Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Клинико-биохимический анализ адекватности сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операциях на органах верхнего отдела брюшной полости

На правах рукописи

МАМЕДОВ Арзу Джавидович

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АДЕКВАТНОСТИ СОЧЕТАННОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО - ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 03.00.04 - биохимия

Автореферат диссертации

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт - Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Виктор Иванович Страшное, доктор медицинских наук профессор Людвига Вячеславовна Галебская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Анатолий Ильич Левшанков доктор медицинских наук профессор Елена Ефимовна Дубинина

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного

образования МЗ РФ»

Защита состоится «21» сентября 2004 года в ! 300 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.07 при Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

Автореферат разослан » июня 2004 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Борис Николаевич Богомолов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современная тенденция к расширению спектра оперативных методов лечения различных заболеваний повышает требования к методам анестезиологического пособия в первую очередь с точки зрения его- адекватности. Именно адекватная- интраоперационная анестезия является необходимым компонентом успешного протекания интра-и послеоперационного периода в комплексе лечения хирургических больных. При этом ослабление только тягостных психо-эмоциональных проявлений болевого синдрома как следствия операционной травмы является лишь одной из сторон адекватной анестезии. Современные средства и методы интраоперационной защиты должны обеспечивать нормальное функционирование всех механизмов жизнеобеспечения, иметь высокий уровень безопасности, а также способствовать восстановлению структурно-функциональной целостности органов и тканей, быть удобными и доступными в применении, гарантировать высокое «качество жизни» пациенту в послеоперационном периоде.

Среди различных методов интраоперационной защиты всё большее значение придаётся разновидностям проводниковой анестезии, основанным на подведении фармакологических средств непосредственно к мягкой, мозговой оболочке (интратекально) или подведении их к твёрдой мозговой оболочке (эпидурально). Спинальная анестезия характеризуется глубоким и длительным обезболиванием при введений препаратов в небольших дозах, значительно меньших, чем при иных способах их введения. Базовыми средствами для эпидуральной и субарахноидальной анестезии являются местные анестетики, которые обычно сочетаются с опиатными анальгетиками. Подобные комбинации весьма эффективны с точки зрения болеутоления, однако оценка влияния комбинации этих средств на

иммунную систему, протеолитические каскадные системы крови, реакции оксидативного стресса, состояние симпатико-адреналовой системы и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы в отношении нейровегетативной блокады требуют своей дальнейшей разработки. Кроме того, практически не исследованы изменения активности и ёмкости системы комплемента, сериновой протеолитической активности плазмы, ряда гуморальных иммунных систем как показателей степени адекватности анестезиологического обеспечения. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при надлежащем исполнении выгодно отличается от полипрагматичных методов обшей анестезии по направленности и характеру рецепторного воздействия, а также по глубине воздействия на гомеостаз организма. Кроме опиатных анальгетиков большое внимание привлекают центральные адренопозитивные средства и, в первую очередь, клофелин, не обладающий негативными свойствами опиатов и опиоидов, и уже применявшийся при анестезиологическом обеспечении в том числе при спинальной анестезии (Игнатов Ю.Д., 1982; Кузнецова О.Ю. 1991; Takemori et at 1986; Maze, 1991).

Работа выполнена по государственной научно-технической программе (N госрегистрации 01930010446) в рамках отраслевой темы «Изыскание болеутоляющих средств и изучение механизмов их действия» по приоритетной НИР (шифр Д.03.001) СПбГМУ имени академика И.П.Павлова, отраслевой научно-исследовательской программе N 08 «Изучение патологии ССС, разработка современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения больных с патологией системы кровообращения на 2001 - 2005 гг.»

Цель работы. Целью работы являлось сравнительное изучение сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и комбинированной общей анестезии у пациентов при операциях на органах

верхнего отдела брюшной полости. В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить влияние интраоперационной - сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии на клинические и биохимические показатели микрогемоциркуляции, состояние симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем, данные специфического и неспецифического гуморального иммунитета, перекисное окисление липидов, общую протеолитическую активность плазмы при операциях на органах верхнего отдела брюшной полости/

2. Изучить влияние обшей анестезии на те же клинические и биохимические показатели организма больных при аналогичных операциях.

3. Сопоставить достоинства и недостатки сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и обшей анестезии с позиций адекватности защиты наносимому оперативному воздействию.

Научная новизна полученных результатов. Впервые на случайной выборке общехирургических больных установлена высокая защитная эффективность сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в отношении мультиферментной системы комплемента, исследовано влияние на показатели специфического гуморального иммунитета и секрецию иммунноглобулинов-классов А, М, G, Е и подклассов иммуноглобулина G: G», G2, G3, 04. Данная методика анестезии за счёт длительной афферентной и преганглионарной симпатической эфферентной блокады после однократного введения обусловливают выраженную и длительную анестезию, адекватную наносимому травмирующему воздействию. Одновременно клофелин потенцирует и удлиняет эффект сочетанной комбинированной спинально эпндуральной анестезии, способствует стабилизации показателей системной гемодинамики и нормализации нарушений нейрогуморальной системы. Показано, что сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная

анестезия предотвращает увеличение сериновой протеолитической активности плазмы как маркера катаболических процессов, возникающих при неадекватной интраоперационной анестезии. При субарахноидальном введении комбинации лидокаина и фентанила в сочетании с внутривенным введением клофелина и гипнотических доз оксибутирата натрия проявляется отчётливое потенцирование их эффектов, вследствие чего оптимальная анестезия достигается раньше и длиться существенно дольше, нежели при самостоятельном введении одного лидокаина. Показано, что при таком сочетании препаратов не происходит гиперактивации симпатико адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем, имеющих место при обшей анестезии, и связанных с этим расстройств микрогемоциркуляции, влекущих за собой феномен «ишемии-реперфузии» и реакции оксидативного стресса. Это повышает профиль безопасности метода интраоперационной анестезии.

Научно-практическое значение работы. Клинические наблюдения показали, что данная сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия обеспечивает выраженную и длительную анестезию и препятствует проявлениям гиперсимпатикотонии, вызванной операционной травмой, у хирургических больных различного профиля, возраста и пола С учетом возможных негативных свойств фармакологической десимпатизации (утрата нервных влияний на сердечно-сосудистую систему), что ведёт к снижению фонового АД, необходимы меры по соответствующей гуморальной и волемической поддержке в интраоперационном периоде. В то же время доказано, что данная сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в этот период может рассматриваться в качестве универсального и безопасного метода адекватного метода анестезии при операциях на органах верхнего отдела брюшной полости у общехирургических больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия комбинацией лилокаина и фентанила, сочетающейся с внутривенным введением оксибутирата натрия и клофелина оказывает выраженное защитное действие в отношении гиперактивации симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем, связанной с патологической афферентацией из области оперативного вмешательства.

2. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия предотвращает, в сравнении с использованной многокомпонентной общей анестезией, снижение максимальной скорости лизиса, удлинение периода индукции и снижение гемолитической ёмкости комплемента - каскадной протеолитической системы комплемента, увеличение сериновой протеолитической активности плазмы и активацию процессов перекисного окисления липидов.

3. Умеренная артериальная гипотензия, развивающаяся при спинальной анестезии, является следствием фармакологической десимпатизации и надёжным признаком блокады симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем.

Апробация работы. Основные результаты исследования. доложены на ежегодной научной сессии Института экспериментальной медицины (СПб, 2000), Института фармакологии им. А.В.Вальдмана (СПб, 2001), VII и VIII Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2000, Омск, 2002), заседаниях Проблемной комиссии по фармакологии совместно - с кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии и кафедрой биохимии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (2002,2004).

Реализация результатов работы. Результаты исследований внедрены в клиническую практику факультетской и госпитальной хирургических клиник СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Данные о сравнительной эффективности сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии

используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. '

Личный вклад соискателя. - более 80%. Основные материалы диссертации изложены в 5 опубликованных работах.

Объём и структура диссертации'. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций, перечня внедрения результатов, исследования и библиографического указателя. Материал диссертации изложен на 138 страницах, содержит 8 таблиц и 3 рисунка. Список литературы включает 263 работы, в том числе 121 на русском языке и 142 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.Проведены наблюдения в случайной выборке 134 пациентов и 27 здоровых волонтёров в возрасте от 30 до 75 лет. Были сформированы три группы: контрольная (47 больных) и основная (87 больных), сравнимые по характеру, тяжести оперативных вмешательств и средней продолжительности операции (2,7±0,2 ч и 2,4±0,2 ч соответственно). Структура основной хирургической патологии и спектр проведённых операций представлен в таблицах 1 и 2. Для оценки вклада основного заболевания в изменения исследуемых показателей, а также проверки нормы использованных биохимических методик была сформирована группа методического сравнения, состоящая из практически здоровых добровольцев (27 человек), которые на принципах добровольного информированного согласия давали свою кровь для анализов

Анестезию пациентам основной группы выполняли субарахноидальным барботажным введением комбинации местного анестетика лидокаина и наркотического анальгетика фентанила в сочетании с системным внутривенным введением а2 адренолозитивного средства клофелина и гипнотика оксибутирата натрия. Анальгезию

послеоперационного периода осуществляли с помощью эпидурального введения перечисленных компонентов или их комбинации.

Таблица ]

Структура основной хирургической патологии по группам исследованных пациентов

Хирургическая патология 1 Группа больных«

основная контрольная

Рак средней и нижней трети 3

пишевода

Рак желудка 21 16

Язвенная болезнь желудка и 12 п. 16 8

кишки

Рак поджелудочной железы 2 1

ЖКБ, Холецистит 32 14

Опухоли толстой кишки 9 4

Аневризма аорты 1 -

Гигантская миома матки 1 -

Гигантская киста яичника • 1

Послеоперационная вентральная 2 з

грыжа

Оценку эффективности выполненных вариантов обезболивания частично выполняли в режиме мониторинга, а частично в виде дискретных диагностических мероприятий раздельно на дооперационном этапе, в наиболее травматический момент, непосредственно после операции, утром следующего дня в послеоперационной палате и в ряде случаев на 2,3, 7, 10 и 13 сутки после операции. Общую анестезию выполняли рутинной методикой на основе фентанила (1556,8±20 мкг), дроперидола (14±4,8 мг) и кетами на (123+18 мг). Интубацию трахеи осуществляли во всех случаях, ИВЛ в группе общей анестезии выполняли смесью закиси азота и кислорода (3/1), в группе сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии смесью воздуха и кислорода. 2*

,' Таблица 2

Структура проведенных оперативных вмешательств по группам

исследованных пациентов

- Оперативный приём (ы) Группа больных

основная контрольная

Операция Льюиса (резекция пищевода с перемещением желудка в грудную полость) 3 -

Экстирпация желудка 8 6

Проксимальная субтотальная резекция желудка 9 6

Резекция 2/3 желудка 9 4

Стволовая ваготомия * 2

Холецистэктомия 23 10

Пан креатодуоденальная резекция - 1

Субтотальная резекция, поджелудочной железы, некрэктомия, секвестрэктомия 2 -

Гемиколонэктомия, наложение стомы, реконструктивные операции на кишечнике _ 8 3

Обходной гастроэнтероанастомоз - 2

Пробная лапаротомия 8 5

Иссечение аневризмы брюшной аорты 1 -

Экстирпация матки с придатками 1

Удаление кисты яичника - 1

Пластика вентральной грыжи 1 2 '

Резекция) 2/3 желудка - + холецистэктомия 5 4

Гемиколонэктомия + холецистэктомия 3 2

Холецистэктомия + герниотомия, 1 1

Во время и после операции проводили мониторинг основных жизненных показателей: сатурации кислорода гемоглобином (Datex, Capnomac-Ultima, Fin), ЭКГ, неинвазивного АД, ЧСС, пульсоплетизмограммы; выполняли анализ сегмента ST в трёх отведениях, капнографию (Eagle-3000, Marquette, DRG, USA). Исследовали напряжение газов крови, КОС, содержание электролитов, Hb, SaO2 и др. (Stat Profile - 9, Biomedical, USA), почасовой диурез. В группе больных, которым выполняли сочетанную комбинированную спинально-эпидуральную анестезию, помимо обших для- пациентов двух групп объективных методов диагностики осуществляли pain prick test. Обычно к 10-12 мин после введения препаратов пациенты не ощущали укола, развивалась кожная анестезия, соответствовавшая 11-IV торакальным сегментам. Это расценивали как возможность начинать собственно операцию, в течение которой уже не требовалось системного введения анальгетиков.

Исследовали показатели активности системы комплемента в сыворотке крови: lag-период, максимальную скорость лизиса кинетическим методом (Халяпин Б.Д., Прокофьев А.А., 1986). Цитолитическую ёмкость системы комплемента анализировали по методике Л.В.Галебской (1996). Исследовали классический путь и альтернативный путь активации комплемента. Методом иммуноферментного анализа оценивали содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G, Е и подклассов иммуноглобулина G (G), G2, G3, G4). В реакциях с субстратом бензоиларгининпаранитроанилид (БАПНА) по методу Эрлангера - Шатерникова анализировали общую сериновую протеолитическую активность плазмы крови, кроме того, в качестве прикладного показателя оценивали содержание общего белка в плазме крови и количество средне- и низкомолекулярных пептидов по результатам ультрацентрифугирования (Малахова М.Я., 1989).

Состояние перекисного окисления липидов исследовали по динамике образования малонового диальдегида в эритроцитах при взаимодействии с 3

тиобарбитуровой . кислотой; содержание конъюгированных диенов определяли в плазме крови после экстракции других липидов смесью изопропанол/гептан (1:1). Состояние антиоксидантной системы оценивали по активности, супероксиддисмутазы по реакции окисления адреналина и каталазы активность которой определяли в эритроцитах по методу А.Н. Баха и СР. Зубковой титрованием перманганата щавелевой кислотой (Пономарёва В.Д. и др. «Практикум по аналитической химии», 1987). Содержание глюкозы в крови определяли фотометрическим глюкозооксидазным методом, косвенно это обстоятельство должно было свидетельствовать о факте гиперкатехоламинемии.

Исследовали состояние симпатико-адреналовой системы по скорости экскреции норадреналина и адреналина с мочой флуориметрическим методом по Э.Ш.. Матлиной и соавт., (1965) в пробах мочи, собранной: 1) за 1,5 суток до операции (фоновые значения) последовательно в ночное (с 21 ч до 9 ч) и дневное (с 9 ч до 21 ч) время; 2) за период операции; 3) с момента её окончания до 21 ч; 4) с 21 ч до 9 ч утра следующего дня. Активность гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы оценивали иммуноферментным методом по содержанию кортизола в сыворотке крови.

Все биохимические показатели определяли в крови, полученной из локтевой или подключичной вены. Забор крови осуществляли на следующих этапах операции I. непосредственно перед началом операции; II. после выполнения наиболее травматичного этапа операции; III. сразу после окончания операции; IV. на следующий день в 10 ч утра; в некоторых случаях через 2-3 суток, а также через 1 и 2 недели.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика многокомпонентной общей анестезии. Выполненные наблюдения подтвердили известные данные о том, что при корректном проведении обшей анестезии на основе фентанила и кетамина обеспечивает,

и

с позиций хирурга, возможность проведения травматичных оперативных вмешательств. В то же время, ряд аспектов данной- лекарственной комбинации требуют критической оценки и не позволяют признать её в данном виде вполне адекватной зашитой наносимому травмирующему воздействию.

Очевидный недостаток обшей анестезии заключается в том. что она не может предотвратить гиперактивацию симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем и сопряжённые с ней изменения гомеостаза. Методы обшей анестезии являются довольно распространёнными и рутинными, их фабулой является анальгезия, седация и миорелаксация. В то время как способам проводниковой блокады патологической афферентации из раны и/или предотвращения гиперактивации симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы уделяется незаслуженно мало внимания. Поскольку опиатные анальгетики демонстрируют выраженный и достаточный обезболивающий эффект, то все методы многокомпонентной обшей анестезии основываются на применении больших доз именно аналгетиков, не способных блокировать мощную проприоцептивную и интерорецепторную импульсацию. Роль нервных механизмов (симпатико-адреналовых и гипоталамо-гипофизаро-адренокортикальных) в реализации операционного стресса незаслуженно, как нам кажется, отодвигается на второй план. Добавление в схемы обшей анестезии ганглиолитиков или центральных а2 адреномиметиков носит скорее прикладной, чем обязательный характер. Справедливости ради следует сказать, что использованное сочетание средств общей анестезии не является законченным видом из числа общепризнанных, а, скорее, представляет синтез различных самостоятельных видов пособия. Это вполне удовлетворяло поставленным целям: не критика классических видов анестезии, а сравнение с сочетанием комбинированной проводниковой анестезии. Сдвиги гуморальных систем.

освещенные в работе, были ожидаемыми и носили достоверный характер. Увеличение экскреции норадреналина (рис. 3) и адреналина (рис. 2) с мочой, секреции кортизола (рис. 1), снижение показателей активности и ёмкости системы комплемента (табл. 4), активация процессов липндной пероксидации (табл. 3) указывают на наличие тандема «ишемия - реперфузия» и носят статистически достоверный характер. Ряд изменений, таких как снижение содержания всех классов сывороточных иммуноглобулинов, увеличение протеолитической активности плазмы (табл. 5) не достигли уровня достоверных различий, но свидетельствуют о тенденциях в гуморальных системах, вписывающихся в канву адренергической медиации. Некоторые данные, такие как анализ внутриклассового содержания иммуноглобулина G

G2, Gj, G4), концентрация конъюгированных ~ диенов при данной постановке эксперимента носят лишь общепознавательный- характер. Приведённые табличные данные детально отражают степень защитного эффекта использованной многокомпонентной общей анестезии.

Характеристика сочетанной_комбинированной спинально-

эпидуральной анестезии. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в наших наблюдениях обеспечила выраженную и продолжительную (3,5-4,0 часа) анестезию, которая надёжно предотвратила нежелательную гиперактивацию симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем. Ряд бесспорно позитивных отличий применённого метода можно объяснить афферентной и преганглионарной эфферентной блокадой, обеспечиваемой данным видом анестезии. Выключение на уровне задних корешков и рогов всей гаммы полиномных афферентных входов, усиленное эфферентной симпатической блокадой, обеспечивает надёжную, с нашей точки зрения, защиту организма от патологической афферентации, сочетающуюся с бережным отношением к эмоциональной сфере. Отсутствие в течение всего оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде ослабления

немедленных иммунных механизмов, предотвращение активации процессов перекисного окисления липидов, отсутствие активации нелимитированного протеолиза с субстратом бензоиларгининпаранитраанилид со всеми вытекающими из этого последствиями, свидетельствуют о главном -сочетанная комбинированная спинально - эпид)ральная анестезия обеспечивает адекватную и продолжительную защиту организма в условиях высокотравматичных оперативных вмешательств. Нам не встретилось ухудшение периферической микрогемоциркуляции и, что особенно важно, висцерального кровотока вследствие гиперкатехоламинемии с развитием патологического тандема ишемия - реперфузия. Тёплые конечности и большая амплитуда плетизмопульсограммы свидетельствовали о хорошем периферическом кровообращении, а использование центрального согревания и термопростыни предотвратило недопустимое охлаждение пациентов. Также хорошим признаком отсутствия гиперактивации симпатико адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем явилось раннее (в день операции или на первые сутки) восстановление живой кишечной перестальтики. Некоторые данные, такие как анализ внутриклассового содержания изомеров сывороточных иммуноглобулинов G G2, G3, G4), плазменная концентрация конъюгированных диенов при данной постановке эксперимента имеют прикладное значение.

Наши исследования позволяют дать положительную оценку сочетанной комбинированной спинально - эпидуральной анестезии лидокаином, фентанилом и внутривенным клофелином. Для высоколипофильных препаратов, к числу которых в частности относится клофелин, характерно совпадение доз при различных способах их введения. Клофелин в данном случае является типичным примером, его обычная суточная дозировка для энтерального введения совпадает с парентеральной -^ - 0,45 мг.

Таблица 3

Содержание кортизола, глюкозы, показатели перекисного окисления липидов в крови больных, оперированных на органах верхнего отдела брюшной полости (М±2ш)

Показатель Норма Группы Больных' Этапы исследования >

I 1Г III IV

Кортизол (нмоль/л) 150-600 ' (1) Контроль • N=44 Основная N=37 401124 386126 6981 52*"** 558137" 8191 58*'** 589142'■ 6051 56*'"* 551133'

Глюкоза (ммоль/л) 3,3-6,8 (1) Контроль N=15 Основная >' N=15 4,9±0,6 4,910,1 10.61 0,7*'** 5.2Ю.2 12,71 3,0*'** 4,910,2 -

Малоновый диальдегид (мкмоль/мл • Ег.) 9,8+0,7 (2) Контроль' N=21 Основная N=27 11.81 1.4 12.71 1.4 17,41 2,2*'** 10,012,4 21.71 4,7-"' 8,511,2' 9,31 2Х" 7,8Ю,9*

Активность ' каталазы , (моль/л/час) 558121 (2) • Контроль. N=25 Основная N=26' 561123 615126 7711 45*'** 568122 6771 2 Г" . 566123 4461 36*'** 536128-

Конъюгиров анные-• диены.. (мкмоль/л) 2,8±1,2 (2) Контроль. N=10 Основная N=9 2.5Ю.1 2.9Ю.1 2,910,13 З.ОЮ.З' 3,010,17 3.1Ю.16 2.5Ю.1 2.3Ю.1

N - число больных

1 - диапазон нормы для использованных методов;

2 - здоровые испытуемые (N=25)

Различия достоверны (р<0.05): * по сравнению с исходными значениями (этап I),' - ** - между группами.

Рис.3 Экскреция норадренапина с мочой у больных, оперированных на органах верхнего отдела брюшной полости (М±т)

Этапы исследования: 1 - Фоновая экскреция с 21 до 9 час. 2 - Фоновая экскреция с 9 до 21 час накануне операции. 3 - Экскреция за время операции. 4 - От конца операции до 21 часа. 5 - Экскреция от 21 до 9 час. следующего дня.

* - различия с контролем достоверны.

Наши исследования позволяют дать положительную оценку сочетанной комбинированной спинально - эпидуральной анестезии лидокаином, фентанилом и внутривенным клофелином. Для высоколипофильных препаратов, к числу которых в частности относится клофелин, характерно совпадение доз при различных способах их введения. Клофелин в данном случае является типичным примером, его обычная суточная дозировка для энтерального введения совпадает с парентеральной -0,3 - 0.45 мг.

Таблица 4

Показатели активности: макимальной скорости (V шах), периода индукции (lag) и гемолитической емкости комплемента (ГЕК) в крови больных, оперированных на органах верхнего отдела брюшной

полости (М±2ш)

I

> 3 ^

Показатель Здоровые испытуем ые Группы больных: Этапы исследования

N=15 1 ' II III IV

Альтернативный путь активации

V шах. (ДЕ8ОО/5 С») 16,3±3,1 Контроль Основная 24,6± 5,6 18,4± 2.1 9,6± 1,9* 13,8£ 2.5 7,8± 1,2"" 13,0± 2Л 9,0+ 1,6'" 17,5+ 1,2

lag-период (сек) 221,2±22, 4 Контроль Основная 192,5± 35,9 238,7± 28.5 492,3± 50,7' 335,8± 66.9 577,8± 66.2' 260,4+ 47.1 430,5± 89,6' 330^+ 58.4

ГЕК (ед./0,1 мл) 3 Контроль Основная 3 3 1 3 1 3 I 3

Классический путь активации

V max. (ДЕ«ОО/5 се«) 64,2±ЗД Контроль Основная 61,8± 4.2 80,1± 9.4 49,1± 4,5'" 83,0± 14.8 44,6± 6,4'" 80,6± 10.9 483± 7.5" 84,4± 15.7

lag-период (сек) 56,1±2,7' Контроль Основная ( 53,5± 7,1 58,6± 3.3 73,3± 8,5 67,1± 4,9 82,6± 11.Г 65,4+ 4,2 77,8± 13,1 61,0± < 7,7

ГЕК (едЛ),1 мл) 4 Контроль Основная 3 4 2 3 2 4 2 3

Обозначения те же, что и в табл. 3

18 Таблица 5

Содержание сывороточных иммуноглобулинов и подклассов иммуноглобулина в, показатели протеолитической активности плазмы крови больных, оперированных на органах верхнего отдела брюшной

полости( М±2ш)

Показатель Здоровые Группы Этапы исследования

больных> I II III IV

Протеолити ческая■ активность плазмы 4,5-15,5 Контроль N=15 Основная 31,3+6,4 38,9± 6,0' 35,6+ 43.8± 7.Г 29.4+ 6±3,0

(мкмоль/мл/ N=15 34,1 ±6,3 7,4 7.0 6±3,4

мин)

Общий» белок сыворотки крови (г/л) 60-80 Контроль N=25 Основная N=31 68±1,4 71,5±1,9 - 57,7± 1.6 61,1± 3.2 -

Соединения

средней и низкой молекулярн ой массы Контроль N=27 Основная N=23 295±33 392± 382± 283±57

268±32 285±40 35'" 290+33 20'" 285±38 284±52

(Еш)

* Концентрац ия иммуноглоб улинов (г/л) А 0,8-5,2 М 0,6-3,8 0 6,0-18 Е <100кЕ/л Контроль N=5 Основная (N=5) 3,12 (5,44) 3,24 (1,82) 19,7 (21,9) 22,4 (19,9) - 1.29 (2.55) 0,94 (1.00) 9,93 (15.4) 17,5 (19.5) -

Концентрац ия подклассов ДО (г/л) а, з,2-10,2 вг 1,2-6,6 0,2-1,9 сь 0,1-1,3 Контроль N=5 Основная (N=5) 4,0 (6,7) 4,8-(4,12) 0,85 (М) 0,3 (0,45) - 3.14 (5.31) 2,9 (3.3) 0,48 (0.52) 0,21 (0.33) -

Обозначения те же, что и в табл. 3

Клофелин в данном случае является типичным- примером, его обычная суточная дозировка для энтерального введения совпадает с парентеральной -0,3 - 0,45 мг. Проведённые исследования показали, что клофелин при системном внутривенном введении как компонент сочетай ной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии отчётливо улучшает характеристики анестезии. Во-первых, в отношении длительности обезболивания, что особенно проявлялось в периоде после окончания операции. Во-вторых, в усилении болеутоляющего эффекта комбинации лидокаина и фентанила. В-третьих, использование данной схемы сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии полностью предотвратило волну гуморальных каскадных расстройств против использованной обшей анестезии. По всем другим параметрам, таким как. предотвращение гиперактивации симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем, отсутствию угнетающего влияния на микрогемоциркуляцию с кратковременной- ишемизацией больших висцеральных и кожно-мышечных пластов, и развитием тандема «ишемия -реперфузия», стабилизации показателей системной гемодинамики и гормонов стресса, данная сочетанная комбинированная спиналыю -эпидуральной анестезия существенно превосходит использованную общую анестезию. Некоторая артериальная гипотония, развивающаяся при спинальной анестезии и являющаяся следствием фармакологической десимпатизации, на наш взгляд, является надёжным признаком достигнутой цели, не должна смущать ожидающего её специалиста. Проведённые исследования показали, что именно комбинация маркаина и фентанила, сочетающаяся с системным введением высоколипофильных клофелинаи оксибутирата натрия, даёт основания говорить об универсальном высокоэффективном методе интраоперационной защиты. Учитывая высокую лнпофильность клофелина, очевидна целесообразность изучения-

эффективности его, спинального и эпидурального, использования для усиления и удлинения действия комбинированной спинальной анестезии..

ВЫВОДЫ-

1. Операционный стресс в условиях использованной многокомпонентной обшей анестезии на основе фентанила, дроперидола и кетамина обусловил гиперактиваиию симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем, артериальную гипертензию, сосудистый спазм и тканевую ишемию, сменившуюся реперфузией.

2. Операционный стресс в условиях многокомпонентной обшей анестезии обусловил достоверное снижение максимальной скорости комплемент зависимого гемолиза и удлинение периода индукции, снижение гемолитической ёмкости системы комплемента по обоим путям активации; значительную активацию липидной пероксидации.

3. Использованная общая анестезия не предотвратила в сравнении: с сочетанной комбинированной спинально эпидуральной анестезией роста обшей< трипсиноподобной активности плазмы и снижения концентраций сывороточных иммуноглобулинов всех классов и подклассов иммуноглобулина G.

4. Восстановление показателя гемолитической ёмкости комплемента происходит с запаздыванием на 1-2 суток по сравнению с показателями активности системы комплемента.

5. Сочетанная комбинированная спинально эпидуральная анестезия лидокаином в дозе 160 - 200 мг, фентанилом в дозе 100 мкг, натрия оксибутиратом в дозе 6000 - 8000 мг и клофелином в дозе 100 мкг является адекватной наносимому воздействию вне зависимости от вида и травматичности оперативного вмешательства.

6. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия лидокаином, фентанилом, оксибутиратом натрия и клофелином достоверно предотвратила снижение показателей активности и гемолитической ёмкости

системы комплемента, активацию перекисных процессов и рост обшей протеолитической активности плазмы.

7 Адекватность сочетанной комбинированной, спинально-эпидуральной анестезии у больных при верхнеабдоминальных операциях связана с афферентной блокадой сомато-висцеральных ноцицептивных импульсов, эфферентной симпатической блокадой, и предотвращением гиперактивации симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем.

8. Умеренная артериальная гипотензия, развивающаяся при спинальной анестезии, является следствием фармакологической десимпатизации. и надежным признаком блокады симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем.

9. Клофелин в комплексе средств сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии удлиняет болеутоляющий эффект лидокаина и. фентанила, уменьшая тем. самым потребность в опиатных анальгетиках в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах.

10. Рассмотренная основная патология не оказывала заметного влияния на содержание в крови малонового диальдегида, конъютированных диенов, активность супероксиддисмутазы и каталазы в предоперационном периоде.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно использование комбинации субарахноидального введения лидокаина (160-200 мг) с фентанилом (100 мкг), сочетающейся с системным внутривенным введением клофелина (100 мкг) и гипнотических доз оксибутирата натрия, обеспечивающих анестезию достаточную для проведения высокотравматичных верхнеабдоминальных оперативных вмешательств в течение 3,5-4,0 часов,

2. Рационально эпидуральное применение комбинации лидокаина, фентанила в качестве самостоятельного вида послеоперационной аналгезии после различных высокотравматичных операций на органах брюшной полости.

3. Необходимо проведение предварительной волемической нагрузки (800 - 1000 мл) перед проведением 1 сочетанной комбинированной спинально эпидуральной анестезии для смягчения эффекта фармакологической десимпатизации данного вида анестезии.

4. Пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца, расстройствами ритма и проводимости другими заболеваниями со скомпрометированной насосной функцией сердца (миокардиопатия, миокардиодистрофия и др.) необходим тщательный анализ состояния сердечно-сосудистой системы для решения вопроса о показанности данного метода анестезии.

5. Системное использование центрального а2 адренопозитивного средства клофелина на этапах интраоперационной анестезии и послеоперационной аналгезии усиливает защитные эффекты сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии:

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Страшное- В.И., Мамедов А.Д, Протеолиз при сочетанной комбинированной спинальной и эпидуральной анестезии, (СКСЭА) у хирургических больных / Материалы. VII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов, ВМедА им. С.М.Кирова, СПБ, 2000. -С. 187.

2. Мамедов А.Д. Некоторые иммунные аспекты многокомпонентной обшей анестезии при операциях на органах брюшной полости / Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. С.115.

3. Мамедов А.Д., Бельтюков П.П. Изменение функциональных характеристик системы комплемента при использовании сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии / Материалы VI Всеросс. научн. конф. «Дни иммунологии 2002. Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики, и иммунотерапии». - Мед. Иммунология, 2002. Т4, N2. - С.348.

4. Страшное В.И., Забродин О.Н., Мамедов А.Д. Предупреждение нейродистрофического компонента интра- и послеоперационных, осложнений при торакальных и абдоминальных операциях с помощью спинальной и эпидуральной анестезии / Материалы научной конференции «Нейрофармакология в XXI веке» СПБ., 2002. -Психофармакология и биологическая наркология, 2002. N3 - 4. - С.457.

5. Бельтюков П.П., Мамедов А.Д. Оценка функциональной активности компонента СЗ системы комплемента при воздействии тиопентала in vitro / «Ученые записки», 2003. - Том X. - N3. - С.29 -31.

Подписано в печать 2! Pf-C'4 Объем f,5 njb_Тираж &0

Формат 60x84 '/|в. Заказ № 70S?

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

fi 32 б О

Актуальность проблемы. Современная тенденция к расширению спектра оперативных методов лечения различных заболеваний повышает требования к методам анестезиологического пособия в первую очередь с точки зрения его адекватности. Именно адекватная интраоперационная анестезия является необходимым компонентом успешного протекания интра- и послеоперационного периода в комплексе лечения хирургических больных. При этом ослабление только тягостных психоэмоциональных проявлений болевого синдрома как следствия операционной травмы является лишь одной из сторон адекватной анестезии. Современные средства и методы интраоперационной защиты должны обеспечивать нормальное функционирование всех механизмов жизнеобеспечения, иметь высокий уровень безопасности, а также способствовать восстановлению структурно-функциональной целостности органов и тканей, быть удобными и доступными в применении, гарантировать высокое «качество жизни» пациенту в послеоперационном периоде.

Среди различных методов интраоперационной защиты всё большее значение придаётся разновидностям проводниковой анестезии, основанным на подведении фармакологических средств непосредственно к мягкой мозговой оболочке (интратекально) или подведении их к твёрдой мозговой оболочке (эпидурально). Спинальная анестезия характеризуется глубоким и длительным обезболиванием при введении препаратов в небольших дозах, значительно меньших, чем при иных способах их введения. Базовыми средствами для эпидуральной и субарахноидальной анестезии являются местные анестетики, которые обычно сочетаются с опиатными аналгетиками. Подобные комбинации весьма эффективны с точки зрения болеутоления, однако оценка влияния комбинации этих средств на иммунную систему, протеолитические каскадные системы крови, реакции оксидативного стресса, состояние симпатико-адреналовой системы (САС) и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы (ГГАС) в отношении нейровегетативной блокады требуют своей дальнейшей разработки. Кроме того, практически не исследованы изменения активности и ёмкости системы комплемента, сериновой протеолитической активности плазмы, ряда гуморальных иммунных систем как показателей степени адекватности анестезиологического обеспечения. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при надлежащем исполнении выгодно отличается от полипрагматичных методов общей анестезии по направленности и характеру рецепторного воздействия, а также по глубине воздействия на гомеостаз организма. Кроме опиатных аналгетиков большое внимание привлекают центральные адренопозитивные средства и, в первую очередь, клофелин, не обладающий негативными свойствами опиатов и опиоидов, и уже применявшийся при анестезиологическом обеспечении в том числе при спинальной анестезии (Игнатов Ю.Д., 1982, Кузнецова О.Ю. 1991, Talcemori et al., 1986; Maze, 1991; и многие др.).

Работа выполнена по государственной научно-технической программе (N госрегистрации 01930010446) в рамках отраслевой темы «Изыскание болеутоляющих средств и изучение механизмов их действия» по приоритетной НИР (шифр Д.03.001) СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, отраслевой научно — исследовательской программе N 08 «Изучение патологии ССС, разработка современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения больных с патологией системы кровообращения на 2001 - 2005 гг.»

Цель и задачи работы. Целью работы являлось сравнительное изучение Сочетанной Комбинированной Спинально-Эпидуральной Анестезии (СКСЭА) и Многокомпонентной Общей Анестезии (MOA) у пациентов при высокотравматичных операциях на органах верхнего отдела брюшной полости. В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить влияние интраоперационной СКСЭА на клинические и биохимические показатели микрогемоциркуляции, состояние САС, ГГАС, данные специфического и неспецифического гуморального иммунитета, перекисное окисление липидов, общую протеолитическую активность плазмы при операциях на органах верхнего отдела брюшной полости.

2. Изучить влияние MOA на те же клинические и биохимические показатели организма у аналогичной группы больных.

3. Сопоставить достоинства и недостатки СКСЭА и MOA с позиций адекватности защиты наносимому оперативному воздействию.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. СКСЭА комбинацией лидокаина и фентанила, сочетающейся с внутривенным введением оксибутирата натрия и клофелина, оказывает выраженное защитное действие в отношении гиперактивации САС и ГГАС, связанной с патологической афферентацией из области оперативного вмешательства.

2. СКСЭА предотвращает, в сравнении с MOA, снижение максимальной скорости лизиса, удлинение периода индукции и снижение ГЕК каскадной протеолитической системы комплемента, увеличение сериновой протеолитической активности плазмы и активацию процессов ПОЛ.

3. Умеренная артериальная гипотензия, развивающаяся при спинальной анестезии, является следствием фармакологической десимпатизации и надёжным признаком блокады симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем.

Научная новизна полученных результатов. Впервые на случайной выборке общехирургических больных установлена высокая защитная эффективность СКСЭА в отношении мультиферментной системы комплемента, исследовано влияние на показатели специфического гуморального иммунитета и секрецию иммунноглобулинов классов А, М, G, Е и подклассов иммуноглобулина G: Gb G2, G3, G4. Данная методика анестезии за счёт длительной афферентной и преганглионарной симпатической эфферентной блокады после однократного введения обусловливают выраженную и длительную анестезию, адекватную наносимому травмирующему воздействию. Одновременно клофелин потенцирует и удлиняет эффект СКСЭА, способствует стабилизации показателей системной гемодинамики и нормализации нарушений нейро-гуморальной системы. Показано, что СКСЭА предотвращает увеличение сериновой протеолитической активности плазмы как маркера катаболических процессов, возникающих при неадекватной интраоперационной анестезии. При субарахноидальном введении комбинации лидокаина и фентанила в сочетании с внутривенным введением клофелина и гипнотических доз ГОМКа проявляется отчётливое потенцирование их эффектов, вследствие чего оптимальная анестезия достигается раньше и длиться существенно дольше, нежели при самостоятельном введении одного лидокаина. Показано, что при таком сочетании препаратов не происходит гиперактивации САС и ГГАС, имеющих место при MOA, и связанных с этим расстройств микрогемоциркуляции, влекущих за собой феномен «ишемии-реперфузии» и реакции оксидативного стресса. Это повышает профиль безопасности метода интраоперационной анестезии.

Научно-практическое значение работы. Клинические наблюдения показали, что данная СКСЭА обеспечивает выраженную и длительную анестезию и препятствует проявлениям гиперсимпатикотонии, вызванной операционной травмой, у хирургических больных различного профиля, возраста и пола. С учётом возможных негативных свойств фармакологической десимпатизации (утрата нервных влияний на ССС), что ведёт к снижению фонового АД, необходимы меры по соответствующей гуморальной и волемической поддержке в интраоперационном периоде. В то же время доказано, что данная СКСЭА в этот период может рассматриваться в качестве универсального и безопасного метода адекватного метода анестезии при операциях на органах верхнего отдела брюшной полости у общехирургических больных.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на ежегодной научной сессии Института экспериментальной медицины (СПб, 2000), Института фармакологии им. А.В.Вальдмана (СПб, 2001), VII и VIII Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2001, Омск, 2002), заседаниях Проблемной комиссии по фармакологии совместно с кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии и кафедрой биохимии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова. (2002, 2004).

Реализация результатов работы. Результаты исследований внедрены в клиническую практику факультетской и госпитальной хирургических клиник СПбГМУ им. ак. И.П.Павлова. Данные сравнительной эффективности СКСЭА и MOA используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Публикации.

• Протеолиз при сочетанной комбинированной спинальной и эпидуральной анестезии (СКСЭА) у хирургических больных.

Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов, РВМА, СПБ. - 2000. - С. 187.

• Некоторые иммунные аспекты многокомпонентной общей анестезии при операциях на органах брюшной полости.

Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. — Омск, 2002. — С. 115.

• Изменение функциональных характеристик системы комплемента при использовании сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Материалы VI Всеросс. научн. конф. «Дни иммунологии 2002. Молекулярные основы иммунорегуля ц и и, иммунодиагностики и иммунотерапии». - Мед. иммунология. — 2002. - Т4, N2. - С.348.

• Предупреждение нейродистрофического компонента интра- и послеоперационных осложнений при торакальных и абдоминальных операциях с помощью спинальной и эпидуральной анестезии. Материалы научной конферет{ии «Нейрофармакология в XXI веке» СПБ., 2002. — Психофармакология и биологическая наркология. — 2002. — N3- 4. - С.457.

• Оценка функциональной активности компонента СЗ системы комплемента при воздействии тиопентала in vitro.

Учёныезаписки», 2003. — ТомX. — N3. — С.29 — 31.

ВЫВОДЫ

1. Операционный стресс в условиях использованной многокомпонентной общей анестезии на основе фентанила, дроперидола и кетамина обусловил гиперактивацию симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем, артериальную гипертензию, сосудистый спазм и тканевую ишемию, сменившуюся реперфузией.

2. Операционный стресс в условиях многокомпонентной общей анестезии обусловил достоверное снижение максимальной скорости комплемент зависимого гемолиза и удлинение периода индукции, снижение гемолитической ёмкости системы комплемента по обоим путям активации; значительную активацию липидной пероксидации.

3. Использованная общая анестезия не предотвратила в сравнении с сочетанной комбинированной спинально - эпидуральной анестезией роста общей трипсиноподобной активности плазмы и снижения концентраций сывороточных иммуноглобулинов всех классов и подклассов иммуноглобулина О.

4. Восстановление показателя гемолитической ёмкости комплемента происходит с запаздыванием на 1-2 суток по сравнению с показателями активности системы комплемента.

5. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия лидокаином в дозе 160 - 200 мг, фентанилом в дозе 100 мкг, натрия оксибутиратом в дозе 6000 — 8000 мг и югофелином в дозе 100 мкг является более адекватной наносимому воздействию вне зависимости от вида и травматичности оперативного вмешательства.

6. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия лидокаином, фентанилом, оксибутиратом натрия и клофелином достоверно предотвратила снижение показателей активности и гемолитической ёмкости системы комплемента, активацию перекисных процессов и рост общей протеолитической активности плазмы.

7. Адекватность сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у больных при верхнеабдоминальных операциях связана с афферентной блокадой сомато-висцеральных ноцицептивных импульсов, эфферентной симпатической блокадой, и предотвращением гиперактивации симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем.

8. Умеренная артериальная гипотензия, развивающаяся при спинальной анестезии, является следствием фармакологической десимпатизации и надёжным признаком блокады симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем.

9. Клофелин в комплексе средств сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии удлиняет болеутоляющий эффект лидокаина и фентанила, уменьшая тем самым потребность в опиатных анальгетиках в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах.

10. Рассмотренная основная патология не оказывала заметного влияния на содержание в крови малонового диальдегида, конъюгированных диенов, активность супероксиддисмутазы и каталазы в предоперационном периоде.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно использование комбинации субарахноидального введения лидокаина (160-200 мг) с фентанилом (100 мкг), сочетающейся с системным внутривенным введением клофелина (100 мкг) и гипнотических доз оксибутирата натрия, обеспечивающих анестезию, достаточную для проведения высокотравматичных верхнеабдоминальных оперативных вмешательств в течение 3,5-4,0 часов.

2. Рационально эпидуральное применение комбинации лидокаина, фентанила в качестве самостоятельного вида послеоперационной аналгезии после различных высокотравматичных операций на органах брюшной полости.

3. Необходимо проведение предварительной волемической нагрузки (800 - 1000 мл) перед проведением сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии для смягчения эффекта фармакологической десимпатизации данного вида анестезии.

4. Пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца, расстройствами ритма и проводимости, другими заболеваниями со скомпрометированной насосной функцией сердца (миокардиопатия, миокардиодистрофия и др.) необходим тщательный анализ состояния сердечно-сосудистой системы для решения вопроса о показанности данного метода анестезии.

5. Системное использование центрального а,2 адренопозитивного средства клофелина на этапах интраоперационной анестезии и послеоперационной аналгезии усиливает защитные эффекты сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты исследований адекватности сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в рамках интраоперационной анестезии и послеоперационной аналгезии общехирургических больных внедрены в 1998-2001 гг. в работу медицинских учреждений в виде методических указаний: «Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральной анестезия при операциях на органах верхнего отдела брюшной полости»; «Методика оценки адекватности анестезии»; «Методика сочетанной комбинированной эпидуральной аналгезии в раннем послеоперационном периоде» в Санкт-Петербургском государственном медицинском университета им.акад.И.П.Павлова

Данные о сравнительной эффективности СКСЭА лидакаином, фентанилом, клофелином и оксибутиратом натрия используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, на кафедре биохимии и на кафедре патофизиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского Университета им.акад.И.П.Павлова.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ в реферируемых изданиях.