Перинатальные исходы у беременных с железодефицитной анемией

Мрачковская, Наталья Владимировна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Перинатальные исходы у беременных с железодефицитной анемией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мрачковская, Наталья Владимировна Смоленск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Перинатальные исходы у беременных с железодефицитной анемией

На правах рукописи

МРАЧКОВСКАЯ Наталья Владимировна

Перинатальные исходы у беременных с железодефицитной анемией

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Никифоровский Николай Константинович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Короид Ольга Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Панина Ольга Борисовна доктор медицинских наук, профессор Иванян Александр Николаевич

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится «_»_2004 г.

в_часов на заседании диссертационного совета К 208.097.01

при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия МЗ РФ»

(214019 г.Смоленск, ул. Крупской, 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Автореферат разослан «_» ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент Т.И.Смирнова

zoos- ч Шгч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Железодефицитная анемия представляет собой одну из серьезных медицинских проблем в силу своей частоты и распространенности. По данным ВОЗ (1999), насчитывается около 1 миллиарда человек, страдающих железодефицитным состоянием, это составляет 20% населения планеты (Белошевский В.А., Минаков Э.В., 1995; Hersberg S. et al., 2001).

Анемии, наблюдаемые при беременности, по своей этиологии, патогенезу и клинико-гематологической характеристике не являются единым заболеванием. Из всех форм анемий, встречающихся при беременности, наиболее частой является железодефицитная (ЖДА), составляющая 80-95% всех анемий (Волков B.C., Кириенко Н.П.,

В России в связи с падением уровня жизни населения даже при низких показателях рождаемости частота ЖДА за последнее десятилетие, по данным Минздрава РФ, возросла с 1993 года в 6,3 раза. В Москве она составляет 38,9%, а в Смоленской области -44,7%.

Исследования последних лет показывают, что по частоте, прямому и косвенному влиянию на материнскую и перинатальную смертность анемия все еще сохраняет значение для общественного здравоохранения во всем мире. Железодефицитная анемия, является одним из наиболее частых осложнений гестационного периода и развивается по данным различных авторов у 15-80 % беременных (Евсеенко Д.А. 1996; Торубарова Н.А., Кошель И.В.,1996). Так по данным Рустамовой М.С. (1991), Вахрамеевой С.Н. (1996), Milman N (1994), Ridwan G Schultink W (1996) в конце беременности практически у всех женщин имеется скрытый дефицит железа, в то же время только у одной трети из них развивается ЖДА.

В последнее время отмечается возросший интерес к этой проблеме в связи с ее распространенностью и тем, что наличие анемии во время беременности значительно отягощает течение гестационного процесса, вызывает ряд осложнений в родах и послеродовом периоде (аномалии родовой деятельности, кровотечения, гипогалактия).

В литературе достаточно пплппбнп оспешеи «опрос об

1991).

отрицательном влиянии

течение

беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного (Шабалов Н.П., 1988; Белокриницкая Т.Е., 1995; Engstrom JL, 1994; Breaufrere B, 1995; Rodrigues ОТ, 1996).

Сочетание гестоза и ЖДА значительно увеличивает риск неблагоприятного исхода гестации как для матери, так и для плода (Давыдова Б.Г., 2000; Омаров С-М.А., 2000). Гестозы встречаются по данным разных авторов у 30-50% беременных с ЖДА, преимущественно отечно-протеинурические формы (С.Н. Вахрамеева, 1996; В.А. Бурлев и соавт., 2002; Ж.А. Сопоева и соавт., 2002).

При железодефицитной анемии увеличивается риск возникновения хронической фетоплацентарной недостаточности, которая обусловлена резким снижением уровня железа не только в материнской крови, но и в плаценте (Азимджанова М.М., 1986; Белокриницкая Т.Е., 1995; Rodrigues О.Т., 1991; Engstrom J.L., 1994).

Неблагоприятно сказывается железодефицитное состояние у матери на состоянии плода и новорожденного, высок процент синдрома задержки внутриутробного развития плода (Стрижаков А.Н., 1988; Гужвина Е.Н., 2000). У детей в раннем неонатальном периоде отмечается большая потеря массы тела и более медленное ее восстановление. Гнойно-септические заболевания развиваются в два раза чаще, чем у детей здоровых матерей (Белокриницкая Т.Е., 1995; Гужвина Е.Н., 2000). Более того, развитие анемии во время беременности сопровождается высокой частотой недоношенности, мертворождения и повышенной неонатальной смертностью. Вохидов А.В., Нажмиддимова Н.Н., Рахматуллаева Ш.Р. (1998) отмечают, что около 13% детей рождаются в асфиксии различной тяжести, а у каждого пятого отмечаются те или иные осложнения неонатального периода.

Однако имеются лишь единичные сообщения о влиянии железодефицитной анемии у матери на характер изменений параметров фетоплацентарной системы в зависимости от степени выраженности дефицита железа. Этим и определяется необходимость проведения исследований, направленных на углубленное изучение особенностей ФПС при железодефицитной анемии, определение связи ее состояния с гематологическими показателями с целью доклинической диагностики

гемодинамических расстройств, для улучшения исходов беременности у пациенток с анемией.

Цель исследования

Выявление факторов повышенного перинатального неблагополучия у пациенток с железодефицитной анемией.

Задачи исследования

1. Исследовать характер изменений фето-плацентарной системы у пациенток с железодефицитной анемией в зависимости от степени ее выраженности.

2. Проанализировать особенности клинического течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с железодефицитной анемией с учетом степени ее тяжести.

3. Изучить особенности постнатальной адаптации и состояние адаптационно-компенсаторных механизмов у новорождённых матерей с железодефицитной анемией.

4. Выявить пренатальные критерии нарушения постнатальной адаптации у беременных с железодефицитной анемией.

Научная новизна

В работе впервые

♦ выявлена зависимость состояния фетоплацентарной системы, внутриутробного плода и перинатальных исходов от показателей, определяющих запасы железа в организме.

♦ показано, что перинатальные исходы при железодефицитной анемии определяются реактивностью фетоплацентарной системы в процессе проводимой антианемической терапии и зависят от степени выраженности и длительности течения анемии.

♦ на основании кардиоинтервалографического исследования в периоде новорожденности у детей, матери которых страдали железодефицитной анемией во время беременности, выявлена высокая функциональная активность симпатической нервной системы и напряжение адаптационно-компенсаторных способностей новорожденного в стрессовой ситуации.

Практическая значимость

1. Установлено диагностическое и прогностическое значение показателей баланса железа в организме при железодефицитной анемии во время беременности для улучшения исходов родов.

2. Показана необходимость включения в комплекс обследования детей, рождённых матерями с длительнотекущей анемией легкой и средней степени тяжести, метода кардиоинтервалографии, который позволяет на ранних этапах диагностировать состояние адаптационно-компенсаторных механизмов новорожденных.

Положения, выносимые на защиту

1. При железодефицитной анемии у беременных наблюдаются нарушения фетоплацентарной системы, степень выраженности которых пропорциональна тяжести анемии и длительности ее течения.

2. У пациенток с железодефицитной анемией состояние детей при рождении и период ранней постнатальной адаптации часто страдает, при этом степень выраженности этих нарушений зависит от длительности и тяжести анемии у матери, состояния фетоплацентарной системы, характера ее изменений в процессе лечения анемии.

3. Изменения, возникающие у детей в периоде новорожденности при анемии у матери, проявляются нарушением вегетативной регуляции и снижают адаптационно-компенсаторные возможности новорожденного.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований и основные положения включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии. Рекомендации по своевременному комплексному исследованию фетоплацентарной системы и гематологических показателей применяются в клинической практике гинекологических и акушерского отделений КБСМП, клинического родильного дома г. Смоленска.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и опубликованы на конференциях молодых ученых Смоленской медицинской академии (Смоленск, 2002, 2003, 2004), на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, госпитальной педиатрии и госпитальной терапии.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, отражающих основные положения диссертации, перечень которых прилагается.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 21 рисунком. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 195 источников, из которых 123 отечественных и 72 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено обследование 105 пациенток с железодефицитной анемией - основная группа. Контрольную группу составили 50 беременных без анемии. Все пациентки основной и контрольной групп находились на диспансерном учете в женских консультациях г. Смоленска. В исследование включались пациентки во втором и третьем триместрах беременности, не получавшие до наступления беременности профилактики железодефицитных состояний.

У большинства 81 из 105 (77,1%) беременных выявлена нормо- и гипохромная анемия лёгкой степени. Железодефицитная анемия средней степени наблюдалась у 24 (22,9%) беременных. Пациенток с тяжелой степенью анемии не было.

Возраст обследуемых женщин колебался от 17 до 41 года. Более половины 68 (64,8%) пациенток было раннего репродуктивного возраста (18-24 года). Средний возраст пациенток с железодефицитной анемией составил - 24,81+1,62 года, в контрольной группе - 25,85+0,84 года.

Только у 11 (10,5%) пациенток в первом триместре беременности была диагностирована анемия, у большинства - 86 (81,9%)

беременных анемия диагностирована во втором, а у 8 (7,6%) в третьем триместре.

У большинства пациенток основной группы 54 (51,4%) были отмечены те или иные вредные воздействия, такие как частые стрессы и длительная работа в вынужденной позе. Очень часто выявлялось воздействие других неблагоприятных факторов: неполноценное, нерегулярное питание у 42 (40,0%) пациенток, неблагоприятные жилищные условия - 30 (28,6%). У 17 (16,2%) действие неблагоприятных факторов внешней среды и профессиональных вредностей усугублялось наличием хронической интоксикации (курение и прием алкоголя).

Соматический анамнез большинства пациенток основной группы был отягощен экстрагенитальными заболеваниями, только 16 пациенток (15,2%) являлись практически здоровыми. Хронические заболевания были отмечены у 89 пациенток (84,8%). Сочетание различной соматической патологии выявлено у 46 из них (42,9%), причем важно отметить, что почти у половины пациенток (42,9%) наблюдались заболевания печени и других органов желудочно-кишечного тракта, а у каждой пятой пациентки (19,1%) - болезни почек. В связи с тем, что в этиологии анемии могут принимать участие разнообразные факторы: гастрогенный, энтерогенный (нарушение процессов пищеварения и ограничение процесса всасывания железа), нарушение процесса транспорта и депонирования железа при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Проводилось общепринятое клинико-лабораторное обследование беременных, с дополнительным исследованием сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови и коэффициента насыщения трансферрина железом до и после лечения. Диагностику состояния фето-плацентарной системы и внутриутробного плода осуществляли с помощью ультразвуковой фето- и плацентометрии, кардиотокографии и допплерометрии. Всем пациенткам исследуемых групп проводилось морфологическое исследование последа.

У беременных основной и контрольной групп изучали обмен железа по его содержанию в сыворотке крови и по общей железосвязывающей способности сыворотки с помощью фотоэлектроколориметрического аппарата Stat Fax производитель

Japan Soc. Clin. Chem. Использовались наборы для фотометрического колориметрического (хромазурол Б) определения железа - Iron liquicolor и для определения железосвязывающей способности сыворотки крови - Total Iron - Binding Activiti (ЛВС) фирмы HUMAN (Польша).

Эхография проводилась на аппарате «SONOACE 8800 (GAIA МТ)» фирмы «Medisson» (Южная Корея) с использованием мультичастотных датчиков (конвексного и специализированного) с цветным картированием. Мощность конвексного 3,5; 4,0; 5,0 МГц, специализированного 5,5; 6,5; 7,5 МГц. При этом оценивались основные фетометрические показатели (бипариетальный размер головки, длину бедра, средний диаметр груди и диаметр живота), состояния внутренних органов, плацентометрические и плацентографические показатели (толщина, локализация и степень зрелости плаценты), объем околоплодных вод. Оценка фетометрических показателей проводилась с учетом данных В.Н. Демидова (2002), М.А. Фукса (1987), А.Н. Стрижакова, М.В. Медведева (1996), Е.Р. Issel (1986). Отставание фетометрических показателей при ультразвуковом сканировании на 2 и более недели от гестационных норм расценивалось как задержка внутриутробного развития плода.Для оценки объема околоплодных вод применялась 4-х квадрантная методика определения индекса амниотической жидкости (ИАЖ), описанная P. Phelan et al. (1987). Измерения во всех 4-х квадрантах сумировали и получали индекс амниотической жидкости, который считали «очень низким» при сумме 0-5,1 см; «низким» - при сумме 5,1 - 8,0 см; «нормальным» - при сумме 8,1 -18,0 см; «высоким» - при сумме более 18,0 см.

Диагноз угрозы прерывания беременности при ультразвуковом исследовании ставился при выявлении сократившегося миометрия, низкого расположения предлежащей части, укорочения шейки матки до 30 мм и менее, раскрытия внутреннего зева цервикального канала более чем на 4 мм (А.Н. Стрижаков и соавт., 1990; А.Д. Линман и соавт., 1996; Е. Confino et al 1986; J. Varma et al.,1986, 1987; P. Klyg etal., 1988).

У всех пациенток основной и контрольной групп с 32 недельного срока гестации были проведены кардиотокографические исследования на аппарате «Феталгард-2000», и «Oxford Sonicaid Team S8000» с компьютерной расшифровкой регистрируемых

данных. Состояние плода расценивалось как нормальное, если все параметры вкладывались в норму.

Допплерометрические исследования у пациенток проведены с использованием импульсного датчика с одновременной визуализацией сосуда при уровне частотного фильтра 100 Гц. Регистрация кровотока в маточных артериях осуществлялась при поперечном сканировании нижних отделов тела матки, в пупочной артерии - при визуализации свободно плавающих петель пуповины на достаточном удалении, как от плаценты, так и от плода. Необходимым условием правильной регистрации являлись двигательный покой и апноэ плода. Исследование кровотока проводилось в маточных артериях (правой и левой), артерии пуповины.

Оценка допплерограмм проводилась с использованием угол независимых величин. При анализе исследовали соотношение систолической скорости кровотока, отражающей сократительную функцию сердца и эластичность исследуемого сосуда, и минимальную диастолическую скорость, которая зависит от сопротивления периферического сосудистого русла. Оценивались систоло-диастолическое отношение (С/Д), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ). Критерием нарушения кровотока служило повышение периферического сосудистого сопротивления. При оценке показателей допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины в третьем триместре неосложненной беременности использовали данные С.А. Калашникова (1994). Эти данные приняты за нормативные значения.

Морфологическое исследование последов проведено у всех родильниц. Макроскопически оценивали размеры последа, его массу, цвет, наличие кальцинатов, кровоизлияний, особенности прикрепления пуповины, ее длину. Гистологическое исследование проводили после предварительного окрашивания гематоксилином и эозином по методу Ван-Гизона.

Проведено клиническое обследование 155 новорождённых, из них 105 детей, матери которых страдали ЖДА, и 50 новорождённых пациенток контрольной группы. Все новорождённые пациенток основной и контрольной групп родились в сроке беременности 37-40 недель.

При обследовании детей были использованы клинические (общий осмотр, оценка массо-ростовых показателей, определение срока беременности при рождении и осмотр по системам), лабораторные (анализ периферической крови, определение запаса железа в организме ребенка: cFe, ОЖСС, КНТ) и элетрофизиологические методы. Проводилась оценка состояния детей при рождении по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах и течение раннего неонатального периода.

Состав периферической крови новорожденных определяли гематологическим анализатором АВХ Micros 60 ОТ (Open Tube) (Франция).

Для оценки адаптационно-компенсаторных механизмов у новорождённых был использован метод кардиоинтервалографии, который является наиболее адекватным и объективным методом для новорожденных и детей грудного возраста. КИГ позволяет получить надежные данные, выраженные в цифровых значениях, дает возможность проводить сравнение результатов в различных группах детей. Важно отметить высокую информативность метода в плане оценки функциональной адаптации организма.

Результаты, полученные при обследовании пациенток и новорожденных, обработаны на персональном компьютере с использованием системы статистического анализа Statistica v5. Статистическая обработка проводилась методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента и по методу Вилкоксона-Манна-Уитни. Корреляционный анализ осуществлялся при помощи стандартной программы Microsoft Excel. Различие оценивалось как достоверное в тех случаях, где вероятность возможной ошибки (р) была меньше 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Клинико-лабораторные проявления и особенности состояния фетоплаиентарной системы у пациенток с железодефииитной

анемией

Во время нашего исследования жалоб не предъявляли только 35 из 81 (43,2%) пациенток с легкой степенью анемии, а при анемии средней степени тяжести — 8 (33,3%). Полученные данные превышают приводимые в литературе, возможно, это связано с более

углубленным обследованием, тщательным сбором жалоб и анамнеза (Сабуров Х.С.,1990; Куликова И.К.,1994; Шехтман М.М., 2001).

При определении в сыворотке крови уровня железа (cFe), общей железосвязывающей способности сыворотки крови и коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ) эти показатели оказались сниженными в основной группе, так среднее значение cFe при анемии лёгкой степени было 10,1 ±0,98 мкмоль/л, а при анемии средней степени - 8,6±0,65 мкмоль/л, ОЖСС - 38,4±6,72 мкмоль/л и 35,5±4,03 мкмоль/л, соответственно и КНТ — 19,9±2,91%, 18,4±1,97%, соответственно при анемии легкой и средней степенях тяжести.

Анализ частоты осложнений беременности у обследуемых пациенток показал, что только у 24 (22,7%) беременных с железодефицитной анемией беременность протекала без других осложнений. А у большинства 81 (77,3%) пациенток основной группы наблюдались различные акушерские осложнения, самыми частыми их которых были: угроза прерывания - у 59 (56,2%), гестоз лёгкой степени тяжести - у 33 (31,4%) и хроническая фетоплацентарная недостаточнось - у 31 (30,0%) пациенток. Встречаемость этих осложнений в контрольной группе была: 30,0%, 16,0%, 12,0% соответственно. Таким образом, такие наиболее часто встречающиеся осложнения гестации, как угроза прерывания беременности и гестоз при железодефицитной анемии встречаются в 1,5-2 раза чаще, чем в контрольной группе. А фетоплацентарная недостаточность в 2,5 раза превышала показатели в контрольной группе.

Несоответствие фетометрических показателей гестационному сроку выявлено у 16 (19,8%) пациенток с анемией легкой степени, у 5 (20,1%) - с анемией средней степенью тяжести и только у 3 (6,0%) беременных контрольной группы. Нарушение плацентации отмечено у 10 (12,3%) беременных с анемией легкой степени и у 4 (16,7%) - с анемией средней степени тяжести, тогда как в контрольной группе только у 3 (6,0%). «Тонкая» плацента обнаружена у пациенток с ЖДА 4 из 81 (4,9%) при анемии лёгкой степени и 4 из 24 (16,7%) при анемии средней степени тяжести.

Маловодие диагностировано у 20 (19,0%) беременных основной группы, в контрольной группе - у 4 (8,0%). У беременных с анемией прослеживается отчетливая тенденция к увеличению частоты

ультразвуковых признаков фето-плацентарной недостаточности. Критерии хронического страдания плода - задержка его развития, изменения структуры и толщины плаценты, объёма околоплодных вод у беременных основной группы имеют достоверно значимые различия от контрольной группы (р<0,05).

Проведенный нами сравнительный анализ связи

фетометрических показателей и баланса железа в организме у беременных с анемией показал более низкие средние значения сывороточного железа при задержке внутриутробного развития плода (10,2±0,6 мкмоль/л). У 8 из 20 (45,5%) пациенток с ЗРП уровень cFe был ниже 8,5 мкмоль/л.

Нами установлено, что у беременных с маловодием средний уровень железа в сыворотке крови был достоверно ниже (10,0±0,5 мкмоль/л), чем у беременных в основной группе с нормальным количеством околоплодных вод (11,4±0,4 мкмоль/л), а КНТ у беременных с маловодием (23,4±1,97 мкмоль/л), это также ниже, чем у беременных с нормальным количеством околоплодных вод (25,1+2,03%). И у 8 из 20 (40,0%) пациенток с маловодием КНТ был ниже 16,0%.

При исследовании такого параметра нарушенного состояния фето-плацентарной системы как изменения в плаценте выявлено достоверное снижение среднего уровня сывороточного железа у пациенток основной группы (10,7+0,5 мкмоль/л), по сравнению с пациентками той же основной группы, у которых таких изменений в плаценте не наблюдалось (11,9+0,6 мкмоль/л). КНТ также оказался ниже у беременных с изменениями в плаценте (21,3± 1,68%), чем у беременных при отсутствии этих изменений (25,4±2,26%). А в 9 из 21 (42,9%) наблюдениях КНТ был ниже 16,0%.

Таким образом, в проведенном исследовании нами обнаружена достоверная связь таких показателей как уровень сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина железом с задержкой развития внутриутробного плода, изменениями в плаценте и маловодием, которые являются признаками фето-плацентарной недостаточности.

Нормальное состояние плода (оценка КТГ 8-10 баллов) отмечено у 62 из 105 (59,0 %) наблюдений, снижение адаптации (оценка КТГ 6-7 баллов) - в 31 (29,5%), хроническая гипоксия плода (оценка КТГ менее 5 баллов) - в 12 (11,4%), которая является

проявлением хронической фето-плацентарной недостаточности. В контрольной группе: нормальное состояние плода - у 38 из 50 (76,0 %), снижение адаптации - у 12 (24,0%), хроническая гипоксия диагностирована не была. А у каждой третьей пациентки со снижением адаптации плода и хронической гипоксией (по результатам КТГ) (32,6%) уровень сывороточного железа был ниже 9 мкмоль/л, а КНТ менее 21,0%.

Оказалось, что отклонение от нормы параметров допплерометрии имели место у каждой пятой пациентки с железодефицитной анемией, в контрольной группе отмечены - у 6 (12,0%). Представляет интерес, что частота и выраженность изменений кровотока растёт при прогрессировании тяжести анемии и длительности её течения. Так у пациенток с анемией легкой степени выявлены изменения показателей допплерометрии у 16 (19,7%) пациенток, тогда как при средней степени эти изменения наблюдались несколько чаще у 6 (25,0%). Более того, по мере нарастания степени нарушений кровотока средний уровень сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина у беременных с анемией достоверно снижался: при 1А степени -11,6±2,63 и 24,6±4,36%; 1В - 8,4±1,86 и 21,3±3,18%; 2А - 7,4±0,97 и 16,0+1,12%; р<0,05.

Нами установлена взаимосвязь между признаками проявления фето-плацентарной недостаточности и содержанием сывороточного железа в основной группе. При уровне сывороточного железа ниже 9 мкмоль/л чаще всего встречались изменения по КТГ - у 20 (52,6%) беременных; изменения в плаценте - у 17 (44,7%), признаки внутриутробной задержки развития плода - у 13 (34,2%), маловодие - у 9 (23,7%) пациенток при УЗ-сканировании; нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод при допплерометрическом исследовании наблюдались-у 8 из 38-21,1% беременных.

Особенности течения родов и послеродового периода у пациенток с железодефищтной анемией

Анализ исходов родов в обследуемых группах показал, что у большинства 98 (93,3%) пациенток основной группы в родах отмечались различные осложнения. Несвоевременное излитие околоплодных вод было у 45 (42,9%) родильниц, аномалии родовой деятельности имели место у 37 (35,2%) родильниц. Слабость родовой

деятельности встречалась у 30 (28,6%) женщин основной группы: у 19 (23,5%) родильниц с лёгкой степенью анемии и 11 (45,8%) при средней степени анемии. По данным наших исследований, дефект последа отмечался у 12 (11,4%), а 8 (7,6%) женщин имели патологическую кровопотерю в родах, что в четыре раза превышает результаты полученные нами в группе контроля и согласуется с данными литературы (Казакова Л.М. 1993; Гончарова Г.Н. и соавт. 2000). У 67 (63,8%) беременных основной группы беременность закончилась родами через естественные родовые пути: 48 (59,3%) при ЖДА лёгкой степени и 19 (79,2%) при ЖДА средней степени. Операция кесарево сечение произведена у 33 (40,7%) и у 5 (20,8%) пациенток с ЖДА легкой и средней степенью тяжести соответственно. Операция кесарево сечения была произведена у 21 (20,0%) в плановом порядке и у 17 (16,2%) в экстренном порядке.

У беременных с ЖДА, по данным морфологического исследования плаценты, хроническая плацентарная недостаточность развивается в 81,0% наблюдений, что достоверно чаще, чем в контрольной группе - 36,0% (р<0,05). Почти у каждой пятой пациентки основной группы с патологическими изменениями при морфологическом исследовании последа (19 из 105 - 18,1%) уровень сывороточного железа во время беременности был ниже 9 мкмоль/л, а коэффициент насыщения трансферрина железом менее 21,0% у 27 из 105 (25,7%) пациенток с аналогичными нарушениями.

Послеродовой период у женщин с железодефицитной анемией часто протекает с осложнениями. Так нарушения сократительной деятельности матки в послеродовом периоде, проявляющееся субинволюцией матки наблюдалось в 7 (6,6%) случаях, сгустки и децидуальная ткань в 12 (11,4%) и остатки плацентарной ткани в 4 (3,8%) наблюдениях. Гипогалактия в послеродовом периоде выявлялась у 17 (16,2%) пациенток.

Состояние детей при ^рождении и_ранний неонатальный периоду пациенток с железодефицитной анемией

Состояние детей при рождении оценивалось по шкале Апгар. В удовлетворительном состоянии родилось 79 (75,2%) детей основной группы и 46 (92,0%) контрольной. У каждого четвертого ребёнка при рождении отмечалось нарушение состояния 26 из 105 (24,8%), а в контрольной группе - 4 (8,0%). Состояние детей при рождении у детей основной группы было хуже, чем в контрольной группе. В

асфиксии лёгкой и средней степени родилось 12 (11,4%) детей основной группы, причем при анемии легкой степени - 8 (9,9%) детей, а при ЖДА средней степени - 4 (16,7%). В контрольной группе только в 4,0% случаях наблюдалась асфиксия легкой степени. Средняя оценка по Апгар в основной группе была 7,4±0,02, а в контрольной 8,3±О,О1 (р < 0,05).

Средние показатели массы тела новорождённых в основной группе достоверно ниже, чем детей контрольной группы (3265,8±35,2 и 3660,7±4,11, соответственно р<0,05). Полученные нами данные согласуются с литературными данными, которые указывают на снижение антропометрических показателей при ЖДА (Митирев Ю.Г. 1991; Серов В.Н. 2004).

Признаки задержки внутриутробного состояния плода имел каждый пятый ребёнок - 22 (20,9%) основной группы и каждый восьмой - 6 (12,0%) контрольной. Чаще всего наблюдалась задержка внутриутробного развития в виде гипотрофического варианта (асиметричный тип) - 18 из 22 (17,1%), реже в виде гиполастического варианта (симетричный тип) - 4 (3,8%). Признаки морфофункциональной незрелости наблюдались у 29 (27,6%) детей основной группы и 3 (6,0%) - в контрольной.

Анемия диагностирована у 30 (28,6%) новорождённых основной группы: у 22 (27,2%) при анемии лёгкой степени И у 8 (33,3%) новорождённых матерей средней степени тяжести, что оказалось примерно одинаковым в доступных литературных источниках (36,6%) (Красникова М.Б., 2001).

Неосложнённое течение раннего неонатального периода при ЖДА лёгкой степени было у 42 (51,9%), при анемии средней степени тяжести - у 7 (29,2%) новорождённых. У остальных детей - 56 (53,3%) в основной группе и только у 14 (28,0%) в контрольной группе было выявлено нарушение ранней постнатальной адаптации, проявляющееся сочетанием патологических симптомов: возбуждение и угнетение ЦНС, гипертензионно-гидроцефальный синдром, постгипоксическая кардиопатия, убыль массы тела более 6 % с длительным восстановлением, неонатальная желтуха, нарушение терморегуляции, токсическая эритема, отечный синдром.

Наиболее часто встречался синдром возбуждения центральной нервной системы - в 22 (20,9%) случаях, несколько реже - в 17 (16,2%) регистрировался синдром угнетения центральной нервной

системы и синдром вегето-висцеральных дисфункций - в 13 (12,4%) случаях (рис.1).

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0%

Рисунок 1. Структура патологических синдромов церебральной ишемии у новорожденных исследуемых групп

По мере увеличения длительности течения анемии у матери имеется тенденция к снижению таких показателей феррокинетики у новорожденных, как сывороточное железо и коэффициент насыщения трансферрина железом. Однако даже при длительнотекущей анемии легкой степени (более 20 недель) КНТ у новорожденного не снижался ниже 25,0%. Тогда как, при средней степени тяжести анемии у матери достоверно снижен уровень сывороточного железа, а КНТ имеет тенденцию к снижению, причём его значение ниже референтных пределов независимо от длительности течения анемии.

Железодефицитные состояния матери, приводят к гипоксии плода. Гипоталамус, регулирующий работу вегетативной нервной системы очень чувствителен к гипоксии, поэтому нами было проведено исследование по изучению влияния гипоксии на вегетативную нервную систему. Анализ данных кардиоинтервалографии, проведенный в первые сутки жизни у детей основной группы показал снижение исходного тонуса симпатической нервной системы по сравнению с детьми контрольной группы. У детей основной группы в 1-е сутки жизни симпатикотоническая (36,0%), ваготоническая (32,0%) и эйтоническая (32,0%)

направленность исходного вегетативного тонуса регистрировались приблизительно с одинаковой частотой. В то же время в контрольной группе значительно чаще регистрировалась симпатикотония (60,0%), эйтония выявлялась у 26,7 % детей (рис.2).

Рисунок 2. Исходный вегетативный тонус у детей исследуемых групп

Нормотония в 1-е сутки у детей основной группы встречалась в 2 раза реже, чем у детей контрольной группы (32,0% и 66,7% соответственно). Гиперсимпатикотоническая вегетативная реакция (28,0%), указывающая на перенапряжение адаптационно-компенсаторных механизмов, и асимпатикотоническая вегетативная реакция (40,0%), отражающая истощение компенсаторных механизмов регистрировались в большем проценте случаев у детей основной группы, по сравнению с контрольной группой (рис.3). Необходимо также отметить, что у 76,0% этих детей, их матери имели уровень сывороточного железа ниже 9 мкмоль/л. В связи с этим можно предположить, что анемия беременных и вызванная ею внутриутробная гипоксия снижает адаптационный резерв новорожденных детей.

Рисунок 3. Вегетативная реактивность у детей

Выявлен тот факт, что больше трети новорожденных основной группы (40,0%) по данным кардиоинтервалографического исследования в первые сутки жизни отличались истощением процессов адаптации, что выражалось в асимпатикотонической вегетативной реактивности, в то время, как в контрольной группе подобные изменения отмечались только у каждого десятого ребенка. В два раза чаще в контрольной группе мы наблюдали нормальную вегетативную реактивность (рис. 3).

Таким образом, недостаток железа в организме беременной может быть одной из основных предпосылок в формировании задержки развития плода, ишемическом поражении ЦНС, возникновении анемии у новорождённого, патологического течения ранней постнатальной адаптации.

Выводы

1. У беременных с железодефицитной анемией наблюдается высокая частота изменений фетоплацентарной системы, проявляющаяся нарушением структуры и толщины плаценты (47,6%), отставанием показателей фетометрии от гестационных норм (33,3%), нарушением кровотока в системе мать-плацента-плод (21,0%) и снижением адаптации плода (41,0%).

2. Частота и выраженность изменений, их динамика в процессе лечения зависят от степени тяжести анемии, содержания сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина железом.

3. Беременность и роды у пациенток с железодефицитной анемией в большинстве случаев носят осложнённый характер: угроза невынашивания в 2 раза, гестоз и аномалии родовой деятельности в 1,5 раза, средняя кровопотеря в 1,3 раза чаще наблюдаются, чем у пациенток не страдающих железодефицитной анемией.

4. Негативное влияние железодефицитной анемии во время беременности на состояние детей при рождении и постнатальную адаптацию новорождённого зависит от тяжести анемии: в асфиксии рождается каждый десятый ребенок пациенток с анемией лёгкой степени, и каждый шестой с анемией средней степени тяжести. Почти у каждого третьего новорожденного 30 (28,6%) анемия имеется уже при рождении; причем при среднетяжелой анемии в 1,5 раза чаще, чем при лёгкой.

5. У 56 (53,3%) новорождённых отмечено патологическое течение раннего неонатального периода. У детей матерей с железодефицитной анемией в раннем постнатальном периоде выявлено снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Нормотония в 1-е сутки у детей основной группы встречалась в 2 раза реже, чем у детей контрольной группы (32,0% и 66,7%, соответственно).

6. Критериями неблагоприятного перинатального исхода при железодефицитной анемии являются помимо изменений фето-плацентарной системы, отсутствие положительной динамики со стороны её показателей в процессе лечения, уровень сывороточного железа ниже 9 мкмоль/л и коэффициент насыщения трансферрина железом менее 21,0%.

Практические рекомендации

1. Для прогноза течения беременности, родов и периода адаптации новорожденного у пациенток с железодефицитной анемией следует определять уровень сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки крови и коэффициент насыщения трансферрина железом.

2. У пациенток с железодефицитной анемией уровень сывороточного железа менее 9 мкмоль/л и коэффициент насыщения трансферрина железом менее 21,% является прогностически неблагоприятным критерием осложненного течения беременности, родов и периода новорожденности.

3. В процессе проводимой антианемической терапии необходимо определять не только показатели «красной» крови и феррокинетики, но и проводить динамическое ультразвуковое, кардиотокографическое и допплерометрическое исследование.

4. В комплекс обследования детей, рождённых матерями с железодефицитной анемией средней степени тяжести и длительнотекущей легкой степени, следует включать кардиоинтервалографическое исследование исходного вегетативного статуса и вегетативной реактивности в раннем постнатальном периоде для оценки состояния адаптационно-компенсаторных механизмов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние анемии беременных на плод и новорожденного// Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2002.- с. 413-414. (В соавт. А.А. Авраменко).

2. Состояние фето-плацентарной системы и новорожденных при анемии беременных // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2002. - с. 138-139 (В соавт. О.А. Короид, Н.Ю. Рябухина).

3. Фетоплацентарная недостаточность у беременных с анемией // Сборник тезисов IV Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребёнка». - Москва, 2002. (В соавт. С.С. Томашёва).

4. Влияние анемии беременных на состояние фетоплацентарной системы и новорождённого - Материалы IV Российского форума «Мать и дитя» // Москва, 2003. - с. 142-143 (соавт. Н.К. Никифоровский, Г.В. Санникова).

Дата сдачи в печать 02.11.04 г.

Формат 60X84/16 Тир. 100 Зак. 5309/1. Печ. листов 1.25 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД № 71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (0812) 32-80-70

»214 14

РНБ Русский фонд

2005-4 18627

Оглавление диссертации Мрачковская, Наталья Владимировна :: 2004 :: Смоленск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Частота железодефицитной анемии, факторы, способствующие ее развитию.

1.2. Влияние дефицита железа на органы, системы и организм в целом.

1.3. Клиническая симптоматика при железодефицитной анемии.

1.4. Лабораторные признаки при железодефицитной анемии у беременных.

1.5. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с железодефицитной анемией.

1.6. Влияние железодефицитной анемии на течение беременности, родов и послеродового периода на состояние плода и новорождённого.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования беременных.

2.2.1. Клинико-лабораторные методы.

2.2.2. Оценка состояния фетоплацентарной системы и внутри утробного состояния плода.

2.2.3. Материалы и методы исследования новорождённых

2.3. Статистическая обработка результатов исследований.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клинико-лабораторные особенности у беременных с железодефицитной анемией.

3.2. Особенности состояния фето-плацентарной системы у беременных с железодефицитной анемией.

3.3. Особенности течения гестационного процесса у беременных с железодефицитной анемией.

3.4. Течение родов у пациенток с железодефицитной анемией.

ГЛАВА 4. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У БЕРЕМЕННЫХ С

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Мрачковская, Наталья Владимировна, автореферат

Железодефицитная анемия - состояние, которое характеризуется снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо в связи с его потерей, нарушением всасывания или увеличенной потребностью. Следствием этого является нарушение образования гемоглобина с развитием гипохромной анемии и трофических расстройств в тканях (В.Н. Серов, Н.В. Орджоникидзе, 2004).

Анемии, наблюдаемые при беременности, по своей этиологии, патогенезу и клинико-гематологической характеристике не являются единым заболеванием. Из всех форм анемий, встречающихся при беременности, наиболее частой является железодефицитная, составляющая 80-95% всех анемий [52, 169].

Недостаток железа в эритроцитах во время беременности обусловливает нарушение окислительно-восстановительных процессов в органах и тканях, приводящих к хронической гипоксии. Гипоксические изменения в тканях связаны с сосудистым спазмом и снижением кислородной насыщенности артериальной крови [59, 103].

Неоднозначно мнение авторов о влиянии анемии на состояние фето-плацентарной системы, течение беременности и родов, плода и новорожденного.

Большинство авторов указывают, что дефицит железа осложняет течение беременности (угроза прерывания, гестозы), родов и послеродового периода (несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, кровотечение во время и после родов, возникновение инфекции в послеродовом периоде) [60,123].

Вместе с тем, существует мнение исследователей С.Е. Александров и соавт. (2000), которые ставят под сомнение отрицательное воздействие анемии легкой степени на развитие беременности и течение родов, так как увеличение ОЦК и количества эритроцитов обеспечивает достаточное кровоснабжение ФПС и улучшает переносимость кровопотери в родах. Тем не менее, эти авторы не исключают того факта, что тяжелая анемия у беременных сопровождается повышенным риском осложнений и материнской смертности, поскольку при низком уровне гемоглобина кровопотеря в родах переносится хуже. Эти же авторы считают, что сам плод мало чувствителен к анемическому состоянию матери и не испытывает недостатка в ионах железа, так как оно активно транспортируется через плаценту, поэтому его рост, масса и гематологические показатели не отклоняются от нормы. Однако, они указывают на тот факт, что удовлетворительное состояние плода отмечается только при нетяжелых формах ЖДА.

Существует противоположное мнение некоторых авторов, что при железодефицитной анемии увеличивается риск возникновения хронической фетоплацентарной недостаточности, которая обусловлена резким снижением уровня железа не только в материнской крови, но и в плаценте [13,142,164]. Неблагоприятно сказывается железодефицитное состояние у матери на состоянии плода и новорожденного, высок процент синдрома задержки внутриутробного развития плода [107,25]. У детей в раннем неонатальном периоде отмечается большая потеря массы тела и более медленное ее восстановление. Гнойно-септические заболевания развиваются в два раза чаще, чем у детей здоровых матерей [13,25]. Более того, развитие анемии во время беременности сопровождается высокой частотой недоношенности, мертворождения и повышенной неонатальной смертностью.

Вместе с тем, исследователи не указывают, зависит ли частота гестационных и послеродовых осложнений от степени тяжести анемии и ее длительности. Не ясно, является ли причиной изменений фетоплацентарной системы сама анемия, сопутствующие экстрагенитальные заболевания или осложнения беременности и каким образом они оказывают влияние на плод и новорожденного. Видимо, поэтому в МКБ-Х указана только «анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовый период», а в отраслевых стандартах не упоминается вообще.

Многие практически значимые работы по данной теме выполнены давно, на небольшом количестве наблюдений, без учета региональных особенностей, а многие без современных методов исследования. А большинство исследовательских работ, выполненных в последнее время, посвящено вопросам лечения железодефицитных анемий, выбору железосодержащих препаратов и оптимальных схем их применения. В доступной литературе мы не встретили работ по изучению «чистых» анемий.

Таким образом, большая распространенность ЖДА и неоднозначность суждений о влиянии ее на состояние ФПС, течение беременности и родов, плод и новорожденного диктует необходимость более детального изучения последствий анемии. В частности представляется целесообразным выявление факторов, повышенного перинатального неблагополучия с использованием современных методов диагностики состояния фето-плацентарной системы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Выявление факторов повышенного перинатального неблагополучия у пациенток с железодефицитной анемией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Исследовать характер изменений фето-плацентарной системы у пациенток с железодефицитной анемией в зависимости от степени ее выраженности.

4. Выявить пренатальные критерии нарушения постнатальной адаптации у беременных с железодефицитной анемией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые выявлена зависимость состояния фетоплацентарной системы, внутриутробного плода и перинатальных исходов от показателей определяющих запасы железа в организме.

2. Показано, что перинатальные исходы при железодефицитной анемии определяются реактивностью фетоплацентарной системы в процессе проводимой антианемической терапии и зависят от степени выраженности и длительности течения анемии.

3. Впервые на основании кардиоинтервалографического исследования в периоде новорожденное™ у детей, матери которых страдали железодефицитной анемией во время беременности выявлена высокая функциональная активность симпатической нервной системы и напряжение адаптационно-компенсаторных способностей новорожденного в стрессовой ситуации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

2. У пациенток с железодефицитной анемией состояние новорожденных и период ранней постнатальной адаптации часто страдает, при этом степень выраженности этих нарушений зависит от длительности и тяжести анемии у матери, состояния фетоплацентарной системы, характера ее изменений в процессе лечения анемии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты исследований и основные положения включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии. Рекомендации по своевременному комплексному исследованию фетоплацентарной системы и гематологических показателей применяются в клинической практике гинекологических и акушерского отделений КБСМП, клинического родильного дома г. Смоленска.

АППРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и опубликованы на конференциях молодых ученых Смоленской медицинской академии (Смоленск,

2002, 2003, 2004), на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, госпитальной педиатрии и госпитальной терапии.

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам выполненных исследований опубликовано 4 печатные работы, отражающих основные положения диссертации. Из них 3 в центральной печати и 1 в местной.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 21 рисунком. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 195 источников, из которых 123 отечественных и 72 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Перинатальные исходы у беременных с железодефицитной анемией"

123 ВЫВОДЫ

3. Беременность и роды у пациенток с железодефицитной анемией в большинстве случаев носят осложнённый характер: угроза невынашивания в 2 раза, гестоз и аномалии родовой деятельности в 1,5 раза, средняя кровопотеря в 1,3 раза превышают показатели в контрольной группе.

5. У 56 (53,3%) новорождённых отмечено патологическое течение раннего неонатального периода. У детей матерей с ЖДА в раннем постнатальном периоде выявлено снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Нормотония в 1-е сутки у детей основной группы встречалась в 2 раза реже, чем у детей контрольной группы (32,0%) и 66,7%), соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. У пациенток с железодефицитной анемией уровень сывороточного железа менее 9 мкмоль/л и коэффициент насыщения трансферрина железом менее 16,0% является прогностически неблагоприятным критерием осложненного течения беременности, родов и периода новорожденности.

126

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Мрачковская, Наталья Владимировна

1. Абдулаева Д.Н., Мансуров Т.А. Ультразвуковая характеристика плодапри железодефицитной анемии беременных // В кн.: Ультразвуковая диагностика в перинатологии и педиатрии. Таллин.: ТГУ, 1988. - С. 17-18.

2. Абдуллаходжаева И.М. Мембранные нарушения эритроцитов и ихкоррекция у беременных с гестозом, развившимся на фоне анемии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ташкент, 1989. - 20 с,

3. Абуд И.Ю., Фирсова З.К., Балика Ю.Д. Эффективность примененияпрепарата прегнавит у беременных с ЖДА // Акушерство и гинекология. 1997 - №3. - С. 46-47.

4. Абусаева З.А. Профилактика алиментарного дефицита железа у женщиндетородного возраста в условиях Дагестана : Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Махачкала, 1995. - 28 с.

5. Азимова Д.А., Гаджиева Т.Н., Юлдашева М.Р. Характеристика гемопоэзау родильниц страдающих ЖДА // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Ташкент 1991.-С. 11-15.

6. Атаджанов Т.В. Особенности изменений показателей центральнойгемодинамики и кислородтранспортной функции крови у беременных, больных анемией // Акушерство и гинекология. 1990. - №10. - С. 3032.

7. Атаджанов Т.В. Состояние гомеостаза и интенсивная терапия позднеготоксикоза у беременных с анемией: Автореф. дис. .канд.мед.наук. -Санкт-Петербург, 1992. 25с.

8. Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. Исходы беременности и родов прифетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. — Т.З.- №2. -С. 7-13.

9. Ахматова З.М. Коррекция нарушенного клеточного иммунитетародильниц родоразрешенных абдоминально на фоне гипохромной анемии // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1997-№2-С. 85-88.

10. Ахмедова A.M., Ибрагимова Г.А., Алимордонова Д.Ф. Ультразвуковаяфетометрия плода при железодефицитной анемии //Азербайджанский мед. журнал. 1990. - №10. - С. 44-46.

11. Барков JI.A. Алещенко И.Е. Компенсаторно-приспособительные реакциив плаценте при внутриутробной гипотрофии плода // Вопросы Охраны материнства и детства. 1988. - №1. - С. 49-52.

12. Бахадырова Н.А. Материнско-плодовые взаимоотношения прижелезодефицитной анемии: Автореф. дис. . канд.мед.наук, Ташкент, 1988.-19 с.

13. Белокриницкая Т.Е. Иммунологические аспекты этиопатогенеза,прогнозирования и профилактики гестационной анемии: Автореф. дис.д-рамед.наук. Иркутск, 1995 -40с.

14. Белошевский В.А. Железодефицит у взрослых, детей и беременных.1. Воронеж. 2000. 121 с.

15. Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации. // М.1. Медицина. 1987-250 с.

16. Бонарцев П.Д., Асымбекова Г.У. Исследования ультраструктурногосостояния компонентов периферической крови у беременных с риском развития ПН // Акушерство и гинекология. 1996. - №6. - С. 12-17.

17. Бурлёв В.А., Павлович С.В. Железодефицит у беременных // Проблемырепродукции. 2000. - №3. - С. 23-25.

18. Бутова Е.А., Головин А.А., Яремчук Л.И. Клиническая оценкаэффективности препарата «Фенюльс» в лечении железодефицитных анемий у беременных // Акушерство и гинеколгия. 2003. - №1. - С. 3739.

19. Вахрамеева С.Н., Денисова С.Н., Хотимченко С.А., Алексеева И.А.

20. Латентная форма ЖДА беременных женщин и состояние здоровья их детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1996; 41 (3): 26-30.

21. Введение в клиническую морфологию плаценты человека // Подредакцией А.Ф. Яковцевой. Издательство Саратовского университета, 1991.

22. Вихляева Е.М., Бадаева Ф.Р. Влияние акушерской тактики наперинатальные исходы при гипотрофии плода // Акушерство и гинекология. -1990. №1. - С. 49-50.

23. Вохидов А.В., Нажмиддинова Н.Н., Рахматулаева Ш.Р. Анемиябеременных и исходы родов // В кн.: Проблемы и новые достижения репродуктивного здоровья в Таджикистане: Нац. Конференция. 1998. -С. 49-50.

24. Гончарова Г.Н., Захарова Т.Г., Захаров Г.Н., Кудряшов А.В.

25. Беременность и роды у женщин с анемией беременных // Красноярск. -2000. 6 с.

26. Горячев В.В. Хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофияплода. Автореф. дисс. д-ра. мед. наук. Куйбышев, 1986.

27. Гусева О.И., Пигалева Т.Г., Соколова М.С., Артифексова А.А. Утолщениеплаценты при беременности, осложненной железодефицитной анемией // Ультразвуковая диагностика. 1998. - №3. - С. 75-77.

28. Гущин И.В. Влияние сидеропении матери на гематологическиепоказатели и запасы железа у новорожденных. // Акушерство и гинекология. 1990. - №12. - С. 38-41.

29. Гущин И.В. Гомеостаз при гестозе и способы коррекции его изменений.

30. Автореф. дис.д-ра мед. наук. Москва, 1998. - 36 с.

31. Давлетшина JI.P. Комплексная УЗ оценка внутриутробного состоянияплода у беременных с анемией // Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». М., 1999. С. 234-235.

32. Давыдова Б.Г. Омаров С-М.А. Перинатальные аспекты у женщин ссочетанием гестоза и ЖДА // Материалы II российского форума «Мать и дитя» М., 18-22 сентября 2000 г. Москва, 2000. - С. 356-357.

33. Дворецкий Л.И. Железодефицитная анемия // Русский медицинскийжурнал. 1997; 5 (19) 6 1234 -42.

34. Дворецкий Л.И. Железодефицитная анемия // М. Ньюдиамед, 1998.-37с.

35. Демидов Б.С. Клиническое значение допплерометрии в диагностике ипрогнозировании плацентарной недостаточности во втором, и третьем триместре беременности. М. 2000. - с. 169.

36. Демидов В.Н. Розенфельд Б.Е., Сигизбаева И.К. Значениеодновременного использования автоматизированнойкардиотокографиии и ультразвуковой допплерографии для оценки состояния плода во время беременности. // Sonoace international. 2001. №9. С. 73-80.

37. Демихов В.Г. Распространённость дефицитажелеза // Вопросыгематологии, онкологии и иммунологии в педиатрии. 2002. - №1.- с. 21-23.

38. Димитров Д.Я. Анемии беременных // Медицина и физкультура. София,1980. 198с.

39. Долгатова С.В. // Медицина. Наука и практика. 1997 - №4. - С. 6-10.

40. Долгов В.В., Луговская С.А., Почтарь М.Е., Шевченко Н.Г. Лабораторнаядиагностика нарушений обмена железа. -М.: 1996. 41с.

41. Жаров Е.В., Ковальчук Я.Н. Оценка эффективности препарата

42. Фенюльс» в акушерско-гинекологической практике // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999 - №1. - С. 110.

43. Железнов Б.И., Аверьянова С.Г., Степанянц Р.И. Морфофункциональнаяхарактеристика мышцы сердца у беременных с ЖДА // Акушерство и гинекология. 1991; 6: 28-8.

44. Жиляков Е.В. Медведева И.В. Рациональное питание как факторпрофилактики анемии у беременных // Гигиена и санитария. 2002,-№1. - С. 39-41.

45. Забозлаев Ф.Г., Михайлов А.В. Состояние функциональной системымать-плацента-плод при ЖДА беременных, сопровождающейся угрозой преждевременных родов// Пленум Рос. Ассоциации акушеров гинекологов. Саратов, 23-24 июня 1999 г. — с. 64-66.

46. Заяц С.С. Гемодинамические компоненты хронической гипоксии плода:

47. Автореф. дис. . канд.мед.наук. Ростов на Дону, 1995. - 22 с.

48. Евсеенко Д.А., Цирельников Н.И. Роль плаценты в регуляции плодовогоэритропоэза при осложненном течении беременности. // Материалы 1 научной конференции Новосибирского научного центра СО РАМН. -Новосибирск, 1999. С. 37-38.

49. Егорова А.И., Винокурова А.Н., Бурди М.И. Оценка адаптативныхвозможностей новорождённых с гипоксически-травматическими повреждениями ЦНС в раннем неонатальном периоде методом КИГ. Пермь, 1998. 8 с.

50. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность. Диагностика и лечениеболезней сердца, сосудов и почек // Ростов на Дону. Издательство «Феникс», 1997 640 с.

51. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии // М. Медицина. — 1981 189 с.

52. Имнаказиева Ф.И., Максутова Э.М., Амерханова М.А., Байджиева A.M.

53. Применение допплерометрии в оценке состояния плода во время беременности // Азиатский вестник. — 1998. №2. - С. 57-60.

54. Казакова JI.M. Железодефицитная анемия у беременных // Медицинскаяпомощь. 1993; 1: 15-7.

55. Кан Н.Е. Состояние внутриутробного плода и ранней адаптацииноворожденного в зависимости от пола и предлежания плода // Владивосток. 2000. - С. 23.

56. Кириленко Н.П. Комплексная оценка запасов железа в организме уженщин // Гематология и трансфузиология. 1992. - №4. - С.21-23.

57. Козлова J1.B., Пашинская Н.Б. Методы обследования и лечениявегетативной дистонии у детей с учётом вегетативного статуса // Учебно-методическое пособие. Смоленск, 1996. - 21 с.

58. Козловская JI.B. Гипохромная анемия: дифференциальный диагноз илечение // Новый медицинский журнал. 1996; 6 : 119 -123.

59. Короид О.А. Динамика показателей сердечно-сосудистой системы ивегетативного статуса в раннем постнатальном онтогенезе у детей, перенесших внутриутробную гипоксию: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Смоленск, 1999. - 24с.

60. Кравцов Ю.И., Аминов Ф.И. Вегетативное обеспечение новорожденныхпо данным КИТ // Педиатрия. 1996. - №4. - С. 41-45.

61. Красникова М.Б. Оптимизация ведения беременных женщин сжелезодефицитной анемией в условиях женской консультации // Дисс. канд. мед. наук. Уфа, 2001.

62. Ксабулатов Н.М. Железодефицитные анемии у беременных // Российскиймедицинский журнал. 2003. - 11. - №1. - С. 18-20.

63. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И. и др. Безопасное материнство.

64. М. Триада -X. 1998. 531 с.

65. Куликова И.К. Пути снижения гипоксических акушерских иперинатальных осложнений в родах и послеродовом периоде при анемии беременных: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Ташкент, 1994.

66. Курбанова Ф. А. К. Морфофункциональные особенности ФПС припреждевременных родах: Автор, дисс. . канд. мед. наук. Москва, 2002. - 22с.

67. Лазович Н., Ранджелович 3. Анемия у беременных с ранним токсикозом

68. Акушерство и гинекология. 1997. -№2. - с. 54-55.

69. Левина А.А., Цветаева Н.В., Минаева Л.М., Цибульская М.М.,

70. Щербинина С.П. Хемолюминисцентная активность лимфоцитов при нагрузке организма женщины // Гематология и трансфузиология. 1993. - №3. - С. 16-19.

71. Линёва О.И., Бугакова И.О. Новые подходы к решению проблемыпрофилактики и лечения анемии беременных // Материалы II Российского форума «Мать и дитя». М., 18-22 сентября 2000. С. 80-81.

72. Магзумов Н.М. Перикисное окисление липидов и антиоксидантнаясистема мембран эритроцитов у беременных и рожениц, страдающих ЖДА и их коррекция: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Уфа, 1994. -24с.

73. Малиевский О.А. Психовегетативные нарушения и их коррекция при

74. ЖДА у детей школьного возраста: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Уфа, 1994.-24 с.

75. Малюга О.М., Суслин С.М., Семенов И.А. Мониторное наблюдение затяжестью состояния новорожденных с перинатальным поражением ЦНС с помощью кардиоинтервалографии: Материалы II Российского форума «Мать и дитя». М., 18-22 сентября 2000 г. С. 366-367.

76. Мандельбаум А.Я. Эффективность программ лечения железодефицитнойанемии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1990. - 21с.

77. Марусов А.П., Вандаева Н.Н. Особенности родоразрешения убеременных с анемией // Клинико-экспертные аспекты современной медицины. Саранск, 1999. ч. 2. - с. 105.

78. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода //1. Москва, 1998.-205 с.

79. Медведев М.В., Курьяка А., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве. //

80. Изд. Реальное время, 1999. 157 с.

81. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод // М., Медицина.- 1999. 447 с.

82. Милчев Н., Александрова А. Лечение железодефицитной анемии убеременных. // Акушерство и гинекология. 1999. - №3. - С. 59.

83. Митирев Ю.Г., Валова Г.М., Замчий А.А. Профилактика и лечениежелезодефицитной анемии у беременных // Анемия и анемические синдромы. Уфа, 1991. С. 99 - 101.

84. Митирев Ю.Г., Воронина Л.Н. Лечение и профилактика ЖДА //

85. Клиническая медицина. 1989. - № 8. - С. 120 - 123.

86. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство поультразвуковой диагностике. Том II // М., «Видар». 1996. - 407с.

87. Михалёв Е.В. Шумаков Н.Н. Же л ев В. А. Особенности адаптациинедоношенных новорожденных с гипоксически-травматическим поражением ЦНС по данным КИГ. Медико-биологические аспекты нейро-гуморальной регуляции. Томск, 1997. С. 152-153.

88. Михельсон А.Ф. Функциональные аспекты жизнедеятельности плода:

89. Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук. Москва, 2001. — 27с.

90. Мурашко JI.E., Пономарева Л.П., Сокур Т.Н // Акушерство игинекология. 1998. - №4. - С. 98-101.

91. Мурашко А.В., Аль-Сейкал Т.С. Железо дефицитные состояния прибеременности // Гинекология. Т. 6. №3. - 2004. - С. 144-147.

92. Николаева Л.Б. Особенности течения первой беременности,осложненной анемией. // Материалы II Российского форума «Мать и дитя». М., 18-22 сентября 2000 г. Москва, 2000. - С. 107-108.

93. Никуличева В.И. Железодефицитная анемия // Важнейшие вопросывнутренней медицины. Уфа, 1993. 200 с.

94. Овчар Т.Т. Показатели белкового обмена у беременных с ЖДА //

95. Здравоохранение Белоруссии, 1992; 7: 59-60.

96. Омаров С-М.А., Омаров Н. С-М., Давыдова Б.Г. Ведение беременности иродов у женщин с гестозом в сочетании с анемией. // Материалы II Рос. Форума «Мать и дитя». М., 18-22 сентября 2000.- Москва, 2000. С. 116-117.

97. Онищенко С.А. Особенности перинатального развития плода убеременных с экстрагенитальной патологией: Дисс. . канд. мед. наук,-Душанбе, 2000. 111 с.

98. Петрухин В.А. Гришин В.Л. Применение препарата «Ферро-Фольгама» убеременных с анемией // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. - №4. - С. 108-109.

99. Петухов В.И. Дефицит железа и селена и демографический кризис в

100. России и Латвии // Гематология и трансфузиология. 2001. - №1. - С. 18-23.

101. Петухов В.Н., Подруль М.М. Допплерометрия в диагностикевнутриутробной гипоксии плода // Вопросы трансфузиологии и клинической медицины: Материалы 5 научно-практической конференции молодых ученых. 5-6 марта 1996 г. Киров, 1996. — С. 8283.

102. Пивник А.В., Подберезин М.М., Кременецкая A.M. Клиникогематологическая характеристика различных форм анемий // Гематология и трансфузиология. 2000. т.45 - №2 - с.3-7.

103. Подзолкова Н.М., Нестерова А.А., Назарова С.В., Шевелева Т.В.

104. Железодефицитная анемия беременных // Гинекология. Т.5. - №3. -2003.-С. 2-10.

105. Репина М.А. Анемия беременных. СПб: ООО «Нева Люкс». 2001. ~ 22с.

106. Розыева Э.Д., Момманов A.M., Голиев Р.Г., Радзинский В.В., Атаев К.

107. Морфологические критерии в оценке в оценке состояния последа после антианемической терапии // Здравоохранение Туркменистана. 1991. -№12. -С. 12-14.

108. Рустамова М.С. Динамика изменений запасов железа в организме втечение беременности // Вопросы охраны материнства и детства. 1991. - № 1. - С. 51-53.

109. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П. А. Плацентарнаянедостаточность. М. Медицина, 1991. - 276 с. ил.

110. Савельева М.В. Клинико-лабораторные аспекты влиянияжелезосодержащих препаратов на качество беременности, частоту и тяжесть гестоза: Дис. .канд. мед. наук. Пермь, 2000. 127с.

111. Салий М.Г. Показатели обмена железа при невынашивании беременности1.я Международная конференция молодых ученых. М. 2000. С. 114115.

112. Сапрыкин В.Б. Роль перинатальных технологий в исходе родов дляматери и плода // Москва, 2000. 40 с.

113. Сергеева А.И. Феритин сыворотки и эритроцитов крови у детей первогогода жизни в зависимости от особенностей течения беременности у матери: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1991. -21с.

114. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Жаров Е.В. и др. Железодефицитныесостояния в различные периоды жизни женщины: Информационное пособие для акушеров-гинекологов. М., Медицина, 2002. 15 с.

115. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство //

116. М., Медицина, 1997. 436 с.

117. Серова О.Ф., Петрухин В.А., В.А. Туманова В.А., Капустина М.В.

118. Применение ферлатума для лечения железодефицитной анемии беременных // Росс. Вестник акушера-гинеколога. Том. 4. №3. - 2004.-с. 65-68.

119. Сидорова И. С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность.

120. Клинико-диагностические аспекты. «Знание- М» Москва, 2000. 127 с.

121. Смирнова О.В., Чеснокова Н.П., Михайлов А.В. ЖДА у беременных.

122. Этиология и патогенез метаболических и функциональных расстройств //Саратов, 1994.-30 с.

123. Старцева Н.В., Швецов М.В., Бурдина J1.B. Влияние препаратов железана течение беременности // Журнал акушерства и женских болезней. -Выпуск 1 1999 г. - С. 28-31.

124. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Задержка развития плода //

125. Акушерство и гинекология. 1989. -№3. - С. 25-27.

126. Сучкова JI.A. Кардиоинтервалография в оценке состояния адаптацииплода и новорожденного // 1-ая Поволжская научно-практическая конференция «Лазеры в медицине и экологии». Самара, 2-4 декабря 1998 г. Самара, 1998. - С. 19-20.

127. Титченко Л.И., Власова Е.Е., Чечкова М.А. Значение комплексногодопплерометрического изучения маточно-плодово-плацентарного кровотока в оценке внутриутробного состояния плода // Вестник Росс. Ассоц. акушеров-гинекологов. 2000. №1. - С. 18-21.

128. Торубарова Н.А., Кошель И.В., Яцык Г.В. Кроветворение плода иноворожденного. М.: Медицина, 1993. 208 е., с ил.

129. Тулупова М.С. Состояние плодов, новорожденных, родившихся отматерей с ФПН и в зависимости от способа родоразрешения: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Красноярск, 2002. - 22 с.

130. Феоктистова С.С. Сиротина З.В. Пути профилактики перинатальныхкардиопатий у новорожденных от юных матерей с анемией // Дальневосточный мед. журнал. 2000. - №3. - С. 108-110.

131. Фёдорова М.В. Особенности КРГГ у здоровых доношенных детей впервые часы жизни // Физиология человека. 1999. Т.25. -№5. - с.46-49.

132. Фофанова И.Ф. Обоснование и результаты лечения ЖДА у беременных сприменением витаминно-минерального комплекса. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН //Гинекология. №2. Т. 4. -2002.-С. 86.

133. Футорный С.М. Состояние иммунной системы и особенностиморфологии периферической крови при ЖДА беременных: Автореф. дис. . .канд. мед. наук. Винница, 1999. - 21с.

134. Харитонова О.М., Тебелев Б.Г., Перепелица С.Е., Орлова Е.Г.

135. Допплерометрия при осложненной беременности // Инструментальные методы исследования во врачебной практике: Сборник научных работ. Саратов, 1996. С. 172-173.

136. Хасс Е.Х. К вопросу патогенеза и оптимизации лечения ЖДАбеременных// Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Алма-Ата, 1993.- 23с.

137. Хотименко С.А. Алексеева И.А. Распространённость и профилактикадефицита железа у детей и беременных: влияние пищевого фактора // Российский педиатрический журнал. 1999. - №1. - С. 21-29.

138. Черезова И.Н. Критерии ранней адаптации и прогноза состояниянедоношенных детей на основе изучения показателей кардиоинтервалографии//Казань, 1991. 23 с.

139. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность //

140. Гинекология журнал практических врачей. -2000. - № 6. - Т. 2 - с. 164172.

141. Щербакова В.В., Тихая И.А. Железодефицитная анемия у беременных //

142. Международный медицинский журнал. 2000. 6. -№3. - С. 73-75.

143. Энкин М., Кейрс М., Ренфрью М., Нейлсон Д. Руководство поэффективной помощи при беременности и родах. Второе издание. // Ред. Энкин Э.: Перевод с англ. Симбирцевой Л.И. СПб.: Нордмед Издат. Санкт-Петербург, 1999. - 544 с.

144. Яйленко А.А., Зернова Н.И. Кардиотокография как индикаторадаптационно-компенсаторных возможностей новорожденных // Сборник научных трудов. Смоленск, 1990. С. 13-15.

145. Adam I, El-Ghazali G, El-Ghazali G, Mohamedin M, Elbashir MI. Anemia inpregnant Sudanese women. Community based study. Saudi Med J. 2004. Aug; 25(8): 1119-20.

146. Akinsooto PJ, Ojwang T, Govender J, Moodley С A, Connolly V. Solubletransferrin receptors in anaemia of pregnancy // J Obstet Gynaecol. 2001; 21(3): 250-252.

147. Barton GY, Resheetnikova OS, Milovanov AP. Stereological evoluation ofvascular adaptations in human placental villi to differing forms of hypoxic snress // Plactnta. 1996. - vol. 17- № 1. - p. 49-55.

148. Bergmann RL, Gravens-Muller L, Hertwig K, Hinkel J, Andres B, Bergmann

149. KE, Dudenhausen JW. Iron deficiency is prevalent in a sample of pregnant women at delivery in Germany// Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002, May 10; 102(2): 155-60.

150. Beaufrere-B, Bresson-JL, Briend-A, Farriaux-JP, Ghisolfi-J. Iron in pregnancy // Arch Pediatr. 1995 Dec; 2(12): 1209-18.

151. Brabin BJ, Prinsen-Geerligs PD, Verhoeff FH, Fletcher KA, Chimsuku LH,

152. Ngwira BM, Leich OJ, Broadhead RL. Haematological profiles of the people of rural southern Malawi: an overview // Ann Trop Med Parasitol. 2004 Jan;98(1): 71-83.

153. Brunvand Z, Henriksen С, Larsson M, Sandberg AS. Iron deficiency amongpregnant Pakistanis in Norway and the content of phytic acid in their diet // Acta Obstet - Ginecol - Scand. 1995. Aug; 74(7): 520-5.

154. Burrows RP. Haematological problems in pregnancy // Curr Opin Obstet

155. Gynecol. 2003 Apr; 15(2): 85-90.

156. Casanueva E, Pfeffer F, Drijanski A, Fernandez-Gaxiola AC, Gutierrez

157. Valenzuela V, Rothenberg SJ. Iron and folate status before pregnancy and anemia during pregnancy // Ann Nutr Metab. 2003; 47(2): 60-3.

158. Chotnopparatpattara P, Limpongsanurak S, Charangam P. The prevalence andrisk factors of anemia in pregnant women // J Med Assoc Thai. 2003 Nov; 86(11): 1001-7.

159. Clen OS, Schalinslce KL, Eisenstein RS. Dietary iron intake modulates theactivity of iron regulatory protrins and the abundance of ferritin and mitochondrial aconitase in rat liver // J Nutr. 1997. - vol. 127. - № 2 . - p. 238-248.

160. Cox SM, Shelburne P, Mason P, Guss S. Mechanisms ofhemolysis and anemia associated with acute antepartum pyelonephritis //Am-J-Obstet-Gynecol. 1991 Feb.; 164(2); 587-90.

161. Dandecar T, Stripeclce R, Gray NK. Identification of a novel iron resposivtelement in murine and human erythroid delta-aminolevolinic acid synthase mRNA//EMBO Yoirnal. - 1995. -Vol. 10,-№7.-p. 1903-1909.

162. De BaiTos SM, Costa CA. Nursing care to pregnant women with irondeficiency anemia // Rev Lat Am Enfermagem. 1999, Oct; 7(4): 105-11.

163. De Jong N, Romano AB, Gibson RS. Zinc and iron status during pregnancy of

164. Filipino women // Asia Рас J Clin Nutr. 2002; 11(3): 186-93.

165. Desalegn S. Prevalence of anaemia in pregnancy in Jima town, southwestern

166. Ethiopia // Ethiop — Vtd — J 1993 Oct; 3 (4): 25 1-8.

167. Diallo D, Tcherinia G, Yvart J, Sidibe H. Role of iron deficiency in anemia inpregnant women in Mali // Rev Fr - Ginecjl - Obstet. 1996 Mar; 90(3): 142-47.

168. Ellingsen TJ, Sommer S. Macrocytic anemia in the last trimestr of pregnancydue to dietary insufficiency-initially interpreted as the HELLP-syndrom // Ugeskr-Laeger. 1994 Mar 28; 156(13): 1967-8.

169. Engstrom JL, Sittler CP. Nurse — midwifery management of iron —deficiency anemia during pregnancy //J — Nurse — Midwifery. 1994 Mar

170. Apr; 39(2Suppl): 20 S —34S.

171. Futornyi SV. The immune status characteristics of pregnant women with iron- deficiency anemia after combined tretment using reflex acupuncture therapy // Lie Sprava. 1997 May - Yun (3); 103-7.

172. Gleadle IM, Ebert BL, Firth ID Regulation of angiogenic growth factorexpression by hypoxia, transition metals, and chelatig agents // Am. Y. Physiol. 1995. - Vol. 286. - №6. - p. 1362-1368.

173. Goonewardene M, Seekkuge J, Liyanage C. Iron stores and its correlation tohaemoglobin levels in pregnant women attending an antenatal clinic // Ceylon — Med — J. 1995 Jun; 40(2): 67-9.

174. Goonewardene M, Liyanage C, Fernando R. Intermittent oral ironsupplementation during pregnancy // Ceylon Med J. 2001, Dec; 46(4): 132-5.

175. Guo B, Phillips YD, Yu Y. Iron regulates the intracellular degradation of ironregulatory protein 2 by proteasom // Y. Biol. Clem. 1998. - Vol. 270. -№37.-p. 21645-21651.

176. Halksworth G, Moseley L, Carter K, Worwood M. Iron absorption from

177. Spatone (a natural mineral water) for prevention of iron deficiency in pregnancy. Clin Lab Haematol. 2003 Aug ; 25(4): 227-31.

178. Hallak M, Sharon AS, Diukman R, Auslender R, Abramovici H.

179. Supplementing iron intravenously in pregnancy. A Wey to avoid blood transfusions // Department of Obstetrics and Gynecology, Carmel Medical Center, Hifa, Istrael. J Repord - Med. 1997 Feb; 42(2): 99-103.

180. Hercberg S. Nutritional anaemias // Baillieres Clin —Haematol. 1992 Jan;5(1): 143-68.

181. Hertrampf E, Olivares M, Letelier A, Castillo C. Iron nutritional status inthe begining of gestation //Rev Med — Clin. 1994 Dec; 122(12): 1372-7.

182. Hooper SB. Fetal metabolic responses to hypoxia // Reprod. Fertil. Dev.1995. Vol. 7. - №3. - p. 527-538.

183. Ivanova L, Pentieva K, Petrova S, Vatralova K, Angelova K, Lipova M. Theeffect of the diet on the iron status and incidence of anemia in pregnant women //Akuch — Ginecol — Sofia. 1995; 34(1): 6-8.

184. Jackson DJ, Klee EB, Mokili JL, Elton RA. Severe anemia in pregnancy: aproblem of primigravidae in rural Zaire // Department of Child Life and Health, University of Edinburgh, UK. Trans —R — Soc —Trop — Med — Hyg. 1991 Nov-Dee; 85(6): 829-32.

185. Jackson E, Mathur K. Adolescent pregnanqy: effect of nutrients on hematocritand birth weight in Orangeburg Cuety // Department of Home Economics, South Carolina State College, Orangeburg 29117. J —S G - Vtd — Assoc. 1991 Jan.; 87(1): 8-11.

186. Kalenga MK, Mutach K, Nsungula K. et at. Les anemies en conrs de lagrossesse // Rev Franc - Gynec - Obstet. 1999; 84(5): 393-52.

187. Kapur D, Agarwal KN, Agarwal DK. Nutritional anemia and its control //1.dian J Pediatr. 2002 Jul; 69(7): 607-16.

188. Kavukcu S, Taneli NN. Comparison of serum and breast milr ferritin withsome hematological parameters in the perinatal period // J Assoc-Phisicians - India. 1994 Nov; 42(11): 875-7.

189. Komolafe JO, Kuti O, Ijadunola KT, Ogunniyi SO. A comparative studybetween intramuscular iron dextran and oral ferrous sulphate in the treatment of iron deficiency anaemia in pregnancy // J Obstet Gynaecol. 2003 Nov;23(6): 628-31.

190. Lazovic N, Pocekovac P. The importance of time intervals between chilldbirthand anemia in pregnancy // Srp Arh - Celok - Lek. 1996 Nov; 124(11- 12): 307-10.

191. Ma A, Chen X, Zheng M, Wang Y, Xu R, Li J. Iron status and dietaryintake of Chinese pregnant women with anaemia in the third trimester // Asia Рас J Clin Nutr. 2002; 11(3): 171-5.

192. Ma AG, Chen XC, Wang Y, Xu RX, Zheng MC, Li JS. The multiplevitamin status of Chinese pregnant women with anemia and nonanemia in the last trimester // J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 2004 Apr; 50(2): 87-92.

193. Madhavan Nair K, Bhaskaram P, Balakrishna N, Ravinder P, Sesikeran B.

194. Response of hemoglobin, serum ferritin, and serum transferrin receptor during iron supplementation in pregnancy: A prospective study // Nutrition. 2004 Oct; 20(10): 896-899.

195. Makrides M, Crowther CA, Gibson RA, Gibson RS, Skeaff CM. Efficacy andtolerability of low-dose iron supplements during pregnancy: a randomized controlled trial // Am J Clin Nutr. 2003 Jul; 78(1): 145-53.

196. Makola D, Ash DM, Tatala SR, Latham MC, Ndossi G, Mehansho H. Amicronutrient-fortified beverage prevents iron deficiency, reduces anemia and improves the hemoglobin concentration of pregnant Tanzanian women // J Nutr. 2003 May; 133(5): 1339-46.

197. Marchant T, Armstrong Schellenberg JR, Edgar T, Ronsmans C, Nathan R,

198. Abdulla S, Mukasa O, Urassa H, Lengeler C. Anaemia during pregnancy in southern Tanzania //Ann Trop Med Parasitol. 2002 Jul; 96(5): 477-87.

199. Massawe S, Urassa E, Lindimark G, Nystrorn J. Anaemiain pregnancy: perception of patients in Dar-es- Salaam // East Afr - Med -J. 1995 Aug; 72(8): 498-503.

200. Martinez H, Gonza lez Cossio T, Flores M, Rivera - Dommarco J,1.zana MA. Anemia in women of reproductive age. The results of a national probability survey // Salud Publica - Мех. 1995 Mar - Apr; 37(2): 108-19.

201. Meda N, Cousens S, Kanki B. Anaemia among women of reproductive agein Burkina Faso // World-Health Forum. 1996; 17(4): 369-72.

202. Merialdi M, Caulfield LE, Zavaleta N, Figueroa A, Costigan KA, Dominici F,

203. Dipietro JA. Randomized controlled trial of prenatal zinc supplementation and fetal bone growth. //Am J Clin Nutr. 2004 May; 79(5): 826-30.

204. Mungen E. Iron supplementation in pregnancy. // J Perinat Med. 2003; 31(5):420.6.

205. Milman N, Bergholt T, Ericsen L, Ahring K, Grandal NA.Iron requirementsand iron balance during pregncy. Is iron supplementation needed for pregnant women? // Ugeskr Laeger 1997 Oct 6; 159(41): 6057-62.

206. Msolla MJ, Kinaba JZ. Prevalence of anemia in pregnant women during thelast trimester. // Int J - Food - Sci - Nu tr. 1997 Jun; 48(4): 265-70.

207. Nordenvall V, Sandstedt B. Placental lesions find maternal hemoglobin levels

208. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1990. - Vol 69. - №2. - P. 127-133.

209. Ogbeide 0, Wagbatsoma V, Orhue A. Anemia in pregnancy. // East Afr

210. Med J. 1994 Oct; 71(10): 671-3.

211. Petiy C.D., Wobken Y.D., Mc. Kay H. Placental transferring receptor indiabetic pregnancies with increased fetal iron demand. // Am. Y. Physiol. -1994. Vol. 267. - №4.- p. 507-514.

212. Ramirez-Mayans JA, Ortiz-Lopez C, Garcia-Campos M, Cervantes

213. Bustamante R, Mata-Rivera N, Zarate-Mondragon F, Mason-Cordero T. Iron-deficiency anemia in children. A old problem not yet resolved. // Rev Gastroenterol Мех. 2003, Jan-Mar; 68(1): 29-33.

214. Reshetnicova OS, Barton GY, Teleshova OV. Placental histomorphometricdiffusing capacity of the villous membrane in pregnancies complicated by maternal iron-deficiency anemia. // Am. Y. Obstet. Gynecol.- 1995.-vol.173,-№3-p. 724-7.

215. Rid wan G, Schultink W, Dillon D, Gross R. Effects of weekly ironsupplementation on pregnant Indonesian women are similar to those of dialy supplementation (see comments). // Am J - Clin - Nutr. 1996 .Tun; 63(6): 884-90.

216. Rolfs A, Kvietikova I, Gassman M. Oxygen regulated transferring expressionis mediated by hypoxia inducible factor -1. // Y. Biol. Clem. - 1997. -Vol. - 272.- №32. - p. 200055-20062.

217. Rusia U, Flowers C, Madon N, Agarwal N, Sood SK, Sikka M. Serumtransferrin receptor levels in the deficiency in the neonate. // Acta Paediatr -Jpn. 1996 Oct; 38(5): 455-9.

218. Riazantsev VV, Grishchenko OV, Pevira AA. Intensity of lipid peroxidationprocesses and activity of antioxidant enzymes in erythrocytes during anemia in pregnancy. // Ukr Biokhim- Zh. 1996 May —Jun; 68(3): 116-20.

219. Rodrigues ОТ, Szarfarc SC, Benicio MN. Maternal antmia and malnutritionand their relation to birth weight. // Rev Saude - Publica. 1991 Jun; 25(3): 193-7.

220. Sato A. Pathophysiology of fetal distress. // No To Hattatsu. 1994.- Vol. 26.- №2. p. 119-124.

221. Shellhaas CS, Goffman T, Dargie PY. Intravillous eicosanoidcompartmentalization and regulation of placental blood flow. // Y. Soc. Gynecol. Investig. 1997. - Vol.4. - №2. - p. 58-63.

222. Singla PN, Tyagi M, Shankar R, Kumar A. Fetal iron status in maternalanemia. // Acta -Paediatr. 1996 Nov; 85(11): 1327-30.

223. Sokolova M, Nilconov AP. Iron deficiency anemia in pregnant women and itsmanagement with gino-tardyferon. // Ter Arkh. 2003; 75(7): 87-8.

224. Suega K, Dharmayuda TG, Sutarga IM, Bakta IM. Iron-deficiency anemia inpregnant women in Bali, Indonesia: a profile of risk factors and epidemiology. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2002 Sep; 33(3): 604-7.

225. Thinkhamrop J, Apiwantanakul S, Lumbiganon P, Buppasiri P. Iron status inanemic pregnant women. // J Obstet Gynaecol Res. 2003 Jun; 29(3): 160-3.

226. Timan IS, Aulia D, Atmakusma D, Sudoyo A, Windiastuti E, Kosasih A. Somehematological problems in Indonesia. // Int J Hematol. 2002, Aug; 76 Suppl 1:286-90.

227. Vahidinia AA, Shams S. Assessment of serum iron and iron deficiencyanaemia in sample of pregnant woman at delivery in Iran. //Asia Рас J Clin Nutr. 2004; 13(Suppl): S159.

228. Wali A, Mushtaq A, Nilofer. Comparative study—efficacy, safety andcompliance of intravenous iron sucrose and intramuscular iron sorbitol in iron deficiency anemia of pregnancy. //J Рак Med Assoc. 2002 Sep; 52(9): 392-5.

229. Wheeler Т., Elcock C.L., Anthony F.M. Angiogenesis and placentalenviroment // Placenta. 1995. - Vol. 16. - №3. - p. 289-296.