Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-диагностические аспекты функциональных изменений печени и почек при хирургических инфекциях и сахарном диабете

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ М. ГЕРАЦИ

-я' пп'

На правах рукописи

ТИРАРЯН ШАГА РУБЕНОВИЧ

УДК 616.61 + 0,17 - 002

ЮЩНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ И

*

САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Специальность 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕРЕВАН - 1992

Рабата выполнена на кафедре хирургических болезней Ко 2 /урология/ Ереванского Государственного медицинского института им. М. Гераци

Научные руководители - Доктор медицинских наук,

проф. Е Т. Апоян кандидат медицинских наук, доц. А. А. Ми доя н Офицальные оппоненты - Доктор медицинских наук,

проф. И. В. Тоткало доктор медицинских наук, проф. 3. А. Тер-Аветикян Ведущее учреждение - НИИ Проктологии Минздрава РА

Защита диссертации состоится "1992г. в час. На заседании специализированного совета

Ереванского Государственного МэдиЦинского института им. Ы. Гераци по адресу: 375025 г. Ереван, ул. Кирова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

У /Л /} о

Автореферат разослан '992 г.

Ученый Секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Р. М. КУРГИНЯН

pre 'Vi

.......?;:l!S

Отдел диссертаций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на известный прогресс н диагностике и лечении хирургических инфекций, их влияние нл функциональное состояние почек остается малоизученным как в до-, так и после-операционном периоде. Если имеется многочисленные исследования по вопросам ранней диагностики, микрофдо рыи антибактериальной терапии, то от внимания исследователей ускользнули, то с другой стороны не наши отражения, такие важные стороны патогенеза хирургической инфекции, как гормональные, иммунологические, ферментативные и другие биохимические изменения, характерные для синдрома полиорганной недостаточности, сопуствующего нередко течению хирургических инфекций /N. Tilney et al. ,1973; Н. Polk et al. , 1977; D. Fry et al., 1980; A. Baue et al. , 1980; A. Bozztta et al. , 1983/.

Разнообразие причин, вызывающих печеночно-почечную недостаточность, необыкновенно велико и поэтому синдром может встретитсься в практике врача любой специальности.

В специальной литературе отсутствуют исчерпывающие введения о состоянии функции почек, центральной гемодинамики, состояния крови и ренин-ангиотензиновой системы у больных заболеваниями желчных путей различной этиологии в до- и послеоперационном периоде, а также возникновении относительно количественного и качественного состава инфузионной терапии, е? длительности, тактики консервативного лечения.

Повреждения почек вследствие проведенных хирургических операций является важнейшей причиной послеоперационной л^-

- А -

тальности у 5-13Х оперированных больных и поэтому изучение патогеназа и профилактики вторичных нефропатий не только не снизило, но наоборот, обострило актуальность изучаемой проблемы.

За последние 20 лет частота послеоперационных почечных осложнений практически не изменилась /Williams et al I960; Dawson et al., 1965; Epstein, 1983; Thompson et al., 1987/. Наибольшее количество сообщений касается развития почечно-пе-ченочной недостаточности при заболеваниях организма желчной системы, в частности вирусных гепатитов / Г. Е. Лациник, 1973; Б. А. Кадыров, 1980; О. Я Кевси и А. Р. Далшне, 1983; И. А._ Ситник и соавт., 1985; Y. Kosaka, 1981 ;R. Agarval, 1985; J.lfon-toliu, 1985; M. Kramer, 1986; B. Seaworth, 1988/.

Особенно тяжело, с непомерно высокой летальностью, протекает гепато-ренальный синдром на фоне молниоеносной печеночной недостаточности /D. Bihari, 1986; F. Guarner et al., 1987/, желтухи /А. Nanji, 1985; С. Cahill, 1988/, цирроза печени/Е Е Абраханова-Ахмедбейли и соавт., 1985; S. Wilkinson, 1981; lit Praga, 1987/.

Следует подчеркнуть, что в терапевтической практике и в урологии используются новейшие методы исследования функционального состояния почек. Однако у больных с так называемой хирургической патологией и по настоящее время они проводятся крайне недостаточно.

Кроме единичных работ в периодической медицинской печати, мы не нашли систематизированных указаний, проливающие свет на ценность данных методов исследования в урологической практике.

Большие по об'ему оперативные вмешательства сопровождают-

- б -

ся рядом патофизиологических сдвигов, в устранении которых важную роль играют почки. Однако мнения авторов, изучавших функцию почек после операции противоречивы: одни не обнаруживают никаких изменений, другие отмечают угнетение почечной функции, наконец третьи указывают даже на усиление функции почек после операции /С. A. Mayer, 1950; а М. Лубенский, 1953; Е. С. Шахбазян, 1953; Е. М. Раррег, 1953; А. Л. Пэтров, 1957; Wagner, 1957; Е К. Бойко, 1959; В. И Павлов, 1960; Вова, С. Landmesser 1961; V. Friedberg, 1961/.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исходя из вышеизложенного; основной целью настоящего исследования является выявление специфики ранних биохимических, гормональных и иммунологических сдвигов и определения существующей зависимости последних от вида микрофлоры для оптимизации путей комплексной терапии различных видов гнойной хирургической инфекции. Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:

1. Изучить специфику клинико-биохимических и гормональных изменений характерных для гепаторенального синдрома /ГРС/ при гнойной хирургической инфекции.

2. Изучить ранние лабораторные признаки развития почечной и печеночной недостаточности у больных гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета

3. Выявить микробиологическую специфику гнойных ран и мочевых путей при развитии гнойной хирургической инфекции на фоне сахароного диабета, либо отсутствии последнего и особенности реакции иммуноного ответа при различных видах микрофлоры.

4. Изучить апепень нарушения клеточного и гуморального

звеньев иммунитета у больных с гнсипии хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета или при отсутствии его.

5. Выявить существование определенной закономерности между стег.зныо нарушения функционального состояния почек, печени, гормональным и иммунологическими сдвигами с введением в кгмплекс лечебных мероприятий гормональных препаратов, гепа-топротекторов и иммуностимуляторов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Новые научные положения, развитые в диссертационной работе, заключаются в следующем:

1) Установлено, что гнойная хирургическая инфекция нередко сопровождается синдромом полиорганной недостаточности (88%) с преимущественным нарушением функции печени и почек.

2) Предлагаемый способ оценки функционального состояния печени позволяет выявить угнетение печеночной функции при отсутствии или стертости клинических проявлений и обосновать включение в комплексную терапию гепатотропных препаратов.

3) Наличие сахарного диабета при гнойной хирургической икфекцил ухудшает прогноз и течение гнойно-воспалительного процесса, способствуя стойким нарушениям функции печени и почек, протекающих по типу хронического гепатита с преимущественным поражением мембран гепатоцитов и канадьцевого аппарата почек.

4) Изучение степени нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, у больных гнойной хирургической инфекцией выявило разлившую степень угнетения реакции иммунного ответа при наличии или отсутствии сахарного диабета, а также в зависимости от грам принадлежности выделенной микрофлоры.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Особенность данного исследования состоит в его диагностической и терапевтической направленности, поскольку позволяет установить наличие синдрома полиорганной недостаточности на ранних стадиях его развития. Причем предложенные® методики, являясь достаточно информативными, позволяют оценить степень выраженности функциональной недостаточности печени и почек при гнойной хирургической инфекции как на фонее сахарного диабета, так и без него с проведением г»патотропной терапии. Сочетание указанных методов исследования совместно с методикой определения степени нарушения клеточного и гуморального иммунитета позволяет определить целесообразность проведения активной или пассивной имму-нокоррегирующей терапии в зависимости от степени выраженности нарушений реакции иммунного ответа и вида возбудителя.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты работы доложены на Всесоюзной конференции по сепсису в Тбилиси /1990/ и на заседании кафедры хирургических болезней N0 2 Ереванского Государственного медицинского института им. М. Гераци /Ереван, 1991/.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы три работа

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, ^разделов собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и указатеоля литературы.

Указатель литературы включает 187 литературных источника, из них 76 советских и 111 зарубежных. Текст иллюстрирован 13 фотоснимками и 10 таблицами.

ОСШВВЭЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа отражает анализ результатов исследования диагностических и лечебных мероприятий у 136 больных гнойной хирургической инфекцией, находившийся на лечении в хирургических отделениях Республиканской клинической больницы и больницы "ЭреОуни" города Еревана в перист с 1989 до 1991 г. Цри обследовании были выделены три группы больных: больные гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета 74 человека /54,42/; больные гнойной хирургической инфекцией без диабета

- 43 человека /31,6Х/? в 19 наблюдениях заболевание завершилось летальным исходом /14X/. Кроме того, нами обследовано 20 практически здоровых лиц в возрасте от 22 до 56 лет, составивших контрольную группу.

Среди рассматриваемых групп больных в значительной степени преобладает лица зрелого и пожилого возраста /50-59 лет/; /60-74/ года Число больных женшин 77 /51,75%/ и мужчин

- БЭ /48,25%/ было примерно одинаковым. В плане диагностики и дифференциальной диагностики предусматривалось: общее клиническое обследование /изучение анамнэза, обективное обследование, клинический анализ крови и мочи, хромо цистоскопия, обзорная рентгенография/; биохимическое исследование /изучение показателей содержания креатинина, мочевины, электролитов в крови и моче с определением клиренса мочевины и креатинина, определение клубочковоЧ фильтрации /КФ/ и канальцевой реаб-сорбции /КР/, определение уровня содержания энзимов: фрук-тозо-фоефат альдолазы, аспартат-аланинамина трансферазы, уро-

киназы и гистидазы/; гормональные /определение содержания ренина и альдостерона в сыворотке крови/; иммунологическое исследование /определение содержания Т-и В-лимфоцитов в сыворотке крови методом розеткооОразования с эритроцитами барана /Е-РОК/ и эритроцитами мыши /Е-АС?/\ а также бактериологические исследования крови, мочи и раневого отделяемого.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУИДЕНИЕ

Бактериологическое исследование крови, мочи и раневого отделяемого в динамике выявило, что во всех рассматриваемых группах больных хирургической инфекцией заметно преоблодает грамоположительная микрофлора /золотистый стафилококк, стрептококк, эпидермальный стафилококк/. Соответственно в моче в 44,2% наблюдений была выделена грамположительная микрофлора, раневом отделяемом в 54,3%, в крови - в 44,92 случаев. Среди . грамотрицательной микрофлоры преобладала кишечная палочка/Е Coli/, выделенная в крови в 8,4%, в моче - 27,2%, раневом отделяемом в 44,2% наблюдений.

В группе больных гнойной хирургической инфекцией золотистый стафилококк был выделен из мочи в 37,22% наблюдений, а из раневого отделяемого в 44,2% случаев. Среди грамотрицательной микрофлоры преобладала кишечная палочка в 34,88% наблюдений. Роста микрофлоры не было получено в моче в 25,6% случаев'. Во все* срезах преобладала микрофлора выделенная в виде монокультур: из мочи 69,2%, из ран 61,5%, крови 78%. При бактериологическом исследовании крови преобладал золотистый стафилококк 43,3%; в 43,3% случаев роста микрофлоры получено не было.

В группе больных гнойной хирургической инфекцией на фоне

сахарного диабета также заметно преобладал золотистый стафилококк, выделенный из мочи в 43,8% случаев, раневого отделяемого в 67,7%, крови - 46,5% случаев. Кишечная палочка встречалась в моче в 28%. Наблюдений, раневом отделяемом - 47,92 случаев, в крови 66,9% наблюдений. При сопоставлении микробных "пейзажей" ран, мочи и крови установлено, что микрофлора в виде монокультуры выделена в моче 82%; крови 53,5%; раневом отделяемом 81,7% наблюдений.

С целью повышения эффективности антибактериальной терапии больных гнойной хирургической инфекцкей нами введено понятие индекса чувствительности /ИЧ/, определяемого по еле дул-щей формуле:

/1 + 2 ... /

Иц-------------* юо%, где

04

/1 + 2.../ - сумма препаратов, к которым выделенная микрофлора оказалась:

1 - слабо чувствительной

2 - чувствительной

04- общее число антибактериальных препаратов /22/.

Указанная величина заметно преобладала в группе больных гнойной хирургической инфекцией по сравнению с больными, где хирургическая инфекция протекала на фоне сахарного диабета и при летальном исходе заболевания. Для большей наглядности полученные данные представлены в виде таблицы 1.

ТАБЛИЦА 1. Сравнительная характеристика величин индекса чувствитель ности выделенной чикрофлоры иочи, крови, раневого отделяемого у раз личных груш больных с гнойной хирургической инфеющей

Вид биоматериала Группы больных

Гнойная хирургическая инфекция Гнойн. хир. инф-ия на фоне сахарн. диабета Летальные случаи

1 2 1 2 1 2

Кровь X 10.2+1.2 13.6+1.3 , " р<0.05 8.6+0.9 6.2+0.8 р<0.05 6.3+0! 7 4.2±0.62 р<0.05

Цзча I» X 13.3±0.98 10.1+0.7 р<0.05 9.8+1.32 7. б±1. 2 р>0.05 6.2+1.2 3.2±1.1 р<0.05

Раневое отделяемое э1 X 18.6+3.2 22.4+3.6 р>0. 05 16.3+2.3 21.5+2.8 р>0.05 14.7+2.4 11.3+1.2 р>0.05

■ В целях повышения эффективности комплексной терапии больных хирургической инфекцией мы оценивали функциональное состояние почек путем определения содержания креатинина, мочевины в сыворотке крови и моче, проведения геморенальных проб с вычислением величин клубочковой фильтрации и канальце-вой реабсорбции, а также выполнением гормональных исследований и экскреторной урографии с радиоизотопной ренографией.

Оказалось, что. величины содержания мочевины сывортки крови практически оставались в пределах нормы как при гнойной хирургической инфекциеи на фоне сахарного диабета /8,3+0,1ммоль/л/, так и без него /7,8±0,2ммоль/л/, причем в динамике не возрастают /7,3+0,12ммоль/л/; /7,2+0,Зммоль/л/.

Величины креатинина оказались заметно повышенными как в группе больных сахарным диабетом /151+3.2,2 мкмоль/л/, так и без него /225,2+17,4 мкмоль/л/, а также при летальном исходе заболевания /213,6+22,6 мкмоль/л/. Следует отметить, что в динамике рассматриваемые величины продолжали оставаться на повышенных цифрах как у больных гнойной хирургической инфекцией без диабета /145,4+20,2 мкмоль/л/, так и при летальном исходе заболевания /151,7+21 мкмоль/л/, что свидетельствовало о ста-

бильности развизвзйся пэчочпой недостаточности и необходимости значительной коррегирувцэЕ тарелки у дснпого контингента больных. Результаты пробы Реберга позволив уточнить, чго при функциональном нарусотш почок с большей степени доминирует угьеташ:с- работы капалъцоЕога аппарата, как у больно гнойной хирургической инфехцнай /-12±6, В?./, так и п еп;с больсгй степени прл цзличк сахарного диабета /Э2±С,4л/, что свидетельству-с-г о преобладав1™ пора»ю21 1а'аорстш&;ал>шй ткани почек. Црэтзы в динаглже происходило стагкотиЧескк достоверное ыед-гэкиое Еоостаиовдэние показателей канальцевой реабсорбции у больных сахарньш диабетом /54+7,2Т./ и при латалыюм исходе -¡заболевания /47±3,6%/ по сравнения с группой больных гнойной хирургической инфекцией /78+8,2%/, где величина исследуемого показателя хотя п возрастала, однако продолжает оставаться на таких по срадксшш с контрольной группой /97+9,2Х/ цифрах. &то на паи взгляд подтверждало ыагзч»; выраженных неврологических кзиэиенкй почечной паренхки л »шерстицйальной ткани при всех видах гнойной ищу/ргнхга^.: ь^С^кщш и присоединении сопутствугг^.аго пиелонефрита при I и длительном течении

заболевания. ПЬдучоннкз данные были подтверждены и при оценка результатов рентген-радиоизотопкыз катодов исследования.

Сказалось, что нарусонкд транспорта радиофарьпрепарата /1-131 гшшуран/ наЗлздалось у 65,8% больных с различными ви-даии гнойной хирургической клфгкцшгй, а при летальном исходе всЗогввасйя указаагая кедичвза соогавдяга 04,4" случаев. В группг бо^ькых саг&ра£] усагепкся вагона равнялась

72,7Х}Что свидетельствовало о вегтон почечной недостаточности на фоне диабетической ангиокефропатии.

Результаты экскреторной урографии подтвердили наличие выра^нных морфологических изменений в паренхиме почэк в

47,7% у больных гнойной хирургической инфэкцкей на фоне сахарного дебета, в 55,5% больных гнойной хирургической инфекцией «5сз наличия диабета и в 75% набгидекий при летальном исходе з^олэвания. Шс^отря на неюторуа противоречивость данных очевидно, что несомненным преимуществом обладает1 даннцо раднонзотопнцх фукацюнадьных методов исследования, которым, вероятно, следует отдавать преимущество при оцешй функционального состояния почек.

Учигьзая тс-снуи филогенетическую взаимосвязь ь:эяду поч-и печенью, а такгэ частое развитие гепатсренального с:ш-дро-;.:а /1ТС/, проявляющегося развитием хронического токсического гепатита, сопровалдаклцего течение гнойно-зоспалительного процесса мягких тканей или внутренних органов, нами изучалось функциональное состояние печени в рассматриваемых группах больных путем определения уровня содержания ряда гидролитических и матохондральных ферментов в сыворотке крови, каждый из которых характеризовал определенную структуру печеночной паренхимы.

Так например, уровень содер.-кания . лактатдегидрогенаэы /ЛДГ/ и ее изоферментов /ЛДГ5/, а Taras фруктозо-1,6~фосфа-тальдолазы /Ф-1.6-ФА/ был повышен как у больных сахарным диабетом, так и при гнойной хирургической инфекцией без сопутствующего диабета, а также при летальном исходе заболевания по сравнению с контрольной группой.

В динамике сохранялись высокие показатели /ЛДГ/ и /ЛДГ5/ у больных гнойной хирургической инфекцией при летальном исходе заболевания /454,5+21,0 1.Е/Л; и 410+32,7 12/Л/, при сахарном диабете /454,5+21,0 МЕ/Л, и ¿20+34,7 13/Л/ и без него /469,5+38,5 12/Л/.

- 14 -

Достоверность полученных результатов подтверждали и ры-

I ••

сокие показатели /Ф-1.6-ФА/ у больных гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета в динамике /5,98+0,12 Е/Л/; при летальном исходе заболевания /6,9+0,8 Е/Л/ и при хирургической инфекцией без диабета /5,2+0,09 Е/Л/.

Стойкое повышение исследуемых показателей по сравнению с данными контрольной группы /ЛДГ-320+22,4 НЕ/Л; ДЦГ5-230+18.2 МЕ/л; Ф-1.6-ФА-3,5+0,22 Е/Л/ свидетельствовало о стойком токсическом хроническом гепатите и необходимости введения гепа-тотропных препаратов, даме при отсутствии выраженной клинической картины синдрома полиорганной недостаточности. В качестве последних нами использовались карсил, витамин "С", эс-сенциале. При исследовании содержания ферментов урокиназы и гистидааы в сыворотке крови больных гнойной хирургической инфекцией последние не определялись в крови у обследуемых групп больных, как и в контрольной группе, что свидетельствовало о неинформативности данных- показателей при хроническом гепатите и о нецелесообразности их использования при обследовании больных гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и внутренних органов.

Результаты полученных данных представлены в итоговых таблицах 2 и 3.

Как показывают полученные результаты компенсаторные воз-• можности гломерулярного аппарата в группе больных гнойной хирургической инфекцией были достаточно сохранены.и в динамике повышались, о чем свидетельствуют; величины ренина и альдосте-рона, приближавшиеся в динамике к данным контрольной группы.

ТАБЛИЦА 2. Сравнительная характеристика бюхяшпесюа, гормональных функциональных показателей у pasjüT-ma групп больных гнойной хирургической ивфекцией U+n

Вид исследования Группы больных

Контроль п=20 Гнойная хирургическая инфекция п=43 Гнойн. хирург, инфекция на фоне сах. диабета п=74 Лэтальные случаи п=19

Мэчевина крови (ммоль/л) 6.2+0.3 7.8±0.2 7.2±0.3 р>0.05 8.3±0.11 7.3±0.12 р<0.001 10.5±2.4 8.2+2.3 р>0.05

Креатинин крози (мкмоль/л) 82+12.2 225.2±17. 4 145. 4±20. 2 р< 0.005 151±12.2 121+7. 8 р<0. 05 213. 6 ±22.6 151.7±21.8 р>0. 05

фоба Ре- берга Кдубоч. фил-ция (мл/мин) 88+2.4 45.9±8.8 86.4±10.2 р<0. 005 36. 5±5. 2 53.6±7.3 р>0. 05 79.9 ±9.6 62.8±6. 8 р<0.05

Канальц-я реабсорб-ция(%) 97+3.6 42±6.8 78±8. 2 р<0. 001 32±6. 4 54±7. 2 р<0. 05 45. 4±5. 3 47+3. 6 р>0.05

РЕНИН (нг/мл) 4. 2+£>. 8 7.9±1.25 4. 6±1.05 р<0. 05 6. 8+1.15 9. 9+1. 3 р>0. 05 10.3±2. 8 13. 2±1. 9 р>0. 05

АЛЬДОСТЕРОН . (тюль/л) 0. 08±0.002 2. 9±0.6 0.6±0. 03 р<0.001 -- 46.4+8.2 7. 3+2. 33 р< 07001 6. 4±2.1 4. 2±1. 5 р> 0.005

Б то же время результаты гормональных исследований у больны^ сахарным диабетом и при летальном исходе заболевания свидетельствовали о стойкой ишемии гломерулярного аппарата и паренхимы почек, которая стойко сохранялась судя по данным показателя ренина, возраставших в динамике и приводивших к компенсаторному повышению альдостерона для увеличения объема циркулирующей крови /ОЦК/ и коррекции нарушенного гомеостаза.

ТАБЛИЦА 3. Сравнительная характеристика среднестатистических показателей содержания гидролитических и штгохондриамьных ферментов у различных групп больных гнойной хирургической инфекцией Ы+т

Виды Исследований Группы больных

Контроль (п=20) Гнойная хирургическая инфекция (п=43Г Гнойн. хир. инф-я на фоне сахарн. диабета (п=74) Летальные случаи 1п=19)

Лактатдегид-рогеназа (ДЦГ) ife/л 320±22.4 506+32.6 304+28.4 р<0.001 538.9±42.7 454. 5121.0 р>0. 05 538.9142. 7 454.5121.0 р>0. 05

Изоферменты лакгатдегид-рогеназы (ЛДГ5) Не/л 230118.2 210122.3 469.5+38. 5 р<0. 001 94. 8113. 6 420. 0+34. 7 р< 0.001 94. 0±13.6 410. 0132. 7 р< 0.001

фуктозо-1.б фосфатальдо-лаза Ф-1.6-ФА Е/л 3.5+0.22 4. 3+0. 08 5.2+0.09 р<0.001 5. 5±0.09 5.98Ю. 12 р<0.005 4. 9±0. 2 6. 9±0. 8 р<0. 05

Уроканиназа отсутств. отсутствует отсутствует 4. 2+0. 92 7. 32+0. 44 р<0. 001

Гистидаза отсутств. отсутствует отсутствует отсутствует

ГЬлученные данные подтверждает также прямая положительная линейная коррелятивная зависимость между гормональными и ферментальными показателями /Ц=+1/.

Развитие гнойно-воспалительного ' процесса у больных хирургической инфекцией обычно сопроваждается изменением как специфической, так и неспецифической иммунной защиты микроорганизма.

Как следует из полученных результатов при наличии гнойно-воспалительного процесса имело место угнетение содержания популяции Т-лимфоцитов как у больных сахарным диабетом 743,6+5,2/, так и без него /33,3+4,8*/ по сравнении с конт-

рольной группой /57+9,71/. Причем в динамике наблюдалось систематически достоверное с нижние последующего показателя при летальном исходе заболевания /22,4+3,71/, а таете у больных сахарным диабетом /39,4+4,II/, в то время как у больных гнойной инфекцией без сопутствующего диабета¿данный показатель в динамике возрастал до /53,6+6,22/, что указывало на адекватную реакцию клеточного иммуного ответа.

Угнетение гуморального иммунитета наблюдаюсь в группе больных сахарным диабетом, где содержания В-лимфоцитов снижалось в динамике с 11,8+1,02 до 9,2+0,822, а также без наличия диабета (с 7,8+0,812 до 6,2+0,722 по сравнению с контрольной группой.

Указанные результаты подтверждали существующее мнение о том, что при развитии гнойной хирургической инфекции происходит угнтение клеточного и гуморального звеньев иммунной системы с замедлением реакции иммуного ответа /ТЧЗТ/, что требу" ет с учетом клинической картины заболевания введения иммуностимуляторов. Учитывая появившиеся сообщения о зависимости . степени выраженности реакции иммуного ответа от вида возбудителя, нами изучены различия в содержании иммунокомпонентных клеток при грамртркцательной и грамположительной видах микрофлоры.

Как видно из полученных реэул1. • . г наблюдалось более выраженное угнетение клеточного и гуморального звеньев иммунной системы при преобладании грамотрицательной микрофлоры в раневом отделяемом и мочевых путях у больных гнойной хирургической инфекцией без наличия сопутствующего заболевания. Содержание Т-лимфоцитов в динамике ,нижалось при грамотрицательной микрофлоре от 31,8+3,62 до 28,2+4,4124 При грамположительной микрофлоре от 32,4+3,82 до 35+5,22. Содержание же

В-лимфоцитов снижалось при грамположительной микрофлоре с 8,7+1,62 до 6,4+1,42- в то время как при грамотрицательной микрофлоре оставалось практически неизмененным с 10,2+1,32; до 10,6+1,722.

Цри наличии сахарного диабета у больных грамотрицательной микрофлоры содержание Т-лимфоцитов было также значительно снижено /38+2,22/ по сравнению с контрольной группой 5,7+9,72 и в динамике возрастало незначительно до 42,3+2,62} содержание же Т-лимфоцитов у больных грамположительной микрофлорой было также резко снижено /32,6+2,92/ и незначительно возрастало в динамике до 38,3+2,42. Уровень содержания В-лимфоцитов при грамотрицательной микрофлоре будучи сниженным до 12,0+1,22 в динамике продолжал угнетаться до 10,2+0,8%, в то время как при грамположительной микрофлоре возрастал с* 11,2+0,82 до 12,2+1,12.

Последнее обстоятельство позволяет предположить более замедленную реакцию иммуного ответа у больных с грамотрицательной микрофлорой, что обусловлено, по-видимому, пассивной иммуногенностью возбудителя заболевания и перекрестной реактивностью антигенных структур штаммов кишечной палочки с некоторыми из антигенов почечной ткани, антителообразование против которых оказывает цитотоксический эффект по отношению к клеткам почечной паренхимы. В то же время нарастание реакции иммуного ответа у больных с грамположительной микрофлорой свидетельствует об адекватном антителообразовании, что в конечном счете способствует если не спонтанному излечению от пиелонефрита, то благоприятному исходу заболёвания.

Таким образом повреждение почек при хирургической инфекции развивается как результат воспалительного ответа мадюор-

ганизма на метаболически активные батерии, проникающие в почку.

Следует отметить и то обеьоятельство, что использование иммуностимуляторов / лейкомасса, тимоптин, гипериммунная антистафилококковая плазма / не вносило существенных изменений в динамику иммуного ответа, особенно при летальном исходе заболевания, если последняя проводилась без учета клинической картины течения раневого процесса.

На наш взгляд, целесообразно расширить методы контроля за реакцией иммунного ответа у больных хирургической инфекцией за счет определения субпопуляции Т- и В- лимфоцитов и их соотношения для более достоверной оценки уровня и степени поражения иммуннореактивности макроорганизма, а также контролю за динамикой сопутствующего пиелонефрита.

Таким образом, совершенно очевидно, что вопросы диагностики^ лечения гнойно-воспалительных хирургических заболеваний, протекающих на фоне интеркурентных заболеваний и осложненных синдромом полиорганной недостаточности,хотя и далеки от своего окончательного разрешения, однако использование предложенного комплекса информативных методов обследования позволяет, на наш взгляд, в определенной степени повысить эффективность диагностических мероириятий и оптимизировать комплексную терапию данного контингента больных.

ВЫВОДЫ:

1. Развитие гнойной хирургической инфекции сопровождается синдромом полиорганной недостаточности различной степени интенсивности проявляющемся в виде "острой почечной недостаточности" и токсического зфониче'^ого гепатита, причем н.члн

чие сахарного диабета обуславливает более тяжелое течение гнойно-воспалительного процесса и ухудшает прогноз заболевания.

2. Проведение геморальных проб и рентген-радиоиаотопных методов оценки функционального состояния почек у больных различными видами гнойной хирургической инфекции является обязательным, поскольку позволяет установить наличие сопутствующего хронического вторичного пиелонефрита 767. протекающего латентного и влияющего на исход заболевания.

3. Применение биохимических методов исследования с определением содержания лактатдегидрогеназы, ее изофермента /ДЦГ5/ и фруктозо-1,б-фосфатальдолазы /Ф-1,6-ФА/ даст возможность ранней диагностики токсического поражения печени прк различных видах гнойной хирургической инфеидаи, даже при недостаточно выраженной или стертой клинической картины заболевания.

4. Использование показателей гистидазы и урокинаэы не целесообразно при оценке функционального состояния у больных гнойной хирургической инфекции ввиду их неинформативности и целесообразно лишь при острых поражениях паренхимы печени.

5. Установлено, что течение гнойной хирургической инфекции сопровождается угнетением клеточного и ' гуморального звеньев иммунитета причем степень реакции иммуного отьета не всегда соответствует степени выраженности клинической картины синдрома полиорганной недостаточности.

6. Поражение почек при хирургических инфекциях протекает чаще в виде пиелонефрита и более выражено при грамоотрица-тельной микрофлоре, что обясняется пассивной иммуногенностыо штаммов и зависит, по-видимому, от перекрестной реактивности антигенных структур кишечной палочки с некоторыми из антигенов почечной ткани, антителообразование против которых оказывает цитотоксический эффект по отношению к клеткам почечной паренхимы, ухудшая течение хронического пиелонефрита и прогноз заболевания.

7. Разработанная и использованная в данной работе количественная методика определения степени чувствительности /устойчивости/ микрофлоры и комплексу антибактериальных препаратов дает статические и динамические критерии, пригодные как в лечебной работе, так и в исследовательской практике.

8. Использование иммуностимуляторов для активации клеточного и гуморального звеньев иммунитета в сочетании с применением гепатопротекторов и методами эфферентной терапии у

больных различными видами гнойной хирургической инфекции в «

большей степени улучшает клиническое течение, обеспечивая оптимизацию методов лечения при хирургических инфекциях на фоне сахарного диабета., снижая летальность до 14%.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1. ТИРАРЯН Ш. Р. и соавт. Причины и профилактика тромбо-геморрагичееких осложнений в послеоперационном периоде у больных неспецифическими гнойно-воспалительными заболеваниями почек на фоне хронической почечной недостаточности. В кн.: Конференция шло дых ученных ЕрМИ. Тезисы докладов. Ереван, 1990,с. 32-33

2. ТИРАНИИ Ш. Р. и соавт. Ципрофлексации в комплекной терапии хламидийных простатитов. - В кн.: Областная научная конференция по вопросам семьи и брака. Тезисы докладов. Харьков. 1990. с. 87.

3. ТИРАРЯН Ш. Р. и соавт. - Эндолимфатическая антибиоти-котерапия и гравитационная хирургия крови в комплексной терапии уросепсиса В кн. Всесоюзная конференция по сепсису. Тезисы докладов. Тбилиси, 1990, с. 485.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

1. Оценка и коррекция нарушений в системах гемокоагуля-ции и фибриколиза как один из методов профилактики тромбоге-морагических осложнений у больных неспецифическими гнойнс-воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящи^ путей, осложненных ХПН. N0 460