Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Значение эхографии в дифференциальной диагностике тубоовариальных образований неопухолевой этиологии

На правах рукописи

Есаян Нуне Карленовна

ЗНАЧЕНИЕ ЭХОГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТУБООВАРИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ НЕОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск -2009

003477234

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Озерская Ирина Аркадиевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Чекалова Марина Альбертовна

кандидат медицинских наук Гришин Геннадий Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится 27 октября 2009 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук - Медицинский радиологический научный центр РАМН по адресу: 249036, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королёва, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан « » сентября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Палыга Г.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность рпботы.

Опухолевидные изменения придатков матки представляют собой разнообразные по этиологии и патогенезу заболевания. Большинство отечественных и зарубежных исследователей к опухолевидным относят воспалительные процессы придатков, трубную беременность и ретенционные кисты яичников (Василевская Л.Н. и соавт., 2002; Берек Дж. и соавт., 2002; Кэмпделл С.и Монг Э., 2003;. Савельева Г.М и Бреусенко В.Г., 2004). Актуальность исследования связана с тем, что опухолевидные заболевания нередко имеют сходную клиническую картину, а при гинекологическом бимануальном исследовании определяется объемное образование придатков матки. Основными жалобами пациенток является боль внизу живота и нарушения менструального цикла.

Правильная трактовка опухолевидных заболеваний придатков матки определяет эффективное и одновременно максимально органосохраняющее лечение, что позволяет не только снижать материнскую смертность, но и сохранять репродуктивное здоровье. Своевременная диагностика воспалительного генеза объемного образования даёт возможность назначить адекватную терапию, препятствующую генерализации процесса и в оптимальные сроки опорожнить гнойный очаг. Дифференциация генеза ретенционной кисты предотвращает необоснованное хирургическое лечение функциональных кист. В то же время диагностика эндометриомы позволяет оперировать её в максимально ранние сроки, не допуская больших размеров, препятствующих резекции яичника. В последние годы отмечается рост эктопической беременности среди подростков и женщин 30-39 лет (Стрижаков А.Н. и соавт., 2001). Ошибка в распознавании нарушенной трубной беременности чревата фатальными последствиями и в 7,4% является причиной материнской смертности (Савельева Г.М. и Сичинава Л.Г., 1997), а своевременное оперативное вмешательство позволяет провести органосохраняющее лечение.

На сегодняшний день отсутствуют сведения о возможности эхографиче-ского распознавания трубного выкидыша и разрыва маточной трубы при эктопической беременности. До сих пор остаются дискутабельными ультразвуковые маркеры воспалительного процесса придатков матки. Несмотря на достаточное количество работ, посвященных диагностике ретенционных кист яичников, в практической работе хирургов-гинекологов и онкологов нередки случаи неоправданного оперативного лечения функциональных кист, вплоть до ова-рэктомии.

Таким образом, актуальность темы для практического здравоохранения в плане сохранения генеративного здоровья женщин требует дальнейшего проведения научных работ в данном направлении.

Целью исследования являлось повышение эффективности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике тубоовариальных образований неопухолевой этиологии. л

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить и сравнить эхографические признаки прервавшейся трубной беременности по типу трубного выкидыша и разрыва маточной трубы.

2. Выделить специфический признак нарушенной трубной беременности и определить его частоту встречаемости.

3. Определить наиболее характерный ультразвуковой признак тубо-овариального абсцесса.

4. Исследовать динамические эхографические особенности эндомет-риоидных, фолликулярных и лютеиновых кист яичника (В-режим, цветовое картирование и спектральная допплерография).

5. Разработать балльную шкалу дифференциальной диагностики ре-тенционных кист яичников тубоовариальных образований неопухолевой этиологии.и.

Научное значение и новизна исследования.

Данная работа является первым исследованием, где на основании детального длительного изучения большого статистически достоверного материала показана роль эхографии в дифференциальной диагностике тубоовариальных образований неопухолевой этиологии.

Изучены возможности эхографии и впервые разработаны признаки нарушенной трубной беременности по типу трубного аборта и разрыва маточной трубы.

Впервые представлены новые эхографические критерии гнойно-воспалительного процесса придатков матки.

Разработана балльная шкала для дифференциальной диагностики ретен-ционных кист яичников и определены ультразвуковые и допплерографические признаки функциональных кист, не подвергающихся регрессу.

Выявлены различия, позволяющие дифференцировать нарушенную трубную беременность, ретенционные кисты яичников и воспалительный тубоова-риальный процесс на основании созданной балльной шкалы в комплексе диагностических мер при обследовании женщин с тубоовариальными образованиями неопухолевой этиологии.

Практическая значимость.

Результаты и выводы работы можно применять в повседневной практике всех лечебных учреждений гинекологического и хирургического профиля.

Разработанные качественные и количественные показатели должны способствовать проведению дифференциальной диагностики таких опухолевидных образований придатков матки как прервавшаяся трубная беременность, ретенционные кисты яичников и тубоовариальный абсцесс. Применение балльных шкал даст возможность врачу-диагносту оказать существенную помощь врачу-гинекологу путем сокращения времени установления правильного диагноза.

Предложенные новые ультразвуковые маркеры патологии придатков матки, использование созданных балльных шкал позволят оказать реальную помощь клиницисту в отборе больных для оперативного вмешательства или инва-

зивных методов углубленного гинекологического исследования с целью дифференциальной диагностики опухолевидных образований придатков матки. Особую важность это приобретает в приёмных отделениях стационаров, а также в амбулаторных условиях, в итоге приводя к своевременному и обоснованному хирургическому вмешательству, к повышению эффективности лечения и сохранению генеративной функции женщины.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При ультразвуковом исследовании женщин с нарушенной трубной беременностью отсутствуют специфические признаки типа прерывания.

2. Эхографические критерии воспалительного процесса придатков матки необходимо применять комплексно в сочетании с общими признаками воспалительного процесса малого таза.

3. Функциональные кисты яичников могут персистировать б месяцев и более, что связано с отсутствием регресса на фоне воспалительного процесса.

4. Для успешной дифференциальной диагностики необходимо учитывать совокупность клинико-эхографических, допплерографических признаков заболеваний придатков матки и применять балльную шкалу оценки.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практику работы Городской больницы скорой медицинской помощи г. Твери, Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы, Городской клинической больницы № 72 УЗ ЗАО г. Москвы. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий как для подготовки начинающих, так и для повышения квалификации опытных специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на :

- заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой

диагностики в медицине (Москва, 24 мая 2007 г.);

- V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 19 сентября 2007 г.).

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава г. Москвы 17 апреля 2009 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 7 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ (2 статьи и 5 тезисов докладов).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах, состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материала и методов исследования, результатов обследования, обсуждения, главы, посвященной принципам дифференциальной

диагностики тубоовариальных образований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 290 источников (в том числе 151 отечественных и 139 иностранных). Работа иллюстрирована 24 таблицами, 11 диаграммами и 64 рисунками, из которых 63 эхограммы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Всего было обследовано 344 женщин, из которых при ультразвуковом исследовании у 97 (28,2%) больных обнаружено прерывание трубной беременности (1 группа), у 60 (17,4%) - воспалительное тубоовариальное образование (2 группа) и у 187 (54,4%) - ретенционные кисты яичников (3 группа). В 3 группе эхографические признаки фолликулярной кисты определены у 47 (25,1%) человек - подгруппа А, кисты жёлтого тела - у 68 (36,4%) - подгруппа Б и эндо-метриоидной - у 72 (38,5%) - подгруппа В. Возраст пациенток колебался от 16 до 45 лет, составив в среднем в 1 группе 31,3 + 5,6 лет, во 2 группе - 33,2 + 6,2 лет и в 3 группе - 25,9 + 3,8 лет (табл. 1).

Таблица 1. Группы обследованных пациенток

Группы по заболеваниям п %

Нарушенная трубная беременность (группа 1) 97 28,2

Воспалительное тубоовариальное образование (группа 2) 60 17,4

Рстснционная кнста (группа 3), из них: 187 54,4

фолликулярная киста (подгруппа А) 47 25,1

киста жёлтого тела (подгруппа Б) 68 36,4

эндометриоидная киста (подгруппа В) 72 38,5

Всего 344 100,0

У всех больных учитывали характер менструальных циклов, перенесённые гинекологические заболевания и оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Контрольная группа состояла из 50 здоровых женщин от 18 до 35 лет, не имеющих какого-либо гинекологического заболевания, в том числе патологического образования придатков матки, подтверждённых не только клинически, но и при гинекологическом и лабораторном исследовании. Средний возраст пациенток составил 27,1+4,8 лет.

Ультразвуковые исследования проводили на аппаратах высоко разрешаемой способности ( SIEMENS, FILIPS, MEDISON, SEKVOE) трансабдоминальным и трансвагинальным методами ( Б-режим, цветовое и энергетическое картирование, импульсно-волновой допплер).

Все данные подвергнуты стандартной статистической обработке с использованием прикладного пакета WINDOWS 2006.

Результаты обследования больных с нарушенной трубной беременностью.

При обследовании придатков матки правостороннее патологическое образование обнаружено у 41 (42,3%) больных. Чаще всего (92,8%) оно локализовалось низко по заднебоковой поверхности матки, в непосредственной близости от нее. Размер образования рассчитывался средним диаметром трёх взаимно-перпендикулярных измерений, который колебался от 20 до 60 мм, что в среднем составило 41,2 + 10,2 мм. Неправильная форма зафиксирована в 81 (83,5%) случае. У остальных больных отмечалась правильная, округло-овальная форма. Нечеткий контур наблюдался у 75 (77,3%) женщин.

В рассматриваемой группе в большинстве случаев структура образования была кистозно-солидной, которая наблюдалась у 59 (60,8%) пациенток. Преимущественно солидная структура выявлена у 23 (23,7%) больных, а преимущественно кистозная - у 15 (15,5%). Следует отметить, что кистозные включения были многокамерными, но у 3 (3,1%) человек образование было однокамерным. Кистозные полости были анэхогенными и гетерогенными. Но, так как придатковые образования были многокамерными, каждая камера могла иметь различную эхогенность. Визуализация интактного яичника с пораженной стороны была возможна только у 18 (18,6%) человек.

При цветовом картировании аваскуляризация патологического образования придатков встречалась у 8 (8,2%) больных. Если обнаруживались сосуды, то наблюдалось их хаотичное расположение. Гиповаскуляризация, при которой визуализировались единичные цветовые локусы, обнаружена в 43 (44,3%) случаях, а умеренная васкуляризация - в 46 (47,4%). В некоторых плоскостях сканирования можно было выявить участки более интенсивного расположения сосудов, определяемые только у 5 (5,2%) женщин.

При нарушенной трубной беременности значения ИР находились в пределах 0,35-0,73 (в среднем 0,56 + 0,07). Максимальная артериальная скорость колебалась от 8 до 42 см/с (в среднем 20,3 + 8,2 см/с).

Свободная жидкость в малом тазу имелась у всех обследованных больных. Большое количество её выявлено у 38 (39,2%) человек, а небольшое - у 59 (60,8%). Гомогенная или гетерогенная ее структура в виде дисперсной взвеси наблюдалась у 69 (71,1%) женщин, в то время как анэхогенная - только у 28 (28,9%).

С целью выработки дифференциально-диагностических критериев разрыва трубы и трубного выкидыша, диагностированных во время оперативного вмешательства и по данным гистологического материала, ретроспективно проведен анализ ультразвуковых признаков в соответствии с типом прерывания беременности.

При сравнении показателей сосудистой резистентности матки и патологического образования среди больных с разрывом трубы и трубным выкидышем достоверных различий не выявлено. Показатели максимальной артериаль-

ной скорости при этих видах нарушения трубной беременности также не отличаются (р=0,9). Состояние срединного комплекса у больных с разрывом маточной трубы и трубным выкидышем представлено в табл. 2.

Таблица 2. Состояние М-эха у больных с нарушенной трубной беременнстыо

Показатель Разрыв трубы Трубный выкидыш Р

Толщина М-эха, мм 6,9+2,5 8,1 ±2,6 0,1

Структура М-эха неоднородное жидкостное содержимое, % 25,0 33,3

однородное жидкостное содержимое, % 6,3 7,2

эндометрий повышенной эхогешкчтн, % 43,7 .г :: 47,9

эндометрий сниженной эхогенности, % 25,0 11,6

Ложное плодное яйцо, % 6,3 -

Частота васкуляризации эндометрия, % 18,8 23,2

Индекс резистентности 0,55 + 0,03 0,53 + 0,02 0,5

Эхографические признаки патологического образования придатков матки при разрыве маточной трубы и трубном выкидыше представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота встречаемости эхографических признаков придаткового образования у больных с нарушенной трубной беременностью

Признак Характеристика Разрыв трубы Трубный выкидыш

Сторона Справа 56,7 44,9

Слева 43,7 55,1

Локализация Заднебоковая Поверхность метки : 93,8 : 91,3 :

Трубные углы матки 6,2 8,7

Визуализация интактного яичника 18,8 21,7

Средний диаметр, мм 33,9+10,0 33,6+11,2

Форма Неправильная : 81,3 87,0

Округло-овальная 18,7 13,0

Контур Четкий : - 75,0 76,8

Нечеткий 25,0 23,2

Структура ;:Кистозно-солидная : 43,8 26,1

¡Солидная 37,5 56,5

Кистозная 18,8 17,4

Внутреннее содержимое полостей Лтхпгеиное 37,5 73,9

Гетерогенное 62,5 26,1

Тип васкуляризации образования Хаотичный Хаотичный

Степень васкуляризации Аваскуляризация 12,5 8,7

Умеренная ваекчляризаиия . 62,5

Участки гиперваскуляризации 25,0 43,5

Индекс резистентности 0,55 ±0,06 0,56 ±0,07

МАС, см/с 20,6 ± 8,7 20,2 ±8,0

Жидкость в малом тазу Небольшое количество 31,2 40,5

Большое количество 68,8 59,5

Структура свободной жидкости Гетеро! енна 75,0 65,2

Анэхогенная 25,0 34,8

Результаты обследования больных с воспалительным процессом придатков матки.

Объёмное образование придатков матки было правосторонним в 44 (73,3%) и левосторонним - в 16 (26,7%) случаев. Низкое расположение по зад-небоковой поверхности матки встречалось у 53 (88,3%) пациенток и у 7 (11,7%) - в области трубных углов.

Неправильная форма образований отмечена в 46 (76,7%) случаях, приближающаяся к овоидной - в 14 (23,3%). Нечеткий контур образования был у 49 (81,7%) женщин, четкий - у 11 (18,3%). В тех случаях, когда визуализировался четкий контур, в 9 (15,0%) случаях удалось идентифицировать стенку, толщина которой колебалась от 2 до 7 мм (в среднем 4,7 ± 1,5 мм) или ее фрагменты. Средний диаметр находился в пределах от 35 до 110 мм (в среднем 67,3 ± 18,9 мм).

Придатковое образование в 100% случаев характеризовалось выраженным полиморфизмом: смешанной эхогенностыо и неоднородной внутренней структурой (кистозной, кистозно-солидной, солидной). Так, преобладала кис-тозно-солидная структура, которая встречалась у 49 (81,7%) женщин. Кистоз-ные полости отличались многообразием форм и размеров, четкими и нечеткими контурами, содержимое их было анэхогенное, средне- или мелкодисперсное, также визуализировались перегородки различной толщины. Множественные кистозные полости визуализировалась в 57 (61,7%) случаях.

У 4 (6,7%) женщин в тубоовариапьном конгломерате визуализировались мелкие гиперэхогенные включения с акустическим феноменом реверберации, характерным для пузырьков газа, а в 10 (16,7%) случаях - участки, идентичные яичниковой ткани.

С помощью цветовой и энергетической допплерографин в тубоовариаль-ном образовании наблюдалось хаотичное расположение сосудов. Гиповаскуля-ризация конгломерата обнаружена у 33 (55,0%) больных, при этом отмечались аваскулярные участки, умеренная васкуляризация перегородок и стенки. ИР колебался от 0,58 до 0,72 (в среднем 0,64 ± 0,05), a MAC - от 7 до 24 см/с (в среднем 12,4 + 5,3).

В области, примыкающей к тубоовариальному образованию, у 32 (53,3%) больных обнаруживалась свободная жидкость. Количество её в 23 (71,9%) случаях было небольшим. У 17 (53,1%) пациенток она была гетерогенной, а у 20 (62,5%) на фоне жидкости визуализировались перитонеальные спайки. Выраженную болезненность при движениях датчиком во время проведения трансвагинального исследования отмечали 57 (95,0%) женщин.

Сводные данные эхографических признаков тубоовариального образования представлены в табл. 4.

Таблица 4. Эхографические признаки тубоовариального образования воспалительной этиологии

Признаки Характеристика признаков п %

Сторона ClipWil Щ. . 44 73,3

слева 16 26,7

Локализация залнебоковая поверхность магки ■ 53*4 88,3

трубные углы матки 7 11,7

Форма овоидная 14 23,3

неправильная У 46 76Л

Контур четкий 11 18,3

нечеткий 49 ,'.

Стенка имеется 9 15,0

не опреяелявтбя 51 : 85,0

Яичниковая ткань определяется 10 16,7

île определяется 50 83

Структура кистозная 9 15,0

, кистозно-солшшая 49 817

солидная 2 3,3

Содержимое полостей анэхогенное 14 23,3

гетерогенное 46 : 76,7

Перегородки рмеются j : V 37 "

не определяются 23 38,3

Пузырьки газа имеются 4 6,7

не определяются 56 93,3

Свободная жидкость в малом тазу ic.ax'toi '32 ' " 53,3

не определяется 28 46,7

Структура жидкости анэхогенная 15 46,9

(гетерогенная 17. ; 53,1

Перитонеальные спайки пмсьчея .,;.■::: .. 20 • : 62,5

не определяются 12 37,5

Боли при движениях датчиком ИМСЮ1СЯ 57 95,0

отрицаются 3 5,0

Результаты обследования больных с ретенционными кистами яичников.

Фолликулярные кисты. Расположение яичника, включающего патологическое образование, в 36 (76,6%) случаев было в типичном месте, а в 11 (23,4%) - выше трубного угла матки, в том числе у 2 (4,3%) женщин яичник с кистоз-ной структурой обнаруживался за пределами малого таза.

Фолликулярные кисты в 100% случаев были односторонними и однокамерными. Поражение правого яичника отмечено у 20 (42,6%) и левого - у 27 (57,4%) больных. Все кисты были правильной, округло-овальной формы с четким контуром. Размеры патологического образования колебались от 30 до 100 мм (в среднем 52,3 + 17,7 мм). Внутреннее содержимое во всех случаях было анэхогенное, что создавало эффект дистального усиления эхосигнала от задней

стенки, и толщина которой не превышала 1 мм, а у 22 (46,8%) человек она была практически неопределяемая. По периферии в 19 (40,4%) случаях визуализировалась яичниковая ткань с фолликулами.

При цветовом картировании, в том числе энергетическом, васкуляризация в стенке определялась только в 12 (25,5%) кистах, что наблюдалось в тех образованиях, диаметр которых не превышал 60 мм. Визуализируемые сосуды чаще локализовались вблизи от сохраненной яичниковой ткани. ИР варьировал от 0,52 до 0,75, что в среднем составило 0,64 + 0,07. При сравнении показателей кровотока в стенке фолликулярной кисты не обнаружено статистически достоверных различий со стромальными артериями яичника (р = 0,2) и перифолли-кулярными сосудами (р = 0,09). МАС кровотока была от 6 до 15 см/с (в среднем 8,3 ±3,5 см/с).

Анэхогенная жидкость в малом тазу обнаружена только у 2 (4,3%) пациенток в небольшом количестве. Болезненность при ТВ сканировании отмечали 3 (6,4%) человек.

При динамическом наблюдении через 1-2 менструальных цикла спонтанное исчезновение фолликулярных кист произошло у 7 (14,9%) женщин. Через 4-6 мес. после обнаружения патологическое образование исчезло у 32 (68,0%) больных. В дальнейшем темпы регресса значительно снизились и к 8-10 мес. они составили только 4,3%. Персистенция кисты год и более наблюдалась у 6 (12,8%) человек.

Анализ длительно существующих (более 6 месяцев) фолликулярных кист выявил следующие особенности: во внутреннем содержимом 7 из 8 образований появились тонкие псевдоперегородки, которые при ЦДК были аваскуляр-ными. Стенка длительно персистирующих кист во всех случаях имела высокую эхогенность, особенно в месте контакта с яичниковой тканью и у 3 человек она была неравномерной толщины. При ЦДК кровоток в стенках не определялся. Все пациентки жаловались на рецидивирующие боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации.

Кисты жёлтого тела. Расположение яичника, включающего патологическое образование, в 51 (75,0%) случаях было в типичном месте, в 10 (14,7%) -выше трубного угла матки, а в 7 (10,3%) - по заднебоковым поверхностям матки. Кисты жёлтого тела в 100% случаев были однокамерными и в 62 (91,2%) -односторонними. Поражение правого яичника отмечено у 29 (46,8%) и левого -у 33 (53,2%) больных. На болезненность при ТВ исследовании жаловались 7 (10,3%) женщин.

Правильная, округло-овальная форма и четкий контур отмечались у всех кист. Средний диаметр патологического образования колебались от 30 до 95 мм (в среднем 39,8 + 10,2 мм). Внутреннее содержимое в 58 (85,3%) случаях было полиморфным: гипоэхогенное, гетерогенное за счет разнокалиберных включений, которые создавали эффект сетчатого строения и пристеночных образований. У 7 (10,3%) больных обнаруживалась мелко - или среднедисперсная

взвесь, которая распределялась неравномерно в просвете кисты. 3 (4,4%) кисты имели анэхогенное внутреннее содержимое. Несмотря на полиморфное внутреннее строение кист жёлтого тела, во всех случаях наблюдался эффект дис-тапьного усиления эхосигнала от задней стенки. Толщина стенки колебалась от 1 до 4 мм (в среднем 2,0 + 0,8 мм). По периферии кист в 61 (89,7%) случае визуализировалась яичниковая ткань с фолликулами.

При цветовом картировании, в том числе энергетическом, васкуляризация в стенке определялась в 60 (88,2%) кистах, что наблюдалось в тех образованиях, диаметр которых не превышал 50 мм. Визуализируемые сосуды локализовались преимущественно вблизи от сохраненной яичниковой ткани, а образования небольших размеров (от 30 до 40 мм в диаметре) имели почти концентрическую васкуляризацию. ИР варьировал от 0,45 до 0,73, что в среднем составило 0,57 + 0,07. Анализ индекса резистентности в стенке лютеиновой кисты достоверно выше (р < 0,05), чем в физиологическом жёлтом теле. MAC кровотока была от 8 до 20 см/с (в среднем 12,5 + 4,4 см/с).

Свободная жидкость в малом тазу обнаружена у 8 (11,8%) человек; в 75,0%) случаев она была анэхогенной, в 25,0% - на анэхогенном фоне визуализировались мелкие перемещающиеся гиперэхогенные включения с акустическим феноменом реверберации (пузырьки газа).

При динамическом наблюдении через 1-2 менструальных циклов спонтанное исчезновение кист желтого тела произошло у 16 (23,5%) женщин. Через 4-6 месяцев после обнаружения патологическое образование не визуализировалось у 43 (63,2%) пациенток. В дальнейшем темпы регресса значительно снизились и к 8-10 мес. они составили только 10,3%. Персистенция кисты год и более наблюдалась у 2 (2,9%) человек.

Анализ длительно существующих (более 6 месяцев) кист желтого тела выявил следующие особенности: внутреннее содержимое 6 из 9 образований стало анэхогенным, у остальных - на фоне неоднородной структуры четко определялись различные по толщине перегородки, которые при ЦДК были ава-скулярными. Стенка длительно персистирующих кист во всех случаях имела высокую эхогенность, особенно в месте контакта с яичниковой тканью, со средними значениями толщины 3,1 + 0,8 мм, что было достоверно больше (р < 0,05), чем у женщин, длительность существования кист которых не превышала 6 месяцев. Цветовое допплеровское картирование позволяло выявить кровоток в стенке кисты желтого тела только у 2 пациенток, при этом ИР был в пре делах 0,68 - 0,72, a MAC 8-13 см/с. Сравнение темпов регресса функциональных кист яичников представлено в диаграмме.

Диаграмма. Динамика регресса функциональных кист яичников

□ фолликулярная киста

□ киста желтого тела

Эндометриоидные кисты. Эндометриоидные кисты у 13 (18,1%) женщин были двухсторонними. В 65 (90,2%) случаях они располагались по заднебоковой поверхности матки, спускаясь в позадиматочное пространство. Почти с такой же частотой (88,9%) встречалась их неподвижность. При трансвагинальном исследовании 60 (83,3%) пациенток отмечали болезненность в проекции патологического образования.

Диаметр кист колебался от 18 до 90 мм (в среднем 45,2 + 14,8 мм). Форма во всех случаях была правильной, округлой или овальной. Толщина стенки составляла 1 - 7 мм (в среднем 2,6 +1,1 мм). Удвоение контура стенки отмечено в 49 (68,1%) случаев. Внутрипросветные пристеночные включения обнаружены у 11 (15,3%) больных. Эти включения были размером от 2 до 8 мм, что в среднем составило 5,4 + 2,1 мм, акустическую тень создавали 4 (36,4%) из них.

Содержимое ЭКЯ во всех случаях было достаточно однородным, с мелкодисперсной взвесью. При движениях датчиком смещения взвеси не наблюдалось. Эхогенность 4 (5,6%) кист была низкой, приближаясь к анэхогенной, 58 (80,6%) кист имели среднюю эхогенность и 10 (13,9%) - высокую. В 100% случаев отмечалось усиление дорзального эхосигнала, что является патогномонич-ным для кистозных структур.

По периферии кист в 26 (36,1%) случае визуализировалась яичниковая ткань с фолликулами, причем размер этих кист был менее 50 мм.

Используя методику цветового картирования, внутреннее содержимое ЭКЯ всегда было аваскулярным. Кровоток в стенке кисты выявлялся у 32 (44,4%) больных в виде единичных локусов. При спектральной допплеромет-рии ИР колебался в пределах 0,52 - 0,73, что в среднем составило 0,62 + 0,07. MAC кровотока была от 4 до 12 см/с (в среднем 6,4 + 2,9 см/с).

Выявлена следующая закономерность: чем больше размеры кисты и длительность ее существования, тем реже регистрировались сосуды в ее стенке. Кроме этого, низкие значения индекса резистентности более характерны для образований небольших размеров, в то время как высокие - для крупных кист. Скоростные показатели имели противоположную тенденцию: чем больше размер кисты, тем ниже MAC.

Обследование перитонеальной полости позволило обнаружить небольшое количество анэхогенной жидкости в первую фазу цикла у 42 (58,3%) женщин. Во второй фазе у 34 (47,2%) больных в жидкости были мелкие эхогенные включения.

Мониторинг не выявил изменения внутренней структуры, эхогенности и допплерометрических показателей в зависимости от фазы цикла. Ни в одном случае не обнаружено значимого регресса ЭКЯ, в том числе на фоне проводимой гормональной терапии. У 12 (16,7%) женщин прекратился рост образования и у 7 (9,7%) - размеры кисты уменьшились в среднем на 14,3%.

В ходе динамического наблюдения за ЭКЯ в 4 (5,6%) случаях возникали воспалительные процессы в них. При этом появлялось фрагментарное значительное утолщение стенки, а также неоднородное внутреннее содержимое за счет чередующихся участков повышенной и сниженной эхогенности без четких границ. Частота встречаемости ультразвуковых признаков ретенционных кист яичников представлена в табл. 5.

В проведенной работе верификация диагнозов осуществлялась путем анализа результатов гистологического исследования после выполненных оперативных вмешательств, клинико-лабораторного выздоровления и (или) с помощью динамического эхографического наблюдения. Сравнение информативности при однократном и многократном ультразвуковом исследовании представлено в табл. 6.

Сравнение данных информативности на основании однократного и многократного ультразвукового исследования свидетельствует о том, что динамическая эхография повышает значение метода в диагностике рассматриваемой патологии.

Дифференциальная диагностика функциональных кист и эндометриомы важна в связи с различной тактикой ведения: эндометриома требует оперативного лечения, в то время как функциональные кисты в большинстве случаев -динамического наблюдения.

Для объективной дифференциальной диагностики в группе ретенционных кист предлагается шкала из эхографических и допплерографических признаков, каждому из которых соответствует от 1 до 3 баллов. При использовании предложенной шкалы результат менее 10 баллов соответствует фолликулярной кисте, от 10 до 15 - кисте жёлтого тела и более 15 - эндометриоидной кисте яичника (табл. 7).

Результаты исследования свидетельствуют о том, что эхографические признаки при нарушенной трубной беременности, ретенционными кистами яичников и воспалительным тубоовариальным образованием во многом идентичные. В связи с этим проведение дифференциального диагноза между перечисленными заболеваниями, имеющими различную лечебную тактику, требует комплексного подхода.

Таблица 5. Сводные данные частоты встречаемости эхографических __признаков ретенциоиных кист яичников__

Признак Характеристика признака ФКЯ кжт экя

Сторона, % односторонняя. •' ; 100,0 : ■■■■ : SI,')

двухсторонняя - 8,8 18,1

Локализация, % заднебоковая повер-ть матки - 10,3 90,2

трубные углы метки 9,8

выше дна матки 23,4 14,7 -

Форма, % : Округлая;.-" • ? 100.0 v 100,0 ' 100,0 Л

Контур, % ЧСТКН!! .4'"У% .О?' 100.0 100,0 V TIOO.OS'::

Средний диаметр, мм 52,3 ± 17,7 39,8 + 10,2 45,2 ± 14,8

Стенка тонкая, % ЮП

толщина, мм 2,0 ±0,8 2,6 + 1,1

удвоена, % - - 68,1

Яичниковая ткань, % 40,4 36,1

Кол-во камер, % одна ;:■ -К Ц"-. -ч': 100.0 100.0 100,0 ;:*■ ■";*.

Внутреннее содержимое, % анэхогенное ::: 100,0 : '' 4,4 -

средне- или мелкодисперсное - 10,3 -^щоо,о

гетерогенное - 85,3 -

Симптом дорсального усиления i ц +. г:-!

Тип васкуляризации г еюнка аенка аенка

Частота васкуляризации, % 25,5 88,2 44,4

ИР 0,64 + 0,07 0,57 ±0,07 0,62 + 0,07

MAC, см/сек 8,3 ±3,5 12,5 ±4,4 6,4 + 2,9

Свободная жидкость в малом тазу, % небольшое количество 4,3 11,8 58,3

большое количество - -

Структура жидкости, % анэхогенная 100 К - 58.3 (1 ••').)

гетерогенная - 25,0 47,2 (2 ф.)

Боли при движениях датчиком, % 6,4 10,3

Исчезновение в течение 6 мес., % Ш) '.-Г 86,8 '::'i: -

Таблица 6. Информативность эхографии в диагностике тубоовариальных образований неопухолевой этиологии на основании гистологического исследования

Группа Чувствительность, % Предсказательная ценность положительного результата, % Точность, %

однокр.1 многокр/ однокр. многокр. однокр. многокр.

НТБ* 98,8 - 87,6 - 86,7 -

ТОА** 87,2 90,9 87,2 90,9 77,4 92,3

ФК*** 64,3 95,9 81,8 98,3 56,3 97,5

ЭК**** 90,6 94,4 93,5 97,8 85,3 98,7

многокр. - многократное ультразвуковое исследование

* - нарушенная трубная беременность

** - тубоовариальный абсцесс

*** - функциональная киста яичника

**** - эндометриоидная киста яичника

Таблица 7. Балльная шкала дифференциальной диагностики _ретенционных кист яичников_

Признак Характеристика признака Балл

Сторона односторонняя 1

двухсторонняя 2

выше дна матки 1

Локализация трубные углы матки 2

заднебоковая поверхность матки 3

толщина до 1 мм 1

Стенка толщина 1 - 4 мм 2

удвоена 3

анэхогенное 1

Внутреннее содержимое гетерогенное,сетчатое 2

средне- или мелкодисперсное 3

Васкуляризация стенки нет 1

да 2

ИР >0,55 1

<0,55 2

Свободная жидкость в малом тазу нет 1

да 3

Структура жидкости анэхогенная 1

гетерогенная 3

Боли при движениях датчиком нет 1

да 3

Отсутствие динамики в течение 6 мес. нет 1

да 3

Следует учитывать не только локализацию, структуру, эхогенность патологического объекта, но наличие и качество перитонеальной жидкости, а также болезненность при проведении трансвагинального сканирования.

Эхографическим признаком, имеющим высокую специфичность для диагностики воспалительного процесса, является обнаружение в конгломерате мелких гиперэхогенных включений с акустическим феноменом реверберации, позволяющих трактовать их как пузырьки газа. К сожалению, этот признак встречался редко.

Другим специфическим критерием, также нечастым, является обнаружение интактного яичника, который исключает ретенционную кисту и тубоовари-альный абсцесс.

На основании частоты встречаемости эхографических признаков разработана балльная шкала оценки для дифференциальной диагностики (табл. 8). При использовании предложенной шкалы ретенционной кисте яичника соответствует менее 15 баллов; нарушенной трубной беременности - от 20 до 25 баллов; ту-боовариальному образованию воспалительного генеза-более 25 баллов.

Таблица 8. Балльная шкала дифференциальной диагностики тубоовариальных _образований неопухолевой этиологии__

Признак Характеристика признака Балл

Сторона односторонняя 1

двухсторонняя 2

выше дна матки 1

Локализация трубные углы матки 2

заднебоковая поверхность матки 3

Средний диаметр, мм < 5 см 1

> 5 см 3

Форма округло-овальная 1

неправильная 2

Контур четкий 1

нечеткий 2

< 1 мм 1

Толщина стенки 1 - 4 мм 2

> 4 мм 3

Количество камер одна 1

много 2

кистозная 1

Структура образования кистозно-солидная 2

солидиая 3

анэхогенное 1

Внутреннее содержимое камер гетерогенное 2

гомогенное, мелкодисперсное 3

Васку ляризация в стенке 1

хаотичная 2

Акустические эффекты с-м дорзального усиления 1

реверберация 3

Свободная жидкость в малом тазу небольшое количество 1

большое количество 3

Структура жидкости анэхогенная 1

гетерогенная 3

Боли при движениях датчиком нет 1

да 3

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости эхографических признаков трубного выкидыша и разрыва маточной трубы практически идентичные.

2. Визуализация интактного яичника является специфическим признаком прервавшейся трубной беременности. Частота этого признака составляет 21,7% при трубном выкидыше и 18,8% - при разрыве маточной трубы.

3. Мелкие гиперэхогенные включения с акустическим эффектом реверберации - характерный эхографический признак тубоовариального абсцесса, не встречающийся в придатковых образованиях другого генеза.

4. При длительной персиетенции в фолликулярной кисте возникают внутренние псевдоперегородки и утолщение стенки, а в кисте жёлтого тела - исчезновение гетерогенной внутренней структуры, истончение и обеднение сосудистого рисунка в стенке, а также повышение ИР. Ультразвуковое изображение эндометриоидных кист при динамическом наблюдении не меняется.

5. Разработана балльная шкала для дифференциальной диагностики ретенци-онных кист яичников, основанная на совокупности эхографических признаков. Результат менее 10 баллов соответствует фолликулярной кисте, от 10 до 15 - кисте жёлтого тела и более 15 - эндометриоидной кисте яичника.

6. Для дифференциальной диагностики тубоовариальных образований неопухолевой этиологии предложена балльная шкала. Результат менее 15 баллов соответствует ретенционной кисте, от 20 до 25 баллов - нарушенной трубной беременности и более 25 баллов - тубоовариальному абсцессу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной дифференциальной ультразвуковой диагностики тубова-риальных образований неопухолевой этиологии у женщин репродуктивного возраста рекомендуется сочетанное использование эхографических и допплерометрических методик.

2. При подозрении на прервавшуюся трубную беременность необходим прицельный поиск интактного яичника.

3. Для адекватной диагностики воспалительного тубоовариального образования следует учитывать не только эхографические критерии придаткового образования, но и состояние перитонеальной полости. Наличие мелких ги-перэхогенных включений с акустическим феноменом реверберации в патологическом образовании и полости малого таза являются маркёром воспалительного процесса.

4. При неосложненном течении функциональных кист яичников динамическое наблюдение целесообразно проводить каждые 2 месяца в течение полугода.

5. Разработанные балльные шкалы позволяют дифференцировать функциональные и эндометриоидные кисты яичников, которые имеют различную лечебную тактику.

6. Использование предложенных балльных шкал облегчает и объективизирует дифференциальную диагностику между ретенционными кистами, нарушенной трубной беременностью и воспалительным тубоовариальным образованием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Озерская И.А., Есаян Н.К. Дифференциальная диагностика тубоовариаль-ного абсцесса и кисты желтого тела. Тезисы III съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2006. - № 6. - С. 80.

2. Озерская И.А., Есаян Н.К. Дифференциальная диагностика тубоовариаль-ного абсцесса и прервавшейся трубной беременности. Тезисы III съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2006. - № 6. - С. 80.

3. Озерская И.А., Есаян Н.К. Дифференциальная диагностика клинического течения трубной беременности. Тезисы III съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2006. № 6. - С. 80-81.

4. Озерская И.А., Щеглова Е.А., Агеева М.И., Никифорова Е.А., Долгова Е.П., Сиротинкина Е.В., Белоусов М.А., Муджири Н.Г., Есаян Н.К, Особенности течения функциональных кист яичников при динамическом ультразвуковом исследовании // Актуальные проблемы деятельности КДЦ. Материалы ежегодной конференции ДиаМА. Екатеринбург: Из-во АМБ, 2007. - С. 118-121.

5. Озерская И.А., Есаян Н.К. Значение эхографии в дифференциальной диагностике кисты жёлтого тела и тубоовариального абсцесса. Тезисы V съезда Росс. Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в медицине // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2007.- № 4. -С. 69.

6. Озерская И.А., Есаян Н.К. Роль комплексной эхографии в дифференциальной диагностике тубоовариальных абсцессов и прервавшейся трубной беременности. Тезисы V съезда Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в медицине // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2007,- № 4. - С. 69-70.

7. Озерская И.А., Есаян Н.К. Возможности ультразвуковой диагностики в определении типа прервавшейся трубной беременности // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2007. - № 6. - С. 51-60.

8. Озерская И.А., Есаян Н.К. Ультразвуковая дифференциальная диагностика образований придатков матки неопухолевой этиологии у женщин репродуктивного возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2008.-№!.-С. 70-77.

Заказ 2110 Тираж 100 Объем 1 п л. Формат 60*84'/,6

Отпечатано в МП «Обнинская типография» 249035 Калужская обл., г. Обнинск, ул. Комарова, 6

Объемные образования придатков матки включают опухолевые и опухолевидные процессы яичников и маточных труб.

Опухолевидные изменения представляют разнообразные по этиологии и патогенезу заболевания. Большинство отечественных и зарубежных исследователей к опухолевидным относят воспалительные процессы придатков матки, трубную беременность, ретенционные кисты яичников [6, 22, 27-32].

Пик воспалительных заболеваний внутренних половых органов приходится на возраст 16—25 лет и более половины женщин, обратившихся в женскую консультацию, страдают ими [6]. Наиболее часто встречаются поражения придатков матки [32] в виде сальпингита, оофорита или тубоовариального образования. В последние годы наметилась стойкая тенденция к «омоложению» гнойных процессов яичников и маточных труб, что связывают с увеличением частоты инфекций, передающихся половым путем [68, 261].

Фолликулярные кисты и кисты желтого тела относятся к функциональным опухолевидным образованиям яичников [41]. Они представляют самую частую объемную патологию яичников у женщин 15-30 лет, которая выявляется у 7,8% клинически здоровых женщин и в 52,3% случаев среди женщин с жалобами на боли внизу живота, нарушениями менструального цикла и др. [59, 110, 169].

В нашей стране внематочная беременность составляет от 1,3 до 6% от общего числа больных в гинекологических стационарах [6]. В последние годы отмечается рост заболеваемости среди подростков и женщин 30-39 лет [123].

Нередко перечисленные заболевания имеют сходную клиническую картину, а при гинекологическом бимануальном исследовании определяется объемное образование придатков матки. Основной жалобой пациенток является боль внизу живота [93]. Стойкие болевые ощущения являются стрессогенным фактором, который отрицательно воздействует на психо-эмоциональную сферу, что влияет на развитие психопатологических, нейроэндокринных и соматических нарушений [105]. Ухудшение общего самочувствия приводит к временной или стойкой утрате трудоспособности и отрицательно сказывается на семейных отношениях. Так, например, у пациенток, длительно страдающих болями снизу живота, в 48% наблюдаются сексуальные расстройства, в то время как в популяции они отмечаются в 6,5% [163].

Острая тазовая боль способствует быстрому обращению пациентки за медицинской помощью. Правильная интерпретация острых болей относится к одному из наиболее важных требований, предъявляемых врачу. Промедление с выполнением экстренного оперативного вмешательства угрожает жизни больной или может привести к стойкой инвалидности. Согласно данным мировой статистики, около 10% женщин репродуктивного возраста переносят хирургические вмешательства на половых органах, и на втором месте - операции по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников [65].

Гинекологическая заболеваемость является важным показателем репродуктивного здоровья. В современных социально-экономических условиях отмечается ее рост во всех возрастных группах. За последние годы показатель заболеваемости эндометриозом увеличился на 36,2%, нарушениями менструального цикла — на 27%, воспалением придатков матки - на 8,6%, бесплодием — на 4,3% [134].

Правильная трактовка опухолевидных заболеваний придатков матки определяет эффективное и, одновременно максимально органосохраняющее лечение, что позволяет не только снижать материнскую смертность, но и сохранять репродуктивное здоровье. Так, своевременная диагностика воспалительного ге-неза объемного образования даёт возможность назначить адекватную терапию, препятствующую генерализации процесса и в оптимальные сроки опорожнить гнойный очаг. Дифференциация генеза ретенционной кисты предотвращает необоснованное хирургическое лечение функциональных кист. В тоже время диагностика эндометриомы даёт основание оперировать её в максимально ранние сроки не допуская больших размеров, препятствующих резекции яичника. Ошибка в распознавании нарушенной трубной беременности чревата фатальными последствиями и в 7,4% является причиной материнской смертности [6], а своевременное оперативное вмешательство позволяет провести органосохра-няющее лечение [146].

Несмотря на чрезвычайную актуальность дифференциальной диагностики тубоовариальных образований неопухолевой этиологии, на сегодняшний день отсутствуют сведения о возможности эхографического распознавания трубного выкидыша и разрыва маточной трубы при эктопической беременности. До сих пор остаются дискутабельными ультразвуковые маркеры воспалительного процесса придатков матки. Несмотря на достаточное количество работ, посвященных диагностике ретенционных кист яичников, в практической работе хирургов-гинекологов и онкологов нередки случаи неоправданного оперативного лечения функциональных кист, вплоть до оварэктомии.

Таким образом, актуальность темы для практического здравоохранения в плане сохранения генеративного здоровья женщин требует дальнейшего проведения научных работ в данном направлении.

Однако до настоящего времени не разработан системный подход при ультразвуковом исследовании у женщин с опухолевидными образованиями придатков матки. Вероятно, это связано с недооценкой или незнанием ультразвуковых критериев заболеваний яичников и маточных труб, использованием до недавних пор аппаратуры с недостаточно высокой разрешающей способностью, что существенно влияет на тактику лечения.

В отечественной и зарубежной литературе сведения об эхографических признаках нарушенной трубной беременности чрезвычайно скудные и противоречивые, а данные об особенностях трубного выкидыша и разрыва маточной трубы отсутствуют.

Практически не изучены те особенности функциональных кист яичников, которые не позволяют им регрессировать, что влечет к неверной трактовке этих образований. Отсутствуют четкие дифференциально-диагностические признаки функциональных и эндометриоидных кист.

Несмотря на то, что проблеме ультразвуковой диагностики воспалительных процессов придатков матки уделено определенное количество работ, эхографические и допплерографические критерии поражения придатков матки остаются противоречивыми. По-разному оцениваются контуры, эхогенность, внутренняя эхоструктура, а допплерометрические показатели, по данным различных авторов, варьируют достаточно широко. Возможно, это связано с использованием приборов различного класса.

Таким образом, с одной стороны, высокоразрешающая эхография, цветовое и энергетическое картирование, спектральная допплерометрия являются перспективными методами оценки состояния придатков матки. С другой стороны, имеют место малая изученность и практическое отсутствие систематизированных ультразвуковых дифференциально-диагностических критериев опухолевидных образований придатков матки у женщин репродуктивного возраста. 1

Цель исследования

Целью исследования являлось повышение эффективности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике тубоовариальных образований неопухолевой этиологии.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить и сравнить эхографические признаки прервавшейся трубной беременности по типу трубного выкидыша и разрыва маточной трубы.

2. Выделить специфический признак нарушенной трубной беременности и определить его частоту встречаемости.

3. Определить наиболее характерный ультразвуковой признак тубо-овариального абсцесса.

4. Исследовать динамические эхографические особенности эндомет-риоидных, фолликулярных и лютеиновых кист яичника (В-режим, цветовое картирование и спектральная допплерография).

5. Разработать балльную шкалу дифференциальной диагностики ре-тенционных кист яичников.

6. Разработать балльную шкалу дифференциальной диагностики тубоовариальных образований неопухолевой этиологии.

Научное значение и новизна исследования

Данная работа является первым исследованием, где на основании детального длительного изучения большого статистически достоверного материала показана роль эхографии в дифференциальной диагностике тубоовариальных образований неопухолевой этиологии.

Изучены возможности эхографии и впервые разработаны признаки нарушенной трубной беременности по типу трубного аборта и разрыва маточной трубы.

Впервые представлены новые эхографические критерии гнойно-воспалительного процесса придатков матки.

Разработана балльная шкала для дифференциальной диагностики ретен-ционных кист яичников и определены ультразвуковые и допплерографические признаки функциональных кист, не подвергающихся регрессу.

Выявлены различия, позволяющие дифференцировать нарушенную трубную беременность, ретенционные кисты яичников и воспалительный тубоова-риальный процесс на основании созданной балльной шкалы в комплексе диагностических мер при обследовании женщин с тубоовариальными образованиями неопухолевой этиологии.

Практическое значение

Практическая значимость работы заключается в том, что ее результаты и выводы можно применять в повседневной практике всех лечебных учреждений гинекологического и хирургического профиля.

Разработанные качественные и количественные показатели должны способствовать проведению дифференциальной диагностики таких опухолевидных образований придатков матки как прервавшаяся трубная беременность, ретенционные кисты яичников и тубоовариальный абсцесс. Применение балльных шкал даст возможность врачу-диагносту оказать существенную помощь врачу-гинекологу путем сокращения времени установления правильного диагноза.

Предложенные новые ультразвуковые маркеры патологии придатков матки, использование созданных балльных шкал позволят оказать реальную помощь клиницисту в отборе больных для оперативного вмешательства или инва-зивных методов углубленного гинекологического исследования с целью дифференциальной диагностики опухолевидных образований придатков матки. Особую важность это приобретает в приёмных отделениях стационаров, а также в амбулаторных условиях, в итоге приводя к своевременному и обоснованному хирургическому вмешательству, к повышению эффективности лечения и сохранению генеративной функции женщины.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При ультразвуковом исследовании женщин с нарушенной трубной беременностью отсутствуют специфические признаки типа прерывания.

2. Эхографические критерии воспалительного процесса придатков матки необходимо применять комплексно в сочетании с общими признаками воспалительного процесса малого таза.

3. Функциональные кисты яичников могут персистировать 6 месяцев и более, что связано с отсутствием регресса на фоне воспалительного процесса.

4. Для успешной дифференциальной диагностики необходимо учитывать совокупность клинико-эхографических, допплерографических признаков заболеваний придатков матки и применять балльную шкалу оценки.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводил ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Ею проанализированы всесторонние данные консультаций и обследований, включая морфологические, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками заболеваний, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО в рамках научно-отраслевой программы «Последипломное образование медицинских кадров», регистрационный № 01200216501.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы Городской больницы скорой медицинской помощи г. Твери, Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы, Городской клинической больницы № 72 УЗ ЗАО г. Москвы.

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий как для подготовки начинающих, так и для повышения квалификации опытных специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава с участием врачей консультативного отделения и отделения ультразвуковой диагностики КДЦ № 4 г. Москвы 17 апреля 2009 года.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 24 мая 2007 г.);

2. На V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 19 сентября 2007 г.);

3. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 22 мая 2008 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, из них 6 в центральных рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке. Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм, графиков и иллюстраций проведены на персональном компьютере.

Диссертация изложена на 155 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, глав с изложением материала и методов исследования, результатов обследования, обсуждения, главы, посвященной принципам дифференциальной диагностики тубоовари-альных образований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 290 источников (в том числе 151 отечественных и 139 иностранных). Работа иллюстрирована 24 таблицами, 11 диаграммами и 64 рисунками, из которых 63 эхограммы.

Работа выполнена на следующих клинических и научно-методических базах:

V" Отделение ультразвуковой диагностики МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи», г. Тверь;

Кафедра ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава, г. Москва.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение.4

выводы

1. Частота встречаемости эхографических признаков трубного вы^сИдЫша и разрыва маточной трубы практически идентичные.

2. Визуализация интактного яичника является специфическим пгризнаком прервавшейся трубной беременности. Частота этого признака составляет 21,7% при трубном выкидыше и 18,8% - при разрыве маточной т-рубы.

3. Мелкие гиперэхогенные включения с акустическим эффектом реверберации - характерный эхографический признак тубоовариального абсцесса, не встречающийся в придатковых образованиях другого генеза.

4. При длительной персистенции в фолликулярной кисте возникают внутренние псевдоперегородки и утолщение стенки, а в кисте жёлтого тела — исчезновение гетерогенной внутренней структуры, истончение ц обеднение сосудистого рисунка в стенке, а также повышение ИР. Уль1-разВуКО вое изображение эндометриоидных кист при динамическом наблюдении не меняется.

5. Разработана балльная шкала для дифференциальной диагностики ретен-ционных кист яичников, основанная на совокупности эхографических признаков. Результат менее 10 баллов соответствует фолликулярной кисте, от 10 до 15 - кисте жёлтого тела и более 15 - эндометриоидной кисте яичника.

6. Для дифференциальной диагностики тубоовариальных образований неопухолевой этиологии предложена балльная шкала. Результат менее 15 баллов соответствует ретенционной кисте, от 20 до 25 баллов - Нарушенной трубной беременности и более 25 баллов - тубоовариальному абсцессу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной дифференциальной ультразвуковой диагностики тубо-вариальных образований неопухолевой этиологии у женщин репродуктивного возраста рекомендуется сочетанное использование эхографиче-ских и допплерометрических методик.

2. При подозрении на прервавшуюся трубную беременность необходим прицельный поиск интактного яичника.

3. Для адекватной диагностики воспалительного тубоовариального образования следует учитывать не только эхографические критерии придаткового образования, но и состояние перитонеальной полости. Наличие мелких гиперэхогенных включений с акустическим феноменом реверберации в патологическом образовании и полости малого таза являются маркёром воспалительного процесса.

4. При неосложненном течении функциональных кист яичников динамическое наблюдение целесообразно проводить каждые 2 месяца в течение полугода.

5. Разработанные балльные шкалы позволяют дифференцировать функциональные и эндометриоидные кисты яичников, которые имеют различную лечебную тактику.

6. Использование предложенных балльных шкал облегчает и объективизирует дифференциальную диагностику между ретенционными кистами, нарушенной трубной беременностью и воспалительным тубоовариаль-ным образованием.