Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-анатомическое и экспериментальное обоснование оптимизации комплексного лечения острого деструктивного панкреатита

На правах рукописи

КАЛИЕВ

Асет Аскерович

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

14.01.17-Хирургия 14.03.01 — Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

8 АПР 2015

Оренбург - 2015

005567077

Работа выполнена в Западно-Казахстанском государственном медицинском университете имени Марата Оспанова Министерства здравоохранения Республики Казахстан и Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: доктор мед. наук, профессор Б.С. Жакиев

Заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, профессор И.И. Каган

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е.А.

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»,

заведующий кафедрой хирургии института профессионального образования

доктор медицинских наук, профессор Совцов С.А.

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», профессор кафедры хирургии

доктор медицинских наук, профессор Сотников A.A.

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», заведующий кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии с курсом микрохирургии

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится « » М^З-сЗ-_2015 года в 1000 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Телефон: (3532) 77-24-59, e-mail: orgma_ds2@esso.ru, официальный сайт: http://orgma.ru.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г.Оренбург, Парковый проспект, 7.

Автореферат разослан «30» .2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, _ /Г1

доктор медицинских наук, профессор к ^ Бугрова О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Несмотря на достижения современной медицины, острый панкреатит до настоящего времени остается одной из самых трудноразрешимых проблем экстренной хирургии (Кубыш-кин В.А., 2000; Singh А., 2008; Веронский Г.И. с соавт., 2009; Абдульянов A.B. с соавт., 2010; Тарасенко B.C., 2012). В структуре хирургических заболеваний больные с острым панкреатитом занимают третье место после острого аппендицита и острого холецистита (Есипов В. К., 1999; Толстой А.Д. с соавт., 1999; Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., 2000; Леонович С.И., Ревтович М.Ю., 2002; Боженков Ю.Г. с соавт., 2003).

На протяжении последних десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом с увеличением доли его тяжелых деструктивных форм (Кармазанов-ский Г.Г., Федоров В.Д., 2002; Стадников Б.А., 2005; Багненко С.Ф. с соавт., 2005; Короткое H.H. с соавт., 2005;. Кузнецов H.A. с соавт., 2005; Островский В.А., Мащенко A.B., 2007; Тарасенко B.C. с соавт., 2011). Летальность при деструктивных формах острого панкреатита, несмотря на применение современных методов консервативного и оперативного лечения, остается высокой и достигает 40-70% (Бойко В.В. с соавт., 2002; Beger H.G., Rau В.М., 2007; Савельев B.C. с соавт., 2008) и не имеет тенденции к снижению.

Основной причиной гибели у 30-80% пациентов являются гнойно-септические осложнения острого панкреатита, панкреатогенный шок, полиорганная недостаточность, что, по мнению многих авторов, следует трактовать как абдоминальный сепсис, который является системной воспалительной реакцией организма в ответ на развитие деструктивно-воспалительного процесса в брюшной полости и забрюшинной клетчатке (Минушкин О.Н. с соавт., 2002; Шалин С.А., Боженков Ю.Г., 2002; Ерюхин И.А. с соает., 2003; Papachristou G.I., 2006; Белоконев В.И. с соавт. 2009; Демин Д. Б., 2010).

На сегодня существуют противоположные мнения по поводу хирургической тактики при стерильном панкреонекрозе, тогда как при инфицированных формах панкреонекроза не вызывает сомнений необходимость вскрытия и дренирования гнойного очага и в этом вопросе все хирурги единодушны (Данилов М.В., 2001; Ермолов A.C. с соавт., 2009). Различная степень распространенности некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, а также факт их инфицирования, определяют многообразие вариантов хирургической тактики (Красилышков Д.М. с соавт., 2008; Галимов О.В. с соавт., 2009).

Как известно, важнейшим компонентом комплексного лечения инфицированного панкреонекроза является вскрытие гнойных очагов и по возможности удаление всех нежизнеспособных тканей. Однако, до сих пор остаются спорными вопросы выбора наиболее эффективных способов санации гнойно-воспалительного процесса сальниковой сумки, способствующих скорейшему очищению очага воспаления, а также купированию абдоминального сепсиса (Тимербулатов В.М. с соавт., 2002; Cogliandolo A. et al., 2005). Это касается определения показаний к операции, сроков выполнения хирургического вмешательства, последовательности применения транскутанных, лапароскопических и лапаротомных методик (Кригер А.Г. с соавт., 2004). Одной из основных причин этого, как нам представляется, является недооценка характера гистологических изменений в поджелудочной железе и топографии поражения.

Микроскопическая картина острого панкреатита разнообразна в зависимости от формы, патогенеза и стадии заболевания. Иногда можно наблюдать в одном и том же случае сочетание различных патологоанатомических форм и переход одной формы в другую. У неко-

торых больных воспалительные изменения в поджелудочной железе не успевают развиться или они бывают так незначительно выражены, что не могут считаться ведущим процессом. Несмотря на это, нужно считать оправданным и обязательным применение тех или иных методов лечения с учетом патологоанатомических изменений в поджелудочной железе (Савельев B.C. с соавт., 2001; Затевахин И.И. с соавт., 2002).

Анализ литературы позволяет утверждать, что единые подходы к лечению острого панкреатита отсутствуют, а необходимость применения тех или иных препаратов и лечебных технологий остается пока дискутабельной (Бебуришвили А.Г. с соавт., 1992; Вашетко Р.В. с соавт., 2000; Брискин Б.С. с соавт., 2008). Эндогенная интоксикация и окислительный стресс, сопровождающие острый панкреатит, часто прогрессируют даже после операции, что вынуждает искать дополнительные возможности предупреждения этих тяжелых последствий. Вследствие этого актуальным является поиск новых методов лечения острого деструктивного панкреатита, в том числе и малоинвазивных вмешательств (Горбунов A.C. с соавт., 2009; Thomopoulos K.S. et al., 2006).

Одним из важных звеньев в патогенезе острого панкреатита являются нарушения макро - и микроциркуляции. Нарушение кровообращения в поджелудочной железе считается основным патогенетическим фактором панкреонекроза (Мартов Ю.Б. с соавт., 2001; Лео-нович С.И., Ревтович М.Ю., 2002; Wilcox С.М. et al., 2010). Поэтому в патогенетическую терапию острого панкреатита включают комплекс лечебных мероприятий с назначением вазоактивных препаратов, дезагрегантов, антикоагулянтов, кровезаменителей гемодина-мического ряда (Чистов A.A., 2002; Kisli Е., 2007). Из-за большой частоты аллергических реакций и побочных эффектов этих лекарственных препаратов привлекают внимание немедикаментозные методы лечения (Greagh Т.А. et al., 1993). В этом плане огромный интерес представляет озонотерапия, как один из видов окислительной терапии, патогенетическое воздействие которого, заключается в восстановлении активности антиоксидантной системы организма посредством стимуляции выработки ферментов каталазы, супероксиддисмутазы и др. (Адамян A.A. с соавт., 1995; Белокуров Ю.Н., Млодкин В.В., 1995; Хвистюкова М.И., 2001; Верхулецкий И.Е. с соавт., 2004; Перетягин С.П. с соавт., 2011; 2012). Установлено, что озонотерапия позволяет уменьшить влияние ишемии на функциональное состояние организма, способствуя улучшению микроциркуляции, ее реологических характеристик (Хвистюкова М.И., 2001).

До настоящего времени остаются нерешенными вопросы разработки эффективного способа, касающегося ускоренного отторжения и удаления некротических участков поджелудочной железы в послеоперационном периоде как основного источника гнойной инфекции (Савина О.Г. с соавт., 1995; Нестеренко Ю.А., 1998; Савельев B.C. с соавт., 2001; Гостищев В.К., Глушко В .А., 2003).

Наряду с разнообразными антисептическими мероприятиями, заслуживают внимания физические методы лечения гнойно-воспалительного процесса в поджелудочной железе, в частности применение постоянного электрического тока (ПЭТ) (Миронов В.И., Серки-на A.B., 1990; Липатов К.В. с соавт., 2001). Применение ПЭТ физиологично, он обладает терапевтическим действием, позволяет производить электрофорез лекарственных веществ, оказывает местное анальгезирующее и противоспалительное действие (Апексеенко A.B. с соавт., 1990). Микродозы постоянного тока силой от 10-20 до 500-700 микроампер (мкА) без какого-либо вреда для организма широко используются для стимуляции репаративных процессов при лечении остеомиелитов, тромбофлебитов, перитонитов, аппендикулярного инфильтрата, трофических язв и др. (Акилин К.А. с соавт., 2005). Однако до настоящего времени вопрос местного воздействия малых доз ПЭТ на некротические участки поджелу-

дочной железы и гнойно-воспалительный процесс сальниковой сумки при панкреонекрозе остается неизученным.

В связи с этим, представляется актуальным проведение исследования по оценке эффективности сочетанного использования малых доз ПЭТ и озонотерапии при остром деструктивном панкреатите. Поэтому вышеизложенное определило цель и задачи наших исследований.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения деструктивных форм острого панкреатита путем использования в комплексной терапии малых доз постоянного электрического тока в сочетании с озонотерапией и санационной оментопанкреатобурсоскопией.

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте макро- и микроскопические изменения поджелудочной железы животных (собак) при моделировании острого деструктивного панкреатита.

2. Изучить внутриорганную топографию поражений поджелудочной железы при деструктивном панкреатите на секционном материале.

3. Изучить влияние малых доз постоянного тока в сочетании с внутривенной озонотерапией при комплексном лечении острого деструктивного панкреатита в эксперименте.

4. Провести ретроспективный анализ результатов традиционного метода хирургического лечения деструктивного панкреатита по архивным материалам.

5. Провести клинико-анатомическое сопоставление морфологических изменений и клинических данных при остром деструктивном панкреатите.

6. Оценить эффективность сочетанного использования малых доз электрического постоянного тока и внутривенной озонотерапии в комплексном лечении больных со стерильным панкреонекрозом.

7. Оценить эффективность использования малых доз постоянного электрического тока в сочетании с комбинированной озонотерапией и санационной оментопанкреатобурсоскопией в комплексном лечении больных с инфицированным панкреонекрозом.

Научная новизна

На секционном и экспериментальном материале получены новые данные об особенностях топографического распространения поражений поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите.

Впервые в эксперименте комплексными лабораторными методами изучено влияние малых доз постоянного электрического тока в сочетании с внутривенной озонотерапией на течение деструктивно-воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ сочетанного использования малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии при лечении деструктивных форм острого панкреатита.

Доказана высокая эффективность сочетанного использования малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита в эксперименте и в клинике.

Установлено, что сочетанное использование малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии оказывает позитивное влияние на параметры системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной зашиты, снижает эндогенную интоксикацию, ускоряет

нормализацию клинико-лабораторных показателей, предупреждает переход стерильного панкреонекроза в инфицированную форму, уменьшает микробную обсемененность гнойного очага при инфицированном панкреонекрозе, тем самым снижает частоту интра - и экстраабдоминальных осложнений в 1,4, а летальность в 1,7 раза.

Практическая значимость

Разработанный новый эффективный способ комплексного лечения деструктивных форм острого панкреатита путем сочетанного применения малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии доступен для любого лечебного учреждения, относительно прост в техническом применении и безопасен для больного;

В эксперименте и в клинике обоснована целесообразность сочетанного использования малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита, что улучшит результаты лечения этого тяжелого контингента больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетанное использование в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии снижает уровень интоксикации, корригирует все связанные с ней нарушения гомеостаза, не оказывает негативное влияние на организм.

2. Постоянный электрический ток доступен в любом учреждении, методика использования проста, его применение безопасно для больного, что способствует широкому внедрению метода в клинической практике.

3. Применение малых доз постоянного электрического тока в сочетании с санационной оментопанкреатобурсоскопией и озонотерапией позволяет сократить сроки пребывания больных со стерильным панкреонекрозом в стационаре в 1,2 раза, при инфицированном панкреонекрозе в 1,5 раза, снизить частоту интра - и экстраабдоминальных осложнений в 1,4, а летальность в 1,7 раза, что улучшает результаты лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита.

Внедрение в практику

Разработанный новый эффективный способ комплексного лечения деструктивных форм острого панкреатита путем сочетанного применения малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии внедрен в клиническую практику хирургических отделений стационаров Актюбинской области, Западно-Казахстанской, Атырауской и Мангистауской областей. Результаты исследования включены в учебный процесс кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии, кафедры хирургии ФУВ Западно - Казахстанского государственного медицинского университета имени Марата Оспанова.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной теоретической, клинической медицины и медицинского образования» (Актобе, Казахстан, 2007 г.), XVI Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии», (Санкт-Петебург, 2008 г.), XII Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых (г. Тернополь, 2008 г.), V Международной научной конференции

студентов и молодых ученых (г. Винница, 2008 г.), II международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука XXI века» (Шымкент, 2008 г.), Международной научно-практической конференции «Новые лапароскопические хирургические технологии - НЛХТ 2010» (Астана, 2010 г.), VII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктоло-гии» (Актобе, 2010 г.), Международной научно-практической конференции «Современные переспективы клинической хирургии» (Астана, 2011 г.), III Конгрессе хирургов Казахстана с международным участием «Инновации в хирургии» (Алматы, 2012 г.), Международной научной конференции «Economics, healthcare and education in the modern world» (Ополе, Польша, 2013 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 47 научных работ, из них 16 - в изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов докторских диссертаций, 14 -в сборниках конференций, конгрессов и съездов.

Получено Авторское свидетельство Комитета по правам интеллектуальный собственности Министерства Юстиции РК №83174 от 01.10.2013 г. о выдаче инновационного патента на изобретение «Способ лечения острого панкреатита».

Объём н структура диссертации

Работа выполнена в Западно-Казахстанском государственном медицинском университете имени Марата Оспанова Министерства здравоохранения Республики Казахстан и Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Работа изложена на 248 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, обобщения и оценки результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 44 рисунками и фотографиями с препаратов. Указатель литературы содержит 501 источник на русском, казахском, иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект, материал и методы исследования

Настоящее исследование выполнено на 367 объектах, из которых 50 животных (собак), 286 больных с острым деструктивным панкреатитом, 31 секционный случай умерших от деструктивного панкреатита.

Все исследование включает три раздела: экспериментальный, морфологический и клинический.

Экспериментальный раздел выполнен на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им. М.Оспанова (заведующий лабораторией- К.М.Кибатаев)

Морфологический раздел выполнен на базе паталогоанатомического бюро г. Актобе (директор-профессор А.Н.Жумабаева), в научно-исследовательской лаборатории микрохирургии и клинической анатомии (руководитель - заслуженный деятель науки РФ, профессор И.И.Каган) и кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии имени

С.С.Михайлова (заведующий - профессор С.В.Чемезов) Оренбургского государственного медицинского университета.

Клинические исследования проведены на базе Больницы скорой медицинской помощи г.Актобе (главный врач - С.М.Келимбердиев) и медицинского центра Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им. М.Оспанова (руководитель -К.К.Райжанов). Клинический раздел исследования консультирован заведующим кафедрой хирургии ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет», заслуженным врачом РФ, д.м.н. профессором А.А.Третьяковым.

Объект и материал экспериментального раздела

Экспериментальная работа выполнена на 50 беспородных собаках обоего пола, весом от 10 до 14 кг.

Все манипуляции с животными проводили с соблюдением требований правил Европейской конвенции по защите животных, используемых для экспериментальных и других научных целей, международных рекомендации по проведению биологических исследований с использованием животных, принятые международным советом научных обществ (С10М8) в 1985 г., правил лабораторной практики в РФ (приказ МЗ РФ №267 от 19.06.2003 г.), Хельсинкской декларации от 2000 г. «О гуманном отношении к животным» и приложении №8 «Правил гуманного отношения к лабораторным животным».

Деструктивный панкреатит у собак моделирован по А.С.Шалимову катетеризацией панкреатического протока и интрадуктальным введением желчно-трипсиновой смеси под давлением.

Для решения поставленных в работе задач было выполнено пять серии экспериментальных исследований (таблица 1).

Таблица 1 - Общее количество экспериментальных животных и распределение их по сериям опытов

Серии Задачи исследования Число опытов Кол-во собак

I Создание экспериментальной модели деструктивного панкреатита. 10 10

II Изучение эффективности традиционной комплексной консервативной терапии 10 10

III Изучение эффективности использования малых доз ПЭТ. 10 10

IV Изучение эффективности местного применения озонированного физ. раствора. 10 10

V Изучение эффективности сочетанного применения озонотерапии и малых доз ПЭТ. 10 10

Всего 50 50

Объект и материал секционного раздела

Материалом для исследования служили поджелудочные железы 31 умерших больных с деструктивными формами острого панкреатита. Возраст больных варьировал от 36 до 77 лет. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре составляла от 2 до 56 суток.

Для детального описания внутриорганной топографии поражений поджелудочной железы применялся гистотопографический метод с изготовлением разноплоскостных гистотопо-грамм. Были изготовлены тотальные гистотопограммы тела, хвоста и головки исследуемого органа. Гистотопографические срезы поджелудочной железы проводились в горизонтальной, фронтальной или сагиттальной плоскостях. Размеры срезов головки составляли 3,0-4,0 х 5,0-6,0 см, тела 2,0-3,0 х 5,0-7,0 см, хвоста 2,0-3,0 х 4,0-5,0 см. Окраска срезов производилась гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону. Срезы исследовались через стереоскопический микроскоп МБС - 10 при 8, 16, 32 кратных увеличениях. Средняя толщина гистото-пограмм составила 20 мкм.

Объект и материал клинического раздела

В основу клинической части положены результаты ретроспективного и проспективного обследования и лечения 286 больных с различными формами острого деструктивного панкреатита.

Из 286 наблюдений 174 (61%) больных были рассмотрены в качестве контрольной группы, ретроспективно за период 1997-2007гг, получивших лечение в хирургических отделениях г.Актобе. Ретроспективный анализ включал результаты традиционного лечения по архивным материалам.

Проспективный анализ включил результаты лечения 112 больных, рассмотренных в качестве основной группы с деструктивными формами острого панкреатита, у которых в комплексе лечения были использованы малые дозы ПЭТ, озонотерапия и динамические санации сальниковой сумки лапароскопическим способом.

В обеих группах динамические бурсосанации начинались с 10-12 суток послеоперационного периода, что совпадало с началом отхождения секвестров поджелудочной железы (Изимбергенов Н.И. с соавт., 2000; Тимербулатов В.М. и соавт., 2002). У всех больных обеих групп, первая операция проводилась открытым способом, включающая: срединную ла-паротомию, вскрытие сальниковой сумки с эвакуацией выпота, зондовую декомпрессию желудочно-кишечного тракта, санацию сальниковой сумки озонированными растворами, сквозное дренирование сальниковой сумки.

Отличием сравниваемых групп было завершение операции - в обеих группах накладывалась панкреатооментобурсостома, в основной группе оставляли гильзу.

Лечение в обеих группах было идентичным, носило комплексный характер и включало: интенсивную инфузионную терапию, направленную на восстановление гомеостаза, адекватную антибактериальную терапию путем применения комбинации антибиотиков широкого спектра действия с метронидазолом, применение ингибиторов ферментов ПЖ (кон-трикал, гордокс), подавление секреции ПЖ (атропин, сандостатин), экстракорпоральные способы детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, гемоплацентоперфузия).

Кроме того, у больных основной группы в комплексе лечения были использованы малые дозы ПЭТ, озонотерапия и динамические санации сальниковой сумки лапароскопическим способом. В послеоперационном периоде все больные находились в отделении интенсивной терапии и реанимации до стабилизации функций жизненно важных систем и органов, а также снижения уровня эндотоксикоза.

Самый большой контингент больных с деструктивным панкреатитом во всех группах составили лица наиболее работоспособного возраста от 21 до 60 лет - 238 (83,2 %) больных, что указывает на социальную значимость проблемы панкреонекроза.

Характеристика полученных данных по всем параметрам (пол, возраст, сроки поступления в стационар, причины и распространенность перитонита, формы и характер поражения

поджелудочной железы при панкреонекрозе, оценка тяжести состояния пациентов) в основной и контрольной группах были практически идентичными, что позволяет дать объективную оценку роли изучаемых методов лечения.

Методы исследования.

Для решения поставленных задач использованы следующий комплекс методов: морфологические методы (гистотопографический метод с окраской гистотопограмм гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону, гистологические окраски); инструментальные методы (рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография поджелудочной железы); лабораторные методы (общие, биохимические анализы крови, ИФА крови); бактериологические методы.

Все полученные количественные параметры были подвергнуты вариационно-статистической обработке с вычислением их средней величины (X), ее ошибки (Sx), среднеквадра-тического отклонения (fx), коэффициента достоверности разности средних величин (t), вероятность ошибки по распределению Стьюдента (р), коэффициентов корреляции (г) и ее достоверности (td). При проведении статистических расчетов использована компьютерная программа «Microsoft Excel».

Документирование исследованного материала

На каждый случай экспериментального, секционного и клинического наблюдения составляли протокол исследования, где указывались все необходимые паспортные данные и результаты проведенных исследований. Статистические данные, собранные в протоколы, сводились в таблицы и вводились в компьютерные базы данных. Макромикроскопиче-ское фотографирование проводили с использованием фотоаппарата «Olympus С-750 Ultra Zoom», бинокулярного микроскопа МБС -2, стереоскопического микроскопа МБС-10.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Макро - и микросконическая анатомия и гистотопография поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите

После аутопсии поджелудочная железа полностью подвергалась исследованию с учетом своей топографии (головка, тело, хвост), из каждых разделов вырезались кусочки органа с последующим изготовлением гистологических препаратов и гистотопограмм. В результате такого широкого спектра исследований поджелудочной железы нами были обнаружены и выделены 3 вида макро- и микроанатомических изменений при остром деструктивном панкреатите: 1) острые воспалительные изменения с мелкоочаговым некрозом; 2) полный или распространенный некроз поджелудочной железы; 3) жировое перерождение в сочетании с панкреонекрозом.

В 7-и (22,6%) случаях из 31 наблюдений нами выявлено острое воспаление поджелудочной железы с мелкоочаговым некрозом. При гистотопографическом исследовании были обнаружены резкие сосудистые реакции в венозном коллекторе в виде переполнения венозных сосудов, как в просвете крупных выносящих вен головки железы, так и в просвете внутридольковых вен (рис.1 А). Наряду с полнокровием определялись и другие расстройства кровобращения в виде распространенных диапедезных кровоизлияний вокруг сосудов в дольках железы, так и в меж-дольковой соединительной ткани и под капсулой железы (рис.1 Б).

Рисунок 1 Сосудистые изменения в поджелудочной железе при деструктивном панкреатите. Гистото-пограммы. Фото через МБС-10. Окуляр 8. Объектив 2. Окраска по Ван - Гизону.

Отличительной морфологической особенностью острого воспаления поджелудочной железы в наших наблюдениях были локальные мелкоочаговые некрозы в паренхиме железы (рис.2 А, Б).

Тотальный панкреонекроз нами выявлены в 15 (48,4%) случаях из 31 секционных наблюдений, на гистотопограммах во всех полях зрения определялся тотальный некроз тела и хвоста поджелудочной железы - бесструктурная гомогенная ткань со сквозными дефектами (рис. 3 А, Б).

При распространенном некрозе на гистотопограммах были обнаружены выраженный отек вокруг Вирсунгова протока, нарушение целостности его стенки в виде фибриноидного некроза волокнистых структур с истончением, разволокнением и их фрагментацией, в некоторых участках отмечались гомогенизация и полное разрушение эпителиальной выстилки. На протяжении среза выявлены деформация, рельефность и выпячивание эпителиальной выстилки, местами с неравномерным сужением его просвета.

Рисунок 2 Очаговые некрозы поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите. Гистотопо-траммы. Фото через МБС-10. Окуляр 8. Объектив 4. Окраска по Ван - Гизону

Для 9-и (29%) секционных наблюдений характерным было тотальное или субтотальное жировое перерождение ткани поджелудочной железы в сочетании с панкреонекрозом (рис. 4). При этом жировому перерождению подвергалась как соединительная ткань железы, так и железистые дольки, которые были уменьшены в размерах и количестве.

Рисунок 3 Тотальная деструкция поджелудочной железы при панкреонекрозе. Гистотопограммы. Фото через МБС-10. Окуляр 8. Объектив 2. Окраска по Ван - Гизону.

Рисунок 4 Жировое перерождение поджелудочной железы при деструктивном панкреатите. Гистотопограммы. Фото через МБС-10. Окуляр 8. Объектив 2. Окраска: по Ван - Гизону.

На гистотопограммах основную часть площади головки занимает жировая ткань, пронизанная тонкими прослойками соединительной ткани. Часть долек передней поверхности головки сохранена, но, тем не менее, в них имелись выраженные признаки деструкции железистой ткани. В сохраненных участках железы при окраске по Ван - Гизону адвентиция крупных кровеносных сосудов резко окрашивалась в малиново - красный цвет (рис. 4 А, Б).

Таким образом, макро- и микроскопические изменения поджелудочной железы при деструктивном панкреатите характеризовались тотальным или распространенным некрозом, жировым перерождением поджелудочной железы в сочетании с панкреонекрозом и острыми воспалительными изменениями при явлениях локального некроза.

Сопоставив клинические данные с макро-, микроскопическими и гистотопографически-ми изменениями поджелудочной железы можно сделать следующее заключение:

-Жировые перерождения в сочетании с панкреонекрозом наблюдаются чаще у больных

при более длительном течении патологического процесса со стороны поджелудочной железы на фоне желчнокаменной болезни или калькулезного холецистита, а также у лиц с выраженной алкогольной зависимостью;

-При панкреонекрозе одинаково часто поражаются как передняя, так и задняя поверхность поджелудочной железы.;

-При полном и распространенном некрозе клиническая картина более яркая, общее состояние больного тяжелое, отмечаются более интенсивные боли, многократная рвота;

-При полном и распространенном некрозе лабораторные изменения более выраженные: высокий лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, содержание амилазы, кальция в крови, диастазы в моче снижены, повышение уровня билирубина за счет прямой и непрямой фракций, повышение уровня азотистых шлаков (креатинина, азота и мочевины), повышение уровня трансаминаз (АсТ, АлТ).

-Сопоставление клинических данных с морфологическими изменениями выявило параллелизм между интенсивностью динамической кишечной непроходимости и тяжестью клинического течения деструктивного панкреатита;

-Объективным критерием оценки степени поражения поджелудочной железы при жизни больного служат данные компьютерной томографии с контрастным усилением;

-Гипергликемия и повышение уровня С - реактивного белка свидетельствуют об обширности некроза в поджелудочной железе.

Экспериментальное обоснование применения постоянного электрического тока и озонотерании при остром деструктивном панкреатите

В первой серии, где проводилось создание модели деструктивного панкреатита, у всех экспериментальных животных (10 собак) были ярко выражены симптомы интоксикации: отмечалась многократная рвота с примесью желчи, выраженная одышка, животные были адинамичны, к пище не притрагивались, неадекватно реагировали на внешние раздражители.

Из ферментов крови в процессе развития острого панкреатита наиболее выраженные изменения претерпевает амилаза сыворотки крови. Уже через одни сутки активность амилазы увеличивалась в 5 раз с 41,1±3,2 мг/ч до 205,2±20,2 мг/ч, достигая пика к концу 2-х суток заболевания (278,2±22,1 мг/ч). Во все периоды исследования активность амилазы сыворотки крови была выше исходного показателя (исходный показатель 41,1 ± 3,2 мг/ч, через сутки - 205,2 ± 20,2 мг/ч, через 3 суток - 270,1±18,6 мг/ч).

Трипсин сыворотки крови был также повышен (исходный показатель 1,41 ± 0,21 МЕ, через сутки -2,75 ± 0,18 МЕ (р<0,05), через 3 суток - 2,71±0,12 МЕ) (р<0,05). В последующем отмечается снижение ингибитора трипсина. Показатели концентрации липазы и фосфоли-пазы А характеризуют тяжесть течения деструктивного процесса в поджелудочной железе. Активность их во все периоды исследований была выше исходного показателя. Так, до моделирования острого деструктивного панкреатита активность липазы составляла 1,57±0,22 ед., через сутки с момента развития заболевания - 4,29±0,46 ед (р<0,05), а через 3 суток 5,25±0,40 ед., активность фосфолипазы А исходно составляла - 1,81±0,24 ед., через сутки 4,9±0,65 ед., но более значительное повышение активности фосполипазы А наблюдали через 3 суток.

Все животные первой серии, которым не проводили лечение, погибли через 1-3 сутки после создания модели заболевания.

Выявлено снижение активности глугатионредуктазы (ГР) в ткани железы, которое на 3-е сутки достигает критического уровня - 62,2±12,3, т.е в 3 раза ниже исходного уровня. При моделировании деструктивного панкреатита выраженные деструктивные изменения поджелудочной железы, клеточных мембран сопровождались повышением активности у-ГТП в ткани железы уже в первые сутки до 393,2±23,4 ед/ (чмг), а через 3 сутки отмечались 2-х кратное повышение (612,2±18,5). Снижение активности глугатионредуктазы (ГР) и активация у-ГТП ведут к уменьшению содержания в ткани восстановленного глутатиона и снижению ее антиоксидантных возможностей, в результате чего активируется процесс липоперок-сидации и накапливаются продукты перекисного окисления. Это в конечном итоге приводит к прогрессированию деструктивного процесса в поджелудочной железе.

У животных на секции обнаружен в брюшной полости мутный геморрагический выпот в объеме от 100,0 до 500,0 мл; поджелудочная железа была увеличена в размерах, напряжена, темно-серого цвета с чередованием темно-красных очагов, на отдельных участках была пропитана кровью. В большинстве случаев в теле поджелудочной железы определялись очаги размягчения и стеатонекроза. На поверхности большого сальника и брыжейки тонкой кишки было выявлено множество мелких рассеянных пятен бледно-желтого цвета. При гистологическом исследовании препаратов поджелудочной железы с первых суток эксперимента были обнаружены изменения, характерные для деструктивного панкреатита: структура железы местами стертая, или же неотчетливо определялись бледные, почти полностью лишенные окраски контуры ацинусов и их клеток, на периферии долек отмечались группы сохранившихся дистрофически измененных панкреатоцитов, лейкоцитарная инфильтрация и очаговые кровоизлияния в строме.

Основные изменения сосудистой системы железы заключались в полнокровии вен всех калибров, просвет их резко расширен, стенки были отечными, эластическая мембрана набухшая.

На 3 сутки опыта во многих полях зрения были выявлены значительные очаги некроза жировой ткани с геморрагическим пропитыванием, окруженные круглоклеточными воспалительными инфильтратами и крупноочаговыми кровоизлияниями.

Таким образом, исходя из полученных данных, в первой серии экспериментальных исследований можно отметить, что введение желчно-трипсиновой смеси в главный проток поджелудочной железы вызывает местные и обшие реакции, подобные тем, которые возникают в клинической практике при естественном течении патологического процесса в поджелудочной железе.

Во второй серии эксперимента (10 собак) для лечения острого экспериментального деструктивного панкреатита использована традиционная комплексная консервативная терапия.

Клинические симптомы интоксикации животных этой серии в сравнении с предыдущей (I группой) были менее выражены, при проведении эксперимента 6 собак (60%) из 10 погибли в течение первой недели. В процессе исследования ферментов в данной группе отмечалось недостоверное снижение активности амилазы, во все периоды эксперимента активность глугатионредуктазы (ГР) была сниженной, тогда как активность у-ГТП была повышенной. Активность амилазы, трипсина, липазы и фосфолипазы А крови животных оставалась повышенной вплоть до завершения эксперимента. Активность ингибитора трипсина на 14 сутки оставалась низкой (429,2±9,1 МЕ) по сравнению с исходными данными (458,1±11,2 МЕ.).

На секции погибших животных поджелудочная железа была увеличена в размерах, умеренно плотновата, местами с участками размягчений и жирового некроза, на значительном

протяжении с поверхности разреза определялись очаги темно-красного цвета. При гистологическом исследовании были выявлены обширные очаги фокального и тотального некроза ацинусов (рис. 5). В очагах некроза и вокруг сохранившихся ацинусов обнаруживались лейкоцитарные инфильтраты.

На 5 сутки в очагах некроза наблюдалось появление вытянутых соединительнотканных клеток, группы этих клеток в виде тяжей проникали в зону мертвой ткани и данная фибро-пластическая реакция достигала своей выраженности к 7-10 дню (рис. 6).

Рисунок 5 Некроз железистой ткани с гнойным расплавлением железы. Среди мертвой ткани сохранившиеся участки железы в виде островков. Окраска гематоксилином-эозином. Микрофотография. Увеличение: х180 ок.х18, об.хЮ

Рисунок 6 Появление вытянутых соединительнотканных клеток в зоне некроза. 7-е сутки. Окраска гематоксилином-эозином. Микрофотография. Увеличение: х180 ок.х!8, об.хЮ

Таким образом, традиционная консервативная терапия при остром экспериментальном деструктивном панкреатите приводит к снижению активности протеолитических и липо-литических ферментов поджелудочной железы и уменьшению интоксикации, что способствует выживанию в 4 случаях из 10 (40%). Однако традиционная терапия не оказывает должного влияния на процессы перекисного окисления липидов клеточных мембран и анти-оксидантную обеспеченность крови и поджелудочной железы, а также не угнетает синтез панкреатических ферментов.

В III серии (10 собак) проведено изучение эффективности лечения экспериментального острого деструктивного панкреатита при применении малых доз ПЭТ.

В этой серии симптомы интоксикации на фоне проводимой терапии значительно уменьшались: рвоты практически не было, на вторые сутки животные становились активнее, у них появлялся аппетит.

Динамика биохимических показателей крови животных представлены на рисунках 7, 8.

После использования малых доз ПЭТ к концу третьих суток отмечали снижение показателей фосфолипазы А от 4,2±0,3 ед. до 3,9±0,2 ед. и их нормализацию - через семь суток от начала лечения (1,82±0,1 ед.), в дальнейшем активность фосфолипазы А не менялась, оставаясь на уровне исходных показателей. Концентрация активности и уменьшение ферментов поджелудочной железы в динамике проведения опыта была неодинаковой, так активность липазы от начала лечения снижалась на 3 сутки до 3,72±0,1усл.ед., активность трипсина снизилась незначительно и остается повышенной к концу 5 суток еще в пределах 1,51±0,2 МЕ., только к 10 суткам наблюдалась нормализация (1,42±0,2 МЕ.). Активность амилазы - снижалась начиная с третьих суток (153,2±10,4 мг/час) и постепенно приближалась к исходным данным к концу эксперимента на 14 сутки (44,1 ±2,7 мг/час).

-Амилаза крови.мг/ч

-Ингибитор трипсина,МЕД

1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 10 сутки 14 сутки

Рисунок 7 Динамика активности трипсина, липазы и фосфолипазы А при лечении экспериментального деструктивного панкреатита малыми дозами ПЭТ

500

-Амилаза крови,мг/ч

-Ингибитор трипсина.МЕД

1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 10 сутки 14 сутки

Рисунок 8 Динамика активности амилазы и ингибитора трипсина при лечении деструктивного панкреатита малыми дозами ПЭТ

Анализ биохимических данных показывает, что при лечении острого деструктивного панкреатита малыми дозами ПЭТ происходит достоверное снижение фосфолипазы А, липазы - на 3 сутки от начала лечения, нормализация активности трипсина происходили лишь на 7 сутки от начала лечения, а активность амилазы оставалось повышенной вплоть до окончания эксперимента. Малые дозы ПЭТ способствуют повышению активности глу-татионредуктазы, начиная с 3-х суток после начала лечения до 145,2±6,3, и приближалось к норме на 10 сутки, т.е. 216,2±15,2 и уменьшению активности у -глутамилтранспептидазы от 391,2±21,2 ед/мг-ч до 165,2±5,1ед/мг-ч к 14 суткам.

На секции в данной группе животных к концу опыта в брюшной полости было небольшое количество выпота, поджелудочная железа плотная, на всем протяжении была серого цвета. При гистологическом исследовании в первые сутки отмечалась деструкция ткани с лейкоцитарной инфильтрацией, на 5-6 сутки после лечения в очагах некрозов обнаруживались фибробласты, которые постепенно к ! 0 дню опыта формировали вокруг очагов некроза соединительнотканную капсулу, при этом сохранившиеся ацинозные клетки, расположенные на границе с мертвой тканью, разрастались в виде тяжей в зону мертвой ткани (рис. 9).

Рисунок 9 Разрастание соединительной ткани, волокна в виде тяжей проникают между ацинусами и их замуровывают. 10-е сутки. Окраска гематоксилином-эозином. Микрофотография. Увеличение: х180

ок.х18, об.хЮ.

Таким образом, происходило фиброзное замещение или организация очагов некроза железистой ткани и инкапсуляция погибшей жировой клетчатки.

В IV серии эксперимента (10 собак) в комплексном лечении деструктивного панкреатита была использована внутривенная озонотерапия. Динамика изменений биохимических показателей крови показана в таблице 2.

Таблица 2 - Динамика биохимических показателей крови животных при лечении деструктивного панкреатита внутривенной озонотерапией

Исследуемый показатель Исходные данные До начала лечения После начала лечения

Сутки

1 3 5 7 10 14

Амилаза крови, мг/ч 41,1± 3,2 223,6± 12,4* 205,2± 20,1* 157,1± 12,3* 84,3± 11,1* 58,1± 5,1* 52,1± 4,2* 46,2± 2,5*

Трипсин, МЕД 1,41± 0,21 2,25± 0,3* 2,45± 0,2 2,34± 0,1* 1,53± 0,1 1,49± 0,2 1,43± 0,1 1,41± 0,1

Ингибитор трипсина, МЕД 458,1± 11,2 392,3± 11,4* 396,2± 12,1 401,2± 15,4 418,1± 13,1 445,3± 10,4 456,5± 9,1 458,2± 8,1

Липаза, усл.ед. 1,57± 0,22 4,32± 0,5* 4,31± 0,2 3,60± 0,1* 2,2± 0,1 1,59± 0,1* 1,57± 0,1 1,57± 0,1

Фосфолипаза А, ед. 1,81± 0,24 4,9± 0,2* 4,73± 0,2 3,9± 0,3 2,55± 0,1 1,86± 0,1* 1,82± 0,2 1,81± 0,3

* Достоверность различий показателей при р<0,05

Амилолитическая активность крови достоверно снижалось на 3 сутки до 157,1±12,3 мг/ч и постепенно приближалась к исходным данным на 14 сутки (46,2±2,5 мг/ч).

Активность трипсина к концу эксперимента достигла исходного уровня (1,41 ±0,1 МЕ). Ингибитор трипсина на 1 сутки был снижен (396,2±12,1 МЕ), а затем на 14 сутки наблюда-

лось недостоверное повышение до 458,2±8,1 МЕ. Показатель фосфолипазы А уже на 7 сутки достигала исходного уровня (1,86±0,1 МЕ) и до конца эксперимента оставался на таком же уровне. Активность липазы снижалась, начиная с 3 суток от начала лечения, от 4,31±0,2 усл.ед. до 3,60±0,1 усл.ед.

Анализ биохимических данных показывает, что при лечении острого деструктивного панкреатита с применением внутривенной озонотерапии происходит достоверное снижение фосфолипазы А на 3 сутки от начала лечения, липазы - на 2 сутки; и наоборот, за весь период исследования до окончания эксперимента наблюдалось постепенное повышение уровня ингибитора трипсина, активности амилазы. Применение в комплексе лечения озонотерапии приводило к увеличению активности глутатионредуктазы, которая была снижена в первые сутки почти в 2 раза, уменьшению активности у -глутамилтранспептидазы в 2,6 раза (в сравнении с данными первых суток), что способствовало увеличению содержания в ткани поджелудочной железы восстановленного глутатиона и повышению ее антиоксидант-ных возможностей.

На секции (10-е сутки) в брюшной полости определен небольшой спаечный процесс, выпота не было, поджелудочная железа уплотнена, на всем протяжении была серого цвета. При гистологическом исследовании во многих полях зрения обнаружены разрастания рыхлой волокнистой соединительной ткани с выраженным фиброзом ткани железы (рис. 10), формирование значительных очагов перидуктального и периваскулярного склероза с их деформацией. Среди фиброзной ткани встречались сохранившиеся ацинозные клетки больших размеров. Просветы выводных протоков были расширенными, встречались также регенераты в виде мелких канальцев или выводных протоков, выстланных кубическим эпителием.

На 14-е сутки эксперимента в брюшной полости также выявлен спаечный процесс, поджелудочная железа была незначительно уплотнена. Микроскопически во многих участках паренхимы и междольковых пространствах железы отмечались обширные поля соединительной ткани вокруг сосудов и протоков (рис. 11).

Рисунок 10 Разрастание рыхлой соединительной Рисунок 11 Обширные поля соединительной ткани 10-е сутки. Окраска ГЭ. Микрофотогра- ткани вокруг сосудов и протоков. 14-е сутки, фия. Увеличение: х180 ок.х18, об.хЮ. Окраска ГЭ. Микрофотография. Увеличение:

х180 ок.х18, об.хЮ.

В пятой серии экспериментальных исследований (10 собак) проводилось изучение результатов лечения острого деструктивного панкреатита при сочетанном применении озонированного физиологического раствора и малых доз ПЭТ. Динамика изменений биохимических показателей крови показана в таблице 3.

Показатели активности амилазы крови уменьшались уже на 3 сутки в 2 раза с 205,2±20,5

мг/ч (1 сутки) до 98,1±10,4 мг/ч и на 14 сутки достигли исходных величин (42,3±4,2 мг/ч). Активность трипсина крови снизилась на 5 сутки в 2 раза и приблизилась к исходным показателям на 7-е сутки (1,41±0,1 МЕ) (таблица 3). Состояние животных этой группы в динамике улучшалось. На вторые сутки собаки пили воду, возрастала двигательная активность, постепенно начали вести прежний образ жизни.

Таблица 3 - Динамика биохимических показателей крови животных при лечении деструктивного панкреатита внутривенной озонотерапией и малыми дозами ПЭТ

Исследуемый показатель Исходные данные До начала лечения После начала лечения

Сутки

1 3 5 7 10 14

Амилаза крови, мг/ч 41,1± 3,2 223,6± 12,4 205,2± 20,5* 98,1± 10,4* 49,3± 7,1* 55,2± 6,4* 48,1± 4,2* 42,3± 4,2*

Трипсин, МЕД 1,41± 0,21 2,25± 0,3 2,47± 0,2 2,36± 0,12 1,49± 0,1 1,41± 0,1 1,41± 0,1 1,41± 0,1

Ингибитор трипсина, МЕД 458,1± 11,2 392,3± 11,4 398,2± 15,3 412,1± 16,4 456,3± 14,2 458,2± 12,3 458,5± 12,1 458,2± 11,0

Липаза, усл.ед. 1,57± 0,22 4,32± 0,5 4,51± 0,2 3,49± од 1,52± 0,12 1,54± 0,1 1,49± 0,1 1,57± 0,12

Фосфо-липаза А, ед. 1,81± 0,24 4,9± 0,2 4,72± 0,2 3,83± 0,1 1,88± 0,15 1,80± 0,1 1,81± 0,2 1,82± 0,1

"Достоверность различий показателей при р<0,05

Активность ингибитора трипсина в первые сутки снизилась до 398,2±15,3 МЕ, а затем к концу эксперимента достигла исходного уровня. Показатели активности фосфолипазы А и липазы к концу первых суток повысились до 4,72±0,2 ед. и 4,51±0,2 усл.ед. соответственно и к концу эксперимента на 14 - сутки было достоверное снижение этих показателей.

Следовательно, в этой серии опытов отмечалось стойкое и достоверное снижение ферментативной активности крови. Активность глутатионредуктазы ткани поджелудочной железы при комплексном лечении острого панкреатита у экспериментальных животных этой группы на 3-е сутки возрастала с 124,2±14,2 мин-г до 156,1±5,3, а активность глутамилтран-спептидазы снизилась с 393,2±23,2 до 307,0±14,4 мг/ч. В дальнейшем показатели глутамин-зависимых ферментов стабилизировались, приближаясь к исходным данным на 10 сутки.

На секции экспериментальных животных (10-е сутки) в брюшной полости выявлен умеренный спаечный процесс, выпот не обнаружен, поджелудочная железа незначительно уплотнена, серо-розового цвета. При гистологическом исследовании структура ацинусов была сохранена, определялись обширные поля волокнистой соединительной ткани с формированием мелких новообразованных сосудов - грануляционная ткань, что документирует регенераторные возможности органа (рисунок 12).

На 14-е сутки эксперимента в брюшной полости выпот не обнаружен, были сохранены очаги спаечного процесса, поджелудочная железа незначительно уплотнена, серо-розового цвета. При гистологическом исследовании выявлен обширный междольковый склероз поджелудочной железы с некоторым уменьшением паренхимы органа, но структура большинства ацинусов сохранена (рис. 13). Среди огрубивших волокон отмечались деформированные остатки эластического каркаса крупных сосудов и выводных протоков.

Рисунок 12 Появление грануляционной ткани, 10-е сутки. Окраска ГЭ. Микрофотография. Увеличение: х180 ок.х18, об.хЮ

Рисунок 13 Междольковый склероз поджелудочной железы с явлениями грануляции, 14-е сутки. Окраска ГЭ. Микрофотография. Увеличение х180: ок.х18, об.хЮ

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что морфологически деструктивный панкреатит характеризуется выраженными экссудативными явлениями с развитием обширных плазморрагий и геморрагий (по типу имбибиции), затем в процесс вовлекаются ацинусы, отмечаются дистрофически-некротические изменения ацинарных клеток, появляется умеренно выраженная стромальная и паренхиматозная мононуклеарная инфильтрация. Некротические изменения развиваются, прежде всего, на периферии, в области концевых протоков, нарастание деструктивных изменений в поджелудочной железе идет от периферии к центру. Наиболее часто (36%) патологическим процессом поражаются головка и тело поджелудочной железы.

Сравнительный анализ биохимических показателей крови, показателей перекисного окисления липидов в тканях поджелудочной железы и результатов морфологического исследования препаратов собак в 5 сериях экспериментального исследования показал, что наиболее выраженная положительная динамика отмечается при использовании в комплексном лечении малых доз постоянного электрического тока и внутривенной озонотерапии.

Одним из основных эффектов сочетанного применения малых доз постоянного электрического тока и внутривенной озонотерапии является предотвращение развития необратимых изменений в поджелудочной железе в условиях моделированного острого деструктивного панкреатита, что в конечном итоге, приводит к снижению летальных исходов до 20% (Рис.14).

100% 80% 60% 40% 20% 0% -F

100% 60% 30% 30% ^щ 20%т

ШШК1

Летальность в Летальность Летальность в Летальность в Летальность I серии во И серии 111 серии IV серии V серии

Рисунок 14 Летальность в экспериментальных сериях

Лечение деструктивных форм острого панкреатита

В основу клинической части положены результаты ретроспективного и проспективного обследования и лечения 286 больных с различными формами острого деструктивного панкреатита.

В соответствии международной классификацией острого панкреатита по критерию инфицирования результаты лечения больных со стерильным и инфицированным панкреоне-крозом нами рассмотрены в отдельности.

Результаты лечения больных со стерильным панкреолнекрозом

Деструктивная форма острого панкреатита в виде стерильного панкреонекроза диагностирована у 89 (32%) пациентов. Диагноз стерильного панкреонекроза и его осложнений выставлялся по данным анамнеза, объективных обследований, клинико-лабораторных показателей, УЗИ и компьютерной томографии.

Больные были разделены на 2 группы: Первая группа (контрольная группа) 55 больных со стерильным панкреонекрозом, проходивших лечение в хирургических отделениях г. Ак-тобе (1997-2007 гг.), где проводилось традиционное лечение. Вторая группа (основная группа) - 34 больных (2007-2013гг.), которым в комплексном лечении наряду с медикаментозной терапией использовали внутривенную озонотерапию и малые дозы ПЭТ.

Всем 89 больным после госпитализации и постановки диагноза назначали комплексную базисную консервативную терапию. Основой медикаментозной терапии была антиферментная, цитостатическая, антибактериальная терапия с массивной инфузионной терапией, форсированным диурезом.

Лечение постоянным электрическим током проводили ежедневно по 8-10 часов в течение 1-2 недели. Положительный электрод постоянного электрического тока устанавливали на всю проекцию поджелудочной железы на спине, а отрицательный электрод на передней поверхности живота в области пупка. Сила вводимого тока 20-25мкА, а плотность тока под анодом составила 0,05-0,1 мА/см2.

Наши наблюдения показали, что включение малых доз ПЭТ и озонотерапии в комплекс лечебных мероприятий хорошо переносится больными, не сопровождается неприятными субъективными ощущениями.

При поступлении у всех больных основной (п = 34) и контрольной (п = 55) группы со стерильным панкреонекрозом наблюдались лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ, изменения основных биохимических показателей. Так, уровень лейкоцитов в крови в основной и в контрольной группах был примерно одинаковым (13,8-13,9x109/ л), СОЭ в основной группе был повышен до 18,5 мм/час, в контрольной группе до 18,8 мм/час.

Улучшение клинического состояния больных параллельно сопровождалось существенным снижением уровня эндогенной интоксикации. У больных основной группы на 5-7 сутки от момента начала лечения отмечалось достоверное снижение лейкоцитоза, СОЭ и нейтрофилеза, а у больных контрольной группы достоверное снижение этих показателей наступило с задержкой на двое, трое суток. Это различие коснулось и повышения относительного содержания лимфоцитов, что указывает на стимуляцию общей реакции и сопротивляемости организма, которое было более выраженным у больных основной группы.

При исследовании показателей амилазы крови, амилазы мочи, трипсина, липазы и фос-фолипазы А в основной группе отмечалось снижение показателей в более короткие сроки по сравнению с контрольной. Активность трансаминаз у пациентов обеих групп была высокой - ACT в пределах 104,1±15,2 мЕ/л, АЛТ 121,2±17,1 мЕ/л, которая нормализовалась в

основной группе на 5 сутки (ACT 45,2±5,3 мЕ/л, AJIT - до 47,6±6,3 мЕ/л), в контрольной лишь на 9-11 сутки (ACT 47,2±6Д мЕ/л, АЛТ - до 48,2±8,3 мЕ/л).

Изменения основных физиологических показателей, выраженные в интегральных шкалах, позволили оценить эффективность использования комплексной консервативной терапии с использованием малых доз ПЭТ в сочетании с внутривенной озонотерапией. Значения APACHE II достроверность улучшения физиологических показателей была значимой уже на 3 сутки после начала комплексной консервативной терапии с использованием малых доз ПЭТ и внутривенной озонотерапии, а при использовании традиционной консервативной терапии эффект от лечения наступает лишь к 7 суткам (рис.15). Динамическое улучшение показателей также можно проследить по интегральной шкале SAPS (рис.16).

-Основная группе -Контрольная группа

1 сутки 3 сутки 5 сутки 10 сутки 15 сутки Выписка

Рисунок 15 Динамика показателей APACHE II в основной и контрольной группах

-Основная группа -контрольная группа

1 сутки 3сутки 5сутки 10cyTiei 15сутю< Выписка

Рисунок 16 Динамика изменения показателей SAPS в основной и контрольной группах

В обеих группах уровень ЛИИ при поступлении был высоким и составил 8,2±1,33 ед. в основной группе и 8,7±1,24 ед. - в контрольной. Достоверное снижение ЛИИ в сравниваемых группах отмечается к 3-4 суткам. При этом темп снижения степени интоксикационного синдрома выше в основной группе больных. Нормализация показателей ЛИИ отмечалась к 9-10 суткам у 41 (91,1%) больного в основной группе и у 58 (87,8%) больных контрольной.

В процессе лечения в основной группе пациентов на 6-7 сутки отмечается достоверное

снижение уровня МСМ, которое составило 0,350±0,04; в контрольной группе больных, этот показатель достигнут только к 9 суткам.

Исходное состояние параметров ПОЛ и АОЗ в крови больных было одинаковым в обеих исследуемых группах, что указывает на активизацию процессов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантных возможностей организма. Использование малых доз ПЭТ и внутривенной озонотерапии в комплексном лечении стерильного панкреонекроза угнетает процессы перекисного окисления липидов и повышает активность супероксиддис-мутазы.

УЗИ картина была представлена увеличенной в размере поджелудочной железой с неровными и нечеткими краями, структурные единицы ее не дифференцировались из-за отека, определялась жидкость вокруг железы и в сальниковой сумке.

По данным обследования в динамике, нормализация ультразвуковой картины поджелудочной железы отмечалось к 16-17 дню стационарного лечения в контрольной группе и к 13-14 дню в основной (р>0,05).

Используя данные компьютерной томографии, проводили оценку поражения поджелудочной железы и окружающих тканей по шкале E.J.Balthazar 55 (1985). Учитывая масштаб некроза поджелудочной железы, а также степень распространенности жидкостных скоплений вычисляли КТ индекс тяжести CTSI - Computed Tomography Severity Index (Balthazar E.J. et al., 1990), путем сложения балла no E.J.Balthazar (2000) и балла масштаба некроза поджелудочной железы.

КТ картина в обеих группах представляла собою следующие изменения в первые сутки: наблюдалось увеличение железы, накопление KB паренхимой поджелудочной железой неоднородное, с отдельными безконтрастными зонами расположенными преимущественно в теле железы, размером от 1,8 см, до 4,5 см, площадь которых от 30% до 60%, перипанкре-атическая клетчатка инфильтрирована, в проекции сальниковой сумки, в левом переднем параренапьном пространстве выявлены скопления жидкости.

В результате проведения консервативной терапии удалось достичь клинического эффекта у 38 (69%) больных контрольной группы и у 29 (85,3%) основной группы больных (на КТ снимках выявлено снижение уровня скоплений жидкости, отсутствие увеличений зон некроза). У 17 больных контрольной группы и у 5 больных основной эффекта от проводимой терапии не было, нарастала картина эндотоксикоза и появились признаки перитонита. На КТ неоднородное накопление KB паренхимой железы, с участками гиподенсивной плотности, расположенные преимущественно в теле и в хвосте железы (площадью до 40%), с выраженной жировой инфильтрацией перипанкреатической клетчатки, увеличением жидкостных скоплений, расположенные в проекции сальниковой сумки, передних параренальных пространствах, а также по правому боковому каналу, плотность экссудата неоднородная. Поэтому эти больные были оперированы на 4-10 сутки стационарного лечения.

Объём оперативного вмешательства в обеих группах (17 больных в контрольной группе и 5 больных в основной) был одинаков: лапароскопия, лапароскопическая холецистостомия по показаниям, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде проводилась комплексная консервативная терапия. У больных основной группы продолжали использование малых доз ПЭТ в сочетании с внутривенной озонотерапией.

В контрольной группе, в послеоперационном периоде получавших только традиционную комплексную терапию, удалось достичь отчётливого клинического эффекта только у 7 (41,2%) больных. Болевой синдром у них купировался к 3 суткам заболевания. Средняя продолжительность стационарного лечения больных составила 17,06±0,93 койко-дней.

У остальных 10 (58,8%) больных контрольной группы отмечен переход стерильного не-

кроза в инфицированную форму. На 3-5-е сутки после лапароскопической санации брюшной полости у этих больных отмечено нарастание интоксикации и клиники перитонита. На сериях КТ сканов отмечалось неоднородное накопление ЮЗ паренхимой железы, за счет участков гиподенсивной плотности, площадью около 40%, с выраженной жировой инфильтрацией, окружающей клетчатки, а также скоплением жидкости в полости сальниковой сумки, с наличием пузырьков газа (признак инфицирования) (Бальтазар - Е, СТБ1 - 8). Эти больные оперированы открытым способом.

В основной группе больных, у которых наряду с традиционной комплексной консервативной терапией в послеоперационном периоде использовали малые дозы ПЭТ в сочетании с внутривенной озонотерапией, удалось достичь отчётливого клинического эффекта у 4 больных. Болевой синдром у них купировался к 3 суткам заболевания. Только у одного больного отмечен переход стерильного некроза в инфицированную форму. Средняя продолжительность стационарного лечения больных составила 14,02±0,82 койко-дней.

Сочетанное применение малых доз ПЭТ и внутривенной озонотерапией при лечении стерильных форм острого деструктивного панкреатита способствует быстрому улучшению общего состояния больных, более ускоренной нормализации клинико-лабораторных показателей и предупреждает переход стерильного панкреонекроза в инфицированную форму. В связи с этим, сочетанное применение малых доз ПЭТ и внутривенной озонотерапией является перспективным способом профилактики инфицирования некротических очагов поджелудочной железы.

Результаты лечения больных с инфицированным панкреонекрозом

Проанализированы результаты лечения 197 больных с инфицированным панкреонекрозом, из них, 78 больных составили основную группу, 119 больных - контрольную.

У всех больных обеих групп основная операция производилась открытым способом, включающая в себя срединную лапаротомию и вскрытие сальниковой сумки с эвакуацией выпота, оментопанкреатобурсостомию, сквозное дренирование сальниковой сумки, зондо-вую декомпрессию желудочно-кишечного тракта, санацию обеих полостей антисептическими растворами. Отличием основной группы было оставление гильзы в сальниковой сумке для последующих бурсосанаций, а также проведение озонотерапии и подключение малых доз ПЭТ.

В обеих группах динамические бурсосанации начинались с 10-12 суток послеоперационного периода, что связано с началом отхождения секвестров поджелудочной железы.

Санационные оментопанкреатобурсоскопии в основной группе больных выполнялись под внутривенным и эндотрахеальным наркозом с использованием стандартного оборудования и инструментов фирм «Карл Шторц».

Для озонирования сальниковой сумки использовали стерильный изотонический раствор хлорида натрия с насыщением раствора озоно-кислородной смесью при помощи аппарата «Отри». Озонированный физиологический раствор вводили в установленный сквозной дренаж сальниковой сумки, который после введения раствора пережимали на 30 мин. Озоноса-нацию сальниковой сумки проводили ежедневно, начиная с 1-суток после операции. Кроме того проводилась и внутривенная озонотерапия.

В послеоперационном периоде все больные находились в отделении интенсивной терапии и реанимации до стабилизации функций жизненно важных систем и органов, снижения уровня эндотоксикоза.

Для изучения микрофлоры сальниковой сумки и оценки влияния на неё сравниваемых способов бурсосанаций нами проведены бактериологические исследования содержимого

сальниковой сумки в динамике у всех больных с панкреонекрозом. Первичный забор материала в исследуемых группах осуществлялся сразу во время основной операции. В послеоперационном периоде исследования проводили до и во время каждой бурсосанации, а также изучали отделяемое из сальниковой сумки по сквозной дренажной трубке в последующие дни до следующей санации.

Всем больным, в зависимости от течения патологического процесса, произведено от 1 до 5 санаций сальниковой сумки.

При изучении микробного пейзажа выявлено, что исходное состояние в обеих изучаемых группах был практически идентичным. Микробный пейзаж содержимого сальниковой сумки был следующим: в чистой культуре бактерии и грибки выделены в 23,2%, в ассоциациях в 76,8% случаях. В порядке убывания высевалась кишечная палочка (29,8%), стафилококк (21,2%), энтеробактерии (13,5%), стрептококк (11,4%), клебсиелла (9,7%), Bacteroides fragilis (7,3%), грибки рода Candida (4,2%), синегнойная палочка (2,9%).

Виды и удельный вес микробной флоры выпота сальниковой сумки представлены на диаграмме (рис.17).

3% 4% 7% 10%

Рисунок 17 Состав микробной флоры сальниковой сумки при инфицированном панкреонекрозе

Во время первичной основной операции у всех больных была обнаружена бактериальная обсеменённость от 106 до 1012 КОЕ/мл. В ближайшем послеоперационном периоде до первой бурсосанации отмечалось снижение уровня микробной контаминации до 103-105 КОЕ/ мл. Следует отметить резкое снижение анаэробной флоры после проведения бурсосанации, что, по-видимому, связано с действием озона. На 10-12 сутки в обеих исследуемых группах отмечалось повышение уровня бактериальной обсеменённости до 107-109 КОЕ/мл, что, по-видимому, связано с отторжением очагов деструкции от жизнеспособных тканей поджелудочной железы с образованием секвестров, являющихся субстратом для прогрессирования инфекции. Это явилось одним из показаний к санации сальниковой сумки.

Сравнительная оценка конечных результатов лечения больных была проведена по следующим параметрам: купированием микробной обсемененности сальниковой сумки, частоте послеоперационных осложнений, средним срокам пребывания больных в стационаре и летальности.

После первой бурсосанации у 60% пациентов основной группы количество микробов оставалось выше критического уровня, в контрольной группе - у 65% больных. После второй бурсосанации у 35% больных основной и у 44% пациентов контрольной групп обсе-

мененность микробами была выше критического уровня. После третьей санации у 8% пациентов основной группы количество микробов оставалось выше критического уровня, в контрольной - у 16% пациентов (рис. 18).

3 и более санаций после 2й после 1й Основная операция

Рисунок 18 Эффективность санации сальниковой сумки в сравниваемых группах

Микробная обсемененность сальниковой сумки купировалась ее постоянным орошением озонированным раствором через сквозную многоперфорированную трубку.

У всех больных сравниваемых групп наблюдались лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, лимфоцитопения и ускорение СОЭ, которые указывали на прогрессирование инфекционного процесса в сальниковой сумке и интоксикацию.

Через сутки после санации отмечалось недостоверное повышение лейкоцитоза в обеих исследуемых группах, что, по-видимому, объясняется реакцией организма на операционно-анестезиологическую травму в процессе санации.

Применение динамических озоносанаций приводило к снижению лейкоцитоза, уменьшению палочкоядерного сдвига. Достоверное снижение числа лейкоцитов до 9,23±0,23 х 109/л отмечалось уже после второй санации и в дальнейшем прослеживалась тенденция к нормализации. В контрольной группе снижение этих показателей до 8,8±0,23х109/л наступало со значительным опозданием, только после третьей санации

При исследовании показателей амилазы крови, амилазы мочи, трипсина, липазы и фос-фолипазы А отмечалось достоверное снижение показателей в основной группе после 2 динамической бурсосанации, тогда как в контрольной группе этот показатель снижался лишь после 3-4 санации. В основной и в контрольной группах повышалась активность трансами-наз в крови, АЛТдо 141,5±21,20; ACT до 118,2±12,3 мЕ/л, которая в основной и в контрольной группах снижалась аналогичным образом.

Это различие коснулось и повышения относительного содержания лимфоцитов, что указывает на стимуляцию общей реакции и сопротивляемости организма, которое было более выраженным у больных, которым проводились динамические озоносанации

В обеих группах пациентов с инфицированным панкреонекрозом, ЛИИ до санации был высоким в пределах 9,5±1,38 ед. в основной группе и 9,4±1,7 ед. в контрольной группе.

Достоверное снижение ЛИИ в сравниваемых группах отмечалось после второй санации у больных в основной группе в 1,7 раз; а в контрольной в 1,3 раз, после 3 санации в основной группе в 4,5 раза; тогда как в контрольной группе в 2,9 раз;

В процессе лечения достоверное снижение показателей МСМ в основной группе происходит уже после второй санации сальниковой сумки и составило 0,294±0,04 усл.ед. В кон-

трольной группе лишь после третьей санации отмечается достижение этого показателя, что указывает на большую эффективность санационных оментопанкреатобурсоскопий, малых доз ПЭТ и озонотерапии.

Исходно у всех больных имеются лабораторные признаки выраженных нарушений функции печени и почек. В обеих группах эти нарушения после первичной основной операции усугубляются, что объясняется отрицательным действием наркоза и операционной травмы на весь организм в целом и на эти органы. Улучшение этих показателей в сравниваемых группах наступает только после второй бурсосанации. При этом у больных основной группы темп и степень нормализации функции органов отличаются от аналогичных показателей в контрольной группе, что вызвано меньшей инвазивностью и более благоприятным влиянием малых доз ПЭТ и комбинированной озонотерапии на течение послеоперационного периода у больных инфицированным панкреонекрозом.

При инфицированном панкреонекрозе происходит увеличение перекисного гемолиза эритроцитов в 2 раза, увеличение накопления малонового диальдегида в ходе 1,5 инкубации в 2 раза, снижение активности супероксиддисмутазы в 2,5 раза, что указывает на активизацию процессов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантных возможностей организма. Использование малых доз ПЭТ и комбинированной озонотерапии при динамических бурсосанациях в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза угнетает процессы перекисного окисления липидов и повышает активность супероксиддисмутазы. В контрольной группе показатели перекисного окисления липидов повышены, активность супероксиддисмутазы снижены.

При ультразвуковом исследовании, проведенном у пациентов обеих групп при поступлении в стационар, были выявлены деструктивные изменения ткани поджелудочной железы. Паренхима железы неоднородная. Она резко увеличена в размерах, контуры нечеткие. Структура неоднородная с гипоэхогенными участками в зонах некроза. Определялись эхо-негативные включения, иногда псевдокисты. Обнаруживалась жидкость вокруг железы и в сальниковой сумке, в некоторых случаях у больных в брюшной полости имелась свободная жидкость. Вирсунгов проток был расширен. Желчный пузырь увеличен в размерах и напряжен, содержала густую желчь, стенки его утолщены. Петли кишки были расширены, перистальтика кишечника отсутствовала. По данным обследования в динамике, нормализация ультразвуковой картины поджелудочной железы отмечена после 2 динамической бурсосанации, а в контрольной группе лишь после 3-4 бурсосанации (р>0,05).

Интраабдоминальные осложнения в контрольной группе больных встречались в 43,6% случаях, тогда как в основной группе такие осложнения были только у 32,0% больных. Частота экстраабдоминальных осложнений в сравниваемых группах имела отличия (в контрольной группе - 19,3%, в основной - 14,1%).

Существенное количество экстраабдоминальных осложнений способствовало образованию грыж в послеоперационном периоде в области бурсостом при открытом способе лечения инфицированного панкреонекроза. Одним из преимуществ эндоскопической санации сальниковой сумки явилось отсутствие послеоперационных грыж и удовлетворительный косметический эффект.

Использование малоинвазивного способа санации сальниковой сумки в сочетании с малыми дозами ПЭТ и озоносанации в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза значительно уменьшило сроки пребывания больных в стационаре. Так, в основной группе койко-день составил 35,4±1,48, а в контрольной - 53,2±1,9, т.е. в 1,5 раза.

В результате сочетанного применения санационной оментопанкреатобурсостомии, малых доз ПЭТ и озоносанации в лечении больных с инфицированным панкреонекрозом

уменьшилась и послеоперационная летальность. В основной группе умерло 16 больных, что составило 20,5%, а в контрольной группе - 41 больных (34,4%). Причем, имелись отличия в структуре летальности. В контрольной группе развитие абдоминального сепсиса в 15,9 % случаях послужило причиной летальных исходов, а в основной - только в 7,7%.

Таким образом, сочетанное применение малых доз ПЭТ, санационной оментопанкреа-тобурсоскопии и озонированного раствора, ускоряя процесс уменьшения аэробной и анаэробной микробной обсемененности гнойного очага, позволяет достоверно снизить частоту интраабдоминальных и экстраабдоминальных осложнений в 1,4, а летальность в 1,7 раз. Кроме того уменьшает и сроки пребывания больных с инфицированным панкреонекрозом в стационаре в 1,5 раза.

выводы

1. Острый деструктивный панкреатит при сходной клинической картине может завершиться одним из трех патоморфологических процессов в поджелудочной железе: выраженными воспалительными и сосудистыми изменениями с очаговым некрозом, тотальным пан-креонекрозом или жировым перерождением поджелудочной железы.

2. Сосудистые изменения в поджелудочной железе проявляются множественными диа-педезными кровоизлияниями, располагающимися внутри долек железы и в междольковой соединительной ткани, приобретающими сливной характер, а также выраженным венозным полнокровием внутридольковых и выносящих вен. Очаговый некроз обычно начинается в центральной части долек 3-го порядка некротическими изменениями, распространяющимися на всю дольку и захватывающими соседние дольки железы;

3. Жировое перерождение железы в сочетании с панкреонекрозом наблюдается преимущественно у больных с длительным хроническим воспалительным процессом поджелудочной железы на фоне желчнокаменной болезни и у лиц с выраженной алкогольной зависимостью. Оно возникает в ее периферической подкапсульной соединительнотканной строме, распространяется по соединительнотканным междольковым перегородкам с последующим замещением жировой тканью панкреатических долек.

4. Клинико-лабораторные изменения наиболее выражены при распространенном пан-креонекрозе по сравнению с другими морфологическими формами острого деструктивного панкреатита. Гипергликемия и повышение С- реактивного белка свидетельствуют об обширности некроза в поджелудочной железе.

5. Сочетанное применение в эксперименте малых доз постоянного электрического тока и внутривенной озонотерапии в комплексном лечении деструктивною панкреатита оказывает позитивное влияние на процессы перекисного окисления липидов клеточных мембран и антиоксидантную обеспеченность крови и поджелудочной железы, угнетает синтез панкреатических ферментов, способствует улучшению результатов лечения экспериментальных животных, тем самым позволяет снизить летальность с 60% до 20%.

6. Применение внутривенной озонотерапии и малых доз постоянного электрического тока в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита способствует формированию грануляционной ткани и склерозу стромы с сохранением структур ацинуса, уменьшению площади воспалительного процесса в органе.

7. Комплексное лечение стерильного панкреонекроза с применением малых доз постоянного электрического тока и внутривенной озонотерапии предотвращает развитие необратимых процессов, ускоряет снижение активности ферментов поджелудочной железы, показателей эндотоксикоза, способствует нормализации функции печени и почек, на этой основе обеспечивает улучшение общего состояния больных, снижает частоту перехода стерильного некроза в инфицированную форму в 3 раза.

8. Сочетанное применение малых доз постоянного электрического тока, озонотерапии и санационной оментопанкреатобурсоскопии в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза ускоряет процесс снижения аэробной и анаэробной обсемененности гнойного очага, уменьшает частоту интра - и экстраабдоминальных осложнений в 1,4 раза, летальность в 1,7 раза, сроки лечения в 1,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс лечебных мероприятий больных деструктивными формами острого панкреатита целесообразно включать малые дозы постоянного электрического тока и озоноте-рапию.

2. Положительный электрод постоянного электрического тока необходимо устанавливать на всю проекцию поджелудочной железы на спине, а отрицательный электрод на передней поверхности живота в области пупка. Силу вводимого тока необходимо удерживать в пределах 20-25мкА, а плотность тока под анодом - 0,05-0,1 мА/см2;

3. Постоянный электрический ток следует применять ежедневно по 8-10 часов, начиная с первых суток с момента развития острого деструктивного панкреатита в течение 1-2 недели.

4. Для внутривенной озонотерапии необходимо использовать физиологический раствор натрия хлорида при концентрации озона 1-6 мкг/мл в количестве 400 мл. Инфузию следует проводить сразу после приготовления раствора.

5. У больных с инфицированным панкреонекрозом целесообразно применять малые дозы постоянного электрического тока в сочетании с комбинированной озонотерапией и санационной оментопанкреато-бурсоскопией, для санации сальниковой сумки следует использовать озонированный раствор.

6. Для озонирования сальниковой сумки следует использовать стерильный изотонический раствор хлорида натрия с насыщением раствора озоно-кислородной смесью при помощи аппарата «Отри». Озонированный физиологический раствор следует вводить в установленный сквозной дренаж сальниковой сумки, который после введения раствора необходимо пережимать на 15 мин. Озоносанацию сальниковой сумки следует проводить ежедневно, начиная с 1-суток после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов докторских диссертаций

1. Калиев A.A. Применение ПЭТ в комплексе лечения деструктивных форм острого панкреатита в эксперименте // Креативная хирургия и онкология. - 2012., №3 - С. 40-44

2. Калиев A.A. Применение сандостатина и малых доз постоянного электрического тока (ПЭТ) для профилактики и лечения посттравматического панкреатита // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. - Т.7, №6 - С. 95-98

3. Каган И.И. Профилактика и лечение гнойных осложнений при деструктивном панкреатите/ Каган И.И., Жакиев Б.С., Калиев A.A., Конакбаева Н.К. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т.5, № 3 - С. 552-554

4. Калиев A.A. Макромикроскопическая анатомия и внутриорганная топография поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите // Морфологические ведомости. 2013. - № 2- С. 33-38

5. Калиев A.A. Клинико-морфологические сопоставления изменений поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите // Казанский медицинский журнал. 2013,-№4- С.464-468

6. Калиев A.A. Пути оптимизации комплексного лечения инфицированного панкрео-некроза// Анналы хирургической гепатологии. 2013. -Т.18,№3 -С.86-91

7. Жакиев Б.С. Сочетанное применение озонированного физиологического раствора и малых доз ПЭТ в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза / Жакиев Б.С., Калиев A.A., Конакбаева Н.К. // Уральский медицинский журнал. - 2013., №4 - С. 112-115

8. Жакиев Б.С. Оптимизация лечения инфицированного панкреонекроза/ Жакиев Б.С., Калиев A.A., Конакбаева Н.К., Сагынганов С.К. // Кубанский научный медицинский вестник. 2013., - №5 - С.91-95

9. Калиев A.A. Анализ летальных исходов больных с деструктивными формами острого панкреатита // Современные проблемы науки и образования. 2013., №5

10. Жакиев Б.С. Применение постоянного электрического тока и внутривенной озо-нотерапии в комплексе лечения деструктивных форм острого панкреатита в эксперименте / Жакиев Б.С., Жумабаева А.Н., Калиев A.A., Казбекова Г.А. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013., №7 - С.32-37

11. Жакиев Б.С. Сочетанное применение озонированного физиологического раствора натрия хлорида и малых доз постоянного электрического тока в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза / Жакиев Б.С., Калиев A.A., Мукушев М.М., Суйындыков Т.С., Сагынганов С.К. // Пермский медицинский журнал. 2013., №2- С. 98-102

12. Калиев A.A. Использование озонотерапии и малых доз постоянного электрического тока в комплесном лечении стерильного панкреонекроза / Калиев A.A., Жакиев Б.С., Елеуов Г.А., Конакбаева Н.К. // Вестник Российской академии медицинских наук. 2014., 1-2 - С.16-19.

Материалы в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов докторских диссертаций

13. Калиев A.A. Применение постоянного электрического тока в комплексе лечения панкреонекроза в эксперименте // Морфология. - 2012. - №3. - С. 68

14. Калиев A.A. Сроки развития панкреонекроза при экспериментальном моделировании острого панкреатита / Калиев A.A., Шагиров Б.М., Курантаев М.Ш // Морфология. -2012.-№3.-С.68

15. Жакиев Б.С. Коррекция иммунологических показателей больных с острым деструктивным панкреатитом / Жакиев Б.С., Калиев A.A., Келимбердиев М.С., Базарбаев A.A., Курганбеков Т.Т., Суйндыков Т.С. //Аллергология и иммунология. - 2013. - Т.14, № 2-С. 120

16. Калиев A.A. Особенности морфологических изменений поджелудочной железы при экспериментальном моделировании панкреонекроза // Морфология. - 2013. - №5. - С.80

Статьи и материалы, опубликованные в прочих изданиях

17. Сахипов С.Ж. Деструктивный панкреатит: тактика, лечение / Сахипов С.Ж., Джар-кенов Т.А., Жанабаев К.Ж., Калиев A.A., Кульсартов Н.К., Конысов A.A. // Батые Казахстан медицина журналы. - 2006. - №3. - С.60-61

18. Кабдулов А.Е. Диагностика и лечение кист поджелудочной железы / Кабдулов А.Е., Жакиев Б.С., Калиев A.A., Суйндыков Т.С. // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной теоретической, клинической медицины и медицинского образования», посвященной 50- летию Западно-Казахстанской государственной медицинской академии имени М.Оспанова. - 2007. - С.226-227

19. Жакиев Б.С. Активно-выжидательная тактика при лечении острого деструктивного панкреатита/ Жакиев Б.С., Акатаев H.A., Калиев A.A., Курманбаев Б.А., Гумаров Б.Ж. // Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии. - 2007. - №4. - С. 78-80

20. Жакиев Б.С. Тактика лечения больных деструктивным панкреатитом/ Жакиев Б.С., Акатаев H.A., Кабдулов А.Е., Калиев A.A.// Батые Казахстан медицина журналы. - 2007. -№1. - С.52-53

21. Калиев A.A. Экспериментальное моделирование острого деструктивного панкреатита// XVI Всероссийская конференция «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии». - 2008. - С.

22. Калиев A.A. Ретроспективный анализ комплексного лечения острого деструктивного панкреатита// XII Международный медицинский конгресс студентов и молодых ученых. г.Тернополь - 2008. - С.47

23. Калиев A.A. Острый деструктивный панкреатит осложненный свищами желудочно-кишечного тракта и наружных желчных путей/ Калиев A.A., Шультиков К.Б., Юсупбеков A.A.// V Международная научная конференция студентов и молодых ученых. г.Винница -2008. С- 108

24. Калиев A.A. Травмы, как причина посттравматического панкреатита.// V Международная научная конференция студентов и молодых ученых. г.Винница - 2008. С- 108

25. Калиев A.A. Аскорыту жолдарыньщ жыланкоздер1мен аскынган жедел деструктивт1 панкреатит // Медицинский журнал Западного Казахстана.-2008. - №2. - С. 38

26. Калиев A.A. Способ коррекции иммунологических нарушений у больных острым деструктивным панкреатитом // Медицинский журнал Западного Казахстана.-2008. - №2. -С. 60

27. Калиев A.A. Применение сандостатина для профилактики и лечения посттравма-тическош панкреатита // Сборник статей научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука XXI века» Южно-Казахстанской государственной медицинской академии- 2008. - С.97

28. Калиев A.A. Аскорыту жолдарыньщ жыланкоздер1мен аскынган панкреонекроз// Сборник статей научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука XXI века» Южно-Казахстанской государственной медицинской академии- 2008. - С.35

29. Жакиев Б.С. Профилактика и лечение посттравматического деструктивного панкреатита / Жакиев Б.С., Акатаев H.A., Кабдолов А.Е., Калиев A.A., Курманбаев Б.А., Гума-ров Б.Ж. // Валеология - 2008. -№ 1. - С. 109-111

30. Калиев A.A. Применение постоянного электрического тока (ПЭТ) в комплексе лечения деструктивных форм острого панкреатита в эксперименте/ Калиев A.A., Шарапатов A.A., Елеуов Г.А., Кишкентаев Н.Ж. // Медицинский журнал Западного Казахстана - 2009.

- № 3. - С.34

31. Калиев A.A. Применение постоянного электрического тока (ПЭТ) в комплексе лечения деструктивных форм острого панкреатита в эксперименте/ Калиев A.A., Курманбаев Б.А., Елеуов Г.А., Шарапатов A.A., Курманбаев A.C.// Астана медициналык журналы - 2009.

- №5. - С. 188

32. Калиев A.A. Жедел дсструктивт1 панкреатитгщ ipiimi аскынуларыныц алдын алу жане емдеу// Еылым мен денсаулык сактау. Семей.- 2010. -№1.- С. 135-137

33. Калиев A.A. Активно-выжидательная тактика при лечении деструктивных форм острого панкреатита // «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия» Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов, выпуск 10-й - 2010.- С. 125-126.

34. Калиев A.A. Анализ летальных исходов больных с деструктивными формами острого панкреатита // «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия» Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов, выпуск 10-й - 2010.- С. 127-128.

35. Калиев A.A. Ток нпектщ жыланкездер1мен аскынган жедел деструктивт1 панкреатит // «Актуальные проблемы колопроктологии» Материалы VII научно-практической конференции с международным участием - 2010. - С. 167

36. Жакиев Б.С. Малоинвазивная хирургическая технология в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита / Жакиев Б.С., Калиев A.A., Капашев М.Б., Султан-гереев Е.Б., Курганбеков Т.Т. // «Новые лапароскопические хирургические технологии -HJIXT 2010» Международная научно-практическая конференция -2010. - С.23

37. Изимбергенов М.Н. Контрольно-санационная лапароскопия в лечении перитонита и панкреонекроза / Изимбергенов М.Н., Койшыбаев A.C., Каратаев Е.К., Калиев А.А.,Султангереев Е.Б. // Медицинский журнал Западного Казахстана - 2010.-№1,- С. 163164

38. Калиев A.A. Дифференцированная хирургическая тактика при деструктивных формах острого панкреатита //// Медицинский журнал Западного Казахстана - 2010.-№1.-С. 170

39. Калиев A.A. Жедел деструктивт! панкреатит кезшдеп интоксикация

керсетюштершш e3repicTepi II «Современные переепективы клинической хирургии» Материалы международной научно-практической конференции посвященной 60-летнему юбилею д.м.н., профессора Кобландина С.Н. -2011. - С. 185

40. Калиев A.A. Панкреонекроздыц ipiiwi аскынуларыныц алдын алу жэне емдеу / Калиев A.A., Жакиев Б.С., Султангереев Е.Б., Шарапатов A.A. // «Современные переепективы клинической хирургии» Материалы международной научно-практической конференции посвященной 60-летнему юбилею д.м.н., профессора Кобландина С.Н. - 2011. - С. 183

41. Жакиев Б.С. Инфицирленген панкреонекрозды комплекстж емдеуде озонотерапи-яны TipKec жолмен колдану / Жакиев Б.С., Калиев A.A., Султангереев Е.Б., Абишев К.С. // «Современные переепективы клинической хирургии» Материалы международной научно-практической конференции посвященной 60-летнему юбилею д.м.н., профессора Кобландина С.Н. - 2011.-С. 184

42. Жакиев Б.С. Выбор тактики лечения острого деструктивного панкреатита / Жакиев Б.С., Калиев A.A., Давлетияров Е.Б. // Тезисы III Конгресса хирургов Казахстана с международным участием «Инновации в хирургии» - 2012. - №1.- С.77

43. Калиев A.A. Физические методы лечения острого деструктивного панкреатита// «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия» Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов, выпуск 12-й - 2012.- С. 46-49.

44. Жакиев Б.С. Результаты комплексного лечения инфицированного панкреонекроза / Жакиев Б.С., Калиев A.A., Абди Ж.О., Битимов С.А. // Медицина и экология - 2013. - №2. -С. 36-37

45. Калиев A.A. Экспериментальное обоснование применения малых доз ПЭТ и озо-нотерапии в лечении деструктивных форм острого панкреатита/ Калиев A.A., Мухамедга-лиева Б.М., Суйндыков Т.С., Туркумбаев А.К., Уакбаев Б.С. // Медицина и экология - 2013. - №2. - С. 56-57

46. Калиев A.A. Инфицированный панкреонекроз, осложненный свищом пищеварительных путей / Калиев A.A., Жакиев Б.С., Абди Ж.О., Кенжебаев М.Т. // Оренбургский медицинский вестник - 2013. - Т.1. - №4. - С.58-60

47. Жакиев Б.С. Оптимизация методов лечения острого деструктивного панкреатита/ Жакиев Б.С., Калиев A.A., Абди Ж.О., Базарбай A.A., Битимов С.А. // « Economics, healthcare and education in the modern world» Collection of Materials of the international Scientific Conference - Opole, Poland - 2013. - C.43-45

Патенты на изобретение

Получено Авторское свидетельство Комитета по правам интеллектуальный собственности Министерства Юстиции PK №83174 от 01.10.2013 г. о выдаче инновационного патента на изобретение «Способ лечения острого панкреатита».

Калиев Асет Аскерович

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 04.03.2015 г. Формат 60x84/16 Тираж 130 экз.

Отпечатано в типографии «Акжар-АБК», г. Актобе, ул. Кобландина, 17, тел.: 8 (7132) 960-870, факс.: 8 (7132) 211-930. E-mail: akzhar-abk@mail.ru