Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клинико-биомеханическое обоснование реконструктивно-восстановительных вмешательств на бедренной кости при патологии тазобедренного сустава

На правах рукописи

□0306В054

АТМАНСКИЙ ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Курган-2006

003068054

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Курган)

Научный консультант -

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шевцов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

д.м.н. профессор Анатолий Николаевич Горячев, д.м.н. профессор Ильдар Фуатович Ахтямов, д.м.н. Олег Викторович Бейдик

Ведущая организация: ФГУ Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Росздрава

Защита состоится М&АрРи 2007 года на заседании диссертационного совета Д 208.079.01 при ФГУН «РНЦ ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУН РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Росздрава (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, д. 6)

Автореферат разослан «£(р» X _200^-года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания тазобедренного сустава в 64-95 % приводят к инвалидности пациентов (В.И. Филатов,1981; Г.А. Алиев, 1990; И.И. Жаденов с соавт., 2000). В основе большинства традиционных методов лечения лежат различные варианты аллопластики и остеотомии medicate с применением металлоостеосинтеза. Однако тесная интеграция ортопедии с биомеханикой в настоящее время изменяет концептуальные представления о тактике и технологии оперативных вмешательств. Использование классических биомеханических схем (F. Pauwels, 1966; Д.В. Янсон, 1975; Д.В. Скворцов, 1996) не позволяет реализовать все возможности костно-пластических операций.

Современные достижения эндопротезирования тазобедренного сустава привели к снижению интереса к реконструктивной хирургии. Однако, несмотря на развитие методик имплантации искусственных суставов, остается достаточное количество пациентов, для которых данный метод не приемлем в связи с высоким риском осложнений (Ш.Ш. Хмараев, 2005; М.Э. Гурылева, 2005; В.М. Прохоренко, 2005). Кроме того, осложнения в отдаленный период после эндопротезирования тазобедренного сустава, даже в стандартных ситуациях (до 48,3% по данным В.И. Нуждина, 2001; В.А. Неверова, 2002; И.Ф. Ахтямова, 2006), заставляют хирургов вновь обратить внимание на традиционные методы лечения. Для больных с дефектом проксимального отдела бедра, возникшего в результате хронической инфекции, исходов неудачного протезирования восстановление опороспособности можно обеспечить только путем выполнения различных вариантов реконструктивно-удлиняющих остеотомий (В.И. Шевцов, В .Д. Макушин, Е.А. Волокитина, 1990-2004).

Развитие метода чрескостного остеосинтеза позволило реализовать возможность сложной пространственной ориентации фрагментов, восстанавливать биомеханическую ось конечности, выполнять одноэтапное ее удлинение (Г.А. Или-заров с соавт., А.Н. Горячев, 1986; Х.З. Гафаров, 1990). Однако отсутствует комплексная биомеханическая оценка патологических условий функционирования

тазобедренного сустава, нет единой системы взглядов на биомеханическое моделирование и проектирование реконструктивных вмешательств на бедренной кости. Кроме того, неправомочно перенесение принципов нормальной биомеханики функционирования нижней конечности и использование традиционных схем восстановления равенства моментов сил одной из конечностей при ее реконструкции у пациентов с тяжелой суставной патологией (В.А. Терещенко, 1981; М.Л. Самчуков, 1986; В.М. Куртов, 1992).

Цель настоящего исследования: разработать и обосновать систему алгоритмов биомеханического моделирования и оперативного лечения больных с патологией тазобедренного сустава методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Или-зарова на основе изучения биомеханических закономерностей распределения нагрузок на суставные поверхности при значительных анатомо-функциональных нарушениях.

Соответственно цели были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить биомеханическую картину условий функционирования тазобедренного сустава при его различной патологии и разработать критерии оценки патобиомеханических нарушений.

2. Разработать принципы биомеханического моделирования и систему алгоритмов оперативного лечения в зависимости от анатомо-функциональных и биомеханических нарушений тазобедренного сустава.

3. Рассчитать биомеханически обоснованные параметры реконструкции нижней конечности и на их основе разработать методики реконструктивного оперативного лечения пациентов в условиях чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

4. Разработать компьютерное обеспечение проектирования оперативного вмешательства в зависимости от характера патобиомеханических нарушений.

5. На основании интегральной оценки анатомо-функциональных результатов лечения обосновать эффективность предлагаемых методик реконструкций бедренной кости.

6. Выявить причины ошибок и осложнений ортопедического лечения, разработать методы их профилактики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная система алгоритмов биомеханического моделирования и оперативного лечения больных с патологией тазобедренного сустава методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова является высокоэффективной, обеспечивающей в 88,9 % положительные результаты.

2. Основными биотехнологическими принципами методик оперативной коррекции являются:

• выведение биомеханической оси конечности параллельно вертикальной составляющей вектора общего центра масс (ОЦМ);

• устранение дисбаланса между шеечно-диафизарным и кондило-диафизар-ным углами, обеспечивающее выведение центров коленного, голеностопного суставов и продольной оси голени на биомеханическую ось конечности;

• восстановление ориентации продольной оси диафиза бедренной кости соответственно вектору опорной реакции во время ходьбы;

• коррекция анатомической дистопии проекции ОЦМ тела в сагиттальной плоскости;

• позиционирование биомеханической оси конечности в зависимости от характера суставных взаимоотношений и функционального состояния ягодичных мышц;

• оптимизация условий работы абдукторов.

Научная новизна и практическая значимость работы заключается в том, что на основе биомеханического анализа условий функционирования тазобедренного сустава при различных его патологических состояниях определены критерии оценки патобиомеханических нарушений и сформулированы основные биотехнологические принципы оперативной коррекции; разработана система биомеханического моделирования и проектирования реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств у пациентов с патологией тазобедренного сустава. На их основе для шести групп патологических состояний (эллипсовидная, «клювовидная» и многоплоскостная деформации головки бедренной кости, деформации проксимального отдела бедра, проксимальная дислокация бедренной кости с фик-

сированным и нефиксированным типом неоартроза, тугоподвижным или анкило-зированным тазобедренным суставом с порочной установкой конечное™) разработаны: алгоритм выбора методик, основные биомеханические критерии реконструкции бедренной кости и параметры ее выполнения.

Разработаны и внедрены новые методики реконструктивно-восстанови-тельных оперативных вмешательств у пациентов с эллипсовидной деформацией головки бедренной кости, при вывихах бедра, сопровождающихся слабостью абдукторов, при анкилозе тазобедренного сустава в порочном положении.

Предложено устройство для определения силы мышц бедра, позволяющее производить измерение силы мышц как здоровой конечности, так и пораженной конечности, а также учитывать вспомогательную роль здоровой конечности в движениях пораженной конечности.

Разработан алгоритм неинструментального определения функционального состояния абдукторов при проектировании реконструкции бедренной кости у пациентов с проксимальной дислокацией бедра. Предложено ортопедическое устройство для биомеханических измерений, выполняемых при реконструкции бедренной кости, позволяющее определять пространственную ориентацию ее фрагментов без сложных математических вычислений.

Разработаны программы «Эллипс» и «Расчетно-обучающая программа Ankylosis» для ЭВМ: IBM PC АТ-совместимый ПК, предназначенные для выполнения предоперационного проектирования и расчета параметров реконструкции бедренной кости у больных с эллипсовидной и «клювовидной» деформациями головки бедренной кости, с анкилозом тазобедренного сустава в порочном положении.

Изучены результаты выполнения методик, уточнена тактика ведения больных в послеоперационном периоде, в зависимости от вида оперативного пособия, разработаны методики ЛФК, меры профилактики развития осложнений.

Новизна исследований защищена девятью техническими решениями, выполненными на уровне изобретений, 16 рационализаторских предложений, направленных на усовершенствование предоперационного проектирования реконструкции конечности, способов технологии оперативного вмешательства и

остеосинтеза, ведения больных в послеоперационном периоде.

Апробация работы. Российская конф. «Биомеханика-1999, г. Пермь; Международный 74-й конгресс S.O.F.C.O.T., г. Париж, 1999 г. (премия за работу, посвященную новым научно-практическим разработкам в области травматологии и ортопедии в рамках конкурса молодых ученых); Российская конф. «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии», г. Москва, ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова, 2000 г. (в рамках конкурса молодых ученых); 5 Всероссийская конф. «Биомеханика-2000», г. Н.-Новгород, 2000 г.; Российской на-уч.-практ. конф. с международным участием «Новые технологии в медицине», г. Курган, 2000 г; Всероссийская конф. по биомеханике «Лечение инвалидов с патологией крупных суставов», г. Н.-Новгород, 2002 г.; Всероссийская науч.-практ. конф. «Настоящее и будущее технологической медицины», г. Новосибирск, 2002 г.; Международный конгресс: Травм, и ортопедия: современность и будущее, Москва, РУДН, 2003 г.; Всероссийская науч.-практ. конф. «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов», г. Курган, 2004 г.; Межд. конгресс: «Ошибки, осложнения, профилактика», г. Москва, 2004 г.; Первый съезд травматол-ортопед. Уральского Федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование», г. Екатеринбург, 2005 г.; Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация, г. Санкт-Петербург, 2005 г.

Публикации и внедрение результатов исследования. Разработанные методики внедрены и применяются в клинике РНЦ «ВТО». По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, включая монографии «Лечение врожденного вывиха бедра у взрослых», «Лечение врожденного вывиха бедра». Издано пособие для врачей «Коррекция биомеханической оси конечности при реконструктивных операциях у больных с анкилозом тазобедренного сустава в порочном положении с применением аппарата Илизарова». Фрагменты исследований использованы в монографии «Остеохондропатия тазобедренного сустава», принятой к печати в издательстве «Медицина», г. Москва.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 359 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 180 рисунками и 45 таблицами. Список литературы включает 395 работ, из них отечественных - 290, зарубежных - 105.

Диссертация выполнена по плану НИР ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росздрава», номер госрегистрации - 01.20.0.2 01810.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Работа выполнялась на базе ортопедических отделений № 4, № 7 и № 10 ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава». Изучался процесс реабилитации 221 пациента с одно- и двусторонними поражениями тазобедренного сустава, лечившихся оперативными методами в период с 1992 по 2004 год. Использовались клинический, рентгенологический (включая компьютерную томографию), физиологический (динамометрия, стаби-лография) и биомеханический методы исследования. Результаты исследований обработаны общепринятым методом с вычислением средней арифметической и ошибки средней арифметической. Достоверность различий между группами наблюдений, при нормальном распределении, оценивали по критерию Стьюдента. Если наблюдаемый признак не подчинялся нормальному распределению, и (или) была велика разница дисперсий сравниваемых совокупностей, то использовали непараметрические критерии, основанные на рангах: Т-критерия Манна-Уитни или U критерия Уилкоксона.

Основные положения работы.

Главными причинами поражения тазобедренного сустава, по данным нашего исследования, являлись дисплазия (57 %) и травма тазобедренного сустава (21,7 %). Инфекционное поражение тазобедренного сустава выявлено в 21,3 % наблюдений.

В зависимости от подвижности в тазобедренном суставе и центрации головки бедра во впадине, с учетом клинико-рентгенологического, биомеханического, стабилографического и результатов функциональных методов исследо-

вания больные разделены на шесть групп: I группа - с эллипсовидной и «клювовидной» деформациями головки бедренной кости - 39 больных (42 сустава); II группа - с многоплоскостной деформацией головки бедра - 32 пациента (33 сустава); III группа - с деформацией проксимального отдела бедренной кости -22 пациента (23 сустава); IV группа - с фиксированным неоартрозом при проксимальной дислокации бедренной кости - 24 человек; V группа - с нефиксированным неоартрозом при проксимальной дислокации бедренной кости - 34 пациента; VI группа - с порочной установкой конечности в тугоподвижном или анкилозированном тазобедренном суставе - 70 человек.

При лечении пациентов с патологией тазобедренного сустава мы исходили из того, что комплекс лечебных мероприятий должен выполняться с учетом биомеханических особенностей условий восстановления локомоции и статико-опорной функции нижней конечности как единой кинематической цепи.

Для пациентов первой группы с эллипсовидной деформацией головки бедра определяющим была форма сустава - блоковидное сочленение в кососагитгальной плоскости с нарушением биомеханической оси, как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. Ориентация блоковидного сустава во фронтальной плоскости, в среднем под углом 35-40° по отношению к биспинальной линии, детерминировала приводящую установку конечности (уд. вес в группе 70,6 %). Порочная установка конечности и децентрация коленного сустава относительно биомеханической оси приводили к неблагоприятным условиям функционирования конечности: в 25 случаях (у. в. 59,5 %) выявлена деформация мыщелков бедренной кости. Биомеханический анализ условий функционирования тазобедренного сустава выявил, что кинематический и математический центры вращения головки бедренной кости проецируются, как и в норме только при движениях в основной плоскости. При движениях во фронтальной плоскости кинематический центр вращения совмещаются с математическим. В момент приведения они «скачкообразно» перемещается в медиально-нижний сектор эллипса, ограниченного большой и малой его осями. Медиальное расположение математического центра приводит к увеличению плеча действия силы абдукторов и уменьшению плеча ве-

са тела. При этом, в силу высокого положения большого вертела относительно математического центра вращения, уменьшается горизонтальная составляющая сила абдукторов, что способствует снижению бокового давления в области контактных поверхностей.

Наиболее характерными патобиомеханическими нарушениями для этой группы больных стали: несоответствие ориентации большой оси эллипса относительно плоскости входа в вертлужную впадину при выведении конечности в функционально правильное положение; несоответствие кондило-диафизарного угла (КДУ) шеечно-диафизарному (ШДУ).

Это определило основные биомеханические принципы реконструкции при эллипсовидной деформации головки бедренной кости: 1) выведение большой оси эллипса под углом 3-5° к плоскости входа в вертлужную впадину; 2) выведение конечности в функционально выгодный сектор движений; 3) позиционирование и коррекция биомеханической оси конечности относительно математического центра вращения в опорный период.

На основе этих принципов разработана методика реконструкции бедренной кости, предусматривающая выполнение двух остеотомий: проксимальной - межвертельной, обеспечивающей ориентацию большой оси эллипса под углом 3-5° к плоскости входа в вертлужную впадину, и установку дистальных отделов бедренной кости на биомеханическую ось конечности, реориентированную через нижний полюс эллипса (рис. 1).

Е Рис. 1. Схема расчета величины угла коррекционно-

го разворота фрагментов на уровне проксимальной остеотомии:

ЕЕ! - касательная ко входу в вертлужную впадину, точка О - кинематический центр эллипса; точка О1 - новый центр вращения; О1С1 - вертикаль, поведенная через точку О1; 00' -линия, соединяющая кинематические центры

вращения тазобедренных суставов; |АВ| - кратчайшее расстояние от уровня проксимальной остеотомии до линии О1С1; |ВС1| - расстояние от уровня проксимальной остеотомии до центра коленного сустава

Расчет коррекционного угла разворота осуществляли по математическому

выражению: ZCBC\- 90°-(arcsinр—Ц +ZABC)ri0CpeACTB0M дистальной остео-

1 ВС, |

томии - в нижней трети диафиза - осуществляли уравнивание длины ног и коррекцию биомеханической оси конечности. Расчет коррекционного угла passers • 1АВ1

рота (т|) осуществляли по математическому выражению: r| = р - arcsin-1--,

|ВС,|

где Р - величина КДУ.

Если значение г| не превышала 5°, то коррекция биомеханической оси конечности выполняли путем смещения проксимального отдела дистального фрагмента медиально (или латерально). Расчет величины линейного смещения (h)

ях | ВС, | хт]

вьшолняли по формуле: h =---- из условия, что h рассматривали как

180°

длину дуги центрального угла т) окружности радиусом |CiB|.

Данный алгоритм использовали в случаях, когда при заданной ориентации головки бедренной кости расположение большого вертела не превышало горизонтальный уровень вертлужной впадины. Высокое положение большого вертела требовало его транспозиции или выполнения чресшеечной остеотомии. Линейное перемещение, для достижения одновременного низведения и нормализации направления равнодействующей абдукторов во фронтальной плоскости измеряется по скиаграмме с рентгенограммы в положении, когда большая ось эллипса головки бедра ориентирована под углом 3-5° к плоскости входа в вертлужную впадину от верхушки большого вертела до точки пересечения вектора результирующей абдукторов (ВТ ) с линией, проведенной через центр эллипса параллельно биспинальной линии. Ориентация и положение ВТ определяется по схеме Н. Debrunner.

Отличительной особенностью механики сустава с «клювовидной» деформацией головки бедра явилось то, что фиксация «клюва» под нижний край впадины обеспечивает условия функционирования сустава, близкие к эллипсовидной деформации, даже при высоком расположении большого вертела. Реализация этих условий обеспечивается при максимальном приведении конечности. Следовательно, для пациентов данной группы основные патобиомеханические

нарушения определялись ориентацией продольной оси диафиза бедренной кости при выведении нижнего полюса головки до контакта с тазом и несоответствием между КДУ и ЩДУ.

Основные биомеханические принципы реконструкции при «клювовидной» деформации головки бедренной кости: 1) выведение проксимального отдела бедра, обеспечивающее контакт нижнего полюса головки с тазовой костью под нижний край вертлужной впадины; 2) выведение конечности в функционально выгодный сектор движений; 3) позиционирование и коррекция биомеханической оси конечности относительно точки контакта нижнего полюса головки с тазовой костью.

На основе этих принципов разработана методика реконструкции бедренной кости, предусматривающая выполнение двух остеотомий: проксимальную -межвертельную вальгизирующую, обеспечивающую ориентацию проксимального отдела бедра до упора нижнего полюса головки под нижний край вертлужной впадины, и выведение центра коленного сустава на биомеханическую ось конечности, реориентированную через точку этого упора; дистальную - в нижней трети диафиза для уравнивания дайны ног и коррекцию биомеханической оси конечности. Математический аппарат для расчета угловых и пространственных перемещений аналогичен варианту реконструктивно-корригирующей остеотомии при эллипсовидной деформации головки бедренной кости. Расположение большого вертела при выполнении этой методики значения не имело.

По данным вариантам пролечено 39 пациентов в возрасте от 16 до 49 лет, в трех наблюдениях - с двух сторон. Коррекция на двух уровнях выполнена в 35 случаях, в семи - без остеотомии на дистальном уровне. Общий срок дистракции и коррекции в аппарате составил 40,14± 18,97 дня, фиксации дистракционного регенерата - 79,48±26,33 дня, общий срок лечения в аппарате - 120,34±35,48 дня.

Выполнение данной методики позволило оптимально использовать сложившиеся компенсаторные приспособительные комплексы с репозиционирова-нием биомеханической оси в места новых точек вращения в опорный период и нормализовать положение дистальных отделов конечности относительно этой оси.

Для пациентов второй группы (с многоплоскостной деформацией головки бедренной кости) определяющим было то, что суставная поверхность представлена в виде нескольких полусфер, имеющих свою механику и отсутствие единых осей вращения. Движение в таком суставе возможно только в одной плоскости при выведении из контактно-суставного взаимодействия других поверхностей. Под нагрузкой подвижность резко ограничена за счет тесного контакта всех полусфер. Для пациентов этой группы была характерной сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава (у. в. 52,9 %), нарушение биомеханической оси конечности, обусловленное как установкой конечности, так и нарушением взаимоотношений между КДУ и ИЩУ (у. в. 58,8 %). Порочная установка конечности и де-центрация коленного сустава относительно биомеханической оси приводили к неблагоприятным условиям функционирования конечности и фиксированному наклону таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях. В 16 случаях (у. в. 45,7 %) выявлена деформация мыщелков. Результатом патологической ориентации сочленений таза в опорный период явились нестабильность лонного сочленения (у. в. 58,8 %) и дегенеративно-дистрофические изменения в крестцово-подвздошном сочленении (у. в. 71,4 %). Таким образом, наиболее характерными патобиомехани-ческими нарушениями для этой группы больных стали: нарушение биомеханической оси конечности, как за счет порочной установки конечности, так и в результате несоответствия между КДУ и ИЩУ; изменение подвижности в суставе, в зависимости от нагрузки на конечность.

Это определило основные биомеханические принципы реконструкции при многоплоскостной деформации головки бедренной кости: 1) сохранение сложившихся условий артикуляции суставных поверхностей; 2) выведение конечности в положение, отвечающее следующим параметрам: во фронтальной плоскости - под углом 90° к биспинальной линии; сагиттальной - обеспечение анатомической дистопии ОЦМ не более 20 мм; 3) достижение разгрузки тазобедренного сустава путем формирования дополнительной опоры торцевой поверхностью метафиза бедренной кости; 4) позиционирование биомеханической оси конечности, через точку сформированной дополнительной опоры.

На основе этих принципов разработана методика реконструкции бедренной

кости, предусматривающая выполнение проксимальной (меж- или подвертельной)

остеотомии со сдвигом до упора в таз и образованием угла, открытого наружу и

назад; дистальной - на протяжении средней трети диафиза для противоразворота,

придания функционально выгодного положения, коррекции биомеханических

взаимоотношений и уравнивания длины ног (рис. 2).

Рис. 2. Общий вид и схема расчета параметров опорно-разфузочной реконструкции бедра у пациентов второй группы во фронтальной (а) и сагиттальной (б) плоскостях:

точка О - центр тазобедренного сустава; точка О1 - точка опоры торцевой поверхностью ме-

тафиза бедра в таз; б- длина бедренной кости от точки О1 до щели коленного сустава; Г - угол противоразворота; Ф- угол функционально выгодного разгибания конечности;

Л - угол между продольной осью промежуточного фрагмента и биомеханической осью конечности в сагиттальной плоскости

Величину отведения промежуточного фрагмента (а) определяли по модифицированной таблице В. М. Куртова (1992 г.) - зависимости угла а от величины КДУ (Р). С учетом соответствующего им коэффициента (К), не превышающего значения 0,33, рассчитывали длину промежуточного фрагмента (£) с помощью математического выражения I = Кхс! (рис. 2). Величину противоразворота находили по формуле: 180°-(а+Р).

Если функционально выгодное разгибание планировалось менее 165°, то проектирование выполнялось в двух плоскостях. Параметры реконструкции в сагиттальной плоскости определяются следующими выражениями:

г)5=оц - агсБшС-—'——-); у3= агсзш(-——!_) + 4 ± 1 °, где т)5 - угол между фрагментами на уровне проксимальной остеотомии; аз - угол сгибания конечности, придаваемого перед операцией; у 8 — угол противоразворота на уровне дистальной остеотомии; |МЕ| - расстояние от передненижнего края II крестцового позвонка (проекции ОЦМ) до уровня проксимальной остеотомии.

При сопутствующей вальгусной деформации расчет параметров реконструкции производили исходя из величины КДУ интактной конечности, угол дополнительной коррекции в надмыщелковой области - как модуль разницы между КДУ на стороне оперируемого и контралатерального бедра.

Данная методика выполнена у 32 пациентов в возрасте от 16 до 56 лет, в одном наблюдении с 2-х сторон, в 11 случаях - на трех уровнях. Общий срок дист-ракции и коррекции в аппарате составил 51,72±22,2 дня, средний срок фиксации -90,24±21,5 дня, средний срок лечения аппаратом - 148,0±30,26 дня.

Соблюдение разработанных алгоритмов расчета параметров реконструкции бедренной кости позволило вывести конечность в функционально выгодный сектор движения, сформировать условия разгрузки тазобедренного сустава, нормализовать биомеханическую ось конечности.

Для пациентов третьей группы (с деформацией проксимального отдела бедренной кости) определяющими были нарушения, связанные с дислокацией большого вертела относительно кинематического центра вращения тазобедренного сустава, которая обусловливалась патологическим отклонением шейки бедренной кости в горизонтальной и фронтальной плоскостях. Для пациентов данной группы было характерно: снижение силы отводящей группы мышц (положительный симптомом Тренделенбурга у 19 пациентов - у. в. 86,4 %); ротационная дисфункция абдукторов и нарушение биомеханической оси конечности, обусловленные несоответствием между КДУ и ШДУ, что диагностировано во всех случаях; нарушение угла вертикального соответствия в 20 наблюдениях (у. в. 90,9 %). Де-центрация коленного сустава относительно биомеханической оси конечности приводила к локальной перегрузке мыщелков и вторичной деформации коленного сустава (у. в. 38,1 %).

Биомеханический анализ показал, что дислокация большого вертела вверх, не превышающая положение математического центра, приводит: к наружно-ротационной дисфункции абдукторов, в силу увеличения удельной массы ягодичных мышц позади от верхушки большого вертела, имеющих максимальный вращающий момент действия мышц; к увеличению горизонтальной

составляющей силы абдукторов, вызывающей компрессию верхнемедиальных отделов сустава. При более высоком положении большого вертела средняя ягодичная мышца начинает возбуждать не придавливающее, как в норме, усилие, а вывихивающее головку из вертлужной впадины. Одновременно с этим наблюдается уменьшение плеча отводящей группы мышц, которое приводит к перераспределению нагрузки на верхнелатеральный сектор головки и компрессии в суставе. Дистально-медиальная дислокация большого вертела также создает условия для децентрации головки из впадины с переносом сектора нагрузки в суставе на верхнелатеральные отделы, в силу уменьшения горизонтальной составляющей абдукторов. Наблюдаемое при этом уменьшение плеча отводящей группы приводит к ещё большему увеличению нагрузки на суставные поверхности.

Дислокация большого вертела в горизонтальной плоскости уменьшает эффективность работы ягодичных мышц на отведение бедра, вызывает ротационную дисфункцию абдукторов и несвойственное участие этих мышц в сгибании и разгибании бедра.

Для всех случаев наружноротационной дисфункции, независимо от механизма ее развития, будет характерным развитие вальгусной деформации коленного сустава. Вращающая сила при ротаторной дисфункции не имеет никакого уравновешивающего силового момента, за исключением пассивного ограничения связочным аппаратом коленного и голеностопного суставов. В силу конструктивных особенностей строения, коленный сустав имеет наиболее слабую сопротивляемость ротационным нагрузкам. Это приводит к тому, что наружный мыщелок смещается назад, а внутренний - вперед. Перекручивание бедра относительно продольной оси в коленном суставе изменяет положение суставных поверхностей из горизонтального в наклонное: сверху вниз - снаружи внутрь, то есть в такое положение, при котором создаются условия для формирования вальгусной деформации коленного сустава. Аналогичный механизм при внутренней ротации приводит к варусной деформации коленного сустава. Таким образом, наиболее характерными патобиомеханическими нарушениями для этой группы больных стали: дислокация

большого вертела относительно кинематического центра вращения тазобедренного сустава, несоответствие между КДУ и ШДУ, изменение угла вертикального соответствия.

Это определило основные биомеханические принципы реконструкции бедренной кости: 1) коррекция патологического отклонения шейки во фронтальной плоскости с учетом угла фронтального соответствия; 2) коррекция патологического отклонения шейки в горизонтальной плоскости с учетом угла горизонтального соответствия; 3) восстановление биомеханически правильных взаимоотношений между КДУ и ШДУ; 4) восстановление биомеханически правильных взаимоотношений между большим вертелом бедренной кости и кинематическим центром вращения тазобедренного сустава; 5) нормализация угла фронтального отклонения абдукторов.

На основе данных принципов разработана методика, предусматривающая четыре варианта выполнения реконструкции бедренной кости. Первый вариант осуществляли при исходных данных 180o-a=ZEDF+ZEKN (рис. 3).

Рис. 3. Схема расчета необходимой величины коррекции варусной (а), вальгусной (б), торсионной (в) деформации шейки бедренной кости:

а - угол отклонения продольной оси диафиза бедра от вертикали при выведении

большого вертела на уровень кинематического центра вращения; X - угол коррекционного разворота; ч

¿Еи? - угол вертикального наклона впадины (Шарпа - Ульмана); ¿ЕКЫ - шеечно-диафизарный угол. Этот вариант предусматривал выполнение меж- или чрезвертельной остеотомии с коррекцией ШДУ, биомеханической оси конечности, торсионных нарушений. Величину угловой коррекции определяли по математическому выраже-

нию: к = а -ZEKN для варусной деформации шейки бедренной кости (рис. 3, а), и Я, = а - для вальгусной деформации шейки бедренной кости (рис. 3, б).

При исходных данных 1180°-а-(^ЕОР+^ЕКЫ)|<10-15°, осуществляли второй вариант, включающий в себя выполнение двух остеотомий бедренной кости: проксимальной - для коррекции ШДУ и торсионных нарушений; дистальной -для коррекции биомеханической оси конечности, уравнивания длины ног, устранения торсионных нарушений. Величину угловой коррекции на уровне проксимальной остеотомии рассчитывали по математическому выражению:

. ЛЕК^хапъДВОР,

к = а-агсвт -1-), где

<1

|ЕК| - длина шейки от точки пересечения продольных осей шейки и диафиза бедра до точки пересечения продольной оси шейки с линией, проведенной от наружного края вертлужной впадины к основанию фигуры слезы;

с! - длина диафиза бедренной кости от точки пересечения продольных осей шейки и диафиза бедра до центра коленного сустава.

Величину угловой коррекции на уровне дистальной остеотомии рассчиты-

. ...... . .|ЕК|хэт^ЕОР..

вали по математическому выражению: (.¿ЕЮЧ-агсзт -1-)|.

с1

В случаях, когда посредством приведения (или отведения) бедренной кости достигалась нормализация угла вертикального соответствия, но не обеспечивалась правильная ориентация равнодействующей абдукторов, то при исходных данных 1180°-а-(^ЕВЕ+^ЕКЫ)|<10-15° осуществляли третий вариант, включающий в себя дополнительно выполнение транспозиции большого вертела.

При исходных данных 180°-а ф ZEDF+ZEKN, когда посредством приведения (или отведения) бедренной кости не достигалась нормализация угла вертикального соответствия и не обеспечивалась правильная ориентация равнодействующей абдукторов, выполняли корригирующе-удлиняющую остеотомию через основание шейки с последующим перемещением дистальных отделов бедренной кости латерально и дистально с образованием дистракционного регенерата. Расчет транспозиции дистальных отделов бедренной кости осуществ-

ляли исходя из исходного положения бедра, когда продольная ось шейки бедренной кости находилась под углом вертикального соответствия, равным 90°, для варусной деформации по формуле: А. = а - ZEKN, для вальгусной деформации шейки бедренной кости: X = a+ZEKN. Величина латерализации бедра рас, sinZEKN

считывалась по математическому выражению: qx--ЕК.

sinZEDF

При исходном положении бедренной кости, определяемому ориентацией эпифиза, с углом вертикального соответствия отличным от 90°, величину латерализации бедра (Ьлат.) рассчитывали по математическому выражению:

sinZEKN - |ек|.

sin(ZEKN + a) ' 1

Величину низведения бедра (h) для выведения большого вертела на линию соединяющую центры вращения тазобедренных суставов рассчитывали по

, dxrcx sinZEKN v

формуле: h = . , „,т,.т-(v - Угол между линиеи, проведенной через

sin(ZEKN + a) 180° г

самую проксимальную точку большого вертела и центр вращения тазобедренного сустава, и линией, соединяющей центры вращения тазобедренных суставов).

Коррекцию в горизонтальной плоскости выполняли одновременно с устранением патологического отклонения шейки во фронтальной плоскости, рассчитывая по формулам: Rn=ZCDA-45°+A или Rv=ZCDA-45°-R (рис. 3, в), где

Rn / Rv - угловая величина коррекции кнаружи при антеверсионных деформациях шейки / коррекции во внутрь при ретроверсионных деформациях; ZCDA - угол фронтальной инклинации впадины; А - величина антеверсии шейки или антеторсии диафиза бедренной кости; R - величина ретроверсии шейки или ретроторсии диафиза бедренной кости.

По данным вариантам методики пролечено 22 пациента. Межвертельная остеотомия с коррекцией ШДУ, торсионных нарушений и коррекцией биомеханической оси конечности применена у семи пациентов (8 суставов) в возрасте от 9 до 16 лет; средняя величина фиксации в аппарате - 68,8±15 дня. Двойная корригирующая остеотомия бедренной кости выполнена у девяти пациентов в возрасте от 9 до 28 лет, в одном случае с транспозицией большого вертела. Средняя

величина коррекции в аппарате составила 30±6 дней, фиксации - 86,8±19,2 дней. Чресшеечная остеотомия бедренной кости с последующей латерализацией бедра, угловой коррекцией, смещением бедра проксимально с формированием дист-ракционного регенерата исполнена у шести пациентов в возрасте от 10 до 16 лет, в четырех случаях с коррекцией сопутствующей вальгусной деформации коленного сустава из дополнительной остеотомии в нижней трети бедренной кости. Средняя величина коррекции в аппарате 24±12 дней, фиксации - 104,8±15 дней.

Разработанный алгоритм позволил не только оптимально выбрать уровень и величину угловой коррекции, но и автоматически вывести центр коленного сустава на биомеханическую ось конечности с правильной ориентацией дистапьных отделов.

Для пациентов четвертой и пятой групп (с проксимальной дислокацией бедренной кости) определяющими были неспособность активной фронтальной стабилизации таза и выраженное снижение силы мышц отводящей группы. В результате этого при нагрузке на пораженную конечность таз занимал положение, при котором его вращение было невозможно в силу механического упора в бедро, приводя к функционально невыгодному положению позвоночника и патологической ориентации сочленений таза в опорный период. Удельный вес нестабильности лонного и крестцово-подвздошных сочленений составил 86 %. Вторичные изменения в позвоночнике констатированы в 43 % случаев.

Наиболее значительные нарушения наблюдались у мышц отводящей группы в силу сближения их точек прикрепления и уменьшения плеча действия. У пациентов с нефиксированным неоартрозом плечо абдукторов в среднем составило 2,4±1,13 см, с фиксированным - 2,5±1,18 см, при плече абдукторов контралатерального сустава 7,38±1,47 см. При этом, в случаях нефиксированного неоартроза отмечалась двухэтапная работа абдукторов: на первом они смещали бедро проксимально до достижения им механического упора, на втором - выполняли непосредственно отведение бедра.

Ротационная дисфункция отводящих мышц также определялась, в первую очередь, уровнем проксимальной дислокации бедра. При маргинальных и на-

дацетабулярных вывихах преобладали пучки, ротирующие бедренную кость наружу. При увеличении дислокации бедренной кости ротационная дисфункция нижней конечности определялась натянутыми наружными ротаторами. Наруж-норотационная дисфункция, как и в случаях с варусной деформацией шейки бедренной кости, вызывала вторичные изменения в коленном суставе и торсионную деформацию голени. В 80 % у пациентов этой группы имелось увеличение КДУ, приводящее к вальгусной деформации коленного сустава и фронтальной нестабильности.

Для мышц, сгибающих конечность, характер нарушений также определялся в зависимости от степени смещения бедра. При надацетабулярном вывихе т. pectineus становился антагонистом, а при подвздошном вывихе сгибателями бедра являлись m. rectus fem., т. psoas minor и major - остальные мышцы работали как разгибатели. При нефиксированном неоартрозе на начальном этапе центр его вращения под действием мышц перемещался в продольном направлении, что приводило к снижению эффективность их работы. При фиксированном неоартрозе сложносочлененные поверхности приводили к дополнительному ограничению движений. Таким образом, наиболее характерными патобиомеханическими нарушениями для этих групп больных стали: степень проксимальной дислокации бедренной кости и характер неоартроза.

С учетом этого были разработаны основные биомеханические принципы реконструкции бедренной кости: 1) стабилизация исходного положения проксимального отдела бедра; 2) формирование анатомических условий, обеспечивающих равенство моментов сил абдукторов и веса тела; 3) формирование биомеханической оси конечности во фронтальной плоскости под углом 90° к биспиналь-ной линии; 4) восстановление биомеханической оси конечности в сагиттальной плоскости, обеспечивающее анатомическую дистопию ОЦМ не более 20 мм.

На основе данных принципов разработана методика, предусматривающая четыре варианта реконструкции бедренной кости в зависимости от характера неоартроза и состояния абдукторов.

Функциональное состояние отводящей группы мышц определяли по соб-

ственной методике путем расчета соотношения моментов сил абдукторов (Мм) и веса тела (Мр). Если пациент способен отвести ногу в положении лежа на здоровом боку, то соотношение моментов сил рассчитывали по математическому вы-

Мт ахЬ

ражению: ——=-, где

Мр 4х£,бхН

Ь - плечо отводящей группы мышц после планируемой реконструкции; Н - плечо веса тела;

е^ - плечо силы отводящих мышц бедра до операции; (1 - длина бедренной кости.

Если пациент был способен отвести ногу только в положении лежа на спине по скользящей плоскости, то соотношение моментов сил рассчитывали

Мго с1хЬ „

по математическому выражению: —— =-. Если пациент не может от-

Мр 10х^6хН

вести ногу в рамках имеющейся амплитуды движений даже в этих условиях или то состояние абдукторов расценивалась как выраженное снижение

ч

их силы.

При проксимальной дислокации бедренной кости с нефиксированным неоартрозом и свидетельствующей о способности обеспечить удержание

м„

таза после выполненной операции, реконструкция выполнялась по первому варианту (рис. 4, а) и предусматривала под- или межвертельную остеотомию с разворотом фрагментов и со сдвигом до упора в таз, кортикотомию на протяжении диафиза для коррекции оси и удлинения. Длину проксимального фрагмента определяли исходя из создания такого плеча действия силы абдукторов, при котором будет наблюдаться равновесие моментов сил отводящих мышц и веса тела,

с1хИ . ^ с!хЬ

используя математическое выражение: п >-или п >-, в за-

10х^,бхН 4х£а6хН

висимости от состояния абдукторов.

Рис. 4. Схема расчета основных параметров реконструкции у пациентов четвертой

ММ М

группы: с —->1 (а); —-< 1 (б); пятой группы - с —-< 1 (в)

м„ м„ м.

р р р

Ориентацию и длину промежуточного фрагмента определяли условием восстановления биомеханической оси с направленностью через место формируемого дополнительного упора в таз: величину отведения - по таблице соотношений угла а и величины КДУ ((3). С учетом соответствующего им коэффициента (К) рассчитывали длину промежуточного фрагмента по формуле: i = Kxd1( где di - длина бедренной кости от уровня остеотомии до центра коленного сустава. Величину противоразворота — по математическому выражению: 180° - (а + Р).

При проксимальной дислокации бедренной кости с нефиксированным не-

M

оартрозом и выраженной слабости абдукторов или —— < 1 реконструкцию вы-

Мр

полняли по второму варианту (рис. 4, б). Длину проксимального фрагмента определяли в зависимости от места контакта тазовой и бедренной костей при осевой нагрузке или максимальном приведении конечности. Отведение и длину промежуточного фрагмента - условием реориентации биомеханической оси, обеспечивающим не вращающий момент таза при нагрузке на ногу относительно формируемого упора, а придавливающий его к проксимальному фрагменту. Величину отведения находили по таблице соотношений угла а и величины КДУ (Р), длину промежуточного фрагмента - по формуле: (. = Кхс^ +£мся (¿мсд - длина части промежуточного фрагмента, располагающегося медиально от вертикали,

проведенной через место, равноудаленного от контактной точки дополнительного упора и головки бедренной кости, и определяется путем геометрических построений в процессе предоперационного проектирования реконструкции бедренной кости).

При проксимальной дислокации бедренной кости с фиксированным неоар-М

трозом и ——> ^реконструкцию выполняли по третьему варианту. Выбор места Мр

формирования дополнительной опоры обосновывался сохранением неоартроза, использованием приспособительных реакций его функционирования (пассивное замыкание сочленения при нагрузке на конечность за счет упора бедра в таз при максимальном его приведении). Длину и ориентацию промежуточного фрагмента во фронтальной плоскости - условиями восстановления биомеханической оси относительно точки формируемой опоры. Контроль «состоятельности» абдукто-

„ _ с! х Ь , <1x11

ров (п >-или п >-) и алгоритм расчета показателей произ-

10х^а6хН 4х^,бхН

водился аналогично первому варианту.

При проксимальной дислокации бедренной кости с фиксированным неоартрозом и выраженной слабости абдукторов или < 1 реконструкцию выпол-

ч

няли по четвертому варианту (рис. 4, в). Длину проксимального фрагмента определяли условием восстановления симметричности равнодействующей реакции опоры реконструируемого сочленения контралатеральному суставу. Для этого, путем геометрических построений, предложенных Е. А. Волокитиной с соавт. (1993) на стороне поражения определялась точка У\, симметричная максимальной гравитационной нагрузке интактной конечности. В отличии от авторской разработки точка V] определялась с учётом миграции ОЦМ во фронтальной плоскости во время ходьбы по З.НоррепГеИ (1983). Пересечение окружности (с центром в точке У[ и радиусом до центра вращения неоартроза) с нижележащими отделами таза определяло место упора, а пересечение с диафизом - длину проксимального фрагмента. Пересечение вектора равнодействующей реакции

опоры реконструируемого сочленения с продольной осью проксимального фрагмента определяло место реориентации биомеханической оси. Расчет ориентации промежуточного фрагмента во фронтальной плоскости и его длину осуществляли по второму варианту.

Если функционально выгодное разгибание планировалось менее 165°, то проектирование выполнялось в двух плоскостях. Параметры реконструкции в сагиттальной плоскости рассчитываются исходя из величин исходного и планируемого разгибания.

Данные варианты методики выполнены у 58 пациентов. Первый вариант применен у 20 пациентов в возрасте от 8 до 33 лет, второй - у 14 больных, третий выполнен в 14 случаях, четвертый - в 10 наблюдениях. Общий срок дистракции и коррекции в аппарате составил в среднем 70,79+20,36 дня, фиксации 95±48 дней, общий срок лечения в аппарате составил 168±49,4 дня.

Соблюдение разработанных алгоритмов расчета параметров реконструкции бедренной кости позволило восстановить опороспособность конечности, обеспечить фронтальную стабилизацию таза в опорный период, нормализовать биомеханическую ось конечности с учетом индивидуальных особенностей патологических нарушений.

Для пациентов шестой группы (с порочной установкой конечности в ту-гоподвижном или анкилозированном тазобедренном суставе) определяющим являлась функционально невыгодная установка конечности, приводящая к фиксированному патологическому наклону таза и вторичным деформациям в области коленного сустава. Изменения КДУ выявлено у 10 (у. в. 13,7 %) пациентов этой группы, а явления гонартроза констатированы в 43 (у. в. 58,9 %) случаях. Функционально невыгодная ориентация сочленений таза в опорный период усугублялась тем фактом, что значительное ограничение или полное отсутствие движений приводили к патологической компенсаторной нестабильности в крестцово-подвздошном и лонном сочленениях. Выраженные изменения в крестцово-пояс-ничном (у. в. 47 %) и крестцово-подвздошном суставах (у. в. 51 %), нестабильность лонного сочленения (у. в. 86 %) свидетельствовали о значительной пере-

грузке этих отделов. Фиксированный наклон таза приводил также к функционально порочному положению позвоночника и, в первую очередь, грудного и поясничного отделов. Более чем в половине случаев (у. в. 53,4 %) выявлены дегенеративно-дистрофические изменения в этих отделах позвоночника. Таким образом, наиболее характерными патобиомеханическими нарушениями для этой групп больных стали: порочная ориентация биомеханической оси конечности в опорный период, несоответствие между КДУ и ШДУ.

С учетом этих нарушений и особенностей функционирования опорно-двигательной системы в условиях неподвижного тазобедренного сустава были разработаны основные биомеханические принципы реконструкции бедренной кости: 1) выведение конечности под углом 90° к биспинальной линии; 2) восстановление индивидуальной ориентации бедренной кости во фронтальной плоскости; 3) обеспечение анатомической дистопии ОЦМ не более 20 мм в сагиттальной плоскости.

На основе данных принципов разработана методика реконструкции бедренной кости. В тех случаях, когда функционально выгодное разгибание планировалось не менее 165°, проектирование проводилось по двум вариантам. Первый вариант выполнялся при анкилозе в положении приведения бедра и предусматривал проксимальную (меж- или подвертельную) остеотомию с образованием угла, открытого наружу, и дистальную - в средней трети диафиза для проти-воразворота с приданием функционально выгодного положения конечности, коррекции биомеханических взаимоотношений и уравнивания длины ног. Величину отведения промежуточного фрагмента (а) определяли по таблице соотношений угла а и величины КДУ ((}). С учетом соответствующего им коэффициента (К) рассчитывали длину промежуточного фрагмента по формуле: I- Kxdb где d| - длина бедренной кости от уровня остеотомии до центра коленного сустава. Величину противоразворота — по математическому выражению: 180° - (а + Р).

Второй вариант применяли при анкилозе в положении отведения бедра, который предусматривал выполнение одной или двух остеотомий на протяжении диафиза для выведения конечности в функционально выгодное положение, кор-

рекции биомеханической оси и уравнивания длин ног. Задача предоперационного проектирования предусматривала определение возможности реализации имеющейся математической зависимости - соответствие угла фиксированного отведения величине КДУ при К<0,33. При реализации этой возможности выполняли одну остеотомию, длину проксимального фрагмента определяли по формуле: ^ = К (рис. 5, а).

Рис. 5. Схема расположения бедренной кости и позвоночника относительно вертикальной составляющей ОЦМ тела после выполнения двойной реконструктивной остеотомии во фронтальной (а) и сагиттальной (б) плоскостях (серым контуром в сагиттальной плоскости показано их расположение после коррекции анкилоза в порочном положении традиционным способом):

I - длина промежуточного фрагмента от центра тазобедренного сустава до уровня коррекционного разворота,

с1 - длина бедренной кости от центра тазобедренного сустава до щели разогнутого коленного сустава;

а - угол, образованный, продольной осью промежуточного фрагмента и биомеханической осью конечности во фронтальной плоскости; |ОЕ| - длина радиуса вращения ОЦМ; |ВЕ| - расстояние мехзду отвесной линией центра тяжести и поперечной осью тазобедренных суставов;

<р - угол, образованный радиусом вращения ОЦМ тела и биомеханической осью конечности в сагиттальной плоскости; р - угол, образованный продольной осью промежуточного фрагмента и биомеханической осью конечности в сагиттальной плоскости При невозможности реализации этой зависимости, а также при КДУ менее

5° или превышающем 15°, основные параметры реконструкции рассчитывали исходя из КДУ интактной конечности. Длину промежуточного фрагмента рассчитывали по формуле: 1= К хс12, где с12 - длина бедренной кости от центра тазобедренного сустава до уровня корригирующей надмыщелковой остеотомии. Величину коррекции в надмыщелковой остеотомии при этих условиях определяли как модуль разности КДУ на больной и интактной конечностях.

Планирование функционально выгодного сгибания более 15° при сопутствующей деформации коленного сустава предусматривало проектирование в сагиттальной плоскости (рис.5, б). Расчет длины проксимального фрагмента выпол-

б

няли по формуле i = |OEj х S + |ВЕ| х D, где коэффициенты S, D и |ВЕ| определяли по специально разработанным таблицам, величину радиуса вращения ОЦМ тела в сагиттальной плоскости (|ОЕ|) - по скиаграмме, выполненной с рентгенограммы таза в переднезадней проекции при укладке больного с компенсацией лордоза. Необходимость коррекции дистального отдела бедренной кости определяли, исходя из величины нарушения корреляционного баланса между КДУ и ИЩУ. Расчет угла необходимой коррекции производили по формуле: X = Р - arsin(^ Х s'na)

di

Во фронтальной плоскости конечности придавали положение под утлом 90° к биспинальной линии.

Планирование функционально выгодного сгибания конечности более 15° при КДУ от 6 до 14° предусматривало проектирование реконструкции бедренной кости во фронтальной и сагиттальной плоскостях: проксимальная остеотомия с целью придания конечности положения отведения и сгибания; дистальная — в верхней трети диафиза - для противоразворота, коррекции биомеханической оси и уравнивание длины ног. Длина и пространственная ориентация промежуточного фрагмента рассчитывалась по совокупности выражений (рис. 5):

При лечении пациентов с порочным положением конечности в тугоподвиж-ном тазобедренном суставе и болевым синдромом методика предусматривала блокирующий сдвиг проксимального конца промежуточного фрагмента медиально до упора в таз. Особенностью расчета было позиционирование биомеханической оси конечности на центр тазобедренного сустава. Пространственную ориентацию и длину промежуточного фрагмента определяли величиной сохраняемого функционально выгодного сгибания конечности.

В тех случаях, когда биомеханические нарушения определялись только

—^—xd +[|OE|xsm(p+|BE|xcos<p]2, sin(a + Р) J

ti = artg

j] OE | x sin ф+ [ BE | x cos ф] x sin(a + P) dxcosaxsinp

положением конечности в тазобедренном суставе, использовали методику ин-траартикулярного компрессионного артродеза с остеоперфорацией суставных поверхностей; при децентрированном суставе - открытый компрессионный артродез.

Данные варианты методики выполнены у 70 пациентов. Во фронтальной плоскости у 26 пациентов, в возрасте от 5 до 49 лет (с коррекцией дистального отдела бедренной кости трем пациентам), с учетом положения конечности в сагиттальной плоскости — у 21 больного в возрасте от 11 до 59 лет, с учетом положения конечности в сагиттальной и фронтальной плоскостях у 15 человек в возрасте от 15 до 54 лет, артродезирование тазобедренного сустава - в 8 случаях. Общий срок дистракции и коррекции в аппарате у больных данной группы составил в среднем 64,33+16,96 дня, фиксации 90,50+23,43 дня, общий срок лечения в аппарате 158,83±34,85 дня.

Соблюдение разработанных алгоритмов расчета параметров реконструкции бедренной кости позволило не только придать конечности функционально выгодное положение и восстановить ее опороспособность, но и нормализовать распределение нагрузок на дистальные отделы конечности, обеспечить равновесное од-ноопорное стояние с меньшим боковым наклоном туловища, оптимизировать механизм компенсации «двигательного дефекта» позвоночником.

Анализ результатов лечения по представленным методикам показывает высокую эффективность реконструктивных вмешательств. Д ля объективизации результативности проведенных реабилитационных мероприятий мы использовали индекс эффективности (Иэ), который определяли путем отношения итоговой суммы баллов к числу рассматриваемых характеристик для пациентов с подвижным тазобедренным суставом: боли при статико-динамической нагрузке, походка, симптом Дюшенна-Тренделенбурга, укорочение конечности, движения в тазобедренном суставе, нарушение биомеханических взаимоотношений, функция дистальных суставов. Д ля пациентов с тугоподвижным или анкилозированньтм суставом характеристика подвижности в тазобедренном суставе заменена на положение конечности в нем и дополнительно введен тест осанки по МайЫаазвЬ. Оценка биомехани-

ческих взаимоотношений выполнялась по двум признакам. Первый признак характеризовал взаимоотношения между биомеханической осью, продольной осью диа-физа бедренной кости и вертикально составляющей вектора ОЦМ во фронтальной плоскости по трем критериям:

1) биомеханическая ось конечности должна быть параллельна вертикальной составляющей вектора ОЦМ;

2) корреляция между КДУ и ШДУ должна обеспечивать выведение центров коленного, голеностопного суставов и продольной оси голени на биомеханическую ось конечности;

3) ориентация продольной оси диафиза бедренной кости должна соответствовать вектору опорной реакции во время ходьбы.

Второй признак характеризовал взаимоотношения между биомеханической осью и вертикальной составляющей вектора ОЦМ в сагиттальной плоскости и определялся по одному критерию: величина анатомической дистопии проекции ОЦМ тела не должна превышать 20 мм.

Нарушение биомеханических взаимоотношений только по одному признаку оценивалось нами как 2 балла, по двум - как 1 балл, правильные биомеханические взаимоотношения оценивались в 3 балла.

Оценка функции дистальных суставов нами введена условно и выполнялась только при стойком уменьшении амплитуды движений в результате лечения. Априори она должна сохраняться без изменений и если это выполняется, то происходит «завышение» общей балльной оценки.

Используемый индекс позволил объективно проводить параллели между другими оценочными шкалами и реально оценивать состояние больного.

Ближайший результат лечения у пациентов с подвижным тазобедренным суставом и центрированной головкой бедренной кости (I - III групп) изучен у 80 человек. У пациентов с эллипсовидной и «клювовидной» деформациями головки бедренной кости Иэ в среднем составил 2,58±0,17 (п=37) балла, у пациентов с многоплоскостной деформацией головки бедренной кости И3= 2,4±0,17 (п=28), с деформацией проксимального отдела бедренной кости Из = 2,8±0,17 (п=15) балла.

Наибольший индекс эффективности определялся у пациентов III группы, наименьший - у пациентов II группы. Это является закономерным, так как отражает исходный уровень подвижности в тазобедренном суставе и степень дегенеративно-дистрофических изменений в нем. В целом удельный вес положительных результатов у пациентов с подвижным тазобедренным суставом и центрированной головкой бедренной кости в период наблюдения до одного года составил 89,6 % случаев. Неудовлетворительных результатов лечения нет.

Отдаленные результаты лечения изучены у 52 пациентов I - III групп (у. в. 57,1 %) в сроки от 2 до 6 лет и у 15 пациентов в сроки свыше 6 лет. В 50 случаях достигнута опороспособность, выровнена длина ног, конечность выведена в функционально выгодный сектор движений, восстановлена биомеханическая ось, купирован болевой синдром. В период до 6 лет хорошие результаты констатированы у 31 больного (у. в. 59,6 %) с индексом эффективности 2,66±0,17, удовлетворительные - у 19 (у. в. 36,5 %) с Иэ = 2,17±0,18, неудовлетворительный результат у двух пациентов (у. в. 3,9 %) с Иэ = 1,6. Снижение эффективности лечения у этой категории больных обусловлено уменьшением амплитуды движений и прогресси-рованием основного заболевания. В связи с этим следует отметить, что реконструктивные остеотомии не устраняют причину основного заболевания, но позволяют достичь длительной ремиссии с сохранением определенного уровня качества жизни и отсрочить такие радикальные операции, как эндопротезирование. С учетом этого, удельный вес положительных результатов реконструктивных методик у пациентов с подвижным тазобедренным суставом и центрированной головкой бедренной кости в отдаленные сроки составил 96,1 %.

Ближайшие результаты реконструктивно-опорных остеотомий у пациентов с проксимальной дислокацией бедренной кости (IV, V 1руппы) в период наблюдения до года изучены у 56 человек. У пациентов IV группы Иэ = 2,47±0,2 балла (п=22), пятой - Иэ = 2,63±0,2 (п=34). Более низкий индекс эффективности в IV группе по сравнению с V связан с исходно стабильным состоянием тазобедренного неоартроза. В целом, удельный вес положительных результатов в сроки до одного года составил 80,4 %. Неудовлетворительных результатов лечения нет.

Отдаленные результаты лечения изучены у 28 пациентов (у. в. 48,3 %) в сроки от 1,5 до 9 лет. В большинстве наблюдений сохранялась фронтальная стабилизация таза в опорный период. Болевой синдром отмечен в 12 наблюдениях. В десяти случаях боли в области неоартроза, паха, средней трети бедра вызваны нарушением принципов проектирования реконструкции, у трех человек - в связи с прогрессированием исходно выраженных дистрофических изменений в неоартрозе. Нарушение походки отмечено у всех пациентов. Специфичность нарушений была связана с двуопорной конструкцией тазобедренного сочленения, проявляющаяся разворотом контралатеральной половины таза назад с наклоном плеч в сторону опорной конечности. Движения в тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости сохранились на дооперационном уровне у восьми больных. В 12 случаев зарегистрировано ограничение подвижности на 20-25 % от исходного уровня. Исходно грубые анатомические изменения в неоартрозе тазобедренного сочленения привели к развитию разгибательной контрактуры у шести пациентов и анки-лозированию - у двух больных. Хорошие результаты лечения зарегистрированы у 13 пациентов (у. в. 46,4 %), Иэ = 2,6±0,17; в двух случаях (у. в. 7,2 %) - с утратой движений и шести наблюдениях (у. в. 21,4 %) - с разгибательной контрактурой, результат лечения расценен как удовлетворительный, Иэ = 2,3±0,17; в семи случаях (у. в. 25 %): шесть подростков с ретрансформацией бедренной кости и пациентка с рецидивом сгибательно-приводящей установки, потребовавших повторного оперативного вмешательства - результат неудовлетворительный, Иэ=1,8. Однако вопрос о целесообразности выполнения реконструктивно-опорной остеотомии у пациентов младше 12 лет полностью не решен и является дискутабельным. Данный вид вмешательства может рассматриваться как методика, позволяющая временно сохранять опороспособность конечности, уменьшить итоговое укорочение бедренной кости, не исключающие вероятность выполнения второй операции после окончания роста. В целом положительные результаты лечения в отдаленные сроки достигнуты в 27 наблюдениях (у. в. 79,4 %), что свидетельствует о высокой эффективности опорных реконструктивных остеотомий.

Ближайшие результаты лечения больных шестой группы до года изучены у

47 пациентов. Удельный вес положительных результатов составил 83 %, удовлетворительный результат у остальных был связан с сохранение контрактуры коленного сустава, нарушением походки и осанки. Отдаленные результаты лечения в сроки от 1,5 до 12 лет изучены у 41 пациентов (у. в. 65,8 %), хорошие результаты лечения констатированы у 38 пациентов (у. в. 92,7 %).

Анализ имевшихся осложнений выявил, что в 38 случаях ошибки были связаны с техникой выполнения операции, методик чрескостного остеосинтеза и лечебно реабилитационных мероприятий, в 18 случаях - с нарушением предоперационного проектирования, алгоритма расчета основных параметров реконструкции бедренной кости.

Наиболее серьезные осложнения наблюдались при тактических ошибках. Проектирование реконструкции без учета силовых характеристик абдукторов в двух случаях с проксимальной дислокацией привели к сохранению умеренно выраженной хромоты, болевому синдрому в области неоартроза и в точке упора. Проектирование реконструкции без учета характера артикуляции неоартроза в восьми наблюдениях привело к уменьшению амплитуды движений в неоартрозе с исходом в анкилозирование сустава. Причиной этому послужила неправильная ориентация биомеханической оси конечности у пациентов с деформированной головкой бедренной кости - через центр тазобедренного сустава. В силу механики одноопорного стояния в этих условиях ОЦМ проецировался латерально от места контакта проксимальной трансформации бедра с тазом, что приводило к сохранению всей нагрузки на головку бедренной кости и дальнейшему прогрессированию дегенеративных изменений. В двух случаях это послужило причиной повторного оперативного вмешательства, в пяти - неоднократных курсов консервативного лечения. Нарушение алгоритма расчета основных параметров реконструкции бедра у четырех больных привело к вальгусной деформации коленного сустава, в двух наблюдениях - к видимой деформации в средней трети бедренной кости и болям на вершине угла противоразворота, в коленном суставе. Все это не только значительно снизило эффект от проведенного лечения, но и в двух случаях послужило причиной повторного оперативного вмешательства, в трех - привело к

неоднократным курсам консервативного лечения.

Проектирование реконструкции без учета сложившегося компенсаторно-приспособительного комплекса у двух пациентов с эллипсовидной деформацией головки бедренной кости индуцировали ускорение дегенеративно-дистрофических изменений, развитие асептического некроза головки, анкилозирование тазобедренного сустава. В обоих случаях с целью купирования болевого синдрома выполнено повторное оперативное вмешательство - эндопротезирование тазобедренного сустава.

Технические ошибки были допущены у 27 больных. В 12 случаях это привело к линейным рубцам в местах введения спиц и снижению косметического эффекта, в двух - к дополнительному проведению спиц. На ближайший исход лечения эти ошибки не повлияли.

Ошибки послеоперационного ведения больных допущены в 11 наблюдениях и привели к снижению эффективности лечения, повторным оперативным вмешательствам. Двум больным был выполнен реостеосинтез бедренной кости в связи с переломом дистракционного регенерата. Недостаточные занятия ЛФК у четырех пациентов привели к функциональной несостоятельности сформированного дополнительного упора, у пяти — к выраженным контрактурам коленного сустава, для лечения которых потребовались дополнительные курсы консервативно-реабилитационного лечения. Большая часть — организационные ошибки. Одним из основных направлений в профилактике контрактуры суставов является систематическое, с дифференцированно-возрастающей нагрузкой, проведение функционального разнопланового лечения. Оно должно включать не только разработку суставов с участием инструктора ЛФК, но и самостоятельные занятия по рекомендуемой врачом индивидуальной программе в спортивном зале или непосредственно в палате. Снятие аппарата после дистракционного остеоситеза, без опасности возникновения деформации, возможно лишь тогда, когда рентгенологически плотность регенерата будет приближаться к плотности близлежащих отделов кости. При вынужденном более раннем снятии аппарата следует защитить регенерат от деформации наложением гипсовой повязки. Для ускорения минерализации

костного регенерата и его органотипической перестройки применять систему «тренировки» вновь образованной костной ткани динамической сменой нагрузок в системе кость-аппарат.

Анализ данных функциональных методов исследования пролеченных больных позволяет сделать вывод о том, что положительные результаты лечения требуют не только нормализации биомеханических взаимоотношений в системе «позвоночник - таз - конечность», но и формирования правильного двигательного и осаночного стереотипа. Только в этих условиях правильные биомеханические взаимоотношения позволяют оптимизировать распределение нагрузки на дис-тальные отделы конечности, корригировать гиперлордоз и оптимизировать функциональную нагрузку на поззоночник. Данные положения справедливы как для пациентов с неподвижным тазобедренным суставом, так и для остальных групп больных. Формирование правильного двигательного стереотипа необходимо начинать с обучения равномерному распределению нагрузки на обе конечности, восстановлению силы передней и задней группы мышц оперированного бедра и их согласованной работе с мышцами интшсгной конечности, нормализации тонуса мышц спины. Разработанный нами комплекс упражнений предусматривает отработку необходимых элементов еще в период аппаратного лечения.

Обобщая сказанное, следует подчеркнуть, что разработанные способы реконструкции позволяют не только устранить основные анатомо-функциональные нарушения, но и оптимизировать механизмы компенсации двигательных нарушений, профилактику дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, дистальных и контралатеральных суставах нижних конечностей.

Разработанные нами биомеханические критерии выбора того или иного варианта операции, четкий алгоритм проектирования оперативного вмешательства позволяет вывести реконструктивные вмешательства на новый уровень - уровень биомеханически прогнозируемого исхода. Предоперационная подготовка становится сложным и ответственным мероприятием, требующим от врача знаний основ биомеханического моделирования клинических ситуаций. Понимание биомеханических принципов моделирования и проектирования реконструктивных вме-

шательств позволяет использовать разработанные алгоритмы не как догму, обязательную к исполнению, а как инструмент творческого подхода в решении задач индивидуального подхода к лечению пациента, разработке новых технологических решений.

Тщательное соблюдение тактико-технологических и биомеханических принципов проектирования реконструктивных вмешательств, последовательное проведение всех профилактических мероприятий, уменьшает число неудовлетворительных исходов и осложнений, обеспечивая высокую эффективность реконст-руктивно-восстановительных операций.

Полученные положительные анатомо-функциональные результаты лечения в 88,97 %, позволяют говорить о реконструктивных вмешательствах, как о методе выбора в лечении больных с патологий тазобедренного сустава.

ВЫВОДЫ

1. Базовыми критериями оценки патобиомеханических нарушений являются: механобиологические условия работы мышц; положение математического центра вращения в разных режимах работы сустава; характер нарушения биомеханической оси конечности.

2. Реконструкция бедренной кости должна базироваться на следующих биомеханических принципах: 1) выведение биомеханической оси конечности параллельно вертикальной составляющей вектора ОЦМ; 2) восстановление корреляции между КДУ и ШДУ, обеспечивающее выведение центров коленного, голеностопного суставов и продольной оси голени на биомеханическую ось конечности; 3) соответствие ориентации продольной оси диафиза бедренной кости вектору опорной реакции во время ходьбы; 4) обеспечение анатомической дистопии проекции ОЦМ тела в сагиттальной плоскости не более 20 мм; 5) позиционирование биомеханической оси конечности в зависимости от характера суставных взаимоотношений и функционального состояния мышц; 6) оптимизация условий работы абдукторов.

3. Разработанная система алгоритмов тактико-технологического проектирования дает возможность рассчитывать индивидуальные параметры реконструкции с

учетом наступивших анатомо-функциональных и биомеханических нарушений тазобедренного сустава и прогнозировать результат лечения.

4. Методики реконструкции бедренной кости, разработанные на основе биомеханического моделирования, позволяют оптимизировать взаимоотношения нижней конечности и позвоночника как единой кинематической цепи.

5. Разработанные компьютерные программы позволяют автоматизировать предоперационное проектирование оперативного вмешательства у пациентов с эллипсовидной деформацией головки бедренной кости и при анкилозированном тазобедренном суставе с порочной установкой конечности, получать с высокой точностью индивидуальные параметры реконструкции бедренной кости.

6. Разработанная схема интегральной оценки анатомо-функциональных нарушений основана на дифференцированных клинико-рентГенологических и биомеханических признаках патологии, а вводимый индекс эффективности (Иэ) позволяет объективно оценивать состояние больного и проводить параллели между другими системами оценки.

7. Ошибки, связанные с нарушением принципов биомеханического моделирования и проектирования, алгоритма расчета параметров реконструкции, оказывают существенное влияние на конечный результат лечения.

8. Дифференцированный подход в определении показаний, индивидуальное предоперационное проектирование реконструкции бедренной кости и точное техническое исполнение расчетной методики обеспечили положительные результаты лечения в 88.97 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При выполнении реконструкции бедренной кости у пациентов с эллипсовидной и «клювовидной» деформациях головки бедра биомеханическую ось конечности необходимо проецировать на математический центр вращения.

2. Для пациентов с многоплоскостной деформацией головки бедренной кости позиционирование биомеханической оси конечности должно осуществляться через место формируемого разгрузочного упора проксимальным отделом бедра в таз.

3. Выбор варианта реконструкции бедренной кости при проксимальной дислокации бедра производится на основании анализа функциональной состоятельности абдукторов и характера неоартроза.

4. Позиционирование биомеханической оси конечности латерально от дополнительной точки опоры является обязательным элементом реконструкции у пациентов с проксимальной дислокацией бедренной кости с выраженными изменениями абдукторов.

5. Восстановление углов фронтального и горизонтального соответствия является приоритетным при определении угловой коррекции у пациентов с деформацией проксимального отдела бедра.

6. При нормальных углах фронтального и горизонтального соответствия расположение большого вертела выше горизонтального уровня вертлужной впадины является показанием для его транспозиции.

7. Критериями величины удлинения шейки бедренной кости являются нормализация угла вертикального отклонения равнодействующей абдукторов, устранение дисбаланса между КДУ и ИУДУ.

8. Если угол установки конечности в сагиттальной плоскости планируется равным 160±5°, то коррекция положения бедренной кости производится с учетом биомеханических взаимоотношений во фронтальной плоскости.

9. Если угол установки конечности в сагиттальной плоскости планируется равным 150±5°, то коррекция положения бедренной кости производится с учетом биомеханических взаимоотношений во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

10. Использование алгоритма биомеханического моделирования, расчетных таблиц, ортопедического измерительного устройства, программ «Роп Ал» и «Эллипс» позволяет учесть индивидуальные особенности каждого конкретного пациента и упростить математические расчеты основных показателей реконструкции бедренной кости.

11. В послеоперационном периоде основное внимание следует уделять сохранению амплитуды движений в коленном суставе, восстановлению опорной функции пораженной конечности, обучению новому двигательному стереотипу и выработке правильной осанки.

12. Формирование правильного двигательного стереотипа необходимо начинать с обучения равномерного распределения нагрузки на обе конечности, восстановления силы передней и задней группы мышц оперированного бедра и их согласованной работы с мышцами интактной конечности, нормализации тонуса мышц спины.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Атманский, И. А. Биомеханические особенности коррекции порочного положения конечности во фронтальной плоскости у больных с анкилозом тазобедренного сустава / И. А. Атманский // Российский журнал биомеханики. - 1999. - № 2. -С. 22-23.

2. Стабилометрическое исследование статической устойчивости у больных с фиксированной порочной установкой в тазобедренном суставе / Т. И. Долга-нова, Е. А. Волокитина, Д. В. Долганов, И. А. Атманский // Российский журнал биомеханики. - 1999. - № 2. - С. 48.

3. Атманский, И. А. Значение шеечнодиафизарного угла у больных с анкилозом тазобедренного сустава (обзор литературы) / И. А. Атманский // Гений Ортопедии. - 1999. - № 2. - С. 127-131.

4. Стабилометрическое исследование статической устойчивости у больных с анкилозом тазобедренного сустава в порочном положении / В. И. Шевцов, Т. И. Долганова, Д. В. Долганов, И. А. Атманский // Российский журнал биомеханики. - 1999.-Т. 3, № 4.-С. 49-55.

5. Долганова, Т. И. Локомоторная функция у больных с анкилозом тазобедренного сустава в порочном положении после реконструктивного лечения аппаратом Илизарова / Т. И. Долганова, И. А. Атманский, Д. В. Долганов // Научный вестник Тюменской мед. академии. -1999. - № 3-4. - С. 123-123.

6. Атманский, И. А. Оценка показателей динамометрии мышц бедра у больных с анкилозом тазобедренного сустава / И. А. Атманский, Т. И. Долганова, Д. В. Долганов // Гений ортопедии. - 2000. - № 3. - С. 48-52.

7. Атманский, И. А. Коррекция порочного положения коиечности у больных с анкилозом тазобедренного сустава в порочном положении с учетом работы ком-

пенсаторных систем / И. А. Атманский // Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии : сб. науч. трудов,- М., 2000.- С.84.

8. Оптическая компьютерная топография в изучении позной активности больных с заболеваниями опорно-двигательной системы / В. И. Шевцов, Д. В. Долганов, Е. А. Волокитина, Л. Ю. Горбачева, И. А. Атманский // Биомеханика-2000 : тез. докл. 5 Всерос. конф. - Н.Новгород, 2000. - С. 136.

9. Топографическое исследование осанки у больных с патологией тазобедренного сустава / В. И. Шевцов, Д. В. Долганов, Е. А. Волокитина, И. А. Атманский [и др.] // Новые технологии в медицине : тез. науч.-практ. конф. с международ. Участием: в 2 ч.- Курган, 2000. - Ч. 2.- С. 123.

10. Типы позно-тонической организации осанки у больных с патологией тазобедренного сустава / В. И. Шевцов, Д. В. Долганов, Е. А. Волокитина, И. А. Атманский [и др.] // Гений ортопедии. - 2001. - № 3. - С. 42-46.

11. Атманский, И. А. Принципы биомеханического проектирования корригирующих остеотомий у больных с дегенеративными поражениями тазобедренного сустава / И. А. Атманский, Е. А. Волокитина // Лечение инвалидов с патологией крупных суставов: сб. науч. работ.- Н.Новгород, 2002,- С. 19-22.

12. Шевцов, В. И. Обоснование корригирующей остеотомии при болезни Пертеса / В. И. Шевцов, И. Атманский, В. Д. Макушин // Настоящее и будущее технологической медицины : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2002. - С. 149-150.

13. Атманский, И. А. Частные вопросы адаптации суставных поверхностей при эллипсовидной деформации головки бедренной кости / И. А. Атманский // Травматология и ортопедия : современность и будущее : материалы международ конгр. - М., 2003.-С. 17-18.

14. Постурологическая оценка нарушений осанки туловища у больных кок-сартрозом / В.И. Шевцов, Д.В. Долганов, Е.А. Волокитина, Т.И. Долганова, И.А. Атманский // Гений ортопедии. - 2004. - № 4. - С. 69-74.

15. Шевцов, В. И. Реконструктивно-корригирующие остеотомии при тугопо-движных неоартрозах с фиксированным порочным положением / В. И. Шевцов,

И. А. Атманский // Лечение врожденного вывиха бедра у взрослых (базовые технологии опорных остеотомии с применением аппарата Илизарова) / под ред. В. И. Шевцова, В. Д. Макушина. - Курган, 2004. - Гл. 7. - С. 354-371.

16. Особенности клеточного и гуморального иммунитета при эндопротезиро-вании тазобедренного сустава / Е. А. Волокитина, М. В. Чепелева, И. А. Атманский [и др.] // Мед. иммунология. - 2004. - Т. 6, № 3-5. - С. 398-398.

17. Биомеханическое моделирование и проектирование опорных остеото-мий типа Schanz / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, И.А. Атманский // Гений ортопедии.-2005.-№ 1.-С. 17-21.

18. Волокитина, Е. А. Технические особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при измененной анатомии тазовой и бедренной кости» / Е. А. Волокитина, И. А. Атманский // Высокие технологии в травматологии и ортопедии : организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование : материалы первого съезда травматол-ортопед. Уральского Федерального округа. -Екатеринбург, 2005. - С. 235-236.

19. Волокитина, Е. А. Особенности эндопротезирования после остеотомий тазовой и бедренной костей / Е. А. Волокитина, И. А. Атманский, Д. А. Коло-тыгин // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» : ортопедия — травматология — протезирование — реабилитация : материалы конгресса. - СПб., 2005. - С. 18.

20. Шевцов, В. И. Коррекция валыусной деформации шейки бедренной кости по данным биомеханического анализа / В. И. Шевцов, И. А. Атманский, В.Д. Макушин, М.П. Тёпленький // Вестник ЮрГУ «Образование, здравоохранение, физическая культура»,- Вып. 5.- Т. 1,- № 4 (44).- 2005,- С. 114-119.

21. Шевцов, В. И. Проектирование оперативной коррекции coxa vara На основе теоретической биомеханики / В. И. Шевцов, И. А. Атманский, В.Д. Макушин, М.П. Тёпленький //Вестник ТюмГУ,- 2006,- № 6,- С. 233-238.

22. Шевцов, В. И. Лечение врожденного вывиха бедра (Новые технологии ос-теосинтеза модулями аппарата Илизарова) / В. И. Шевцов, В.Д. Макушин, М.П. Тёпленький, И. А. Атманский.- Курган: «Зауралье».-2006.-1000 с.

СПИСОК ТЕХНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ, ВЫПОЛНЕННЫХ НА УРОВНЕ

ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Заявка № 97102971/14, РФ. МПК6А61В17/56 Способ реконструкции бедренной кости / Шевцов В.И. (РФ), Атманский И.А. (РФ); РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Или-зарова (РФ).-Заявлено 28.02.97 г. Опубл. 27.02.99., Бюл. № 4.

2. Свидетельство № 11686 РФ, МПК 6 А 61 В 17/58, 5/103 Ортопедическое измерительное устройство / Атманский И.А., Бурлаков Э.В., Макушин В.Д., Немков В.А., РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова (РФ).- № 99109152/20; Заявл.05.05.99; Опубл. 16.11.99,Бюл. 11.

3. Свидетельство № 990630 РФ, Расчетно-обучающая программа Ankilosis (Роп An)/ Шевцов В.И., Атманский И.А. (РФ).- № 990506; заявлено 29.06.99.

4. Патент № 2232556 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56 Способ проведения спиц через подвздошную кость / Тепленький М.П., Атманский И.А., РНЦ «ВТО» им. акад. ГАЛлизарова (РФ).- № 2002100535/14; Заявл. 08.01.02; Опубл. 20.07.04, Бюл. 20.

5. Заявка № 2003112581 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56 Способ коррекции дисплазии вертлужной впадины / Шевцов В.И., Тепленький М.П., Атманский И.А., РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова (РФ). - 3аявл.28.04.2003; Опубл. 27.11.2004, Бюл..

6. Патент № 35703 РФ, МКИ 7 А 61 5/22 Устройство для определения силы мышц бедра / Щуров В.А., Долганов Д.В., Долганова Т.И., Атманский И.А., РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова (РФ). - № 2003118782/20; Заявл. 23.06.2003; Опубл 10.02.004, Бюл. 4.

7. Заявка № 2003118787 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56, 17/66, 17/92 Способ лечения гипопластического коксартроза / Волокитина Е.А., Атманский И.А., РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова (РФ). - Заявл.23.06.2003; Опубл. 20.12.2004.

8. Заявка № 2006126437 (0286989), РФ. МПК6А61В17/56 Способ реконструкции бедренной кости при вывихах сопровождающихся слабостью абдукторов / Атманский И.А. (РФ), Тепленький М.П. (РФ); ФГУН «РЩ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизаро-ва Росздрава» (РФ).- Заявлено 20.07.06 г.

9. Заявка № 2006128041 (030455), РФ. МПК6А61В17/56 Способ репозициониро-вания биомеханической оси конечности при эллипсовидной деформации головки бедренной кости / Атманский И.А. (РФ), Волокитина Е.А. (РФ); ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава» (РФ).- Заявлено 01.08.06 г.

Соискатель И.А. Атманский

Атманскпй Игорь Александрович

КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТ НА БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Автореферат диссертации

Формат 60x84 1/16 Объем2,4п.л.

Заказ № 721 Тираж 150 экз.

Челябинская государственная академия культуры и искусств 454091 Челябинск, ул. Орджоникидзе, 36-а. Лицензия ИД № 06283 от 16.11.01

Отпечатано в типографии ЧГАКИ. Ризограф,