Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-диагностическая характеристика сочетанной доброкачественной патологии матки в перименопаузе

|2 :<

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЩЩИНСКИХ НАУК

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЩЦОВАТЕЯЬСКИЙ ЦЕНТР ПЕРИНАТОЛОГИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

ЛОПУХОВ Дмитрий Андреева1!

КЛИНИКС^ДИйГНОСТШСШ ХАРАКТЕРНО ТИКА. СОЧЕТАННОЙ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ МАТКИ В ПЕРШЕНОПАУЗЕ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой стелена кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа визлнена в Российском научно-исследовательском Центре перинаяаопаи, акушерства и танекологаи Российской Академии медвдшснах ваук. .

Научный руководитель член-корреспондент РАМН, профессор Е.М.ЕИХЖЕВА

О^ацаальные оппонента '

.доктор медицинских наук, профессор Л.П.БАЮТЕВА, доктор межцинских наук В.Н.ПРИЖЕПСК&Я

Ведущее учреждение - Московская медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится " "_199_г.

_часов ва заседании слецаализированного совета

К 074.06.01 при Российском научно-исследовательском Центре перинатологки, акушерства а гинекологии РАМН (Ы7815, Москва, ул. Академика Шарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского центра перинатологии, акушерства и гинекологии Р1Ш.

Автореферат разослан " " _199_г.

Ученый секретарь спецаализиротжкого совета

доктор медацннекшс наук Е.А.КЙРШШ0ВА

РОСС!'!'0'-'"

'ОСУ'- Г

ЬЙШ:.': ¡¿¡'.Л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Употребляемый нами в настоящем исследовании термин "доброкачественная патология матки" по существу -объединяет различные заболевания матки со специфической эпидемиологией, морфологической организацией, топографической характеристикой к клиническим течением. Основной чертой сходства доброкачественных изменений эндо- а миометрия различной локализации является клеточная пролиферация стромалъкых и паренхиматозных элементов. К ним относятся миома матка, внутренний эндометриоз, полипы и гипер- • плазго эндометрия (Железнов Б.Н., 1980; Вахляева Е.М., 1980; Баскаков В.П., 1989; ВаНепЬвоЬ-ЕеХЪвед, 1981). Наиболее характерными клиническими их проявлениями являются маточные гдювотечения, различавшиеся по интенсивности, цродолжительвости аритмичности.

Несмотря на значительное число исследована!, посвященных вопросам диагностики а лечения згра кандом из этих заболеваний в отдельности, ведение больных с сочетанной патологией матка продолжает относиться к числу недостаточно решенных и дискуссионных вопросов гинекологической практика. Значительное вниманий к данной проблеме обусловлено прежде всего тем, что дролифератинниз изменения эндо-и миомэтрая занимают одно из первых мест в структуре гинекологических заболеваний и относятся к числу основных показаний к гистзрзк-тоглиж (Вахляева Е.М., Паляади Г.А., 1382; ЖелезЕоз Б.И., Стринаков А.Н., 1985; Кулаков Б.А. и соавт., 1991; РаИвзявЫ Р.ь. и соавт., 1987; Нв£пзб*1 1988). Не окончательно репшвым, как указыва-

лось, остается а вопрос о тактике ведения данного контингента да-цеэнток. В большинстве случаев лри сочетания ш®а матки я/ш внутреннего зндометряоза с зжиерпласяжчеоятга-азяенеЕиями эндометрия вопрос о виде лечебного воздействия решается в пользу радикального оперативного вмешательства. Особенно широка подобная тактика исголвзуется у женщин переходного возраста, что обусловлено как

отсутствием необходимости сохранения генеративной функции, так и, особенно, обоснованной онкологической настороженностью (Бохман Я.В., 1985, 1995; Кулаков В.И., 1990). Однако при этом не всегда принимается во шаманке приближающееся наступление менопаузы, когда возможны менее радикальные лечебные воздействия с последующим диспансерным наблюдением и ежегодным скринииговш контролем. Необ ходамо кроме того отметить, что при радикальном оперативном вмета тельстве, с удалением матка, происходит резкое выключение из цеш гомеостаза оргада-мшени с изменением и адаптационных механизмов, вследствие чего у большинства женщин ло мере вступления в переходный возраст разнкваится различного рода вегето-невротические нарушения непосредственно или б ближайше после операции месяцы (Трета якова Л.М., 1980; Талина И.С. и соавт., 1980). Вместе с тем, современная клиническая фармакотерапия предоставляет для выбора широки! спектр медикаментозных воздействий на различные уровни регуляции репродуктивной системы, обеспечивавшие наступление лсевдо-и менопаузы (West СЬ.Р. s соавт., 1987; Gescharâ J. и соавт.Д98£

Donnez З.ж соавт., 1989;Coufchlno Е.М. и соавт., 1988, 1989;

(

Williams J.A., £bew E.W., 1990 и др.). Могут быть использованы и местные воздействия различными физическими факторами - лазеры, криовоздействие к др. (Алексеева Н.П., 1986; Bagyss м. и соавт., 1988; Xiojuia S. * соавт., 1988; Ьоаоао J.H., 1988).

Общеизвестно, чгао одним из важнейших условий для выбора рационального лечебного воздействия, особенно в онкопшекологической практике, является полная ориентация в состоянии различных отделов репродуктивной системы. До настоящего времени в литературе получили освещение характеристики цреморбидного фона и особенности патогенеза шомы маазси, внутреннего эндометриоза, полипов и/или пшер-плазий эндометрия, а также клинических их цроявленай в отдельности, Последовательность использования каждого аз диагностических цриемоз значительным бмышшством исследователей также рассматривается цри-

мекительно к каждому из этих отдельно взятых заболеваний. Вместе с тем, ряд исследователей обращают внимание на нерздкое сочетание указанных заболеваний у гинекологических больных (Железнов Б.И.", Стрияакоз А.Н., 1985; Гус А.И., 1986; Аблакулова B.C., 1988; Лан-деховский Ю.Д., 1388 и др.). Дяя женщин рецродуеттного возраста, страдазщих маточными кровотечениями, в случав подозрения на соче-танное поражение матки предложен целенаправленный алгоритм обсле-дозаниЯ; основанный на применении современных технологических средств (эхография, гистероскопия, таст4росальшзгохрафия и т.д.); назначаемых в определенной научно обоснованной последовательности (Уварова Е.В., 1987). Б то где время отсутствие подобных рекомендаций для кевщик более стараего возраста цри наклонности к более частому развитии пролифзратнзкнх изменений различиях отделов матки, нагели в репродуктивном возрасте, позволяет отнести проблему диагностики доброкачественной сочетаняой патологии матка у женщин пзри-менозшузалъвого возраста к числу приоритетных направлений современной гинекологии.

Цель исследогандя. Изучить особенности клинического течения и разработать патогенетически обоснованный коашекс даагаосткчес- . ках приемов для выявления сочетанной. доброкачественной патояоиш. натки у больных в перименопаузе.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности преморбждного фона заболевания при доброкачественной сочетанной патологии эндо- ж шометрия у женщин перзменопаугального возраста.

2. Выяшть зашсыюсть мехду аликическамя вроявленняыи заболевания е структурой хфолвйеративЕш: изизгенгй гиде- я шометр&я.

3. Определить спектр диагностических мероприятий и их лосде-ЛОзатэльЕссга, необходимых для выявления сочеганзой патологзз. ,1атки у пазаенток переходного возраста.

4. Опзеехь гормональный статус генщал переходного Еозсгстг

с регулярным и нарушенным менструальным циклом при сочетаниях гиперпластическнх изменениях эндо- и миометрия.

5. Представать клинико-патогенетическое обоснование целесооб-

; -Л

разной тактики при сочетанной патологии »латки у яенщан в позднем репродуктивном возрасте и перименопаузе.

Научная новизна. На основе полученных в настоящем исследовании данных представлена детальная характеристика особенностей пре-морбкдаого фона заболевания при доброкачественной сочетанной патологии матки. Впервые проведен сравнительный анализ факторов риска развития заболевания у кенщин различных возрастных групп. Определена зависимость хиннчесяих его проявлений у пациенток с миомой матки небольших ражеров ж/ют начальными стадиями внутреннего эндо-метриоза соответственно сочетании с полипами и/или гиперплазиями эндометрия. Изучен гормональный статус больных переходного возраста с сочетанной патодопаей эндо- и миометрия и проведана его корреляция с морфофункщюнадьной характеристикой эндометрия. Кроме того» к числу обладаниях научной новизной данных следует отнести уточнение объема и последовательности диагностических мероприятий, необходимых для выявления различных сочетаний доброкачественных патологических процессов, развившихся в различных отделах матки у женщин перименопаузального возраста с аномальными маточными кровотечениями. Показана целесообразность проведения соответствующего гормонального воздействия в полном объеме с момента выявления заболевания, что в последующем у части пациенток позволяет избежать радикальных хирургических вмешательств.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования с использована« для решения поставленных перед авторсм задач различных методических подходов дала возможность выявить патогенетические особенном« развития заболевания црж сочетанной доброкачествен ной-патологии иагки в перименопаузе. Наряду с этим было установлено, что у больных переходного возраста с миомой матки небольших

размеров и начальными стадиями внутреннего эндомггрпоза в сочетании с полазила п/ш гаперплазвями. эндометрия ведущие клинические проявления заболевания определяются в основной структурой измененного эндометрия. Предложены спектр и последовательность диагностических мероприятий. К их числу относятся: двукратное (в пред- и постменетруалъныэ дна) ультразвуковое сканирование органов малого таза с использованием трансабдоглиналышх и трангангивальннх датчиков, гзстеросковическое исследозание в нервой псетвине менструального цикла. При. подозрении на ганерпластяческие кзменеявя в эндо- • метрии показано тотальное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой тела а нейки махни с наследующей контразьной гистероскопией ж паяоморфологетескэм исследованием соскоба. Гастеросальзинго-графа» следует считать резервным методом для вЕяшения внутреннего эндометриоза матка, когда его диагностирование с номощыо эхографии я/или гкстероакозжЕг затруднено.

Взадтжвае результатов, s тоакжсу. Результата проведенных ас-слздовааай внедрввн в практику российского каучш-исследоватвльско-го Центра кетшшталоги&\ ахушеретЕа и ганекологая РАМН.

Охсяъща, и об-^е». диссертация. Ма-юраалн даесертецзя изложена на 136 страницах машзнописэ. .Диссертация сосхоезе аз введения, четырех глаз, выводов, практических рекомендаций а сааска нспсиьзоЕан-нсй лао?ературн, вюшчажщен 201 источник из числа опуботгаванннх цреимущаствэнзо в течгешз последних десяти, лет, гз которых

98 - отечественных и 103 — нноотраааах авторов. Текст диссертации юотстрарсазн расукаамЕ к гайлэдчаа. '

Работа гызкшюна на бая с- отделения зжнохслсалиеской эндокря-нояогми Росснйс;».ш научзо-иссаодовагэльекого Петгра ьзргватологаа, акушерства з Еянэколосги а Кебжнета диагностики гатологаа яндсмет-рэя патисцщнЕка Московского ордена рудового Kpassoro Знамени Эа^^счасстедозетвдьского рэЕТген-радзологи^зского института.

Результаты прозеденного доследования позволила едэрмудирозатг

- 8 -

а представить ва защиту следующие три положения.

1. Кяинико-сатогенетическое изучение особенностей заболеванш позволяет рассматривать сочетанную доброкачественную патологию '

- - --"5

эндо- и миометряя у больных перименопаузальяого возраста как' особое состояние репродуктивной системы женщины.

2. Определэщим основные клинические проявления фактором при миоме небольших размеров и начальных стадиях внутреннего эндомет-раоза матка в сочетании с полипами' и/ила гиперплазией эндометрия является характер гиперпластическшс изменений слизистой тела метке

3. РетроспЕативннй анализ течения заболевания при различной' тактике ведения больных с доброкачественной сочетанлой патолога ей матки показал целесообразность проведения терапевтических меропршз тий с момента вшшленвя шомы матки и/или внутреннего эндометриоза что позволяет избежать в последующем у ряда больных радикальных хирургических вмешательств.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с целью, и задачами исследования под наблюдение были взяты 321 женщина в возрас те 35-54 лет с маточными кровотечениями на фоне доброкачественной сочетанкой патологии матка. Основными критериями отбора пациенток для данного исследования явились: наличие сочетанной доброкачественной патология матки и поздний рецродукташный или переходный воз раст больных. В работе была использованы различные методические по, ходы: выколировжа соответствующих данных из историй болезни, а находящиеся под дзаблвданиам больные подвергались углубленному клиническому ж специальному обследованию.

Клинико-гато генетические особенности заболевания и характеристика преморбидного фона изучены у всего данного контингента. 7 всез пациенток анамнез был собрав по специально разработанным картам обследования с учетом факторов риска развития заболевания.

Под"проспективным наблюдением находилась 125 пациенток в пори-«енопаузе (45-54 лет). В проспективной группе изменения эндо- и шометрня были выявлены лра эхогрэфическом и гистероскопическом исследовании, проведенных в шдбулаторно-поликлшщчесзнх условиях; Ю больных с глиомой матки небольших размеров (4 3 нед.) и длитель-юотью заболевания до 2-х лет бвлз госпитализированы для утлублен-юго клинического обследования.

Из общего числа находившихся под наблюдением пациенток 196 жзн-в поздней репродуктивной фазе и переходном возрасте составили . )етроспекти£нуЕ грушу наблюдения и быш. обследоваш в отдаленные ¡рока после 'осуществления ооотнетстзуицих лечебных мероприятий, ждагазя у части из нее л хирургические внешателъсЕза. В юс число .оалв еэнкзь:, подвергнутых радакальноиу оператквному Бмешатвяь-яэу (с удаленнее мат®.) а верифицировании.! дзагаогом сочетэнного .оброкачественного поражения зндо- и шемезрик. Спустя 1-5 лет поле операции у 43 пацаентоя удалось оценить состояние здоровья, яя каждой из '¿тих 48 пашен-гох да принцЕьу парных случаев методом а2?.сьшзш5£Я бала подобрала пера из числа <5ольчых с эвалохичныи за-олевазЕви, которые не подвергалась оаэрадва, а подверглась кош-еконсму лечечь» о момента вшзвлешя злбогеьгнгя, Наличие сочетал-ой гатопогга зндс- я щомзтрая било установлено з процессе сбсде-спангя их з условия}: талгкишиз: а стационара Центра.

йзутенге анамнеза жизни дало возможность утошать характер аедедегзензоат, епшорбэдоюго фена н особенности клинжга заболевши* При изучзнзЕ наслсдствснноста аспсиазовааы зтодн ззучеаия гнеалсгагчвгасого дерева к схем родоелеттах СДазадзнзо^ В.$.» 12-эрган Н,С., 1975). Особое иазмааве удеагяось уторник псрепессн--з?. л яерноде детства.'и пояолого созрввакгя заболеваний, аса.?об эяыкх, тщательно рэгзотрърсгйяйсь оператнвннз ж^вателъства... эучялась менструальная фунясяя (возрасг тгзнархе,_ характер цзкяа). ггальной оцэ:ь:з бал подвергнут р&вродук-лгзанй аваагез: особгвносга

течения беременшсти и родов, послеродового периода, развитие осложнений, имевши место в связи с гестационным процессом. Особое внимание уделялось перенесенным искусственным и самопроизвольным абортам и связанным с ниш ословнекиям.

В процессе настоящего исследования, народу с детальным изучением клинико-анзЕестических данных были использованы специальные методы исследования - УЗ-сканирование органов малого таза, гистероскопия, шстеросальшзюграфил; производилось гистологическое исследование соскобов слизистой шейки и тела матки, полученных при раздельном лечебно-дашгностическом выскабливают. Состояние молочных желез оценивали яетодом осмотра, пальпации и по данным маммограмм. Визуализацию органов малого таза проводили при помощи приборов ручного сканирования на аппаратах, работающих в реальном масштабе времени А1ока-Б1Ьб50 ж 680 (Япония), применяя наряду с трансабдоминальными и трансвагинальные датчики. С целью определения состояния слизистой тела иахш после эхографнческого исследования в поликлинических условиях проводили обзорную гистероскопии с прицельной биопсией патолопкескюс участков эндометрия и последующим патомор-фологнческим его исследованием. У большинства обследуемых тотальное раздельное даагностическое выскабливание слизистой тела и ией-ки'ыатки в первая половине менструального цикла являлось завершающим этапом обследования я проводилось под контролем гистероскопа фарш "Бгогг" (ЙТ). У части пациенток с целью проведения дифференциального диагноза для выявления внутреннего эндометриоза матки на 5-9 день менструального цикла дополнительно производилась гиете-росалышнтаграфня с использованием водорастворимых контрастных веществ.

Оценка гормонального статуса • проводилась путем радаоиммуноло-гического изученея содержания в плазме крови гонадотрошшх гормонов - ЛГ, ФСГ, ярол актина, а также половых стероидных гормонов -эстрадаола 170 -{З^); прогестерона (П); тестостерона (Т); корти-

зола (К) к тиресидных гормонов - трийодтиронина (Т^) и тироксина (Т4). Кровь для исследования брала из локтевой вены с 9 до 10 часов утра на 5-7 и 23-25 дни от начала последнего менструального кровотечения при сохраненном менструальном цикле ила во время метрорра-гш при ациклических маточных кровотечениях:, до выскабливания. Результаты полученных данных обработаны на компьютере "Sang 2200". В качестве контроля использоьааы нормативные показатели лаборатории Декора (Фанченко Н.Д. а ссавт., IS86). Анализ результатов определе-зъя гормонсз з плазме периферической крови проведен с помощью дан--зых log - нормального распределения, остальные показатели рассчя-гави о помощью традиционных программ математической статистики. Эцэяка рецепт орного статусч зндомзтрия на основе определения содержания рьцолтороз эстрогеноз (РЭ), прогестерона (РЛ), андрогеяов [РА), глскокортиксидов (РГ) определена у шести шетенток с сочетаний naroaorasS зпдо- и жтвтщл и подвергнута авдвладуэлькому ¡яалйзу. .

3 :о.злок в яропессе настоящего асанедоз^аакя хкстко-вазогеэети-[зсяяе особенности забодэвазня изучены у 321 гащшаткн, Автором jiseo о 1Э88 по 1991 гг. тгроведзяо обследование, ва&явдеявэ я лрчв-не б сягдаояарЕО-вшзтазпстесигх ус'тозчях 136 больных.. пхоаззедена тиопироз'^а 2р7 историй болэзнк в различных оедажяаах Центра, ^.•/раззуковне исследования гняалшза совместно со о.в.о. А.й.Г;'-ом. 1йстолота.че".'<ае ессяздоеэния проведены в лаборатории патомор-олопн. Центра совместно со с.н.о. 1.С.Е~озо:*?г

РЕЗЖРАТЫ I? 0БС;ЩИШ

Fas ysaSKKusosi- веяв, под яаблвдзкби находазась 32.1 большая эздкего рояродуетгалого я переходного воьряста с со-чегавзой пато-этаей матки, касе'змб которой 5нлс з^рафицкрОЕЗНо акж ПЕТо-.терфоле-гческсвд ила вкггжзно ?ояодн0талх,г?ии5 $.>етод2йИ обсле-

эрзкия («гогрсфя, rscicpocKo^H; гастеросальхжгограсУвд). При липу»« структур;.! яахмсгав зддю- а нгаюттмя у бс-уьрдкстзе оосле-

дованных выявлены полипы слизистой тела матки (68,8$), в том числ! в сочетании с галерплазией эндометрия в 15,6$ случаев. У значател: ного большинства пациенток одновременно диагностировано наличие миомы матка (91,3$); у 42,4% пациенток выявлен внутренний эйдо-метриоз матки.

К моменту настоящего обследования три четверти женщин находились в перименопаузальнда возрасте (70,7?); средний их возраст составил 44,1*0,74 года. Более подробно данные о возрастном распределении цредставлены в табл. I.

Таблица I

Возрастное распределение больных с сочетанной патологией матки (п = 321)

Возраст, года j ~ Число наблюдений

35 - 39 41 (12,7$)

40 - 44 53 (16,6$)

45-49 162 (50,5$)

50 - 54 65 (20,2$)

Длительность заболевания, с момента появления первых клинических симптомов, колебалась от.З мес до 17 лет. При этом у большинства из обследованного контингента гинекологических больных (86%) она не превышала 5 лет, в 38,6% наблюдений - 2-х лет, и в среднем составила 3,7*0,61 года.

Как указывалось выше, одной из задач настоящего исследования являлось изучение особенностей цреморбидного фона заболевания у разбираемого нами контингента гинекологических больных. При этом учитывался и наследственный фактор, так как развитие патологических изменений нейрорецелторного аппарата различных отделов репродуктивной системы женщины может быть обусловлено влиянием наследственных и врожденных факторов. Так, в анамнезе 155 (48,3$) больных имелись указания на наличие у ближайших родственников двух

первых поколений опухолевых заболеваний различной -гокализащи, в том числе л органов репродуктивной системы (у 32,Й пациенток). Эти данные явились подтверждением результатов наблюдений целого ' ряда исследователей, указывавших на определенную роль наследственного фактора з генезе различных форм доброкачественных цролифера-тивных изменений эндо- и шшметрия (Вихляева Е.М. и соавт., 1982; Ландеховсхепй Ю.Д., 1983; Уварова Е.В., 1990; РашИэ и соавт. ,1991).

Наряду с этим, к числу факторов риска развитая функциональных нарушений различных звеньев репродуктивной систекк женщины откосятся перенесенные б прошлом ияфекщюнныа и воспалительные заболевания (Швнкарева Л.Ф. ж соавт.,1984; Кузнецова М.Н. и соавт.,1988 и др.). Согласно полученным наш данным, в детском а подростковом возрасте все- пациентка перенесли вирусную и бактериальную явфекцию, в той звсле в каадом третьей наблюдение заболевания ноезли хронический саразяер. Средний ивфекцнонвнй индекс казался равным 4,6. Кроме гого, следует а>акже отметить и то, что 78 пациенток (24,3$) в нзя->олее уязвимом для состояния репродуктивной система возрасте - пе-)иоде полового созревания - подвергались различного рода оперативки Вмешательства.? (агтендйктомдя, тонизилаэктомня, операции на тридаиясах катет к др.). С этой «та зрения вессжевный интерес радставвла данные о характере становленая менструальной функции.

Несмотря на неблагоприятный цремербадный фон уже к началу олового созревания, у 83,6/5 пациенток особых отклонений во врем»_-и скавовлэзва мояезруалшной функции отмечено не было, и рехуляр-а$ ритм менсхруглкЗ; установился в течение аараого года после меже. В 76,455 найгодевЕЗ жиарз© гошь-тесь на пвршзл от 12 до 15 эг, з 14,5$ "ш*аи маото ранний менархе; у 8,7$ жепда шнетрувциа адотлись в возрасте 16 лет и старше. Для всей хрулзн обследова?-■к среднэЗ возраст менархе оказался равнш 13,<к}»2 года. В то : зрр'ля только у половяны обследованных данструязши до развития Сдавания протекали безболезненно п с обычной краэопотерей.

Изучение репродуктивной функции показало, что на фоне регуляр ной половой жизиа нарушения имели место в 10,9$ наблюдений. Роды бьнш. в анамнезе у 257 пациенток. Среднее число беременностей, пра-ходившхся на одну аенцину, жившую половой жизнью более 2-х лет, составило 4,^0,19, родов - 1,6*0,1, абортов - 3,3^,3. Следует отметить, что каэдыа шестые роды (14,8$) ж каждый четвертый аборт (24,7$) протекали с различного рода осложнениями, среда которых преобладали ослозшеная воспалительного характера. Отмечена значительная частота различных, помимо операции искусственного прерывания беременности, внутршаточнкх вмешательств (29,3$), операций на придатках матки {24$). Кесарево сечение имело место у 33 больных, диатермокоагудяцяя шейки матки в связи с наличием патологических изменений произведена у 104 пациенток. Кроме того, де выявления сочетанной доброкачественной патологии матки 67$ женщин отмечали гинекологические заболевания. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой частоте внутрдааточных вмешательств ж воспалительных заболеваний внутренних половых органов у данного контингента набладаемых больных (Вихляева Е.М., 1980; Совков М.Н., 1987; Аблакулова B.C., 1988; Уварова Е.В., 1989 и др.), что указывает на роль травматических и воспалительных изменений эндо- и ми-ометрия в генезе доброкачественной патологии матки. Кроме того, в литературе можно встретить указания о том, что воспалительные процессы в области придатков матки также могут служить причиной дисфункции гишталано-тпофазарно-яичниковой системы (Гринберг И.Г. и соавт., 1979; Ворон И.Г., 1982).

Как показывает анализ литературы, в формировании гипергшасти-ческих изменении различных, отделов матки, помимо локальных факторов, немаловажную роль играют и общие нарушения в организме больной. В нашей серии наблюдений к моменту выявления доброкачественной сочетанной патологии матка только 22 женщины, или менее 7$ от общего числа обследованных, считали себя практически здоровыми,

тогда как вое остальные страдали экстрагенитальными заболеваниями. В структуре экстрагениталъной патологии преобладали нарушения функции нелудочно-кишечно-печеночного комплекса - у 249 (77,6$) и сердечно-сосудистой системы - у 203 (63,2$) женщин. Две трети пациенток имела избыточную массу тела, сочетание ожирения и гипертонической болезни наблюдалось в 37/5 наблюдений, в то же время классическая триада факторов риска развития рака эндометрия (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) в серии проведенных наш наблюдений была отмечена только у трех женщин. Одной из существен-, ных особенностей преморбидного фона у рассматриваемого контингента гинекологических больных явились перенесенные в прошлом оперативные вмешательства, имевшие место у 165 из 321 жекзан.

£анам образом, результаты изучения особенностей преморбидного тона у больных с сочеташюй доброкачественной патологией зндо- и ыиометркг reo временном ракурсе поврекдащих воздействий на репродуктивную систему дают основание рассматривать кгшгако-патогенети-ческие особенности сочэтаяаой патологии каткг (мзома, внутренней эндометрноз, подала и/ила гиперплазия зядометрая) в качестве сложного шогокомповентного процесса. В этой св::аи заслуживают внзыа-яия данные йаэторного анализа, показавшие, что на одну больную с указанной патологией приходится в среднем 6,-743,2 файторов риска. Одшаг.о, на какие-то определенные причины, о которыми можно бшго 6ч связать начало заболевания, смогли указать только 35 яеншин. Большинстве аз ах числа назвала внутриматочяме■ вмешательства (аскусст-вэнвнй аборт, ззодэние МО либо связанные с киса ослоянезгя, чаще зосп&лжгэяьнсгэ характера.

На KOMsnr проводаиого обследования, как раза&алось выше, две тр"?тз больных' находились в перзмекопаузе, тогда при развитии а заявлении заболевания каадая зторая из ех та ела заходилась в ре-продултизнои возрасте (43,5$). Наличие примерно равного чьела женщин-з разлитию: возрастных группах позволило нам провести сравни-

тельный анализ возможного влияния различных повреждающих воздействий на развитие сочетанной патологии матки в перименопаузальном • возрасте. При внявлекии заболевания в переходном возрасте (45-54 г.г.) наш отмечено меньшее число факторов риска, чем у большие более молодого возраста. Так, наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями оказалась ниже на 11,5$, число перенесенных инфекционных и воспалительных: заболеваний в 1,4 раза, перенесенныз оперативных вмеяательств (аппендэктомия, тонзиллэктомия, на органах половой системы и др.) - в 1,6 раза ниже, чем у сравниваемой группы пацнеятог. Меньшее число осложняющих моментов в детском возрасте и периоде полового созревания у данного контингента женщин сказалось ж на характере менструальной функции и репродуктивном анамнезе. У кенщин данной возрастной группы с момента стаяовле ния репродуктивной функции и до развития заболевания менструации протекали безбогвзненко и с обычной по интенсивности кровоготерей в 60,3$ наблюдений, тогда как в сравнительной группе этот показатель оказался равным 42,6$. Меньшее число пациенток страдали первичным бесплодием (7$ и 15,1$). Нике оказалось также число абортов (на одну больнув) и воспалительных заболеваний гениталий. При незначительных отличиях в частоте и структуре экстрагенитальной патология в обеих грушах, у пациенток с развитием заболевания в репродуктивном возрасте, развитие системной экстрагенитальной патологии происходи®, по усредненным данным, на 5,1^0,2 года раньше. Наш был проведан сравнительный факторный анализ в различных возрастных группах, результаты которого представлены в табл. 2.

Результата проведенного- сопоставления дави основание предположить, что развшше сочетанной доброкачественной патологии матки у больных переходного возраста в большей' степени обусловлено сопутствующими метаболическими нарушениями, нежели непосредственными повреждающими воздействиями в репродуктивном возрасте. Таким образом очевидно, что данную категорию пациенток следует рассматривать

Таблица 2

Сравнительная возрастная характеристика частоты факторов риска развития сочетанной доброкачественной патологии матки (%%}

Факторы риска Возраст выявления заболевания, года

35 - 44 i 45 - 54

^следственная отягощенность шухолевыми заболеваниями 54,1 42,6

[нфэкцаошшй индекс - 5,4 4,2

1лоратнвные вмешательства 66 35,8

Еисло абортов 2,2 1,6

июле родов

!анекологаческие заболевания 72,4 41,0

кстрагенитальная патология 91,2 35,1

асло накопленных факторов риска 7,8*1,1 1,8*0,9

эк особую группу гЕнекодогжчеюгах больных.

Наряду с изучением особенностей лреморйадного йона при сочэ-ззпЫ доброкачественной патологии андо- к гаометрня у ¡еенвдз пера-зношузального возраста, следующей задачей настоящего исследования залось выявление зависимости какду клиническими проявлениями забо-звзная и структурой щюлнрзратавяах ззкеаенгй слизистой шейха е зла матки. Как известно, одним из основных симптомов сочетанной зброкачестзэнной патологии матка з нернменспарзе являются маточ-?е зфовотечензя Цгндэхсгскиа В.Д., 1988; Баекают В.П,, 1990; ¡трунева ¿.С. з соавт., 1997; Büaráengjji г. и соазт., 1988; jfíeréo Т., 1989 ж др.) различной регулярности, цродслндтельЕОС-i и яЕтезсааиости. Но ташк данным, на основе изучения кязнгеве-1и оашшя»Е:ппга в проспективной группе наблюдения, у 73 зз 125 льннх переходного возраста ритм менструальных кровотечений был

сохранен. Из их числа перименструальные кровянистые выделения из половых путей наблюдались у 46 (36,ЕЙ) пациенток; у 27 (21,6%) основные жалобы касались обильных и длительных менструаций. У осталг них 52 (41,6$!) больных отмечались ациклические маточнае кровотечения, у 29 из их числа с обильной кровопотерей. Кадду» четвертую пг циентку беспоковла болевые ощущения различной степени Еырз&енкости с наибольшей частотой локализующиеся внизу живота. По времена боле вой синдром предшествовал или совпадал с появлением маточного кров течения.

Б результате проведенного нами проспективного наблюдения и обследования 125 женщин, доброкачественная патология зндо- и мио-метрия впервые выявлена у 64 (52,1$) пациенток. В анамнезе 21 (16,6$) обследованной в прошлом имелись указания на полипы и гашер плазжи слизистой тана матки. На более ранних этапах жизни у 53 пациенток была диагностирована миома матки. Внутренний эндометриоз до настоящего исследования был выявлен у 14 (11,2$) больных. С диагнозом доброкачественной сочетанной патологии слизистой и тела матки для настоящего обследования поступили лишь 12 (9,6%) женщин. В 28% от общего числа наблюдений длительность заболевания, с момента появления первых клинических симптомов, не превышала I года, в 32$ колебалась от I до 2 лет и в 44$ - от 2 до 5,5 лет, составив в среднем 2,7^0,9 года. Средний возраст, в котором впервые было диагностировано наличие пролиферативных изменений в матке, оказался равным 46,9^,9 лет.

Для проведения углубленного клинического обследования 40 пациенток были госпитализированы в отделение гинекологической зндо-

V

кринологпя Центра. В их число вошли женщины с миомой матки небольших размеров (49 нед.), длительностью заболевания до 2 лет и впервые диагностированной сочетанной доброкачественной патологией зндо- и миометрия. Подозрение на наличие патологии эндо- и то-метрия было высжазано на основе данных эхохрафического и гистеро-

скошческого исследования в амбулаторно-поликлинических условиях.

' В этой серии наблюдений наличию миомы в ряде случаев сопутствовал внутренний эндомэтряоз матки. В процессе исследования были уточнены необходимый спектр, объем и целесообразная последовательность использования диагностических мероприятий для оценка состояния различных отделов половой системы. В этой группе у 22 пациенток был регулярный ритм маточных кровотечений, и у 20 из их числа отмечалось увеличение длительности кровянистых выделений из половых путей в среднем с 3,9^0,15 до 6,4^,2 дней. Повышение интенсивности крово--течений имело место у 14 пациенток. Еалобы на болевые ощущения, локализующиеся внизу живота, предъявляли 9 женщин, у 3 из числа которых они были интенсивными. У 18 (45%) больных отмечались ациклические маточные кровотечения, причем у II эти кровотечения возникли после задергки менструаций на 3-5 месяцев, а у пяти - с интервалом в 1-2 мэсяца и были необильными.

Следует согласиться с мнением целого ряда исследователей, которые относят эхографическое исследование органов малого таза к числу основных диагностических методов исследования при различной патологии внутренних гениталий (Зыкиз Б.И., 1982; Гус А.Й., 1986; Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1991 и др.). Вследствие достаточно высокой точности данный метод используется как в качестве скржнингового дал выделения контингента пациенток, нуждающихся в последующем уг~ ' лубленном обследовании, так и для контроля за эффективностью проводимых или проведенных ранее лечебных мероприятий. У всех больных данной группы эхографаческа было выявлено наличие миомы матки, при этом достоверная визуализация мноматозных узлов диаметром 0,91,1 см оказалась возможной только при трансвагинальном ультразвуковом сканировании. Эхографичеекие признака внутреннего эндометрио-за отмечены у 9 пациенток. Изменения срединной маточной эхострук-туры у 23 пациенток были расценены как полипы, у 12 - как гиперплазия эндометрия. У 2 больных на основе полученных данных было

высказано предположение о наличии очаговой гиперплазии эндометрия. Необходимо подчеркнуть, что более четкая визуализация доброкачественных изменений различных отделов матки наблюдалась при использовании влагалищных датчиков, на что указывают в своих работах И.М. Грязнова и соавт. (1988), В.Н.Деьшдов, Б.И.Зыкин (1991) и др. При. гистероскопии, проведенной непосредственно перед выскабливанием, полипы эндометрия были обнаружены у 22 больных, железистая гиперплазия - у 12, очаговая гиперплазия - у 2. В 5 наблюдениях при осмотре полости матка гистероскопом эндометрий был расданен как нефункционируидий. Очаги внутреннего эндометриоза визуализировались у 13 больных, из числа которых у 8 только после удаления гиперпла-зированной слизистой тела матки. Необходимость дополнительного проведения шстеросальпингографии возникла в 5 наблюдениях, когда наличие эндометриоза штки с помощью эхография и гистероскопии диагностировать не представлялось возможным и гистероскопическая картина была недостаточно четкой. При последующем исследовании рентгенологические щщзнаки внутреннего эндометриоза бшш подтверждены у 3 больных.

При патошрфологачесхом исследованви тотальных соскобов слизистой тела и шейки штки полипы эндометрия обнаружены в 21 наблюдении: в 19 случаях железисто-фиброзного строения, в 2 - фиброзного. Полила бшш выявлены у 15 пациенток на фоне эндометрия, находящегося б состояния пролиферацаи (выскабливание на 5-7 день от начала последнего маточного кровотечения), уб-г стадии секреции (24-26 день) и у I больной на гооне 'атройаческой слизистой. Еелезис-то-кистозная гиперплазия верифицирована у 12 пяцаонто!:, у 3 - очаговая форма ЕЕшерплаъян. У 3 больных на фоне железистой хадзрдла-зии был выявлен аденомэтоз нерезкой схзлбвл вь^аяешости. 3 сосхсо- ' бах эндоцервикса у 9 женщин обнаругеш пслапк. у остальных патологических изменений не было.

У всех больных, подвергнутых углубленкоку клиническому обеле- • '

довакшо, изучался гормональный статус. Исходя из данных литературы, можно говорить о том, что особенностями перименопаузального перио-

* да является выраженная вариабельность характеристик менструального цикла (tJtien W.H., 1987; Eichards-Kustan н.G., 1987). Как уке указывалось, мы изучали концентрацию гонадотропных, стероидных и ти-реоидных гормонов в плазме крови. В качестве контроля были взяты нормативные показатели лаборатории эндокринологии РНИЦ РАМН для женщин рассматриваемых возрастных групп. Полученные данные уровней содержания гормонов с доверительными интервалами представлены в таблицах 3 и 4.

Согласно полученным данным, у пациенток с сохраненным ритмом менструаций уровни JET, ФСГ, пролактина, эстрадиола-17^ , прогестерона, тестостерона в плазме крови соответствовали нормативным показателям. Отмечено незначительное повышение концентрации кортизо-ла. Выраженные изменения в уровнях ЛГ, ФСГ, 3g, Т, К имели место у пациенток с ациклическими маточными кровотечениями, что согласуется с результатами исследований C.B.Balliûger с соавт. (1987), свидетельствующими о том, что у пациенток перименопаузального возраста возможны эпизоды высокой секреции гонадотрошшов. Чаще всего это ^шош ановуляторного типа. Так, у части обследованных нами больных (6 чел.) с метроррагиями на фоне резко повышенного уровня ЛГ и ФСГ была снижена концентрация эстрадиола и прогестерона. По-

• казатели тестостерона оказались выше почти в 2 раза, кортизола -в 1,7 раза. У всех этих пациенток верифицирован нефункциониругадий эндометрий. Эти данные позволили предположить близкое наступление менопаузы у этих 6 женщин. У всех обследованных пациенток не отмечено достоверных изменений концентрации пролактина, тиреоглобулина и Тд. Касаясь уровня тироксина (Т^), следует отметить наличие его повышенного уровня. Полученные данные согласуются с данными■ G.Maiy с соавт. (1381), результаты исследования которых свидетельствуют о том, что для кешин в периоде перименопаузы характерны

Таблица 3

Гормональный статус больных с сохраненным менструальным ритмом (п => 22)

Гормоны \ Показатели

ДГ МЕ/л 6,78 (5,04-9,68)

ФСГ МЕ/л 4,80 (3,72-6,20

ПРЛ мМ/л 323,0 (271,5-384,3)

Э£ пмоль/л 322,9 (269,2-387,3)

Р нмоль/л 17,9 (15,3-21,0)

Т нмоль/л 2,84 (2,22-3,65)

К нмоль/л 327,4 (276,3-387,3)

Тиреоглобулжн 32,8 (21,7-49,4)

Т3 1,25 (1,2.0-1,30)

Т4 116,7 (111,4-122,2)

Таблица 4

Гормональный статус больных с аядклячездшми маточными

кровотечениями (п = 18)

Гормоны | Показатели

ДГ МЕ/л 17,6 (11,7-26,2)

ФСГ МЕ/л 14,2 (9:41-22,1)

прл т/л 224,7 (171,4-294,5)

Э2 нмоль/л 176,3 (108,2-287,2)

Р • нмоль/л 6,14 (4,58-8,33)

Т • ■ нмоль/л 4,07 (3,08-5,4)

К нмоль/л 451,9 (332,0-521,0)'

Тареоглобулш 35,2 (25,9-47,8)

Т3 1,36 (1,25-1,48)

104,8 (31,3-120,6)

достоверно более высокие уровни содержания тиреотропина, тироксина и трийодтирошша в плазме периферической крови. Подобное повышение концентраций указанных гормонов авторы объясняли особенностями психосоматического статуса кенщан в года, непосредственно предшествующие менопаузе.

3 структуре доброкачественной патологии тела матки у больных с мено- и метроррагияма значительных' отличий выявлено не было. В то же время анализ структуры пролиферативннх изменений эндометрия показал, что у 19 из 22 пациенток с сохраненным ритмом маточных кровотечений на фоне циклически функционирующей слизистой имели место полипы. В двух наблюдениях диагностирована очаговая гиперплазия эндометрия и в одном - гипершгастические изменения не вняв-лены. У 12 женщин с ациклическими кровянистыми выделениями соско-бы бшш представлены диффузной железистой гиперплазией, у 6 был верифицирован нсфутшданнрутаций: эндометрий, на фоне которого у I больной выявлен полип и у другой - очаговая гиперплазия эндометрия. Полученные данные позволяют говорить о возможности автономного развития полипов эндометрия у женщин перименопаузального возраста, что подтверждается отсутствием у большинства из их числа наличия достоверных гормональных сдвигов и развитием их на фоне различного состояния слизистой тела матки. Данное предположение полностью согласуется с выводами ряда исследователей (Вихляева Е.М. и соавт., 1987; Аблакулова B.C., 1988), рассматривающих эндо-метриашше полипы как автономный процесс. К числу особых пролифе-ративных изменений эндометрия, по-видимому, можно отнести и его очаговув гиперплазии, наличие которой мы наблюдали на фоне как функционирующего, так и атрсфического эндометрия. Однако, малое число наблюдений не позволяет обосновать данное предположение.

К числу основных причин, определяющих развитие гиперпластических изменений в различных отделах матки, ряд исследователей (Же-лезнов Б.И. и соавт., 1987; Topilla Ш., 1983; Dallenbach-Helweg,

1981) относят нарушения в рецепторном аппарате ткани органа, что ведет к извращенному восприятию различных, в том числе и гормональных факторов и неадекватной реакции в органе-мишени. Для оценки влияния содержания рецепторов на развитие пролиферативных изменений в эндометрии наш был цроведен индивидуальный анализ состояния рецепторного аппарата в биоптированной ткани слизистой тела матки. Максимальную концентрацию эстрогенннх рецепторов мы наблюдала у 2 больных с железисто-кистозной гиперплазией (139 и 152 фмоль/мг белка). У одной из них отсутствовали рецепторы прогестерона (РП), при аденсматозе нерезкой степени. У третьей больной содернание рецепторов эстрогенов (46,3 |моль/мг белка) в 2,5 раза превышало уровень рецепторов прогестерона (18,6 фмоль/мг белка). Морфологическая картина в данном наблюдении была представлена секреторно трансформированным эндометрием с келезйсто-фабрознш полипом. У четвертой пацаентка концентрация РЗ была в 2 раза ята (20.5 фмоль/мг балка) концентрация PÍÍ (42,4 фмоль/мг белка). У данной больной эндометрий был в стада, секрешг. Примерно такая se кон-цзвтрацая рецепторов эстрогенов (24,0 фмоль/мг белка) выявлена у цятой больной с вервдицЕрованным диагнозов атрофпчзского эндометрия, при. резком снижении уровня кокцентрацщ. рецепторов прогестерона (4,2 §мояь/мг белка). У шестой вацаевтки: в атрофической ткана эндометрия отсутствовала рецепторы эстрогенов к прогестерона. Таким образом, отмечена тенденция к форма.рава2Ж! пролифератзвньх изменений эндометрия у больных с преобладанием в ткани слизистой тз-ла матки рецепторов эстрогенов и возможность развития атитчгсавх изменений при отсутствии рецепторов прогестерона. Однако малое число наблюдений и неоднородный характер больных не позволит формулировать четкие вывода. '

В связи о тем, что шстолоютегаюау исследованию была подвергнуты все элементы соскобов слизистой тат -латка, точность диагностики УЗ-сканироваяая и гистероскопия оценазадв ra^ifi?;» цйг?-~

зом в случае выявления полипов и гиперплазии эндометрия. При келе-зисто-кистозной гипершазии эндометрия правильный диагноз до пато-морфологического исследования соскоба с помощью эхографии был поставлен во всех 12 наблюдениях. Б то же время, ни одним из этих методов-не было диагностировано наличие аденоматоза нерезкой степени, имевшего место у 3 женщин, У больных с полипами эндометрия совпадение гистологического диагноза с зхографжческим отмечено в 19 случаях из 22 (87$), с гистероскопическим - в 20 из 22 (90,1$) наблюдений. Оценить точность диагностики утазанных функциональных' методов при очаговой гиперплазии, в связи с малым числом наблюдений - 3, не -представлялось возможным. Сравнительный анализ особенностей клинических проявлении заболевания с выявленной патологией катки' показал, что при сохраненном ритме менструаций и ациклических маточных кровотечениях каких-либо различий в структуре проли-феративных изменений шгометрия не было. В то же время у больных с метроррагиявд, возникающими после 3-5 месячной задержки менструаций, выявлялась, как правило, диффузная железистая гиперплазия эндометрия. У женщин с сохраненным ритмом маточных кровотечений и патологической кровопотерей, характеризующейся увеличением длительности и интенсивности менструальных кровотечений, в 19 из 22 наблюдений были установлены полипы эндометрия. Таким образом, ведущим фактором клинических проявлений при миоме небольших размеров и начальных стадиях внутреннего эндометриоза матки, сочетающихся с лролиферативннми изменениями эндометрия, являются гиперпластические изменения слизистой тела матки.

Как показали наши исследования, проведенные в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, основными методами диагностики доброкачественной патологии различных отделов матки явля- -ются УЗ-сканирование и гистероскопия. Использование этих методов наиболее целесообразно в первой половине менструального цикла, так как подобная тактика у большинства больных с эндометриозом

матки позволяет избежать инвазивного рентгенологического исследования - гистеросальшшгографии. На основе полученных данных мы предлагаем следующие объем а последовательность диагасс-гичееках мероприятий- для выявления сочетанного поракзния матки у кенщин переходного возраста: эхография к гистероскопия в первой половине менструального цикла, при подозрении на наличие гидзрпласткческях изменений эндометрия - тотальное выскабливание полости матки под контролем гистероскопа на 5-S день от начала последнего монстр,; апь-ного кровотечения, При затрудненной диагностике внутреннего авдо-метриоза к отсутствии. экстрагенитадьннх цротазопоказаний возможно дровздение гис-терографиа в первой половине следующего менструального цикла. Главным отличаем разработанного в данной серия наблюдений алгоритма обследования от преддогенного Е.Б.Уваровой (1908) дал пациенток репродуктивного возраста являемся то, чяо все диагностические мероприятия предлагается провода?» в первой половине менструального цшгаа. Подобное реашив вопроса иозеоэдзт сократить число диагностических вмешательств ж срока обследования бодъяшнст-ва больных.

Среда различных аспектов изучения проблемы доброначееа-эенной патологии матки, заберу тактазкЕ ведения больных, с х-яшичеед! формами заболеваний эндо- ж маоиотрая отводится особое место. 8то обусловлено тем, что выбор лечебного воздействия в последумсм оцрэдл-лязт состояние здоровья кенщиЕ. Несмотря на о:о, что в лэтеояздеэ время имеется щрокй арсенал иедакшек-гса-шас БондекстадзЗ, ноазо-лявдих оказывать прямое и опосредованное возЕг^ссте sa регулггруа-зцее центры рэщюдуэтквной ежстекн, осногаа: иегодок лечена* енток с сочетанными лггоерздзс-ястескйь-ог &а.б9ляигтшл все аг$э продолжает оставаться радасаяьзое удаление мака (Тумилсзич 31.Т., 1987; Васильченко Н,П., Фиричекко В.И., I9S0; Ca-r-iso а соазт., 1988 ж др.). В этой связи дла окредшгаезя coc-icaeEoü тгаагаш ведения данного контингента зянекаггошчвоькх ¿авьинх н оценки

состояния здоровья цри различных подходах к их ведению нами проведена экспертная оценка течения заболевания и состояния здоровья у 96 пациенток позднего репродуктивного и.переходного возраста с сочетаннсй доброкачественной патологией зндо- и миометрия. Обследованный контингент был цредставлен двумя равноколичественными группами больных с отличным исходом заболевания в связи с различной тактикой их ведения. Следствием пассивного наблюдения 36-ти женщин или непродолжительного лечения 12-ти больных (непереносимость препаратов) явилось прогрессировала процесса и возникновение показания к радикальному оперативному вмешательству. Гистерэктомия была проведена в среднем через 8,3*0,4 года от момента первых клинических .симптомов. У второй половины больных избежать удаления матки удалось вследетвви активного ведения с момента выявления заболевания. При этом характер лечебных мероприятий определялся структурой нозологических форд хфолиферативных изменений матки. Учитывая широкий терапевтический спектр, препаратом выбора являлся один из гормональных препаратов группы норстероидов (норколут), назначавшийся в циклическом режиме в дозе 5 мг во второй половине менструального цикла. Наряду с гормональным (26 чел.), 22 бальные подверглись криогормоналъному воздействии. Основными показаниями к криотерапии были полшш эндометрия, сочетавшиеся с начальными стадиями внутреннего эндометриоза. Все больные проходили динамический контроль с интервалом 3-6 мес., и было высказано предположение о наступлении стойкой ремиссии только при переходе пациенток в менопаузу. В группе консервативно лечившихся больных наступление менопаузы мы смогли наблюдать в 21 случае. Из числа этих пациенток жалобы на вегето-невротические нарушения предъявляли 13. Развитие вегето-невротического синдрома отмечалось в возрасте 49,7*0,1 года, что практически не отличается от среднеполуляциоя-ных показателей.

Также изучалось состояние здоровья у женщин, подвергнутых

радикальному оперативному вмешательству, через 1-5 лет после операции. Вегето-невротические нарушения шелк место у 19 из 24 больных или с интакткыми,'или частично резецированными яичника*®. При одновременном удалении придатков матки эегето-невротлческий синдром развился в 93,наблюдений. У 88% нензцш подобные нарушения отмечались в случае проведения оперативного вмешательства в пера-менопаузальном возрасте, в ближайшие 6 мес после операак;. Воа-раст развития вегето-невротического синдрома составил лил этом, в среднег,ï 47,3*1,1 года. Ваша данные явилась подтверждением результатов исследований целого ряда авторов (Талана И.О., 1980; Уварова Е.В., 1982; Okohoija 35. и соавт., IS87 и Др.); которые указывали на развитие В1фаженннх эндокринных и метаболических нарушений у большинства ненщин, подвергаема гистерэктомии. При этом наиболее часто подобные нарушения развиваются у женщин, цроозэрзроваящсс в возрасте перимэнопаузы.

Таким образом, радикальное удаи.ензе матки у больных с доброкачественной сочетатой натологаей эндо- и маомстрая в больсикстзе случаев яедет к развитию выраженных вегето-нелроетчысках нгг^аетай. При этом вегото-нвврозаческаЗ синдром развивается с большей частотой а в более молодом возрасте, чзм у яэцаееток с сохраненной маткой при консервативной тактике ведения данного контингента гинекологических больных. Боймоаность сохранения матки определя&т не-обхода:,гость диагностирования начальных форм заболевания и обуславливает целесообразность начала терапевтических мероприятий с момента выявления патологических изменений в эядо- и маоме-трви.

В ваклшенЕб следует отметать, что выбор лечебного воздействгя н длительность газават от стружгурн пролаферазаа-нж гзиеяейлй в эндо- ж МЕОиетриЕ, а т^кке, по-видамому, от цикличности ргтма маточных кровотечений а горионального статуса боаькых. Так, согласно данным литературы, дня вацаентох с мьсшй матои s/сла внутренним эндометриозсм в сочетании с гаперкяасгнзесжа измеиешаая эндсметри-

ем, представленным полипами и со:храненнъм менструальным циклом, ■' возможно назначение гестагеноз, и в частности норстероидного ряда в циклическом режиме и длительностью от 3 мес до I года (Самедоэа H.H., 1982; Ландеховский Ю.Д., 1988; Вихтяеза Е.М. и соавт., 1990 и др.), при этом действие препарата будет в основном направлено на предотвращение роста опухоли. В случае стойких гаперпластичес-ких изменений слизистой тела матки, для предотвращения рецидивиро-вания полипов ж гиперплазии рекомендуется локальное воздействие на патологические участка, в частности, криовоздействие (Запорожан. В.Н., 1987; Алексеева H.H., 1987; Уварова Е.в!, 1990 а др.), Локальное воздействие на гиперплазированный эндометрий проводится такяе с помощью электрохоагуляции и различных видов лазера (Bag-gish M.S. и др., 1988; i-offer F.D., 1988; Ъошото J.M., 1988; Easott J., 1988; Greinger D.A. и др., 1990; Istre О., 1991 И др.). При возможном наступления менопаузы в ближайшее время у ряда пациенток препаратам выбора могут явиться аналоги лнлиберинов (бусе-релнн, госерелин, золадекс и др.), прием которых вызывает искусственную менопаузу с уменьшением объема матки у большинства больных (Gerhard J. ж соавт., 1989; Doones J. И соавт., 1989; Wlllieaa В. и др., 1990 ж др.). Назначение данной группы препаратов пациенткам с сохраненным менструальным ритмом, по-видалому, "нецелесообразно, так как после их отмены нередко отмечается рецидив роста опухо-' ли при наличии побочных эффектов (приливы жара, гипергидроз и др.), характерных для указанных препаратов.

В литературе также шлется, сообщения о положительном эффекте препарата, являэдегося антизстрогеном и антипрогестероном (Е-2323» гестринон) у больных различных возрастных груш с миомой матки и пациенток перимезопаузального возраста с дисфункциональными маточными кровотечениями (Xsupilla А. и соавт., I985;.Couthino Е.М. и соавт., 1988, 1989 и др.).

Таким образом, различный контингент больных с выраженной ва-

риабельностью менструального цикла, аномальными маточными кровотечениями и наличием у большнства кенщак переходного возраста сопутствующей экстрагенитальной патологии требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае, чему должно предшествовать детальное клиническое обследование согласно изложенным в настоящей работе принципам.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-патогенетическое изучение особенностей заболевания позволяет рассматривать сочетавшую доброкачественную патологию матка у больных в перименопаузе как особое состояние репродуктивной системы.

2. данные факторного анализа показали, что к момзнту развития сочетанной патологии матки в анашезе каждой. пациентка имеются указания на 6-8 факторов риска развития заболезанзая. Сраваетальнкй анализ цреморбидаого фона больных позднего репродуктивного и переходного возраста показал обратную зависимость мекду "числом накопленных" повреадакщнх факторов и временем разЕЕттая пролифератаикк изменений эндо- и маометрия.

3. Сравнительный анализ клинических, симптомов и выявленных лролиферативных.изменений различных отделов матки показал, что при миоме матки и начальных стадиях внутреннего эндометриоза в сочетании с полипами и/или гиперплазией эндометрия определядярш основные клинические проявления фактором является характер г'аперпластазэс-ких изменений слизистой тела матки.

4. С цэльго выявления ссчетаныой патологет. магка у больннх е периненопаузе с аномальными маточника кровотечениями. показано углубленное клиническое обследование, вклочавезеэ даукратнае УЗ-скаяирозаяие, в прэд- и посзмеяструатьвыэ дда, гистороскопическоз исследование в первой половине менструального цикла и раздольное тотальное выскабливание слизистой канала и тела матки под контро-

лем гистероскопа з этот же период времени. При затрудненной диагностике внутреннего эндометриоза матки и отсутствии экстрагениталь-нкх противопоказаний возмовно проведение гйстеросалытнго1рафиа-в первой половине следующего менструального цикла.

5. Проведенное исследование не выявило взаимосвязи менду гормональным статусом и наличием полипов эндометрия в сочетании с миомой и/или внутренним зндометриозом матки, что позволяет говорить о возможности относительно автономного их развития у женщин

в периоде перименопаузы.

6. Ретроспективный анализ течения заболевания цри различной тактике ведения больных с сочетаиной доброкачественной патологией матки показал целесообразность проведения терапевтических мероприятий с момента выявления миомы матки и/или внутреннего эндометриоза, что позволяет избежать в последующем у ряда больных радикальных хирургических вмешательств. Пассивное наблюдение за данным контингентом гинекологических больных ведет к прогрессированию заболевания и в итоге определяет необходимость проведения гистерэктомии. Гистерэктомия является причиной развития нейро-эндокринных и метаболических нарушений. Наиболее часто, даае цри интактных яичниках, вегето-невротические нарушения развиваются у женщин, прооперированных в переходном возрасте.

7. Как показали наш исследования,' наступление стойкой ремиссии заболевания происходит при переходе больных в постменопаузу.

■ ПРАКПШСКИЕ РЕЮЩЩЩИИ

Результаты проведенного исследования дали возможность определить объем и последовательность диагностических мероприятий для выявления доброкачественной сочетанной патологии различных отделов матки у яенщин перименопаузального возраста, а также обосновать целесообразную тактику ведения больных с пролишеративньми изменениями в эндо- а маометрид.

а

Показаниями для прицельного обследования больных переходного возраста с целью выявления пролигоератизкых изменений в слизистой и теле матки являются любые нарушения менструального цикла б пери-менопаузе. Першленструальные кровянистые выделения свидетельствуют о наличии эндометриальных полипов. Нарушения цикла по типу 2-6 месячной задержки с последующими обильными вровянкстыми выделениями из половых путей являются признаком формирования железисто-кистозной гиперплазии слизистой тела матки. Для выявления сочетан-ной доброкачественной патологии эндо- и миометрвя необходимо проведение 2-кратного УЗ-сканирования (в пред- и постменструальные дни) с использованием абдоминального и влагалищного датчиков. В первой половине менструального цикла да оценки состояния слизистой тела матки доказана гистероскопия. При подозрении на наличие гйлервластичесяЕХ изменений эндометрия необходимо провести тотальное выскабливание полости матки под контролем гистероскопа на 5-8 день от момента последнего менструального кровотечения:. При затрудненной диагностику внутреннего зндометриоза матки и отсутствии экстрагенитальных противопоказаний возможно назначение гастерогра-фии в первой воловине следующего менструального цикла. Натоморгоо-логическоэ исследование соскобов слизистой тела матка проводатся для верификации диагноза и выявления возможных атипических изменений эндометрия.

Для избежания радикальных оперативных вмешательств (с удалением матки), у части больных с доброкачественной сочетанной патологией матка, необходимо назначение комплексной, • патогенетически обоснованной тераши с момента выявления заболевания, чтс является профалакииюй выраженного постодерацаонногс ззгето-нзврояаческогс синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Альтернативное решение вопроса о ведении больных с сочег тайной доброкачественной патологией эндо- и миометрия // Акушерство п гинекология. - 1990. - В 8. - С. 45-48 (соавт. Е.М.Вихляе-ва, Л.В.Адамян, Е.В.Уварова, Н.Й.Кондриков).

2. Поиски резервов сохранения матки у больных с сочетанными лшерхшастическими процессами эндо- и миометрия // Тезисы докладов Всесоюзной школы-семинара молодых ученых. - Кишинев, 1990. - ' С. 31-34 (соавт. А.И.Андреев).

3. Модель трехуровневой диагностики при патологических процессах эндометрия // Материалы I Республиканского съезда акушеров-гинекологов. - Фрувзе, 1990. - С. 19-21 (соавт. Л.А.Ашрафян, В.С.Аблакулова, В.Л.Огрызкова, М.Ю.Соболь).

4. Экспертная оценка тактики ведения больных с сочетанной доброкачественной патологией эндо- и миометрия // Здравоохранение Киргизии. - 1991. - й I. - С. II-I4.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИЙ ДОЛОЖЕНЫ НА:

Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых акушеров-гинекологов в г.Кишиневе (1990).