Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-аудиологическая характеристика тимпаносклероза

На правах рукописи

Артюшина Елена Игоревна

КЛИНИКО - АУДИОЛОГИЧЕСККАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТИМПАНОСКЛЕРОЗА

14.00.04 - БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА И НОСА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003061792

Диссертационная работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г Москвы и ГКБ № 52 Департамента здравоохранения г Москвы

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Петровская Алла Николаевна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Чистякова Валентина Рышардовна Вишняков Виктор Владимирович

Ведущее учреждение

Российский Университет Дружбы народов

Защита состоится

ш,т/К

часов на заседании

Специализированного Совета Д 850 003 01 при ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы по адресу 125284, г Москва, 2-й Боткинский проезд, д 5, корп 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

007 г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронический средний отит (ХСО) является одним из наиболее распространенных заболеваний среднего уха В настоящее время изменилось клиническое течение хронического среднего отита, чаще развиваются вялотекущие, торпидные формы (Пальчун В Т , 1984, Солдатов И.Б , 1994, Тарасов ДИ, Федорова ОК, Быкова ВП, 1988, Цецарский БМ, 2002) Среди них регистрируется увеличение числа больных с фиброзирующими формами воспалительного процесса в среднем ухе, при котором улучшение слуха после реконструктивных операций составляет не более 30% Остается актуальной проблема ранней и дифференциальной диагностики тугоухости, несмотря на значительные достижения в области аудиологической диагностики и отохирургии (Петрова ЛН, 1975, Патякина ОК, 1980, Лялина В Л, 1983, Кречетов ГМ, 1993) Особенно это относится к такой форме фиброзирующего среднего отита, как тимпаносклероз Он носит вялотекущее, «благоприятное» течение, однако в зависимости от длительности заболевания выявляются различные уровни поражения структур уха, которые в значительной степени влияют на слуховую функцию и функциональный результат слухоулучшающих операций Тимпаносклекроз является типичным проявлением эндоморфоза В зоне воспаления исчезает поверхностный эпителий Катаболические энзимы из гранулоцитов и фибробластов, попадая во внеклеточное пространство, приводят к изменениям фиброзной ткани Происходят существенные изменения в структуре и количестве коллагеновых волокон, фокальное скопление остатков клеточного распада и отложения фосфата кальция Как следствие, наблюдается некроз окружающих тканей и формирование тимпаносклеротической бляшки (Тарасов Д И, Федорова О К, Быкова В П, 1988, Маап , 1980, Рогэеш М Ег а1, 2001) При этом установлено, что тимпаносклеротические изменения, выявляемые только гистологически, еще не оказывают заметного влияния на слуховую функцию (Тов М., Вак-Рес1ег8еп К, 1974, 1999) В дальнейшем, влияние вышеуказанных факторов, приводит к структурным изменениям в слизистой оболочке барабанной

полости и, как следствие, к нарушению слуховой функции (Случанко А 11,1968, Овчинников Ю М., 1975; Федорова О К ,1987, Егоров Л В, 2001) Реконструктивная слухоулучшающая хирургия при тимпаносклерозе является единственным способом лечения обозначенной категории больных (Зарицкий Л А, Авраменко Л В , 1967) Эффективность слухоулучшающей операции определяется как своевременностью проведения ее, так и достижением ожидаемого функционального результата В связи с этим, стало общепринятым положение о раннем хирургическом лечении с целью сохранения слуховой функции (Вишняков В В.,1992, Меланьин ВД, 1999, Семенов ФВ, 2000,2001) Вместе с тем, в литературе до настоящего времени нет единого мнения о сроках проведения хирургического вмешательства у больных тимпаносклерозом, функциональной эффективности слухоулучшающих операций Не установлены четкие критерии факторов риска развития рецидива заболевания и тактики послеоперационного ведения больных тимпаносклерозом Все изложенное и явилось основанием для проведения настоящих исследований Цель исследования:

Совершенствование диагностики тимпаносклероза и повышение функциональной эффективности хирургического лечения, указанной категории больных Задачи исследования 1 Определить удельный вес больных тимпаносклерозом в структуре

показателей хронической воспалительной патологии среднего уха 2. Обосновать оптимальный объем диагностического исследования для раннего

выявления слуховых нарушений при тимпаносклерозе 3 Охарактеризовать слуховую функцию больных тимпаносклероза и ХГСО в

до- и послеоперационном периодах по данным конвенциональной аудиметрии 4. Вьмвить ьслинико-аудиологические особенности тимпаносклероза и

хронического гнойного среднего отита в сочетании с тимпаносклерозом

5 Разработать показания к хирургическому лечению больных с тимпаносклеро-

зом и дать оценку функциональной эффективности его по непосредственным и отдаленным результатам

Научная новизна исследования.

• Научно обоснован объем аудиологического обследования для ранней и дифференциальной диагностики тимпаносклероза и хронического гнойного среднего отита

• Выявлены клинико-аудиологические особенности ограниченного и распространенного тимпаносклероза

• Разработаны показания к хирургическому лечению различных форм тимпаносклероза

• Установлены закономерности послеоперационного течения больных с тимпаносклерозом и хроническим гнойным средним отитом, что позволило сформулировать основные направления в тактике ведения больных с тимпаносклерозом

Практическая значимость работы.

Полученные результаты позволили определить оптимальный объем диагностических методов исследования слуховой функции у больных тимпаносклерозом, позволяющий осуществить раннюю и дифференциальную диагностику обозначенной патологии, разработать принципы хирургической тактики и послеоперационного ведения такого рода больных Внедрение в практику

Комплексный подход к диагностике и тактике хирургического лечения больных хроническим средним отитом с тимпаносклерозом, с учетом разработанного алгоритма, осуществляется в отделении реконструктивной и санирующей хирургии уха МНГЩ оториноларингологии Департамента Здравоохранения г Москвы, сурдологическом отделении ГКБ № 52 г Москвы, ЛОР-отделении ГКБ № 59 г Москвы и ЛОР-отделении ГКБ № 71 г Москвы. Материалы диссертации используются при занятиях с ординаторами и курсантами ФУВа

Апробация материалов диссертации

Работа доложена и обсуждена на научно-практической конференции Московского научно-практического центра оториноларингологии (27 апреля 2007 года) Материалы работы доложены На научно-практических конференциях МНПЦ оториноларингологии ДЗ г Москвы (2004,2005); на второй научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» 19-20 мая 2004г, на третьей научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» 16-17мая 2005г Публикации.

По теме диссертации опубликовано шесть печатных работ, в том числе методические рекомендации

Положения, выносимые на защиту

1. Оптимальный объем аудиологического исследования включает тонально-

пороговую аудиометрию в стандартном и, главное, в расширенном диапазоне частот, определение слуховой чувствительности к УЗВ, регистрацию порогов слухового дискомфорта и определение разборчивости речи по общепринятой методике

2 Тимпаносклеротический процесс характеризуется нарастанием тугоухости за счет повышения порогов воздушного звукопроведения Наличие указанного факта в послеоперационном периоде свидетельствует о рецидиве заболевания и является показанием к реоперации

3 При распространенном тимпаносклерозе нарушение процессов восприятия звуковых стимулов по костному звукопроведению обусловлены, в первую очередь, повышением жесткости проводящей системы среднего уха и увеличением ее массы При ограниченном тимпаносклерозе и хроническом гнойном среднем отите эта зависимость не прослеживается

4 Алгоритм хирургического лечения тимапносклероза складывается из следующих этапов - восстановление целостности барабанной перепонки и функции

звукопроводящей системы, - при наличии высокой степени кондуктивной тугоухости с выраженными проявлениями сенсо-невральной тугоухости - хирургическая тактика ограничивается восстановлением целостности барабанной перепонки с дальнейшими рекомендациями слухопротезирования 5. При хроническом гнойном среднем отите поражение слухового рецептора

выражено в большей степени, нежели у больных с тимпаносклерозом, за счет токсического действия продуктов воспаления Однако в отдаленном послеоперационном периоде стойкий положительный результат более характерен для этой патологии

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 140 источников (99 отечественных и 41 зарубежных авторов) Диссертация содержит 24 таблицы и иллюстрирована 29 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования Исследования проведены в МНПЦО ДЗМ на базе сурдологического отделения ГКБ № 52 за период 2001-2005 г г Для решения поставленных задач нами проведен анализ архивных историй болезни больных с хроническим средним отитом, проходивших лечение в ЛОР-отделении ГКБ № 52 за период с 1996 по 2000 год, и собственных исследований в период с 2001 по 2005 г г Клиническое обследование включало анализ жалоб, анамнестических данных, осмотр и эндоскопию ЛОР-органов, отомикроскопию, исследование слуховой функции с помощью шепотной и разговорной речи, камертонов, тональной пороговой аудиометрии в стандартном и расширенном диапазоне частот, надпоро-говой аудиометрии в виде регистрации порогов слухового дискомфорта и речевой аудиметрии, определение слуховой чувствительности к ультразвуку и феномена его

латерализации по методу Б М Сагаловича (1963) Исследование функционального состояния слуховых труб с помощью проб Вальсальвы и Тойнби Тимпанометрия с регистрацией ипси- и контралатерального акустического рефлекса проводилась при сохраненной барабанной перепонке Для диагностики состояния костных структур среднего уха выполняли рентгенографию височных костей по Шюллеру и Майеру

Всем больным проводились реконструктивные слухоулучшающие операции, направленные на восстановление тимпанальной мембраны и функции слуховых косточек Распространенность и характер патологического процесса оценивали до операции, во время хирургического вмешательства с помощью операционного микроскопа и при контрольных динамических осмотрах, гистологического анализа операционного материала Материал, взятый на операции, фиксировали в 10% нейтральном формалине по Лили и заливали его в парафин Срезы толщиной 7 мкм окрашивали гематоксилин-эозином для осмотра и анализировали при лупе 10 х 4 с увеличением 10x10

В послеоперационном периоде полный объем исследований проведен в период от одного месяца до года 40 пациентам, в течении трех лет - 15 пациентам, в течении пяти лет - 25 пациентам Динамическое наблюдение больных контрольной группы составило до двух лет

Весь цифровой материал обработан статистически с помощью критерия Стьюдента, а также с использованием математических компьютерных программ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведен анализ 1901 архивных историй болезни больных с хроническим средним отитом (ХСО), находившихся на лечении в отделении ГКБ № 52 в период с 1996-2000 год С установленным диагнозом тимпаносклероза (ТСК) выявлено и прооперировано 106 больных, что составило 5,6% Число больных в возрасте от 15 до 25 лет составило 26 человек, от 26 до 45 лет - 40 пациентов, от 46 до 72 лет - 50 больных До операции диагноз установлен у 82 пациентов, что составило 77,4% случаев, у 24 (22,6%) - во время операции Из общего числа больных ТСК в 26,4%

случаев в течение последующих 3-х лет проводились реоперации, в связи с нестойким функциональным результатом

Собственные исследования проведены в период с 2001 по 2005 г Из 2136 больных с ХСО у 136 диагностирован ТСК, что составило 6,4% Двусторонний процесс был выявлен в 72%, односторонний - в 28% случаев До операции диагноз ТСК установлен у 83 больных, (61 %) Полное обследование в до- и послеоперационном периоде проведено 80 (112 ушей) пациентам Все обследованные нами больные разделены на три подгруппы, по принципу распространенности тимпа-носклеротического процесса

В первую подгруппу вошли больные с ограниченным тимпаносклерозом, когда ТСК-бляшки располагались в какой-то одной области, в виде отдельных зон или на одной из слуховых косточек (29 случаев) Во вторую - больные с обширным тимпаносклерозом, захватывающим всю цепь слуховых косточек или зону овального и круглого окон (69) В третью подгруппу отнесены больные, у которых ТСК-бляшки выявлены параллельно с мукозитом или холестеатомой (14) В контрольную группу отнесены больные (50), у которых предварительный диагноз ТСК не подтвердился на операции, а при гистологическом исследовании операционного материала - обнаружены признаки гнойного хронического среднего отита (ХГСО) Возраст этих больных находился в пределах от 15 до 76 лет

Ведущей жалобой больных с ТСК (в 78,6% случаев) было снижение слуха, выраженное в различной степени на одно или оба уха В 17,6% случаев - частые выделения из уха слизистого характера Шум в ушах носил преимущественно низкочастотный или смешанный характер и регистрировался у 50% обследованных больных

В группе больных с ХГСО ведущей жалобой было длительное рецидивирующее гноетечение у 96% обследованных, низкочастотный или смешанный шум имел место у 82% больных, снижение слуха беспокоило 74% больных ХГСО

При анализе длительности заболевания и количества обострений у больных основной и контрольной групп выявлены следующие закономерности - у подав-

лягощего числа больных воспалительный процесс в среднем ухе продолжался более 15 лет; - большая частота обострений воспалительного процесса в среднем ухе отмечена у больных с ХГСО, нежели ТСК У больных ТСК чаще обострения наблюдались при ограниченном тимпаносклеротическом процессе Формирование и развитие тугоухости у обследованных нами больных с ТСК приходилось на период с 13 до 30 лет В контрольной группе возникновение тугоухости не имело четких временных рамок

Анализ отоскопической картины в дооперационном периоде показал, что у больных с ТСК целостность барабанной перепонки была нарушена в 95,6% случаях Главным клиническим признаком ТСК при визуальном осмотре являлось истончение и бледность кожи слухового прохода, прилежащей к фиброзному кольцу барабанной перепонки, истончение и бледность слизистой барабанной полости, выявление в зоне контакта с костными элементами тимпаносклеротических бляшек При ограниченном поражении ТСК-бляшки не всегда локализовались в местах, имеющих отношение к звукопроведению У данных больных ведущим проявлением являлись слизистые выделения из уха не чаще 1 раз в год При обширном ТСК поражение второго уха встречается чаще, чем при ограниченном процессе, хотя распространенность самого процесса не симметрична Состояние контралатерально-го уха у больных ТСК представлено в таблице 1

Таблица 1

Состояние контралатерального уха у больных тимпаносклерозом (п=80)

Группы больных ТСК ХГСО Норма

Ограниченный ТСК 19 8 10

Распространенный ТСК 11 5 3

В сочетании с холестеатомой или мукозитом 2 17 5

Выявлено равномерно обширное вовлечение в ТСК процесс слизистой оболочки барабанной полости с заинтересованностью области окна преддверия во всех возрастных группах, а именно от 15 до 25 лет - в 17,6% случаев, от 26 до 45 лет -13 ,2% случаев, от 46 до 76 лет — 17,6% случаев

Данные анамнеза и отомикроскопии сопоставлялись с результатами аудиоло-гического обследования до операции При аудиометрии в стандартном диапазоне частот выявлена кондуктивная и смешанная тугоухость с костно-воздушным интервалом , который составлял при кондуктивной тугоухости от 20,9 ± 4,0 дБ до 38,4± 4,1 дБ, при смешанной - от 28,7±4,0 дБ до 47,2+4,1 дБ Кондуктивная и смешанная формы тугоухости встречались с одинаковой частотой у пациентов основной группы, при этом смешанная форма тугоухости была характерна для больных с распространенным ТСК (в 53,6% случаев) В контрольной группе больных с ХГСО кондуктивный тип тугоухости наблюдался в 44% случаев, смешанный -56%

Исследование порогов восприятия звуков по воздушному и костному звукопро-ведению в расширенном диапазоне частот (от 10 до 16 кГц) было необходимо для раннего выявления поражения звуковоспринимающего аппарата звукового анализатора При кондуктивной тугоухости характерное для ограниченного ТСК в 56 случаях регистрировались пороги до 16 кГц У остальных больных имел место «обрыв» кривой воздушного и костного звукопроведения в расширенном диапазоне частот Однако, у всех этих больных была сохранена слуховая чувствительность с порогами в пределах 2у к ультразвуку Следовательно, такой «обрыв» кривых воздушного и костного звукопроведения мы расценивали как ложный, обусловленный техническими возможностями воздушного телефона и костного вибратора Слуховые пороги в расширенном диапазоне частот по костному звукопроведению укладывались в возрастную норму при кондуктивной форме тугоухости и у половины больных со смешанной тугоухостью у больных с ТСК Данные обследований сведены в таблицу 2

Таблица №2

Усреднённые порогислухового восприятия по воздушному и костному звукопро-ведению в расширенном диапазоне частоту больных тимпаносклерозом.(п-80)

(М± т)

Форма тугоухости Усредненные пороги (в дБ)

10 кГц 11кГц 12 кГц 14 кГц 16 кГц

Тимпанальная

форм, кондуктив.

Тугоухости

Воздушное 50,5±4,4 55,1±5,3 55,0±5,7 51,4±6,8 44,4±5,2

Костное 12,9±4,7 14,2±5,1 21,1±6,2 19,4±5,2 20,4±5,4

Смешанная форма

Воздушное 73,8±2,2 79,5±6,8 77Д±7,0

костное 42,7±7,9 46,8±9,2

Варианты аудиметрических кривых при тимпаносклерозе представлены на рисунках 1,2,3,4

10

0

м я - . ■г _ .

м

«

т |

^

70

80

т

ша

дБ одг® 1 2 4 8 Ш 12 14 МкГк

Рис 1

Вариант аудиометрической кривой при тимпанальной форме кондуктивной тугоухости у больных тимпаносклерозом

Условные обозначения- по оси абсцисс - частота звука в кГц, по оси ординат -интенсивность звука в дБ 1-кривая воздушного звукопроведения, 2-кривая костного звукопроведения

Рис 2

Вариант аудиметрической кривой при тимпанальной форме кондуктивной тугоухости у больных с тимпаносклерозом Условные обозначения те же, что на Рис 1

10 1

в

1

20 1 --- г- ^ — )

40 \ 1

» - {

60 I

I

то !

ю !

ш i

дБ МИ 0.23 Ов 1 2 4 8 II I! 14 1в*Г*

Рис 3

Вариант аудиметрической кривой при смешанной форме кондуктивной тугоухости у больных тимпаносклерозом

Условные обозначения те же, что на рисунке 1

10

в

и г р- —

го

Зв 1

41) N 1

$0

60 ч

70 N

80 \

т

ш

л адгз ода о« 1 1 * г >а и и м*г*

Рис 4

Вариант аудиметрической кривой при смешанной форме кондуктивной тугоухости у больных тимпаносклерозом

Условные обозначения те же, что на рис 1

Слуховые пороги в расширенном диапазоне частот до 16 кГц у больных контрольной группы с нормальной аудиметрической кривой костного звукопроведения в стандартном диапазоне частот определялись у 12 больных В группу больных со смешанной тугоухостью входило 38 больных, у которых показатели костного звукопроведения определялись до 12 кГц У этих больных длительность заболевания составила более 15 лет и обострения воспалительного процесса достигали 4-х раз в год Данные обследования представлены в таблице 3

Таблица №3

Усредненные пороги восприятия слуха по воздушному и костному звукопрове-дению в расширенном диапазоне частот больных контрольной группы.(п=50)

(М + т)

Форма тугоухости Усредненные пороги (в дБ)

10 кГц 11 кГц 12 кГц 14 кГц 16 кГц

Тимпанальная

форм, кондукт.

Тугоухости

Воздушное 76,3±4,4 75,1±5,3 55,2±4,7 54,3±6,8 50,6±4,4

Костное 9,9±4,7 10,2±5,1 20,1±6,2 9,4±5,2 10,4±5,4

Смешанная фор-

ма

Воздушное 73,8±2,7 80,1±5,4 90,3±6,8 74,5±5,2

костное 40,7±7,4 46,2±9,2

10

0

10 2 1--- г-- 1---

20 8 „ Г

30 1 8 **

40

£0 )

60 /

50 \ /

СО

№

100

т 0Д25 0,11 0,5 1 2 4 г 1С 12 14 МкТк

Рис 5

Вариант аудиметрической кривой больных ХГСО Условные обозначения те

же, что на Рис 1

-и

0

К 2 1--- 1--- к-- (--—

20 Ч *

30 ......... ... й л .

\ <>

а» V »

№ \

» \

N N

Я» N К

«80

ш вз

4 е 1« 12 14 ГбхГщ

Рис 6

Вариант аудиметрической кривой больных ХГСО Условные обозначения те же, что на рис 1.

При проведении надпороговых тестов, в частности речевой аудиметрии, у всех больных с ТСК порог разборчивости недифференцированной речи колебался от 35 до 75 дБ, достигая 100% разборчивости в 96,4% случаев Только в 3,6% случаев разборчивость речи не достигала 100% или был выявлен скрытый ФУНТ У больных контрольной группы, при смешанной форме тугоухости, при речевой аудиметрии выявлялся ФУНТ Типичные кривые разборчивости речи у больных обеих групп представлены на рисунках 7, 8

и»

£ т » »

I ч

&»

л И

1 м ё ил

К §■ *

8 з

Р*

1 У / /

/ /

IГ

г

ц12 и и

—- / 1 1 1 и

1

1 1 "а 5 i I Г~Я—= 1.......* 1 як

Рис 7

Типичные кривые разборчивости речи у больных с тимпаносклерозом Условные обозначения по оси абсцисс- интенсивность речевого сигнала в дБ, по

оси ординат- разборчивость речи в процентах . 1- кривая разборчивости речи в норме, 2- кривая разборчивости речи у больных с ограниченной формой ТСК, 3,4 -кривые разборчивости речи у больных с обширным ТСК

Рис 8

Типичные кривые разборчивости речи у больных с ХГСО

Условные обозначения по оси абсцисс - интенсивность речевого сигнала в дБ; по оси ординат - разборчивость речи в процентах 1- кривая разборчивости речи в норме, 2- кривая разборчивости речи у больных с кондуктивной формой тугоухости, 3 - кривая разборчивости речи у больных со смешанной формой тугоухости

При определении порогов слухового дискомфорта (ПСД) получены следующие

результаты у больных с ограниченным тимпаносклеротическим процессом пороги слухового дискомфорта не определялись; у больных с распространенным ТСК при заинтересованности окон лабиринта пороги дискомфорта определялись на частотах от 0,25 до 8 кГц при интенсивности от 85,0 ± 3,2 дБ до 100 ± 2,6 дБ Полученные результаты регистрации ПСД свидетельствуют о том, что у больных с ограниченным ТСК преобладает кондуктивная тугоухость, в то время как при распространенном тимпаносклеротическом процессе констатировалась смешанная тугоухость

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что для больных тимпаносклерозом характерно начало заболевания среднего уха в раннем возрасте, в наших наблюдениях с 13 лет, редкие (менее 1 раза в год) обострения, двустороннее поражение, наличие перфорации барабанной перепонки в натянутой ее части, особенности отоскопической картины (истонченная слизистая барабанной полости, присутствие ТСК-бляшек в зонах контакта с костью) По данным аудиологического обследования для ограниченного ТСК характерна тимпанальная форма кондуктивной тугоухости, тогда как для распространенного - признаки вовлечения в патологический процесс рецепторного аппарата улитки, на что

указывают результаты аудиметрии в расширенном диапазоне частот, регистрация ПДС, речевая аудиметрия Различия с больными ХГСО состоят в наличие частых обострений у последних, отоскопической картине, высоких слуховых порогах при воздушном звукопроведении, в типе аудиметрической кривой, регистрацией порогов костного звукопроведения в расширенном диапазоне частот и ПСД

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТСК И

ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Слухоулучшающая хирургия является основным методом лечения тугоухости, обусловленной ТСК поражением звукопроводящей системы среднего уха Основной задачей отохирурга при данном поражении среднего уха является устранение изменений в звукопроводящей системе, включая восстановление целостности барабанной перепонки

Всем пациентам основной и контрольной групп проведено хирургическое лечение (80 больных с ТСК и 50 с ХГСО) В таблице 4 представлены кратность операций у больных с ТСК и варианты реконструкции звукопроводящей системы среднего уха при различных вариантах поражения

Таблица 4

Варианты реконструкции звукопроводящей системы среднего уха на различных этапах хирургического лечения у больных ТСК (в абс.ч.) (№=112)

Способы хирургического вмешательства

кратность Характер ТСК Мобилизация резекция стапедо- тимпано-

операций цепи слух слуховых пластика пластика

(п=202) косточек косточек

Первая ограничен распрост 34 44 5 29 - 38 74

Вторая ограничен распрост 15 26 8 20 1 10 24

Третья ограничен распрост 5 5 1 2 2 6 9

Четвертая ограничен распрост 4 - 1 4 1

Всего 133 65 4 166

Как следует из таблицы, независимо от распространенности процесса, преимущественно проводилась тимпанопластика (у 99,1%) и мобилизация цепи слуховых косточек (у 69,6%), резекция косточек выполнена у 30,4% пациентов в основном при распространенном тимпаносклерозе

Всего выполнено 112 первичных и 90 повторных операций у больных с тимпа-носклерозом дважды оперировали 70 ушей, трижды - 15 и четырежды - 5 ушей Поводом для повторных операций служил рецидив тугоухости, вследствие несостоятельности оссикулопластики или реанкилоза цепи слуховых косточек ТСК процессом При первичных операциях наиболее часто локализация ТСК очагов располагалась в области окна преддверия и стремени в (86,6%), в области промон-ториального выступа — в 68,7%, в аттике (вокруг головки молоточка и наковальни) - в 55 3%, в области канала лицевого нерва - 51,7% Манипуляции на стремени при первых операциях, независимо от распространенности процесса, не проводились, так как при перфорации подножной пластинки стремени возможно инфицирование внутреннего уха. В дальнейшем, для восстановления звукопередачи в 16,9 % случаях, проводили манипуляции в области стремени или окна улитки, что отразилось на показателях костного звукопроведения в раннем послеоперационном периоде.

С целью уточнения хирургической эффективности проведенного лечения и выявления состояния внутреннего уха на хирургические вмешательства, нами проанализированы функциональные результаты в зависимости от операционных находок и вариантов реконструкции системы среднего уха в различные сроки после операций

Аудиологическое исследование проводили в среднем на 12 сутки (ранний послеоперационный период) и через 6 месяцев (поздний послеоперационный период) Анализ усредненных пороговых величин костной, воздушной проводимости и костно-воздушного интервала в раннем послеоперационном периоде в стандартном диапазоне частот у больных с ТСК показал, что независимо от распространенности процесса и формы тугоухости, пороги слуха по воздушной

проводимости оставались на дооперационном уровне, тогда как показатели костной проводимости улучшились, за счет чего увеличился костно-воздушный интервал При этом исследование порогов звуковосприятия в расширенном диапазоне частот, в раннем послеоперационном периоде наметило тенденцию к повышению порогов костного и воздушного звукопроведения В дальнейшем, к моменту повторных оперативных вмешательств через 6-7 месяцев, пороги костного звукопроведения улучшились от 6,5+ 3,5 до 10,1+ 2,6 дБ в диапазоне частот 10-16 кГц только у больных с тимпанальной формой кондуктивной тугоухости (Таблица 5)

Таблица 5

Усреднённые пороги восприятия по воздушному и костному звукопроведению в расширенном диапазоне частот в раннем послеоперационном периоде у больных

с ТСК (п=80)

(М± т)

Форма тугоухости Усредненные пороги (в дБ)

10 кГц 11 кГц 12 кГц 14 кГц 16 кГц

Тимпанальная Форма кондуктив. Тугоухости Воздушное костное 50,5±4,4 16,9±4,7 55,1±5,5 25,9±4,2 55,0±5,7 22,4±4,8 51,4±6,8 17,1±3,0 44,4±5,2 26,4±3,4

смешанная форма воздушное костное 74,4±5,9 35,7±3,3 80,2±6,9 40,0±3,3 86,6±4,2 40,0±4,2

Результаты аудиологического обследования больных с ТСК в раннем периоде после хирургических вмешательств на среднем ухе указывают на «физиологическую» реакцию со стороны внутреннего уха С этим согласуются величины регистрации порогов слухового дискомфорта у больных, у которых на доопераци-онном этапе он был отрицательный (Таблица 6)

Таблица 6

Величины порогов слухового дискомфорта на до- и после операционном периодах. (М±т)

Форма ТСК 1-группа П-группа

Кондуктив Смешан Кондуктив Смешан

Ограниченный до операции после операции 91,0±4,9 90,0±4,3 87,2±6,7 85,0±6,7 87,2±8,5 90,0±4,3 97,8±8,4 100,0

Распространен. до операции после операции 86,4±6,3 8б,7±8,4 95,0±5,6 90,0±4,3 97,5±4,8 90,2±4,8 100,0 96,4±5,3

При контрольном обследовании (через 5-6 месяцев) не выявлено сужения слухового поля по данным регистрации порогов слухового дискомфорта При наблюдении за оперированными больными через год и более отмечена тенденция к нарастанию тугоухости по воздушному звукопроведению, как в стандартном диапазоне частот, так и в расширенном У больных с обширным поражением ТСК процесса в 100% случаев, при ограниченном - 30%

В эту группу не вошли больные, которым произведена стапедопластика У больных ТСК после стапедопластики (в 4-х случаях) получен хороший функциональный эффект как непосредственно после операции, так и через 6 месяцев, и через год

Анализ показателей разборчивости речи свидетельствовал об улучшении разборчивости речи после операции, особенно в сроки 6-7 месяцев, за счет улучшения порога 50% и 100% разборчивости речи В дальнейшем прослеживается нарастание порогов, при сохранении конфигурации кривых разборчивости речи имевшими место в раннем послеоперационном периоде Показатели феномена латерализации ультразвука со лба меняли направление в сторону оперированного уха в раннем послеоперационном периоде В дальнейшем, при двустороннем процессе, латерали-зация не выявлялась

В группе больных ХГСО в раннем послеоперационном периоде регистрировалось уменьшение костно-воздушного интервала в речевом диапазоне частот за счет уменьшения порогов воздушного звукопроведения Тенденция к некоторому увеличению костно-воздушного интервала в отдаленные сроки связана с процессами рубцевания в среднем ухе, наличием остаточных перфораций барабанной перепонки и дисфункции слуховых труб При исследовании в расширенном диапазоне частот достоверного прироста слуха по воздушному проведению у больных не выявлено Отмечено улучшение порогов костного звуковосприятия, увеличение диапазона восприятия звуков во всех сроках наблюдения, что характеризует уменьшение интоксикации улитки вследствие купирования воспалительного процесса в среднем ухе Показатели порогов слухового дискомфорта соответствовали возрастным нормам при уменьшении костно-воздушного интервала до 10-20 дБ в зоне речевых частот и составляли 90-100 дБ Показатели ультразвука сохранялись в пределах нормы, при одностороннем поражении латерализация происходила в оперированное ухо во все сроки наблюдений При двустороннем процессе достоверных результатов направления латерализации не получено По данным речевой аудиометрии в контрольной группе при выписке из стационара 100% разборчивость речи выявлена у 8-7,5% пациентов

Таким образом, значимый анатомо-функциональный результат после слухо-улучшающих операций констатирован у больных с ограниченным ТСК и ХГСО, хуже у больных с обширным ТСК

ВЫВОДЫ

1 Удельный вес тимпаносклероза у больных с хроническим средним отитом по данным сурдологического отделения ГКБ № 52 г Москвы колеблется от 5,6% до 6,4% Дооперационная диагностика тимпаносклероза составила 31,6 %

2 Оптимальным объемом аудиологического исследования, с целью раннего выявления слуховых расстройств, свойственных ТСК, является тонально-пороговая аудиометрия в стандартном и расширенном диапазонах частот, определение слуховой чувствительности к УЗВ и феномен латерализации его, установление процента разборчивости речи, регистрация порогов слухового дискомфорта

3 Слуховая функция ограниченного тимпаносклероза, (верифицированного на операции и подтвержденного результатами морфологического исследования), характеризуется тимпанальной формой кондуктивной тугоухости со 100% разборчивостью речи, отсутствием скрытого феномена фонемической регрессии и порогов слухового дискомфорта Для распространенной формы тимпаносклероза характерна смешанная форма тугоухости, расширенный диапазон разборчивости речи, регистрацией порогов слухового дискомфорта на отдельных частотах

4 Рецидив заболевания по данным катамнеза имел место у 30% оперированных больных, что проявляется нарастанием тугоухости по воздушному звукопроведению Основным показанием к хирургическому лечению тимпаносклероза является наличие тимпанальной формы кондуктивной тугоухости, социально значимая величина разборчивости речи.

5 Алгоритм хирургического лечения ТСК складывается из восстановления целостности барабанной перепонки и функции звукопроводящей системы При наличии высокой степени кондуктивной тугоухости с выраженными проявлениями сенсо-неврапьной тугоухости - хирургическая тактика ограничивается восстановлением целостности барабанной перепонки с дальнейшими рекомендациями слухопротезирования

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью раннего выявления слуховых расстройств, свойственных ТСК рекомендуется проводить диспансерный осмотр больных, в анамнезе которых присутствуют или рецидивирующие экссудативные отиты, или воспалительные процессы в среднем ухе в раннем детстве

Аудиометрическое обследование должно включать тонально-пороговую ау-диометрию в стандартном и расширенном диапазонах частот, определение слуховой чувствительности к УЗВ и феномен латарализации его, установление процента разборчивости речи, регистрацию порогов слухового дискомфорта

При выявлении высокой степени тугоухости или ее прогрессирования вне обострения хронического процесса в среднем ухе, при условии сохранения социально значимой величины разборчивости речи, рекомендуется консультация отохирурга для решения вопроса о хирургическом лечении хронического среднего отита

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Клинико - морфологическая характеристика тимпаносклероза Артюшина Е И //В материалах второй научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 19-20 мая 2004 г 2. Диагностика слуховой функции у больных тимпаносклерозом Артюшина Е И // В материалах третьей научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 16-17 мая 2005 г

3 Клинико-аудиологическая характеристика тимпаносклероза Артюшина Е И //Сборник научных трудов, посвященный 50-летию городской клинической

больницы №52 ДЗ г Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины», Москва 2005 г

4 Динамика изменений порогов слышимости в расширенном диапазоне частот у больных с тимпаносклерозом Артюшина Е И // Материалы научно-

практической конференции с международным участием «Современные вопросы

диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой» Суздаль, 28 февраля- 1 марта, 2006 г

5 Сравнительная характеристика слуховой функции у больных с тимпаносклеро-зом и хроническим гнойным средним отитом Петровская А Н , Артюшина Е И //Вестник Оториноларингологии № 5, 2006 г, Материалы Всероссийской конференции оториноларингологов 6. Речевая аудиметрия в диагностике слуховых нарушений при отосклерозе //Методические рекомендации Москва-2006 Крюков А И, Петровская АН, Антонян Р Г, Загорская Е Е, Пахомова О Г, Артюшина Е И

Подписано в печать 22 08 2007 г

Формат 60/84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел п л 1 5 Тираж 100 экз Заказ № П-490

Типография «Телер» 127299, Москва, ул Космонавта Волкова, 12 Тел (495) 937-8664,156-4084

Хронический средний отит (ХСО) является одним из наиболее распространенных заболеваний среднего уха. В настоящее время изменилось клиническое течение хронического среднего отита, чаще развиваются вялотекущие, торпид-ные формы (Пальчун В.Т., 1984; Солдатов И.Б., 1994; Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П., 1988; Цецарский Б.М., 2002). Среди них регистрируется увеличение числа больных с фиброзирующими формами воспалительного процесса в среднем ухе, при котором улучшение слуха после реконструктивных операций составляет не более 30%. Остаётся актуальной проблема ранней и дифференциальной диагностики тугоухости, несмотря на значительные достижения в области аудиологической диагностики и отохирургии (Петрова JI.H., 1975; Патякина O.K., 1980; Лялина В.Л., 1983; Кречетов Г.М., 1993). Особенно это относится к такой форме фиброзирующего среднего отита, как тимпаносклероз. Он носит вялотекущее, «благоприятное» течение, однако в зависимости от длительности заболевания выявляются различные уровни поражения структур уха, которые в значительной степени влияют на слуховую функцию и функциональный результат слухоулучшающих операций. Тимпаносклекроз является типичным проявлением эндоморфоза. В зоне воспаления исчезает поверхностный эпителий. Катаболические энзимы из гранулоцитов и фибробластов, попадая во внеклеточное пространство, приводят к изменениям фиброзной ткани. Происходят существенные изменения в структуре и количестве коллагеновых волокон, фокальное скопление остатков клеточного распада и отложения фосфата кальция. Как следствие, наблюдается некроз окружающих тканей и формирование тимпаносклеротической бляшки. (Тарасов Д.И., Фёдорова O.K., Быкова В.П., 1988; Maan W., 1980; Forseni М. Et al, 2001). При этом установлено, что тимпаносклеротические изменения, выявляемые только гистологически, ещё не оказывают заметного влияния на слуховую функцию (Tos М., Вак-Pedersen К., 1974, 1999). В дальнейшем, влияние вышеуказанных факторов, приводит к структурным изменениям в слизистой оболочке барабанной полости и, как следствие, к нарушению слуховой функции (Случанко А.П.,1968; Овчинников Ю.М., 1975; Фёдорова О.К.,1987; Егоров Л.В, 2001).

Реконструктивная слухоулучшающая хирургия при тимпаносклерозе является единственным способом лечения обозначенной категории больных (За-рицкий Л.А., Авраменко Л.В., 1967). Эффективность слухоулучшающей операции определяется как своевременностью проведения её, так и достижением ожидаемого функционального результата. В связи с этим, стало общепринятым положение о раннем хирургическом лечении с целью сохранения слуховой функции (Вишняков В.В.,1992; Меланьин В.Д., 1999; Семёнов Ф.В., 2000,2001). Вместе с тем, в литературе до настоящего времени нет единого мнения о сроках проведения хирургического вмешательства у больных тимпаносклерозом, функциональной эффективности слухоулучшающих операций. Не установлены четкие критерии факторов риска развития рецидива заболевания и тактики послеоперационного ведения больных тимпаносклерозом. Всё изложенное и явилось основанием для проведения настоящих исследований.

Цель исследования:

Совершенствование диагностики тимпаносклероза и повышение функциональной эффективности хирургического лечения, указанной категории больных.

Задачи исследования.

1. Определить удельный вес больных тимпаносклерозом в структуре показателей хронической воспалительной патологии среднего уха.

2. Обосновать оптимальный объём диагностического исследования для раннего выявления слуховых нарушений при тимпаносклерозе.

3. Охарактеризовать слуховую функцию больных тимпаносклероза и ХГСО в дои послеоперационном периодах по данным конвенциональной аудиметрии.

4. Выявить клинико-аудиологические особенности тимпаносклероза и хронического гнойного среднего отита в сочетании с тимпаносклерозом.

5. Разработать показания к хирургическому лечению больных с тимпаносклеро-зом и дать оценку функциональной эффективности его по непосредственным и отдаленным результатам.

Научная новизна исследования.

• Научно обоснован объём аудиологического обследования для ранней и дифференциальной диагностики тимпаносклероза и хронического гнойного среднего отита.

• Выявлены клинико-аудиологические особенности ограниченного и распространенного тимпаносклероза.

• Разработаны показания к хирургическому лечению различных форм тимпаносклероза.

• Установлены закономерности послеоперационного течения больных с тимпа-носклерозом и хроническим гнойным средним отитом, что позволило сформулировать основные направления в тактике ведения больных с тимпаносклеро-зом.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты позволили определить оптимальный объём диагностических методов исследования слуховой функции у больных тимпаносклерозом, позволяющий осуществить раннюю и дифференциальную диагностику обозначенной патологии, разработать принципы хирургической тактики и послеоперационного ведения такого рода больных.

Методы диагностики тимпаносклероза внедрены в отделении реконструктивной и санирующей хирургии уха МНПЦ оториноларингологии Департамента Здравоохранения г. Москвы, в сурдологическом отделении ГКБ № 52 г.Москвы, ЛОР-отделении ГКБ № 59 и ЛОР-отделении ГКБ № 71 г. Москвы.

Материалы диссертации используются при занятиях с ординаторами и курсантами ФУВа.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях «Московского научно-практического Центра оториноларингологии» Департамента

Здравоохранения г.Москвы (2004,2005г); на второй научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 19-20 мая 2004г.; на третьей научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 16-17 мая 2005г.; на совместных научных семинарах в отделении реконструктивной и санирующей хирургии уха МНПЦ оториноларингологии г.Москвы и городского сурдологического отделения ГКБ №52 г.Москвы. По результатам исследований опубликовано шесть печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оптимальный объём аудиологического исследования включает тональную аудиометрию в стандартном и, главное, в расширенном диапазоне частот, определение слуховой чувствительности к УЗВ, регистрацию порогов слухового дискомфорта и определение разборчивости речи по общепринятой методике.

2. Тимпаносклеротический процесс характеризуется нарастанием тугоухости за счет повышения воздушного звукопроведения. Наличие указанного факта в послеоперационном периоде свидетельствует о рецидиве заболевания и является показанием к реоперации.

3. При распространенном тимпаносклерозе нарушение процессов восприятия звуковых стимулов по костному звукопроведени-ию обусловлены, в первую очередь, повышением жесткости проводящей системы среднего уха и увеличением её массы. При ограниченном тимпаносклерозе и хроническом гнойном среднем отите эта зависимость не прослеживается.

4. Алгоритм хирургического лечения тимпаносклероза складывается из следующих этапов: -восстановление целостности барабанной перепонки и функции звукопроводящей системы, - при наличии высокой степени кондуктивной тугоухости с выраженными проявлениями сенсо-невральной тугоухости - хирургическая тактика ограничивается восстановлением целостности барабанной перепонки с дальнейшими рекомендациями слухопротезирования.

5. При хроническом гнойном среднем отите поражение слухового рецептора выражено в большей степени, нежели у больных с тимпаносклерозом, за счет токсического действия продуктов воспаления. Однако в отдаленном после операционном периоде стойкий положительный результат более характерен для этой патологии.

ВЫВОДЫ

1. Удельный вес тимпаносклероза у больных с хроническим средним отитом по данным сурдологического отделения ГКБ № 52 г.Москвы колеблется от 5,6% до 6,4%. Дооперационная диагностика тимпаносклероза составила 31,6%.

2. Оптимальным объёмом аудиологического исследования с целью раннего выявления слуховых расстройств, свойственных ТСК, является: тонально-пороговая аудиметрия в стандартном и расширенном диапазоне частот, определение слуховой чувствительности к УЗВ и феномен латерализации его, установление процента разборчивости речи, регистрация порогов слухового дискомфорта.

3. Слуховая функция ограниченного тимпаносклероза, (верифицированного на операции и подтвержденного результатами морфологического исследования), характеризуется тимпанальной формой кондуктивной тугоухости со 100% разборчивостью речи, отсутствием скрытого феномена фоне-мической регрессии и порогов слухового дискомфорта. Для распространенной формы тимпаносклероза характерна смешанная форма тугоухости, расширенный диапазон разборчивости речи, регистрацией порогов слухового дискомфорта на отдельных частотах.

4. Рецидив заболевания по данным катамнеза имел место у 30% оперированных больных, что проявляется нарастанием тугоухости по воздушному звукопроведению. Основным показанием к хирургическому лечению тимпаносклероза является наличие тимпанальной формы кондуктивной тугоухости, социально значимая величина разборчивости речи.

5. Алгоритм хирургического лечения ТСК складывается из восстановления целостности барабанной перепонки и функции звукопроводящей системы. При наличии высокой степени кондуктивной тугоухости с выраженными проявлениями сенсо-невральной тугоухости — хирургическая тактика ограничивается восстановлением целостности барабанной перепонки с дальнейшими рекомендациями слухопротезирования.

Практические рекомендации

Тимпаносклеротический процесс выявляется во всех возрастных категориях больных, особенно в работоспособном возрасте. Учитывая склонность процесса к рецидивированию , а в связи с этим и ухудшение социальной адаптации больных, для раннего выявления слуховых расстройств, свойственных тимпаносклерозу рекомендуется проводить аудиметрическое обследование, включающее: тонально-пороговую аудиметрию в стандартном и расширенном диапазонах частот, определение слуховой чувствительности к УЗВ и феномен латерализации его, установление процента разборчивости речи, регистрацию порогов слухового дискомфорта.

При выявлении высокой степени тугоухости или её прогрессирования вне обострения хронического процесса в среднем ухе, при условии сохранения социально значимой величины разборчивости речи, рекомендуется консультация отохирурга для решения вопроса о хирургическом лечении хронического среднего отита.