Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-биомеханическое обоснование конструирования несъемных протезов при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов

На правах рукописи

ии-1

СУЛЯГИНА Ольга Владимировна

КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОНСТРУИРОВАНИЯ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ 1РИ ЗАМЕЩЕНИИ МАЛЫХ ДЕФЕКТОВ БОКОВЫХ ОТДЕЛОВ

ЗУБНЫХ РЯДОВ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2009

003476942

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЖУЛЕВ Евгений Николаевич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессс ЛЕБЕДЕНКО Игорь Юльевич, Московский государственный медик* стоматологический университет, г. Москва

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессс ЩЕРБАКОВ Анатолий Сергеевич, Тверская государственная медицинск; академия, г. Тверь

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственны медицинский университет имени акад. И.П. Павлова.

Защита состоится «2» октября 2009 года в 11 часов на заседани диссертационного совета (Д.208.061.03) при Нижегородскс государственной медицинской академии (603005 г.Нижний Новгород, п. Минина, д.10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородскс государственной медицинской академии (603104 г. Нижний Новгород, у. Медицинская, д. За).

Автореферат разослан « / у>СШ,СС«Л.$)\л1> 2009 г.

Г'

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор О^Т-.

Дурново Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Пациенты молодого возраста часто предъявляют жалобы на небольшие дефекты боковых отделов зубных рядов, ограниченные интактными зубами. Появление малого дефекта зубного ряда, как правило, не вызывает значительного нарушения функции жевания, однако с течением времени развиваются деформации зубных рядов и прикуса, повышенная стираемость зубов, воспалительно-дистрофические изменения в пародонте (Щербаков A.C., 1984; Жулев E.H., 1998; Лебедев ко И.Ю., 2006; Gage J.P, 1977; Gross M.D., Mathews J.D., 1982). Эти изменения происходят медленно, протекают безболезненно и, как правило, бессимптомно.

В настоящее время для замещения малых включенных дефектов боковых отделов зубных рядов используются различные способы протезирования. Вместе с тем, наиболее популярными по-прежнему остаются традиционные конструкции комбинированных мостовидных протезов, обладающих хорошими эстетическими и функциональными качествами (Васильев В.Г., 1992; Абакаров С.И. с соавт., 1995, 2001; Каламкаров Х.А., 1996; Щербаков A.C., 1996; Glyde Y.S., Gilmour А., 1988). Однако опорные элементы протезов в виде искусственных коронок оказывают побочное действие на пародонт и пульпу опорных зубов (Малый А.Ю., 1989; Стрельников В.Н., 1989; Арутюнов С.Д., 1990; Варес Э.Я., 2003; Orkin D„ Reggi J., 1987).

При оценке ближайших и отдаленных результатов протезирования несъемными протезами с опорой на искусственные коронки обнаружено развитие хронического воспалительного заболевания пародонта протетической этиологии в 54,8% случаев, а нарушение гемомикроциркуляции в тканях десны опорных зубов - у 100% обследованных (Трезубов В.Н., Аль-Хадж О.Н., 2001).

Использование металлокерамических коронок требует сошлифовывания значительного слоя твердых тканей опорных зубов (от 1,2 до 1,8 мм), а в некоторых клинических ситуациях возникает

необходимость их предварительного депульпирования (Махов М.М., 1970; Каламкаров Х.А., 1989; Абакаров С.И., 2001, 2003). При этом с помощью реографии обнаружено, что в пародонте депульпированных зубов после их препарирования происходят достаточно выраженные изменения функционального состояния сосудов. «Нарушение состояния гемомикроциркуляторной сети и выключение одного из компонентов зубочелюстного сегмента (пульпы) при депульпировании зубов вызывают дисфункции системы, изменение реактивности тканей пародонта и системы в целом при препарировании - одном из наиболее мощных и часто встречающихся в ортопедической практике воздействий» (Васильев В.Г., Прохончуков А.А., 1991).

Использование имплантатов для устранения единичных дефектов, как отмечает А.Н. Ряховский (2000), сопряжено с риском хирургического вмешательства и негарантированными результатами лечения.

Возросшая информированность пациентов и осознанное отношение к своему здоровью обусловливают необходимость поиска более щадящих методов ортопедического лечения. Среди конструкций опорных элементов мостовидных протезов, требующих значительно меньшего объема препарирования опорного зуба, можно выделить полукоронки, вкладки и накладки. Подобные конструкции из металлов применялись и ранее (Липец М.С., 1956; Боянов Б., Христозов Т., 1962; Аболмасов Н.Г., 1995). Главными же недостатками мостовидных протезов на вкладках и полукоронках, которые ограничивали более широкое их применение, были частые расцементировки и низкая эстетика. Кроме того, до сих пор отсутствуют четко разработанные показания к применению комбинированных мостовидных протезов на вкладках при малых дефектах зубных рядов, нет четко отработанных принципов препарирования опорных зубов, не изучены биомеханические аспекты конструирования подобных протезов, отсутствуют данные о характере распределения упругих напряжений при воздействии функциональной нагрузки.

Таким образом, все вышесказанное определило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Научное обоснование, разработка и внедрение методики протезирования пациентов с малыми дефектами боковых отделов зубных рядов комбинированными мостовидными протезами с опорными элементами в виде вкладок.

В ходе исследования решались следующие задачи:

1. Разработать показания и противопоказания для протезирования мостовидными протезами с опорой на вкладки при малых дефектах боковых отделов зубных рядов.

2. Уточнить клинико-лабораторные приемы протезирования малых дефектов боковых отделов зубных рядов комбинированными мостовидными протезами с опорой на вкладки.

3. С помощью методики математического моделирования изучить характер распределения упругих напряжений в мостовидных протезах с разными опорными элементами при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты протезирования мостовидными протезами с опорой на вкладки при малых дефектах боковых отделов зубных рядов.

Научная новнзна исследования

Впервые с использованием трехмерной математической модели, максимально приближенной к анатомическому строению протезного ложа, проведено сравнительное изучение биомеханики металлокерамических мостовидных протезов с различными видами опорных элементов и направлениями приложенной нагрузки.

Впервые с помощью математической модели показано распределение внутренних напряжений в цементном слое под разными

видами опорных элементов металлокерамического мостовидного протеза при малых дефектах боковых отделов зубных рядов.

Впервые разработаны показания и противопоказания для применения комбинированных мостовидных протезов с опорой на вкладках при малых дефектах боковых отделов зубных рядов.

Впервые уточнены клшшко-лабораторные приемы протезирования мостовидными протезами с опорой на вкладки при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов.

Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты протезирования металлокерамическими мостовидными протезами с опорой на вкладках при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов.

Практическая значимость работы

Разработана методика протезирования металлокерамическими мостовидными протезами с опорой на вкладки при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов.

Даны практические рекомендации по проведению клинических и лабораторных приемов ортопедического лечения малых дефектов боковых отделов зубных рядов.

Результаты математического моделирования и результаты собственных исследований позволили уточнить показания для выбора конструкции мостовидного протеза при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Математическое моделирование системы «мостовидньш протез -опорные зубы — альвеолярная часть челюсти» позволило изучить характер распределения упругих напряжений в комбинированных мостовидных протезах с опорой на вкладки и уточнить показания к их применению.

2. Разработанная методика ортопедического лечения с применением мостовидных протезов с опорой на вкладках отличается высокой эффективностью, позволяет избежать депульпирования опорных зубов, снять побочное действие на краевой пародонт и повысить эстетику протезов при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебную практику стоматологической клиники и зуботехнической лаборатории ГОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоиразвития России, в лечебную практику МЛПУ Стоматологической поликлиника «Жемчуг» Советского района г. Н. Новгорода, а также используются при проведении практических занятий и элективов со студентами стоматологического факультета ГОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на совместном заседании кафедр ортопедической, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста, кафедры ЦПК и ППС ГОУ ВПО «НижГМА» стоматологического факультета Нижегородской государственной медицинской академии 14 мая 2009 года.

Автором лично проведено клиническое стоматологическое обследование и лечение 52 пациентов с малыми дефектами боковых отделов зубных рядов, которым было изготовлено 62 мостовидных протеза с опорой на вкладках и полукоронках. У 49 пациентов прослежены ближайшие и отдаленные результаты протезирования сроком от 3 месяцев до 5 лет.

Для изучения биомеханики мостовидных протезов с разными опорными элементами была создана трехмерная математическая модель. Проведен анализ полученных результатов биомеханического исследования.

На основании собственного клинического опыта и результатов математического моделирования разработаны показания и противопоказания для применения комбинированных мостовидных протезов с опорой на вкладках при малых дефектах боковых отделов зубных рядов, а также уточнены клинико-лабораторньге приемы протезирования при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов.

Проанализировано более 850 литературных источников (общий отбор), имеющих отношение к проблемам замещения малых дефектов зубных рядов, протезирования вкладками и полукоронками, проблемам фиксации и стабилизации протезов.

Публикации

По результатам проведенного исследования опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 в журналах из перечня ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 206 источников, из них 147 отечественных и 59 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 97 рисунками и 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования было обследовано и принято на лечение 52 пациента (34 женщины и 18 мужчин) в возрасте от 18 до 64 лет с малыми включенными дефектами боковых отделов зубных рядов. Давность потери зубов к моменту обращения в клинику варьировала от 2 месяцев до 10 лет. Всего изготовлено 62 мостовидных протеза с опорой на вкладки и полукоронки, из них на верхней челюсти фиксировано 27, а на нижней челюсти 35 протезов. В зависимости от

клинических условий мостовидные протезы отличались конструкционными особенностями: 23 металлокерамических мостовидных протеза с двусторонней опорой на вкладках (5 протезов без облицовки вкладок), 28 металлокерамических мостовидных протезов с одной стороны опирающихся на полную коронку, а с другой - на вкладку (облицованную в 19 протезах, и не облицованную в 9), 11 металлокерамических мостовидных протезов с опорой на полную металлокерамическую коронку и полукоронку (без облицовки). Отдаленные результаты протезирования прослежены у 49 пациентов, которым было наложено 59 протезов.

Перед протезированием клиническое обследование пациентов проводилось по общепринятой схеме. При сборе анамнеза-выяснялись жалобы, история развития заболевания, давность и причина потери зубов. Из дополнительных методов обследования использовались: рентгенологическое исследование опорных зубов, изучение диагностических моделей челюстей и параллелометрия гипсовых моделей. После препарирования под вкладки для профилактики повышенной чувствительности на опорные зубы наносили десенситайзеры. Фиксация мостовидных протезов проводилась адгезивным методом с использованием композитных цементов двойного отверждения. После протезирования всем пациентам давались рекомендации по гигиене полости рта и уходу за протезами.

Клиническую оценку качества ортопедического лечения малых дефектов зубных рядов проводили сразу после наложения протезов, затем через неделю, месяц, и далее каждые полгода. Использовали пять критериев оценки: 1) удовлетворенность пациентов результатами протезирования, эстетический эффект, наложенных протезов; 2) быстроту привыкания пациентов к мостовидным протезам; 3) удобство при пережевывании пищи, 4) изменение тканей пародонта (наличие/отсутствие воспаления, устойчивость/подвижность опорных зубов); 5) состояние опорных зубов с вкладками и полукоронками

определяли по состоянию краевого прилегания опорных элементов, наличию рецидивного кариеса и появлению дискомфорта опорных зубов. Срок наблюдения составил от 6 мес. до 5 лет.

Математическая часть исследования заключалась в построении расчетной конечно-элементной математической модели системы «металлокерамический мостовидный протез - опорные зубы - периодонт

- альвеолярная часть челюсти», максимально приближенной к анатомическому строению протезного ложа. Для моделирования поведения тканей и элементов протезов применялся метод конечных элементов с использованием программной системы АШУБ версии 11.0.

Базовая математическая модель представляет собой фрагмент нижней челюсти и имитирует малый включенный дефект бокового отдела зубного ряда (отсутствие первого моляра). На фрагменте имеется два препарированных опорных зуба (второй премоляр и второй моляр) с наложенными мостовидными протезами четырех вариантов, зубы имеют корни, погруженные в костную ткань и периодонт. Между опорными элементами мостовидного протеза и зубами воспроизведен слой фиксирующего материала. При моделировании мостовидного протеза выделялся металлический каркас и керамическая облицовка.

Были рассмотрены четыре варианта конструкции протеза с созданием следующих моделей:

• Модель 1. Металлокерамический мостовидный протез с двусторонней опорой на вкладках. Опорные зубы препарированы под вкладки с созданием мезио-окклюзионных (МО) и окклюзионно-дистальных (ОД) полостей.

• Модель 2. Металлокерамический мостовидный протез с двусторонней опорой на вкладках с созданием мезио-окклюзионно-дистальных полостей (МОД) на обоих опорных зубах.

• Модель 3(а). Металлокерамический мостовидный протез с мезиальной опорой на полную искусственную коронку и дистальной опорой на вкладку. Второй премоляр препарирован под искусственную коронку, а второй моляр

- под вкладку с созданием МО-полости.

• Модель 3(6). Металлокерамический мостовидный протез с мезиальной опорой на вкладку и дистальной опорой на полную металлокерамическую коронку. Второй премоляр препарирован под вкладку с созданием ОД-полости, а второй моляр - под искусственную коронку.

Для сравнительного анализа все многообразие вариантов приложения нагрузки было формализовано следующим образом. На окклюзионной поверхности каждого из включенных в модель зубов и протезов были выделены по три поверхности: в центральных ямках (1-й вариант), на вестибулярно-дистальных бугорках (2-й вариант), на язычно-медиальных бугорках (3-й вариант). К выбранным поверхностям прикладывалась нагрузка в виде нормального (т.е. перпендикулярного к поверхности) давления интенсивностью в 100 МПа.

Для каждого варианта нагружения рассматривались следующие параметры моделей: максимальные перемещения модели, максимальные напряжения в опорных зубах (интенсивность напряжений), максимальные напряжения в опорных зубах (среднее напряжение растяжения и сжатия), максимальные напряжения в периодонте опорных зубов (интенсивность напряжений), максимальные напряжения в периодонте опорных зубов (среднее напряжение растяжения и сжатия), максимальные напряжения в кости челюсти под опорными зубами (интенсивность напряжений), максимальные напряжения в кости челюсти под опорными зубами (среднее напряжение растяжения и сжатия), максимальные главные напряжения в цементном слое, максимальные главные напряжения в керамике.

При анализе полученных результатов нас интересовало поведение моделей при разных вариантах нагрузки. Чем ближе по значению были данные для премоляров и моляров как опор мостовидного протеза, тем равномернее распределяется нагрузка на весь протез и стабильнее его конструкция.

Результаты исследования и обсуждение

Оценивая результаты протезирования пациентов мостовидными протезами с опорой на вкладки и полукоронки отмечено, что эстетический эффект при замещении отсутствующих зубов с использованием мостовидных протезов с опорой на металлокерамические вкладки следует признать наиболее высоким. При этом воспалительных изменений десны в области опорных зубов не наблюдалось.

Окончательная адаптация к мостовидным протезам с разными опорными элементами происходила неодинаково. Через неделю после наложения протезов окончательное привыкание наблюдалось: у 86% пациентов, которым были наложены протезы с двусторонней опорой на вкладки; у 67% пациентов, которым были наложены мостовидные протезы с опорой на полную коронку и вкладку; у 57% пациентов, протезированных мостовидными протезами с опорой в виде полной коронки и полукоронки. Более быстрая адаптация к мостовидным протезам с опорой на вкладки объясняется тем, что они не изменяют естественных объемов и контуров зубов, сохраняя привычные окклюзионные контакты.

К недостаткам мостовидных протезов на вкладках большинство авторов относят возможность развития вторичного кариеса и утрату ретенции (Е. Bauer, 1967; D.H. Roberts, 1970; Е.М. Sobkowiak, 1981). В проведенном исследовании у 12 протезов из 59 произошло нарушение фиксации (полное или частичное), что соответствует примерно 20,3% от общего числа фиксированных мостовидных протезов. Средний срок нарушения фиксации составил 32+4,5 месяцев.

Полностью расцементировались протезы у 3 пациентов, из них: 2 мостовидных протеза (из 28) было с двусторонней опорой на вкладках, и 1 мостовидный протез (из 7) с опорой на полную металлокерамическую коронку и полукоронку.

Частично расцементировались 9 протезов (15,2%), которые имели аналогичные конструкции: 7 протезов с мезиальной стороны опирались на

вкладку, а с дистальной стороны - на полную искусственную коронку, и 2 протеза с мезиальной стороны имели опору в виде полукоронки, а с дистальной стороны - в виде полной искусственной коронки. Важно отметить, что во всех случаях мезиальная опора представляла собой вкладку или полукоронку, а дистальная - искусственную коронку.

Полная коронка не позволяет протезу расцементироваться окончательно, и без профилактического осмотра такая ситуация может привести пациента к стоматологу с жалобами на боли от температурных раздражителей, либо на подвижность всего протеза. Для сравнения, нарушение фиксации, например литых АМП, по данным O.A. Петрикас (1992), в среднем происходит в сроки от 13,3 ± 3,2 месяцев.

При контрольном осмотре через 25,4±4,2 месяца кариес был обнаружен у 3,7% опорных зубов (3 зуба). При осмотре через 60±5,5 месяцев рецидив кариеса определялся в 6,5% случаев (5 зубов). У всех больных место развития кариозного процесса было одинаковым, т.е. находилось на контактной поверхности опорного зуба под вкладкой или полукоронкой.

Анализ распределения упругих напряжений в тканях протезного ложа показал, что: вертикальная нагрузка приводит к меньшим значениям интенсивности напряжений и среднего гидростатического давления, как в опорных зубах, так и в периодонте с костной тканью. Вертикальная нагрузка более благоприятна для всех четырех моделей, а боковая нагрузка, особенно направленная вестибулярно, наименее благоприятна.

При всех видах нагрузки интенсивность напряжений в опорных зубах моделей 1, 2, За распределена равномерно. В модели 36 (мостовидный протез с мезиальной опорой на вкладку и дистальной опорой на искусственную коронку) выявляется неблагоприятная ситуация, обусловленная высокими показателями интенсивности напряжения и среднего давления на премоляре, и большой разницей значений для опорных зубов.

В моделях За и 36 зуб, находящийся под полной искусственной коронкой (в модели За - второй премоляр, а в модели 36 - второй моляр), имеет более низкие значения интенсивности напряжений, обусловленные тем, что полная коронка распределяет напряжения более равномерно и передает их на корень зуба.

Вертикальная и вестибулярная нагрузки вызывают примерно одинаковые картины распределения интенсивности напряжения в опорных зубах. Максимальное напряжение в опорных зубах, имеющих вкладку, локализуется в проекции места ее приложения и передается на придесневую стенку полости. Точка максимального напряжения совпадает с направлением прилагаемой нагрузки. При вертикальной и вестибулярной нагрузке напряжения локализуются на щечных бугорках и наружном углу придесневой стенки; при нагрузке, направленной язычно, - на язычном бугорке с передачей ее на внутренний угол полости. В зубах, покрытых полными искусственными коронками, при вертикальной и вестибулярной нагрузке максимальные напряжения локализуются на щечной поверхности корней, а при язычно-направленной нагрузке переходят на лингвальную сторону корней премоляра и моляра.

Распределение напряжений растяжения во 2-й модели (мостовидный протез с двусторонней опорой на вкладках, расположенных в полостях типа МОД) происходит более благоприятно, т.к. значения для обоих опорных зубов наиболее близки.

Обнаружена ярко выраженная зависимость интенсивности напряжений и среднего давления в периодонте опорных зубов от варианта нагружения. Вертикальная нагрузка является наиболее благоприятной, при этом разница между напряжениями в периодонте премоляра и моляра достаточно велика, что позволяет считать нагрузку, направленную в вестибулярную сторону, менее благоприятной для всех типов моделей. Модель 2 (мостовидный протез с двусторонней опорой на вкладках,

расположенных в полостях типа МОД) имеет меньшую разницу значений; модели 1, За и 36 - большую.

Все варианты нагружения в модели 36 (второй премоляр под вкладкой, а второй моляр под полной искусственной коронкой) вызывают неравномерную нагрузку в цементном слое опорных зубов. Напряжение в цементном слое моляра, покрытого коронкой, в 3-5 раз меньше напряжения в цементном слое премоляра, имеющего вкладку, что может являться основанием для нарушения целостности цементного слоя всего протеза.

Нагрузка на опорных зубах в моделях, имеющих опорные вкладки, вызывает напряжения в цементном слое, распределенные в области придесневой стенки и углов, прилежащих к ней, а также переходят на вестибулярную стенку (язычную стенку) полости со стороны отсутствующего зуба при изменении направления нагрузки. В полных искусственных коронках (в модели За - на втором премоляре, а в модели 36 - на втором моляре) максимальные напряжения концентрируются в области уступа и меньше зависят от направления нагрузки. Локализация напряжений цементного слоя в придесневой области вкладок и коронок заставляет уделить повышенное внимание этому участку на всех этапах протезирования.

Установлено, что напряжения в керамическом покрытии премоляра больше, чем у моляра, во всех моделях и при всех вариантах нагружения. В месте приложения нагрузки, на окклюзионной поверхности зубов, наблюдается максимальное сжатие, а в близлежащем участке -максимальное растяжение. При боковых нагрузках напряжение керамического покрытия передается на области перехода коронок и вкладок в промежуточную часть, т.е. на самый тонкий участок керамической облицовки и каркаса.

При планировании ортопедического лечения мостовидными протезами особое место занимает вопрос об определении показаний и противопоказаний к протезированию, определяющих в конечном итоге

общий план лечения и его эффективность. Исходя из результатов проделанной работы, можно сделать следующие заключения:

Мостовидные протезы с опорой на вкладках показаны при следующих условиях:

1. Отсутствие одного зуба (малый включенный дефект).

2. Устойчивые опорные зубы.

3. Опорные зубы должны иметь условия для размещения вкладки: зуб должен быть интактным либо иметь небольшую пломбу в пределах собственного дентина. Зубы с глубокими кариозными полостями после тщательного обследования депульпируются во избежание осложнений после протезирования. Депульпированный зуб без периапикальных очагов хронического воспаления включается в конструкцию мостовидного протеза и покрывается полной искусственной коронкой. В таком случае мостовидный протез с одной стороны будет иметь разные опорные элементы: искусственную коронку и вкладку.

4. Постоянный прикус.

5. Хорошая гигиена полости рта с высокой резистентностью твердых тканей к кариесу.

6. Клинические коронки опорных зубов должны иметь достаточную толщину твердых тканей для обеспечения хорошей ретенции вкладки. Противопоказания к использованию мостовидных протезов на вкладках:

1. Пониженная резистентность твердых тканей к кариозному процессу (наличие множественного кариеса) из-за высокой вероятности развития вторичного кариеса.

2. Подвижность опорных зубов.

3. Повороты и наклоны опорных зубов, когда для создания параллельности препарирование под вкладку влечет вскрытие полости зуба.

4. Повышенная стираемость опорных зубов (пульпа стертых зубов, как правило, покрыта тонким слоем дентина).

К относительным противопоказаниям можно отнести:

1. Плохая гигиена полости рта. После проведения профессиональной гигиены и разъяснительных мероприятий, при условии низких величин КПУ это противопоказание снимается. Пациент должен быть предупрежден о важности соблюдения этих требований, так как при плохой гигиене вероятность рецидивирующего кариеса в области границы вкладки и твердых тканей резко возрастает.

2. Парафункции жевательных мышц. Значительная нагрузка в области тела мостовидного протеза с опорой на вкладках повышает риск нарушения фиксации протеза и декоративного покрытия.

3. Труднодоступные и плохо обозреваемые опорные зубы, особенно у пациентов с небольшой ротовой щелью или при аномалиях положения этих зубов.

Кроме того, возможность применения мостовидного протеза с опорой на вкладках должна быть предметом обсуждения для следующих категорий больных, имеющих небольшие включенные дефекты боковых отделов зубных рядов:

• молодые люди, которым традиционные мостовидные протезы не показаны из-за больших размеров полости зуба;

• пациенты, имеющие противопоказания к имплантации;

• пациенты, не имеющие противопоказаний к имплантации, но отвергающих данный вид замещения дефекта зубного ряда из-за нежелания переносить даже небольшую хирургическую операцию и более длительные сроки лечения;

• пациенты, имеющие низкие клинические коронки зубов. Мостовидные протезы на вкладках или полукоронках являются в некоторых случаях единственным обоснованным методом протезирования. Использование адгезивных и вантовых технологий в этой ситуации неприемлемо, так как малая высота коронок входит в список противопоказаний по использованию этих конструкций. Вопрос о возможности протезирования мостовидными

протезами на вкладках решается после тщательного клинического и рентгенологического обследования. В случаях, когда коронка зуба настолько низкая, что не позволяет полноценно препарировать зуб под комбинированную вкладку, можно изготовить протез, не отказываясь от щадящей конструкции. В этом случае вкладки или полукоронки изготавливаются из металла, а промежуточная часть облицовывается керамикой или композитом;

• пациенты с заболеванием пародонта, у которых вкладки могут выступать в качестве шинирующей конструкции.

При препарировании полостей для мостовидных протезов с вкладками необходимо, на наш взгляд, строго соблюдать следующие принципы:

1. Форма подготовленных полостей должна обеспечивать свободное наложение и извлечение готового протеза.

2. Полости под вкладки должны иметь устойчивые стенки и форму, обеспечивающие надежную ретенцию микропротеза.

3. Окклюзионная глубина препарирования должна быть не менее 2-2,5 мм с учетом зон безопасности твердых тканей.

4. В придесневой области с апроксимальной стороны необходимо создавать уступ шириной 1-1,5 мм.

5. Угол дивергенции осевых стенок полостей должен находиться в пределах 3-5 градусов.

6. Здоровые твердые ткани зубов должны быть максимально сохранены.

7. Площадь окклюзионной поверхности вкладки для достижения надежной фиксации и стабилизации мостовидного протеза должна быть не менее 30% всей жевательной поверхности опорного зуба.

При препарировании опорных зубов под комбинированные вкладки следует соблюдать общепринятые правила препарирования полостей по 2 классу Блека. На контактной поверхности, обращенной к

дефекту, создавали плоскостной срез, который выходил на вестибулярную и оральную поверхность зуба. Этим обеспечивалась защита краев полости и хорошее прилегание вкладки, а также профилактика рецидивирующего кариеса. В придесневой области плоскостной срез обязательно заканчивался уступом, который препарировали с учетом зон безопасности. На жевательной поверхности формировалась ящикообразная полость глубиной 2-2,5 мм. При обнаружении кариозной полости проводили иссечение пигментированного дентина с созданием дополнительных ретенционных полостей. Под металлокерамические вкладки фальц не делали, а под вкладки без облицовки сошлифовывали часть эмали на границе с препарируемой полстью для безупречного прилегания и плавного перехода металла к зубу. Слабые и истонченные стенки иссекались для профилактики их скола.

Для обеспечения прочности всей конструкции металлический каркас должен иметь определенную толщину и ширину. Как упоминалось выше, глубина препарирования на жевательной поверхности должна быть не менее 2-2,5 мм. По ширине вкладка не должна быть уже 1,5-2 мм на премолярах, а на молярах может быть и шире. В то же время, при препарировании следует проводить экономное иссечение твердых тканей и бережно относится к бугоркам зубов. Их истончение ослабляет зуб и может привести в последующем к отколу бугорка, стенки или всей коронки.

Следует избегать формирования острых углов между стенками и дном полости. В них может концентрироваться жевательная нагрузка, приводящая к появлению трещин и развитию кариеса. Сглаживание внутренних углов облегчает последующий процесс припасовки и наложения мостовидного протеза. Необходимую глубину препарирования можно определить с помощью воска или временного светоотверждаемого материала типа Clip (фирмы Voco).

Препарирование под полукоронки начинали с сепарации контактных поверхностей. С оральной поверхности снимали слой ткани

на толщину литой коронки и формировали уступ на уровне десны. Затем создавали поперечный паз, учитывая, что место стыка полукоронки и зуба не должно попадать в зону окклюзионного контакта с антагонистом. С учетом топографии полости зуба проводили подготовку канала для парапульпарного штифта глубиной не менее 2-3 мм. С противоположной контактной поверхности делали вертикальный паз, соединяя его с горизонтальным. Препарирование опорных зубов проводили с учетом параллельности штифтов и направляющих пазов.

После препарирования на зубы наносили десенситайзеры для дентина. С протезируемого зубного ряда снимали двойной оттиск поливинилсилоксановым материалом. При изготовлении комбинированной модели зубы под вкладки и полукоронки не штифтовались. Припасовка каркаса и его облицовка проводилась обычным методом, но с более тщательным восстановлением окклюзионных контактов. Полукоронки и вкладки фиксировали в полости рта на материал двойного отверждения Nexus (ф. Kerr), металлокерамические коронки цементировали материалом Fugi Plus (ф. GC).

После проведенного протезирования пациенты ставились на диспансерный учет для последующего осмотра через 1, 3, 6 месяцев и далее через каждые полгода.

Выводы

1. Результаты математического моделирования системы «мостовидный протез - опорные зубы - периодонт - альвеолярная часть челюсти» показали, что наиболее благоприятное распределение нагрузки дают мостовидные протезы с опорой на вкладки в полостях типа МОД, менее благоприятное - мостовидные протезы с двусторонней опорой на вкладки, медиальной опорой на полную коронку и дистальной - на вкладку. Неблагоприятное распределение большинства параметров нагрузки

наблюдается при применении мостовидных протезов с мезиальной опорой на вкладку и дистальной опорой в виде полной искусственной коронки.

2. Максимальные напряжения в зубах, являющихся опорой для вкладки, концентрируются в месте приложения нагрузки и передаются на прндесневую стенку полости. Более равномерное распределение нагрузки наблюдается на зубах, покрытых полными искусственными коронками с передачей напряжения на корни опорных зубов.

3. Нагрузка на зубах, имеющих опорные элементы в виде вкладки, вызывает напряжения в цементном слое в области придесневой стенки полости и углов, прилежащих к ней. В полных искусственных коронках максимальные напряжения концентрируются в области уступа и меньше зависят от направления нагрузки. Локализация напряжений в цементном слое в придесневой части вкладок и искусственных коронок может быть причиной расцементировки протеза.

4. Результаты математического моделирования и анализ собственных клинических данных позволили уточнить показания и разработать методику протезирования мостовидными протезами с опорой на вкладках.

5. Применение мостовидных протезов с опорой на вкладки и полукоронки обеспечивает максимальное сохранение твердых тканей зубов, пульпы и окружающей десны и является методом выбора при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов.

6. Объем препарирования опорных зубов определяется состоянием их твёрдых тканей и зависит от жизнеспособности пульпы, наличия кариозных полостей (пломб), величины дефекта зубного ряда, высоты коронок опорных зубов и топографии зон безопасности.

7. Ближайшие и отдаленные результаты применения мостовидных протезов с опорными элементами в виде вкладок и полукоронок свидетельствуют об их высокой эстетической и функциональной эффективности при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов.

Практические рекомендации

1. Применение мостовидных протезов с опорой на вкладки и полукоронки является методом выбора при замещении малых дефектов боковых отделов зубных рядов, так как обеспечивает максимальное сохранение твердых тканей зубов, пульпы и окружающей десны.

2. Металлокерамические мостовидные протезы с опорой на вкладки показаны для применения у пациентов, тщательно соблюдающих гигиену полости рта, настаивающих на максимальном сохранении жизнеспособности зубов и предъявляющих высокие требования к эстетике.

3. Результаты математического моделирования и собственных наблюдений показали, что не рекомендуется использование мостовидных протезов с мезиальной опорой на вкладку и дистальной опорой в виде искусственной коронки из-за опасности развития неблагоприятного распределения напряжений и возможных осложнений.

4. Для замещения малых дефектов зубного ряда рекомендуется использовать мостовидные протезы с двусторонней опорой на вкладки в полостях типа МОД и конструкции протеза с мезиальной опорой в виде коронки и дистальной опорой в виде вкладки.

5. Для защиты твердых тканей и профилактики повышенной чувствительности после препарирования опорных зубов под вкладки рекомендуется использовать десенситайзеры.

6. Для создания надежной фиксации мостовидных протезов с опорой на вкладках рекомендуется использовать композитные цементы двойного отверждения.

7. Мостовидные протезы с вкладками в качестве опорных элементов особенно показаны у пациентов с низкими клиническими коронками опорных зубов.

8. Профилактические осмотры после протезирования мостовидными протезами на вкладках и полукоронках необходимо проводить не реже двух

раз в год и рекомендовать пациентам строго соблюдать правила гигиены полости рта.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сулягина О.В. Особенности протезирования малых дефектов боковых отделов зубных рядов // Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний: Сборник работ областной научно-практической конференции. Тверь, 2004. - С. 22-25.

2. Сулягина О.В. Протезирование мостовидными протезами с опорой на вкладки /Жулев E.H., Арутюнов С.Д., Гветадзе Р.Ш., Рошковский В.М., Махкамов Т.Ю., Сулягина О.В. В кн.: Конструирование несъемных протезов с применением вкладок: - Нижний Новгород, 2005. - С. 56-112.

3. Сулягина О.В. Мостовидные протезы на вкладках -альтернатива традиционным мостовидиым протезам при замещении малых дефектов зубного ряда //Нижегородский медицинский журнал. -2008. - №2, вып. 2. - С. 188-190.

4. Сулягина О.В. Особенности планирования комбинированных мостовидных протезов с опорой на вкладки при малых дефектах зубных рядов // Нижегородский медицинский журнал. -2008.-№2, вып. 2.-С. 190-191.

Подписано в печать 03.08.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усд.печ.л. 1,0. Заказ № 150. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40