Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-биофизические критерии течения, контроля за лечением и отдаленные результаты острых воспалительных заболеваний придатков матки

На правах рукописи

ВОРОХОВ Андрей Эдуардович

КЛИНИКО-БИОФИЗИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТЕЧЕНИЯ, КОНТРОЛЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕМ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ

МАТКИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

г

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится «££005 года в часов на заседании диссертационного совета К. 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Автореферат разослан « / ^ » г.

НИКИФОРОВСКИЙ Николай Константинович

ПОДОПРИГОРОВА Вера Георгиевна

ПАНИНА Ольга Борисовна

КРЮКОВСКИЙ Сергей Борисович

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент СМИРНОВА Т.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), преимущественно придатков матки, занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости (Краснопольский В.И. и соавт., 2001; Савельева Г.М. и соавт., 2004; Sweet R.L., 1994). По данным A.A. Евсеева и соавт. (1998), в структуре гинекологических заболеваний воспаление внутренних половых органов составляет от 17,8 до 28%.

ВЗОМТ представляют собой сложную и недостаточно изученную проблему. Они обуславливают серьезные медицинские, социальные и экономические потери во всем мире (Буянова С.Н. и соавт., 2004; Velebil Р., Wingo P.A., 1995). Исходом ВЗОМТ являются не только бесплодие, эктопическая беременность, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование, но и полная потеря репродуктивной функции, развитие инвалидности и смерть больных (Стрижаков А.Н. и соавт., 1994, 1996).

За последние годы во многих странах мира отмечен рост числа ВЗОМТ на 13% в общей популяции женщин репродуктивного возраста и на 25% у женщин, использующих внутриматочную контрацепцию (Краснопольский В.И. и соавт., 2001). Через 2 года после установки внутриматочной спирали более чем у 97% женщин отмечено возникновение ВЗОМТ (Батуревич Н.В., 1997).

Вопросы этиологии и патогенеза острых воспалительных заболеваний придатков матки (ОВЗПМ) достаточно подробно освещены в современной литературе. Однако их патогенез окончательно не изучен, и в настоящее время продолжается уточнение его механизмов. Ведущая роль в развитии воспалительного процесса принадлежит инфекционному агенту. Считается, что в возникновении ОВЗПМ в современных условиях наибольшее значение имеют ассоциации неспорообразующих грамотрицательных и грамположительных анаэробных микроорганизмов, аэробной грамотрицательной и

грамположительной микробной флоры (Зуев В.М., 1998; Краснопольский В.И. и соавт., 2001; Савельева Г.М. и соавт., 2004; Bartlett J.G., 1995; Brook I., 1998). В результате микробной инвазии в организме происходит ряд сложных взаимосвязанных реакций с

образованием большого количества нжсичешшх веществ.

ТМСМЛЦИвНАЛЬг хя

I БИБЛИОТЕКА

!

мм'9

)о9£0

В последние годы все больший интерес вызывают исследования, направленные на выяснение роли процессов свободнорадикального окисления (СРО) и антиоксидантных реакций организма в поддержании его гомеостаза, а также в развитии различных патологических состояний, в том числе и воспалительных процессов (Кашулина А.П., Сотникова E.H., 1996; Владимиров Ю.А., 1998; Саприн А.Н., Калинина Е.В., 1999; Моругова Т.В., Лазарева Д.Н., 2000). В организме существует целый ряд взаимосвязанных свободнорадикальных реакций, скорость которых поддерживается на определенном уровне с помощью довольно сложных и разнообразных механизмов регуляции. Увеличение интенсивности СРО лежит в основе или способствует развитию патологических процессов. Причиной повышения уровня СРО может быть как усиление генерации активных кислородных метаболитов, так и недостаточная эффективность антиоксидантной системы (Владимиров Ю.А., 1998; Kim Y.M., Hong S.J., Billiar T.R., Simmons R.L., 1996).

Вопросам лечения ОВЗПМ в литературе уделено немало внимания. Однако на данном этапе развития медицины пока не удается добиться полной реабилитации и предотвратить развитие рецидивов воспалительных процессов, что и обуславливает более глубокое изучение процессов патогенеза и поиск дополнительных методов лечения ВЗОМТ, обеспечивающих восстановление нарушенных процессов и систем организма в целом. С внедрением лапароскопии появляются новые возможности в диагностике и лечении ОВЗПМ (Штыров C.B., 1996; Стрижаков А.Н. и соавт., 2002; Краснопольский и соавт., 2004).

Одним из новых критериев эффективности лечения, получивших в последние годы широкое распространение, является качество жизни (КЖ) - интегральная характеристика физического, эмоционального и социального функционирования больной, основанная на ее субъективном восприятии (Петров В.И., Седова H.H., 2001; Дюкова Г.М., 2003). Оценка КЖ имеет важное значение на этапе реабилитации больного. В современной литературе встречается большое количество работ по КЖ при различной гинекологической патологии, однако посвященных оценке КЖ при ВЗОМТ крайне мало.

< п

■Г, в* •

v„ .-ю- re

Таким образом, несмотря на многостороннюю изученность ВЗОМТ, некоторые проблемы остаются нерешенными. Учитывая, что успех лечения больных с ОВЗПМ зависит от правильности диагностических и лечебных мероприятий, представляется целесообразным выявление информативности различных диагностических мероприятий и подбор адекватных методов терапии ОВЗПМ. Приоритет следует признать за теми из них, которые достоверно улучшают показатели КЖ.

Цель исследования

Выявление клинико-биофизических критериев для повышения эффективности диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки.

Задачи исследования

1. Установить современные особенности клинического течения острых воспалительных заболеваний придатков матки.

2. Оценить эхографические особенности острого воспаления придатков матки при разных степенях выраженности эндогенной интоксикации.

3. Выявить уровень гидроперекисей липидов и суммарную антиоксидантную активность сыворотки крови у больных с острым воспалением придатков матки в динамике (до лечения, сразу после лечения, через 1 и 6 месяцев после выписки из стационара).

4. Определить выраженность эндогенной интоксикации при острых воспалительных заболеваниях придатков матки на основании свободнорадикального статуса и антиоксидантной системы.

5. Изучить отдаленные результаты лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки по клинико-лабораторным данным, степени выраженности эндогенной интоксикации, свободнорадикального статуса и антиоксидантной системе.

6. Провести оценку качества жизни женщин перенесших ВЗОМТ в зависимости от метода лечения.

Научная новизна

В работе впервые: - изучены процессы свободнорадикального окисления липидов у больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки

в зависимости от стадии и степени тяжести воспалительного процесса;

- прослежена корреляция между нарушениями оксидативного гомеостаза и степенью выраженности синдрома эндогенной интоксикации, которую определяли по сорбционной способности эритроцитов и проницаемости эритроцитарных мембран;

изучено качество жизни женщин, перенесших острые воспалительные заболевания придатков матки, в зависимости от метода лечения.

Практическая значимость

1. Определение состояния свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной системы в совокупности с традиционными показателями интоксикации позволяет с большой достоверностью судить о степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

2. Внедрение диагностических критериев эндогенной интоксикации и современных технологий в лечение ОВЗПМ позволяет быстрее добиться нормализации клинико-лабораторных показателей и более благоприятных отдаленных результатов лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Учитывая выраженный полиморфизм клинических проявлений острых воспалительных заболеваний органов малого таза в современных условиях, для повышения эффективности диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки, целесообразно определять состояние процессов СРО и системы антиоксидантной защиты.

2. Использование лечебно-диагностической лапароскопии в комплексе лечебных мероприятий позволяет не только оценить степень распространенности и характер воспалительного процесса, но и произвести хирургическую санацию очага воспаления при ОВЗПМ, что способствует более быстрому купированию воспалительного процесса, сокращению сроков пребывания пациенток в стационаре, улучшению их качества жизни.

Внедрение результатов в практику

Разработанные методы внедрены в клиническую практику акушерско-гинекологического стационара МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска, использованы в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, проблемной научно-исследовательской лаборатории клинической биофизики и антиоксидантной терапии Смоленской государственной медицинской академии, кафедры госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии, на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации докладывались на конференциях молодых ученых (Смоленск, 2002, 2003); Национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2003); на научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин» (Смоленск, 2004); VI Российском научном форуме «Мать и дитя -2004» (Москва, 2004). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 5 из которых в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 215 работ, из них 143 отечественных и 72 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 39 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Нами проведено обследование и лечение 139 пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, находившихся на госпитализации в гинекологических отделениях №1 и №4 МЛГГУ КБСМП г. Смоленска.

Практически все больные находились в репродуктивном возрасте, в том числе 127 (91,4%) в раннем репродуктивном периоде. Средний возраст больных составил 23,5±3,4 года. Среди обследованных женщин несколько чаще встречались учащиеся 51 (36,7%). В зарегистрированном браке на момент поступления в стационар состояла лишь каждая четвертая (37 из 139). Подавляющее большинство пациенток (113 - 81,3%) начали половую жизнь до 18 лет. Все выше приведенные социально-демографические аспекты жизнедеятельности свидетельствуют о том, что обследованные нами пациентки - это молодые, в большинстве одинокие, сексуально активные, рано начавшие половую жизнь женщины, то есть имеющие поведенческие факторы риска развития ОВЗОМТ. Перечисленные факторы не только создают фон, на котором возникает воспалительный процесс, но и обусловливают особенности его развития и течения.

В анамнезе у всех пациенток имелись экстрагенитальные заболевания, однако ни у одной женщины во время проведения наших исследований не было зарегистрировано соматической патологии в остром периоде, а с момента последнего обострения прошло не менее полугода. Это является принципиальным моментом, так как экстрагенитальные заболевания могут оказывать дополнительное влияние на процессы свободнорадикального окисления.

Несмотря на молодой возраст, гинекологический анамнез отягощен у 57 (41,0%) пациенток. Больше половины обследованных с целью контрацепции применяли барьерные методы, каждая пятая -ВМК и КОК, каждая десятая вообще не применяла контрацепцию.

В комплекс диагностических мероприятий были включены общеклинические, клинико-лабораторные и гинекологические исследования, определение иммунного статуса по общепринятым методикам, определение стадии эндогенной интоксикации (I, II, III, IV) по сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) и

проницаемости эритроцитарных мембран (ПЭМ) по методике М.Я. Малаховой (1995), ультразвуковое сканирование по трансабдоминальной и трансвагинальной методике, по показаниям выполнялось эндоскопическое вмешательство.

Определение состояния биорадикальных процессов протекающих в организме выполняли на хемилюминометре ИРА-03 с использованием ФЭУ - 127. Оценку производили по уровню гидроперекисей липидов (ГПЛ) и суммарной антиоксидантной активности (АОА) методом активированной родамином Ж хемилюминесценции цельной крови в присутствии ионов двухвалентного железа, который основан на выявлении спонтанного сверхслабого непрерывного свечения тканей и биологических сред в видимой части спектра и является высокочувствительным скрининговым методом прямого контроля за биорадикальными процессами (Шерстнев М.П., 1990; Владимиров Ю.А., 1998).

Неспецифическую резистентность организма оценивали по способности лейкоцитов цельной крови генерировать активные формы кислорода (АФК) с помощью люминолзависимой хемилюминисценции, стимулированной кристаллами сульфата бария (Владимиров Ю.А., 1989; Шерстнев М.П., 1991).

Для определения нормативных показателей ОГ и АОС нами обследованы 60 женщин - доноров в возрасте от 18 до 45 лет, донорский стаж которых составил не более двух лет и кратность сдачи крови не более двух раз в год, так как более частая сдача крови снижает ее антиоксидантные свойства (Подопригорова В.Г., 1998).

Изучение состояния оксидативного гомеостаза (ОГ) и антиоксидантной системы (АОС) производили при поступлении пациенток в стационар, сразу после лечения, через 1 и 6 месяцев после выписки из стационара.

Для определения качества жизни (КЖ) женщин, перенесших ОВЗПМ, нами проведено анкетирование по опроснику, разработанному в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И., 1999). Использованная анкета состоит из 9 общих и 32 специальных вопросов и охватывает 5 основных категорий качества жизни: физическая активность, психическое состояние, социальное, ролевое и сексуальное функционирование, а также общая самооценка женщиной состояния здоровья. Каждая категория оценивалась по

нескольким критериям. Анкетирование проводилось сразу после лечения, через 3 и 6 месяцев после лечения.

Результаты, полученные при обследовании и лечении больных, вносились в базу данных и обрабатывались на персональном компьютере с помощью системы статистического анализа Statistica v5.0. Статистическая обработка проводилась методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента и по методу Вилкоксона-Манна-Уитни. При сравнении однородных величин различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

У всех обследованных нами пациенток отмечено острое начало заболевания, которое у большинства совпало с первыми днями менструального цикла, что свидетельствует о снижении естественных барьерных механизмов шейки матки во время менструации, формировании входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшем ее распространении, о чем сообщают другие исследователи (Стрижаков А.Н. и соавт., 1996; Краснопольский В.И. и соавт., 1999, 2001).

При поступлении в стационар отмечено, что более чем у половины (93 - 66,9%) общее состояние было удовлетворительным, у каждой третьей (42 - 30,2%) - среднетяжелым, в редких случаях (4 -2,9%) - тяжелым. У всех пациенток, поступивших в стационар, имел место различной интенсивности болевой синдром. Чаще всего (108 — 77,7%) наблюдался тупой ноющий характер болей, реже (31 - 22,3%) боли носили схваткообразный, спастический характер. У 12 (8,6%) пациенток отмечалась иррадиация болей в поясничную область, у 5 (3,6%) боли иррадиировали в прямую кишку.

85 (61,2%) больных предъявляли жалобы на патологические выделения из половых путей, 56 (40,3%) из них беспокоили гнойные выделения, а 29 (20,9%) - гнойно-кровянистые. Наличие патологических белей более чем у половины обследованных обусловлено гноеродной микрофлорой, вызывающей ОВЗПМ, чаще всего N. gonorrheae (31%), что согласуется с литературными данными (Краснопольский В.И. и соавт., 2001; Plummer F. et al., 1994; Pleasant R.L. et al., 1995; Latif A.S., 1998).

Дизурические расстройства, проявляющиеся частым, малыми порциями болезненным мочеиспусканием, отмечены у 39 (28,1%) пациенток и обусловлены наличием сопутствующего уретрита или

шеечного цистита, что косвенно подтверждает специфический характер инфекции вызывающей ОВЗПМ. Симптом «раздраженной» кишки, как проявление диспепсических нарушений, выявлен у 23 (16,5%) больных. Нарушения менструального цикла отмечены у 13 (9,4%) женщин.

Лихорадка, как классическое проявление воспалительного процесса и нарушения терморегуляции, была зарегистрирована у 118 (84,9%) больных. Фебрильная температура тела отмечена у трети больных, субфебрильная - у половины, нормотермия регистрировалась у 21 (15,1%) пациентки. Увеличение частоты сердечных сокращений во всех наблюдениях соответствовало повышению температуры тела.

Анализ показателей периферической крови больных показывает, что на момент поступления показатели "красной" крови у большинства обследованных находились в физиологически допустимом диапазоне. Базируясь на мнении исследователей о диагностической ценности определения количества лейкоцитов и их фракций, а также скорости оседания эритроцитов у больных с ОВЗОМТ (Сметник В.П. и соавт., 1995; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Краснопольский В.И. и соавт., 2001), нами было проведено детальное изучение состояния периферической крови. При поступлении в стационар у 63 (45,3%) пациенток количество лейкоцитов находилось в пределах физиологической нормы. У остальных больных регистрировалось повышенное количество лейкоцитов, причем у 28 (20,2%) - выраженный лейкоцитоз. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево зарегистрирован у 49 (35,3%) обследованных женщин. При этом практически во всех наблюдениях при выраженном лейкоцитозе зарегистрирован сдвиг лейкоцитарной формулы, при нормальном количестве лейкоцитов сдвиг лейкоформулы выявлялся в единичных случаях. Ускорение СОЭ выявлено у 41,0% пациенток. Анализ результатов общепринятых методов исследования показал, что они не всегда совпадают с распространенностью, степенью тяжести воспалительного процесса придатков матки. Таким образом, оценка тяжести течения воспалительного процесса на основании исключительно показателей "белой" крови может являться причиной диагностических ошибок, о чем сообщают и другие исследователи (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996).

Оценивая эндогенную интоксикацию (ЭИ) при поступлении в стационар, нами выявлено, что 3/4 больных имели выраженную интоксикацию: III и IV степень ЭИ определялась у 89 (64,1%) и 12 (8,6%) больных соответственно. II степень ЭИ диагностировалась у четверти пациенток (38 - 27,3%). I степень ЭИ при поступлении в стационар не была выявлена ни в одном наблюдении. При сравнительном анализе тяжести ЭИ и данными общеклинических и клинико-лабораторных методов исследования установлено, что с увеличением тяжести эндотоксикоза возрастает выраженность температурной реакции, имеется достоверное увеличение лейкбцитоза (р<0,05), отмечается тенденция к увеличению СОЭ.

Данные, полученные при клинико-лабораторном и гинекологическом исследованиях, уточнялись и подтверждались ультразвуковым трансабдоминальным и трансвагинальным сканированием. На эхограммах у большинства больных (114 - 82,0%) визуализировались увеличенные, без четких контуров яичники с множественными кистозными включениями по периферии и в строме. Сактосальпинксы в виде образований продолговатой формы различных размеров с содержимым неоднородной эхоструктуры выявлялись у 24 (17,2%) больных. Свободная жидкость в малом тазу определялась у 67 (48,0%) обследованных. Причем, в 4 (2,9%) случаях скопление жидкости было выявлено в большом количестве, у 25 (18,0%) пациенток - в умеренном и у 38 (27,3%) - в незначительном количестве. Сочетание эхопризнаков ОСО и эндометрита было выявлено в 7 (5,0%) наблюдениях.

Лечебно-диагностическая лапароскопия выполнена 48 пациенткам. У 14 из них показанием для эндоскопического вмешательства явилась дифференциальная диагностика между ургентной хирургической патологией, острыми воспалительными и невоспалительными заболеваниями органов малого таза. У 34 больных оперативная лапароскопия (ОЛС) выполнена по поводу острого сальпингоофорита осложненного пельвиоперитонитом и неэффективности консервативной терапии. Во время лапароскопии у всех пациенток выявлены признаки сальпингита: отечные, утолщенные, гиперемированные маточные трубы. Признаки оофорита, увеличенные с наличием кистозных включений яичники, определялись лишь у каждой пятой (29 - 20,8%) больной. У 34 (24,5%) пациенток выявлялся "свободный" гной в брюшной полости

или гноевидное отделяемое из ампулярных отделов маточных труб. В 17 (12,2%) случаях матка и придатки были покрыты фибриновым налетом, а, кроме того, имелись рыхлые спайки между придатками и смежными органами.

Для выяснения роли ОГ в патогенезе ОВЗПМ, выявления критериев течения и контроля за лечением впервые проведено "прямое" определение состояния свободнорадикального окисления (СРО) и активности антиоксидантных систем (АОС) с помощью хемилюминисценции (ХЛ).

ХЛ сыворотки крови с определением гидроперекисей липидов (ГПЛ) - первичных продуктов СРО и суммарной антиоксидантной активности (АОА) проведена у 93 пациенток при поступлении в стационар, и после лечения.

Показатели ГПЛ и АОА у здоровых женщин (доноров) приняты за 100% (норма: ГПЛ - 76,0± 1,24 отн. ед.; АОА - 31,69±0,99 отн. ед.). У больных расчет показателей ГПЛ и АОА проводился в процентах от нормы. Так, у всех обследованных пациенток при поступлении в стационар выявлено увеличение уровня ГПЛ - 113,9%, при этом регистрировалось выраженное снижение суммарной активности АОС - 77,3%. Для математической оценки оксидативно-антиоксидантного дисбаланса вычисляли коэффициент К, равный отношению ГПЛ в процентах от нормы к АОА в процентах от нормы, равный 1 при оксидативно-антиоксидантном равновесии. Выраженность дисбаланса умеренная - при значениях К от 1,1 до 2,5, значительная -при К равном или больше 2,5. Коэффициент К равнялся 1,5 при поступлении в стационар, что соответствовало умеренному оксидативно-антиоксидантному дисбалансу.

Исследование способности лейкоцитов цельной крови генерировать активные формы кислорода (АФК), которые активизируют цепную реакцию СРО, выявило их повышенный уровень - 2,89±0,84х105 квант/с4тг по сравнению с контрольными значениями - 1,98±0,09х105 квант/с4я.

При оценке ОГ после лечения обнаружено, что несмотря на имеющееся выздоровление, которое подтверждалось клинико-лабораторными и инструментальными методами исследования, сохранялся дисбаланс в системе СРО - АОС, проявляющийся достоверно повышенным уровнем ГПЛ - 118,0%, что указывало на продолжающуюся активацию процессов СРО и снижение АОА -

78,0% (р<0,05). О сохраняющемся умеренном дисбалансе в системе свидетельствовал коэффициент К равный 1,5.

Определение уровня АФК после лечения показало его понижение - 1,23±0,54х105 квант/с4я, что указывало на снижение фагоцитарной активности лейкоцитов после проведенного лечения.

Изучение отдаленных результатов лечения (через 1 и 6 мес.) по состоянию биорадикальных процессов проведено у 42 женщин. При изучении оксидативного гомеостаза через 1 месяц после лечения отмечалось значительное повышение интенсивности процессов СРО за счет образования большого количества ГПЛ - 139,7% от нормы по сравнению с данными, полученными до и сразу после лечения. Кроме того, выявлялось выраженное угнетение суммарной АОА - 68,1% от нормы. Интегральный показатель оксидативного гомеостаза -коэффициент К возрос и составил 2,1. Это свидетельствовало о прогрессировании оксидативно-антиоксидантного дисбаланса.

Через 1 месяц после лечения, так же как и по его окончании, регистрировался сниженный уровень АФК - 1,51±0,51х105 квант/с4я.

Оценивая показатели ОГ через 6 месяцев после выписки из стационара, нами зафиксирован сохраняющийся оксидативно-антиоксидантный дисбаланс, отражающий нарушения биорадикальных процессов и снижение компенсаторных возможностей организма. Однако отмечалась тенденция к уменьшению продукции ГПЛ (109%) и некоторому усилению АОА (74,8%) сыворотки крови. Коэффициент К равен 1,5.

Так же как и через 1 месяц, через 6 месяцев после лечения уровень АФК сохранялся сниженным - 1,29±0,49х105 квант/с4я.

С целью объективной оценки различных подходов к лечению ОВЗПМ все пациентки были разделены на 2 группы. I группу состояла из 91 (65,5%) больной, которым проводилась комплексная консервативная терапия. Ко II группе отнесены 48 (34,5%) пациенток, которым помимо консервативной терапии была выполнена ОЛС.

В комплекс мероприятий консервативного лечения включены: антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия, направленные на купирование проявлений воспалительного процесса и предотвращение генерализации инфекции, элиминацию патогенных микроорганизмов, коррекцию метаболических нарушений и воздействие на избыточную продукцию медиаторов и модуляторов воспаления. Каждой третьей

(48 - 34,5%) больной помимо комплекса традиционной консервативной терапии производилось эндоскопическое вмешательство. Основными показаниями для лапароскопии явились: пельвиоперитонит, отсутствие эффекта от консервативного лечения, дифференциальная диагностика между ургентной хирургической и гинекологической патологией. Во время ОЛС производилось удаление деструктивных тканей, эвакуация патологического выпота из брюшной полости, рассечение рыхлых плоскостных сращений, санация и дренирование брюшной полости.

Эффективность проводимого лечения оценивали по динамике клинико- лабораторных показателей: субъективному улучшению общего состояния, уменьшению болевого синдрома, нормализации температуры тела, нормализации показателей периферической крови (снижение лейкоцитоза, восстановление лейкоцитарной формулы и СОЭ), снижение степени эндогенной интоксикации, исчезновению эхографических признаков воспаления, состоянию СРО и АОС.

Клиническое течение ОВЗПМ характеризовалось статистически достоверным сокращением сроков исчезновения основных клинико-лабораторных и ультразвуковых показателей воспаления придатков матки у пациенток II группы. Так, болевой синдром на 3 сутки от начала лечения отмечался у каждой пятой больной II группы, в то время как в I группе - у 90,1% больных, на 5 сутки во II группе он не выявлялся, но обнаруживался у каждой четвертой пациентки I группы. Болезненность при пальпации живота у больных II группы не определялась уже к 5-му дню, тогда как сохранялась у 1/4 пациенток I группы. Более раннее исчезновение болевого синдрома во II группе, вероятно, связано с активным вмешательством в воспалительный процесс во время лапароскопии.

Лихорадка на 3 сутки сохранялась у 1 (2,1%) пациентки из II группы и почти у половины (45,1%) больных I группы и лишь. На 5 сутки субфебрильная температура полностью купировалась во II группе и сохранялась у каждой пятой из I группы. На 7-ой день субфебрилитет отмечен у 5,5% женщин I группы.

Динамика острофазовых показателей периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы, СОЭ) является одним из основных критериев эффективности проводимого лечения. При поступлении лейкоцитоз обнаруживался менее чем у половины (44%) больных I группы и у 75% II группы, однако уже на 3 сутки увеличенное

количество лейкоцитов отмечалось у 18,7% и у 8,3% I и II групп соответственно. На 5-ый день ни в одном наблюдении II группы лейкоцитоз не регистрировался, в то время как в группе консервативного лечения сохранялся на 7-е сутки у 2 (2,2%) больных. В обеих группах сдвиг лейкоформулы и СОЭ не имели достоверных различий.

Ультразвуковые признаки воспалительного процесса сохранялись более чем у половины (63,7%) пациенток I группы и исчезали лишь на 12-14 сутки, тогда как у больных II группы, на 7 сутки, они отмечались лишь в единичных случаях.

При изучении ЭИ выявлено, что при поступлении в стационар

III степень ЭИ регистрировалась у 59,3% и у 72,9% больных I и И групп соответственно, а эндогенная интоксикация IV степени у 3,3% -I группы и у 18,8% - II. На 3 сутки эндотоксикоз III степени отмечен у 73,9% и у 50,0% I и II групп соответственно; в обеих группах выявлялась II степень ЭИ (в I у 26,1%, а во II - 50,0% пациенток).

IV степень на 3 и 7 сутки не выявлена ни в одном наблюдении обеих групп. На 7 сутки, в обеих группах, определялась I степень ЭИ (в I группе - 11,0%, во II группе - 4,2%), отмечалось увеличение количества больных со II степенью эндотоксикоза - 65,9% и 77,1 % в I и во II группах соответственно. III степень ЭИ определялась у 25,3% больных I группы и у 18,8% - II. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что снижение интоксикации во II группе происходило раньше и значительнее.

При оценке состояния оксидативно-антиоксидантного статуса у пациенток с ОВЗПМ нами установлено, что до лечения у пациенток обеих групп уровень ГПЛ был одинаково высоким (в I - 112,7%, во II - 115,2%), при этом отмечалось снижение суммарной АОА (в I группе - 76,9%, во II - 77,6%), так же без существенных различий в обеих группах. Коэффициент К в обеих группах был равен 1,5 и соответствовал умеренно выраженному дисбалансу в системе СРО -АОС.

Изучение состояния ОГ после лечения выявило некоторые различия его показателей у пациенток разных групп. По-прежнему, в обеих группах сохранялся дисбаланс ОГ, при этом, отмечалось достоверное повышение уровня ГПЛ (в I группе - 115,1%, во II -120,4%) и еще большее снижение АОА во II группе - 66,9%, в то время как в I группе наметилась тенденция к повышению АОА -

88,6%. Коэффициент К был равен 1,3 и 1,8 в I и во II группах соответственно.

Изучение биорадикальных процессов в отдаленном периоде (через 1 и 6 месяцев после лечения) представляло особый интерес. Так, через 1 месяц после лечения отмечалось значительное повышение интенсивности процессов СРО (в I группе - 133,6%, во II - 146,4%) по сравнению с данными до и после лечения. Кроме того, выявлялось выраженное угнетение суммарной АОА (в I группе -74,3%, во II - 61,9%). Интегральный показатель ОГ - коэффициент К составлял 1,8 и 2,4 в I и во II группах соответственно.

Через 6 месяцев поле лечения нами зарегистрировано уменьшение продукции ГПЛ и усиление АОА сыворотки крови по сравнению с исходными данными. Коэффициент К был равен 1,6 и 1,4 в I и во II группах соответственно. При этом в группе пациенток, которым в комплекс лечебных мероприятий была включена оперативная лапароскопия отмечен достоверно более низкий уровень образования ГПЛ - 106,2%, активность АОС (79,5%) значительно выше чем в I группе (р<0,05). По-видимому, это связано с активным вмешательством в воспалительный процесс: санацией очага воспаления, удалением деструктивных тканей во время лапароскопии.

Анализ уровня АФК выявил его повышение в обеих группах при поступлении в стационар, причем во II группе в 2 раза выше нормы. Однако при динамическом исследовании (после лечения, через 1 и 6 месяцев) количества АФК, определялось его снижение в обеих группах, причем во II группе уже после лечения в 3 раза ниже нормы, что свидетельствовало об истощении фагоцитарной активности лейкоцитов.

Все вышеприведенные данные свидетельствуют об имеющемся дисбалансе в системе СРО - АОС при ОВЗПМ, который сохраняется длительное время после лечения. Использование лапароскопии в комплексе лечебных мероприятий ОВЗПМ ускоряет нормализацию клинико-лабораторных показателей, способствует уменьшению выраженности оксидативно-антиоксидантного дисбаланса в отдаленном периоде в сравнении с группой только консервативно пролеченных больных.

Для изучения качества жизни женщин перенесших ОВЗПМ, нами проведено анкетирование среди 42 респонденток, которые были

разделены на две группы. I группу составили 24 женщины которым проводилась традиционная консервативная терапия, во II группу включены 18 женщин, которым дополнительно проводилось эндоскопическое вмешательство.

Сравнительный анализ результатов проведенного нами опроса о качестве жизни женщин после лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки позволил заключить, что сразу после лечения физическая активность у пациенток обеих групп была снижена. Со временем отмечено восстановление данной характеристики КЖ в обеих группах, однако во II группе улучшения прослеживаются несколько выраженнее.

Анализ психического состояния выявил примерно одинаковые изменения в обеих группах. Наиболее существенными факторами в проявлении этих изменений являются индивидуально-типологические особенности пациенток, которые приводят к развитию астенических расстройств, тревожно-депрессивной симптоматике. Спустя 3 мес. после лечения отмечено значительное улучшение параметров, а через полгода нарушения психического состояния практически не выявляются ни в одной группе.

Социальное функционирование женщин включало оценку межличностных контактов и социальных связей. Уменьшение социальных контактов сразу после лечения может быть связано с депрессивным состоянием, обусловленным заболеванием.

Анализ ролевого функционирования выявил изменения обусловленные проблемами в трудовой деятельности и быстрой утомляемостью, которые более выражены во II группе (вероятнее всего за счет операционной нагрузки). Но уже через 3 и 6 мес. после лечения нарушения ролевого функционирования уменьшаются в обеих группах, причем, во II группе динамика изменений лучше.

Проблемы в сексуальной жизни отмечены у большинства респонденток обеих групп. Чаще всего эти проблемы объяснялись чувством страха и болезненностью при половом акте, но чем больше становился период после выписки из стационара, тем все меньше становилось проблем сексуального характера. При этом у представительниц II группы проблем в сексуальной жизни отмечалось значительно меньше, что может объясняться гораздо более низкой вероятностью образования спаечного процесса в малом

тазу и как следствие, более редким появлением болезненности при половых сношениях.

Таким образом, все пациентки, перенесшие ОВЗГТМ, нуждаются в реабилитационных мероприятиях, в том числе и психологических, направленных на улучшение качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-лабораторная картина острых воспалительных заболеваний придатков матки в современных условиях отличается выраженным полиморфизмом. Ультразвуковое сканирование и лапароскопия позволяют уточнить характер и распространенность воспалительного процесса и выбрать наиболее рациональную тактику ведения больных.

2. Острые воспалительные заболевания придатков матки сопровождаются дисбалансом в системе свободнорадикальное окисление - антиоксидантная система за счет повышенного уровня гидроперекисей липидов, сниженной активности антиоксидантной системы и увеличения генерации активных форм кислорода фагоцитирующими клетками.

3. Тяжесть течения воспалительного процесса при острых воспалительных заболеваниях придатков матки в большей степени коррелирует с выраженностью дисбаланса оксидативного гомеостаза, чем с общепринятыми критериями (лихорадкой, количеством лейкоцитов в периферической крови, скоростью оседания эритроцитов и степенью эндогенной интоксикации).

4. Системный дисбаланс оксидативно-антиоксидантного гомеостаза длительно сохраняется (до 6 месяцев и более) после купирования клинико-лабораторных проявлений острого воспалительного процесса.

5. Применение лапароскопии в дополнение к традиционному лечению острых воспалительных заболеваний придатков матки способствует ускорению нормализации клинико-лабораторных показателей, в том числе, оксидативно-антиоксидантных, сокращению сроков пребывания в стационаре.

6. У женщин, перенесших острые воспалительные заболевания придатков матки, в отдаленном периоде (через 3 и 6 месяцев) наблюдается постепенное улучшение всех показателей качества

жизни, более выраженное в группе больных, которым проводилась лапароскопия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения тяжести воспалительного процесса необходимо производить оценку состояния свободнорадикального окисления и системы антиоксидантной защиты у больных с осложненными формами ОВЗПМ.

2. Наиболее информативно проведение оценки нарушений оксидативно-антиоксидантного гомеостаза по уровню гидроперекисей липидов, активных форм кислорода, суммарной антиоксидантной активности «прямым» скрининговым методом -хемилюминесценцией.

3. Для повышения эффективности лечения осложненных форм острых воспалительных заболеваний придатков матки в комплексе лечебных мероприятий необходимо использовать лапароскопию, которая позволяет активно вмешиваться в воспалительный процесс - удалять деструктивные ткани, разделять рыхлые спайки, эвакуировать патологический выпот и санировать брюшную полость.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Хемилюминисцентное исследование перекисного и антиоксидантного гомеостаза у больных с острым воспалением органов малого таза // Тезисы Международного Конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». - М., 2003. - С. 100. (Соавт. В.Г. Подопригорова, Е.А. Степанькова, Г.М. Цыганкова).

2. Особенности оксидативного гомеостаза у больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки // Материалы V Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2003. - С. 408. (Соавт. Н.К. Никифоровский, В.Г. Подопригорова, Е.А. Степанькова).

3. Peculiaritiens of oxidative homeostasis in patients with acute inflammation of uterine adnexa // Work collection. Reactive oxygen and nitrogen species, antioxidants and human health. - Smolensk, 2003. -

P. 143-144. (Nikiforovsky N.K., Podoprigorova V.G., Stepankova E.A.).

4. "Bioradical portret" of patients with oncological, inflammatory and autoimmune diseases // Work collection. Reactive oxygen and nitrogen species, antioxidants and human health. - Smolensk, 2003. - P. 25. (Podoprigorova V.G., Rutsky N.F., Stepankova E.A.).

5. Chemiluminescence parameters of peroxide homeostasis at donors in dependansce on sex and age // Work collection. Reactive oxygen and nitrogen species, antioxidants and human health. - Smolensk, 2003. -P. 14. (Podoprigorova V.G., Ivanishkina E.V., Galibroda E.V.).

6. Клинико-биофизические особенности течения ОВЗОМТ у женщин // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2004. - №2. - С. 130-132. (Соавт. Е.А. Степанькова, Е.В. Иванишкина).

7. Особенности патогенеза ОВЗПМ по изучению биорадикальных процессов // Вестник Смоленской медицинской академии. -Смоленск, 2004. - №6. - С. 112-115. (Соавт. Е.А. Степанькова).

Подписано в печать 08.09.2005 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 1,5 п.л. Заказ 1217. Тираж 100 Отпечатано в ФГУ «Смоленский ЦНТИ». 214013, г. Смоленск, ул Кирова, 226. Тел. 38-95-75

I

i

У

»16284

РНБ Русский фонд

2006-4 10960

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), преимущественно придатков матки, занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости (Краснопольский В.И. и соавт., 2001; Айламазян Э.К., 2003; Савельева Г.М. и соавт., 2004; Sweet R.L., 1994). По данным A.A. Евсеева и соавт. (1998), в структуре гинекологических заболеваний воспаление внутренних половых органов составляет от 17,8 до 28%.

ВЗОМТ у женщин представляют собой сложную и недостаточно изученную проблему, они обусловливают серьезные медицинские, социальные и экономические потери во всем мире (Буянова С.Н. и соавт., 2004; Velebil Р., Wingo P.A., 1995). Исходом их являются не только бесплодие, эктопическая беременность, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование, но и полная потеря репродуктивной функции, развитие инвалидности и смерть больных (Стрижаков А.Н. и соавт., 1994, 1996).

За последние годы во многих странах мира отмечен рост числа ВЗОМТ на 13% в общей популяции женщин репродуктивного возраста и на 25% у женщин, использующих внутриматочные контрацептивы (Савельева Г.М., Антонова JI.B., 1990; Краснопольский В.И. и соавт., 2001). Через 2 года после установки внутриматочной спирали более чем у 97% женщин отмечено возникновение ВЗОМТ (Батуревич Н.В., 1997).

Вопросы этиологии и патогенеза острых воспалительных заболеваний придатков матки (ОВЗПМ) в современной литературе освещены достаточно подробно. Однако их патогенез окончательно не изучен, и в настоящее время продолжается уточнение его механизмов. Считается, что в возникновении ОВЗПМ в современных условиях большее значение имеют ассоциации микроорганизмов (анаэробов, стафилококков, стрептококков, вирусов, хламидий, гонококков), чем монокультуры (Савельева Г.М. и соавт., 1990; Цвелев Ю.В. и соавт., 1990; Краснопольский В.И. и соавт., 1999, 2001).

На современном этапе наиболее значимыми считаются два пути распространения инфекции: наиболее часто встречаемый, интраканаликулярный путь или восходящее инфицирование из нижних отделов генитального тракта и гематогенный или лимфогенный, при котором распространение микроорганизмов происходит из экстрагенитальных очагов (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Воропаева С.Д., 1997; Rise R.A. et al., 1992; Soper D.E., 1994; Mendez L.E., Bhoola S.M., 1998).

В настоящее время, установлено значение эндогенной интоксикации (ЭИ), как одного из факторов определяющих развитие и течение ОВЗПМ (Серов В.В., Пауков B.C., 1995; Тихомирова Н.И. и соавт., 2004). ЭИ представляет собой синдром, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях организма избытка продуктов нормального или извращенного обмена веществ или клеточного реагирования.

ЭИ по представлениям современных исследователей обусловлена развитием окислительного стресса (ОС), за счет генерации и активации активных форм кислорода (АФК) под воздействием деструкции клеточных мембран токсинами микроорганизмов. В силу своей высокой химической активности, АФК обладают ярко выраженным цитотоксическим действием и, вследствие этого, представляют серьезную опасность для организма. Для предотвращения повреждающего действия АФК и поддержания клеточного гомеостаза в организме выработалась антиоксидантная защитная система (АОС), включающая в себя мембраносвязанные и цитозольные ферменты (Владимиров Ю.А. и соавт., 1991; Саприн А.Н., Калинина Е.В., 1999; Frei В., England L., Ames B.N., 1989; Síes Н., 1991). При действии различных эндогенных и экзогенных факторов баланс между АОС и АФК в клетках нарушается. Таким образом, ОС представляет собой состояние резко нарушенного окислительно-восстановительного статуса клеток (Sies Н., 1991).

На сегодняшний день разработано несколько методов определения степени тяжести эндотоксикоза. Использование общепринятых лабораторнодиагностических тестов (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин) не позволяет в достаточной мере оценить степень ЭИ, в связи с чем разрабатываются новые, более чувствительные методы (Гаврилов В.Б. и соавт., 1998; Тихомирова Н.И. и соавт., 2004). Одним из наиболее информативных, простых в исполнении, высокоспецифичных и чувствительных является метод, предложенный М.Я. Малаховой (1992), основанный на определении проницаемости эритроцитарных мембран (ПЭМ) и сорбционной способности эритроцитов (ССЭ). По данным многих авторов, имеется высокая степень корреляции изменений свойств мембран клеток и эритроцитов, что позволяет использовать эритроцитарную мембрану как естественную модель для исследования общих биомембранных характеристик (Денисова О.В. и соавт., 1999).

В современной медицине большое внимание уделяется изучению свободнорадикального окисления (СРО), которое является необходимым звеном метаболизма (Владимиров Ю.А. и соавт., 1991, 1998; Фархутдинов P.P., Лиховских В.А., 1995; Саприн А.Н., Калинина Е.В., 1999; Подопригорова В.Г., 2004; Chopra М., Scott N., and Mcmurray, et al., 1989). Нарушение стационарной скорости СРО считается ранним универсальным, неспецифическим показателем повреждения и характерно для многих заболеваний, в том числе и для воспалительных процессов. К настоящему времени установлено, что большое количество биохимических реакций в организме протекает при участии свободных радикалов, обладающих исключительно высокой химической активностью (Владимиров Ю.А., 1996, 1998; Скулачев В.П., 1998; Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999; Шепелев А.П. и соавт., 2000; Ланкин В.З. и соавт., 2000; Cadenas Е., 1995). Классическим примером свободнорадикальных процессов в организме является перекисное окисление липидов (ПОЛ), протекающее преимущественно в биологических мембранах. Окисление липидных молекул под действием АФК приводит к необратимому изменению или повреждению мембранных структур, нарушению их проницаемости для ионов (Меньшикова Е.Б., Зенков Н.К., Шергин С.М., 1994).

Представляется перспективным использование в комплексе диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза определение состояния свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы.

Вопросам лечения воспалительных заболеваний придатков матки в литературе уделено немало внимания. Однако на данном этапе развития медицины пока не удается добиться полной реабилитации и предотвратить развитие рецидивов воспалительных процессов, что и обуславливает более тщательное изучение процессов патогенеза и поиск дополнительных методов лечения ОВЗПМ, обеспечивающих восстановление нарушенных процессов и систем организма в целом. С внедрением лапароскопии в гинекологическую практику появляются новые возможности в диагностике и лечении ОВЗПМ (Штыров С.В., 1996; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Курбанова Д.Ф., 2002; Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. и соавт., 2004).

Одним из новых критериев эффективности лечения, получивших в последние годы широкое распространение, является качество жизни (КЖ) - это интегральная характеристика физического, эмоционального и социального функционирования больной, основанная на ее субъективном восприятии (Петров В.И., Седова H.H., 2001; Дюкова Г.М., 2003). Оценка КЖ имеет важное значение на этапе реабилитации больного. Реабилитационные программы разрабатываются на основании данных о КЖ (Новик A.A. и соавт., 1999). В современной литературе встречается большое количество работ по КЖ при различной гинекологической патологии, однако, посвященные оценке КЖ при воспалительных заболеваниях органов малого таза встречаются редко.

Таким образом, литературные данные указывают на то что, несмотря на многостороншою изученность воспалительных заболеваний придатков матки некоторые проблемы остаются нерешенными. Учитывая, что успех лечения больных с ОВЗПМ зависит от правильности диагностических и лечебных мероприятий, представляется целесообразным выявление информативности различных диагностических мероприятий и в дальнейшем подбор адекватных методов терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки. Приоритет следует признать за теми из них, которые достоверно улучшают показатели качества жизни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление клинико-биофизических критериев для повышения эффективности диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить современные особенности клинического течения острых воспалительных заболеваний придатков матки.

2. Оценить эхографические особенности острого воспаления придатков матки при разных степенях выраженности эндогенной интоксикации.

3. Выявить уровень гидроперекисей липидов и суммарную антиоксидантную активность сыворотки крови у больных с острым воспалением придатков матки в динамике (до лечения, сразу после лечения, через 1 и 6 месяцев после выписки из стационара).

4. Определить выраженность эндогенной интоксикации при острых воспалительных заболеваниях придатков матки на основании свободнорадикального статуса и антиоксидантной системы.

5. Изучить отдаленные результаты лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки по клинико-лабораторным данным, степени выраженности эндогенной интоксикации, свободнорадикального статуса и антиоксидантной системе.

6. Провести оценку качества жизни женщин перенесших ВЗОМТ в зависимости от метода лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые изучены процессы свободнорадикального окисления липидов у больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки в зависимости от стадии и степени тяжести воспалительного процесса.

2. Впервые прослежена корреляция между нарушениями оксидативного гомеостаза и степенью выраженности синдрома эндогенной интоксикации, которую определяли по сорбционной способности эритроцитов и проницаемости эритроцитарных мембран.

3. Впервые изучено качество жизни женщин, перенесших острые воспалительные заболевания придатков матки, в зависимости от метода лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Определение состояния свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной системы в совокупности с традиционными показателями интоксикации позволяет с большой достоверностью судить о степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

2. Внедрение диагностических критериев эндогенной интоксикации и современных технологий в лечение ОВЗПМ позволяет быстрее добиться нормализации клинико-лабораторных показателей и более благоприятных отдаленных результатов лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Учитывая выраженный полиморфизм клинических проявлений острых воспалительных заболеваний органов малого таза в современных условиях, для повышения эффективности диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки, целесообразно определять состояние процессов СРО и системы антиоксидантной защиты.

2. Использование лечебно-диагностической лапароскопии в комплексе лечебных мероприятий позволяет не только оценить степень распространенности и характер воспалительного процесса, но и произвести хирургическую санацию очага воспаления при ОВЗПМ, что способствует более быстрому купированию воспалительного процесса, сокращению сроков пребывания пациенток в стационаре, улучшению их качества жизни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, кафедры акушерства и гинекологии ФПК и 1111С, проблемной научно-исследовательской лаборатории клинической биофизики и антиоксидантной терапии СГМА, на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации докладывались на конференциях молодых ученых (Смоленск, 2002-2003 гг.); Национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2003); на научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин» (Смоленск, 2004); VI Российском научном форуме «Мать и дитя - 2004» (Москва, 2004). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 5 из которых в центральной печати.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Разработанные методы внедрены в клиническую практику акушерско-гинекологического стационара МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска, использованы в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 215 работ, из них 143 отечественных и 72 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 40 рисунками.

118 ВЫВОДЫ

1. Клинико-лабораторная картина ОВЗПМ в современных условиях отличается выраженным полиморфизмом. Ультразвуковое сканирование и лапароскопия позволяют уточнить характер и распространенность воспалительного процесса и выбрать наиболее рациональную тактику ведения больных.

2. ОВЗПМ сопровождаются дисбалансом в системе СРО - АОС за счет повышенного уровня ГПЛ, сниженной активности АОС и увеличения генерации АФК фагоцитирующими клетками.

3. Тяжесть течения воспалительного процесса, при ОВЗПМ, в большей степени коррелирует с выраженностью дисбаланса ОГ, чем с общепринятыми критериями (лихорадкой, количеством лейкоцитов в периферической крови, скоростью оседания эритроцитов и степенью эндогенной интоксикации).

4. Системный дисбаланс оксидативно-антиоксидантного гомеостаза длительно сохраняется (до 6 месяцев и более) после купирования клинико-лабораторных проявлений острого воспалительного процесса.

5. Применение лапароскопии в дополнение к традиционному лечению острых воспалительных заболеваний придатков матки способствует ускорению нормализации клинико-лабораторных показателей, в том числе, оксидативно-антиоксидантных, сокращению сроков пребывания в стационаре.

6. У женщин, перенесших острые воспалительные заболевания придатков матки, в отдаленном периоде (через 2-3 и 6 месяцев) наблюдается постепенное улучшение всех показателей качества жизни, более выраженное в группе больных, которым проводилась лапароскопия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения тяжести воспалительного процесса необходимо производить оценку состояния свободнорадикального окисления и системы антиоксидантной защиты у больных с осложненными формами ОВЗПМ.

2. Наиболее информативно проведение оценки нарушений оксидативно-антиоксидантного гомеостаза по уровню гидроперекисей липидов, активных форм кислорода, суммарной антиоксидантной активности «прямым» скрининговым методом - хемилюминесценцией.

3. Для повышения эффективности лечения осложненных форм острых воспалительных заболеваний придатков матки в комплексе лечебных мероприятий необходимо использовать лапароскопию, которая позволяет активно вмешиваться в воспалительный процесс - удалять деструктивные ткани, разделять рыхлые спайки, эвакуировать патологический выпот и санировать брюшную полость.

120