Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Беременность и осложненные формы острого пиелонефрита в условиях крупного региона Западной Сибири

На правах рукописи

Хребтов Константин Петрович

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО РЕГИОНА ЗАПАДНОЙ СИБИРИ

14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» МЗ РФ на кафедре акушерства и гинекологии ЦПК и ППС.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук,

профессор Безнощенко Галина Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук профессор

Кулавский Василий Агеевич Узлова Татьяна Васильевна

Ведущее учреждение -

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

2004 г. в /О

Защита диссертации состоится «' ' » 77 _2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д-208.117.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации" по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «¿^ »2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Долгушина В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы острого гестацион-ного пиелонефрита (ОГП) в настоящее время определяется значительной частотой этого осложнения беременности, особенностями нозологии, тяжелыми последствиями для здоровья матери и плода и значительными медико-экономическими потерями. Тревожной является тенденция к росту числа гнойно-деструктивных поражений почек у беременных при пиелонефрите [Елманов И.В.,1997]. Острый гестационный пиелонефрит (ОГП) осложняет течение беременности у 10-17 % женщин [Бердиков Л.Я., 1989; Мысяков В.Б., 1991; Довлатян АА., Бенциапов В.А., 1994]. Гнойный недеструктивный пиелонефрит развивается у 95-97 % больных ОГП, деструктивный - у 1-8 % (Петричко М.И.,1989). Летальность при ОГП составляет 3,510 % (Довлатян А.А.1995; Пытель Ю.А., Лоран О.Б., 1996). В свою очередь сам пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение и исход имеющейся беременности.

По данным М.В. Федоровой и соавт. (1990), угроза досрочного самопроизвольного прерывания беременности наблюдается при этом заболевании у 18 %, преждевременные роды - у 5,2 % женщин. Плацентарная недостаточность развивается у трети (31,3 %) пациенток с пиелонефритом, синдром задержки развития плода (СЗРЛ) возникает у 11,5 %.

По данным М.М. Шехтмана (1999), самопроизвольные выкидыши отмечаются у 12,2 % больных с пиелонефритами, преждевременные роды - у 18,7 %. Мертворождаемость при пиелонефритах достигает 14,4-16,8 %(Ду-рова А.А. и соавт. 1995).

Дети от матерей с различными клиническими формами пиелонефрита часто (в 27,4 - 36,6 % случаев) рождаются с признаками внутриутробного инфицирования и подвержены гнойно — воспалительным осложнениям в пост-натальном периоде жизни (Кулаков В.И. и соавт., 1995; Пустотина О.А. и со-авт., 1999). В дальнейшем у них нередко обнаруживаются различные заболевания мочевыделительной системы, в том числе и аномалии развития, в основе которых лежит дизэмбриогенез на различных уровнях — органном, тканевом и субклеточном (Дегтярева Э.М., Шехтман М.М., Карасева А.Н.,1986).

Несмотря на то, что пиелонефриту во время беременности посвящено значительное число исследований, механизмы возникновения осложнений беременности и родов у пациенток с пиелонефритами изучены недостаточно, что не позволяет существенно улучшить у этих больных исход имеющейся беременности для матери и плода. В частности, представляется актуальным исследование влияния различных форм острого пиелонефрита (серозного, диффузно-гнойного и гнойно-деструктивного) на возникновение осложнений беременности, прежде всего - патологии фетоплацентарного комплекса.

Цель работы. Совершенствование системы научно обоснованных мероприятий диагностического и организационного характера, способствующих оптимизации ведения беременных с острым пиелонефритом.

Основные задачи исследования: 1. Изучить структуру и особенности течения гестационного процесса у беременных с острым пиелонефритом и его осложн>»ипмнг

2. Оценить состояние фетоплацентарного комплекса, перинатальных осложнений и заболеваемости, новорожденных от матерей с различными формами острого гестационного пиелонефрита.

3. Дать оценку динамики развития острого воспалительного процесса в почках у беременных с позиции синдрома системного воспалительного ответа.

4. Разработать алгоритм ведения беременных с острым пиелонефритом в зависимости от тяжести процесса, состояния фетоплацентарной системы и осложнений беременности.

5. Определить эффективность внедрения в практику комплекса разработанных диагностических и организационно-тактических мероприятий у больных с гестационным пиелонефритом.

Научная новизна. Проведено целенаправленное комплексное изучение особенностей клинического течения, лабораторно-сонографических параметров при осложненных формах ОГП в условиях крупного региона Западной Сибири.

Впервые комплексно оценено состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с острым пиелонефритом в зависимости от формы и степени тяжести инфекционного процесса в почках, определены особенности формирования плацентарной недостаточности при остром серозном и гнойном пиелонефрите.

Исследования показали, что для более благоприятного исхода беременности необходимо лечение не только основного заболевания матери, но и воздействие на фетоплацентарный комплекс.

Разработан эффективный комплекс мероприятий, включающий создание специализированных медицинских учреждений для беременных с пиелонефритом и совершенствование тактики ведения гестационного процесса при данной патологии. На основе проведенного исследования определены формы организации диспансерной и стационарной системы наблюдения беременных с воспалительными заболеваниями почек.

Практическая значимость работы. Обоснована необходимость создания специализированных отделений для лечения беременных с почечной патологией и в целом системы диспансерного наблюдения этого контингента женщин. Определены и предложены для практического применения прогностические критерии слежения за динамикой развития воспалительного процесса в почках с позиции ССВО. Разработан алгоритм акушерской тактики при остром гестационном пиелонефрите в различные сроки беременности; обоснованы наиболее целесообразные принципы ведения беременности и родоразрешения при данной патологии.

Создана организационно-функциональная структура модели диспансеризации беременных с патологией почек (в частности, с пиелонефритом) на примере модифицированной нами системы специализированной помощи данному контингенту больных, что позволило сохранить функцию поврежденной почки у 85,2% больных, снизить число преждевременных родов и улучшить перинатальные исходы.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Выбор приоритетного направления тактики ведения беременности при остром пиелонефрите определяется динамикой развития гестационных

осложнений, степенью выраженности воспалительного процесса в почках и состоянием фетоплацентарного комплекса.

2. Критериями ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с острым пиелонефритом являются данные ультразвуковой доп-плерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока во втором триместре беременности.

3. Решение тактических вопросов ведения больных с гестационным пиелонефритом должно быть комплексным, включающим диагностический, лечебный и организационный этапы.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования нашли отражение в информационных письмах департамента здравоохранения администрации г. Омска:

- «Перинатальная охрана плода при патологии почек у беременных» (г. Омск, 2002);

- «Тактика ведения беременных с пиелонефритом» (г. Омск, 2003). Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах

акушерства и гинекологии №№ 1,2, ЦПК и ППС Омской государственной медицинской академии. В работу акушерских и урологических отделений ЛПУ г.Омска и районов области, отделения гнойной гинекологии БСМП № 1 внедрены основные тактические и организационные формы ведения данного контингента больных.

Апробация работы. Основные положения диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены: на семинаре для врачей акушеров-гинекологов г. Омска и области (г. Омск, 1999); на межрегиональной научно-практической конференции в рамках ассоциации «Здравоохранение Сибири» (г. Омск, 2000); на совместном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии ОГМА (г. Омск, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работы и 2 информационных письма областного уровня.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 5 глав собственных исследований, заключения и выводов. Общий объем диссертации составляет 148-страниц машинописи, фактические данные иллюстрированы 4 рисунками, 37 таблицами и 15 диаграммами. Указатель литературы включает 171 источник, из них иностранных - 46.

Считаю своим долгом выразить признательность за сотрудничество врачам отделения урологии ГК БСМП № 1 (зав. отделением М.И. Иваненко), отделения гинекологии ГК БСМП № 1 (зав. отделением А.В. Плисецкий), главным врачам родильного дома № 6 И.М. Чусовой и клинического родильного дома № 4 Г.В. Головиной.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выявления особенностей комплексного обследования и выработки тактики ведения беременных с острым гестационным пиелонефритом (ОГП) проведен углубленный анализ клинического материала, включающего больных, поступивших в отделение экстрагенитальной патологии родильного дома № 6 г. Омска и урологическое отделение ГК БСМП № 1 в течение 1993-2002 гг. (1275 женщин).

Работа выполнена в дизайне проспективного открытого контролируемого клинико-лабораторно-функционального исследования. Обследовано 175 беременных (основная группа), завершивших беременность родами. Контрольную группу составили 82 соматически здоровые беременные. Среди женщин основной группы 1-ю подгруппу составили 118 (67,4%) женщин с острым серозным пиелонефритом (ОСГП), 42 (24,0%) — с острым гестаци-онным недеструктивным гнойным пиелонефритом (ОГНГП) и 15 (8,6%) -с острым гестационным деструктивным гнойным пиелонефритом (ОГДГП). Отмечено, что особенно в течение последних пяти лет имеет место как прогрессивный рост частоты острого гестационного пиелонефрита, так и увеличение удельного веса тяжелых гнойно-деструктивных форм, потребовавших оперативного лечения.

За десять лет наблюдения число оперированных в гестационном периоде женщин по поводу острого гнойного пиелонефрита увеличилось в 10,7 раза; временное внутреннее дренирование почки (катетеризация, установка мо-четочникового стента) потребовалось произвести 92 женщинам в 2002 г., что в 5,7 раза больше в сопоставлении с данными 1993 г. В отделении гнойно-септической реанимации число получавших интенсивную терапию женщин с этой патологией увеличилось за эти годы в 11,3 раза.

Средний возраст больных составил 25,2±2,2 года, из них 56,3 % беременных с ОГП — женщины в возрасте от 18 до 25 лет, что соответствует основной возрастной группе женщин в периоде репродукции.

На материале 1275 историй болезни беременных распределение больных (ретроспективные исследования) по клиническим группам было следующим: с ОСГП - 39,3 %; с ОГНГП - 48,2 % и с ОСДГП - 12,5 %.

При оценке акушерского анамнеза установлено, что у 61,5 % женщин из них беременность была первой; 20,8 % были повторнобеременными, у 17,7% данная беременность являлась третьей и более.

Среди факторов риска развития острого гестационного пиелонефрита можно выделить: асимптомную бактериурию, латентно протекающий пиелонефрит до беременности, другие, предшествующие беременности, заболевания почек (мочекаменная болезнь, аномалии мочевыводящих путей, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковые реф-люксы и т.д.).

У 291 беременной, проходившей лечение по поводу ОГП, в анамнезе выявлялась различная урологическая патология, что составило 22,8 % от общего числа беременных с ОГП. При этом подавляющее большинство женщин (225 - 77,3 %) отмечало хронический пиелонефрит в анамнезе (в том числе с детского возраста), 16,5 % - мочекаменную болезнь. Часть беременных (10,0 %) перенесли гестационный пиелонефрит во время предшествующей беременности; у 13,7 % пациенток выявлялись различные аномалии развития почек и мочевыводящих путей.

При распределении наблюдаемых беременных с ОГП по срокам геста-ции отмечено, что 60,2 % из них имели клинику заболевание во втором триместре, 30,7 % - в третьем, 8,2 % в первом и 0,9 % - в послеродовом периоде.

Важное значение, как фактор, способствующий развитию ОГП, имеет эк-страгенитальная патология (эндокринная, болезни органов дыхания, крово-

обращения, желудочно-кишечного тракта, инфекционные заболевания и др.). При этом существенно возрастает риск развития генерализованных, гнойно-деструктивных форм ОГП. По нашим данным, среди всех беременных с ОГП у 867 (68,0 %) имелась разнообразная экстрагенитальная патология.

Среди экстрагенитальной патологии основное место принадлежит хроническим неспецифическим заболеваниям легких (35,8 %): хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма и др. Значительна роль хронических и острых тонзиллитов (23,1 %), ОРВИ (32,9 %), в ряде случаев выступающих в роли источника гематогенной генерализации процесса. Несомненна значимость железодефицитной анемии (49,4 %).

Среди больных с сопутствующей экстрагенитальной патологией острый серозный пиелонефрит выявлен у 402 (46,4 %) обследуемых, острый гнойный недеструктивный — у 305 (35,2 %) и острый гнойно-деструктивный пиелонефрит - у остальных 160 больных (18,4 %).

В работе использованы следующие методы исследования:

1) Методы общеклинической диагностики. Обследование начиналось с осмотра больной, во время которого обращали внимание на общее состояние беременной, внешний вид, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие периферических отеков. Оценивались основные показатели гемодинамики, диуреза, функции внешнего дыхания. Эти показатели являются чрезвычайно важными для первичной оценки тяжести пиелонефрита и степени интоксикации. Часть из них учитывается при комплексной оценке синдрома системного воспалительного ответа и шкалы SAPS. При осмотре живота учитывались размеры матки, состояние ее тонуса, консистенция; оценивали состояние шейки матки, наличие и характер влагалищных выделений.

2) Лабораторные методы исследования. Обязательными параклиническими методами обследования явились: общий анализ крови, общий анализ мочи и исследование мочи по Нечипоренко.

В сыворотке крови определяли содержание электролитов (калий, кальций, натрий, хлориды), общего белка и его фракций, билирубина, ферментов - АсАТ, АлАТ, ЛДГ. Оценка функционального состояния почек выполнялась с помощью исследования содержания креатинина и мочевины сыворотки крови, клиренса по креатинину. Степень бактериурии и вид бактерий определяли посевом и подсчетом колоний на плотной среде в чашках Петри. Проводили идентификацию микроорганизмов в моче и шгграопера-ционном материале (ткань почки, гнойное содержимое карбункулов почки) и определение чувствительности к антибиотикам и современным антибактериальным препаратам.

Степень эндотоксикоза оценивалась по индексу лейкоцитарной интоксикации и содержанию фракции средних молекул в плазме (Врублевский О.П., Иванова Н.Е., 1985; Владыка А.С. и соавт., 1987).

Всем беременным проводилось радиоиммунологическое определение сс-фетопротеина (АФП), Р-хорионического гонадотропина (р-ХГ), эстриола (Е3) с целью характеристики фетоплацентарного комплекса и ранней диагностики угрозы прерывания беременности.

3) Методы ультразвуковой диагностики для оценки состояния органов мочевыделения и компонентов фетоплацентарного комплекса исполь-

зовались у всех беременных. В остром периоде осуществлялся тщательный УЗИ-мониторинг, при необходимости через 3,6, 12 и 24 часа после поступления. Оценивали положение и размеры (длина, ширина, толщина паренхимы) почек при аксиальном и поперечном сканировании, структуру и размеры чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и паренхимы, экскурсию почек при дыхании, наличие очаговых изменений, эхоплотности почечной ткани.

Всем беременным трехкратно (по показаниям - чаще) производилось ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода в реальном масштабе времени с использованием линейного датчика 3,5 МГц при помощи аппарата «Aloka SSD — 650» (Japan), конвексным и механическими датчиками 3,5 МГц с использованием импульсного Допплера. Проводимое целенаправленное комплексное обследование включало фетометрию плода: бипариетальный размер головки (БПР), средний диаметр живота (СДЖ), длина бедра (ДБ); частоту сердечных сокращений плода (ЧСС); исследование плаценты (местоположение, степень зрелости по P.Grannum, толщина, структура); исследование околоплодных вод (количество и оценка амниотического индекса).

Ультразвуковая допплерометрия включала исследование маточно-плацен-тарного кровотока в маточных артериях и артериях пуповины. Проводился подсчет уголнезависимых относительных показателей - индексов периферической резистентности кровотока: пульсационного индекса (ПИ) по формуле ПИ=(С-Д)/М, индекса резистентности (ИР) по формуле ИР=(С-Д)/С, систоло-диастолического отношения (СДО) по формуле СДО=С/Д, где С -систолическая скорость кровотока, Д — диастолическая скорость кровотока, М — средняя скорость кровотока.

С целью оценки нарушений гемодинамики использовали классификацию, разработанную А.Н. Стрижаковым в модификации О.Е. Озерской (1997).

Кардиотокографическое исследование проводили всем беременным с использованием методики непрямой регистрации сердечной деятельности плода в течение 60 мин. При анализе кардиотокограмм обращали внимание на базальный ритм, амплитуду и частоту мгновенных осцилляции. Особое внимание уделяли медленным колебаниям сердечного ритма плода - акце-лерациям и децелерациям. При этом учитывали число акцелераций и их амплитуду. При анализе децелераций различали спонтанные и периодические, рассчитывали их количество, продолжительность и глубину. Нсстрес-совый тест считали реактивным при регистрации не менее двух акцелера-ций амплитудой не менее 15 уд/мин в течение 20 мин записи. Для стандартизации оценки данных кардиотокографии придерживались единой классификации, предложенной перинатальным комитетом FIGO(1985).

4) Специальные методы оценки физиологических функций организма. Для оценки тяжести состояния больных и эффективности лечения использовали систему характеристики функционального состояния по шкале объективной оценки SAPS (Simplified Acute Physiology Score -упрогцен-пая оценка острых функциональных изменений). Эта шкала была разработана группой французских интенсивистов во главе с J.Le Gall (Le Gall I.R. et al.,[1983,1984,1985]); Le Gall I.R., [1986].

SAPS включает: систолическое АД; температуру тела (С°); частоту дыхания (ЧДД мин-1) ИВЛ или ВИВЛ; мочеотделение (л/час); мочевину крови (ммоль/л); показатель гематокрита (%); лейкоцитов периферической крови

(109/л); уровень глюкозы крови (ммоль/л); уровень калия, натрия крови; НСО3 крови; шкалу комы Глазго.

Тяжесть острого воспалительного процесса и состояние основных систем организма оценивались с позиции теории системного воспалительного ответа. Диагноз ССВО обосновывался наличием двух и более симптомов:

- температура >38° С или <36° С;

- ЧСС>90вмин;

- частота дыхания >20 в мин или РаС02 <32 мм рт.ст.;

- лейкоциты>12 х 109/л, <4 х Ю'/л или незрелые формы >10 %;

5) Методы статической обработки материала. В основе статистического анализа использовался принцип случайных выборок. Сравниваемые группы были сопоставимы по основным характеристикам: тяжесть состояния; локализация первичного гнойного очага; степень тяжести пиелонефрита; характер органной дисфункции (структура и степень выраженности); наличие признаков септического шока; методы интенсивной терапии.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для всех количественных величин рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение, ошибку средней. Достоверность различий определяли с помощью критерия Стьюдента с привлечением программ «Statistika» и «EXCEL».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексное клинико-лабораторно-функциональное обследование беременных первой группы, имеющих острый серозный гестационный пиелонефрит (ОСГП), свидетельствует о преобладании (49,2 %) клиники заболевания во втором триместре, в 35,7 % - в третьем, лишь в 12,6 % - в первом и в 2,5 % - в послеродовом периоде.

Основными проявлениями острого заболевания, помимо общей интоксикации, явились мочевой компонент (100,0 %), анемический (34,4±2,8 %), гипотонический (18,3±2,3 %) и гипертензивный (11,8±1,9 %). Симптом Пастернацкого оказался отрицательным у 23,2±2,5 % больных, у остальных был положительным.

Динамика клинической картины острого пиелонефрита в различные сроки беременности имела определенные особенности. Если в первом триместре преобладающими оказались выраженные боли в пояснице, напоминающие почечную колику, то во втором и третьем триместрах они были менее интенсивными. Острые манифестные признаки болезни (гипертермия, боли в пояснице) продолжались от нескольких часов до нескольких суток (как правило, не более пяти); лейкоцитурия обычно сохранялась дольше (до семи и более суток).

При поступлении в стационар и в динамике наблюдения за больными с серозной фазой острого пиелонефрита установлено Снижение относительной плотности мочи при наличии изостенурии. У всех больных с острым серозным пиелонефритом отмечено некоторое снижение суточного диуреза. Соотношение дневного к ночному диурезу составило 1,49. Никтурия выявлена у 85,7± 1,3 % обследованных, изостенурия - у 73,8±1,7 %.

Средние цифры микробного числа у беременных с острым процессом составили 546± 14 тыс.м.тел. При проведении бактериологических анализов установлено преобладание мономикробной флоры; у 13,5± 1,6 % обсле-

дованных моча была стерильной. Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита оказались кишечная палочка (42,1 ±2,3 %), стафилококк (20,5±1,9%) и протей (10,7± 1,4 %), при котором острый процесс протекал наиболее тяжело. Смешанная флора выявлена лишь у 8,4±1,2 % беременных; из ассоциаций чаще обнаруживали кишечную палочку в сочетании с золотистым стафилококком (реже - эпидермальным). У 3,1 ±0,8 % женщин высеяна клеб-сиелла (в основном при тяжелых формах острого пиелонефрита).

По результатам биохимических исследований крови при ОСГП было обнаружено увеличение кальция сыворотки крови до 3,0±0,08 мм/л (Р<0,05), повышение уровня калия (Р<0,001) и снижение содержания натрия (Р<0,001). Эти исследования были дополнены изучением данных «острофазовых» реакций (определением концентрации сиаловых кислот, гексоз, уровня ДФА-Р и СРБ). При ОСГП количество сиаловых кислот увеличивалось (Р<0,001); к выписке мы не наблюдали нормализации их содержания.

Отмечено также повышение количества гексоз (до 1,20±0,05 г/м), что, вероятно, обусловлено, в определенной степени, снижением энзиматичес-кой активности почек вследствие поражения эпителия канальцев воспалительным процессом. Через 10-12 дней терапии отмечалось уменьшение содержание гексоз при ОГП (до 0,97±0,08 г/м).

Определенные изменения содержания гликопротеиновых комплексов сыворотки крови обусловливают также существенные сдвиги ДФА-Р и СРБ (увеличение показателей при ОГП). Отмечены положительные данные СРБ (++ и +++) у 88,4 % женщин с ОГП. Под влиянием лечения к 10-12 суткам послеродового периода реакция становилась слабо положительной (+) или отрицательной. При ОСГП имело место снижение содержания общего белка (Р<0,02), альбуминов и бета-глобулинов (Р<0,05) с одновременным увеличением содержания в сыворотке крови альфа-2-глобулиновой фракции (Р<0,02). Определялась корреляция между активностью процесса и снижением альбумино-глобулинового коэффициента (АГК). Минимальные его цифры при ОСГП составили 0,74.

По данным эхографии размеры почек у беременных с острым серозным пиелонефритом отличались значительной вариабельностью. У беременных с серозным пиелонефритом увеличение правой почки выявлено в 32,5 % случаев, левой - в 7,2 %. При этом у беременных с серозным пиелонефритом отмечалось также уменьшение почки справа в 9,8 %, слева - 14,3 % случаев, что обусловлено хроническим пиелонефритом в анамнезе и развитием на его фоне нефросклероза. Средние размеры почек у беременных с серозным пиелонефритом составили: длина правой почки - 13,18±0,20 см, левой - 12,39±0,17 см, толщина правой почки - 5,36±0,19 см, левой -5,02±0,10 см. Расширение чашечек при ОСГП отсутствовало либо было незначительным (до 1 см).

Для диагностики нарушений почечной гемодинамики и степени тяжести обструкции верхних мочевых путей использовалось допплеровское исследование кровотока в почечной артерии с определением индекса резистентности. У беременных с серозным пиелонефритом индекс был умеренно повышен в 40,9 % справа и в 56,4 % слева. Средние значения индекса резистентности в почечной артерии составили у беременных с серозной стадией процесса 0,70±0,03.

При оценке осложнений течения беременности, родов и послеродового периода при ОСГП отмечено, что наиболее частым осложнением беременности была ЖДА (у 62,3±5,2 % женщин), превышая в три раза данные контроля (20,7±2,1 %; Р<0,01).

У беременных с ОСГП довольно часто имел место сочетанный гестоз (25,2±2,9 % против 15,3±1,7 % в контрольной группе; Р<0,01), при этом выявлены, в основном, отечная форма и I ст. процесса. В анамнезе у беременных с сочетанным гестозом на фоне ОГП значительным (49,5±3,3 %) было число пациенток с хроническим тонзиллитом, детскими инфекциями. Ревматизм и ОРЗ имели 35,0±3,2 % наблюдаемых; у 5,4±1,5 % женщин выявлены аномалии развития почек. Начало заболевания в первом триместре при соче-танном гестозе отмечено у 6,7±1,7 % обследованных, во втором—у 36,9+3,2%, в третьем у 46,7+3,3 % и в родах - у 9,6+2,0 % пациенток.

Следовательно, на фоне серозного воспалительного процесса в почках у беременных гестоз развивается в 3,5 раза чаще, чем при «чистой» форме (Р<0,001). Симптомы гестоза появляются при этом раньше (ранние формы) и сопровождаются более тяжелой клиникой.

У каждой пятой обследованной заболевание сочетается с невынашиванием беременности. Угроза прерывания беременности при серозном пиелонефрите наблюдалась у 30,5+3,9 % женщин. Беременность прерывалась преждевременно, несмотря на проводимую терапию, у 10,0+0,9 % обследованных; при этом самой частой формой были преждевременные роды (18,3+1,3%). Рецидивирование невынашивания в динамике развития насто -ящей беременности отмечено у 13,8+2,5% женщин основной группы, привычное невынашивание выявлено у 3,8+1,2 %.

Течение родов проанализировано у 118 рожениц с ОСГП. Роды в срок наступили у 80,7+ 1,5 % женщин, преждевременно - у 18,3+ 1,3 % и были запоздалыми — у 1,0+0,1 %. Осложнения родов при доношенной беременности отмечены у 43,7+1,9 % рожениц (в контрольной - у 24,5+1,7 %; Р<0,001). Значительным было число осложнений у рожениц с сочетанным гестозом (51,2+6,3 %). При остром серозном пиелонефрите несвоевременное излитие вод отмечено у 27,9+4,0 % рожениц, при сочетанном гестозе — у 20,7+5,1 %. Второе место принадлежало слабости родовых сил (12,8+1,2 %); в контрольной группе она составила 3,0+0,7 % (Р<0,001). Констатированы высокие цифры акушерского травматизма (18,0+0,8 %). Осложненное течение родового акта вызывало необходимость применения акушерских операций (14,3+1,3%). Осложнения послеродового периода имели место у 15,5+1,3 % женщин.

По данным проспективного комплексного обследования беременных с ОСГП симптомы хронической (в основном, - компенсированной) плацентарной недостаточности (ХПН) выявлены у 35,6 % наблюдаемых. При этом синдром задержки развития плода (СЗРП) установлен у 80,2+6,2 %: симметрическая форма у 32,5+3,0 % беременных, ассиметричная соответственно у 67,5+4,2 % (Р<0,05). Первая степень тяжести СЗРП отмечена у 85,2+6,8% женщин с ХПН, вторая (задержка до 3-4 недель) - у 14,8 %.

Степень зрелости плаценты опережала соответствующий срок на 1-2 пункта у 45,4 % беременных с ХПН. Данный показатель достоверно превышал идентичный в обследуемой группе без ХПН (Р<0,001). Толщина плаценты при ХПН отличалась от нормальных среднестатистических значений у 50,3%

беременных, из них уменьшение толщины плаценты имело место у 28,4%, утолщение-у 71,6%.

Многоводие как фактор внутриутробного инфицирования выявлено у 24,3% беременных. Индекс амниотической жидкости, характеризующий прозрачность вод и наличие дополнительных включений, был выше нормальных значений у 18,1 % беременных.

По данным допплерометрии, у 43,2 % наблюдаемых с ХПН на фоне ОСГП выявлено нарушение кровотока в маточных артериях, что характеризовалось повышением индекса резистентности, пульсационного индекса, сис-толо-диастолического отношения за счет снижения диастолической скорости кровотока. В артериях пуповины идентичные нарушения кровотока диагностированы в 72,4 %. Суммарные показатели маточно-плацентарно-пло-дового кровотока были достоверно нарушены у беременных с плацентарной недостаточностью с максимальными изменениями в сосудах пуповины. При этом в артериях пуповины численные значения уголнезависимых индексов характеризовались увеличением, что свидетельствовало о повышенной резистентности периферических сосудов.

При сравнительной оценке показателей маточного кровотока в группе с острым серозным пиелонефритом без ХПН незначительно измененными являлись преимущественно пульсационный индекс в правой и левой маточных артериях (12,2 и 14,5% соответственно). При ХПН на фоне острого серозного пиелонефрита изменялись все уголнезависимые показатели, сохраняя ту же максимальную тенденцию и в отношении ПИ (пульсационного индекса).

Суммарные показатели кровотока достоверно чаще были изменены в группе беременных с ХПН и по всем индексам в 2,5-3,8 раза превышали частоту встречаемости этих изменений при пиелонефрите без ХПН (Р<0,05). При этом минимально страдал кровоток в маточных артериях, максимально — в сосудах пуповины.

Небезынтересным является тот факт, что ХПН у беременных с острым серозным пиелонефритом начинает развиваться рано, часто на фоне малосим-птомных, доклинических форм (преимущественно в 1-ом триместре беременности), и инфекционное поражение мочевыводящих путей в ранние сроки беременности является предрасполагающим моментом ее развития. Данная ситуация может быть связана с длительной персистенцией микробного фактора в организме беременной, снижением или инверсией иммунологической толерантности организма матери и опосредованно - с исходным состоянием плаценты, формирующейся в неблагоприятных условиях.

По данным КТГ, проведенным у женщин с ОСГП, наиболее частым признаком ХПН является хроническая внутриутробная гипоксия плода (30,6 %)..

При многофакторном статистическом анализе полученных результатов выявлено, что диагностические критерии плацентарной недостаточности в, динамике развития распределились следующим образом: уменьшение роста плода при фетометрии —» задержка развития плода в сочетании с мало-водием и преждевременным созреванием плаценты —» нарушение кровотока в артерии пуповины и предпатологический тип кардиограммы —> патологический тип кардиограммы.

Особый интерес представляло состояние новорожденных от матерей с ОСГП. Нами оценивались общее состояние младенцев при рождении, пер-

воначальная величина массы тела, частота и структура заболеваемости. Всего родилось у матерей с ОСГП 118 детей (две двойни, два выкидыша), в контрольной группе - 83 ребенка. Среди живых младенцев основной группы доношенными были 96 новорожденных (81,2±4,5%), недоношенными - 16 (13,7±1,3%) и переношенными - 6 (5,1±0,8 %).

Важным критерием степени физиологической зрелости новорожденного служат данные морфологического состава периферической крови. У детей, родившихся при ОСГП, отмечены лейкоцитоз (Р<0,01), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (Р<0,001) до миелоцитов.

Асфиксия новорожденных выявлена у 21 ребенка 1-ой основной группы (17,4±2,0 %); в контрольной группе она составила 5,0±0,7 % (Р<0,01), что в 3,5 раза меньше.

Период постнатальной адаптации новорожденных у больных с ОСГП характеризовался при перенесенной асфиксии запоздалой нормализацией общего состояния, на что указывало медленное восстановление первоначальной массы тела, неустойчивость вегетативных реакций, расстройство терморегуляции, лабильность частоты дыхания и сердечных сокращений. Однако в результате коррекции внутриутробной гипоксии плода, лечения основного заболевания матери и своевременного оказания рациональных оперативных пособий в родах число детей, родившихся в асфиксии у больных женщин, было в два раза меньшим в сравнении с исходными данными.

У беременных с острым серозным пиелонефритом, очевидно в связи с небольшой продолжительностью болезни, перинатальная смертность была невысокой (12:1000), при сочетанном гестозе, особенно при недонашивании, - в пять раз выше. Следовательно, основную роль среди причин высокой перинатлыюй смертности при изучаемой патологии играет сочетание гестоза с пиелонефритом и невынашиванием, а также длительность заболевания, его форма и степень тяжести.

Общая заболеваемость новорожденных, матери которых имели ОСГП, была почти в четыре раза выше, чем в контроле (39,5±1,8% и 10,6±1,1% соответственно). Максимальной (56,8±7,5 %) оказалась заболеваемость детей при сочетанном гестозе (56,8±7,5 %; Р<0,001); в структуре ее основное место занимала церебральная ишемия (26,3 ±5,2 %).

Острый гнойный недеструктивный гестационный пиелонефрит (ОГНГП) является следующей за серозной стадией гнойного пиелонефрита. При анализе гестационного периода среди беременных с ОГНГП, как и в 1-ой основной группе, выявлено преобладание больных во П-ом триместре и снижение количества женщин, имеющих ранние сроки беременности (1-й триместр).

Длительность заболевания до момента обращения составила 1-3 суток и более. Общее состояние определялось степенью интоксикации и, как правило, было средней тяжести (у 95,2% женщин). При пальпации живота и поясничных областей отмечались значительная болезненность в зоне пораженной почки, напряжение мышц поясничной области и брюшной стенки на стороне заболевания, положительный симптом поколачивания поясничной области. У всех пациенток П-ой клинической группы наблюдалась гипертермия от суб-фсбрильных до фебрильных цифр, часто сопровождающаяся ознобами.

О тяжести гнойного пиелонефрита и степени интоксикации мы.судили по лабораторным показателям: снижению уровня гемоглобина, повышению

количества лейкоцитов периферической крови (до 13-15х109/л), ускорению СОЭ (выше 40 мм/час), сдвигу лейкоцитарной формулы влево. Определялись повышенными показатели степени выраженности интоксикации (ЛИИ, ФСМ) и данные «острофазовых» реакций.

При УЗИ беременных с ОГНГП, как правило, определялось явное ограничение подвижности почки при дыхании (компенсаторная щадящая реакция мышц поясничной стенки и диафрагмы), снижение эхоплотности паранеф-ральной клетчатки за счет её отёка, сглаженность границы между чашечно-лоханочной системой почки и паренхимой; степень дилатации чашечек составила от 1 до 1,5 см. Если справа при серозном пиелонефрите достоверно чаще встречалась вторая степень ретенции, то при гнойном процессе - третья степень. Слева при серозном пиелонефрите диаметр чашечек был нормальным (48,2 %) или имел первую степень ретенции (35,7 %), при гнойном процессе в 52,0 % случаев встречалась ретенция второй-третьей степени тяжести. Средние размеры диаметров чашечек составили у беременных с серозным пиелонефритом справа- 1,34+0,08 см, слева- 0,92±0,05 см; при гнойном процессе справа- 1,45+0,12 см, слева- 1,34+0,13 см.

В большинстве случаев паренхима почек у беременных с острым пиелонефритом была утолщена, причем у беременных с гнойным пиелонефритом чаще встречалось значительное увеличение толщины (2,1 см и более). В среднем толщина паренхимы у беременных с серозным пиелонефритом составила 1,8+0,01 см, у беременных с гнойным пиелонефритом - 2,09+0,05 см. При серозном пиелонефрите эхоструктура паренхимы почек была в основном однородна, у женщин с гнойным пиелонефритом очаговые изменения наблюдались в 86,7 % и представляли собой участки повышенной или пониженной эхогенности. Кортикальная эхогенность у беременных с серозным пиелонефритом была преимущественно 0-ой или 1-ой степени, у беременных с гнойным пиелонефритом - I - П-ой степени.'

После комплексного первичного обследования и обобщения клинико-ла-бораторных и сонографических данных у пациенток 11-ой клинической группы в первую очередь выполнялась катетеризация пораженной почки. В сравнении с беременными 1-ой клинической группы временное дренирование почки у больных с ОГНГП выполнялось в 6 раз чаще.

При остром гнойном недеструктивном пиелонефрите 90,5% беременным через 10-12 часов наблюдения, обследования и лечения проведено стентиро-вание пораженной почки. Учитывая, что срок гестации при стентировании в основном составлял 20-27 недель, продолжительность нахождения стента составила 10-16 недель. Всем беременным проводилась также антибактериальная терапия и удаление стента на 5-7 сутки послеродового периода.

Основными осложнениями беременности при ОГНГП явились ЖДА (82,5+8,2 %), угроза прерывания беременности (48,8+4,9 %), наличие гес-тоза (28,3+2,3 %). При этом реализация угрожающего прерывания беременности в форме 4 поздних выкидышей и 7 преждевременных родов наступила соответственно в 9,5 % и 16,7 % случаев. Осложненными были роды в 64,3+8,2 %, что на 20,4 % больше в сопоставлении с этим показателем у рожениц с ОСГП.

По данным комплексного обследования ХПН констатирована у 31 беременной с ОГНГП (73,8 %); 26,2 % женщин не имели достоверных данных,

подтверждающих наличие ХПН (в основном, при наличии единичного эпизода процесса и в Ш-м триместре беременности). Синдром задержки развития плода установлен у 87,9 % наблюдаемых: при этом преобладала ас-симетричная форма патологии в большем числе случаев, чем при серозном процессе (79,8+4,2 % против 61,5+3,1 %; Р<0,001).

По данным УЗИ, отмечено утолщение плаценты, свидетельствующее об инфицировании и отёке (выявлено в 9,5% случаев), преждевременное ее созревание в 3 8,0 %, маловодие - в 19,0 % и многоводие - в 7,1 %. При этом утолщение плаценты и симптомы маловодия выявлялись уже со второго триместра беременности.

При гнойном необструктивном процессе в почках выявлены весьма значительные изменения в маточно-плацентарном кровотоке. Суммарные показатели маточно-плацентарного кровообращения у беременных с ХПН на фоне ОГНГП статистически достоверно отражают значительную частоту нарушений всех индексов периферической резистентности кровотока и свидетельствуют о сочетанном поражении фетоплацентарного комплекса с развитием ХПН, связанной с гемодинамическими нарушениями (патологический процесс на уровне как маточно-плацентарного, так и плодово-пла-центарного кровообращения).

В целом, по данным допплерометрии, можно сделать вывод о выраженных нарушениях в кровотоке матки и плаценты, т.е. раннем формировании плацентарной недостаточности у беременных с острым гнойным необст-руктивным пиелонефритом. Наиболее часто данные нарушения имели место в сосудах пуповины; кровоток в маточных артериях страдал в меньшей степени. Установленный патологический вариант гемодинамики сопоставлялся с параметрами плацентометрии, а в 15,5 % случаев диагностика ХПН по оценке скорости кровотока опережала данные ультразвукового исследования и клинических проявлений.

Таким образом, плацентарная недостаточность у беременных с острым гнойным недеструктивным пиелонефритом развивается часто (73,8 %), зависит от степени тяжести воспалительного процесса в почках и срока его возникновения.

Исход родов для плода и течение раннего неонагального периода проанализировано у 43 детей (одна двойня). Средняя масса при рождении в группах обследованных доношенных новорожденных с ОГНГП составила 3145,0+121,2 г, среди недоношенных - 1844+77,5 г. Двое детей погибли в раннем неонатальном периоде (прогрессирующая асфиксия и ВУИ).

При сопоставлении среди новорожденных от матерей с ОГНГП подгрупп с ХПН (73,8 %) и без ХПН (26,2 %) отмечено, что СЗРП имел место у 35,5% детей 1-ой подгруппы (в 16,1 % была выраженная степень СЗРП).

Внутриутробное инфицирование плода и реализация инфекции достоверно чаще (40,4%; Р<0,01) отмечены у детей, рожденных матерями с хронической плацентарной недостаточностью (1-я подгруппа). Во второй подгруппе (без развития хронической плацентарной недостаточности) частота внутриутробной инфекции составила 17,5 %. Это объясняется тем, что у женщин 1-ой подгруппы беременность протекала в более неблагоприятных условиях для плода, что создавало предпосылки для внутриутробного инфицирования и реализации инфекции у новорожденного.

Следует отметить, что неврологическая симптоматика (синдром гипервозбудимости или угнетения функций ЦНС), обусловленная внутриутробной гипоксией в раннем неонатальном периоде, отмечалась достоверно чаще также у новорожденных 1-ой подгруппы (68,8 %), чем во И-ой (35,9 %). По данным УЗИ головного мозга внутричерепная патология у детей обеих подгрупп проявлялась в виде субэпендимальные кист и кист сосудистых сплетений боковых желудочков (30,9 % и 11,4 % соответственно в подгруппах).

Проведенное изучение состояния фетоплацентарного комплекса при ОГНГП свидетельствует о неблагоприятном влиянии данной патологии матери на развитие плода и новорожденного. ОГНГП способствует увеличению в два раза частоты ХПН (в сопоставлении с данными беременных, имеющих ОСГП), достоверному нарастанию частоты ассиметричной формы СЗРП, повышению перинатальной заболеваемости и смертности.

Острый гнойно-деструктивный гестационный пиелонефрит (ОГДГП) является самой тяжелой формой пиелонефрита, нередко приводящей к генерализации процесса и развитию сепсиса. Различные формы ОГДГП диагностируются у 3-5 % больных (Шехтман М.М., 2002) с патологией почек.

Острый гнойный пиелонефрит может быть апостематозным (гнойничковым), вызванным карбункулом или абсцессом почки. Клинически он протекает тяжело и характеризуется слабостью, головной болью, резкой болью в пояснице; гектической температурой с проливным потом и ознобом. Нередко отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и рвота; в анализах крови - высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ. Позже появляются уремические симптомы, повышается уровень мочевины и креатинина в крови.

В наблюдаемой группе состояние при поступлении расценивалось как тяжелое у 73,3 % беременных, средней тяжести -у 16,7 %. Длительность заболевания до момента обращения составила 2-4 суток, у 20,0% пациенток -свыше 4 суток. Среди форм деструкции наиболее частыми были карбункулы (64,4 %), изолированные апостемы (16,4 %), сочетание карбункулов и апос-тем (13,3 %), карбункулов и абсцессов (5,9 %). На момент заболевания большинство женщин находились во Н-ом триместре беременности (86,7 %).

Для лабораторных исследований характерным было повышение лейкоцитоза периферической крови до 15-18 х 109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей интоксикации (ЛИИ, ФСМ).

Как и у беременных Н-ой клинической группы (с ОГНГП), лейкоцитурия не являлась критерием тяжести гнойного процесса в почках у беременных с ОГДГП. Нормальные показатели общего анализа мочи наблюдались у 12,8% пациенток, лейкоцитурия до 5-20 лейкоцитов в поле зрения -у 31,6% беременных, до 20 и более (вплоть до пиурии) - у 49,6 % больных.

При ультразвуковом исследовании почек определялись как общие для ОГП признаки (ограничение подвижности почки при дыхании, снижение эхоп-лотности паранефральной области за счет отека паранефральной клетчатки и «экстравазации» мочи), так и характерный признак деструкции паренхимы почки- неравномерность и формирование зон фестончатого и неровного контура с компонентом снижения эхоплотности (участками формирования карбункулов). Подобные изменения выявлены у 68,8 % беременных Ш-ей клинической группы (ОГДГП). Абсцесс почки выглядел как округлое образование

низкой эхоплотности под почечной капсулой и отграниченное от паренхимы почки окружающей его зоной уплотнения паренхимы. Сформировавшиеся апостемы при УЗ-сканировании почек выглядят как микроучастки (1-2 мм) неравномерности контура почечной капсулы. Одностороннее поражение почек наблюдалось в 80,0 %, двухстороннее — в 20,0 % случаев ОГДГП.

При гнойном обструктивном процессе преобладало значительное нарушение почечной гемодинамики с обеих сторон (в 86,7 %). Средние значения ИР в почечной артерии составили 0,78±0,03.

Фетометрия у беременных с ОГДГП показала наличие гипотрофии плода у 20 % женщин. Отмечено также увеличение толщины плаценты, преждевременное созревание, гиперэхогенные и кистозные включения, расширение межворсинчатого и подхориального пространств. Выявленные отклонения свидетельствовали о неблагоприятном влиянии инфекционно-вос-палительного процесса на все отделы плаценты.

Лишь одна женщина родоразрешена оперативно по акушерским показаниям - отслойка плаценты в 35 недель (в 24-неделыюм сроке ей произведена нефрэктомия по поводу ОГДГП). Самопроизвольный поздний выкидыш произошел у 13,3 % наблюдаемых; роды завершились преждевременно 20,0 %. У всех пациенток беременность сопровождалась ХПН; 13,3% плодов погибли в антенатальном периоде на фоне внутриутробной гипоксии и ВУИ. Осложненными были роды у 80,0±7,1 % женщин.

Мнение в целесообразности прерывания беременности с целью ликвидации гнойного очага в почке (Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий A.M., 1985) подлежит критической оценке. Известно, что гнойно-воспалительный процесс в почках даже после прерывания беременности прогрессирует. Поэтому беременность следует сохранить, ибо прерывание её на фоне активного гнойного пиелонефрита может спровоцировать развитие сепсиса, гепато-реналыюго синдрома, ДВС. Эти беременные относятся к группе высочайшего риска по развитию септических состояний, и оперативное родоразре-шение следует проводить лишь по строгим показаниям.

Итак, параллельно степени тяжести процесса в почках у беременных нарастала частота осложнений: ЖДА, гестоза, ХПН, угрозы прерывания беременности и её реализации. Относительно исхода родов для плода и новорожденного также выявлено увеличение перинатальной патологии в целом (особенно на фоне церебральной ишемии и внутриутробной инфекции). Число здоровых детей при ОГДГП было в 5,6 раза меньшим в сопоставлении с данными младенцев, родившихся у матерей с ОСГП.

Оценка беременных изучаемых групп с позиций современных представлений о системном воспалительном ответе (СВО) свидетельствует о том, что в 1-ой группе преобладали больные с ССВО-1; реже встречались больные без признаков ССВО, очень редко - с ССВО-2, ССВО-3; не было беременных с более выраженным системным ответом организма, т.е. признаками генерализации инфекции.,

Во П-ой группе основную массу составляли больные с ССВО-2, реже встречались пациентки с ССВО-3 и крайне редко - с ССВО-4, что свидетельствовало о появлении начальных признаков генерализации инфекции.

В третьей группе беременные с ССВО-3 составляли 43,7 %, с ССВО-4 - 46,9 %, с тяжелым сепсисом - 6,3 %, с септическим шоком - 3,1 %, что свидетельствовало о явных признаках генерализации инфекционного процесса.

Сравнительный анализ показал, что существует вполне определенная динамика развития патологического процесса от минимальных проявлений СВО до выраженной реакции ССВО с полиорганной недостаточностью. По нашим данным, у больныхШ-ей группы с исходной клинической симптоматикой ССВО-4 дальнейшее течение патологического процесса было угрожающим по возможности развития сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.

У наблюдаемых I-ой и П-ой групп используемое нами сочетание интенсивной терапии и внутреннего дренирования почки блокирует процесс генерализации инфекции. Из 237 больных, поступивших с ССВО-3, только у 8,4 % появились признаки ССВО-4. В то же время уже в течение 1-3 суток отмечалась инверсия процесса генерализации инфекции: ССВО-4 -> ССВО-3. Из 80 женщин, поступивших с ССВО-4, признаки сепсиса и тяжелого сепсиса появлялись уже в 18,7 %. При этом из 10 больных с тяжелым сепсисом септический шок в условиях отделения развился лишь у трёх (33,3 %).

Таким образом, своевременно начатая интенсивная терапия и дренирование почки прерывает формирование ССВО. Особенно актуальным это представляется для больных Ш-ей группы (гнойно-деструктивное поражение почек).

Небезынтересно, что каждому уровню СВО соответствует вполне определенная степень тяжести состояния больных, оцененная по шкале SAPS. Притрехсимптомном синдроме системного воспалительного ответа тяжесть состояния больных по SAPS была в среднем 5,2±0,8 балла. Нарастание симптоматики синдрома воспалительного ответа (появление органных дисфункций) отражалось в увеличении индекса тяжести состояния. У наблюдаемых с четырехсимптомным ССВО (соответствует клинической симптоматике сепсиса) тяжесть состояния по SAPS составила в среднем 7,9±0,9 балла. Более высокие (11,1 ±1,2 балла) количественные показатели тяжести состояния были отмечены у больных с клинической симптоматикой, соответствующей тяжелому сепсису и септическому шоку.

Клинико-лабораторная семиотика у части женщин II-ой и III-ей групп с ОГП соответствовала критериям ССВО-3, ССВО-4, ССВО-4 + моноорганная недостаточность - МОЙ (сепсис), ССВО-4 + ПОН (тяжелый сепсис и СШ). Динамические наблюдения показывают, что ССВО-3 следует рассматривать как фазу СВО, которая в дальнейшем (при неадекватном лечении или появлении сопутствующей патологии) может переходить в ССВО-4 и ССВО-4 + МОН (сепсис).

Следовательно, у больных ОГП использование клинических критериев СВО является инструментом адекватного клинического мышления, позволяющим своевременно обратить внимание на появление признаков генерализации инфекции и остановить процесс путем целенаправленного воздействия на механизмы запуска септического каскада.

Нашими данными подтверждены преимущества системы SAPS, используемой в аналогичных исследованиях (Лукач В.Н., 2000) для оценки тяжести состояния больных с ССВО. Шкала SAPS может использоваться также для оценки эффективности терапии (эффективным или неэффективным считалось воздействие при изменении значения на 2-3 балла).

В целом полученные данные по использованию SAPS являются основанием для своевременной корректировки лечения, оценки эффективности новых методов терапии, а также позволяют определить момент прекращения

интенсивной терапии или целесообразность её продолжения. При анализе результатов лечения выявлено, что у 97,4 % беременных Н-ой клинической группы удалось добиться стихания ОГНГП. У 2,6 % пациенток ОГНГП перешел в гнойно-деструктивную фазу, что потребовало оперативного лечения.

Методом выбора при хирургическом лечении ОГДГП беременных были органосохраняющие вмешательства. Основным методом оперативного лечения пиелонефрита у наблюдаемых беременных являлась нефростомия с декапсуляцией почки и иссечением очагов деструкции. Эта операция произведена у 38 из 57 (66,7 %) пациенток с гнойным процессом. Нефрэкто-мию осуществляли только по абсолютным показаниям (у 29,8 %), когда сохранение пораженной почки могло стать причиной летального исхода. У двух пациенток (3,5 %) потребовалась повторная люмботомия и нефрэкто-мия в связи с прогрессированием гнойно-деструктивного процесса.

Таким образом, наиболее оптимальным мы считаем следующий алгоритм ведения больных с ОГП: консервативное лечение (внутренний мочеточнико-вый стент + противовоспалительная терапия) —» ультразвуковой мониторинг —> чрескожная пункционная нефростомия —> ультразвуковой мониторинг —> рентгенологические исследования (по показаниям)'—» открытая операция.

На основе проведенных исследований в условиях г.Омска разработана система информации о состоянии здоровья женщин репродуктивного возраста с патологией почек. Накопление, хранение и обработка информации решаются с помощью ЭВМ. При этом в рамках терапевтических участков города, используя современные методы информационных систем диспансеризации с применением вычислительной техники, установлена взаимосвязь основных форм патологии почек с комплексом медико-биологических, социальных и санитарно-гигиенических факторов.

На первом этапе наблюдения в городской программе «Охрана здоровья матери и ребенка» был сделан акцент на патологию почек у женщин репродуктивного возраста и беременных в рамках АТПК - комплекса. Этот раздел работы включал изучение заболеваемости, совершенствование методических подходов тактики ведения беременных с ОГП. Целью следующего, Н-го этапа работы, явилась реализация непрерывного диспансерного наблюдения беременных с патологией почек. Организационная и функциональная структура модели диспансеризации женщин с пиелонефритом была реализована на примере модифицированной нами системы специализированной помощи данному контингенту больных (рис.1).

На основе внедрения новых технологических форм наблюдения беременных (стационар одного дня, дневной стационар, перинатальный скрининг и т.д.) осуществляется дифференцированная диспансеризация женщин с патологией почек по этапам : амбулаторно-поликлиническое отделение при многопрофильной больнице —» отделение ЭП при роддоме высокого риска (ПЦ) —» урологический стационар —» районная поликлиника.

Организованный выездной консультативный центр на базе ГКБСМП № 1 позволил круглосуточно выполнять консультации при экстренных состояниях у беременных во всех ЛПУ г. Омска с привлечением высококвалифицированных специалистов (уролога, акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога) для своевременной оценки тяжести процесса и организации оптимальной помощи конкретной женщине.

Рис. 1. Организационно-функциональная модель взаимодействия ЛПУ крупного промышленного центра по оказанию помощи беременным с ОГП

Поэтапное внедрение этих компонентов, последовательность осуществления преемственности слежения за состоянием беременной явились оптимальной организационной формой реализации первичной профилактики ОГП. Снизилось число женщин, имеющих при пиелонефрите такие осложнения, как ЖДА (на 16,4 %), гестоз (на 12,8 %) и невынашивание беременности (на 9,6 %). Число койко-дней, проводимых в стационаре беременными с ОГП, уменьшилось за последние четыре года с 22,1 ± 1,0 до 16,8±0,9 (Р<0,05); число

рецидивов заболевания в течение двух лет снизилось с 14,2 % до 7,1 ±1,0 %; перинатальная смертность при данной патологии — на 2,3 промили.

ВЫВОДЫ

1. Исходы для матери и плода зависят от формы и степени тяжести острого гестационного пиелонефрита. Особенностью течения беременности при серозном и гнойном пиелонефрите является частое возникновение таких осложнений как железодефицитная анемия, гестоз, угроза прерывания беременности.

2. Критериями изменения состояния фетоплацентарного комплекса при остром гестационном пиелонефрите являются: плацентарная недостаточность, невынашивание беременности, задержка внутриутробного развития плода, признаки внутриутробного инфицирования. Степень риска возникновения этих осложнений коррелирует с формой острого пиелонефрита у матери.

3. Для стандартизации подходов к оценке тяжести состояния беременных с острым гестационным пиелонефритом и разработки эффективной тактики лечения с позиций синдрома системного воспалительного ответа имеет значение шкала SAPS, дающая возможность постоянной «селекции» больных на этапах лечения и профилактики септических осложнений.

4. Алгоритм ведения беременных с острым гестационным пиелонефритом должен включать раннее использование методов восстановления уро-динамики и антибактериальной терапии, при гнойно-деструктивных формах - своевременное оперативное вмешательство при пролонгируемой беременности на фоне адекватной терапии плацентарной недостаточности.

5. Модифицированная и внедренная модель специализированной помощи женщинам репродуктивного возраста и беременным с воспалительными процессами мочевыделителыюй системы позволила снизить число основных осложнений гестационного периода, рецидивов пиелонефрита и перинатальной патологии в условиях крупного региона Западной Сибири.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования диагностики острого гестационного пиелонефрита рекомендуется внедрить:

а) в лабораториях районных женских консультаций - комплекс диагностических методов, включающих общий анализ крови и мочи, пробу Не-чипоренко, бактериологическое исследование, УЗИ-диагностику почек;

б) в стационарах следует использовать более сложный комплекс методик: биохимических, функциональных, определение маркеров эндоток-семии, оценку состояния по шкале SAPS.

2. Беременные с острым пиелонефритом относятся к группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности с особенностями её клинического течения в зависимости от формы и степени тяжести основного заболевания и нуждаются в активном ведении урологами и акушерами-гинекологами. Максимально неблагоприятной формой является гнойный об-структивный пиелонефрит.

3. Лечение острого пиелонефрита беременных, необходимо проводить в условиях урологического стационара для решения вопроса о необходимости дренирования полостной системы почки и проведения адекватной сту-

пенчатой антибактериальной терапии. Выбор метода лечения осложненных форм острого гестациошюго пиелонефрита обусловлен его клинической формой (серозный, диффузно-гнойный, гнойно-деструктивный) и должен начинаться с восстановления уродинамики.

4. Дети, родившиеся у матерей с различными формами острого геста-ционного пиелонефрита, являются угрожаемыми по перинатальной патологии (главным образом - инфекции), для своевременного выявления которой необходимы данные общего анализа крови, мочи, срочное гистологическое изучение последа, динамика клинического наблюдения.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Безнощенко Г.Б. Осложненные формы пиелонефрита в гестационном периоде / Г. Б. Безнощенко, К.П. Хребтов, М. В. Плотников и др. // Тезисы докладов к научно-практической конференции ассоциации инфекционистов 20 - 21 апреля 1995 г. - Омск - Кемерово, 1995. - С. 127 -129.

2. Безнощенко А.Б. Цитохимические и клинико-морфологические подходы к выделению групп высокого риска инфицирования новорожденных при урогенитальной инфекции матери /А.Б. Безнощенко, К.П. Хребтов, О.А Неверовский // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Выпуск III - IV - Красноярск -1995. - С. 23 - 28.

3. Нестерова Т.В. Послеродовая инфекция и патология мочевыводящих путей / Т.В. Нестерова, К.П. Хребтов // Росс. вест. М, 1999. - С.98 - 99.

4. Безнощенко Г.Б. Экстрагенитальная патология — основной фактор формирования патологии беременности и родов / Г.Б. Безнощенко, К.П. Хребтов, Ю.В. Машнин // Материалы межрегиональной научно-практической конференции в рамках ассоциации «Здравоохранение Сибири». - Омск, 2000. - С. 32 - 34.

5. Безнощенко Г.Б. Патология мочевыводящих путей в гестационном периоде и послеродовая инфекция / Г.Б. Безнощенко, СБ. Новиков, К.П. Хребтов // Актуальные проблемы терапии на рубеже веков. - Омск, 2001.-С.28-29.

6. Безнощенко Г.Б. Протеинограмма мочи при патологии почек и соче-танном гестозе (по данным электрофореза в полиакриламидном геле): Материалы VII международного конгресса по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть: взгляд в новое тысячелетие», Нью-Йорк, США, 14-17 апреля 2001 / Г.Б. Безнощенко, СБ. Новиков, СВ. Баринов, К.П. Хребтов и др. // International journal on immunoreabilitation. - 2001. - V. 3, N I. - P. 181 -182.

7. Хребтов К.П, Структурно - функциональное состояние верхних мочевыводящих путей при гестационном пиелонефрите / К.П. Хребтов, Г.Б. Безнощенко, СБ. Новиков// Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - Омск, 2002. - С. 70 - 73.

8. Безнощенко Г.Б. Профилактическая эффективность фитопрепаратов у женщин с латентными формами гестационного пиелонефрита: Докл. [VIII Международный конгресс по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть», Канны, 21—24 апреля, 2002] / Г.Б. Безнощенко, Б.А. Осипов, Г.А Генне, СБ. Новиков, К.П. Хребтов // International journal of immunoreabilitation. - 2002. - Vol. 4, №1. - С. 154.

На правах рукописи

Хребтов Константин Петрович

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО РЕГИОНА ЗАПАДНОЙ СИБИРИ

14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 19.03.04 Формат 60x84/ 16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина. 12, тел:23-05-98

»1- 62 54

Современное состояние вопроса об особенностях гестационного периода при остром пиелонефрите и его осложненных формах (обзор литературы) 12

Беременность, роды и послеродовый период у женщин с острым пиелонефритом и его осложненными формами 13

Перинатальные аспекты острого гестационного пиелонефрита и его осложнений 16

Врачебная тактика при остром гестационном пиелонефрите и его осложненных формах 20

Материалы и методы исследования 25

Клиническая характеристика материала 25

Методы исследования 32

Особенности гестационного периода при различных формах острого пиелонефрита 3 8

Характеристика беременных с острым серозным пиелонефритом 3 8

Особенности течения беременности 3 8

Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с острым серозным пиелонефритом; исходы родов для плода и новорожденного 60

Характеристика беременных с острым гнойным недеструктивным пиелонефритом 76

Особенности течения гестационного периода 76

Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с острым гнойным недеструктивным пиелонефритом и исходы родов 84

3.3.

3.3.1.

3.3.2.

ВЫВОДЫ

1. Исходы для матери и плода зависят от формы и степени тяжести острого гестационного пиелонефрита. Особенностью течения беременности при серозном и гнойном пиелонефрите является частое возникновение таких осложнений как железодефицитная анемия, гестоз, угроза прерывания беременности.

2. Критериями изменения состояния фетоплацентарного комплекса при остром гестационном пиелонефрите является плацентарная недостаточность, невынашивание, задержка внутриутробного развития плода, признаки внутриутробной инфекции. Степень риска возникновения этих осложнений коррелирует с формой пиелонефрита у матери.

3. Для стандартизации подходов к оценке тяжести состояния беременных с острым гестационным пиелонефритом и разработки эффективной тактики лечения с позиций синдрома системного воспалительного ответа имеет значение шкала SAPS, дающая возможность постоянной «селекции» больных на этапах лечения и профилактики септических осложнений.

4. Алгоритм ведения беременных с острым гестационным пиелонефритом должен включать раннее использование методов восстановления уродинамики и антибактериальной терапии, при гнойно-деструктивных формах -своевременное оперативное вмешательство при пролонгируемой беременности на фоне адекватной терапии плацентарной недостаточности.

5. Модифицированная и внедренная модель специализированной помощи женщинам репродуктивного возраста и беременным с воспалительными процессами мочевыделительной системы позволила уменьшить число основных осложнений гестационного периода, рецидивов пиелонефрита и перинатальной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования диагностики острого гестационного пиелонефрита рекомендуется внедрить: а) в лабораториях районных женских консультаций - комплекс диагностических методов, включающих общий анализ крови и мочи, пробу Нечипоренко, бактериологическое исследование, УЗИ-диагностику; б) в стационарах следует использовать более сложный комплекс методик: биохимических, функциональных, определение маркеров эндотоксемии, оценку по шкале SAPS.

2. Беременные с острым пиелонефритом относятся в группу высокого риска по развитию плацентарной недостаточности с особенностями её клинического течения в зависимости от формы и степени тяжести основного заболевания и нуждаются в активном ведении урологами и акушерами-гинекологами. Максимально неблагоприятной формой является гнойный обструктивный пиелонефрит.

3. Лечение острого пиелонефрита беременных необходимо проводить в условиях урологического стационара для решения вопроса о необходимости дренирования полостной системы почки и проведения адекватной ступенчатой антибактериальной терапии. Выбор метода лечения осложненных форм острого гестационного пиелонефрита обусловлен его клинической формой (серозный, диффузно-гнойный, гнойно-деструктивный) и должен начинаться с восстановления уродинамики.

4. Дети, родившиеся у матерей с различными формами острого гестационного пиелонефрита, являются угрожаемыми по перинатальной патологии (главным образом, - инфекции), для своевременного выявления которой необходимы данные общего анализа крови, мочи, срочное гистологическое изучение последа, динамика клинического наблюдения.