Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Клинико-ангиологическая характеристика и дифференцированный выбор метода лечения варикоцеле у детей

—МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

5 ^тёстовския ордена дрлазн народов вдщшдой институт

- .. .лхл!

где/1 сертаций

На правак рукописи

' 1.1АТВ11ЕВ АНДРЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

КЛИНИКО -АНГИОЛОГИЧЕСКАЯ ШЖГЕРИСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННШ ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ВАРШЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1991

Работа ш;оянена о Волгоградском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте и Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургчн 113 РС2СР

Научные руководители - доктор медицинских наук

профессор Акжигктов Г.Я.

- доктор медицинских наук Страхов С.Н.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук

профессор, засл. деятель науки ДАССР Гадаишрзаеа Г.А,

- доктор недалеких наук Водолаза

Ведущая организация -- Центральной ордена Лешиа институт

усовершенствования врачей

Зап?1та состоится " ^"_¿/¿^ Н 1991 ГОда

и " " часов 1!а заседании специализированного совета К 084-53.01 при Ростоискок ордена Дружбы ниродо? медицинской институте (3447СО, г.Ростоз-на-Дону, пер.Нахичезанский, 29).

С диссертацией ;:ожно ознакомиться г» библиотеке медицинского института.

Авторефзрат разослан " ^ " ^р ;[99хг<

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

Е.А.Ставскал

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Еарипозное расширение вен семенного канатика - широко распространенное заболевание среди лиц ыуж-ского пола. Оно наблюдается у 30-£($ мужчин, страдаюп?1х бесплодием ( К1в<11 Р., 1980; Г. к соазт., 1986)» Большинство публикаций а варикоцеяе посвящено изучения взаимосвязи заболевания с нарушением фертидьности у взрослых пациентов. Эго свидетельствует о важности своевременного выявления и лечения варикозного расширения вен левого яичка в детском возрасти, что дает возможность предотвратить развитие беспглдия и атрофии кичек у взрослых.

В настоящее время наиболее патогенетически обоснованной при зарикоцеле признается операция аргентинского хирурга Ипа-ниссевича (1918), предложишлего высокую перевязку и пересечение левой дичковой зени на уровне 1У-У поясничных позвонков. Однако, частота рецидивов заболевания и после этой операции остается довольно высокой и достигает 25-43,5% (Исаков ¡Э.Ф., Ёрохин А.П., .¿979; Лолаткин Н.А. и соавт., 1933; Рушанов Vl.ll. к соазт., 1983; ьмезГ Р.., 2йс1еге <г., 19?5).

Успехи в изучени" аарикоцсле связана с внедрением в клиническую практику суперселективной флебографии левой яичковой вены (АЫЪеге и. и соавт.» 1965). На ее основе разработан я получил распространение метод экдоваскудярноЯ окклюзии последней тромбогеккыми средствами. Наряду с несомненными достоинствами метод имеет ряд недостатков: окклпзия яичковой вены производится без учета изменений других путей оттока крови от яичка, возможность выполнения склеротерапии лишь у 80-89$ па-, цивнтов, а также необходимость наличия специально оборудован-

ного ангиографического кабинета ограничивает его распространение (Исаков В.Ф. и соавт., 198?; Porst и. и соал?., 1984; Shuman L. H соавт., 1986; Bach D.,I988).

Вместе с тем, простым и доступным методом исследования венной патологии при варикоцеде является трансскротальная флеботестикулография, позволяющая получить большой объем диагностической информации в условиях лечебных учреждений широкой сети практического здравоохранения без дорогостоящего ангиографического оборудования, обеспечивающая проведение обследования у какого больного с варикоцеле. Имеются лишь единичные работы по обследованию взрослых пациентов этим методом (Белых С.И. и соавт., 1938; Ким В.В., 1938;rozaa в. и соавт.» i960). В доступной литературе мы не нашли сведений о применении чрезмоисночной флебографии П[и варикоцеле у детей кагс^ основного способа антологического обследования и данных о применении соеротсрапш дичковой или кремастер-ной вены трансскротальным доступом в детской прак'.-ике. Эти предпосылки .и определили выбор цели и задач настоящего исследования. -

Цель исследования. Цель» исследования явилось повышение эффективности комплексного лечения варикоцеле у детей на основе флебографической диагностики патологических изменений путей венозного оттока от яичка и дифференцированного подхода к выбору метода терапии..'

Задачи исследования. I. Изучить особенности патологических' изменений гемодинамики дутой венозного оттока от яичка при варикоцеле у детей и патогенетические механнзш его развития. ' •

2. Разработать показания к эвдоиаскулярной склеротера-

пии варикоцеле у детей чрезмошоночным доступом, установить ее эффективность.

3. Разработать рекомендации по выбору патогенетически обоснованного сг.особа лечения варикоцеле у детей.

Научная новизна. Впервые в практике детской хирургии проведено комплексное исследование ангюархнтектоники и гемодинамики левой яичковой и кремастерной вен при варикоцеле, определены информативные ангиояогические критерии диагностики этого заболечания на основе использования чрезмошоножной флеботестикулографии.

Усовершенствован и применен в детской хирургии метод трансскротальной еклеротерапии варикоцеле. Разработана дифференцированная тактика лечения в зависимости от причин развития варикозного расширения пен левого яичка.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволяет рекомендовать для предоперационного обследования больных с варикоцеле метод чрезмоионочной флеботестикулографии, который дает возможность пронести качественные анги'ологические исследования у каждого пациента. Усовершенствован и применен а детской практике метод трансскротальной еклеротерапии варикоцеле. Разработан дифференцированный подход к выбору метода лечения заболевания на основе флебологи-ческия исследований патологических изменений венозной системы левого яичка. Внедрение дифференцированной тактики лечения варикоцеле с преимущественным использованием чреэмошо-ночной еклеротерапии позволило: а) снизить рецидивы заболевания с 10,3% до 3,0$, б) сократить сроки пребывания больных в стационаре с 6,8 до 3,9 койко-дня, в) исключить осложнс-

кия, связанный с перевязкой лимфатических путей и поиском венозных коллатералей.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в лечебной и учебной работе кафедры детской хирургии Волгоградского медицинского института, в клиническом практике детских хирургических отделений городской клинической больницы JÍ7, МСЧ ЕГО "Каустик" г.Волгограда и детской городской клинической больницы №9 им.Ф.Э.Дзержинского г.йссквы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городской урологической конференции г.Волгограда (1938), заседании научно-практического общества хирургов г.Волгограда и Волгоградской области (1988), 44-¡". научной сессии Волгоградского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (1989), XI областной конференции молодых ученых-медиков и врачей, посвященной 400-летию г.Волгограда (1989). секции детской хирургии научно-практического, общества хирургов.. г.Волгограда vi Волгоградской обя&ста (1993).

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них ?. в центр'.льной печати. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

, Положения. Бнносише на защиту. I. Содержание метода фле-бографической диагностики при зарикоцеяе у детей.

2. Объем лечебных мероприятий при варикоцеле и его патогенетическое обоснование.

3. Результаты лечения варикоцеле у детей при дифференцированном подходе к его выбору.

■. Объем и структура диссертации. Содержанке работы изложено на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех гла*, заключения, выводов, практических рекомендаций

к указателя литературы, включающего 114 работ отечественных и 95 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и 5 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось "29 больных а возрасте от б до 15 лет. Большую часть пациентов составили дети с левосторонним вармкоцеле - 227(99,1%), с двусторонней локализацией - 2(0,9%) больных.

Заболевание протекало у псех мальчиков бессимптомно к выявлялось на медицинских осмотрах. Лить у 4 пациентов с рецидивом варикоцеке отмечались болезненность и тяжесть а левой половине мошонки. Лечение осуществляли по выявлению заболевания, так как любая его степень может привести к нарушению сперматогенеза.

Пальпация'и"визуальный осмотр органов мошонки являлись ведущими методами-выявления варикозного расширения вен левого яичка. Расширенные пени наиболее выражены в положении'стоя и при натуживании, при выраженном процессе они определяются виг зуально. У всех пациентов диагноз варикоцеле не вызывал затруднений, кремастерный рефлекс был снижен у 132(57,6%) больных, у 56(24,мальчиков левое яичко было гипотрофкчиыи.по сравнению с правым.

Из наблюдавшихся пациентов 148 детей были оперированы без предварительного ангиографического обследования по методике Иваниссевича и составили контрольную группу больных. У остальных 01 мальчика произведена флебографкческая диагностика причин развития варикоцеле и осуществлен дифференцированный подход в выбору метода лечения заболевания на основании ангиологических исследований.

Использовались общепринятые методы клинического обследования больных с варикоцеле. Биохимическая коагулограша для изучения функционального состояния свертывающей системы крови проведена у 81 пациента обследуемой группы. Определение количества белка в суточной моче (унифицированный метод Ьрандберга-Ро-бертса-Стольникова, 1972) производили после ъыполчения флебо-тестикулографии у больных с нарушением гемодинамики в лег ой почечной вени с целью установления степени нарушения функции почек.

Антеградная чрезмошоночная флеботестикулография выполнена у 71 больного, в том числе у 63 мальчиков с первичным варикоцеле и у 8 больных с рецидивом заболевания после операции Иванис-севича. Двое пациентов с двусторонним варикозным расширением вен семенного канатика обследованы с двух сторон. Селективная флебография левой почечной и яичковой вен была предпринята у 10 мальчиков с целью выявления причин развития рецидива вари-'-коцеле.

Антеградная флебография выполнялась на аппарате "РУМ-20Я" под контролем электронно-оптического преобразователя. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина разрезом 1,5-Й,0 см у основания левой половины мошонки выделяли и катетеризировали расширенную вену гроздевидного сплетения. Исследование проводили в ортостазо введением 6055 раствора верографина вручную в количестве от 4,0 до 15,0 мл с учетом возраста ребенка и объема сосудистого русла со скоростью 8-10 мл/мин. При необходимости рентгеновские снимки дополнялись фляюрограммами 70x70 ым.

Селективная флебореиотестикулография проводилась на аппарате "Хиралтокс-2" (ЧССР) по методике Сельдингера путем поднар-

козной пункции правой бедренной вены и катетеризации левой почечной и яичковой вен. Контрастное вещество вводили автоматическим иньектором с программируемой скоростью выброса. Серию ангиограш составляли 2 снимка на 1-й и 8-й секундах после введения раствора верографина.

Флеботензиометрию в венах гроздевидного сплетения при ан-теградной флебографии осуществляли с помощью аппарата Вальдма-на в клиностаэе, регистрацию венозного давления в левой и правой почечных венах проводили с помощью мингографа "Сименс-Элема-4" (ФР1'), запись кривой давления выполнялась в автоматическом режиме.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ПЭВМ "Искра-226".

РЕЗУЛЬТАТЫ ЯССЛЦЦ0ВЛ1Ш1 11 Ш ОБШЩИШЕ

На основании флебографических исследований были изучены патологические изменения ангиоархитектоники венозного оттока от левого яичка при варикоцеле у детей.

Больные с первичным варикоцеле по результатам исследования были разделены нами на 3 группы:

т - пациенты о контрастированием системы левой яичковой вены (41 больной);

£ - больные с контрастированием бассейна левой кремастер-ной вены (20 детей);

3 - пациенты с одновременным контрастированием яичковой и кремастерной вен (£ больных).

Среди больных первой группы яичковая.' яена. была представлена магистральным стволом у 33(80,5%) б>.лышх, у 7

ю. ■

пациентов она била расцеплена на две ветви и у I мальчика раздваивалась при впадении в почечную вену. Ни в одном случае клапаны левой яичковой вены не визуализировались.

Просвет левой дичковой вены варьировал от 3 до 8 мм. Измерение просвета яичковой вены позволило установить следующие величины дилатации: 3-4 да - 23(56,1%) больных, 5-6 мм. - 12(29,3%) пациентов, 7-8 мм,- 6(14,6%) мальчиков.

При флебографии контрастное вещество вводилось антеградко, по ходу тока крови. Однако, у всех больных 1-й группы обнаружен ретроградный заброс верографина и заполнение гроздевидного сплетения различной степени выраженности. Рефлюкс с полным заполнением сплетения выявлен у 27(67,2%) пациентов, фрагментарное заполнение - у 14(32,3%} детей.

Выявлена зависимость между количеством больных с выраженным венозным рефлюксом и диаметром ларикозно расширенной яичковой вены. Выраженный венозный рефлюкс при диаметре яичковой вены до 4 мм имели 12(52%) пациентов из 23, до 6 мм - 9(75%) из 12 и более 7 мм - 6(100%); Из 6 больных.

В 8 наблюдениях выявлена, связь левой яичковой вены с соседними венозными системами - с околопочечшм сплетением (2), с венами правого семенного, канатика (3), с околопозвоночным венозным сплетением (3).

У 22 пациентов из 41 измерено время полной эвакуации контрастного вещества из левой яичковой вены„ которое составило 0,5-3 мин в II наблюдениях, 4-8 мин у 6 пациентов и 9-15 мин в 5 случаях(«!=4,б+ 1,8).

Флеботензиометрия в венах гроздевидного сплетения произведена у 25 больных. Средний уровень венозного давления у 21

мальчика без нарушения гемодинамики э левой почечной вйне составил 122,бг 22,7 мм водного столба, -у 4 детей со стенозом последней - 232,5+ 67,0 мм вод. сч., то есть почти в два раза выше.

У 7 мальчиков с оттоком крови в систему левой яичкоаой аеш флебография позволила выявить нарушение гемодинамики в левой почечной вене. Нарушение оттока крови характеризовалось тугим контрастированием последней до места впадения в нижнюю полую вену и ретроградным распространением контрастного вещества к воротам почки. У одного бального выявлена эритроцит-урия - 10-15 в пол<э зрения, еще у одного пациента-была повышена суточная экскреция белка с мочой до 115 мг.

По данным флебографических исследований представилось возможным больных с варикоцеле вследствие стеноза левой почечной вены в зависимости от степени нарушения оттока венозной крови от лёвой почки разделить на 2 подгруппы:

А - умеренно выраженное нарушение оттока крови по левой почечной вене (5 пациентов). Развивается ренотестикулярный венозный рефлюкс, левая якчковая вена расширена ь 1,5-2 раза в диаметре, давление в венах гроздевидного сплетения в пределах 180-200 мм водного столба. Функция почек не нарушена.

Б - выраженное нарушение оттока крови по левой почечной вене (2 больных). Гемодинамика ренотестикуяярного соустья характеризуется интенсивным ретроградны!,! током крови по левой яич-ковой вене. Просвет последней значительно расширен - в 3-4 раза в диаметре, давление в венах гроздевидного сплетения достигает 300-330 мм вод.ст. Отмечаются протеинуря.т, гематурия.

Вторую группу пациентов составили 20 детей с контрастированием бассейна левой кремастерной вены. Последняя была представлена магистральным стволом в 14(70%) наблюдениях, двумя стволами в 5(25$) случаях и тремя у ЦЬ%) больного. Просвет вены в пределах 3-4 мм выявлен у 31(55^) больных н соответствовал 5-6 мм у 9(45^) пациентов.

В 6 наблюдениях выявлены анастомозы с венами правого семенного канатика и в одном случае с венами мошонки.

Средний уровень венозного давления в венах гроздевидного сплетения у пациентов с контрастированием системы левой кремастерной вены составил 117,2+ 26,4 мм вод. ст.

У всех детей 2-й группы выявлено контрастирование левой наружной подвздошной вены различной степени выраженности. Эвакуация раствора верографнна из наружной подвздошной вены у 12 больных происходила в течение 2-6 секунд, у 8 - ч течение 10-20 секунд (М=8,2+ 5,6). У 6 мальчиков нарушение гемодинамики в левой наружной подвздошной вене носила выррженный характер. Это проявлялось ретроградным забросом контрастного препарата в бедренную вену к большую подкожную вену левого бедра. Эти дети имели наибольший диаметр кремастерной вены -5-6 мм и максимальное венозное давление - 120-165 мм вод.ст.

Третью группу пациентов составили 2 больных с одновременным контрастированием яичковой и кремастерной вен, которые в обоих случаях были представлены одиночными стволами. При отом, как и среди детей второй группы выявлено нарушение оттока крови по левой наружной подвздошной вене. Эвакуация контрастного вещества из венозных стволов у этих больных составила 2,5 и 4 минуты, венозное давление у одного пациента равня-

лоо.ь 130 мм вод.ст. Ретроградный заброс раствора верографина в гроздевидное сплетение выявлен у обоих детей.

У двух мальчиков с двусторонним варикоцеле антеградная флеботестикулогра^ия произведена с двух сторон. Правая яич-ковая вена у них была представлена одним стволом, впадающим в нижнюю полую вен/ под острым углом.

С рецидивом варикозного расширения вен левого яичка после операции Иэаниссевича обследовано 13 детей.

Антеградная флеботестикулография у 8 мальчиков дозволила выявить следующие причины развития рецидивов заболевания: нарушение оттока крови по кремастерной вене вследствие затруднения кровотока в левой наружной подвздошной вене (5), оставление неперевязанным одного из стволов левой яичковой вены (I), редукция кровотока по двум неперевязанным коллате-ралям яичковой вены при стенозе левой почечной вены (Г), замедление оттока крови из яичка вследствие наличия множества мелких коммуникаций между культей яичковой вены и венами правого семенного канатика и малого таза (X).

Остальные 10 больных с рецидивов варикоцеле обследованы методом ретроградной селективной флеборенотестикулографии. У этих детей выявлена редукция кровотока по яичковой вене или коллатералям, кроме того, у всех пациентов обнаружено ретроаортальное расположение левой почечной вены.

Анализ ангиограмм и показателей кровообращения у пациентов с варикоцеле и ретроаортальной дистопией левой почечной вены выявил признаки выраженных нарушений ангиоархитекто-ники и гемодинамики венной системы левой почки, о чей свидетельствует определенный симптомокомдлекс: снижение интенсив-

ности контрастирования левой почечной вены в месте сдааления иыкру аортой и позвоночником, "прздстенстпческое" расширение почечной вены, повышенной венозное давление, задержка оттока раствора контрастного вещества из почечной вены, патологические изменения в анализах моод, развитие обходного ренокаваи^иого шунтирования венозной крови по левой шчковой вене с образованием варикозного расширения вен семенного канатика.

Зона снижения интенсивности контрастирояаиия левой почеч.юй вены была четко выражена у всех пациентов. У 8 мальчиков выявлено расширение почечной вены перед зоной сужения, что является ва-кным диагностическим признаком гемодинамических расстройств последней.

У 5 больных измерено давление в правой и девой почечных венах в кжинггтазе. В правой почечной вене давление в среднем было равным 8,5+ 2,2 мм рт. ст., в левой - 13+ 2,2 мм рт. ст.

На 8-й секунде у большинства пациентов в' левой почечнол вене выявлена задержка контрастного препарата, что свидетельствует о значительных нарушениях гемодинамики. При лабораторном обследовании данных детей у 4 больных обнаружены патологические изменения.в моче - протеинурил и гематурия.

Исходя из данных флебографии каш произведено распределение пациентов исследуемой группы по факторам нарушений флебоархи-тектонпхи и гемодинамики, составившим основу патогенеза заболевания (табл.1).

Венозные сосуды, отводящие кровь от яичка, образуют в мошонке венозное сплетение, которое состоит из двух частей. Яич-ковая вена и вена семявыносящего протока образуют глубокое венозное сплетение, креыастернал вена - поверхностное (одузщз-езоухоЬ^оО» Л.гьа?^:, 1^34 и др.). Проведенные исследования

Таблица I

Распределение детей по механизму развития варикоцеле

,'Р п/п Причинные факторы заболевания Число больных

1. Недостаточность клапанного аппарата левой яич1'овой лены 35(43,3:,".)

2. Обструкция левой наружной подвздошной гоны с развитием недостаточности левой кремастерной вены 25(30,9%)

3. • Стеноз левой почечной паны (в т.ч. /лтрплортальное ее расположение) с шунтированием крови по яезой яич-ков'ой вене 38(22,2%)

4- Обструкция левой наружной подвздошной ^еьы'с развитием недостаточности кре-млсторной вены в сочетании с недостаточностью левой яичковой вены 2(2,4%)

5. ¡Замедление оттока крови, обусловленное наличной мно^ства коммуникаций левой я^чкепой вены с венами малого таза и пру лого семенного канатика . • 1(1,2%)

Всего- . 81(100%)

выявили изолированное контрастирование системы яичковой вены у первой группы пациентов и бассейна только кремастерноЛ аеньг у второй группы больных. В третьей группе выявлено одновременное консрастиропаше вышеуказанных вен. Исходя из этого следует, что развитие патологических изменений э яичковой эвнв ре-зультируетсл варикозным расширением вен только глубокого а^-нозног^ слетения, при расстройствах гемодинамики а системе кремастерной вены - расширением вен поверхностного венозного сплетения и при патологии обеих вен варикоцеле поралае? оба сплетен: я. При флебографии катетеризируется расширенная вена соответственно одного патологически измвялиноро сплетения» что и вняв1яйтся на анги-граммах.

Таким образом, варикоцеле можно подразделить на тести-кулярное (при изменениях в системе левой яичковог вены), кремастерное (при изменениях в бассейне левой кре-мастерной вены) и смешанное (при поражении обеих ьен).

Данный факт подтверждают ангиографические исследования и трансскротальная склеротерапия патологически измененных сосудов. Окклюзия яичкозой вены при тестикулярном варикоцеле и кремас-терной вены при кремастерном приводит в каждом случае к полному спадению варикозно расширенных вен левого яичка.

Ангиологические исследования у детей, страдающих варикоцеле, предопределили разработку и осуществление дифференцированной тактики лечения заболевания с использованием оперативных методов и трансскротальной склеротерапии.

148 мальчиков с левосторонним варикоцеле, составившие'контрольную группу пациентов, оперированы по методу Ипаннссеейча. без предварительного ангиографического обследования. Из 81 пациента исследуемой группы лечение было выполнено у 77 детей, в т.ч. у двух больных с двусторонним варикоцеле с двух сторон.

В таблице 2 представлены применявшиеся методы лечения детей исследуемой группы после установления причин развития заболевания.

Среди пациентов исследуемой группы трансокротальная склеротерапия 3% раствором тромбовара выполнена у 80,5% детей. Эн-доваскулярная окклюзия произведена у больных с оттоком крови в яичгсовую, кремастерную ьены, за исключением пациентов с нарушением гемодинамики в левой почечной вене, что считали противопоказанием к введению склерозирумщего агента.

После проведения флебографии по катетеру в условиях пробы

Таблица 2

Зависимость методов лечения от причин развития заболевания у детей наследуемой группы

! ! ! Метода,лечения ! Число больных

причины развития зариксцеле |операф1я 1Тестикуло-!трансскооталь-; •Иваниссе-!саженный !ная склёрпте-! вича ! анастс. оз ! палия !

I. Недостаточность левой яичкозой аекы I . 34 35

2. Стеноз левой почечной вены с рз-нотестикулярнш ре^.таксом 12 2 14

3. Обструкция лезой'наруякой под-ээдовшой аекы с нарушением оттока крози по левой кремастерной вене 25 25

4. Сочетание недостаточности левой яичховой ваны с обструкцией наружной подвздосной вены и развитием недостаточности лавой кре-иастерной згкы - 2 2

5. Замедление отведения крози по мелким коммуникациям левой яич-коаой аекы с вена:.и правого се-кенного канатика и мочеполового сплетения - • 1. I

Всего " . 13(15,9%) 2(2,65) 62(80,5%) . 77(100%)

Вальсальод струйнс вводили раствор тромбовара. Доза склерозиру-ющего препарата зависела от количества венозных стволов, диаметра вены, скорости кровотока, количества вен-сателлитов и составляла от 2 до 6 мл.

У 7 детей первой группы с оттоком крови з левую гичксвую вену выявлено нарушение гемодинамики в левой почечной вено. В данном случае антеградиая склеротерапия яичковой вены недопустима из-за опасности заброса склероэируыцего препарата во внутркпочечше пени.

У 5 больных с умеренно выраженным нарушением оттока крови по левой почечкой вене выполнена операция Иваниссеаича. Двум -пациентам с выраженным нарушением гемодинамики в почечной вене произведена операция перевязки и пересечения левой дичковой вены с наложением сосудистого анастомоза между последней и большой подкожной веной левого бедра.

У мальчиков с рецидивным варикоцеле,' обследованных-методом антеградной флебографии, выполнено следующее лечение: траьс-скроталькая склеротерапия левой кремастерной вены (5), окклюзия мелких коммуникаций культи левой яичковой вены с венаш правого семенного канатика и мочеполового сглетения (I), операция Иваниссеокча при стенозе левой почечной вены (I) и непе-реаязанном стволе левой яичковой вены (1).

Пациенты с рецидивным варикоцоле, обследование методом • селективной флебографии, подразделены на больных с умеренно выраженным нарушением гемодинамики в левой почечной вене (6), им выполнена операция Иланиссевича, и с выраженным нарушением оттока по последней (4). Мальчики с выраженной гипертензией в левой почечной вене и значительной дилатацией просвета левой

яичковой пены были консультирозаны в ШИ сердечно-сосудистой хирургии им. акад. А.Н.Бакулава, где им были наложены ясно-венозные анастомозы между яичкооой веной и левой общей подвздошной веной.

Результаты лечения варикоцело у детей прослежены в сроки от 2-3 месяцев до 2 лет и представлены в таблице 3.

Таблица 3

Отдалсшше результаты лечения ,

варикоцеле у детей *

Группа I Результаты лечения

больных ! " ' i : ■

Метод ! Кон1: I грольиая 1 . Исследуемая

J УДопл. i |неудовл.

лечения ¡неудовл. } удоал.

I. Иванис- .11 '

севича 96 12 I

2. Трансскротальная 61

соеротерапия — — I

3. Операция наложе-

ния тс^тикуло-

сафенного ана- -

стомоза — — I I

о с е г о 95 1Г , 74 3 . .

(89,7%) (10,3%) (96,2%) (3,8%) •

Из 148 больных, оперировании* без флебографнческого обследования, у послеоперационном периоде осмотрено Х07 пациентов. У 11(10,3%) детей выявлен рецидив заболевания, у 3(2,7%) боль-ш'х обнаружено гидроцсле левого яичка. Средняя продолжительность.» прзбывания детей донной группы в стационаре поело операции Лва- , иисссвяф ссстааила 6,8 койко-дня. • 1 ;•:•,

При лечении исследуемой группы больных трансскроталькал • склеротораг.ия в блшайшем послеоперационной периода осложнилась

тромбофлебитом вен гроздевидного сплетения у 2(3,2$) мальчиков. В начале освоения методики у них не был пережат семенной кача-тик у основания мошонки, что привело к ретроградному забросу раствора тромбовара в гроздевидное сплетение.

■ После осуществления дифференцированной тактики лечения у 3(3,8/о) мальчиков из 81 выявлен рецидив варикоцеле. У одного больного рецидив Сих связан с рекалализацией ствола левой яич-ковой вены после склеротерапии, потребоьавшей повторной окктоэии. У двух других пациентов рецидив заболевания возник после операции Изанкссевича у одного и наложения вено-венозного соустья у другого мальчика. При повторном фяебографическом обследований у обоих детей выявлена обструкция левой наружной подвздошной вены с нарушением оттока крови по левой кремастерноК вене. Склеротерапкя последней у зтих больных привела к выздоровлению. .

Средняя продолжительность госпитализации у больных исследуемой группы составила 3,9 койко-дия. Экономия коечного фонда при использовании склеротерапии составила 186 койко-дней.

Выбор патогенетически обоснованного метода лечения у каждого пациента с преимущественным использованием трансскроталь-ной склеротерапии позволил добиться высокой эффективности лечения, значительно'снизить сроки госпитализации больных и'число рецидивов варикоцеле у детей.

выводи

в I. Варикоцеле - заболевание, характеризующееся патологическими расстройствами рьгиоиарной гемодинамики на путях оттока крови от яичка в системах дичковой и кремастерной вей. Изменения венозной гемодинамики приводят к развитию тестикулярной, кремастерной и смеа1аиноП форм варикоцеле.

2. Чрезмошоночная фяеботостикулография при патологии вен левого яичка выявляет следующие информативные ангиографичвскив критерии: коитрастиру.мый путь оттока крови от расширенных вон яячкя, стеноз или сдавленно левой почечной иены с развитием ретроградного тока крови по яичковой вене, обструкция левой наружной подвздошной вены с развитием патологических изменений кремастерной вены.

3. (5леоографическ;то семиотику при варикоцеле составяяпт изменения: а) яичковой и кремастерной вен - значительное расширение просвета, извитость хода, наличие вен-сателлитоп, ана-стомозирсоание с другими венозными системами, повышенное венозное давление, замедление оттока нрови; б) левой почечной вены -уменьшение просвета (стеноз уьтья, ретроаортальная дистопия пены), лиг. стация перед сдавленном, ретроградный заброс крови к воротам почк", замедление пассата контрастного вещества, повышение давления (венная.гипертензил), ренотестлкулярныЛ рефлокс; э) левой наружной подзздопной вега - замедление отведения контрастного препарата, ретроградный заброс последнего в бедренную, большую подковцую, гсрс:.:асгорную вены. .

4. Недостаточность клапанов левой личкопоВ вены, обструкция левой наружной лодлздошпоЛ вены и регроаортальное расположение (с-гзчоз) левой почечной вены определяют лепосторошкю локализацию варикоцеле у детей.

5. Траисскротальн^я склеротерапия - высокоэффективный и безопасный «¡етод лечения варикоцеле, укорачивавдгй сроки госпитализации больных и снижающей количество рецидлпоз оаболе-пания.

G. £лебографическоо исследование пенооноП гемодшшшкя

определяет показания и противопоказана к комплексно^ методу лечения парикоцеле. У большинства детей катодом выбора яелгется трансскротальнал склеротералия венозных сосудов. Эцдоаао.:уляр-ная окклазия противопоказана у детей с варикоцеле, обусловленным стенозом левой почзчной вены. Им показана операция йванис-севича, & при шрахбнноя стенозе последней - наложение пенс-венозного анастомоза.

ПРЖЗМЕШЕ РЕКОЖЗДда

1. Все больные с сарикоцеле подлежат обязательному ангио-логическоыу обслсдованио. В качестзе диагностической процедуры рекомендуется использовать чрезмоеюночную фдаботестакулографиа, позволяющую иыязить патологические пути оттока крови гт я::таа, характер изменений якчковой, кремастерной. доеой почечной и левой наружной подвздошной век.

2. Иатодом выбора, при лечении варикоцзле у детей следует считать чрезиошоночцую склеротерапии янчковой или кремастерной вены. Для профилактики тромбофлебита вен гроздевидного сплетения при иньокции склерозирущсго препарата необходимо пережать его вены у основания мошонки во избежание попадания в них последнего. '• .

3. Для более надежного троибообразования необходимо сочетать введение склероаирупцего препарата с пробой Вадьсальвы. Объем екдероэирувщего агента составляет 2,0-6,0 ид в зависимости от особенностей ангиоархктектоники и гемодинамики у конкретного пациента и »водится етруйно. После выполнения склеротерапии больной -должен соблюдать постельный режим а течение суток. '

• 4. Противопоказанием к трансскрогальной склеротерапии яв-

ляется нарушение оттока крови по левой почечной вене. 3 этом случае показана операция Иваниссевича, при наличии в анализах. :.:очи протскнурки и гематурии - пересечение яичковой лены с наложением вено-венозного анастомоза с целью устранения почечной венной ги::ертензии.

СПИСОК РАБОТ, ОПЛШЮВАНКЫХ ПО ТЕМЕ ДВДЕРОДК '

1. Венозный отток от яичка и причини развития варикоцеяе у детей/ т^игитов ГЛ., Страхов С.Н., Бондарешсо С.Г./. - // Хирургия. - 1990. - Ш.'- С.67-70.

2. 0 выборе метода лечения варикоцеле у детой/ Аюкиги-тоаТЛ / - // Востн. хирургии км. ".И.Грекова. - 1990. -

'И1. - С. 102-10*. ' , .

'3. Причины рецидивов варикецэло у детой// Акт. вопр. хирурги:- сосудоз. - Горький, 1590. - С.124-123.