Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-биохимическая оценка эффективности комплексного лечения заболеваний пародонта препаратами растительного происхождения

На правах рукописи '7.1

004612317

Михайлова Антонина Борисовна

Клинико-биохимическая оценка эффективности комплексного лечения заболеваний пародонта препаратами растительного происхождения

14.01.14-«Стоматология» 03.01.04-«Биохимия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

1 1 НОЯ 2010

004612317

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет Росздрава»

государственный

Научный руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Барср Гарри Михайлович

Вавилова Татьяна Павловна

Максимовскаи Людмила Николаевна

Морозов Сергей Георгиевич

Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства» Россци, "О

Защита состоится £ &С£/1у/>л£ 2010 года в [О часов на заседании диссертациошогосовста~Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ЬР октября 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

доцент О.П. Дашкова

Актуальность темы

Патология пародонта - одна из наиболее сложных и распространенных проблем в стоматологии (Барер Г.М., Немецкая Т.И., 1996; Григорьян A.C., 2004; Дмитриева Л.А., 2001; Янушевич О.О. и соавт., 2010; Цепов Л.М., 2006). По статистическим данным Всемирной Организации Здравоохранения, воспалительными заболеваниями пародонта в разных возрастных группах страдают от 80 до 100% взрослого населения (Безрукова А.П., 1999; Грудянов А.И., Безрукова И.В., 1999; Орехова Л.Ю., 1999).

Основной причиной развития воспаления в тканях пародонта является зубной налет (микробная бляшка) с присутствующими в нем микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности, которые вызывают местное воспаление (Иванов B.C., 2001; Барер Г.М., Янушевич О.О., 2002; Вавилова Т.П., Барер Г.М. и соавт., 2006; Грудянов А.И., 2004; Дмитриева Л.А. и соавт., 2007; Ефанов О.И., Царев В.Н., Волков А.Г. и соавт., 2006). Многочисленными исследованиями также продемонстрировано, что в основе патогенеза заболеваний пародонта лежит сложное взаимодействие пародонтопатогенной микрофлоры и факторов иммуной реактивности человека.

В практической стоматологии для лечения воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта часто используют антибактериальные средства, что нередко приводит к лекарственной толерантности, ослаблению лечебного эффекта, дисбактериозу в ротовой полости и желудочно-кишечного тракта (Барер Г.М. и соавт., 2003; Бутюгин И.И., Ронь Г.И., 2003).

Наиболее перспективным на сегодняшний день является использование препаратов из растительного сырья, которые оказывают мягкое, регулирующее, нормализующее действие, легко усваиваются, менее токсичны (Вилкова М.Г., 2005; Мануйлов Б.М., 2005). Содержащиеся в них биологически активные вещества обуславливают выраженный профилактический и лечебный эффекты, стимулируют процессы регенерации (Максимовская Л.Н., Рощина П.И., 2000^

Кражан И.А., Гаража H.H., 2001; Никонов Г.К., Мануйлов Б.М., 2005; Курбанова Э.А., Разумов М.М., 2008).

Уже в молодом возрасте под воздействием различных факторов выявляются начальные проявления воспаления в пародонте, на основании которых ставится диагноз хронический генерализованный катаральный гингивит или хронический генерализованный пародонтит легкой степени. Очень важно на начальном этапе развития воспалительных заболеваний пародонта не допустить дальнейшего развития процессов деструкции в тканях пародонта (Улитовский СБ., 2000; Барер Г.М., 2008). Актуально подобрать оптимальные по эффективности действия препараты для лечения пациентов молодого возраста, что в дальнейшем будет способствовать сохранению здорового состояния пародонта в течение длительного периода жизни и деятельности человека (Улитовский СБ., Шаламай Л.И., 2002; Цепов Л.М., 2002; Чемикосова Т.С. и соавт., 1999). Такими препаратами могут быть лечебные формы растительного происхождения, и их применение у пациентов молодого возраста открывает перспективное направление в профилактике и лечении воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта. Цель исследования - оценить эффективность использования фитопрепаратов нового поколения из растительного сырья «ЦМ-1», «Тонзинал» в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта - хронического генерализованного катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени у пациентов молодого возраста. Задачи исследования:

1. Оценить состояние пародонта у пациентов молодого возраста иа основании клинического обследования с помощью стоматологических индексов, а также показателей смешанной слюны, рентгенографии и допплерографии;

2. Изучить динамику клинических изменений состояния пародонта у пациентов молодого возраста до, во время и после применения препаратов «ЦМ-1», «Тонзинал» в комплексном лечении хронического генерализован-

ного катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени;

3. Исследовать активность ферментов глутатионпероксидазы, супероксид-дисмутазы аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактат-дегидрогеназы и щелочной фосфатазы в смешанной слюне у пациентов молодого возраста до, во время и после применения препаратов «ЦМ-1», «Тонзинал»;

4. Провести количественное определение гликопротеинов - лактоферрина и С-реактивного белка в смешанной слюне обследованных пациентов молодого возраста до и после применения препаратов «ЦМ-1», «Тонзинал»;

5. Оценить состояние микроциркуляторного русла десны с помощью ультразвуковой допплерографии у пациентов молодого возраста до, во время и после применения препаратов «ЦМ-1», «Тонзинал»;

6. Предложить оптимальную схему комплексного лечения пациентов молодого возраста с воспалительными заболеваниями пародонта препаратами растительного происхождения «ЦМ-1», «Тонзинал».

Научная новизна

Впервые препараты растительного происхождения пластины «ЦМ-1» и полоскание «Тонзинал» были использоваиы одновременно в лечении воспалительных заболеваний пародонта у пациентов молодого возраста;

Впервые на основании снижения активности супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы получены достоверные данные об антиоксидантном действии препаратов растительного происхождения «ЦМ-1» и «Тонзинал»;

Впервые с помощью функционального метода исследования ультразвуковой допплерографии продемонстрировано изменение микроциркуляции в тканях тканей пародонта при применении препаратов растительного происхождения «ЦМ-1» и «Тонзинал»;

Получены данные об изменении активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы и количественного содержания лактоферрина до, во время и после лечения

препаратами растительного происхождения «ЦМ-1» и «Тонзинал»

воспалительных заболеваний пародонта у лиц молодого возраста. Практическая значимость. Комплексное применение лекарственных препаратов из растительного сырья «ЦМ-1» и «Тонзинала» характеризуется удобством и простотой в применении и отсутствием побочных действий. Своевременное использование данных препаратов растительного происхождения позволяет добиться длительной ремиссии при лечении хронического генерализованного пародонтита легкой степени, а при хроническом генерализованном катаральном гингивите — выздоровления, улучшая обменные процессы в тканях пародонта.

Предложена оптимальная схема совместного применения препаратов растительного происхождения «ЦМ-1» и «Тонзинала» при лечении начальных стадий воспалительных заболеваний пародонта у пациентов молодого возраста. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Препараты из растительного сырья, изготовленные по новейшим технологиям, - пластины «ЦМ-1» и «Тонзинал» в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта оказывают пролонгированное противовоспалительное действие и проявляют выраженный антиоксидантный эффект.

2. Использование «ЦМ-1» и «Тонзинал» при лечении воспалительных заболеваний пародонта у пациентов молодого возраста нормализует микроциркуляторное русло десны.

3. Совместное применение фитопрепаратов «ЦМ-1» и «Тонзинал» по предложенной в диссертации схеме сокращают сроки лечения и значительно увеличивают период ремиссии воспалительных заболеваний пародонта оптимально для достижения терапевтического эффекта при лечении начальных стадий воспалительных заболеваний пародонта, и не требует дополнительного воздействия других средств.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования по использованию препаратов «ЦМ-1» и «Тонзинал» внедрены в лечебную работу центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Материалы диссертации используются в учебном процессе у студентов на кафедрах госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии и биохимии МГМСУ, а также в научной работе на фармацевтическом научно-производственном предприятии «Салута». Составлены инструкции для потребителей по использованию препаратов «ЦМ-1» и «Тонзинал». Личный вклад

Автором лично обследованы 75 человек, из которых 60 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта вылечены. В ходе работы освоены и использованы современные биохимические методы: иммуноферментный анализ и спектрофотометрия. Автором самостоятельно проведен анализ полученных результатов, статистическая обработка, подготовка публикаций и написание диссертации. Апробация работы

Результаты проведенного исследования докладывались на XXX Юбилейной Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ в марте 2008г., на XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ в марте 2009г., на XIV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» в мае 2009 г.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр биохимии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ в июне 2010 г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 38 рисунков, 18 таблиц. Библиографический указатель включает 186 источников, из них 129 -отечественных и 57 иностранные публикации. Содержание работы

Материалы и методы исследования. Исследования проводились с 2006 по 2009 год. Были использованы: клинические методы исследования, спектрофотометрические методы определения активности ферментов смешанной слюны, метод иммуноферментного анализа содержания гликопротеинов в смешанной слюне, метод ультразвуковой высокочастотной допплерографии исследования микроциркуляторного русла десны, методы статистической обработки материала с помощью пакета прикладных программ 81а1л81лса 6.0.

Для достижения поставленной цели проведено обследование 75 пациентов. У 15 из обследованных лиц определено здоровое состояние тканей паро-донта (контрольная группа). Это 7 мужчин, 8 женщин в возрасте от 18 до 30 лет (24,9±2,34 года). У 60 пациентов (24 мужчины и 36 женщин) были выявлены признаки воспаления в тканях пародонта. Их них у 28 пациентов был диагностирован хронический генерализованный катаральный гингивит (ХГКГ), у 32 человек — хронический генерализованный пародонтит легкой степени (ХГПлс).

Всех пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) обучали правилам стандартной индивидуальной гигиены полости рта с помощью индивидуальных средств ухода за полостью рта. Для улучшения состояния межзубных десневых сосочков пациентам рекомендовали использовать дополнительные средства интердентальной гигиены (ирригаторы, ершики и др.).

В первое посещение пациентам с ВЗП проводили тщательное удаление всех назубных над- и поддесневых, твердых и мягких, светлых и пигментированных назубных отложений, а также тщательное полирование всех поверхностей зубов с помощью щеток и полировочных паст. Профессиональная гигиена была выполнена с помощью машинного ультразвукового скалера и системы «Air Flow» аппаратом «Piezon Master 400» (EMS, Швейцария).

Обследованных пациентов с ВЗП разделили на 2 группы: сравнения и основную. Группу сравнения составили 25 пациентов (11 мужчин, 14 женщин) в возрасте от 25 до 44 лет (32,6±4,97 года), в том числе 12 пациентов с ХГКГ (5 мужчин, 7 женщин) и 13 человек с ХГПлс (6 мужчин, 7 женщин). Пациентам данной группы проводили только обучение и коррекцию индивидуальных гигиенических мероприятий, давались рекомендации по санации полости рта. Медикаментозной терапии фитопрепаратами в данной группе не проводили. В основную группу входили 35 пациентов (13 мужчин, 22 женщины) в возрасте от 25 до 44 лет (30,14±3,45 лет), в том числе 16 человек с ХГКГ (6 мужчин, 10 женщин) и 19 пациентов с ХГПлс (7 мужчин, 12 женщин). Пациентам основной группы, кроме описанных гигиенических мероприятий, в комплексном лечении ВЗП применяли пластины «ЦМ-1» и полоскание растворенными порошками «Тонзинал». Курс лечения продолжался в течение 14 дней. Два раза в день утром и вечером, после еды и индивидуальной гигиены полости рта пациенты полоскали рот раствором порошка «Тонзинал» (Юг на 100мл воды). После этого пациенты накладывали пластины «ЦМ-1» на десну верхней и нижней челюстей со стороны преддверия полости рта и прижимали легкими массирующими движениями с наружной стороны губ до полного прилипания к десне. Рекомендуемое время экспозиции 1,5-2 ч.

Пациенты с ВЗП были обследованы перед началом лечения, через 4, 8, 14, 30 дней, а также в отдаленные сроки - через 6 месяцев (180 дней) с момента начала лечения.

У всех обследованных пациентов для объективной оценки состояния пародонта использовался индекс гигиены API [Lange, 1977]. Состояние десны,

выраженность и распространенность воспалительного процесса оценивали индексом PMA [Shour I., Massler M., 1947], в модификации Parma С. (1960 г.), кровоточивость десны - упрощенным индексом кровоточивости десневой борозды SBI [Muhlemann H.R., Son, 1971].

Кроме того, у всех обследуемых пациентов собирали смешанную слюну (СС) натощак, без стимуляции, путем сплевывания в течение 10 минут в герметично закрывающиеся емкости [В.К. Леонтьев, Ю.А. Петрович, 1977]. После этого СС замораживали при температуре -20°С в морозильной камере. Все биохимические исследования СС проводили с помощью стандартных наборов и реактивов фирм «Диакит», «Вектор Бест» (Россия) и «Randox» (Великобритания). Предварительно СС размораживали при комнатной температуре, затем подвергали центрифугированию при 1500 об/мин в течение 10 мин. В полученном суперпатанте СС определяли активность аланинамино-трансферазы (AJIT), аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), супероксидцисмутазы (СОД) и глутатион-пероксидазы (ГПО), содержание С-реактивного белка и лактоферрина (ЛФ).

Для исследования состояния тканевого кровотока в тканях десны был использован метод ультразвуковой высокочастотной допплерографии (УЗДГ) с помощью отечественного прибора «Минимакс-Допплер-К», имеющего длину волны ультразвука 600 нм с частотой 20 МГц (ООО «СП-Минимакс», г. Санкт-Петербург).

Фитопрепараты «Тонзинал» и «пластины ЦМ-1» разработаны на Московском фармацевтическом научно-производственном предприятии «Салута-М» и имеют разрешение Министерства здравоохранения Российской Федерации. Особенностью данных препаратов является то, что для выделения биологически активных веществ (БАВ) из лекарственных растений используется третье поколение специального оборудования, что позволяет экстрагировать из лекарственных растений до 98% БАВ. При выделении БАВ из растительного сырья температура в процессе экстракции не превышает 30-40°С, что сохраняет высокую природную активность лечебных веществ. Для

получения БАВ в виде сухого водорастворимого порошка

используется метод сублимации с применением лиофильных сушек, что обеспечивает сохранение микроструктуры выделенных природных веществ. Результаты собственных исследований

Результаты клинических исследований. Уже на 4-й день пациентами с ХГКГ и на 8 день с ХГПлс основной группы применения препаратов «ЦМ-1» и «Тонзинала» при клиническом обследовании было отмечено значительное уменьшение признаков воспаления в тканях пародонта. К концу 2-х недельного курса лечения у этих пациентов полностью отсутствовали клинические симптомы воспаления, что подтверждалось показателями стоматологических индексов.

Изменения значений стоматологических индексов API, PMA, SBI у пациентов с ВЗП обеих групп представлены на рис.1. Индекс API у пациентов с ВЗП основной группы снизился в среднем на 70,8% от исходных показателей, что практически соответствовало значениям в контрольной группе (рис.1 А). Индекс РМА уменьшился в среднем на 60,4%, что приблизилось к значениям контрольной группы (рис.1Б), и индекс SBI после лечения находился в пределах значений контрольной группы (рисЛВ).

При обследовании пациентов с ВЗП группы сравнения, которые не использовали медикаментозного лечения, через 14 дней после проведения профессиональных гигиенических мероприятий индексы API, РМА и SBI снизились в среднем на 57-59% от исходных показателей, но не достигли значений индексов в основной и контрольной группах (рис.1).

Через 30 дней после начала лечения у пациентов с ХГКГ и ХГПлс обеих исследованных групп состояние тканей пародонта при клиническом обследовании оценивалось как здоровое, т.е. полностью отсутствовали признаки воспаления, а показатели стоматологических индексов приблизились к значениям контрольной группы (рис.1).

до лечения

до 14 лечения

180 после лечения

В) ХГКГ ХГПлс

Рис. 1. Значения индексов API (А), РМА (Б), SBI (В) у пациентов с ВЗП в разные сроки исследования

Через 6 месяцев после начала проведения исследования при клиническом обследовании пациентов с ВЗП основной группы также отсутствовали признаки воспаления в десне, такие как кровоточивость, отек, гиперемия. Значения определяемых индексов API, PMA и SBI соответствовали показателям в контрольной группе. В то же время у пациентов с ВЗП группы сравнения в эти сроки от начала исследования при клиническом обследовании было выявлено ухудшение состояния тканей пародонта. Признаки воспаления подтверждались ростом значений стоматологических индексов, в среднем, API на 28,8%, РМА на 30,1% и SBI на 39,2%, соответственно, по сравнению с результатами, полученными на 30 день обследования. Результаты исследования смешанной слюны

Количественное определение лактоферрина в смешанной слюне По нашим данным количество ЛФ в СС у пациентов контрольной группы составило 2,85±0,46нг/л. Исследование содержания белка ЛФ в СС обследованных пациентов основной группы показало, что воспалительные процессы в пародонте сопровождаются повышением уровня данного гликопротеина. Это обусловлено тем, что ЛФ защитный белок, который вырабатывается нейтрофильными лейкоцитами, соответственно при воспалении, вследствие повышения количества нейтрофилов, происходит увеличение и содержания ЛФ (Колесник М.А., 2008). В результате 14-дневного применения препаратов из растительного сырья пациентами с ХГКГ и ХГПлс основной группы количество ЛФ в СС снизилось с 8,81±0,54нг/л до 2,88±0,51нг/л и с 7,94±0,41нг/л до 2,86±0,49нг/л, соответственно, и достигало значений, полученных при обследовании пациентов контрольной группы.

С-реактивный белок в СС пациентов обследованных групп не определялся как в норме, так и у пациентов с ХГКГ и ХГПлс.

Исследование активности супероксиддисмутазы в смешанной слюне При патологии пародонта наблюдается увеличение интенсивности процессов перекисного окисления липидов, а СОД является ферментом, защищающим клетки от повреждения свободными радикалами. Нами было

выявлено повышение активности СОД в СС пациентов с ХГКГ и ХГПлс обеих групп по сравнению со значениями в контрольной группе (4,03±0,05МЕ/мл).

Через 14 дней после лечения у пациентов с ВЗП основной группы и группы сравнения активность СОД в СС уменьшалась на 40%, а через 30 дней активность СОД в СС пациентов с ХГКГ и ХГПлс обеих групп снизилась до значений контрольной группы.

Обследование пациентов с ВЗП основной группы через 6 месяцев после начала лечения выявило, что активность СОД в СС оставалась на том же уровне, что и через 30 дней, в то время как у пациентов с ХГКГ и ХГПлс группы сравнения вновь было выявлено повышение активности данного фермента.

£ и £ ш СГ

о и

до 14 лечения

180 после лечения

180 после лечения

ДНИ

ХГПлс

ХГКГ

Рис. 2. Активность СОД в смешанной слюне в разные сроки исследования На основании полученных данных можно говорить об антиоксидантном эффекте фитопрепаратов «ЦМ-1» и «Тонзинал».

Исследование активности глутатионпероксидазы в смешанной слюне Проведенные нами исследования выявили, что активность ГПО в СС у пациентов с ВЗП обеих групп значительно превышало значения у пациентов контрольной группы. ГПО появляется в СС только при кровоточивости десны, поэтому в контрольной группе у пациентов со здоровым состоянием пародонта активность ГПО была низкая - 0,34±0,03МЕ/мл.

Через 14 дней проведения лечения с использованием указанных фитопрепаратов у пациентов с ВЗП основной группы на фоне клинического выздоровления было выявлено уменьшение активности ГПО, в среднем, на 32,4%. У пациентов с ВЗП группы сравнения снижение активности ГПО было в среднем на 17,8%, что, также как и у пациентов основной группы, однако и в этом случае не достигало значений контрольной группы.

Через 30 дней активность ГПО в СС пациентов с ХГКГ и с ХГПлс основной группы практически соответствовало значениям в контрольной группе, а в группе сравнения оставалась по-прежнему высокой.

ООДЬН!

iiyillld-г

180 после лечения

12 А

ч

'4

2-f -

1

О-

il

—$

□ Основная группа

ВГруппа сравнения

Контрольная | группа /

ДО лечения

30

180 после лечения

хгкг

дни

ХГПлс

Рис. 3. Активность ГПО в смешанной слюне в разные сроки исследования Антиоксидантный эффект препаратов «ЦМ-1» и «Тонзинал» сохранялся в основной группе пациентов с ВЗП и через 180 дней после начала исследования, а в группе сравнения активность ГПО в СС оказалась на 15% выше, чем в предыдущем сроке обследования.

Исследование активности аминотрансфераз в смешанной слюне Определение активности аминотрансфераз в СС у пациентов с ХГКГ и ХГПлс основной и группы сравнения выявило повышение активности на 50% AJ1T и на 30% - ACT по сравнению с контрольной группой (рис.4, 5).

Через 14 дней после проведения лечения было обнаружено повышение активности трансаминаз в СС обеих групп примерно на 20%. Мы считаем, что

это являлось результатом лечебных мероприятий, стимулирующих

процессы регенерации, которые обеспечиваются усиленным притоком крови в ткани пародонта.

Через 30 дней после начала исследования активность трансаминаз в СС пациентов с ВЗП обеих обследованных групп снижалась до значений контрольной группы и сохранялась в течение 180 дней. Это подтверждает эффективность лечебных мероприятий в обеих группах.

Контрольна 'pyrifld

после лечения

после лечения

Ш £

дни дни

ХГКГ ХГПлс

Рис. 4. Активность АЛТв смешанной слюне в разные сроки исследования 35/

180 после лечения

180 после лечения

дни дни

ХГКГ ХГПлс

Рис. 5. Активность ACT в смешанной слюне в разные сроки исследования

Исследование активности лактатдегидрогеназы в смешанной слюне Нами была выявлена высокая активность ЛДГ в СС пациентов с ХГКГ и ХГПлс основной группы и группы сравнения. Источником фермента ЛДГ в СС являются микроорганизмы зубной бляшки.

Через 14 дней после начала лечения в СС пациентов с ВЗП обеих групп наблюдалось повышение активности ЛДГ. Мы считаем, что это связано с механическим воздействием гигиенических процедур на зубную бляшку, а также комплексным действием фитопрепаратов, вызывающим лизис микробных клеток и интенсивный выход фермента в СС (рис. 6).

Через 30 дней в обеих группах с ХГКГ и ХГПлс активность ЛДГ снизилась практически до значений в контрольной группе.

Через 180 дней активность ЛДГ в СС пациентов с ВЗП основной группы оставалась на том же уровне, а у пациентов с ВЗП группы сравнения вновь повысилась до исходных значений.

Каи I рань

с

а

Е

ст

С

Ё <

180 после лечения

до 14 лечения

180 после лечения

ДНИ

ХГКГ

ХГПлс

Рис. 6. Активность ЛДГ в смешанной слюне в разные сроки исследования Полученные результаты можно считать доказательством пролонгированного антимикробного действия препаратов «ЦМ-1» и «Тонзинал».

Исследование активности щелочной фосфатазы в смешанной слюне

До начала лечения активность ЩФ в СС пациентов с ВЗП основной группы и группы сравнения была выше, чем в контрольной группе (рис. 7).

лечения лечения лечения лечения

ДНИ дни

ХГКГ ХГПлс

Рис. 7. Активность ЩФ в смешанной слюне в разные сроки исследования

Через 14 дней после проведенного лечения у пациентов обеих групп наблюдали повышение активности ЩФ в СС на 15,3% и 9,11%.

Через 30 дней активность ЩФ в СС пациентов с ВЗП обеих групп достигала значений контрольной группы, что свидетельствует об уменьшении воспалительных процессов в тканях пародонта.

Через 180 дней после начала исследования в основной группе пациентов с ХГКГ и ХГПлс активность ЩФ в СС осталась на том же уровне, что и на предыдущем сроке обследования. У пациентов с ВЗП группы сравнения вновь наметилась тенденция к повышению активности ЩФ в СС, т.е. проведение стандартных гигиенических мероприятий не обеспечивало стойкого лечебного эффекта.

Таким образом, наше исследование результатов лечения пациентов с ХГКГ и ХГПлс свидетельствует о том, что проведение профессиональной гигиены полости рта, дополненное правильно выполняемыми индивидуальными гигиеническими мероприятиями недостаточно для длительного и стойкого купирования симптомов заболевания. Использование

препаратов растительного происхождения «ЦМ-1» и «Тонзинал»

обеспечивает выраженный и стойкий лечебный эффект на продолжительный период времени.

Результаты исследования микроциркуляториогорусла десны

Наши исследования показали, что у пациентов с ХГКГ до начала лечения значения средних линейных (Vas, Vam, Vd) и средних объемных (Qas, Qam) скоростей кровотока достоверно выше значений полученных у пациентов контрольной группы. При этом индекс пульсации (PI) был достоверно повышен, а индекс периферического сопротивления (RI) - достоверно снижен, по сравнению с контролем (табл. 1).

У пациентов с ХГПлс до начала лечения средние линейные (Vas, Vam, Vd) и средние объемные (Qas, Qam) скорости кровотока достоверно снижены, а оба индекса (PI, RI) повышены, по сравнению с контролем (табл. 1).

После лечения пациентов с ВЗП основной группы с применением препаратов растительного происхождения «ЦМ-1» и «Тонзинал» все показатели кровотока соответствовали значениям, полученным у пациентов контрольной группы.

Показатели тканевого кровотока в микроциркуляторном русле десны у пациентов основной группы с ВЗП представлены в табл.1.

Полученные данные свидетельствуют, что в результате местного воздействия фитопрепаратов «ЦМ-1» и «Тонзинал» происходит нормализация состояния микроциркуляториого русла десны, вероятно, за счет процессов регенерации сосудистой стенки под воздействием БАВ, содержащихся в исследуемых препаратах.

Таблица 1

Показатели кровотока в микроциркуляторном русле десны по данным ультразвуковой допплерографии у пациентов основной группы перед началом и сразу после завершения курса лечения

Исследуемые параметры Уая см/с Уат см/с см/с Раз мл/мин <3ат мл/мин Р1 Ы

Контрольная М группа ± ш п=15 0,718 0,014 0,436 0,016 0,408 0,022 0,035 0,002 0,022 0,004 1,840 0,087 0,754 0,052

М Хронический ±т генерализованный р катаральный гингивит п=16 До лечения

0,734 0,016 >0,05 0,498 0,014 <0,05 0,487 0,015 <0,05 0,038 0,001 >0,05 0,027 0,001 <0,05 2,727 0,095 <0,05 0,408 0,087 <0,05

После лечения

0,724 0,012 <0,05 0,445 0,015 <0,05 0,412 0,014 <0,05 0,034 0,001 <0,05 0,024 0,002 <0,05 1,895 0,092 <0,05 0,762 0,068 <0,05

М Хронический ± ш генерализованный р пародонтит легкой степени п=19 До лечения

0,654 0,018 >0,05 0,304 0,024 <0,05 0,258 0,013 <0,05 0,032 0,001 >0,05 0,016 0,002 <0,05 2,818 0,054 <0,05 0,894 0,028 <0,05

После лечения

0,706 0,014 <0,05 0,442 0,022 <0,05 0,398 0,015 <0,05 0,034 0,002 <0,05 0,021 0,004 <0,05 1,865 0,091 <0,05 0,748 0,036 <0,05

Примечание: р — достоверность различий рассчитывалась относительно контрольной группы

выводы

1. Комплексное обследование состояния пародонта у пациентов в возрасте от 18 до 44 лет, включающее определение стоматологических индексов и показателей смешанной слюны, а также использование методов рентгенографии и допплерографии, у 80% выявило патологию пародонта.

2. Препараты растительного происхождения пластины «ЦМ-1» и «Тонзинал» при совместном применении проявляют противовоспалительное

.ействие, о чем свидетельствуют данные клинического обследования, снижение значений стоматологических индексов: - с хроническим енерализованным катаральным гингивитом индекс РМА - с 21,3±2,95% до 3,48±0,38%, индекс SBI - с 54,8±6,87% до 12,3±4,37%;~ с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени индекс РМА - с 22,7±2,99% ;о 3,69±1,22%, индекс SBI - с 69,9±6,41% до 13,4±3,52%;

3. Достоверное снижение активности супероксиддисмутазы (с 6,66±0,19МЕ/мл до 4,09±0,05МЕ/мл и с 7,36±0,21МЕ/мл до 4,08±0,03МЕ/мл, соответственно) и глутатионпероксидазы (с 10,73±0,19МЕ/мл до 0,41±0,03МЕ/мл и с 12,33±0,15МЕ/мл до 0,44±0,06МЕ/мл, соответственно) в смешанной слюне пациентов основной группы, сохраняющийся в течение 180 дней после начала лечения свидетельствует о антиоксидантном эффекте совместного применения препаратов «Тонзинал» и «ЦМ-1».

Клинический эффект от комплексного применения препаратов «Тонзинал» и «ЦМ-1» подтверждается уменьшением активности лактат-егидрогеназы в смешанной слюне у пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом (с 133,2±4,68МЕ/л до 102,9±5,13МЕ/л) и хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени (с 141,7±7,11МЕ/л до 107,6±5,36МЕ/л), а также снижением активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфатазы в смешанной слюне пациентов основной группы до значений в контрольной группе через 30 дней после начала лечения.

5. Достоверное снижение количества лактоферрина в смешанной слюне у пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени с 8,81±0,54нг/л до 2,88±0,51нг/л и с 7,94±0,41нг/л до 2,86±0,49нг/л, соответственно, подтверждает противовоспалительное действие препаратов «Тонзинал» и «ЦМ-1»;

6. Исследования микроциркуляторного русла десны методом ультразвуковой допплерографии показали, что после проведения двухнедельного курса лечения пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародоптитом легкой степени препаратами из растительного сырья «Тонзинал» и «ЦМ-1» нормализуется кровоток в тканях пародонта.

Практические рекомендации

1. Использовать препараты растительного происхождения «Тонзинал» и «пластины ЦМ-1» комплексно в лечении хронического генерализованного катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести по предложенной схеме:

- два раза в день утром и вечером, после еды и индивидуальной гигиены полости рта полоскать полость рта растворенными порошками «Тонзинал»;

- после полоскания накладывать пластины «ЦМ-1» на десну верхней и нижней челюстей со стороны преддверия полости рта и прижимать легкими массирующими движениями с наружной стороны губ до полного прилипания к десне. Рекомендуемое время экспозиции 1,5-2 ч;

- курс применения препаратов в течение 2 недель.

2.Для эффективного контроля результатов лечения воспалительных заболеваний пародонта рекомендовать проведение дополнительных исследований, таких как определение активности ферментов и количества лактоферрина в смешанной слюне пациентов.

3.Не целесообразно определять количество С-реактивного белка у пациентов молодого возраста в смешанной слюне ввиду его отсутствия при данных патологиях.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Михайлова А.Б., Островская И.Г. Оценка эффективности применения репарата «Безорнил» в комплексном лечении пародонтита // Сборник трудов [XIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. - Москва. -007. - С. 302-303.

. Михайлова А.Б., Вавилова Т.П., Евстафьева O.JI., Горбатова Е.А., 1апуйлов Б.М. Оценка эффективности применения препаратов аститсльного происхождения «ЦМ-1» и «Тонзинал» в комплексном ечении заболеваний пародонта // «Cathedra». - 2008. - т.7. - №1. - С. 50-53.

. Михайлова А.Б., Вавилова Т.П., Горбатова Е.А., Мануйлов Б.М. Результаты рименения препаратов растительного происхождения при лечении аболеваний пародонта // Сборник XV Российского национального конгресса Человек и лекарство». - Москва. - 2008. - С. 229.

. Михайлова А.Б., Горбатова Е.А. Результаты применения препаратов астительного происхождения в комплексном лечении заболеваний пародонта Сборник трудов XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых, 1ГМСУ - Москва. - 2008. - С. 213-214.

. Михайлова А.Б., Вавилова Т.П., Гаверова Ю.Г., Евстафьева O.J1. >пределение активности ферментов в смешанной слюне при лечении аболеваний пародонта // Сборник трудов 73-й научной конференции КГМУ и ессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская аука: теория, практика, инновации». - Курск. - 2008. - т.З - С. 195-199. 6. Михайлова А.Б., Вавилова Т.П., Горбатова Е.А., Евстафьева O.JI. [рименение препаратов из растительного сырья при лечении хронического гперализованного пародонтита // Материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального федерального округа РФ с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». - Санкт-Петербург. - 2008. - С. 312-313.

7. Михайлова А.Б., Вавилова Т.П., Горбатова Е.А. Применение препаратов растительного происхождения в комплексном лечении катарального гингивита // Российская стоматология. - 2009 - № 3. - Т.2. -С.37-40.

8. Михайлова А.Б. Опыт лечения катарального гингивита препаратами растительного происхождения // Сборник трудов XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - Москва. - 2009. - С. 235-236.

9. Михайлова А.Б., Вавилова Т.П., Горбатова Е.А., Бычкова М.Н., Евстафьева О.Л. Применение пластин «ЦМ-1» в лечении катарального гингивита // Сборник трудов «Дентал-Ревю» VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». -Москва.-2009.-С. 167-168.

10. Михайлова А.Б., Горбатова Е.А., Мануйлов Б.М. Применение препарата «ЦМ-1» при лечении хронического гингивита // Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва. -2009.-С. 182.

11. Михайлова А.Б. Воспалительные заболевания пародонта: отечественные фитопрепараты // Новая аптека. - 2010. - №10.ч.2. - С.15-17.

Отсчитано', чатио-миожитсльпос ироизкодстно ОАО «РЖД» Зак. №594, тир. 100 экз.

Патология пародонта - одна из наиболее сложных и распространенных проблем в стоматологии, поэтому актуальность ее решения не вызывает сомнения [3,33,42,48,72,108,121]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, основанным на статистике, воспалительными заболеваниями пародонта в разных возрастных группах страдают от 80 до 100% взрослого населения [7,37,70,89].

Давно доказано, что основной причиной развития воспаления в тканях пародонта является зубной налет (микробная бляшка) с присутствующими в нем микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности, которые вызывают местное воспаление [5,15,23,35,47,53]. Проводившимися в конце прошлого века многочисленными исследованиями продемонстрировано, что в основе патогенеза заболеваний пародонта лежит сложное взаимодействие пародонтопатогенной микрофлоры и факторов иммунологической реактивности человека [36,44,51,57,71]. Вместе с тем, многими авторами указывалось, что развитие воспалительно-деструктивных процессов происходит на фоне снижения местного и общего иммунитета [9,39,73,76].

В практической стоматологии комплексное лечение воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта чаще всего осуществляют с применением антибактериальных средств. Однако, длительное, бесконтрольное их применение приводит к многочисленным осложнениям: лекарственной толерантности, ослаблению лечебного эффекта, дисбактериозу полости рта и желудочно-кишечного тракта и др. [4,17,35,81]. Подобных осложнений удается избежать при использовании гомеопатических средств [51,82,117]. Наиболее перспективным на сегодняшний день является использование препаратов из растительного сырья. Препараты растительного происхождения оказывают мягкое, регулирующее, нормализующее действие. Они легко усваиваются, не токсичны, не вызывают побочных явлений и аллергических реакций [28,56,84]. Содержащиеся в них биологически активные вещества из натуральных водорастворимых экстрактов лекарственных растений обуславливают 5 выраженный профилактический и лечебный эффекты, стимулируют процессы регенерации, способствуют усилению иммунной реактивности организма в целом [66,73,83,88].

Очень важно на раннем этапе развития воспалительных заболеваний пародонта добиться стойкого и продолжительного эффекта и не допустить развития процессов деструкции в тканях пародонта [108,114,119]. Поскольку уже в молодом возрасте ввиду воздействия различных факторов в полости рта присутствуют начальные проявления воспаления пародонта, такие как хронический генерализованный катаральный гингивит и хронический генерализованный пародонтит легкой степени, целесообразно проводить исследование эффективности действия препаратов растительного происхождения у пациентов молодого возраста, что в дальнейшем будет способствовать сохранению здорового состояния пародонта в течение длительного периода жизни и деятельности человека [115,118,120,125].

Таким образом, применение фитопрепаратов у пациентов молодого возраста открывает перспективное направление в профилактике и лечении воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта.

Цель исследования — оценить эффективность использования фитопрепаратов нового поколения из растительного сырья «ЦМ-1», «Тонзинал» в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта — хронического генерализованного катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени у пациентов молодого возраста. Задачи исследования:

1. Оценить состояние пародонта у пациентов молодого возраста на основании клинического обследования с помощью стоматологических индексов, а также показателей смешанной слюны, рентгенографии и допплерографии;

2. Изучить динамику клинических изменений состояния пародонта у пациентов молодого возраста до, во время и после применения препаратов «ЦМ-1», «Тонзинал» в комплексном лечении хронического генерализованного катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени;

3. Исследовать активность ферментов глутатионпероксидазы, супероксид-дисмутазы аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактат-дегидрогеназы и щелочной фосфатазы в смешанной слюне у пациентов молодого возраста до, во время и после применения препаратов «ЦМ-1», «Тонзинал»;

4. Провести количественное определение гликопротеинов - лактоферрина и С-реактивного белка в смешанной слюне обследованных пациентов молодого возраста до и после применения препаратов «ЦМ-1», «Тонзинал»;

5. Оценить состояние микроциркуляторного русла десны с помощью ультразвуковой допплерографии у пациентов молодого возраста до, во время и после применения препаратов «ЦМ-1», «Тонзинал»;

6. Предложить оптимальную схему комплексного лечения пациентов молодого возраста с воспалительными заболеваниями пародонта препаратами растительного происхождения «ЦМ-1», «Тонзинал».

Научная новизна исследования

Впервые препараты растительного происхождения пластины «ЦМ-1» и полоскание «Тонзинал» были использованы одновременно в лечении воспалительных заболеваний пародонта у пациентов молодого возраста;

Впервые на основании снижения активности супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы получены достоверные данные об антиоксидантном действии препаратов растительного происхождения «ЦМ-1» и «Тонзинал»;

Впервые с помощью функционального метода исследования ультразвуковой допплерографии продемонстрировано изменение микроциркуляции в тканях тканей пародонта при применении препаратов растительного происхождения «ЦМ-1» и «Тонзинал»;

Получены данные об изменении активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы и количественного содержания лактоферрина до, во время и после лечения 7 препаратами растительного происхождения «ЦМ-1» и «Тонзинал» воспалительных заболеваний пародонта у лиц молодого возраста. Практическая значимость исследования

Комплексное применение лекарственных препаратов из растительного сырья «ЦМ-1» и «Тонзинала» характеризуется удобством и простотой в применении и отсутствием побочных действий. Своевременное использование данных препаратов растительного проис-хождения позволяет добиться длительной ремиссии при лечении хронического генерализованного пародонтита легкой степени, а при хроническом генерализованном катаральном гингивите — выздоровления, улучшая обменные процессы в тканях пародонта.

Предложена оптимальная схема совместного применения препаратов растительного происхождения «ЦМ-1» и «Тонзинала» при лечении начальных стадий воспалительных заболеваний пародонта у пациентов молодого возраста.

Основные положения диссертационной работы, выносимые на защиту:

1) Препараты из растительного сырья, изготовленные по новейшим технологиям, - пластины «ЦМ-1» и «Тонзинал» в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта оказывают пролонгированное противовоспалительное действие и проявляют выраженный антиоксидантный эффект.

2) Использование «ЦМ-1» и «Тонзинал» при лечении воспалительных заболеваний пародонта у пациентов молодого возраста нормализует микроциркуляторное русло десны.

3) Совместное применение фитопрепаратов «ЦМ-1» и «Тонзинал» по предложенной в диссертации схеме сокращают сроки лечения и значительно увеличивают период ремиссии воспалительных заболеваний пародонта оптимально для достижения терапевтического эффекта при лечении начальных стадий воспалительных заболеваний пародонта, и не требует дополнительного воздействия других средств.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования по использованию препаратов «ЦМ-1» и «Тонзинал» внедрены в лечебную работу центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Материалы диссертации используются в учебном процессе у студентов на кафедрах госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии и биохимии МГМСУ, а также в научной работе на фармацевтическом научно-производственном предприятии «Салута». Составлены инструкции для потребителей по использованию препаратов «ЦМ-1» и «Тонзинал». Личный вклад

Автором лично обследованы 75 человек, из которых 60 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта вылечены. В ходе работы освоены и использованы современные биохимические методы: иммуноферментный анализ и спектрофотометрия. Автором самостоятельно проведен анализ полученных результатов, статистическая обработка, подготовка публикаций и написание диссертации. Апробация работы

Результаты проведенного исследования докладывались на XXX Юбилейной Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ в марте 2008г., на XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ в марте 2009г., на XIV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» в мае 2009 г.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр биохимии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ в июне 2010 г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

выводы

1. Комплексное обследование состояния пародонта у пациентов в возрасте от 18 до 44 лет, включающее определение стоматологических индексов и показателей смешанной слюны, а также использование методов рентгенографии и допплерографии, у 80% выявило патологию пародонта.

2. Препараты растительного происхождения пластины «ЦМ-1» и «Тонзинал» при совместном применении проявляют противовоспалительное действие, о чем свидетельствуют данные клинического обследования, снижение значений стоматологических индексов: — с хроническим генерализованным катаральным гингивитом индекс РМА - с 21,3±2,95% до 3,48±0,38%, индекс SBI - с 54,8±6,87% до 12,3±4,37%;- с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени индекс РМА - с 22,7±2,99% до 3,69±1,22%, индекс SBI - с 69,9±6,41% до 13,4±3,52%;

3. Достоверное снижение активности супероксиддисмутазы (с 6,6б±0,19МЕ/мл до 4,09±0,05МЕ/мл и с 7,36±0,21МЕ/мл до 4,08±0,03МЕ/мл, соответственно) и глутатионпероксидазы (с 10,73±0,19МЕ/мл до 0,41±0,03МЕ/мл и с 12,33±0,15МЕ/мл до 0,44±0,06МЕ/мл, соответственно) в смешанной слюне пациентов основной группы, сохраняющийся в течение 180 дней после начала лечения свидетельствует о антиоксидантном эффекте совместного применения препаратов «Тонзинал» и «ЦМ-1».

4. Клинический эффект от комплексного применения препаратов «Тонзинал» и «ЦМ-1» подтверждается уменьшением активности лактат-дегидрогеназы в смешанной слюне у пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом (с 133,2±4,68МЕ/л до 102,9±5,13МЕ/л) и хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени (с 141,7±7,11МЕ/л до 107,6±5,36МЕ/л), а таюке снижением активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфатазы в смешанной слюне пациентов основной группы до значений в контрольной группе через 30 дней после начала лечения.

5. Достоверное снижение количества лактоферрина в смешанной слюне у пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени с 8,81±0,54нг/л до 2,88±0,51нг/л и с 7,94±0,41нг/л до 2,86±0,49нг/л, соответственно, подтверждает противовоспалительное действие препаратов «Тонзинал» и «ЦМ-1»;

6. Исследования микроциркуляторного русла десны методом ультразвуковой допплерографии показали, что после проведения двухнедельного курса лечения пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени препаратами из растительного сырья «Тонзинал» и «ЦМ-1» нормализуется кровоток в тканях пародонта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать препараты растительного происхождения «Тонзинал» и «пластины ЦМ-1» комплексно в лечении хронического генерализованного катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести по предложенной схеме:

- два раза в день утром и вечером, после еды и индивидуальной гигиены полости рта полоскать полость рта растворенными порошками «Тонзинал»;

- после полоскания накладывать пластины «ЦМ-1» на десну верхней и нижней челюстей со стороны преддверия полости рта и прижимать легкими массирующими движениями с наружной стороны губ до полного прилипания к десне. Рекомендуемое время экспозиции 1,5-2 ч;

- курс применения препаратов в течение 2 недель.

2. Для эффективного контроля результатов лечения воспалительных заболеваний пародонта рекомендовать проведение дополнительных исследований, таких как определение активности ферментов и количества лактоферрина в смешанной слюне пациентов.

3.Не целесообразно определять количество С-реактивного белка у пациентов молодого возраста в смешанной слюне ввиду его отсутствия при данных патологиях.