Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Характеристика хронической гастродуоденальной патологии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза

и 1 СЕН 1999

На правах рукописи

БОГДАНОВА АННА ЛЕОНИДОВНА

ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ, ИНФИЦИРОВАННЫХ МИКОБАКТЕРШШИ ТУБЕРКУЛЕЗА.

(14,00.09 - педиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Хабаровск - 1999

Работа выполнена на кафедре пропедевтической, факультетской педиатрии и детских болезней педиатрического и лечебного факультетов Дальневосточного государственного медицинского университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Р.Ф.Езерский

Официальные оппоненты: кандидат медицинских наук доцент В.Г.Дьяченко, доктор медицинских наук, профессор С.С.Тимошин

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии мз рф

Защита диссертации состоится "/У" 1999 г. в/^часов на за-

седании Диссертационного Совета Д.0В4.11.01 при Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, г.Хабаровск, ул.Муравьева-Амурского, 3 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "/У " <Г< -/¡-А^ 1999 г.

/

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д.084.11.01

доктор медицинских наук, профессор В.А.Добрых

РШ. Чп ~Ъ1.0 ЧЛ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки занимают ведущее место в патологии пищеварительной системы у детей. Отмечается тенденция к их дальнейшему росту (А.А.Баранов, 1985; С.И.Паламарчук, 1983; A.M. Запруднови К.И. Григорьев, 1993). Значение инфекционного фактора в этиологии хронических гастродуоденитов долгое время недооценивалось (П.Л. Щербаков с соавт., 1997), хотя в генезе этих поражений часто лежит вирусная либо бактериальная этиология (A.M. За-пруднов, 1991).

В современных условиях педиатр часто сталкивается со скрытыми проявлениями туберкулезной инфекции или ее "масками", к которым относятся и болезни гастродуоденальной зоны (Р.Ф.Езерский, 1995). Интегрированным методом патоморфологического и микробиологического исследований (З.С.Земскова и И.Р.Дорожкова, 1984) установлена связь тканевых реакций при "скрыто протекающей" туберкулезной инфекции с наличием персисти-рующих форм возбудителя.

Современные методы исследования морфологии туберкулеза позволяют выяснить те изменения, которые развиваются в результате непосредственного действия микобактерий и те, которые обусловлены измененной реактивностью. Тканевые изменения, которые развиваются в условиях нарушенной реактивности и в связи с ней малоизвестны. Развивающиеся при этом клеточные реакции оказываются по своей картине неспецифическими и, в тоже время, связанными этиологически с туберкулезом ( А.И.Сгруков и И.П. Соловьева, 1986).

При хроническом гастродуодените отсутствует единый взгляд на характер, выраженность и направленность иммунных сдвигов. Персистирование микобактерий туберкулеза в организме ребенка вызывает универсальный иммунологический феномен - состояние гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), являющееся центральным звеном в формировании устойчивости к

туберкулезной инфекции (М.М.Авербах, 1976). Морфологическим субстратом ГЗТ являются изменения в различных органах в виде инфильтрирования их гистиоцитарными и лимфоидными элементами, создающие клинические "маски" многих заболеваний (А.И.Струков и И.П. Соловьева, 1986).

Особенно возрастает актуальность изучения хронических гастродуоде-нитов у детей с туберкулезной инфекцией в нынешнее время, когда социально-экономическое неблагополучие оказывает серьезное влияние на увеличение заболеваемости детей различными формами туберкулеза (М.В.Шилова, 1996).

В связи с тем, что Helicobacter pylori в последние годы рассматривается, как ведущий фактор в патогенезе гастрита и язвенной болезни (Forbes Geoffrey et al.,1995; M.Asaka et al., 1994), представляется важным изучение сочетанного инфицирования детей геликобактериями и микобактериями туберкулеза.

Цель исследования состоит в выявлении особенностей хронических гастро-дуоденитов у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, для обоснования рациональной терапии.

Задачи исследования:

1. Установление характерных клинических и эндоскопических показателей у детей с хроническим гастродуоденитом, протекающим на фоне туберкулезной инфекции.

2. Исследование иммунологической реактивности детей с учетом степени туберкулиновой аллергии.

3. Изучение морфологической картины и регенераторного потенциала слизистой оболочки желудка.

4. Оценка влияния Helicobacter pylori на хронические гастродуодениты у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза.

Научная новизна

• впервые в клинической практике оценена связь между туберкулезной инфекцией и хронической патологией желудочно-кишечного тракта с учетом морфологических изменений.

• специфическая чувствительность к туберкулину всех основных клеточных элементов крови и изменения в системе местного иммунитета слизистой оболочки желудка у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, указывают на возникновение иммунологической реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа.

• выявленные структурные изменения собственной пластинки слизистой оболочки желудка на фоне инфицирования микобактериями туберкулеза свидетельствуют о начале атрофических изменений уже в детском возрасте.

• определено повреждающее влияние на слизистую оболочку желудка соче-танного инфицирования организма микобактериями туберкулеза и гелико-бактериями.

• выявлено изменение физиологической регенерации эпителия слизистой оболочки желудка у детей с хроническими гасгродуоденитами под влиянием туберкулезной интоксикации.

Практическая значимость исследования:

Установленные особенности хронических гастродуоденитов у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза позволяют обосновывать специфическое лечение и, тем самым, предотвращать прогрессирование хронического

заболевания, уменьшать частоту рецидивов, удлинять ремиссию.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1.52 научной конференции молодых ученых и студентов (Екатеринбург, 1997г.),

2. Совещании руководителей врачей - интернов (Хабаровск, февраль 1998 г.),

3. VIII съезде педиатров России (Москва, февраль 1998 г.),

4. Врачебной конференции Дорожной больницы ст.Хабаровск-I (июнь 1998г.),

5. Русско-японском медицинском симпозиуме (Хабаровск, август 1998 г.),

6. Апробационном Совете по педиатрии при Дальневосточном государственном медицинском университете (Хабаровск, февраль 1999 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, перечень которых приведен в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследований, изложения полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа иллюстрирована 28 таблицами, 12 рисунками, 3 черно-белыми фотографиями, 4 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 305 наименований литературных источников (203 отечественных и 102 зарубежных).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Туберкулезная инфекция вызывает параспецифические реакции в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, что клинически выражается в развитии хронического гастрита, гастродуоденита на измененном микобак-териальной инфекцией иммунопатологическом фоне.

2. Туберкулезная инфекция, действующая опосредовано, через иммунокомпе-тентные клеточные элементы вызывает распространенные поражения слизистых оболочек гастродуоденальной зоны.

3. Под влиянием туберкулезной инфекции уже в детском возрасте могут развиваться атрофические процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Специфическая чувствительность к туберкулину всех основных клеточных элементов крови и изменения в системе местного иммунитета слизистой оболочки желудка указывают на возникновение иммунологической реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа.

5. Сочетание у ребенка с хроническим гастродуоденитом двух инфекций - туберкулезной и геликобактерной вызывает наиболее выраженные повреждения слизистой оболочки желудка на макро- и микроскопическом уровнях.

6. Туберкулезная интоксикация приводит к изменению физиологической регенерации эпителия слизистой оболочки желудка у детей с хроническими гастродуоденитами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследований. Исследование проводилось в течение 1995 - 1998 годов в детских отделениях Дорожной больницы ст. Хабаровск-1. Всего было обследовано 186 детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нами использована Международная классификация гастроэнтерологических заболеваний (Сиднейская система) и Клиническая классификация туберкулеза, принятая фтизиатрами России на II (XII) съезде Научно-медицинской ассоциации фтизиатров (1994).

Методы исследований.

1. Общеклинические и параклинические методы.

2. Эндоскопические исследования верхнего отдела пищеварительного тракта детским фиброскопом "OLYMPUS" выполнялись в эндоскопическом отделении Дорожной больницы ст. Хабаровск -I совместно с врачом-эндоскопистом 1 категории О.В.Зайцевой.

3. Диагностика Helicobacter pylori (HP) осуществлялась биохимическим (уре-азный тест) и микроскопическим (с полуколичественной оценкой степени контаминации Hp-инфекции) методами.

4. Внутрикожная туберкулиновая проба - реакция Манту с 2 ТЕ.

5. Серологические иммунологические исследования: Фагоцитарную реакцию оценивали по проценту фагоцитировавших кейтрофилов (фагоцитарная активность ФА) и количеству фагоцитированных микробов на 1 нейтрофил из 100 сосчитанных клеток (фагоцитарный индекс - ФИ). Спонтанную редукцию нитросинего тетразолия (HCT) в нейтрофилах и моноцитах крови исследовали по методике, предложенной М.Е.Виксманом и А.Н. Маянским (1977). Специфическую активность гранулоцитов крови изучали по тестам БЦЖ (иммуноцитоприлипания) и ППН (показателя повреждения нейтро-филов) при инкубации с туберкулином. Специфическую сенсибилизацию лимфоцитов крови исследовали в реакции торможения миграции лейкоцитов (PTMJ1) при инкубации с туберкулином капиллярным методом. Специфическую чувствительность эритроцитов крови изучали по скрининг-тесту Сигма-СОЭ при инкубации с туберкулином.

6. Морфологическую оценку изменений в биоптатах слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки проводили в соответствии с классификацией А.И.Струковаи В.В.Серова (1993) и Сиднейской системой (1990),

7. Морфометрический анализ срезов биоптатов слизистой оболочки желудка проводили при помощи микрометра и окулярной измерительной (100-точечный гест) сетки Автандилова для цитогистостереологических иссле-

дований при увеличении х 400 (Г.Г.Автандилов, 1990). Морфологические исследования с морфометрическим анализом проводили совместно с ассистентом кафедры патологической анатомии ДВГМУ - к.м.н. А.Н.Евсеевым под руководством зав. кафедрой патологической анатомии ДВГМУ, к.м.н. доц. П.Б.Ладнюк.

8. Специфическую активацию клеток лимфоидного ряда (С.В.Родионов и со-авт., 1997) оценивали на комплексном анализаторе "Мекос-Ц" при техническом содействии науч. сотр. ЦНИЛ ДВГМУ к.м.н. Н.П.Мельниковой, под руководством зав. ЦНИЛ д.м.н. профессора С.С.Тимошина.

9. Авторадиографические исследования биоптатов слизистой оболочки желудка in vitro с использованием 3Н-тимидина проводили по методике О.И.Епифановой с соавт. (1977) при техническом содействии науч. сотр. ЦНИЛ ДВГМУ к.м.н. E.H. Сазоновой, под руководством зав. ЦНИЛ ДВГМУ д.м.н. профессора С.С.Тимошина.

Ю.Статистическую обработку полученных данных методами вариационной статистики проводили с помощью компьютера IBM с использованием пакета прикладных программ Statistika 5,0 for Windows 95 при техническом содействии науч. сотр. ЦНИЛ ДВГМУ к.м.н. С.Г. Выборова.

Результаты исследований и их обсуждение. Под наблюдением находились дети, у которых комплексное обследование позволяло ставить основной диагноз - хронический гастрит, гастродуоденит, дуоденит. Диагноз устанавливался на основании клинических данных (сочетание симптомов желудочной и кишечной диспепсии, болевого синдрома, интоксикационного, астеновегета-тивного), эндоскопического обследования верхнего отдела пищеварительного тракта аппаратом OLYMPUS, морфологического анализа срезов биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, полученных ин-траэндоскопически.

Все наблюдаемые нами 186 больных детей были разделены на группы. Основную группу составили 49 детей с хроническим гастродуоденитом, протекающем на фоне туберкулезной инфекции. Туберкулезная инфекция инден-тифицировалась фтизиатрами в виде раннего периода первичной туберкулезной инфекции, виража туберкулиновых проб, туберкулезного инфицирования. Во вторую группу вошли 50 детей с хроническим гастродуоденитом, на фоне туберкулезной и геликобактерной инфекций. Для сравнения были обследованы 52 ребенка, у которых хронический гастродуоденит (ХГД) ассоциировался с Нр (третья группа). Четвертая группа - контрольная - образована из 35 детей, больных хроническим гастродуоденитом без названных инфекций.

Средний возраст обследуемых детей в сравниваемых группах достовер-: но не различался и колебался в пределах 10,6 - 11,6 лет. Во всех труппах дети школьного возраста преобладали над дошкольниками. Наименьший возраст среди обследованных был 5 лет. Во всех группах преобладали девочки над мальчиками.

Между длительностью инфицирования детей туберкулезом и длительностью гастродуоденального заболевания существует прямая средняя связь (коэффициент корреляции Пирсона г=+0,38). У 87% детей гастродуоденаль-ному заболеванию предшествовало инфицирование туберкулезом. У 50% этих детей срок от инфицирования микобактериями туберкулеза до появления первых симптомов гастродуоденального заболевания составлял 1-2 года, что соответствует времени развития реакции гиперчувствительности замедленного типа. Гиперчувствительность связана с ответом организма на внедрение микобактерий туберкулеза, гематогенной диссеминацией возбудителя и развитием иммунопатологических реакций. Слизистая оболочка желудка^ двенадцатиперстной кишки, которую относят к иммунокомпетентным органам, реагирует на иммунный сдвиг, вызываемый туберкулезными антигенами, и отвечает параспецифической реакцией.

Среди • клинических симптомов у обследованных детей чаще других встречался абдоминальный болевой синдром. В группах детей, где ХГД протекал на фоне инфицирования туберкулезом (1-я, основная и 2-я группы) преобладали разлитые боли (у 48 % и 51 % детей соответственно), не имеющие четкой локализации. Они встречались достоверно чаще (р < 0,05), чем у детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированном с Нр, у которых локализация болей была, преимущественно, в эпигастральной области (у 46 % детей). У 82 % детей основной группы встречался синдром желудочной диспепсии, представленный, в основном, такими симптомами, как отрыжка, тошнота, рвота.

Для оценки степени-туберкулиновой аллергии нами использовалась реакция Манту с 2 ТЕ. Средний размер папулы при постановке этой реакции у детей с туберкулезной инфекцией составил 11,3 мм и не зависел от наличия в слизистой оболочке желудка Нр. Факт приема больными туберкулостатиче-ских препаратов не оказывал существенного влияния на характер и выраженность реакции Манту.

При хроническом гастродуодените, протекающем на фоне туберкулезной инфекции, отмечалась выраженная специфическая сенсибилизация лейкоцитов крови, дисфагоцитоз, подавление Т-клеточного иммунитета и высокая активность макрофагальной системы.

Фагоцитарная активность нейтрофилов крови со стафилококком и фагоцитарный индекс в группах детей, инфицированных туберкулезом, гелико-бактериозом и обеими инфекциями были достоверно снижены по сравнению с контрольной группой (р < 0,001). Выявленные изменения функциональной активности лейкоцитов крови свидетельствуют об однотипном иммунологическом ответе организма на неспецифический раздражитель независимо от вида бактериальной инфекции.

Вместе с тем, показатель НСТ- теста в моноцитах и нейгрофилах крови у детей, больных хроническим гастродуоденитом на фоне туберкулезной, а

также туберкулезной и геликобактерной инфекций был достоверно выше аналогичного показателя у детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированном только с Нр и у детей контрольной группы (р < 0,001). По-видимому, развивающиеся при туберкулезной инфекции иммунопатологические процессы проявляются большей активностью макрофагальной системы, отражающей наличие пролиферативных процессов.

Изучение специфической активности лейкоцитов путем инкубации капиллярной крови с туберкулином позволило выявить достоверное увеличение среднего показателя повреждения нейтрофилов (ППН-тест) у детей 1-ой и 2-ой групп, инфицированных туберкулезом, по сравнению с детьми контрольной группы и детьми, инфицированными только Нр (р < 0,01).

Отмечено достоверное повышение показателей БЦЖ-теста у детей, больных хроническим гастродуоденитом на фоне туберкулезной и у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне туберкулезной и геликобактерной инфекций по сравнению с детьми, инфицированными только Нр и детьми контрольной группы (р < 0,001).

Обнаружена специфическая сенсибилизация лимфоцитов крови к туберкулину в реакции торможения миграции лимфоцитов со специфическим ми-тогеном у большинства детей, инфицированных туберкулезом (§1 = 0,75; ¿2 = 0,78). У детей контрольной группы торможения миграции лимфоцитов не наблюдалось. Среднее значение площади торможения миграции (ПТМ) лимфоцитов у детей основной группы (37,35 ± 2,5 %) было достоверно выше (р<0,001), чем у детей контрольной группы (11 ± 2) и достоверно выше (р<0,01), чем у детей с ХГД, ассоциированном с Нр (17,4 ± 5,2). У детей с ХГД на фоне туберкулезной и геликобактерной инфекций средний показатель ПТМ лимфоцитов (36,4 ± 2) также было достоверно выше, чем у детей контрольной (р<0,001) и 3-ей (р<0,01) групп.

Специфическая чувствительность эритроцитов капиллярной крови к туберкулину, выявляемая с помощью теста СИГМА-СОЭ, обнаружена у 71%

детей основной группы и у 61% детей с хроническим гастродуоденитом на фоне туберкулезной и геликобактерной инфекций. Средние значения положительных результатов теста в основной группе (- 3,35 ± 0,8 мм/час) достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной группе (- 1,5 ± 0,3 мм/час) и в 3-ей группе детей с ХГД, ассоциированным с Нр (- 1,4 ± 0,2 мм/час).

Таким образом, серологические иммунологические исследования выявили специфическую чувствительность к туберкулину практически всех клеточных элементов у детей, инфицированных туберкулезом (TBC). Вместе с тем результаты исследования клеточного иммунитета у группы детей с хроническим гастродуоденитом, протекающем га фоне туберкулезной инфекции показали довольно существенные различия, что свидетельствует о неравнозначности иммунологических нарушений в наших наблюдениях.

У детей, больных хроническим гастродуоденитом на фоне туберкулезной инфекции поражения слизистых оболочек носили распространенный характер (табл.1). У них одинаково часто встречался распространенный гастрит и сочетанный гастродуоденит (у 36,7 % и 34,7 % детей соответственно). Такое распространение патологического процесса, по-нашему мнению, связано с тем, что иммунокомпетентные клетки находятся во всех этих органах и туберкулезная интоксикация, вовлекает их в иммунопатологический процесс. Напротив, у детей, имеющих ассоциацию гастродуоденального заболевания с Нр поражения слизистых оболочек были локализованы в антральном отделе желудка или в антральном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки.

Таблица 1. Уровни поражения желудочно-кишечного тракта у обследованных, больных.

Уровень поражения желудочно-кишечного тракта 1.ХГД+ТВС, п=49 2. ХГД + ТВС + НР, п=50 3. ХГД + НР, п=52 4. ХГД, ' п=35

абс. % абс. % абс. % абс. %

Распространенный гастрит 18 36,7 Р2<0,05 7 14 р! <0,05 р4<0,01 11 21,2 р4<0,05 16 45,7 р2<0,01 рЗ<0,05

Антральный гастрит 11 22,5 14 28 6 11,5 5 14,3

Распространенный дуоденит 2 4,1 0 0 0 0 0 0

Ограниченный бульбит 1 2 2 4 0 0 1 2,9

Сочетанный гастродуоденит 17 34,7 рЗ<0,01 27 54 35 67,3 р1,4<0,01 13 37.1 рЗ<0,01

По характеру эндоскопической картины у детей основной группы преобладали поверхностные поражения слизистых оболочек (у 90% детей). Поверхностные изменения слизистых оболочек при хроническом гастродуоде-нальном заболевании на фоне туберкулезной интоксикации в виде гиперемии, отека, вероятно, отражают механизм опосредованного иммунопатологического влияния антигенов микобактерий туберкулеза на слизистые оболочки, в результате которого происходят клеточные реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа. Гипертрофические изменения в виде широких и утолщенных, складок слизистых оболочек, отека, гиперемии чаще наблюдались у детей с гастродуоденитом, ассоциированном с Нр, что вероятно связано с продуктивным воспалением слизистой в ответ на внедрение в нее гели-кобактерий.

Анализ эндоскопических изменений в зависимости от приема больными туберкулостатических препаратов по поводу туберкулезной интоксикации не

выявил повреждающего действия этих препаратов на слизистую оболочку желудка, двенадцатиперстной кишки. Соотношения поверхностных, гиперпластических и эрозивных изменений слизистых оболочек не отличались между группами детей получавших и не получавших химиопрепараты.

Морфологически у 84,6 % детей с хроническим гастродуоденитом, протекающем на фоне туберкулезной интоксикации (основная группа) выявлялся поверхностный гастрит без поражения желез. Наиболее выраженные структурные повреждения слизистой оболочки желудка и поражение эпителия желез в виде их вакуолизации, дистрофических изменений, обнаружены у детей с хроническим гастродуоденитом, протекающем на фоне туберкулезной и ге-ликобактерной инфекций. У 64,3 % детей этой группы обнаружен гастрит с поражением желез, что достоверно чаще, чем у детей основной группы (р<0,01). Поверхностный гастрит без поражения желез встречался достоверно реже (у 28,6 % детей), чем у детей основной группы (р<0,01). Эрозивный гастрит, описанный морфологически, отмечен только во 2-ой группе - у 1 ребенка (7,1 %).

Морфометрический анализ срезов биопгатов слизистой оболочки ан-трального отдела желудка у детей с хроническим гастродуоденитом, протекающем на фоне туберкулезной инфекции, выявил достоверное увеличение удельного объема стромы и волокнистых структур собственной слизистой параллельно с уменьшением удельного объема эпителия желез по сравнению с детьми, больными хроническим гастродуоденитом без сопутствующих инфекций (табл.2). Аналогичные изменения удельных объемов основных структур слизистой оболочки желудка (СОЖ) обнаружились и у детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированном с Нр, что свидетельствует о неспецифичности структурных повреждений.

Таблица 2. Характеристика сравниваемых групп по средним показателям удельных объемов основных структур слизистой оболочки желудка (М ± ш, р).

Группы обследованных Объем стромы (%) Объем эпителия желез (%) Объем просвета желез (%)

1.ХГД+ТВС (п=13) 61,92 + 1,6 р4 <0,01; р5< 0,05 29,42 ±1,4 р4,5 < 0,01 8,75 ±1,1

2.ХГД+ТВС+НР (п=14) 62,58 ±1,7 р4 < 0,01 ;р5< 0,05 25,19 ±1,6 р4 < 0,001 ;р5< 0,01 12,02 ±2,2

3. ХГД+НР (п=20) 65,47 ±1,9 р4 < 0,01; р5< 0,05 26,41 ± 1,5 р4,5 < 0,01 8,2 ±1,4

4. ХГД (п=8) 54,38 ± 0,56 р1,2,3 <0,01 38,38 ±1,5 р1,3< 0,01; р2< 0,001 7Д8 ± 1,5

5. Неизмененная СОЖ (п=5) 55,72 ±0,63 р1,2,3 <0,05 38,68 ±0,6 р1Д,3<0,01 5,64 ± 1,1

Отражением местных иммунных процессов явилось достоверное увеличение клеточной плотности инфильтрата слизистой оболочки желудка преимущественно за счет лимфоцитов у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне туберкулезной инфекции (табл.3). У детей основной группы средняя клеточная плотность составляла 9881± 484 клетки в мм2, что достоверно выше (р<0,05), чем у детей контрольной группы (7116 ± 384) и детей с ХГД без сопутствующих инфекций (7265 ±314, р<0,01).

Основную массу клеточного инфильтрата СОЖ составляли клетки лимфоидного ряда, и несколько меньше - плазмоциты и фибробласты. У детей основной группы количество лимфоцитов составляло 6151 ± 368 в мм2 СОЖ, что достоверно выше, чем у детей контрольной группы (4324 ± 433, р<0,05) и у детей с ХГД без сопутствующих инфекций (3809 ±250, р<0,01).

Таблица 3. Клеточная плотность и состав инфильтрации слизистой оболочки желудка (в мм2)

у обследованных детей (М ± ш, р).

Группы детей клеточная плотность плазмоциты лимфоциты макрофаги фибробласты нейтрофилы

1.ХГД+ТВС (п=13) 9881 ±484 р2 < 0,05 р4 < 0,01 р5 < 0,05 1663 ±119 р5 < 0,05 6151 +368 р4 <0,01 р5 < 0,05 243 ± 24 1588+ 130 236 ± 27 р5 < 0,05

2. ХГД+ТВС+НР (п = 14) 12228 ±694 р1 < 0,05 р4 < 0,001 р5 <0,01 2160±182 р5 < 0,05 8017 + 828 р4,5 < 0,05 332 ±29 1425 ± 119 294 ± 35 р4,5 < 0,05

3. ХГД+НР (п = 20) 10986 ±823 р4,5 < 0,05 2079±171 р5 < 0,05 6967 + 697 р4,5 < 0,05 330 ±34 1368 ±132 242 + 20 р4 < 0,05 р5 < 0,01

4.ХГД (п=8) 7265 ±314 р1 <0,01 Р2 <0,001 рЗ < 0,05 1685 + 115 р5 < 0,01 3809 ±250 Р1 <0,01 р2,3 < 0,05 317+18 1302+ 131 152 ±20 р2,3,5 < 0,05

5. Неизмененная СОЖ (п = 5) 7116 + 314 р 1,3 <0,05 р2 < 0,01 1008 + 71 р 1,2,3 <0,05 р4 < 0,01 4324 ± 433 р 1,2,3 <0,05 280 ± 17 1436 + 63 68 ± 14 р1,2,4 < 0,05 рЗ <0,01

Количество плазмоцитов (1663 ± 119) и нейтрофилов (236 ±27 в мм2) у детей этой группы достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной группе (1008 ± 71 и 68 ± 14 в мм2, соответственно). Количество фибробластов в мм2 СОЖ у детей основной группы наибольшее (1588 ± 130) по сравнению с остальными группами, но не имело достоверных отличий. Среднее количество макрофагов в мм2 СОЖ у детей этой группы не отличалось от других групп.

Наличие массивного лимфоплазмоцитарного инфильтрата отмечалось в группе детей с хроническим гастродуоденитом на фоне туберкулезной и ге-ликобактерной инфекций. У этих детей обнаружена максимальная клеточная плотность инфильтрата слизистой оболочки желудка (12228 ± 694 кл/мм2), и максимальное количество лимфоцитов в нем (8017 ± 828 кл/мм2).

Лимфоцитарную инфильтрацию в слизистой оболочке желудка у детей, инфицированных туберкулезом, можно отнести к 4-му типу лараспе-цифических реакций (диффузные и узелковые лимфогистиоцитарные инфильтраты), описываемых А.И.Струковым и И.П.Соловьевой (1986) во многих органах и тканях. В исходе описываемого типа параспецифических изменений при значительных клеточных лролиферациях возможно последующее развитие склероза. Учитывая, что в нашем наблюдении у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне туберкулезной инфекции обнаружено уменьшение удельного объема эпителия желез параллельно с увеличением удельного объема стромы и волокнистых структур слизистой оболочки, можно прогнозировать дальнейшее усугубление атрофических процессов, появление очагов склероза и возникновение атрофического гастрита.

Обнаруженная обратная средняя связь между длительностью гастродуо-денального заболевания и толщиной слизистой оболочки желудка (г = - 0,49) свидетельствует об уменьшении толщины слизистой оболочки по мере увеличения срока заболевания. Объем просвета желез, напротив увеличивается по мере течения хронического гастродуоденита (г = + 0,5). Это может свиде-

тельствовать о нарастании атрофических изменений слизистой с течением хронического гастродуоденита.

При увеличении длительности гастродуоденального заболевания уменьшается клеточная плотность инфильтрации слизистой оболочки желуд-ка-(г = - 0,49) и количество нейтрофилов (г = - 0,51). Между длительностью инфицирования туберкулезом и количеством фибробластов в слизистой оболочке желудка имеется прямая сильная связь (г = + 0,7), что свидетельствует о повышении количества волокнистых и соединительно-тканных структур с увеличением срока туберкулезного инфицирования.

Выявленная прямая средняя связь между фактом проведения в прошлые годы химиопрофилактического лечения и увеличением удельного объема эпителия желез (г = + 0,51) позволяет считать необходимым назначать ребенку, страдающим хроническим гасгродуоденитом, туберкулосгатические препараты. Эти препараты не оказывают повреждающего действия на слизистую оболочку желудка, а, даже, приводят к нормализации структурных изменений.

Обнаружено усиление повреждающего действия на слизистую оболочку при совместном инфицировании организма микобактериями туберкулеза и геликобактериями. Так выявлены прямые связи между фактом совместного инфицирования этими бактериями и поражением желез слизистой оболочки (г = + 0,27), усилением клеточной плотности инфильтрата (г = + 0,36), количеством лимфоцитов (г= + 0,3) и нейтрофилов (г = + 0,33) в инфильтрате. Основные структуры слизистой оболочки также реагируют на совместное присутствие в организме микобактерий туберкулеза и геликобактерий: объем эпителия желез уменьшается (г = - 0,33), а объем просвета желез увеличивается (г = + 0,3).

Выявлена специфическая активация клеток лимфоидного ряда у детей с хроническим гастродуоденитом, инфицированных микобактериями туберкулеза в виде появления в слизистой оболочке желудка молодых и переходных

форм лимфоцитов. Обнаружены прямые средние и сильные связи между средней площадью цитоплазмы лимфоцитов и клеточной плотностью инфильтрата слизистой оболочки желудка (г = + 0,59), количеством лимфоцитов (г = + 0,57), плазмоцитов (г = + 0,79), что указывает на возможный совместный ответ клеточного и гуморального иммунитета при постоянном действии туберкулезного антигена.

Исследование регенераторного потенциала слизистой оболочки желудка показало, что у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне туберкулезной интоксикации средний индекс меченых 3Н- тимидином ядер эпителиоци-тов (13,94 ± 0,8) был достоверно выше (р < 0,05, чем у здоровых детей (8,2 ± 0,5) и у детей с хроническим гастродуоденитом без инфекций (11,8 ± 0,4) (табл.4). Это свидетельствует о гиперрегенераторной реакции эпителия слизистой оболочки желудка. Ускоренная регенерация не может завершиться возникновением специализированных клеток, возможно появление в слизистой недифференцированных клеток, неспособных нести свойственные каждому виду строго определенные функции. Усиление пролиферативных процессов обнаружено также у детей с ассоциацией гастродуоденита с Нр и у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне туберкулезной и геликобактер-ной инфекций, что указывает на неспецифичность развития гиперрегенераторной реакции в ответ на присутствие бактериальных агентов.

Таблица 4. Средние показатели индекса меченых ядер (ИМЯ) в слизистой оболочке антрального отдела желудка у обследованных детей (М ± т, р).

Группы детей ИМЯ,% Р

1. ХГД+ТВС (п=17) - 13,94 ±0,8 р4<0,05; р5<0,001

2.ХГД+ТВС+НР (п=18) 14,09 ±0,9 р4<0,05; р5<0,01

3. ХГД+НР (п=17) 14,8610,8 р4<0,01; р5<0,001

4.ХГД(п=13) 11,8 + 0,4 р1,2<0,05; рЗ,5<0,01

5. Неизмененная СОЖ (п=5) 8,2 ± 0,5 р 1,3<0,001; р2,4<0,01

Анализ влияния туберкулостатических препаратов на процессы регенерации слизистых оболочек показал, что у детей, которым была проведена хи-миопрофилактика, средний индекс меченых 3Н- тимидином ядер эпителиоцит tob (11,9 ± 0,4) практически не отличался от аналогичного показателя у детей с хроническим гастродуоденитом без инфекций. А у детей, инфицированных туберкулезом, не получавших туберкулостатики этот показатель (14,8 ± 1,1) был даже выше, чем у всех детей с туберкулезной инфекцией - леченых и не леченых. Обнаружена отрицательная связь (г = - 0,39) между средним значением индекса меченых ядер и фактом проведения у больного химиопрофи-лактического лечения.

Таким образом, туберкулостатические препараты приводят к нормализации регенераторных процессов слизистой оболочки желудка детей, страдающих гастродуоденитом и инфицированных микобактериями туберкулеза, что приводит к нормализации структурных изменений, выражающихся в увеличении объема эпителия желез.

ВЫВОДЫ:

1. Поражение гастродуоденальной зоны выявляется наиболее часто у детей в первые два года после инфицирования их микобактериями туберкулеза. Клиническая картина хронических гастродуоденитов, документируемых эндоскопически и морфологически, неспецифична и ведущими в ней являются болевой абдоминальный синдром разлитого характера, синдром желудочной диспепсии, астеновегегативные расстройства.

2. Эндоскопически при хронических гастродуоденитах на фоне туберкулезной инфекции преобладают поверхностные поражения слизистой оболочки, которые носят распространенный характер, охватывая все отделы же-, лудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Морфологически у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне туберкулезной инфекции преобладает поверхностный гастрит без поражения же-

лез. Структурные изменения собственной пластинки слизистой оболочки желудка в виде уменьшения удельного объема эпителия желез и увеличения удельного объема стромы и волокнистых структур с появлением очагов склероза свидетельствуют о начале атрофических изменений.

4. Сочетание у ребенка двух инфекций - туберкулезной и геликобактерной вызывает наиболее выраженные повреждения слизистой оболочки желудка на макро- и микроскопическом уровнях. Преобладают гиперпластические изменения с поражением желез преимущественно антрального отдела, увеличивается удельный объем стромальных элементов по сравнению с объемом эпителия желез.

5. По данным радиографического исследования у детей с хроническими гаст-родуоденитами на фоне туберкулезной инфекции отмечена гиперрегенераторная реакция эпителия слизистой оболочки желудка.

6. Повышение чувствительности к туберкулину основных клеточных элементов крови, увеличение клеточной плотности инфильтрата и количества лимфоцитов в слизистой оболочке желудка свидетельствуют о возникновении иммунологической тканевой реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Дети, инфицированные туберкулезом, особенно в течение двух и более лет и имеющие преходящие жалобы на боли в животе, различные диспепсические расстройства должны обследоваться для выявления возможного хронического гастродуоденального заболевания.

2. Детям, у которых на фоне инфицирования микобакгериями туберкулеза выявляется хронический гастродуоденит, рекомендуется выполнять биопсию слизистой оболочки желудка для подтверждения диагноза, проведения морфометрического анализа и цитологического исследования.

3. Данные о морфологических особенностях и состоянии регенераторного потенциала слизистой оболочки желудка у детей, больных хроническим гаст-родуоденитом на фоне туберкулезной инфекции могут быть использованы в учебном процессе при изложении патогенеза хронических гастродуоде-нальных заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Езерский Р.Ф., Богданова А.Л. Клинико-эндоскопические критерии диагностики хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с ге-ликобактерной инфекцией у детей (показания для исследования на Helicobacter pylori): Метод, рекомендации. - Хабаровск, 1996. - 10 с.

2. Езерский Р.Ф., Богданова A.JI., Зайцева О.В. Клинико - эндоскопические особенности хронических гастродуоденитов, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP) у детей// Дальневост. мед. журн. - 1997. - №3. -С.35-38.

3. Богданова А.Л., Дрозд Д.Б., Попов A.B. Сравнительная характеристика клинико-морфометрических показателей у детей с хроническими гастро-дуоденитами в зависимости от инфицирования Helicobacter pylori (HP)// Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Матер. 52 науч. конф. молодых ученых и студентов. - Екатеринбург, 1997- -С.26.

4. Значение скрытой туберкулезной инфекции в развитии соматических заболеваний у детей / Р.Ф.Езерский, И.Н.Белых, Е.Н.Копылов, Т.К.Рогацевич, А.Л.Богданова // Современные проблемы педиатрии. Матер. VIII съезда педиатров России. - Москва, 1998. - С. 168-169.

5. Богданова А.Л., Езерский Р.Ф., Тимошин С.С. Состояние регенерации слизистой оболочки желудка при хронических гастродуоденитах у детей, инфицированных туберкулезом: Тез. докл. Русско-японского мед. симпозиума. - Хабаровск, 1998. - С.205-206.

6. Кпинико-морфологические особенности хронических гастродуоденитов у детей с туберкулезной интоксикацией/ А.Л. Богданова, А.Н. Евсеев, П.Б. Ладнюк, С.Г. Выборов// Тез. докл. Русско-японского мед. симпозиума. -Хабаровск, 1998. - С.206-207.

7. Патоморфоз туберкулеза в клинике соматических заболеваний у детей/ Р.Ф.Езерский, И.Н.Белых, Е.Н.Копылов, А.Л.Богданова// Тез. докл. Русско-японского мед. симпозиума. - Хабаровск, 1998. - С.213-214.

8. Клинико-морфологические сопоставления при хронических гастродуоде-нитах у детей в зависимости от фактора инфицированности Helicobacter pylori/ А.Л.Богданова, Р.Ф.Езерский, П.Б.Ладнюк, А.Н.Евсеев , С.Г. Выборов//Дальневост. мед. журн. - 1998. - №3. - С.47-50.

9. Богданова А.Л., Езерский Р.Ф. Значение морфологических изменений и регенерации слизистой оболочки желудка при хронических гастродуоденитах у детей, инфицированных туберкулезом: Информационное письмо.- Хабаровск, 1999. -14 с.