Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-аудиологические особенности тубоотита при накачивающем эффекте слуховой трубы

На правах рукописи

Давидян ЕнокДавидович

003053В18

КЛИНИКО-АУДИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТУБООТИТА ПРИ НАКАЧИВАЮЩЕМ ЭФФЕКТЕ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ

14.00.04 Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -2007

Работа выполнена в

ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Аникин Игорь Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ковалева Людмила Михайловна

доктор медицинских наук Бобошко Мария Юрьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «

Ф0,£>рсий.

овета Д 2

2007 года в О часов на за-

седании диссертационного советаГ Д 208.091.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава» (198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9). Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи

Автореферат разослан «

гЯ—2007

г.

Ученый секретарь диссертационного совета

М.В. Дроздова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Патология среднего уха является актуальной проблемой современной оториноларингологии. Воспалительные и невоспалительные заболевания среднего уха нередко приводят к тяжелым, угрожающим жизни осложнениям, и часто являются причиной потери слуха и увеличения контингента лиц, страдающих тугоухостью. В структуре современной тугоухости по данным Д.И. Тарасова и соавт. (1988), М.Е. Загорянской и соавт. (2003), И.В. Отвагина (2004) до 18.7% случаев занимает кондук-тивная тугоухость.

Одним из ведущих этиопатогенетических факторов, приводящих к патологии среднего уха, и, в частности, кондуктивной тугоухости, является дисфункция слуховой трубы (Преображенский Ю.Б., 1973; Патяки-на O.K. и др., 1985; Крук М.Б., 1986; Преображенский Н.А., Гольдман И.И., 1987; Аникин И.А., 2000; Борисова К.З., 2002; Бобошко М.Ю., Ло-потко А.И., 2003; Cohn A.M.et al., 1979; Charachon R. et al., 1986; Manning S.C. et al., 1987; Fich U., 1994; Megerian C.A., 2000).

В настоящее время накоплены довольно глубокие знания, касающиеся этиологии, патогенеза, клиники и лечения острых и хронических тубоотитов, однако некоторые вопросы остаются невыясненными. Не в полной мере изучено функционирование слуховой трубы в норме и патологии (Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Sando I. et al., 1991; Ebihara H., 1995; Sudo M. et al., 1997; Ghadiali S.N. et al., 2002).

Среди большого разнообразия причин развития тубоотитов значительное место отводится патологии полости носа и околоносовых пазух (Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Солдатов И.Б., 1997; Mayer W., Krebs А., 1998; Doyle W.J., 2002). Однако, не установлено, что в большей степени способствует развитию дисфункции слуховой трубы - механическая обструкция полости носа или воспалительные изменения в полости носа, околоносовых пазухах или носоглотке (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Бобошко М.Ю., 2005). Остается также невыясненным вопрос о зависимости между степенью нарушения проходимости полости носа и степенью тубарной дисфункции.

Общепризнанным положением при рассмотрении вопросов, касающихся тубоотитов, является утверждение о том, что вследствие дисфункции слуховой трубы в полостях среднего уха развивается пониженное давление (Лихачев А.Г., 1960; Тарасов Д.И. и соавт, 1988; Солдатов И.Б., 1997; Крук М.Б,, Крук М.М., 2001; Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Mewes Т., Mann W., 1988; Choi J.Y. et al., 2002). Однако, при некоторых состояниях: клапанной дисфункции слуховой трубы, изменении

• з,

газообмена в среднем ухе, при накачиваюшем эффекте слуховой трубы в среднем ухе развивается положительное давление. Возможность развития положительного внутрибарабанного давления при тубоотитах в настоящее время признается некоторыми исследователями (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Аникин М.И., 2003).

В 1998 году И.А. Аникиным и соавт. был впервые зарегистрирован и описан накачивающий эффект слуховой трубы (НЭСТ) у больных хроническим перфоративным средним отитом, характеризующийся пульсирующим повышением давления воздуха в барабанной полости в покое (при отсутствии глотательных и жевательных движений, натужи-вания). В последующем М.И. Аникин (2003, 2004) обнаружил накачивающий эффект слуховой трубы у больных неперфоративным средним отитом и связал его с вазомоторными и воспалительными изменениями слуховой трубы.

В настоящее время нет четких представлений об изменении клинической картины тубоотита при положительном внутрибарабанном давлении, причинах его развития и адекватном лечении.

Все это диктует необходимость дальнейшего изучения этиологии, закономерностей развития и клинического течения тубоотитов.

Работа проводилась в соответствии с планом НИР Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава (№ 01.02.006 061040).

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения тубоотитов у пациентов с повышенным интратимпанальным давлением.

Для достижения данной цели решались следующие задачи:

1. Разработать методику выявления накачивающего эффекта слуховой трубы у больных тубоотитом и определить особенности клинической картины заболевания.

2. Установигь различия клинических проявлений тубоотита у пациентов с повышенным и пониженным внутрибарабанным давлением.

3. Оценить влияние сопутствующей воспалительной и трофической патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки на динамику внутрибарабанного давления.

4. Разработать оптимальные методы диагностики и лечения больных тубоотитом с повышенным внутрибарабанным давлением.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования показана возможность развития накачивающего эффекта слуховой трубы у больных тубооти-том.

Разработан способ диагностики накачивающего эффекта слуховой трубы у больных неперфоративным средним отитом (патент на изобретение № 2264783 от 27.11.2005 г.).

Выявлены клинические и аудиологические особенности тубоотита при развитии повышенного внутрибарабанного давления.

Обоснована целесообразность выявления накачивающего эффекта слуховой трубы у больных тубоотитом.

Установлено влияние воспалительной патологии полости носа и степени назальной обструкции на изменение внутрибарабанного давления.

Определена рациональная схема лечения больных тубоотитом с повышенным интратимпанальным давлением.

Научно-практическая значимость

Результаты исследования углубляют и расширяют современные представления, касающиеся физиологии и патологии слуховой трубы.

Разработан и внедрен новый способ диагностики накачивающего эффекта слуховой трубы при неперфоративном среднем отите, который может быть использован при обследовании больных тубоотитом и назначении адекватного лечения.

Определение степени назальной обструкции у больных с воспалительной патологией полости носа может быть использовано в комплексном обследовании пациентов, для определения возможности развития дисфункции слуховой трубы.

Разработаны и внедрены в практику особенности лечения больных тубоотитом с повышенным внутрибарабанным давлением.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ЛОР кабинета муниципальной детской клинической больницы г. Оренбурга, ЛОР отделения муниципальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Оренбурга, Санкт-Петербургского НИИ

дицинской помощи №1 г. Оренбурга, Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи.

Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных острым и хроническим тубоотитом возможно развитие накачивающего эффекта слуховой трубы и повышение внутрибарабан-ного давления.

2. Клиническая картина тубоотита у лиц с наличием накачивающего эффекта слуховой трубы, протекая на фоне повышенного внутриба-рабанного давления, имеет ряд признаков, отличных от банального тубоотита, что необходимо учитывать при диагностике заболевания.

3. Предрасполагающими факторами к развитию дисфункции слуховой трубы у взрослых и детей, приводящей к повышенному интратимпа-нальному давлению, являются воспалительные (ОРВИ) и трофические (вазомоторный ринит) заболевания верхних дыхательных путей.

Апробация работы

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на:

1. Заседаниях Оренбургского областного общества оториноларингологов (2004, 2005, 2006).

2. Межрегиональная научно-практическая конференция педиатров Оренбургской области (Оренбург, 2004).

3. XIII научно-практической конференции оториноларингологов Оренбургской области (Оренбург, 2005).

4. XVII Съезде оториноларингологов России (Н.Новгород, 2006).

5. VII Научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2006).

Личный вклад автора

Самостоятельно проведены комплексные диагностические исследования пациентов с применением разработанной методики. Участие автора в сборе клинического материала, анализе и внедрении результатов -100%.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в центральной печати, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, в которой дана общая характеристика материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка используемой литературы.

Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 16 рисунков и фотографий кадров видеозаписи. Указатель литературы содержит 277 наименований источников, из них 105 работ на русском языке, 172 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клиническое исследование включает 390 пациентов в возрасте от 1 до 60 лет. Все обследованные в процессе исследования были разделены на три группы. Первую группу составили 140 больных тубоотитом (91 пациент с острым тубоо гитом и 49 больных хроническим тубоотитом). Вторую группу составил 171 ребенок в возрасте от 1 года до 9 лет, из которых 54 ребенка страдали ОРВИ, с клиникой острого ринофарингита, 117 детей были практически здоровы и посещали детский сад. Третью группу составили 79 взрослых в возрасте от 16 до 59 лет (45 практически здоровых и 34 больных с симптомами ОРВИ). Здоровые лица в своих группах составили контрольные подгруппы исследованных.

В первой группе у 112 больных (80.0%) процесс был двухсторонним, у 28 больных (20.0%) - односторонним. Всего исследовано 252 уха. Женщины составляли 60.0% (84 человека), мужчины - 40.0% (56 человек). Острым процесс считался при давности заболевания менее 2-х месяцев, хроническим - более 2-х месяцев. Среди больных хроническим тубоотитом менее одного года болело 15 пациентов (30.6%), 17 больных (34.7%) - более одного года, а у 17 (34.7%) пациентов давность заболевания составляло более трех лет.

Большинство обследованных больных острым и хроническим тубоотитом были трудоспособного возраста (82.9%), предъявляющим высокие требования к состоянию слуховой функции.

Помимо общеклинического обследования и осмотра ЛОР органов всем больным было проведено специальное обследование, включавшее

сбор анамнестических сведений, отологическое и ринологическое исследование. Оценку отоскопической картины проводили с использованием операционного микроскопа МИКО-Ю (под увеличением в 12-24 раз). Отомикроскопия у 80 больных дополнялась видеоотоскопией с видеозаписью и фотографированием. Видеоо госкопию производили в положении исследуемого сидя с помощью эндоскопа фирмы «Азимут» (Россия) с углом зрения 0° и диаметром 4 мм, с проецированием изображения на экран телевизора. У 18 обследованных больных с изогнутым наружным слуховым проходом видеоотоскопию производили эндоскопом с углом зрения 30°.

Ринологическое исследование у 80 больных первой группы также дополнялось видеориноэндоскопией с фотографированием. Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с прицельным осмотром глоточного отверстия слуховой трубы производилось с использованием эндоскопов фирмы «Азимут» (Россия) с углом зрения 0° и 30°. Предварительно производилась анестезия полости носа 10% раствором лидо-каина или 3% раствором дикаина. Во время осмотра глоточного отверстия слуховой трубы при выявлении патологических изменений их оценка производилась по классификации М.Ю. Бобошко, А.И. Лопотко (2003). Выделялись катаральная, вазомоторная, гипертрофическая, ат-рофическая и рубцовые формы тубоотитов. Специфических форм тубо-огитов мы не обнаружили.

Всем обследованным второй и третьей групп была произведена компьютерная риноманометрия на аппарате Rhino 4000М с компьютерным обеспечением Intel Pentium Celeron, операционной системой MS WINDOWS 9х, диагностической программой HOMOTH Shell V2.0. Исследование производилось при воздушном потоке от 0 до 900 мл/с при вдохе и выдохе и разницей давления 0 - 50 daPa. Перед исследованием пациент тщательно высмаркивался и продувал нос. После этого носовую оливу с фонтанным зондом приспосабливали к левой ноздре, а оливу с напорной трубкой к правой ноздре. При спокойном ровном дыхании пациента производили измерение, с компьютерным вычислением среднего показателя из пяти вдохов. Затем производили аналогичное исследование для левой стороны. Данные исследования выводились на компьютер и распечатывались.

Компьютерная риноманометрия позволила объективно определить степень назальной обструкции по представленной таблице 1. Необходимо отметить, что описанные условия проведения риноманометрии и представленные значения в целом совпадают с указанными в литературе (Behrbohm II. et al., 2004; Clement P., Gords F., 2005).

Таблица 1

Степень назальной обструкции по данным компьютерной риноманометрии*

Степень обструкции Одна половина носа Целый нос (правая и левая половины)

Нет обструкции >500 >800

Легкая степень 300-500 500-800

Средняя степень 180-300 300-500

Тяжелая степень 60-180 100-300

Полная назальная обструкция <60 <100

• - оценка при потоке воздуха в 150 Па, в мл/сек.

Для определения состояния слуховой трубы производили осмотр её глоточного устья при задней риноскопии и с помощью эндоскопа. Производилось выслушивание шумов прохождения воздуха через трубу при пробах Тойнби, Вальсальвы, Политцера. У части больных производили катетеризацию глоточного устья слуховой трубы.

Проходимость слуховой трубы определяли по методике ушной ма-нометрии В.И. Воячека (1941) в модификации И.И. Потапова и соавт. (1963).

Всем больным производились тимпанометрия и исследование акустического рефлекса на аппаратах GSI 38 "Auto tymp" и «Madsen» Z0174 (Дания). Если больным производилось компьютерная риномано-метрия, то тимпанометрическое исследование производили до риноманометрии. Это обусловлено тем, что перед ринометрией больной должен тщательно высморкаться, что может отразиться на результатах тимпа-нометрии. Оценка данных тимпанометрии производилась по классификации А.И. Лопотко (1980). За нормальное внутрибарабанное давление принималось давление от - 50 daPa до 0 daPa. Тимпанометрическое исследование дополнялось проведением баронагрузочных проб.

Оценка слуховой функции производилась с помощью «живой» речи, камертональных проб, тональной пороговой, речевой аудиометрии, по показаниям надпороговой аудиометрии.

Обработку полученных данных производили с использованием компьютерных программ Microsoft Exel, Statistica. Оценка статистической значимости различий между средними величинами производилась с помощью критерия Стьюдента (t). Различия считались достоверными при 95% пороге вероятности.

Статистическая обработка данных выполнялась по общепринятым методикам (Автандилов Г.Г., 1990; Сигел Э.Ф., 2002) с помощью компьютерных программ Microsoft Exel, Statistica.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования получены следующие данные.

У 132 (94.3%) больных тубоотитом была установлена причина заболевания. В 67.2% случаев патология уха была вызвана патологией носа и околоносовых пазух. Второй по частоте причиной развития тубоотита (20.0%) явились простудные заболевания (ОРВИ). У 3 (2.1%) больных причиной развития тубоотита явилась травма лицевого черепа с переломом верхней челюсти по ЛеФор II. Сравнительный анализ основных жалоб больных тубоотитом не выявил достоверных различий между острым и хроническим тубоотитом (р>0.05). Основными жалобами явились: снижение слуха (131 (93.6%) пациент), постоянная или периодическая «заложенность» уха (127 (90.7%) больных), шум в ухе (114 (81.4%) больных). Отомикроскопическая и видеоотоскопическая картина у пациентов острым и хроническим тубоотитом была схожей. Достоверные различия (р<0.05) касались цвета барабанной перепонки (при остром ту-боотите она чаще сохраняла свой серый цвет чем при хроническом ту-боотите (87.3% и 30.6% случаев соответственно). В то же время при хроническом тубоотите достоверно чаще (р<0.05) отмечалось помутнение барабанной перепонки (69.4% случаев при хроническом и 12.1% случаев при остром тубоотите). Кроме того при хроническом тубоотите в 12.3% случаев (р<0.01) отмечены ретракционные карманы в задних отделах барабанной перепонки.

Достоверных различий в уровне слуха по данным восприятия шепотной и разговорной речи, данных тональной и речевой аудиометрии не обнаружено. Снижение слуха в большинстве случаев было легкой и средней степени, шепотную речь с расстояния более 3 м воспринимали 85.7% больных, более 1 м - 84.3% больных.

Исследование проходимости слуховой трубы по методике В.И. Во-ячека (1941) в модификации И.И. Потапова (1963) выявило средние и тяжелые степени (3-5 степень) нарушения проходимости в 84.3% случаев (114 больных). У 22 больных (15.7%) выявлено легкое нарушение (1-2 степени) проходимости слуховой трубы, достоверных различий между острым и хроническим тубоотитом не обнаружено (р<0.05).

Объективная оценка функционального состояния слуховой трубы методом тимпанометрии в 108 (77.1%) случаев выявила тимпанограммы типа С, в 16 (11.4%) случаев - тимпанограммы типа Е, в 13 (9.3%) случаев была зарегистрирована тимпанограмма типа В. у 3 (6.1%) больных отмечена тимпанограмма типа F. У 99 (70.7%) пациентов акустический рефлекс был снижен или не регистрировался. У 100 (71.4%) пациентов величина отрицательного интратимпанального давления составила от — 100 daPa до -301 daPa и ниже. У 16 (11.4%) пациентов наблюдалось повышенное внутрибарабанное давление.

г" У г&^-У

Ь5 сяЗ

I i

I I 0.11

в»Р» 0 +299

^lá&^'éiS.* 4

l-'-3 ivm*

J 1.0 c>3 РЫК 1.0 c*3 R

в »200

U üh

'J

X

ал e »мв

Рис. 1. Тимпанограммы больных тубоотитом с пониженным (1, 2) и повышенным (3,

4) внутрибарабанным давлением

Проходимость слуховых труб была подтверждена проведением ба-ронагрузочных проб. Достоверных различий в результатах баро-нагрузочных проб при остром и хроническом тубоотите мы не обнаружили (р<0.05).

Анализируя полученные данные клинико-инструментального обследования больных тубоотитом, мы обнаружили у 16 (11.4%) больных тубоотитом (12 больных острым и 4 хроническим тубоотитом) положительное внутрибарабанное давление. Учитывая, что этот факт был объективным и самым отличительным признаком, мы разделили группу больных тубоотитом на две подгруппы: первая подгруппа с пониженным внутрибарабанным давлением, вторая подгруппа с повышенным внутрибарабанным давлением. Среди этих подгрупп были выявлены достоверные отличия.

Пациенты с повышенным внутрибарабанным давлением достоверно чаще (р<0.001) предъявляли жалобы на аутофонию, распирание в ухе, диплакузию, в отличие от больных с пониженным интратимпанальным давлением. В то же время больные тубоотитом с пониженным внутрибарабанным давлением достоверно чаще (р<0.001) предъявляли жалобы на постоянное чувство «заложенности» уха, шум в ухе, чувство переливания в ухе, флюктуацию слуха при перемене положения головы. При пониженном внутрибарабанном давлении больные чаще жаловались на снижение слуха (в 100% случаев), в отличие от пациентов с повышенным интратимпанальным давлением (43.8% случаев) (р>0.05).

Достоверные различия у больных тубоотитом представленных подгрупп также касаются отомикроскопической и видеоотоскопической картины. При повышенном внутрибарабанном давлении определялись признаки, характерные для выбухания барабанной перепонки (р<0.001): близкое к горизонтальному положение светового рефлекса, изменение положения рукоятки молоточка близкое к вертикальному, выбухание квадрантов барабанной перепонки в сторону наружного слухового прохода. Признаков, характерных для втяжения барабанной перепонки: резкое контурировние короткого отростка молоточка, вдавление рукоятки молоточка, отсутствие и укорочение светового рефлекса, изменения цвета барабанной перепонки и ее истончения в данной подгруппе не наблюдалось (р<0.001). нормальный цвет барабанной перепонки сохранялся у 100% пациентов с повышенным и у 63.7% больных с пониженным внутрибарабанным давлением.

Исследование восприятия шепотной и разговорной речи показало, что во второй подгруппе острота слуха была достоверно выше (р<0.05), чем у больных тубоотитом первой подгруппы. При повышенном интра-тимпанальном давлении расстояние, с которого воспринималась шепотная речь составляло 4.6±0.3 м, а при пониженном внутрибарабанном давлении - 2.5±0.4 м (р<0.05). Разговорная речь пациентами с повышенным внутрибарабанным давлением воспринималась с расстояния 8.7+0.6 м, а больными тубоотитом с пониженным внутрибарабанным давлением - с 4.8±0,5 м (р<0.05).

Эти данные подтверждены с использованием тональной и речевой аудиометрии. На низких и речевых частотах у больных тубоотитом второй подгруппы костно-воздушный интервал составлял 10.5+0.5 дБ, в то время как в первой подгруппе - 21.6±0.5 дБ (р<0.05). На высоких частотах слух у больных тубоотитом второй подгруппы не снижался (костно-воздушный интервал составил 3.3±0.6 дБ), а у больных тубоотитом первой подгруппы костно-воздушный интервал на высоких частотах в среднем составлял 18.6±0.7 дБ (р<0.05). Необходимо отметить, что у па-

циентов с повышенным интратимпанальным давлением несколько ниже были пороги восприятия речи, 50% и 100% разборчивости речи, но эти различия недостоверны (р>0.05).

При повышенном внутрибарабанном давлении наблюдались легкие степени нарушения проходимости слуховой трубы (1-2 степени). При пониженном внутрибарабанном давлении в 92.5% случаев определялись выраженные степени нарушения проходимости слуховой трубы (3-5 степени) (р<0.01)

Величина повышенного внутрибарабанного давления колебалась от +5 до +160 (1аРа, при этом сохранялась нормальная высота пика тимпа-нограммы. В 75.0% случаев при повышенном внутрибарабанном давлении и в 62.1% случаев при пониженном внутрибарабанном давлении акустический рефлекс не регистрировался.

Таким образом, у больных тубоотитом с повышенным внутрибара-банным давлением клиническая картина отличается от клинической картины при развитии отрицательного внутрибарабанного давления. Эти различия касаются жалоб, предъявляемых больными, нарушений слуха, отомикроскопической картины и данных инструментального обследования (таблица 2).

Таблица 2

Характеристика больных тубоотитом с повышенным и пониженным внутрибарабанным давлением

Особенности клинической картины Тубоотит

С пониженным внутрибарабан-ным давлением С повышенным внутрибарабанным давлением

Основные жалобы Заложенность уха, снижение слуха, шум в ухе Аутофония, чувство распирания, «барабана» в ухе, диплакузия

Счух Снижен (шепотная речь 2.5±0.4 м) Нормальный или снижен незначительно (шепотная речь - 4 6±0 3 м)

Аудиометрия (тип тугоухости, КВИ) Кондуктивная тугоухость с КВИ 21,6±0 5 дБ на речевых частотах Нормальный слух или незначительное снижение слуха на частотах 125 - 1000 Гц (КВИ 10.5±0.5 дБ)

Отомикроско-пическая картина Барабанная перепонка втянута, мутная, световой рефлекс укорочен (иногда отсутствует), изменение положения рукоятки молоточка (более горизонтальное), резкое контурирование короткого отростка и складок молоточка Барабанная перепонка выбухает, горизонтальное положение светового рефлекса, изменение положения рукоятки молоточка (более вертикальное), нормальный цвет барабанной перепонки

7 штаноиетрия Тип С (87.1%) - смещение тимпа-нометрической кривой влево (от -50 до -300 сЫ'а и ниже), в 12 9% случаев - тип В, Р Тип Е - смещение тимпанометрической кривой вправо (+5 - +160 <1аРа)

Проходимость ауховых труб В 95.2% выраженное нарушение проходимости слуховой трубы (35 степени) Хорошая или незначительно нарушена (1-2 степень)

Обобщая вышеизложенное, можно утверждать, что больные тубоотитом с повышенным внутрибарабанным давлением предъявляеют жалобы на чувство распирания в ухе, аутофонию, ощущение «барабана» в ухе, диплакузию. При этом слух сохраняется нормальным или незначительно снижается на низких и разговорных частотах. Шепотная речь воспринимается с расстояния 4-5 м. При отомикроскопии наблюдается выбухание выбухание барабанной перепонки, смещение светового рефлекса вверх, близкое к вертикальному положение рукоятки молоточка. При проведении тимпанометрического исследования определяется смещение кривой вправо (в сторону положительного давления до +160 с1аРа). Проходимость слуховой трубы у данной категории больных незначительно нарушена (1-2 степени).

У всех пациентов с повышенным внутрибарабанным давлением тимпанометрию проводили неоднократно, после глотательных движений и баронагрузочных проб. Парадоксальных результатов баро-

нагрузочных проб мы не обнаружили ни у одного пациента. Повышенное внутрибарабанное давление после нескольких глотательных движений снижалось, однако, в последующем повторно повышалось, достигая исходных величин (при условии отсутствия глотательных движений). Эти факты, по нашему мнению, исключают клапанный механизм развития повышенного интратимпанального давления.

Для исключения роли изменения газообмена между тканями среднего уха в развитии повышенного интратимпанального давления, наблюдаемого при горизонтальном положении исследуемого, во время сна и непосредственно после пробуждения тимпанометрию всем больным производили в положении сидя, в дневное время. Перед исследованием больные не сморкались, слуховые трубы не продувались.

На основании полученных данных мы связали развитие положительного интратимпанального давления с феноменом накачивающего эффекта слуховой трубы и разработали способ диагностики накачивающего эффекта слуховой трубы при неперфоративном среднем отите. Способ включает исследование клинической картины, проведение ото-микроскопии и тимпанометрии. При жалобах больного на аутофонию, чувство распирания в ухе, диплакузию при нормальном слухе, а также выбухания барабанной перепонки и сдвига тимпанометрической кривой в сторону положительного давления можно диагностировать накачивающий эффект слуховой трубы (патент на изобретение № 2264783 от 27.11.20005 г.).

Тщательное исследование полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у больных тубоотитом позволило выявить патологию в 94.3% случаев (таблица 3). В большинстве случаев отмечалось искривление носовой перегородки (105 (84.7%) больных тубоотитом с пониженным внутрибарабанным давлением и 11 (68.8%) пациентов с повышенным внутрибарабанным давлением). При этом у 32 (25.8%) больных первой подгруппы и 11 (68.8%) пациентов второй подгруппы искривление носовой перегородки сочеталось с явлениями вазомоторного ринита. У 5 (31.2%) пациентов с повышенным внутритимпанальным давлением отмечены острые воспалительные явления в полости носа и глотки, протекавшие по типу острого ринофарингита. Эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки в 66.8% случаев у пациентов с повышенным интратимпанальным давлением выявил картину вазомоторного тубооти-та, а в 31.2% случаев - катарального тубоотита (таблица 3).

Таблица 3

Состояние полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и глоточного отверстия слуховой трубы у больных тубоотитом

Тубоотит

С пониженным С повышенным Всего (п = 140, 100%)

Признаки внутрибарабан-ным давлением п= 124, 100% внутрибарабан-ным давлением п= 16, 100%

п % п %

1. Патология полости

носа и носоглотки:

- искривление носовой перегородки - вазомоторный ринит - аллергический ринит 105 32 23 84.7 25.8 18.5 11 11 68.8 68.8 116 (82.9 %) 43 (30.7 %) 23 (16.4%)

- аденоиды - полипы 8 20 6.5 16.1 ; 8 (5.7 %) 20(14.3 %)

- ОРВИ (ринофарингит) 23 18.5 5 31.2 28 (20.0 %)

2. Снижение воздушности околоносовых пазух 36 29.0 4 25.0 40 (28.6 %)

3. Эндоскопическая

картина области гло-

точного отверстия слуховой трубы: 88 71.0 11 68.8 99 (70.7%)

- вазомоторный тубоотит 23 18.5 5 31.2 28 (20.0%)

- катаральный тубоотит - гипертрофический тубоотит 5 4.1 - - 5 (3.5%)

- атрофический и Рубцовы йтубоотит 4 3.2 - - 4 (2.9%)

- отсутствие видимых 4 3.2 - - 4 (2.9%)

изменении

п - количество больных

С целью уточнения влияния воспалительной патологии верхних дыхательных путей и механической обструкции полости носа и носоглотки на величину внутрибарабанного давления было произведено обследование 171 ребенка (вторая группа) в возрасте от 1 года до 9 лет (117 детей без явлений ОРВИ и 54 ребенка с ОРВИ, острым ринофарингитом) и 79 взрослых (третья группа) в возрасте от 16 до 59 лет (45 взрослых без симптомов ОРВИ и 34 взрослых больных с симптомами ОРВИ). 16

При остром ринофарингите только у 25 (46.3%) детей наблюдалась нормальная отомикроскопическая картина. У детей без воспалительных изменений верхних дыхательных путей нормальная Отомикроскопическая картина наблюдалась в 74 (63.3%) случаев (р>0.05). При ОРВИ признаки втяжения барабанной перепонки наблюдались в 17 (31.4%) случаев, а у детей без воспалительных явлений в 36 (30.7%) случаев (р>0.05). Достоверно чаще (р<0.01) при ОРВИ наблюдались признаки выбухания барабанной перепонки (в 9 (16.7%) наблюдениях). У детей без воспалительных изменений верхних дыхательных путей выбухание барабанной перепонки наблюдалось в 4 (3.4%) случаев.

Тимпанограмма типа А обнаружена 74 (63.35) детей без симптомов ОРВИ, в то время как при ОРВИ данный тип тимпанограммы регистрировался реже - в 25 (46.3%) случаев. В то же время при ОРВИ чаще регистрировались тимпанограммы типа В (у 3 (5.6%) детей) и типа С (у 17 (31.4%) детей). У здоровых детей указанные типы тимпанограмм регистрировались соответственно в 2.6% и 30.7% случаев (р>0.05). Достоверно в большем количестве случаев (р<0.01) у детей с ОРВИ (в 9 (16.7%) случаев) регистрировалась тимпанограмма типа Е, свидетельствующая о повышенном внутрибарабанном давлении.

Достоверных различий в величине патологического внутрибарабан-ного давления у здоровых детей и детей с симптомами ОРВИ не было выявлено. Однако, при развитии ОРВИ показатели положительного внутрибарабанного давления были выше, чем у здоровых детей (+67.2±35.3 с!аРа и +45.6±35.8 с!аРа соответственно). Также при ОРВИ регистрировалось более выраженное отрицательное внутрибарабанное давление, чем у здоровых детей (-173.5 ±58.9 с!аРа и -142.9±47.1 с!аРа соответственно).

Таким образом, можно утверждать, что ОРВИ у детей в 53.7% случаев изменяет отоскопическую картину и внутрибарабанное давление. Причем, достоверные различия со здоровыми детьми касаются изменения внутрибарабанного давления в положительную сторону.

У взрослых (третья группа) без клиники острого ринофарингита патологическая отомикроскопическая картина наблюдалась только в 6.6% случаев, в то время как при ОРВИ - в 44.1% случаев (р<0.05). Чаще наблюдались признаки выбухания барабанной перепонки, чем ее втяжения. При развитии ОРВИ выбухание барабанной перепонки отмечено у 8 (23.5%) больных, в то время как ее втяжение - у 7 (20.6%) пациентов.

Достоверно чаще тимпанограмма типа А регистрировалась у здоровых обследованных взрослых, в то время как тимпанограммы типа В и С, Е - у взрослых, страдающих ОРВИ (р<0.05). Средняя величина повышенного внутрибарабанного давления у взрослых без симптомов ОР-

ВИ (+6.5+1.5 с!аРа) была значительно меньше, чем у больных ОРВИ (+59.8+37.9 ёаРа) (р<0.01).

Используя у 34 взрослых с ОРВИ и 45 взрослых без симптомов ОРВИ компьютерную риноманометрию и тимпанометрию было установлено следующее. При наличии у пациентов с ОРВИ заложенности носа о чем свидетельствовало наличие назальной обструкции при компьютерной риноманометрии, изменялись показания внутрибарабанного давления (р<0.01). При нормальной проходимости полости носа патологическое внутрибарабанное давление не регистрировалось, а при наличии назальной обструкции - патологическое внутрибарабанное давление регистрировалось в 68.2% случаев (р<0.01).

Нарушение проходимости полости носа при ОРВИ в равной степени влияло на развитие как положительного, так и отрицательного внутрибарабанного давления. Причем у пациентов с патологическим внутриба-рабанным давлением, как правило, преобладали тяжелые степени назальной обструкции (в 85.8% случаев при пониженном внутрибарабан-ном давлении и в 87.5% случаев при повышенном внутрибарабанном давлении).

У взрослых без признаков ОРВИ также обнаружено влияние назальной обструкции на изменение внутрибарабанного давления. При нарушении проходимости полости носа у таких обследованных в 27.3% случаев регистрировалось патологическое внутрибарабанное давление. У этих пациентов в 8 случаях обнаружено выраженное искривление носовой перегородки, в 3 случаях - гипертрофия нижних носовых раковин.

8 взрослых и 6 детей старшего возраста с повышенным внутрибара-банным давлением отмечали чувство давления, распирания в ухе, ауто-фонию. При этом слух был снижен незначительно, отомикроскопически определялось выбухание барабанной перепонки в сторону наружного слухового прохода, а на тимпанограмме смещение пика в сторону положительного давления. На основании разработанного нами способа у этих лиц мы диагностировали накачивающий эффект слуховой трубы.

Все обследованные больные тубоотитом были пролечены. Консервативное лечение (3-4 недели) включало в себя фармакотерапию, пнев-момассаж барабанных перепонок и мануальный козелковый массаж, продувания слуховых труб, физиотерапию. Фармакотерапия включала в себя применение антиаллергических препаратов, антибактериальных препаратов, витаминов комбинированного препарата синупрет в виде капель внутрь. Местно применялись спрей «Назол» (0.05%) по 2-3 впрыска в каждую ноздрю 2 раза в день в течение 7 дней, чередуя с однократным применением препарата «Назонекс». Применялись внутрино-совые блокады с новокаином и дексаметазоном. При наличии у больных

т

гипертрофического или катарального сальпингита к местному лечению добавляли комбинированный препарат «Полидекса» (по 2 впрыска в обе ноздри 4 раза в день) и 1% раствор антисептика протаргола (по 2-3 капли в обе ноздри 3 раза в день).

У пациентов тубоотитом с пониженным внутрибарабанным давлением улучшение субъективной оценки отмечено в 92.7% случаев (115 пациентов), а отомикроскопической картины - в 87.1% случаев (108 больных). 8 (6.5%) пациентов не отметили улучшения после курса консервативной терапии, отсутствие изменений отомикроскопической картины отмечено у 15 больных (12.1%). Анализ показателей слуховой функции у больных тубоотитом с пониженным внутрибарабанным давлением показал достоверное улучшение слуха (р<0.05) и разборчивости речи на фоне проводимой консервативной терапии. Эффективность лечения тубоотита у больных с пониженным внутрибарабанным давлением была подтверждена тимпанометрическим исследованием - после курса консервативной терапии значительно снизилось количество патологических типов тимпанограмм (р<0.05).

Больные тубоотитом с повышенным внутрибарабанным давлением были разделены на две подгруппы по 8 пациентов. Пациентам первой группы проводился комплекс описанной выше консервативной терапии тубоотита, во второй группе больным из схемы лечения был исключен мануальный и инструментальный козелковый массаж и продувание слуховых труб. Установлено, что традиционная схема лечения тубоотита у больных с повышенным интратимпанальным давлением (подгруппа 1) неэффективна. Из 8 больных после лечения только 1 пациент отметил улучшение, 3 больных отметили ухудшение состояния, у 4 пациентов изменений не наблюдалось. В то же время исключение из схемы лечения продувания слуховых труб и козелкового массажа во второй группе больных позволило у 7 пациентов добиться улучшения самочувствия и отомикроскопической картины. После курса консервативной терапии в первой подгруппе патологический тип тимпанограмм (тип Е) регистрировался у 7 пациентов, причем у 6 отсутствовал акустический рефлекс. В то же время во второй подгруппе нормальная тимпанограмма (тип А) регистрировалась у 7 пациентов (с нормальным акустическим рефлексом). Исследование слуховой функции у больных тубоотитом с повышенным внутрибарабанным давлением показало улучшение во второй подгруппе пациентов (сократился костно-воздушный интервал на речевых частотах до 3.3+0.3 дБ, улучшилась разборчивость речи) В первой подгруппе больных тубоотитом улучшения слуховой функции по данным тональной и речевой аудиометрии не наблюдалось.

Таким образом, дисфункция слуховой трубы у больных тубоотитом, приводящая к повышенному внутрибарабанному давлению, изменяет клиническую картину заболевания, а сохранение нормального или близкого к нормальному уровню слуха может явиться причиной отсутствия точной диагностики и адекватного лечения. Продувание слуховых труб, традиционно применяемое при лечении тубоотита, у данной категории больных применять не следует. В то же время у пациентов с повышенным внутрибарабанным давлением купирование вазомоторных и воспалительных изменений в полости носа, околоносовых пазухах и носоглотке в большинстве случаев позволяет добиться нормализации состояния среднего уха.

ВЫВОДЫ

1. В 11.4% случаев у больных тубоотитом определяется повышенное внутрибарабанное давление.

2. Развитие повышенного внутрибарабанного давления изменяет клиническую картину тубоотита: эти изменения касаются жалоб больных, отомикроскогшческой картины, данных тимпанометрии.

3. Развитие повышенного внутрибарабанного давления у больных тубоотитом вызвано феноменом накачивающего эффекта слуховой трубы и обусловлено воспалительными (ОРВИ) и трофическими (вазомоторный ринит) изменениями полости носа и носоглотки.

4. При жалобах больного на чувство распирания, «барабан» в ухе, дип-лакузию при незначительном снижении слуха, выпячивания барабанной перепонки в сторону наружного слухового прохода и смещения пика тимпанограммы в сторону положительного внутрибарабанного давления диагностируется накачивающий эффект слуховой трубы.

5. Нарушение проходимости полости носа механической и воспалительной природы изменяет давление в среднем ухе, как в сторону его понижения, так и повышения.

6. Из курса традиционной консервативной терапии тубоотита при повышенном интратимпанальном давлении необходимо исключить продувание слуховых труб и козелковый массаж.

7. При тубоотите с повышенным внутрибарабанным давлением лечение, направленное на купирование вазомоторных и воспалительных изменений в полости носа, околоносовых пазухах и носоглотке, позволяет добиться нормализации состояния среднего уха.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных тубоотитом рекомендуем использовать способ диагностики накачивающего эффекта слуховой трубы для выявления повышенного интратимпанального давления.

2. Рекомендуем в схему консервативного лечения больных тубоотитом с повышенным внутрибарабанным давлением включать мероприятия, направленные на купирование вазомоторных и воспалительных изменений в полости носа и носоглотки, и исключать продувание слуховых труб и козелковый массаж.

3. Определение степени назальной обструкции у больных с патологией полости носа может быть использовано в комплексном обследовании пациентов, для определения возможности развития дисфункции слуховой трубы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые причины неудач тимпанопластики при хроническом гнойном среднем отите у детей // Актуальные проблемы педиатрии: сб. матер./ Межрегиональная научно-практич. конф.- Оренбург, 2004.-С. 143-144 (соавт. М.И. Аникин).

2. К вопросу о повышении давления в барабанной полости при целой барабанной перепонке // XIII научно-практич. конф. оториноларингологов Оренбургской области. - Оренбург, 2005. - С. 31-33 (соавт. И.А. Аникин, М.И. Аникин).

3. Клинический патоморфоз тубоотита у пациентов с феноменом накачивающего эффекта слуховой трубы // Российская оториноларингология.-2005.-№4(17).-С. 62-66 (соавт. И.А. Аникин, В.П. Ситников, М.И. Аникин).

4. О влиянии ОРВИ на внутрибарабанное давление у взрослых и детей // XVII Съезд оторинолар. России / сб. матер. - Н. Новгород, 2006. - С. 435-436 (соавт. И.А. Аникин, В.П. Ситников, М.И. Аникин).

5. Особенности клинической картины тубоотита у пациентов с феноменом накачивающего эффекта слуховой трубы // VII Съезд оторинолар. России / сб. матер. - Н. Новгород, 2006. - С. 435-436.

6. Влияние ОРВИ на изменение внутрибарабанного давления у детей // Актуальные вопросы военной и практич. Медицины / VII Всеросс. научно-практич. конф. врачей ПУВО. - Оренбург, 2006. - С. 644-646 (соавт. J1.B. Полшкова, М.И. Аникин).

7. К вопросу о влиянии нарушения проходимости полости носа на изменение внутрибарабанного давления // Vil Всеросс. научно-практич. конф. врачей ПУВО. - Оренбург, 2006. - С. 646-648 (соавт. Л.В. Полшкова, М.И. Аникин).

8. Опыт применения видеоотоскопии с использованием эндоскопа при обследовании больных острым и хроническим тубоотитом // VII Всеросс. научно-практич. конф. врачей ПУВО. - Оренбург, 2006. - С. 648-649 (соавт. Л.В. Полшкова, М.И. Аникин).

9. Особенности влияния ОРВИ на динамику внутрибарабанного давления у взрослых // VII Всеросс. иаучно-практич. конф. врачей ПУВО. -Оренбург, 2006. - С. 650-651 (соавт. Л.В. Полшкова, М.И. Аникин).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ диагностики накачивающего эффекта слуховой трубы у больных с непсрфоративным средним отитом. Патент на изобретение № 2264783 от 27.11.2005 г. (соавт. И.А. Аникин, М.И. Аникин).

«

ЛР№ 063109 от 04.02 1999 г

Отпечатано 17 01 2007 г Заказ № 3893. Тираж 150 экз

ООО «Агентство «Пресса» г Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел. 79-17-25

Патология среднего уха является актуальной проблемой современной оториноларингологии. Воспалительные н непоспал »тельные заболевания среднего уха нередко приводят к тяжелым, угрожающим жизни осложнениям, к часто являются причиной потери слуха и увеличения контингента лии. страдающих тугоухостью. В структуре современной тугоухости по данным ЛИ. Тарасова и соавт, (1988), М.Е. Загорянской и соавт. (2003), И.В, Огвагнна (2004) до 18,7% случаев занимает конлуктивная тугоухость.

Одним из ведущих этиопатогснстических факторов, приводящих к патологии среднего уха, и, в частности, коидуктивнои тугоухости, является дисфункция слуховой трубы (Преображенский Ю.Б., 1973; Патякнпа O.K. и соавт., 1985; Крук М.Б., 1986; Преображенский H.A., Гольдман ИИ. 1987; Аннкнн И.А., 2000; Борисова КЗ., 2002; Бобошко М 10., Лопотко А.И. 2003; Cohn A.M. el al.T 1979; Charachon R. et al., 1986; Manning S C. et ai., 1987; Ftch U., t994; Mcgerian C.A., 2000).

В настоящее время накоплены довольно глубокие знания«, касающиеся этиологии, патогенеза, клиники к лечения острых и хронических тубоотнтов, однако некоторые вопросы остаются невыясненными. Не в полной мерс изучено функционирование слуховой трубы в норме и патологии (Тарасов Д.Л и соавт,, 1988; Sando К et al,, 1991; Ebihara Н., 1995; Sudo М, et al. 1997; Ghadiali S.N. et al,T 2002),

Среди большого разнообразия причин развития тубоотитов значительное место отводится патологии полости носа и околоносовых пазух (Тарасов ДИ. и соавт,, 1988; Солдатов И.Б„ 1997; Mayer W., Krebs А., 1998; Doyle WJ, 2002). Однако, не установлено, что в большей степени способствует развитию дисфункции слуховой трубы - механическая обструкция полости носа или воспалительные изменения в полости носа. около носовых пазухах нлн носоглотке (Бобошко М.Ю. Лопотко А.И., 2003' Бобошко М-Ю-, 2005)- Остается также невыясненным »опрос о зависимости между степенью нарушения проходимости полости носа и степенью тубарной дисфункции.

Общепризнанным положением rtpn рассмотрении вопросов, касающихся тубоотнто&г является утверждение о том, что вследствие дисфункции слуховой трубы в полостях среднего уха развивается пониженное давление (Лихачев Л.Г., I960; Тарасов Д,И. н соавт, 1988; Солдатов ИБ,, 1997; Крук МБ,, Крук ММ. 2001; Бобошко М.Ю., Лопотко А,И., 2003; Mcwes Т., Mann W., 1988; Choi J-Y. ei al., 2002). Однако, при некоторых состояниях: клапан ной дисфункции слуховой трубы, изменении газообмена в среднем ухе, при накачивающем эффекте слуховой грубы в среднем ухе развивается положительное давление. Возможность развития положительного ннутрибарабанtioi о давления при тубоотитах в настоящее время при* знаегся некоторыми исследователями (Бобошко М.Ю. Лопотко А,И„ 2003; Аникин М И., 2003).

В 1998 году И.А. Аникиным, М.А. Долговым, Б.Г. Нараевым был впервые зарегистрирован и описан накачн&аюший эффект слуховой трубы (НЭСТ) у больных хроническим перфоратннным средним отитом, характеризующийся пульсирующим повышением давления воздуха в барабанной полости в покое (при отсутствии глотательных и жевательных движении, иатуживанкя). В последующем, МИ. Аникин (2003, 2004) обнаружил накачивающий эффект слуховой трубы у больных неперфоратнвным средним отитом и саяздл его с вазомоторными и воспалительными изменениями слуховой грубы.

В настоящее время нет четких представлений об изменении клинической картины тубоотита при положительном внутрнбарабанном давлении, причинах его развития и адекватном лечении.

Все это диктует необходимость дальнейшего изучения этиологии. закономерностей развития и клинического течения тубоотитов.

Цель н задачи нее.Iслованин

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения тубоотнтов у нацистов с повышенным ннтратнмпамальным давлением.

Для достижения данной цели решались следующие задачи:

1. Разработать методику выявления накачивающего эффекта слуховой трубы у больных тубоотнтом и определить особенности клинической картины заболевания.

2. Установить различия клинических проявлений тубоотнта у пациентов с повышенным и пониженным внутрнбарабанным давлением.

3, Оценить влияние сопутствующей воспалительной и трофической патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки на динамику внутрибараоаиного давления.

4, Разработать оптимальные методы диагностики и лечения больных тубоотнтом с повышенным внутрнбарабанным давлением.

Научная новизна исследовании.

В результате проведенного исследования показана возможность развития накачивающего эффекта слуховой трубы у больных тубоотнтом,

Разработан способ диагностики накачивающего эффекта слуховой трубы у больных неперфоративным средним отитом (патент на изобретение № 2264783 от 27.11.2005 г.).

Выявлены клинические и аудиологнческие особенности тубоотнта при развитии повышенного внутрнбарабанного давления.

Обоснована целесообразность выявления накачивающего эффекта слуховой трубы у больных тубоотнтом,

Установлено влияние воспалительной патологии полости носа и степени назальной обструкции на изменение внутрибарабан и от давления.

Определена рациональная схема лечения больных тубоотитом с по-вышемным ннтратимпанальным давлением.

Научнп-пркк'жчсскии шичнчпеп.

Результаты исследования углубляют и расширяют современные представления, касающиеся физиологин и патологии слуховой трубы.

Разработан » внедрен новый способ диагностики накачнваюшего эффекта слуховой трубы при неперфоратнвиом среднем отите, который может быть использован при обследовании больных тубоогнтом и назначении адекватного лечения.

Определение степени назальной обструкции у больных с воспалительной патологией полости носа может быть использовано в комплексном обследовании пациентов, для определения возможности развития дне» функции слуховой Трубы,

Разработаны и внедрены н практику особенности лечения больных тубоотитом с повышенным ннугрнбарабанным давлением

Внедрен не в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы ЛОР кабинета муниципальной детской клинической больницы г. Оренбурга, ЛОР отделения муниципальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Оренбурга, Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи.

Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи.

Основные положения, ныносимые ни зящнгу. У больных острым н хроническим тубоотитом возможно развитие накачивающего эффекта слуховой трубы и повышение внутрибара-баиного давления.

2, Клиническая картина гу бос гита у лиц с наличием накачивающего эффекта слуховой трубы, протекая на фоне повышенного внутриба-рабаиного давления, имеет ряд признаков, отличных от банального тубоотита, что необходимо учитывать при диагностике заболевания.

3. Предрасполагающими факторами к развитию дисфункции слуховой трубы у взрослых и детей, приводящей к повышенному нитратимпа-налъному давлению, являются воспалительные (ОРВИ) и трофические (вазомоторный ринит) заболевания верхних дыхательных путей.

Апробации работы.

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены

1. Заседаниях Оренбургского областного общества оториноларингологом 2004, 2005, 2006).

2. XIII научно-практической конференции оториноларингологов Оренбургской области (Оренбург, 2005).

3. XVI] Съезде оториноларингологов России (Н,Новгород, 2006).

Публика ннн.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 н центральной печати, подучен J патент на изобретение.

Обьем и с Iруктура лнсссртацни.

Диссертация состоит из введения, об ■юра литературы, главы, в которой дана общая характеристика материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка используемой литературы.

выводы.

1. H IIA% случаев y больных тубоотитом определяется повышенное внутрибарабанное давление

2. Развитие повышенного внутрибарабанного давления изменяет клиническую картину тубоотита: эти изменения касаются жалоб больных, ото-мнкроскопнческой картины, данных гнмпанометрии.

3. Развитие повышенного внутрибарабаиного давления у больных тубо~ отитом вызвано феноменом накачивающего эффекта слуховой трубы н обусловлено воспалительными (ОРВИ) н трофическими (вазомоторный ринн г) изменениями полости носа н носоглотки.

4. При жалобах больного на чувство распирання, «барабан» в ухе, днпла-кузкю при незначительном снижении слуха, выпячивания барабанной перепонки в сторону наружного слухового прохода и смещения инка тимпанограммы в сторону положительного внутрибарабаиного давления диагностируется накачивающий эффект слуховой трубы,

5. Нарушение проходимости полости носа механической и воспалительной природы изменяет давление в среднем ухе, как в сторону его понижения, так и повышения.

6. Из курса традиционной консервативной терапии тубоотита при повышенном ннтратимпанапьном давлении необходимо исключить продувание слуховых труб и козелковый массаж.

7. При тубоотнте с повышенным анутрибарабанным давлением лечение, направленное па купирование вазомоторных и воспалительных изменений в полости носа, околоносовых пазухах и носоглотке, позволяет добиться нормализации состояния среднего уха.

11 РАКТИЧ ЕСЕСИЕ РЕКОМ ЕИДАЦ11И

1. При обследовании больных тубоотнтом рекомендуем использовать способ диагностики накачивающего эффекта слуховой трубы дли выявления повышенного интратим панельного давления.

2. Рекомендуем в схему консервативного лечения больных тубоотнтом с повышенным внутрибарабанным давлением включать мероприятия, направленные на купирование вазомоторных и воспалительных изменении в полости носа и носоглотки, и исключать продувание слуховых труб н козелковый массаж.

3. Определение степени назальной обструкции у больных с патологией полости носа может быть использовано в комплексном обследовании пациентов, для определения возможности развития дисфункции слуховой трубы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема л нефу и канн слуховой трубы, как одной из ведущих причин развития кондуктивной тугоухости, в настоящее время находится в центре внимания оториноларингологов (Преображенский Ю-Б-, 1973; Крук М.Б. 1986; Преображенский Н А., Гольдман ИИ. 1987; Ьобошко М.Ю., Лопогко Л.И, 2003 i Manning S.C, el ai., 1987; Niegen an CA-, 2000; Ghadtali S.N. Cl al,, 2002), В частности это касается достаточно распространенной патологии среднего уха - тубоотнта. Почти все отоларингологи при описании патогенеза и клинической картины данного заболевания отталкиваются ог положения, что при развитии воспалительных, вазомоторных или механических изменений слуховой трубы в полостях среднего уха развивается отрицательное давление (Тарасов Д.и. и соавт., 1988; Солдатов И.Б. и соавт., 1997; Бобошко М.Ю., Лопогко А.И. 2003; Славянский A.A. Семенов Ф.В., 2006; Mewes Т., Mann W., 1998; Chung М. et aí,t 2002). Это обуславливает типичную клиническую картину тубоотнта: снижение слуха, как правило, кондуктивного характера, «заложенность» уха. шум в ухе, иногда аутофонню, втяжение барабанной перепонки. Часто в среднем ухе образуется транссудат (Лихачев А.Г., i960; Паутов H.A., 1960; Солдатов И.Б, и соавт, 1997, Бобошко М.Ю, Лопотко А.И.+ 2003; Fierman Р., 199?; Alper С М. et а!. 2000).

В последнее время в литературе появились сообщения о развитии в среднем ухе повышенного давления. Выделяется несколько возможных прнчнн развития данной патологии: клапанная дисфункция слуховой трубы (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003, Бобошко М.Ю., 2005), нарушение газообмена в среднем ухе (Ebihara И., 1995; Feiding J„ 1998; Tideholm В. et al., 1998, 1999,2000; Dubin M.G. ei al., 2002), накачивающий зффект слуховой трубы (Аникин И.А. и соавт, 1999; Аникин И.А. 2000; Денисов В.Г1. и соавт,, 2002; Аникин М.И. и соавт,, 2003). Причем М.И. Аникин (2003) обнаружна накачивающий эффе кт слуховой трубы при целой барабан ной перепонке у больных тубоотнтом, однако, четкой клинической картины данного заболевания не описан.

Анализируя причины развития дисфункции слуховой трубы и тубо-отита, большинство авторов укатывают на патологию полости носа, околоносовых пазух и носоглотки: гипертрофию аденоидной ткани, искривление носовой перегородки, острые н хронические воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух, полипы полости носа, вазомоторный и аллергический насморк, опухоли полости носа и носоглотки н др. (Тарасов Д,И. и соавт., 1988; Сватко J1.H. и соавг., 1998; Пальчун В Т. и соавт,, 2000; Ситников В,П., Дроздова М.В., 2002; Крюков А.И. и соавт., 2002; Austin D.F., 1989; Sade J„ 1994; Maler W„ Krebs A., ¡998; Feldman R, 1999; Young Y.H., Lu Y.C., 2001). В то же время остается дискутабельным вопрос зависимости дисфункции слуховой трубы от степени нарушения проходимости полости носа и наличия в ней механических причин обструкции или воспалительных изменений, Один исследователи в своих наблюдениях выявили данную закономерность (Стратиева О-В., 1998; Buch-тип A, cl al,, 1999), другие эту зависимость отрицают (Knight L.C.+ Eccles R , 1991, 1993, Van Hecrbeck N. eta!., 2002).

Все вышеперечисленные факторы выявили необходимость дальнейшего изучения причин, закономерностей развития, клинической картины и лечения тубоотнтов.

С целью повышения эффективности лечения тубоотитов у пациентов с повышенным ннтратнмпанальным давлением нами было решено разработать методику выявления накачивающего эффекта слуховой трубы у больных тубоотнтом, определить особенности клинической картины данного заболевания, установить различия клинических проявления тубоотита при повышенном н пониженном внутрибарабанном давлении. Также оценивалось влияние сопутствующей патологии полости носа и носоглотки на изменение внутрибзрабанного давления, и разрабагынались оптимальные методы лечения больных тубоогитом с повышенным интратнмпанальным давлен нем.

Клиническое исследование включает 390 пациентов в возрасте от I до 60 лет. Все обследованные ы процессе исследования были разделены на три группы. Первую группу составили 140 больных тубоотитом (91 пациент с острым тубоотитом и 49 больных хроническим губоогнтом). Вторую группу составил 171 ребенок в возрасте от ] года до 9 лет, из которых 54 ребенка страдали ОРВИ, с клиникой острого рннофарингнта, 117 детей были практически здоровы и посещали детский сад. Третью группу составили 79 взрослых в возрасте от ! 6 до 59 лет (45 практически здоровых и 34 больных с симптомами ОРВИ). Здоровые лица в своих группах составили контрольные подгруппы исследованных.

Всем пациентам произведено обще клиническое обследование и осмотр ЛОР органов. Из специальных методов исследования использовалась отомнкроскопня, нидеоотоскоиня с фотографированием, эндоскопическое исследование полости носа, компьютерная риноманометрня, оценка проходимости слуховой грубы по методике ушной маномегрии В.И. Воячека (1941), тимпаиометрия и исследование акустического рефлекса. Оценка слуховой функции производилась с гюмошью «живой» речи, камертональ-ных проб, тональной пороговой, речевой ауднометрии, по показаниям -надлороговой ауднометрии.

Опенка данных тимпанометрнн производилась по классификации А.И. Лоптоко (1980). За нормальное внутрибарабанное давление принималось давление от - 50 daPa до 0 daPa, Тимпанометрнческое исследование дополнялось проведением баронагрузочных проб.

При выявлении патологических изменений в области глоточного отверстия слуховой трубы во время эндоскопического осмотра полости носа и носоглотки их оценка производилась по классификации МЮ. Бобошко (2005). Выделялись катаральная, вазомоторная, гипертрофическая, атрофнческая и рубцовыс формы тубоотитов,

Обработку полученных данных производили с использоованием компьютерных программ Microsoft Excl, Statistica. Оценка статистической значимости различий между средними величинами производилась с помощью критерия Стьюдсита (t), Различия считались достоверными при 95% пороге вероятности.

В результате проведенного исследования получены следующие данные,

У 132 (94.3%) больных тубоотнтом была установлена причина заболевания, В 67.2% случаев патология уха была вызвана патологией носа и околоносовых пазух. Второй по частоте причиной разв1ггия тубоотита (20.0%) явились простудные заболевания (ОРВИ). У 3 (2.1%) больных причиной развития тубоотита явилась травма лицевого черепа с переломом верхней челюсти по ЛеФор II Сравнительный анализ основных жалоб больных тубоотнтом не выявил достоверных различий между острым и хроническим тубоотнтом (р>0.05). Основными жалобами явились: снижение слуха (131 (93.6%) пациент), постоянная или периодическая «заложенность» уха (127 (90.7%) больных), шум в ухе (114 (81.4%) больных). Ото-микроскопическая и вндеоотоскопическая картина у пациентов острым и хроническим тубоотнтом была схожей. Достоверные различия (р<0.05) ка-салнеь цвета барабанной перепонки (прн остром тубоотитс она чаще сохранила свой серый цвет чем при хроническом тубоотите (R7.3% и 30.6% случаев соответственно). В то же время прн хроническом тубоотите достоверно чаще (р<0.05) отмечалось помутнение барабанной перепонки (69.4% случаев прн хроническом и t2.î% случаев при остром тубоотите). Кроме того при хроническом тубоотите в 12.3% случаев (р<0.01) отмечены рет-ракцпонные карманы в задних отделах барабанной перепонки.

Достоверных различий н уровне слуха по данным восприятия шепотной и разговорной речи, данных тональной и речевой аудиометрнн не обнаружено Снижение слуха в большинстве случаев было легкой и средней степени, шепотную речь с расстояния более 3 м воспринимали 85,7% больных, более I м - 84.3% больных.

Исследование проходимости слуховой трубы по методике В.И, Во-ячека (194J) в модификации НИ, Потапова (1963} выявило средине и тяжелые степени (3-5 степень) нарушения проходимости в 84.3% случаев (114 больных), У 22 больных (15.7%) выявлено легкое нарушение (1-2 степени) проходимости слуховой трубы, достоверных различий между острым и хроническим тубоотнтом не обнаружено (р<0.05),

Объективная оценка функционального состояния слуховой трубы методом тнмпанометрни в 108 (77.1%) случаев выявила тнмпанограммы типа С. в 16(11.4%) случаев - тимпанограммы типа Ё, в 13 (9,3%) случаев была зарегистрирована тнмпанограмма типа В. у 3 (6.1%) больных отмечена тнмпанограмма типа F У 99 (70,7%) пациентов акустический рефлекс не регистрировался, У (00 (71-4%) пациентов величина отрицательного нитратимпанального давления составила от -] 00 daPa до -301 daPa и ниже. У 16 (11.4%) пациентов наблюдалось повышенное внутрибарабанное давление.

Проходимость слуховых труб была подтверждена проведением ба-ронагрузочных проб. Достоверных различий в результатах баронагрузоч-ных проб при остром и хроническом тубоотнте мы не обнаружили (р<0.05).

Анализируя полученные данные клинико-инстру.медального обследования больных тубоотнтом мы обнаружили у 16 (11,4%) больных тубоотнтом (12 больных острым и 4 хроническим тубоотнтом) положительное внутрибарабанное давление. Учитывая, что этот факт был объективным и самым отличительным признаком, мы разделили группу больных тубоотитом ко две подгруппы: первая подгруппа с пониженным внутрибарабанным давлением, вторая подгруппа с повышенным внутрибарабанным давлением. Среди этих подгрупп были выявлены достоверные отличия.

Пациенты с повышенным внутрибарабанным давлением достоверно чаше (р <0.001) предъявляли жалобы на аутофонню. рас пи ран не в ухе, днп-лакузию, в отличие от больных с пониженным ннтратимпанальным давлением. Б то же время больные тубоотитом с пониженным внутрибарабанным давлением достоверно чаще (р<0.001) предъявляли жалобы на постоянное чувство «заложенности» уха, шум в ухе, чувство переливания в ухе, флюктуацию слуха при перемене положения головы. При пониженном внутрибарабанном давлении больные чаше жаловались на снижение слуха (в 100% случаев), в отличие от пациентов с повышенным ннтратимпанальным давлением (43,8% случаев) (р>0.05).

Достоверные различия у больных тубоотитом представленных подгрупп также касаются отомнкроскопнческой и видсоотоскопической картины. При повышенном внугрнбарабанном давлении определялись признаки, характерные для выбухания барабанной перепонки (р<0,001): близкое к горизонтальному положение светового рефлекса, изменение положения рукоятки молоточка близкое к вертикальному, выбухание квадрантов барабанной перепонки в сторону наружного слухового прохода. Признаков, характерных для втяжения барабанной перепонки еденной подгруппе не наблюдалось (р<0.001). Нормальный цвет барабанной перепонки сохранялся у 100% пациентов с повышенным и у 63.7% больных с пониженным внутрибарабанным давлением.

Исследование восприятия шепотной и разговорной речи показало, что »о второй подгруппе острота слуха была достоверно выше (р<0.05), чем у больных тубоотитом первой подгруппы. Эти данные подтверждены с использованием тональной и речевой аудиометрнн. На низких и речевых частотах у больных тубоотитом второй подгруппы костно-воздушный нитервал составлял 10.5±0.5 дБ, в то время как в первой подгруппе 21.6±0.5 дБ (р<0,05), На высоких частотах слух у больных тубоотнтом второй подкупны не снижался (кистно-воздушный интервал составил 3.3±0,6дБ). а у больных тубоотнтом первой подгруппы костно-воздушный интервал на высоких частотах в среднем составлял 18.6±0,7 дБ (р<0,05). Необходимо отметить, что у пациентов с повышенным интратнмпанальным давлением несколько ниже были пороги восприятия речи, 50% и 100% разборчивости речи, но эти различия недостоверны (р>0.05).

При повышенном внугрнбарабанном давлении наблюдались легкие степени нарушения проходимости слуховой трубы (1-2 степени}- При пониженном внугрнбарабанном дааленнн в 92,5% случаев определялись выраженные степени нарушения проходимости слуховой трубы (3-5 степени) (р<0.01)

Величина повышенного внутрнбарабаннопо давлення колебалась от +5 до +160 daPa, при этом сохранялась нормальная высота пика тнмпано-граммы В 75.0% случаев при повышенном внутрибарабанном давлении и в 62 Л % слу чаев при пониженном внугрнбарабанном давлении акустический рефлекс не регистрировался.

Таким образом, у больных тубоотнтом с повышенным внутрибарабанным давлением клиническая картина отличается от клинической картины при развитии отрицательного нкутриблрабанного давления. Эти различия касаются жалоб, предъявляемых больными, нарушений слуха, ото-мнкроскопической картины и данных инструментального обследования.

Обобщая вышеизложенное, можно утверждать, что больные тубоотитом с повышенным внутрибарабанным давлением предъявляют жалобы на чувство распнрания в ухе, аутофонию, ощущение «барабана» в ухе, ди-плакузню, При этом слух сохраняется нормальным нли незначительно снижается на низких и разговорных частотах. Шепотная речь воспринимается с расстояния 4-5 м. При отомикроскопин наблюдается выбухание бараба иной перепонки, смещение снегового рефлекса вверх» близкое к вертикальному положение рукоятки молоточка. При проведении тнманометрического исследования определяется смешение кривой вправо (в сторону положительного давления до +160 daPa), Проходимость слуховой трубы у данной категории больных незначительно нарушена (1-2 степени).

V всех пациентов с повышенным внутрнбарабанным давлением тнмпанометрню проводили неоднократно» после глотательных движений и баронагрузочных проб. Парадоксальных результатов баронагрузочных проб мы не обнаружили ни у одного пациента. Повышенное внутрибара-банное давление после нескольких глотательных движений снижалось, однако, в последующем повторно повышалось, достигая исходных величин (при условии отсутствия глотательных движений). Эти факты, по нашему мнению, исключают клапанный механизм развития повышенного н»тратим панельного давления.

Для исключения роли изменения газообмена между тканями среднего уха в развитии повышенного и тратим панал ь и ого давления, наблк>-даемого при горизонтальном положении исследуемого, во время сна м непосредственно после пробуждения тимпанометрию всем больным производили в положении сидя, в дневное время. Перед исследованием больные не сморкались» слуховые трубы не продувались.

На основании полученных данных мы связали развитие положительного интратимланалыюго давления с феноменом накачивающего эффекта слуховой трубы и разработали способ диагностики накачивающего эффекта слуховой трубы гГн нсперфоратнвном среднем отите. Способ включает исследование клинической картины, проведение отомикроско-пии и тимпанометрни, При жалобах больного на аутофонню, чувство рас-пирання в ухе, днплакузню при нормальном слухе, а также выбухания барабанной перепонки и сдвига тимпанометрической кривой в сторону положнтельного давления можно диагностировать накачивающий эффект слуховой трубы (патент на изобретение К? 2264783 от 27,11.20005 г.).

Тщательное исследование полости носа, околоносовых пазух н носоглотки у больных тубоотитом позволило выявить патологию в 94.3% случаев, В большинстве случаев отмечалось искривление носовой перегородки (105 (54.7%) больных тубоотитом с пониженным внугрнбарабанным давлением и 11 (68.8%) пациентов с повышенным внугрнбарабанным давлением). При этом у 32 (25.8%) больных первой подгруппы и U (68.8%) пациентов второй подгруппы искривление носовой перегородки сочеталось с явлениями вазомоторного ринита. У 5 (31.2%) пациентов с повышенным внуплггимпанальным давлением отмечены острые воспалительные явления в полости носа и глотки, протекавшие по типу острого рнно-фарннгита. Эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки в 66.8% случаев у пациентов с повышенным иитратимпанальным давлением выявил картину вазомоторного сальпингита, а в 31-2% случаев катарального сальпингита.

С целью уточнения влияния воспалительной ЛйГОЛОГКН верхних дыхательных путей и механической обструкции полости носа и носоглотки на величину внутрнбарабанного давления были произведено обследование [71 ребенка (вторая группа) в возрасте от 1 гада до ?дет(! 17 детей без явлений ОРВИ и 54 ребенка с ОРВИ, острым рннофарингнтом) и 79 взрослых (третья группа) в возрасте от 16 до 59 лет (45 взрослых без симптомов ОРВИ и 34 взрослых больных с симптомами ОРВИ).

При остром рннофарингите только у 25 (46.3%) детей наблюдалась нормальная отомикроскопическая картина. У детей без воспалительных изменений верхних дыхательных путей нормальная отомикроскопическая картина наблюдалась в 74 (63.3%) случаев (р>0.05)- При ОРВИ признаки втяження барабанной перепонки наблюдались в 20 (37.0%) случаев, а у детей без воспалительных явлений в 39 (33.3%) случаев (р>0Л5). Достоверно наше (p<Ü.Ql) нрн ОРВИ наблюдались признаки выбухания барабанной перепонки (в 9 (t6,7%) наблюдениях). У детей без воспалительных изменений верхних дыхательных путей выбухание барабанной перепонки наблюдалось в 4 (3.4%) случаев.

Тнмпакограмма типа Л обнаружена 74 (63.35) детей без симптомов ОРВИ, в то время как при ОРВИ данный тип тимпанограммы регистрировался реже - в 25 (46.3%) случаев. В то же время при ОРВИ наше регистрировались тнмпанограммы тнпа В (у 3 (5.6%) детей) и типа С (у 17 (31.4%) детей). У здоровых детей указанные типы тимпанограмм регистрировались соответственно в 2.6% и 30.7% случаев (р>0.05). Достоверно в большем количестве случаев (р<0.01) у детей с ОРВИ (в 9 (16,7%) случаев) регистрировалась тнмпанограмма типа F-, свидетельствующая о повышенном внутрибарабанном давлении.

Достоверных различий в величине патологического внутрнбара-баиного давления у здоровых детей и детей с симптомами ОРВИ не было выявлено. Однако при развитии ОРВИ показатели положительного внут-рибдрабанною давления были выше, чем у здоровых детей (+67.2135.3 daPa и +45.ó±35,8 daPa соответственно). Также при ОРВИ ретстрнрова-лось более выраженное отрицательное внутрибарабаннос давление, чем у здоровых детей (-173.5 ±58,9 daPa и -142,9147,1 daPa соответственно).

Таким образом, можно утверждать, что ОРВИ у детей в 53.7% случаев изменяет отоскопическую картину и внутрибарабаннос давление. Причем, достоверные различия со здоровыми детьми касаются изменения внутрнбарабанного давления в положительную сторону.

У взрослых (третья группа) без клиники острого рннофарннгита патологическая отомикроскопичсская картина наблюдалась только в 6.6% случаев, в то время как при ОРВИ - в 44,1% случаев (р<0.05). Чаше наблюдались признаки выбухания барабанной перепонки, чем ее втяжения. При развитии ОРВИ выбухание барабанной перепонки отмечено у 8

23.5%) больных, н то время как ее втяжеиие -у 7 (20.6%) пациентов.

Достоверно чаще тнмпанограмма тина А регистрировалась у здоровых обследованных взрослых, в то время как тнмпанограммы типа В и С. Е —у взрослых, страдающих ОРВИ (р<0.05). Средняя величина повышенного внутрнбарабанного давления у взрослых без симптомов ОРВИ (+6.5±|,5 daPa) была значительно меньше, чем у больных ОРВИ (+59.8+37.9 daPa) (р<0.(И).

Используя у 34 взрослых с ОРВИ и 45 взрослых без симптомов ОРВИ компьютерную риномлномстрию и тнмпанометрню мы установили следующее. При наличии у пациентов с ОРВИ заложенности носа о чем свидетельствовало наличие назальной обструкции при компьютерной рн-номанометрии, изменялись показания внутрнбарабанного давления (р<0.01). При нормальной проходимости полости носа патологическое внутрнбарабаннос давление не регистрировалось, а при наличии назальной обструкции - патологическое ннутрибарабанное давление регистрировалось в 68.2% случаев (р<0.01).

Нарушение проходимости полости носа при ОРВИ в равной степени влияло на развитие как положительного, так и отрицательного внутрнбарабанного давления. Причем у пациентов с патологическим внутрнбара-банным давлением, как правило, преобладали тяжелые степени назальной обструкции (в 85.8% случаев при пониженном внутрнбарабаином давлении и в 87.5% случаев при повышенном внутрнбарабаином давлении).

У взрослых без признаков ОРВИ также обнаружено влияние назальной обструкции на изменение внутрнбарабанного давления. При нарушении проходимости полости носа у таких обследованных в 27.3% случаев регистрировалось патологическое внутрибарабанное давление. У этих пациентов в 8 случаях обнаружено выраженное искривление носовой перегородки, в 3 случаях - гипертрофия нижних носовых раковин,

8 взрослых и 6 детей старшего возраста с повышенным внутрибарабанным давлением чувство давления, распираний в ухе, аутофонню, При этом слух был снижен незначительно, Отомикроскопически определялось выбухание барабанной перепонки в сторону наружного слухового прохода, а на тимнанограмме смещение пика в сторону положительного давления, На основании разработанного нами способа у этих лип мы диагностировали накачивающий эффект слуховой трубы.

Все обследованные больные тубоотнтом были пролечены. Консервативное лечение (3-4 недели) включало в себя фармакотерапию, пневмо-массаж барабанных перепонок и мануальный козел ковы й массаж, продувания слуховых труб, физиотерапию. Фармакотерапия включала в себя применение антиаллергнческих препаратов, антибактериальных препаратов, витаминов комбинированного препарата Сннупрет в виде капель внутрь. Местио применялись спрей «Назол» (0.05%) по 2-3 впрыска в каждую ноздрю 2 раза в день в течение 7 дней, чередуя с однократным применением препарата «Назонекс». Применялись внутрнносовые блокады с новокаином и дексаметазоном. При наличии у больных гипертрофического или катарального сальпингита к местному лечению добавляли комбинированный препарат «Полндскса» (по 2 впрыски в обе ноздрн 4 раза а день) н 1% раствор антисептика протаргола (но 2-3 кашш в обе ноздрн 3 раза в день),

У пациентов тубоотнтом с пониженным внутрибарабанным давлением улучшение субъективной оценки отмечено в 92,7% случаев (115 пациентов), а отомикроскопнческой картины - в 87,1% случаев (108 больных). 8 (6-5%) пациентов не отметили улучшения после курса консервативной терапии, отсутствие изменений отомикроскопнческой картины отмечено у 15 больных (12.1%). Анализ показателей слуховой функции у больных тубоотнтом с пониженным внутрибарабанным давлением показал достоверное улучшение слуха (р<0,05) и разборчивости речи на фоне проводимой консервативной терапии. Эффективность лечения тубоотита у больных с пониженным анутрнбарабанным давлением была подтверждена тимпанометричее кнм исследованием - после курса консервативной тера-пнн значительно снизилось количество патологических типом тнмлано-грамм (р<0.05),

Установлено, что традиционная схема лечения тубоотнта у больных с повышенным ннтрагимпанальным давлением (подгруппа 1) неэффективна. Из 8 больных после лечения только ] пациент отметил улучшение, 3 больных отметили ухудшение состояния, у 4 пациентов изменений не наблюдалось. В то же время исключение из схемы лечения продувания слуховых труб и козелкового массажа во второй группе больных позволило у 7 пациентов добиться улучшения самочувствия и отом нкрос ко пич ее ко Й картины. После курса консервативной терапии в первой подгруппе патологический тип тнмпанограмм (тип Е) регистрировался у 7 пациентов, причем у 6 отсутствовал акустический рефлекс. В то же время во второй подгруппе нормальная тнмпанограмма (тип Л) регистрировалась у 7 пациентов (с нормальным акустическим рефлексом). Исследование слуховой функции у больных тубоотитом с повышенным внутрнбарабанным давлением показало улучшение во второй подгруппе пациентов (сократился ко-стно-воздушный интервал на речевых частотах до 3.3±0.3 дБ, улучшилась разборчивость речи) В первой подгруппе больных тубоотитом улучшения слуховой функции по данным тональной и речевой аудиометрии не наблюдалось.

Таким образом, дисфункция слуховой трубы у больных тубоотитом, приводящая к повышенному внугрибарабэнному давлению, изменяет клиническую картину заболевания, а сохранение нормального или близкого к нормальному уровню слуха может явиться причиной отсутствия точной диагностики и адекватного лечения. Продувание слуховых труб, традиционно применяемое при лечении тубоотнта, у данной категории больных не приносит желаемого клинического эффекта. В то же время у пациентов с повышенным виугрибарабанным давлением купирование вазомоторных и воспалительных измененнй в полости носа, околоносовьгх пазухах и носоглотке в большинстве случаев позволяет добиться нормализации состояния среднею уха.