Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Шов трахеи монолитной нитью (Экспериментальное исследование)

РГб од 1 1 МАР 1996

На правах рукописи УДК 616.231-089.84.001.6

МИЛЬКОВ СЕРГЕЙ БОРИСОВИЧ

ШОВ ТРАХЕИ МОНОЛИТНОЙ НИТЬЮ (Экспериментальное исследование) 14.00.27 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Научные руководители: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.П. ХАРЧЕНКО доктор медицинских наук, профессор Г.А. ГАЛИЛ-ОГЛЫ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.Н. ПОГОДИНА доктор медицинских наук, профессор Л.Б. ТАРАСОВА

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится 02 апреля 1996 г. в 14.00 часов на заседании специализированного Ученого совета (Д. 084.08.03) при Московском медицинском стоматологическом институте им. Н.А. Семашко (103473 Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 125206 Москва, ул. Вучетича, д. 10 А.

Автореферат разослан 26 февраля 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев

Актуальность исследования. Радикальным методом лечения опухолевых и рубцовых стенозов трахеи является циркулярная резекция трахеи с первичным анастомозом. В критической ситуации успех операции может зависеть от правильно сделанного выбора хирургической нити. Это определяет актуальность углублённого изучения современных шовных материалов.

Низкая капиллярность монолитных нитей делает их более пригодными к применению в инфицированной среде по сравнению с плетёными нитями [В. Blomstedt, В Osterberg 1978; 1982]. Прочностные характеристики шовных материалов, тканевая реакция на них подробно освещены в литературе [R. Giardino и соавт., 1992; H. Peleg и соавт., 1986; L.E. Sans и соавт., 1988 ]. В то же время недостаточно внимания уделено разной жёсткости нитей, которая может обусловить изменения тканей в области шва.

Опыт ведущих специалистов в области трахеобронхиальной хирургии [М.И. Перельман, 1986; 1987; В.П. Харченко и В.Д. Чхиквадзе, 1987; Н. Echapasse и соавт., 1982; H .С. Grillo, 1973J позволил стандартизировать технику формирования трахеального анастомоза. Предпочтение отдаётся наложению узловых швов. Следует учесть, что авторы, как правило, пользуются плетёными нитями. Обращение к монолитным материалам, недостатком которых является их жёсткость, затрудняющая завязывание узлов, по нашему мнению, требует рассмотрения вопроса о применении непрерывного шва.

Грозным осложнением резекции верхне-грудного отдела трахеи является кровотечение из плечеголовного ствола [О.М. Авилова и соавт., 1987; Л.Н. Богданова и М.В. Петрова, 1986; М.И Перельман и соавт., 1983; А.Я. Самохин, 1992; H. Inoue и соавт., 1990]. Ведущей причиной кровотечения многие авторы считают повреждение стенки сосуда при контакте с линией швов [L. Couraud и соавт., 1982; J. Deslauriers и соавт., 1975; L. Toty и соавт., 1974]. В этой связи представляется оправданным интерес к анализу техники формирования анастомоза трахеи в области плечеголовного ствола.

Цель исследования: определить оптимальный способ формирования трахеального анастомоза при использовании монолитной нити.

Задачи исследования:

• изучить структурные изменения стенки трахеи в области узловых швов монолитной и плетёной нитями

• изучить заживление трахеального анастомоза при использовании непрерывного и узловых швов монолитной нитью

• изучить особенности формирования анастомоза верхне-грудного отдела трахеи

Научная новизна исследования:

• выявлено различие в характере воздействия узловых швов монолитной и плетёной нитями на хрящевые полукольца трахеи

• показана возможность формирования анастомоза трахеи непрерывным швом монолитной нитью при различных объёмах резекции в условиях эксперимента

• получено топографо-анатомическое обоснование применения непрерывного шва трахеи монолитной нитью для профилактики послеоперационного кровотечения из плечеголовного ствола

Практическая ценность исследования:

• полученные результаты сравнительной оценки монолитной и плетёной нитей свидетельствуют о целесообразности наложения непрерывного шва трахеи при использовании монолитной нити и узловых швов при использовании плетёной нити

• топографо-анатомические исследования убеждают в рациональности использования непрерывного шва трахеи монолитной нитью как фактора профилактики послеоперационного кровотечения из плечеголовного ствола

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Узловые швы монолитной и плетёной нитями различаются по характеру воздействия на хрящевые полукольца трахеи.

2. Непрерывный шов трахеи монолитной нитью может быть использован при различных объёмах операции.

3. Непрерывный шов трахеи монолитной нитью позволяет избежать контакта плечеголовного ствола с жёсткими узлами отдельных швов и снизить возможность послеоперационного кровотечения.

Апробация диссертации: материалы диссертации обсуждены на научной конференции Московского НИИ диагностики и хирургии МЗ и ^ МП РФ (20 октября 1995 г.); на научно-практическом семинаре "Актуальные вопросы неотложной хирургии" Черновицкого медицинского института (6 октября 1995 г.).

По теме диссертации опубликовано и принято к печати 5 работ.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 90 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель включает 191 работу отечественных и зарубежных авторов.

Работа выполнена на базе Московского НИИ диагностики и хирургии МЗ и МП РФ (директор - член-корреспондент РАМН, профессор В.П. Харченко). Выражаем глубокую признательность за помощь в оценке морфологических данных кандидату медицинских наук М.И. Елагиной.

Содержание работы Материалы и методы

В соответствии с поставленными задачами нами выполнены операции на трахее морских свинок и собак с последующей клинической и морфологической оценкой результатов. На секционном и архивном материалах изучены топографо-анатомические особенности резекции верхне-грудного отдела трахеи.

Эксперименты на морских свинках. Для изучения структурных изменений стенки трахеи в области швов монолитной и плетёной нитями оперирована 21 морская свинка весом от 400 до 900 г. Под внугрибрюшинным кетаминовым наркозом (250 мг/кг) с местной инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки 0,5% раствором новокаина при спонтанном дыхании срединным доступом обнажали переднюю поверхность шейного отдела трахеи. После пересечения трахеи на 2/3 окружности её непрерывность восстанавливали двумя узловыми швами с использованием монолитных нерассасывающихся нитей (пролен, "Этикон") 4-0 или 5-0 и плетёной рассасывающейся нити (викрил, "Этикон") 5-0. Рану зашивали.

Для изучения заживления трахеального анастомоза при использовании непрерывного и узловых швов монолитной нитью оперированы 13 морских свинок весом от 400 до 850 г. Под внутрибрюшинным кетаминовым наркозом (250 мг/кг) с местной инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки 0,5% раствором новокаина при спонтанном дыхании из шейного доступа циркулярно пересекали трахею. Непрерывность дыхательной трубки восстанавливали у 7 животных непрерывным, а у 6 животных узловыми швами, используя нерассасывающуюся монолитную нить (пролен, "Этикон") 6-0. С целью уменьшения натяжения на фиксирующий узел непрерывного шва анастомоз накладывали нитью с двумя иглами, которые поочерёдно использовали для формирования задней, а затем передней полуокружностей. Шов завершали связыванием обоих концов нити на передней поверхности трахеи. Рану зашивали. В обеих сериях экспериментов антибактериальные препараты не применялись

После операции животные находились под наблюдением. Обращали внимание на внешний вид, поведение, аппетит, характер дыхания.

Животных выводили из эксперимента передозировкой тиопентала натрия в сроки 7, 14, 30, 60 дней после операции. Трахею извлекали для морфологического исследования. Макроскопическое исследование удалённого препарата трахеи включало определение целостности дыхательной трубки, деформаций, цвета, консистенции, шовного материала. Для гистологического исследования вырезали кусочки стенки трахеи в поперечном и продольном направлениях через область анастомоза. Материал, фиксированный 10% раствором формалина, проводили по обычной схеме с обезвоживанием в спиртах и просветлением в хлороформе, заливали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, по Мэллори, орсеином. При микроскопии оценивали просвет дыхательной трубки, наличие деформаций, состояние стенки трахеи, наличие структурных повреждений, распределение шовного материала, характер тканевых реакций. Полученные данные протоколировались. Наряду с описательным методом проведено морфометрическое сопоставление дефекта хряшевой пластинки с диаметром хирургической нити. Для этого с микрофотографии поперечного среза трахеи в области шва на прозрачную кальку переносили диаметр нити, который затем использовали в качестве единицы измерения. Полученные данные обработаны статистически.

Эксперименты на собаках. Для решения вопроса о допустимости применения непрерывного шва монолитной нитью при обширной резекции трахеи оперированы 10 беспородных собак весом от 8 до 20 кг. Под

внутривенным тиопентал-натриевым наркозом при спонтанном дыхании из шейного доступа производили циркулярную резекцию трахеи. Удаляли от 10 до 18 колец (табл. 1). Анастомоз формировали непрерывным швом монолитной нитью ( максилен, "Эргон-Суграмед" ) 2-0. Рану зашивали.

Таблица 1. Распределение животных по объёму резекции трахеи

Число удалённых колец Число собак

10 1

13 3

14 2

15 2

18 2

Всего: 10

После операции животные находились под наблюдением. Обращали внимание на поведение, аппетит, характер дыхания. В случае летального исхода производили вскрытие для установления причины смерти.

Животных выводили из эксперимента передозировкой тиопентала натрия через 14 дней после операции.

После констатации смерти животного по средней линии шеи обнажали трахею и фотографировали её. Затем трахею извлекали и вновь фотографировали.

При осмотре мйкропрепарата обращали внимание на его состояние и форму, цвет, консистенцию, наличие шовного материала, перитрахеальные" изменения. Рассекая препарат по продольной оси, отмечали цвет слизистой оболочки, характер отделяемого. Для гистологического исследования вырезали кусочки стенки трахеи в продольном направлении через область анастомоза. Материал, фиксированный 10% раствором формалина, проводили по обычной схеме и заливали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. При микроскопии обращали внимание на наличие деформации стенки, изменения слизистой оболочки, хрящей, мышечного слоя перепончатой части, характер тканевой реакции на шовный материал.

Для учёта результатов экспериментов на животных (морские свинки и собаки) была разработана рабочая карта, которая включала следующие пункты: пол, вес, характер операции, наблюдение за животными (поведение, аппетит, характер дыхания), сроки выведения из эксперимента; морфологические данные (осмотр макропрепарата, гистологическое исследование).

Топографо-анатомические исследования. Для изучения особенностей резекции верхне-грудного отдела трахеи на 5 случайно выбранных трупах моделировали операцию. В положении трупа на спине производили срединную стернотомию. Резецировали 3-4 кольца верхне-1рудного отдела трахеи с формированием анастомоза узловыми и непрерывным швами. Основные этапы операции фотографировали, отражая топографию трахеи й плечеголовного ствола, характер контакта артерии с анастомозом трахеи.

Топографо-анатомические взаимоотношения трахеи и плечеголовного ствола изучали также по архивным материалам, а именно, по медицинским

картам 5 больных с рубцовой и опухолевой патологией трахеи, находившихся на лечении в хирургической клинике МНИИДиХ. Изучали протоколы компьютерной томографии и операций. Таким образом, в работе использованы экспериментальный метод, пролонгированное наблюдение (за животными), патоморфологические исследования, фотографический метод, топографо-анатомический метод, метод ретроспективного анализа архивного материала.

Для объективизации полученных данных был использован статистический метод определения показателя соответствия у} (хи-квадрат) [А.М. Мерков, Л.Е. Поляков, 1974; И.В. Поляков, Н.С. Соколова, 1975].

Результаты экспериментов на морских свинках

Морские свинки в качестве экспериментальной модели выгодно отличались от традиционно используемых для изучения хирургии трахеи лабораторных животных, в частности собак.

Отсутствие агрессивности, неприхотливость в еде, простота и дешевизна содержания определили наш выбор морской свинки в качестве объекта исследования. Разработанные нами анестезиологическое пособие и техника операции позволили сократить время хирургического вмешательства до 15 минут и обеспечить низкую летальность. Отказ от применения антибиотиков был. продиктован несколькими летальными исходами через 20-30 секунд после введения гентамицина в процессе отработки методики. Поэтому особое внимание было уделено соблюдению асептики.

Заживление трахеи при использовании узловых швов монолитной и плетёной нитями

Эксперименты выполнены на 21 морской свинке. Во время операции трахею пересекали в хрящевой части, а затем ушивали двумя узловыми швами с использованием монолитной (пролен) и плетёной (викрил) нитей.

Во время операции погибла 1 морская свинка от передозировки наркотического вещества. Каких-либо послеоперационных осложнений у остальных 20 животных не отмечено. На следующие после операции сутки животные активно передвигались, принимали пищу. В некоторых случаях в течение 2-3 суток после операции были слышны на расстоянии хрипы, которые исчезали после кашля.

Животных выводили из эксперимента в сроки 7, 14, 30, 60 дней после операции.

При макроскопическом исследовании непрерывность трахеи сохранена. Область анастомоза умеренно деформирована, уплотнена, с белесоватыми наложениями, интимно сращена с прямыми мышцами шеи. Шовный материал обнаруживали в различные сроки после операции: до 1 месяца - как викрил , так и пролен; в более поздние сроки - лишь пролен. Ниже представлены результаты микроскопического исследования.

Реакция тканей трахеи на шовные материалы

Изучено 224 поперечных среза трахеи в области 14 швов проленом 4-0 и 14 швов викрилом 5-0. В таблице 2 представлены размеры нитей в абсолютных величинах по данным литературы [R.P. Kusy и J.Q. Whitley, 1983; G.T. Rodeheaver и соавт., 1983].

Таблица 2. Диаметр нитей в абсолютных величинах

Материал Диаметр, мкм

пролен 4-0 198± 3

пролен 5-0 143+10

викрил 4-0 235± 1

викрил 5-0 179± 1

Как видно из таблицы 2, наиболее близкими по размерам являются пролен 4-0 и викрил 5-0.

Изучение высококачественных материалов, использованных для наложения узловых швов на трахею, выявило следующие особенности тканевой реакции. Гистологическая картина в области швов, как плетёной, так и монолитной нитями в сроки 7-9 дней характеризуется полнокровием, отёком собственной пластинки слизистой оболочки с воспалительной инфильтрацией, распространяющейся на эпителий. Нить отделена узкой зоной фибробластов, расположенных параллельно её поверхности. Ближе к нити - макрофаги, единичные лейкоциты, многоядерные гигантские клетки инородных тел. В сроки 14-30 дней в собственной пластинке слизистой оболочки выявляются признаки рубцевания. Вокруг нити формируется фиброзная капсула. Волокна викрилового шва сохраняют компактное расположение в слизистой оболочке и разделены тонкими коллагеновыми волокнами и клеточными элементами в адвентиции. В сроки между 30-60 днями происходит рассасывание основной массы викриловой нити, после чего на предшествующую локализацию викрилового шва указывают лишь косвенные признаки. Тканевая реакция на пролен в поздние сроки характеризуется перифокальным фиброзом в виде тонкой капсулы со скоплением многояцерных гигантских клеток инородных тел.

Полученные данные свидетельствуют, что как викрил, так и пролен вызывают минимальную тканевую реакцию. Противоположная картина возникает при локализации шовного материала внутри просвета трахеи. Расположение шовного материала во внешней среде над эпителиальной выстилкой приводит к разрастанию грануляций вне зависимости от характера шовного материала и развитию хронического гнойного воспаления.

Минимальная тканевая реакция, обнаруженная при гистологических исследованиях на высококачественные современные нити, затруднила выявление очевидных преимуществ одной нити перед другой. При сопоставлении тканевой реакции на сроке 7 дней превалировала воспалительная реакция с расстройством микроциркуляции, полнокровием, отёком, скоплением клеточных элементов в виде формирующейся

гранулёмы вокруг шовного материала, началом коллагенообразования. Выраженных различий в характере воспалительной реакции между проленом и викрилом не отмечено. К 14 дню волокна викрила в адвентиции имели более рыхлое расположение, по периферии нити - с большим количеством многоядерных гигантских клеток инородных тел, содержащих двоякопреломляющий материал. Морфологическая картина

характеризовалась как гранулёматозное воспаление и в основном совпадала с тканевыми изменениями в области проленовой нити. К 30 дню волокна викрила были разделены фиброзными прослойками, между которыми определялись многоядерные гигантские клетки инородных тел, макрофаги, небольшое количество лейкоцитов; нить имела фрагментированный вид, уменьшенный объём, расстояния между фрагментами нити были увеличены. Такая картина преобладала в адвентиции, в то время как в слизистой оболочке нить сохраняла компактное расположение, хотя объём её был уменьшенным. Вокруг шовной гранулёмы отчётливо выявлялась тонкая фиброзная капсула. В месте контакта гранулёмы с хрящом имелись признаки очаговой резорбции последнего. Аналогичная картина была выявлена при изучении реакции на пролен. Основным различием при сопоставлении морфологической картины на 60 день было отсутствие викрилового шва и замещение его рубцовой тканью в области сращения колец, проленовая нить сохраняла свой вид.

Морфологическим выражением процессов, возникших вокруг шовного материала в области анастомоза явился хронический воспалительный процесс с признаками рубцевания. Важно отметить, что собственно воспалительная реакция, а именно, инфильтрация клеточными элементами была минимальной. Исключением явились наблюдения, где шовный материал сохранял положение внутри просвета трахеи. При этом хронический воспалительный процесс приобретал характер гнойного* с развитием грануляций. По нашему мнению эта„ явилось отражением дефекта хирургической техники при завязывании узла шва в 2 наблюдениях и требует пристального внимания в клинике.

Таким образом, принципиальных различий в заживлении трахеи в области проленового и викрилового швов нами не выявлено. Вместе с тем, обнаружение в ряде случаев структурных изменений хрящевой пластинки, являющейся каркасом трахеи, продиктовало необходимость проведения дополнительной оценки для определения преимущества того или иного шовного материала.

Структурные изменения стенки трахеи

Анализ морфологического материала той же серии экспериментов под другим углом зрения с отбором микропрепаратов узла шва в адвентиции позволил провести более однородное сравнение срезов (микропрепаратов), выполненных на одном уровне. Для точной локализации викрилового шва мы оценивали препараты трахеи животных, выведенных из эксперимента не позднее 1 месяца после операции, т.е. до начала рассасывания нити.

Изучено 112 поперечных срезов трахеи в области 6 швов проленом 50, 8 швов проленом 4-0, и 14 швов викрилом 5-0. В ряде случаев был обнаружен дефект хряща, величину которого оценивали по методу,

представленному в "Материалах и методах". Учёт изменений проводили по 4 срезам для каждого шва.

На 16 срезах в области шва проленом 5-0, на 12 срезах в области шва проленом 4-0 и на 16 срезах в области шва викрилом 5-0 ширина дефекта по периметру среза соответствовала диаметру нити или превышала его не более, чем наполовину. Такой дефект мы назвали ограниченным. На 12 срезах в области шва проленом 4-0 ширина дефекта превышала диаметр нити более, чем в 2 раза (обширный дефект). Остальные срезы нами расценены как не имевшие дефекта хрящевого полукольца.

Суммарные результаты данного исследования приведены в таблице 3.

Таблица 3. Распределение гистологических срезов по характеру изменений хрящевого полукольца в области швов различными материалами

Материал Дефект Дефект Дефект Итого:

ограниченный обширный отсутствует

пролен 5-0 16 0 8 24

пролен 4-0 12 12 8 32

викрил 5-0 16 0 40 56

Всего: 44 12 56 112

Достоверность того, что числа в таблице 3 представляют не случайные соотношения и что предположение о различном характере воздействия на хрящ узловыми швами плетёной и монолитной нитями верно мы проверили путём применения показателя соответствия у} (хи-квадрат).

Одним из условий вычисления критерия соответствия у} является заполнение всех полей таблицы не менее, чем 5 значениями. Поэтому при статистической обработке результатов мы объединили второй и третий столбцы по признаку наличия дефекта.

При сопоставлении данных для пролена 4-0 и викрила 5-0 вычисленная величина у} (16,0) превышала табличное значение у} 0i (6,63). Это означает, что различие в частоте дефектов хрящевого полукольца неслучайно. Этот вывод можно сделать, с надёжностью, превышающей 99%. К такому же выводу мы пришли, сопоставляя данные для пролена 5-0 и викрила 5-0. В этом случае вычисленная величина у} (10,1) также превышала табличное значение у} 0i (6,63).

Оценивая феномен дефекта хрящевой ткани, мы считаем важным выяснить природу его возникновения. Мы полагаем, что при завязывании узла шва происходит повреждение хряща. При сравнении пролена 4-0 и викрила 5-0, наиболее близких по диаметру монолитной и плетёной нитей (табл. 2), большим повреждающим эффектом обладал пролен. В свою очередь, появление обширных дефектов при использовании пролена 4-0 и их отсутствие при использовании пролена 5-0 вряд ли можно объяснить лишь увеличением диаметра нити. По нашему мнению, более существенным фактором является возрастание жёсткости шовного материала с увеличением его калибра. Это согласуется с данными литературы [H.H. Гаврилюк, 1992] и с нашим собственным экспериментальным опытом. Для

надёжного затягивания петель пролена 4-0 нам приходилось прикладывать дополнительные усилия, что приводило к травме хряща (по данным микроскопического исследования).

Заживление трахеи при использовании непрерывного и узловых швов монолитной нитью

У 13 морских свинок выполнено циркулярное пересечение трахеи с анастомозом непрерывным или узловыми швами монолитной нитью. Во время операции погибла 1 морская свинка от передозировки наркотического вещества. Каких-либо послеоперационных осложнений у остальных 12 животных не отмечено. На следующие после операции сутки животные активно передвигались, принимали пищу. В некоторых случаях в течение 2-3 суток после операции были слышны на расстоянии хрипы, которые исчезали после кашля.

Животных выводили из эксперимента в сроки 14, 30, 60 дней после операции.

При макроскопическом исследовании непрерывность трахеи сохранена. Область анастомоза умеренно деформирована, уплотнена, с белесоватыми наложениями, интимно сращена с окружающими тканями. Во всех случаях обнаруживали шовный материал голубого цвета - пролен 60.

При микроскопии изучено 240 продольных и поперечных срезов трахеи в области непрерывного и узловых швов.

Непрерывный шов. На 14 день после операции на продольном срезе стенка трахеи деформирована за счёт наложения хрящей анастомоза. В области шва слизистая оболочка утолщена, выстлана многорядным мерцательным эпителием с признаками субэпителиального склероза, полнокровием, отёком и очаговой воспалительной лимфоидной инфильтрацией. Слой эластических волокон разрушен. Вокруг шовного материала - тонкая фиброзная капсула с единичными многоядерными гигантскими клетками инородных тел, макрофагами, продольно ориентированными фибробластами. Нить в продольном сечении прилежит к хрящевым полукольцам, которые имеют несколько неправильную форму с очажками пролиферации надхрящницы.

На 30 день после операции на продольном срезе - стенка трахеи в области анастомоза умеренно деформирована в виде выступа. Слизистая оболочка трахеи не отличается по толщине от интактных участков с узкой зоной субэпителиального склероза. Многорядный мерцательный эпителий сохранён на всём протяжении. Слой эластических волокон отсутствует в области анастомоза. Нить выявляется в поперечном сечении со стороны адвентиции. Структура хрящевых полуколец, в целом, сохранена.

На 60 день после операции на продольном срезе деформация стенки едва заметна. Выстилка трахеи в области анастомоза утолщена. Эпителий многорядный мерцательный. В области анастомоза слой эластических волокон отсутствует. Нить в поперечном сечении лежит в подслизистом слое, окружена фиброзной капсулой. Хрящ почти правильной формы с сохранённой структурой, ограниченным участком резорбции в области соприкосновения с нитью и очаговой пролиферацией надхрящницы. В межхрящевых промежутках имеются участки рубцового замещения.

Узловой шов. На 30 день после операции на поперечных срезах выстилка трахеи умеренно склерозирована с сохранённым многорядным мерцательным эпителием и очаговой воспалительной инфильтрацией. Шовный материал определяется в виде узла с перифокальной гранулёмой инородных тел. Хрящевая пластинка имеет дефект, выполненный фиброзной тканью.

На продольном срезе в эти же сроки стенка трахеи неравномерно утолщена в области анастомоза. Слизистая оболочка с участками субэпителиального склероза. Эластическая мембрана отсутствует. Многорядный мерцательный эпителий сохранён на всём протяжении. Шовный материал определяется в виде узла с перифокальной гранулёмой со стороны адвентиции. Хрящевая пластинка в области контакта с шовным материалом резко истончена за счёт очагового рассасывания. Адвентиция значительно утолщена, фиброзирована.

На 60 день после операции на поперечных срезах стенка трахеи умеренно деформирована. Выстилка несколько утолщена с участками склероза. Многорядный мерцательный эпителий с очаговой десквамацией. Эластическая мембрана разрушена. В субэпителиальной зоне определяется шовный материал с перифокальной гранулёмой инородных тел. Хрящевая пластинка истончена. В адвентиции - узел нити с обширной гранулёмой инородных тел.

На продольном срезе в эти же сроки выявляется лакунарное рассасывание хряща и фиброз межхрящевых промежутков.

На основании представленных данных складывается впечатление, что очаговая деформация в области анастомоза встречается в большинстве-наблюдений как при использовании непрерывного, так и узловых швов, и является следствием наложения хрящевых полуколец в момент формирования анастомоза. В этих участках отмечены

а) признаки сращения колец путём слияния надхрящницы;

б) соприкосновение хрящей.

В области узловых швов выявлена более выраженная структурная перестройка стенки трахеи в виде лакунарного рассасывания хряща с замещением его рубцовой тканью.

Таким образом, по данным морфологического исследования при формировании трахеального анастомоза монолитной нитью лучшие результаты получены при наложении непрерывного шва.

Результаты обширных резекций трахеи у собак

Для создания модели обширной резекции трахеи мы использовали собак. Это позволило приблизить экспериментальные условия к клиническим, так как диаметр трахеи этих животных вполне сопоставим с таковым у человека.

Резекция от 10 до 15 колец трахеи выполнена у 8 собак. Во время операции сшиваемые отрезки трахеи сопоставляли держалками и фиксировали их первым и единственным узловым швом на задне-боковой стенке трахеи без натяжения. Несмотря на различие диаметров концов трахеи проблем с формированием анастомоза непрерывным швом не было. Регулируя расстояние между вколами иглы, добивались сопоставления колец.

В послеоперационном периоде животные вели активный образ жизни, принимали пищу, признаков дыхательной недостаточности не было. В некоторых случаях было отмечено срыгивание, что, по нашему мнению, объясняется смещением гортани в каудальном направлении.

Резекцию 18 колец трахеи выполнили у 2 собак. В обоих случаях удавалось сформировать анастомоз и зашить рану. Однако к концу операции появлялись признаки сердечно-лёгочной недостаточности (обильная пенистая алая мокрота) и через 30-40 минут наступал летальный исход. На вскрытии отмечалось сдавление дуги аорты левым главным бронхом за счёт смещения бифуркации трахеи в краниальном направлении.

При макроскопической оценке удалённого препарата трахеи нарушения целостности трахеи не выявляется. Область анастомоза без Фубой деформации, уплотнена в виде валика, с шероховатой поверхностью, умеренно полнокровна.

После рассечения макропрепарата по продольной оси слизистая оболочка представляется тусклой в области анастомоза, шероховатой, с видимыми швами. Перепончатая часть выше и ниже анастомоза сохраняет продольный рисунок, который отсутствует в области анастомоза. Хрящевая часть с минимальной деформацией за счёт сближения и наложения хрящевых полуколец.

При гистологическом исследовании на 14 день после операции хрящевая часть анастомоза умеренно деформирована за счет наложения хрящевых полуколец. Выстилка трахеи утолщена. В субэпителиальной зоне -умеренные признаки расстройства микроциркуляции, лейкоциты. Эластическая мембрана разрушена на ограниченном участке. В собственной пластинке - признаки рубцевания с очаговой лимфо-макрофагальной реакцией, периваскулярная воспалительная инфильтрация со значительным количеством эозинофильных лейкоцитов. В области адвентиции - зона клеточно-волокнистого строения со значительной мононуклеарной инфильтрацией с примесью лейкоцитов; единичные сидерофаги вблизи тонкостенных с широким просветом капилляров. Соединительнотканная капсула вокруг нити представлена фиброцитами и волокнистыми структурами, одиночными гигантскими клетками инородных тел. В прилежащих участках хряща надхрящница несколько утолщена, в более глубоких отделах - микроскопические участки хондролиза. Наряду с этим выявляются очаги ингерстициальной пролиферации. Перепончатая часть полнокровна, отёчна, с диффузной воспалительной инфильтрацией. Эпителиальная выстилка представлена уплощённым регенерирующим эпителием с десквамацией, во многих местах с лейкоцитарной инфильтрацией. Субэпителиальные участки с полнокровными сосудами. Наиболее выражена воспалительная инфильтрация вокруг шовного материала, который отграничен рыхлой волокнистой стромой, клетками соединительной ткани, большим количеством лейкоцитов, макрофагов, единичными многоядерными гигантскими клетками инородных тел. Гладкомышечная ткань сохранена в виде островков.

Клинико-морфологическая оценка выполненного эксперимента по созданиию модели анастомоза при обширной резекции трахеи продемонстрировала возможность формирования его непрерывным швом монолитной нитью при объемах резекции трахеи до 15 колец у собак. Превышение этого объема вело к наступлению острой сердечной

недостаточности и остановке сердца на операционном столе вследствие сдавления дуги аорты левым главным бронхом.

В клинической практике сложности формирования анастомоза при обширной резекции трахеи обусловлены несоответствием диаметров сшиваемых отрезков трахеи, их натяжением при малой подвижности дыхательной трубки в условиях рубцового процесса [В.П. Харченко и В.Д. Чхиквадзе, 1987]. Авторы накладывают анастомоз узловыми швами. По нашему мнению, в некоторых случаях представляется оправданным применение непрерывного шва и полученные результаты свидетельствуют о его допустимости при обширной резекции трахеи.

Результаты топографо-анатомических исследований

Анатомическая близость плечеголовного ствола и трахеи определяет риск кровотечения после резекции верхне-грудного отдела трахеи. Однозначно говорить о природе кровотечения из плечеголовного ствола (механическая травма или инфекция) через несколько дней после хирургического вмешательства трудно. В наблюдении Л.П. Ульевой [1986], представленном нами для обоснования важности проблемы, кровотечение произошло через несколько часов после операции. В этом случае очевидной является роль механического воздействия в виде трения между пульсирующим сосудом и областью анастомоза. Логично предположить, что при использовании монолитной нити с наличием жёстких узлов риск такого осложнения возрастает. Это подтверждается данными литературы. Описаны случаи перфорации легочной артерии узлами монолитных нитей как рассасывающихся (полидиоксанон), так и нерассасывающихся (пролен) при трансплантации легких [D.E. Low и соавт., 1992; H.-J. Schafers и соавт., 1991].

Нами была моделирована резекция верхне-грудного отдела трахеи на секционном материале. Анастомоз формировали узловыми и непрерывным швами монолитной нитью (максилен 2-0). В ходе исследования было выявлено, что расположение плечеголовного ствола на передней поверхности трахеи является осложняющим моментом наложения анастомоза, а мобилизация и тракция сосуда - обязательным элементом хирургического вмешательства.

При формировании анастомоза узловыми швами отмечен контакт задней стенки сосуда с линией швов жёстким материалом, что заставляет в клинической практике опасаться формирования пролежня и перфорации артерии. В случае применения непрерывного шва той же нитью плечеголовной ствол прилежит к гладкой поверхности трахеи, не имеющей грубых узлов и вероятность осложнения представляется минимальной.

Нами были проанализированы медицинские карты 3 больных, оперированных в хирургической клинике МНИИДиХ по поводу рубцового стеноза верхне-грудного отдела трахеи в период с декабря 1993 г. по март 1994 г. По данным протоколов операций составлены таблица 4 и таблица 5.

Таблица 4. Топографо-анатомические изменения плечеголовного ствола и трахеи по данным протоколов операций

Больной Смещение артерии медиально Сращение адвентиции артерии и трахеи

А., 29 лет, и/б 5704/92 имеется выражено

В., 22 года, и/б 2402/92 имеется выражено

Б., 28 лет, и/б 6660/93 отсутствует не выражено

Изменение топографии плечеголовного ствола происходило за счёт выраженного рубцового процесса в средостении и вовлечения сосуда в перитрахеальный фиброз.

Таблица 5. Особенности резекции верхне-грудного отдела трахеи

Больной Мобилизация артерии Тракция артерии Изоляция артерии

А., 29 л., и/б 5704/92 с техническими сложностями значительная клетчатка средостения

В., 22 г., и/б 2402/92 с техническими сложностями значительная не применялась .

Б., 28 л., и/б 6660/93 без особенностей умеренная вилочковая железа

Таким образом, в 2 из 3 случаев циркулярной резекции верхнегрудного отдела трахеи выраженный рубцовый процесс в средостении осложнил мобилизацию плечеголовного ствола, а при формировании анастомоза потребовалась значительная тракция сосуда.

Топографо-анатомические различия выявлены при анализе компьютерных томограмм органов грудной полости 2 больных с опухолевой (1) и рубцовой (1) патологией трахеи. В первом случае между стенкой трахеи и плечеголовным стволом сохранялся слой клетчатки, тогда как во втором -артерия интимно прилегала к утолщенной, с кальцинатами стенке трахеи.

Приведенные данные достаточно убедительно обосновывают возможность повреждения истончённой рубцовым процессом и мобилизацией стенки плечеголовного ствола при её контакте с анастомозом трахеи. Особую опасность таят жёсткие узлы монолитных нитей. Поэтому важную роль в профилактике кровотечения мы отводим использованию непрерывного шва. Вместе с тем мы считаем, что разобщение артерии и анастомоза мягкими тканями сохраняет своё значение.

ВЫВОДЫ

1. Наложение узловых швов монолитной нитью чаще сопровождается повреждением стенки трахеи, чем наложение узловых швов плетёной нитью.

2. При использовании монолитной нити структурные изменения стенки трахеи менее выражены в области непрерывного шва, по сравнению с областью узловых швов.

3. В условиях эксперимента формирование анастомоза непрерывным швом монолитной нитью возможно при различных объёмах резекции трахеи.

4. Непрерывный шов трахеи монолитной нитью устраняет одну из возможных причин арозии плечеголовного ствола, а именно, повреждение стенки сосуда жёсткими узлами отдельных швов трахеи.

Практические рекомендации

Изучение вопросов хирургии трахеи мы рекомендуем проводить на мелких лабораторных животных. Разработанные нами методики анестезиологического пособия и операции обеспечивают низкую летальность, а очевидным преимуществом является дешевизна содержания животных.

При морфологической оценке экспериментального материала целесообразно обращать внимание на состояние эластической мембраны выстилки трахеи. Её разрушение позволяет определить зону имплантации рассасывающегося шовного материала в поздние сроки.

При формировании анастомоза трахеи монолитной нитью рационально накладывать непрерывный шов. Это позволит избежать повышенной травматизации хрящевой ткани по сравнению с техникой узлового шва.

При изучении условий развития грануляций в просвете трахеи мы обнаружили отсутствие зависимости от характера шовного материала (пролена или викрила). Определяющим фактором служило положение нити по отношению к просвету трахеи. Локализация нити в просвете приводила к развитию грануляций. Поэтому мы рекомендуем учитывать этот факт в технике шва.

В качестве одного из способов профилактики послеоперационного кровотечения из плечеголовного ствола мы предлагаем формировать анастомоз верхне-грудного отдела трахеи непрерывным швом монолитной нитью.

Список опубликованных и принятых к печати работ по теме диссертации

1. Оперативные вмешательства на трахее мелких лабораторных животных // Современные проблемы реконструктивной хирургии: Сб. научн. тр. молодых учёных.- М., 1988,- С. 94 (соавторы: A.B. Королёв, И.Б. Милькова, H.H. Султанова, студенты В.Ю. Богомолов, А.Ф. Шипко).

2. Анестезиологическое пособие при операциях на морских свинках // Современные проблемы реконструктивной хирургии: Сб. научн. тр. молодых учёных.- М., 1988.- С. 96 (соавторы: И.Б. Милькова, A.B. Королёв, студенты В.Ю. Богомолов, В.В. Ключников, A.B. Губченко).

3. Перспективы использования морских свинок в экспериментальной хирургии трахеи // Тез. докл. областной конференции по теме: "Достижения и проблемы современной фтизиохирургии".- Новочеркасск, 198S.- С. 41—42 (соавторы: A.B. Королёв, И.Б. Милькова).

4. Шов трахеи монолитной нитью // Принято к печати в журнал "Проблемы туберкулёза".

5. Морфологическая оценка структурных изменений стенки трахеи в области швов плетёными и монолитными нитями в эксперименте // Принято к печати в журнал "Проблемы туберкулёза" (соавторы: В.П. Харченко, В.Д. Чхиквадзе, ГЛ. Галил-Оглы).