Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Клинико-аллергологическая характеристика и особенности лечения больных аллергическим ринитом, бронхиальной астмой и искривлением перегородки носа

На правах рукр(Гиси

КОЗАРЕНКО Евгений Александрович

КЛИНИКО-АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ, БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ИСКРИВЛЕНИЕМ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2013

15 АВГ 2013

005532145

Работа выполнена в ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Научные руководители: доктор медицинских наук

Польнер Сергей Александрович,

доктор медицинских наук Рябинин Алексей Германович

Официальные оппоненты: Лусс Людмила Васильевна,

доктор медицинских наук, профессор, заведующая научно-консультативным отделением ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Винницкий Леонид Ильич,

доктор медицинских наук, профессор,

руководитель лаборатории

ФГБУ «Российский научный центр

хирургии имени академика

Б.В. Петровского» РАМН

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский

национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится « » 2013 г. в 14.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.017.0l в ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России» по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Автореферат разослан 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, / /

доктор медицинских наук Гудима Г.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Бронхиальная астма (БА) представляет собой глобальную проблему здравоохранения в связи с высокой распространенностью, преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм и ростом летальности (Masoli M., Fabian D., Beasley R., 2004). В России распространенность БА составляет от 5,6 до 7,3% (Хаитов P.M., Ильина Н.И., 2012). Аллергический ринит (АР) является фактором риска развития БА (Crus A.A., 2007). АР в нашей стране страдает от 12,7 до 24% населения, при этом уровень заболеваемости неуклонно растет (Хаитов P.M., Ильина Н.И., 2009). Доказана взаимосвязь аллергических заболеваний (A3) верхних и нижних дыхательных путей, которые в структурно-функциональном плане представляют собой единое целое (Bousquet et all, 2001; Pawankar R., 2002).

Следует отметить, что слизистая оболочка носа выполняет в организме множество функций и играет важную роль в возникновении различного рода рефлексов. Кроме того, она является входными воротами для бактериальных и грибковых агентов, токсических газов и аэроаллергенов. Одной из наиболее частых патологий полости носа является искривление перегородки носа, ее распространенность в России достигает 58,5-79% (Воробьев A.A., Моренко В.М., 2007). Искривление перегородки носа влечет за собой функциональные и органические изменения не только в полости носа, но и в других органах, а при наличии атопии способствует развитию и усилению тяжести течения АР и БА (Асланов З.С., Гаджимираев Р.Г., 1998; ARIA Update, 2008).

О взаимном влиянии клинического течения АР, БА и искривления перегородки носа имеются лишь единичные разрозненные данные (Karatzanis A.D., Fragiadakis G., Moshandre J. et all, 2009; Jang T.Y., Kim Y.H., Kim B.J. et all, 2011). Кроме того, отсутствует единое мнение о показаниях и особенностях проведения септопластики при АР и БА и нет систематизированных исследований по эффективности фармакотерапии и

аллерген-специфической иммунотерапии терапии (АСИТ) у больных с искривлением перегородки носа.

Вышеизложенное определило актуальность выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: дать клиническую и аплергологическую характеристику АР и БА при искривлении перегородки носа, определить роль и место септопластики в комплексном лечении данной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность АР и БА у больных с искривлением перегородки носа по результатам анализа диспансерных карт и историям болезни.

2. Представить клиническую и аллергологическую характеристику больных АР и БА при наличии искривления перегородки носа.

3. Определить показания и противопоказания к проведению септопластики, тактику пред- и послеоперационного периода у больных АР и Б А.

4. Оценить влияние септопластики на клиническое течение АР и БА, показатели респираторной функции носа и функции внешнего дыхания.

5. Установить оптимальные сроки начала проведения аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) и оценить ее клиническую эффективность у больных АР и БА после проведения септопластики.

Научная новизна исследования

Впервые изучены особенности патогенеза аллергического ринита и

бронхиальной астмы при искривлении перегородки носа и ее влияние на их

клиническое течение и прогноз. Установлены причины более тяжелого

клинического течения АР и БА и торпидности к проводимой терапии у

больных с искривлением перегородки носа. Обнаружено, что при

хроническом аллергическом воспалении в слизистой оболочке носа

нарушение ее целостности за счет искривления перегородки носа ведет к

более легкому проникновению аллергенных частиц в дыхательные пути,

взаимодействию этих частиц с соответствующими рецепторами,

4

запускающими каскад аллергической реакции. Научно обоснована необходимость септопластики при соответствующих показаниях и ее роль в уменьшении тяжести течения АР и БА.

Впервые на основании результатов научного исследования выделена группа больных АР, БА и искривлением перегородки носа, требующая специального предоперационного обследования и индивидуального подхода к пред- и постоперативному ведению за счет наличия сенсибилизации к различным группам аллергенов, лекарственной непереносимости.

В процессе проведения исследования установлено, что искривление перегородки носа у больных АР является триггерным механизмом обострения БА за счет рино-бронхиального рефлекса и причиной отсутствия клинического эффекта стандартной фармакотерапии АЗ.

Установлено, что при искривлении перегородки носа у больных АР и БА отмечается более выраженная тканевая назальная и бронхиальная гиперреактивность на воздействие аллергенов (сезонное или круглогодичное), способствующая более частым обострениям и более тяжелому клиническому течению АЗ.

Впервые научно обоснованы и установлены сроки проведения и показана высокая клинико-иммунологическая эффективность АСИТ у больных АР и БА после проведения септопластики.

Научно-практическая значимость работы

Данные о высокой распространенности АР и БА среди больных с искривлением перегородки носа позволяют оптимизировать раннюю диагностику и назначение адекватной патогенетической терапии.

Впервые установлена очевидная гиподиагностика АЗ у больных с ЛОР-патологией (только у 18,1% больных с искривлением перегородки носа, страдающих АР и БА, в медицинской документации стоял диагноз АЗ), что может являться причиной более тяжелого течения как АЗ, так и деформации перегородки носа, а также меньшей эффективности оперативного лечения искривления перегородки носа у этих пациентов.

5

Впервые установлено, что при АР и БА у больных с искривлением перегородки носа отмечается более тяжелое клиническое течение АР и БА: средне-тяжелые и тяжелые формы установлены у 81,3% больных АР и у 84,6% -БА.

Впервые установлено отсутствие необходимого клинического эффекта и контроля за симптомами АР и БА у больных с искривлением перегородки носа при применении только стандартной фармакотерапии.

Определены особенности предоперационной подготовки у больных с АР и БА, включающей, наряду с обязательным аллергологическим обследованием, выявление лекарственной непереносимости, проведение риноманометрии и спирометрии, адекватную фармакотерапию АР и БА, обязательную премедикацию с учетом особенностей аллергопатологии, проведение операции вне сезона пыления причинно-значимых аллергенов.

Методические подходы, разработанные для проведения септопластики у больных АЗ, позволяют повысить эффективность лечения больных АР и БА с искривлением перегородки носа, достичь максимального контроля за симптомами АР и БА.

Определены показания для септопластики у больных АР: искривление перегородки носа, сопровождающееся резким нарущением носового дыхания (при риноманометрии снижение скорости суммарного объемного потока составляет меньше 400 мл/с), а также отсутствие эффекта от стандартной фармакотерапии АР.

На основании анализа особенностей клинико-лабораторных, функциональных и аллергологических показателей у больных АР и БА после проведения септопластики рекомендована превентивная терапия, позволяющая снизить риск послеоперационных осложнений.

Обозначены условия и сроки проведения АСИТ больным с АР после септопластики (30-35 дней), которые определяются особенностями репаративных процессов в тканях полости носа.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты обобщены в виде методических рекомендаций по целесообразности и показаниям для проведения риносептопластики в лечении аллергического ринита и бронхиальной астмы, которые утверждены ФМБА России и внедрены в практику.

Полученные данные используются в учебном процессе и практической работе клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, ФГКУ «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России», ФГКУ «Центральный клинический военный госпиталь ФСБ России», в региональных медико-санитарных частях ФСБ России.

Материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

Апробация диссертации

Материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011 г.), IX конгрессе Российского общества ринологов (Казань, 2011 г.), XI Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 2011 г.).

Полнота публикаций научных результатов по теме диссертации

Соискатель имеет 15 печатных работ, из них по теме диссертации опубликовано 12 научных работ общим объемом 65 печатных листов, в том числе 5 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных для опубликования основных научных результатов диссертаций, 1 методические рекомендации, 6 работ в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 107 страницах текста и состоит из введения, 4 глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результатов исследования», «Обсуждения полученных результатов», заключения, выводов, приложения и списка литературы.

7

Библиографический указатель включает 156 источников, в том числе 67 отечественных и 90 зарубежных. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 13 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в отделении бронхиальной астмы клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России и отоларингологическом отделении ФГКУ «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России».

Для выполнения поставленных в работе цели и задач были использованы следующие методы обследования: ретроспективный анализ 600 диспансерных карт и историй болезни больных с АР, БА и искривлением перегородки носа; скрининг-анкетирование по специально разработанным тематическим картам; клинико-лабораторные, функциональные, инструментальные, отоларингологические и аллергологические методы; цитологическое исследование мазков со слизистой носа.

Клиническим объектом для комплексного углубленного исследования являлись больные (61 человек) с искривлением перегородки носа, поступившие для оперативного лечения в отоларингологическое отделение ФГКУ «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России» и поступившие для проведения стандартной терапии АР и БА в отделение бронхиальной астмы клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Группой сравнения служили 10 больных с АР и Б А, не имеющих искривления перегородки носа.

Критерии включения больных в исследование: наличие искривления перегородки носа, грубо нарушающее функцию полости носа и необратимо препятствующее нормальному носовому дыханию; наличие диагноза интермитирующего или персистирующего АР, подтвержденного результатами аллергологического обследования, или сочетание АР и БА (БА, атопическая форма, легкой и средней тяжести, подтвержденная результатами аллергологического обследования и функциональных показателей, в фазе

8

ремиссии); возраст от 18 до 50 лет; способность больных выполнять указания врача.

Критериями исключения являлись: острые респираторные воспалительные заболевания; обострение АР или БА, сезон пыления этиологически-значимых аллергенов; наличие полипов полости носа; прием терапии, влияющей на результаты исследований; тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии субкомпенсации и декомпенсации; некомплаентность пациента.

Ретроспективный анализ медицинской документации (диспансерных карт пациентов и стационарных историй болезни) проводился с целью выявления распространенности, особенностей формирования и течения АЗ у больных с искривлением перегородки носа. Кроме того, проводился катамнестический анализ историй болезни больных с искривлением перегородки носа при АР и БА с целью оценки эффективности проводимой терапии в группах пациентов, получавших только фармакотерапию АЗ и комплексное лечение с использованием фармакотерапии и септопластики (через 6 месяцев после лечения).

В соответствии с целями и задачами исследования была разработана карта обследования больного, в которую вносились жалобы, анамнез жизни и болезни, данные объективного обследования, данные ЛОР-осмотра, данные функциональных, инструментальных и клинических обследований за весь период наблюдения и лечения.

Оториноларингологическое обследование включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, осмотр ЛОР-органов путем риноскопии и с помощью эндовидеоскопической техники.

Клинико-лабораторные методы исследования проводились по общепринятым методикам и включали: клинический и биохимический анализ крови, цитологическое исследование мазка-отпечатка, взятого со слизистой оболочки полости носа.

Инструментальные и функциональные методы обследования В работе использованы: исследование ФВД, проба с бронхолитиком на обратимость обструкции; передняя активная риноманометрия; фиброриноскопия, видеоэндоскопия полости носа; бронхоскопия (по показаниям); рентгенография или KT околоносовых пазух. Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки проводили с помощью видеоэндоскопической стойки «Karl Storz» (Германия) с эндоскопами диаметром 4 мм 0°, 30° и фиброриноларингоскопа «Olympus» (Япония).

Аллергологическое обследование включало сбор аллергологического, фармакологического, пищевого анамнеза, кожные прик-тесты с атопическими аллергенами, определение общего и специфического IgE, провокационные назальные тесты по показаниям.

23 больным АР и БА с искривлением перегородки носа проводили АСИТ, из них 15 больным - через 30-35 суток после сепгошіастики. Лечение проводили водно-солевым экстрактом аллергена, ускоренным методом, в условиях стационара.

Фармакотерапия АР и БА проводилась в соответствии с требованиями методических рекомендаций по лечению АР и БА.

Методика оперативного лечения искривления перегородки носа Перед проведением септопластики у всех больных с АР и БА были проанализированы результаты следующих исследований: аллергологическое обследование (анамнез, выявление спектра аллергенов, выявление специфических IgE-антител по показаниям); фармакологический анамнез с особым акцентом на переносимость лекарственных средств, которые предполагалось вводить больному в послеоперационном периоде, а при необходимости - проведение дополнительных лабораторных исследований; показатели ФВД (при необходимости - с тестом на обратимость обструкции) и функции носа с помощью риноманометрии; адекватность проводимой базисной терапии АР и БА.

С целью оптимизации оперативного лечения и профилактики осложнений у больных с АР и искривлением перегородки носа, септопластику проводили только вне сезона пыления причинно-значимых растений при пыльцевой сенсибилизации и в условиях бытовой элиминации при бытовой сенсибилизации, и только в состоянии ремиссии АР и БА.

Женщинам операцию выполняли на 3-14 день после окончания менструации. Оперативное вмешательство проводили под эндотрахеальным наркозом или местной анестезией с предварительной премедикацией (птюкокортикостероиды, антигистаминные средства и др.).

В случаях, если имеются С- и Б-образные девиации, смещение каудального края четырехугольного хряща, сложные постгравматические деформации, септопластику выполняли по стандартной методике.

При наличии одного или двух-трех гребней или шипов перегородки, локального деформированного участка, выраженного утолщения передне-верхних отделов перегородки проводилась эндоскопическая коррекция перегородки носа.

Результаты исследования обработаны и сравнены статистически с использованием адекватных методов параметрической и непараметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика обследованных групп больных

При ретроспективном анализе диспансерных карт и историй болезней 600 больных с искривлением перегородки носа, наблюдаемых в амбулаторно-поликлиническом отделе и отоларингологическом отделении ФГКУ «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России», у 132 (22%) больных выявлены аллергические заболевания дыхательных путей. При этом только у 24 (18,1% из них или 4% от 600 обследованных), диагноз был установлен до госпитализации. Среди них у 20 был установлен диагноз АР и у 4 — Б А и АР. Эти данные свидетельствуют об очевидной гиподиагностике

11

врачами-оториноларингологами АР и БА у больных с ЛОР-патологией. Анализ адекватности проводимой фармакотерапии у обследованных больных показал, что только 25% больных вообще получали какую-либо терапию по поводу АР и БА. Из них всего 8,3% больных получали адекватную, контролирующую симптомы заболевания терапию. Такой низкий процент назначения адекватного лечения АР можно объяснить тем, что больные с искривлением перегородки носа в первую очередь обращались за помощью к отоларингологу, которые считали первостепенным проведение хирургического лечения, не направляли на консультацию к аллергологу и не назначали базисной терапии АЗ. Кроме того, треть больных, которым назначалась терапия по поводу АР, не выполняли назначений врача, не принимали антиаллергической терапии, считая, что все их проблемы связаны только с искривлением перегородки носа.

При ЛОР-обследовании (передняя риноскопия и видеоэндоскопия) у 43 (70,5%) человек слизистая оболочка полости носа носила отечный характер, была серого или цианотичного цвета, с пятнами Воячека, у 18 (29,5%) отмечалась ярко-красная слизистая с резко выраженным отеком. У обследованных пациентов наблюдались различные виды и степень искривления перегородки носа. Искривление в хрящевом отделе наблюдалось у 23 человек (37,7%), в костном отделе - у 12 (19,7%), в костно-хрящевом отделе - у 26 (42,6%) пациентов. По характеру искривления преобладало комбинированное искривление - у 26 (42,6%) больных, гребень перегородки носа - у 6 (9,8%), углообразное смешение - у 6 (9,8%). Выявлена прямая зависимость между степенью тяжести АР и БА и степенью искривления перегородки носа.

Для выполнения поставленных цели и задач в соответствии с программой исследования методом случайной выборки выделено 4 группы больных.

1-ю группу составили 16 больных АР, которым, наряду со стандартной терапией АР, проводили септопластику искривления перегородки носа.

12

2-ю группу составили 13 больных с сочетанием АР и Б А, которым, наряду со стандартной терапией АР и БА, проводили септопластику по поводу искривления перегородки носа.

3-ю группу составили 18 больных АР и искривлением перегородки носа, которым проводилась только стандартная фармакотерапия (от септопластики отказались).

4-ю группу составили 14 больных с сочетанием АР и БА и искривлением перегородки носа, которым проводилась только стандартная фармакотерапия (от септопластики отказались).

Группу сравнения составили 10 больных АР и БА без искривления перегородки носа, которые получали стандартную фармакотерапию.

Таким образом, 29 больным АР и сочетанием АР и БА (1-я и 2-я группы), имевшим показания для оперативного лечения, проведена септопластика.

Показанием для септопластики у больных АР и БА служили следующие признаки: резкое нарушение или полное отсутствие носового дыхания; гипертрофия, костный дефект и другие необратимые изменения перегородки носа; снижение скорости суммарного объемного потока ниже 400 мл/с по данным передней активной риноманометрии; отсутствие клинического эффекта стандартной фармакотерапии АР.

32 больных АР и сочетанием АР и Б А, имевших искривление перегородки носа и показания для оперативного лечения, по различным причинам от операции отказались и получали только стандартную фармакотерапию.

В зависимости от диагноза, стадии и степени тяжести аллергических заболеваний, больные получали базисную терапию: топические глюкокортикостероиды (бекламетазона дипропионат, флютиказона пропионат, мометазона фуроат, будесонид) в дозе, соответствующей степени тяжести АР и БА, в течение не менее 2 недель до операции, и/или антигистаминные препараты.

Среди обследованных больных АР и БА с искривлением перегородки носа преобладали мужчины (78,6%), женщины составляли 21,4%.

Результаты аллергологического обследования больных с АР и сочетания АР и БА при искривлении перегородки носа

Аллергологический анамнез был отягощен у 54 (88,5%) больных, родители или ближайшие родственники которых страдали различными аллергическими заболеваниями (АР, БА, атопический дерматит и др.), фармакологический анамнез был отягощен у 8 (13,1%) больных, пищевой анамнез - у 13 (21,3 %).

Положительные кожные тесты с различными группами аллергенов выявлены у всех исследуемых больных. В спектре аллергенов преобладала сенсибилизация к бытовым аллергенам (табл. 1).

Таблица 1. Спектр причинно-значимых аллергенов у обследованных групп

Выявленные аллергены 1 группа п= 16 2 группа л = 13 3 группа л = 18 4 группа и = 14 Группа сравнения и =10

число лиц % число лиц % число лиц % число лиц % число лиц %

Клещи домашней пыли 10 62,5 9 69,2 10 55,6 8 57,1 7 70

Перо подушек 2 12,5 3 23,1 2 11,1 2 14,3 1 10

Библиотечная пыль 4 25 4 30,8 3 16,7 3 21,4 3 30

Шерсть кошки 7 43,8 6 46,1 4 22,2 4 28,6 4 40

Шерсть собаки 4 25 2 15,4 2 11,1 3 21,4 2 20

Шерсть овцы 0 0 1 7,7 1 5,6 1 7,1 0 0

Перхоть лошади 0 0 1 7,7 0 0 1 7,1 0 0

Семейство деревьев 3 18,8 3 23,1 3 16,7 3 21,4 3 30

Семейство злаковых трав 2 12,5 2 15,4 1 5,6 4 28,6 3 30

Семейство сорных трав 4 25 5 38,5 4 22,2 5 35,7 4 40

Сенсибилизация к клещам домашней пыли выявлена у 44 (62%) из 71 обследованных больных, к библиотечной пыли - у 17 (23,9%), к перу подушек - у 10 (14,1%), к шерсти животных - у 41 (57,7%), к пыльце растений - у 27 (38%) обследованных больных. У 10 больных отмечались положительные пробы одновременно на несколько видов пыльцевых аллергенов.

Эффективность комплексной фармакотерапии и септопластики у больных АР и сочетанием АР с БА при искривлении перегородки носа

Клиническую эффективность лечения оценивали у всех обследованных больных, имевших и не имевших искривление перегородки носа, по изменению клинико-функциональных показателей (степень тяжести клинического течения, функции внешнего дыхания (ФВД), передней активной риноманометрии (ПАРМ) и др.).

Оценку степени тяжести АР и БА при искривлении перегородки носа проводили до и через шесть месяцев после септопластики или медикаментозного лечения.

По результатам клинического обследования во всех группах больных с искривлением перегородки носа, в отличие от лиц группы сравнения, преобладали средне-тяжелые и тяжелые формы АР и БА (табл. 2).

Таблица 2. Степень тяжести АР у больных с искривлением перегородки носа до и через б месяцев после септопластики

Степень 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Группа

тяжести п = 16 « = 13 п = 18 и = 14 сравнения

АР п = 10

число лиц, число лиц, число лиц, число лиц, число лиц,

% % % і %

до после до после до после до после до после

Легкая 3 4 2 3 3 3 3 3 3 4

18,7 25 15,4 23,1 16,7 16,7 21,4 21,4 30 40

Средней 10 11 9 10 10 И 8 9 6 6

степени 62,5 68,8 69,2 76,9 55,5 61,1 57,2 64,3 60 60

Тяжелая 3 1 2 0* 5 4 3 2 1 0

18,8 6,2* 15,4 27,8 22,2 21,4 14,3 10

Примечание: (*) - различия в 1-й и 2-й группе до и после лечения статистически

достоверны (р < 0,001).

В 1-й группе средне-тяжелые и тяжелые формы АР до проведения септопластики составляли 81,3%, после операции - 75%, а во 2-й группе -84,6% и 76,9% соответственно. Следует заметить, что в обеих группах после проведения септопластики отмечалось увеличение процента легких форм АР и достоверное (р < 0,001) снижение тяжелых форм АР.

Проведение только адекватной фармакотерапии и контроля за клиническим течением АЗ у больных с искривлением перегородки носа также способствовало снижению тяжести заболевания, но при этом процент легких форм АР не увеличивался. Среди больных АР с искривлением перегородки носа, получавших только фармакотерапию, средне-тяжелые и тяжелые формы АР, как до, так и через шесть месяцев после лечения, составляли 83,3% (в 3-й группе) и 78,6% (в 4-й группе).

Таким образом, своевременное проведение септопластики способствовало переходу тяжелых форм АЗ в среднюю степень тяжести, а средне-тяжелых — в легкую степень. Следует отметить, что ни у кого из пациентов АР и БА с искривлением перегородки носа не отмечалось каких-либо осложнений и/или обострений АЗ в процессе проведения септопластики или в послеоперационном периоде.

Особенности функциональных показателей у больных АР и сочетанием АР с БА при искривлении перегородки носа

Оценку функциональных показателей дыхательных путей у больных АР и сочетанием АР с БА при искривлении перегородки носа проводили до и через шесть месяцев после проведенного оперативного (септопластика) или медикаментозного лечения (табл. 3).

При оценке результатов ФВД наиболее выраженные изменения отмечались в группе больных БА с искривлением перегородки носа. У больных БА без искривления перегородки носа показатели ФВД были выше, но эти различия были статистически недостоверными.

Таблица 3. Основные показатели ФВД (процент от должного) у

исследуемых больных до лечения (и = 71)

Показатели ФВД 1-я группа и = 16 2-я группа л =13 3-я группа п= 18 4-я группа л = 14 Группа сравнения п= 10

ФЖЕЛ 110,3 + 7,8 101,2 + 6,7 109,3 + 8,2 102,5 + 7,3 109,9 + 9,2

ОФВ 1 97,3 + 8,3 82,3 ± 5,4 95,3 + 7,5 80,7 + 6,2 86,2 + 7,4

ПОС 81,3+7,2 62,1+4,2 79,3 + 8,1 79,8 + 5,3 74,1 +4,5

Индекс Тиффно 71,2 + 5,4 61,5 ±3,8 70,4 ±6,6 62,1 ±4,1 63,4 ±6,4

ОС 75 69,4 + 6,4 48,1+4,8 68,1 + 6,7 49,3 + 5,2 52,0 + 4,9

ОС 50 48,2 ± 5,7 31,2 ±6,6 46,7 + 5,5 30,2 + 5,9 36,1+6,9

ОС 25 32,9 + 4,9 29,2 ± 4,0 31,4 + 5,1 47,2 + 4,5 28,3 ± 6,8

После проведения септопластики у больных 1-й и 2-й групп через 6 месяцев отмечена тенденция к повышению сниженных показателей ФВД. У больных 3-й и 4-й групп показатели ФВД остались без изменений (табл. 4).

Таблица 4. Основные показатели ФВД (процент от должного) у

исследуемых больных после лечения (и = 71)

Показатель ФВД 1-я группа п = 16 2-я группа л= 13 3-я группа л= 18 4-я группа л = 14 Группа сравнения п = 10

ФЖЕЛ 112,1 ±8,3 102,7 ±7,1 108,5 + 7,8 101,9 + 8,1 107,5 + 8,7

ОФВ 1 96,7 + 7,4 91,2 + 6,3 96,7 + 7,1 81,3 + 6,8 87,4 + 7,9

ПОС 83,1+6,6 77,2 ± 5,6 78,7 + 7,7 79,1+5,8 73,8 + 5,1

Индекс Тиффно 70,1 + 6,5 68 ± 4,2 71,1 ±5,9 62,8 ± 4,7 64,1+5,8

ОС 75 65,6 + 6,8 57,3 + 5,2 68,9 + 6,2 48,6 + 4,8 51,5 + 4,4

ОС 50 46,9 ±5,3 39,1 ±5,8 45,9 ±5,9 31,3 + 6,5 37,3 + 6,1

ОС 25 33,4 ± 4,3 33,2 ±4,0 32,1 ±5,7 46,7 ±4,7 27,7 ±6,2

Примечание: различия во всех группах статистически не достоверны (р < 0,5)

При сопоставлении показателей ПАРМ во всех обследованных группах больных АР и сочетанием АР и БА при искривлении перегородки носа выявлено снижение суммарного объемного потока, в отличие от группы сравнения, где отсутствовала деформация перегородки носа (табл. 5).

Также были выявлены изменения показателей суммарного сопротивления во всех группах больных с искривлением перегородки (табл. 6).

Таблица 5. Показатели суммарного объемного потока при ПАРМ у обследованных пациентов

Суммарный объем, см3/сек 1 группа п= 16 2 группа п= 13 3 группа л = 18 4 группа п= 14 Группа сравнения л = 10

До лечения 311,33+ 89,12 282,3± 54,5 305,5± 82,4 291,7+64,6 687,5± 74,5

После лечения 702,4+ 76,3* 682,7± 67,2* 316,5+ 72,8 298,3+ 69,7 675,5± 82,5

Примечание: (*) различия в 1 и 2 группе до и после лечения статистически достоверны (р < 0,001). Таблица 6. Показатели суммарного сопротивления при ПАРМ у обследованных пациентов

Суммарное сопротивление, Р/ см3/сек 1 группа п — 16 2 группа п= 13 3 группа п= 18 4 группа л= 14 Группа сравнения /1 = 10

До лечения 0,63 ±0,12 0,71 + 0,08 0,65 ±0,14 0,69 ±0,06 0,26 ±0.03

После лечения 0,25 + 0,04* 0,29 ±0,08* 0,67 ±0,18 0,66 + 0,012 0,27 ± 0,04

Примечание: (*) различия в 1-й и 2-й группе до и после лечения статистически достоверны (р < 0,001).

Таким образом, после проведения септопластики у больных 1-й и 2-й групп отмечалось достоверное (р < 0,001) повышение сниженных показателей носового дыхания, в отличие от больных 3-й и 4-й групп, в которых показатели ПАРМ остались без изменений.

Эффективность АСИТ при АР и сочетанием АР с БА у больных с

искривлением перегородки носа

Основанием для выбора сроков проведения АСИТ после септопластики

послужили данные о механизмах и сроках заживления ран в слизистой

полости носа после хирургических вмешательств. На основании изучения

данных по особенностям репаративных процессов после операций в полости

носа было установлено, что наиболее обоснованным является проведение

АСИТ через 30-35 дней после септопластики, поскольку эти сроки

18

позволяют с достаточной вероятностью исключить развитие как хирургических, так и аллергических осложнений при проведении АСИТ.

АСИТ проведена 15 больным с АР и сочетанием АР и Б А после септопластики и 8 больным с АР, получавшим только фармакотерапию. Возраст обследованных больных АР и сочетанием АР и БА колебался от 22 до 35 лет. У всех больных были показания и отсутствовали противопоказания для проведения АСИТ. Аллергологический анамнез был отягощен у 11 из 23 больных, страдавших аллергическими заболеваниями. Их длительность колебалась от 5 до 15 лет. У 18 больных выявлен АР. У 5 больных установлен диагноз БА и АР. До операции у всех больных отмечалось течение заболевания средней степени тяжести. У всех обследованных больных АСИТ проводили впервые. При аллергологическом обследовании у всех больных выявлены положительные кожные тесты и специфические IgE к бытовым аллергенам, уровень которых коррелировал с интенсивностью результатов кожных тестов.

Всем больным АСИТ проводили водно-солевым экстрактом аллергенов клещей Dermatophagoides Pteronissinus, отечественного производства (ОАО «Биомед им. И.И. Мечникова»), подкожно, ускоренным методом, в условиях стационара. Суммарная доза аллергена составила 5967 PNU.

Все больные хорошо переносили АСИТ, ни у одного из них системных реакций не отмечалось. Местные реакции в виде гиперемии, зуда и отечности (волдыря) в месте введения аллергена отмечены у всех больных только при введении больших доз аллергена (в разведении 1:10).

Клиническая эффективность АСИТ оценивалась по общепринятым критериям (табл. 7).

Таблица 7. Эффективность АСИТ у оперированных и неоперированных пациентов

Пациенты

Результат оперированные, неоперированные,

л = 15 л = 8

Отличный результат 4 1

Хороший результат 8 3

Удовлетворительный результат 3 3

Лечение без эффекта 0 1

Хорошие и отличные результаты получены у 80% прооперированных больных уже после 1-го курса АСИТ. Эти данные соответствуют результатам эффективности АСИТ у больных без искривления перегородки носа. У больных с искривлением перегородки носа, отказавшихся от оперативного лечения, эффективность АСИТ составила 50%. Таким образом, лишь сочетание риносептопластики и АСИТ у больных с АР и искривлением перегородки носа давало максимальный клинический эффект и способствовало наилучшему восстановлению проходимости назальных дыхательных путей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в настоящем исследовании показано, что терапия АР, БА при их сочетании с искривлением перегородки носа является сложной актуальной проблемой, требующей индивидуального

фармакотерапевтического подхода, применения элиминационных мероприятий, АСИТ и использования хирургических методик, которые направлены на устранение тканевого дефекта и восстановление нормального носового дыхания. Показано, что адекватный выбор стратегии лечения пациентов при сочетании АР и БА с искривлением перегородки носа, включающей септопластику со стандартной фармакотерапией и АСИТ, позволяет снизить риск обострений аллергических заболеваний и добиться максимального клинического эффекта.

выводы

1. Впервые изучены патогенетические особенности формирования хронического аллергического воспаления у больных АР и БА при искривлении перегородки носа, обосновывающие новые методические подходы к проведению комплексного лечения данных заболеваний.

2. В оториноларингологической практике присутствует недооценка роли аллергических заболеваний, о чем свидетельствует выявленная высокая распространенность АР и БА (22%) у больных с искривлением перегородки носа и их гиподиагностика (только у 18,1% больных диагноз АР и БА был установлен ранее).

3. Данные о преобладании средне-тяжелых и тяжелых форм АР и Б А при искривлении перегородки носа (81,3%) и торпидности к стандартной терапии свидетельствуют о новых клинических особенностях течения аллергических заболеваний при нарушении гистоархитектоники полости носа.

4. Показанием для септопластики у больных АР является сочетание грубого искривления перегородки носа с выраженным нарушением носового дыхания при снижении скорости суммарного объемного потока ниже 400 мл/с и отсутствием эффекта от стандартной фармакотерапии.

5. При анализе клинико-патогенетических закономерностей течения аллергических заболеваний определен порядок предоперационной подготовки больных с АР и БА: аллергологическое обследование с акцентом на выявление лекарственной непереносимости, проведение операции в условиях элиминации сенсибилизирующих аллергенов, премедикация с учетом аллергического характера и тяжести заболевания.

6. Установлено, что своевременное проведение септопластики способствует снижению интенсивности клинических проявлений АР и восстановлению функции дыхательных путей, что выражается в уменьшении количества (с 18,1% до 6,2%) тяжелых форм и улучшении показателей риноманометрии и спирометрии.

7. На основании морфологических данных об особенностях постоперационных репаративных процессов в тканях полости носа определены оптимальные сроки проведения АСИТ больным с АР и БА после септопластики (не ранее 30—35 дней).

8. Показано, что применение только фармакотерапии АР при искривленной носовой перегородке без оперативного вмешательства не позволяет достичь желаемого клинического эффекта в связи с необратимым характером изменений анатомической структуры полости носа.

9. Доказана более высокая клиническая эффективность АСИТ у больных АР и БА после проведения септопластики (положительные результаты составили 80%) по сравнению с больными, которым операция не проводилась (положительные результаты составили 50%).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Козаренко Е.А., Шевцов Е.А., Юнусов A.C., Рябинин А.Г. Возможности реабилитации больных, страдающих аллергическим ринитом, сопряженным с искривлением перегородки носа // Российская ринология. -2009.-№2.-С. 76-77.

2. Козаренко Е.А., Шевцов Е.А., Польнер С.А., Рябинин А.Г. Комплексное обследование и лечение больных, страдающих аллергическим ринитом, сопряженным с искривлением носовой перегородки // Сборник материалов научно-практических работ военно-медицинских учреждений органов ФСБ России / Под ред. В.В. Добржанского. М.: Военно-медицинское управление федеральной службы безопасности Российской Федерации, 2010. -С. 106-111.

3. Козаренко Е.А., Шевцов Е.А., Польнер С.А., Рябинин А.Г., Рябинин В.А. Клиническая реабилитация больных, страдающих аллергическим ринитом, сопряженным с искривлением носовой перегородки // Российская оториноларингология. — 2010. - Приложение № 2. - С. 311-314.

4. Козаренко Е.А., Шевцов Е.А., Польнер С.А., Рябинин А.Г., Рябинин В.А. Особенности обследования больных с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой при наличии искривления перегородки носа // Российская ринология. - 2011. - № 2. — С. 31.

5. Козаренко Е.А., Шевцов Е.А., Польнер С.А., Рябинин А.Г., Рябинин В.А. Роль комплексного обследования больных с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой при наличии искривления перегородки носа // Материалы XVIII Съезда оториноларингологов России. - 2011,- Т. 3. -С. 150-153.

6. Польнер С.А., Червинская Т.А., Рябинин А.Г., Шевцов Е.А., Козаренко Е.А., Рябинин В.А. Методические рекомендации по целесообразности и показаниям для проведения риносептопластики в лечении аллергического ринита и бронхиальной астмы. М.: ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, 2011.- 15 с.

7. Польнер С.А., Козаренко Е.А. Необходимость комплексного клинико-аллергологического обследования больных с искривлением носовой перегородки, аллергическим ринитом и бронхиальной астмой в предоперационном периоде // Российский аллергологический журнал. -

2011.-№ 4.-Вып. 1.-С. 293-295.

8. Козаренко Е.А., Польнер С.А. Влияние риносептопластики на клинико-функциональные показатели больных аллергическим ринитом, бронхиальной астмой и искривлением перегородки носа // Врач-аспирант. - 2012. - № 4.3 (53).-С. 391-397.

9. Козаренко Е.А., Польнер С.А. Особенности проведения аллерген-специфической иммунотерапии у больных с аллергическим ринитом и искривлением перегородки носа // Российский аллергологический журнал. —

2012.-№5.-Вып. 1.-С. 118-119.

10. Польнер С.А., Козаренко Е.А., Шевцов Е.А. Влияние риносептопластики на клинико-аллергологические показатели больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой при искривлении

23

перегородки носа // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2012. 3. - С. 135-139.

11. Польнер С.А., Козаренко Е.А., Шевцов Е.А. Целесообразность и место риносептопластики в комплексном лечении аллергического ринита и бронхиальной астмы // Цитокины и воспаление. - 2012. - Т. 12. - № 3. -С. 130-132.

12. Польнер С.А., Козаренко Е.А., Шевцов Е.А. Эффективность риносептопластики в комплексном лечении больных с искривлением носовой перегородки, аллергическим ринитом и бронхиальной астмой // Российский аллергологический журнал.-2012.-№ 1.-Вып. 1.-С. 251-253.

Используемые сокращения: АР — аллергический ринит, АЗ — аллергические заболевания, АСИТ - аллерген-специфическая иммунотерапия, БА -бронхиальная астма, ПАРМ — передняя активная риноманометрия, ФВД — функция внешнего дыхания.

Подписано в печать 03.06.13. Формат 60*84/16. Бумага офисная «БуеКСору». Тираж 100 экз. Заказ № 364. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24