Изменения гемодинамики левой почечной вены и реакция почек при хирургическом лечении варикоцеле

Матар, Ассад Ахмад

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Изменения гемодинамики левой почечной вены и реакция почек при хирургическом лечении варикоцеле

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Матар, Ассад Ахмад Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.35

Автореферат диссертации по медицине на тему Изменения гемодинамики левой почечной вены и реакция почек при хирургическом лечении варикоцеле

I' ( 'а "■».-',<-!,

2 е г.:о,1 2032

На правах рукописи

МАТАР Асаад Ахмад

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ЛЕВОЙ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ И РЕАКЦИЯ ПОЧЕК ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЦЕЛЕ

14.00.35 - детская хирург ия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 год

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Е.Л.Вишневский

доктор медицинских наук, профессор С.Н.Страхов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Казачков С.А.

доктор медицинских наук, профессор Окулов А.Б.

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «¿¿^ »__/^Я//_2002 г. в

13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии. ^

Автореферат разослан" 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

З.К.Зсмдинская

Р636 6-ГО

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика (варикоцеле) является одним из самых распространенных заболеваний в хирургии детского возраста и превышает 100 : 1000 лиц мужского пола. Максимальная частота варикоцеле по данным Всемирной Организации Здравоохранения достигает 36%.

До настоящего времени остается дискутабельным патогенез варикоцеле. В подавляющем большинстве опубликованных работ основное внимание было сосредоточено на патологических изменениях яичковой вены, ее клапанного аппарата.

Важную проблему составляет все еще значительная частота рецидивов варикоцеле после различных окклюзирующих яичковую вену операций. Частота рецидивов варьирует от 3,3% до 22,9% (Я.Ва5з1 е1 а1., 1996; В.Т.Кондахов с соавт, 2000).

Варикоцеле связано с нарушением фертильнссти и бесплодием почти у 1/3 семейных пар ( Б^ю е1 а1., 1995; В.В.Евдокимов с соавт., 2000).

Остаются мало исследованными вопросы нарушения почечной гемодинамики и функции почек, особенно при наличии флебореногипертензии у больных варикоцеле (С.Н.Страхов, 2001).

В генезе варикоцеле одной из ведущих анатомических причин является сдавление левой почечной вены в аорто-мезентериальном "пинцете" и реже выявляется стеноз левой почечной вены (ГМоМоуап а!., 1976; Н.А.Лопатккн с соавт., 1984; С.Н.Страхов с соавт., 1998; З.М.Бондар., 2000).

В подавляющем большинстве лечебных учреждений нашей страны и за рубежом больным варикоцеле чаще выполняются операции перевязки ветвей яичковой вены по Иваниссевичу и реже по Паломо и по Паломо-Ерохину. За последние два десятилетия чаще стала выполняться операция

склеротерашш яичковых вен и даже лапароскопическая окклюзия ветвей яичковой вены.

Нарушениям функции почек у больных варикоделе до операции посвящены единичные публикации (С.Н.Страхов с соавт, 1999). Функциональные изменения почек после операций, особенно после окюпозирующих ветви яичковой вены хирургических вмешательств и прерывающих рено-тестикуло-кавальный шунт, не исследовались в нашей стране и за рубежом.

Изложенные выше позиции оперделили выбор темы, цель и задачи диссертационного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить варианты изменений гемодинамики левой почечной вены и реакцию почек при окюпозирующих яичковую вену операциях и межвенозных анастомозах у больных варикоцеле для предотвращения рецидивов заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить варианты изменений гемодинамики левой почечной вены в группах больных левосторонним варикоцеле.

2. Выявить наиболее информативные методы и критерии диагностики реакции почек при варикоцеле.

3. Определить реакцию почек до и после операций - эндоваскулярной окклюзии яичковых вен, операции по Иваниссевичу и по показаниям после операции проксимальных тестикуло-илиакальных венозных анастомозов слева.

4. Провести оценку непосредственных результатов лечения варикоцеле методами малоинвазивных операций, перевязки яичковых вен по Иваниссевичу и наложения межвенозных анастомозов с использованием микрохирургической техники у детей и подростков.

5. Доказать преимущества операций тестикуло-илиакальных венозных анастомозов у больных варикоцеле с флебореногипертензией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено три варианта изменений гемодинамики левой почечной вены в виде начальной, умеренной и выраженной флебореногипертензии у больных варикоцеле.

Доказано, что эндоваскулярное склерозирование ветвей левой яичковой вены у больных варикоцеле сопровождается сразу после операции окклюзии гипертензией левой почечной вены.

Впервые выявлена закономерность - устранение флебогипертензии левой почки после проведения патогенетически обоснованных операций проксимальных тестикуло-илиакальных венозных анастомозов с использованием микрохирургической техники у больных варикоцеле.

Дифференцированный выбор метода операции предотвращает формирование рецидивов после операций проксимальных тестикуло-илиакальных анастомозов, эндоваскулярной окклюзии и перевязки ветвей левой яичховой вены у больных варикоцеле.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Оценка реакции почек после патогенетически обоснованных операций (зндоваскулярного склерозирования ветвей левой яичковой вены при флеборенонормотензии и после операции проксимального тестикуло-

илиакального венозного анастомоза слева при флебореногипертензии) позволила решить важную медико-социальную проблему - профилактику нарушения фертильпости в связи с предотвращением рецидивов варикоцеле и устранение флебореногипертензионной нефропатии.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Диссертация выполнена в отделении урологии и нейроурологии (руководитель отделения - доктор мед. наук, профессор Е.Л.Вишневский) Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (директор — доктор мед. наук, профессор А.Д. Царегородцев) на базе хирургических отделений Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н.Сперанского (главный врач — заслуженный врач РФ, кандидат мед. наук П.ГШродеус) г.Москвы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Проблемной комиссии по детской хирургии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Основные положения диссертации опубликованы в 8 печатных работах. Сданы в Министерство здравоохранения Российской Федерации методические рекомендации "Новые технологии лечения гипоксических нарушений почек и мочевых путей при их пороках развития у детей", 2001 г.

Разработанные практические рекомендации внедрены в практику хирургических отделений Детской городской клинической больницы 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы.

ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 69 отечественных и 112 зарубежных источников, иллюстрирована 17 рисунками и 10 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 70 больных мужского пола в возрасте от 9 до 17 лет с левосторонним варикоцеле 2 и 3 степени, которые были госпитализированы в хирургические отделения ДКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы в 2000- 2002 гг.

Распределение больных по возрасту и степени варикозного расширения вен гроздевидного сплетения и семенного канатика отражено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных с левосторонним варикоцеле по возрасту

и степени варикозного расширения вен.

Степень возраст Всего

варикоцеле 9-12 лет 13-14 лет 15-17 лет

вторая 1 6 - 7 (10%)

третья 6 45 12 63 (90%)

Всего 7 (10%) 51 (72,86%) 12 (17,14%) 70 (100%)

Как видно из таблицы, распределение больных по степени заболевания было следующим: большинству детей (63 из общего числа пациентов) был поставлен диагноз левосторонний варикоцеле третьей степени, что составило 90% от общего числа больных. Больных со второй степенью варикоцеле было меньше: 7 человек из 70 больных, т.е. 10% от общего числа больных.

В возрасте до 12 лет было обследовано 7 детей (10%). В возрасте 1314 лет - 51 больных (72,86%). И в возрасте от 15 до 17 лет - 12 больных (17,14%).

Среди больных со второй степенью варикоцеле был 1 ребенок в Еозрасте до 12 лет, 6 детей и подростков 13-14 лет, что составило 8,58% от общего числа больных.

Преобладающей является группа детей 13-14 лет, составившее 51 наблюдение из общего числа больных, меньшее число наблюдений составили подростки (12 пациентов) и только 7 больных были моложе 12 лет.

При поступлении больные, как правило, не предъявляли жалоб. Только 4 больных жаловалось на тяжесть в мошонке, отвисание ее, неудобства при ходьбе, боли в области мошонки с иррадиацией в поясницу или в бедро при подъёме тяжестей или другой длительной физической нагрузке.

Впервые заболевание выявлялось при диспансерном осмотре в школе или при посещении поликлиники в связи с другим заболеванием. Диагноз варикоцеле базировался на данных пальпации и визуального осмотра органов мошонки.

Степень заболевания определялась по классификации Вота1азкл (1993). Расширенные вены гроздевидного сплетения и семенного канатика наиболее выражены были в положении стоя и при натуживании (проба Вальсальвы). Кремастерный рефлекс был снижен у V* больных.

После госпитализации больного в хирургический стационар проводились общеклинические и специальные методы обследования.

Физическое развитие больных варикоцеле соответствовали здоровым и массо-ростовые показатели были в диапазоне 25 - 75 перцентиля.

Оценка полового развития детей осуществлялась по Таннеру во всех возрастных группах больных. Классификация включает следующие характеристики:

- Р (пенис) 3 стадия - увеличен главным образом в длину, 4 стадия -дальнейшее увеличение в длину и ширину, 5 стадия - размер и форма взрослого;

- Т (яички) 3 стадия - объем не превышает 50 х 30 мм, 4 стадия -дальнейший рост, 5 стадия - размер и форма яичек как у взрослого;

- А (подмышечные волосы) 3 стадия - нет волос, 4 стадия - начинается рост волос; 5 стадия - взрослый тип оволосения.

Больным варикоцеле проводили общий клинический анализ крови, общий анализ мочи.

Наряду с этим, выполнялись следующие специальные методы диагностики: левосторонняя флеборенотестикулография по методике Сельдингера, тензиометрия нижней полой вены, левой почечной и правой почечной вен, ультразвуковое сканирование левой почечной вены, исследование газового состава венозной крови и содержание биологически активных веществ в крови, оттекающей от левой и правой почек. Были выполнены биохимические исследования мота и исследование мочи на протеинурию.

Рептгеноангиографические исследования проводили на рентгеноангиографическом комплексе "Хиралюкс - 2" (ЧССР).

Флебограммы выполнялись в передне-задней проекции. Верхняя граница кадра - середина 11 грудного позвонка.

Контрастные средства, используемые во время ангиографичесого исследования - неионное, малотоксичное средство - "Ультравист-370".

Премедикация проводилась за 30 минут до ангиологического исследования растворами атропина, промедола и супрастина в возрастной дозировке.

Ангиографическое исследование у подавляющего большинства больных детей осуществлялось под местной анестезией (1% раствором ксилокаина или 2% растором лидокаина) с дополнительным внутривенным введением раствора дормикума в объеме от 1 до 1,5 куб. см. Больным до 11 лет проводилось антологическое обследование под общим обезболиванием (ингаляционный наркоз: закись азота + 02 (соотношение 2:1) + фторатан (1,0 - 1,5об.%).

Флеботензиометрию правой, левой почечных и нижней полой вен проводили с помощью аппарата мингограф "51етеш-Е1еша -4" (Швеция) у 70 больных до операции и у 20 больных после операции (по показаниям).

Величины систолического, диастолического и среднего давления регистрировались на бумажной ленте с компьютерной обработкой.

За нормативные величины систолического давления в левой почечной вене (от 4 до 9 мм.рт.ст., диастолического - от 2 до 8 мм.рт.ст. и среднего давления - от 3 до 8 мм.рт.ст.) приняты данные З.М.Бондар (2001).

Левосторонняя флеборенотестикулография проводилась по методике Сельдингера 70 больным до операции и 20 больным после операции (по показаниям). Контрастное средство вводилось автоматическим шприцем в количестве от 15 до 20 мл в зависимости от массы тела со скоростью 6 мл в секунд}'. Серия ангиограмм составили 2 снимка в конце 1-ой и 2-ой секунд введения контрастного средства.

Газовый состав крови производился с использованием аппарата радиометр АВЬ-500. Определялись р02, рС02, %02 и Ю2с 70 больным до операции и после операции 5 больным.

Активность ксантиноксидазы и супероксиддисмутазы в крови из каждой почки определяли только до операции у 70 больных.

Ультразвуковое сканирование левой почечной вены проведено у 60 больных до операции и у 30 наблюдениях после операции.

Показатели мембранопатологических процессов мочи исследованы у 70 больных до операции и в 25 наблюдениях - после операции.

Исследование мочи на белок проведено в 70 наблюдениях до хирургического вмешательства и у 30 больных после операции.

Анализ флеборенотензиограмм проводился по величинам систолического давления в левой почечной вене.

Анализ флебренотестикулограмм проводился по следующим показателям:

а) наличие и степень снижения интенсивности контрастирования левой почечной вены в зоне аорто-мезентериального "пинцета";

б) сужение верхне-нижнего размера просвета левой почечной вены в зоне аорто-мезентериального "пинцета";

в) наличие дилятации и выраженность ее, число ветвей левой яичковой вены.

Стеноз левой почечной вены характеризовался сужением её в зоне аорто-мезентериального "пинцета" более чем на 1/3 просвета.

Полученные данные газового состава крови из каждой почки сопоставляли с нормой. Также проводили анализ показателей ксантиноксидазы и супероксиддисмутазы в плазме крови из почек в сравнении с нормой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным тензиометрин установлено 3 варианта изменений гемодинамики в левой почечной вене:

Начальная почечная гипертензия с систолическим давлением от 10 до 14 мм рт. ст. выявлена у 15 детей, умеренная почечная гипертензия с систолическим давлением от 15 до 20 мм рт. ст. была установлена у 9 детей и выраженная флебореногипертензия с систолическим давлением выше 20 мм рт. ст. установлена ещё у 7 больных варикоцеле.

У больных с флебореногипертензией градиент давления между левой почечной веной и нижней полой веной составил в среднем 6,24 ± 0,59 мм рт.ст. и более чем в 3 раза превысил аналогичный градиент при нормотензии.

Соотношение числа больных по степени развития заболевания и состоянию гемодинамики в левой почечной вене представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от степени варикоцеле и

давления в левой почечной вене

\ Давление Степени\ варикоцеле \ Нормо-тензия (до 9 мм рт.ст.) гипертензия Всего

Начальная (10-14 мм рт.ст.) Умеренная (15-20 мм рт.ст.) Выраженная (выше 20 мм рт.ст.)

Вторая 3 3 1 - 7

Третья 36 12 8 7 63

Всего 39 15 9 7 70

Как видно из таблицы, венозная почечная гипертензия слева была диагностирована у 31 больного варикоделе, из которых было 4 детей со второй степенью варикоцеле и 27 детей и подростков с третьей степенью заболевания.

Таким образом, почечная флебогипертензия составила более 44,2 % всех наблюдений.

Нормальное систолическое давление в левой почечной вене было в 39 наблюдениях, из которых 3 больных было со второй и 36 больных с третьей степенью варикоцеле.

Средние величины систолического давления при нормотензии в левой почечной вене были равны 6,68 ± 0,27 мм рт.ст. и в правой почечной вене -5,28 ± 0,26 мм рт.ст.

По степени снижения интенсивности контрастирования левой почечной вены в зоне аорто-мезентериального "пинцета" были выделены следующие формы патологии: умеренная аорто-мезентериальная компрессия и выраженная аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены.

Выраженная аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены диагностирована у 16 больных.

Умеренная аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены диагностирована у 39 детей и подростков.

Стеноз проксимального отдела левой почечной вены был установлен у 2 больных.

Были выделены следующие варианты нарушений левой яичковой вены: дилятация до 3 мм, дилятация более 3 мм, множественные ветви и отсутствие контрастирования левой яичковой вены.

Среди 39 больных с умеренной аорто-мезентериальной компрессией левой почечной вены дилятация левой яичковой вены до 3 мм была выявлена у 25 больных и более выраженная дилятация левой яичковой

вены в 5 наблюдениях; множественные ветви левой яичковой вены было 9 пациентов.

При выраженной аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены (16 наблюдений) больных с дилятацией левой яичковой вены до 3 мм было 2 и с большей дилятацией яичковой вены было 12 детей и подростков.

Количественная информация о больных с патологией ангиоархитектоники левой почечной вены и яичковой вены представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение больных варикоцеле по изменениям

ангиоархитектоники в левой почечной н левой яичковой венах.

\Левая почечная хиепа Яичковая вена^ч Отсутствие компрессии Аорто-мезентериальная Компрессия Стеноз и аорто-мезентериальн ая компрессия Вссгс

Умеренная Выраженная

Дипягпация доЗ мм 10 25 2 1 38

Дилятация до 10 мм - 5 14 1 20

Множественные ветви 3 9 - - 12

Всего 13 39 16 2 70

Результаты исследования газового состава крови из почечных вен представлены ниже.

Напряжение кислорода (р02) в крови из левой почечной вены у 54 больных составило 74,1 ±3.9 мм рт.ст. В крови из правой почечной вены

р02 бьшо в среднем выше и составило 83,2 ± 4,2 мм рт.ст. В 5 наблюдениях различия в уровне напряжения кислорода в крови из левой и правой почечных вен не было. У остальных 11 больных варикоцеле р02 в крови из левой почечной вены было выше, чем справа. Различия были незначительными и не превышали 2,1 ± 0,5 мм рт.ст.

Напряжение углекислоты (рС02) в крови из левой почечной вены у всех больных в среднем было равно 48,7 ±1,2 мм рт.ст. в крови из правой почечной вены оно составило 40,4 ± 0,9 мм рт.ст.

Сатурация кислорода (8<Э2) в крови из левой почечной вены у 70 больных выразилось величиной 87,9 ± 0,8 %., из правой почечной вены составила 88,9 ± 0,9 %.

Напряжение кислорода крови из абдоминальной аорты составило в среднем 196,6 ± 6,9 мм рт.ст. Напряжение С02 составило 39,8 ± 1,8 мм рт. ст. Сатурация кислорода была равна 98,9 ± 0,6%; Ю2с в среднем составило 15,8 ±0,9 об.%.

Показатели газового состава крови из почечных вен у больных варикоцеле представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Газовый состав крови из почечных вен у больных варикоцеле.

Показатели Правая почечная вена Левая почечная вена

рС?2 (мм рт. ст.) 83,2 ± 4,2 74,1 ± 3.9

рССЬ (мм рт. ст.) 40,4 ± 1,3 48,7 ± 1,2

х 02 (%) 88,9x0,9 87,9 ±0,8

Ю2с(об.%) 13,8±0,5 11,7 ±0,4

А¥р (об.Уо) 2,0 4,1

Как видно из таблицы, артерио-венозная разница по кислороду в левой почке более чем в 2 раза превышала таковую в правой почке и более

чем в 3 раза превышала нормальные величины артерио-венозной разницы.

Анализ показателей газового состава крови позволил установить снижение напряжения кислорода, снижение сатурации крови кислородом, увеличение напряжения углекислоты и резкое увеличение артерио-венозной разницы, что правомерно характеризуют гипоксемию левой почки у больных с левосторонним вторичным варикозным расширением вен гроздевидного сплетения и семенного канатика.

Сравнительный анализ средних уровней содержания ксантиноксидазы, супероксиддисмутазы и цируллоплазмина в венозной крови из каждой почки позволил выявить нарастание содержания ксантиноксидазы (фермента агрессии) в венозной крови из левой почки по сравнению с нормой более чем в 3 раза у больных с нормотензией и у больных с флеборено- гипертензией было более чем в 5 раз ( до 642,8 ± 10,4 ммоль/мл/с).

Наряду с этим, установлено снижение супероксиддисмутазы (фермента защиты) у больных с нормотензией. Более чем в 2 раза (0,28 ммоль/мл/с) по отношению к норме наблюдалось снижение ее у больных с флебореногнпертензией (0,64 ммоль/мл/с).

Содержание церуллоплазмина у больных с нормальным давлением в левой почечной вене варьировало от 1,20 до 1,24 нг/'мл и было меньше по сравнению с нормой. У больных с флебореногнпертензией уровень содержания церуллоплазмина был выше и составил 1,56 нг/мл, то есть превышал норму на 16,6%.

Анализ результатов ультразвукового сканирования левой почечной вены позволил выявить наличие умеренной аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены у 45 больных, выраженной аорто-мезентериальной компрессии у 15 больных и резкое нарушение линейной скорости кровотока у 20 больных.

По данным количественных величин содержания белка в суточном объёме мочи было выявлена слабовыраженная протеинурия у 20 больных, умеренно выраженная протеинурия в 5 наблюдениях и даже выраженная протеинурия в 1 наблюдении. Следы белка обнаружены у 14 больных и в 30 наблюдениях белок отсутствовал.

Биохимические исследования мочи позволили установить достоверное увеличение активности лактатдегидрогеназы, гамма-глютаминтрансферазы, креатинкиназы, повышение содержания этаноламина, липидов. Увеличение показателей было по нарастающей от больных со второй степенью заболевания к больным с третьей степенью варикоцеле и, наконец, к больным с флебореногипертензией.

Комплексное исследование гемодинамики левой почечной вены, позволило установить у больных варикоцеле наличие венозной почечной гипертензии, различную степень сдавления левой почечной вены в аорто-мезентериальном "пинцете", стеноз левой почечной вены, гипоксемию, гиперкапнию, увеличение артерио-венозной разницы по кислороду по сравнению с правой почечной веной, значительное увеличение содержания фермента ксантиноксидазы (катализатора образования свободных радикалов), снижение активности фермента супероксиддисмутазы (ингибитора фермента ксантиноксидазы), являющегося ферментом "защиты", которые отражают высокую степень пероксидации и были более выраженными при флебореногипертензии.

Выявлено наличие протеинурии у 20 больных.

Ультразвуковым сканированием определено сужение просвета левой почечной вены в зоне аорто-мезентериального "пинцета" с увеличением линейной скорости кровотока у больных варикоцеле. С учётом нарушений венозной почечной гемодинамики в виде гипертензии с аорто-мезентериальной компрессией и стенозом левой почечной вены и изложеных выше изменений реакцию почек правомерно трактовать как

нефропатию до оперативной коррекции патологии рено-тестикулярной венозной системы слева.

Дифференцированная тактика лечения больных варикоцеле по данным дооперационных ангиологических исследований позволила провести патогенетически обоснованные операции с использованием новых технологий у подавляющего большинство больных (49 детей и подростков).

Среди них малоинвазивная операция под местной анестезией -эндоваскулярная окклюзия ветвей левой яичковой вены, которая была проведена 15 больным со второй и третьей степенью варикоцеле с нормальным давлением в левой почечной вене.

Патогенетически обоснованной также является операция наложения межвенозных анастомозов, выполненная 10 больным как третьей степенью (9) варикоцеле, так и одному больному второй степенью заболевания в условиях выраженной (7) и умеренно-выраженной (3) флебореногипертензии.

Операция по Иваниссевичу проведена 24 больным с норморенотензией.

С позиции реакции почки операция по Иваниссевичу, проведённая еще 21 больному варикоцеле с начальной и умеренной флебореногипертензией, является не совсем оптимальной. Выполнить операцию межвенозного проксимального тестикуло-илиакального анастомоза у этих больных не представилось возможным из-за наличия множественных тонких ветвей левой яичковой вены.

Оперативная коррекция венозных структур у больных с аорто-мезентериальной компрессией и стенозом левой почечной вены с учётом флебореногипертензии имеет различное влияние на изменения почечной гемодинамики и на реакцию почки.

Так, патогенетически обоснованная операция проксимального тестикуло-илиакального венозного анастомоза наряду с ликвидацией варикоцеле устраняет гипертензию левой почечной вены и гипоксемию, снижает протеинурию.

Напротив, окклюзирующие левую яичковую вену операции у такой категории больных устраняют варикоцеле, но результируются венозной почечной гипертензией сразу после операции, а в катамнезе проявляются увеличением протеинурии и нарастанием нарушений метаболических нарушений в почках.

Соотношение числа больных по методам операции и показателям гемодинамики представлено в таблице 5.

Таблица 5.

Распределение больных по давлению кровн в левой почечной вене

и методам операций.

Давление Гипертензия

Операции Нормотензия начальная умеренная выраженная Всего

Эндоваскулярная 15 15

окклюзия

Анастомоз - - 3 7 10

Операция Иваниссевича 24 15 6 - 45

Всего 39 15 9 7 70

Таким образом, дифференцированная тактика лечения больных варикоцеле с дооперационной антологической диагностикой позволила провести патогенетически обоснованные операции с использованием

новых технологий у подавляющего большинство больных (49 детей и подростков).

Внедрение в хирургическую клинику новой технологии лечения больных варикозным расширением вен гроздевидного сплетения и семенного канатика в виде малоинвазивной эндоваскулярной окклюзии ветвей левой яичковой вены и операций межвенозных анастомозов с использованием микрохирургической техники у больных с флебореногипертензией позволило предотвратить рецидивы варикоцеле после операций.

ВЫВОДЫ

1. Доказано наличие вариантов изменений гемодинамики левой почечной вены в виде начальной, умеренной и выраженной флебореногипертензии у больных варикоцеле.

2. Доказана информативность следующих критериев, характеризующих реакцию почек до операции и после хирургической коррекции у больных варикоцеле: внутрисосудистое давление, газовоый состав крови, активность ферментов и ультразвуковое сканирование левой почечной вены.

3. Установлено формирование венозной почечной гипертензии у больных варикоцеле сразу после эндоваскулярной окклюзии ветвей левой яичковой вены вследствие перекрытия "компенсаторного" рено-тестикуло-кавального шунта.

4. Операции, окклюзирующие левую яичковую вену и её ветви (эндоваскулярная окклюзия, перевязка их по Иваниссевичу) устраняют приток гипертермичпой для гонад крови из левой почечной вены в вены гроздевидного сплетения и сопровождаются нарушением венозной гемодинамики и изменением реакции почек.

5. Достоверно доказаны преимущества операций проксимальных тестикуло-илиакальных венозных анастомозов у больных варикоцеле с флебсреногипертензией, при которых достигается устранение дооперационной нефропатии.

6. Дифференцированный выбор хирургического вмешательства позволил исключить рецидивы заболевания у больных варикоцеле после операций тестикуло-илиакальных венозных анастомозов с лигированием яичковых вен, после их эндоваскулярной окклюзии и перевязки вен по Иваниссевичу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным варикоцеле первой, второй и третьей степенью варикоцеле рекомендуется до операции проведение ультразвукового сканирования левой почечной вены в зоне аорто-мезентериального "пинцета" для диагностики выраженности сдавления этой вены.

2. Информативными методами диагностики реакции почек при варикоцеле являются ультразвуковое сканирование левой почечной вены, левосторонняя флеборенотестикулография, тензиометрия нижней полой, обеих почечных вен и исследование крови почечных вен.

3. Больным варикоцеле со сдавленней просвета левой почечной вены более чем наполовину в зоне аорто-мезентериального "пинцета" по данным ультразвукового сканирования рекомендуется проведение флеборенотестикулографии слева с тензиометрией нижней полой и обеих почечных вен для выбора оптимального метода операции.

4. Больным варикоцеле с флебореногипертензией и выраженной дилятацией левой яичковой вены рекомендуется наложение проксимального тестикуло-илиакалъного венозного анастомоза слева.

5. Больным варикоцеле с норморенотензией рекомендуется проведение

окклюзирующих ветви яичковой вены операций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменения метаболизма почек у больных варикоцеле по данным биохимических исследований мочи // Тезисы докладов научно-практической конференции "Современные технологии в оценке отдалённых результатов лечения урологических патологий у детей ".

- Москва. - 2001. - С. 21-22. - Соавт.: Страхов С.Н., Алексеева Н.В.

2. Состояние и перспективы хирургического лечения варикоцеле у детей и подростков // Материалы научно-практической конференции "Современные технологии в оценке отдалённых результатов лечения урологических патологий у детей ". - Москва. — 2001. - С. 38-42. -Соавт.: Страхов С.Н., Бурков И.В., Бондар З.М.

3. Эндоваскулярная окклюзия яичковых вен при варикоцеле у детей и подростков /7 Тезисы юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры детской хирургии РГМУ "Настоящее и будущее детской хирургии". - Москва. - 2001. - С. 156-157,- Соавт.: Страхов С.Н., Бурков И.В., Бондар З.М.

4. Ранняя диагностика нарушений функции почек и выбор метода операции при варикоцеле у детей и подростков // Тезисы юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры детской хирургии РГМУ "Настоящее и будущее детской хирургии". - Москва. - 2001.

- С. 256-257. - Соавт.: Страхов С.Н., Бондар З.М., Пронин Г.П., Коренькова С.С., Сидорова Л.Н.

5. Стандартизация ангиологических исследований у больных варикозным расширением вен гроздевидного сплетения и семенного

канатика (варикоцеле) // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов "Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных". - Москва. - 2001. - С. 169-170,- Соавт.: Страхов С.Н.

6. Алгоритм диагностики патологии почечных вен и контроля за эндоваскулярной окклюзией тесшкулярных вен при варикоцеле // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов "Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных". - Москва. - 2001. - С. 118-119.

7. Показания к эндоваскулярной окклюзии тестикулярных вен и её место среди других методов лечения варикоцеле // Материалы первого Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. -Москва. - 2002. - С. 107. - Соавт.: Страхов С.Н., Бурков И.В., Бондар З.М.

8. Нефропатия флебогипертензионного генеза и выбор метода лечения при варикоцеле у детей и подростков. - ж. Нефрология и диализ. — 2001. -т. 3. - № 4. - с.414-420.:Соавт.: Страхов С.Н., Бурков И.В., Спиридонов A.A., Сапелкин C.B., Бондар З.М., Косырева Н.Б., Басилая JI.B.

Оглавление диссертации Матар, Ассад Ахмад :: 2002 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ВАРИКОЦЕЛЕ . МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общие сведения.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ ЛЕВОЙ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ И РЕАКЦИЯ ПОЧЕК ДО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

3.1. Изменения давления в левой почечной вене.

3.2. Характеристика состояния ангиоархитектоники левой почечной и яичковой вен.

3.3 Газовый состав крови левой и правой почечных вен.

3.4. Клинико-биохимические характеристики метаболических нарушений при варикоцеле.

3.5.Ультразвуковое сканирование левой почечной и левой яичковой вен при варикоцеле слева.

3.6. Содержание белка в моче у больных варикоцеле.

3.7. Биохимическое исследование мочи.

Глава 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЦЕЛЕ

Глава 5. ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ЛЕВОЙ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ И РЕАКЦИИ ПОЧЕК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ.

5.1. Изменения гемодинамики левой почечной вены. анастомозов.

5.4. Ультразвуковое сканирование почечных вен после хирургического лечения.

5.5. Содержание белка в моче после окклюзирующих и шунтирующих операций.

5.6. Биохимическое исследование мочи

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Матар, Ассад Ахмад, автореферат

Актуальность проблемы. Варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика (варикоцеле) является одним из самых распространенных заболеваний в хирургии детского возраста и превышает 100 : 1000 лиц мужского пола. Максимальная частота варикоцеле по данным Всемирной Организации Здравоохранения достигает 36%.

До настоящего времени остается дискутабельным патогенез варикоцеле. В подавляющем большинстве ранее опубликованных работ основное внимание было сосредоточено на патологических изменениях яичковой вены, ее клапанного аппарата.

Важную проблему составляет все еще значительная частота рецидивов варикоцеле после различных окклюзирующих яичковую вену операций. Частота рецидивов варьирует от 3,3% до 22,9% (Я-Вавв! е1 а1., 1996; В.Т.Кондаков с соавт, 2000).

Варикоцеле связано с нарушением фертильности и бесплодием почти у 1/3 семейных пар (В.В.Евдокимов с соавт., 2000; Б^ю е1 а1., 1995).

В генезе варикоцеле одной из ведущих анатомических причин является сдавление левой почечной вены в аорто-мезентериальном "пинцете" и реже выявляется стеноз левой почечной вены (1.Мо1ёоуап е1 а1. 1976; Н.А.Лопаткин с соавт., 1984; С.Н.Страхов с соавт., 1998; З.М.Бондар., 2000).

Нарушениям функции почек у больных варикоцеле до операции посвящены единичные публикации (С.Н.Страхов с соавт, 1999). Функциональные изменения почек после операций, особенно после окклюзирующих ветви яичковой вены хирургических вмешательств и прерывающих рено-тестикуло-кавальный шунт, не исследовались в нашей стране и за рубежом.

Изложенные выше позиции оперделили выбор темы, цель и задачи диссертационного исследования. Цель исследования.

Установить варианты изменений гемодинамики левой почечной вены и реакцию почек при окклюзирующих яичковую вену операциях и межвенозных анастомозах у больных варикоцеле для предотвращения рецидивов заболевания.

Задачи исследования:

2. Выявить наиболее информативные методы и критерии диагностики реакции почек при варикоцеле.

Научная новизна.

Дифференцированный выбор метода операции предотвращает формирование рецидивов после операций проксимальных тестикуло-илиакальных анастомозов, эндоваскулярной окклюзии и перевязки ветвей левой яичковой вены у больных варикоцеле.

Практическая значимость.

Оценка реакции почек после патогенетически обоснованных операций (эндоваскулярного склерозирования ветвей левой яичковой вены при флеборенонормотензии и после операции проксимального тестикуло-илиакального венозного анастомоза слева при флебореногипертензии) позволила решить важную медико-социальную проблему - профилактику нарушения фертильности в связи с предотвращением рецидивов варикоцеле и устранение флебореногипертензионной нефропатии.

Диссертация выполнена в отделении урологии и нейроурологии (рук. -доктор медицинских наук профессор Е.Л.Вишневский) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии (дир. - профессор доктор медицинских наук А.Д.Царегородцев) Минздрава России и на базе отделения урологии и отделения плановой хирургии детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н.Сперанского (главный врач, заслуженный врач РФ кандидат медицинских наук П.П.Продеус).

Заключение диссертационного исследования на тему "Изменения гемодинамики левой почечной вены и реакция почек при хирургическом лечении варикоцеле"

100 Выводы.

4. Операции, окклюзирующие левую яичковую вену и её ветви (эндоваскулярная окклюзия, перевязка их по Иваниссевичу) устраняют приток гипертермичной для гонад крови из левой почечной вены в вены гроздевидного сплетения и сопровождаются нарушением венозной гемодинамики и изменением реакции почек.

5. Достоверно доказаны преимущества операций проксимальных тестикуло-илиакальных венозных анастомозов у больных варикоцеле с флебореногипертензией, при которых достигается устранение дооперационной нефропатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Больным варикоцеле со сдавлением просвета левой почечной вены более чем наполовину в зоне аорто-мезентериального "пинцета" по данным ультразвукового сканирования рекомендуется проведение флеборенотестикулографии слева с тензиометрией нижней полой и обеих почечных вен для выбора оптимального метода операции.

4. Больным варикоцеле с флебореногипертензией и выраженной дилятацией левой яичковой вены рекомендуется наложение проксимального тестикуло-илиакального венозного анастомоза слева.

5. Больным варикоцеле с норморенотензией рекомендуется проведение окклюзирующих ветви яичковой вены операций.

Настоящее диссертационное исследование стало возможным для выполнения благодаря участию и помощи сотрудников отделений Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии и коллектива сотрудников детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н.Сперанского.

Искренняя благодарность Заместителю директора института по науке профессору Владимиру Михайловичу Розинову за постоянное содействие в выполнении диссертационной работы.

Искренне благодарю моих научных руководителей профессора Евгения Леонидовича Вишневского и профессора Сергея Никодимовича Страхова за постоянную помощь и ценные советы по выполнению настоящего научного исследования.

Выражаю сердечную благодарность и признательность руководителю отделения института профессору Сергею Ивановичу Воздвиженскому за постоянное содействие в работе.

Я очень признателен за помощь в выполнении оперативных вмешательств заведующему плановым хирургическим отделением больницы Геннадию Павловичу Пронину.

Большое спасибо кандидату медицинских наук Светлане Сергеевне Кореньковой за ценные советы и рецензирование диссертации.

Благодарю врачей и медицинских сестер планового хирургического отделения больницы за содействие в обследовани, лечении больных и выполнении диссертации.

Выражаю искреннюю благодарность кандидатам медицинских наук Зое Михайловне Бондар и Наталье Борисовне Косыревой, а также Наталье Владимировне Алексеевой за помощь в проведении исследований и выполнении диссертации.

Благодарю главного врача больницы заслуженного врача РФ кандидата медицинских наук Петра Павловича Продеуса и заместителя главного врача по хирургии кандидата медицинских наук Валентина Семеновича Окатьева за содействие в выполнении настоящей работы.

Большое спасибо моей жене за помощь и поддержку при написании диссертации.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Матар, Ассад Ахмад

1. Абоян И.А., Павлов C.B., Грачев C.B. и др. // Лапароскопическое лечение варикозного расширения вен яичка. Андрология и генитальная хирургия. - 2000. - №1. - С. 44.

2. Андреев Ф.Ф. //О лечении расширения вен семенного канатика. -Хирургия.- 1937.-№2.-С. 135-141.

3. Арбулиев М.Г., Адзиев М.Р. // К проблеме лечения варикоцеле. -Хирургия периферических сосудов. Ставрополь. -1991. - С. 68.

4. Артифексов С.Б., Рыжаков Ю.Д., Можжухин В.Б. // О роли температурного фактора в патогенезе субфертильности при варикоцеле. -Урология и нефрология. 1986. - №5. - С. 45-47.

5. Арустамов Д.Л., Парсегова Л.В., Максумов К.Д. // Венография и манометрия в диагностике и лечении варикоцеле. 9 Всесоюзный съезд рентгенологов и радиологов: Тез. докл. - Таллин. - 1984. - С. 93-94.

6. Бавильский В.Ф., Суворов A.B., Кандалов A.M. и др. // Нарушение сперматогенеза у больных с варикоцеле до и после операции. -Андрология и генитальная хирургия. 2000. - №1. - С. 42-43.

7. Близнюк В.М., Франк В.А., Журавлев В.Н. // Реабилитация больных с варикоцеле. Казанский мед. журнал. - 1976. - Т.57.- №5. - С. 444-446.

8. Бондар З.М. //Ангиологические критерии патологии почечных и яичковых вен в обосновании дифференцированной тактики хирургического лечения левостороннего варикоцеле у детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М. - 2000.

9. Бытка П.Ф., Крипе Г.М. // Проксимальный тестикуло-сафенный анастомоз при варикоцеле. Урология и нефрология. - 1976. - №4. - С. 5962.

10. Ю.Воронцов Ю.Р., Водолазов Ю.А., Дмитиенков Б.Н. // Методика ангиологических исследований состояния венозного оттока при варикоцеле у детей. Вестник хирургии. - 1977. - №7. - С. 121-125.

11. П.Гагаринов B.C. // Расширение вен семенного канатика: Автореф. дис. .канд. мед.наук. Горький. - 1962.

12. Газымов М.М., Быкел В.М., Самойлова A.B. и др. // Мужское бесплодие -результаты комплексного лечения. Андрология и генитальная хирургия. -2000.-№1.-С. 38-39.

13. Гончар М.А., Попов А.И. // Варикоцеле как одна из причин бесплодия у мужчин. Урология. - Киев. - "Здоровья". - 1986. - С. 91-92.

14. Дан В.Н., Кунцевич Г.И., Страхов С.Н., Коков J1.C., Сапедкин C.B. //Роль дуплексного сканирования и рентгеноконтрастной флебографии в диагностике и определении тактики лечения больных с варикоцеле. -Ультразвуковая диагностика. 2000. - №3. - С. 84-90.

15. Дворяковский И.В., Беляева O.A. //Ультразвуковая диагностика в детской хирургии. М.: Профит. - 1997. - С. 3-248.

16. Делягин В.М., Никаноров А.Ю.//Диагностика органов мошонки (клинико-эхографические проблемы). М. - 1999.

17. Деревянко И.М., Панченко H.A. // Варикоцеле как симптом почечной венной гипертензии. Урология и нефрология. - 1996. - №6. - С. 29-31.

18. Джарбусынов Б.У., Жалбагаев Е.Ж., Токсанбаев А.Т. // Значение трансфеморальной и интраоперационной флебографии при варикоцеле. -Научное общество урологов Казахстана: Тез.докл.- Чемкент. 1986. - С. 106-109.

19. Долецкий С.Я. //Общие проблемы детской хирургии. М.: Медицина. -1984.

20. Евдокимов В.В., Ерасова В.И., Орлова Е.В. // Андрологический аспект варикоцеле. Андрология и генитальная хирургия. - 2000. - №1. - С. 3940.

21. Ерохин А.П. // Варикоцеле у детей (клинико-эксперементтальное исследование): Дисс. .докт.мед.наук. М. - 1979.

22. Ерохин А.П. // Интраоперационная артерио и венография яичка при варикоцеле у детей. Хирургия. - 1979. - №11. - С. 55-58.

23. Жалбагаев Е.Ж. // Выбор хирургического метода лечения варикоцеле: Автореф. дисс. .канд.мед.наук. Алма-Аты. - 1994.

24. Журавлева К.И. // Статистика в здравоохранении. М. - 1981. - С. 176.25.3гонник Ю.М. // Особенности диагностики и лечения рецидивовварикоцеле: Автореф. Дисс. .канд.мед.наук. Киев. - 1987.

25. Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П. // Сравнительная характеристика результатов операций Иваниссевича и Паломо у детей. Урология и нефрология. -1979.-№5.-С. 30-35.

26. Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П., Гераськин В.И. и др. // К проблеме варикоцеле у детей. Урология и нефрология. - 1977. - №5. - С. 51-52.

27. Исаков Ю.Ф., Водолазов Ю.А., Поляев Ю.А. и др. // Эндоваскулярная окклюзия сосудов в лечении некоторых хирургических заболеваний у детей. Хирургия. - 1987. - №8. - С. 3-5.

28. Исаков Ю.Ф. // Хирургические болезни у детей. М.: Медицина. -1993.-С. 274-275.

29. Ким В.В. // Флебография в диагностике варикозного расширения вен семенного канатика. Вестник рентген, и радиологии. - 1988. - №1. - С. 47-50.

30. Ким В.В. // О причинах рецидива варикоцеле после операции Иваниссевича. Урология и нефрология. - 1989. - № 3. - С. 66-69.

31. Кондаков В.П., Пыков М.И., Тарусин Д.И. и др. //Значение ультразвуковых методов исследования в диагностике варикоцеле. -Ультразвуковая диагностика. 1997. - №4. - С. 22.

32. Кондаков В.Т., Пыков М. И. //Варикоцеле у детей и подростков. М. "Видар". - 2000. - С. 5-99.

33. Крылов A.A. // Топографоанатомические особенности почечных артерий человека в функциональном и клиническом аспекте: Автореф. дисс. .канд.мед.наук. J1. - 1988.

34. Лактионов П.П., Теплых В.А. // Применение операции Иваниссевича по поводу варикоцеле. Вестник хирургии. - 1977. - №7. - С. 127-129.

35. Лопаткин H.A. // Патогенетическое обоснование нового способа оперативного лечения варикоцеле. Урология и нефрология. - 1973. - №5. -С. 31-34.

36. Лопаткин H.A., Морозов A.B., Дзеранов Н.К. // Трансфеморальная эндоваскулярная облитерация яичковой вены в лечении варикоцеле. -Урология и нефрология. 1983. - №6. - С. 50-53.

37. Лопаткин H.A., Морозов A.B., Житникова Л.Н. // Стеноз почечной вены. -М.- 1984.

38. Лужа Д. //Рентгеновская анатомия сосудистой системы. 1973. - С. 3380.

39. Люлько A.B., Асимов A.C., Кондрат П.С. // Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле). Душанбе. - 1985.

40. Мазо Е. Б., Корякин М.В., Кудрявцев Ю.В. // Роль нарушений минерало-глюкокортикоидной функции надпочечников в развитии бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле. Урология и нефрология. - 1989. -№2. - С. 38-45.

41. Мазо Е.Б., Тирси К.А. Андранович C.B. и др. //Ультразвуковой тест и скротальная допплер-эхография в предоперационной диагностике гемодинамического типа варикоцеле. Урол. и нефрол. - 1999. - №3. - С. 22-26.

42. Максименков А.Н. //Венозные образования некоторых отделов тела человека. Тр. 6 Всесоюзн. съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. -Харьков. - 1961. - т. 1. - С. 92-97.

43. Матяшев A.B. // Клиноко-ангиологическая характеристика и дифференцированный выбор метода лечения варикоцеле у детей: Дисс. .канд.мед.наук. Волгоград. - 1991.

44. Морозов A.B. // Почечная венная гипертензия и системное артериальное давление: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. - 1975.

45. Нечипоренко А.З. НО классификации и лечении расширения вен семенного канатика. Урология. - 1964. - №2. - С. 28-33.

46. Поляев Ю.А. // Рентгено-эндоваскулярная окклюзия в детской хирургии: Автореф. .докт. мед. наук. М. - 1991.

47. Поляев Ю.А., Водолазов Ю.А., Корзникова И.Н. и др. //Рентгеноэндоваскулярная склеротерапия варикоцеле (опыт лечения 1000 больных). Современные технологии в оценке отдалённых результатов лечения урологической патологии у детей. М. - 2001. - С. 28.

48. Порудоминский И.М. //Половые расстройства у мужчин. М.: Медицина. - 1960.

49. Пугачев А.Г., Мохов А.Н. // К патогенезу варикоцеле у детей. Урология и нефрология. - 1994. - №1. - С. 37-39.

50. Пугачев А.Г., Евдокимов В.В., Ерасова В.И. // Варикоцеле у детей и подростков и бесплодие. Урология и нефрология. - 1994. - №6. - С. 3435.

51. Пугачёв А.Г., Евдокимов В.В., Ерасова В.И. //Варикоцеле у детей и подростков и бесплодие. Урол. и нефрол. - 1995. - №1. - С. 34-35.

52. Пытель Ю.А., Ким В.В. // О патогенезе варикозного расширения вен семенного канатика. Хирургия. - 1987. - №8. - С. 82-86.

53. Равник J1. // Варикоцеле как причина субфертильности и его оперативное лечение. Урология и нефрология. - 1974. - №5. - С. 48-51.

54. Райкевич Н.П., Спирин В.А., Попков В.М. // Трансфеморальная эндоваскулярная окклюзия левой яичковой вены в лечении варикоцеле. -Урология и нефрология. 1987. - №2. - С. 30-33.

55. Рушанов И.И., Чепуленок Б.Б., Злотников Б.Я. и др. // Рентгено-эндоваскулярная терапия варикоцеле. 3 Всесоюзн. съезд урологов: Тез. докл. - Минск. - 1984. - С. 396-397.

56. Рушанов И.И., Чепуленок В.Б. // Ангиографическая диагностика причин рецидивов варикоцеле после оперативного вмешательства и их устранение путем рентгено- эндоваскулярной окклюзии. Рентгено-эндоваскулярная хирургия: Тез. докл. - М. - 1985. - С. 191-192.

57. Спиридонов A.A., Страхов С.Н., Прядко С.И. // Хирургическая коррекция регионарной венозной почечной гипертензии (пластика левой почечной вены и тестикуло-илеокальные анастомозы). Ангиология и сосудистая хирургия - 1996. - №3. - С. 11-25.

58. Страхов С.Н. // Расширение вен семенного канатика (варикоцеле) Проблемы диагностики и лечения (лекция). 1995. - М. - С. 39.

59. Страхов С.Н., Спиридонов A.A., Бурков И.В. и др. // Ангиологическое обоснование операций межвенозных анастомозов при левостороннем варикоцеле. Детская хирургия. - 1999. - №4. - С. 19-23.

60. Страхов С.Н., Бурков И.В., Спиридонов A.A. и др. // Варикозное расширение вен семенного канатика, гроздевидного сплетения у мальчиков и выбор метода операции. Детский доктор. - 1999. - №2. - С. 15-17.

61. Страхов С.Н., Спиридонов A.A., Продеус П.П. и др. //Изменения почечных, яичковых вен при левостороннем варикоцеле и выбор метода операции у детей и подростков. Урол. и нефрол. - 1998. - №4. - С. 1318.

62. Страхов С.Н. //Варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика (варикоцеле). М. - 2001.

63. Тильбо И.С. // Артерии яичка: Автореф. .дисс. канд. наук. Ленинград. -1956.

64. Френкель Л.С. //Экспериментальные данные об изменениях в тканях яичек при его пересадке и операциях на семенном канитике. Вестн. хирургии и погран. областей. - 1927. - т.9. - С.26-27.

65. Фронштейн П.М. //Урология. М.: Медицина. - 1949. - С. 293-294.

66. Шанина Н.А. // Состояние венозной системы при варикоцеле по данным дуплексного сканирования. Тез. докл. VII междунар. конф. "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине." - М. - 2000. - С. 173.

67. Шумский В.И., Жаров И.Н. // Флебография почек. Стандартизация ангиографических методов исследования. - М. - 1981. - С. 68-69.

68. Яковенко В.В. // Венозные образования яичка, семенного канатика и хирургическое лечение варикоцеле: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л. - 1955.

69. Ahmed НК, Hagspiel KD.// Intravascular ultrasonographic findings in May-Thurner syndrome (iliac vein compression syndrome).-J Ultrasound Med (United States), Mar 2001, 20(3) p251-6.

70. Allouch G. // Varicocele in adolescents. 67 cases. J-Urol.-Paris. - 1996. -Vol. 102(2). - P. 62-65.

71. Appleby G.S. // Varicocele, a problem in military persons. Virginia Med. J. -1955.-V.51.-№3.-P. 76-78.

72. Ardela-Diaz E., Gutierrez Duenas J.M., Martin Pinto F. et al. // The spermatic venography in the treatment of varicocele in children. Chir. Pediatr. - 1996. -Jul. - Vol. 9 - №3. - P. 108-112.

73. Ashley DW, Gamblin TC, Burch ST, et al.// Accurate deployment of vena cava filters: comparison of intravascular ultrasound and contrast venography.- J Trauma (United States), Jun 2001, 50(6) p975-81.

74. Atesi YZ, Nazli O, Girgin C, et al.// Use of intraoperative venography in varicocelectomy.-Int Urol Nephrol (Hungary), 1993, 25(2) pi73-5.

75. Baker H.W., Burger H.G., de Kretser D.M. et al. // Testicular vein ligation and fertility in men with varicoceles. Brit. Med. J. - 1985. - Vol.291. - №6510. -P. 1678-1682.

76. Bassi R., Radice F., Bergami G. // Surgical treatment of varicocele. Our experience in the last 10 years. Minerva Chir. - 1996. - Jul-Aug, - Vol.51 -№7-8. - P. 533-536.

77. Belgrano E., Trombetta C., Liguori G.// Scleroembolization techniques in the treatment of varicocele. Ann Urol (Paris) - 1999. - Vol.33(3). - P. 203-209.

78. Bomalaski M.D., Mills J., Argueso L.R. et al. // Iliac vein compression syndrome: an unusual caus of varicocele. J. Vask. burg. - 1993. - V.18. - №6. -P. 1064-1068.

79. Bigot J.M., Chatel A. // The value of retrograde spermatic phlebography in varicocele. Eur. J. Urol. - 1980. - Vol. 6. - №5. - P. 301-306.

80. Bigot J.M., Jousse D., Carette M.F. et al. // Sclerose des varicoceles. Apropos de 132 cas. Ann Urol. - 1985. - Vol. 19. - №6. - P. 393-397.

81. Brancatelli G, Galia M, Finazzo M, et al.//- Retroaortic left renal vein joining the left common iliac vein.-Eur Radiol (Germany), 2000, 10(11) pi 724-5

82. Bsat F.A., Riskalla H.M. // Effectiveness of varicocelectomy in varicoceles diagnosed by physical examination versus. Doppler studies. Fertil. Steril. -1988. - Vol. 50. - №2. - P. 321-323.

83. Campbell M. //Varicocele. Surg. Gynec. and Obst. - 1928. - V. 47. - №4. -P. 558-565.

84. Carl P., Stare L., Ouzoun N.A. et al. // Venous pressure in idiopathic varicocele. Eur. Urol. - 1993. - V.24 - №2. - P. 214-220.

85. Comhaire F., Kunnen M. // Selective retrograde venography of the internal spermatic vein: a conclusive approach to the diagnosis of varicocele. J-Andrology. - Vol.8. -1976. - P. 11.

86. Coolsaet B.L. // The varicocele sydrome: venography determining the optimal level for surgical management. J. Urology. - 1980. - Vol. 124. - №6. - P. 833839.

87. Corvin S, Liedl B, Adam C, et al.//Simultaneous Microsurgical Spermatic Vein Ligation and Sclerotherapy, a combined procedure for the treatment of recurrent or persistent varicocele In Process Citation.-Eur Urol (Netherlands), Sep 2001, 40(3) p350-3.

88. DeClaere K. P., Debruyne F.M., Mattelaer J.J. // Renal and gonadal venography in male infertility. Europ. Urol. - 1981. - Vol. 7. - №6. - P. 340342.

89. Dem Irbas M, Ellergezen A, Bllen CY, et al.// Intratesticular varicocele treated with percutaneous embolization.-Urology (United States), Dec 2001, 58(6) pl058.

90. Diamond A., Ravitz G. // Venographic demonsrtion of a varicocele in a boy. -J. Urol. 1975. - Vol. 114. - №4. - P. 640-641.

91. D'Agostino S., Musi L,, Colombo B. // Varicocele: epidemiologic study and indications for its treatment. Pediatr. Med. Chir. - 1996. -Sept-Oct. Vol.18. 5. Suppl. - P. 27-30.

92. Drawz B., Drawz G., Heise H. // Der infliuss der varicozele auf der fertiltat und die bedeutung der operativen therapie in rahmen der refertilisierung. Z. Urol. Nephrol. - 1984. - Bd. 77. - №4. - S. 213-221.

93. Esposito C, Monguzzi G, Gonzalez-Sabin MA, et al.// Results and complications of laparoscopic surgery for pediatric varicocele. J Pediatr Surg (United States), May 2001, 36(5) p767-9.

94. Ficarra V, Porcaro AB, Righetti R, Cerruto MA, Pilloni S, Cavalleri S, Malossini G, Artibani W.//Antegrade scrotal sclerotherapy in the treatment of varicocele: a prospective study.-BJU Int. 2002 Feb;89(3):264-8.

95. Folkow B., Neil E. //Circulation. N.-York: Oxford University Press. -London. - Toronto. - 1971. - P. 392-410.

96. Franco G, Greco E.// Re: Recurrence of varicocele after high retroperitoneal repair: implications of intraoperative venography.-J Urol (United States), Feb 2002, 167(2 Ptl)p653-4.

97. Fuchs G., Noordin R., Ehrlich R. // Current status of laparoscopic surgery in pediatric urology. Urology-A. - 1996. - May. - Vol.35(3). - P. 175-184.

98. Fuse H., Okumura A., Sakamoto M. // Laparoscopic varicocele ligation. Int.-Urol.-Nephrol. - 1996. - Vol.28(l). - P. 91-97.

99. Gall H., Sigmund G., Bahren W. // Doppler-Sonographie und Phlebographie zum nachweis hamodinamish unterschidlicher varicizelen-typen. Urol. Ausg. A. - 1986. - Bd. 25. - №3. - S. 147-152.

100. Geatti O., Gasparini D., Shapiro B. //A comparison of scintigraphy, thermography and phlebography in grading of clinical varicocele. J. Nucl. Med. - 1991.-32(11).-P. 2092-2097.

101. Gioffre L, Bosco MR, Meloni V.//Role of embryogenesis of the left renal vein and spermatic veins in etiopathogenesis of idiopathic varicocele. G Chir (Italy), Oct 2001, 22(10) p325-32.

102. Gordon SJ, Otite U, Maheshkumar P, Cannon P, Nargund VH.// The use of scrotal ultrasonography in male infertility.-BJU Int. 2001 Mar;87(4):417-8.

103. Graif M, Hauser R, Hirshebein A, et al.// Varicocele and the testicular-renal venous route: hemodynamic Doppler sonographic investigation.-J Ultrasound Med (United States), Sep 2000, 19(9) p627-31.

104. Granados Loarca E., Aleahe Gallimidi V., Escobar Mozon C. // The Assessment of varicocele by ultrasound. Actas Urol. Esp. - 1999. - Jul.-Aug. -Vol.23(7). - P. 579-582.

105. Grapin Ch., Fayad F., Sellier N. // Percutaneous scleroterapy of idiopathic varicocele in childhood: a review of 27 cases. BJU Internat. -1999. - Apr. - Vol. 83. - Suppl. 3. - P. 77.

106. Haensch R. //Varicozele und Subfertilitat. In.: Beitrage zur Fertilität und Sterilität Fünfte Folre. - Stuttgart. - 1968. - S. 38.

107. Harasymczuk J., Blaszczynski M., Jankowski A. // Treatment of varicocele with laparoscopy. Wiad Lek - 1998. - Vol.51. - Suppl. 3. - P. 1215.

108. Hart R., Rushton H., Belman A. // Intraoperative spermatic venography during varicocele surgery in adolescents. J.-Urol. - 1992. - Nov. - Vol. 148(5). -P. 1514-1516.

109. Huk J., Fryczkowski M., Kaletka Z. et al. // Evaluation of fertility after surgery for varicocele in boys and adolescents. Wiad Lek - 1998. - Vol.51. -Suppl.3. - P. 68-70.

110. Humphrey G., Najmaldin A. // Laparoscopy in the management of pediatric varicoceles. J. Pediatr. Surg. - 1997. - Oct. - Vol.32(10). - P. 14701472.

111. Igari H.// Diagnosis of nutcracker syndrome of the left renal vein: value of the corticomedullary phase of helical CT.Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi (Japan), May 2001, 61(6) p292-7.

112. Ivanissevich O. // Left varicocele due to reflux: experience with 4470 operative cases in forty-two years. J. Int. Cjll. Surg. - 1960. - Vol. 34(6). - P. 742-755.

113. Iwata G., Deguchi E., Nagashima M. // Thermography in a child with varicocele. Eur.-J.-Pediatr.-Surg. - 1992. - Oct. - Vol.2(5). - P. 308-310.

114. Jarow JP.// Effects of varicocele on male fertility.-Hum Reprod Update. 2001 Jan-Feb;7(l):59-64.

115. Jaccarino V. // Trattamento concervative del varicocele: Flebografice selettive e scleroterapic della vena genafiche. Riv. Radiol. - 1977. - №14. - P. 107-117.

116. Jarow JP.// Effects of varicocele on male fertility. Hum Reprod Update. 2001 Jan-Feb;7(l):59-64.

117. Kaneko K, Kiya K, Nishimura K, et al.// Nutcracker phenomenon demonstrated by three-dimensional computed tomography. Pediatr Nephrol (Germany), Sep 2001,16(9) p745-7.

118. Kattan S.// Incidence and pattern of varicocele recurrence after laparoscopic ligation of the internal spermatic vein with preservation of the testicular artery.- Scand J Urol Nephrol (Sweden), Sep 1998,32(5) p335-40.

119. Kattan S.// The impact of internal spermatic artery ligation during laparoscopic varicocelectomy on recurrence rate and short post operative outcome In Process Citation.-Scand J Urol Nephrol (Sweden), Jun 2001,35(3) p218-21.

120. Kass EJ.// Adolescent varicocele.Pediatr .-Clin North Am. 2001 Dec;48(6): 1559-69.

121. Kass E.J., Belman A.B. // Reversal of testicular growht failure by varicocele ligation. J. Urol. - 1987. - Vol. 137. - № 3. - P. 475-476.

122. Kavrukov T., Petcov D. // The microsurgical treatment of idiopathic varicocele (preliminary report). Khirurgiia-Sofia. - 1996. - Vol.49(l). - P. 2427.

123. Kim S.H., Park J.H., Han M.C. et al. // Embolization of the internal spermatic vein in varicoele: significance of venous pressure. Cardiovasc Intervent Radiol. - 1992. - Mar. - Vol. 15(2). - P. 102-106.

124. Lerchl A., Keck C. // Diurnal variations in scrotal temperature of normal men and patients with varicocele before and after treatment. Int.-J.-Androl. -1993. - Jun. - Vol. 16(3). - P. 195-200.

125. Levitt S., Gill B., Katlowitz N. et al. // Routine intraoperative post-ligation venography in the treatment of the pediatric varicocele. J. Urol. -1987. - Vol. 137. - №4. - P. 416-418.

126. Lima M., L'Damini M., Libri M. // The pediatric age: 207 cases treated with microsurgical tecnique. Eur. J. Pediatr. Surg. - 1997. - Feb. - Vol.7(l). -P. 30-33.

127. Lima S.S., Castro M., Cocta O. // A new method for the treatment of varicocele. J.- Andrologia. - 1978. - №10. - P. 103-106.

128. Maione G. // The application of microanastomosis in the surgical treatment of varicocele. Minerva Chir. - 1992. - Sept. - Vol.15. - 47(17). - P. 1323-1326.

129. Mastrojeni C, Pagano G, Scalisi M, Leonello G, Manfre A, Versaci A.// Idiopathic varicocele. Diagnosis and follow-up with CW-Doppler and Echo-Color-Doppler: our experience. G Chir. 2001 Jan-Feb;22( 1 -2):41 -4. Italian.

130. Mazzoni G.,Fiocca G., Minucci S. et al. // Varicocele: a multidisciplinary approach in children and adolescents. J. Urol. - 1999. - Vov. - Vol. 162(5). - P. 1755-1757. - discussion. - 1757-1758.

131. Minayoshi K, Okada H, Fujisawa M, Yamasaki K, Kamidono S.//Hemodynamic evaluation of left testicular varicocele by scrotal scintigraphy.-Eur Urol. 2001 Jan;39(l):30-5.

132. Montanari E., Trinchieri A., Zanetti G. // Andrological laparoscopy. -Ann-Urol-Paris. 1995. - Vol.29(2). - P. 106-112.

133. Natef R., Leclere J. // Interet de la phlebographie spermatigue per-operatoire daus la cure des varicoceles. J. Urol. Nephrol. - 1975. - Vol. 8. -№3. - P. 226-232.

134. Narath A. //Zur Radicaloperation der varicocele. Wiener Klinisch. -Wschr. - 1900.

135. Niedzielski J, Paduch DA.// Recurrence of varicocele after high retroperitoneal repair: implications of intraoperative venography.- J Urol (United States), Mar 2001, 165(3) p937-40.

136. Nyirady P., Merksz M., Pirot L. // Laporoscopic varicocelectomy: a good approach for the management of collateral vessels. BJU Internat. -1999. - Apr. - Vol. 83. - Suppl.3 - P. 120.

137. Nyirady P., Merksz M., Pirot L. // Laparoscopic intervention in pediatric urology. Orv. Hetil. - 1999. - Jun. 20. - Voll40(25). - P. 1403-1406.

138. Ornmann R. //Uber Bedeutung, Häufigkeit und Variationsbild der linken retroaortalen Nierenvene. Z. Anat. Entwickl. Gesch. - 1968. - Bd. 127. - S. 346.

139. Osegbe D.N., Amaku E.O. // The causes of male infertility in 504 consecutive nigerian patients. Int. Urol. Nephrol. - 1985. - Vol.17. - №4. - P. 349-358.

140. Pacifici A., Cordellini M., Cirocchi R. et al. // Use Doppler color ultrasonography in the microsurgical treatment of idiopathic varicocele. G.-Chir. - 1997. -Mar. -Vol. 18(3). - P. 140-142.

141. Palomo A. // Radical cure of varicocele by a new technique. J. Urol. -1949. - Vol.61. - №2. - P. 604-607.

142. Palmer L.S., Cohen S., Reda E.F. et al. // Intraoperative spermatic venography reconsidered. J. Urol. - 1995. - Jul. -Vol. 154(1). - P. 225-227.

143. Palmer LS, Maizels M, Kaplan WE, et al.// The influence of surgical approach and intraoperative venography on successful varicocelectomy in adolescents.- J Urol (United States), Sep 1997, 158(3 Pt 2) pi201.

144. Pintus C, Rodriguez Matas MJ, Manzoni C, Nanni L, Perrelli L.// Varicocele in pediatric patients: comparative assessment of different therapeutic approaches.-Urology. 2001 Jan;57(l): 154-7.

145. Park YB, Lim SH, Ahn JH, et al.// Nutcracker syndrome: intravascular stenting approach.-Nephrol Dial Transplant (England), Jan 2000, 15(1) p99-101.

146. Pillai S., Besner G. // Pediatric testicular problems. Pediatr. Clin. North Am. - 1998. - Aug. - Vol.45(4). - P. 813-830.

147. Porst H., Bahren W., Lenz M. et al. // Percutaneous sclerotherapy of varicoceles an alternative to conventional surgical methods. - Brit. J. Urol. -1984. - Vol.56. - №1. - P. 73-78

148. Pochaczevsky R., Lee W., Mallet E. // Management of male infertility: roles of contact thermography spermatic veinography and embolization. -Amer. J. Roentgtnol. 1986. - Vol. 147. - №1. - P. 97-102.

149. Pozza D., Gregori A., Pulone M. // Surgical treatment of varicocele at adolescence. Acta-Chir.-Hang. - 1994. - Vol.34(3-4). - P. 263-266.

150. Pozza D., D'Ottavio C., DePase F. et al. // Varicocele ed infertilita maschile. Repertil flebografici preoperatori. Minerva Urol. J. - 1980. -Vol.32. -№1.- P. 23-28.

151. Ramadan A., Bidemiry M. // Doppler-controled varicocelectomy. Brit. J. Urol. - 1984. - Vol.56. - №4. - P. 432-433.

152. Redmon JB, Carey P, Pryor JL.// Varicocele~the most common cause of male factor infertility?-Hum Reprod Update. 2002 Jan-Feb;8(l):53-8.

153. Riedl P. // Percutaneous sclerosation of the testicular vein using a ballon catheter. Varicocele and Male Infertility. - 2. - 1984. - P. 98-99.

154. Rivilla-Parra F., Garcia-Casillas P., Gallego-Beuter J. // Venography and percutaneous embolization of the spermatic vein with spring coil as treatment of the varicocele in childhood. Cir.-Pediatr. - 1995. - Jul. - Vol.8(3). -P. 123-127.

155. Sabatier J.C., Bruneton I.N., Dronillard J. et al. // Spermatic phlebography: techniques and indications. A study of 37 cases. Ann. Ridiol. -1977.-Vol.20.-P. 539-544.

156. Salama N, Bergh A, Damber JE.// Microvascular testicular blood flow as evaluated by laser Doppler flowmetry after the surgical induction of varicocele. Arch Androl (England), May-Jun 2001, 46(3) pi97-204.

157. Salata I, Lipinski M, Jeromin L, et al.// Intraoperative phlebography in the diagnosis of varicocele.-Ginekol Pol (Poland), Jun 1998, 69(6) p502-5.

158. Sayfan J., Siplovich L., Koltan L. et al. // Varicocele treatment in pubertal boys prevents testicular growth arrest. J.-Urol. - 1997. - Apr. -Vol. 157(4). - P. 1456-1457.

159. Salerno S, Cannizzaro F, Lo Casto A, et al.// Anastomosis between the left internal spermatic and splanchnic veins. Retrospective analysis of 305 patients.- Radiol Med (Torino) (Italy), May 2000,99(5) p347-51.

160. Scinner M. // Varicocele and treatment. Ann. Surg. - 1941. - Vol.113. -№1.-P. 123-130.

161. Scultetus AH, Villavicencio JL, Gillespie DL.// The nutcracker syndrome: its role in the pelvic venous disorders.-J Vase Surg (United States), Nov 2001, 34(5) p812-9.

162. Seyferth W., Jecht B., Zeitler E. // Percutaneous sclerotherapy of varicocele. Radiology. - 1981. - vol.2. - №139. - P. 335-340.

163. Shafik A. // Venous tension patters in card veins. 2. After varicocele correction. J. Urol. - 1983. - Vol.129. - №4. - P. 749-751.

164. Stern R., Kistler W., Scharli A. // The Palomo procedure in the treatment of boys with varicocele: a retrospective study of testicular growth and fertility. Pediatr. Surg Int. - 1998. - Nov.- Vol. 14(1-2). - P. 74-78.

165. Stio F., Iavarone C., Giacomelli L. // Male infertility due to varicocele: their diagnosis and treatment. Our experience. G.-Chir. - 1995. - Aug.-Sep. -Vol. 16(8-9). - P. 377-380.

166. Strauss S, Leibovici D.//Intratesticular varicocele: diagnosis by power Doppler sonography with the Valsalva maneuver. Isr Med Assoc J. 2002 Feb;4(2): 147-8.

167. Student V., Zat'ura F., Vrtal R. et al. // Laparoscopic surgery of varicoceles and its effect on testicular hemodynamics and speriogenesis. -Rozh. Chir. 1997. - Sep. -Vol.76(9). - P. 429-432.

168. Student V., Zatura F., Scheiar J. // Testicle hemodynamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using color Doppler sonography// Eur. Urol. 1998. Vol.33(l). - P.91-93.

169. Takemura T, Iwasa H, Yamamoto S, et al.// Clinical and radiological features in four adolescents with nutcracker syndrome. Pediatr Nephrol (Germany), Sep 2000,14(10-11) pi002-5.

170. Tasci AI, Resim S, Caskurlu T, Dincel C, Bayraktar Z, Gurbuz G.//Color doppler ultrasonography and spectral analysis of venous flow in diagnosis of varicocele.-Eur Urol. 2001 Mar;39(3):316-21.

171. Tauber R., Pfeiffer D., Bruns T. // "Contra laparoscopy" position in treatment of testicular varicocele. Urology-A. - 1996. - May. - Vol.3 5(3). - P. 246-250.

172. Tefekli A, Cayan S, Uluocak N, et al.// Is selective internal spermatic venography necessary in detecting recurrent varicocele after surgical repair? Eur Urol (Netherlands), Oct 2001, 40(4) p404-8.

173. Turner T.T. // Varicocele. J. Urol. - 1983. - Vol.129. - №4. - P. 695699.

174. Ugazzi M., Chiriboga A., Proano L. // Laparoscopic treatment for varicocele. J.-Laparoscopendosc.-Surg. - 1996. - Mar. - 6.Suppl. 1. - S. 9-13.

175. Velez de la Calle JF, Rachou E, le Martelot MT, Ducot B, Multigner L, Thonneau PF.// Male infertility risk factors in a French military population. Hum Reprod. 2001 Mar;16(3):481-6.

176. Virchow Bibliographie. - 1843/1901,. hrsg. V. J. Schwalbe, B., 1901.

177. Wuernschimmel E., Lipsky H., Noest G. // Laparoscopic varicocele ligation: a recomendable standard procedure with good long-term results. -Nur. Urol. 1995. - Vol.27. - №1. - P. 18-22.

178. Willie G.G. // Varicocele and puberty the critical factor? - Brit. Urol. J. - 1985. - Vol.57. - №2. - P. 194-196.

179. Wagenknecht L.V. // Complications of surgery for varicoceles. -Varicocele and Male Infertility. Berlin. - 1982. - S. 173-175.

180. Zepnic H., Gieseler B., Matz M. et al. // Varicozele und Fertilität spermiografische und histologische Befunde. Z. Urol. Nephral. - 1986. Bd.79. - №4. - S. 229-239.