Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-биохимические аспекты изменения функции гемато-саливарного барьера при острых формах ишемической болезни сердца

У и ОЪ 3 2

Военно-медицинская ордена Ленина Краснознаменная академия имени С. М. Кирова

На правах рукописи АЛЕКСЕЕВА Ольга Поликарповна

К Л И Н И КО- Б И О X И М И Ч Е С К И Е АСПЕКТЫ ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИИ ГЕМАТО-САЛИВАРНОГО БАРЬЕРА ПРИ ОСТРЫХ ФОРМАХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06 — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена на Военно-меднцинском факультете при Нижегородском медицинском институте.

Научный консультант: доктор медицинских наук Комарова Лия Григорьевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю. Н. Шишмарев; доктор медицинских наук, профессор В. Б. Симоненко; доктор медицинских наук, доцент Г. А. Трофимов.

Ведущая организация—1-й Санкт-Петербургский медицинский институт имени академика И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится «_ ъсею&$р£11992 г.

в «_,_» часов на заседании специализированного совета

Д 106.03.02 при Военно-медицинской ордена Ленина Красно-, знаменной академии имени С. М. Кирова (г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Автореферат разослан «_ 26 » июнл. 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор В. В. Гущ

.''-В1

; '^Актуальной ть проблемы. В решении проблем,1ишемичеокой

'";; болеря сердца, в частности ев осзрнх форм ~ острого пн-

-тд.фнркка миокарда и прмрессирущей стенокардия, особен роль. ¿РтациЯ )

—■прязоретаят разработка патогенетически обоснованных,высоко тформатившк и-широко доступных способов прогнгопревания течения болезни. и оценка еффоктивности лочобтпс. мероприятие.. Несмотря на достаточно хорошую изучонкозтт» и осйоцэвнооть в литературе некоторых вопрооов эпидемислог-ш^ клшшш-патоге-нетичеоких аспектов и лече.етя этой бсл'эзш, придвинуться • вперед в решешш проблемы острых' форм шпомкчвекой' болезни сердца (ОФИБС/ до сих пор ле удается (В. А.Адаазов к соавт., 1939; Н.А.Грационший, 1339; Р.Г.Оганов, .1590; Е.В., Гоган; 1991; и. рМыгсЩ , 1989 а др.,)., Обилиэ работ', изучающих частные вопросы, пусть даже зга самом глубинном молекулярном уровне, не монет раскрыть сущность дахшой проблемы в.целом. Только привлечение оценок деятельности фушециокалыаас систем, участвующих в рогуляцга поддержания гомеостаза, прово-димах на общеорганизменном уровне, на над взгляд, позволит получить должный результат в решении-задач практического плана..

Рост заболеваний острый формами ишемической болезни сердца за последние годы, особенно'в индустриально развитых странах с не благоприятными социальнши факторами (Г. Г. Ога-нов, .1990? 2 Сч&пЛи, И соавт.., 1989; ,1989),

справедливо связывает с перенапряжением нервной системы и емоциональшм стрессом. Значение стресса в развитии сердечно-сосудистых .заболеваний, в 'частности острого инфаркта шо-карда, в-настоящее время является общепризнанном, как велу-

■:■* ''-г ^

идами физиологами (П.К.Анохин, 1965; К.В.Судаков; 1931; Ф.З„Меерсок, 1984; 3\Й.Коспцкш1, 1"987), так и кдиннцдстама (А.Л.Шснаков, "I9SI; Е.Й.,Чазов] 197-5; K.K.jib-?лцабая, 1975; И.Е.Ганеяина и соам.*, 1989 и др..}». Не отрицал существующие концепции в развитии ОФ1ШЗ, наш в данной исследовании сделан акцент на сущность острого инфаркта миокарда, как заболевания стрессорной природа. Эмоциональный стресс, запуская серии уеспецифаческих стресс-реакций, с одной стороны,обеспечивает поддержание гомеосгаза» с Другой - развитие адаптации и; наконец, является основой патогенеза болезни (О.И.Д'урдуй, IS34),. Влеоте с тем недостаточная изученность механизмов развития стресса и адаптации (В.Д.Каэначеев' и соавт., 1986), невозможность полкостьо ответить на вопрос,-на каком этапе развития стресса формируемся иатшюх'яческий процесо и в чем причина его нозологической дафференцировки поолужили предооснякой ддя построения собственной рабочей ш101-зы о механизмах воплощения стрессовых факторов в самую грозную патолсгкв сердечно-сосудистой системы - острый инфарк* гляокарда».

В основу данного исследования, с уют орд системного подхода к проблеме, положена концепция о ток, что оотрый инфаркт миокарда формируется на одаом из ктспов восстановления нарушенного стрессом динамического равновесия внутренней среды органазма к зависит отадаптивного резерва его функциональных систем. Поскольку центральным инструментом реализации процессов гомвостатированйА является гисто-гема-ти чес кие барьеры (Л. С. Штерн« 1923; 194?, 1360;'Г*Н.,Кйссиль, 1968, 1983; Я.А.Росин, 1961, 1261), то клсчевне позиции,определяю®« возможность формирования, острого инфаркта миокард

2

да, па каш взгляд, включают: стресс, одшгацзошшй синдром, гомооотатировашо внутренней среди организма, активизация деятельности пгсто-гематичосяих барьеров; сложных1 функционально-структурных образований, омзегсгвеиннх зг. подаеряа-1ио гомеостаза во всем его многообразии.. При это., среда всех гисто-гематических барьеров ввдолеи гомато-оалгваршй барьер, уникальная разь которого закле^гоггся ь иоддераакш постоянства глазной внутренней среда ~ дрови чД.,Г.Ксмарова; 1987, 19385 1930)-. Высказачо предпологокко, что существует множество генегачеови-детершгаировашшх вариантов функционирования это*! барьерно-трлнспортно:! структуры, что и определяет тип гомезстатирозлгаш впу??сзп:ей срэда организма и одновременно риск развития патологии, в частности - острого инфаркта миокарда., Том более, что давно известен факт взаимосвязи нарушения слвкоотделэния со стрессовый воздействием на организм, а одним из ранках клинических симптомов при остром инфаркте шюкарда является резкая "палящая" сухость во рту,

Хакш образом, на основании системного подхода к острому инфаркту миокарда, как заболевшего, связанному о развитием каскада адаптивны?: реакций на. различных уров!шх организма, выдвинута гипотеза о наличии'специфических, генетически двтер\ганированшгх: особенностей активности и проницаемости гемато-салкварного барьера, приводящих з условиях чрезвычайная воздействий, на организм я дестабилизации метаболического фока крови и шбора в качества органа-ьшшена с ердо чно-с осудестой скстемы.;

Цель исследования.,' Установить зависимость характера течения острых форт ипемичеокоЗ болезни сердца от особенно-

3' ■

са'вй г> мкционировглЕя гемьто^саливарного барьера и на стой основа разработать новые подходы к ранней диагностике и повышенно эффективнее™ лечения., ' . , .

Задачи исследования:

1. Сиредалить особенности саливации и биохимического состава слсин у больных остром формами ишегдичэской болезни

ч

сердца, . ,

2. Выявить характер метаболических сдвигов крови и слепа» уровень их сбалансированности, показать рсшь слоны'в регуляции гомеостаза'крови у .больных острьм инфарктом миокарда и прогресоирупцей стенокардией.. .

3. Разработать критерии ранной диагностики, прогнозирования точения 'болезни и ее осложнений по характеру саливации й биохимическим параметрам; слоны.

4.. Установить взаимосвязь развития -сердечной недостаточности при остром инфаркте миокарда и нарушением функции 4 гемато -саливарного барьера..

5., Показать гомеостатическуо роль изменения активности и проницаемости гемато-саливарногс барьера под воздействием стимуляции слюноотделения на примере здоровых и больных острыми формами ишемической болезни сердца.,

6. Определить адаптивный резерв галато-саливарного барьера при проведении функциональных проб оо стимуляцией слюноотделения; разработать на »той основе критерии оценки вйфек-'тивности лечебных мероприятий при остром инфаркте миокарда и прогреес.ируицой стенокардии.

7. Оценить терапевтический -аффект -воздействия на т-ема-то-саливарзшй барьер стймулядаи слюноотделения и нитроглицерина доя купирования приступа стенокардии и лечения сердеч-

ной недостаточности..

8. Апробировать способы лечебного воздействия, исправленные на восстановление наруиошюй активности гемпто-сали-варного барьера с применением дезинтокоикацнотах средств, плазмафереза у больных. острили фортами шчсмичеокой болезни сердца..

Научная новизна. Впервые у йолягг« острила формами ише-мической боло?та озрдца показано патогенетическое значение. гемато-саливарного барьера, как нового звена в механизме

I

формирования болезни и ее ослоянегаЗ, когда в результате чрезвычайных воздействий па организм гемато-саливарннй барьер селективно изменяет свою активность и проницаемость по отношению к различшм биологически активным соединегаям и метаболитам, происходит перераспределение биохимических веществ между кровь» и слсной с установлением нового уровня гуморального гсмеостаза..

Установлено, что тип гомеостатировашя крови при ОФИБС характеризуется, в основном, однонаправленным сдвигом или в сторону слоны, или в сторону крови биохимических веществ о условно антагонистическими функциями: пирошноградная - молочная кислоты, гисташн - серотонин, арахидоновая - эйкоза-пеятаеновая кислоты,' калий - натрий.

Впервые доказано, что слюна меняет свой биохимический состав в пользу поддержания в крови жестко гоме ос та тируемых элементов таких, как калий, пировиноградная и арахидоновая кислоты. При нарупенш регуляторной фуняцги гемато-саяаварно-го барьера изменяется биохимический' состав -крови и развивается тякедце проявления болезни: тромбоз коронарных «судов, присоединение острой левозеелудочковой' недостаточности,развз-

Ь

та а фибрилляции желудочков,.

По.метаболическому профилю крови и слюна разработаны критерии риска коронарного тромбоза, сердечной недостаточности , угрожаемых аритмий, завдщенные авторскими свидетельствами.

Шерзыо показан терапевтический аффект саливарной стимуляции, как использование естественного защитного механизма в комплексном лечении острой яевгаелудочкявсй недостаточности, аритмий, приступа стенокардии у больных острыми формами шяемической болезни оердца.. . .

Установлена возможность лечебного воздействия.на гема-то-саливарный барьер с целью восстановления аго функциональней активности нитроглицерина, дезинтоксикационных средств, плазмафереза., .

Практическая значимость работы. На основе изучения ге-матс-саливарного барьера, как естественного механизма адаптации , разработаны новые способы диагностики, прогнозирования течения, оценки эффективности терапии больных острыми формами ишемической болезни сердца. Предложен новый способ лечения ~ стимуляцией слюноотделения, петьалавдий зффектив-нооть стандартной терапии.

Показана перспектива в создании новых лечебных способов воздействия, используя защитные и регуляторные свойства гематс-саливарного барьера (буферные, дезинюксикацкон-ные, энергосберегающие и др.)-,

Установлено, что ОФИБС шеот характерный тип гошсста-тирования главной внутренней срсда - крови, что может бзгть основой для перспективных профилактических исследований.

Составлены методические рекомендации "Саливарные скри-

нинг-тесты в диагностике и сценке эффективности лечения отрессорннх заболеваний". По материалам работы оформлены . три заявки на изобретения: "Способ прогнозирования течения ишемической болезни сердца", авторское свидетельство

1652913 от 03.09.91; "Способ прогнозирования фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда" - К- 4345710/14,по-лоя.решение от 27.09.91; "Способ определения индивидуальной чувствительности бального ииемичесясЛ болезнью сердца к ан-тиангинальноЯ терапии" - Л 47016114/14, полсиг. решение от. 27.09.91. Результаты исследований вошли в материалы заявки на открытие Л..Г».Кошровой "Явление регуляции биохимического состава крови слезной" от 12048, пр. справка от 16..07..90.

Материалы работц внедрены в городской клинической больнице 11 33 г. Шжнего Новгорода, окружных и гарнизонных госпиталях (г. Ташкент, г.Шнний Новгород, г. Хабаровск),включены в учебный курс для студентов НШИ, слушателей Боенно--медицинского факультета при НШИ».

Структура диссертации.. Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста м состоит из введения, семи глав, обсуждения результатов исследования, выводов и указателя литературы». Работа иллюстрирована 42 таблицами, 27 рисунками, 29 клиническими пртлерачи.. Б1блаогра$г1я включает 539 источников.литературы, из них 330 отечественных' и 209 источников иностранной литературы». .';■■

Ооъем и методы исследования»; Для решения поставленных задач было предпринято.углубленное исследование одной из го-меостатичесвих систем. организма с оценкой по композиционным метаболическим сдвигам в 1фови и слоне..: Всего под наблсденя-ем на клинической базе кафедры военно-полевой терапии Воен-

7 - ■

но-медац.глского факультета при ШМИ - городской ктлшчеокой больнице iî 33 находилось 357 человек, из них 9L здоровых и 262 Ошхыагх острыми формами икемической болезни сердца.Среди обследованных больных 169 найлвдались с ocv.;xi инфарктом мнокауда. (ОИЛ) и 93 - с прогрессиругшй станокардаей. (ПС)., Группа лиц ПС использована так же, как.группа сравнения при проведении анализа результатов исследования у больных 'СИМ. Диагноз заболевания ставился в соответствии о классификацией, предложенной экспертами БОЗ (1979),с изменениями, внесенными сотрудниками ШЩ fflH CGC? (1984),и методическими рекомендациями (1989),, Понятие острые формы ишемической болезш сердца .(ОИБС) включало острый инфаркт-шокарда, а также прогрессирующую и впервые возникшую стенокардию, при которых риск развития ОИЛ значительно увеличивался к прогноз являлся неопределенным».

Среди обследованных больных было 214 мунчкн и 48 лен-дан с| ело г о возраста 59,1 ¿1,6 года. В процессе наблюдения за' больными учитывались анамнеотвческие данные, направленные на выявление ооновньк факторов риокв ИБС: артериальной гнпер-тензии, сахарного. диабета, ожирения, курения, психоэмоционального стрессу, наследственной предрасположенности и других. В соответствии с главной задачей настоящего исследова-шя - установлением нового звена в механистах формирования ОФИБС -больше ретроспективно на оснивашк всех данных,полученных в результате общепринятого и специально проведенного клишисо-лабораторно~инстр;даентальиого обследования разделен на' 4 группы: первая - больше неосложненным СЩ (80 человек) ; вторая группа - осложнение ОШ (89 челозек) с присоединением острой левожелудочкезой недостаточности (ОЮШ)

.8

или выраженной электрической нестабильности миокарда в виде патологической желудочковой акстросистолии, пароксизмалыгой тахикардии или фибрилляции желудочков; третья группа (56 человек) - больные прогрессирующей стенокардией о порошим (положительным) эффектом антиангинальной терапии, то есть синдром ПС у больных бич купирован и они ятииагш яз стационара со стенокардаей напряжения того по идя более низкого функционального класса, чем дэ обострения болезни; четвертая группа (3? лиц) - пациенты ПС без успеха проводимой общепринятой антиангинальной терапии, у лиц этой группы во время пребывания в стационаре развился (Ж (12 больных) или установилась стенокардия напряжения'более ваоокого функционального класса..

Диагноз ОФИБС ставился на основании тщательно.собранного анамнеза, клинической картины, изменений на электрокардиограммах, снятых в динамике в 12 стандартных отведениях,определения активности сывороточных траксаииназ и миоглобина.Со-стояние коронарного русла оценивалось по. результатам селективной коронароангиографии, выполненной.по стандартной методике' Д . ¿иус11им. (1968) у лиц ПС без эффекта антианганаль-ной терапии, направленных для'хирургического лече1ия в городской кардиологический центр. ;

Проводникеь общепринятые клинические и биохимические исследования крови и мочи:.общие клинические анализы крови и мочи, глпкоза крови, определение общего холестерина, тригли-церидов, ^ -ляпопротеидов, С - реактивного протеина, белков сыворотки кров."! (общего и фракционных), сиалових кислот,фибриногена, протромбинового индекса и протршбинового времена, при необходимости-другие исследования по общепринятым кетоди-

Э

кам. Рентгенография органов грудной клетки проводилась в положении лежа у лиц с подозрением на развитие СШШ.

Гемодинамические показатели определяли методом М.И. Ъ\-щенко (1973, 1978, 1981, 1983) на приборе КСВГ-1Т производ-отвенного объединения прв Тартуском университете. Рассчитывали ударный и минутый объем кровообращения и их уделышз величины; коэффициент резерва, как отношение фактического минутного объема кровообращения к его доланиму объему для условий покоя; коэффициент инте1разьной тоничности, отражающий состояние системного артериального тонуса; коэффициент дыхательных изменений ударного объема.

Для решения поставленных задач проводилось исследоваше характера саливации и одновременное определение целого рада биохимических компонентов в крови и слше.

Характер саливации определяли с помощью теста саливар-ный объем, представляющий собой объем слюны, выделенный у больне е при свободном оплевывании в градуированную пробир-: ку (без заглатывания слюны) в течение 10 минут. В качестве стимулятора слюноотделения использована жевательная резинка, а у самих тяяелых больных - электростшулятор конструкции В.М.Щербакова и.соавт. (1984) с воздействием на стандартные точки слюноотделения (Д.М.Табеева, 1982). Стимуляция проводилась в течение 5 -10 минут.. Стимулированный саливарнкй объем определяли путем измерения количества слова, собранной за 10 минут в градуированную пробирку с ценой деления 0;5 мл. Количество слюны оценивали после центрифугирования и осаждения пены..

Исследование крови и слюны проводилось одновременно. Забор крови осуществлялся в утренние часы из локтевой вены

10

натощак. Смешанная слвна собиралась также утром натощак, после предварительного опаласкивания' полости рта.

В крови и слюне определялись биологически активные вещества: серотонин и гистамин - по методу Л.Л.Прчканой

(1981); метаболиты и компоненты энергетического обмена: молочная кислота (МК) - энзиматическим методом J. МЛтет, (1974), пировиноградная кислота (ПВК) - по П.^-оркеску и соавт. (1963), креатин - по методу лЕппог и соавт.(1952); спектр жирных, кислот липидов: миристиковой (С14:0), пента-дециловой (015:0), пальмитиновой (С16:0)„ отеариновой (С18:0), олеиновой (С18:1), линолевой (CI8.-2), линоленовой (С18:3), арахидсновой (С20:4), зйкозапентаеновой (С20:5) -газохроматографическим методом по Ю.;А.Еогдарину и соавт.

(1982), калия и натрия - методом пламенной фотометрии (В.Г.Колб, В.С.Камышников, 1976).

Оценку точности результатов измерений проводили на ЭЩ УВВ РС/АС с использованием пакетов программ Xotccs J23 и Stcutipaf-.

Результаты исследований». Обзор литературы посвящен современным данным о механизмах формирования ОШБС, дано обоснование изучения восстановления сложных метаболических сдвигов при этом заболевании с позиции функционирования гисто--гематических барьеров, одним из которых является гемато--саливарный барьер, уникальная роль которого состоит в поддержании гомеостаза внутренней среды - крови.

Кдинико-акамнестическиэ исследования показали, что только у одной трети больных (ХМ был .первым проявлением болезни, а впервые возникшая стенокардия установлена у 15,1% обследованных» Перенесенный инфаркт миокарда почти в два pall

за.чаще встречался в группе больных ПС (45,2$), чем среда ОШ (26Й).

Среда факторов, способствующих развитию (МБС,установлено злоупотребление курением (58,0/ лиц), алкоголем (35,5/2), на непосредственную связь развития заболевания тяжелой физической нагрузкой указало 18,6$ больных,, с психоэмоциональным напряжением - 28,8% лиц, 46$ больных имели родственников первой и второй степени родства, страдавших ИБС! или гипертонической болезнью. Особенно часто наследственная предрасположенность выявлена у молодых муячкн с С®. Самым частил со-четаниеи ОФИЕС было с гипертонической болезш.ю, сахарным диабетом, ожирением, хроническим холециститом. .

У большинства больных ОИМ (97;?) начало заболевания было типичным и протекало по одному из классических вариантов.-' ангинозному, астматическому, гастралгическому или их сочетанию; у 2,4% больных заболевание' дебютировало развитием аритмического коллапса, Эпичные инфарктш;е изменения на электрокардиограмме у 78,7$ болышх' зарегистрарозаш в первые часы и сутки от начала заболевания, у остальных на вторые и третьи сут:«{ болезни. При неоолоашнчом (ОД распределение больных по г-яубине очагово-некротическвх поражений и локализации было равномерный, а при,осложненном <Ш преобладали трансмуралыше инфаркты передней и сочетайте передне-задней локализации. Болыше оолаанешш ОШ в 2 раза чаще нредънв-ляяи лалобы на рецидивирующий березой оиццром, холодный лш-кий пот, резку« общую слабость, сердцебиение, в 4 раза чаще -на удушь-:;, перебои в работе серди;-;. При объективном исследовании почти исключительно при осложегшом тече;шп болезни наблюдались такие клинические проявления, как бледность, акро-

12

/

цианоз, платано хрипи в легких, гипотензня, ритм "галопа", олигурия..

В связи с том, что. в дашшй работа доказывается участие гемато-оаливарного барьера в формировашл; ОЛЖ, особое вшмашо уделялось колобам на нарушение саливац.:'л и результатам объективного иослодозашя палоок: pra., Сказалось,, что лалоба на сухость во рту по частоте стояла на втором месте после болевого оивдрома во всох группах больных.. У самих тяжелых из них иайяодалась гэзкая "палящая" сухость во рту,со-чотаваадся с изменением голоса и затруднением речи. Изменения 'языка и слизистой полпотп рта i виде яркой малиновой ок-раоки, трещин,, мелких кровоизлияний вотрэчалиоь у 62,9$ тяжелых больных и лить у 13,3,? лиц с неослсшнешшм ОШ.

Грозным и наиболее частил осложненном острого.периода инфаркта гшокарда была присоединение острой левояалудочковой недостаточности (СШН) в виде сердечной астмы (30,0$), отека легких (16,4$); истинный кардиогещшй шок наблюдали у 2,4% больных; сложные желудочковые нарушения ритма зарегистрированы у 34,9$ обследованных.

Тшхелда желудочно-кишечные осложнения в виде желудочно-кишечного кровотечения, пареза желудка и кишечника выявлены у 8 лиц (4,7$), проявление реактивного гепатита установлено у .10 больных (5,9$).

Основным клиническим проявлением у ббльных ПО 6iwo увеличение частоты,, продолжительности и интенсивности сжимающих болей за грудиной оо сродней частотой приступов в точение суток от 3 до 5 и средним количеством принятых таблеток нитроглицерина от 5 до 10. Установлена взаимосвязь между особенностями характера саливации'и эффективностью дальнейшх лечеб-

' 13

них мероприятий. Так, гиперсачнвация во вреш ангинозного-приступа встречалась в 23,6$ случаев только у больных ПС с благоприятным прогнозом в отношении эффективности анти-анганальной терапии; сухость во рту во врзш. градтупа имела место у 75,7% болышх ПС баз эффекта дальнейшей терапии и только у 5,больных о положительнцм зффаюом лечения.

За время наблюдения в госпитальном периоде умерло 20_ больных. ОФИБС. Госпитальная летальность составила 11,8$.

Согласно гипотезе данного исследования елша является средой, выполнявшей буферную функции в мнсгоаависимом механизме функционирования ГСБ, обеспечивавшего постоянство состава крови. В качестве критерия деятельности ГСБ использован коэффициент распределения (КР), отражающий соотношение биохимичеоких вещеотв в крови и слоне. Повышение КР отноои-тально нормы свидетельствовало о повышении активности барьера оо снижением его проницаемости и относительным перераспределением веществ в сторону крови; снижение КР отражало онижение активнооти с повшением проницаемости и перераспределением веществ в сторону слоны. , |

ЬИохимические изменения крови и слвны, оценка функционального соотояшя ГСБ по величине КР у больных ПС и ОЙМ представденн в таблицах I и 2.

Таблица I

Метаболический профиль крона к слюны при остром шфзркте миокарда и функциональной состояние гедато-саливарного барьера па величине КР

„ ...............———— и.,!, .1»

'. _Острый инфаркт миокарда___

Показатели _не осложненный " осложненный

М + л? КР аД Ч; /77 КР

I 2 3 4 5..

беротоннн, К 0,61+0.10 1,56 0,74+0,07х 3,18

мвмоль/л С О.бб^ОДО 166$ 0,26+0,055£Х 338,351

гистамин, К 0,79+0,07 1,78 1,0 +0,Сбк 3,30

мкмоль/л С 0,45±0,Сб №% 0,43+0,10х 165,1$

МК, К 1,98+0,15* 0,76 3,47+0,22кх 3,56

мм оль/л С 4,54+0,71* 40,9$ 2,19+0,23?" 191,45?

Проделаете геол. I

т я О г О ' 5

ПШ, К 1,28+0,12 . 0,84 2,03+0,I4ÎÎX 8,72

мм оль/л С 2,99+0,32* 29,8% 0,69+0, IIÎÎX 309,2$

калий, к 4,56+0,09 0,11 4,39+0.09 0,18

шоль/л с 44,37+1,94 31,14+3, с I80ÇS

натрий. к 137,5+2,03Гг 3,73. 129,3+1,7 7,26

ммоль/л G 49,27+5,90'' 79,5% ■lS,5!¿X.59sx 154,8$

Ейрше кис-

ДОВ {%): м-" 0,59+0,05*

С14:0, 1С 0,47 0,71+0,07 0,24

С 1,25+0Д0 51% 2,88+0,27:ас 26$

С15;0, к 0,38+0,03 0,20 0,30+0,04 0,26

с i,51+0;15 4о,о?; 1,28+0,17 40, Oí?

С16:0, к 21,05+1,38 0,63 ' 22,05+1,24 0,75

С 34,49+1,65. 75,% 26,86+1,61й 110,6$

018:0, к 5,03+0,39" 0,36 5,02+0,32s 0,73

с 14,16+0,84 60,0$ 7,41+0,56хх 121,7$

018:1, к 24,76+1,49 1,23 23,09+1,14 0,84

с 20,73+1,82 115, 27,56+0,96 75,7%

С18:2, к 22,3 +1,62 2,85 27,74+1.74 2,03

с 8,0+0,55 П7,3$ 13,25+0,67х 85,6$

0X8:3, к 2,42+0,37х 1,78 1,31+0,16 0,68

с 1,55+0,27s 445,0? . 1,9^0,17* I70.0Í?

С20:4, к 5,40+0,55 0,84 6,63+0,34 1,65

с 7,47+1,0" 52,2% 4,15+0,3х 102,5$

020:5, к 1,45*0,15й 1,29 1,69+0,18х 0,78

с 1,17+0,14* 1075$ г.зз+о.зв** • 6505?

креатин. к 372,6*32,0^ 10,58 192,8+22,б** 2,38

мкмоль/л с 41,08+3,18 115,2$ 99,4+7,12** 25,9$

Примечание: KP - коэффициент распределения веществ -кровь/слона в абсолютных величинах и в % по отношению к

здоровым; К - кровь, С - слша.

у. ~ рааетчие по сравнению со. здоровыми достоверно при Р< 0,001; х - различие между группами больных достоверно при Р< 0,001.

. Теблица 2

•Мэтаболичеокий профиль крови и слдаы при прогрессирующей стенокардии и функциональное состояние геыато-саливарного барьера по величине КР

' . Прогпзооируацая стенокардия__

о еффектш терапии ' без &:рфекта терапии .

М + т ' КР ' М + т ' КР

I 2 3 4 5

оеротошш, К ' 0,65+0,06 1,46 0,73+0,10й 3,36

мшоль/л С 0,47+0,06 155,ЕЙ 0,24±0,05кх 357,4$

гаотамин, к 0,91+0,14 1,70 0,86+0,10 1,61

мкмоль/л с 0,56+0,03 122,3$ 0,53+0,04 115,8$

МК, к 2,01+0, 24й 0,79 '2,32+0,26" 3,0

№л оль/л с 2,73+0,24й 42,5$ 1,14+0,17** 161,3?»

дш, к 1,13+0,10 1,15 1,58+0,12* 8,02

мыоль/л 0 1,7770,22й 40,8л' 0,44+0,03*® 284,4$

калий. к 4,65+0,Ш 0,К 4,23+0,12 0,18

шоль/д с Э6,75+1,79х" 140(6 24,4 +1Д4КХ 180$

натрий, к |38,29+1,38й 2,04 140,3+3,30* 2,97

ммоль/л л и 70,22+3,2435 43,5$ 5?„33+5,84" 63,3?»

Жирные кис

лоты ли1ти-

дов (%):

С14:0, к 0,77+0,13 0,75 1,0^0,05 0,69

0 0,96+0,10 81,5$ 1,58+0,18й . 75$

015:0, к 0,35+0,03 .0,80 .0,26+0,04* 0,57

с 0,45+0,04к 123, С% 0,48+0,08й 00

016:0, к 20,09+1,72 - 0,54 19,30+1,16 0,47

с 37,12+1,83* : 65^ 36,98+3,32 56,6$

Ироделяешп хасл. 2

I 2 з ' л . ..•

018:0, К . 7,34+0,58^ 0,76 5,'13+0,84" 0,50

С! 10,12+0,94" 126, % 10,52+1,4;г 83,

С18: I, К 27,27+1,29 1,18 22,53+1,83 1,22

а 23,90 24 106,3$ 20,42+2,17

018 Я, к 26,98+1,66 2,32 29, -10+1,93 3,1«

10,05+1,02 120,2>.' 3,53^1,58 151,4;:;

018:3, ' к I,03+0,15 0,95 1,2'7 + 0,12 1,21

с ' 1,13нО,135£ 240, а? 1,26+0,10й' 302, 5$

С20: .1, к ■5,55+0,50 0,35 6.01+0,50 , 1,4?

с 6,25+0,49 59,0:3 7,43+1,60" 91,3?

020:5, к 1,1-1+0,21. 0,5Э I, аЗ.+ 0,20 1,28

с 2,61+0,51" 491 1,37+0,31Л 1066,

креатин, к 269,8 +18,0 9,63 244,0,12.7 10,55

мшоль/л с 43,36+3,30 101,9;' 27,15+2,93'

Примечание: то .но, что в таблиц« I,

Метаболический профиль как крови, ?ак я ядгаш у больных значительно отличался от такового у здороацх лиц, что свидетельствовало о переходе на другой уровень гуморального гомеоотаза». Анализ метаболических нарушений в средах 1фовь -слюна у больных'ПС и (ИМ показал, что по мера нарастания тн-яести патологического процесса происходит аакоасшэрноо лпченив патологических сдвигов от преобладания их в слше к преойчадашю в крови. Так, при ПС с благоприятна оффе»«иы лечения метаболический профиль крови почти не отли чадея от такового у здоровых лиц, облечено лишь достоверной шлшшошш в крови молочио;) ;«слоти и натрия, у слюне, напротив,' зарегистрировано отклонение пс. 40 о'аохиличеокшл параметрам (достоверное повышение молочной и ппровшшградной кислот, на-г-

17

рия, пальмитиновой и арахидояовой кислот, сниж-зьно -- калия, понтадециловой, стеариновой, линоленовой, эйксзапеитаенозой кислот). При ПС без аффекта терапии в крови были более выражены сдвиги в виде повышения серотонина, ш 7очной и пиро-виноградной кислот, натрия и снижения пентадь.и:ловой и стеариновой кислот, в слвде, также отмечены изменошя почти по всем параметрам.. При СИМ неосложненпого и осложненного течения изменения большинства биохимических компонентов преобладали в крови: у большое неоедижненным ОШ в виде достоверного повышения молочной кислому» натрия, линоленовой и ейкозапентаеновой кислот, креатина, снижения миристиновой и стеариновой ююлот; у лиц.ооложненньм ОШ,установлено повышение серотонина, гистамина, молочной, пировиноградной,эйко-запентаеновой кислот и снижение стеариновой кислоты, креатина., В слюне значительные отклонения установлены лишь по 6 биохимическим компонентам при неосложненном и по 10 - при положенном ОШ.

Анализ отклонений биохимических параметров в крови' и слюне у больных о благоприятным ^еч^шем болезни (ОШ неоо-. ложшшый и ПС о аффектом терапии) позволил выявить наиболее жестко гшиоотатируемые олементы. Яаховши-мы считали те, у которых амплитуда колебания в крови не выходила за пределы колебаний здоровых лиц, но тлела значительные сдвиги в слоне, что позволяло предположить учаотие ШВ в поддержании их гомеостаза. Установлено, что наиболее жестко гомеостатируе-мыми ааемзнтачи являются калий, пировинограднзя и арахидоно-вая кислоты, то есть биохимичеокйв вещоотва, шошдае важное значение в обеспечении многих важных жизненных функций и оо-стояний: алектричеокой стабильности миокарда, энергообмена,

18

тромбогенного потенциала крови, тонуса сооудов. и др.

Таким образом, установленная закономерность, когда в крови сохраняется постоянство большинства биохимических параметров, а в слюно заре гас зрированы значительна их колебания и, наоборот, нарастякю биохимических сдвигов в крови в о о ад тайга о умерекнши изменениям те?: ке показателей в слоне, свидетельствует о ро1уляторпоА гомоота-тичвской деятельности слвшого аппарата в отношении крови.

Для достоверной оцеи-ш многочисленных и разнонаправленных метаболических сдвигоз как в кров;', так и слюне проведена стандартизация палуче.члых данных.

Таким стандартизование показателе!', выступил КР (кровь -олЬпа), отражающий функциональное состояние ГСБ и показывающий при сравнении с аналогичным показателем у здоровых ' направление сдвига - преобладание биохшических компонентов или в крови, или в елгае.. Это позволило также оценить тип го-

меостатировашя главной внутренней среды - крови.

Композиционные изменения функционирования гемато-саяи-варного барьера у больных ОФИВС схематично прэдетавяены на рис. ¡ и 2. ; .

10? для исследуемых веществ у здоровых лиц условно приняты за 100$ и изображены в виде кольца. Бее сдвиги, возникающие в состоянии ГСБ у больных представлены наружной и внутренней сферой рисунков. Наружная сфера отражает преобладание веществ в крова (КР выше 100$), а внутренняя сфера -преобладание веществ в слоне (КР ниже 10С$). На рисунке I видно, что у больных неосложиенньм СШ имело место преобладание в крови гистамина - 128$, серотодава - 166$,/ полиненасыщенных жирных кислот С18:3 - 445$ и С20.-5 - 1075$ и липь

. 19

¿8/. Cr

-Л ee.Z

з контролт»

неоолсгангшшй

ОИИ осложненный

ёг л /'

ъ I КрООь

\А\ ж

5.1,6.

/ Г

^ г?

контроль ПС с э«1Фектоу

ТёрЕПИИ

ПС Ссо аффекта

терапия

Рис.2. Функционирование гемато-саливарного барьепа у больных прогрессирующей стенокардией (объяснения в* теге

21

тексте)

незначительное преобладание креатина - 115,2$, калия - 110$, CI8:I - 115,R$ и С18:2 - 117,3$. В слгое у лиц данной группы отмечено преобладать ПВК - 70,2$, С20:4 - 47,8$,натрия -20,5$ и насьзденыи жирных киолот С14:0 - 49$, С15:0 - 60$,-С16:0 - 24,1$, С18:0 - AO}L Это онидотоньствовало о том,что ГСБ в условиях развития ОШ избирательно для различных биологических веществ изменял свою проницаемость, что проявлялось в перераспределении веществ.в биологических средах с установлением нового уровня гуморального гомеостаза. Преобладание в крови полиненасыщенных жирных киолот с выраженными антиагрегационныгли, антиишемическими свойства-»;'! ; серото-нина и гистамина одновременно, как соединений с вазопреосор-нш и вазодилататорнкл действием, участвующих в рзгуляцин коронарного кровотока и микроциркуляции; калия, кек ,потен-циалообразуодего иона, необходимого в определенной концентрации в крови дая обеспечения электрической стабильности миокарда, в целом можно расценить как положительный метаболический сдвиг. Клинически ото нашло отражение в отсутствии осложнений и благоприятном течении инфаркта миокарда..

■ Преобладание в слюне арахидоновой кислоты и относительный дефицит ее в крови при неосложненном ОИМ,возможно,связано с повышением ее использования дая синтеза простациклина или перераспределения этого вещества в слюну с целью уменьшения синтеза тромбоксана, для которых (20:4 является метаболическим предшественником. Преобладание насыщенных жирных кислот в слюне отражало, по-видимому, снижение использования этих кислот в качестве субстрата окисления в условиях ишемии и повреждения .миокарда, а перераспределение их в слюну было направлено ,на сохранение для организма энергетически ценных

соединений. Метаболиты гликолиза МК и ПЕК таюм значительно преобладали в слюне. Это указывало на внсокув проницаемость ГСБ для этих веществ, что чрезвычайно вонно в условиях тканевой гипоксии. Епагодаря этому ГСБ обеспечивает такое перераспределение б олшу лактата и особенно пирувата, которое предохраняет общую внутрешшо среду - кровь от неблагоприятных для организма сдвигов, так ¡сак известно поврендащее влияние высоких концентраций атих веществ ua многие органы и ткана, в том числе мозг и миокард. По-видимому, на данной стадии патологического процесса такое перераспределение МК и ПЖ является необходимым условием для сохранен«! постоян- ■ ства их в крови и поддержания интенсивного гликолиза,как источника энергии в острый период болезни. Отмеченные изменения № для ряда биохимических соединений у больных неоолои-нешшм 0114, несмотря на многообразие сдвигов, по сравнений со здоровыми, свидетельствует об определенной их сбалансированности и расценивавтся как проявление прискг.еобителыгой реакции на оргашзменном уровне».

Иная картина установлена у больных осложненным ОШ.Мно-гие биохимические компонент преобладали не в слюне,а в крови. Преобладание С18;3, С20:5 било в меныаой.степени,чем при неослабленном течении болезни, и составило 530$ и две

другие ненасыщенные кислоты 018:2 и 010:1 преобладали в сл»>-не. Противоположим, то есть не в сторону слюны, а в сторону крови было перераспределение С20:4, натрия, МК, ПВХ. Отмечены более высоки« величины К? для серотонина, гистамина, калия. При этом .содержание кадия в.крови баю относительно цо-стояннш, но резко снижалось & слоне, что пали расцеиивалооь как компенсаторный, механизм, обеспечивающий.гомеоотаз крови

23

в 5'одоваях иараогакций шюкашемии в ишемизирозашюм мяо-карда. Преобладание гнетамина и серотошна в крови било непропорциональным. Выракенное преобладание серотонина над гаотаманом можно расценить как неблагоприят;;;;^ сдвиг, связанный с усилением повреядопрх действий оерогснина и уменьшения защитных овойотв гиотамина, т«к как известна положительное инотропиое влияние гиотамика на миокард. Значительное преобладание метаболитов гликолиза в крови у лиц осложнении?/. СШ, с одно!'; стороны, мают быть связано по принципу обратной связи с оояаблешем -гликолиза в миокарде,о другой, ¿хит сдвиг расценен как негативный, свидетельствующий об истощении гомоостатического функционального резерва ICB. Сшшеше креатина и преобладание натрия в крови непосредственно связано с развитием сердечной недостаточности ори ОМИ. В основе установленных сдвигов могли быть, по-видалому, структурные или функциональные нарушения ГСБ с поломом его селективной проницаемости для биологически активных веществ, а метаболите», влекущие за собой дестабилизацию главной внутренней среды организма - крови. Кзшичооки ато шшло отрахш-ше в присоединении тяжелых осложнений - острой левокелудоч-ковой недостаточности, грозных велудочкотк аритмий.

Оценивая гемато-саливарный метаболический. баланс у больных ПС в группах с аффектом и без аффекта терапии (рис.2), а также в сравнении с таковш у больных ОИМ, необходимо отметить следующее. Биохимические сдвиги ¡сак и крови,так и в слоне у лиц ПС с эффектом терапии качественно были сходными о таковшй у лиц кеесдоанзшшк СИМ, что и определяло тип темео-статироиашя, характерный для ОФПШ, а количественно ,<&ш выражены в меньшей степени. В крови, было, меньшим преобладать

24

гнотачина, соротошна, С13:3, С30:5, креатина; в слипе несколько з меньшей степени преобладали ПЕК, Ж, 020:4, насиненные жирные .-молоты.

У болышх ПС без аффекта терапии гемато-саливаркый метаболический профиль по таким биохигличеокнм компонентам,как натрий, тастамин, креатин, жирные кислоты липидов был сходным количественна с таковш у больных неосложнешнм ОИМ, а по таким параметрам,как КР для ПЕК, МК, 1салия, оеротошша не отличался 'от профиля больных осложненным ОШ. Клинически это нашло объяснение в том, что эта группа больных была неоднородной. У 12.лиц в течение недели развился СШ, Болылин--ство оставшихся бальных были с давним коронарным анамнезом, более половины из них имели перенесенные инфаркты миокарда, в два раза чаща, чем у лиц ПС с эффектом терапии, встречались признай! недостаточности кровообращения к тяжелые нарушения ритма сердца.. В целом гемато-сализарклй мзтаболичо-окий балано для 16 биохимических параметров г лиц ПС без еффзкта терапии не отличался от такового у больных ОИМ. Полученные результаты свидетельствуют об единстве патогенетических механизмов, лежащие в основе СИЛ и ЯС и об участии ГСБ , как патогенетического эвена, определяодогс гшлеоста-тиревгнгле внутренней среды организма и одковрсмешс создающий контур формирования ОФИБО. Оценивая полученные результаты с позиции концепции системогенвза, обоснованной в'трудах П.К.Акохипа, изменения активности и проницаемости ГСБ, количественным кригорнем оценки которых является КР, можно сделать вывод, что получены«.? ^зчульаази пода-»ер?ггдают. целеоооб-' разность конечного эффекта гомеостатического механизма II)Ь для организма в целом. Это выражается в выгодном метасшшчг:--

25

оком профиле как крови, так и слоны у больных (ХЙ1БС с бла-гоприятнш течением болезни и менее выгодным - у лиц ОФИБС осложненного точения, что сочетается о нарушением функцио- . нирования ГСВ,

Учитывая данные о том, что гомати-валшэарный механизм регуляв"и биохимического состава крови, г^отвущай ла ор-ганизменном уровне, раньше отражает патадсгкчеокив•сдают в организме; мы использовали слюну в качество биш.тгпческо -го 'субстрата исследования, являющуюся индикатором работы IÜB, для разработки способов ранней диагностики и прогнозирования течешя ОФИБС.

Установлено, что изменение характера саливащп; в острый период болезни.имело прогностическое значение в течении ОФИЕС. Значение оаливарного объема более 2,0 мл позволило прогнозировать прогрессирующую стенокардию без развития ЮЛ; при значении показателя от 2,0 до 1,0 мл прогнозировали развитие неосложненного ОИМ, при онижении саливарного объема менее 1,0 мл - ОШ, осложненный оотрой левоаелудочковой недостаточностью.

Соотношение полиненасыщенных жирных кислот в слше 020:4/020:5 более 3,8 имел, диагностическую значимость в выявлении риска коронарного тромбоза о развитием СИМ., у больных прогрессирующей стенокардией».

Установлено резкое снижение калия в слюне при развитии желудочковых аритмий у больных WIM. Содержание калия в слоне 16,2 ммоль/л и менее явилось прогностическим щзитерием развития фибрилляции желудочков при ОИМ.

Диагностическую значимость в выявлении острой левоже-лудочковой недостаточности при СИМ имело содержание креати-

■■ ■ • 26

на в слюне 81,6'шмаль/л и более»

Следующим важнкл шагом в доказательство гипотезы, положенной в оо;гову исследования, явилась попытка вызвать изменения биох;ял!ческого состава крови при активном воздействии на функционирование ГСБ при условии достаточности его адоптивного резерва. Определение функциональных резервов 1 ГСБ проводилось с применением функциональной пробы со стимуляцией слюноотделения (ССО). Для ССО применялась жевательная резинка, а у самых тянелых бальных - алоктроотшулятор. Об адаптивном резерве ГСБ судили по дебиту'в стимулированной слюне одного из жестко гомеоотатируемых параметров - пирови-ноградпей ютслоты за фиксированный промежуток времени - 10 минут. Выбор данного биохимического компонента обоонован тем, что пируват является ключевш метаболитом в обмене бел-

.ков, жиров и углеводов и обладает хорошей прошцаемостью через биологические мембраны.

При обследовании болышх, различающихся л о степени тяжести (следовательно, и по функциональные резервам), установлено, что адаптивный резерв ГСБ является высоким при добита ПВК в стимулировашшй слюне за 10 минут ~ 10, 0 и более ммоль; при значении показателя от 6,1 до 9,9 ммоль адаптивный ро- ' зерв ГСБ бил снижен, но еще достаточен при использовании общепринятой медикаментозной коррекции; при значении 6,0 и ме-" нее ммоль гомеостатичеокие резервы ГСБ были резко нарушены

ИЛИ ОТСуТСТВОВалИ.

Выявление резервных возможностей имело' значение не только для оценка функционирове? ¡-.л ГСЕ, но и для определения правильного диагностического решошя в выборе тактики лечения. Показано, что эффективность применяемых лечебных средств у

I 27

башни О® ВС находится в непосредственной зависимости от .гомеостатичеокого резерва ГСБ, Установлен факт неэффективности ' общепринятой антиангинальши терапии, включавщей нитраты, бетаблокаторы и антагонисты кальция при низких резервных возможностях ГСБ, то есть при дебите ПШ в отимулк-рованиоГ олюне 6,0 и менее шоль. Нейфреяй'ишкми бшго такте лечебные мероприятия у лиц (2® о присоединением ШШ при низких резервах ГСБ, независимо от варианта геглодкнамичес-ких сдвигов.. Чаще выраженные нарушения деятельности ГСБ с низкими адаптивнши резервами установлены при оочетании ОИМ, осложненного ОЮШ, о гиперкинетическим вариантом гшодинами-чеоких сдвигов..

Выявлено существование двух вариантов гапердцшамачоского синдрома при ОШ - с нарушением функционирования ГСБ и без него. При отсутствии нарушений деятельности ГС'о течение болезни было неоолояненным, а в основе гипердинамш; левада компенсаторная реакция, как отражение адаптационного синдрома с активацией оимпато-адреналовой системы, направленной на усиление перфузии тканей. При реализации адаптационного эффекта стресса прогноз был благоприятные, что мы и наблюдали у лиц неооложнешшл ОЫ с первым вариантом гипердина-мичеокого типа гемодинамики.

У больных ОШ о блокадой функции ГСБ формировались выраженные метаболические сдвиги в крови, клинически проявляющиеся в присоединении Ш13Ш, В этом случав в основе гиперциркуляции кровообращения лежала, по-видимому, избыточная, отрес-оорная реакция с расстройствами тканевого метаболизма и микроциркуляции, развитием выраженного периферического шунтирования и малоэффективного транспорта тлслорода (Х.П.Щустер и

28

соавгч, 1931; Г.Л.Рябов, 1988). Отраженном выеэ перечисленных расстройств бшш и резкое нарушение деятельности. ГСБ,-

выступающего в качестве первого эшелона в обеспечении гомео-

. стаза крови и уменьшения повреждавшего действия стресса. В

этом случае гдлординамический тип кровообращения сочетался

с нарушением функции ГСБ и выявлен у лиц (Щ, соложенным

присоединением 0ЛШ1.

Стимуляция слюноотделения, проведенная у сольных 0"'ИЮ . с достаточными резервными возможностями ГСБ, оказывала выраженный терапевтический эффект, закдочающайся в купировании (или урежеьии) приступов стенокардии с повышением толерантности к физической нагрузке при ПС, купировании СИЕН,.а такие ей сопутствующих аритмий и нарушс-ий проводимости (пароксизмальной мерцательной аритмии, неполной атрио-вент-рцкулярной блокады) при ОШ.

Проба ССО позволила установить, что нарушение функционирования ГСБ моле? быть функциональным- (преходящим) к структурны» .(стойким). При достаточных резерм^ах возможностях ГСБ, но исходном нарушении ого функции, ССО восстанавливала активность, а следовательно, и селективную проницаемость этой барьерно-транспортной структуры, что сопровождалось перврясаределеккем биохимических комаоненЕОВ в гематс-саливврной среде с установлением выгодного для организма метаболического фона крови. Это сопровождалось улучшением в клинической картине болезни.»

При низких'резервных козмояностях. КБ, что могло быть связана с глубокая фушциошльньм пли структуршм поломом, ССО не оказывала ьоздейств*« ГС'Ь и но арлводала к изменение клинической картины болезни. Феномен терапевтической ' 29

эффективности {¡СО наблюдали и ранее. Известно, что в древней китайской медицине ССО использовали у самых тяжелых больных, а точки воздейотвия получили поэтические названия: "живительная вл^га", "сок жизни", "золотой сок" (Д.М.Табее-ва, 1982).. Саливанты (многие травы, растительные экстракты, в частности сок лимона, калины) аироко используется в качестве лечебных средотв при гипертонии и стенокардии во многих странах мира. Сходный терапевтический эффект купирования оотрых аритмий и нарушений проводимости при ОШ в эксперименте получен^Б.М.Федоровым (1991) в момент сильного пищевого раздражения голодных животных при условии не крайней тяжести патологических сдвигов. Автор расценивает этот эффект, как компонент целостной защитной реакции, осуществляемой посредством повышения влияния на миокард симпатических и снижения влияния парасимпатических нервов.-Сам по себе факт изменения'функции вегетативной нервной системы в момент пищевого возбуждения не вызывает сомнения, но вместе с тем окончательный итог данного вегетативного сдвига с многочисленными метаболическими эффектами не был расшифрован,но, по-видимому, играет не последний роль в физиологическом ответе организма в ответ на раздражение. Таким образом, терапевтическая эффективность стимуляции слюноотделения при ОФИЕС явилась дополнительным доказательством и логичным завершением концепции о гомеостатировании крови гемато-саливар-ным барьером.:

Предпринята попытка медикаментозного воздействия на ГСБ с цельв повышения его адаптивного резерва на примере самых тяжелых больных ОФИЪС с низкими резервными возможностями и отсутствием эффекта от общепринятого терапевтического комп-

лекса., Низкие резервы ГСБ у данной категории больных могли быть связаны о глубоким функциональным или структурным поломом вследствие "эндотоксического" повреждения, развивающегося в уолоЕЗях резко нарушенного метаболического фона крови. Восстановление (полное или частичное) могло быть достигнуто в этих условиях с помощью дополнительных лечебных мероприятий как общепринятых, так и нестандартных методов воздействия.

Установлено, что нитроглицерин при сублиотвальном приеме оказывает чрезвычайно сильное воздействие на ГСБ: содержание ПВК в слюне при этом возрастает в десятки и дате сотки раз. Это клинически сочетается с лечебным эффектом, при отсутствии последнего не зарегистрировано и повышение ПЕК в слюне.

Длительное внутривенное введение'нитроглицерина в остриг.1 период болезни в отдельных случаях было т>: й лечебной мерой, которая помогла повысить низкие резервы :СБ и получить лечебный эффект при некупирующейся ОЛл-Зъ, Подобный способ лечения осложненного СИМ в настоящее время .является общепри-пятый. Устано&ленный в данном исследовании факт повышения резервных возможностей ГСБ как при сублингвальном, так и внутривенном введении препарата вносит новое знание в понимание механизма лечебного действия нитроглицерина как средства, оказывающего модулирующее влияние на активность и проницаемость ГСБ.

Низкие резервные возможности ГСБ у некоторых больных удалось повысить использовагсяя в комплексном лече^ми дезин-токсикационных средств (гемодеза, эктородеза) и гравитационного плазмафереза - способов, нашедших применение в лечении

31

ОФИК! в настоящее, время.

Примененныг способы лечебного воздействия явились лишь примерами, показывающими возможность управления гомеостати-ческкми процесса...л у больных (ЖЪО путем изменения функциональной активности 1СБ. -Дальгейто исследования в атом направлении могут быть перспективными в .повышении эффективности лечебных мероприятий при ОФИБС.

'.Таким образом,'в проведенном исследовании выявлено новое звено в механизме формирования ОФИБС - изменение функционирования- гемато-саливарного барьера с таким типом.гомео-статирования, которое создает несбалансированность факторов "агрессии" и "защиты" в крови и риск развития данной патологии, определяет характер и тяжесть течения болезни.По биохимическим компонентам слюны как индикатора и буфера работы барьера разработаны новые способы диагностики и прогнозирования течения болезни. Установлена терапевтаческал оффектив-. ность.стимуляции слюноотделения в комплексном лёчетт больных. ОФИБС как попытка управления.процессами гомеостатирова-шя с использованием естественного защитного механизма. Показаны пути повышения функциональной активности ГСБ при ис- . пользовании некоторых методов лечебного воздействия, что позволяет повысить, эффективность лечения'. ОФИБС.

Данное исследование, основанное на концепции функциош- • рования' гемато-оаливарного барьера.и уникальной роли слюны в поддержании гомеостаза крови при ОФИБС, не охватывает всей . проблемы и исследования в этом направлении, являются перспективными как в диагностическом, так и лечебном плане.

ВЫБОДЫ

I. На всех этапах формирования ОШЕС установлена активация деятельности ГСБ и включение .его в механизм регуляции главной внутренней среда организма' - крови за счет изменений объема саливации и биохимического состава слвнн. Значительные и, как правило, разнонаправленные изменения биохимического состава крови и слюны, коррелируют с формой заболоеания, тяжестью и особенностями течения..

2. По мере нарастания тяжести патологического процесса при СШЮ наблюдается закономерная динамика степени выраженности сочетанных изменений биохимических показателей от преобладания сдвигов, в слюне к более существенным сдвигам в крови. Так, у больных с благоприятно текущими формами заболевания таю».«, как прогрессирующая стенокардия с хорошим оффокгом терапии и ОйМ иеосдожнешшго течзния, по сравнению со здоровыми, выявлено преобладание изменений з биохимическом составе сланы на фоне незначительных" измед-гний крови. У лиц с ПС без еффекта терапии в равной степени имеют место сдвига как в составе слюны, так и крови. Среда этих больных отчетливо выделяется группа риска по возможности развития осложнений»..У больных же с СИМосложненного течения имеет место преобладание нарушений биохимического состава крови с повышешем в ней рада биологически активных веществ и метаболитов - пировикоградной а молочной кислот, серотошна, гиотамкна, арахпдоновой юте лоты..

3. Одним вновь установленных звеньев патогенеза ОФМВС явзяегся нарушение фун.»&ошцйэадая ГОБ. вследствие изменения его чувствительности к метаболическим сдвигам

33

стрессорного порядка, приводящего к неадекватной технологии процесса гомеостатирования главной внутренней среды организма - крови. • '

4. Гомеостат..веские возможности организма больного 0Ф1-1Б0 зависят от функционального резерва 1"СБ, а именно от его способности в условиях отрессорной патологии менять своп селек-тивнув проницаемость для веществ, определяющие своим композиционно« составом состояние главной внутренней среды организма - крови. Степень функционального резерва ГСЕ может быть оценена по изменению саливарного объема и концентрации пировинмрадной кислоты в слюне в ответ на стимулягдо слюноотделения. Установлены: низкий, достаточный и высокий функциональные резервы ГСБ.

•5. У больных (ШЕЮ вадеяена в крови группа жестко го-меостатируемых показателей.таких, как пировиноградная кислота, калий, поддерживающих свой уровень за счат повышения диапазона колебаний их в, слюне. -Изменение содержания этих веществ в крови возникает.при резком утяжелении'патологического процесса и в терминальной стадии заболевания. Прогностическими же предвестниками возможного наступления критического состояния, при (ШБС е долго до наступления клинических проявлений и гуморальных одвигов_ является постепенное и неуклонное снижение пировиноградной кислоты и калия в слюне:

снижение содержания калия в слоне до 16,2 ммоль/л и ниже позволяет прогнозировать развитие фибрилляции желудочков;

уменьшение концентрации пировиноградной кислоты в стимулированной слюне до 6,О ммоль/л и ниже позволяет констатировать низкий гомеостатический резерв ГСБ, а при 0-значении его отсутствие и на основании этого прогнозировать тяжелое

' 34 ' ■

течение заболевания и отсутствие эффекта от анткангиналькой терапии.

5. Повышение содержания креатина в слюне выше 81,6 мкмоль/л является ин$ор»ативиш критерием доклинической диагностики острой левгаечудочковой недостаточности.

' 7. Уровень соотношения в слоне полиненас«¡ценных- жирных кислот арахидоновой (С20:4) и эйкозапентаеновой (С20:5),обладавших разнонаправленной метаболическими эффектами в сфере их влияния на агрегационну» способность тромбоцитоз, дает возможность проведения дифференциальной диагностики прогрессирующей стенокардии с эффектом терапии и прогрессирующей стенокардией без эффекта терапии, а также острым крупноочаговым инфарктом миокарда. Риск коронарного тромбоза выявлен при соотношении арахидоновая/эйкозапентэеновая кислота выше 3 3.

8. Установлено, что известный терапевтический эффект от применения нитроглицерина, плаамафереза к дз si.нтоксикацион-ных средств при ОФИБС связан с моделируощим влиянием на активность и селективнув проницаемость ГОБ.

9. Выявлена зависимость результата терапевтических мероприятий при ОФИБС'от состояния ГСБ. Доказана возможность повышения эффективности лечения путем стимулирующего "оздействия на ГСБ при условии его высокого функционального резерва..

Ю. Результаты, изложенные в предыдущих выводах,касавшиеся особенностей функционирования ТСБ при ОФИБС, а имешш его патогенетическая роль лри данном заболевании, доказанная взаимссвязьв киру-вешй деятельности ГСБ о тяжестью точения, широкими диагностическими в»;,нежностями определения форлы заболевания, прогнозирования.развития осложнений и'эффектив-

35

поста лечения,, а тахсжа установления на практике возможность воздействия на ГСБ путем стимуляции слюноотделения с целью получения положительного терапевтического аффекта, являются объективным и достоверны.'; подтверждением'правомочности концепции о роли слюны в регуляции йзохшпческого состава кро- • ви, взятой в основу настоящего исследования.

II. Дальнейшее изучение функционирования ГСБ при ОФИБС и у здоровых монет быть перспективны!/» в проведении широких эпидемиологических, исследований с выявлением,характерного типа гемато-саливарного распределения, установления группы риска развития болезни, определения характера ее точения; в поиске новых средств лечебного воздействия, оказывавших моделирующее влияние на селективную проницаемость ГСБ и позволяющих управлять динамическим равновесием главной впутрехпкй среды организма - хсрови. .

Практические рекомендации

1. На осново получехшых данных, позволявших выделить новое звено в механизме формирования острых форм ииемической болезни сердца, показана перспектива исследования слюни, как биологаческого субстрата ис ледовахшя, объективно отражаюце-го функциональное' состояние сердечно-сосудистой системы.

2. Соотношение биохимических.показателей хсровь/слюна у больных ОФИБС в сравнении с таковым показателем у здоровых отражает характерный тип гомеостатирования главной внутренней сроды организма - кдрови, что может быть использовано при про. ведении широких эпидемиологических и профилактических исследований.;

3. Разработаны новые способы: прогнозирование течения

36

ОФИБС по объему, саливации; выявление риска коронарного тромбоза при ПС по соотношение арахидоновал/зйкозапонтаоногдя кислота в слюне, ранняя диагностика ОЕШ при ОИМ по содержанию -креатина в слюне; прогнозирование фибрилляции нелудоч-коп при 0Е.1 по содержанию калия в слюне; прогнозирование эффективности лечебных мероприятий при ОЗИШ по дебиту пирс-виноградной кислоты в стимулированной слюне,

4. Показан терапевтический аффект саливарной сткмуля-вди в комплексном лечении сердечной недостаточности,аритмий при (ММ, П0ВШ131ШИ эффективности антианганальиой терапии при ПС.

5. Полученные результаты позволят: расширить представление о механизме действия нитроглицерина, дезинтоксикацйон-ных препаратов, плазмафереза м стимулировать поиск новых средств модулирующего действия па гемахс—саливарный барьер с повышением эффективности общепринятой терапии ОФИБС.

Список работ, опуйликовшпплс по томе

диссертации •

1. Значеше оценки функционирования гемато-сачиварного барьера в прогнозировании течения ишемичеекой болезни сердца //'Актуальные вопросы клинической кардиологии и ревматологии. - Чита, 1989.. - С.75-76 (ооавт., - Комаров Л. Г.).,

2. Гемато-саливарные тесты в диагностике и прогнозировании течения острых форм ишемической болезни сердца //Тезисы доки. У1 Всероссийского съезда терапевтов.. - Горький, 1939,. ~ с. 6-'? (соавт. - Коврова Д„.Г.).,

3. Варианты течения ги^рдикакическо п'синдрома у больных инфарктом миокарда //Тезисы докл.. юбилейной научи.,конф.

"Совершенствование подготовки военных врачей и медицинского обеспечения -войск -и..сия флота"». - Горький,' 1990, - С.81-82.,

4., Прогностическая. значимость содержания кроаягна в крови и слюне у Лмъкмс инфарктов мяокарда //Хам яо». -- С.,72-— /

5. СашЕарныз скрининг текста а дгатасстаке и оценке эффективности яечешй стрзссоршк зкбгло^клй. Методические рекомендации для врачей., - М.., 1990ч- - 15 0,.(ооавт». - Комарова Л.Г.., Переслегана И..А., и др.).

6., Значение ■ оценки деятельности гемато-сатлварного барьера в прогнозировании течения ииемической болезни сердца //Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы., - Уфа, 1990. - С.45-47 /соавт. - Комарова Л.Г.Д.

7. Гемато-саливарные показатели в диагностике и прогнозировании осложненного инфаркта миокарда //Сосудисто-тканевые отношения пригипоксии. - Нкяний Новгород, 1991. -С.70-74 (соавт. - Комарова Л..Г.).,

8., Прогнозирование и оценка эффективности антЕанганаль-ной терапии у больных стенокардией //Нижегородский мод. журнал.. - 1991. - & 4, С.67-69..

9. Значение гемато-саливарного баланса пирозияоградной кислоты в диагностике сердечной недостаточности при остром инфаркте'миокарда //Нижегородский мединститут.. - Нижний Новгород, • 1951.. - 13 е.. - Деп.. в НПО "Союзмединфорл" 12.12.91, № Л 21964. •'■■

10./Значение изменений спектра жирных кислотслюны в диагностике острых форм ишемической болезни сердца //Ред.;. курн. "Кардиология",. - М., 1992». - 10 с». - Деп. в ШО "Совэ-медстформ" 10.03.92, К.Д 22253 (соавт.; - Комарова Л.Г.).,.'

11. Нарушение функции гемато-самшариого барьера у больных острим инфарктом миокарда ко осложненного п ословпэн-него течений //Род. журн. "Кардиология". - М., 12Э2. - I? о.-Доп. з НПО "Сосзмоданформ" I0.03.S2, П Д 22254 (соаат.. - Комарова Л.Г.).

12. Сопоставление' клашко-психологических показателей и саяяварного объема у больных оогрша формамя ииемической болозгга сердца //Нижегородский -мед.яурнал. - 1992. - й 3, С.18-20 (соавт, - Андреев Л.Г./ Андреева Г.П.).,

13. Изменение функции гемато-саливариого. барьера - новое патогенетическое звено в развитии Х-сзшдрома? //Тезисы дога, симпозиума кардиологов СНГ "ИБС: синдром X, динамический коронарнкй стеноз, безболевая пиемия шокарда". -Томск, 1ЭЭ2. - С.91-92 (соавт. - Шзстаков А»<Э..} Гагаев A.B., Кузьмина И,.В., Чеботарь Е.В.).'

Список изобретений п рационализаторских предложений,' принятых к использовании по теме диссертации

I. Способ прогнозирования течения острой форели ишемиче-скоп болезни сердца,- Авт.. свид., 15 IS529I3 от 03.09.91 (со-ав, - Комарова Л.Г.).

2. Способ прогнозирования фибрилляции желудо^сов при остром инфаркте миокарда, - Заявка на изобретение

15 4845710/14, пшюв. реи еж в от 27.00.91 (ооавт.. - Комарова Л»Г., Коркотаашли Л.В«)»,

3. Спос«'.з определения индивидуальной чувствительности больного ииемической боязгшь;: сердца к ан^ангинальной терапии. - Заявка на изобретение 35 4701614/14, полоя.решение от 27.09.91 (соавт. - Комарова Л.Г.).,

39

4. Способ прогнозирования развития острой левояелудоч-ковой недостаточности у больных острым инфарктом миокарда. -Рационализаторское. предложение № 413, принятое Военно-меда-циноким факультетом при НШИ от СО.02.90.

5. Экопресс-прогнозироваше острой, левоаелудочковой недостаточности у больных инфарктом миокарда. - Рационализаторское предложение В 414, принятое Воекно-медаданоким факультетом при НШИ от 20.02.90.

6. Способ прогнозирования эффективности антиангиналь-ной терапии у больных стенокардией.. - Рационализаторское предложение й 454, принятое Воэнно-медицшюкигд факультетом 30.05.91. .

7. Способ выявления риска коронарного тромбоза у боль-1шх острыми формами ишемической болезни сердца.. - Рационализаторское предложениепринятое Военно-медицинским факультетом при НШИ 30.,06.91.