Прогнозирование и лечение задержки роста плода при сочетании гестоза и анемии

Исаева, Зубалжат Исаевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование и лечение задержки роста плода при сочетании гестоза и анемии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Исаева, Зубалжат Исаевна Иваново 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование и лечение задержки роста плода при сочетании гестоза и анемии

На правах рукописи

Исаева Зубалжат Исаевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА ПРИ СОЧЕТАНИИ ГЕСТОЗА И АНЕМИИ

14.01.01- акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' & ЯНВ 2(Щ

005047883

Иваново — 2012

005047883

Работа выполнена в Государственном учреждении «Дагестанский научный центр» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Омаров Султан-Мурад Асланович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова»

Минздравсоцразвития России) Борзова Надсада Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор (ГБОУВПОМГМСУ Минздравсоцразвития России)

Цахнлова Светлана Григорьевна

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Защита диссертации состоится О2013 г. часов на заседании

диссертационного совета Д208.028.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Минздрава России по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20.

Автореферат разослан «_»_20 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Панова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ А|сгуальность исследования

Задержка роста плода является одним из частых осложнений беременности, которое приводит к неблагоприятным перинатальным исходам. Частота задержки роста плода (ЗРП) колеблется в пределах 4,5 - 39% [Игнатко И.В. и соавт., 2006; Савельева Г.М. и соавт., 2007; Стрижаков А.Н. и соавт., 2008; Радзинский В.Е. и соавт. 2009; Оразмурадов А.А. и соавт. 2009;], а структуре перинатальной заболеваемости ей принадлежит ведущее место. Смертность новорожденных в этой группе в 8-10 раз выше, чем среди новорожденных с нормальными показателями физического развития. Кроме того, в последующие годы жизни эта патология сказывается на развитии и здоровье взрослого человека. Все это определяет социальное значение проблемы [Шехтман М.М., 2008; Айламазян Э.К. и др., 2009; Canterino J.B. et al„ 2004; Bang А.Т. et. al. 2005; Ley D. et al, 2006].

Различные осложнения беременности оказывают непосредственное влияние на увеличение частоты ЗРП. [Серов В.Н., 2007; Стрижаков А.Н. и соавт. 2008]. Среди всех осложнений беременности гестоз оказывает наиболее неблагоприятное влияние на исход беременности, как у матери, так и у плода.

Частота гестоза составляет 7-23% среди всех беременных, причём повсеместно отмечается неуклонный рост этой серьёзной патологии, а особенно её тяжёлых форм с осложнённым течением. Рост заболеваемости гестозом напрямую связан с ухудшением качества жизни и индекса здоровья женщин [Савельева Г.М. и соавт. 2010]. Анемия осложняет течение беременности и родов, и в зависимости от ее тяжести в 40-50% случаев к ней присоединяется гестоз. Неблагоприятное влияние оказывает анемия при беременности на внутриутробное состояние плода и течение раннего неонатального периода. Даже при скрытом дефиците железа у 59% женщин отмечено неблагоприятное течение беременности в виде угрозы ее прерывания, преждевременных родов и гестоза. Частота этой патологии колеблется от 81 до 90% у беременных. [Серов В.В. с соавт., 2011; Геворкян М.А. 2011; Huch R. 2007].

Одной из главных задач современного акушерства является углубленная разработка теоретических и практических вопросов прогнозирования, профилактики и лечения акушерской патологии, рационального ведения родов, снижение перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.

Цель исследования

Улучшить перинатальные исходы путем совершенствования прогнозирования и оптимизации лечения задержки роста плода при беременности, осложненной гестозом и анемией.

Задачи исследования

1. Изучить течение гестации и перинатальные исходы у женщин с задержкой роста плода при сочетании гестоза и анемии.

2. Оценить состояние системы мать-плацента-плод у беременных с задержкой роста плода при сочетании гестоза и анемии.

3. Разработать прогностические критерии риска развития задержки роста плода при сочетании гестоза и анемии.

4. Оценить эффективность применения длительного перидурального блока в комплексной терапии ЗРП у беременных с сочетанием гестоза и анемии.

Научная новизна

Впервые выявлены особенности состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с сочетанием гестоза, анемии и задержки роста плода.

Разработаны прогностические критерии развития задержки роста плода при беременности, осложненной гестозом и анемией, определена частота развития плацентарной недостаточности, частота ЗРП, угрозы прерывания беременности и преждевременных родов при сочетанной патологии.

Дано научное обоснование целесообразности применения длительного перидурального блока у беременных при сочетании гестоза с анемией и с задержкой роста плода, который способствует нормализации гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

Практическая значимость

Разработаны прогностические критерии ЗРП при беременности, осложненной гестозом и анемией, для выделения групп высокого риска по развитию данной патологии.

Разработана методика применения и показана эффективность длительного перидурального блока в комплексной терапии гестоза и задержки роста плода.

Положения, выносимые на защиту:

1. Беременные с сочетанием гестоза и анемии относятся к группе высокого перинатального риска, что обусловлено высокой частотой развития хронической плацентарной недостаточности -86,9%, ЗРП -67,2%, преждевременных родов -32,7%.

2. Развитие задержки роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии можно прогнозировать на основании выделенных факторов риска. К факторам риска относятся: первые роды, интергенетический интервал 1 год и менее, тяжелый гестоз при предыдущей беременности, отягощенный гинекологический анамнез, привычная потеря беременности и угроза прерывания при настоящей беременности, многоплодие, степень тяжести анемии и тяжесть гестоза при настоящей беременности.

3. Применение длительного перидурального блока в комплексе лечения задержки роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии, способствует нормализации показателей гемодинамики в системе мать-плацента-плод, пролонгированию беременности и улучшению перинатальных исходов.

Внедрение результатов исследования

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре акушерства и гинекологии ФГТК ППС ДГМА. Результаты исследования (балльная оценка факторов риска по развитию задержки роста плода и метод применения длительного перидурального блока в комплексе лечения гестоза и ЗРП у беременных с сочетанием гестоза и анемии) прошли предрегистрационные

испытания в клинической практике республиканского родильного дома №3 ГБУ РКБ РД.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании ДНЦ РАМН протокол №23 20.09.2012г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии. Материалы диссертации были представлены на научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва 2010, г. Геленджик 2011г. и на международной заочной научной конференции «Медицина: вызовы сегодняшнего дня» (г. Челябинск, июнь 2012 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 в журнале, включенном в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ. Издана монография.

Личное участие автора Автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, обследование и лечение тематических больных. Планирование этапов диссертационной работы, выбор методов исследования, статистическая обработка полученных клинико-лабораторных данных, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из ведения, обзора литературы, глав собственных исследований и заключения, посвященного обсуждению результатов собственных исследований и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 41 таблицами и 12 рисунками.

Библиографический указатель содержит 212 источника, из них — 152 отечественных и 60 - зарубежных авторов.

Материал и методы исследования Для решения поставленных задач исследование проводилось в два этапа в родильном доме Республиканской клинической больницы г. Махачкалы Республики Дагестан с 2007 по 2010 год. Под непосредственным наблюдением находилось 260 беременных в третьем триместре. На первом этапе исследования были изучены особенности течения беременности в трех группах: основную группу составили 110 беременных с сочетанием гестоза и анемии; 1-ая группа сравнения - 50 беременных с гестозом; 11-ая группа сравнения - 50 беременных с анемией. На втором этапе исследования проводилась оценка эффективности комплексного лечения задержки роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии. С этой целью были выделены: группа воздействия - беременные с диагностированной ЗРП и сочетанием гестоза и анемии (п=74), которые получали комплексное лечение, включающее применение длительного перидурального блока. И группа сравнения -беременные с диагностированной ЗРП и сочетанием гестоза и анемии (п=50), которые получали общепринятую терапию без применения длительного перидурального блока.

Анализ медицинской документации проводили с помощью разработанной нами унифицированной карты наблюдения и обследования. Проводилось общее и специальное обследование по системам и органам с привлечением смежных специалистов. Проведен анализ течения настоящей беременности по триместрам: наличие раннего токсикоза, угрозы прерывания беременности, длительность и тяжесть гестоза, наличие и тяжесть экстрагенитальной патологии. Степень тяжести гестоза оценивалась по шкале Гоек в модификации Г.М. Савельевой (1999). Диагноз анемии ставился на основании анализа гемограммы: концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, содержания сывороточного железа, общей железо-связывающей способности сыворотки крови, концентрации в ней ферритина. Диагноз

задержки роста плода устанавливался на основании результатов клинических, функциональных и лабораторных исследований. При этом степень тяжести ЗРП определялась выраженностью отставания биометрических параметров при ультразвуковой фетометрии. В зависимости от пропорциональности отставания биометрических параметров выделяли симметричную и асимметричную форму синдрома задержки роста плода. Антенатальная диагностика состояния плода включала проведение допплерометрического исследования кровотока в системе мать-плацента-плод, биофизического профиля, кардиотокографии и определение уровня плацентарных гормонов (эстриола и плацентарного лактогена) по стандартным методикам. Состояние новорожденных оценивали на 1 - ой и 5 - ой минуте после рождения по шкале Апгар, определяли массу, длину тела, окружность головки и груди с использованием региональных оценочных процентильных таблиц физического развития новорожденного [Эсетов М.А., 1999]. Состояние новорожденного в раннем неонатальном периоде оценивали совместно с неонатологом.

Эхографические и допплерометрические исследования проводились с помощью ультразвукового аппарата «Алока 1700» (Япония), сканирующего в реальном масштабе времени и снабженных приставкой Допплера (3.5 мегагерц). Все исследования проводились в динамике.

Обследованные беременные получали общепринятое лечение гестоза и анемии. Комплекс лечебных мероприятий включал: охранительный режим, коррекцию экстрагенитальной патологии, седативные препараты, внутривенное введение сернокислой магнезии, дезагреганты, фраксипарин, инфузионную терапию, гипотензивные препараты. Группе воздействия дополнительно к терапии гестоза и ЗРП в комплекс мероприятий было включено проведение длительного перидурального блока.

Длительный перидуральный блок (ДПБ) проводился, при обязательном условии наличия сосудистого доступа, мониторинга состояния беременной (АД, пульс, диурез) и плода на фоне седативной и инфузионной терапии, профилактики гнойно-септических осложнений. ДПБ проводился по

стандартной методике: в положении лежа на левом боку, пунктировали перидуральное пространство на уровне L2 — L4 и вводили 10 мл раствора бупивакаина до 3 - 4 раз в сутки, длительность блока составляла до 72 часов. Терапию начинали с установки длительного перидурального блока, добиваясь нормализации общих гемодинамических показателей и гемодинамики в системе мать-плацента-плод. При наличии эффекта от проводимой терапии гестоза и ЗРП терапия продолжалась до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода. При отсутствии эффекта от лечения и ухудшения состояния беременной или плода производилось экстренное досрочное родоразрешение.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакетов приложений Microsoft Office ХР для статистической обработки материала - Microsoft Excel (версия 7.0) и программы статистической обработки материала «Биостат» с использованием методов непараметрической статистики. Результаты оценивали как статистически значимые при р<0,05. Производился дискриминантный анализ факторов риска и подсчет коэффициента ассоциации по Кендал -Тау.

Результаты исследования

Анализ акушерского анамнеза и исходов предыдущих беременностей показал, что у обследованных женщин с сочетанием гестоза и анемии выявлена высокая частота осложнений. Наиболее часто, особенно в основной группе, при предыдущей беременности у обследованных женщин встречался гестоз, который наблюдался у беременных с сочетанием гестоза и анемии достоверно чаще, чем при изолированной патологии (в основной группе -33,6%, в группах сравнения — у 26,0% и 8,0%). Угроза прерывания беременности в анамнезе отмечена в основной фуппе у 29,1% женщин, в 1 и 2-ой группе сравнения - у 28,0% и у 22,0%, самопроизвольных абортов - у 26,3%, 24,0% и 18,0% соответственно. Рождение детей с внутриутробной задержкой роста в анамнезе у обследованных женщин отмечено в основной группе у 31,8%, в 1 группе сравнения - у 28,0%. Во 2 группе сравнения ЗРП в анамнезе у обследованных

женщин с анемией было в 14,0% случаев, что реже, чем в обследованных группах с гестозом (р<0,05).

В процессе изучения течения настоящей беременности и родов выявлено большое количество осложнений, что объясняется нарушением адаптационных механизмов на фоне экстрагенитальной патологии и более ранним срывом компенсаторно-приспособительных реакций. Первое место среди осложнений беременности у женщин с сочетанием гестоза и анемии занимает плацентарная недостаточность - 86,9% (в основной группе), в 1-ой группе сравнения - у 64,0% (р>0,05) и в 2-ой группе сравнения - у 42,0% обследованных женщин (р<0,05 по сравнению с группой контроля).

При настоящей беременности отмечена высокая частота угрозы прерывания беременности - у 48 (43,6%) пациенток в основной группе, и в 1 и 2-ой группе сравнения - у 21 (42,0%) и у 18 (36,0%) (р>0,05 по сравнению с основной группой в обоих случаях). Задержка роста плода в основной группе выявлена у 74 (67,2%), в 1-ой группе сравнения - у 21 (42,0%) и в 2-ой группе сравнения - у 9 (18,0%) обследованных беременных (р<0,05 в обоих случаях по сравнению с основной группой). Задержка роста плода патогенетически обусловлена плацентарной недостаточностью, которая часто формируется у женщин гестозом и с экстрагенитальной патологией (Сидорова И.С. и соавт., 2006; Радзинский В.Е. и соавт., 2009; Серов В.Н., 2007; Боровкова Е.И., 2006).

При анализе течения гестации у женщин с ЗРП выявлено, что во всех случаях имеются различные осложнения. Отягощенный акушерский анамнез отмечен у 31 (41,8%) обследованных беременных с ЗРП в основной группе, в 1-ой группе сравнения - у 12 (44,3%) и во 2-ой группе сравнения - у 5 (55,5%) без достоверной разницы между группами. Согласно полученным данным, наиболее часто встречающимся осложнением при предыдущих беременностей во всех группах, были невынашивание беременности (40,5%, 29,6%, 44,4% соответственно) без достоверных различий между группами, гестоз (17,5% в основной группе, 11,5% в группе сравнения 1, 0% в группе сравнения 2), гипотрофия плода (8,1%, 14,8%, 11,1% соответственно). Отягощенный

гинекологический анамнез отмечен у 22 (29,7%) женщин основной группы, у 8 (26,9%) и 2 (22,2%) в 1 и 2 групп сравнения соответственно. Таким образом, большое количество беременных имели угрозу прерывания беременности в поздние сроки, плацентарную недостаточность при предыдущей беременности, отягощенный гинекологический и акушерский анамнез.

Первые роды предстояли 42 (56,7%) обследованным женщинам в основной группе и в группах сравнения - 12 (57,1%) и 5 (55,5%) соответственно без достоверных различий между группами.

Интергенетический интервал менее 1 года встречался чаще у беременных с анемией и составил в основной группе 25%, в 1 -ой группе сравнения - 16,6%, в 2-ой группе сравнения — 75% (р<0,05). Интергенетический интервал более трех лет встречался достоверно чаще у обследованных беременных с «чистым» гестозом в 1-ой группе сравнения - 66,6%, в основной группе - 15,5% случаев, в 2-ой группе сравнения - 0% (р <0,05).

Гестоз легкой степени наблюдался у женщин с ЗРП в основной группе в 36,4% , гестоз средней степени - в 45,9% и тяжелой степени — в 17,5% случаев, в 1-ой группе сравнения соответственно — в 28,6% , 38,1% и 33,3% случаев, без достоверной разницы между группами (р>0,05). Мы обратили внимание на многообразие и атипичность клинических проявлений гестоза на фоне тяжелой анемии, его раннее начало и резистентность к проводимой терапии.

Анемия легкой степени в основной группе при настоящей беременности отмечена у 39 (52,7%), анемия средней степени - 27 (36,4%), анемия тяжелой степени - 8 (10,8%) пациенток. В 2-ой группе сравнения у беременных с ЗРП по степени тяжести анемия распределилась следующим образом: легкой степени — у 11,1%, средней степени - у 66,7%, тяжелой степени — у 22,2%. У беременных с задержкой роста плода в группе сравнения анемия легкой степени встречалась достоверно реже, чем в основной (р<0,05). На увеличение частоты задержки роста плода оказывает влияние тяжесть осложнений и сопутствующей патологии. Задержка роста плода при гестозе легкой степени в основной группе отмечена у 57,4%, при гестозе средней степени - у 76,0% и гестозе тяжелой

степени - у 76,5% обследованных женщин. В 1 группе сравнения - у 36,8%, 56,2% и 73,3% пациенток соответственно. В основной группе у беременных с анемией легкой степени задержка роста плода встречалась в 62,9%, с анемией средней степени - в 71,0%, с анемией тяжелой степени - в 80,0% случаев. В группе сравнения 2 при анемии легкой степени задержка роста плода диагностирована у 3,6% обследованных женщин, при анемии средней степени -у 35,2%, при анемии тяжелой степени - у 40% (р<0,05). Таким образом, тяжесть задержки роста плода пропорциональна тяжести сопутствующей патологии.

Для установления причинно-следственных связей возникновения ЗРП при сочетании гестоза и анемии и значимости отдельных факторов риска производилось вычисление коэффициента ассоциации по Кендал-Тау. При нахождении коэффициента ассоциации в интервале от 0 до 0,3 указывало на слабую связь между рассматриваемыми признаками, в интервале от 0,3 до 0,65 на существенную связь и от 0,65 до 1 - на сильную связь. Результаты нашего исследования указывают на наличие существенной связи между развитием ЗРП и тяжестью и длительностью гестоза. Имеется существенная связь между развитием задержки роста плода и преждевременными родами.

Согласно полученным результатам сочетание гестоза и анемии повышает риск возникновение акушерских осложнений и ухудшает перинатальные исходы. Это обусловлено развитием в более ранние сроки плацентарной недостаточности, чем при изолированных формах патологии, а также развитием других осложнений беременности - угрозы прерывания беременности (43,6%), преждевременных родов (32,7%). Установлена прямая зависимость частоты ЗРП от тяжести сочетанной патологии. У первородящих при сочетании гестоза с анемией риск развития ЗРП выше, чем у повторнородящих. Интергенетический интервал более двух лет не оказывал влияние на увеличение частоты ЗРП. Полученные результаты исследования позволили нам выделить значимые факторы риска по развитию задержки роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии.

На II этапе исследования для оценки эффективности предложенного нами комплексного лечения задержки роста плода был проведен сравнительный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у 124 женщин с сочетанием гестоза и анемии.

В группу исследования отбирались беременные с сочетанием гестоза с анемией и с диагностированной задержкой роста плода, которые были сопоставимы по тяжести гестоза и ЗРП. Наша клиника имеет опыт применения длительной перидуральной анестезии в комплексной терапии гестоза [Исламова М.Р., Омаров С.-М.А., 2005; Берсанова Л.Р., 2006]. В настоящем исследовании в лечении ЗРП и гестоза был использован метод ДПБ в пренатальном периоде, с оценкой состояния плода в динамике лечения, при помощи современных методов пренатальной диагностики. Критерием эффективности лечения являлось улучшение общего состояния беременной, нормализация общей и фетоплацентарной гемодинамики, данных лабораторных исследований, положительная динамика физических параметров плода и его функционального состояния по данным ультразвуковой фетометрии, биофизического профиля, кардиотокографии, допплерометрии маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока и гормонов фетоплацентарного комплекса в сыворотке крови беременной. Таким образом, сущность предложенной системы заключается в комплексной и патогенетически обоснованной терапии гестоза и задержки роста плода, оптимизации тактики ведения и родоразрешения беременных с применением ДПБ,

Под влиянием проводимой терапии у 89,2% беременных группы . воздействия отмечался клинический эффект: улучшалось самочувствие беременных, снижался уровень артериальной гипертензии (у 66,2% - до нормализации цифр АД). Улучшилась функция почек, нормализовался диурез, уменьшилась протеинурия. Аналогичные показатели в группе сравнения составили 74,0% (у 54% беременных - до нормализации цифр АД) (р<0,05). Однако у 10,8% женщин группы воздействия и у 26,0% женщин группы

сравнения мы не наблюдали улучшения клинической картины гестоза на фоне проводимого лечения (р<0,05).

Ультразвуковая фетометрия у беременных с задержкой роста плода выявила отставание роста плода от гестационного срока от 2 до 4 недель, что проявлялось соответствующим уменьшением бипариетального размера и окружности головки, длины бедренной кости и, в большей степени среднего диаметра и окружности живота.

Для оценки состояния плода проводилось исследование кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины и средней мозговой артерии плода с определением систолодиастолического отношения и индекса резистентности. Изменения кровообращения в фетоплацентарном комплексе характеризовались повышением сосудистой резистентности разной локализации и прогрессировали в зависимости от степени тяжести гестоза и задержки роста плода [Медведев М.В. и соавт., 1998; Тютюнник В.Л., 2005; Боровкова Е.И., 2006; Сотникова Н.Ю. и соавт., 2006]. В группе воздействия у беременных с задержкой роста плода I степени нарушение МППК отмечено у 21 (39,6%), при этом у 33,6% наблюдались изолированные нарушения гемодинамики в артерии пуповины, и только у 5,6% беременных были нарушения кровотока в одной из маточных артерий и артерии пуповины. У беременных с ЗРП II степени нарушения МПК выявлены у 14 (82,3%), из них только у 23,5% наблюдались изолированные нарушения гемодинамики в артерии пуповины, а нарушение кровотока в одной из маточной артерий и артерии пуповины встречалось у 58,8% женщин. При ЗРП III степени в 100% случаев наблюдались сочетанные нарушения кровотока в одной из маточных артерий и артерии пуповины.

В группе сравнения аналогичные показатели составили - 40,0%, 66,6%, 100,0% (р>0,05), что указывает на связь между тяжестью задержки роста плода и нарушением гемодинамики в МППК.

В целом нарушения кровотока в маточных артериях и в артерии пуповины в обследованных группах выявлены у 39 (53,2%) женщин в группе воздействия и у 26 (52,0%) в группе сравнения (р>0,05). Нарушение кровотока в средней

мозговой артерии плода происходило позднее, чем в артерии пуповины плода, и характеризовалось повышением диастолического кровотока, что выражалось в снижении численных значений ИР и СДО. Снижение этого показателя отмечено у плодов с ЗРП обследованных групп (СДО в группе воздействия составило 3,66+0,21, ИР - 0,67+0,04; в группе сравнения - СДО 3,65+0,09, ИР - 0,66±0,07) (р>0,05). Нами отмечено, что оценка кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода дает лучшие результаты в диагностике внутриутробной гипоксии, чем при аналогичной оценке артерии пуповины.

Так, при изменении показателей сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии, свидетельствующих о развитии гипоксии плода, оценка КТГ не превышала 6-7 баллов. Тогда как, при обнаружении повышения индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины КТГ в 50% случаев оценивалась как нормальная или удовлетворительная. С другой стороны, это доказывает, что допплеровское исследование плодового кровотока позволяет несколько раньше диагностировать внутриутробное страдание плода, чем проведение кард иото ко граф и и.

Таким образом, допплерометрическое исследование ФПК следует использовать для прогнозирования и выявления групп беременных высокого риска по перинатальной патологии (беременные этой группы подлежат динамическому комплексному наблюдению и лечению).

Под действием длительного перидурального блока было отмечено достоверное снижение систолодиастолического отношения в маточной артерии и артерии пуповины (рис. 1). В группе воздействия до начала лечения СДО в маточной артерии составило 2,78±0,2, в артерии пуповины - 3,68±0,1, после лечения - СДО в маточной артерии - 2,12±0,03 (р<0,05), в артерии пуповины -2,71±0,2 (р<0,05). В группе сравнения СДО в маточной артерии составляло до лечения 2,75+0,02, в артерии пуповины 3,68+0,2 и 2,24+0,02 и 3,01+0,02 после лечения (р>0,05) - в обеих группах. Это позволяет сделать вывод об улучшении плодово-плацентарного кровотока на фоне применения длительного перидурального блока, так как снижение этого показателя обусловлено

повышением скорости кровотока, прежде всего, в фазу диастолы, что ведет к повышению перфузионного давления и улучшению обменных процессов в плаценте.

сдо ИР сдо ИР сдо ИР

группа воздействия п-74 группа сравнения п=50

Рис. 1. Показатели допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока в обследованных группах после лечения.

Кардиомониторное наблюдения за сердечной деятельностью плода выявило патологические отклонения базальной частоты сердечных сокращений в виде тахикардии, брадикардии, нарушения вариабельности сердечного ритма, появления децелераций, которые зарегистрированы при ЗРП II и III степени. Снижение числа баллов при оценке КТГ зависело от тяжести гестоза и фонового заболевания, что указывает на отрицательное влияние экстрагенитального заболевания на состояние плода и новорожденного.

В 62 (83,7%) наблюдениях в группе воздействия оценка кардиотокограммы до лечения составила 8-9 баллов, что расценивалась как нормальный тип кардиотокограммы. У 9 (12,3%) беременных оценка КТГ составила 7-6 баллов, что было расценено как препатологический тип. У 3 (4,1%) беременных оценка кардиотокограммы составила 5 баллов - патологический тип. Распределение обследованных женщин группы сравнения при оценке КТГ достоверно не отличалось от таковой в группе воздействия, и составила у 39 (78,0%) беременных 8-9 баллов, у 9 (18,0%) - 7-6 баллов и у 2 (4,0%) - 5 баллов (р>0,05). У беременных с оценкой 5 баллов на фоне лечения не удалось добиться

выраженного улучшения показателей КТГ, что указывает на декомпенсацию компенсаторно-приспособительных механизмов ФПК. В группе воздействия на фоне лечения оценка КТГ 8-9 баллов зарегистрирована у 90,5% беременных с задержкой роста плода, у 6,7% беременных составила 6-7 баллов. У 2,7% беременных на фоне комплексного лечения не было улучшения, и они были экстренно досрочно родоразрешены путем операции кесарева сечения в связи с прогрессированием гестоза и нарушением состояния плода. У беременных группы сравнения оценка КТГ 8-9 баллов зарегистрирована в 80,0% случаев, у 12,0% беременных оценка КТГ составила 7-6 баллов, и у 8,0% беременных с ЗРП II и III степени — 5 баллов.

Улучшение маточно-плацентарно-плодового кровотока привело к улучшению показателей гормонов фетоплацентарного комплекса. После проведенной терапии содержание эстриола и плацентарного лактогена достоверно увеличились у беременных группы воздействия. Концентрация эстриола в крови беременных обеих групп повысилась и составила в группе воздействия 109,4 нмоль/л (до лечения 85,3+1,9 нмоль/л) (р<0,05), в группе сравнения - 97,6 нмоль/л (до лечения 86,6+1,1 нмоль/л) (р<0,05). После лечения концентрации ПЛ возросла и составила в 37-38 недель беременности в группе воздействия 242,6+10,4 нмоль/л (до лечения 160,8+13,2 нмоль/л), что отличается от аналогичных показателей в группе сравнения - 218,8+10,8 нмоль/л (до лечения 162,4+14,2) (р<0,05), которое может свидетельствовать о мобилизации плацентарных резервов на фоне лечения.

Перинатальные исходы беременности при задержке роста плода определялись степенью тяжести данного синдрома, сопутствующими осложнениями беременности, наличием или отсутствием положительного эффекта от лечения, и сроком родоразрешения. При анализе течения родов было выявлено, что у женщин группы воздействия имело место снижение частоты оперативного родоразрешения (рис. 2). В группе воздействия роды завершились кесаревым сечением у 22,9%, в то время как у беременных группы сравнения данная операция произведена в 36,0% случаев (р<0,05). Положительный эффект

связан с некоторым уменьшением тяжести гестоза и числа осложнений со стороны плода, которые входили в число показателей к оперативному родоразрешению у группы сравнения.

¡8 группа воздействия ■ группа сравнения

Рис. 2. Методы родоразрешения в обследованных группах.

Наибольший процент среди показаний к кесареву сечению приходится на резистентность гестоза к проводимой терапии: в группе воздействия 10,8% и 22,0% в группе сравнения (р<0,05), из них по поводу преэклампсии операция кесарево сечение произведена у 2,7 % беременных группы воздействия и у 4,0% группы сравнения (р>0,05). Острая гипоксия плода явилась показанием к операции кесарева сечения в группе воздействия у 2,7% беременных, в группе сравнения - у 4,0% (р>0,05).

Средний срок беременности к моменту родов не имел достоверной разницы и составил в группе воздействия 37,2±0,22 нед, в группе сравнения -36,8±0,30 нед. Своевременными родами в группе воздействия завершилась беременность у 38 (51,3%) женщин, в сроке 35-36 недель-у 28 (37,8%) и в сроке до 34 недель - у 8 (10,8%). Аналогичный показатель в группе сравнения составил - 44,0%, 30,0% и 26,0%. В группе сравнения достоверно чаще наблюдались преждевременные роды в сроке беременности до 34 недели (р<0,05). Запоздалых родов в исследуемых группах не наблюдалось. В группе сравнения частота досрочного родоразрешения в 1,5 раза выше, чем в группе, получившей комплексную терапию с применением длительного перидурального блока, что

указывает на эффективность терапии, которая позволила пролонгировать беременность до более благоприятного для плода срока.

У новорожденных в группе воздействия средняя оценка по шкале Апгар на первой минуте составила 7,3±0,2 балла, на пятой минуте после рождения -8,4±0,2 балла. В группе сравнения оценка по шкале Апгар оказалась несколько ниже и составила на первой минуте 6,6±0,4 балла, на пятой минуте - 7,6±0,4 балла. В фуппе воздействия со средней оценкой 8-9 баллов на первой минуте жизни родилось 55,4% новорожденных с ЗРП, в группе сравнения - 48,0% (р<0,05). В состоянии тяжелой асфиксии родились двое новорожденных с ЗРП в группе воздействия, что составило 2,7%, в группе сравнения - 12,0% (р<0,05). Средняя масса плодов с ЗРП при рождении была ниже в группе сравнения, чем аналогичные показатели у беременных с гестозом и анемией, получившие комплексное лечение.

Среди различных осложнений у новорожденных с ЗРП гипоксическое поражение ЦНС оставалось наиболее частым, его доля составила в группе воздействия 28,3%, в группе сравнения - 48,0% (р<0.05). Синдром дезадаптации отмечен у новорожденных в 32,4%, и в 52,0% случаев соответственно (р>0,05). Продолжительность пребывания новорожденных в стационаре колебалась от 6 до 15 суток в группе воздействия и составила в среднем 9,41 ±0,78 дней. В группе сравнения - от 6 до 18 суток и составила 12,31 ±0,42 дней. Для дальнейшего лечения и выхаживания 23 (31,01%) новорожденных с задержкой роста в группе воздействия и 24 (48,0%) в группе сравнення были переведены в отделение патологии новорожденных (р<0,05). Перинатальная смертность в группе воздействия составила 13,51%о, в группе сравнения - 60%о (р<0,05).

Результаты исследования указывают на то, что беременность с задержкой роста плода относится к группе высокого перинатального риска. Состояние здоровья новорожденного находится в тесной зависимости от здоровья матери. Результаты нашего исследования показали достоверное снижение частоты осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде у родильниц,

получивших предложенную комплексную терапию с применением длительного перидурального блока.

Анализируя полученные результаты в ходе исследования, мы оценивали как «полный эффект» в том случае, если удавалось перевести выраженную ЗРП в более умеренную (отмечали прирост массы тела плода, улучшение показателей фетометрии, выраженное улучшение показателей допплерометрии,

кардиотокографии и гормональной функции ФПК). «Частичным эффектом» считали те случаи, когда динамика этих показателей была несущественной, и «отсутствие эффекта» когда отсутствовала положительная динамика или отмечалось ухудшение состояния внутриутробного плода на фоне проводимого лечения.

Более благоприятные результаты были получены у беременных, которым проводился ДПБ: «полный эффект» наблюдался у 49,9% пациенток против 26% (р<0,05), «частичный эффект» в ходе лечения отмечен в 39,1% и 40% случаев без достоверных различий между группами. У 10,8% пациенток, получивших комплексное лечение, отсутствовала положительная динамика, а в группе сравнения - у 34,0% (р<0,05).

На эффективность терапии оказывало влияние и степень тяжести ЗРП. При ЗРП I степени проведенное комплексное лечение было эффективным у 60,3% против 37,1%, частичный эффект в ходе лечения достигнут у 39,6% против 45,7% (р<0,05). В группе пролеченных по общепринятой методике при ЗРП I степени у17,1% пациенток отсутствовала любая положительная динамика, в то время как в группе, получавших ДПБ лечение была эффективна во всех случаях (р<0,05). При ЗРП II степени полный эффект наблюдался у 29,4% пациенток, у 35,29% против 33,3% - отмечен «частичный эффект» в ходе лечения и отсутствие эффекта - у 35,29% против 66,6%. В группе, получавшей лечение по общепринятой методике ни в одном случае при ЗРП II степени не было достигнуто полного эффекта от лечения.

При ЗРП III степени в 50% наблюдений отмечен «частичный эффект» на фоне лечения и 50% отсутствовал эффект от терапии, в группе сравнения во всех случаях ЗРП тяжелой степени отсутствовал эффект от терапии.

Таким образом, ЗРП тяжелой степени, по нашим данным, крайне резистентна к терапии и требует решения вопроса о родоразрешении с учетом гестационного возраста и функционального состояния плода. Представленные результаты позволяют полагать, что предложенная нами комплексная терапия, направленная на нормализацию течения беременности у женщин с сочетанием гестоза, анемии и задержки роста плода является достаточно эффективной и может быть применена в повседневной практике. И хотя не удается полностью излечить гестоз и исключить развитие ЗРП во всех случаях, под влиянием проводимой терапии удается приостановить прогрессирование гестоза, пролонгировать беременность, правильно выбрать время и оптимальный метод родоразрешения, что способствует улучшению перинатальных исходов при задержке роста плода.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание гестоза с анемией у беременных приводит к возникновению акушерских осложнений: частота хронической плацентарной недостаточности при этом состоянии составляет 86,9%, ЗРП - 67,2%, преждевременных родов -32,7%.

2. Развитие недостаточности системы мать-плацента-плод у женщин с задержкой роста плода при сочетании гестоза с анемией происходит при нарушении гемодинамики в системе мать-плацента-плод, в большей степени за счет повышения периферической сосудистой резистентности в маточной артерии и артерии пуповины плода. При допплерометрии эти изменения выражаются в снижении диастолического кровотока в артерии пуповины.

3. Факторами риска развития задержки роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии являются: первые роды; интергенетический интервал менее 1 года; гестоз тяжелой степени при предыдущей беременности; степень тяжести гестоза и анемии при настоящей

беременности; угроза прерывания беременности; привычная потеря беременности; многоплодие.

4. Эффективность комплексной интенсивной терапии гестоза и задержки роста плода значительно повышается при использовании длительного перидурального блока.

5. Использование длительного перидурального блока в лечении гестоза и ЗРП позволяет в большинстве случаев пролонгировать беременность до 32-34 недель, способствует улучшению показателей ФПК, нормализации гемодинамики в системе «мать-плацента-плод».

6. Применение длительного перидурального блока при беременности и в родах способствуют снижению частоты перинатальной заболеваемости у новорожденных.

7. Предложенная нами комплексная терапия с использованием длительного перидурального блока позволила снизить частоту досрочного родоразрешения в 1,5 раза, перинатальную заболеваемость в 1,5 раза, перинатальную смертность — 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных женщин с сочетанием гестоза и анемии при обращении в женские консультации необходимо выделить в группу «высокого риска» по развитию задержки внутриутробного роста плода. К группе наибольшего риска относятся: первородящие, беременные с гестозом при настоящей беременности, с тяжелым гестозом в анамнезе, интергенетическим интервалом 1 год и менее, с отягощенным гинекологическим анамнезом, угрозой прерывания беременности при настоящей беременности, привычной потерей беременности, многоплодием, наличие послеоперационного рубца на матке. Для прогнозирования задержки роста плода у этой группы беременных, рекомендуется применение бальной оценки факторов риска.

2. У беременных с сочетанием гестоза с анемией и задержки роста плода в

комплексе лечения возможно применение длительного перидурального блока,

который проводится в учреждениях III группы риска в палатах интенсивной

терапии с участием акушера - гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, терапевта.

3. Комплексную оценку состояния плода необходимо проводить с учетом динамики клинических и функциональных показателей (УЗИ, КТГ, допплерометрия), что имеет особое значение при выборе тактики ведения беременной и решении вопроса о родоразрешении до 37 недель гестации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: Публикации в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ:

1. Исаева З.И. Прогнозирование риска развития задержки внутриутробного роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии //Вестник новых медицинских технологии. - 2011. - Т. XVIII, № I - С. 95-98.

Публикации в журналах, сборниках, материалах конференций и тезисы докладов:

1. Исаева З.И. Эффективность применения длительного перидурального блока в комплексной терапии ЗВРП у беременных с сочетанием гестоза и анемии // Медицина. Наука и Практика. - Махачкала - 2009.- №1.- С.44-46.

2 Исаева З.И. Факторы риска развития задержки внутриутробного роста плода при беременности, осложненной, сочетанием гестоза и анемией //Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва. 2010. -С. 87-88. /

3. Исаева З.И. Прогнозирование риска развития ЗВРП у беременных с сочетанием гестоза и анемии //Медицина. Наука и Практика. - Махачкала. -2010. - №1. - С. 31-43.

4. Исаева З.И., Омаров С.-М.А. Прогнозирование и лечение задержки внутриутробного роста плода у беременных с сочетании гестоза с анемией //Махачкала «Типография ДНЦ». - 2011. - 136с.

5. Исаева З.И. Применение длительного перидурального блока в комплексной терапии задержки внутриутробного роста плода при беременности, осложненной сочетанием гестоза и анемии //Материалы V Регионального

научного форума «Мать и дитя». Геленджик. 2011. - С. 69-71.

6. Исаева 3. И. Длительный перидуральный блок в комплексной терапи: задержки внутриутробного роста плода при беременности осложненной сочетанием гестоза и анемии / 3. И. Исаева //Амбулаторно-поликлиническа: практика - в эпицентре женского здоровья: материалы всероссийского конгресса с международным участием. Сборник тезисов. М., 2012 - С.46-48.

7. Исаева 3. И. Оптимизация лечения задержки роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии / 3. И. Исаева, Д. О. Бабаева, Р. А. Абдурахманова / Медицина: вызовы сегодняшнего дня: материалы междунар. заоч. науч. конф. (г. Челябинск, июнь 2012 г.). — Челябинск: Два комсомольца, 2012.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МППК - маточно-плацектарно-плодовый кровоток ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода КТГ - кардиотокография ДПБ- длительный перидуральный блок ЭЗ - эстриол

ПЛ - плацентарный лактоген

СДО - систолодиастолическое отношение

ИР - индекс резистентности

ЦНС - центральная нервная система

ФГЖ - фетоплацентарный комплекс

Исаева Зубалжат Исаевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА ПРИ СОЧЕТАНИИ ГЕСТОЗА И АНЕМИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.12.2012. Формат 60x84 1/16.

Печать плоская. Усл. печ. л. 1,39 Тираж 100 экз. Заказ № 121.

ГОУ ВПО «Ивановский государственный энергетический университет им. В.И. Ленина» 153003, Иваново, ул. Рабфаковская, 34.

Отпечатано в УИУНЛ ИГЭУ.

Оглавление диссертации Исаева, Зубалжат Исаевна :: 2013 :: Иваново

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Современное представление о задержке роста плода.

Задержка роста плода, факторы риска.

Патогенез ЗРП при сочетании гестоза и анемии.

Диагностика задержки роста плода и оценка состояния фетоплацентарного комплекса.

Профилактика и лечение ЗРП при сочетании гестоза и анемии.

Акушерская тактика и выбор метода родоразрешения у беременных с сочетанием гестоза, анемии и ЗРП.

Глава 2. Материал и методы исследования.

Биохимические исследования.

Гормональные исследования.

Функциональные методы исследования.

Ультразвуковая фетометрия.

Биофизический профиль плода.

Кардиотокография.

Допплерометрия.

Методика комплексного лечения задержки роста плода при сочетании гестоза и анемии.

Глава 3.

Клиническая характеристика и особенности течения беременности у обследованных женщин.

Факторы риска развития задержки роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии.;.

Глава 4. Прогнозирование риска развития ЗРП при беременности осложненной гестозом и анемией.

Глава 5. Использование длительного перидурального блока в комплексном лечении беременных с сочетанием гестоза, анемии и задержки роста плода.:.

5.1 Влияние длительного перидурального блока на биохимические, гемостазиологические и гематологические показатели.

5.2 Влияние длительного перидурального блока на показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

5.3 Влияние длительного перидурального блока на показатели биофизического профиля.

5.4 Влияние длительного перидурального блока на показатели кардиотокографии.

5.5 Влияние длительного перидурального блока на показатели гормональной функции ФПК.

5.6 Перинатальные исходы у беременных с сочетанием гестоза, анемии и задержки роста плода.

Глава 6. Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Исаева, Зубалжат Исаевна, автореферат

Задержка роста плода является одним из частых осложнений беременности, которое приводит к неблагоприятным перинатальным исходам. Частота задержки роста плода (ЗРП) колеблется в пределах 4,5 -39% (Радзинский В.Е. и соавт. 2007; Савельева Г.М. и соавт., 2007; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Макаров О.В. и соавт., 2003; Игнатко И.В. и соавт., 2003; Сотникова Н.Ю. и соавт., 2006), а в структуре перинатальной заболеваемости ей принадлежит ведущее место. Смертность новорожденных в этой группе в 8-10 раз выше, чем среди новорожденных с нормальными показателями физического развития (Афанасьева Н.В., Игнатко И.В. 2003). Кроме того, в последующие годы жизни эта патология сказывается на развитии и здоровье взрослого человека. Все это определяет социальное значение проблемы (Керимова З.М. 2002; Bang А.Т., Baitule S.B., Reddy Н.М. 2005; Ley D. et al, 2006;)

Известно, что различные осложнения беременности оказывают непосредственное влияние на увеличение частоты ЗРП. (Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р., 2003; Сидельникова В.М., 2005; Серов В.Н., 2006). Среди всех осложнений беременности гестоз оказывает наиболее неблагоприятное влияние на исход беременности, как у матери, так и у плода. Частота гестоза составляет 7-23% среди всех беременных, причём повсеместно отмечается неуклонный рост этой серьёзной патологии, а особенно её тяжёлых форм с осложнённым течением.

К одним из наиболее частых причин ЗРП следует отнести также и железодефицитную анемию. Анемия осложняет течение беременности и родов, и в зависимости от тяжести в 40-50% случаев к ней присоединяется гестоз. Неблагоприятное влияние оказывает анемия при беременности на внутриутробное состояние плода и течение раннего неонатального периода. Даже при скрытом дефиците железа у 59% женщин отмечено неблагоприятное течение беременности в виде угрозы ее прерывания, преждевременных родов и гестоза (Мурашко Л.Е. с соавт., 2002; Сопоева Ж.А. с соавт, 2002, 2003). Частота этой патологии колеблется от 81 до 90% у беременных. (Городецкий В.В., Годулян О.В., 2004; Серов В.В. с соавт., 2011).

Общность многих этиологических и патогенетических факторов анемии и гестоза (алиментарные, обменно-эндокринные, иммунологические, гипоксические, волемические и др.) обусловливают высокую частоту ассоциации. Взаимоотягчающее влияние анемии и гестоза проявляется в более глубоких системных изменениях и полиорганной недостаточности. Возрастает риск других осложнений беременности, неблагоприятного исхода для матери и плода (Омаров С-М.А., Давыдова Б.Г., 2000; Омаров Н.С-М., 2004).

Использование в акушерстве современных диагностических технологий, (УЗИ, допплерометрия, кардиотокография, исследование гормонов фетоплацентарного комплекса и др.), направленных на оценку состояния фетоплацентарного комплекса, позволило углубить наши представления о патогенезе развития наиболее тяжелой формы плацентарной недостаточности — ЗРП. И на основании этого разработать рациональную тактику ведения беременных с данным осложнением гестации. Однако медикаментозная коррекция этого патологического состояния, к сожалению, начинается лишь с момента выявления задержки роста плода, который, как правило, приходится на начало III триместра беременности.

Выявление достоверных диагностических критериев в ранние сроки гестации позволит оптимизировать тактику ведения данной группы беременных, что уменьшит степень тяжести ЗРП и снизит перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных. Разработка новых методов раннего прогнозирования и оптимизация лечения ЗРП представляет собой значимую клиническую проблему.

Цель исследования

Задачи исследования

3. Разработать прогностические критерии риска развития задержки роста плода при сочетании гестоза и анемии.

Научная новизна

Дано научное обоснование целесообразности применения длительного перидурального блока в комплексной пренатальной подготовке беременных с задержкой роста плода при сочетании гестоза и анемии, который способствует нормализации гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

Практическая значимость работы

Разработана методика применения и показана эффективность длительного перидурального блока в комплексной терапии' гестоза и задержки роста плода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беременные с сочетанием гестоза и анемии относятся к группе высокого перинатального риска, что обусловлено высокой частотой развития хронической плацентарной недостаточности - 86,9%, ЗРП -67,2%, преждевременных родов -32,7%.

2. Развитие задержки роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии можно прогнозировать на основании выделеннщх факторов риска. К факторам риска относятся: первые роды, интергенетический интервал 1 год и менее, тяжелый гестоз при предыдущей беременности, отягощенный гинекологический анамнез, привычная потеря беременности и угроза прерывания при настоящей беременности, многоплодие, степень тяжести анемии и тяжесть гестоза при настоящей беременности.

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН протокол № 23 20.09.2012г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников

Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии ФПК ППС ДГМА и лечебного факультета ДГМА, как апробационной комиссии. Материалы диссертации были представлены на международном научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва 2010, г. Геленджик. 2011г. и на международной заочной научной конференции «Медицина: вызовы сегодняшнего дня» (г. Челябинск, июнь 2012 г).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 154 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав и заключения, посвященного результатам собственных исследований и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 41 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 212 источника, из них - 152 отечественных и 60 - зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование и лечение задержки роста плода при сочетании гестоза и анемии"

выводы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных женщин с сочетанием гестоза и анемии при обращении в женские консультации необходимо выделить в группу «высокого риска» по развитию задержки внутриутробного роста плода. К группе наибольшего риска относятся: первородяшие, беременные с гестозом при настоящей беременности, с тяжелым гестозом в анамнезе, интергенетическим интервалом 1 год и менее, с отягощенным гинекологическим анамнезом, угрозой прерывания беременности при настоящей беременности, привычной потерей беременности, многоплодием, наличие послеоперационного рубца на матке. Для прогнозирования задержки роста плода у этой группы беременных, рекомендуется применение бальной оценки факторов риска.

2. У беременных с сочетанием гестоза с анемией и задержки роста плода в комплексе лечения возможно применение длительного перйдурального блока, который проводится в учреждениях III группы риска в палатах интенсивной терапии с участием акушера - гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, терапевта.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Исаева, Зубалжат Исаевна

1. Алексеев H.A. Анемии /H.A. Алексеев. СПб., 2004.- 51 Ос.

2. Алексеева О. П. Магний при патологии беременности и родов /О. П. Алексеева, Клеменов А. В., Гусева О. И. и др. //РМЖ. 2004. № 1. С. 3034.

3. Абдулраб Ахмед Салех. Роль тромбофилии в развитии синдрома задержки роста плода: дис. канд. мед. наук: 14.01.01. М., 2006. - 133 с.

4. Айламазян Э.К. Иммуногистохимические критерии оценки функциональной зрелости плаценты /Э.К. Айламазян, Е.А. Лапина, И.М. Кветина //Журн. акушерства и жен. болезней. -2005. №2. - С. 3-8.

5. Акунц, К. Б. Регионарное обезболивание / К. Б. Акунц. М.: "Триада X", 2003 -120 с.

6. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска / В.В. Абрамченко. М.: Медицина, 2004. 199 с.

7. Абдрахманова Л.Р. Исследование плазменного гемостаза при имму-ноконфликтной беременности /Л.Р. Абдрахманова, И.В.Миронова// Казан, мед. журн. 2008. -№ 3. - С. 352-355.

8. Акушерство. Национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, Э.К. Айламазян, В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1218 с.

9. Апандиева М.М. Особенности гестации и лактации у женщин с желе-зодефицитной анемией и пиелонефритом: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.01.01.-М., 2010.-22 с.

10. Башмакова Н.В. Ранние гемодинамические изменения у плода при синдроме задержки развития / Н. В. Башмакова и др. //Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. - Т.6. - №5. - С. 12-15.

11. Афанасьева Н.В. Особенности неврологического и психологического статуса детей первых лет жизни, рожденных с синдромом задержки роста плода /Н.В. Афанасьева, И.В. Игнатько//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - Т.2. - №4 - С. 15-19.

12. Афанасьева H.B. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести /Н.В. Афанасьева, А.Н. Стрижаков //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. Т. 4. - № 2. - С. 7-13.

13. Агеева М.И. К вопросу о повышении надежности допплерометрии в диагностике нарушений плодово-плацентарного кровообращения при исследовании обеих артерий пуповины /М.И. Агеева //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. - № 4. - С.13-18.

14. Ахильгова М.М. Состояние плода при задержке внутри-утробного развития: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.01.01. Ростов- на-дону, 2003. -21 с.

15. Бакуева Н.М. Мембранные и функциональные нарушения клеток крови при гестозе в сочетании с железодефицитной анемии /Н.М. Бакуева, С.-М.А. Омаров. Махачкала: Наука ДНЦ, 2002. - 165 с.

16. Белокриницкая Т. Е. Роль вазоактивных веществ в формировании нарушений в фетоплацентарной системе у пациенток с гестозом /Т.Е. Белокриницкая, Ю.А. Витковский, Е.В. Казанцева //Вопр. гинекол. акуш. и педиатрии. 2006. - Т.5 - №1. - С.56-60.

17. Бурлев В. А. Лечение латентного дефицита железа и железодефицитной анемии у беременных /В.А. Бурлев, Е. Н. Коноводова, Н.В. Орджоникидзе, В.Н. Серов, Т.Б. Елохина, H.A. Ильясова //Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. - № 1. - С. 64-68.

18. Бурлеев В.А. Антиоксидантные витамины у беременных с ЖДА и гестозом на фоне лечения /В.А. Бурлев, JI.E. Мурашко, E.H. Коноводова //Росс. вест, акуш.- гинекол. 2002.- №6. - С. 16-20.

19. Борзова Н.Ю. Роль некоторых иммунологических факторов в формировании синдрома задержки развития плода /Н.Ю. Борзова, Ю.В. Гагаева, Н.Ю. Сотникова, A.B. Кудряшова //Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2004. - №3. С.13-14.

20. Бондаренко K.B. Программированные роды резерв снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.01.01. М., 2007. - 24 с.

21. Боровкова М.Е. Особенности ведения пациенток с идиопатической формой задержки внутриутробного роста плода /Е. Боровкова //Врач. — 2006.-№9.-0.61-63.

22. Борзова Н.Ю. Роль катепсина D в патогенезе гестоза/Н.Ю. Борзова, Ю.В. Гагаева, Н.Ю. Сотникова, A.B. Кудряшова // Вестник новых медицинских технологий 2007.-T.XIV.-№4.-C.74-75

23. Берсанова J1.P. Клиническая эпидемиология родовспоможения при гестозе и анемии / JI.P. Берсанова, С.-М.А. Омаров. Махачкала: наука ДНЦ, 2006. - 144 с.

24. ВалидМ.С. Комплексная оценка функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.01. Краснадар, 2006. - 22 с.

25. Вареница А.Н. Клинико-статистическое обоснование проведения ранней пренатальной диагностики (на примере лечебно-профилактических учреждений г. Москвы): автореф. дис. канд. мед. наук /А.Н. Вареница. М., 2009. 24 с.

26. Горшунова Г.П. Современные технологии снижения перинатальных потерь дис. канд. мед. наук: 14.01.01. Владивосток, 2003. - 145 с.

27. Городецкий В.В. Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия: лечение и диагностика. Методические рекомендации /В.В. Городецкий О.В. Годулян М.: Медпрактика - 2005. - 35 с.

28. Гагаев Ч.Г. Гистограмма по Данну с учетом половой принадлежности плода /Ч.Г. Гагаев, К.К. Отарян, М.Г. Лебедева //Ультразвуковая и функциональная диагностика 2002. - №2. - С. 150-151.

29. Геворкян М.А. Анемия беременных: патогенез и принципы терапии /М. А. Геворкян, Е.М. Кузнецова //РМЖ. 2011. - № 20. - С. 1265-1268.

30. Громова O.A. Магний в акушерстве и гинекологии: история применения и современные взгляды /O.A. Громова, В.Н. Серов, И.Ю. Торшин //Трудный пациент. 2008. - № 8. - С. 10-15.

31. Грищенко О.В. Современный подход к лечению фетоплацентар-ной недостаточности /О.В. Грищенко, И.В. Лахно, С.А Пак. и др. //Репродуктивное здоровье женщины. 2003. - Т.1. - №13: 18-22.

32. Гаджирамазанов К.А. Абдоминальное родоразрешение при гестозе: : автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.01. Махачкала, 2001. - 24с.

33. Демидович Е.О.Особенности плодового почечного кровотока при фетоплацентарной недостаточности /Е.О Демидович, И.В. Игнатко //Материалы V Российского Форума «Мать и Дитя». Москва. 2003. - С. 5657.

34. Давыдова Б.Г. Перинатальные аспекты у женщин с сочетанием гестоза и ЖДА /Б.Г. Давыдова, С-М. А. Омаров //Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя». М. - 2000. - С. 18-22.

35. Дворецкий Л.И. Алгоритмы диагностики и лечения железодефицитной анемии /Л.И. Дворецкий // РМЖ. 2002. - № 2(6). - С. 22-27.

36. Доротенко А.Ю. Ранняя диагностика диффузных изменений паренхимы плаценты в профилактике перинатальной патологии /А.Ю. Доротенко //Пренатальная диагностика. 2003. - т.2.-№4.- С. 283-287.

37. Жиляева О.Д. Клинико-анатомические особенности системы мать-плацента-плод при течении беременности на фоне железодефицитной анемии: автореф. дис. . канд. мед. наук /О.Д. Жиляева. 2005. - 24 с.

38. Зимина С.И. Ультразвуковой мониторинг и состояние кровотока в спиральных артериях у беременных с различными формами плацентарной недостаточности: дисс. канд. мед. наук /С.И. Зимина. 14.01.01. Иваново, 2004. - 166 с.

39. Зарубина E.H. Современные подходы к лечению хронической фетоплацентарной недостаточности /E.H. Зарубина, O.A. Бермишева, A.A. Смирнова //Весник.- 2000. №4. - С. 45-49.

40. Исламова М.Р. Эпидуральная анестезия в комплексном лечении тяжелого гестоза: дис. канд. мед. наук: 14.01.01. Ростов-на Дону, 2005. - 148 с.

41. Игнатко И.В. Применение актовегина для коррекции нарушений ренальной гемодинамики у плодов с синдромом задержки роста /И.В. Игнатко, Е.О. Демидович //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - Т.2. - №3. - С. 25-28.

42. Игнатко И.В. Профилактика плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска /И.В. Игнатко, М.В. Рыбин, В.Д. Дуболазов //Вопр. акушерства, гинекологии и перинатологии. 2006. - Т.5. -№6.-С. 1121

43. Изместьева К.А. Современные представления о компенсаторно-приспособительных реакциях в функциональной системе «мать-плацента-плод» /К. А. Изместьева, Н.Р. Шабунина-Басок //Урал. мед. журн. Екатеринбург, 2009. №5. - С. 8-17.

44. Касабулатов Н.М. Плацентарная недостаточность / Н.М. Касабулатов // РМЖ. 2004. - Т.12. - №13. с. 808-811.

45. Колгушкина Т.Н. Клиническая перинатология /Т.Н. Колгушкина . М.: Минск, 2004. - 272с.

46. Керимова З.М. Внутриутробная задержка роста плода. Принципы ведения беременности и родов: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.01.01-М., 2002. 25 с.

47. Краснопольский В.И. Клиническая ультразвуковая и морфологическая характеристика хронической плацентарной недостаточности /В.И. Краснопольский, Л.С. Лагутова, В.А.Туманова, B.C. Савельев //Акуш.-гинекол. 2006. - №1. - С. 45-47.

48. Краснопольский В.И. Клиническая, ультразвуковая и морфологическая характеристика хронической плацентарной недостаточности /В.И. Краснопольский //Акушерство и гинекология. 2007. - №5. - С. 13-17.

49. Краснопольский В.И. Программированные роды у женщин с высоким перинатальным риском: информационное письмо /В.И. Краснопольский и др. М.: Медиабюро «Status Praesens». 2009. - 32 с.

50. Краснопольский В.И. Диагностика тяжелых форм гестоза у беременных /В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, В.А. Петрухин, Ю.Б. Котов, В.М. Гурьева, М.В. Капустина, C.B. Новикова, Т.В. Реброва //Медицинская технология. М. - 2006. - 17 с.

51. Кулаков В.И. Плацентарная недостаточность и инфекция. Руководство для врачей /В.И. Кулаков, Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюнник . M. - 2004. -494 с.

52. Кулаков В. И. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эффективные методы) / В. И. Кулаков и др. М.: МИА, 1998. - 206с.

53. Кулаков В.И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология /В. И. Кулаков. М.: Триада-Х. 2008. - 560 с.

54. Милованов А.П. Внутриутробное развитие человека: руководство для врачей /А.П. Милованов, C.B. Савельева. М.: МДВ, 2006. - 384с.

55. Коноводова E.H. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): автореф. дисс. доктора мед. наук: 14.01.01. М., 2008 - 46с.

56. Коноводова E.H. Железодефицитные состояния в акушерско-гинекологической практике /E.H. Коноводова, Р.С-Э. Докуева, H.A. Якунина //РМЖ. 2011. - №20. - С. 1228-1230.

57. Кирсанова Т.В. Принципы лечения артериальной гипертонии при беременности / Т.В. Кирсанова, О.Н. Михайлова //РМЖ. 2012. - №21. - С. 1097-1102.

58. Ланцев Е.А. Эпидуральная анестезия и аналгезия в акушерстве: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.01.01. Свердловск, 1990. -25с.

59. Логутова Л.С. Фетоплацентарная недостаточность и перинатальные осложнения у беременных с железодефицитной анемией /Л.С. Логутова, К.Н. Ахвледиани, В.А. Петрухин и др. //РМЖ. 2010. - №19. - С. 12151221.

60. Логвинова И.С. Факторы риска рождения маловесных детей, структура заболеваемости, смертности/И.С. Логвинова, А.Е. Емельянова //Российский педиатрический журнал. 2000. - №3. - С. 50-52.

61. Лисицына Г.Н. Оптимизация лечения задержки внутриутробного развития плода: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.01. Москва, 2002. - 20 с.

62. Медведев Б.И. Исходы беременности и родов у женщин с гестозом и анемией /Б.И. Медведев, C.JL Сашенков, Е.Г. Сюдюкович //Акуш. и гинекол. 2012. - №2.- С. 24-29.

63. Макаров О.В. Синдром задержки развития плода: современные подходы к фармакотерапии /О. В. Макаров, П. В. Козлов, Д. В. Насырова //Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2003.- Т. 3. - № 6. - С. 18-22.

64. Макаров И. О. Современный взгляд на патогенез фетоплацентарной недостаточности /И.О. Макаров, И.С. Сидорова //Матер. YII Рос. форума "Мать и дитя". М. 2005. - 134 с.

65. Мартынова И.В. Ведущие факторы риска и дифференциальная диагностика задержки внутриутробного роста плода: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.01. - М. - 2006. - 24 с.

66. Медведев М.В. Задержка внутриутробного развития плода /М.В. Медведев, Е.В. Юдина. М.: Медицина, 1998,- 208с.

67. Мельникова В.А. Новые критерии ранней диагностики и прогнозирования тяжелых форм гестоза /В.А. Мельникова, И.С. Липатов, Ю.В. Тезиков, А.Ф. Завалко //Актуал. вопр. акуш. и гинекол.- Самара. 2006. - Т.1.- №1.- С. 46-51.

68. Мурашко JI.E. Плацентарная недостаточность: Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного: Пособие для врачей /JI.E. Мурашко. М., 2003. - С. 38-45.

69. Мурашко A.B. Железодефицитные состояния при беременности /A.B. Мурашко, Т.С. Аль-Сейкал //Гинекология. 2004. - № 3. - С. 144-145.

70. Манухин И. Б. Гинекологическая эндокринология: клинические лекции : руководство для врачей./ И. Б. Манухин, JL Г. Тумилович, М. А. Геворкян. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 275 с.

71. Медведев М.В. Допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока /М.В. Медведев //Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. М.: Видар, 2003. - Т.-2. - С. 256-280.

72. Медведев М.В. Ультразвуковое Исследование в ранние сроки беременности /М.В. Медведев, Е.А. Шевченко, М.А. Эсетов; под ред. Медведева М. В. 1-е изд. //Пренатальная эхография. М.: Реальное Время, 2005. С. 125-217.

73. Никифорович И.И. Кардиотокографический мониторинг у беременных с задержкой внутриутробного развития плода при гестозе /И.И. Никифорович, А.Н. Иванян, Г.Д. Бельская, Т.И. Филипченко //Проблемы беременности.-2001.- №3. С. 71 -72.

74. Нурмагомедова С.С. Прогнозирование риска развития задержки внутриутробного развития плода у многорожавших /С.С. Нурмагомедова //Медицина. Наука и Практика. 2000. - №1. - С. 43-48.

75. Нурмагомедова С.С. Патогенез синдрома задержки внутриутробного развития плода у многорожавших /С.С. Нурмагомедова, А.У. Черкесова //Материалы II Российского Форума «Мать и Дитя», 18-22 сентябрь, Москва.-2000.-С.113-115.

76. Насырова Д.В. Оптимизация лечения синдрома задержки роста плода: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.01.01. М., 2008. - 23 с.

77. Омаров С-М.А. Оптимизация дородовой подготовки и ведения родов при сочетании гестоза с ЖДА / С-М.А. Омаров, Н.С-М. Омаров, М.А. Абу Насер, И.С. Давыдова //Акуш. и гинекол. 2000. - №5. - С. 31-34.

78. Омаров Н.С-М. Влияние гестоза в сочетании с ЖДА на химический состав молока /Н.С-М. Омаров //Акуш.-гинекол. 2000. - №3. - С.21-26.

79. Охапкин М.Б. Лактационная функция у родильниц с гестозом и железодефицитной анемией /М. Б. Охапкин, М.В. Хитров //акуш.-гинекол. -2008.-№3.-С. 29-33.

80. Омарова A.M. Беременность при сочетании железодефицитной анемии и пиелонефрита/A.M. Омарова . -М.: Медицина. Махачкала, 2005.- 125 с.

81. Охапкина Н.В. Прогноз перинатальных исходов при беременности, осложненной задержкой роста плода: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.01- М., 2007. 24 с.

82. Оразмурадов A.A. Плацентарная недостаточность: реалии и перспективы: информационное письмо /А.А.Оразмурадов, C.B. Апресян. М., 2009. -32 с.

83. Пустотина O.A. Плацентарная недостаточность и угроза прерывания беременности обоснование применения препаратов прогестерона /O.A. Пустотина //Росс. весн. акуш.- гинекол. - 2006. - Т.2. - С.51-54.

84. Протопова Т.А. Железодефицитная анемия и беременность / Т.А. Протопова //РМЖ. 2012. - №17. с. 862-867.

85. Протопопова Н.В. Выбор метода родоразрешения при задержке внутриутробного развития плода /Н.В. Протопопова, Л.И. Колесникова, Н.В. Кравчук //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001.- Т.1.- №1. С.41-44.

86. Палади Г. Задержка роста плода: диагностика и оптимальный метод родоразрешения / Г. Палади, К. Илиади-Тулбуре, У. Табуйка //Акушерство и гинекология. 2011. - №5. - С. 44-48.

87. Полячикова О.Л. Клинические и метаболические факторы в патогенезе задержки развития плода и выборе акушерской тактики: автореф. дис. докт. мед. наук: 14.01.01. М., 2010. - 44с.

88. Румянцев А.Г. Эритропоэтин в диагностике, профилактике и лечении анемий /А.Г. Румянцев, Е.Ф. Морщакова, А.Д. Павлов. М., 2003- 447 с.

89. Радзинский В.Е. Проблемы гестоза и подходы к их решению /В.Е. Радзинский, Т.В. Галина //Казанский медицинский журнал. 2007. - №2. - С. 114-116.

90. Радзинский, В.Е. Актуальные вопросы современного акушерства / В.Е. Радзинский, А.Н. Гордеев // Акушерство и гинекология. 2007.- № 6. - С. 8385.

91. Радзинский В.Е. Плацентарная недостаточность опять загадки и предположения: информационное письмо /В.Е. Радзинский //Плацентарная недостаточность: реалии и перспективы. М., 2009. - С. 32.

92. Радзинский В.Е. Перспективные пути патогенентически обоснованной профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности /В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, Л.П. Коршунова //РМЖ. 2007. - №4.- С. 325328.

93. Стрижаков А.Н. Физиология и патология плода /А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева, И.В. Игнатько. М.: Медицина, 2004. - С. 180240.

94. Стрижаков А.Н. Принципы терапии плацентарной недостаточности для коррекции нарушений реальной гемодинамики плода /А.Н. Стрижаков //Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. №1 .- С. 5-11

95. Стрижаков А.Н. Принципы терапии плацентарной недостаточности для коррекции нарушений реальной гемодинамики плода / А. Н. Стрижаков, И.В. Игнатко, Е. О. Демидович // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008.-N 1 .-С. 5-11

96. Стрижаков А.Н. Особенности течения беременности и родов при железодефицитной анемии /А.Н. Стрижаков, З.М. Мусаев, И.Р. Муратов //Вопр. гинекол., акуш. и педиатрии. 2005. - Т.4. - №3 - С. 14-18.

97. Стрижаков А.Н. Ранняя профилактика и лечение плацентарной недостаточности у беременных высокого риска перинатальной патологии /А.И Стрижаков, Н.В. Игнатко //Вопр. гинекол., акуш. и перинатологии. -2005.- Т.4.-№3.-С. 7-13.

98. Серов В.Н. Железодефицитная анемия в гинекологической практике: основные принципы лечения /В.Н. Серов, Н.В. Дубровина, A.A. Балушкина //РМЖ- 2011.- Т. 19. № 1 - С. 1-5.

99. Серов В.Н. Гестоз современная лечебная тактика //РМЖ. 2005. - Т. 13. -№ 1(225). - С. 2-7.

100. Серов В.Н. Кесарево сечение в системе перинатального акушерства /В.Н. Серов //РМЖ. 2004. - №1. - С. 321-325.

101. Серов В.Н. Профилактика витаминодефицита в перинатальном периоде /В.Н. Серов В.Н., B.JL Тютюнник, М.А. Твердикова //РМЖ. -2010. -№19. С.1191-1196.

102. Серов В.Н. Применение препаратов магния в акушерской практике /В.Н. Серов В.Н., В.Л. Тютюнник, М.А. Твердикова //РМЖ. 2005. - №5. -С.352-355.

103. Серов В.Н. Пути снижения акушерской патологии /В.Н. Серов //Акушерство и гинекология. 2007. №5. - С.8-12.

104. Серов В.Н. Плацентарная недостаточность: патогенез, диагностика и лечение / В.Н. Серов, О.О. Заварзина, Е.В. Жаров. М.: ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, 2007. — 23с.

105. Серов В.Н. Синдром задержки развития плода /В.Н. Серов //Русский медицинский журнал. 2005. - Т. 13. - №1.- С.31-33.

106. Сидорова И.С. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности /И.С. Сидорова И.О. Макаров. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 296с.

107. Сидорова И.С. Определение фетоплацентарной недостаточности при гестозе и тактика ведения беременности /И. С. Сидорова, И. О. Макаров //Росс. вест, акуш.- гинекол. 2003. - №5 - С. 54-59.

108. Сидорова И.С. Эндотелиальная дисфункция в развитии гестоза /И.С., Сидорова, И.Л. Галинова //Вопр. гинекол., акуш. и педиатрии, 2006. Т.З.-№1.- с.75-81.

109. Сидорова И.С. Современная тактика лечения пациенток с преэклампсией различной степени тяжести /И.С. Сидорова, Н.Б. Зарубенко, О.И. Турина //Акушерство и гинекология. 2011. - №6. - С. 76-80.

110. Сандуляк Т.В. Профилактика синдрома Задержки внутриутробного развития плода и коррекция гипотрофии новорожденного /Т.В Сандуляк. -М.: Харьков, 2007. 256с.

111. Савельева Г.М. Клинические рекомендации: акушерство и гинекология /Г. М. Савельева и др. М., 2009. -868 с.

112. Савельева Г.М. Эклампсия в современном акушерстве /Г. М. Савельева, Р.И. Шалина, М.А. Курцер, A.M. Штабницкий, Н.В. Куртенок, О.В. Коновалова //Акушерство и гинекология. -2010. №6. - С. 56-59.

113. Савельева И.В. Беременность и метаболический синдром: состояние проблемы /Г.М. Савельева //Российский вестник акушера-гинеколога. 2010 -№2.-С. 28-31

114. Савельева Г.М. Пренатальный период и его значение в развитии плода и новорожденного /Г.М. Савельева, О.Б. Панина, Л.Г. Сичинава и др. //Акушерство и гинекология. 2004. - №2. - С. 60-62.

115. Сопоева Ж.А. Коррекция железодефицитных состояний у беременных с гестозом /Ж.А. Сопоева, Е.А. Коноводова, K.M. Бурлев, Л.Е. Мурашко //Проблемы репродукции. 2002. - № 6. - С. 56-59.

116. Сотникова Н.Ю. Роль иммунной системы в формировании задержки внутриутробного развития плода /Н.Ю. Сотникова, A.B. Кудряшова, Л.В. Посисеева, И.А. Панова, М.В. Веденеева. Иваново: ОАО «Издательство Иваново». 2009.- 240 с.

117. Сотникова Н.Ю. Механизмы регуляции гуморальных иммунных реакций при синдроме задержки развития плода /Н.Ю. Сотникова //Акушерство и гинекология. 2008. - №1. - С. 23-26.

118. Сокур Т.Н. Принципы профилактики и лечения железодефицитных анемий у беременных /Т.Н. Сокур, Н.В. Дубровина, Ю.В. Федорова //Consilium medicum. 2007. - Т.9. - №2. - С. 189-193.

119. Севрук О.В. Современные представления о синдроме задержки внутриутробного развития плода с позиций педиатрии /О.В. Севрук //Медицинская панорама. 2009. - №7. - С. 67-70.

120. СидельниковаВ.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии. М.: Медпресс-информ, 2009. — 352с.

121. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности /В.М. Сидельникова. М.: Триада-Х, 2005. - 304с.

122. Сидельникова В.М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок /В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2006. - 304с.

123. Стулова C.B. Профилактика внутриутробной задержки роста плода с ранних сроков беременности: дисс. канд. мед. наук: 14.01.01. Самара, 2004. - 114с.

124. Сатуева М.Б. Клиническая эпидемиология и профилактика гестоза в сельском районе чеченской республики: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.01. Ростов-на-Дону, 2006.- 24 с.

125. Сулейманова И.Г. Акушерские и перинатальные исходы у беременных с железодефицитной анемией и инфекцией / И.Г. Сулейманова // Материалы VII Рос. форума «Мать и дитя» М. 2005. - С. 245-246.

126. Сухих Г.Т. Антитела к фосфолипидам и В-2-гликопротсину-1 у беременных с плацентарной недостаточностью и задержкой внутриутробного развития плода /Г.Т. Сухих, И.В. Менжинская, JI.B. Ванысо II Проблемы беременности. 2004. - №9.- С. 37-40.

127. Торчинов А. М. Актуальность преэклампсии (гестоза) в современном акушерстве. Проблемы и решения (обзор литературы) /А. М. Торчинов В. П. Кузнецов Г. Н. Джонбобоева Д. X. Сарахова С. Г. Цахилова //«Проблемы репродукции». -2010 №3. - С. 87-91.

128. Титченко Л.И. Значение комплексного допплерометрического изучения маточно-плацентарного кровообращения в оценке внутриутробного состояния плода /Л.И. Титченко, Е.Е. Власова, М.А. Чечнева //Вестн. рос. ассоц. акуш.-гин. -2000. №1. - С. 18-21.

129. Тютюнник В.Л. Тактика ведения беременных при плацентарной недостаточности инфекционного генеза /В.Л. Тютюнник //РМЖ. 2006. -№18. - С.1307-1311.

130. Фролова О.Г. Организация акушерско-гинекологической помощи в современных условиях / О.Г. Фролова //Акушерство и гинекология. 2007. -№5. - С.76-81.

131. Хитров М.В. Комплексная оценка гемодинамики матери и плода в прогнозе исходов беременности высокого риска: автореф. дис. д-ра мед. наук /М.В. Хитров. М. - 2005. - 48 с.

132. Хурасева А.Б. Современные представления об этиопатогенезе задержки внутриутробного развития плода /А.Б. Хурасева //Consilium medicum. — 2010.- №6.- С. 76-79.

133. Филиппов О.С. Плацентарная недостаточность / О.С.Филиппов. М. : МЕДпресс-информ, 2009. - 160 с.

134. Шалина Р.И. Оценка эффективности применения парентерального препарата железа Венофер при железодефицитных состояниях после акушерских кровотечений /Р.И. Шалина, Л.Е. Бреусенко, Ю.Ю. Кутакова, A.A. Левина //РМЖ. 2003. - №5. - С. 21-27.

135. Шехтман М.М. Антигипертензивная эффективность бета-блокаторов при гестозах у беременных с различными типами центральной гемодинамики /М.М. Шехтман, Т.Б. Елохина, С.Б. Петрова и др. // Гинекология. 2001. - Т.З. - № 2. - С. 68-70.

136. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных: руководство для врачей /М.М. Шехтман,. М.: Триада X, 2008. -816 с.

137. Шостак В.А. Профилактика задержки развития плода методом гипербарической оксигенации /В.А. Шостак, Ю.О. Лисковская //Медицинские новости. 2003. - №2. - С. 74-76.

138. Цветкова O.A. Венофер (железо III. гидроксид сахарозный комплекс) - новый отечественный препарат железа для парентерального введения /O.A. Цветкова // РМЖ.- 2011.- Т. 19.- № 2.-С. 90-93.

139. Цахилова С. Г. Актуальные вопросы современного акушерства: гестоз беременных — проблема и решения /А. М. Торчинов В. П. Кузнецов Г. Н. Джонбобоева Д. X. Сарахова С. Г. Цахилова //Проблемы репродуктологии. -2010.-№3.-С. 87-91.

140. Эсетов М.А. К вопросу о стандартизации ультразвукового скринингового исследования в ранние сроки беременности /М.А. Эсетов // Пренатальная диагностика. 2003. - Т.2. - №2. С. 151-154.

141. Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве: итоги Российского мультицентрового исследования / Е.В. Юдина, Ю.Л. Турин, Е.Ю. Васильева // Пренатальная диагностика. 2003.- Т. 2. - №3. - С. 206214.

142. Юдина Е.В. Уровень лактата в смешанной пуповинной крови и его значение для функциональной оценки состояния плода / Е.В. Юдина // Пренатальная диагностика. 2008. - Т.7. - № 1. - С. 48-56.

143. ЮрасоваЕ.А. Перинатальные потери. Резервы снижения : автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.01.01. М., 20Ю.-42с.

144. Ashworth A. Effects of intrauterine growth retardation on mortality in infants and young children// Eur J clin Nutr.-1998.-V.52-№1-P.34-41.

145. Ahmad S., Ahmed A. Antiangiogenic effect of soluble vascular endothelial growth factor receptor-1 in placental angiogenesis. Endothelium. 2005 Jan-Apr, 12( 1 -2): 89-95.і

146. Ahmad S., Ahmed A. Elevated placental soluble vascular endothelial growth factor receptor-1 inhibits angiogenesis in preeclampsia. Circ Res. 2004 Oct 29; 95(9):884-91.

147. Agostoni C. docosahexaenoic acid synthesis may contribute to growthrestriction in infants born to mothers who smoke. /С. Agostoni, C. Galli, E. Riva, C. Colombo, M. Giovannini, F. Marangoni //J Pediatr. 2005 Dec; 147 (6):854-6.

148. Alexander G.R. Fetal and neonatal mortality risks of multiple births /G.R. Alexander, M. Slay Wingate, H. Salihu //Obstet. Gynecol. Clin North Am. -2005. -№32(1).-P. 111-116.

149. Belfort M. A. A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia /М. A. Belfort, J. Anthony, G. R. Saade, J. C. Allen //N Engl J Med. 2003; 348 (4): 304-311.

150. Bang A.T. Low birth weight and preterm neonates: can they be managed at home by mother and a trained village health worker /А.Т. Bang S.B. Baitule, H.M. Reddy, M.D. Deshmukh //Perinatal. 2005 Mar; 25 Suppl 1:S72-81.

151. Bischof P. Mechanisms of endometrial control of trophoblast invasion /P. Bischof, A. Meisser, A. Campana//J. Reprod. Fertil. 2000. Vol.55.Suppl: 6571.

152. Bohra Ur. Active management of labour revisited: the first 1000 primipttrous labours in 2000 /Ur. Bohra, J. Donnelly, M.P. OCannel ei al. //J. Obstet. Gynaecol. 2003. Vol. - 23. - N 2. - P. 118-120.

153. Bendich, A. Calcium supplementation and iron status of females /A. Bendich //Nutrition. -2001. Vol. 17. P. 46-51.

154. Bioavailability of iron in two prenatal multivitamin/multimineral supplements / E.B. Dawson, D.R. Evans, W.J. McGanity et al. //J. Reprod. Med. -2000. Vol. 45. - P. 403-409.

155. Bothwell, T.H. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them /T.H. Bothwell //Am. J. Clin. Nutr. 2000. Vol. 72. - P. 257-264.

156. Breyman, C. Iron deficiency and anemia in pregnancy: modern aspects of diagnosis and therapy / C. Breyman //Blood Cells Mol. Dis. 2002. Vol. 29. - P. 506-516.

157. Ayub R. Efficacy and safety of total dose infusion of low molecular weight iron dextran in the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy /R. Ayub N. Tariq, M.M. Adil et al. //J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2008. - Vol.18 (7). -P. 424-7.

158. Brugnara C. Iron deficiency and erythropoiesis: new diagnostic approaches /C. Brugnara //Clin. Chem.-2003. Vol. 49 (10). - P. 1573-8.

159. Baulon E. Pregnancyinduced hypertension and infant growth at 28 and 42 days postpartum /E. Baulon WD. Fraser B. Piedboeuf, P. Buekens, X. Xiong//BMC Pregnancy Childbirth. 2005. - May № 20. - P. 5-10.

160. Cavill I. Erythropoesis and iron /1. Cavill //Best Practice & Research Clin. Haem-2002. Vol. 15 (2).- P.399^09.

161. Canterino J.C. Maternal age and risk of fetal death in singleton gestations: USA, 1995-2000 /J.C. Canterino, C.V. Ananth, J. Smulian //J. Matern Fetal Neonatal Med. 2004. -№15 (3). -P. 193-197.

162. Campbell S. Qualitative assessment of uteroplacental blood flow: an early screening test for high risk pregnancies /S. Campbell J.M.F.Pearce, G. Hackett et. al. //Obstet. Gynecol, 1986. V. 68. - P. 649-653.

163. Camelo J.S. Jr. Certainties and uncertainties about very-low-birth weight infants and nutritional status /J.S. Camelo //J Pediatr (Rio J). 2005 Jan-Feb; 81(l):5-6.

164. Chiolero A. Association between maternal smoking and low birth weight in Switzerland: the EDEN study /A. Chiolero P. Bovet, F. Paccaud //Swiss Med Wkly. 2005. - Sep 3. - P. 525-30.

165. Dafallah S.E. Risk factors predisposing to abruptio placentae /S.E. Dafallah, H.E. Babikir //Maternal and fetal outcome. Saudi Med J. 2004. № 25(9). - P. 1237-40.

166. Daniilidis A. Total infusion of low molecular weight iron-dextran for treating postpartum anemia /A. Daniilidis, C. Giannoulis, A. Pantelis et al. //Clin. Exp. Obstet. Gynecol. -2011.- Vol.3 8 (2).- P. 159-61.

167. Davidson J.M. New develops in preeclampsia /J.M. Davidson, M.D. Lindheimer //Am. Soc. Nephrol. — 2004. — Vol. 24. — P. 537-625.

168. De Farias Aragao V. M. Risk factors for intrauterine growth restriction: a comparison between two Brazilian cities /V. M. De Farias Aragao Barbieri, A. A. Moura Da Silva, H. Bettiol, V. S. Ribeiro //Pediatr Res. 2005. - May. - P. 674679.

169. Ergaz Z. Intrauterine growth restriction-etiology and consequences: what do we know about the human situation and experimental animal models /Z. Ergaz, M. Avgil, A. Ornoy //Reprod Toxicol. 2005. - Sep-Oct. - № 20(3). - P. 301-322.

170. Fischer W.M. A suggestion for evaluation of the antepartal cardiotocogram /W. M. Fischer, I. Stüde, H. Brandt //Zeitschrift/ Geburt. Perinatol. 1976. - Bd. 180.- P. 117-123.

171. Fetal growth in maternal anemia /P.N. Singla, M.Tyagi, A. Kumar et al. //J. Trop. Pediatr. 1997. Vol. 43. - P. 89-92.

172. Gezer A. Elective cesarean section for preterm intrauterine growth retarded fetuses /A. Gezer, Y.O. Simsek, H. Gani //Int J Gynaecol Obstet. 2005 Feb; 88(2): 138-9.

173. Gogia T. Risk of iugr syndrome development during preeclampsia of the pregnant/T. Gogia//Georgian Med News.-2005. Nov. - P. 15-17.

174. Gluckman P.D, Hanson MA. Maternal constraint of fetal growth and its consequences /P. D. Gluckman, M.A. Hanson //Semin Fetal Neonatal Med. -2004. Oct. - № 9(5). - P. 419-425.

175. Johnson-Wimbley T.D. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in the 21st century /T.D. Johnson-Wimbley, D.Y. Graham //Therap. Adv. Gastroenterol. 2011.-Vol. 4 (3).- P. 177-84.

176. Husslein P. Preeclampsia and fetal loss in women with a history of venous thromboembolism /P. Husslein, C. Mannhalter, K. Lechner //Arterioscler Thromb Vase Biol. 2001. № 21(5). - P. 874-879.

177. Huch R. Erythropoiesis and erythropoietin in perinatal medicine /R. Huch, A. Huch //J. Perinat. Med. 2007. Vol.23. - P. 5-6.

178. Kauma S.W. Cytokines in implantation /S.W. Kauma //J. Re'prod. Fertil. 2000. — Vol. 55.-Suppl: 31-42.

179. Kaufmann P. Endovascular trophoblast invasion: Implications for the patho-enesis of intrauterine drowth retardations and preeclampsia /P. Kaufmann, S. Black, B. Huppertz //Biol. Reprod. 2003. - Vol. 69. - P. 1-7.

180. Kurjak A. The potential of four-dimensional (4D) ultrasonography in the assessment of fetal awareness /Kurjak A. et al. //J. Perinat Med. 2005. -№33 (1).-P. 46-53. 14.

181. Krafft A. Iron sucrose with and without recombinant erythropoietin for the treatment of severe postpartum anemia: a prospective, randomized, open-label study /A. Krafft, C. Breymann // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2011.- Vol. 37 (2).-P. 119-24.

182. Ley. D. Abnormal fetal aortic velocity waveform and intellectual function at 7 year of age Text. /D. Ley, E. Tideman, J. Laurin et al. //Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007 Vol. 8. - № 3. - P. 160-165.

183. Leckman J.F. Editorial: a global perspective on child and adolescent mental health /J.F. Leckman, BL. Leventhal //J. Child Psychol. Psychiatry. 2008. N 49(3).-P. 221-225.

184. Leitner Y. Deficits in spatial orientation of children with intrauterine growth retardation. Brain Res Bull. 2005 Sep 30; 67 (1-2): 13-8.

185. Manning N. Genetics of cardiological disorders /N. Manning, L. Kaufman, P. Roberts //Semin Fetal Neonatal Med. 2005. № 10 (3). - P. 259-269.

186. Manyemba J. Magnesium sulphate for eclampsia: putting the evidence into clinical practice /J. Manyemba //Cent Afr J Med. 2000; 46 (6): 166-169.

187. Medicaid services //Year end issue brief. Issue Brief Health Policy Track Serv.-2008.-N7.-P. 1-41.

188. McCormick M.C. Issues in measuring child health /M.C. McCormick //Ambul. Pediatr. 2008. - N 8(2). - P.77-84.

189. Moddley S.J. Intrauterin growth restriction (IUGR). Essentials of Maternal Fetal Medicine //International Thomson Publ. 1997. - P.81-93.

190. Mohan U.R. Fetal echocardiography and its evolving impact 1992 to 2002 /U.R. Mohan, C.S Kleinman, J.H. Kern //Am J. Cardiol.- 2005. № 96 (1). P. 134136.

191. Pasricha S.R. Diagnosis and management of iron deficiency, anaemia: a clinical update /S.R. Pasricha, S.C. Flecknoe-Brown, K.J. Allen et al. //Med. J. Aust. 2010. - Vol. 193 (9). - P. 525-32.

192. Nagel K. Pediatric healthcare quality: A novel approach to lifelong child health research /K. Nagel, S J. Robinson, P. Rosenbaum //J Healthc. Qual. 2008.-N30(2).- P.31-36.

193. Oron T. Risk factors for antepartum fetal death /T. Oron, E. Sheiner, I. Shoham-Vardi //J Reprod Med. 2001. № 46(9). - P. 825-830.

194. Surichamorn P. The efficacy of terbutaline and magnesium sulfate in the management of preterm labor /P. Surichamorn //J Med Assoc Thai. 2001; 84 (1): 98-104.

195. Schaefer R.M. Anaemia Working Group. Current recommendations for the treatment of iron deficiency anemia /R.M. Schaefer, R. Huch, A. Krafft //Rev. Med. Suisse.-2007. Vol. 105 (3).-P.874-80.

196. Tolockiene E. Intrauterine infection may be a major cause of stillbirth in Sweden / E. Tolockiene, E. Morsing, E. Hoist //Acta Obstet. Gynecol Scand. 2001. -№80(6).-P. 511-518.

197. Villaceque M. Unusual diagnosis of partial left abnormal pulmonary venous return in neonate M. Villaceque // Arch Pediatr. 2005. № 12 (9). P. 1-3581360.

198. Winbo I. Maternal risk factors for cause-specific stillbirth and neonatal death /1. Winbo, F. Serenius, G. Dahlquist //Acta Obstet Gynecol Scand. 2001. -№ 80(3). P. 235-244.

199. Wagstrom E. Erythropoietin and intravenous iron therapy in postpartum anaemia /E. Wagstrom, A. Akesson, M.Van Rooijen et al. //Obstet. Gynecol. Scand. 2007. - Vol.86 (8). - P. 957-62.

200. Yanney M. Paediatric consequences of fetal growth restriction /M. Yanney, N. Marlow //Semin Fetal Neonatal Med. 2004 Oct; 9(5):411-81.