Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиника, течение, исходы и лечение гастродуоденитов при острой и хронической патологии печени у детей

Г: 8 ОД

На правах рукописи

Коршунов Алексей Михайлович

КЛИНИКА, ТЕЧЕНИЕ, ИСХОДЫ И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОДУОДЕНИТОВ ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж - 1996

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Платонова академик МАН, доктор медицинских наук, профессор

A.М.Земсков

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

B.Ф.Учайкин заслуженный деятель науки

доктор медицинских наук, профессор,

В.Н.Дроздов доктор медицинских наук, профессор

А.С.Эйберман —,

Ведущее учреждение: ( Российский государственный медицинский университет'

Защита состоится «

» июня 1996 г. в 1(0 часоЕ на заседании специализированного ученого советс Д.084.62.01 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко по адресу: 394622, г.Воронеж ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА им. Н.Н.Бурденко

Автореферат разослан « I 0 » й **_1996 г.

Ученый секретарь совета, доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Неретина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вовлечение и патологический процесс стродуодаитыюго о тдела желудочно-кишечного тракта отмечается при югих инфекционных и непнфекцпонных заболеваниях (В.В.Берсж-M'i, П.С.Мошич, 1990; П.Я.Григорьев, Э. П.Яковснко, 1990; А.М.Зап-'диов, 1994, 1993; А.А.Звягнн, 1994; Л.А.Исаева, 1991; Г.Н.Киресва, П.Узлунова, 1994, Rives J.J., 1988). В ряде случаен соответствующая (мптоматика проявляется пастол!.ко ярко, что на некоторое время ото-шгаст на второй план проявления оснонного заболевания. Если даже : отмечается наличме столь выраженных явлении гастродуоденнта п гзгар того или иного заболевания, то н дальнейшем, по мерс ослабле-1Я признаков оснонного заболевания, соотнетстнующпе симптомы мот возникать пли даже усиливаться, сохраняясь длительное прсмя и пе-юдс pcKOHiüuiccucHcini (И.И.Гончарнк, 1994; Г.Панчеп, А.Радпвеска, )8Г>; C.Leiiocits, C.C.Roy, W.VaillancouH et al., 1989).

Ипфскцноипыи процесс при вирусных гепатитах нередко начнется симптомами поражения гастродуоденального отдела пищева-ттелмюго тракта. Вовлечение н патологический процесс желудка и кнадцатннсрстнон кишки рядом авторов отмечено при гепатите А и (Е.П.Бабаджаян, 1991 ; 11.И.11иссвнч, 198 1;О.С.Махмудом, М.Ш.Ша-îpoiï, Б.А.Казырои, 1987; Н.В.Дунаев, Е.В.Дунаева, Л.С.Бычкопа и и., 1980; Л.А.Серебрпна, М.А.Лугонская, В.Е.Дриза, 1988, 1989; E.Qu-itcro, J.1.Bomb, J.M.Pique et ¡il., 1988). Г1о мерс стихания оснонного »болевания, нызпаиного вирусами гепатита А и В, признаки гастро-/оденита у многих детей ослабевают, либо полностью исчезают, что Зычно сопровождается элиминацнеп возбудителя п клиническим ыздоровлением. Однако у части детей клиническая картина гастро-уоденнта сохраняется пли даже усиливается, несмотря на иоложн-хтьную динамику основного заболевания и элиминацию возбудите-н, в силу чего это может быть ядром и так называемого «постгепатит-ого синдрома». Возникает довольно парадоксальная ситуация. С одой стороны, происходит раннее пли полное исчезновение возбудите-я (например, при гепатите А) и, с другой стороны, формирование ютродуодсналыюи патологии или «постгспатнтиого синдрома». С чем го связано? Возможно, это является результатом наслоившейся ус-OBHo-riaTorcHHoii флоры, которая реализуется по причине снижения ровня иммунной защиты организма ребенка при ипрусных гепатитах.

Нельзя также исключить значения нарушении биоценоза кишеч-ика, возникшего в процессе оснонного заболевания. Хотя систсматп-чрованных данных о состоянии биоценоза кишечника у детей при прусных гепатитах нами не обнаружено, тем не менее данный факт трпцать пет основания (В.А.Знаменский, 1983; 1 П.У.Амугаджндова,

1987; А.И.Кортсн, 1988; Р.Л.Макось, 1988; О.В.Наумова, Т.И.Хабазо-иа, 1988; М.В.Панчпшнна, С.Ф.Олейник, 1983; О.В.Наумова, Ю.П.Фе-дянин, 1993).

Наконец, воспалительным процесс и гастродуоденальном отделе пищеварительного тракта может поддерживаться за счет самого возбудителя, элиминация которого по той или мной причине задерживается на неопределенное время (при хронических гепатитах).

Из изложенного вытекает, что поражение гастродуоденального отдела пищеварительного тракта не столь уж редкое явление при некоторых заболеваниях и поэтому возникает необходимость определения вероятности развития данной патологии при этиологически разнородных вирусных гепатитах у детей, установить, как длительно она сохраняется, каковы ее клинические, морфологические особенности, имеет ли значение в се развитии нарушение иммунного статуса п биоценоза кишечника. Возникает также необходимость в разработке корригирующей терапии на различных стадиях инфекционного процесса.

В настоящее время не решены вопросы долечивания детей с гас-тродуоденальной патологией, возникшей в ходе инфекционного процесса при гепатитах А, В и С, ибо существующие методы реабилитации не учитывают характер поражения желудка и двенадцатиперстном кишки.

Цель исследования: Определить вероятность поражения гастродуоденального отдела пищеварительного тракта при гепатитах А, В п С на различных стадиях инфекционного процесса, дать клинпко-эн-доскопическую и гистологическую характеристику гастродуодснитов, изучить значение нарушении в иммунной системе и биоценозе кишечника и на основании полученных данных разработать комплекс лечебных мероприятий для детей, переболевших гепатитом А или В, а также больных хроническим гепатитом.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту гастродуодснитов у детей, переболевших гепатитом А или гепатитом В, и больных хроническим гепатитом.

2. Дать клиническую, эндоскопическую и гистологическую оценку указанных гастродуодснитов.

3. Определить состав микрофлоры толстой кишки у детей, переболевших гепатитом А или В, а также больных хроническим гепатитом.

4. Исследовать иммунный статус детей, у которых сформировался гастродуоденпт.

5. Определить значение хеликобактера в развитии гастродуодснитов у детей с острым и хроническим вирусном гепатитом.

6. Изучить катамиез детей, у которых вирусный гепатит ослож-1лся гастродуодеиптом.

7. Разработать систему лечебных мероприятий и отношении де-II, у которых острым или хроническим вирусный гепатит протекал в (четаним с гастродуодеиптом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вирусы гепатитов А, В и С рассматриваются и качестве этпо-ничеекп значимых фактором развития гастродуоденитов у детей.

2. Иммунологические расстройства являются важном пред поилкой (|юрмм|)ованмя дпебактерпоза кишечника, наслоения или актации условно-патогенной флоры.

3. Нарушение биоценоза кишечника является важным факто->м возникновения, течения и исходом гастродуоденитов при вирусах гепатитах.

4. Хеликобактериозная инфекция и силу расстройств в системе .шумной защты принимает затяжном характер и усугубляет течение стродуоденптов.

5. Всех детей, переболевших гепатитом А или гепатитом В, на-туне выписки из стационара необходимо дополнительно обеледо-пьс целью выявления гастродуоденальноп патологии, дпебактерно-

кпшечника и хелнкобактерпозной инфекции.

6. При лечении детей с гастродуодеиптом, развившимся после :ренесснного вирусного гепатита, патогенетически обоснованным яв-1ется назначение иммунокорректоров, биопрепаратов, антацпдов и жолакпвающпх средств, репарангов слизистой оболочки, а при на-1ЧИИ хелнкобактерпозной пн(|)скцпи дополнительно антпхелпкобак-риозных препаратов.

7. Комплексная терапия хронического гепатита В и С должна ормиронаться с учетом наличия м особенностей гастродуоденита.

Научная новизна:

Впервые установлено, что у 20,6% детей при гепатитах А и В сражается гастродуоденальный отдел пищеварительного тракта, со-ветствующая симптоматика и эндоскопические изменения в ряде |учаев сохраняются в периоде реконналссцспцпи, составляя ядро так гзыиаемого «постгепатитного синдрома». При хроническом гепатите и С признаки гастродуоденита обнаруживаются в 90-95% случаев, становлсно, что в основе развития гастродуоденита лежит вторичная ммунная недостаточность, которая реализуется в виде расстройств юцепоза кишечника, наслоения или активации условно-патогенной лоры, присоединении или активации хелнкобактерпозной инфекции, ораженпе гастродуодснадиного отдела чаше всего носит полнэтио-

логическим характер, а возбудитель основного заболевания (вирус !е-патита А или В) служит пусковым агентом, в дальнейшем при остром течении болезни роль его падает или полностью исчезает ввиду элиминации вируса из организма, а этнологическое значение приобретают дмсбактериоз кишечника и условно-патогенная флора. Впервые установлено, что вирусы гепатита А, В и С являются значимыми факторами формирования гастродуоденальной патологии у детей. В работе доказана возможность устранения или существенного ослабления неблагоприятного воздействия нарушенного биоценоза кишечника и хеликобактера пилори на гастродуодснгыьный отдел желудочно-кишечного тракта путем включения в комплексную терапию биопрепаратов, антихеликобактерпозных средств, обволакивающих средств, антаци-дов, репаранто». Теоретическая значимость исследования состоит н расшифровке этиологических факторов формирования гастродуоденальной патологии у детей, переболевших гепатитами А или В, больных хроническим гепатитом В или С.

Практическая значимость:

Выяснение характера и частоты восшшитслыю-дсструктпвных изменении гастродуоденального отдела пищеварительного тракта у детей при гепатитах А, В и С определение роли нарушении биоценоза кишечника, хеликобактера пилори и вторичной иммунной недостаточности в их развитии. Обоснование Необходимости комплексного обследования детей, переболевших гепатитами А и В, с использованием тестов для оценки иммунного статуса, состава микрофлоры толсто!! кишки, наличия хеликобактериозной инфекции и ззофагогастро-дуоденоскопнп. Обоснование необходимости обследования гастродуоденальнон зоны у детей с хроническим вирусным гепатитом. В период рсконвалесцснцип с целью профилактики формирования хронической гастродуоденальнон патологии рекомендуется всех детей ставить на диспансерный учет и проводить целенаправленную реабилитационную терапию, формируя ее с учетом особенностей каждого пациента и контролируя се эффективность с использованием клинических, биохимических, эндоскопических данных, а также с учетом состава микрофлоры толстого кишечника и иммунного статуса пациентов, наличия хеликобактера. Впервые показана необходимость коррекции лечения больных хроническим гепатитом В и С с учетом сопутствующего гастродуодснита.

Апробация работы.

Материалы работы доложены на научно-практических конференциях 1994, 1995, 1996 гг., на конференции молодых ученых I! 1994, 1995 гг., на научно-практической конференции в г.Кирове I! 1994 г., на конференции в г.Омске в 1995 г., на 23 научной сессии ь

|учно-нсследоватсльского центрального института гастроэнтеро-»1111 и г.Москве н 1996 г., на совместном заседании кафедр детс-IX инфекции, факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, пфобиологпи и иммунологии, детских болезней лечебного фа-'льтста ВГМЛ в 1996 г.

Внедрение результатов работы в практику.

Применяемый способ лечения гастродуоденптов при остром и юнпческом гепатите внедрен в практику лечебных учреждений г.Во->нежа, Липецка, Саратова, Омска, а также в учебный процесс на [федрах Воронежской государственном медицинской академии, Саровского медицинского университета.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 8 центральной печати и 2 монографии. Оформлено 3 рацпредложения.

Объем и структура диссертации

Материалы работы изложены на 300 страницах машинописного кета и включают введение, 8 глав, заключение, выводы, рекоменда-ш для практического здравоохранения и библиографический указать, содержащий 233 отечественных и 190 иностранных источников, исссртация иллюстрирована 75 таблицами н 34 рисунками.

1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проведены на базе детской клинической больнн-ы N 7 г.Воронсжа и касаются 1491 детей в возрасте от 4 до 14 лет, из их 1236 перенесли острый гепатит А, 200 - острый гепатит В и у 55 мел место хронический гепатит Вили С (табл. I). Примечание; ВГА вирусный гепатит А, ВГВ - вирусный гепатит В, ВГС - вирусным :патит С, ХПГ хронический персистирующий гепатит, ХАГ - хрони-:ский активный гепатит, ХАГ-Ц - хронически активным гепатит с ереходом в цирроз печени, Б - безжелтушная форма, Л легкая, С -тсднетяжслая, Т - тяжелая форма.

Диагноз ВГА верифицирован путем обнаружения соотвстствую-1сто антигена в фекалиях, антп НАУ|цМ и сыворотке крови. ВГВди-ностироваи с помощью следующих серологических маркерных по-хшелей: ПВкАц, анти-ПВсо!, антм-МВсог 1цМ, анти-НВе, HBcAg, ГС - антп ПСУ. Также принимались во внимание анамнестические днные. Учет клинических и биохимических результатов позволил предслпть вариант болезни, при этом мы пользовались рекоменда-ними В.Ф.Учайкмма и П.И.Нпссвич (1994). Критерием тяжести вн-уснот гепатита служили интоксикационный, желтушный, цитоли-

Состав больных вирусным гепатитом

Острый гепатит

Диагноз Кол-во детей Ь Л С Г

В ГА 1236 300 560 320 56

В! В 200 60 70 51 19

Все1 о 1436 360 630 371 75

Хронический гепатит

Форма Х131" Этиология Всего

131В вге

ХПГ 25 К) 35

ХАГ 11 2 13

ХАГ-Ц 5 2 7

И 101 о 41 14 55

тпческии н геморрагические синдромы, а также размеры и состояние печени. При ХВГ различали дне клинические формы (ХПГ и ХЛГ) и три стадии течения: обострения, неполной ремиссии и ремиссии. Лечение острого гепатита в стационарный период осуществлялось базисными средствами. Всем детям назначалась диета, режим, спазмолитические и желчегонные препараты. Некоторым пациентам добавляли гепатопротекторы (при тяжелом течении), в ряде случаев - инфу-зиозную терапию. Лечение ХВГ также осуществляли традиционными способами (В.Ф.Учаикнн и др. 1994 г.). В работе реализованы следующие методы: Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Проводилась с целью диагностики гастродуоденита, на 20-40 день госпитализации больных острым гепатитом, на 10-12 день - детям с хроническим вирусным гепатитом. В трактовке эндоскопического диагноза мы придерживались рекомендаций А.В.Мазурина и А.М.Запруднова (1982). Различали поверхностный, гипертрофический, субатрофический и смешанный гастрит (дуоденит). В зависимости от локализации воспаления выделяли антральный, фундальный, распространенный гастрит, бульбнт, распространенный дуоденит. Диагностировали недостаточность кардиального, пнлорнческого сфинктеров. Проводили гистологическое исследование биоптата с антрального отдела желудка (АОЖ) и луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК). Препарат окрашивали гемотокеилином - эозином н просматривали в световом микроскопе (* 600). Гистологический диагноз гастрита (бульбита) ставили с учетом рекомендаций А.В.Мазурина, А.М.Запруднова (1982). Выделяли следующие его формы: поверхностный, диффузный без атрофии, диффузный с атрофией желез. 11сМсоЬас1с1 ру|ог: (НР) определяли бакте-

юскоппчсскп. Исследовали также антитела класса G в сыворотке юпи иммунофлюоресцентным методом (Л.И.Аруин, 1990; А.А.Иль-leiiKo, 1990; A.S.Panaet al., 1989; J.IY1. Pajares el al., 1987). Микропсй-ж толсто!i кишки исследовали по Р.В.Эпштсйн-Лптвак и Ф.Л.Виль-ancKoií, 1977 г. Проводился учет следующих представителей мик-»флоры: общее количество кишечных палочек (млн/г), кишечная точка со слабо выраженными ферментативными свойствами (%), ктозомсгативныс эитсробактерип (%), гемолизпрующая кишечная па->чка (%), KOKKOBi.ie формы н общей сумме микробов (%), % гемоли-рующего стафилококка по отношению ко всем кокковым формам, к|)идумбактерпи (10-7), микробы рода Протей, грибы рода Кандида, пробактср, гафнии. Микропеизаж исследовали при поступлении и ационар, перед выпиской, п в дальнейшем по необходимости в про-ссс диспансерного наблюдения. Иммунологический контроль осуществляли путем окрашивания клеток в иммунофлюоресцеитном тесс помощью моноклональпых антител к рецепторам Т-клеток (СД-, В-клеток (СД-21), Т-хелперов (СД-4), Т-суспрсссоров (СД-8), на-ральных киллеров (СД-16). Антитела приготовлены в НИИ Имму-июгпп, г.Москва (А.Ю.Барышников, 1984; А.В. Филатов, 1987; Х.Хавинсон и др., 1989; Mc.lY1ichcal,1987). Определение уровня им-'ноглобулинов производили методом простой радиальной иммуно-|ффузпи (G.Mancini, 1970). Получены следующие показатели пмму-1тета у здоровых детей (табл.2).

Таблица 2

Содержание субпопуляцмй лимфоцитов, иммуноглобулинов у здоровых детей в возрасте 4-14 лет (30 чел.). М + м

1кжмзателг, Лбе. величии:! Ю"А, Ош. пелнчниа

Лимфоциты 2.2 ±0.2 40 ± 1.4

Г-лимф. 1.21 ±0.1 55 ±2.7

13-лимф. 0.25 ±0.02 10 ± 1.5

Г-xcjbi. 0.88 ± 0.06 40 ± 1.8

Г-супрсс. 0.4 ± 0.03 18 ±2.0

Натур, квл. 0.18 ±0.03 8.2+ 1.3

1-HlMVIЮГ.1 юбулним '/.![

М

0.96 ± 0.09

А

1.46 + 0.11

G

9.27 ±0.53

Интерпретация нммунограм.

В основу анализа положены Н.Чередесва, 1995, 1991, 1991) гг.

рекомендации А.МЛемскова п Вычисляли относительное коли-

У

честно соответствующих лимфоцитов и их абсолютные значения. В дальнейшем использован метод разделения иммунной недостаточности (дефицитности) по степеням: 1 - снижение показателя на 1-33% от нормы, 2 - на 34-66% и 3 - на 67-100%. Вычисляли коэффициент диагностической значимости (КДЗ) с целью определения формулы расстройств иммунной системы, включающую три наиболее изменившихся от нормы показателя.

Для оценки состояния иммунодефицитности использован корреляционно-регрессивный анализ, который позволяет выявлять дисбаланс иммунитета. Вычисляли коэффициент сопряженности (КС) и коэффициент тесноты связей (КТС). Для изучения доли влияния гас-тродуоденита на иммунный профиль детей с вирусным гепатитом нами модифицирована формула A.M.Земскова (1995). Иммунный статус исследовали в разгаре вирусного гепатита, в периоде ранней рсконвалес-ценцнн, и, по мерс необходимости, в периоде диспансерного наблюдения.

Диспансерное наблюдение осуществлялось с целыо изучения катамнеза детей, выписывающихся из стационара с признаками гас-тродуодснита. В этот период части детей проводилось лечение гастро-дуодснальной патологии. Срок наблюдения составил 6 месяцев.

Отбор пациентов для комплексного обследования проводился с учетом клинических проявлений, свидетельствующих о возможности гастродуоденита перед выпиской из стационара. Таким образом, из всех 1491 детей, прошедших через отделение и находившихся на нашем учете, дополнительное обследование осуществлено у 475 пациентов.

Статистический контроль. Все данные обсчитаны при помощи рабочей статистической программы на компьютере IBM PC AT/386. Программа включала в себя традиционные статистические методы. Для определения достоверности отличий использовали критерий Стыоде-на (t), критерий Уплкоксона (W). Результаты считались достоверными при Р<0.05. Использовали двухфакторный и множественны!! корреляционный анализ.

2. КЛИПИКО-ЭНДОСКОГШЧЕСКАЯ И ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАСТРОДУОДЕНИТОВ ПРИ ВИРУСНОМ

ГЕПАТИТЕ

Клиническая характеристика и диагностика гастродуоденитов

Выделение клинической картины гастродуоденита при вирусных гепатитах представляет значительные трудности, поскольку один и тот же симптом может встречаться и при гепатите, и при гастродуо-

ните, поэтому диагноз «пютродуодснмт» основывался на комплексе 1МПТОМОИ с учетом значимости каждого из них. Для решения постав-чиюи задачи мы выделили 20 важнейших симптомов, которые могут шдстельстповать о поражении гастродуоденального отдела гипдева-(телыюго тракта (табл. 3). Как видно, диагностическая значимость

Таблица 3

Частота отдельных симптомов при гастродуоденитах, выявленных эндоскопически, абс. (%)

Симптомы Кол-по гасгродуодешп-эндоскопически

ДС1С11 11=310

СС 1 [. ИСТ I'

1. Лихорадка 220 125 (56.X) 95 (43.2) >00.5

2. Г ном 70 38 (54.2) 32 (45.8) >00.5

3. Тошпога II оI рыжк;| 98 60 (01.2) 3,8 (38.8) <00.1

кислым

4. Офыжка послухом «4 50 (59.5) 34 (40.5) >00.5

5. Схпа зкообразиая боли г, 74 48 (64.8) 26 (35.2) <00.1

жипше

6. Ноющая боль 70 54 (77.1) 16 (22.9) <00.1

7. Подщшс боли 80 56 (70) 24 (30) <00.1

X. Мумию 72 58 (80.5) 14 (19.5) <00.1

"иодсасываршя"

9. Поле зиспносп. п 90 65 (67.7) 31 (32.3) <00.1

•лниаслрип

И). УхудшсИИС состояния 90 52 (57.7) 38 (42.3) >00.5

после молочных

ироду он»

11. Нздупю жиг.ога 92 48 (52.2) 44 (47.8) >00.5

1 2. Чупс!по быстрого 5,4 42 (72.4) 16 (2l .ii) <00.1

насыщения

13. Ятепно-поцобпаи 29 23 (79.3) 6 (20.7) <00.1

бол 1>

14. Изжога 48 40 (81.6) 8 (18.4) <00.1

15. Улучшение 70 45 (64.3) 25 (35.7) <00.5

самочуксмшя им прием

молока

16. Демпинг реакция 31 27 (82.1) 4 (12.7) <00.1

17. Признаки /04 43 (41.3(1 61 (58.7) >00.5

иолш шюгдпамшюза

18. Ноле тенпость н 160 120 (75) 40 (25) <00.1

инлородуодеиа :шюп

облает

19. ||еирпя1т.1е 5 Я 40 (68.90 1,4(31.1) <00.5

ощ> шеипя. тшжна при

поколичппапин

2(1. Сочеките ранних и 36 28 (77.7) 8 (22.3) <00.1

поздних болеГ|

Примечание: Р - достоверность различит'! между группами.

П

отдельных симптомов высокая, поскольку они достоверно чаще регистрируются при гастродуодените, выявленном с помощью ЭГДС, но ни в одном случае ни один из них не является патогмоничным, то есть таким, на основании которого можно было бы с полной уверенностью диагностировать гастродуоденит. Как правило, у одного пациента выявляли не более 3-5 симптомов. Вместе с тем становится очевидным, что у некоторых пациентов при наличии эндоскопических признаков гастродуоденита клиническая его симптоматика отсустиует.

Частота клинических проявлений гастродуоденитов

Клиническая оценка острого инфекционного процесса, проведенная в момент его разгара у 1436 больных вирусным гепатитом А и В, позволила выявить наличие симптомов поражения желудка и ДПК у 596 (48.2%) с гепатитом А и у 128 (64%) с вирусным гепатитом В (табл.4). Отсюда можно прийти к предварительному выводу, что желудок и ДПК вовлекаются в инфекционный процесс при всех гепатитах. В то же время необходимо подчеркнуть, что частота гастродуоденаль-ной патологии тесно связана с тяжестью воспалительного процесса в печени (табл.4).

Таблица 4

Частота клинических проявлении гастродуоденита в разгаре вирусных гепатитов, абс.(%)

Форма гепатита Кол-во Симптомы гасчродуоденита Р

детей есть | пет

ВГА

Безжелтушная 300 93 (31) 207 (69) < 0.01

Легкая 56!) 285 (50.9) 275 (49.1) > 0.05

Срсдпстяжслая 320 172 (53.7) 148 (46.3) > 0.05

Тяжелая 56 46 (82.2) 10 (17.8) < 0.01

Всею 1236 596 (48.2) 640 (51.8) > 0.05

вгв

Бсзжелтушная 60 31 (51.7) 29 (48.3) >0.05

Легкая 70 38 (54.3) 32 (45.7) > 0.05

Среднетяжелая 51 40 (78.4) 11 (21.6) < 0.01

Тяжелая 19 19 (100) 0 < 0.01

Всего 200 128 (64) 72 (36) < 0.05

Для решения вопроса о причинах гастродуоденитов среди детей мы тщательно изучили анамнез. Цель анамнестического исследования состояла втом, чтобы выявить у детей наличие предшествующей гас-тродуодснальной патологии. Мы брали 3-5 летний период до поступления I! стационар. Как установлено, часть пациентов в анамнезе пме-

та указании на хронический гастродуоденит. Некоторые дети неод-юкратно госпитализировались и профильное отделение, получали ;оот1!стст1П'?о11(сс лечение, находились мод наблюдением гастроэнтеролога. Другие пациенты, хотя и жаловались на периодически вознп-<ающую боль и верхних отделах живота и изжогу, не были под наблюдением специалиста. 13 результате оказалось, что предшествующая гас-гродуодепальпан патологии в целом имеет место в 17.4 случаев (табл. 5).

Таблица 5

Наличие хронического гастродуоденита в анамнезе детей абс. (%)

Форма болезни Кол-но Гастродуоденит 1! анамнезе

детей сеть нет

В ГА

Безжелтуншая 300 44 (14.6) 256 (85.4)

Легкая 560 75 (13.4) 485 (86.6)

Срсднетяжелая 320 52 (16.2) 268 (83.8)

Тяжелая 56 12 (21.4) 44 (78.6)

вгв

Бсзжелтумшая 60 22 (36.7) 38 (63.6)

Лс1 кая 70 26 (37.1) 44 (62.9)

Срсднетяжелая 51 20 (39.2) 31 (60.8)

Тяжелая 19 8 (42.1) 11 (57.9)

Таким образом, можно констатировать, что у части детей инфекционный процесс развивается на фоне хронического гастродуо-денита. Возникает вопрос, как часто гастродуоденит дебютирует в процессе заболевания («инфекционный», впервые выявленный). Полуденные данные представлены на рис.1. Нельзя не отметить, что гас-гродуоденальный отдел пищеварительного тракта при гепатите Л вовлекается в процесс в разгаре болезни также часто, как и при гепатите В.

По мерс стихания инфекционного процесса симптомы, указы-кпощпе на гастродуоденит у части детей угасали, у других же проявляюсь в период реконвелпеценцни (рис.2). Суммарные данные о частоте гастродуоденптов представлен!,1 в табл. 6.

Таблица 6

Число детей с хроническим и впервые выявленным гастродуоденнтом в периоде реконмалесцснцпп. абс. (%)

Диагноз Кол-ш детей Число детей с клиникой пючродуодеппта

Хронический выявленный »мерные Р

Ш А 1236 157 (12.7) 300 (24.3) <0.01

131 В 200 70 (35) 34 (17) <0.05

Эндоскопическая картина гастродуоденптов Эндоскопическая картина слизистой желудка и ДПК в разгаре острых вирусных гепатитов изучена у 55 детей, не имевших 1! анамнезе указаний на хроническую гастроэнтерологическую патологию. Поскольку различий, обусловленных этиологией гепатита, отмечено не было, то приводятся суммарные данные (табл. 7).

Таблица 7

Форма и частота гастродуодснитов в периоде разгара острых вирусных гепатипов, абс. (%)

Форма гастрита Форма гепатита

Безжел. 15 чел. Легкая 15 чел. Средн. 15 чел. Тяжелая 10 чел.

Поверхностный 8 (53.4) 7 (46.7) 8 (53.4) 4 (40)

Ги иертрофи чески й 2 (13.3) 4 (26.7) 6 (40) 5 (50)

Эрозийный 0 0 1 (6.6) 1 (Ю)

Локализация воспаления и ДПК: Частота дуоденита

Ьульбнт 7 (46.7) 7 (46.7) 4 (26.7) 3 (30)

Распространенный дуоденит 3 (20) б (40) 8 (53.3) 7 (70)

Как видно, для всех форм гепатитов наиболее типичными были поверхностный и геморрагический гастрит. Воспаление распространялось на всю слизистую оболочку желудка.

Распространенный гастрит отмечен у 35 пациентов (63.7%), антральный у 10 (18.2%), Р<0.01%. Наблюдалась зависимость между формой, локализацией воспаления и тяжестью процесса в печени. Так, геморрагический гастрит чаще выявлялся у больных средне и тяжелой формой гепатита, чем при безжелтушной (Р<0.05). Аналогичная закономерность обнаружена в отношении локализации воспаления в ДПК. У большинства детей регистрировали поверхностный дуоденит.

Период реконвалесценцип острых вирусных гепатитов В этом периоде (25-40 день госитализацип) обследовано 310 (21.6%) детей, имевших клинические показания для ЭГДС, из них у 68 была безжелтушная, у 96 - легкая, у 96 - срсднетяжелая и у 50 - тяжелая форма гепатита.

Мы разделили больных на 2 группы. Первая группа в составе 132 человека имела в анамнезе хронический гастродуоденпт, во второй (178 чел.) данной патологии ранее, не было. Дальнейший анализ проводился с учетом этого обстоятельства (табл. 8, 9, 10, I I).

Форма и частота гастродуодснитов в периоде рсконвалссценцни безжелтушнон формы гепатитов, абс. , (%)

Форма гастрита частота гастрита Р

1 группа 32 чел 2 группа 36 чел

Поверхностный 12 (37.5) 22 (61.1) > 0.05

Гипертрофический 6 (IS.7) 2(5.5) > 0.05

Эрозивный 4(12.5) 2(5.5) > 0.05

Геморрагический 0 0 —

Субатрофпческпй 4(12.5) 3 (S.3) > 0.05

Смешанный 4 (12.5) 1 (2.S) > 0.05

Локализация воспаления в ДПК: Частота дуоденита

Бш.бпт 20 (62.5) 20 (55.5) > 0.05

Распространенный дуодешгг 6(18.7) 1 (2.8) < 0.05

При безжелтушнон форме гепатитов диагностировали поверхностный, гипертрофический, смешанный гастрит. Достоверных отличий между детьми I п 2 групп не выявлено. Распространенный гастрит отмечен в 28.1% (1 гр.) и 33.3% (2 гр.), т.е. в рапной степени, независимо от анамнеза пациентов. Антральный гастрит имел место у 56.2% пациентов I группы и у 63.9% - у детей 2 группы. Дуоденит у детей 1 группы был поверхностным и 53.1%, смешанным - в 18.7%, эрозивным (луковица) - в 12.5%. Соответственно в 1 и 2 группах дуоденогас-тральный рефлюкс желчи (ДГР) обнаружен в 43,7% и в 16.7% (Р<0.05).

У пациентов с легкой формой вирусного гепатита при наличии клинической симптоматики гастродуодснига в 83.3% (I гр.) и 85.2% (2 гр.) эндоскопически диагностировалась та пли иная форма гастрита, в 100% и 83.3% - дуоденита. Распространенный гастрит отмечен в 28.6% (I гр.) п 33.3% (2 гр.), антральный - в 52.4% и в 51.8%. В большинстве случаев воспаление в ДПК было поверхностным. Дуоденогастраль-ный рефлюкс обнаружен в 33.3% (1 гр.) и в 18.1% (2 гр.), недостаточность кардпп - 28.8% и в 18.5% соответственно (табл. 9).

Таким образом, обращает на себя внимание превалирование поверхностных воспалительных изменении у больных с впервые выявлен н ы м гастроду оде и итом.

При средне-тяжелой форме гепатита (табл. 10) у пациентов с гастродуоденальным анамнезом наиболее частыми были поверхностный, гипертрофический и субатрофпческпй гастрит, у детей без такого анамнеза - поверхностный и гипертрофический гастрит. Распространенный гастрит в I группе наблюдался в 65.8%, во второй 37.9%, антральный - в 34.2% и 41.4%. Весьма редкой находкой был фундаль-

Форма и частота гастродуоденитов в периоде реконвалесценцип легкой формы гепатита, абс. (%)

Форма гастрита частота гастрита Р

1 группа 42 пел 2 группа 54 чел

Поверхностный 14 (33.3) 34 (63) < 0.01

Гипертрофический 8 (19) 4 (7.4) > 0.05

Эрозивный 2 (4.7) 0 > 0.05

Геморрагически Л 0 0 —

Субатрофический 6(14.3) 2 (3.7) < 0.05

Смешанный 5(11.9) 6(11.1) > 0.05

Локализация воспаления в ДПК: Частота дуоденита

Бульбит 32 (76.2) 37 (68.5) > 0.05

Распространенный дуоденит И) (24) 8 (14.8) > 0.05

ный гастрит. Дуоденит у детей I группы был как поверхностным (47.5%), так и эрозивным (21%), гипертрофическим (21%) и смешанным (10.5%). 13о второй группе детей дуоденит в основном носил поверхностный характер (67.2%). Дуодсногастральный рсфлюкс (ДГР) в I группе диагностирован и 47.4%, во второй группе пациентов - у 34.5%, а недостаточность кардии соответственно - в 31.6% и в 13.8% (Р<0.05).

Таблица 10

Форма и частота гастродуоденитов в периоде рсконвалссценцин среднетяжелой формы гепатитов, абс. (%)

Форма I астрита частота гастрита Р

1 группа 38 чел 2 группа 58 чел

Поверхностный 6 (15.8) 25 (43.1) < 0.01

Гипертрофический 17 (44.7) 12 (20.7) < 0.05

Эрозивный 2 (5.3) 5 (8.6) > 0.05

Геморрагический 1 (2.6) 2 (3.5) > 0.05

Субатрофический 8 (21) 2(3.5) < 0.05

Смешанный 4 (10.5) 6 (10.3) > 0.05

Локализация воспаления в ДПК: Частота дуоденита

Бульбит 28 (73.7) 42 (72.4) > 0.05

Рас простране 1 ш ы й дуоде! I и г 10 (26.3) 12 (20.7) > 0.05

Наибольшие воспалительно-деструктивные изменения отмечались у пациентов с тяжелой формой острого вирусного гепатита (табл. 1 1). Тс пли иные явления гастрита обнаружены у всех детей, независимо от гастроэнтерологичекого анамнеза. У больных хроническим гастродуоденитом некоторые эндоскопические симптомы встречались

достоверно чаще: наличие слизи, кровоизлиянии, вид «булыжном мостовой», ДГР, нарушение оттока желчи в ДНК.

Распространенным гастрит у больных I группы имел место I! 75% случаев, антральный - и 15 % и фундальнып - в К) %. Во 2 группе пациентов соответственно - и 66.7%, 20% и 13.3%. Как видно, при тяжелой инфекционной патологии печени типичным было распространенное воспаление в гастродуоденальном отделе желудочно-кишечного тракта.

В I группе поверхностный дуоденит диаг ностирован у 45%, эрозийный - у 20%, гипертрофический - у 10% п субатрофическпй - у 10% детей.

Поражение ДПК у больных, не имевших гастроэнтерологической патологии в анамнезе, было следующим: поверхностный дуоденит - 66.7%, эрозивный - 13.3%, смешанный - 20%. Более чем у 2/3 детей I группы выявлен ДГР, во второй группе - у 1/3 пациентов (Р<0.05). Недостаточность кардии диагностирована в 30% и 16.7%.

Таким образом, тяжелая форма вирусного гепатита у детей в периоде реконвалссценцни сопровождается выраженными воспалитсль-но-деструктивными изменениями в верхних отделах пищеварительного тракта. Наличие гастродуоденальной патологии в анамнезе усугубляет патологические процессы н желудке и ДПК.

Таблица 11

Форма и частота гастродуоденитов в периоде реконвалесцснции тяжелой формы гепатитов, абс. (%)

Форма гаст pi гга частота гастрита Р

1 фуипа 20 чел 0 2 группа 30 чел

Поверхностный S (26.7) < 0.01

Гипертрофическим 10 (50) 10 (33.3) > 0.05

Эрозии 11 ый 2(10) 2 (6.7) > 0.05

Геморрагический 2(10) 1 (3.3) > 0.05

Субатрофическпй 2(10) 4 (12.8) > 0.05

Смешанным 4 (20) 5 (16.7) > 0.05

Локализация воспаления в ДПК: Частота дуоденита

Бульбпт 12(60) 1 24 (80) > 0.05

Рае 1 ipocT'pai ie i шы й дуодеш it 8 (40) 6(20) > 0.05

Следующей нашей задачей явилось определение влияния тяжести нирусного гепатита на эндоскопическую картину.

Установлено, что но мерс нарастания тяжести инфекционного процесса уменьшался удельный вес детей с поверхностной формой астрн га. У пациентов 2 группы частота поверхностного гастрита при тяжелой форме гепатита была достоверно ниже, чем при безжелтуш-

ной и легкой. По мерс нарастания гспатинфскцпп повышалась доля больных с гипертрофическим гастритом.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о взаимосвязи между выраженностью инфекционного процесса 1! печени и формой гастрита: чем тяжелее вирусный гепатит, тем выраженной воспалительные изменения в слизистой желудка.

Гистологическая картина гастродуоденитов

Гистологическая картина СО АОЖ и луковицы ДПК изучена у 168 детей в возрасте 4-14 лет, больных различными формами острого вирусного гепатита А и В на 20-40 день госпитализации. Как и ранее, пациентов разделили на 2 группы: 1 - имела указания в анамнезе на гастродуоденит, 2 - не имела.

При безжелтушной форме гепатита и 1 группе детей (28 чел.) поверхностный гастрит диагностирован в 71.4%, диффузный без атрофии - 10.7%, диффузный с атрофией желез-7.1%. У 10.8% детей патологических изменений ч желудке не выявлено. У детей второй группы (30 чел.) поверхностный гастрит наблюдался в 63.3%, диффузный без атрофии - 13.3%, с атрофией - в 6.7%; у 16,7% слизистая оболочка желудка была нормальной. Исследование слизистой луковицы ДПК показало преобладание умеренных воспалительных изменений. Наиболее выраженные дистрофические процессы призматического эпителия, его гиперплазия, были у пациентов 1 группы (Р<0.05).

В результате у детей с хроническим гастродуоденитом поверхностный бульбит имелся у 64.3%, диффузный - 18.6%, диффузный с атрофией - у 3.6%, в параллельной группе соответственно/ 43.3%, 10%, 0%.

Итак, в двух группах детей при безжелтушной форме гепатита преобладала поверхностная форма гастрита, (бульбита).

У пациентов с легкой формой гепатита (25 чел.) поверхностный гастрит выявлен в 60%, диффузный без атрофии -24%, диффузный с атрофией - I 6%, во второй группе соответственно: 67.7%, 23.8%, 0% (21 чел.).

Большие различия наблюдались между детьми с хроническим гастродуоденитом и выявленным впервые в стационаре. Так, в 1 группе установлена выраженная инфильтрация и дистрофия эпителия, во 2 группе больных преобладало умеренное воспаление. В итоге в 1 группе поверхностный бульбит выявлен в 32%, диффузный - в 36%, с атрофией в 12%. У 20% патологии не было; во 2 группе: поверхностный бульбит - у 71.4%, диффузный - у 9.5%, диффузный с атрофией - у 9.5% и в 9.5% детей патологических изменений не обнаружено.

Таким образом, при легкой форме гепатита преобладает поверхностный и диффузный без атрофии гастрит. Атрофия лишь в первой

группе. В отношении бульбпта можно сделать ныпод о прсвалирова-ннн поперхностных изменений но 2, а диффузных - и 1 группе детей (Р<0.05).

При среднетяжслой (|юрмс гепатитов гистологически и I группе (19 чел.) пациентов поверхностный гастрит диагностирован у 15.8%, диффузный - у 57.9%, диффузный с атрофией - у 15.8% В 10.5% гистологическая картина приближалась к нормальной. Во 2 группе больных (22 чел.) поверхностный гастрит обнаружен у 45.4%, диффузный -у 27.3%, диффузный с атрофией - у 9.1%. В 18.2% изменении не было.

Исходя из полученных данных, нами отмечено достоверное преобладание поверхностного гастрита во 2 группе детей (Р<0.05) и диффузного без атрофии - в I группе (Р<0.05).

Гистологические формы бульбнта оказались следующими: в I группе - поверхностный бульбпт в 26.3%, диффузный в 42.8%, с атрофией в 26.3%, во 2 группе соответственно - 45.4%. 31.8%, 13.6%.

Итак, срсдпетяжслая форма вирусного гепатита у детей сопровождается патологическими изменениями в желудке и ДГ1К. У пациентов с хроническим гастродуодснптом в анамнезе преобладает диффузный гастрит, у детей с впервые выявленным гастродуодснптом -поверхностный гастрит.

Гистологическая картина слизистой ДОЖ у больных тяжелой формой вирусных гепатитов характеризовалась некоторыми особенностями, касающимися двух групп пациентов. Во-первых, большая цоля больных имела выраженную клеточную инфильтрацию эпителия и стромы. Во-вторых, часть цилиндрического эпителия была дссква-мпрована, клетки приобретали несвойственный им вид, границы между эпнтелпоцптамп стирались. В-третьих, часто наблюдалась гиперпла-¡ия, а у каждого пятого ребенка - атрофия. Можно добавить, что в I группе пациентов выраженная инфильтрация и дистрофия встречались в 81.8%, умеренная - в 18.2% (РС0.05). В связи с небольшим количеством больных в каждой выборке (I гр. -11 чел., 2 гр. - 12 чел.), пс удалось определить достоверность между рядом показателей, однако, как нам кажется, в I группе наблюдалась тенденция к преобладанию выраженной клеточной инфильтрации, дистрофических изменений и гиперплазии, в сравнении со 2 группой больных.

Итак, в I группе гистологически диагностирован поверхностный гастрит в 18.2%, диффузный гастрит без атрофии - 63.6%, диффузный с атрофией - 18.2% во 2 группе соответственно: 41.7%, 41.7%, 16.6%.

У детей первой группы и луковице ДНК часто отмечалась выраженная иифнльтраппя эпителия и стромы, у детей второй группы инфильтрация была весьма умеренной. В результате у детей первой груп-

пы поверхностным бульбит зарегистрирован и 18.2%, диффузный гастрит без атрофии - 63.6%, диффузный с атрофией - 18.2% но 2 группе соответственно: 66.7%, 25%, 8.3%.

Таким образом, при тяжелой форме вирусных гепатитов в периоде реконвалесценцпи имеют место существенные гистологические воспалительно-деструктивные изменения в слизистом оболочке желудка и ДПК. Гастродуодснальный анамнез накладывает отпечаток на форму гастрита или дуоденита, что проявляется в преобладании диффузных процессов. У пациентов с впервые выявленным гастродуодс-нитом в желудке имеются как поверхностные, так и диффузные воспалительные процессы. В луковице значительная доля приходится на поверхностную форму.

3. ИЗМЕНЕНИЕ БИОЦЕНОЗА ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ

Изучая проблему биоценоза кишечника при острых вирусных гепатитах, мы стремились установить, имеются ли особенности изменений микропейзажа при наличии у больного гастродуодснита. Поскольку основное внимание уделялось периоду рсконвалссценции, решался вопрос о тактике диспансерного наблюдения ребенка. Состояние биоценоза толстого кишечника в этом периоде изучено у 234 детей, из них у 141 был острый гепатит А, у 93 - острый гепатит В. Впервые выявленный таетродуодешп имел место у 80 больных гепатитом А и у 54 гепатитом В; 100 детей служили контрольной группой, т.к. клинико-инструментальные данные гастродуодснита у них отсутствовали.

У части пациентов микропейзаж изучен также в периоде разгара гепатита (гепатит А - 105 чел., гепатит В - 77 чел.).

Проведенные исследования показали, что в разгаре вирусных гепатитов существенно меняется состав микрофлоры толстой кишки за счет сокращения удельного веса нормальных обитателей (кишечной палочки и бпфидобактсрий) и увеличения доли лактозонегатив-ных, гемолизпрующих эшерпхпй, представителей условно-патогенной флоры и грибов Кандида. Глубина изменений соответствовала тяжести заболевания и почти не зависела от вида возбудителя (табл. 12).

Таблица 12

Удельный вес детей с нарушенным биоценозом толстой кпшкн в

разгаре вирусных гепатитов, %

Форма гепатита Гепгппт Л Генати г 1! Р

Ь езжелтуш п ая 20 2.1.5 > 0.05

Л с I к ¡1 я 3 0 55 > 0.(15

Средпетяжелая 60 55 > 0.05

1 яж елая 8 5 80 > 0.05

В периоде рсконвалссцснцип состав микрофлоры улучшался у тех детей, у которых заболевание заканчивалось без осложнения со стороны гастродуоденального отдела, у детей с гастродуодсннтами отмечено существенное нарушение биоценоза кишечника, при этом сохранялся дефицит нормальной кишечной палочки п бпфидофлоры, повышалось количество гемолпзирующих эшерихнй, условно-патогенной флоры и грибов Кандида (табл. 13).

Таблица 13

Наиболее важные показатели дисбпоцсноза толстой кишки в периоде рсконвалссцснцип вирусного гепатита, абс. (%)

Изменения биоценоза Вирусный гепатит Р

+пплродуодсп11т 134 чел. - гпетродуодсиит 100 чел.

Исчезновение иормгин.иых эшерихим 40 (29.8) 5 (5) < 0.01

Дефицит бпфидофлоры 105 (78.3) 24 (24) < 0.01

Таким образом, днебиоценоз кишечника играет существенную роль I! формировании гастродуоденпта при острой вирусной патологии печени у детей.

4. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕАГИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ, ОСЛОЖНИВШИХСЯ ГАСТРОДУОДЕИИТАМИ

Иммунный статус исследован у 234 детей, в т.ч. у 120 (51.2%) с гепатитом А и 114 (48.8%) с гепатитом В; у 124 (53%) детей накануне выписки из стационара диагностированы различные формы гастроду-оденитов, что учитыналось при анализе полученных иммунограмм.

Изучали абсолютное содержание лимфоцитов, и их субполяцип, иммуноглобулины класса А, М, в, частоты нммунодефнцитностн 2-3 степени, коэффициенты сопряженности (КС) и тесноты связей (КТС), а также коэффициент диагностическом значимости (КДЗ). Исследовали долю влияния гастродуоденпта на иммунитет в общем количестве иммунологических сдвигов при геиатотропноп вирусной инфекции.

При анализе абсолютного количества субполяций лимфоцитов установлено, что особенностью иммунитета у пациентов с гепатитом А и В, осложненным гасгродуодсннтом, является высокий уровень В-лпмфоцптов в периоде ранней рсконвалссцснцип (20-40 день госпитализации). При тяжелой форме гепатитов дополнительно наблюдается выраженный дефицит натуральных киллеров. Уровень иммуноглобулинов класса А, М, С}, в разгаре заболевания не зависел ог принад-

ложности ребенка к первой (+гастродуоденнт) или «тором (-гастроду-оденит) группам. В стадии рскошзалесценции уронснь сыно|ютного иммуноглобулина А был выше у детей с сочетанной патологией печени и гастродуодснального отдела при легкой и среднетяжелой формах В ГА и ВГВ.

Исследование частот иммунодефицита проводили в периоде ре-кониалесцснции вирусных гепатитов. У 40-60% больных безжелтуш-нон формой гепатита А и В имелась недостаточность Т-звсна иммунитета. Прежде всего это касалось Т-хелперов и общих Т-лимфоцптов. Гастродуоденит не оказывал влияния на частотность иммунодефицита у этих пациентов. При легкой форме гепатита А число детей I группы с дефицитом Т-хелперов и супрессоров 2-3 степени было выше, чем во 2 группе (Р<0.01), тогда как при гепатите В аналогичный дефицит выявлялся только по Т-хелпсрам. При срсднетяжелой форме гепатита А иммунная недостаточность 2-3 степени по Т-хслперам и натуральным киллерам чаще встречалась у больных с осложнением со стороны гастродуодснального отдела (соответственно 88.2% и 17.6%), нежели у пациентов без такого осложнения (40% и 0%), Р<0.05. При гепатите В каких-либо отличий не обнаружено. Только при тяжелой форме гематита А и В у больных I группы содержание натуральных киллеров было резко снижено: у 80% детей обнаружен их дефицит в пределах 23 степени.

Проведенный анализ позволил установить некоторые особенности в частоте иммунодефицита 2-3 степени детей с сочетанной патологией пищеварительных органов.

Дальнейшим ходом нашей работы было изучение дисбаланса иммунитета, не тестируемого предыдущими методами. Для этого применялся корреляционно-регрессивный анализ с вычислением КС и КГС. Как известно, большое количество взаимосвязей между клетками в выборке свидетельствует о высокой напряженности в иммунной системе, что можно определить с помощью указанных коэффициентов. Понижение их величин и динамике инфекционного процесса свидетельствует о нормализации функционирования системы (А.М.Зсмс-ков, 1995).

Сводные данные представлены в таблицах 14, 15, 16, 17.

Таблица 14

Коэффициент сопряженности при вирусном гепатите А

Форма + гастродуоденит - гасчродуодспит

гепатита разгар рсконвалсс. разгар рсконвалсс.

1>сзжсдт уш мая 0.4 0.45 0.35 0.3

Лс1 кая 0.4 0.5 0.55 0.25

Средне 1яжслая 0.5 0.55 0.4 0.25

1 яжслая 0.45 0.65 0.5 0.35

Таблица 15

Коэффициент сопряженности при нпрусном гепатите В

Форма Т| астродуодсппт - гапродуодеппт

1СВИТИП1 разгар рскоппалсе. разгар рскоппалсе.

Ьсзжслтупшая 0.2 0.25 0.15 0.3

Лс| кая 0.3 0.45 0.2 0.2

Срсдпстяжслая 0.4 0.6 0.45 0.4

Тяжелая 0.35 0.5 0.4 0.35

Таблица 16

Коэффициент тесноты связей при вирусном гепатите А

Форма -Иастродуодснит - гаст род годе и ит-

1 спит и та разтр рскоппалсе. разгар рскоппалсе.

Ьсзжслтлтнпая 0.66 0.81 0.53 0.42

Лс1 кая 0.66 1.0 1.22 0.33

Срсдпстяжслая 1.0 1.22 0.66 0.33

Тяжелая 0.81 1.85 1.0 0.53

Таблица 17

Коэффициент тесноты связей при вирусном гепатите В

Форма +гастродуодсиит - гастродуодешгг

гепатита разгар рскоивалсс. разгар рскоивалсс.

Ьсзжсдтлтппая 0.25 0.33 0.17 0.5

Лс1 кая 0.42 0.81 0.25 0.25

Срсдпстяжслая 0.66 1.5 0.81 0.66

Тяжелая 0.53 1.0 0.66 0.53

Как видно из таблиц, корреляционно-регрессивный анализ позволил выявить дисбаланс в иммунной системе больных гепатитом. У пациентов с гастродуоденптом в динамике инфекционного процесса КС и КТС либо оставались на прежнем уровне, либо повышались, тогда как во второй группе детей эти коэффициенты понижались.

Таким образом, гастродуодснит обуславливает высокий уровень напряженности клеточного звена иммунитета.

Дополнительную н полезную нн<|юрмацпн> о состоянии иммунной системы можно получить при вычислении коэффициента диагностической значимости (КДЗ). Эгог коэффициент применяется для выбор! наиболее отличных от нормы показателей. Чем меньше величина КДЗ, тем в большей сгспснп данный показатель отличается от нормативно. После обследования группы детей вычисляли 3 максимально отличные от нормы параметра, на них обещалось внимание при данной патологии.

Как видно из таблицы 18, в периоде реконвалесценипи наличие гаетродуоденпта откладывает отпечаток на иммунный профиль детей. Три наиболее изменившихся показателя от уровня нормы у них другие, нежели в контрольной группе.

Ранее мы определили особенности абсолютных значений лимфоцитов, иммуноглобулинов при гепатите, осложненном гастродуодс-нитом; в этом же аспекте выяснили встречаемость иммунодефицита 2-3 степени, иммунный дисбаланс п три ценных теста у таких детей. Однако, остается один вопрос, ответ на который позволил бы найти еще особенность иммунитета пациентов с гастродуоденальной патологией: какова доля влияния гаетродуоденпта на иммунитет в общем количестве иммунных сдвигов при вирусном гепатите? Принцип метода состоит в следующем: находится разница в % между 1 и 2 группами по какому-либо виду лимфоидных клеток с учетом динамики инфекционного процесса. Полученный результат и есть доля клеток иммунологического сдвига, обусловленного только гастродуодекитом.

Таблица 18

Три наиболее изменившихся показателя при вирусном гепатите у детей в периоде реконвалесценцнн

+гастрод},одснит - гастродуодснит

Бе^желпшная Т2 Т-хз в^ тг Т-хГ Т-сГ

Т2 Т-Х2 В} Тг Т-Х2 Т-сТ

Ло кия тг т'хг въ Т~2 Т-х2 В\

7*2 Т-х2 В\ Т2 т~х2 Т~с\

('редис 1яжсЛ'ля Т2 Т~ХЪ В\ тъ въ Г2 Т'х2 Г~с1

Тяже ли я Т-х з ЖъВ\ Т-х-ъ мкъ Т2 Т-х2 Т-с-2 Г2 Тх2 Т'с2

Примечание; Числитель - гепатит А, знаменатель - гепатит В; «+» - повышение показателя, «-» - снижение показателя; «1», «2», «3» - изменение показателя в пределах соответственно I, 2, 3 степеней пммунодсфпцптности.

Нами получены следующие результаты.

При безжелтушной форме гепатита А и В доля влияния гастродуодснита была высокой, прежде всего по Т-клеткам (81% и 84%). Также получены высокие частоты при подсчете Т-х, Т-с и NK. У детей с легкой формой обращали на себя внимание значительные, обусловленные гастродуодснитом, сдвиги содержания В-лимфоцитон и натуральных киллеров. При срсднетяжслоп форме, как и ранее, отмечена большая рсактогенность В-клеток: при гепатите А доля влияния гастродуодснита составляла 112%, при гепатите В - 44%. Независимо от этиологии гепатита, у детей с тяжелой его формой доля ноздсйствия гастродуодснита на иммунитет касалась количества В-клеток и натуральных киллеров (183% и 128% при гепатите А, 77% и 120% - при гепатите В). Второе по значимости место принадлежало Т-хелперам (66%).

Итак, в основе формирования гастродуодснита при остром вирусном гепатите лежит вторичная иммунная недостаточность, которая имеет свои особенности у данного контингента детей.

5. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗНЫХ ГАСТРОДУОДЕНИТОВ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ

Мы располагаем эндоскопическими данными, касающимися 108 тетей с гепатитом А, из них у 46 заболевание протекало в сочетании с усликобактсриозной инфекцией (основная группа) и у 62 указанной патологии не выявлено (контрольная группа).

Таблица 19

Формы п частота гастродуоденптов при гепатите А. протекавшем в сочетании с хеликобактерпоюм, абс. (%)

Форма lampina часго га гастрита Р

+ НР 46 чел -НР 62 чел

Поверхностный S (17.4) 42 (67.7) < 0.01

Гипертрофический 15 (32.6) 4 (6.4) < 0.01

Эрозивный 7 (15.9) 4 (6.4) > 0.05

Субатрофпчсским 7 (15.9) 1 (1.6) < 0.05

Смешанный 9 (19.5) 3(4.8) 1 < 0.05

Локализация воспаления и ДПК: Частота дуоденита

Бульбнт 26 (56.5) 19 (30.6) > 0.05

Рас 11 рост ра н с н н ы й ду оде к 111' 18 (39.1) 13 (20.9) > 0.05

Результаты исследований (габл. 19) показывают, что эндоскопп-1сская картина при гепатите А, протекающего в сочетании с НР-ин-

фекцией, имеет ряд особенностей. Прежде всего, на 20-25 день госпитализации обнаруживаются разнообразные признаки воспалительного процесса (гиперемия, отечность, эрозия, утолщенные ригидные складки, участки субатрофин, своеобразная картина слизистой оболочки -вид «булыжной мостовой»). В основной группе пациентов чаще выявлялся гастроэзофагальный рефлкже, чаще оказывался зияющим привратник, возникал заброс желчи издуодснум в желудок, У 100% детей выявлялись признаки гастродуоденита, весьма часто (15-18%) отмечались серьезные поражения (эрозии, точечные кровоизлияния и другие). В контрольной группе у 54 (87.1%) детей диагностирован гастро-дуоденит. Патологический процесс чаше носил поверхностны]") характер, а так называемый субатрофнчсский гастрит диагностирован у I пациента.

Проведенные исследования показали, что при наличии НР-пп-фекцнп у 100% детей в периоде рсконвалссцснцпи гепатита А наблюдаются явления гастродуоденита, причем эндоскопическая картина представляла собой смесь признаков поверхностных и глубоких воспалительных процессов, нередко слизистая имела вид «булыжной мостовой» (62.2%), симптом, который, по мнению ряда авторов (И.А.Коровина и др.., 1989; А.В.Мазурин и др., 1989; П.Л.Щербаков, 1994) характерен для хеликобактериозного гастродуоденита.

Таблица 20

Формы и частота гастродуоденитов при гепатите В, протекавшем в сочетании с хеликобактериозом, абс. (%)

Форма lacrpura частота гастрита Р

+ НР 37 чел. -HP 43 чел.

Поверхностный 4 (10.8) 21 (48.8) < 0.01

Гипертрофический 8 (21.6) 5 (11.6) > 0.05

Эрозивный 4 (10.8) 2 (4.6) > 0.05

Субатрофнчсский 10 (27.1) 3 (6.9) < 0.05

Смешанный 11 (29.7) 6 (13.9) > 0.05

Локализация воспаления и ДПК: Частота дуоденита

Бульбит 17 (45.9) 18 (41.9) > 0.05

Распространенный дуоденит 17 (45.9) 7 (16.3) < 0.05

Эндоскопические данные получены при обследовании 80 детей с острым гепатитом В, из них у 37 зарегистрирована НР-инфекцня (основная группа). Контрольную группу составили 43 ребенка, у которых хсликобактер не удалось подтвердить. Обращает на себя внимание большое количество детей с явлениями гастродуоденита в основной группе (табл. 20). При этом нередкой находкой был гастроэзофа-

гальный рефлюкс, наличие большого количества слизи в просвете желудка, гиперемия и отечность слизистой, ригидные складки, участки субатрофии, дуодсногастральнып рсфлюкс. У 29 (78.4%) слизистая желудка имела нид «булыжной мостовой». Иными словами, у большинства детей основной группы обнаруживались признаки полимор-фности воспалительного процесса. Столь разнообразна была и слизистая ДНК: воспаление в основной группе почти у половины детей распространялось за пределы луковицы.

Дальнейший ход исследовании состоял в изучении особенностей клинической картины НР-гастродуоденитов у детей с острым гепатитом А (табл. 21) и гепатитом В (табл. 22).

Как видно из обеих таблиц, общими для ВГА и ВГВ, протекавших с НР-гастродуоденптом, были следующие клинические симптомы: схваткообразная боль в животе, поздняя боль, язвенно-подобная боль, положительная демпинг-реакция. Встречаемость этих симптомов нош,пиала их частоту в контрольной группе.

Таким образом, для МР-глстродуодснитов характерна определенная клиническая симптоматика в периоде реконвалссценцпп острых вирусных гепатитов.

Таблица 21

Частота ведущих клинических симптомов при НР-инфекцип и гепатите А, абс. (%)

Симптомы Частота Р

+НР (46 чел.) -НР (62 чел.)

Схваткообразные боли в ж тюте 25 (53.3) 18 (29) < 0.05

11оздпнс боли 27 (58.7) 15 (24.2) < 0.05

Язиеино-нодобпая боль 16 (34.8) 0 < 0.05

Изжо(а 21 (45) II (17) < 0.05

Положительная демнниг реакция 12 (26.1) 4 (6.4) < 0.05

11ризпакм поли 1 пновитамииоза 36 (78.2) 24 (38.7) < 0.05

Симптом Менделя 12 (26.1) 8 (12.9) < 0.05

Таблица 22

Частота ведущих клинических симптомов при НР-инфскции и гепатите В, абс. (%)

Симптомы Частота Р

+ ИР (37 чел.) -ИР (43 чел.)

Схваткообразные боли в животе 17 (45.9) 7 (16.3) < 0.05

Поздние боли 18 (48.6) 9 (¿0.9) < 0.05

Язвенно-подобная боль 6 (16.2) 0 < 0.05

Положительная демпинг реакция 12 (32.4) 6 (13.9) < 0.05

Из всех 188 детей, обследованных на наличие НР, хронически!! гастродуоденит имел место у 83 (44.1%), впервые выявленный - у 105 (55.9%). Результаты обследования в зависимости от принадлежности детей к той или другой группе представлены в табл. 23.

Таблица 23

Частот обнаружения НР у детей с впервые выявленным и хроническим гастродуодснитом при остром вирусном гепатите, абс. (%)

В11 д I а от род у оде ш п а НР+ НР-

Впервые выделенный (105 чел.) 29 (27.6) 76 (72.4)

Хронический (83 чел.) 54 (65.1) 29 (34.9)

Соответственно, из 105 человек с впервые диагностированным гастродуодснитом, антитела класса О к НР обнаружены у 37 (35.2%), а из 83 детей с хроническим гастродуодснитом - у 72 (86.7%).

Таким образом, у части детей гепатиты А и В протекают в сочетании с хелпкобактерпозноп инфекцией, что может являться этнологическим фактором гастродуодснита. Это наводит на мысль о возможности бессимптомного иосительстиа указанного микроорганизма. Последнее предположение подтверждает факт выявления НР у 17 (19.8%) из 86 детей с эндоскопически нормальной слизистой желудка и наличие специфических антител у 30 (34.9%) детей без признаков гастродуодснита.

Итак, установлено, что НР-инфекцня оказывает существенное влияние на формирование п течение гастродуоденитои. Имеются основания предположить, что у некоторых детей так называемый «постгепатитный синдром» представляет собой не что иное, как хелнко-бактернозный гастродуоденит.

6. ГА СТРОД У ОД Е1Ш ТЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ

ГЕПАТИТАХ

Под нашим наблюдением состояло 55 детей в возрасте от 4 до 14 лет, больных хроническим вирусным гепатитом (табл. 1). Все дети обследовались с целью оценки иммунного статуса, биоценоза кишечника, характера эндоскопических и гистологических изменений желудка и ДПК. Тщательно изучались клинические проявления поражения верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОМТ).

Весьма разнообразной была эндоскопическая картина ВОН Г. При ХАГ воспалительные изменения встречались значительно чаще, чем при ХПГ (табл. 24).

Эндоскопическая картина ВОПГ у детей с ХЛГ, % М+т

Эндоскопический признак ХПГ 35 чел. ХЛГ 20 чел. Р

11 оисрхпостпын эзофашт 11.4 ±5.4 40 ± 10.9 < 0.05

'Зияние кардии 17.1 ±6.4 35 ± 10.7 > 0.05

Гиперемия СО АОЖ 28.6 + 7.4 35 ± 10.7 > 0.05

Гиперемия СО ФОЖ 20.0 ± 6.8 30 ±10.2 > 0.05

Распространенная гиперемия СОЖ 42.8 ± 8.4 40 +10.9 > 0.05

Огск СОЖ 82.8 ± 6.4 100+2.4 < 0.05

Очагоная ригидность, выраженная отечность складок 34.3 ± 8.0 85 ± 8.0 < 0.01

Зернистость СО АОЖ 40.0 ±8.3 75 ±9.7 < 0.01

Ранимость СОЖ 42.8 ±8.4 35 ±10.7 > 0.05

Эрозия СО АОЖ 5.7 +3.9 10 ±6.7 > 0.05

Гнезд нос истончение СО АОЖ, выраженность сосудистого рисунка 20.0 +6.8 35 ± 10.7 > 0.05

ДГР 57.1 +8.4 90 ± 6.7 < 0.01

Зияние привратника 48.8 + 8.4 80 +8.9 < 0.05

Гиперемия СО луковицы, ее огск 74.3 + 7.4 95 ±4.9 > 0.05

Эрозия лукошщы 14.3 ±5.9 20 ± 10.9 > 0.05

Гипертрофия СО луковицы 32.4 + 7.8 60 ± 10.9 < 0.05

Дистальпый дуоденит 20.0 ± 6.8 50 + 11.2 < 0.05

Гистологические изменения СОЖ и ДПК и определенной сте-1ени зависели от активности патологического процесса. При ХПГ Преобладала лпмфомоноцитарная ии(|)ильтрация поверхностного слоя ; примесью нейтрофпло»; отмечались умеренные дистрофические 1роцессы в эпителиальных клетках, отек стромы. У 20% детей выявлс->а гипе|)плазия, у 25% - уплощение эпителия. Полнокровие наблюда-ш у всех пациентов.

Больные ХАГ имели выраженные дистрофические изменения юкровно-ямочного эпителия, клеточная инфильтрации распространись на строму, чаще выявлялась гиперплазия. Случаев метаплазии шптелня не было.

По результатам гистологического исследования при ХПГ у 50% детей диагностирован поверхностный гастрит, у 20% - диффузный гас-рит без поражения желез, у 20% - диффузный гастрит с атрофией. 1рп ХАГ поверхностный гастрит выявлялся у 13.5% пациентов, диффузный гастрит без атрофии - у 66.6%, диффузный с атрофией - у 9.1%.

Патогпстологпческая картина луковицы ДПК проявлялась в виде шфилырации лимфоцитами, плазмоцптами и реже нентрофплами.

Обнаруживались днстрофичсскис изменения эпителия, призматические клетки уплощались, цитоплазма вакуолизировалась. У всех больных отмечен отек стромы, полнокровие, стаз в кровеносных сосудах. У некоторых детей имело место укорочение ворсинок, атрофия крипт.

Таким образом, при ХПГ у 60% детей выявлен поверхностный бульбит, у 20% - диффузный бульбит без атрофии, у 10% - с атрофией. При ХАГ поверхностный бульбит отмечен в 20%, диффузный бульбит без атрофии - в 46.6%, с атрофией - в 20%.

Эндоскопическая и гистологическая картины гастродуоденптов в процессе наблюдения изменялись и без соответствующего лечения соответствовали активному воспалению.

Существенно менялся н состав мйкрофлоры толстой кишки. Как правило, обнаруживался дефицит бифпдофлоры, у 50-60% заметно сокращалось количество нормальных кишечных палочек, появлялись эшерпхии с атипичными свойствами, ослабевала их ферментативная активность, исчезала способность разлагать лактозу, появлялась способность к гемолизу. Нарастал удельный вес кокковых форм, в том числе патогенного стафилококка. У 20-30% обнаружены грибы рода Кандида. При ХАГ дисбпоценоз кишечника был выражен особенно существенно.

Поверхностный гастродуоденпт у детей с ХПГ обычно протекает со слабыми или умеренными сдвигами биоценоза. У пациентов с гипертрофической или смешанной формами имеют место более глубокие биоценотические сдвиги. Аналогичная закономерность наблюдалась при анализе группы детей с ХАГ.

Исходя из полученных данных, можно заключить, что при ХВГ степень воспалительных изменений в ВОПГ соответствует выраженности изменений биоценоза толстой кишки.

Исследование иммунного статуса позволило установить, что при хроническом вирусном гепатите, который в 100% случаев протекаете изменениями в СОЖ и ДПК, обнаруживается разной степени выраженности дисбаланс иммунитета. Глубина нммунодисбаланса зависела от степени патологического процесса в верхних отделах пищеварительного тракта. Наибольший дефицит имел место при гипертрофическом и смешанном гастритах: наблюдалось значительное снижение содержания Т-лимфоцитов, супрсссоров, увеличение количества естественных киллеров и иммуноглобулинов.

Все пациенты с ХВГ были обследованы на наличие хелпкобак-тера и антител к нему. Хсликобактериозная инфекция диагностирована у 16 (45.7%) детей с ХПГ и у 8 (40%) с ХАГ. Кроме того, антитела к 11Р зарегистрированы у 40 (72.7%) детей. 13 то же время не обнаружено существенных клинических и эндоскопических особенностей гастро-

П'одснптов у детом, инфицированных HP. Проведенное исследование юзнолнло высказать предположение о том, что большинство детей, лрадающнх хроническими гепатитами, имели контакте ПР. Однако, »едущая причина гастродуодснпта у данной категории пациентов - хро-шческий воспалительный процесс в печени.

Таким образом, при хронических вирусных гепатитах у 90-95% тетей развивается гастродуодснальная патология, имеющая ряд клп-П1ЧССКПХ, эндоскопических, гистологических особенностей, одной из которых является упорное течение с тенденцией к усилению атрофи-iccKiix процессов. Наличие дисбпоценоза кишечника, НР-пп(|)скции I иммунодефицита являются темп (факторами, которые поддерживают юспаленпс в желудке и ДПК.

7. КАТАМ НЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ГАСТРОДУОДЕНИТОМ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ

В соответствии с существующим положением, в настоящее вре-тя на диспансерный учет ставятся дети, переболевшие вирусным ге-татптом. Этот подход позволил сократить число затяжных и хронп-iccKiix (форм болезни. I? то же время было отмечено, что несмотря на )лпмпнацию возбудителя и нормализацию биохимических показатс-icii у части детей сохраняются субъективные и объективные признаки юражеиия гастродуоденального отдела ппщеварптельного тракта, ¡следствие чего такие пациенты нередко направляются на консультант) к гастроэнтерологу. Отсюда можно заключить, что существую-ций подход к диспансеризации в периоде реконвалесценции не обес-1счиваст полной реабилитации детей, поскольку не учитывает воз-южность поражения гастродуоденального отдела. Аналогичная про-)лсма возникает при ведении больных с хроническим гепатитом. По шшему мнению, необходимо, по меньшей мере, выделять 5 групп леей, нуждающихся в дифференцированном подходе при проведении диспансеризации.

Первая группа - это дети с вирусным гепатитом А пли В, осложнившимся хелпкобактерпозным гастродуодснитом (НР+).

Вторая группа - дети с вирусным гепатитом А пли В, осложнпв-иимся гастродуодснитом (НР-).

Т|)етья группа - пациенты с вирусным гепатитом А или В, протекавшем на (фоне хронического хелпкобактернозного гастродуодснп-а (НР+).

Четвертая группа - это дети с вирусным гепатитом А или В, протекавшем па (фоне хронического гастродуодснпта (НР-).

Пятая группа - это больные хронической вирусной патологией 1СЧСИИ (ХВГ, ХВС) и гастродуодснитом (НР+, Г1Р-).

В процессе разработки диспансерных групп мы объединили острый гепатит А и В, хронический гепатит В и С, поскольку прпнцн-пи;1льных отличт'! и лечении гастродуодснитов у них нет.

Во всех группах пациентов но иремя их диспансеризации (6 месяцев) мы придерживались основных положений, принятых и детской гастроэнтерологии. Пациентов разделили на подгруппы с базисной и комплексной терапией. Под базисной терапией мы понимали подход к ведению реконвалесцентов гепатита (или больных ХВГ) без учета гастродуоденита. Под комплексно!« терапией мы понимали дополнительное использование ряда известных препаратов для лечения гастродуоденита, дисбактерпоза кишечника, иммунодефицита по разработанным схемам.

В комплексную терапию включены следующие препараты:

Алмагель по 0.5-2 дозировочные ложки 3-4 раза в день внутрь через 1-1.5 часа после еды.

Маалокс но 0.5-1 таблетке 3 раза вдень через 1-1.5 часа после

еды.

Гастал по 0.5-1 таблетке 3-4 раза в день внутрь через 1-1.5 часа после еды.

Фоефалюгель по 1/2 - 1 пакетику 3-4 раза в день через 1-1.5 часа после еды.

Церукал по 1/2-1 табл. (5-10 мг) 2 раза в день внутрь перед

едой.

Де-нол по 1 табл. (0.12 г) 3 раза в день за 30-40 минут до еды внутрь.

Трихогюл по 1/2 - I табл. (0.12 г-0.25 г) 2 раза в день до еды.

Гастрофарм по I табл. (0.5 г) внутрь 3 раза вдень за 30 минут до

еды.

Бификол по 5 доз 2-3 раза в день внутрь за 40 минут до еды.

Пирацетам по 0.2-0.4 г внутрь 3 раза в день во время еды.

Эффективность лечения оценена следующим образом. Отсутствие положительной динамики в группе принимали за 0 баллов, тенденция к положительному эффекту - I балл, достоверное улучшение какого-либо показателя - за 2 балла (Р<0.05), высокодостоверное улучшение или нормализация - за 3 балла (Р<0.05).

Схемы лечения диспансерных групп детей представлены на рисунках 3, 4, 5, б, балльная оценка эффективности терапии в таблицах 25 - 29. Исходы гастродуоденптов после 6-месячного наблюдения представлены на рисунках 7, 8, 9.

Как видно, в группах детей, находившихся на базисной терапии, отмечена большая частота хронизации (или длительной фазы обострения) гастродуоденита. Комплексная терапия способствовала купированию проявлений гастродуоденита. 32

Проведенные исследования показали, что острый или иронический воспалительный процесс в печени, вызванный нирусами гепатитов А, В, С, сопровождается вовлечением в патологический процесс гастродуодснального отдела желудочно-кишечного тракта. В острой фазе гепатитов гастродуодениты развиваются у большинства детей. По мере стихания основного заболевания соответствующая симптоматика уменьшается, и все же каждый четвертый пациент выписывается нз стационара с тсзакончившимся воспалительным процессом в желудке и ДПК. При хронических гепатитах практически у всех детей развиваются астродуодениты. Деструктивно-воспалительные процессы в желудке и ДПК, инициируемые вирусами, в дальнейшем тоддержнваются или усиливаются за счет нарушений биоценоза чпшечнпка, а у части детей вследствие наслоения пли активации (еликобактсра пплорп. Этому сопутствуют различные формы !ммунодсфнцита. После выписки детей из стационара хютистствующпе изменения сохраняются весьма продолжительное фемя. Отсюда вытекает необходимость разработки методов фофплактикп гастродуодсннтов и эффективного лечения в периоде хгконвалссцснцпп. Полученные данные открывают определенные ]срсиектпвы. Так, одной из мер профилактики гастродуодсннтов тожст быть выявление сопутствующей хелнкобактерпозной шфекции и дпебактериоза кишечника в разгаре гепатитов. Если означение соответствующей терапии в острую фазу болезни в тшей. работе еще не получило решения, то целенаправленная реабилитация в периоде реконвалесценцин не вызывает сомнений. 1етп с симптомамп гастродуодснпта накануне выписки из пационара, должны пройти комплексное обследование, ¡ключаюшсс оценку иммунного статуса, биоценоза кишечника и юстояния желудка и ДПК, и только с учетом полученных данных юлжна проводиться восстановительная терапия.

Эффективность терапии в процессе наблюдения за 1 диспансерной группой детей (в баллах)

Показатель Базисная терапия Комплексная

14 чел. терапия 15 чел.

3 мсс. 6 мсс. 3 мсс. 6 мсс.

Клиническая ремиссия 1 1 2 2

Эндоскопическая ремиссия 1 1 2 2

Гистологическая ремиссия 0 0 0 2

Биоценоз кишечника 1 1 1 2

Санация от HP 0 1 2 3

Иммунный статус 1 I 2 3

Сумма 4 5 9 14

Таблица 26

Эффективность терапии и процессе наблюдения за 2 диспансерной группой детей (в баллах)

Показатель Базисная Комплексная

терапия терапия

30 чел. 26 чел.

3 мсс. 6 мсс. 3 мсс. 6 мсс.

Клиническая ремиссия 1 1 2 3

Эндоскопическая ремиссия 1 1 2 2

Гистологическая ремиссия 1 0 0 2

Биоценоз кишечника 2 1 2 2

Иммунный стат ус ) 1 2 3

Сумма 6 4 S 12

Таблица 27

Эффективность терапии в процессе наблюдения за 3 диспансерной группой детей (в баллах)

Показатель Базисная Комплексная

терапия терапия

30 чел. 24 чел.

3 мсс. 6 мсс. 3 мсс. 6 мсс.

Клиническая ремиссия 1 1 1 2

Эндоскопическая ремиссия 0 1 1 2

Гнетоло! нческая ремиссия 0 0 0 1

Биоценоз кишечника 1 1 2 3

Санация от ИР 0 1 2 1

Иммунный статус 1 1 2 1

Сумма 3 S S 12

Эффективность терапии и процессе наблюдения за 4 диспансерной группой детей (в баллах)

Показатель Базисная Комплексная

терапия терапия

15 чел. 14 чел.

3 мсс. 6 мсс. 3 мсс. 6 мсс.

Клиническая ремиссия I 1 1 3

Эндоскопическая ремиссия 1 1 1 2

Гистологическая ремиссия 0 0 0 1

Биоценоз кишечника 2 1 3 2

Иммунный статус 1 1 2 2

Сумма I 4 7 10

Таблица 29

Эффективность терапии I! процессе наблюдения за 5 диспансерной группой детей (в баллах)

Показатель Базисная Комплексная

терапия терапия

25 чел. 30 чел.

3 мсс. 6 мсс. 3 мсс. 6 мсс.

Клиническая ремиссия I 0 2 3

Эндоскопическая ремиссия 0 0 1 2

Гистологическая ремиссия 0 0 0 1

Биоценоз кишечника 0 1 1 3

Санация от НР 1 1 2 2

Иммунный статус 2 1 2 2

Функциональные пробы 2 О 2 2

печени

Сумма 6 3 10 15

ч. 100

\

эа 00 70-

еа

ад эоИ 20 ю-И

о

ео.7

37.5 37.5

19.51

I

Р

Ц|5 Ц=5

. 57.9

Б П С Т:ВГА

Б П С I :ВГВ Рис.1 Частота ' инфекционного" гастродуоденита в разгаре вирусного гвгшткта

Б П С Т: ВГА Б П С Т : ВГВ

Рис.2. Частота впервые выявленного г »страду аденита в периода

реконввлесцвнции вирусного гепатита

Рис.3

Схема лечения детей I диспансерной группы

20 дпей

I мес

лш

15 дней I мес

3

0,5 I 1,5 2

15дней I мее

4 4,5 5 5,5 0 мес:

Схема лечения детей 2 диспансерной группы

20 дней

I мес

I 2

20 дяей

I мес

4 5 6 мес

Ц - антацддн, о^волакивашие Ц - тршсопоя

Ц - яммуномодулдтор Щ - ряларантн СО

Н - прием бификола 3 раза в под. ЯШ - йифякол

Рис.4

Слема лечения дбией 3 диспансерной группа

20 дней

20 Дней

1 мес

I мее

I мес

Д5 дней

т

мес

I мес

.1 1,5 2 2,5 3 3,Б 4 5 5,5 б нес

Схема лечения де!ей 4 диспансерной грушш

20 дней

20 две*

I мес

I мес

ГМПШИПНП) Ш1И11И)1111|||

I нес

ММ

Рис.5

Схема лечеявя дегей 5 диспансерной грушга

□ - аятацида, обволакивашяе ЩЦ- <5ифлкол

- репараяты СО В- трв.холол

|§ - церукал

Гипертрофический и смешанный гастродуоденит, 1IP+

I N'fiC

I мес

п ц

0,5

0,5

Рис.6

Схема лемеяхя детей 5 даспаксерноЙ группы

Поверхностный гастродуодениг, HP-

I мес

I мес

0,5

Ш7Ш

1 2 3 4 5 6 мес

Поверхностный гастродуоденят, IIP+

I мес

I мес

0,5

Рис. ? Иосслы гкярадуодеимт« при мруснои гепатите (%) (21.4%)

(26.7%)

(716%)

1ГРУТПА

(713%)

А)

Б)

(Гв.7%)

(газ■»)

(30.8%)

А)

- выздоровление

2ГРУПЛА Л) БЛЗИСТЕРАЛИЯ Б)

Б)- КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ

-(69.2%)

Шк

•хронкяиия гасгродуоденига

Рис. S Исходы гастродуодеиит« при bhwcmov roñarme ßQ.

(25.0%)

(20.0%)

(70.0%)

А)

ЗГРУГПА

Б)

(75.0%)

(713S)

А)

(28«) (га 8%)

3 - рвМ1ЮО*Ч ГМЛ рОСГуСЖ)»НЙТКМврЯ в K«7í(JM

____ (71,4%)

4 ГРУППА А) - БАЗИС ТЕРАПИЯ Б)

Б)-КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ

- обострен«« гвс1родусо»н*тв черт 9

(80.0%)

Рис 9 Исходы гасгродуОДвиетв при вирусной гепатите (%). -(2QO%)

А)

5 ГРУППА

Б)

А)-БАЗИС. ТЕРАПИЯ

Б) - КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ

- рвииосия reci роду одвнитв

А-обостренна гастродуодвнита

выводы

1. В период разгара острых гепатитов Л п В у большинства детей астродуоденальныи отдел пищеварительного тракта вовлекается в ттологический процесс. По мере стихания заболевания явления гас-гродуодснита у многих пациентов уменьшаются или исчезают, п тем 1С менее у 20-25% детей при гепатите Л, у 18-22% при гепатите В они зохраняются на момент выписки из стационара.

2. Хронический воспалительный процесс в печени, вызванный ¡прусами гепатита В или С, у 90-95% сопровождается развитием дес-груктивно-атрофпчеекпх изменений различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки, которые сохраняются на протяжении длительного времени.

3. У 17.4% детей острый гепатит А и В развивается на фоне хро-шческоп гастродуоденальной патологии; в этом случае явления гас-|родуоденпта в процессе болезни не только не исчезают, но п усили-¡акпея, в силу чего эндоскопическая каршиа желудка и ДПК пред-;тавляет собой сочетание разнообразных деструктпвно-воспалптель-1ых изменений.

4. Нередко клиническая картина гастродуоденптов не соответствует тем морфологическим изменениям, которые обнаруживаются в •келудке и ДПК, поэтому для получения объективной информации о ;остоянпи гастродуоденального отдела желудочно-кишечного тракта 1еобходнмо проводить эндоскопическое и гистологическое обследо-¡анпе пациентов.

5. В процессе развития гепатитов А, В и С у части детей форми-П'стся вторичная иммунная недостаточность, являющаяся причиной щебактерноза кишечника, наслоения пли активации условио-пато-еннон (|)Лоры, в том числе и хеликобактерпозной, и !! конечном счете )азвития гастродуоденптов.

6. Одной из непосредственных причин формирования гастроду-адснитов у детей п|>и гепатитах А, В и С является дпсбактсриоз кп-дечника, исчезновение или существенное сокращение количества сишечной палочки и бифпдобактерпй, увеличение доли мпкроорга-шзмов с необычными свойствами, патогенного стафилококка, представителей условно-патогенной (|>лоры п грибов рода Кандида.

7. У 44.1% детей этнологическим факто|чл| гаст|хэдуодешпов являет-:я сопутствующая хсликобактсриозная инфекция. Развиваясь па фоне ито-1ИЧИОГО иммунного дефицита или днсбпо:к1 кишечника, эта ннфтекцпя вы-(ывает раттюбрачпые поражения желудка н двепадцагшичхлной кпшкп, х:обепиостыо которых является уио|хлтю н сихрпысинн соответствующе!! :пмтоматпки.

8. С целью получения объективной информации о состоянии детей и об особенностях поражения желудка и ДПК соответствующих пациентов в периоде реконвалесценции острого вирусного гепатита и при хроническом гепатите необходимо подвергнуть дополнительному обследованию, включающему оценку иммунного статуса, биоценоза кишечника, наличия хеликобактсриозной инфекции, эндоскопической и гистологической картины желудка и ДПК.

9. Признаки гастродуодснита, вторичного иммунодефицита, дпе-бактерпоза кишечника, отмеченные в периоде реконвалесценции острых гепатитов и при хронических вирусных гепатитах, в 70-80% самостоятельно не исчезают в течение длительного времени, поэтому дети с указанной патологией нуждаются в реабилитационных мероприятиях, проводимых с учетом индивидуальных особенностей, что позволяет сократить хронизацпю гастродуодсннтов до 20-25%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех детей, имеющих указания на наличие гастродуоденаль-ной патологии, накануне выписки из стационара необходимо дополнительно обследовать с целью уточнения характера воспалительно-деструктивных изменений желудка и ДГ1К, состояния иммунного статуса, биоценоза и наличия хелпкобактсра.

2. С целью профилактики формирования хронических гастро-дуоденнтов, или cí o обострений, соответствующих пациентов необходимо ставить на диспансерный учет и целенаправленно проводить реабилитационную терапию с учетом особенностей каждого пациента, контролируя ее эффективность с использованием не только принятых клинико-биохимических тестов, но и с учетом данных эндоскопии желудка и ДПК, гистологии, наличия хелпкобактсра, состава микрофлоры кишечника и иммунного статуса.

3. Для практического применения рекомендуются схемы лечения, изложенные выше. Рекомендуется формировать 5 диспансерных групп, построенных с учетом течения вирусного гепатита, наличия или отсутствия гастродуодснита в анамнезе, хсликобактсриозной инфекции. Срок наблюдения за детьми должен составлять не менее 6 месяцев.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коршунов A.M. Изменение иммунного статуса детей, больных вирусным гепатитом А // Д N 22456 от 15.05.92

2. Черницын И.М., Коршунов A.M. Клннико-лабораторная характеристика тяжелых форм вирусного гепатита у детей // Д N 22455 от 15.05.92

3. Коршунов A.M. Частота иммунодефицита у детей, больных вирусным гепатитом А // Совершенствование помощи детям на эгапах медицинского обслуживания: Тез. докл. - Воронеж, 1992. -С. 76-77

4. Черницын И.М., Коршунов A.M., Шмыкова Е.И. Течение вирусного гепатита А у детей // Совершенствование помощи детям на этапах медицинского обслуживания: Тез. докл. - Воронеж, 1992. -С. 121-122

5. Коршунов A.M., Кныш И.О. Изменение биоценоза толстого кишечника у детей, больных вирусным гепатитом А // Острые инфекционные заболевания: Тез. докл. - Киров, 1994, - С. 23-24

6. Коршунов A.M., Цирюльнпкова H.H., Шмыкова Е.И. Результаты гастродуодсноскопии у детей, больных вирусным гепатитом А // Острые инфекционные заболевания: Тез. докл. - Киров, 1994, - С. 48-50

7. Коршунов A.M. Изменение пула олиго- полирецепторных Т-лимфоцнтов у детей, больных вирусным гепатитом // Д N 24159 от 10.06.94

8. Коршунов A.M. Особенности гастродуоденлта при ш/русном гепатите А у детей // Д N 24228 от 20.07.94

9. Коршунов A.M., Кныш VI.О., Шмыкова Е.И., Белошевская А.Я. Изменение реакции иммунной системы и биоценоза толстой кишки у детей при вирусном гепатите //Детское гастроэнтерологическое обозрение. - 1994. - N 2-3. - С.62-65

10. Коршунов A.M. Состояние биоценоза толстого кишечника у детей при гепати те А, протекающего с гастродуодснальной патологией // Д N 24387 от 25.1 1.94

11. Кныш И.О., Коршунов A.M., Журавец Э.А., Гюлышсва Г.С. Конгунош) Б.И. Изменение состава микрофлоры толстого кишечника у детей при вирусном гепатите А у детей // Неотложные состояния в медицине: Тез. научно-практической конференции. - Липецк, 1995. -С. 163-164

12. Коршунов A.M., Цирюльнпкова H.H., Шмыкова Е.И., Бслошсиская А.Я. Пктродуодсшпы при вирусном гепатите А у детей // Неотложные состояния в медицине: Тез. научно-практической конференции. -Липецк, 1995. -С. 164-165

13. Коршунов А.М. Результаты катамнестического наблюдения за детьми, больными гастродуоденитом, возникшим в исходе вирусного гепатита // Д N 24509 от 15.03.95

14. Коршунов А.М., Цирюльникова H.H., Шмыкова Е.И., Булатова Т.И., Белошевская А.Я. Клинико-эндоскопическая оценка хронического гастродуоденита и гастродуоденита, возникшего в исходе гепатита А у детей // Острые инфекционные болезни человека: Тез. докл. - Омск-Кемерово, 1995. -С. 90-92

15. Коршунов А.М. Роль дисбактериоза кишечника в формировании гастродуоденитов при гепатите А у детей // Острые инфекционные болезни человека: Тез. докл. - Омск-Кемерово, 1995. -С. 92-94

16. Дроздов В.Н., Коршунов А.М., Кныш И.О. Условно-патогенная флора кишечника при гепатите А у детей // Острые инфекционные болезни человека: Тез. докл. - Омск-Кемерово, 1995. -С. 94-95

17. Коршунов А.М. Лечение гастродуоденита у детей с острой и хронической патологией печени // Д N 24744 от 27.07.95

МОНОГРАФИИ

18. Коршунов М.Ф., Коршунов А.М. Вирусный гепатит А у детей. -Воронеж, 1995. -120 с.

19. Коршунов А.М. Иммунологические расстройства и их коррекция у детей, больных вирусным гепатитом А. -В кн.: Иммунокор-рекция в педиатрии, под ред. А.М.Земскова и М.А.Балы, 1996. -С. 167-182

СПИСОК РАЦПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Способ лечения маалоксом постгепатитного гастродуоденита у детей. - N 2057 от 17.04.95

2. Способ лечения гастродуоденита у детей с хроническим вирусным гепатитом. - N 2085 от 07.09.95

3. Способ определения иммунологических сдвигов, обусловленных гастродуоденитами, при вирусных гепатитах у детей. - N 2127 от 17.01.96

Подготовка оригинал макета и тираж

_ из па тельстяо

Агрегат

г. Воронеж; у/7. Коммуняроа, 4f6 Я55-66-09