Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико - анатомические обоснования применения метода селективной катетеризации вен шеи и средостения в диагностике первичного гиперпаратиреоза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОШШЛЕННООТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ - ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. Е4ШЮВА.

" ~ П '1

! Ь V -.1

На прззач рукописи

] о я из ь^з

ПАВЛОВСКИЙ АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО - АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА СЕЛЕКТИВНОМ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВЕН ШЕИ И СРЕДОСТЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПЕРВИЧНОГО ГИЛЕРПАРАТИРЕОЗА.

14.Си.'¿'7 - Хиоургня

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССврТЗЦИИ НЗ С0ИСКЗНИ8 УЧ9Н0Й СТвПвНИ

кандидата медицинских наук

Сзнкт - Петербург 1995

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии и кафедре one ративной хирургии и клинической анатомии Санкт - Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлог

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

A.M.Игнатов

доктор медицинских наук, профессор О.П. Большаков

инициальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В.М. Седов

доктор медицинских наук, профессор И.В. Галвооонский

ьедущее учреждение: ианкт - Петербургская государственная медицинская академия им. И. К. Мечникова.

Защита диссертации состоится "УС" ? 199^ г.

в -/.3 час. 7 мин. на заседании диссертационного совета Д.074.37.04 при Санкт - Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (.197089, г.Санкт-Петербург, ул.Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ.

Автореферат разослан " 2.-^/г*^ 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.М. Игнатов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Селективная катетеризация вен шеи и :редостения с последующим радиоиммунным анализом полученных при этом гроб крови на содержание паратиреоидного гормона (СКВ) является гнвазивным методом диагностика первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) и шределения локализации гиперфункционирующих околощитовидных желез

По мнению Wells S.A. et al. (1973), Dennison A. et al. (1985), )uh Q-Y. et al. (1987), Eisenberg H. et al. (1939), Tissel E. .et al. [1991), Павлова А.Ю. и cc-авт. (1983) и др. СКВ дает точную информацию о функциональной активности околощитовидных желез и обладает наиболее (ысокой чувствительностью в топической диагностике ПГПТ. Особу» ценность этот метод приобретает у больных после ранее безуспешно ¡ыполненной операции по поводу ПГПТ, в случаях гиперкалъциемии бев ювышения уровня паратгормона (ПГ) в периферической крови, при ючетании ПГПТ о нарушением минерального обмена другого происхождения, i также при множественных билатеральных аденомах, гиперплазии и ;ктопированных аденомах окодоиитовидных желез.

Однако Monchik J.M. et al. (1975), Krudy A.6. et al. (1984), 'lark O.H. (1939) считают этот метод недостаточно надежным, т.к.. рактовка полученных данных весьма затруднительна ввиду вариабельности утей оттока по щитовидным венам. Поэтому точное знание анатомических ариантов щитовидных вен имеет большое значение как при выполнении амой катетеризации, так и при интерпретации результатов исследования роб крови (Powell D. et al. 1973, Dunlop D.A.B. et al. I960).

К тому же катетеризация нижних щитовидных вен нередко оказыватся рудно еыполнимой в связи с изменчивым их впадением в плечеголовные ены (Monchik J.M. et al. 1975, Dunlop D.A.B. et al. 1980) и озможного нахождения клапанов в их устьях (Doppman J.L. et al. 1969).

Для более быстрого и успешного поиска устьев нижних щитовидных ен необходимы сведения об их проекции на соседние рентгеноконтрастныэ рганы, что до сих пор недостаточно изучено.

Все еще остается спорным вопрос диагностической ценности езультатов анализа проб крови из магистральных вен шеи и средостения, ак, Monchik J.M. et al.(1975) считают, что пробы из этих вен казались мало информативными для топической диагностики и не имели

существенного значения в дифференциальной диагностике аденом и гиперплазии ОЩЖ. Вместе с тем, Denison А. et al. (1985) показали, чтс пробы из подключичных вен были точными у большинства больных ПГПТ при выяснении локализации измененных ОЩЖ. В то же время большинстве авторов (Powell D. et al. 1993; Duh Q-Y. et al. 198?; Tissel L.E. et al. 1991) подчеркивают, что наиболее информативны пробы из щитовидных вен, что объясняется высокой концентрацией ПР в этих венах пс сравнению с более крупными венами.

До сих пор нет единого мнения относительно целесообразности применения•СКВ у ранее неоперированных больных с установленным ПГПТ. Schafer А. et al. (1980), Clark D.H. et al. (1985) полагают, что этот метод не является обязательным для таких больных. Остается недостаточно разработанной методика более точного выбора мест для забора проб кроЕИ из магистральных вен шеи и средостения с учетом расположения утьев щитовидной вен.

Таким образом, имеется ряд спорных, нуждающихся в дополнительных обоснованиях вопросов, связанных с использованием метода СКВ е клинике, что и послужило основанием для настоящего исследования.

Дель исследования. Целью настоящей работы явилось гопографо -анатомическое и клиническое обоснование использования метода селективной катетеризации вен шеи и средостения для диагностики первичного гиперпаратиреоза.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности строения щитовидных вен и варианты их впадения во внутренние яремные и плечеголовные вены.

2. Выявить анатомические особенности строения терминальных отделов и устьев верхних, средних и нижних щитовидных Еен.

3. Определить проекции устьев щитовидных вен на позвоночник и трахею для выбора оптимальных мест расположения катетера при получении селективных проб крови.

4. Применить метод СКВ при обследовании больных с подозрением на наличие первичного гиперпаратиреоза. Оценить значение этого метода для определения локализации гиперфункционирующих ОЩЖ и диагностики первичного гиперпаратиреоза.

5. Разработать рекомендации по техническому выполнению метода

СКВ.

Научная новизна и практическая значимость. Изучены анатомические варианты щитовидных вен, особенности их устьев и топография мест впадения з магистральные вены шеи и средостения. Использование этих данных существенно облегчает поиск устьев щитовидных вен при селективной катетеризации, а также позволяет произвести забор проб крови из магистральных вен в местах, максимально приближенных к устьям щитовидных вен (полуселективная катетеризация).

Оценена чувствительность метода СКВ шеи и средостения и доказана целесообразность его применения в дифференциальной и топической диагностике ПГПТ. Разработаны анатомически обоснованные рекомендации по забору проб крови при СКВ.

Положения, выносимые на защиту.

1. СКВ Еен шеи и средостения является высоко чувствительны:/! методом диагностики и топической диагностики ПГПТ.

2. СКВ необходимо применять у ранее безуспешно оперированных Зольных по поводу ПГПТ и в других трудных клинических ситуациях, когда диагноз не может быть установлен с помощью общепринятых методов исследования.

3. При выполнении СКВ и трактовке полученных данных необходимо /читывать варианты впадения щитовидных вен в магистральные вены шеи и средостения, а также анатомические особенности строения терминальных этделов и устьев щитовидных вен.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены на III Всесоюзном съезде эндокринологов (Ташкент, 1989), заседании хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Ленинград ,1991), Всесоюзном симпозиуме по хирургической эндокринологии (Харьков,1991), заседании кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова (1994), совместных заседаниях кафедр оперативной хирургии и клинической анатомии и госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (1993;1995).

Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены и используются в клинике госпитальной хирургии Санкт - Петербургского

государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложенз на страницах машинописного текста, содержит рисунков, /3 таблиц. Состоит из введения, 4 глаз, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает работ

отечественных и иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы топографе - анатомического исследования. Работе выполнена на 50 небальзамированных трупах взрослых людей обоего пола, не имевших патологических изменений в области шеи и средостения.

Помимо общих антропометрических показателей, измерялись угль впадения щитовидных вен во внутренние яремные и плечеголовные вены, определялись внутренние диаметры в области устьев и на протяжении щитовидных вен, измерялись расстояния между местами впадения щитовидных вен и устьями магистральных вен шеи и средостения.

Топографо - анатомические взаимоотношения щитовидных вен с внутренними яремными, плечеголовными и венами вилочковой келезь изучались методом инъекции и послойного препарирования. Определение проекций мест впадения щитовидных вен в плечеголоЕ.чые и внутренние яремные вены на позвоночник и трахею производилось с помощьк металлических игл и рентгенографии. Анатомические особенности строения терминальных отделов и устьев щитовидных вен изучались путем ос-мотрг внутренней поверхности продольно рассеченных зен под бинокулярное лупой.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. -

Индивидуальные особенности щитовидных вен и магистральных зе! шеи. Анализ 50 анатомических препаратов показал, что число внеорганны> вен щитовидной железы варьировало от 3 до 12, при этом в 42 из 50 (8Е %) наблюдений было обнаружено 5 и более щитовидных вен. Следуеч различать верхние, средние и нижние щитовидные вены. При этом верхни«

[.нижние щитовидные вены обнаружены на всех препаратах и могут ¡читаться постоянными путями оттока. Средние щитовидные вены в 9 ;лучаях отсутствовали, на 18 препаратах обнаружены только у одной из (олей щитовидной железы. Лишь на 23 препаратах встречались как правые, ?ак и левые средние вены.

Одной из особенностей щитовидных вен явилось наличие наряду с >тносительно крупными венами также и мелких сосудоз (диаметром менее 1,5 мм). Такие мелкие вены попадались как среди верхних, так и среди гижних щитовидных вен. Среди щитовидных вен всегда можно было выделить [аиболее крупные по диаметру стволы, которые следует рассматривать как 'лавные пути оттока. Наиболее постоянными из них являлись вены, меющих направление, близкое к вертикальному - верхние и нижние щитовидные вены.

Верхние щитовидные вены всегда сохраняли восходящее направление, ¡падение их в магистральные сосуды шеи происходило по-разному, полированное впадение верхней щитовидной во внутреннюю яремную вену ¡аблюдалось лишь в 31 Z случаев. У 44 % препаратов отмечены различные зарианты разделения русла верхних ¡щитовидных вен, при которых было здковременное сообщение верхней щитовидной вены с внутренней яремной и з терминальным отделом ее крупного притока - лицевой веной. В остальных 25 % случаев верхняя щитовидная вена изолированно Епадала в шце вую.

В 55 %. уровень проекции устьев верхней щитовидной вены, впадающей ю внутреннюю яремную вену, находится между линиями, проведенными крез верхний край III и нижний край IV шейных позвонков. Более зысокий уровень сброса крови от щитовидной железы во внутреннюю гоемную вену встречался при изолированном впадении верхней щитовидной зены в лицевую.

Средние щитовидные вены всегда впадали во внутренние яремные зены, как правило, имели малые диаметры и проекция их устьев на таззоночник варьировача от V до VII шейных позвонков.

Нижние щитовидные вены, впадали в плечеголозные и тимусные вены. 3 двух случаях из 50 одна из нижних щитовидных вен впадала в луковицу :равой внутренней яремной вены. Независимо от общего числа внеорганных зен на всех препаратах можно было выделить одну или две нижние щитовидные векы, диаметром более 2,5 мм, которые можно считать основными. Впадение основных нижних щитовидных вен наиболее часто 1роисходило в плечеголовные вены. Только в 12 наблюдениях одна из

двух, а в одном случае обе основные нижние щитовидные вены впадали ъ вены тимуса.

Благодаря сравнительно большому диаметру нижних щитовидных вен I 49 случаях из 50 имели место анатомические условия, благоприятствующие их селективной катетеризации.

Как правило, нижние щитовидные вены впадали в левую плечеголовную вену или угол слияния плечеголовных вен (44 из 50). Впадение вены в праву?; плечеголовную вену наблюдалось только на 6 из 50 препаратов, причем вс всех этих случаях нижние щитовидные вены были представлены несколькими стволами. Впадение основных нижних щитовидных вен происходило нг ограниченном участке плечеголовных вен, расположенной вблизи средней линии. При наличии одной основной нижней щитовидной вены ее устье располагалось в пределах проекции тени трахеи. При наличии двух крупных нижних щитовидных вен одна из них впадала в угол слияния плечеголовных вен или рядом с ним, другая - в левую плечеголовнук вену. Проекции устьев вен в этих наблюдениях были расположены в пределах 1 см по обе стороны от правого и левого контуров тени трахеи.

Строение устьев верхних и нижних щитовидных вен имело принципиальные различия . Верхние щитовидные вены подходили к стенке внутренней яремной вены под острым углом. На всем протяжении от внутренней яремной вены до щитовидного сплетения они не имели клапанов или каких - либо других внутренних образований, которые могли бн препятствовать обратному току крови. Напротив, устья нижних щитовидньи вен во всех случаях имели ампулообразное расширение, содержащее двухстворчатый клапан. Диаметр входа в ампулу и устья в 2 раза превышал диаметр вены на протяжении. На 18 препаратах обнаружена дополнительные клапаны, расположенные в притоках, формирующих основные .стволы нижних щитовидных Еен. Выявленные при топографо - анатомическом исследовании особенности щитовидных вен учитывались при выполнении селективного забора проб крови у больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Общая характеристика клинических наблюдений и методики исследования. В клинике госпитальной хирургии СПбГ.МУ им. акад. И.П. Павлова, за период с 1987 по 1993 год метод СКВ был использован у 56 больных. Все больные были госпитализированы с подозрением на первичный

иперпаратиреоз. 49 из 56 пациентов обследованы впервые, остальные 7 :еловек были ранее оперированы по поводу гиперпаратиреоза. Больным по ринятой нами программе проводилось всестороннее обследование, ключающее оценку клинико-анамнестических данных, результатов абораторных и инструментальных исследований. Учитывая доминирующую иагностическую значимость показателей уровня кальция и паратгормона лазмы крови, их концентрация изучалась не менее трех раз в течение -х недель обследования. Измерение концентрации паратгормона как в ериферической крови, так и в пробах из вен шеи и средостения роводилось радиоиммунным методом с помощью определения С-концевого рагмента молекулы гормона. Использовались наборы реактивов фирмы 1з-Ыо1п1егпа11опа1 (Франция). Радиометрия осуществлялась в аборатории клиники госпитальной хирургии на приборном комплексе клини гамма фирмы ЬКВ (Швеция). Нормальная концентрация паратгормона при энном методе установлена фирмой - изготовителем реактивов и оставляет от 20 до 90 пг/мл. Оценка результатов проводилась путем равнения максимального уровня ПГ в одной из вен шеи или средостения о ровнем ПГ в бедренной вене.

У шести из семи ранее оперированных пациентов было пероистирующее ■ечение ПГПТ, у одной больной наблюдался рецидиЕ заболевания после даления аденомы 0Щ на шее 17 лет назад. У больной с рецидивным и у дной больной с персистирующим течением заболевания , диагноз ПГПТ одтвер.ждался высоким уровнем ПГ и кальция в периферической крови. У стальных 5 больных с пероистирующим течением как до, так и после евизии ОЩЖ на шее, показатели ПГ и кальция в периферической крови не ревышали нормальных значений. Диагноз ПГПТ у них основывался реимущественно на клинико - анамнестических данных.

Лабораторный анализ сыворотки периферической крови у 15 из 49 ервичных больных выявил высокий уровень ПГ и гиперкальциемию. Диагноз ГПТ не вызывал сомнения и СКВ у этих пациентов была выполнена с целью пределенка локализации гиперфункционирующих ОВД.

У остальных 34 первичных больных из 49, показатели кальция и ПГ в ериферической крови находились в пределах нормальных значений. СКВ у той группы пациентов былз произведена с целью диагностики ПГПТ и пределения при этом области повышенной продукции ПГ.

Катетеризация вен шеи и средостения у обследованных больных роиэводилась в специально оборудованной рентгенооперационной. Для аботы использован модернизированный ангиографический комплекс

"Тг1р1ех-Ап£1отаИс 1023" (Элема-Шонандер-Сименс, Швеция-Германия) имеющий электронно-оптический усилитель с рабочим полем 27,5 см, I передачей рентгеновского изображения на телевизионный экран Применялись катетеры с диаметром ? Р (по Курнану) и длиной 120 см, I плавным изгибом на протяжении 80 мм и прямым, суживающимся до 1,5 м наружного диаметра концом с одним боковым отверстием. Для проведени: катетеров использовались стандартные металлические проводники N 160 < прямым мягким концом.

СКВ проводилась под местной анестезией через правую бедреннуз вену по Сельдингеру. Катетер продвигали в левую плечеголовную вену, н< верхней полуокружности стенки которой осущесвляли поиск устьев нижню щитовидных вен. Ориентиром для этого служила хорошо заметная тен: трахеи, в пределах которой, чаще всего, как было показано ! анатомической части дачной работы, обнаруживаются устья нижни) щитовидных вен. Введение катетера за клапан в устье нижней щитовидно: вены осуществлялось путем ненасильственных попыток поступательной движения катетера во время глубокого вдоха, выполняемого больным. После проведения катетера в нижнюю щитовидную вену металлически; проводник удалялся. Для уточнения положения катетера под контроле) электронно-оптического усилителя выполнялось введение 1-2 м: контрастного вещества обычным шприцем. Получение первой и все.5 последующих проб осуществлялось после удаления из просвета катетер: контрастного вещества и крови путем забора в шприц 3 мл содержимого, которое сливалось. Проба в количестве 10 мл крови забиралась шприцем I нумерованную пробирку. Номера проб наносились на схему венозногс русла. Далее, через катетер, установленный в нижней щитовидной вене, выполнялась ретроградная флебография при помощи автоматическое иньектора Соп1ас (Сименс-Германия) со скоростью 4 мл/сек в течение С секунд и сериографа фирмы "Элема-П!онандер" с частотой один кадр ! первую секунду и по два кадра в последующие 5 секунд на листовук пленку РМ-1 (350x350 мм). В дальнейшем, флебограмма служил; ориентиром, позволяющим прицельно получать кровь из щитовидных вен \ полуселективно из магистральных вен шеи и средостения. Схематическое изображение мест эабора проб при катетеризации вен дано на Рис.1.

После флебографии катетер извлекался иэ устья нижней щитовидно? вены и проводился в правую внутреннюю яремную вену до уровня углг нижней челюсти. В дальнейшем осуществлялась либо катетеризация верхнее щитовидной вены, либо конец катетера устанавливался на уровне ее

тая, если последнее не- удавалось катетеризировать. Проводился забор обы крови (Рис.1., А1) из верхней щитовидной вены. Если флебографию

Рис. 1. Схема забора проб крови при катетеризации вен шеи и средостения.

1 - нижняя щитовидная вена, 2 - внутренняя яремная вена, 3 - подключичная вена, 4 - плечеголовная вена, 5 - верхняя полая вена, 6 - трахея.

лтовкдного сплетения выполнить не удавалось, поиск устьев верхних итовидных вен осуществлялся на медиальной стенке внутренней яремной эны, в пределах ограниченных проекцией верхнего края III и нижнего рая IV шейных позвонков. Далее катетер низводился до уровня VII ейного позвонка - возможного места владения средней щитовидной вены, осле чего взбиралась проба крови (Рис.1., Bi). Затем катетер смещался □ места слияния подключичной и внутренней яремной вены, ' куда при ассылном типе строения вен могут впадать нижние щитовидные вены, десь производился забор пробы крови (Рис.1., Ci). Далее катетер роводился в подключичную вену на 1 см дистальнее ее слияния с нутренней яремной веной, забиралась проба крови (Рис.1., Дх). ледующий забор пробы (Рис.1., Ei) проводился из правой плечеголовной ены. В случае, если нижняя щитовидная вена не была катетеризирована з плечеголовной вены, забирались 3 пробы: первая-у правого контурз

тени трахеи - проба Е?, вторая - посередине тени трахеи - проба Ез третья-снаружи от левого ее контура - проба Е4 (Рис.1.)• Забор прс крови из левой верхней щитовидной и внутренней яремной ве осуществлялся аналогично забору проб из этих вен с правой сторож (Рис.1., Ао, В2). При извлечении катетера забирались пробы из верхне полой зены и бедренной вены, после чего катетер удалялся.

Катетеризация щитовидных вен представляла значительные трудности Нижние щитовидные вены были катетеризированы в 24 из 56 (43 % случаев. Если ввести катетер в нижние щитовидные вены не удавалось делали попытки проникнуть катетером в просвет верхних и средня щитовидных вен. Однако катетеризировать верхнюю щитовидную вен удалось лишь в двух (3,6 %) и среднюю щитовидную вену - в однс наблюдении (1,8 %).

Осложнения, связанные с исследованием, наблюдались у двух из Е пациентов. У одной больной после исследования развился тромбе бедренной вены на стороне введения катетера, у другой - после флебог рафик наблюдалось экстравазатаное скопление контрастного вещества области устья нижней щитовидной вены.

Результаты применения метода CPS у больных. У всех 7, ране оперированных больных, были получены пробы крови иг магистральных ве шеи средостения и у 1 из них - иг основного ствола нижней щитовидно вены. У 5 из 7 этих больных яри СКВ шеи и средостения не обнаружен повышения уровня ПГ в селективных пробах, диагноз ПГПТ был поставле под сомнение и повторное оперативное вмешательство не производилось, двух других больных с гиперкальциемией и высоким уровнем ПГ периферической крови во всех пробах при СКВ тоже получены высоки значения ПГ.У одной из них, с персистирующим течением, высокий уровен ПГ(559,2 пг/мл) установлен в пробе из левой плечеголовной вены, чт позволило высказать предположение о шейной или медиастинально локализации аденомы ОЩЖ. Принимая во внимание, что во время перЕО операции не было обнаружено измененная ОШД на шее, повторная операци была произведена из срединного стернотомического доступа. Аденома ОЩ размерами 4x5x5 сантиметров была обнаружена в клетчатке переднее средостения на уровне дуги аорты. После удаления аденомы показател: кальция и ПГ нормализовались. У другой больной с рецидивом ПГПТ поел" удаления аденомы ОЩЖ на шее 17 лет назад,, с уровнем ПГ в периферическо: крови 190,3 пг/мл во всех пробах крови, полученных при СКВ, был!

явлено высокое содержание ПГ. Однако максимальное повышение (506,2 '/мл) было отмечено в пробе из верхней полой вены. При этом (нцентрация ПГ в ней превышала в 2,7 раза уровень в периферической гави и приблизительно в 2 раза концентрацию ПГ во внутренних яремных ■нах. Учитывая вероятность впадения мелких вен шеи и средостения в .'рхнюю полую вену, такое высокое содержание ПГ в последней могло ¡идетельствовать о шейной или медиастинальной локализации аденомы Больная была оперирована в клинике повторно с использованием >йного и медиастинального доступа, однако поиск гиперфункционирующей 1Д оказался безуспешным.

У 15 ранее неоперированных больных с высоким уровнем ПГ в фиферической крови и гиперкальциемией был произведен забор проб зови из магистральных вен и у 3 из нах из щитовидных вен. Во всех элективных пробах концентрация ПГ превышала нормальные значения, при сом отмечались как более высокие, так и более низкие показатели по эзвнению с уровнем ПГ в бедренной вене. У 2 больных в пробах из шик щитовидных вен были обнаружены наиболее высокие значения уровня 1 по отношению к концентрации ПГ в бедренной и магистральных венах. У 3 из 15 больных самая высокая концентрация ПГ в одной из агистральнкх вен превосходила уровень ПГ в периферической крови в 1,3 2,8 раза. У 2 других больных различия в концентрации ПГ были менее ¿ражены. Максимальное значение концентрации ПГ у 7 больных аблюдалось в пробах из плечеголовной вены, у 6 из внутренней яремной эны и у 2 из подключичной вены. Все больные данной группы были перировачы, произведено удаление оолитарных аденом ОЩЖ, которые окадизовалмсь на шее. Наиболее высокий уровень ПГ в пробах из агистратаных вен соответствовав стороне локализации аденомы у 13 из 5 больных. У 2 больных такого совпадения не было обнаружено, аибольшее повышение концентрации ПГ наблюдалось в левой плечеголовной ене, а аденома ОЩН находилась в области правой половины шеи. Пробы из ижних щитовидных вен оказались информативными у 2 больных в становлении топического диагноза.

У'34 больных с нормальными показателями кальция и ПГ в ериферичеокой крови были получены пробы крови из магистральных вен и 19 из них из нижних щитовидных вен. Повышенная концентрация ПГ была обнаружена лишь в отдельных пробах крови из магистральных вен шеи и редостения у 7 из 34 больнах. Превышающий верхнюю границу нормы ровень ПГ (от '113,7 до 259 пг/мл) в пробах крови из нижних щитовидных

вен был у 12 больных. У 5 больных из 12 повышение ПГ в нижне щитовидной вене сочеталось с повышением уровня ПР в одной из проб магистральной вене. Следовательно, у 13 из 34 больных в селективны пробах магистральных и щитовидных вен было обнаружено повышение уровн. ПГ по сравнению с нормой, что позволило установить диагноз ПГПТ у эти больных. Прооперировано 7 из 13 больных: у £ больных обнаружен аденомы ОЩЖ, у 4 гиперплазия ОЩЕ и у 1 больной ОВД оказалис: неизмененными.

Таким образом, у 6 из 34 обследованных больных, с нормальны уровнем ПГ в периферической крови установлен и гистологичесгс подтвержден диагноз ПГПТ и у 1 больного было ложноположительно! заключение.

В результате сопоставления локализации аденом ОЩЖ с максимальным! показателями концентрации ПГ в селективных пробах крови и< магистральных вен и нижней щитовидной вены правильный топически] диагноз был установлен у 15 из 18 оперированных больных, т.е. в 78 ; случаев.

На основании проведенного клинико-анатомического исследование можно заключить, что в тех случаях, когда подтвердить или отвергнут! диагноз ПГПТ с помощью общепринятых методов клинического : лабораторного обследования больных не представляется возможным, следует использовать инвазивную методику СК вен шеи и средостения. Пр1 невозможности катетеризации щитовидных вен следует пользоваться относительно более простым способом - получением проб крови кг магистральных вен шеи и средостения в непосредственной близости оч мест впадения в них верхних и нижних щитовидных вен. Эта методика, условно называемая нами "полуселективной" катетеризацией,позволяем получить информативные результаты для дифференциальной диагностики } определения местоположения аденом СЩЖ. Для оптимизации выбора точе? взятия проб крови на основании изучения топографии устьев щитовидны? вен и их индивидуальных особенностей разработаны и предложень анатомические и рентгенологические ориентиры, обеспечивающие высокух результативность исследования.

Выводы.

1. Наиболее постоянными путями оттока крови от щитовидных V околощитовидных желез являются верхние и нижние щитовидные вены. Размеры устьев этих вен позволяют произвести их селективнук

катетеризацию.

2. Селективная катетеризация верхних щитовидных вен затруднена в связи с их впадением под острым углом во внутреннюю яремную вену или общую лицевую вену. Для забора проб крови целесообразно устанавливать катетер в просвете внутренней яремной вены на уровне 3-4 шейных поззонков.

3. Впадение нижних щитовидных вен происходит преимущественно в левую плечеголовную вену или угол слияния плечеголовных вен. Топографическое положение устьев нижних щитовидных вен обусловливает возможность их селективной катетеризации в подавляющем большинстве наблюдений. Ориентиром для поиска устьев нижних щитовидных вен является тень трахеи, которая отчетливо прослеживается при рентг енологическом исследовании.

4. Катетеризация магистральных зен шеи и средостения с учетом мест впаденияя щитовидных вен и селективная катетеризация нижней щитовидной вены является информативным методом дифференциальной и топической диагностики гиперфункционирующих околощитовидных желез.

5. СКВ шеи и средостения прежде всего показана больным с подозрением на ПГПГ при нормальных показателях ПГ в периферической крови,а также при рецидивном и персистирующем ПГПТ.

Практические рекомендации.

1. В дифференциальной к топической диагностике ПГПТ, когда причину заболевания, локализацию гиперфункционирующих ОПЩ принятыми клинико - лабораторными методами исследования выявить не удается или полученные данные недостаточно информативны, необходима СКВ шеи и средостения.

2. Выполнение СКВ иеи и средостения следует начинать с нижних щитовидных вен с последующим выполнением флебографии вен щитовидного сплетения с целью уточнения мест забора проб крови.

3. Для получения проб крови из верхних щитовидных вен целесообразно пользоваться полуселективной катетеризацией, располагая кончик катетера вблизи устьев этих сосудов на уровне 3-4 шейных позвонков.

4. При выполнении СКВ забор проб крови из магистральных зен шеи и средостения (внутренних яремных, плечеголовных, подключичных и верхней полой вены) необходимо проиэводлить в местах наиболее вероятного впадения щитовидных вен.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Современные методы диагностики первичного гилерпаратиреоза. /> Тез. докладов III Всесоюзного съезда эндокринологов. - Ташкент,19В9. -С.459 (Соавт. A.M. йгнадюв, H.H. Голохвастов, А.Н.Валдин, В.А. Мурзин. С.Г. Азбекьян, A.B. Артюиккн, H.H. Дундуков, Л.М. Мягкова).

2. Костная форма первичного гилерпаратиреоза у взрослого i ребенка. // Веотн. хир.- 1989. - Т.143, № 7. - С.15 (Соавт. H.H. Голохвастов, O.K. Евдокимов, Б.А. Мурзин, Е.С. Яковлева, С.Г, Аэбекьян).

3. Предоперационное определение локализации измененны? околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе. /V Актуальны« проблемы хирургической эндокринологии; Тезисы докладов республиканское конференции. - Москва, 1990. - С.24-25 (Соавт.H.H. Голохвастов, H.H. Дундуков, A.B. Артюикин).

4. Топогпафо-анатомические данные, касающиеся селективно! венозной катетеризации. // В сб. Научно - техническое творчестве молодежи - практическому здравоохранению. - Ленинград, 1990

С. 110-111.

5. Методы топической диагностики при первичном гипепаратиреозе. /7 Календарь работы Хирургического общества Пирогова. - 1991. октябрь. - С.5-6 (Соавт. H.H. Голохвастов, H.H. Дундуков, A.B. Артюшкин, С.Г. Азбекьян).

6. Селективная катетеризация вен шеи и средостения в диагностика опухолей околощитовидных желез. // Заболевания щитовидной у оклощитоеидной желез: Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума пс хирургической эндокринологии. - Харьков, 1991. - С.79-80 (Соавт. H.H. ГолохЕастов, С.Г. Азбекьян).

7. Методы топической диагностики при первичном гиперпаратиреозе. // Веотн. хир. - 1992 - Т.114, № 2. - С.142-147 (Соавт. H.H. Голохезстов, H.H. Дундуков, A.B. Арткшкин, С.Г. Азбекьян).