Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиника, ранняя диагностика и прогноз депрессий у подростков

п

>

2 5 пРавах РУКОПИСИ

УСОВ Михаил Григорьевич

КЛИНИКА, РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗ ДЕПРЕССИЙ У ПОДРОСТКОВ

Специальность: 14.00.18 — психиатрия

и

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ТОМСК 1998

Работа вьшолдааа на кафедре психиатрия Омской гооударох-ввшой мёдадииокой академяи ' .

НАУЧНЫ»! КОНСУЛЬТАНТ - академик РАМН* професоор СШКЕ В.Я. ОФИЦИАЛЬНЫЕ 01Ш01ШШ:

доктор мадяцанских наук, йро|юооор КОРНЕТОВ н.а. доктор медицинских наук, профессор КОРОЛЕНКО Ц.П» доктор медицинских наук, профессор П0Л01ИЙ Б.С, '

Ведущее учрэздвкие: Оанкг-Петарбургокий иаучйо-исслвдовй-тольокий лсахонаврологаадокай ннотихутшэяа В. М.Бехтерева

Защита соотоится "..^..." апреля 19Э6г, на заседают Диссертационного совета Д 001.32,01 при НИИ психического здоровья ТНД СО РАМН.

Адроо: 634014, г. Томск-14, п. СооновиЙ бор, НИИ Ш ТНД.

со раш.

С дассертацией можно ознакомиться в библиотека НИИ психа-чеокоГо здоровья Ш СО РАШ* . ' .'

Автореферат разослан ". карта 1995г.

Ученый секретарь Диссертационного соавта кандидат мэдицяаоких наук,

старший, ааучний оо.рудиик ■ Л.Д.РАЙДАЗОВА

ОЕцАЯ X4PAK№i(JÏ/KA РАБОТЫ

ШШЩооуъ. моблзщ. "Депрессия - одна из самих раопроот-ранэшгих форм ад-шовного отрацания" ///.J, V/Uiéredi, 1970/, в том числе а в подростково-юношеском воаоасто /A.ti.JLraco, 1985; Я.Бомба, I9B7; а.а.Саверий, 1987; ¿12). r/u^êleld, ,а.5&USCd-Z-t , 1392/. Многими исследователями признается сложность диагностика депрессии у подрос псов в связи со своеобразием клинических.проявлошй и скрытии течением под различным! "масками" /Б.В.Ковалев, IS7I; С.Д.Озерецков-ский, 1979; О.Д.Сосюкало с соавт., 198Б; М.З.Коркшш, В.З.Ма-рилов, IS87; Н.И.Иовчук, 1992; Л.а.Данилова, 1934; H.StiUét , VXQ\J.M.T<aofan, , 1971; Q.AÏJibn , 1982; J Çltâ-ZûC, 1385/, что затрудняет их своевременное распознавание. Работы, поовящанше аффективным нарушениям в подростковом а раннем юношеском возрасте, являются единичными /йкшатна В.М. с соавт., 1970; Наталевич O.G., ISßO; Дмитриева Т.Е., 1981; Волошин В.М., 1986; cf. Pcpefàt » 1968/, эыпо^иаяи они, как ■ праве то, на выборочном материале в отношении или отдельного сшдрома, шп коя-кратно;! нозологической Форш, что приводит к значительным различиям в оценке психопатологии, клиники, динамики, распространенности депрессивного садгпгодакомллэкса. Практически полностью отсутствуют исследования, использующие сплошной эпидемиологический метод в сочетании с тщательным клиняко-динамическим исследованием, позволяющий создать дслишасштабную картину аффективной патологии у несовершеннолетних. В подростковом возрасте особенно возрастает роль катамнастичоского изучения депрессивных состояний, так как зачастую правильная квалификация состояния возможна только на протяжении определенного периода времени; работы по данному аспекту проблемы единичны. Необходимо отметить, что ранняя диагностика и правильная нозологическая оценка болезненного оостояная в этом возрасте имеют особо ваыое значение, так как он является критическим периодом для дальне ¡май социально!* адаптации, я от своевременности а адекватности тарапеьтичеокой тактики з значительной отепени зависит ооодаллныя и трудовой прогноз. Однако критерии ранней диагностики депрессий у подростков разработаны мало, а исследования до прогнозу депрессий и изучению факторов, влияющих на точение я исход депрессивных состояний, вообще отоутотвуют.

Социальная значимость исследования депрессий у подростков обусловлена и высоким риском суицидального поведения при данном ввда психической патологии /Л.Я.Козлова, 1981; £ X fft^zi-, 1985/. Сложная психопатологическая картина депрессий у подростков в сочетании со своеобразным реагированием на психотропную тора-паю, вызванную пубертатной перестройкой оргадазма, делает весьма актуальной и проблему фармакологического лечения депрессивных состояний. Чрезвычайно важным является и организационный аспект выявления а лечения подростков о адаективной дате- . логяой в связи о относительно наболшш сроком существования подростковой психиатрической олужсш и 'малым её представительством в административных территориях■страна.

Региональна особенности клиники й. течения депрессий у подроотков в Сибири и на Дальнем Востоке представленн набольшим числом исследовании /Г.В.Колотилии, 1971; Ц.Н.Короленко, 1987; А.С.Бобров, 1992; Л.Я.Шештова, И.Р.Свшш, 1992; Н,А.Корнетов, 1993/ и нуждаются в дальнейшем изучении. Оригинальная форма подростковой психиатрической службы создана в Омске /И.Г.Болейко, Н.П.Стадешсо, А.й.&юонко, I9S4/.

Таким образом, в сложной и многогранной проблеме депрессий вопросы их ранней диагностики, прогностической оценка, лечения и профилактики применительно к старшему подростковому и ранне^ юношаокому возрасту остаются наименее изученными, что свидетельствует о аначимости а приоритетности этого направления исследований. Do утвервдейию В.А.Гурьевой, В.Я.Семке, В.Я.Шишкина /1994/ аффективные расстройства откосятся к наименее разработанной проблема а современной подростковой психиатрии.

Вышеизложенное позволяет оформуляровать цель и задачи Исследования.

Основной целью работа является установление факторов, оказывающих влияниэ на диагностику, течение и прогноз депрессий у подростков, для повшвная эффективности терапии, социалыю-тру-довой реабилитация и профилактики заболеваний; проявляющихся депрессивным с яндромом.

Для достижения дайной цели сфорлулированн следующие задачи:

I. Изучать феноменологию и динамику депрессий у подростков, .

2. Установить критерии ранней диагностам депрессия в подростковом возраста, определить условия ах своевременного распознавания в зависимости от нозологической оценки. Б. Определить распространенность депрессивного сшщроиа в под-ростково-юлоаеском возрасте среди городского и сельского насела над в зависимости от фактора пола.

4, Выявить зависимость течений и прогноза долроссай от особенностей психопатологической картины, длнам:жп слццрбмообра-зоваимя и нозологической принадлежности во взаимодействии с факторами организации психиатрической помост, терапии и со-щшльно-т рудовой реабилитация.

5. Разработать рекомендации.по улучшит диагностики, лечения, социально-трудовой реабилитации и профилактики заболеваний, проявдявдяхея а-.Й'вкпыной патологией а подростковом возраста.

Научная-новмзнп работы заключается в том, что впервые в нашей страна проведано сплошное эпидемиологическое изучение всех случаев заболеваний в подростковом возраста, проявляющихся депрессивным синдромом, за длительна!! период времени /8 лет/, вклачаю:цве в ообя как городских, так и сельских интолей в прадедах административной территории, что позволило создать вее-ебммящую типологию депрессивных состояний, охиатшзавдую вса нозологические формы, и дать диуреренцировашше рекомендации по лечению, социально-трудовой реабилитации. и профилактике неблагоприятного нехода депрессивных состояний у подростков. Новым является сочатанное использование илшшю-динаиичвекого д статистического методов с применением современной вичясли-тельной техники для разработка критериев прогноза депрессий в молодом возраста. Приоритетным является анализ опыта работы уникального в сибирском региона подросткового псахиатрячеоко-го комплекса в структуре крупкой психиатрической больницы, на основании которого данн рекомендаций по улучшении организация работы о подростками, страдающими эффективной патологией. Впервые для подростково-юношеокого возраста получат информация о взаимосвязи распространенности дапрессии о оуицидалшш пова-дендем, предложены меры по онажашш риска покушений на самоубийство среди молодежи.

- 4 -

Гюдоцвния. выносимые fia залижу:

1. Оредя ляц подростково-юношеского возраста доминируют дз-преооиа со сложной клинической картиной: депрессивно-па-рановдиые, депрессивно-шохондрччеокие /дисморфотанйчае-кие/ состояния, депрессия о навязчизоотями. Среди простых вариантов синдрома чаща отмечается апатячзская депрзосш. Сштоматология первых депрэсс;й у подростков определяется в основном возрастным своеобразней, а Не нозологической принадлежностью. Однако нозологический'диагноз является бодав ввсоишл предиктором прогноза, чем свддршоло-гпческ'лй. ' • ' ' •

2. Выявляется лишь небольшая часть депрессивных состояний у подростков, преимущественно 'эндогенных а пснхотачаскаго . уровня» Подавлявшее большинство депрессии остаются нераспознанные не только в связи с атшшчнсстыз и рудимантар-нсстью проявлений, но и по -причинам этического, юридического, возрастного /аюзогностическиИ тип реагированая на

■ болезнь у подростков/ характера, настороженным отношением наоелеаая к дсихаатрачвской служба и Недостаточным уровнем подготовленности по основам подростковой психиатрии врачей-интернистов, педагогов, психологов. Раннее распознавание депрессий у подростков является наабояза ' эффективной формой . предупреждения унлх социально-трудовой дезадаптации.

3. Обнаруживается повтррящався Днтериалк повышенного ряска ди-прэссай у подростков независимо от их нозологической оценки. Имеются оезошше колебания заболеваемости депрессиями, которые завасят от фактора пола, и периода! учащения числа заболеваний с изучаемы?.! синдромом через 2 месяца и 6 Дот - у муачик, через 3 месяца, 2 я 4 года - у кзшциа,-Уровень заболеваемости допрассшшй среда подростков,, прсшшащих S городе, вша, чем орздй кителей села» при отсутствии различай по структура нозологических форм,

4. Ишзется зависимость между результативностью лечвбно-даагно-стичсских, рвабилигациойннх Мзроцрдятил и уровнем организации подроотковой психиатрической службы административной территории. Так как депрессий у подростков характеризуются

высоким риском покушений иа самоубийство, го в структурах превентивной психотерапевтической слунбн следует выделять организационные форда именно для молодежи. 5. Улучшение оснащенности психиатрических больниц а диспансеров оовромонно'} вычислительной техникой, специалистами по её обадужяващш позволяв? при наличии формализованной истории болезни я пакетов программ статистического анализа не только составлять качественные текущие я годовые отчеты, а перейти к индивидуальному прогнозированию точонш и исхода психических заболвварй с высокой степень» надежности прогноза

Тооретичаскоо и практическое З1гпчагптв? ^оплти внвлречпя. Полученная ннуоркация дает представление о распространенности депрессий у подростков, о величине той части npod.ief.oj аффективной патологии, которая дсашнз рэиаться правде всого психиатрами, т.к. выявляются в основном депрессия слсскнке по своэй клинической структуре, нуядавдаеся в активных торэнепгическах, реабилитационных и профилактических мероприятиях, что может бить использовано для планирования специализированной подростковой псяхяатрачаскай ломогщ, подготовки психиатров, в дальне finntx научных исследованиях, Предяоазшшв критерии ранней диагностика до про о с ni! у подростков Я'шшшндуальрого прогнозирования позволяли сократить сроки лечения болъннх, способствовали предотвращению суицидов я повторных приступов болазли, умонышши продолжительность временной нетрудоспособности, улучшили показатели социально-трудовой и учебной адаптация, что имело. прямой шдико-совдальний. и косвенный экономический эффект. Предясиена оригинальная форма организации подростковой психиатрической службы в структура крупной психиатрической больницы, которая соотвагствуат задачам по эффективной терапии в профилактике поиздчеоких заболеваний у молодежи, в т.ч.® депрессивны* состояний; Принципы диагностики депрессия на начальных этапах ей развяиш непосредственное значение для практического врача, оказывающего амбулаторную и стационарную помощь. По материалам исследований проводится оЛучешп твра-цвьтов, педиатров, невропатологов, студентов ОГМА ооновам рая-

- о - ; . ,

ной диагностика депрессий у подростков и профилактика:среди : них суицидального поведения; Составлены методические ракша к-дации "Критерия прогаоотической оцешш, лечения' и профилактики депрессий у подростков", которые могут быть использованы в практическом здравоохранении врачами психиатрачеокях, наркологических больниц, диспашеров и кабинетов, подростков«!«! терапевтами, врачами других специальностей; в адаптированном виде методические рокошндацци найдут применение в практике педагогов, поихологов, в учебном процесоа на кафедрах.псахи- '. атрии мединститутов, Проведзщ республиканская научно-практическая конференция а выездное заседание Проблемной комиссии Б7.14 "Основные психические заболеваний и наркология" Научного Совета по медицинским проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера на тему* "Актуальные вопросы подростковой шюжатрии и «аркологии" /Омск, 1931/.

Публикации наппобашщ тботы. Материалы диссертации опубликованы в 24 работах, список Которых приводится в конце автореферата. Ооноанне результаты исследований представлены в докладах ш:Всероссийокой научно-практической конференция "Возрастные особенности психячоскнх заболеваний я- алкоголизма у подростков" - Челябинск, 198?; совместном заседании областных научных обществ невропатологов, терапевтов и психиатров "Диагностика и лечение депрессий в молодом возрасте* - Омск, 1989; Шестом Всероссийском съезде психиатров - Томок, 1990; Всесоюзной конфорзшцш с международным участием "Медико-социальные аспекты охраны психического здоровья1* - Томок, 1991; межреспубликанском научном симпозиуме "Актуальные вопросы. медицинской я клштеокой антропологии" ; - Томск, 1991$ региональной конференция "Актуальные вопросы подростковой пошдаат-рШ1 и наркологии" - Омок» 1991; конференции о ызкдународныи участием "Эндогенные депрессии, Клиника. Патогенез" - Иркутск, 1992; шестой Всероссийской научно-практической конференции "Организационные и клинические проблемы детской неврология и психиатрии" - Сашра, 1993; Всероссийском аововдшш по вопросам совершенствования организации психиатрической службы -Омск, 1995; областной конференций врачей управления внутренних дел "Актуальные вопросы психиатрии": - Омск, 1994; облает-

ной конференции психиатров а наркологов "Шлдемналогия, юшнижа, диагностика и лачеиие депрвосий" - Омск, 1995; конференция "Региональные проблемы охрану здоровья детой и подростков" - Шок, 1995; юбилейной научной конференции, посвященной 75-лвтяю Смской медяцапсяой акадеши "Педнатричеокий факультет ОГЫА - практическое здравоохранению" - Сызк, 1995; ХП съезде психиатров Россия. - Москва, 1995,

Струетуга я об*ем паботц. Диссертация изложена иа 3^7 страницах машинописного текста и включает в себя: введение, обзор литературы, шесть глав собственных исследований, заключение, выводы, описок литературы /247 русских источников а 74 иностранных/,.49 таблиц я 22 рисунка, пралояение.

Материал и ттб.та ^ослопозаипя. В соответствии о целью а задачами исследования объектом оболедованпя били яителд. 0м~ окой области о депрас сшишки о остояжшми, некого и яенского пола и возраста 15-19 лет, лечившихся а.психиатрическом стационара , в психоневрологическом, диспансера, психиатрических и психотерапевтических кабинетах поликлиник, наркологическом диспансере в период с 1981 по 1988 годы /всего 226 болышх/. Подростку, перенесшие депрессию, подвергнуты метельному иатам-цестцчоскому обследованию. Применялись такаа для изучения данной группы больных следующие методы: психопатологический, клинический, эш1дешолбгичесю1й, поихологачоский, статистический о приманенном современной вычислительной твхзикя. Ведущим принципом исследования является шгаогративный подход, который оинтезируэт вое указашше методы. Контрольную группу составили 786 уадвдхоя шкод,. Ш и студентов первых двух курсов медицинской академии, 198 подростков о пограничны/.® иервно-психа-чаокими нарушениями, не обтругавашах депрессивной аиыптома-тики, 100 больных о депрессиями зрелого возраста.

. Для выявления депрессий в популяции подростков /школьников,11 учащихся ПТУ а студентов первого курса медицинского аистята/ иополъзовалоя опросник УДО /ОДС/ Ленинградского поа-хонаврологачаского института им, В.М.Бехтерева /И.^Бзопаль-кб о еоавт., 1901/, Больные о депрессиями зрелого возраста яаучаляоь о помощью данного оцроонока в отделении неврозов

_ 8 - . ■

Омской психиатрической больницы. Из стандартизированных психологических методов применялся опросшш ШР.? Д,Н,Собчик, 1971/, о помощью которого обследовались подростки с пограничной нервно-психической патологией на базе Омской психиатрической большие!.

На каэдого больного основной группы заполнялась карта структуры депрессивного состояния, включающая в себя 36 признаков, оцениваемых по 4-х балльной шкала и по 5 временным отрезка}.! в течение месяца от начала лечения; Все полученный результаты приводились к стандартизированной форма и вносились в карту обследования больного. Данныо с отой карты вводились в ЭШ " В был создан банк данных по программа "Яе/'г-ехр

Расчеты и графичзокие построения выполнен« йо "пакету прикладных программ _ Выполнен корреляционный а факторный статистический анализ.* .

РЕЗУЛЬТАТЫ • МЛДДОВШШ

Ери целенаправленном поиске на территории Оыокой области за период времени с 1981 по 1938г.г. выявлено 226 больных в возрасте 15-19 лет мукского и женского пода о впервые в жизни диагностировании постоянном в форме депрессивного синдрома; 15-17-летнае составили группу подростков, а больные в возраста 18-19 лет - группу лиц раннего юношеского возраота. Изучение симптоматологии депрессий показало, что достоверных различай в психопатологической структура сшгдрога ма-вду указанными выше возрастными группами Ни выявлено, яо этому типология депрессий дана применительно■ко всей.когорте бальных«

До начала терапии симптомы ведущий триады депрессии зани- . мают далеко не главенствующее положение в клинической картина синдрома. Доминируют расстройства сна, сникениз аппетита, со-мато-вагетативные нарушения, что.сопровождается аалобамя бальных на физическое недомогание, утомляемость и обращением их за медицинской помощь» кврачам-интврнлетам /чавдэ.ло инициативе родителей подростков/, а не к психиатру или психотерапевту. В результате проводдаого лечения психотропными препаратами на 7-10 день выраженность сомато-вагетатявшх. сщ.штошв, нарушений от и аппетита-уменьшалась,.а тоскливый, тровояинй, апата- - •

«гасрий компоненты депрессии, замедление скорости шаленая, идеи оамоушдаяия и др, выступала щ первый плац. Структура синдрома становилась болов отчотллвои, определялся конкротный тип депрессии.

Без учета нозологической принадлежности депрессивного синдрома типология его характеризуемся 14 клнничеетти разновидностями, Болео половины наблюдений преходится да две форш депрэс-oiiit: депрессивно-параноидную /2G,IiV ц дапрзссивно-идохондри-чо о кую /включая доцреасдано-дясмордаданичаскуго/ - 27,0$. Апатическая депрессия отмечалась у 10,2,? больных, классическая /т~ ланходлчоская/ депрессия ir блполярноа состояние, начаввюаоя о депрессии, встречались с одинаковой частотой /по §{( допроссия С щвязчивостяпи имода «осто у 7,1%, тревояная - у 4,8$, астеническая - у 5,Eí¿ подростков. Доля оставшихся 5 клинических вариантов /истерической, дисфоричэркоЯ,' адяиамячоской депрессии, депрессии со страхом и "делннкаонтного эквивалента"/ составляет в суше лшаь 3,555 от всего числа' найлвдаши'Ц

Вопреки распространенному м'шша о простоте структуры, ш-разварнутом характере,, рудимэнтарноетн а вдой онрадонносги депрошШ у подростков, получотвд. дашц;з о преобладании среда распознанных слушав спндройоз со.сложной клинической картшюЯ, каоидешшх ештшной и паратампой сашгоютякоИ. Обидна этой сшлпгоматшсн затрудняет дафйзр'знвдацию двпроооиЛ и вызывает сложности в создании типология делросснвкого синдрома у подростков,

Депрзссивно-трановдтШ сшшром определяется пражца всего • пондаевдил, "подайлешяш'% "угнетенным" шатродгшем часто с включением тревоги - "тревожного беспокойства" /по А.Е.Лично, 1985/, В структуре депреооии четко прослеживаются бредовые вдеш персокуторного содержания: отношения, преследования, инсценировки, а иногда воздействия и отравланад, Идеи отношения па ограничиваются шелямн о та», что окружгшщш замечают "никчемность", "иоумность", "тупость" подростков и поэтому "смотрят" на них, а уверена, что над нами смеютоя. делают им страница намоки, в отношении их замышляют недоброе, В таком виде идеи ужа на являются конгруэнтными по отношению к депрессивному а#вкту. Бред преследования имаат место почти у полови-

кы больных с данным видом депрессии, идея отравления и воздействия встречается значительно реже. Идеаторше автоматизмы эпизодические, неразвернутые, галлюцинаторные переживания проявляется в виде окликов по имэйи, угроз, сочетаются о бре-довымя идеями в оашх'различных комбинациях. С началом лечения галлюцинаторные расстройства, псахичеокие автоматизмы и бредовые идеи пэрсекуторного содержания быстро редуцируются или исчезают совоем, а депрессия становится отчетливой, принимает иногда затяжное течение, что дает основание отнести • описанную разновидность психопатологического расстройства в именно депрессии и отграничить его от синдрома острого гара-новда с депреооивной фабулой. Депрессивно-параноидный синдром наблюдается в основном при шизофрении, ш1зоа#ективном психозе, в единичных случаях он отмечается при органической й психогенной депрессии.

При дапресоивно-ииоховдричзском варианте синдрома больше высказывают,убежденность в наличии у них неизлечимого заболевания /инфекционного, соматического, онкологического и др./. Усиление или угасание ипохондрических бредових идей тэояо свя-аано с депрассивйим ефешетом. IIa высота депрессии появляется тревога й страх сшртй отмнимой болезни; отмечаются обычно сенеотопатии. Выход из Психотического состояния^ как правило, постепенный. В отличие оГ депрессивно-параноидного варианта уменьшение выраяангости депрассивного аффекта Иа сразу приводит к появлению критического отношения к ипохондрическим переживаниям,. Депраосия с дисморфоманическиш идеями развеется ■ -и протекает По тем яв закономерностям, что и допросеавно-ипо-ховдричаокоа состояние, отражая лишь особенности. подросткового возраста. Декрассивко-аиоховдричоскйй /дисморфоманический/ синдром наблюдается также в основной'при шизофрении, шизоаф- ■ фективиом психоза, представлен при органических двпреосиях, реактивном а маниакально-депрессивном психозах.

Депрессия с навязчйвостямя характеризуется наличием в структуре депрессии навязчивых страхов, мыслей, Действий, которые возникают вместе с развитием депрессивного аффекта, а также исчезают-вместе о его угасанием-или возобновляются при рецидива'аффективного психоза. Фобии проявляются в-виде отра-

ха умереть, оогатмя одному в комнате, со]ш! с ума, за здоровье родителей, остановки сердца. Навязчивые действия носили обычно характер ритуальных действий, подростки не пытались их замаскировать, а иногда заставляла членов семы выполнять их. Рено имели место навязчивые мысли, которые в основном были контрастными и тягостно переносились больными.

Такш образом, три разновидности сложных по структуре депрессии; депрессивно-параноидная, депрессивно-ипохондрическая /дисшрТюманнчаская/ я депрессия с швлзчивостяын составляли 60,2,2 от всей когорты подростков с депрессиями. Нозологическая принадлежность этих клинических вариантов депрессии определи- . егся в основном шизофренией и' шзоа$$акршш психозом.

Классическая /меланхолическая/ депрессия является мало характерной для подростков-, встречается она обычно в виде депрессивной фазы-г.иШ. Бее остальные симптомы ее обозначены достаточно четко и синдром практичеаса не отличается от подобного у взрослых, Возраотлыд особенности проявляются л;шь в содержании идей самоушявнля, санообшнания: звучат мотивы вины перед родителями ц педагогами за плохое поведение, низкую успеваемость или пород сверстниками за то, что но сдррзал слово, дапноз тоааридам, большое внимание уделяется оценке своей вне. шностл. .

. Гре в ож'но-дапрз с о ив цш синдром встречается при заболеваниях эндогенного и органического пронсхоздения. Тревога является наиболее выраженным симптомом в структура 'депрессии и полностью подавляет и отодвигает на второй сдан тоску. В результате терапии витальная тревога редуцируется, напоминая о себе только в вечернее вреда суток, а тоскливый компонент депрессии становится более заметным. Паллюциадторныв переживают и пер-секугорный брад отсутствуют, что дает возможность отграничить это состояние от дэпрваоивно-гираноидного синдрома.

Апатическая депрессия среда простых форм синдрома встречается о наибольшей частотой /10,Подросток о данным видом депрессии становится унылым, бездеятельным, теряет интерео к учебе и увлечениям, не общается оо сверстниками, премя проводи* доиа. Снижается успеваамооть, что еще более усиливает апатии, на ощущается чувства радости, идея оаыообацнания, са- .

|,юу№1чллвдш!л, суицидальные мысли высказываются пассивно, как подтверждение наводящих вопросов. Мышление замедленное, мимика и движения заторможены. Наблюдалась апатическая депрессия при шизофрении, маниакально-двпроссианоы.психозе, реактивной депрессии.

Биполярные состояния, начавшиеся о депрессии /"сдвоенная фаза"/, отмечалась только при эндогенных заболеваниях /чаще при шизоаффективном поихозе и шизофрении/. Депрессия различной клинической структура й продолжительности быстро транс- -формировалась в маниакальный сиддром, что требовало быстрой смены терапии и сужало крут заболеваний при проведении дифференциального диагноза.

Астено-гепрессивдай синдром наблюдался обычно при реактивней депрессии. Утомляемость, истощаемость, снижение продуктивности учебной деятельности, эмоциональная лабильность, слезливость приобретала в структуре депрессии ведущее значение . Присущая почти воем подросткам о депрессшшй слезливость приобретала здесь характер главенствутадаго симптома, бальные буквально "заливались слезами", что дает возможность с полным правом именовать этот вид депрессии слезлмым.

Истерическая депресоия отмо.чалаоь у лиц женского пола /иногда в следственной ситуации/ при реактивных психозах. Дясфорическая депрессия имела место у болышх с органическим психозом. Единичными наблвдеяшша представлены адшамдчоокая делроссия, депрессия со страхом. Делйнквентный эквивалент депрессий проявлялся грубыми нарушениями поведения, ранее не свойственными подростку* Исчезновение симптомов депрессии упорядочивало поведение подростка. Диагностика этого варианта депрессии чрезвычайно трудна, т.к. наруианное поведение даже врачами, а не только родителя!® и педагогами, трактуется как результат "переходного возраста", или влияния дурных компаний. * - •

Начало депрессий чале было поста ашшны /почти в.60? наблюдений/, продолжительность колебалась от нескольких недель до 1,5 лет, выход из депрессивного состояния обычно .проходил -постопонно /в 84,9,1з' случаев/.

Продолжительность депрессивного синдрома бшй различной:

у 160 болышх /70,&%/ она колебалась от I месяца до полугода, у 43 больных /21,2;?/ допроссия приобретала затяяноа течение.

При всех клинических вариантах депрессии у подростков отмечался высокий риск срцидальных действий: 19,ЭХ больных со. вершила попытки к • самоубийству на догоспитальном этапе. Чадо /в 29,наблюдения/ аутоагросоивноа поведение наблюдалось у лиц с Пешнзофрвтпвстт'двпрвсотт, в первую очередь, психогенными. .Выявленная закономерность'сохраняется и в отношении повторных суицидов. Профилактика суицидальных действий при де-проссиях у подростков' тесно связана со своевременностью диагностики, терапия психопатологического сшщроиа и качеством амбулаторного .наблюдения за больными.

Анализ суицидальных действий у подростков показал, что они совершалась в разное время суток, различны?«! способами, среди которых доминировали отравление лекаре»вощшма препаратами и средствам.! битовой химии, иногда с последующей госпитализацией больных в центр но лечения острых отравлений или в районную больницу. 3 ряде случаев там набледалясь признаки интоксикационного делирия, что затрудняло диагностику предшествующего и настоящего этапа депрессии. Встречалась в единичных случаях'и другие способы попыток покончить аизнь самоубийством' /порезы вен на прадллочьях, повешение и др-/. Отмечена и склонность к повторным суицидальным действиям. •'Гак, 3 больных совершили их в стационара психиатрической больницы, а 4 пациента выполнили завершенный суицид в состоянии ремиссии /сват-лого промежутка/ или при повторных приступах /фазах/ болезни. Повторные суициды также чата имела место среди больных с за-болевашшми «»шизофренического круга.

ПЬ нашему мнению, даже при комплексном подходе к генезу сутшов у подростков о депреосидац /учет наследственной отя-гоаенцооти, преморбидных особенностей, психотрашаруподос факторов, условий семейного воепитания, школьных проблем, состояния физического здоровья а др./ суицидальная симптоматика у данной категории больных обусловлена прежде всего наличием депрессии. Таким образом, суицидальная опасность является одним из основных признаков депресоии, вытекает из проявлений депрессии в целом я зависит от выраженности составляющих кли-

нического варианта депрессивного синдрома. Суицидные Мысли, высказывания и даже серьезные попытки самоубийства при дейрео-оявно-параноидном савдромэ во многом определяйся актуальностью психопатологических порекиванлй. На высоте ипохондрической депрессии, когда больные уверены в наличии у себя тяжелой неизлечимой болазни, также возникает тревога, страх И появляется /усиливается/ суицидальная симптоматика. Тревога и страх лежат в основе аутоагрёооивного поведения при тревожной депрессии, а при астено-апатическом варианте савдрома Оолыцув роль играют в возникновений суицида упреки окружающих в отношении больного в леки а безделье /эти упряки усиливают мало- ' определенные суицидные мысли, обусловленный идеями самоуничй-жения, самообвинения/. Чувство тоски, безысходности В сочетании с идеями вины, греховности, самоумаления приводят к суицидным постушам у больных о классической депрессией.

Прямую зависимость мезду суицидальными проявлениями и депрессивной сштоматшсой подтверждают результаты наблюдения за больными в процессе лечения. Уже на 2-3 дань проведения адекватной терапий о улучшением психического состояния /уменьшением тревога, страха» шбдаонаяьшй насыщенности бредовых переживаний и т.д./ в значительной мерз снияался и показатель суицидальной сиштоматикн. На 7-ой день торапш он был минимальным и фиксировался, в основном, у девушек 15-17-летнаго возраста, а на 14-*Уй день от начала терапии наблюдался в единичных алучаях й был на уровне пассивных мыслей о нежелании -жить. Затяжное течение депресоий, терапевтическая их резистен- : тность формировала как раз ту небольшую Хрупну наблюдений^ где признака суицидального Поведения застывали, а иногда даже усиливались. Ьолаз слояишмявляатой генев повторных суицидальных действий, особенно совершенных в период значительного послабления или даже исчезновений продуктивной.психопатологической оймйтойатаки« .

Распределение подростков о депрессиями по нозологическим формам было следувдим: . шизофрения - 102 больнЫх /45,1^/, ши-аоа'Мективнай панхоз - 29 /12,8^/, маниакально-депресоивдай . психоз - 49 /2I.7&V психогенная депрессия - 32 /14,2$/, органическая депрессия - 14 /6,2$/, В этой схеме есть централь-

поз 37} о по Ляниакалыга-дапрессивный псикоз/ а наилучшими показателями прогноза ¡i исхода и примыкающие к нему шизоафректав-1Шй психоз « психогенная дзпрэссия, Эта три заболевания, начавшиеся с депрессии,. вместе составляют истшшую группу аффективных расстройотв, которые {.«шно оцошшать с позиций сивдро-иолоуичезецого подхода к диагностике, А находявдася на верхнем и дшщегл полюсе расклада щизорраническио и органические депрессии выглядят чужероднымд среда! аффективной патологии, т.к. :ix динамика, исход определяются имонно нозологической формой психоза, в клиника которого допроссия является лишь одним из оостзвлящих болезия,

lía начальных этапах контактов врача психиатра и подростка с депрессией существует шло надежных дц|фаренциалыю-ди- ■ агностических признаков, иозаоллюуш уворошга опродслить нозологическую форму психического заболевания даяе при самом тщательном обслодованн:! больного а высокой квалификации специалиста, Поэтому сиодрог.юлогичоский подход к оценке подростковых .депрессий является адохшатнш практического врача. Он позволяет верно опрздолить.терапевтическую тактику, ooyme-стшгь выбор изста лечения, предупредить суицидальные действия. Сщщромологичосклй диагноз является "рабочим", а нозологический - более порспектзшншя для. оргзиизацзл лечения и социально-трудовой роабдшитации больного, йориулдровка нозологического диагноза у .подростков во многом определяет и прогноз заболевания, Дроввдояиш исследования показала малую перспективность: тщательного психопатологического анализа основных с ¡дал томов депрессии для диф^арэнциальной диагностики психических заболеваний у подростков, даже с учетом применения современной вычислительной техники.

В клинических описаниях а указаниях по диагностике МКБ-Ю по этому доводу сказано, что оуществуют иарокораспространенные и прочные клинические традиции, сгособствуздие сохранению ши-зоаф^ективных психозов среди шизофрении, но отказываться от. дашюго диагноза нельзя, т.к. шизоаффектавныа психозы встречаются достаточно часто и их отношение к типичным расстройствам настроения и к шизофрении не уточнено. Если следовать буквально диагностическим указаниям МКБ-10, разрешающим относить

к Ш130ащ)8ктлвнкм психозам случаи с такой симптоматикой как • "эхо мыслей", открытость мыслей, брод воздействия* слуховые галлюцинации, кататоничаские расстройства и допускающим возможность исхода в шизофренический до£зкт, то очень многий из 131 больных этой группы можно установить Диагноз шизоаффектив-ного психоза.

Нами проводился более строгий отбор пациентов для установления вышеуказанного диагноза. Признавая существование йи-зоаффективных психозов, Не следует,толковать этот термин й расширительно. Качественные ремиссии, хотя бы после первых 2-3 приступов, а хорошей в основном, ооца&льяо-трудовой прогноз при шгодадьных проявления негативных сшктомой оскована критерии, формирования группы подростков с такой йозодогичео-ко!-формой; £ цалом, рассматривая этих больных в группе шизо-Френичаских депрессий, ш признаем право. шзоаффоКтйвного .. психоза па самостоятельное существование.

/ В сложной и шогограшгой проблема депрессий подросткового возраста чрезвычайно актуальными являются вопросы раннего выявления' этого вида патология. Трудности выявления, наблюдения, обследованйя больных с депрессиями в молодом возрасте очевидны. Они объясняются комплексом: причин пойхологичбокого, возрастного, культурального, правового и клинического характера. Сложности в распознавании пациентов в значительной мере повлияли На качество опидешольгичаского анализа. Несоответствие полученных реальных показателей баболеваемости и болезненности с о&идаамами результатами во многом обусловлены этими трудностями. . ..'■'.■'.,.;..-.

При изучении вопроса о продолжительности Периода времена от момента появления дапреоейи до пзрвого осмотра подростка, психиатром установлено, что в течение касяод распознано 28, . больных, Ев,9% - на протяженна 1-3 месяцев, 16,8$ пациентов -. черзз В-6 месяцев а 1В% подростков осмотрены впервые психиатром в срока!, превцшшииз б месяцев от начала дапресоий.

В короткие сроки обычно распознаются и получают адекватную медицинскую помощь лйца с острым началом психоза, если депрессия оопровоздавтея суицидальным поступком илй выражен-

ной тревогой И страхом о отчетливыми нарушениями поведения, 3 таких олуч&ях ^ольИйе -госпитализируются в психиатрический отационар в йорадке оказания неотложной по)лоти. Hysno отметить, что среди лиц, осмотренных поихйатром в течение первой недели от начала депрасойи, отмечалось значительное Пг>егбла-даййе больных яйнокого пола /х? у мужчин и B,?;á у женщин/. Это объясняется ¡1 большим удельным вас ом остро начавшихся де-просоМЙ среди дааушёк и суицидальных поступков орздй них* ■ При постеганном начале заболевания появившиеся ашштгчлы находят психологическое объяснение /"устал", ''пероутомился", "трудная П1хзгра«.".».'.а'' и толе, техникума* ВУБе а т.д./. lipa апатическом, адйнамяческом и даже классйгаском вариантах синдрома эти жалобы высказывались лишь родителям, родкб сверстникам и практически никогда но доводились до сведения педагогов. По поводу такого статуба не следовало odpaiqdinííi к врачу в течение длительного времени* Яйшь Тяжелый расстройства сна, они-женив аппетита¿ потеря в Báсв являлась поводом для посещения подростком поликлиники; Чате это делалось по йшедипШе родителей. " / . ' ; ■

При. депрессиях о еенаототатиямя, ипохонцричоски.ла высказываниями обраикаииб к врачу следовало значительно быстрее. Шчинался этап обслодованяя у специалистов различного профиля, выполнения параманичоских исследований, с акцентом йа число и обьэм последних, Обнаруживалось строгаашш выполнить как можно .болыша катачэстйо' лабораторных анализов и диагностических процедур. Одновременно Проводилось и Лвчёйиз" осШтичёс-кйх и неврологических заболеваний, диагноз которых уоташвля- • вался'на основания тлод. Лечение это, как правило, не давало положительного r»{>toltra, что приводило к необходимости проконсультировать подростка у психиатра. . .

Следовательно, если при аиатичоакой/ адйиамичбокой й, в какой-то маре, тассйческой депрессиях своевременное pachos- ; наванка-психической патологии- во 1,®огом. завися* от уровня знаний- основ психологии, Психиатрии и житейской Ыудростй родителей, педагогов, то замедление процесса диагностики депрессий с свнастопатаями» ипохондрией определен, n otíiiosuóM, КВа-ля^й1'Л1здоН врапой~й1!тор1тстов в области поихичаокой патология.

• ' ■ ■ - 18 -

Повышение уровня э на ки й врачей обшсоматичоскрй модоОДныподиагностике соштизированных психических нарушении и, в частности, ларвироваяных дапрасси" - наиболее иорспактивноа направление в улучшений выявляемости психической патологии, в том', числе и допроссай. Выполненная нами работа в этом направления /систематическое чтение лекций, • проведение практических занятий, кдиняческпх разборов с терапевтами -курсанта).:» ФУВ шд-акадайи; конференции, семинары для врачей медицинских учреждений ойщего превши; постоянная деятельность участковых психиатров в поликлиниках города /в значительной маре сократила. ' сроки выявляацости допрассий в 1991-19931«»?. "'•''.

С увеличением возраста нарастает и удельный вес пациентов о болыаимя вра«0йш'.!(1 лориодаш от начала психического расотройотва до ыоизнта'квалификация дэиресоии психиатром. Особенно ярко эта ааконрА(орность выступает у лиц цужокого пола.

Полученные щия показатели вьивляемости депрессий у под- . ростков подтвердили мнение специалистов, который утверждают, что в психш'грлчаскоп практике определяется у подростков лишь небольшая часть наиболее тя&адах -эндогенных дапрассивянх состояний» Полученшд результаты не полно отражают картину забо-лаваег,гости молодеяи депрессиями, но убедительно, свидетельствует о величина той части проблемы, которая додада решаться . поихватрами» - о больных, нуздаюдахся в лечавдш и наблюдении нмакио у шшдатра, Эта группа подростков, выявленных в течение конкретного временного отрезка на территории всей области Opa единых цетодическнх и диагностических подходах, подвергнута эпвдеыаологйчаскому анализу,

ЕабоЛаваемоап деирессияыи в возрасте 15-19 лет колебалась & разные годы о* 0,6 до 2,7 на IQ тысяч раселения,"ио при оушнравакш дащщ за В-латкио периода получены практически одинаковое показатели. Эта стабальность особенно четко нросло-киваатся а отношении эндогенных депрессий. Построение периодограмм плотности «ачала депраооий по временным отрезкам а ах анализ позволяют выявить закономзрноста риака возникновения изучаемого сиыптоыокомплекса у подростков о ритмически повторявшимися иЕ.ервалами. Существуют 2 отчетливых оезонаых пери-

ода высокого риска заболеваемости - зто аймняй /декабрь-февраль/ и осенний /авгуот-октябръ/. У лиц женского пола имеются некоторые отличия в сезонном распредвлешшг отмечается еще один пик заболеваемости допрзссэдш й мае. Четко прослеживаются парйодн высокой спектральной плотности для 'мужчин в 2 месяца и 6 лет, для женщин в З мееяд, а Также в 2 а 4 года.

: Таким образом, наблюдайся рйтг.'ичасше повторявшиеся ак-тервайи повышенного риска возникновения дапресоиД. у . подростков, природа которых достаточно сложна я нуждается в дополнительном изучении. Шзадиеся в литературе данныв о влияния на показателя нарвно-понхической заболеваемости внешних ритмических факторов* в т»ч. глобальных геофязичееМх а космических /Г.С.?йИ!оурсй, 1982; З.П.Исхаков, 198бД Представляют несомненны» интерес да последователей. '

Раопространаинобть двпраосйЙ среда жителей города была выше, чем в сельской мзотностя. Однако в разных возрастных группах это расхождение проявлялось в различной степени; особенно у лиц Некого пола /среди 15-16-леТнях подростков отмечались одинаковые Показателя выявляеМости, й в более стар- ■ тем возрасте преобладание горожан было существенный/. у де-вутек пзревео жителей города длил место йо всех возрастных периодах. Вшшганиые Шономерностй прослеживались у больных об всеми' Нозологическими ;фбр»даы1и Меньшая учтенная заболеваемость на селе, по-ввдямому, объясняется кудшимй ресурсами тихиатрачёскей службы по сравнена*) с областные центром.

■ Гистограммы плотности распределения больных б наяболь-. йей вероятностью всаинхновення допреооаа й городе й иа селе в •■■ зависимости от факторов пола я возраста, а тйкий йычийлйшше коэффициенты парной корреляции подтверждают достаточно полков выявление депрессий ¡а возрасте 15-17 лат и недостаточное ах раойозйавание в возрасте 18-19 лет у мужчий а й 19 Лет - у женщин.

. ■■ бкядаемо'е. повышение заболеваемоотя дайресоаяма б увеличением возраста на происходят» Это объясняется тем» что 15-17-леТний подростки - 'это преимущественно школьнйка* ИроМйваадяв в семьях, Изменения в ях психическом состояний замечай* а родителя, . я педагога, навсегда верно оцанивая хйрайтвр наруйз-

, - 20 - ''•.-.■..• ний поводоноя, онаженяя уопзваемосгн, расстройств сна, аппетита!. Родителя а педагоги, •'гам но менее, проявляют озабоченность предпринимают мпра по пняснаинга причин данного состояния, организуют -урачебный ос^Ьтр. Все зто заццмас'У достаточно много-времена, но- все-таки 'приводит к выявлении депрессия н к осмотру. подростка психиатром. 3 более'старшем розрасте молодце леди' обучаются в 1П'У, в средних с педализированных и высших учебных заводен.1ях, работают, 5ювсегда проживают в семье,.что.и приводит к значительному ухудшении показателей вютзмгоыости. допрес-- сий. '..'.'-'.•'''.'.'•■

Депрессивный синдром у подростков подчиняется одним итем • лс§ эпздамдологяческ!^ закономерностям',''• ц&раВиошо от нозологической, его оцанки, от расдортнаго 'возрасти подростка. Эти закономерности во многом являются одинаковыми как для больных ' шш.о^ращай, так н для'лиц с другими нозологическими формам?!.

Кгтадпюсгдчесцо'е изучение дало возмокнасгь выделить 2 грушш (Зольных, Йарвая - с■однйкрагным депрессивным эпизодом на протяжении всего периода цаблкдашш. В давшую группу вошло 109 пациаятрр /41— мужакого пола а 68 - лссцскогр/, 13торую группу составила подростка, перенесшие болоа одного приступа /ст.2 до 9/, На их долю.приходилось П7 больных/59 мужчин а 58 аснзд/, в общзД сложности они' дали 376 поцхотщза*од' зпа-' зода: Ц? д,епр9сснв{1нх'эпизодов при манифестации бодазщ и 259 , ноихолатологачермх сандра-оа, уко различных по структуре, вдав- . ленд в последующем, Обострения заболеваний проявлялись, главны!.. образом» .в форт а^ктазных'нарудаадй, сряди которда доминировала депрессия /2X0 из 259/. Еще у 20 больных отмача-лиоь.маниакальный .оиндрм.ц биполярное состояниэ..Бредовые и гадлюданаторко-брадовые нарушения, прочие синдромы имели мзс-уо в 29 даблвдещих и проявлялись только у больных шизофренией и органическим психозом.

Представленные результаты убедительно показывают, что отбор больных по пэрвому проявлению психической патологии не был олучаон, Даже среди больных шизофренией яри рещдявиррвании заболевания преобладали аффективные состояния - 16? из 21Я: депрессии -г 17Б, маниакальные ро&тоянйя - II, биполярные ' I, . а у 2.больных отмечались пристзш о полиморфной симптоматикой,

в структуре которых аффективная патология была так~е отчетли-' вой. Чаоло прйотупов коррелирует с диагнозом» Наиболы за гх число - яри шизофрении, шизоафрактшном психоза, наименьшее -при психогенной депрессии и шниакально-дйпрессином психозе. Эти sé параметры - диагноз и повторяемость психотических при- . ступов - существенным образом определяют.уровень социально-трудовой адаптации больных и прогноз заболевания» Данное положение действительно дйя всей "популяции, но особенно отчетливо око проявляется при шизофрении. Имеет значение но столько обдее число приступов в течении болззни, сколько вероятность их возникновения и частота в Первые два года после перенесенного депрассивного приступа,

Клиинко-катамнастичоскме исследования позволили разработать перечень существенных параметров и <уюрму исходных дашшх на кажцого больного в виде матрицы дйя прогнозирования. Все параметры имеют' числовые икали учета степени их проявления для формирования числовых значений выборок дашшх. Выходные критерии исхода психических заболеваний, манифестирующих депрессивными расстройствам в подростковом зоэраота, установлены в ооот-ватствии с критериями P.Iytíapa /1979/ благоприятный, относительно. благоприятный, относительно.неблагоприятный й неблагоприятный исход. Исход заболевания принят в качестве выходного /зависимого/ параметра по отношению к другим файлам статистического, пакета исходной информации дом корреляционного, 'а затем факторного анализа. К ним относони: I - длительнойть депрессии, 2 - качество ремиссии, 8 -/интенсивность и ейоевремэнноегь лечебных мороприятий, 4 - наследственная отяголенность, 5 - отя-го'денность последствиями раннего органического поражения головного мозга, 6 - структура остаточной предуктивной и негативной симптоматики- после проведенной терапия, 7 - частота повторных приступов болезни, Взаимоотношение параметров оцонива.лооь о учетом нозологической сценки психоза, клинического варианта синдрома, факторов пола, возраста, проживания больных в городе или . в сельской местности., Ировадвшшй-коррбляшюншй анализ и полученные матрицы с, ко#1'Яциентаг.и1 парной' корреляции всех признаков позволили внполнлть факторный анализ методом главных компонент в объяснение депрессии всех признаков, Для интерпретации

> . . • -28 - -

'главных компонент проведан аналитический расчет степени соответствия их к опредалэшшм грушяш наблюдавшихся признаков. В таком оптимальном раашш выявлены вновь Полученные главные : {¡акторы /КЗ/, которые имеют накопленный вклад в объяснение дяспероии г-сех признаков. По составленной матрице нагрузок корреляций интерпретируются четыре М.

Первый ГФ прямо и сильно связан с признаками I и 6 и, сильно связанный с критерием исхода, назван фактором влияния продоляадталыюотн, динамика депрессивного состояния и клинической оценки ремиссии.•

Второй Кб, сально ипрдао авязашшй о признака!.® I а 3, можно определить как фактор увеличения требований к интенсивности и качеству лечения при продолжительности депрессии болев 1,5 месяцев. ■

Третий ГЭ, сильно и прямо .связанный с признаком 2 и обратно связанный о признаком 4, определяется как фактор качества ремиссии при наличии отягощенной наоледстввшооти.

' ЧетвертыйГ<& ошшю.и прямо связан с 'признаками 5,7,4, интерпретируется как фактор увеличения вероятности повторных приступов при наличии реаидуально-орг^нмческой нервно-психической патологии и наследственной отягошнности,

Выделенные четыре Гф в доотаточар.й степени /на 83$/ объясняют дисперсия всех признаков, lía основании факторных матриц для каждой группы больных построены Модели расчетного прогно-' зироваыия исхода заболевания в норглированных. дначениях. Наблюдаемые /натуралыще/ и расчетные величины критерия исхода, а такие относительные оалбки прогноза позволяют оудить о высокой Степени адекватности рааработаниых.моделвй/макоишльшш погрешность не лравщшаг %/, Ври наличии формализоадшой истории болеэии и соответствующей программы , в и11формационно-аычи-"бдвтельирм ъщяоящ 'щщщ

прогнозного аначавдя исхода заболевания каждого пациента при опредалеиных наборах показателей.в АРЫврача.

Сравнение ан&яаэирувмых данных в различных группах больных показывает, что диагноз и тип течения болезни частооказы-ваетоя решающим предиктором оогошльно-трудового прогноза. При црио|уйробразйо-1|ррградр|р«0^ ¡шофрчшш структура основных

. - 23 -

поставлявших депрессивного.синдрома мало влияет на исход. Отмечено, что исчезновение или послабление апатии одновременно о угасанием тоски и тревоги позволяет оценивать исход более оптимистично, "ЗаотываНиэ" апатии делает прогноз более серьезнш. Такие ухудшают прогноз сложные вицы депрессии о галлюцинаторными, онейроддными расстройствами и порсекуторным бредом. Б связи с вышеизложенным считаем, что классификация айективных психозов по проекту.МКБ-10 облегчает роптание задач тактического уровня, но имеет существенный изъян, отрйгая подразделение депреосий на эндогенные и психогенные.

Оказывает влияние на прогноз и семейный фактор, который трудно подвергнуть количественной оценка и включить в статистический анализ. Родители и другие родственники совершенно спокойно в большинства своем воспринимают смену места учебы или .работа подростка, объясняя это "поиском■цели в жизни"» "разочарованием в профессии" и т.п. Бесконфликтно в семье оцениваются периода, когда молодые люди месяцами и годами но учатся и не работают. Более остро родителями воспринимается проблема брака й устройства личной казни для детей. Раани'9 браки нередко поощряются» т.й* существует социальный ми® в населении о положительном влиянии женитьбы я замужества на состояние психического здоровья. Все это создает видимость бляГойолучНой ' адаптации прй непродолжительном катамНеотичаскоМ наблюдении и йе очень тщательном ьболэдовании.больного.

Лечение осуществляется как в психиатрическом стационаре, так и в амбулаторных условиях- /включая дневной стационар, ночной профилакторий прй психоневрологическом диспансере/. Подросткам с депрессиями следует рекомендовать начинать лечение со стационара. Такой подход способствует более полное/ обелвдова-нию больного, оптимальному подбору методов терапйй, доз препаратов, своевременному купированию побочных действий лекарственных сродств. Наиболее элективной является терапия и псдрост- ■ ковых стационарных отделениях. В Омской.йс ихиатрИЧе ской больнице рте 15 лет. функционирует подростковое стацглнарйоо отдаление /К.К.ГорглеЙн, Н.П.Стацанко, 1980/ для лиц мужского и' женского пола с блоком для пациентов с начальными психическими' расстройствами, что позволяет добйтьбя высокой стёпойи Нон-

дантрацг.и континтелгов больных о аффективной патологией молодого возрадтэ. Организация работы такого отдаления затруднена но только содержанием в нем больных о нарушениями поведения /I •н. "милицейских"/, но а неприятием подростками стационарного лечения вообще лак метода стеснения. Значительное место аа-: ннмаит и трудности в позиции родителей и .других близких родственников, которые в прдавлдвдеи большинстве случаев не воспринимает депрессии как проявление поигаческого заболевания. Это положение касается д родителей с высоким уровнем образования /даяа ыадгщнского/, "Бцорового /ую/ положила соваршшшо зря, так бц всё прояио", - типичная оценка олояившайся ситуации. В атой связи возникает ряд организационных и этических проблем ■ пртшнителыю к данпшл. больным и их родственникам. Вначитель-ное 1-эсто в нагрузка врача и среднего медицинского персонала подростковогоотделения зашмает разъяснительная работа, общение с больным а его родственниками, т.к. родители и другие ррдотваншцщ.бояьнцх насторо-кешю относятся к вопросам лечения, Самые минимальные побочные действия психотропных препаратов огошшаются как нанесение вреда здоровью ре бе ¿пса, начина-отся паника при возникновении побочных действий лекарств и страшанло' найти споциаляста, на- пользующегося ими /"чудотворца "акотрасенса", "гипнотизера"/.. Отмачаатоя неприятие каких-либо рождашх ограничений, несмотря на тяжесть соотояния, требования шзднавннх прогулок, поселения дома-, выполнения учебных заданий и т.д. Отсутствует оцанка всех пациентов в отдала-1ши кед вольных ладей, считают их симулянтами, хулиганами, которые уклоняются от учебы, работы, армии, уголовной ответственности. Игнорируется степень суицидальной опасности больного;на разъяснения врача о возможном совершении суицида родственники отвечают, что их "ребенок.этого не позволит", "на так воспитан".

Указанные особенности пороадают постоянное давление на врача» с целью выписки подростка из стационара или предоставления ему длительного домашнего отпуска, что негативно отражается на организации лечебного процесса, ограничрает врача во времени и в выборе методов терапии. Нередка случаи, коп., родители на возвращают детей о прогулки в отделение.

■Таким образом, на стационарном этапа лачанив должно проводиться интенсивно, но выписка из отделения на доляна форсироваться до полумения стойкого терапевтического эффекта и купирования побочных действий психотропных средств. Поела выписки из стационара у 2/Б части больных существует выраженное на- ■ приятие наблюдения и лечания в психоневрологическом гаспаисере даже» при наличии выраженных расстройств психики и Признаков дезадаптации. Это непр;штио отмечается одновременно /за редким исключением/ как. у больных,- так и у членов их семья. Иногда, подросткам организуется пбреезд из города в село /один из. социальных мифов о том, что "сельский уклад жизни лучшэ воздействует на пснхичаскоо состояние, чем вое вместо взятые медицинские работники и лекарства"/. Обращение к "чудотворцам", зкстрасен-сам наблюдалось у 85% больных. При исходр болазни даяв с наличием стойких изменений личности тщательно скрываются факты обращения к психиатру, лечения в больница и диспансере и отмечается отказ от терапии в амбулаторных условиях. Иногда вся семья меняет место жительства только по этим, мотивам. Видоизменение симптоматики /появление, например, признаков маниакального синдрома/объясняется результатом "действия лекарств" и улрышцот убеждения в ненужности .я вреда лекарств.

Лечение.депрасскЯ осуществлялось по общепринятым рекомендациям - терапия психотропными/ средствами и психотерапия. Не рекомендуется использовать .для лечания депрессий у подростков' электросудорожную и инсулйнокоматозную.Tepanmi, лечение атропи-новыми комами и пиротарапию. Все другие препараты и, методы лечения должны применяться в соответствии о синдромологяческой и нозологической оценкой. Терапия должна быть комплексной,, антидепрессанты в этом комплекса долины присутствовать обязательно, в начальном- периоде лечения велико значение транквилизаторов, широко используются препараты метаболического действия /ноотропы/. Нейролептики назначаются, только на время купирования ' имеющихся в структуре допросам бредовых идей, галлюцинаторных расстройств и т.д. lie следует' опешить с назначением ти. мостабилИзаторов, лучше их применять при биполярном течонии . эндогенного 'психоза посла 2-го приступа /фазы/.

Из антидапроссантов приоритет отдается препаратам с седа-

тивным и сбалансированным действием - шиградилину, пиразвда-лу, азафену. Следует применять нейролептик:!, не вызывающие эв-отрапарамидных побочных явлений /лепонеко, этацеразин, сонапакс/. Дозы препаратов. составляют обычно 1/2 - 2/3 от таковых у взрослых.

Вторичная профилактика депрессий включает.в себя раннее. выявление.патологии, своевременное и качественное ей лечение, предупреждение.развития вырааднных форм нзрвна-психцчеоких . раоотройотв, предотвращение обострений и прогрессированиябо-лезна, восстановлен;« трудоспособности'пациента. Самым значи-

• мым мероприятием из перечисленных выше .является раннее распознавание депреооий у подростков, Б основе ранней диагностики должнт лежать достаточная. осведомланнооть врачей общесоматачес-кой оета /т.к. амецно к цлм обраедются вначале подростки а их родители/ о начальных проявлениях цопрассшзного синдрома, т.к. более половины депрерсивных состояний у подростков начинаются поотепенно, определяются наличием в добита разнообразных "псев-досоматачеакихп.нарушений /сенестопатичеоких , вагетоооштичес-КШЕ и яр»/ и иалоб невротического характера. Врачи диагностару-

• ют.артериальную гиоо- ила гипертонию, гастродуоденит, холецнс-топанкреатит, ревматизм, арахноидит и другие заболевания. После неоднократных обследований, не подтверждающих ранее установлен. ныЛ диагноз, состояние раоцацавается" иногда как невротическое

11 ставится вопрос о направлении на консультацию к психотерапевту, психиатру. Предположение о наличии именно депрессии высказывалось врачами лишь в единичных.случаях, В связи с этим твн-

• щенае квалификации врачей педиатров, терапевтов, невропатологов, работавших в поликлиниках, по разделу аффективной патологаа, способствует совершенствованию ранней диагностики депрессий, Велика роль организации взаимодействия между психиатрической службой территории а учреждениями общемэдяцлнзкой сета /откры-

' тие а последних воихотерапевтических, псахвдтрипеещщ кабинетов, введение фиксированных часов приема цоихиатра психоневрологического диопансера, создание суицидологической службы о подро-от::овым сектором, а Т.д./. Налачае такого взаимодействия позволяет не" только успешно решать вопросы раннего выявления депрео-сай .у_подростко, но а своевременно начинать верапид.

, - 27 -

Большое значение в проведении вторичной психопрофилактики депреоойй имеет разъяснительная работа о педагогами я родителями подростков* Обучение членов семьи больного, педагогов основам психиатрической грамотности способствует правильному Пониманию с их стороны сущности психических расстройств, особенностей проявления психической патологии в начальном периоде, в т.ч. под маской соматического или неврологического заболевания* Формирует готовность к сотрудничеству с психиатрами.. Низкий уровень информированности членов свмьи больного о психических, нарушениях/по нашим данным 82$ родителей подростков о депрессияш имеют неадекватное представление по этому вопросу/, слабая подготовка'педагогов по пойхологии и психиатрии отрицательно сказывается на сроках выявления депреоойй.

Для лиц подросткового возраста сокра:ден:ш времени распознавания дейрессий даже на несколько Недоль имеет огромное практическое значение в связи о уменьшением периодов перери-вов в учебе. Сохранение Прежнего места учебы, мшкличностных взаимоотношений с соучениками и педагогами позволяет решать задачи непрерывно-поступательного обучения, удержания своего социального статуса и предотвращения ооциальйо-трудовой дезадаптации.

Задачи терапии и психопрофилактики депрессий, у подростков могут быть решены только при наличии всего комплекса ор- . ганизацдошшх 'горм подростковой психиатрической служен. Зтот комплекс должен состоять из психоневрологического диспансерного отделения для подростков, стациогарного подросткового психиатрического отдаления, дневного стационара, психотерапевтических кабинетов йоликлишж, превентивной суицидологической, службы с отдельным каналом "телефона доверия" для-несовершеннолетних. Такой комплекс функционирует й структура Омской психиатрической больницы, автор настоящей работа является одним из его.организаторов и научным руководителем.

~ Особого внимания заслуживает вопрос о профилактике оуа-цидалыюго поведония при депрессиях у подростков* При этом оладуат учитывать вое угрозы самоубийств в подростковом возрасте /суицидальные мысли, намерения, тенденций и попытки/

как реальную угрозу жязнл и здоровью молодого человека, т.к. в этом возрасте границы мзкду дешнстрагивно-иантажнын и истинным суицидальный поведением условны. Реализуемые подростком су-ицлды ячлят'ся обычно тяжелыми и влекут за собой нередко серьезные медицинские последствия.Кожфдщсгн в подростковом возра-оте переоцениваются подростками и недооцениваются взрослыми, поэтому воль психогешй возрастает в гонеэа суицидального поведения' при всех ввдах депроссий, независимо от их нозологической принадлежности, Большое значение имеет создание превентивной суицидетогичаской службы.в крупных городах с выделонием в ее структура датско-подросткового сектора. Созданиэ такой организационной форда медико-психологической помощи населению города Омока и особенно выделение в ней "молодежного канала талиона доверия" позволило реально осуществлять работу по предупрея-дегаш суицидову подростков, В предупреждении повторных суицидов валика рол: установления взаимопонимания шдду подростком и его родииляш, о одной стороны, и психиатром амбулаторной сети, - о другой,

выводи

1. В результата психопатологического исслодовашш и статистического анализа ло 4-х балльной-шкале выраженности всех признаков депрессивного синдрома у подростков определена его ти-

■ пологая, Вцделвно 14 клинических вариантов депрессии, среди которых преобладают слокнна виды синдрома: депрессивно-хираноцц-ный - 26,1$, депрасаивно-шюхондрачаакий /включая депреосивно-дисморфоманачеокай/ - 27,0^, депрессия с навязчивостяни - 7,1$. Среди простых форм доминируют апатичзокая /10,2$/, классическая допрезоая и биполярное состояние, начавшееся о гипотимии /по 8£/, Остальвые клянячаскые варианты депрессивного синдрома встречаются, значительно раже,

2, Первые клинические проявления заболевания, проявляющегося эффективный нарушениями, преимущественно определяются, воараотщм своеобразием и в меньшей степени их нозологичоо-кой принадлежностью. Вместе с тем существует определенная нозологическая предпочтительность некоторых типов депрессивного

синдрома г депрессивно-параноидный, депрзсашшо-ипоюццричвокий, d нполярннй,до првсс ия о навязчивостями боло а характерны для ии-зофрейип и ШАП, классический вариант - для ВДП, астело-депрас-сивныйи истерический - для реактивных состояний, дисфоричес-кий - для органических психозов. Другие - тревогашй, апетичвс- • ки!1, делинквентныЁ /псохопатоподобшй/ - менее сповд'Мчш.

3. Депрессии в возрасте 15-19 лот трудно распознаются й поздно диагностируются, чему способствуют анозоигостичвский тип реагирования, негативное отношоние подростков к обследованию у психиатра, низкий уровень знаний афрехсгивпой патологии врачами сменных дисциплин, а таюга своеобразие вллндческой картины депрессивного состояния. Наибольшие трудности в диагностике возникают в случав апатической депрессии л депрессивно-ипохондрического синдрома, легча выявляются осгрно депрессивные приступы и депрессии с суицидальным поведением», .

4. Эпидемиологическое исследование показало, что выявляются в подростково-юношеском возрасте в основном депрессии эндогенные /В0%/, психотического уровня я склочнна к затяжному течению /в каждом пятом,случае продолжительность слигрома превышала S месяцев и наблюдались признаки терапевтической'резистентности/. Остаются нераспознанный! в населении депрасоия легкие, атипичные, проявляющиеся поведенческими раостройствами.

5. Кланшсо-дйнамаческие исследования а сочетании о эпидемиологическим методом, использованием статистического анализа позволили установить.характер и степень влияния да течение и прогноз депрессия у подростков различных Акторов..Наиболее; прогностически благоприяташй являются депрессии при ВД1, за- - .. том при реактивных состояниях и ШАП,'менаа благоприятными -при шизофрении и органических психозах. Па социально-трудовой прогноз оказывают Ьтрицательше влияние факторы длительности, депрессии, наследственной отягошенности, ьыракенмоота рзаиду-ально-органической недостаточности, частоты повторных приступов, а положительное - хорошее качество ремиссии, шпйисивиооть. и своевременность лечебных мероприятий.- Рапйоз распознавание депрессий у подростков является наиболее зффоктаейой формой предупреждения социально-трудовой дезадаптацйи я инвалидизации. Лучше показатели прогноза у девушек,, у лиц, пройивАщйх в сель-.

—БО -

'ской местности; на оказывает влияния на исход заболевания возрастной фактор. Валика роль у подростков семейного предиктора прогноза в формировании адаптациогенеза. Наличие в психиатрических учреждениях современной вычислительной техники.дает возможность создать таблицы о высокой степенью надежности индивидуального прогноза для подростков с депрессиями,

6. Каташгастическим методом установлено, что повторные психотические расстройства отметаются у 51,8;? бальных. Реци-

jдивн проявляются в основном синдромами аффективной патологии /88,8/3/, -в т.ч. и при шизофрении /Ю,2Ц и прежде всего депрессиями /81,1$/, что подтверждает правильность выбора когорты больных для исследования по порвоыу депрессивному состоянию, Наибольший уровень рецидивирования отвдчон при шизофра-нии, наименьший - у больных с психогенной депрессией,

7, Комдлакс матодов исследования /клинический, эпидемиологический, катамнасгичаокнй, статистический/ показывает наличие обдо закономерностей сшщромогвнеза .депрессий у подростков ррц различных заболевания:', и подтверждает правомерность сищтромологлчаокога подхода к диагностике депрессий у подростков для практического врача на начальных- этапах лечабно-ди-агностичоского процесса. Нозологический диагноз является более дарспектиашда для организации терапии больных и проведения мероприятий по социально-трудовой адаптации.

. 8, .Клинико-динамическое исследование обнаруживает повто-' ряквдеся интервалы повышенного риака депрессий у подростков независима от их нозолоуачвекой оценки. Выявлены сезонные колебания заболеваемости депрессиями, которые■зависят от-фактора пола, а периоды учащения числа заболеваний о изучаемый синдромом через 2 месяца и 6 лет - у мужчин, через 3 месяца, 2 И 4 года - у данщия. Уровень заболеваемости депрессиями среди подростков, проЕИвавашс в городе, выше, чом среди кителей ое-ла, при отсутствия различий по структура нозологических форм,

9, Лепрессна у подростков характеризуются высоким риском ооверщания суицидальных поступков /19,3$/, в том числе повторных. Чаща суицидальное поведение отмечается у больных о нвши-зофреничоскащ двпресошши /в первую очередь, психогенными/ -29,овоавгемвяиая диагностика и адекватная терапия депрео-

■сивных бостояняй уменьшают показатели оуицидальной активности.

10, Для реиония задач проведения эЫюктивноН терапии и профилактики поихичеоних расстройств у подростков, в т.ч. и о аффективной патологией, в Омске создана оригинальная организационная структура подростковой психиатрической службы. Комплекс включает в себя в качестве центрального звона отационар-ное отделение с, дневным стационаром, диспансерное отделение, психотерапевтические кабинеты при поликлиниках, суицидологическую службу о моЛоденным каналом "телефона доверия", укомплектованных психиатрами, психотерапевтами я психологами, имеющими подготовку в области подростковой Нсихйатраи. В терапии депрессий у подростков приоритет отдан антадепрйссантам седа-тивного и сбалансированного доЛатвия, тракквяДизйЮрам я нейролептикам, не вызывающим жстрапирамидных нарушений. Терапевтическая тактика и стратегия .определяются нозологической принадлежностью дейрасоии и наличием необходимых организационных форм подростковой психиатрической службы.

- Е2 -

СПИСОК РАБОТ, ОШЫЬЖОВАШЦХ Ю тт ДЯССКРТАШЫ

I. Суицидальные действия больных шизофренией и методы рас-авания д'* " ~ - ' '''

- Ташкент, К

познавания Г'ссицгдятавных тенденций //иизофшшш и алкоголизм. Ш8. - С. 212-218 /соавт. Я.П.Стацанко/. .

2. С ролл психологических методов исследования для диагностика нервно-псахячвокоД патологии и разработки дифференцированных реабилитационных программ //Психология общения и проблемы : воспитания. - Омск, 19В1. - С. 114-115 /соавт» Н.П.Ста'цснко, С.В.Сглт-к, Р,С.Капер/. .

.. Б. Депрессии и'па алкоголизме у ненщш молодого возраста //длинам и механизмы метаболических и структурных нарушений при ¿.лкогатазма, - Омск, 1983. - 0. П-1Е.

4. Адаптивные нарушения при цограиичных состояниях и организация их лечения' //Актуальные вопросы клинической диагностики, терапии и профилактики" пограничных: состояний, - Томок, 1987,

- С. 222-223»' ас1

- В., 1987. - С. 44-48.

5. Поло-возрастная структура'депрессий у подростков У/Воз-растныа аспекты депрессий /Клиника, диагностика, терапия/.

6. Экзогенно-органические 'Цвпресоии'у подростков //Вопросы налроопкологни, - Омск, 1987. - С. 45-47.

7. Депрессии ара шизофрении'в подростково-юношеском возрасте //Восьмой Всесоюзный съезд навшпатологов, психиатров и наркологов. - м., 1988. Том II. - С. 267-269,

8. Экзоганно-органичесша и психогенные депроссиа в подростковом возрасте //Актуальный вопросы психиатрии и наркологии. - Барнаул, 1989. - С.'92-93. '

9. Злидэмиологая, клиника и пр&Ьшактика эндогенных дапрео-сий в подростковом возрасте //¿дедико-биологичеокие аспекты охраны психического здоровья. - Томск, 1930. - С. 124.

10. Диагностика И лечаниа деппассивнцх состояний у большх соматического стационара //Клиннко-социалыше и биологические аспекты адаптация при Пврвно-психичоских и наркологических заболеваниях, - Красноярск, 1230. Т. Г, - С. 124-125./соавт. С.Ф^СубСотан, А.А.Ввдащошсо, В.Г.Аксенов/.

сткаи Т

12. Депрасоии при шизофрении у подростков /клинико-реабили-

. тационщга аспект //Медико-социальные аспекты охргны психического бдоровья. -Томск, 1991. Т. I. - 0. 152..

13. Воерастные и подовые аспекты клинического полиморфизма депрессий у подростков //Новости .спортивной и медицинской антропологии, - М., 1991. Выпуск 3/7/. - С, 92-93.

14", опыт работы подросткового отделения психиатрического стационара //Организация психиатрической и наркологической.

- 33 -

домовд в PC-.iCP. - M., 1991. - С. 44-45 /соавт. И.Г.£олайко, И.Н.Варцаба, А*Н.Стаценко/.

15. Эпидемиология, клиника а прогноз депрессий у подростков //Актуальные вопросы подростковой психиатрии и наркологам

- Томск.-. Омск, 1991. - С. 41-42.- ' '•. .

16. Клшшга, терапия и прогноз депрессий при шизофрении у подростков //Эндогенная.депрессия /Клиника. Патогенез/*

- Иркутск, 1992.. - С. 145-143..

17. Опыт внедрения компьютерной психодиагностики в психиатрической больнице //Вопросы диагностики, проФилактшт а реабилитации в работе вреча клинициста. - Омск* 1993. - С. 6-7 /ооавт. А.Г.Авдейчяков, А.А.Уткин/.

18. О роли детского психотерапа&тйчЙсКого кабинета в профилактика психических заболеваний //ПроФмактйка нервно-психических' заболеваний. - Томск» 1995. - С. 47-49 /соавт< Й.КДивавва, А.Н.Ст'ацанко/.

19. Организация дневного отатшонара Ш" де^ей и подростков о нервно-психичаскими расстройствами //Органйэацяонннэ и Клинические проблемы детской неврологии и психиатрии. - М*, 1994. Том II. - 0. 135-127 /соавт. Р.Н.Лещйва,, О.В.Крг-шалева, А.Н.Стаценко/.

' 20. Организация профилактики. эщюгеНнх депрессий у подростков //Педиатрический факультет 01мА - практической здравоохранению. - Омск, 1995. - С; 177-180.

21.. Ранняя диагностика и прогноз поихичаских Царушенай о агрессивным а суицидальным поведением у подростков //материалы юбилейной научной сессии, - Омск* 1995. - С; 77-03.

22. Эпидемиологическая характеристика и прогноз депрес- • оай в подростково-юношеском возрасте //Региональные йробде- _ мы охраны здоровья детей, и подростков. - Омск, 1995. - 0. 54-55.

23. Новые подходы к прогнозировании доМрессий у подростков //Ш съезд поихиатров России. - 1.Ц, 1995* - С» 412-413 /ооавт. Д.В.Четвериков, Л.М.Шайтанова/.

24. Критерия прогноза лечейия и профилактика депрессий

у подростков. Методические рекомендации» - Омск* 1996* - 24 о,-

. Сдано в печать 05-03.96. Формат 60x84 1/16. Бум. тип.-Л 3. Печать офсетная* 7ч.-изд.л. 1,75. Тираж 100 экз* Заказ 71.

Типография ОмГАУ, Омск-8, Оибаковская» н