) и более низким содержанием полиненасыщенных жирных кислот: пальмитолеиновой (5,85 и 12,12 мг/мл, р=0,04), олеиновой (160,54 и 237,04 мг/мл, р=0,04), эйкозатриеновой (12,19 и 19,36 мг/мл, р=0,02), арахидоновой (100,18 и 143,50 мг/мл, р=0,04), эйкозапентаеновой (3,33 и 5,32 мг/мл, р=0,02).

Отличительной особенностью психоэмоциональных состояний у детей с диспластикообусловленными зубочелюстными аномалиями являлось наличие нервно-психического напряжения, сниженного фона настроения (у 35,4 и 16,7% детей, р=0,03), умеренно выраженного уровня тревожности (44,0 и 17,6%, р=0,03), проявлений астении (47,1 и 21,6%, р=0,02) и низкой эмоциональной стабильности (35,7 и 21,3%, р=0,04). Среди детей с зубочелюстными аномалиями было больше интравертов (52,1 и 31,0%, р=0,007) и меньше -экстравертов (33,3 и 51,2%, р=0,03).

Стоматологический статус у детей с дисплазией и ЗЧАД

Дети с зубочелюстными аномалиями и дисплазией чаще имели нарушения функций зубочелюстного аппарата в виде нарушения произношения звуков, наличия ротового дыхания, «лени» жевания, для них чаще было характерно ограниченное или чрезмерное открывание рта, а также девиация и дефлекция нижней челюсти (рисунок 3).

Рисунок 3. — Функциональные нарушения у детей с диспластикоассоциированными зубочелюстными аномалиями (в %)

У детей с зубочелюстными аномалиями на фоне дисплазии соединительной ткани чаще, чем у детей без 34АД, диагностировались различные проявления дисфункции ВНЧС: щелчки (12,3 и 1,2%, р<0,05), хруст (8,7 и 0,4%, р<0,05) и болезненность при пальпации сустава (6,3 и 0,7%, р<0,05).

В группе с дисплазией отмечалась более частая ассоциация зубочелюстных аномалий с поздним прорезыванием зубов и нарушением последовательности их прорезывания, чаще регистрировались явления гингивита и изменение консистенции слюны (густая, вязкая) (рисунок 4).

Раннее прорезывание Позднее прорезывание Нарушение

зубов зубов последовательности

Скудная вязкая слюна

О без ДСТ

Р=0,03 I Щ

1'=0,01 V

I3.ll ■

_1 ■ 'о - 1.5 9.1

а с де г

Рисунок 4. — Функциональные нарушения зубочелюстного аппарата и состояние слизистой оболочки полости рта у детей с синдромом ДСТ (в %)

Изменения слизистой оболочки полости рта у детей с соедииительно-тканной дисплазией проявлялись более частым наличием десквамативного глоссита (3,9 и 1,8%, р=0,04) и петехиальной сыпи на слизистой щек, мягкого и твердого неба. Дети с зубочелюстными аномалиями чаще имели более выраженные сосочки языка и повышенную степень ороговения (22,5 и 5,4%, р=0,01). У них чаще отмечалась короткая уздечка языка и мелкое преддверие полости рта (рисунок 5), в 2,5 раза чаще диагностировалось готическое небо.

Короткая уздечка Мелкое преддверие языка полосш рта

~ В без ДСТ И с ДСТ |

Рисунок 5. — Особенности архитектоники преддверия полости рта (А) и уровня гигиены полости рта (Б) у детей с диспластикоассоциированными зубочелюстными аномалиями Примечание к «Б»: Группы: I гр. - без ДСТ, 2 гр. - ДСТ 1степ., 3 гр. - ДСТ 2 степ.

Для этих детей был характерен низкий уровень гигиены полости рта. В группе с дисплазией 21,0% детей имели воспалительные изменения, из них у 18,7% степень воспаления была легкой и у 2,3% — средней тяжести, средние значения

□ без ДСТ ЕЗ дет 1 степ Е!ДСГ2сгеп

баллы ---

2,5^ 14-2=0,05 Р 1-3=0,04

1

Индекс гигиены Ю.А.Федорова-8.Ю. Володкиной

показателя PMA были выше у детей с синдромом дисплазии (21,3 и 4,5%, р=0,04).

Интенсивность кариозного поражения зубов была выше у детей в начальном периоде сменного прикуса, снижалась в конечном периоде сменного прикуса и достигала максимума у детей с постоянным прикусом (рис. 6). Дети с дисплазией во всех периодах формирования прикуса отличались более высоким уровнем пораженности кариесом зубов (рисунок 6).

встречав мости высокой и низкой

инге не и в мости

кариеса зубов у детей в различные

Постоянный прикус

I g вез ДСТ

периоды

формирования

прикуса

Начальный Конечный период период сменного сменного прикуса прикуса

Частота

Средние значения индекса интенсивности кариеса зубов (ИКЗ) у детей в периоде сменного и постоянного прикуса

Рисунок 6. — Интенсивность кариеса зубов (ИКЗ) у детей с дисплазией соединительной ткани и без дисплазии в периоде сменного и постоянного прикуса

У детей с зубочелюстными аномалиями интенсивность кариеса зубов была выше, чем у детей без ЗЧАД, в этой группе было больше число детей с высокой интенсивностью кариеса среди обследованных с синдромом ДСТ и ниже - у детей с аномалиями зубочелюстного аппарата в отсутствие дисплазии. Чаще высокая интенсивностью кариеса зубов встречалась у детей с дисплазией в начальном периоде сменного прикуса и в периоде постоянного прикуса (рисунок 7).

Начальный период Конечный период Постоянный прикус сменного прикуса сменного прикуса

ДСТ

□ с ДСТ

Рисунок 7. — Частота встречаемости высокой интенсивности кариеса зубов в группах с ЗЧАД и дисплазией и с ЗЧАД без дисплазии в различные периоды формирования прикуса (в %)

У детей с дисплазией чаще отмечалась системная гипоплазия, основными клиническими формами гипоплазии эмали были пятнистая, чашеобразная и бороздчатая, они чаще регистрировались в группе с дисплазией (рисунок 8).

Рисунок 8. - Изменения структуры твердых тканей зубов у детей с синдромом ДСТ (в %)

У детей с соединительнотканной дисплазией в периоде постоянного прикуса значительно чаще регистрировались такие сочетанные ЗЧАД, как АО+АЗР и АО+АЗ, а сочетание АО с АЗР и АЗ чаще регистрировалось у детей с дисплазией как в периоде сменного, так и постоянного прикуса (рисунок 9). Различий структуры ЗЧАД между начальным и конечным периодом сменного прикуса не выявлено.

дбез ДСТ ® с ДСТ

АО+АЗР АО+АЗР АО+АЗ АО+АЗ

Сменный Постоянный Сменный Постоянный прикус прикус прикус прикус

АО+АЗР+АЗ АО+АЗР+АЗ Сменный Постояннный прикус прикус

Р=0,5

Р<0,001

Р<(1,()01

Рисунок 9. - Частота встречаемости сочетанных зубочелюстных аномалий и деформаций у детей с дисплазией и без дисплазии в периоде сменного и постоянного прикуса (в %)

С увеличением степени тяжести дисплазии частота встречаемости зубочелюстных аномалий у детей нарастала. Прослеживалось нарастание выраженности глубокой резцовой окклюзии по мере усиления выраженности признаков дисплазии (рисунок 10).

прикуса) постоянного прищса) ПвреКрЫТИв

I □ без ДСТ в с ДСТ~1 Рисунок 10. — Частота встречаемости аномалий окклюзии (дистальной и глубокой резцовой) у детей с дисплазией и без дисплазии (в %)

Зубоальвеолярная форма дистальной окклюзии (ДО) регистрировалась чаще у детей с дисплазией, как в периоде сменного, так и постоянного прикуса. Тремы и диастемы верхней челюсти выявлялись преимущественно у детей с дисплазией (6,9% и 0%).

Протрузия верхних фронтальных зубов 1-5 мм чаще регистрировалась у детей с ДСТ (20,3 и 8,6%, р<0,001). Величина протрузии верхних фронтальных зубов нарастала по мере увеличения выраженности дисплазии.

У детей с соединительнотканной дисплазией чаще диагностировались различные аномалии количества, величины и формы зубов в виде наличия гиподентии, макро- или микродентии, шиловидных и бочкообразных зубов. Различные варианты аномалий зубных рядов значительно чаще выявлялись у детей с синдромом дисплазии и были представлены сужением или укорочением зубного ряда, а также скученностью фронтальных зубов (рисунок 11).

□ без дет в с дет |

Рисунок 11, — Аномалии зубных рядов у детей с синдромом ДСТ (в %)

У детей с дисплазией чаще определялись различные аномалии положения зубов - язычное (2,8 и 0,4%, р=0,02), вестибулярное (3,7 и 0,4%, р=0,01), тортоаномалия (10,7 и 5,1%, р=0,01).

Сочетанная патология зубочелюстного аппарата в виде наличия аномалий окклюзии и аномалий зубных рядов (АО+АЗР) достоверно чаще выявлялась у детей с ДСТ 2 степени (в 31,0%) в сравнении с группой детей, имевших 1 степень ДСТ (в 23,0%, р=0,04) и детей без дисплазии (в 18,3%, р=0,001). Сочетание аномалий окклюзии с аномалией зубов (АО+АЗ) чаще регистрировалось среди детей с ДСТ 1 степ. - 9,0% (в группе без ДСТ - 3,9%, р=0,01).

Сочетание аномалий окклюзии, зубных рядов и отдельных зубов (АО+АЗР+АЗ) встречалось чаще по мере увеличения у детей степени выраженности дисплазии. Данный вид сочетанных ЗЧАД значительно чаще регистрировался в группе с ДСТ 2 степени (33,2% против 19,6% у детей с ДСТ 1 степ., р=0,001) и 1,6% - у детей без ДСТ (р<0,001).

Оценка риска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций.

Наиболее значимыми критериями риска формирования аномалии окклюзии оказались; позднее прорезывание зубов, асфиксия новорожденного, высокое АД в 1 половине беременности, нефропатия и стресс в 1 и 2 половинах беременности, ОРВИ во 2 половине беременности, последствия перинатального поражения ЦНС с периферической цервикальной недостаточностью, ПППЦНС с дизартрией, с гипертензионным синдромом, дисплазия тазобедренного сустава, деформация грудной клетки, перекос таза, вторая степень тяжести сколиоза, правосторонний сколиоз и плоскостопие (таблица 2).

Таблица 2. — Наиболее значимые критерии риска формирования аномалии окклюзии (в порядке убывания ОШ и ДК)

Показатели ОШ ДК

1 2 3

Клиника-анамнестические

Асфиксия новорожденного 11,03 5

Высокое АД в первой половине беременности 9,56 5

Нефропатия в первой и второй половинах беременности 9,56 5

Стресс в первой и второй половинах беременности 6,06 4

Позднее прорезываиие зубов 5,78 4

ОРВИ во второй половине беременности 4,83 3

Медико-биологические

Последствия перинатального поражения ЦНС (ПППЦНС) с периферической цервикальной недостаточностью 4,06 3

Последствия перинатального поражения ЦНС (ПППЦНС) с дизартрией 3,60 3

Последствия перинатального поражения ЦНС (ПППЦНС) с гипертензионным синдромом 3,46 3

Клинико-фупкциональные

Снижение уровня функционального состояния (ОПТО-Ехргеяэ) 6,06 4

1 2 3

Диспластикоассоциироваиные

Дисплазия тазобедренного сустава 10,00 5

Деформация грудной клетки 7,46 4

Перекос таза 4,70 3

Сколиоз правосторонний 3,69 3

Степень тяжести сколиоза — вторая 3,61 3

Плоскостопие 3,29 3

Наиболее значимыми показателями риска формирования аномалии зубных рядов были: стресс в 1 и 2 половинах беременности (ОШ=9,73, ДК=5), токсикоз в 1 и 2 половинах беременности (ОШ=7,44, ДК=4), нарушение последовательности прорезывания зубов (ОШ=4,94, ДК=3), асфиксия новорожденного (ОШ=4,57, ДК=3), позднее прорезывание зубов (0ш=3,30, ДК=3), короткая уздечка языка (0111=12,31, ДК=5), последствия перинатального поражения ЦНС с дизартрией (0111=4,03, ДК=3), снижение уровня функционального состояния организма (ОШ=5,74, ДК=4), дисплазия тазобедренного сустава (ОШ=4,94, ДК=3) и деформация грудной клетки у ребенка (ОШ=4,35, ДК=3).

Наиболее значимые показатели риска формирования аномалий отдельных зубов у детей: токсикоз 2 половины беременности (ОШ=5,82, ДК=4), позднее прорезывание зубов (ОШ=5,82, ДК=4), наличие сколиоза и/или остеохондроза у отца (ОШ=4,57, ДК=3).

Таким образом, результаты проведенных нами исследований позволили установить диагностическую значимость в оценке риска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций у детей достаточно большого числа признаков дисплазии соединительной ткани, параметров стоматологического статуса, клинико-анамнестических и клинико-функциональных показателей. Набор признаков и количественный вклад каждого из них различны для разных видов зубочелюстных аномалий.

По результатам проведенного исследования создана система количественной оценки факторов риска формирования ЗЧАД, включающая диагностические таблицы и программу для ЭВМ, позволяющае выявлять у ребенка перечень индивидуальных маркеров и оценивать степень риска формирования конкретного вида зубочелюстных аномалий и деформаций с последующим выбором оптимальной тактики лечебно-профилактических мероприятий с учетом персонифицированного подхода.

ВЫВОДЫ

1. У школьников с недифференцированной дисплазией соединительной ткани аномалии развития зубочелюстного аппарата являются наиболее частыми фенотипическими проявлениями в кранио-цефальной области (83,1 и 58,7%), реже регистрируются другие нарушения (формы, размеров, асимметрии зонных раковин, глаз и рта), чаще выявляются у детей с дисплазией и изменения костно-суставной системы (45,2 и 9,0%). Висцеральные проявления представлены в большинстве случаев изменениями со стороны сердечно-

сосудистой системы (32,5 и 21,9%) и обусловлены наличием аномальных хорд, пролапсами сердечных клапанов и их миксоматозной дегенерацией.

2. Структура зубочелюстных аномалий и деформаций у детей с соединительнотканной дисплазией представлена чаще различными сочетанными вариантами нарушений зубочелюстного аппарата. Для детей с диспластикоассоциированными зубочелюстными аномалиями и деформациями характерны нарушение сроков (22,6 и 1,4%) и последовательности (6,9 и 1,1%) прорезывания зубов, изменения слизистой оболочки полости рта (петехиальная сыпь, десквамативный глоссит, выраженные сосочки языка) (22,5 и 5,4%), изменения структуры твердых тканей зубов в виде наличия системной гипоплазии (15,3 и 2,1%), низкий уровень гигиены полости рта (г=0,42) и высокая интенсивность кариеса зубов (г=0,78).

3. К медико-биологическим факторам, определяющим вероятность формирования зубочелюстных аномалий и деформаций у детей, отнесены наследственная отягощенность по патологии зубочелюстного аппарата (г=0,59), короткая уздечка языка (г=0,53), мелкое преддверие полости рта, наличие у ребенка последствий перинатального поражения ЦНС (г=0,65); к клинико-функциональным критериям риска - снижение уровня функционального состояния организма (г=0,54); к клинико-анамнестическим - позднее прорезывание зубов (г=0,64) и нарушение последовательности их прорезывания (г=0,62), патология беременности (токсикоз, высокое АД, нефропатия, ОРВИ, стрессы) и родов (асфиксия новорожденного, г=0,65). К числу наиболее значимых диспластикообусловленных маркеров риска нарушений развития зубочелюстного аппарата отнесены плоскостопие (г=0,76), сколиоз (г=0,85), дисплазия тазобедренного сустава и деформация грудной клетки (г=0,72).

4. Структура критериев риска зависит от конкретного вида нарушений зубочелюстного аппарата: различные варианты зубочелюстных аномалий и деформаций у детей ассоциированы с определенным набором диагностически значимых маркеров (анамнестических, клинико-функциональных, медико-биологических, диспластикообусловленных), характеризующихся разной степенью участия в их формировании.

5. Выявленные взаимосвязи клинико-анамнестических и ассоциированных с дисплазией признаков, определение их диагностической значимости и величины вклада являются основой разработанной нами системы количественной оценки риска развития зубочелюстных аномалий и деформаций, которая позволяет установить вероятность формирования конкретного вида ЗЧАД и реализовать персонифицированный подход при проведении профилактики и коррекции данной стоматологической патологии у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления детей с риском формирования зубочелюстных аномалий и деформаций, врачам-стоматологам и педиатрам рекомендуется использование разработанных нами диагностических таблиц,

предусматривающих выявление у ребенка набора индивидуальных факторов риска, их количественную оценку и определение степени вероятности формирования определенных видов аномалий зубочелюстного аппарата (изолированных или сочетанных).

2. Для определения степени риска формирования ЗЧАД (низкий, средний, высокий, очень высокий) по характеристикам клинико-анамнестических данных, клинико-функциональных, медико-биологических и диспластико-ассоциированных показателей рекомендуется использование созданной нами компьютерной программы.

3. Для повышения эффективности профилактики развития аномалий зубочелюстного аппарата у детей рекомендуется выявлять у ребенка имеющийся у него набор факторов риска, оценивать их количественный вклад в формирование определенного вида зубочелюстных аномалий и деформаций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование автоматизированной системы скринирующей диагностики «АКДО» в оценке состояния здоровья школьников г. Красноярска / Л. С. Эверт, М. Ю. Маслова, Е. С. Паничева [и др.] // Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний : матер, второго Российского форума. - СПб., 2008. - С. 211-212.

2. К вопросу о ювенильном идиопатическом сколиозе как мультифакториальном заболевании с генетическим компонентом / С. В. Бороздун, Л. С. Эверт, Е. С. Паничева [и др.] II Актуальные проблемы медицины : матер. 14-ой межрегион, науч-практ. конф. с междунар. участием. -Абакан, 2011. - С. 224-225.

3. Клинико-анамнестические параллели детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Е. С. Паничева, В. В. Алямовский, Е. И. Прахин [и др.] // Актуальные проблемы медицины : матер. 14-ой межрегион, науч-практ. конф. с междунар. участием. - Абакан, 2011. - С. 413-417.

4. Разработка системы «Оценка риска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций у детей и подростков» / Е. С. Паничева, Л. И. Покидышева, М. В. Рыжков [и др.] // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири : матер, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2012. - С. 157-158.

5. Значение современных физических методов исследования коллагена при недифференцированной дисплазии соединительной ткани / С. В. Бороздун, Л. С. Эверт, М. Ю. Реушев, Е. С. Паничева П Актуальные проблемы медицины : матер. 15-ой межрегион, науч-практ. конф. с междунар. участием. — Абакан, 2012.-С. 103-107.

6. Особенности стоматологического статуса детей с дисплазией соединительной ткани / Е. С. Паничева, В. В. Алямовский, Л. С. Эверт [и др.] // Здоровье семьи - XXI век : матер. XVI международной научн. конф., Будапешт, Венгрия, 2012. - Пермь : ИПК «ОТ и ДО», 2012. - Ч. II. - С. 73-75.

7. Зубочелюстные аномалии и деформации у детей с дисплазией соединительной ткани. Метод оценки риска их развития : метод, рекомендации для послевуз. образования врачей стоматологов и педиатров / Е. С. Паничева, Л. С. Эверт, Е. И. Прахин [и др.]. - Красноярск : КрасГМУ, 2012. - 44 с.

8. Стоматологические аспекты дисплазии соединительной ткани у детей : электронное учеб.-метод. пособие для послевуз. образования врачей стоматологов и педиатров [Электронный ресурс] / В. В. Алямовский, Е. С. Паничева, А. И. Волынкина [и др.]. - Красноярск : КрасГМУ, 2012. - утв. ЦКМС, протокол № 8 от 27.06. 2012 г.

9. Дисплазия соединительной ткани в клинической практике врача : электронное учебно-методическое пособие для послевуз. образования врачей стоматологов и педиатров [Электронный ресурс] / JI. С. Эверт, JI. И. Покидышева, И. А. Шнейдер, Е. С. Паничева [и др.]. - Красноярск : КрасГМУ, 2012. - утв. ЦКМС, протокол № 8 от 27.06. 2012 г.

10. Оценка риска развития зубочелюстных аномалий и деформаций у детей и подростков : программа для ЭВМ [Электронный ресурс] / JI. И. Покидышева, Е. С. Паничева, М. В. Рыжков, JI. С. Эверт ; Сибирский федеральный университет ; НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН. - Красноярск, 2012. - № гос. per. программы для ЭВМ № 2012617335.

11. Диагностика дисплазии соединительной ткани с использованием биомаркеров / JI. С. Эверт, С. В. Бороздун, Е. И. Боброва, Е. С. Паничева [и др.] // Journal of Siberian Federal University. Chemistry. - 2009. - Vol. 2, № 4. — P. 385-390.

12. Возможности аппаратно-программного комплекса «АКДО» в комплексной оценке показателей здоровья детей с нарушением роста зубов на фоне дисплазии соединительной ткани / Е. С. Паничева, В. В. Алямовский, Е. И. Прахин [и др.] // Сибирский стоматологический форум : матер, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2010. - С. 143-144.

13. Экспертно-скрининговая система «АКДО» в комплексной оценке показателей здоровья детей с диспластикообусловленным нарушением роста зубов / JI. С. Эверт, Е. С. Паничева, М. Ю. Маслова [и др.] // Материалы итоговой научно-практической конференции НИИМПС СО РАМН. -Красноярск, 2010. - С. 237-239.

14. Оценка показателей здоровья и стоматологического статуса детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / В. В. Алямовский, JI. С. Эверт, Е. И. Прахин, Е. С. Паничева [и др.] // Сиб. мед. обозрение. - 2010.

— № 3. — С. 65-68.

15. Сравнительная оценка зубочелюстных аномалий и деформаций у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / В. В. Алямовский, Е. Г. Перова, Е. С. Паничева [и др.] // Сиб. мед. обозрение. - 2011.

— №2, —С. 65-68.

16. Клинико-анамнестические характеристики и состояние стоматологического статуса детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Е. И. Прахин, В. В. Алямовский, Е. С. Паничева [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 1(77), 4.1. - С. 120-124.

17. Современные направления в исследовании этиопатогенеза идиопатического сколиоза у детей / С. В. Бороздун, Е. С. Паничева, Е. И. Боброва [и др.] // Якутский мед. журн. - 2011. - № 3. - С. 10-14.

18. Клинико-анамнестическая характеристика детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / В. В. Алямовский, Е. С. Паничева, Е. Г. Перова [и др.] // Сибирский стоматологический форум : матер. Всерос. науч.-практ. конф. - Красноярск, 2011. - С. 3-5.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЗ - аномалии зубов

АЗР - аномалии зубного ряда

АО - аномалии окклюзии

ВСР - вариабельность сердечного ритма

вд - вертикальная дизокклюзия

ГРО - глубокая резцовая окклюзия

до - дистальная окклюзия

дет - дисплазия соединительной ткани

дхлж - дополнительная хорда левого желудочка

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

жк - жирные кислоты

ЗЧАД - зубочелюстные аномалии и деформации

КРГ - кардиоритмография

МАК - максимум артериальной компоненты

МО - мезиальная окклюзия

пппцне - последствия перинатального поражения ЦНС

пмк - пролапс митрального клапана

РЭГ - реоэнцефалография

СБК - скорость быстрого кровенаполнения

Отпечатано в типографии ИП Суховольской Ю.П. г. Красноярск, ул. Северное шоссе, 37 Тираж 100 экз.

В последние годы отмечается неуклонный рост патологических состояний, связанных с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Значительно чаще встречаются недифференцированные формы ДСТ [80,107,123]. Актуальность проблемы соединительнотканной дисплазии обусловлена ее широкой распространенностью, системностью поражений, заинтересованностью многих физиологических и биохимических процессов в организме, обусловленных морфофункциональными изменениями соединительнотканных структур, высокой вероятностью формирования различных видов патологии, в том числе, стоматологической, с наличием особенностей ее течения, высокой вероятностью прогрессирования и неблагоприятностью прогноза [36].

Известно, что формирование зубочелюстных аномалий и деформаций у детей является результатом комплексного взаимодействия множества факторов, которые оказывают влияние на рост и развитие зубочелюстной системы [52,53,167]. Несомненно, важна оценка роли дисплазии, являющейся морфологической основой формирования аномалий развития опорно-двигательного и зубочелюстного аппарата [76,107], причиной возникновения различных нарушений со стороны ЦНС и висцеральных органов (сердца, легких, ЖКТ, почек) [26,28,36]. Вместе с тем, исследования, посвященные изучению особенностей проявлений соединительнотканной дисплазии в челюстно-лицевой области у детей малочисленны и разрозненны, недостаточно изучена роль дисплазии в развитии аномалий челюстно-лицевого аппарата в детском возрасте.

Эффективность коррекции развития челюстно-лицевой области зависит от своевременности проведения лечебно-профилактических мероприятий [15,16]. Индивидуальная профилактика стоматологических заболеваний преследует цель диагностики факторов риска и их устранения (минимизации) на уровне отдельного индивидуума. Акцент в индивидуальной профилактике делается на мероприятиях, нацеленных на индивидуальные особенности образа жизни, соматического и стоматологического здоровья конкретного индивида [2,15,24,46].

Особую актуальность в детской стоматологии имеет решение задач прогнозирования и оценки степени риска возникновения патологии зубочелюстной системы в виде зубочелюстных аномалий и деформаций (ЗЧАД). Чрезвычайно важно выявление диагностически значимых критериев риска для конкретных видов ЗЧАД (изолированных и сочетанных), уточнение количественной меры риска их развития, а также определение удельного веса детей с различным уровнем риска. Создание метода количественной оценки индивидуального риска соответствует потребностям теории и практики профилактических программ, предусматривающих поиск новых факторов и их комбинаций, способствующих или препятствующих развитию стоматологических заболеваний и определяющих прогноз сохранения стоматологического здоровья детского населения [50].

Необходимо выявление среди детей групп риска по формированию ЗЧАД, определение индивидуального набора маркеров и уровня риска развития аномалий зубочелюстного аппарата для выработки стратегии их коррекции и профилактики [50]. В настоящее время существует настоятельная необходимость выработки оптимальных подходов - стандартов диагностики рисков и реакции на них. Недостаточная методологическая и методическая разработка этой проблемы сдерживает решение фундаментальных задач оптимизации профилактики данной стоматологической патологии у детей. Решение этих вопросов, несомненно, представляет научный интерес.

Исходя из научно-практической значимости указанной проблемы, в работе поставлена ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработка системы количественной оценки риска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций у детей с дисплазией соединительной ткани на основе изучения параметров стоматологического статуса, клинико-анамнестических и клинико-функциональных показателей.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности проявлений дисплазии соединительной ткани в кранио-цефальной области у детей школьного возраста, оценить у них частоту встречаемости внешних фенотипических и висцеральных признаков соединительнотканной дисплазии.

2. Изучить структуру аномалий и деформаций зубочелюстного аппарата, особенности изменений слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани.

3. Исследовать возможные факторы риска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций у детей с дисплазией соединительной ткани (клинико-функциональные, психосоциальные, метаболические).

4. Оценить диагностическую значимость фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии, параметров стоматологического статуса, клинико-анамнестических и клинико-функциональных показателей в качестве маркеров нарушений развития зубочелюстного аппарата у детей.

5. Разработать формализованные таблицы для оценки риска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций у детей.

Новизна исследования Впервые у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани изучена специфика показателей стоматологического статуса (большая частота встречаемости зубочелюстных аномалий и деформаций, нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов, изменения структуры твердых тканей зубов, низкий уровень гигиены полости рта и высокая интенсивность кариеса).

Впервые изучены клинико-анамнестические характеристики и клинико-функциональные показатели у детей с соединительнотканной дисплазией и зубочелюстными аномалиями и деформациями. Исследованы кардиальные проявления дисплазии, характер изменений структурно-функциональных показателей сердца у детей с зубочелюстными аномалиями. Выявлены особенности вегетативной регуляции, церебрального кровообращения и психоэмоционального статуса детей с дисплазией и аномалиями зубочелюстного аппарата.

Впервые у детей с синдромом ДСТ изучен состав жирных кислот мембран эритроцитов, выявлены особенности структурного перераспределения насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, представлена сравнительная оценка показателей жирнокислотного спектра клеточных мембран в зависимости от степени выраженности дисплазии.

Впервые у детей с дисплазией выявлены взаимосвязи параметров стоматологического статуса, признаков соединительнотканной дисплазии, клинико-анамнестических и клинико-функциональных показателей, оценена их диагностическая значимость в формировании патологии зубочелюстного аппарата у детей. По данным регрессионного анализа выявлены ассоциации большого числа показателей с наличием определенных видов зубочелюстных аномалий и деформаций (изолированных и сочетанных), показана возможность использования их в качестве маркеров риска формирования конкретных видов аномалий развития зубочелюстного аппарата у детей.

Впервые разработана система количественной оценки риска развития конкретных видов ЗЧАД у детей по показателям отношения шансов (ОШ) и величине диагностического коэффициента (ДК), которая может быть использована при формировании групп риска у детей, мониторинге критериев риска в процессе проведения индивидуально ориентированной первичной профилактики ЗЧАД и оценке эффективности лечебных мероприятий у данного контингента детей.

Теоретическая и практическая значимость Изучены проявления дисплазии соединительной ткани в кранио-цефальной области, особенности показателей стоматологического статуса, структура и факторы риска зубочелюстных аномалий и деформаций, определена величина их вклада у детей с синдромом недифференцированной ДСТ. Знание и учет этих аспектов необходимы при планировании лечебнопрофилактических мероприятий, что будет способствовать ранней диагностике диспластикообусловленной патологии зубочелюстного аппарата и оптимизации лечебных мероприятий.

Разработанная система количественной оценки риска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций является основой созданной программы для ЭВМ и диагностических таблиц, использование которых позволяет выявлять детей группы риска, определять у них набор индивидуальных критериев риска, оценивать величину их вклада в формирование конкретных вариантов ЗЧАД (изолированных и сочетанных) и служит для обоснования мероприятий первичной профилактики и лечения данной стоматологической патологии с использованием персонифицированного подхода.

Работа над диссертацией осуществлялась в рамках выполнения комплексных тем, утвержденных в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации (№ гос. per. 01200907443).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Психофизические характеристики у детей с синдромом ДСТ включают комплекс кардиальных проявлений, отклонения вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики, особенности метаболизма жирных кислот и психологического профиля.

2. Особенностями стоматологического статуса у детей с дисплазией является большая частота встречаемости зубочелюстных аномалий и деформаций, нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов, изменения структуры твердых тканей зубов, низкий уровень гигиены полости рта и высокая интенсивность кариеса.

3. Формирование зубочелюстных аномалий и деформаций у детей детерминируется различными по значимости факторами (клиникоанамнестическими, клинико-функциональными, медико-биологическими и диспластикообусловленными), их сочетание и степень участия различны при разных видах аномалий, выявленные критерии могут быть использованы при создании системы количественной оценки риска конкретных видов аномалий зубочелюстного аппарата.

Внедрение в практику

Разработана и внедрена в практику здравоохранения программа для ЭВМ (№ гос. per. 2012617335), позволяющая установить набор индивидуальных маркеров риска, определить степень риска формирования конкретного вида зубочелюстных аномалий и деформаций у детей.

В соответствии с критериями риска ЗЧАД и установленными величинами их влияния, разработаны и предложены для практического здравоохранения диагностические таблицы, включающие набор критериев риска формирования для каждого из видов ЗЧАД (изолированных и сочетанных вариантов). Разработаны и внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Красноярска и Красноярского края методические рекомендации для врачей стоматологов и педиатров.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу детского отделения клиники ФГБУ «НИИМПС» СО РАМН; в МБУЗ «Городская детская больница № 8» Советского района г. Красноярска; МБУЗ «Абаканская городская детская больница»; в МБУЗ «Абаканская городская стоматологическая поликлиника»; Муниципального предприятия «Стоматолог» (г. Абакан) Республики Хакасия; в МБУЗ «Минусинская стоматологическая поликлиника» (г. Минусинск).

Подготовлено два электронных учебно-методических пособия для послевузовской подготовки врачей-стоматологов и педиатров «Стоматологические аспекты дисплазии соединительной ткани» (№ гос. per. 0321203055), «Дисплазия соединительной ткани в клинической практике врача» (№ гос. per. 0321203056), пособия содержат разделы, включающие результаты собственных исследований. Результаты диссертационной работы используются в педагогическом процессе на базе кафедры-клиники стоматологии ИПО Института стоматологии - НОЦ инновационной стоматологии ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.

Апробация работы и публикации

Материалы научных исследований доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях Института медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск, 2010, 2011, 2012); XVI Международной научной конференции (Будапешт, Венгрия, 27 апреля - 4 мая 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (г. Красноярск, 10-11 марта 2010, 2011 г.); на XIV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 27-28 апреля 2011 г.); на XV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (г. Абакан, 25-26 апреля 2012 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (г. Томск, 5-6 июня 2008 г.); на II Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 27-28 марта 2008 г.); на X межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 6 июня 2012 г.); на проблемной комиссии «Стоматология и оториноларингология» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.

По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ; 1 программа для ЭВМ (№ гос. per. 2012617335); 1 методические рекомендации и 2 электронных учебно-методических пособия.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 31 рисунком, состоит из введения, обзора

выводы

1. У школьников с недифференцированной дисплазией соединительной ткани аномалии развития зубочелюстного аппарата являются наиболее частыми фенотипическими проявлениями в кранио-цефальной области (83,1 и 58,7%), реже регистрируются другие нарушения (формы, размеров, асимметрии ушных раковин, глаз и рта), чаще выявляются у детей с дисплазией и изменения костно-су ставной системы (45,2 и 9,0%). Висцеральные проявления представлены в большинстве случаев изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы (32,5 и 21,9%) и обусловлены наличием аномальных хорд, пролапсами сердечных клапанов и их миксоматозной дегенерацией.

2. Структура зубочелюстных аномалий и деформаций у детей с соединительнотканной дисплазией представлена чаще различными сочетанными вариантами нарушений зубочелюстного аппарата. Для детей с диспластикоассоциированными зубочелюстными аномалиями и деформациями характерны нарушение сроков (22,6 и 1,4%) и последовательности (6,9 и 1,1%) прорезывания зубов, изменения слизистой оболочки полости рта (петехиальная сыпь, десквамативный глоссит, выраженные сосочки языка) (22,5 и 5,4%), изменения структуры твердых тканей зубов в виде наличия системной гипоплазии (15,3 и 2,1%), низкий уровень гигиены полости рта (г=0,42) и высокая интенсивность кариеса зубов (г=0,78).

3. К медико-биологическим факторам, определяющим вероятность формирования зубочелюстных аномалий и деформаций у детей, отнесены наследственная отягощенность по патологии зубочелюстного аппарата (г=0,59), короткая уздечка языка (г=0,53), мелкое преддверие полости рта, наличие у ребенка последствий перинатального поражения ЦНС (г=0,65); к клинико-функциональным критериям риска - снижение уровня функционального состояния организма (г=0,54); к клинико-анамнестическим - позднее прорезывание зубов (г=0,64) и нарушение последовательности их прорезывания (г=0,62), патология беременности (токсикоз, высокое АД, нефропатия, ОРВИ, стрессы) и родов (асфиксия новорожденного, г=0,65). К числу наиболее значимых диспластикообусловленных маркеров риска нарушений развития зубочелюстного аппарата отнесены плоскостопие (г=0,76), сколиоз (г=0,85), дисплазия тазобедренного сустава и деформация грудной клетки (г=0,72).

4. Структура критериев риска зависит от конкретного вида нарушений зубочелюстного аппарата: различные варианты зубочелюстных аномалий и деформаций у детей ассоциированы с определенным набором диагностически значимых маркеров (анамнестических, клинико-функциональных, медико-биологических, диспластикообусловленных), характеризующихся разной степенью участия в их формировании.

5. Выявленные взаимосвязи клинико-анамнестических и ассоциированных с дисплазией признаков, определение их диагностической значимости и величины вклада являются основой разработанной нами системы количественной оценки риска развития зубочелюстных аномалий и деформаций, которая позволяет установить вероятность формирования конкретного вида ЗЧАД и реализовать персонифицированный подход при проведении профилактики и коррекции данной стоматологической патологии у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления детей с риском формирования зубочелюстных аномалий и деформаций, врачам-стоматологам и педиатрам рекомендуется использование разработанных нами диагностических таблиц, предусматривающих выявление у ребенка набора индивидуальных факторов риска, их количественную оценку и определение степени вероятности формирования определенных видов аномалий зубочелюстного аппарата (изолированных или сочетанных).

2. Для определения степени риска формирования ЗЧАД (низкий, средний, высокий, очень высокий) по характеристикам клинико-анамнестических данных, клинико-функциональных, медико-биологических и диспластико-ассоциированных показателей рекомендуется использование созданной нами компьютерной программы.

3. Для повышения эффективности профилактики развития аномалий зубочелюстного аппарата у детей рекомендуется выявлять у ребенка имеющийся у него набор факторов риска, оценивать их количественный вклад в формирование определенного вида зубочелюстных аномалий и деформаций.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АЗ - аномалии отдельных зубов

АЗР - аномалии зубного ряда

АО - аномалии окклюзии

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВД - вертикальная дизокклюзия

ВЗР - верхний зубной ряд

ВНС - вегетативная нервная система

ВПР - вегетативный показатель ритма

ВР - вегетативная реактивность

ГРО - глубокая резцовая окклюзия

ДО - дистальная окклюзия

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ДХЛЖ - дополнительная хорда левого желудочка

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖК - жирные кислоты

ЗЧАД - зубочелюстные аномалии и деформации

ИК - индекс Кетле

ИМТ - избыточная масса тела

КРГ - кардиоритмография

МАРС - малые аномалии развития сердца

МО - мезиальная окклюзия

НДА - низкая двигательная активность

НЗР - нижний зубной ряд

НО - наследственная отягощенность

НРПС - нарушение ритма и проводимости сердца

ФЛ - фосфолипиды

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания