Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-анатомическое обоснование хирургических доступов при циркулярных резекциях шейного отдела трахеи

На правах рукописи

ПОПОВ Иван Борисович

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВ ПРИ ЦИРКУЛЯРНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА

ТРАХЕИ

14.00.27 - хирургия 14.00.02 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на сои« ание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ172992

Санкт-Петербург 2008

003172992

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор БИСЕШСОВ Леонид Николаевич доктор медицинских наук профессор КОРНЕВ Михаил Александрович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор ЕРЮХИН Игорь Александрович

доктор медицинских наук профессор КУЛЪБАХ Ольга Станиславовна Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И П Павлова»

Защита состоится 13 октября 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан «_» шоля 2008 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ К АРАК ГЫ'ИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследовании Одной из важнейших проблем современной медицины и хирургии является оказание помощи больным с Рубцовыми стенозами трахеи

В начале прошлого века наиболее частой причиной рубцовой непроходимости гортани и трахги становилась трахеотомия, показанием к выполнению которой была острая прогрессирующая асфиксия С этой цечыо трахеотомию применяли ице с начала нашею летоисчисления Однако только с 1830 года эта операция была детально разработана и вошла в клиническую практику благодаря работп А Труссо(А Trousseau, 1859)

С введением в широкую клиническую практику общего обезболивания наряду с другими причинами рубцовые стенозы трахеи чаще возникают у больных после трахеостомин или интубации при проведении длительной искусственной вентиляции легких в отделениях реаниматологии и интенсивной терапии

Механическое повреждение с шзистои оболочки грахеи чрезмерно раздутой манжетой шпубационной трубки или трахеотомической канюли сопровождается появлением локальных деструктивных изменений в стенке трахеи с последующим формированием рубцовою стеноза (Фоломеев В H , 1998, Новиков В H , 2006, Mulder D S , 1995) При этом нормальные структуры стенки трахеи замещаются грубой соединительной тканью, нарушается каркасная функция ее хрящевой основы, происходит необратимое сужение просвета дыхательною пути (Овчинников А А, 2004, Pearson FG, 1968, 1971, Elmshar R , 1999, Asbiku S К et al, 2004)

Несмотря на совершенствование методов искусственной вентиляции легких, разработку и применение новых технических средств для ее проведения, отмечается тенденция к увеличению числа больных с Рубцовыми стенозами трахеи Восстановление проходимости дыхательных путей и устранение тяжелых осложнений, возникающих при рубцовом сужении трахеи,

продолжает оставаться важным разделом современной реконструктивно-пластической хирургии трахеи и бронхов (Петровский Б В , 1978, Перельман М И, 1992, Быстрепин А В ,2000, Gallo, Н С , 2004)

В настоящее время среди различных методов лечения рубцовых стенозов трахеи циркулярная резекция с наложением трахеального анастомоза признается единственной радикальной операцией С ее помощью удается одномоментно восстановить проходимость дыхательных путей и в короткие сроки провести социальную и трудовую реабилитацию многих больных Это подтверждает накопленный и обобщенный опыт большого числа клинических наблюдении

Однако, некоторые важные аспекты планирования и выполнения одномоментных циркулярных резекций шейного и верхнегрудного сегментов трахеи при рубцовых стенозах, продолжают оставаться предметом дискуссии на страницах научной печати и требуют целенаправленного изучения (Богуш JIK с соавт, 1972, Мосин ИВ с соавт, 2004, Паршин В Д с соавт, 2004, 2008) Важным вопросом является научно обоснованный выбор удобного и безопасного в анатомическом и хирургическом отношении оперативного доступа к верхней трети трахеи с целью ее циркулярной резекции по поводу рубцового стеноза

Нередко попытка проведения радикальной реконструктивной операции из шейного доступа становится основной причиной отказа от циркулярной резекции ввиду невозможноеги ее техническою осуществления Отчасти поэтому частота применения подобных операций в структуре хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи составляет не более 5-8% Цель исследования. Улучшение результатов хирургическою лечения больных с Рубцовыми стенозами шейного и верхнегрудного сегментов трахеи детальным обоснованием и разработкой оперативных доступов для выполнения одномоментных циркулярных резекций с наложением межтрахе-ального анастомоза

Задачи исследования:

1 С позиции индивидуальной анатомической изменчивости формы телосложения бочьных с Рубцовым стенозом трахеи оценить возможности и удобство использования шейного и шейно-грудинного оперативных доступов при выполнении им циркулярных резекций

2 Руководствуясь результатами морфометрического изучения шейного и шейно-грудинного доступов на анатомическом материале и при операциях, показать достоинства, недостатки и допустимость использования каждого из них для циркулярной резекции грахеи по поводу рубцового стеноза в зависимости от выраженности патологических изменений и формы тетосложения больных

3 Основываясь на данных объективной оценки каждого из изученных оперативных доступов, доказать, чю шейно-грудинный хирургический доступ в наибольшей степени отвечает требованиям удобства и безопасности выполнения циркулярной резекции трахеи при ее рубцовом стенозе в области верхнего и верхнегрудного сегментов

Научная новизна. Настоящая работа является первым отечественным исследованием, в котором в эксперименте на анатомическом материале и в условиях клиники при выпотнении хирургических вмешательств с использованием объективных критериев оценки, обосновано применение шеино-грудинного оперативного доступа дчя выполнения циркулярных резекций верхних сегментов трахеи по поводу рубцового стеноза

Доказано, что применение с этой целью шейного доступа следует ограничить и использовать по специальным показаниям, характеризующимся расположением ограничет пых по протяженности рубцовых стенозов в наиболее краниальных отделах трахеи преимущественно у больных с выраженными признаками доли коморфнот о телосложения

Протяженные рубцовые стенозы шейного сегмента трахеи при сопутствующих им вторичных ларатрахеальных воспалительных изменениях

в анатомических структурах области шеи и верхнего средостения требуют выполнения шейно-грудинного оперативного доступа Он обеспечивает удобное и безопасное выполнение необходимых хирургических действии в глубине операционной раны, мобилизацию и циркулярную резекцию трахеи в пределах неизмененных тканей, формирование надежного трахеаль-ного анастомоза

Практическая значимость работы. Среди различных методов, применяемых в лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи, наиболее эффективным является выполнение циркулярной резекции с наложением грахеального анастомоза При планировании и выполнении хирургического доступа к измененной рубцовым стенозом трахее предпочтение следует отдавать шейно-грудинному доступу Этот доступ при локализации Рубцовых изменений в области шейного и верхнегрудного сегментов трахеи в наибольшей степени обеспечивает удобство и безопасность выполнения циркулярной резекции

Протяженность циркулярной резекции чаще бывает более обширной, чем предполагается на основании данных предоперационного обследования пациентов, что во многом определяется не только характером Рубцовых изменений собственно в стенке трахеи, но и закономерным вовлечением в патологический процесс паратрахеальных тканей и близрасположен-ных анатомических структур Среди них особое место занимают крупные кровеносные сосуды верхнего отдела средостения - плечеголовной артериальный ствол и одноименная вена

Шейно-грудинный доступ обеспечивает удобное выполнение циркулярной резекции трахеи под визуальным контролем в равной степени у больных различного телосложения, включая его крайние брахиморфную и долихоморфную формы Шейный доступ с анатомических и морфометри-ческих позиций в меньшей степени обоснован для выполнения циркулярной резекции трахеи Его возможности существенно ограничены, особенно

при хирургических действиях на границе шейного и верхнегрудного сегментов трахеи Цервикотомия не обеспечивает надежной доступности к зоне операционного действия и затрудняет мобилизацию трахеи на протяжении ввиду предельного сокращения углов наклона оси операционного действия Это обстоятельство нередко требует в ходе проводимои операции конверсии шейного доступа в шейно-грудинный

Показания к выполнению шейного доступа для циркулярной резекции трахеи при ее рубцовом стенозе должны быть ограничены Он может быть рекомендован при ограниченных стенозах (до 3 см), локализованных в шейном сегменте трахеи преимущественно у больных с выраженными признаками долихоморфного телосложения

Основные положения, выносимые на защиту:

1 При рубцовых стенозах в области шейного и верхнегрудного сегментов трахеи циркулярная резекция обеспечивает стойкое восстановление ее проходимости и является приоритетным методом хирур1 ическо!о лечения этой патотогии

2 Планирование и выполнение оперативного доступа при радикальном хирургическом лечении больных с Рубцовыми стенозами верхних отделов трахеи требует проведения целенаправленного изучения индивидуальных особенностей анатомического строения и принадлежности телосложения к брахиморфному, долихоморфному или мезоморфному вариантам

3 Удобство и безопасность хирургических доступов к шейному и верхнегрудному сегментам трахеи должны быть обоснованы данными объективных морфомегрических исследований определение глубины раны, измерение направления оси действия хирурга, угла операционного действия и наклона оси операционного действия непосредственно в зоне патологических изменений

4 Шейно-грудинный доступ при производстве цирку тарных резек-

ций и формирования трахеальиого анастомоза в наибольшей степени отвечает требованиям удобства, безопасности и надежности при хирургическом лечении больных с Рубцовыми стенозами шейного и верхнегрудною сегментов трахеи

Реализация и апробация и ре1ультатов исследования По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г Тюмень, 2002), Уральской региональной конференции «Актуальные вопросы фгизиохирургии» (г Екатеринбург, 2002), окружной конференции «Новые технологии в хирургии» (г Ханты-Мансийск, 2002), 13-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г Санкт-Петербург, 2003), 3-й Московской международной конференции по торакальной хирургии (г Москва, 2005), Всероссийской конференции «Эндоскопические технологии - роль и место в неотложной хирургии» (г Тюмень, 2007), Всероссийск ой научно практической конференции с международным участием «Новые технологии в кардиоторакальной и онко-хирургии» (г Краснодар, 2007), региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургии (г Нижневартовск, 2007), ассоциации хирургов Тюменской области (i Тюмень, 2008)

Результаты исследования нашли применение в практической работе торакального хирургического отделения Тюменской областной клинической больницы, хирургических клиник ВМедА им С М Кирова, в педагогической работе кафедр госпитальной хирургии, рормальной анатомии, оперативной хирургии с топографической анатомией ВмедА им СМ Кирова,

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Она изложена на 137 страницах, иллюстрирована 2 рисунками, содержит 22 таблицы Библиографический список представлен 201 источником, из них 128 - отечественные и 73 иностранные авторы

СОДЕРЖАНИЕ РАБ01Ы Общая характеристика материала и методов исследовании Основу диссертации составляют исследования в двух взаимосвязанных направлениях — клиническом и эксперименюльном

Клинические исследования включают анализ результатов изучения деталей и особенностей выполнения циркулярных резекций шейного и верхнегрудного сегментов трахеи у 54 больных (46 мужчин и 8 женщин в возрасте от 8 до 57 лет), оперированные в период с 1998 по 2006 тоды в торакальном отделении Тюменской обчастнои клинической больницы Что составило 26% от 207 пацигнтов, находившихся на лечении в клинике с этой патологией

Экспериментальное изучение и выбор оптимальных, морфомегриче-ски обоснованных оперативных доступов для выполнения реконструктивно-пластических хирургических вмешательств проведено на анатомическом материале - 50 трупах людей (42 мужчин и 8 женщин в возрасте от 18 до 50 лег), причиной смерти которых не стали патологические процессы в обтас-ти шеи и грудной полости По форме гелосложения и другим общим характеристикам они были сопоставимы с больными, составившими группу клинических наблюдении Этот раздел исследований выполнен в Областном бюро судебно-медицинской экспертизы г Тюмени и в патолого-анатомическом отделении Тюменской областной клинической больницы в полном соответствии с требованиями документов, регламентирующих такого рода деятельность

При выборе методов об ьективной оценки клинического и анатомического исследований, с целью изучения хирургических доступов к верхней трети трахеи, основополагающими стапи приемы, изложенные в классических грудах В Н Шевкуненю (1925,1938) и его последователей Согласно этим положениям внешние формы строения тела человека коррелируют с положением его внутренних органов, а индивидуализация хирургических

доступов к ним невозможна без определения и учета диапазона анатомической изменчивости телосложения в пределах ее крайних проявлений

Для характеристики форм телосложения оперированных в клинике больных и анатомических объектов использовали стандарты, разработанные и введенные в практику Их рассчитывали по формулам на основании результатов измерений передне-заднего размера грудной клетки, поперечного размера груди, окружности и высоты 1руди, роста каждого больного (или анатомического объекта) Полученные индексы ширины и относительной окружности груди дали возможность характеризовать строение и принадлежность каждого больного и объекта анатомического исследования к определенному варианту телосложения (брахиморфному, долихоморфному или мезоморфному)

Достоверная сопоставимость по форме телосложения групп оперированных больных и анатомических объектов обеспечила адекватность оценки и выбора каждого из изученных хирургических доступов к верхним отделам трахеи при ее рубцовом стенозе

В основу морфометрической оценки хирургических доступов были положены качественные критерии, предложенные и научно обоснованные для этих целей А Ю Созон-Ярошевичем (1954) Они базируются на измерении и определении следующих параметров хирургического доступа

1) направления оси действия хирурга - условной линии, ориентированной от глаз хирурга к наиболее глубоко расположенной части операционной раны,

2) глубины самой раны, 3) угла операционного действия, 4) угла наклона оси операционного действия в самой ране, 5) доступности зоны патологических изменений в оперируемом органе Все измерения проводили с помощью набора стандартных медицинских измерительных инструментов

Основополагающим при проведении анатомических и клинических исследований являлось обоснование хирургического доступа к верхним сегментам трахеи с учетом формы телосложения пациента

В условиях эксперимента на анатомических объектах и в ходе оперативных вмешательств в клинике выполняли и изучали два хирургических доступа к верхним отделам трахеи - шейный и шейно-грудинный

Шейный доступ выполняли используя поперечный воротникообра-эный разрез по проекции нижней шейной складки над яремной вырезкой грудины в пределах расположения правой и левой грудино-ключично-сосцевидных мышц Верхний кожно-мышечно-фасциальный лоскут отпре-паровывали по направлению к гортани Передние мышцы шеи расслаивали по срединной линии и разводили в стороны, формируя операционный доступ Пересекали перешеек щитовидной железы и выполняли максимально допустимую мобилизацию шейного и виутригрудного отделов трахеи

Шейно-грудинный доступ включал поперечное рассечение тканей над яремной вырезкой грудины в тех же пределах, но с дополнительным рассечением колеи и подлежащих тканей груди в продольном направлении от середины нижнего края раны до уровня хрящей IV—V ребер с последующим продольно-поперечным рассечением грудины

Яремная вырезка грудины являлась анатомическим ориентиром между шейным и верхнегрудным сегментами трахеи Границами, определяющими пределы хирургических действий на трахее в области шеи, считали вверху -нижний край перстневидного хряща гортани, внизу - яремную вырезку гру-динь-. В грудной полости эта граница расширялась до уровня дуги аорты с отходящими от нее крупными сосудами

Результаты морфометрических исс,.од0ВШЦщ регистрировали в протоколе, где отмечали важные в хирургическом . пане особенности взаимоотношений трахеи с анатомическими образованиями а области шеи и грудной полости

В ходе углубленного клинического обследования всем Ьи-.— - „ пУбцо-выми стенозами трахеи определяли форму телосложения и принадлежность по этому признаку к брахиморфному, долихоморфному или мезо-

морфному варианту телосложения

Диагностические исследования включали оценку общего состояния больных, функциональных и резервных возможностей основных жизненно важных систем организма

Сведения о характере и распространенности Рубцовых изменений трахеи получали и обобщали на основании совокупности как клинических проявлений стеноза, так и результатов решченоло'тгческих и эндоскопических исследований С целью уточнения важных в хирургическом отношении вторичных патологических изменений в окружающих трахею анатомических образованиях шеи и средостения стандартные лучевые исследования дополняли компьютерной томографией, а у част больных восходящей аор-тографией с контрастированием отходящих от дуги аорты артериальных стволов

Операционные препараты (фрагменты резецированной трахеи) исследовали макроскопически и гистологически с целью уточнения пределов выполненного хирургического вмешательства и уточнения особенностей имеющихся морфологических изменений

Послеоперационные осложнения, возникшие у 16 больных, тщательно анализировали Это позволило разработан, приемы их своевременной диагностики и адекватного лечения, определить возможную взаимосвязь с особенностями выполнения циркулярной резекции трахеи из шейного или шейно-грудинно! о оперативных доступов

Полученные в ходе исследования данные обработаны статистически Статистическая обработка проведена по критерию X2 при уровне значимости критерия 0,9 (при сопоставлении распределений) и по формуле оценки близости условных частностей при оценке частностей и вероятностям событии при дисперсии оценки, равной 0,1

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования анатомических объектов брахиморфного долихоморфного и мезоморфного телосложения включали 1) изучение топографо-анатомических взаимоотношений и параметров трахеи и важных в хирургическом отношении структур в области шейного и верхнегрудного отделов трахеи, 2) морфометрические исследования шейного и шейно-грудинного доступов

Первая часть исследований была выполнена на 12 анатомических объектах, специально отобранных с выраженными признаками каждой из крайних форм телосложения Препаровка, топографо-анатомические исследования и морфометрия в первую очередь были ориентированы па трахею Определяли ее взаимоотношение с щитовидной железой, пищеводом, ветвями блуждающих нервов, щитовидными артериями и крупными сосудами в пределах средостения Рассматривая верхним отдел средостения как основной объект при выполнении стернотомного доступа, с целью предотвращения стучайного повреждения исстедовали расположение здесь плевральных листков

Многократными измерениями определяли глубину расположения трахеи на протяжении ее шейного и верхнегрудного сегментов, длину каждого из них

Установлено, что на объектах брахиморфного телосложения глубина расположения шейного сегмента трахеи от поверхности кожи на протяжении от гортани до границы с внутригрудным сегментом составила от 0,5 р о 4,5см В пределах средостения она достигает 7,0 см и более

Длина шейного сегмента трахеи не превышает 3,0-3,5см При этом щитовидная железа своим перешейком прикрывает переднюю стенку трахеи на протяжении ее Ш-1У хрящей

Протяженность внутригрудного сегмента трахеи на анатомических объектах брахиморфного телосложения составляет от 1,0 до 2,5 см Его нижней

(каудальной) границей является место перекреста с плечеголовными сосудами (артерией и веной)

На объектах долихоморфно1 о телосложения глубина залегания трахеи в пределах средостения не превышает 4,0 см Общая длина трахеи от гортани до бифуркации оказалась более протяженной, чем установленная на объектах брахиморфного телосложения, и достигает 12-13 см При этом длина ее шейного сегмента превышает 5,0 см и составляет от 5,2 до 6,5 см, а протяженность верхнегрудного сегмента трахеи достигает 3,0-4,4 см Перешеек щитовидной железы прикрывает шейный сегмент трахеи в начальном ее отделе и относительно узкий-до 1,5 см

В пределах переднего средостения, крупные кровеносные сосуды, отходящие от дуги аорты на относительно небольшом протяжении, формируют острый угол, тесно охватывающий здесь грахею Яремные и подключичные вены на шее занимают положение за груди ю-ключично-сосцевидными мышцами В переднем средостении левая плечеголовная вена перекрывает трахею и тесно прилежит к ней

Клетчаточные структуры переднего средостения на объектах долихоморфного телосложения выражены менее, чем на брахиморфных Распото-жениые здесь медиастинальные участки плевры правой и левой стороны близко подходят друг к другу, что повышает риск их случайного повреждение при выполнении продольно-поперечной стернотомии

Результаты исследований анатомических объектов мезоморфного телосложения показали, что изменения основных морфометрических параметров, характеризующих положение и длину трахеи в соне предполагаемых хирургических действий, могут заметно отличаться, приближаясь к каждой из крайних форм, не достигая выраженности последних Глубина залегания верхнегрудного сегмента трахеи на объектах мезоморфного телосложения составила 5,0-6,5 см

Общая длина трахеи достигает 10-12 см, при этом протяженность ее

шейного сегмента колеблется в пределах от 4,1 до 5,2 см, а верхнегрудного — от 2,0 до 2,2 см Подтверждено многообразие вариантов взаимоотношения трахеи с щитовидной железой Перешеек железы в части наблюдений был широким, сходным с установленным на объектах брахиморфного телосложения При долихоморфном телосложении был менее выраженным

В пределах средостения плечеголовной артериальный ствол пересекает трахею вблизи яремной вырезки грудичы, чаще всего на 1,7 - 2,1 см ниже края верхней апертуры Здесь же распотагается и левая плечеголовная вена

Сопоставляя результаты топографо анатомических исследовании на объектах с различными формами телосложения, удалось установить общую закономерность - длина шейного ссгмсята трахеи превышает протяженность верхнегрудного Особ« нно выражены эти соотношения при брахиморфном телосложении, достига! 3 1 Заметно различается глубина расположения трахеи на протяжении шейного и верхнегрудного сегментов Наиболее глубоко по отношению к поверхности тела трахея располагается за рукояткой грудины Это особенно характерно для объектов брахиморфного телосложения

Установленные в ходе топографо-анатомических исследований данные явились основой для изучения шейного и шейно-грудшшого оперативных доступов к трахее в хирургическом лечении больных с Рубцовым стенозом дыхательных путей Их моделирование и морфометрия проведены в эксперименте на 50 анатомических объектах, различавшихся формой телосложения

Проведенные исследования показали, что шейный доступ по основным морфометрическим критериям заметно ограничивает возможности выполнения циркулярной резекции трахеи на протяжении ее шейного и особенно верхнегрудного сегментов Операция из шейного доступа при условии потного соблюдения удобства и безопасности может быть выполнена лишь в ситуациях, которые включают сочетание наиболее краниального место-

положения стеноза на протяжении шейного сегмента трахеи с выраженным долихоморфным телосложением больного Проведение операции из шейного доступа при необходимости хирургических действий на верхнегрудном сегменте трахеи, выполнение протяженных (более 4,0 см) резекций крайне затруднительно, а у людей брахиморфного телосложения - анатомически рискованно и опасно

Результаты морфометрии и подробного изучения шейно-грудинного оперативного доступа убеждают в том, что он обеспечивает наилучшие условия для безопасного выполнения циркулярных резекций трахеи и формирования надежного трахеального анастомоза на протяжении ее шейного и верхнегрудного сегментов Форма телосложения человека в меньшей степени влияет на эти достоинства шейно-грудинного оперативного доступа, что делает его универсальным

Анализ результатов морфомстрических исследований, проведанных в ходе изучения каждого из оперативных доступов, позволил сделать следующие заключения

При углах операционного действия и наклона их оси в самой ране доступ может быть признан хорошим, когда эти показатели составляют от 65°-70° и более, удовлетворительным - 54-55°, неудовлетворительным и плохим при 38°-37° и менее

Руководствуясь вышеописанными параметрами оценки шейного и шейно-грудинного оперативных доступов, установленными на анатомических объектах, исследование продолжили в условиях клиники при выполнении хирургических вмешательств больным с Рубцовыми стенозами трахеи Это являлось необходимым ввиду того, что моделирование и изучение оперативных доступов при отсутствии патологического процесса, существенно может отличаться от реально складывающихся условий вследствие многообразных проявлений заболевания

Результаты клинического обследования 54 больных с рубцовым стено-

зом трахеи показали, что у большинства из них (в 47 наблюдениях) имелись различные соматические нарушения, обусловленные сопутствующими и перенесенными ранее заболеваниями Это были последствия тяжелых травм, сложных перетомов конечностей, резекций органов брюшной полости, нарушений мозгового кровообращения, наличия трахеостомы (14 случаев) или трахеоиищеводного свища (3 случая), которые потребовали проведения в предоперационном периоде целенаправленной коррекции и лечения

Расстройства, обусловленные собственно формированием рубцового стеноза трахеи, усугублялись декомпенсацией дыхания, бронхолегочными осложнениями, i емодинамическими расстройствами и энцефалопатией У 42 пациентов стеноз классифицирован как II степени, т е просвет трахеи был сужен на половину его нормальной величины У 12 - достигал III степени, т е был сужсн более чем на 2/3 просвета

Диагностика рубцовых изменений включала выяснение их локализацию, протяженность, вовлечение в патологический процесс паратрахеальных анатомических структур в области шеи и верхних отделов переднего средостения Результаты клинического, эндоскопического и лучевого обследования позволили оценить особенности развития патологических изменений Было установлено, что у 22 больных они занимают преимущественно пределы шейного сегмента трахеи, а у 32 достигают верхнегрудного и прилежащих к нему анатомических структур средостения

Отмечено, что рубцовый процесс заметно влияет на конфигурацию и длину трахеи не только в месте своей основной локализации, но и на всем ее протяжении Так, на каждые 2,5 см местных рубцовых изменении приходится укорочение общей длины трахеи в среднем на 1,0 см

Близкие взаимоотношения трахеи с крупными кровеносными сосудами средостения вследствие рубцового стеноза и паратрахеальных воспалительных изменений с закономерным постоянством приводят к формированию здесь в разной степени выраженных сращений Особенно характер-

ным является вовлечение в спаечный процесс плечеголовного артериального ствола и правой переднебоковой с генки трахе и на протяжении от 2,0-2,5 до 4,0-4,5 см

Протяженность Рубцовых изменений в стенке трахеи у большинства обследованных больных (в 37 наблюдениях из 54, т е 68,5%) превышала 3,1см При этом у 32 из них патологические изменения занимали как часть ее шейного, так и верхнегрудного сегментов Вторнчные рубцовые и спаечные изменения в паратрахеальных анатомических структурах в области шеи и верхнего отдела переднего средостения диагностированы в 43 наблюдениях (79,6%)

Руководствуясь данными, полученными как в результате изучения формы телосложения больных, так и оценки характера и распространенности Рубцовых изменений, планировали хирургический доступ для проведения оперативного вмешательства Совокупность полученных сведений давала основание полагать, что у 22 больных циркулярная резекция может быть выполнена ив шейного доступа, а у 32 - требует применения шейно-грудинного

Проведенные морфометрические исследования в ходе оперативных вмешатечьств были дополнены иптраоперационной характеристикой удобства и безопасности выполнения раз тачных этапов циркулярной резекции трахеи, что позволили дать объективную оценку каждого изучаемого доступа

Установлено, что шейный доступ может быть с успехом реализован преимущественно у больных с отчетливо выраженными признаками долихоморфного телосложения и при локальном (не более 3,0 см) поражении трахеи рубцовым стенозом, располагающимся в краниальном отделе шейного сегмента В остальных случаях шейный доступ значительно усложняет условия и удобство хирургических действий в зоне основных патологических изменений Трудности возникают, главным образом, при выделении

трахеи из вторично измененных воспалительным процессом анатомических структур, прилежащих в области шеи и в средостении При этом углы наклона оси операционного действия в глубте операционной раны составляют менее 38° из-за "нависания" над ней рукоятки грудины Такие условия проведения оперативного вмешательства расцениваются как неудовлетворительные или плохие Повышается риск повреждения крупных кровеносных сосудов средостения Шейтый доступ также ограничивает усювия безопасной и достаточной по протяженности мобилизации трахеи в пределах ее неизмененной стенки, как обязательного условия формирование надежного трахеального анастомоза Эти обстоятельства стали показанием для конверсии первоначально выбранного шейного доступа в шейно-грудинный у 11 из 22 больных

С учетом этого, шейно-фудииный оперативный1 доступ при выполнении циркулярных резекций трахеи по поводу рубцового стеноза был применен и изучен у 43 из 54 больных Морфометрические критерии оценки, полученные в ходе оперативных вмешательств с использованием шейно-грудинного доступа, показали, что углы наклона оси операционного действия при выполнении хирургических манипуляций в зоне наибольших патологических изменений составили от 55 до 60°, т е были удовлетворительными и хорошими

Несомненным преимуществом шейно-грудинного доступа является полное устранение препятствия, ограничивавшего возможности шейного доступа, — "нависания" над верхнегрудным сегментом трахеи рукоятки грудины Шейно-грудинный доступ обеспечивает безопасность и удобство препаровки плечеголовных сосудов (артериального ствола и вены) которые являются своеобразным "ключом" до( тупа к верхнегрудному сегменту трахеи

Различные осложнения, возникшие в ближайшем и более отдаленном периодах после резекции трахеи по поводу ее рубцового стеноза возникли у 16

из 54 оперированных больных (в 29,6% случаев) К наиболее частым из них (у 12 больных) относились воспалительный анастомозит, гранулемы анастомоза, гнойно-фибринозный трахеит, стойкий ларингоспазм В двух наблюдениях развилась ранняя несостоятельность анастомоза и еще в двух - явления рестеноза Изучение послеоперационных осложнений позволило в дальнейшем в сходных ситуациях своевременно их диагностировать и предотвратить

Сопоставление частоты возникновения осложнении и их характера показало, что в подавляющем большинстве случаев - в 11 наблюдениях (68,7%) они развились у больных, оперированных из шейного доступа, который существенно ограничивал хирур1 ические действия В этом отношении шейно-грудииный доступ является более надежным и безопасным при выполнении циркулярных резекций трахеи

Проведение курса интенсивной терапии, противовоспалительного лечения, выполнение повторных эндоскопических санаций и корригирующих операций в двух случаях несостоятельности анастомоза, обеспечили полное выздоровление всех 54 больных, перенесших циркулярные резекции трахеи, и их выписку из торакального отделения больницы

Исследования шейно-грудинного доступа в ходе оперативных вмешательств позволили конкретизировать показания к его применению Это протяженные (более 3,1 см) рубцовые изменения в стенке трахеи любой ло-катизации, полная рубцовая атрезия просвета трахеи, сочетание рубцового стеноза с трахеостомой или трахео-пищеводным свищем Форма телосложения больных, включая крайние ее проявления, не является определяющим критерием при выборе шейно-грудинного доступа

Использование шейно-грудинного доступа при выполнении циркулярных резекций трахеи в случаях ее рубцового стеноза должно найти более широкое Применение в клинической практике

ВЫВОДЫ

1 При рубцовых стенозах шейного и верхнегрудного сегментов трахеи циркулярная резекция является радикальным хирургическим вмешательством, обеспечивающим одномоментное удаление патологически измененных тканей и восстановление проходимости воздухоносных путей

2 Эффективность радикальной операции зависит от возможности выполнения циркулярной резекции трахеи в пределах неизмененной стенки и формирования трахеального анастомоза в условиях хорошей адаптации и допустимого натяжения сопоставляемых концов Локализация и распространенность руб-цового стеноза в стенке трахеи и связанные с ним вторичные изменения в анатомически сложных областях шеи и средостения требуют обоснованного выбора оперативного доступа для максимальной доступности и безопасности выполнения хирургического вмешательства

3 Хирургический доступ для циркулярной резекции трахеи должен планироваться с учетом особенностей индивидуальной анатомической изменчивости телосложения человека и соответствовать критериям достаточности длины и глубины операционной раны, адекватному направлению оси действий хирурга, максимальным углам операционного действия и полной доступности к шейному и верхнегрудному сегментам трахеи

4 Шейно-грудинный оперативный доступ наиболее полно отвечает требованиям анатомической доступности и безопасности выполнения циркулярной резекции при рубцовых стенозах шейного и верхнегрудного сегментов трахеи Он удобен для выполнения одномоментной реконструктивно-пластической операции больным с различными формами телосложения, включая их краиние варианты

5 Шейный оперативный доступ к верхним сегментам трахеи при ее руб-цовом стенозе менее предпочтителен для выполнения циркулярных резекций Морфометрические показатели, характеризующие его основные критерии, указывают на возможность выполнения радикальной операции из цервикотомии

только при локальных рубцовых стенозах в краниальном отделе шейного сегмента и преимущественно у больных выраженного долихоморфного телосложения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При клиническом и инструментальном обследовании больных с Рубцовыми стенозами шейного и верхнегрудного сегментов трахеи необходимо точно локализовать, оценить степень сужения и протяженность патологических изменений как в пределах просвета трахеи, так и в окружающих ее анатомических структурах области шеи и верхнего отдела переднего средостения С целью объективизации данных клинического и эндоскопического обследования наиболее информативным явтяется проведение компьютерной томт рафии Для определения взаимоотношений трахеи с дугой аорты, се артериальными стволами и левой плечеголовной веной объем стандартных лучевых исследований может быть расширен до восходящей аортографии

2 Структурные изменения трахеи, вторичное вовлечение в рубцовый процесс паратрахеальных анатомических структур средостения, включая крупные артериальные и венозные сосуды, является веским основанием применения для выполнении циркулярной резекции трахеи шейно-грудинного оперативного доступа

3 Шейный оперативный доступ не обеспечивает удобно! о и безопасного выполнения циркулярной резекции трахеи ввиду ограничения хирургических действий, включая мобилизацию трахеи в пределах неизменной стенки и формирование трахеального анастомоза

4 Пределы резекции рубцово измененного участка трахеи при использовании шеино-грудинного оперативного доступа удается без риска расширить до 5-7 см Надежность формируемого трахеального анастомоза и эффективность операции повышаются при выполнении резекции на удалении 0,3-0,7 см от границ патологических изменений в стенке трахеи

Список рабог, опубликованных по теме диссертации:

1 Попов, И Б Лечение рубцовых стенозов трахеи методом циркулярной резекции / И Б Попов, ГД Мезенцев, АФ Рудаков // Материалы конференции «Актуальные вопросы фтизиохирургии» - Екатеринбург, 2002 -С 48-52

2 Попов И Б Лечение рубцовых стенозов трахеи / И Б Попов, Г Д Мезенцев, А Ф Рудаков // Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» - г Ханты-Мансийск, 2002 -С 84-85.

3 Попов, И Б Нестандартные решения при протяженной циркулярной резекции трахеи / И Б Попов, В И Дианов, Д Ю Патрашков // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания- сборник резюме - г Санкт-Петербург, 2003 -С 318

4 Попов, И Б Оценка продольно-поперечной стернотомии в качестве доступа при резекции трахеи по поводу рубцового стеноза / И Б Попов, И А Бродер, И Я Мотус // 3-я Московская международная конференция по торакальной хирургии - М , 2005 - С 92-95

5 Попов, И Б Топографо-анатомическое обоснование выбора хирургического доступа для резекции грудного отдела трахеи по поводу стеноза / И Б Попов, Л Н Бисенков // Медицинская наука и образование Урала - 2008. - №3 -С 27-28

6 Попов, И Б Выбор оперативного доступа при циркулярной резекции трахеи по поводу рубцового стеноза / И Б Попов, Л Н Бисенков // Медицинская наука и образование Урала -2008 - №4 -С 15-20

Подписано в печать 25,06,08 Формат 60x84 '/,

Объем 1 пл_Тираж 100 экз_Заказ № 487

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность

Одной из актуальных проблем современной медицины и хирургии является оказание помощи больным с рубцовыми стенозами трахеи. С начала прошлого века и до последнего времени ее решение представляет сложную задачу. Для восстановления просвета дыхательных путей у пациентов со стенозами трахеи предложено и используется большое количество различных методов. Многие из них стали достоянием истории, другие продолжают совершенствоваться на основе последних достижений хирургии, анестезиологии и новых медицинских технологий (Выренков Ю.Е., 1965; Перельман М.И., 1972; Быстренин А.В., 2000; Дыдыкин С.С., 2000; Grillo Н.С., 2004).

В начале прошлого века наиболее частой причиной рубцовой непроходимости гортани и трахеи становилась трахеотомия, показанием к выполнению которой была острая прогрессирующая-асфиксия. С этой целью трахеотомию применяли еще с начала нашего летоисчисления. Однако только с 1830 года эта операция была детально разработана и вошла в клиническую практику благодаря работам А. Труссо ( Trousseau А., 1859).

В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с рубцовыми стенозами дыхательных путей. Наиболее часто стенозы являются следствием трахеостомии или интубации при дыхательной реанимации для!■ устранения угрожающих жизни состояний (Харченко В.П., 1999; Перельман М.И., 1999; Паршин В:Д. с соавт., 2001; Grace R.F., 2002).

Несомненно, интубация трахеи вынужденная мера, так как обоснована необходимостью обеспечения жизнедеятельности организма у значительной категории тяжелобольных хирургического, терапевтического, неврологического профиля и др. В ряде случаев она является причиной' деструктивных: изменений в слизистой оболочке стенки трахеи и формирования рубцового стеноза (Фоломеев В.Н., 1998; Новиков В:Н., 2006; Mulder D.S., 1995). Пато-морфологической основой стеноза становится замещение нормальных структур стенки трахеи грубой рубцовой тканью, нарушение каркасной функции хрящей и сужение просвета дыхательного пути (Овчинников А.А., 2004; Pearson F.G., 1968, 1971; EliasharR., 1999; Ashiku S.K. et al., 2004).

Лечением рубцовых стенозов гортанно-трахеального сегмента дыхательных путей занимаются отоларингологи, торакальные хирурги и эндоскописты. В настоящее время существуют два основных направления. Первое - последовательное многоэтапное лечение, направленное на компенсированное или полное устранение стеноза трахеи. В этом случае отдается предпочтение эндотрахеальным стентам, эндоскопической дилатации с лазерной реканализацией просвета или этапным реконструктивно-пластическим операциям с формированием просвета дыхательного пути на различных стентах-протекторах. Второе направление — применение радикальных операций на гортани и трахеи, направленных на одномоментное устранение стеноза и его осложнений (Lanzenberger-Schragel Е., 2000).

Циркулярная резекция трахеи с наложением трахеального анастомоза "конец в конец" в настоящее время является единственной радикальной операцией, которая позволяет одномоментно восстановить целостность дыхательной трубки после удаления патологически суженного участка. Основные клинические, технические и анестезиологические аспекты такой операции достаточно хорошо разработаны. Однако применение этого метода ограничено даже в специализированных клиниках и составляет не более 5- 8% в структуре хирургического лечения рассматриваемой патологии. До последнего времени проведение циркулярной резекции остается предметом серьезной дискуссии, когда рассматривается проблема оказания помощи больным с Рубцовыми стенозами шейного и верхнегрудного сегментов трахеи. Одним из основных вопросов такого обсуждения является выбор наиболее удобного в анатомическом отношении, обоснованного оперативного доступа.

Ряд исследователей (Фоломеев В.И., 1998; Ясногородский О.О., 2005; Gerwat J., 1974; Ward R.F., 2003) считает, что показания к радикальной операции следует ограничить локальными (до 2 см) Рубцовыми стенозами, когда возможно выполнение резекции небольшого (до 3 см) участка трахеи и наложение анастомоза из шейного доступа.

Причинами осторожного отношения к циркулярной резекции трахеи считают значительные трудности, возникающие в ходе широкой мобилизации трахеи на протяжении; а также протяженные рубцовые изменения ее просвета, требующие резекции более 3-4 см. При таких обстоятельствах шейный оперативный доступ в полной мере не обеспечивает безопасность проведения хирургического вмешательства.

В связи с этим предложены другие оперативные доступы к шейному и грудному отделам трахеи. Их выбор; главным образом;, ориентирован на ло-кализацию-и протяженность патологических изменений в стенке трахеи. При этом не учитываются другие важные параметры, среди которых - форма-телосложения' больного и- связанная с ней анатомическая доступность зоны наибольших патологических изменений в операционной ране при различных хирургических доступах.

Значение этих параметров-еще в 1905 году точно-определил профессор< кафедры- оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии G.H. Делицин: "От правильного-и умелого проведет ния первого разреза в значительной степени зависит и весь дальнейший ход и окончательный исход операции. Ошибка в первоначальном разрезе может направить оператора на совершенно неверный путь, создать массу препятствий и затруднений, подвергнуть лежащие на пути органы немалой опасности, а самую конечную цель операции в значительной степени скомпрометировать".

Анатомо-физиологическое обоснование оптимальных, наименее опасных и щадящих хирургических доступов является одним из основных направлений учения В.Н. Шевкуненко (1921, 1925, 1932) об индивидуальной анатомической изменчивости, до настоящего времени сохраняющего свое большое научное и практическое значение не только в хирургии, но и других отраслях медицины: В своем учении В.Н. Шевкуненко видел возможность, связать анатомические различия с методами хирургических операций и дать более полное обоснование их рациональному выполнению. Основным содержанием выполненных им исследований стало обнаружение изменчивости формы и положения органов в целях разработки хирургических доступов и оперативных приемов. Безопасность и анатомичность разрезов должны сочетаться с требованиями достаточного оперативного простора и обзора больного органа.

Длина и форма разреза определяются, прежде всего, особенностями патологического процесса, его размерами и локализацией. Эти же параметры должны быть обусловлены формой телосложения, особенностью индивидуального строения' пациента. При рубцовых стенозах в области шейного и верхнегрудного сегментов трахеи подобное изучение различных хирургических доступов разработано недостаточно.

Исследуя технику различных хирургических доступов, А.Ю. Созон-Ярошевич (1954)-отметил общую закономерность и показал, что на всех последовательных этапах доступа к оперируемому органу следует учитывать особенности анатомического строения больного. Доступ, предпринятый без учета- индивидуальной анатомической изменчивости, существенно снижает качество оказания помощи хирургическим больным.

Цель, и задачи настоящего исследования были определены, руководствуясь этими основополагающими положениями.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с Рубцовыми стенозами .шейного и верхнегрудного сегментов трахеи детальным обоснованием и разработкой оперативных доступов для выполнения одномоментных циркулярных резекций, с наложением трахеального анастомоза.

Задачи исследования

1. С позиций индивидуальной анатомической изменчивости формы телосложения больных с рубцовым стенозом трахеи оценить возможности и удобство использования шейного и шейно-грудинного оперативных доступов при выполнении им циркулярных резекций.

2. Руководствуясь результатами морфометрического изучения шейного и шейно-грудинного доступов на анатомическом материале и при операциях показать достоинства и недостатки каждого из них, допустимость использования их для циркулярной резекции трахеи по поводу рубцового стеноза трахеи в зависимости от выраженности патологических изменений и формы телосложения больных.

3. Основываясь на данных объективной оценки каждого из изученных оперативных доступов, доказать, что шейно-грудинный хирургический доступ в наибольшей степени отвечает требованиям удобства и безопасности выполнения циркулярной резекции трахеи при ее рубцовом стенозе в области верхнего и верхнегрудного сегментов.

Научная новизна

Настоящая работа является первым отечественным исследованием, в котором в эксперименте на анатомическом материале и в условиях клиники при выполнении хирургических вмешательств с использованием объективных критериев оценки обосновано применение шейно-грудинного оперативного доступа для выполнения циркулярных резекций верхних сегментов трахеи.

Доказано, что применение с этой целью шейного доступа следует ограничить и использовать по специальным показаниям, характеризующимся расположением ограниченных по протяженности рубцовых стенозов в наиболее краниальных отделах трахеи преимущественно у больных с выраженными признаками долихоморфного телосложения.

Протяженные рубцовые стенозы шейного сегмента трахеи при сопутствующих им вторичных паратрахеальных воспалительных изменениях в анатомических структурах области шеи и верхнего средостения требуют выполнения шейно-грудинного оперативного доступа. Он обеспечивает удобное и безопасное выполнение необходимых хирургических действий в глубине операционной раны, мобилизацию и циркулярную резекцию трахеи в пределах неизмененных тканей, формирование надежного трахеального анастомоза.

Практическая значимость работы

Среди различных методов, применяемых в лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи, наиболее эффективным является выполнение циркулярной резекции с наложением трахеального анастомоза.

При планировании и выполнении хирургического доступа к измененной рубцовым стенозом трахее предпочтение следует отдавать шейно-грудинному доступу. Этот доступ при локализации рубцовых изменений в области шейного и верхнегрудного сегментов трахеи в наибольшей степени обеспечивает удобство и безопасность выполнения циркулярной резекции. Протяженность циркулярной резекции чаще бывает более обширной, чем предполагается на основании данных предоперационного обследования пациентов, что во многом определяется не только характером рубцовых изменений собственно в стенке трахеи, но и закономерным вовлечением в патологический процесс паратрахеальных тканей и близрасположенных анатомических структур. Среди них особое место занимают крупные кровеносные сосуды верхнего отдела средостения - плечеголовной артериальный ствол и одноименная вена.

Шейно-грудинный доступ обеспечивает удобное выполнение циркулярной резекции трахеи под визуальным контролем в равной степени у больных различного телосложения, включая его крайние, брахиморфную и долихоморфную, формы.

Шейный доступ с анатомических и морфометрических позиций' в меньшей степени обоснован для выполнения циркулярной резекции трахеи. Его возможности существенно ограничены, особенно при хирургических действиях на границе шейного и верхнегрудного сегментов трахеи. Цервико-томия не обеспечивает надежной доступности к зоне операционного действия и затрудняет мобилизацию трахеи на протяжении ввиду предельного сокращения углов наклона оси операционного действия. Это обстоятельство нередко требует в ходе проводимой операции конверсии шейного доступа в шейно-грудинный.

Показания к выполнению шейного доступа для циркулярной резекции трахеи при ее рубцовом стенозе должны быть ограничены. Он может быть рекомендован при ограниченных стенозах (до 3 см), локализованных в шейном сегменте трахеи преимущественно у больных с выраженными признаками долихоморфного телосложения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При рубцовых стенозах в области, шейного и верхнегрудного сегментов трахеи циркулярная резекция обеспечивает стойкое восстановление ее проходимости и является приоритетным методом хирургического лечения этой патологии.

2. Планирование и выполнение оперативного доступа при радикальном хирургическом лечении больных с рубцовыми стенозами верхних отделов трахеи требует проведения целенаправленного изучения индивидуальных особенностей анатомического строения и принадлежности формы телосложения к брахиморфному, долихоморфному или мезоморфному вариантам.

3. Удобство и безопасность хирургических доступов к шейному и верхнегрудному сегментам трахеи должны быть обоснованы данными объективных морфометрических исследований: определение глубины раны, измерение направления оси действия хирурга, угла операционного действия и наклона оси операционного действия непосредственно в зоне патологических изменений.

4. Шейно-грудинный доступ при производстве циркулярных резекций и формирования трахеального анастомоза в наибольшей степени отвечает требованиям удобства, безопасности и надежности при хирургическом лечении больных с Рубцовыми стенозами шейного и верхнегрудного сегментов трахеи.

Апробация и реализация результатов исследования

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья "(г. Тюмень, 2002); региональной конференции "Актуальные вопросы фтизиохирургии" (г. Екатеринбург, 2002); окружной конференции "Новые технологии в хирургии" (г. Ханты-Мансийск, 2002); 13-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Санкт-Петербург, 2003); 3-й Московской международной конференции по торакальной хирургии (г. Москва, 2005); Всероссийской конференции "Эндоскопические технологии - роль и место в неотложной хирургии" (г. Тюмень, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии в кардиоторакальной и онко-хирургии "(г. Краснодар, 2007); региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургии" (г. Нижневартовск, 2007), ассоциации хирургов Тюменской области (г. Тюмень, 2008).

Результаты исследования нашли применение в практической работе торакального хирургического отделения Тюменской областной клинической больницы, хирургических клиник ВМедА им. С.М. Кирова, в педагогической работе кафедр госпитальной хирургии, нормальной анатомии, оперативной хирургии с топографической анатомией ВМедА им. С.М. Кирова.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она изложена на 137 страницах, иллюстрирована 3 рисунками, содержит 22 таблицы.

ВЫВОДЫ

1. При рубцовых стенозах шейного и верхнегрудного сегментов трахеи циркулярная резекция является радикальным хирургическим вмешательством, обеспечивающим одномоментное удаление патологически: измененных тканей и восстановление проходимости воздухоносных путей.

2. Эффективность радикальной операции зависит от возможности выполнения! циркулярной резекции: трахеи в пределах неизмененной стенки и формирования трахеального анастомоза в условиях хорошей адаптации и допустимого натяжения? сопоставляемых концов; Локализация и распространенность рубцового стеноза в стенке трахеи и связанные с ним вторичные изменения в анатомически сложных областях шеи и средостения требуют обоснованного выбора оперативного доступа для максимальной доступности и безопасности выполнения хирургического вмешательства.

3 . Хирургический; доступ для; циркулярной^ резекции; трахеи должен планироваться с учетом особенностей индивидуальной анатомическою изменчивости телосложения человека и соответствовать критериям достаточности длины и глубины операционной раны, адекватному направлению оси действий^ хирурга, максимальным углам операционного действия и полной доступности к шейному иверхнегрудному сегментам трахеи:

4. Шейно-грудинный оперативный доступ наиболее полно отвечает требованиям анатомической доступности и безопасности выполнения циркулярной резекции при рубцовых стенозах шейного и верхнегрудного сегментов трахеи. Он удобен для выполнения: одномоментной реконструктивно-пластической операции больным с. различными формами телосложения, включая; их крайние варианты.

5. Шейный оперативный доступ к верхним сегментам трахеи при ее рубцовом стенозе менее предпочтителен для выполнения циркулярных резекций; Морфометрические показатели,, характеризующие его основные критерии, указывают на возможность выполнения радикальной операции из цер-викотомии только при локальных рубцовых стенозах в: краниальном отделе шейного сегмента и преимущественно у больных выраженного долихоморфного телосложения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .При клиническом и инструментальном обследовании больных с Рубцовыми стенозами шейного и верхнегрудного сегментов трахеи необходимо точно локализовать, оценить степень сужения и протяженность патологических изменений как в пределах просвета трахеи, так и в окружающих ее анатомических структурах области шеи и верхнего отдела переднего средостения. С целью объективизации данных клинического и эндоскопического обследования наиболее информативным является проведение компьютерной томографии. Для определения взаимоотношений трахеи с дугой аорты, ее артериальными стволами и левой плечеголовной-веной объем стандартных лучевых исследований может быть расширен до восходящей аортографии.

2. Структурные изменения трахеи, вторичное вовлечение в рубцовый процесс паратрахеальных анатомических структур средостения, включая крупные артериальные и венозные сосуды, является веским основанием применения для выполнении циркулярной резекции трахеи шейно-грудинного оперативного доступа.

3.Шейный оперативный доступ не обеспечивает удобного и безопасного выполнения циркулярной резекции трахеи ввиду ограничения хирургических действий, включая мобилизацию трахеи в пределах неизменной стенки и формирование трахеального анастомоза.

4.Пределы резекции рубцово измененного участка трахеи при использовании шейно-грудинного оперативного доступа удается без риска расширить до 5-7 см. Надежность формируемого трахеального анастомоза и эффективность операции повышаются при выполнении резекции на удалении 0,3-0,7 см от границ патологических изменений в стенке трахеи.