Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-диагностическая оценка функционального состояния фетоплацентарной системы у беременных с заболеваниями щитовидной железы

На правах рукописи

Ефимушкина Оксана Александровна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в отделении перинатальной диагностики ГУЗ Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздрава Московской области.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Титченко Лариса Ивановна. Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор Протопопова Татьяна Анатольевна доктор медицинских наук Новикова Светлана Викторовна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «_»_2008 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ. Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор О.Ф.Серова

Общая характеристика работы Актуальность

Заболевания щитовидной железы у женщин относятся к наиболее часто встречающимся эндокринологическим заболеваниям В последние годы распространенность заболеваний щитовидной железы среди беременных растет, чему, безусловно, способствует постоянно ухудшающаяся экологическая и радиологическая обстановка

Важнейшим фактором, определяющим благоприятное течение антенатального периода развития человека, является состояние функциональных резервов фетоплацентарной системы (ФПС)

Беременные с заболеваниями щитовидной железы, несомненно, относятся к группе беременных высокого перинатального риска Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) - одно из самых распространенных патологических состояний у беременных с заболеваниями щитовидной железы Современная диагностика и прогнозирование ФПН у беременных с заболеваниями щитовидной железы является залогом пролонгирования беременности и рождения здорового ребенка

В связи с этим большое значение приобретает изучение особенностей течения беременности и состояния плода у женщин с заболеваниями щитовидной железы

Вследствие этого возникает важная диагностическая задача, направленная на выявление ранних нарушений функции ФПС у таких женщин

В настоящее время в практике ведения беременных широко используется определение концентраций гормонов ФПС Комплексная оценка гормонов позволяет судить о сложном неспецифическом адаптационном процессе в этой системе

Однако в доступной литературе информации о различных вариантах адаптации ФПС при заболеваниях щитовидной железы у беременных с использованием гормональных показателей нам не встретилось

В связи с этим, актуальным является изучение особенностей гормональной адаптации ФПС у этих беременных, а также разработка диагностических и прогностических критериев, указывающих на ранние нарушения функции ФПС

Это послужит основой своевременности и адекватности терапии фетоплацентарных нарушений

Цель исследования: Совершенствование качества диагностики функционального состояния фетоплацентарной системы путем разработки эффективных гормональных фетоплацентарных тестов у беременных с заболеваниями щитовидной железы. Задачи исследования

1 Провести оценку функции гипофизарно-тиреоидной системы у беременных женщин с гипертиреозом и гипотиреозом.

2 Определить особенности гормональной функции ФПС при различных функциональных состояниях щитовидной железы

3 Определить взаимосвязь гипофизарно-тиреоидной и фетоплацентарной систем в условиях нарушения функции щитовидной железы

4 Разработать эффективные диагностические гормональные тесты для осуществления диагностического мониторинга функционального состояния фетоплацентарной системы у беременных с заболеваниями щитовидной железы

Научная новизна исследования

Впервые проведен комплексный анализ и сопоставление показателей функции гипофизарно-тиреоидной и фетоплацентарной систем у беременных с различными заболеваниями щитовидной железы На основании

комплексного изучения гормональной функции ФПС определены особенности гормональных показателей при гипер- и гипотиреозе, разработаны эффективные прогностические критерии для плода у беременных с заболеваниями щитовидной железы

Практическая значимость работы

Широкое внедрение в практическое здравоохранение гормональных прогностических тестов у беременных с заболеваниями щитовидной железы повысит эффективность диагностического мониторинга и точность перинатального прогноза Своевременная диагностика послужит основой адекватной терапии ранних нарушений состояния плода, что приведет к улучшению качества здоровья новорожденного

Положения, выносимые на защиту

1 У беременных с гипер- и гипотиреозом в процессе гестации функция гипофизарно-тиреоидной системы не достигает полной нормализации, выявляется достаточно высокий уровень антител к тиреоидной пероксидазе (в 65% и 43,9% наблюдений соответственно), снижающийся к III триместру в 2 раза

2 У беременных с гипертиреозом отмечается снижение показателей прогестерона, плацентарного лактогена, общего эстриола, альфафетопротеина, и формирование фетоплацентарной недостаточности в конце II триместра беременности

У беременных с гипотиреозом отмечается снижение плацентарного лактогена и общего эстриола и повышение свободного эстриола и формирование фетоплацентарной недостаточности в III триместре беременности

3 Гормональными тестами для диагностического мониторинга и прогноза развития ФПН при гипертиреозе являются-

• низкий показатель АФП (< 25П),

• патологический тип функции ФПС (повышенная, нестабильная или

сниженная функция),

• повышение ТТ4>220нмоль/л и/или РТ4>20пмоль/л,

Гормональными тестами для диагностического мониторинга и прогноза

развития ФПН при гипотиреозе являются

• низкий показатель общего эстриола (< 25П);

• комбинированный фетоплацентарный тест «ПЛГ+общий эстриол» (при

показателях <25П и >75П)

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Ученого совета МОНИИАГ Результаты исследования доложены на 8-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» г Москва, 2006г

Реализация полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в практику клинико-диагностического отделения МОНИИАГ.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ (из них 6 в центральной печати) и получен 1 патент на изобретение.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 137стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 191 источник, из них 96 отечественных авторов и 95 зарубежных

Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 26 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В процессе выполнения работы обследовано 256 беременных женщин во II и III триместрах гестации Из них 156 - с заболеваниями щитовидной железы (основная группа) и 100 здоровых беременных (контрольная группа)

Для выполнения поставленной цели и задач исследования основная группа была разделена на две подгруппы

• I подгруппа - 67 беременных с повышенной функцией щитовидной железы,

• II подгруппа - 89 беременных со сниженной функцией щитовидной железы

Из основной группы были исключены пациентки с сочетанной эндокринной патологией или имеющие другую тяжелую экстрагенитальную патологию

- Радиоиммунологические и иммуноферментные методы комплексного исследования гормонов ФПС и гипофизарно - тиреоидной системы у беременных (ТТГ, РТ4, ТТ4, ТТЗ, АТ к ТПО, ХГЧ, ПЛГ, общий и свободный эстриол, прогестерон, АФП)

- Ультразвуковые методы исследования

• щитовидной железы матери,

• фетометрия,

• допплерометрического исследования кровотока в сосудах ФПС (спиральные артерии, артерия пуповины, аорта плода),

- Статистические методы (параметрические и непараметрические методы статистики)

Статистический метод полученные в ходе обследования каждой пациентки сведения заносились в специально разработанную компьютеризованную базу данных Статистическую обработку полученных результатов производили на

персональном компьютере с применением компьютерных статистических программ «Microsoft Excel - 2003», «STATISTICA 6»

Достоверность различий между экспериментальными группами по изучаемым параметрам оценивалась с помощью параметрических и непараметрических критериев статистики (описательная статистика, критерии Манна-Уитни, корреляционный метод)

Для оценки клинической значимости гормональных тестов использовались критерии их прогностической ценности [Curzen]'

Чувствительность теста на клиническую значимость (в %) _«_*100%, которая

а + Ь

отражает процент выявления патологических показателей при неблагоприятных исходах родов.

Специфичность теста на клиническую значимость (в %) d *wo%, которая

c + d

отражает процент выявления нормальных показателей при нормальных исходах родов

Значения а, Ъ, с, à представлены в таблице 2 3.1

Таблица 1

Клинические случаи (реальность) Результаты теста

патология норма сумма

Патология по клинике(болен) а Ь a+b

Норма по клинике (здоров) с d c+d

сумма а+с b+d a+b+c+d

В нашем исследовании показатели гормональных тестов сравнивались с массо-ростовыми показателями и оценкой состояния по шкале Апгар на 1 и 5 минутах после рождения

Результаты исследования и их обсуждение

В процессе работы изучен возрастной состав, функция репродуктивной системы, гинекологические заболевания, сопутствующая соматическая патология, особенности клинического течения заболеваний щитовидной железы во время беременности, течение беременности и исход родов

Наибольшее число беременных относилось к возрастной группе 25-29 лет и составляло 44,79% у женщин с гипертиреозом и 39,33% - с гипотиреозом Беременные с гипотиреозом в 3 раза чаще имели избыточную массу тела, чем беременные с гипертиреозом, что согласуется с литературными данными [Ветшев,Лейкок,ЭндокрЛав ], а анемия и отягощенный аллергоанамнез чаще встречались у беременных с гипертиреозом Беременные с гипертиреозом чаще страдали воспалительными заболеваниями органов малого таза, в то время как у беременных с гипотиреозом чаще наблюдались нарушения менструального цикла и бесплодие В обеих подгруппах преобладали первородящие пациентки, самопроизвольное прерывание беременности наблюдалось с одинаковой частотой у беременных с гипер- и гипотиреозом На момент наступления беременности почти половина пациенток клинически имели декомпенсацию гипертиреоза, а компенсированных пациенток было всего 35,82% В отличие от беременных с гипертиреозом, почти у половины беременных с гипотиреозом на момент наступления беременности имелась компенсация нарушений функции щитовидной железы

Были проведены исследования гормональной функции гипофизарно-тиреоидной системы у беременных с гипер- и гипотиреозом во II и III триместрах гестации

У беременных с гипертиреозом выявлено резкое снижение показателя ТТГ во II и III триместре Нами отмечено достоверное повышение показателя ТТ3 во II триместре, а также показателя ТТ4 во II и III триместрах (р<0,05)

Таблица 2

Показатели гормонов гипофизарно-тиреоидной системы у беременных с гипертиреозом

Гормоны Триместр Беременные с гипертиреозом (I подгруппа) (п=67) Беременные с гипотиреозом (И подгруппа) (п=92) Контрольная группа (п= 100)

25П 50П 75П 25П 50П 75П 25П 50П 75П

ТТГ (мМЕ/л) II 0,01 0,02* 1,12 1,2 2,675" 6,275 0,95 1,54 1,97

III 0,01 0,05*'**» 0,7 0,835 1,7<**> 3,945 0,93 1,58 2,11

ТТ3 (нмоль/л) И 2,6 3,3* 4,5 1,9 2,4 2,8 2,3 2,6 2,85

III 2,6 3 3,7 1,9 2,2 2,7 2,23 2,6 2,9

ТТ4 (нмоль/л) II 148,3 221,4' 313,9 144 172,1 219 131,5 154 176

III 155,6 199,5" 262,3 136 162 194,6 133 147 170

БТ4 (пмоль/л) II 13,4 18,8 30,2 11,4 13,4 16,6 12,7 14,9 17,5

III 12 16,6 23,5 12,2 13,9 17,5 11,1 12,1 15,9

АТ-ТПО (МЕ/мл) II 67,6 182* 558 9,6 137,2* 669,2 4,10 6,00 7,70

III 25,2 94,6*'"' 486,3 11,1 67,5" 256 5,60 6,20 7,30

Примечание 1 * - достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой (р<0,05) 2 (**>" достоверность различия показателей во II и III триместрах (р<0,05) 3 П - перцентиль

Сравнительный анализ функции гипофизарно-тиреоидной системы у здоровых беременных и беременных с гипотиреозом показал, что достоверное различие имелось только в показателях ТТГ во II триместре Периферические гормоны (ТТ3, ТТ4, РТ4) достоверно не отличались на фоне заместительной терапии (у 51 (55,4%) женщины гипотиреоз был компенсирован)

Характерной особенностью функции гипофизарно-тиреоидной системы у беременных с гипертиреозом является сохранение высоких показателей общего и свободного тироксина даже на фоне приема тиреостатических препаратов В связи с этим нами отдельно проанализированы показатели функции щитовидной железы у 42 беременных с патологически высокими значениями ТТ4 (>220нмоль/л) или ГТ4 (>20пмоль/л)

Таблица 3.

Показатели общего и свободного тироксина в подгруппе с декомпенсированной функцией щитовидной железы у беременных с

гипертиреозом.

Беременные с Беременные

Показатель Триместр гипертиреозом (1А-подгруппа) (п=42) контрольной группы (п=100)

25Р медиана 75Р 25Р медиана 75Р

БТ4 И 26,3 35,15* 48,55 12,7 14,9 17,5

(пмоль/л) III 23,35 24,85" 42,80 11,1 12,1 15,9

ТТ4 II 250,0 297,9* 343,9 131,5 154 176

(нмоль/л) III 240,9 281,0* 301,6 133 147 170

Примечание: - достоверность показателей по сравнению с контрольной группой (р<0,01).

При УЗИ у беременных I подгруппы были выявлены диффузные изменения структуры щитовидной железы: её неоднородность и пониженная эхогенность.

Выявлено, что структура щитовидной железы в большей степени изменена у беременных с повышенными значениями общего и свободного тироксина (в 87%) (рис. 1).

Рисунок 1. Структура щитовидной железы у беременных с гипертиреозом при повышенных и нормальных значениях ТТ4 и РТ4 Характерной особенностью функции гипофизарно-тиреоидной системы у беременных с гипотиреозом является высокий показатель ТТГ. В

связи с этим нами отдельно проанализированы результаты обследования 41 беременной (НА - подгруппа) с показателями ТТГ > 3,0 мМЕ/л.

Таблица 4

Показатели ТТГ в подгруппе с повышенными показателями ТТГ у

беременных с гипотиреозом.

Показатель Триместр Беременные с гипотиреозом (НА - подгруппа) (п=41) Беременные контрольной группы (п=100)

25Р медиана 75Р 25Р медиана 75Р

ТТГ (мМЕ/л) II 4,70 6,31* 8,52 0,95 1,54 1,97

III 4,29 5,90* 7,0 0,93 1,58 2,11

Примечание: - достоверность показателей по сравнению с контрольной группой (р<0,01).

Показатели ТТГ у беременных НА подгруппы достоверно отличаются от показателей в контрольной группе.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% ЗСР/о 20% ; 10% 0%

Рисунок 2. Структура щитовидной железы у беременных с гипотиреозом при нормальных и повышенных значениях ТТГ Выявлено, что как при нормальном, так и при повышенном уровне ТТГ неоднородная структура щитовидной железы встречается одинаково часто (50-54%).

Анализ течения и исходов данной беременности у пациенток с гипер- и гипотиреозом показал, что почти у половины беременных с гипертиреозом и гипотиреозом был выставлен диагноз фетоплацентарной недостаточности, а ЗВУР плода была диагностирована у трети пациенток обеих подгрупп. У беременных с гипертиреозом гипотрофия новорожденных

«лр

['¡ЦШ

ГП

46,10р

ГГ<3,0

Ш структура

неоднородная □ структура сщнороцная

наблюдалась чаще (47,8%), чем у беременных с гипотиреозом (33,8%) В обеих подгруппах количество детей, рожденных в состоянии гипоксии приблизительно одинаково, хотя отмечается несколько больший процент таких детей у беременных с гипертиреозом

Было проведено исследование особенностей гормональной функции ФПС при гипер- и гипотиреозе. Для количественной оценки функции ФПС были разработаны перцентильные кривые показателей гормонов в процессе гестации для беременных с гипер- и гипотиреозом, а также нормативные перцентильные кривые. Изучение особенностей функции ФПС было проведено в два этапа выявление особенностей динамики отдельных показателей ФПС и интегральная оценка гормональной функции

Основным гормоном, используемым для диагностики беременности ранних сроков и регулирующим формирование плацентарной системы, начиная с ранних сроков гестации, является человеческий хорионический гонадотропин У беременных с гипертиреозом выявлено отчетливое снижение уровня ХГЧ в сроках от 13 до 16 недель беременности, что указывает на нарушение процессов плацентации (табл 5)

Таблица 5

Показатели ХГЧ у беременных с гипертиреозом во II триместре (в МЕ/л)

Срок в неделях Здоровые беременные Беременные с Беременные гипертиреозом (I с гипотиреозом подгруппа) (п=67) (И подгруппа) (п=89)

25Р медиана 75Р 25Р медиана 75Р 25Р медиана 75Р

13-14 40740 53980 69500 6140 21200 69980 28556 59040 77600

15-16 29160 37160 46776 7480 9248* 11016 20470 28370 41140

17-18 19520 29400 33520 19040 27040 31880 23360 45440* 71640

19-21 15646 20040 27280 10160 16320 31220 14520 22732 28320

22-27 11600 14460 20080 9520 15200 17520 3920 18480 26000

Примечание - достоверность различия между контрольной и основной группой (р<0,05)

На основании показателей ХГЧ у беременных с гипертиреозом можно говорить о формировании первичной плацентарной недостаточности,

начинающейся с ранних сроков беременности У беременных с гипотиреозом имеется тенденция к повышению показателей ХГЧ Однако при статистической обработке достоверных различий между контрольной группой и группой беременных с гипотиреозом

Концентрации ПЛГ в основной группе, также как и в норме, плавно возрастают при увеличении срока беременности (рис 6). Однако, начиная с 25 недель гестации при гипертиреозе и с 27 недель гестации при гипотиреозе, показатели ПЛГ снижаются относительно нормативных данных, что свидетельствует об истощении функции плаценты и формировании плацентарной недостаточности

Таблица 6

Показатели ПЛГ у беременных с гипотиреозом во II и III триместрах (в

нмоль/л)

Срок в неделях Здоровые беременные Беременные с гипертиреозом (I подгруппа) (п=67) Беременные с гипотиреозом (II подгруппа) (п=89)

25Р медиана 75Р 25Р медиана 75Р 25Р медиана 75Р

19-20 74 0 82,5 106,0 80,0 92,0 106,0 54,0 92,5 112,0

21-22 109,0 127,0 155,0 80,0 123,0 155,0 108,0 125,0 168,0

23-24 123,0 146,0 160,0 109,0 134,0 147,0 125,0 147,0 157,0

26-27 171,0 191,5 222,0 133,0 170,0* 209,0 134,0 167,0 188,0

27-28 215,0 246,0 273,0 148,0 181,0* 246,0 187,0 236,0 287,0

29-30 235,0 261,0 316,0 179,0 233,5 294,5 170,5 228,5 305,0

31-32 273,0 310,0 367,0 181,0 231,0* 340,0 224,0 269,0' 298,0

33-34 293,0 327,0 375,0 197,0 248,0* 319,0 227,0 288,0" 339,0

35-36 324,0 380,0 433,0 248,0 270,0* 312,0 245,0 283,5" 376,0

37-38 313,0 352,0 410,0 190,0 271,5" 316,0 250,0 295,0" 378,0

Примечание - достоверность различия между контрольной и основной

группой (р<0,05)

Выявленное снижение показателей ПЛГ, особенно выраженное в III триместре беременности, свидетельствует о наличии плацентарной недостаточности у беременных с заболеваниями щитовидной железы, что, несомненно, влияет на рост и развитие плода Для подтверждения наличия ФПН нами проведена сравнительная оценка уровня ПЛГ и массы новорожденного (рисунок 4 1 4)

■«¡йИ-

♦ OV,--'- «* « 1X3,01 ♦ ♦ ♦

20го -ООО еаоэ asm toco 12ÜC0 -to; rearo ito.ro аяго Г1ГГ(%>

Гипертиреоз Гипотиреоз

Рисунок 3. Взаимосвязь показателей ПЛГу беременных и массы новорожденного

Полученные данные указывают на прямую достоверную корреляцию между показателями ПЛГ в крови матери и массой ребенка при рождении, т.е. чем ниже уровень ПЛГ, тем меньше масса плода.

Определение концентраций прогестерона является диагностически значимым для ведения беременных высокого риска, особенно в I и II триместрах гестации.

Таблица 7

Показатели прогестерона у беременных с гипертиреозом в I - II триместрах

беременности (в нмоль/л)

Срок в неделях Здоровые беременные Беременные Беременные с гипертиреозом с гипотиреозом (1 подгруппа) (n=67) (II подгруппа) (п=89)

25Р Медиана 75Р 25Р медиана 75Р 25Р медиана 75Р

9-10 100,0 119,0 142,0 71,00 71,00 71,00 65,0 71,0 77,0

11-12 110,0 125,0 151,0 72,00 91,00 107,00 81,0 84,0 107,0

13-14 133,0 153,0 175,0 77,00 141,00* 148,00 100,0 100,0 100,0

15-16 146,0 164,0 186,0 115,00 158,00 176,00 65,0 139,5 165,0

17-18 153,0 171,5 193,0 93,50 146,00" 172,00 66.0 129,0 131,0

19-20 165,0 181,0 208,0 137,50 145,50* 165,00 89,0 136,5 181,0

21-22 187,0 213,0 259,0 158,00 250,00 324,00 166,0 190,5 201,5

23-24 238,0 264,0 302,0 187,00 201,50* 249,00 110,0 137,0 199,0

25-26 258.0 278,0 311,0 154,00 213,50 283,00 132,0 166,0* 188,0

27-28 245,0 304,0 358,0 244,00 277,00 396,00 165,0 244,0 288,5

Примечание: - достоверность различия между контрольной и основной

группой (р<0,05).

Снижение уровня прогестерона во II триместре гестации у пациенток с гипертиреозом является диагностическим признаком плацентарной недостаточности Продукция прогестерона у беременных с гипотиреозом характеризуется некоторой нестабильностью по сравнению с нормой, но достоверных различий в группах не выявлено

Стероидные гормоны общий эстриол и свободный эстриол используются как объективные показатели функционального состояния плода Как у беременных с гипер-, так и с гипотиреозом регистрируется сниженный уровень показателей общего эстриола на протяжении всего периода гестации по сравнению с нормой (табл. 8), что свидетельствует о формирований фетоплацентарной недостаточности у этих беременных.

Таблица 8

Показатели общего эстриола у беременных с гипотиреозом во II и III триместрах (в нмоль/л)

Срок в неделях Здоровые беременные Беременные с гипертиреозом (I подгруппа) (п=67) Беременные с гипотиреозом (II подгруппа) (п=89)

25Р медиана 75Р 25Р медиана 75Р 25Р медиана 75Р

15-16 28,3 32,6 35,2 13,70 18,40" 23,10 11,2 17,1" 32,2

17-18 32,7 38,9 42,8 11,10 28,40 72,85 12,6 30,3" 35,3

19-20 37,4 44,9 48,1 25,10 38,00 48,10 35,1 36,2 41,6

21-22 48,3 61,9 98,6 30,45 36,20 83,90 39,1 53,0 121,6

23-24 74,5 100,4 119,6 35,90 44,40" 58,55 35,3 56,3 95,9

25-26 86,6 108,5 127,3 61,20 92,05 96,75 45,1 63,2 102,5

27-28 113,6 122,0 140,2 59,00 84,80* 105,80 32,6 56,2* 112,9

29-30 114,6 120,9 150,5 57,70 76,55* 98,60 64,3 82,2* 97,1

31-32 123,3 159,2 169,9 68,80 128,70 136,00 74,8 132,1 152,9

33-34 144,4 165,6 184,1 95,00 143,60* 151,80 71,5 103,0* 163,5

35-36 169,3 192,0 212,2 122,20 160,35 169,75 55,9 90,8* 159,0

37-38 166,9 192,9 207,7 124,05 152,75* 193,40 153,4 162,0" 189,3

Примечание - достоверность различия между контрольной и основной

группой (р<0,05)

Характерной особенностью продукции свободного эстриола у беременных обеих подгрупп являлся нестабильный подъем концентраций на протяжении всего периода гестации (табл 9) Уровень свободного эстриола

быстрее реагирует на изменения в маточно-плацентарном кровообращении, и точнее определяет состояние плода в данный момент

Таблица 9

Показатели свободного эстриола у беременных с гипертиреозом во II и III

триместрах (в нг/мл)

Срок в неделях Здоровые беременные Беременные с гипертиреозом (I подгруппа) (п=67) Беременные с гипотиреозом (II подгруппа) (п=89)

25Р медиана 75Р 25Р медиана 75Р 25Р медиана 75Р

17-18 3,9 4,6 5,0 7,30 8,70" 12,20 4,4 4,7* 6,7

19-20 5,9 7,2 9,0 4,50 10,00" 12,70 6,1 6,1" 6,1

21-22 8,6 10,4 11,7 11,10 11,10" 11,10 8,8 9,5 10,2

23-24 10,7 11,8 14,0 5,80 7,15* 10,25 12,8 19,7" 29,4

25-26 9,0 10,6 13,0 7,15 9,35* 9,90 9,6 11,8* 23,6

27-28 9,1 11,9 14,7 8,30 16,30* 18,00 9,7 22,0* 32,3

29-30 10,5 12,9 17,5 9,10 14,10" 27,60 14,1 17,7" 29,3

31-32 11,7 15,8 20,3 11,20 14,20" 19,20 15,5 21,8* 25,2

33-34 17,9 21,0 24,2 20,90 24,10" 25,00 13,4 21,0* 40,2

35-36 22,2 31,1 40,3 18,10 23,10* 40,00 23,8 42,7* 46,0

37-38 26,3 33,9 44,1 31,80 40,40" 44,90 28,5 37,4" 50,2

Примечание - достоверность различия по сравнению с контрольной

группой (р<0,005)

На протяжении всей беременности у женщин с гипертиреозом имеется тенденция к снижению продукции АФП При этом изменена и динамика его концентрации по срокам гестации Максимальный подъем концентрации происходит в 27-32 недели гестации, т е раньше, чем у здоровых беременных (31-34 неделя) В конце беременности отсутствует выраженное падение концентрации АФП, соответствующее зрелости плода У беременных с гипотиреозом показатели АФП значительно не отличаются от нормативных (табл 10)

Таблица 10

Показатели АФП у беременных с гипертиреозом во II и III триместрах (в

МЕ/мл)

Срок в неделях Здоровые беременные Беременные с гипертиреозом (I подгруппа) (п=67) Беременные с гипотиреозом (11 подгруппа) (п=89)

25 Р медиана 75Р 1 25Р медиана 75Р 25Р медиана 75Р

15-16 31,0 39,0 46,5 18,1 18,5* 20,2 12,10 25,30 34,80

17-18 42,4 46,5 52.1 26.0 47,35 59,7 30,05 47,30 63,10

19-20 48,5 56,3 66,0 44,2 46,3* 59,9 33,30 51,15 59,50

21-22 63,4 80,8 89,0 52,4 60,6* 74,0 47,40 57,60 60,60

23-24 74.4 90,6 109,0 52,0 78,6 105,4 59,80 82,20 145,00

25-26 96.5 135,0 162,3 84,5 98,6 147,1 69,80 105,95 144,80

27-28 121,8 151,7 211,0 114,7 151,9 178,5 104,70 114,70 190,00

29-30 130,1 154,5 190,9 125,8 1423 171.3 100,50 129,15 199,50

31-32 147.2 188,8 225.7 74,7 152,6" 198,9 141,30 182,65 223,70

33-34 154,8 190,0 251.0 107,2 145,7* 238,0 115,25 171,25 219,70

35 147,4 177,9 242,0 80,2 89,6* 136.8 122,80 199,80 244,60

36 131,4 164,2 195,5 58,6 109,8* 148.4 118.50 166,10 259,30

37 130.7 153,8 197.7 93.6 153,75 238.4 148,70 168,80 329,00

38 109,6 124,4 154,5 79,5 145,1 238,3 61,80 123,60 181,30

Примечание: - достоверность различия между контрольной и основной группой (р<0,05).

Изучена взаимосвязь между уровнем АФП в крови матери с гипотиреозом и массой новорожденного.

№сса пподэ

4500 4000 3500

f

3000

плодэ

и

2500 « 2000 1500

♦ ♦♦ ♦ р<0.05

О ♦

100 200

АФП (%}

Гипертиреоз Гипотиреоз

Рисунок 4. Взаимосвязь показателей АФП в крови беременных и массой ребенка при рождении

Полученные данные свидетельствуют о том, что низкий уровень АФП чаще всего соответствует сниженным показателям массы ребенка при рождении В связи с этим, показатель АФП может быть использован как маркер низкой массы плода и новорожденного

Для выявления практической значимости изучаемых показателей функции ФПК был проведен расчет критериев их прогностической ценности Критерием оценки диагностической значимости различных гормональных показателей функции ФПС взято состояние новорожденного наличие или отсутствие гипотрофии или гипоксии при рождении При анализе состояния новорожденного были исключены из расчета дети, у которых гипоксия могла быть обусловлена осложнениями во время родов

При определении прогностической значимости отдельных гормонов ФПС в выявлении патологии новорожденных у беременных с гипертиреозом выявлено, что наибольшей чувствительностью обладали АФП и ПЛГ (83,8% и 60,9% соответственно) Эти же показатели обладали также высокой специфичностью (75,7% и 71,4% соответственно) Для комплексного фетоплацентарного теста гормональной функции ФПС у беременных с гипертиреозом были использованы гормоны ПЛГ, общий и свободный эстриол, прогестерон, эмбриональный белок АФП Чувствительность комплексного фетоплацентарного теста функции ФПС составила 86%, специфичность - 70% Кроме того, использование как «плацентарных» (ПЛГ, прогестерон), так и «плодовых» (АФП, эстриол) показателей дает интегральное представление о функции ФПС

При определении прогностической значимости отдельных гормонов ФПС в выявлении патологии новорожденных у беременных с гипотиреозом выявлено, что наибольшей чувствительностью и специфичностью обладают показатели общего эстриола (84,6% и 100% соответственно) и ПЛГ (чувствительность - 52% и специфичность - 69,5%) Учитывая, что ПЛГ и эстриол несут различную информацию о состоянии ФПС и дополняют друг

друга, проведены расчеты диагностической значимости определения общего эстриола и ПЛГ для возможности использования их в качестве комплексного диагностического теста Чувствительность комплексного фетоплацентарного теста (ПЛГ + общий эстриол) составила 75%, специфичность - 75%

Для выявления патогенетических механизмов, влияющих на формирование ФПС при гипертиреозе, была рассмотрена взаимосвязь между отдельными показателями гипофизарно-тиреоидной и фетоплацентарной систем матери и исходами беременности

Выявлено, что достоверное изменение гормональных показателей функции гипофизарно-тиреоидной системы приводит к достоверному изменению гормональных показателей ФПС и уровня АФП в крови матери Следствием этого является увеличение рождения детей с гипотрофией и гипоксией

Выводы

1 Декомпенсация заболевания щитовидной железы по показателям гормонов выявлена у 46 (68,7%) беременных с гипертиреозом и 38 (42,7%) беременных с гипотиреозом Высокий уровень антител к тиреоидной пероксидазе имел место как при гипер-, так и при гипотиреозе (65% и 43,9% соответственно) В процессе гестации уровень АТ к ТПО к III триместру снижается в 2 раза (при гипертиреозе - с 187 до 94,6 МЕ/мл, при гипотиреозе - с 137,2 до 67,5 МЕ/мл)

2 Беременные с гипер- и гипотиреозом представляют группу высокого перинатального риска При гипертиреозе процент детей, родившихся с гипотрофией, составляет 47,8%, при гипотиреозе -33,8% У женщин с декомпенсированным гипертиреозом гипотрофия детей в сочетании с гипоксией встречается в 2 раза чаще, чем у беременных с декомпенсированным гипотиреозом (в 23,2% и 12,5% соответственно)

3. Особенностью гормональной функции ФПС у беременных с гипертиреозом является снижение показателей, прогестерона, общего эстриола и ПЛГ, нестабильность продукции свободного эстриола и

кортизола на протяжении всего периода гестации, снижение АФП, и формирование ФПН в конце II триместра.

4 Особенностью гормональной функции ФПС у беременных с гипотиреозом является снижение показателей ПЛГ и общего эстриола в III триместре и повышение свободного эстриола во II и III триместрах и формирование ФПН в III триместре

5 Гормональная функция ФПС по отдельным показателям и в целом имеет достоверно четкую взаимосвязь с функциональным состоянием гипофизарно-тиреоидной системы матери и зависит от тяжести ее патологии Сочетание патологических показателей гормонов гипофизарно-тиреоидной системы всегда определяют высокий риск развития ФПН

6 Гормональными тестами для диагностического мониторинга, прогноза развития ФПН, ЗВРП и гипотрофии новорожденного при гипертиреозе являются, низкий показатель АФП (< 25П), патологический тип функции ФПС (повышенная, нестабильная или сниженная функция), повышение ТТ4>220нмоль/л и/или РТ4>20пмоль/л Гормональными тестами для диагностического мониторинга, прогноза развития ФПН, гипотрофии плода и новорожденного при гипотиреозе являются низкий показатель общего эстриола (< 25П), комбинированный фетоплацентарный тест «ПЛГ+общий эстриол» (при показателях <25П и >75П)

Практические рекомендации

1 Диагностику функции гипофизарно-тиреоидной системы следует проводить на этапе планирования беременности с целью своевременного выявления патологии и последующего лечебно-диагностического мониторинга Для предгравидарного скрининга и контроля эффективности терапии наиболее информативными являются показатели тиреотропного гормона и свободного тироксина

2 В перечень обследования женщин, планирующих беременность, целесообразно включать определение антител к тиреоидной

пероксидазе и в дальнейшем использовать этот показатель для контроля за течением аутоиммунного процесса

3 Для диагностического мониторинга, прогноза развития ФПН, гипотрофии плода и новорожденного при гипертиреозе должны быть использованы следующие гормональные тесты:

• низкий показатель АФП (< 25П),

• патологический тип функции ФПС (повышенная, нестабильная или сниженная функция),

• повышение ТТ4>220нмоль/л и/или РТ4>20пмоль/л

4 Для диагностического мониторинга, прогноза развития ФПН, гипотрофии плода и новорожденного при гипотиреозе должны быть использованы следующие гормональные тесты

• низкий показатель общего эстриола (< 25П),

• комбинированный фетоплацентарный тест «ПЛГ+общий эстриол» (при показателях <25П и >75П)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Титченко Л.И, Туманова В А, Мельников А П, Витушко С А, Ефимушкина О А., Шидловской Н.В Перинатальные аспекты беременности, осложненной заболеваниями щитовидной железы // Российский вестник акушера-гинеколога -2004г -№ 1 -С. 18-22.

2 Петрухин В А, Бурумкулова Ф Ф, Витушко С А, Шидловская Н В., Ефимушкина О А Рак щитовидной железы и беременность // Российский вестник акушера- гинеколога - 2004 - С. Ъ9-ЧЪ

3 Петрухин В А , Бурумкулова Ф Ф, Шидловская Н В , Ефимушкина О А, Пырсикова ЖЮ Актуальные проблемы акушерской тиреоидологии //1-й Евро-Азиатский Конгресс "Событие года в гинекологии и акушерстве" -Ст-Петербург, 2004 - С 40

4 Ефимушкина О А, Титченко Л И, Витушко С А, Петрухин В А Сравнительная оценка функции гипофизарно-тиреоидной системы и

фетоплацентарной недостаточности у беременных с гипертиреозом //Материалы 6-го Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2004. - С Тр-Ис>

5 Патент на изобретение № 2263919 Способ определения фетоплацентарной недостаточности у береме5нных с заболеваниями щитовидной железы. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 ноября 2005года

6 Титченко Л.И, Ефимушкина OA, Витушко С.А., Петрухин В.А, Бурумкулова Ф Ф Особенности гормональной адаптации плода у беременных с гипо- и гипертиреозом // Российский вестник акушера-гинеколога -2005 -№1 -С9-12

7 Мельников А П, Витушко С А., Ефимушкина О.А Функция щитовидной железы у беременных //Проблемы беременности -2005 -№10 -С 60-63

8 Петрухин В А, Бурумкулова Ф Ф , Мельников А П., Ефимушкина О А, Витушко С.А Состояние фетоплацентарной системы и клинические исходы родов у беременных с нарушенной функцией щитовидной железы // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» -Москва, 2006. - С.198-199

9 Ефимушкина О А, Титченко Л И, Витушко С А, Петрухин В А Прогнозирование фетоплацентарной недостаточности у беременных с гипотиреозом // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» -Москва, 2006 - С 266.

10 В А Петрухин, Ф Ф Бурумкулова, А П Мельников, Ефимушкина О А, С А Витушко. Состояние фетоплацентарной системы и клинические исходы родов у беременных с нарушенной функцией щитовидной железы.// Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» -Москва,2006 -С.198-199

11 Петрухин В А, Бурумкулова Ф Ф, Мельников А П, Витушко С А, Ефимушкина О А Беременность, фетоплацентарная система и патология щитовидной железы// Официальный каталог выставки 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - Москва, 2006г - С 24

12 Краснопольский В И и др Тактика ведения новорожденных, родившихся у матерей с эндокринной патологией // Медицинская технология -Москва, 2006 - С 44

13 Титченко Л.И, Ефимушкина О А, Витушко С А Сравнительная оценка гормональной функции фетоплацентарного комплекса у беременных с заболеваниями щитовидной железы // Российский вестник акушера-гинеколога №5,2007г, С 13-16

14 Мельников АП, Петрухин В А, Ефимушкина О А, Витушко С А, Бурумкулова Ф Ф. Особенности лечения фетоплацентарной недостаточности у пациенток с заболеваниями щитовидной железы // материалы 14-го Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» -Москва,2007 -С 152

Заказ № 546. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru