Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Клинико-биологические особенности первичной экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфомы

На правах рукописи

швах рукопи

005040«

СУБОРЦЕВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО - БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОЙ ЭКСТРАНОДАЛЬНОЙ ДИФФУЗНОЙ В - КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ

ЛИМФОМЫ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

| и /II 2013

Москва - 2012

005048079

Работа выполнена на кафедре онкологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - академик РАМН, профессор Мошетова JI.K.) и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук (директор - академик РАН и РАМН, профессор Давыдов М.И.)

Научные руководители: Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Доктор биологических наук

Официальные оппоненты:

Поддубная Ирина Владимировна Ковригина Алла Михайловна

Сотников Владимир Михайлович доктор медицинских наук, профессор,

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России, отделение комбинированных методов лечения, руководитель отделения

Пробагова Наталия Александровна доктор медицинских наук, профессор.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина» РАМН, отдел патологической анатомии, ведущий научный сотрудник.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится <<ß'/» ^ 201Jr. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.017.01 ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478 Москва, Каширское шоссе, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478 Москва, Каширское шоссе, 24).

Автореферат разослан « 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Шишкин Юрий^Владимирович

Актуальность темы.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) составляет до 40% от неходжкинских лимфом (НХЛ) взрослых. Первичная экстранодальная диффузная В-крупноклеточная лимфома (ПЭДВКЛ) характеризуется исходным локализованным поражением экстранодальных органов и тканей при условии их изолированного поражения с учётом появления других клинических проявлений болезни не ранее, чем через 6 месяцев с момента диагностики. Последние двадцать лет прослеживается выраженная тенденция к росту заболеваемости НХЛ. В России в 20 Юг выявлено 6723 новых случаев НХЛ и документировано 4520 случаев смерти. Темпы роста заболеваемости экстранодальными формами НХЛ в два раза превышают темпы роста заболеваемости нодальными формами лимфом. Данные литературы свидетельствуют в пользу относительно благоприятного течения первичных экстранодальных лимфом, но при некоторых экстранодальных локализациях судьба больных остается неудовлетворительной даже при локализованных стадиях заболевания (лимфомы яичка, центральной нервной системы). Большинство публикаций представляет описание гетерогенной группы пациентов с различными гистологическими вариантами экстранодальных НХЛ, что создает объективные трудности для анализа, так как различное клиническое течение заболевания и его прогноз определяются не только первичной локализацией, но и гистологическим вариантом опухоли. Биологические особенности первичной экстранодальной ДВКЛ изучены недостаточно, так как большинство исследований характеризуют только клинические аспекты или включают небольшое число наблюдений с описанием различных биологических свойств. В последние годы расширились возможности изучения биологических параметров опухоли, позволяющие разносторонне охарактеризовать эту группу больных с учетом морфологических и иммуногистохимических особенностей опухоли, влияющих на прогноз заболевания и принципы выбора терапии. Многие вопросы, связанные с лечебными подходами, для группы больных ПЭДВКЛ остаются изученными недостаточно. Применение моноклональных антител (Ритуксимаба) в дополнение к стандартным схемам химиотерапии улучшили результаты лечения диффузной В-крупноклеточной лимфомы, однако, остался целый ряд нерешенных вопросов. К ним относятся: недостаточная эффективность первого лечения, первичная резистентность опухоли, непрерывно рецидивирующее течение

болезни, недостаточная разработанность критериев рационального выбора адекватной по объему терапии и т.д. Все это делает проблему первичной экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфомы чрезвычайно актуальной и послужило основанием для выполнения данного исследования.

Цель исследования: совершенствование результатов лечения первичной экстранодальной ДВКЛ с учетом новых прогностических факторов.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности первичной экстранодальной диффузной В -крупноклеточной лимфомы в сравнении с ДВКЛ с первичным нодальным поражением.

2. Определить прогностические факторы и их роль в клиническом течении первичной экстранодальной ДВКЛ.

3. Сопоставить морфологические и иммуногистохимические характеристики опухолевой ткани больных первичной экстранодальной ДВКЛ и лимфомой с первичным нодальным поражением.

4. Исследовать прогностическую значимость выделения различных иммуногистохимических подгрупп (GCB и non-GCB-подгрупп) с использованием алгоритма Choi W. с соавт. (2009) и уровня экспрессии молекулярно-биологических маркеров BCL-2, Ki-67, Pdcd4 при первичной экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфоме.

5. Оценить эффективность современных программ лечения больных первичной экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфомой с учетом различных прогностических факторов.

Научная новизна.

На основании анализа клинических, морфологических и иммуногистохимических характеристик ДВКЛ установлено, что исходная локализация первичного очага поражения является важным прогностическим фактором: ДВКЛ с поражением лимфатических узлов и ДВКЛ с поражением яичка обладают наиболее неблагоприятным прогнозом.

Морфологически ДВКЛ гетерогенна. Центробластный и смешанно-клеточный морфологические варианты наблюдаются практически с равной частотой при первичной нодальной и первичной экстранодальной ДВКЛ. Другие

морфологические варианты (иммунобластный и богатый Т-клетками/гистиоцитами) выявлены только при первичной нодальной ДВКЛ. ДВКЛ со смешанно-клеточным морфологическим вариантом характеризуется более благоприятным прогнозом по сравнению с центробластным морфологическим вариантом.

При первичной экстранодальной ДВКЛ благоприятное влияние на течение болезни оказывает только возраст до 60 лет. Общее состояние по шкале ECOG оцененное в 2-4 балла, высокий уровень сывороточного ЛДГ, а также вовлечение регионарных лимфатических узлов, наличие большой опухолевой массы («bulky»), вовлечение регионарных лимфатических узлов, отнесение больного в группу неблагоприятного прогноза согласно МПИ не оказывают влияния на отдаленные результаты.

Использование диагностического алгоритма с включением маркеров CD 10, BCL6, MuMl, GCET1, FOXP1 позволило выделить иммуногистохимические подгруппы, коррелирующие с профилем экспрессии генов (GEP). Выявлено благоприятное прогностическое значение не-герминального подтипа ДВКЛ при первичном экстранодальном поражении.

Показано, что при первичной экстранодальной ДВКЛ экспрессия молекулярно-биологического маркера BCL-2, высокий уровень пролиферативной активности является дополнительным неблагоприятным прогностическими факторами.

Эскпрессия Pdcd4 определяет чувствительность опухоли к иммунохимиотерапии с включением Ритуксимаба. Проведение иммунохимиотерапии при ПЭДВКЛ статистически достоверно улучшает отдаленные результаты.

Практическая значимость.

Топографо-анатомическая локализация первичного опухолевого процесса является фактором, на который должен быть ориентирован выбор терапии. ПЭДВКЛ с поражением костей и желудка имеет благоприятный прогноз; ПЭДВКЛ яичка должна быть отнесена к опухолям с неблагоприятным течением заболевания и требует проведения комплексного подхода уже на первом этапе терапии.

Задачей лечения ПЭДВКЛ является достижение полной ремиссии. Достижение частичной ремиссии после I линии терапии должно рассматриваться как

неудача лечения, так как достижение частичной ремиссии определяет низкую общую выживаемость и высокую частоту прогрессирования болезни.

Использование нового диагностического алгоритма Choi W. и соавт. позволяет наиболее точно охарактеризовать иммуногистохимические подгруппы первичной экстранодальной ДВКЛ, коррелирующие с профилем экспрессии генов (GEP), для выбора оптимальной лечебной тактики.

При первичной экстранодальной ДВКЛ с экспрессией опухолевыми клетками маркеров BCL-2, Pdcd4 проведение иммунохимиотерапии достоверно улучшает отдаленные результаты.

При выборе тактики лечения, дифференцированной по группам риска, следует учитывать клинические, морфологические, иммуногистохимические характеристики первичной экстранодальной ДВКЛ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Исходная локализация ПЭДВКЛ является одним из клинических факторов прогноза.

2. При первичной экстранодальной ДВКЛ молодой возраст пациентов, смешанно-клеточный морфологический вариант, не-герминальная подгруппа оказывают благоприятное влияние на течение болезни.

3. Экспрессия BCL-2, высокий уровень пролиферативной активности должны рассматриваться как дополнительный неблагоприятный прогностический фактор при ПЭДВКЛ.

4. Выявление экспрессии опухолевыми клетками маркеров BCL-2 является дополнительным показанием к проведению иммунохимиотерапии с Ритуксимабом. Эскпрессия Pdcd4 отражает чувствительность опухоли к иммунохимиотерапии с включением Ритуксимаба.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были изложены на расширенном заседании кафедры онкологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, отделения химиотерапии гемобластозов, отдела патологической анатомии, лаборатории иммунологии опухолей и лаборатории иммунологии гемопоэза ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, патологоанатомического отделения ФГБУ ГНЦ Минздрава России, отделения онкологии и гематологии ФГБУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России 28 июня 2012г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ в российских и зарубежных журналах (3 работы в рекомендованных ВАК журналах).

Объем и структура диссертации. Диссертация написана в форме монографии, включающей введение, обзор литературы, 4 главы, заключение, выводы, список литературы, изложена на 159 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 47 рисунков. Библиография включает 103 источника (15 отечественных и 88 зарубежных публикаций).

Содержание работы.

Материал и методы исследования. В работу вошли данные клинического анализа и результаты морфологического и иммуногистохимического исследований 74 больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой (46 больных с первичным экстранодальным и 28 больных с первичным нодальным поражением), которые наблюдались в ФГБУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с 2000 г. по 2010 г.

Наиболее частой локализацией опухоли при первичном экстранодальном поражении были желудок (12 больных - 26%), яичко и кости (по 10 больных - 22%), реже наблюдалось поражение щитовидной железы и мягких тканей (по 4 - 9%), кольца Вапьдейера и печени (по 2 случая — 4%); в исследование включены 1 пациент с первичной лимфомой ЦНС и 1 больная с вовлечением яичников и матки (рис. 1).

Рисунок 1. Локализация поражения при первичной экстранодальной ДВКЛ.

При сравнительной оценке клинических характеристик первичной экстранодальной и нодальной ДВКЛ не выявлено различий по половому соотношению, возрасту, частоте симптомов интоксикации, общему состоянию, уровню ЛДГ сыворотки крови, наличию исходно большой опухолевой массы.

Достоверно чаще локализованные (1-П) стадии заболевания были установлены при первичной экстранодальной лимфоме - в 59% наблюдений (27 больных); при первичной нодальной ДВКЛ они составили 28% (8 больных) (рис. 2).

□ Первичная акстранодальная ДВКЛ В Первичная нодальная ДВКЛ

■ стадия II стадия III стадия IV стадия

Рисунок 2. Распределение больных ДВКЛ по стадиям.

По совокупности прогностических признаков 78% больных (36 наблюдений) первичной экстранодальной ДВКЛ вошли в группу благоприятного прогноза (низкая и низкая/промежуточная степени риска раннего прогрессирования), а 22% больных (10 пациентов) - в группу неблагоприятного прогноза (высокая/промежуточная и высокая степени риска раннего прогрессирования). В группе больных ДВКЛ с первичным нодальным поражением только 39% (11 больных) отнесены в благоприятную прогностическую группу. В группу неблагоприятного прогноза вошли 61% больных (17 случаев).

Морфологическая диагностика ДВКЛ проводилась по результатам гистологического исследования опухолевой ткани в соответствии с критериями и терминологией классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей Всемирной Организации Здравоохранения (2008г).

Иммуногистохимическое исследование осуществлялось на серийных срезах с парафиновых блоков по стандартной методике с использованием 8 маркеров (CD20, BCL-6, CD10, MuM-1, BCL-2, Ki-67, FOXP1, Pdcd4).

Все больные получили адекватную специфическую терапию. Лечение проводилось по программам CHOP+/-R-21, CHOEP+/-R-21. При наличии тяжелой сопутствующей патологии использовалась схема COP+/-R. Иммунохимиотерапия с включением моноклональных антител - Ритуксимаба была проведена 59% больных первичной экстранодальной и 43% больных первичной нодальной диффузной В -крупноклеточной лимфомой. Хирургическое вмешательство как самостоятельный метод терапии не применялось. Больные ДВКЛ яичек получали специфическое противоопухолевое лечение с применением комбинированного метода, включающего

антрациклинсодержащие схемы химиотерапии, профилактику поражения ЦНС, лучевое воздействие на органы мошонки и регионарный лимфатический аппарат.

Оценка эффективности противоопухолевого лечения выполнялась согласно рекомендациям международной рабочей группы (Cheson B.D. и др., 2007).

Общая выживаемость (overall survival - OS) - рассчитывалась от даты начала лечения до смерти от любой причины или до даты последней явки больного.

Безрецидивная выживаемость (relapse free survival - RFS) - оценивается только для больных, у которых достигнута полная ремиссия: рассчитывалась от времени констатации полной ремиссии до развития рецидива или последней явки больного в период полной ремиссии;

Бессобытийная выживаемость (event free survival - EFS) - рассчитывалась от даты начала терапии до любого отрицательного события (прогрессирование заболевания, отсутствие ремиссии после завершения программы лечения, развитие осложнений лечения, вызвавшие его прекращения, рецидив, смерть от любой причины) или до последней явки больного;

Статистическая обработка результатов.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) на основе созданной базы данных. Оценка включала корреляционный анализ, сравнение средних, анализ по таблицам сопряженности признаков с применением критерия построение кривых выживаемости осуществлялось по методике Kaplan-Meier (1958). Выживаемость больных рассчитывалась на 01.10.2011г. Различия считали статистически достоверными с вероятностью не менее 95% (р<0,05).

Результаты исследования и обсуждение.

Морфологические и иммуногистохимические особенности диффузной В -крупноклеточной лимфомы. При морфологическом исследовании центробластный вариант диагностирован в 50% наблюдений (37 из 74 больных): в 56% наблюдений (26 больных) при первичной экстранодальной и в 39% наблюдений (11 больных) при первичной нодальной ДВКЛ.

Смешанно-клеточный вариант верифицирован у 43% (32) больных: в 44% (20 пациентов) при первичном экстранодальном и в 43% (12 больных) при первичном нодальном поражении.

Иммунобластный вариант и Т-клеточная/богатая гистиоцитами В-клеточная лимфома выявлены только у пациентов с первичной локализацией опухоли в лимфатических узлах в 3 (11%) и 2 (7%) случаях, соответственно.

Анализ выживаемости в группах больных с различным морфологическим вариантом в зависимости от характера первичного поражения показал, что при смешанно-клеточном варианте ДВКЛ прогноз достоверно лучше при экстранодальной локализации опухоли: 5-летняя общая выживаемость при ПЭДВКЛ составила 70% против 25% при нодальном поражении (р=0,007); 5-летняя бессобытийная выживаемость 55% и 25%, соответственно (р=0,003) (рис. 3«а», 3«б»).

й-О

s

4)

ТО 0.6-п К £

Экстранодальная ДВКЛ

h

70% Нодальная ДВКЛ

25% р=0,007

Экстранодальная

лвкл

и

55%

Нодальная ДВКЛ

25%

р=0,003

Месяцы

а)

Месяцы

б)

Рисунок 3. Показатели а) общей выживаемости, б) бессобытийной выживаемости при смещанно-клеточном морфологическом варианте ДВКЛ с первичным нодальным и экстранодальным поражением.

При центробластном морфологическом варианте первичная локализация опухоли не оказывала достоверного влияния на прогноз: 5-летняя общая выживаемость при ПЭДВКЛ составила 73% против 45% при нодальном поражении (р=0,1); 5-летняя бессобытийная выживаемость 69% и 45% в сравниваемых группах (р=0,2); 5-летняя безрецидивная выживаемость 94% при экстранодальной и 83% при нодальной лимфоме (р=0,5).

Для идентификации иммуногистохимических подгрупп (GCB и non-GCB подгрупп), коррелирующих с профилем экспресии генов (GEP), на срезах с парафиновых блоков 28 больных первичной нодальной ДВКЛ проводилось иммуногисгохимическое исследование с включением 3 маркеров: CD 10, BCL6, MuMl (Hans C.F., 2004). Алгоритм иммуногистохимического исследования опухолевой ткани 46 больных первичной экстранодальной ДВКЛ проводился с

использованием широкой панели антител к CD10, BCL6, MuMl, GCET1 и FOXP1 (Choi W.W., 2009г) (рис. 4 «а», 4 «б»). Сочетание исследуемых маркеров позволяет характеризовать терминальную и не-герминальную подгруппы ДВКЛ.

C.F. и соавт. (2004г). 4 «б» Первичная экстранодальная ДВКЛ. Диагностический алгоритм Choi W.W. и соавт. (2009г). Собственные данные.

Анализ влияния первичной локализации опухолевого очага на отдаленные результаты в non-GCB - подгруппе ДВКЛ показал, что прогноз достоверно лучше при ПЭДВКЛ: 5-летняя общая выживаемость при экстранодальной ДВКЛ составила 69%, при нодальном поражении - 32% (р=0,01); 5-летняя бессобытийная выживаемость -59% и 32%, соответственно (р=0,01) (рис. 5 «а», 5 «б»).

9

8'

Экстранодальная ДВКЛ

69%

Нодальная ДВКЛ

32%

р=0,01

Экстранодальная ДВКЛ

"59%

Нодальная ДВКЛ

32%

р=0,01

Месяцы

Рисунок 5. Показатели

-ей ... » 125 б)

л) Месяцы

а) общей выживаемости, б) бессобытийной выживаемости в поп-ОСВ - подгруппе ДВКЛ с первичной нодальной и экстранодальной локализацией опухоли.

В группе больных ОС В - подгруппы ДВКЛ локализация опухоли не оказывала достоверного влияния на эффективность терапии и отдаленные результаты. Полные ремиссии достигнуты с одинаковой частотой при экстранодальной ДВКЛ и нодальной ДВКЛ (76% больных); 5-летняя общая выживаемость при экстранодальной ДВКЛ составляла 76%, при нодальном поражении — 55% (р=0,2); 5-летняя бессобытийная выживаемость - 71% и 44%, соответственно (р=0,1).

Клиническое значение экспрессии маркера ВСЬ-2 при ДВКЛ. ВСЬ-2 -представитель семейства антиапоптотических белков. Во всей исследуемой группе больных экспрессия маркера ВСЬ-2 выявлена у 1/3 больные йСВ - подгруппы и у 2/3 больных поп-ОСВ - подгруппы ДВКЛ. Частота экспрессии ВСЬ-2 различалась при разной исходной локализации процесса: экспрессия маркера ВСЬ-2 определялась в 63% (у 29 из 46 больных) первичной экстранодальной ДВКЛ с отчетливым преимуществом частоты экспрессии при лифоме поп-ОСВ - подгруппы (79% случаев); частота экспрессии ВСЬ-2 при опухоли терминальной подгруппы была в 2 раза меньше - 35% больных (6 из 17). При ДВКЛ с первичным нодальным поражением ВСЬ-2 — позитивные и ВСЬ-2 - негативные наблюдения выявлены в равном числе наблюдений.

При оценке негативного прогностического значения экспрессии маркера ВСЬ-2 при разной исходной локализации ДВКЛ установлено, что ВСЬ-2 — позитивная первичная экстранодальная ДВКЛ имеет более благоприятный прогноз по сравнению с пациентами с ВСЬ-2 - позитивной первичной нодальной ДВКЛ: 5-летняя общая

выживаемость больных экстранодальной ДВКЛ равна 79%, медиана не достигнута, а при нодальной лимфоме - только 30%, при медиане наблюдения 11 месяцев (р=0,001); 5-летняя бессобытийная выживаемость при ПЭДВКЛ - составила 65%, а при нодальной - 30%; (р=0,007) (рис. 6 «а», 6 «б»).

*

а,-

VO0.H

о

BCL-2«+» Экстранодальная

79% BCL-2«+» Нодальная _. ДВКЛ

30%

р=0.001

Месяцы

Рисунок 6.

а)

BCL-2«+»

Экстранодальная

ДВКЛ

65% BCL-2«+»

Нодальная ДВКЛ

30%

р=0,007

б)

Меся цы

Показатели а) общей выживаемости, б) бессобытийной

выживаемости больных первичной экстранодальной BCL-2-позитивной ДВКЛ и первичной нодальной BCL-2-позитивной ДВКЛ.

При сопоставлении продолжительности жизни больных первичной экстранодальной ДВКЛ и нодальной ДВКЛ при отсутствии экспрессии маркера BCL-2 статистически значимые различия не выявляются: 5-летняя общая выживаемость при BCL-2 - негативной экстранодальной лимфоме составила 60%, при BCL-2 -негативной нодальной - 43% (р=0,5); 5-летняя бессобытийная выживаемость равна 59% и 43% в сравниваемых группах (р=0,3). Отсутствие различий при анализе отдаленных результатов в группах больных ДВКЛ с позитивной и отрицательной экспрессией маркера BCL-2 возможно рассматривать как нивелирование неблагоприятного прогностического значения BCL-2 на фоне проведения иммунохимиотерапии.

Wilson W.H. и соавт. (2003 г.) указывали на то, что добавление Ритуксимаба позволяет увеличить терапевтический эффект у больных с гиперэкспрессией BCL-2. Эта же особенность в отношении BCL-2 была отмечена в протоколе Е4494 (Thomas M. Habermann и др. 2007). Способность Ритуксимаба уничтожать клетки, в которых включены антиапоптозные механизмы, по-видимому, является важной частью действия препарата и объясняет его высокую эффективность при ДВКЛ.

В группе больных BCL-2 - позитивной ДВКЛ иммунохимиотерапия с включением Ритуксимаба проведена 50% больным (37 пациентам из 74). Полная ремиссия достигнута у 76% больных (16 наблюдений из 21), получавших иммунохимиотерапию и только у 41% (9 случаев из 22), получавших только химиотерапию. Отдаленные результаты также лучше при проведении иммунохимиотерапии при BCL-2 - позитивной ДВКЛ: 5-летняя общая выживаемость больных при проведении иммунохимиотерапии равна 76%, медиана не достигнута, а при проведении только химиотерапии - 50%, при медиане, равной 59 месяцам (р=0,05); 5-летняя бессобытийная выживаемость при химиотерапии с Ритуксимабом составила 71%, а при проведении полихимиотерапии - 36% (р=0,05) (рис. 7«а», 7«б»),

3 ю О

Ритуксимаб +

76%

V

50%

Ритуксимаб —

р=0,05

Месяцы

а)

Ритуксимаб +

71%

Ритуксимаб —

36%

р=0,05

Месяцы

б)

Рисунок 7. Показатели а) общей выживаемости, б) бессобытийной выживаемости больных ДВКЛ с положительной экспрессией ВСЬ2, получавших полихимиотерапию +/- Ритуксимаб.

Клиническое значение экспрессии маркера Р<1с(14 при первичной экстранодальной ДВКЛ. Рс1с<14 - белок-супрессор опухолевого роста, ингибирует процесс трансляции путем связывания с пусковым фактором трансляции еПЧА. Снижение экспрессии и функций Рс1сс14 в опухолях различного происхождения имеет причинно-следственную связь с прогрессией опухоли.

Экспрессия маркера Р(1с(14 выявлена у 1/3 больных в вСВ - подгруппе и у 2/3 больных в поп-ОСВ - подгруппе экстранодальной ДВКЛ. При анализе прогностического значения экспрессии маркера Рс1сс!4 статистически значимых различий обнаружить не удалось: при наличии экспрессии маркера опухолевыми клетками 5-летняя общая выживаемость достигала 72%, при отсутствии - 71% (р=0,8); 5-летняя бессобытийная выживаемость составила 60% и 67%, соответственно

(р=0,6); 5-летняя безрецидивная выживаемость при РсЫ4 - позитивной опухоли была равна 75%, при отсутствии экспрессии - 88% (р=0,4).

В ряде работ показано, что под действием Ритуксимаба происходит восстановление экспрессии Рс1сс14, что может являться одним из механизмов действия иммунохимиотерапии на опухолевые клетки. Действительно, согласно нашим данным, при высоком уровне экспрессии Рс1сс14 отдаленные результаты лечения достоверно лучше в группе больных, получавших иммунохимиотерапию с включением Ритуксимаба: 5-летняя общая выживаемость составляет 84% при проведении полихимиотерапии + Ритуксимаб, и только 58% при проведении полихимиотерапии (р=0,04); 5-летняя бессобытийная выживаемость равна 77% в группе больных, получавших иммунохимиотерапию и 42% при проведении химиотерапии (р=0,05) (рис. 8 «а», 8 «б»).

Ритуксимаб +

84%

58% Ритуксимаб —

р=0,04

Ритуксимаб +

77%

Ритуксимаб —

42%

р=0,05

Месяцы

а)

Месяцы

б)

Рисунок 8. Показатели а) общей выживаемости, б) бессобытийной выживаемости при проведении химиотерапии +/- Ритуксимаб при Рс1сс14-позитивной экстранодальной ДВКЛ.

Оценить отдаленные результаты в зависимости от вариантов проведенного лекарственного лечения в группе больных РсЫ4 - негативной опухолью не представилось возможным в связи с малым числом наблюдений. Этот вопрос требует дальнейшего изучения на большей группе больных.

Клиническое значение экспрессии маркера Ю-67 при первичной экстранодальной ДВКЛ. Известно, что фракция пролиферативного пула, устанавливаемая по уровню экспрессии Кл-67, может иметь прогностическое значение. Высокий уровень экспрессии Кл-67 (>60%) свидетельствует о высокой пролиферативной активности опухоли и, как следствие, более агрессивном течении

болезни. Экспрессия маркера К1-67 в сочетании с активацией сигнального пути ОТкВ вносит вклад в более агрессивное течение не-герминального подтипа диффузной В-крупноклеточной лимфомы. В нашем исследовании пролиферативная активность опухоли была высокой, пролиферативный пул составлял от 71% в ОСВ-подгруппе до 97% в поп-ОСВ - подгруппе первичной экстранодальной ДВКЛ, т.е. высокая экспрессия маркера Кл-67 (>60%) отмечалась в 87% наблюдений.

При оценке отдаленных результатов лечения в группе больных первичной экстранодальной ДВКЛ с высоким уровнем экспрессии маркера ¥Л-61 в зависимости от иммуногистохимической подгрупы нами также выявлено, что отдаленные результаты несколько лучше в ОСВ-подгруппе: 5-летняя общая выживаемость при вСВ - подгруппе ДВКЛ - 75%, при поп-ОСВ - подгруппе равна 68% (р=0,6); 5-летняя бессобытийная выживаемость составила 67% при опухоли терминальной подгруппы и 57% при лимфоме не-герминальной подгруппы (р=0,5).

Полученные нами данные могут свидетельствовать о нивелировании благоприятного прогностического значения терминального подтипа ДВКЛ при высоком уровне экспрессии маркера Кь67.

Клиническое значение экспрессии маркера РОХР1 при первичной экстранодальной ДВКЛ. РОХР1 является В-клеточным транскрипционным фактором, необходимым для созревания В-лимфоцита на различных стадиях фолликулярной дифференцировки, выполняет функции супрессора опухолевого роста. При экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфоме не-герминальной подгруппы антиген РОХР1 на опухолевых клетках определялся в большинстве случаев (83%). Группа больных ДВКЛ терминальной подгруппы с экспрессией маркера РОХР1 оказалась малочисленной - 3 больных (18%). При оценке прогностического значения экспрессии маркера РОХР1 статистически значимых закономерностей выявить не удалось, но тем не менее выявленные нами тенденции представляются важными: частота полных ремиссий при ДВКЛ с положительной экспрессией маркера РОХР1 равна 67% (18 наблюдений из 27), а при отсутствии экспрессии маркера была выше - 79% (15 больных из 19); 5-летняя общая выживаемость в группе больных с экспрессией маркера РОХР1 была ниже и составила 63% (медиана 23 месяца), а при отсутствии экспрессии - 84% (медиана не достигнута) (р=0,09); 5-летняя бессобытийная выживаемость при ДВКЛ при

экспрессии маркера Р0ХР1 также была ниже - равна 56%, в группе больных РОХР1 -негативной ДВКЛ 5-летняя бессобытийная выживаемость - 79% (р=0,2); 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 78% при РОХР1 - позитивной опухоли и 87% при ГОХР1 - негативной ДВКЛ (р=0,6).

Таким образом, маркер РОХР1 не имеет самостоятельного прогностического значения, его следует использовать как компонент иммуногистохимического алгоритма для характеристики ДВКЛ не-герминального типа.

Анализ течения болезни в зависимости от локализации первичного опухолевого очага. С целью уточнения прогностического значения различных характеристик ДВКЛ мы провели анализ течения болезни в зависимости от локализации первичного опухолевого очага: 5-летняя общая выживаемость составила 72% при экстранодальном поражении по сравнению с 39% при первичном нодалыюм вовлечении; 5-летняя бессобытийная выживаемость равна 63% и 39% в сравниваемых группах (рис. 9 «а», 9 «б»).

з

ю О

5

х , >х

Месяцы

а)

Месяцы

б)

Рисунок 9. Показатели 5-летней а) общей выживаемости, б) бессобытийной выживаемости больных ДВКЛ при первичном нодалыюм и первичном экстранодальном вовлечении.

При анализе отдаленных результатов лечения в группах больных с различным характером первичного поражения нами установлено, что отдаленные результаты (общая и бессобытийная выживаемость) достоверно лучше у больных ДВКЛ желудка и костей по сравнению с первичным нодальным поражением: 5-летняя общая выживаемость при ДВКЛ желудка составляет 75%, костей - 80%, яичка - 60% лимфатических узлов - 39% (р=0,05) (рис. 10); 5-летняя бессобытийная выживаемость при ДВКЛ с первичным поражением костей составляет 70%,с

первичным вовлечением желудка равна 67%, с поражением яичка - 50% и наименьшая при первичном нодальном поражении - 36% (р=0,06).

39%

Нодальная ДВКЛ

р=0,05

Месяцы

Рисунок 10. Общая выживаемость больных ДВКЛ в зависимости от первичного очага поражения.

Нами изучено влияние стандартных факторов прогноза, входящих в МПИ, на отдаленные результаты при различной исходной локализации опухоли. Только возраст пациентов до 60 лет оказывает достоверное позитивное влияние на прогноз экстранодальной ДВКЛ: 5-летняя общая выживаемость составила 95% при первичном экстранодапьном поражении, и только 57% при первичном нодальном поражении (р=0,001); 5-летняя бессобытийная выживаемость равна 90% по сравнению с 46% в группе контроля (р=0,005) (рис. 11 «а», 11 «б»).

з

О с,2-

Нодальная ДВКЛ

р=0,001

Ж/9

Экстранодальная ДВКЛ

46%-

Нодальная ДВКЛ

р=0,005

Месяцы

а)

Месяцы

б)

Рисунок 11. Показатели 5-летней а) общей выживаемости, б) бессобытийной выживаемости у больных моложе 60 лет в зависимости от локализации первичного очага поражения.

У лиц пожилого возраста (старше 60 лет) статистически значимых закономерностей не выявлено.

Учитывая отсутствие единого унифицированного подхода к стадированию первичной экстранодальной ДВКЛ, ограниченные возможности использования классификации Анн Арбор, не представляется возможным оценить прогностическое значение распространенности опухоли при различной первичной локализации процесса.

Установлено отсутствие негативного влияния общего состояния больного, оцененного по шкале ЕССЮ в 4-5 баллов, на отдаленные результаты: при экстранодальном поражении 5 - летняя общая выживаемость составила 71%, при нодальной лимфоме она достигала только 13% (р=0,004); 5 - летняя бессобытийная выживаемость была равна 64% и 13% при первичной экстранодальной и нодальной ДВКЛ, соответственно (р=0,01) (рис. 12 «а», 12 «б»).

а

ю

О «

Экстранодальная ДВКЛ

71%

Нодальная ДВКЛ

13%

р=0,004

Месяцы

а)

Экстранодальная ДВКЛ 64%

Нодальная ДВКЛ

13%

р=0,01

Месяцы

б)

Рисунок 12. Показатели а) общей выживаемости, б) бессобытийной выживаемости у больных ДВКЛ с ЕСОО>2 при первичном экстранодальном и нодальном поражении.

В группе больных в удовлетворительном состоянии (ЕСХЮ 0-1) не выявлено статистически значимых различий при разной исходной локализации НХЛ.

Влияние высокого уровня сывороточной ЛДГ зависит от первичной локализации ДВКЛ: 5-летняя общая выживаемость равна 80% при экстранодальной и составила 25% при нодальной лимфоме (р=0,001); 5-летняя бессобытийная выживаемость равна 65% и 22%, соответственно (р=0,004) (рис. 13«а», 13 «б»).

3

Экстранодальная

двкл

80%

Нодальная ДВКЛ

25%

р=0,001

Экстранодальная ДВКЛ

62% Нодальная ДВКЛ

22%

р=0,004

Месяцы

а)

Месяцы

б)

Рисунок 13. Показатели а) общей выживаемости, б) бессобытийной выживаемости у больных ДВКЛ с ЛДГ >450 Ед/л при первичном экстранодальном и нодальном поражении.

При оценке прогностического значения первичного очага поражения у больных ДВКЛ с нормальным уровнем ЛДГ сыворотки крови не выявлено статистических различий.

Среди пациентов неблагоприятной прогностической группы (высокий и высокий/промежуточный риски раннего прогрессирования) прогноз статистически достоверно лучше при первичном экстранодальном поражении: 5-летняя общая выживаемость составляет 57% при ПЭДВКЛ и 13% при нодальной локализации (р=0,02); 5-летняя бессобытийная выживаемость равна 43% и 12% в сравниваемых группах (р=0,03) (рис. 14 «а», 14 «б»).

V©

О

Экстранодальная ДВКЛ

57%

Нодальная ДВКЛ

13%

р=0,02

Месяцы

а)

Экстранодальная ДВКЛ

43%

Нодальная ДВКЛ

12%

р=0,03

Месяцы

б)

Рисунок 14. Показатели а) общей выживаемости, б) бессобытийной выживаемости у больных ДВКЛ неблагоприятной прогностической группы при первичном экстранодальном и нодальном поражении.

У пациентов, отнесенных в группу низкого и низкого/промежуточного риска раннего прогрессирования, независимо от исходной локализации процесса, показатели общей и бессобытийной выживаемости не различались.

Таким образом, при первичной экстранодальной ДВКЛ, по сравнению с нодальной ДВКЛ, отдаленные результаты лучше в любом возрасте, при общем состоянии >2 баллов по шкале ЕССЮ, при высоком уровне сывороточной ЛДГ, а также при высоком и высоком/промежуточном риске раннего прогрессирования. Полученные данные имеют высокую статистическую значимость и делают очевидным факт наибольшего прогностического влияния исходной локализации при неблагоприятной клинической ситуации в целом. С другой стороны, значение первичной локализации опухолевого очага нивелируется при 1-П стадиях болезни, ЕССЮ <2 баллов, нормальном уровне ЛДГ сыворотки крови и при низком/промежуточном и низком риске раннего прогрессирования.

Факторы прогноза при первичной экстранодальной ДВКЛ. ДВКЛ с первичным поражением яичек, ЦНС, женской репродуктивной системы выделена нами в отдельную группу лимфом с высокой злокачественностью течения. Нами проведен анализ влияния на выживаемость больных первичной экстранодальной ДВКЛ с благоприятным прогнозом стандартных, вошедших в МПИ, и дополнительных (вовлечение регионарных лимфатических узлов, большая опухолевая масса) прогностических факторов в отдельности. Установлено, что из всех проанализированных факторов, только возраст достоверно влияет на непосредственные и отдаленные результаты. Эффективность терапии выше у лиц <60 лет: полная ремиссия получена у 86 % больных (18из21)и только у 54 % пациентов (7 из 13) в возрасте старше 60 лет. Также более высокие показатели выживаемости (общей и бессобытийной) выявлены у пациентов моложе 60 лет: 5-летняя общая выживаемость составила 95% у больных <60 лет и 54% у больных старше 60 лет (р=0,001); 5-летняя бессобытийная выживаемость равна 91% и 38% в сравниваемых группах (р=0,001) (рис. 15«а», 15 «б»).

IOD.I-

O

m , ,

Больные <60 лет

54%

Больные > 60 лет

D=0.001

i О О

"SO.e-

Месяцы

а)

9,1%,

Больные <60 лет

38%

Больные > 60 лет

р=0,001

Месяцы

б)

Рисунок 15. Показатели а) общей выживаемости, б) бессобытийной выживаемости у больных первичной экстранодальной ДВКЛ в зависимости от возраста.

У больных первичной экстранодальной ДВКЛ с благоприятным прогнозом (34 пациента) стадия заболевания, общее состояние по шкале ECOG, высокий уровень сывороточного ЛДГ, а также вовлечение регионарных лимфатических узлов и наличие большой опухолевой массы («bulky») не влияют на отдаленные результаты лечения. Сумма неблагоприятных факторов, составляющих МПИ, также не оказывала статистически достоверного влияния на показатели отдаленных результатов терапии больных первичной экстранодальной ДВКЛ.

Результаты современных программ лечения. Полная ремиссия зафиксирована, в целом, в 59% наблюдений (у 44 из 74 больных ДВКЛ), и отмечена чаще при первичном экстранодальном поражении - 72% (33 случая) при первичной нодальной локализации опухоли - 39% (11 наблюдений). Частичная ремиссия получена в 18% наблюдений (13 больных из 74). Частичная ремиссия достигнута в равном проценте наблюдений при первичной экстранодальной и при первичной нодальной ДВКЛ: 15% (7 больных) и 22% (6 пациентов), соответственно. Лечение было безуспешным в 23% (в 17 случаях из 74). Прогрессирование заболевания при проведении терапии I линии наблюдалось в 3 раза чаще при первичной нодальной ДВКЛ: 13% (6 наблюдений) при ПЭДВКЛ и 39% (Пслучаев) при первичном нодальном вовлечении.

При первичной экстранодальной ДВКЛ результаты терапии I линии коррелировали с отдаленными результатами: при достижении полной ремиссии в результате проведении I линии терапии только у 9% (3 больных из 33) отмечено

развитие раннего рецидива (в первые 6 месяцев). Во всех случаях рецидив характеризовался локализованным опухолевым ростом. При проведении полихимиотерапии второй линии полная ремиссия достигнута у 2 пациентов; один пациент умер от прогрессирования.

Достижение частичной ремиссии (7 больных из 46) во всех наблюдениях сопровождается развитием рецидива в различные сроки: у 5 (71%) пациентов констатирован ранний местный рецидив в зоне исходного поражения; в 2 случаях (29%) - поздний генерализованный рецидив с вовлечением костного мозга, лимфатических узлов. При проведении химиотерапии II линии только у 2 больных удалось достичь полной ремиссии, 2 больных умерли от острой кардиологической патологии (инфаркт миокарда), 3 пациента умерли от прогрессирования основного заболевания.

Прогрессирование на фоне I линии лечения отмечено у 6 больных ПЭДВКЛ. Смена полихимиотерапии оказалась неэффективной - все пациенты умерли от прогрессирования основного заболевания, прожив от 6 до 29 месяцев.

В группе больных нодальной ДВКЛ из 11 больных (39%), у которых достигнута полная ремиссия, ранний рецидив с вовлечением исходных зон поражения констатирован в 2 случаях (18%). Проведение терапии II линии оказалось безуспешным - оба пациента умерли от прогрессирования процесса, прожив 8 и 4 месяца.

При достижении частичной ремиссии (6 больных первичной нодальной ДВКЛ из 28) развитие рецидива было констатировано практически у всех (5 больных): в 4 случаях - ранний рецидив, у одного пациента - поздний. Во всех наблюдениях рецидивы были генерализованными с вовлечением лимфатических узлов, экстранодальных зон, в одном случае - с поражением костного мозга. В качестве терапии второй линии применяли схемы 1УАМ, ВАЕМ. От прогрессирования основного заболевания умерли все 5 больных, прожив от 9 до 39 месяцев (медиана 21 месяц).

При резистентности к стартовой терапии производилась смена терапии. Однако, только у 1 пациента из 11 удалось достичь полной ремиссии, прогрессирование процесса наблюдалось у 6 пациентов, что привело к смертельному исходу; все больные не пережили рубеж 18 месяцев (от 4 до 18 месяцев). От

инфекционных осложнений проводимого лечения (сепсис) умерли 3 больных; от сопутствующей патологии (инфаркт миокарда) умер 1 пациент.

Таким образом, можно сделать предварительный вывод, что для больных как нодальной, так и экстранодальной ДВКЛ следует выбирать интенсифицированную терапию второй линии с целью реализации длительного эффекта и улучшения отдаленных результатов терапии в целом.

Достижение полной ремиссии было значимо для 5-летней общей выживаемости, которая составила 96% против 50% при достижении частичной ремиссии, и 0% при прогрессировании; 5-летняя бессобытийная выживаемость при полной ремиссии составила 88%, при констатации частичной ремиссии - 0%, при прогрессировании - 0% (рис. 16«а», 16 «б»).

[2 о е-о

3 ю О.

96%

Полная ремиссия

5(

%

Частичная ремиссия

Прог

рессирование

р<0,0001

§о,

*м

88%

Полная ремиссия

Частичная ремиссия

Прогрессирование

р<0,0001

а)

б)

Месяцы Месяцы

Рисунок 16. Показатели а) общей выживаемости, б) бессобытийной

выживаемости у больных первичной экстранодальной ДВКЛ в зависимости от результатов I линии химиотерапии.

Задачей индукционного лечения при первичной экстранодальной ДВКЛ является достижение полной ремиссии, а частичный эффект необходимо отнести к неудачам лечения.

Главным достижением последнего десятилетия, позволившим существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения ДВКЛ, явилось добавление к схеме CHOP моноклональных антител - Ритуксимаба. Нами оценено влияние на отдаленные результаты лечения больных ДВКЛ добавления к

стандартным схемам химиотерапии иммунотерапии препаратом Ритуксимаб (74 пациента).

Полная ремиссия при проведении I линии химиотерапии достигнута у 2/3 больных, получавших Ритуксимаб, по сравнению с 1/3 при лечении антрациклинсодержащими режимами: у 63% больных (29 наблюдений), получавших иммунохимиотерапию и только у 33% пациентов (15 случаев), получавших антрациклинсодержащие режимы химиотерапии. При оценке общей, бессобытийной выживаемости результаты были лучше в группе пациентов, которым проводилось лечение с включением Ритуксимаба: 5-летняя общая выживаемость составила 69% при проведении иммунохимиотерапии и 49% при проведении только полихимиотерапии (р=0,04); 5-летняя бессобытийная выживаемость равна 67% при лечении с использованием Ритуксимаба и 40% при проведении химиотерапии (р=0,01) (рис. 17 «а», 17 «б»).

Г

Но., ю О

Ритуксимаб —

49%

р=0,04

Месяцы

а)

Ритуксимаб +

67%

Рртуус^ма^ —

40%

р=0,01

О 25 50 75 1М 125

Месяцы ^

Рисунок 17. Показатели а) общей выживаемости, б) бессобытийной выживаемости у больных ДВКЛ (74 пациента), получавших антрациклинсодержащие режимы химиотерапии +/- «Ритуксимаб».

Проведенный анализ в нашей работе позволил выделить значимые клинические, морфологические, иммуногистохимические характеристики первичной экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфомы, предложить выбор метода лекарственной терапии на основании биологических особенностей опухоли.

Выводы.

1. Первичная экетранодальная ДВКЛ является самостоятельным вариантом НХЛ с четко очерченными характеристиками и благоприятным прогнозом: 5-летняя OB -69% vs 32% при первичной нодальной ДВКЛ, 5-летняя БСВ равна 59% vs 32%.

2. Благоприятный прогноз первичной экстранодальной ДВКЛ подтвержден отсутствием негативного влияния стандартных прогностических факторов: пожилой возраст пациентов (5-летняя OB - 95% при ПЭДВКЛ и 57% при первичном нодальном поражении; 5-летняя БСВ - 90% и 46%, соответственно), общее состояние >2 балла по шкале ECOG (5-летняя OB - 71% при ПЭДВКЛ и 13% при первичной нодальной лимфоме; 5-летняя БСВ - 64% и 13% в сравниваемых группах), высокий уровень ЛДГ сыворотки крови (5-летняя OB - 80% при первичной экстранодальной и 25% при первичной нодальной ДВКЛ; 5-летняя БСВ 62% и 22%, соответственно), высокий и высокий/промежуточный риски раннего прогрессирования согласно МПИ (5-летняя OB 57% при ПЭДВКЛ против 12% при нодальной ДВКЛ; 5-летняя БСВ равна 43% при первичной экстранодальной и 13% при первичной нодальной ДВКЛ).

3. Основные морфологические варианты первичной экстранодальной ДВКЛ -центробластный (56% наблюдений) и смешанно-клеточный (44% случаев). Иммунобластный морфологический вариант и В-крупноклеточная лимфома, богатая Т-клетками/гистиоцитами выявлены только при первичной нодальной ДВКЛ в 11% и 7%, соответственно.

4. Изучение иммунофенотипического профиля (по экспрессии маркеров CD 10, BCL6, MuMl, GCET1 и FOXP1) показало, что маркеры GCET1 и FOXP1 не имеют самостоятельного прогностического значения и могут использоваться как основной компонент иммуногистохимического алгоритма для характеристики подгрупп ДВКЛ (GCB, non-GCB).

5. При первичной экстранодальной и первичной нодальной ДВКЛ non-GCB-подвариант встречается в 2 раза чаще (63% и 67%), чем GCB-подвариант (37% и 32%). Однако, при первичной экстранодальной ДВКЛ неблагоприятное прогностическое значение non-GCB-подтипа не подтверждается: 5-летняя OB равна 69% при ПЭДВКЛ и 32% при первичной нодальной ДВКЛ; 5-летняя БСВ - 59% и 32% в сравниваемых группах.

6. Иммунохимиотерапия с Ритуксимабом нивелирует негативное прогностическое значение BCL-2: при BCL-2 - позитивной ПЭДВКЛ 5 - летняя OB -76% при иммунохимиотерапии и 50% при химиотерапии, 5-летняя БСВ - 71% и 36%, соответственно.

7. Экспрессия маркера Pdcd4 при ПЭДВКЛ позволяет прогнозировать чувствительность опухоли к иммунохимиотерапии: при Pdcd4 - позитивной первичной экстранодальной ДВКЛ 5-летняя OB равна 84% при добавлении к стандартным схемам химиотерапии Ритуксимаба и 58% при проведении химиотерапии, 5-летняя БСВ - 77% и 42%,соответственно.

8. Исход первичной экстранодальной ДВКЛ зависит от выбора метода лекарственной терапии и ее эффективности. Использование иммунохимиотерапии с Ритуксимабом при первичной экстранодальной ДВКЛ увеличивает 5-летнюю OB с 49% до 69%, а 5-летнюю БСВ 40% до 67%. Достижение полной ремиссии в процессе терапии 1 линии является значимым благоприятным прогностическим фактором: 5-летняя OB составила 96% при ПР и 50% для больных при достижении частичной ремиссии; 5-летняя БСВ при констатации полной ремиссии составила 88%, при частичной ремиссии - 0%.

Список работ по теме диссертации, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Сторожаков, Г.И. Синхронное развитие неходжкинской лимфомы и гепатоцеллюлярной карциномы у больного хроническим гепатитом С.

/ Г.И. Сторожаков, И.В. Поддубная, А. М. Ковригина, Т.Т. Кондратьева, С. В. Лепков, С. Д. Косюра, И. Н. Суборцева, О. А. Малихова, О. А. Коломейцев, В.М. Шерстнев, А. А. Гетуева, P.C. Осканова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2008. - №8. - С. 110-114.

2. Суборцева, И.Н. Клинико-биологические особенности первичной экстранодальной диффузной В - крупноклеточной лимфомы / И.Н. Суборцева. // Гематология и трансфузиология. - 2012. - №3. - С. 80-81.

3. Суборцева, И.Н. Новый взгляд на биологические особенности первичной экстранодальной диффузной В - крупноклеточной лимфомы. / H.H. Суборцева, A.M. Ковригина, И.В. Коробко, И.В. Поддубная // Современная онкология. - 2012. -№3(16).-С. 70-75.

Тезисы конференций, конгрессов, симпозиумов:

1. Subortseva, I.N. Difficulties in differential diagnosis of primary pulmonary lymphoma. / I.N. Subortseva, I.V. Poddubnaya, A.M. Kovrigina, N.V. Kokosadze, D.S. Osmanov. // Journal of thoracic oncology. - 2010. - Vol.5. - N5. - P. 115. Abstract 296P.

2. Sotnikova, O. Rare forms of primary extranodal non-Hodgkin's nlymphomas: distant results after I line therapy (experience of one Russian center). / O. Sotnikova, I. Suborceva, E. Sorokin, D. Osmanov, I. Poddubnaya. // Annals of Oncology. - 2011. - Vol.22. - P.228. Abstract 462.

3. Gettueva, A. Primary extranodal lymphoma of liver (PELL): clinical, diagnostics and treatment. / A. Gettueva, S. Lepkov, I. Suborceva, G. Storogakov, I. Komarov, E. Chechuev, A. Chekan, A. Kovrigina, O. Timofeeva. // Annals of Oncology. - 2011. -Vol.22. - P. 233. Abstract 468.

4. Lepkov, S. Hepatic toxicity in patient with diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) with hepatitis С virus RNA undergoing chemotherapy with Rituximab. / S.V. Lepkov, G.I. Storogakov, A.M. Kovrigina, O.A. Kolomiycev, S.D. Kosura, G.S. Tumyan, I.N. Subortseva, P.A. Zeynalova. // Hepatology Int. - 2011. - Vol.5. - P.267. Abstract PP13-91.

5. Subortseva, I. Simultaneous development of hepaticellular carcinoma and non -Hodgkin's nlymphoma in patient with Chronic hepatitis С. / I. Subortseva, S. Lepkov, I. Poddubnaya, G. Storogakov, A. Kovrigina, O. Malihova. // Hepatology Int. - 2011. -Vol.5. - P.382-383. Abstract PP26-10.

6. Быков, Д.А. / Неходжкинские лимфомы с поражением мягких тканей. / Д.А. Быков, И.Н. Суборцева, Т.Х. Оздоева, П.А. Зейналова, Н.Н. Тупицын, Г.С. Тумян, Е.Н. Сорокин, Т.Т. Кондратьева, A.M. Ковригина, И.В. Поддубная, А.А. Семенова, Р.А. Хакуй, Д.Ш. Османов. // Материалы XIII Российского онкологического конгресса. - 2008. - С. 148.

7. Subortseva, I. Clinical features primary extranodal diffuse large B-cell lymphoma (PEDLBCL). /1 Subortseva, I Poddubnay, A. Kovrigina. // Education book of 17 Congress of EHA. - 2012. - 97 (si). - P. 676. Abstract 1732.

8. Суборцева, И.Н. Клинико-морфоиммуногистохимические особенности первичной экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфомы. / И.Н. Суборцева // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию со дня рождения профессора В.В. Гаврюшова - М., 2012. - С. 67-71.

Подписано в печать 06.11.12. Формат 60x84/16. Бумага офисная «ЭуекСору». Тираж 100 экз. Заказ № 1048. Отпечатано в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24

Среди всех вновь диагностированных вариантов неходжкинских лимфом (НХЛ) наиболее часто выявляются НХЛ В-клеточного происхождения (более 80%), а среди них диффузная В-крупноклеточная является самым распространенным вариантом и составляет 37% среди всех В-клеточных неходжкинских лимфом взрослых [91]. Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) объединяет целый спектр опухолей, различающихся по своим клиническим, морфологическим, иммунологическим и молекулярно-биологическим признакам. Заболевание отличается чрезвычайным клиническим разнообразием: первичный очаг опухолевого роста может локализоваться как в лимфатических узлах (нодальные поражения), так и в любых других органах и тканях, то есть эктранодально (40%) [7].

Первичная экстранодальная диффузная В-крупноклеточная лимфома (ПЭДВКЛ) характеризуется исходным локализованным поражением экстранодальных органов и тканей при условии их изолированного вовлечения с учётом появления других клинических проявлений болезни не ранее, чем через 6 месяцев с момента диагностики.

Последние двадцать лет прослеживается выраженная тенденция к росту заболеваемости НХЛ. Особое внимание обращает на себя рост заболеваемости экстранодальными НХЛ [104, 105, 106].

Исследование этиологии, патогенеза, клинических характеристик, биологических особенностей первичной экстранодальной ДВКЛ являлось темой многих публикаций [28, 73]. Однако большинство из них представляет описание гетерогенной группы пациентов с различными гистологическими вариантами экстранодальных НХЛ, что представляет объективные трудности при анализе особенностей нодальной и экстранодальной лимфомы. Различия в клинической картине и прогноз определяются не только первичной локализацией, но и гистологическим вариантом опухоли. Биологические особенности первичной экстранодальной ДВКЛ изучены недостаточно, так как большинство исследований характеризуют только клинические аспекты или включают описание небольшого числа наблюдений.

Имеющиеся данные литературы свидетельствуют в пользу относительно благоприятного течения первичных экстранодальных лимфом. Тем не менее, при некоторых экстранодальных локализациях выживаемость больных остается неудовлетворительной (лимфомы яичка, центральной нервной системы) даже при локализованных стадиях заболевания.

Для определения прогноза у больных HXJI разработано 3 варианта прогностического индекса: Международный прогностический индекс (МПИ, IPI, International Prognostic Index), адаптированный к возрасту Международный прогностический индекс (aalPI, age adjusted IPI), пересмотренный Международный прогностический индекс (R-IPI, Revised IPI) [87]. Однако ни одна из этих прогностических моделей до конца не решает проблемы прогноза при лимфомах. В области изучения ДВКЛ внимание уделяется прогностической ценности не только клинических, но и морфологических, биологических вариантов заболевания.

Согласно классификациям Revised European-American Lymphoma (REAL 1994) и World Health Organization (WHO 2008), ДВКЛ представляет собой гетерогенную группу опухолей с различными биологическими характеристиками [78, 81, 91]. В зависимости от преобладания клеточного состава выделяют несколько вариантов - иммунобластный, центробластный, смешанно-клеточный, анапластический и вариант с большим количеством Т-клеток/гистиоцитов (T-cell/histiocyte rich).

На молекулярном уровне прогноз ДВКЛ определяет профиль экспрессии генов (GEP, Gene Expression Profiling). Изучение профиля экспрессии генов с использованием технологии биологических микрочипов позволило выявить различия в профиле экспрессии ключевых генов. На основании полученных данных были идентифицированы основные молекулярные подгруппы ДВКЛ - лимфома из В-клеток терминального центра (germinal center В - cell like type, GCB) и лимфома из активированных В-клеток (activated В - cell like type, ABC, non-GCB). Учитывая гетерогенность заболевания, результаты лечения больных ДВКЛ также разнятся.

Изучение профиля экспрессии генов является технологически сложным исследованием, поэтому были предложены различные алгоритмы иммуногистохимического анализа опухолевой ткани, учитывающие экспрессию ключевых маркеров. В настоящее время продолжается научный поиск по сопоставлению молекулярных и иммунологических маркеров и их прогностической значимости, неукоснительно совершенствуются алгоритмы, применяемые для идентификации иммуногистохимических подгрупп. Последние работы свидетельствуют о высоком уровне корреляции между молекулярным и иммуногистохимическим исследованиями. В 2012 г. С.Visco и К.Н. Young предложили иммуногистохимические алгоритмы с исследованием четырех маркеров (CD 10, GCET-1, FOXP1, BCL-6) и трех маркеров (CD 10, FOXP1, BCL-6). Корреляция этих диагностических алгоритмов с профилем экспрессии генов составляет 92,8% и 92,6% соответственно [95]. Тем не менее, исследования по выявлению корреляции между подтипом ДВКЛ и клиническим течением заболевания продолжаются, поскольку их результаты противоречивы [31]. Актуальное значение приобретают попытки найти более точные предсказательные молекулярные и иммуногистохимические параметры.

Определение экспрессии белков CD10, BCL-2, MUM1, Ki-67, Pdcd4, GCET1, FOXP1, BCL-6 опухолевыми клетками позволяет снизить частоту диагностических ошибок выявления GCB и non-GCB подгрупп ДВКЛ при иммуногистохимическом исследовании. Кроме того, высказывается мнение, что экспрессия белков GCET1, FOXP1, BCL-6 может рассматриваться как прогностический фактор, независимый от МПИ [40, 62, 71, 72, 93].

Другим аспектом особого внимания к больным первичной экстранодальной ДВКЛ является определение тактики лечения. В историческом плане, на протяжении последних десятилетий, основой лечения диффузной В-крупноклеточной лимфомы, независимо от морфологического варианта, иммуногистохимического профиля и клинического подтипа опухоли остается схема CHOP и различные ее модификации. Главным достижением последнего десятилетия, существенно улучшившим непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов явилось добавление к схеме CHOP моноклональных (анти-СБ20) антител -Ритуксимаба. Этот исторический период характеризуется как «эра Ритуксимаба» в лечении CD20 позитивных лимфоидных опухолей.

Несмотря на разработку принципов иммунохимиотерапии на основе применения схемы R-CHOP и ее модификаций, до настоящего времени остаются серьезные нерешенные проблемы. К ним относятся: недостаточная эффективность первого лечения, первичная резистентность опухоли, непрерывно рецидивирующее течение болезни, недостаточная разработанность критериев рационального выбора адекватной по обьему терапии и т.д. В ситуации, когда на протяжении многих лет отсутствуют инновационные предложения эффективных лечебных воздействий, способных кардинально изменить течение болезни, большое значение придается дальнейшему изучению различных клинических и биологических параметров опухоли с целью разработки новых прогностических моделей для выбора адекватной и наиболее эффективной терапии.

В этом плане изучение различных биологических признаков опухолевой ткани может иметь важное прогностическое значение. Поиск новых прогностических параметров и, на этой основе, совершенствование принципов дифференцированной терапии при диффузной В-крупноклеточной лимфоме является чрезвычайно актуальной проблемой практической гематологии.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось совершенствование результатов лечения первичной экстранодальной ДВКЛ с учетом новых прогностических факторов.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности первичной экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфомы в сравнении с ДВКЛ с первичным нодальным поражением.

2. Определить прогностические факторы и их роль в клиническом течении первичной экстранодальной ДВКЛ.

3. Сопоставить морфологические и иммуногистохимические характеристики опухолевой ткани больных первичной экстранодальной ДВКЛ и лимфомой с первичным нодальным поражением.

4. Исследовать прогностическую значимость выделения различных иммуногистохимических подгрупп (GCB и non-GCB-подгрупп) с использованием алгоритма Choi W. с соавт. (2009г.) и уровня экспрессии молекулярно-биологических маркеров BCL-2, Ki-67, Pdcd4 при первичной экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфоме.

5. Оценить эффективность современных программ лечения больных первичной экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфомой с учетом различных прогностических факторов.

Научная новизна.

На основании анализа клинических, морфологических и иммуногистохимических характеристик ДВКЛ установлено, что исходная локализация первичного очага поражения является важным прогностическим фактором: ДВКЛ с поражением лимфатических узлов и ДВКЛ с поражением яичка обладают наиболее неблагоприятным прогнозом.

Центробластный и смешанно-клеточный морфологические варианты наблюдаются практически с равной частотой при первичной нодальной и первичной экстранодальной ДВКЛ. Другие морфологические варианты иммунобластный вариант и богатый Т-клетками/гистиоцитами подтип) выявлены только при первичной нодальной ДВКЛ. ДВКЛ со смешанно-клеточным морфологическим вариантом характеризуется более благоприятным прогнозом по сравнению с центробластным морфологическим вариантом.

При первичной экстранодальной ДВКЛ благоприятное влияние на течение болезни оказывает только возраст до 60 лет. Общее состояние по шкале ECOG, оцененное в 2-4 балла, высокий уровень сывороточного ЛДГ, а также вовлечение регионарных лимфатических узлов, наличие большой опухолевой массы («bulky»), отнесение больного в группу неблагоприятного прогноза согласно МПИ не оказывают влияния на отдаленные результаты.

Использование диагностического алгоритма с включением маркеров CD 10, BCL-6, MuMl, GCET1, FOXP1 позволяет выделить иммуногистохимические подгруппы, коррелирующие с профилем экспрессии генов. Выявлено благоприятное прогностическое значение нетерминального подтипа ДВКЛ при первичном экстранодальном поражении.

Показано, что при первичной экстранодальной ДВКЛ экспрессия молекулярно-биологического маркера BCL-2, высокий уровень пролиферативной активности (Ki-67 >60%) являются дополнительными неблагоприятными прогностическими факторами.

Эскпрессия Pdcd4 определяет чувствительность опухоли к иммунохимиотерапии с включением Ритуксимаба. Проведение иммунохимиотерапии при ПЭДВКЛ статистически достоверно улучшает отдаленные результаты.

Практическая значимость.

Топографо-анатомическая локализация первичного опухолевого процесса является фактором, на который должен быть ориентирован выбор терапии. ПЭДВКЛ с поражением костей и желудка имеет благоприятный прогноз; ПЭДВКЛ яичка должна быть отнесена к опухолям с неблагоприятным течением заболевания и требует проведения комплексного подхода уже на первом этапе терапии.

Задачей лечения ПЭДВКЛ является достижение полной ремиссии. Достижение частичной ремиссии после I линии терапии должно рассматриваться как неудача лечения: достижение частичной ремиссии определяет низкую общую выживаемость и высокую частоту прогрессирования болезни.

Использование нового диагностического алгоритма Choi W. и соавт. позволяет наиболее точно охарактеризовать иммуногистохимические подгруппы первичной экстранодальной ДВКЛ, коррелирующие с профилем экспрессии генов, для выбора оптимальной лечебной тактики.

При первичной экстранодальной ДВКЛ с экспрессией опухолевыми клетками маркеров BCL-2, Pdcd4 проведение иммунохимиотерапии достоверно улучшает отдаленные результаты.

При выборе тактики лечения, дифференцированной по группам риска, следует учитывать клинические, морфологические, иммуногистохимические характеристики первичной экстранодальной ДВКЛ.

выводы.

1. Первичная экстранодальная ДВКЛ является самостоятельным вариантом НХЛ с четко очерченными характеристиками и благоприятным прогнозом: 5-летняя общая выживаемость - 69% против 32% при первичной нодальной ДВКЛ, 5-летняя бессобытийная выживаемость равна 59% против 32%.

2. Благоприятный прогноз первичной экстранодальной ДВКЛ подтвержден отсутствием негативного влияния стандартных прогностических факторов: пожилой возраст пациентов (5-летняя общая выживаемость - 95% при экстранодальной ДВКЛ и 57% при первичном нодальном поражении; 5-летняя бессобытийная выживаемость - 90% и 46% соответственно), общее состояние >2 балла по шкале ЕС ОС (5-летняя общая выживаемость - 71% при первичной экстранодальной ДВКЛ и 13% при первичной нодальной лимфоме; 5-летняя бессобытийная выживаемость - 64% и 13% в сравниваемых группах), высокий уровень ЛДГ сыворотки крови (5-летняя общая выживаемость - 80% при первичной экстранодальной и 25% при первичной нодальной ДВКЛ; 5-летняя бессобытийная выживаемость 62% и 22% соответственно), высокий и высокий/промежуточный риски раннего прогрессирования согласно МПИ (5-летняя общая выживаемость 57% при первичной экстранодальной ДВКЛ против 12% при нодальной ДВКЛ; 5-летняя бессобытийная выживаемость равна 43% при первичной экстранодальной и 13% при первичной нодальной ДВКЛ).

3. Основными морфологическими вариантами первичной экстранодальной ДВКЛ являются центробластный (56% наблюдений) и смешанно-клеточный (44% случаев). Иммунобластный морфологический вариант и В-крупноклеточная лимфома, богатая Т-клетками/гистиоцитами выявлены только при первичной нодальной ДВКЛ в 11% и 7% соответственно.

4. Изучение иммунофенотипического профиля (по экспрессии маркеров СБ 10, ВСЬ-6, МиМ1, ОСЕТ1 и РОХР1) показало, что маркеры вСЕИ и БОХР1 не имеют самостоятельного прогностического значения и могут использоваться как основной компонент иммуногистохимического алгоритма для характеристики ДВКЛ нетерминального происхождения.

5. При первичной экстранодальной и первичной нодальной ДВКЛ нетерминальная подгруппа (поп-вСВ) встречается в 2 раза чаще (63% и 67%), чем терминальная (ОСВ) (37% и 32%). При первичной экстранодальной ДВКЛ неблагоприятное прогностическое значение поп-ОСВ-подгруппы не подтверждается: 5-летняя общая выживаемость равна 69% при первичной экстранодальной ДВКЛ и 32% при первичной нодальной ДВКЛ; 5-летняя бессобытийная выживаемость -59% и 32% в сравниваемых группах.

6. Иммунохимиотерапия с Ритуксимабом нивелирует негативное прогностическое значение ВСЬ-2: при ВСЬ-2 - позитивной экстранодальной ДВКЛ 5-летняя общая выживаемость - 76% при иммунохимиотерапии и 50% при химиотерапии, 5-летняя бессобытийная выживаемость - 71% и 36% соответственно.

7. Экспрессия маркера Рёсё4 при первичной экстранодальной ДВКЛ позволяет прогнозировать чувствительность опухоли к иммунохимиотерапии: при Рс1сс14 - позитивной первичной экстранодальной ДВКЛ 5-летняя общая выживаемость равна 84% при добавлении к стандартным схемам химиотерапии Ритуксимаба и 58% при проведении химиотерапии, 5-летняя бессобытийная выживаемость - 77% и 42% соответственно.

8. Исход первичной экстранодальной ДВКЛ зависит от выбора метода лекарственной терапии и ее эффективности. Использование иммунохимиотерапии с Ритуксимабом при первичной экстранодальной ДВКЛ увеличивает 5-летнюю общую выживаемость с 49% до 69%, а 5летнюю бессобытийную выживаемость 40% до 67%. Достижение полной ремиссии в процессе терапии 1 линии является значимым благоприятным прогностическим фактором: 5-летняя общая выживаемость составила 96% при достижении полной ремиссии и 50% для больных при достижении частичной ремиссии; 5-летняя бессобытийная выживаемость при констатации полной ремиссии составила 88%, при частичной ремиссии- 0%.

ГЛАВА 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома составляет 30 - 40% всех неходжкинских лимфом и является наиболее распространенной НХЛ во всем мире. Заболевание отличается выраженным клиническим и биологическим разнообразием. Первичный опухолевый очаг может быть локализован в лимфатических узлах (первичная нодальная ДВКЛ), в 40% наблюдений лимфома может быть локализована в любых других органах и тканях, что трактуется как первичная эктранодальная ДВКЛ.

Если нодальные В-клеточные лимфомы уже подробно освещены, то первичные экстранодальные В-клеточные лимфомы охарактеризованы недостаточно. Редкая частота встречаемости, морфологическая гетерогенность этих опухолей при каждой исходной локализации представляют объективные трудности в изучении первичных экстранодальных лимфом.

При проведении стандартной полихимиотерапии I линии при лечении первичной экстранодальной ДВКЛ с поражением желудка, кольца Пирогова-Вальдейера, костей, мягких тканей достижение полной ремиссии возможно в 60 - 80%. Высокой злокачественностью течения отличаются первичные лимфомы яичка и яичников, молочной железы, ЦНС.

Для определения прогноза при диффузной В-крупноклеточной лимфоме к настоящему времени существует международный прогностический индекс и его модификации - Я-1Р1, аа-1Р1. К сожалению, ни одна из этих прогностических моделей не решает в полной мере проблемы определения прогноза при агрессивных лимфомах. Это очевидно при попытках предсказать возможность получения полных ремиссий после первого метода лечения. Определенные сложности возникают и при попытках прогнозирования сроков ремиссии, а также риска развития рецидивов или раннего прогрессирования.

Поиск новых прогностических параметров, совершенствование принципов дифференцированной терапии при первичной экстранодальной ДВКЛ является важной проблемой онкогематологии.

В работе были изучены клинические, морфологические и иммунофенотипические особенности опухоли у 74 взрослых больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой: 46 больных первичной экстранодальной и 28 больных первичной нодальной ДВКЛ.

Исходные клинические данные и, прежде всего, сведения о топографо-анатомической локализации первичной опухоли являются важными клинико-прогностическими параметрами диффузной В-крупноклеточной лимфомы. При анализе отдаленных результатов у больных первичной экстранодальной и нодальной ДВКЛ нами установлено, что прогностически более благоприятной является экстранодальная локализация.

При детализации ДВКЛ в зависимости от клинической формы, установлено, что ДВКЛ яичка имеет наиболее неблагоприятный прогноз. При анализе отдаленных результатов лечения не выявлено статистически достоверных различий между первичной лимфомой яичка и ДВКЛ с нодальным поражением; поэтому ДВКЛ яичка выделена нами в отдельную группу лимфом с неблагоприятным прогнозом.

Первоисточник опухолевого роста при лимфопролиферативных заболеваниях играет важную роль. При анализе отдаленных результатов в группах больных с различным характером первичного поражения нами установлено, что отдаленные результаты (общая и бессобытийная выживаемость) достоверно лучше у больных ДВКЛ желудка и костей по сравнению с первичным нодальным поражением.

Мы проанализировали влияние на отдаленные результаты различных клинических и лабораторных показателей при первичной экстранодальной и нодальной ДВКЛ. При первичной экстранодальной ДВКЛ нивелируется неблагоприятное прогностическое значение таких факторов как возраст (младше, так и старше 60 лет), общее состояние >2 баллов по шкале ЕССЮ, высокий уровне сывороточной ЛДГ, а также отнесение больного в группы высокого и высокого/промежуточного риска раннего прогрессирования. Полученные данные имеют высокую статистическую значимость и становится очевидным, что наибольшее прогностическое влияние исходная локализация оказывает при неблагоприятной клинической ситуации в целом. С другой стороны, значение первичной локализации опухолевого очага сохраняется при ECOG = 1-2 балла, нормальном уровне ЛДГ сыворотки крови, в группе больных с низким/промежуточным и низким риском раннего прогрессирования.

Таким образом, первичная экстранодальная ДВКЛ по сравнению с лимфомой с первичной нодальной локализацией при наличии неблагоприятных прогностических факторов (пожилой возраст пациентов, тяжелое состояние, высокий уровень ЛДГ сыворотки крови, высокий и высокий/промежуточный риски раннего прогрессирования по МПИ) имеет более благоприятное течение заболевания.

В исследовании проанализировано влияние на выживаемость больных первичной экстранодальной ДВКЛ с благоприятным прогнозом стандартных, вошедших в МПИ, и дополнительных (вовлечение регионарных лимфатических узлов, большая опухолевая масса) прогностических факторов в отдельности. Из всех факторов, проанализированных нами, только возраст достоверно влияет на показатели общей и бессобытийной выживаемости. У больных первичной экстранодальной ДВКЛ с благоприятным прогнозом стадия заболевания, общее состояние по шкале ECOG, высокий уровень сывороточного ЛДГ, а также вовлечение регионарных лимфатических узлов, «bulky» не влияют на отдаленные результаты лечения. Сумма неблагоприятных факторов, составляющих МПИ, также не оказывала статистически достоверного влияния на показатели отдаленных результатов терапии больных первичной экстранодальной ДВКЛ.

В особую группу прогностических факторов необходимо выделить непосредственные результаты I линии химиотерапии. В группе больных первичной экстранодальной ДВКЛ с благоприятным прогнозом результаты терапии I линии достоверно коррелировали с отдаленными результатами лечения - достижение полной ремиссии в процессе терапии I линии является значимым прогностическим фактором, влияющим на выживаемость больных. Достижение полной ремиссии значимо для 5-летней общей выживаемости, которая составила 96% против 50% при достижении частичной ремиссии, и 0% при прогрессировании; 5-летняя бессобытийная выживаемость при полной ремиссии составила 88%, при констатации частичной ремиссии - 0%, при прогрессировании - 0%

Задачей индукционного лечения при первичной экстранодальной ДВКЛ является достижение полной ремиссии, а частичный эффект необходимо отнести к неудачам лечения. Можно сделать предварительный вывод, что для больных как нодальной, так и экстранодальной ДВКЛ следует выбирать интенсифицированную терапию первой линии с целью реализации длительного эффекта и улучшения отдаленных результатов терапии в целом.

На протяжении последних десятилетий основой лечения опухоли, независимо от морфологического варианта, иммуногистохимического профиля и клинического подтипа, за некоторым исключением, остается схема CHOP и различные ее модификации. Главным достижением последнего десятилетия, позволившим существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов явилось добавление к схеме CHOP моноклональных антител - Ритуксимаба. Этот исторический период характеризуется как «эра Ритуксимаба» в лечении CD-20 позитивных В-клеточных опухолей. Однако до настоящего времени остаются серьезные нерешенные проблемы; к ним относятся: недостаточная эффективность первого лечения, первичная резистентность опухоли, непрерывно рецидивирующее течение болезни, недостаточная разработанность критериев для выбора адекватной по обьему терапии. Учитывая вышесказанное, необходимо изучение биологических параметров первичной экстранодальной ДВКЛ с целью разработки новых прогностических моделей для выбора адекватной и наиболее эффективной терапевтической программы.

Одной из задач исследования явилось изучение морфологических и иммунофенотипических характеристик опухолевой ткани больных ДВКЛ. По результатам комплексного морфоиммуногистохимического анализа опухолевой ткани у 56% больных ПЭДВКЛ и 30% пациентов с нодальной ДВКЛ установлен центробластный морфологический вариант опухоли. При центробластном варианте диффузной В-крупноклеточной лимфомы >90% опухолевой популяции составляли центробласты и клетки с многодольчатыми ядрами. У 44% больных ПЭДВКЛ и 38% нодальной ДВКЛ опухолевый инфильтрат был представлен центробластами, иммунобластами и многодольчатыми клетками в разных количественных соотношениях. Эти наблюдения охарактеризованы нами как смешанно-клеточный морфологический вариант диффузной В-крупноклеточной лимфомы. Редкие варианты - иммунобластный вариант и Т-клеточная/богатая гистиоцитами В-клеточная лимфома выявлены только у пациентов с первичной локализацией опухоли в лимфатических узлах в З (11%) и 2 (6%) случаях.

При исследовании морфологических характеристик опухолевых клеток с целью определения их особенностей, значения в клиническом течении заболевания и прогностической значимости выявлены следующие данные: морфологический вариант не оказывает статистически значимого влияния на показатели общей и бессобытийной выживаемости как во всей группе больных ДВКЛ, так и при раздельной оценке (нодальной и экстранодальной) ДВКЛ. Однако выявленная тенденция свидетельствует об улучшении отдаленных результатах при центробластном варианте ДВКЛ по сравнению со смешанно-клеточным.

Анализ прогностического значения морфологического варианта ДВКЛ с учетом первичной локализации опухоли показал следующее: при центробластном морфологическом варианте ДВКЛ бессобытийная и общая выживаемость лучше у больных экстранодальной ДВКЛ, однако, полученные данные статистически недостоверны. При смешанно-клеточном морфологическом варианте опухоли сроки жизни также лучше при первичной экстранодальной ДВКЛ по сравнению с группой больных с первичным нодальным очагом поражения (р<0,05).

Благодаря изучению профиля экспрессии генов с использованием технологии биологических микрочипов в пределах диффузной В-крупноклеточной лимфомы выделено три различных по молекулярной природе заболевания: терминального происхождения (GCB - подгруппа), нетерминального происхождения (non-GCB - подгруппа) и первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома. Молекулярная гетерогенность имеет важное значение с точки зрения оценки отдаленных результатов лечения. Исследования по выявлению корреляции между молекулярным профилем диффузной В-крупноклеточной лимфомы и клиническим течением заболевания продолжаются, поскольку результаты их весьма противоречивы.

Поскольку изучение профиля экспрессии генов является технологически сложным исследованием, предложены различные алгоритмы иммуногистохимического анализа опухолевой ткани. Данные алгоритмы коррелируют с профилем экспрессии генов и позволяют успешно идентифицировать молекулярные подгруппы диффузной В-крупноклеточной лимфомы: из В-клеток терминального центра (GCB - подгруппа) и В-клеток не-герминального происхождения (non-GCB - подгруппа). Однако отчетливой взаимосвязи между иммуногистохимической подгруппой диффузной В-крупноклеточной лимфомы и ответом на первое лечение не прослеживается.

Для идентификации молекулярных подгрупп (GCB и non-GCB) в нашей работе проведен анализ экспрессии маркеров терминальной и нетерминальной дифференцировки в соответствии с иммуногистохимическими алгоритмами, разработанными и предложенными Hans C.F. и соавт. в 2004 году и Choi W.W. и соавт. в 2009 году.

ДВКЛ терминального происхождения диагностирована у 37% первичной экстранодальной ДВКЛ и 32% первичной нодальной ДВКЛ, а нетерминального происхождения - у 63% и 68% соответственно.

Результаты нашего исследования не противоречат данным литературы о прогностическом значении выделения вСВ и поп-вСВ подгрупп диффузной В-крупноклеточной лимфомы. По нашим данным выявлена тенденция, согласно которой у больных с опухолью терминального отмечалось более благоприятное течение болезни по сравнению с диффузной В-крупноклеточной лимфомой не-герминального происхождения как во всей группе больных, так и у больных с первичным нодальным и экстранодальным вовлечением. Однако полученные результаты статистически недостоверны.

Анализ отдаленных результатов при ДВКЛ терминального происхождения при различной локализации первичного очага поражения позволил выявить определенную тенденцию: 5-летняя общая выживаемость при экстранодальной ДВКЛ составляла 76%, при нодальном поражении -55% (р=0,2); 5-летняя бессобытийная выживаемость - 71% и 44% соответственно (р=0,1). В группе больных с поп-ОСВ - подгруппой ДВКЛ 5-летняя общая выживаемость при экстранодальной ДВКЛ составляла 69%, при нодальном поражении - 32% (р=0,01); 5-летняя бессобытийная выживаемость - 59% и 32% соответственно (р=0,01).

При первичной экстранодальной ДВКЛ нивелируется неблагоприятное прогностическое значение не-герминального подтипа: 5-летняя общая выживаемость равна 69% при экстранодальной ДВКЛ поп-ОСВ-типа и 32% при первичной нодальной ДВКЛ поп-вСВ-типа; 5-летняя бессобытийная выживаемость составила 59% и 32% в сравниваемых группах.

Важное и актуальное значение приобретают попытки найти более точные предиктивные, в плане индукции ремиссии, иммунологические и молекулярные параметры на основе тщательного анализа исходных

В настоящей работе у пациентов с установленным диагнозом диффузной В-крупноклеточной лимфомы оценено клиническое значение результатов иммуногистохимического исследования белков, кодируемых генами, всесторонне характеризующими опухоль:

ВСЬ-2 - представитель семейства антиапоптотических белков;

Ш-67 - маркер пролиферации, является крупным негистонным нуклеопротеином, экспрессируемым во всех фазах клеточного цикла за исключением СО;

Рс1сс14 - супрессор опухолевого роста;

ЕОХР1 - маркер не-герминальной дифференцировки.

Во всей исследуемой группе больных экспрессия маркера ВСЬ-2 выявлена у 1/3 больных с ОСВ - подтипом и у 2/3 больных поп-ОСВ -подтипом ДВКЛ.

Нами не выявлено статистически достоверного влияния экспрессии маркера ВСЬ-2 на общую и бессобытийную выживаемость ни при каком клиническом варианте и локализации ДВКЛ. Отсутствие различий в группах с позитивной и отрицательной экспрессией маркера ВСЬ-2 при проведении анализа у всех 74 больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой, по всей вероятности, можно рассматривать как нивелирование негативного прогностического значения ВСЬ-2 в связи с внедрением новых терапевтических подходов, в частности, проведения иммунохимиотерапии с использованием Ритуксимаба.

В группе больных ВСЬ-2 - позитивной ДВКЛ непосредственные и отдаленные результаты достоверно лучше у больных с первичной экстранодальной локализацией опухоли (р<0,05). В группе больных ВСЬ-2 -негативной ДВКЛ, хотя и не получено статистически достоверных различий, можно говорить, что пациенты с экстранодальной опухолью имеют более благоприятный прогноз по сравнению с нодальной локализацией ДВКЛ: 5139 летняя общая выживаемость при экстранодальном поражении составила 60%, при нодальном - 43% (р=0,5).

В связи с этим нами произведена оценка прогностического значения Ритуксимаба в группе пациентов с ВСЬ-2 - позитивной ДВКЛ. В группе больных ВСЬ-2 - позитивной ДВКЛ отдаленные результаты лечения (5-летняя общая и бессобытийная выживаемость) достоверно лучше при проведении иммунохимиотерапии, по сравнению с пациентами, получавшими только полихимиотерапию: 5-летняя общая выживаемость больных при проведении иммунохимиотерапии равна 76%, медиана не достигнута, а при проведении только химиотерапии - 50%, при медиане наблюдения 59 месяцев (р=0,05); 5-летняя бессобытийная выживаемость при химиотерамии с Ритуксимабом составила 71%, а при проведении полихимиотерапии - 36%; (р=0,05).

Экспрессия маркера Рс1сс14 выявлена у 1/3 больных с вСВ - подтипом и у 2/3 больных поп - вСВ - подтипом ДВКЛ.

В нашем исследовании не выявлено достоверного влияния экспрессии опухолевыми клетками маркера Рёсё4 на показатели 5-летней общей и бессобытийной выживаемости. Дерегуляция АИ/тТСЖ сигнального пути может являться одной из причин, обусловливающих устойчивость к действию Ритуксимаба. В то же время, одним из основных факторов, приводящих к супрессии уровня Рёсё4, также является активация Ак1/тТ(Ж сигнального пути. Таким образом, в данном контексте уровень Рс1сс14 может рассматриваться как маркер активации Ак1/тТ(Ж сигнального пути и, соответственно, пониженный уровень Рс1сс14 потенциально может свидетельствовать об устойчивости к действию Ритуксимаба. Действительно, согласно нашим данным, при высоком уровне экспрессии Рёсё4 отдаленные результаты лечения достоверно лучше в группе больных, получавших иммунохимиотерапию с включением Ритуксимаба. Влияние иммунохимиотерапии при Рёсс14 - негативной ПЭДВКЛ должно быть изучено дополнительно.

Высокая экспрессия маркера Ki-67 (>60%) отмечалась в 87% наблюдений: при ДВКЛ терминальной подгруппы - в 71%, не-герминальной подгруппы - в 97%) наблюдений, т.е. гиперэкспрессия Ki-67 выявлена практически во всех случаях non-GCB - подгруппы первичной экстранодальной ДВКЛ. Высокий уровень экспрессии данного маркера является отражением более высокой пролиферативной активности и может вносить свой вклад в более агрессивное течение лимфомы.

Нами оценены отдаленные результаты лечения в группе больных первичной экстранодальной ДВКЛ с высоким уровнем экспрессии маркера Ki-67 в зависимости от иммуногистохимической подгруппы. Статистически достоверных результатов нами не выявлено, однако, непосредственные результаты лечения и показатели общей и бессобытийной выживаемости несколько лучше при GCB - подгруппе опухоли.

Маркер FOXP1 экспрессируется в В-лимфоцитах при ДВКЛ нетерминального происхождения. При диффузной В-крупноклеточной лимфоме не-герминального происхождения антиген FOXP1 на опухолевых клетках определялся в большинстве случаев (83%). Группа больных ДВКЛ терминального происхождения с экспрессией маркера FOXP1 оказалась малочисленной - 3 больных (18%).

При анализе отдаленных результатов лечения, статистически достоверных различий при FOXP1 - позитивной и FOXP1 - негативной ДВКЛ не получено.

Barrans S.L. и соавт. отмечают низкую медиану общей выживаемости у больных ДВКЛ non-GCB - подгруппы с гиперэкспрессией FOXP1, что является независимым от МПИ фактором. Вместе с тем, биологический маркер FOXP1 не имеет самостоятельного прогностического значения при ДВКЛ, его следует использовать как компонент иммуногистохимического алгоритма для характеристики ДВКЛ не-герминального происхождения. Выявленная нами низкая частота экспрессии FOXP1 в ДВКЛ терминального происхождения отмечена также в публикации Visco С. с соавт. (2012), в

Основой лечения ДВКЛ, независимо от клинического варианта, морфологического подтипа, иммуногистохимического профиля, является схема CHOP и различные её модификации. Добавление к проводимым схемам полихимиотерапии моноклональных анти-СБ20 антител -Ритуксимаба позволило существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Во всей группе больных ДВКЛ добавление Ритуксимаба к стандартным схемам полихимиотерапии достоверно улучшает эффективность лечения больных: 5-летняя общая выживаемость составила 69% при проведении иммунохимиотерапии и 49% при проведении только полихимиотерапии (р=0,04); 5-летняя бессобытийная выживаемость равна 67% при лечении с использованием Ритуксимаба и 40% при проведении химиотерапии (р=0,01).

Аналогично обстоит ситуация и при первичной экстранодальной ДВКЛ: добавлении моноклональных антител - Ритуксимаба к химиотерапии улучшает общую эффективность лечения по сравнению с группой пациентов, получавших только химиотерапию. При оценке 5-летней общей выживаемости показатели составили 81% при испольовании химиотерапии и 58% при проведении иммунохимиотерапии (р=0,01); 5-летняя бессобытийная выживаемость - 42% и 78% соответственно (р=0,01).

Проведенный анализ в нашей работе позволил выделить значимые клинические, морфологические, иммуногистохимические характеристики первичной экстранодальной диффузной В-крупноклеточной лимфомы, предложить выбор метода лекарственной терапии на основании биологических особенностей опухоли.