Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:КЛИНИКА, ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЖЛОПАТОЧНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА (клинико-инструментальное исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.11
Автореферат диссертации по медицине на тему КЛИНИКА, ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЖЛОПАТОЧНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА (клинико-инструментальное исследование)
На правах рукописи 005057059 Галагуза Владимир Николаевич
КЛИНИКА, ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЖЛОПАТОЧНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА (клинико-инструментальное исследование)
14.01.11- нервные болезни Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2012
1 3 ЛЕН 2012
005057059
На правах рукописи
Галагуза Владимир Николаевич
КЛИНИКА, ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЖЛОПАТОЧНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА (клинико-инструментальное исследование)
14.01.11- нервные болезни Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2012
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Ситель Анатолий Болеславович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
неврологии ФГУ «УНМЦ» Шмырев Владимир Иванович
УД Президента РФ
Доктор медицинских наук,
профессор кафедры неврологии
ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Министерства здравоохранения РФ Румянцева Софья Алексеевна
Ведущая организация: ГБОУ ДПО РМАПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «.........».................................20_года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «..........»............................20_года
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Губский Леонид Васильевич
Общая характеристика работы Актуальность проблемы
«По мере того, как в процессе исследования и накопления фундаментальных знаний повышается уровень сведений о конкретных болезнях, создаются новые способы лечения заболеваний нервной системы и методы их предупреждения» - так определил академик РАМН Гусев Е.И. процесс интеграции науки и практики в медицине и, в частности, неврологии.
В настоящее время врачей различных специальностей все больше привлекает проблема остеохондроза и его неврологических проявлений. По данным Всемирной организации здравоохранения, 2\3 населения земного шара страдают болями в спине. Страдает наиболее трудоспособное население в возрасте от 35 до 40 лет со значительным процентом временной нетрудоспособности и, даже инвалидностью (Гусев Е.И.,1999, Коган О.Г. с соавт.,1983, Юмашев Г.С., Фурман М.Е.,1984, Скоромец A.A. с соавт.,1993).
В настоящее время достаточно хорошо изучена дифференциальная диагностика и клинические особенности проявлений цервикалгий и цервикобрахиалгий (Гусев Е.И.,1999, Коган О.Г. с соавт.,1983, Юмашев Г.С., Фурман М.Е.,1984, Скоромец A.A. с соавт.,1993).
В литературе найдены фрагментарные данные по дифференциальной диагностике и клиническим особенностям проявлений цервикалгии в сочетании с межлопаточным болевым синдромом (Беляков В.В., 1998, Богачева J1.A., 1997, Бродская З.Л., 1987, Попелянский Я.Ю., 1997, Ситель А.Б. 1989, Скоромец A.A. с соавт.,1993).
Часть авторов (Богачева Л.А., 1997, Заславский Е.С., Мотовилова Л.Л., 1973, ШевагаВ.Н., 1994, Юмашев Г.А., Фурман М.Е., 1984, Maigne R., 1964) описывают межлопаточный болевой синдром (МБС) отдельно как патологию грудного отдела позвоночника, пытаясь объяснить возникновение болевого
синдрома артрозом позвоночно-реберных и реберно-поперечных сочленений.
По данным других авторов причину болевого синдрома необходимо искать в патологии средне-шейного отдела позвоночника, так как иннервация межлопаточной области осуществляется 4,5,6 корешками шейного отдела позвоночника (Адамов Н.Т., Андрианов С.Г., 1988, Барвинченко А. А., 1992, Гонгальский В.В., 1995, Иваничев Г.А., 1988, Карлов В.А., 1997, Р.Кловард., 1959, Луцик А.А., 1977, Попелянский Я.Ю., 1997, Ситель А. Б., Галагуза В. Н., Белякова И. И., Бахтадзе М.А., 2006).
Последние 40 лет прослеживается тенденция роста количества больных с цервикалгиями в сочетании с межлопаточным болевым синдромом (Богачева Л.А., 1997).
Практически у всех больных, жалующихся на боль в межлопаточной области, при детальном сборе анамнеза можно обнаружить периодически возникающую боль в шее. При неврологическом обследовании этих больных у них обнаруживаются признаки цервикалгии, а именно: болезненность при поворотах и боковых наклона головы в сторону, болезненность при пальпации паравертебральных зон на уровне С4-С7 позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), в области фасеточных суставов.
Особый интерес представляет использование электромиографической диагностики (ЭМГ), как метода объективной оценки функционального состояния периферической нервной системы ШОП (Авакян Г. Н., 1985, Бадалян Л.О., Скворцов И. А., 1986, Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г., 1997, Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Беляков В.В., 2000).
В настоящее время продолжается дискуссия о ведущем факторе в патогенезе межлопаточного болевого синдрома — регионарные изменения структур грудных позвонков и позвоночно-реберных сочленений или нарушение иннервации шейного отдела позвоночника. Тактика врачебного воздействия и конечного выздоровления больного зависит от того, какую роль в этиологии и патогенезе межлопаточного болевого синдрома играют шейный и грудной отдел позвоночника.
Таким образом, практика дифференциальной диагностики и
клинических особенностей проявлений цервикалгии с межлопаточным болевым синдромом и без такового является актуальной.
Цель исследования:
Изучение клинических особенностей и структурных изменений в шейном и грудном отделах позвоночника, а также состояния нервно-мышечного аппарата и разработка дифференцированного подхода к диагностике и лечению межлопаточного болевого синдрома. Задачи исследования:
1. Проведение клинико-неврологического анализа и мануальной диагностики с целью оценки качества жизни больных с межлопаточным болевым синдромом.
2. Изучение статико-динамических и структурных изменений в шейном и грудном отделах позвоночника.
3. Оценка состояния нервно-мышечного аппарата (спинальные сегменты СЗ-4, С5-6, С6-8, С8-ТЫ) у больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза.
4. Выявление взаимосвязи клинических проявлений цервикалгии с межлопаточным болевым синдромом в зависимости от уровня поражения шейного отдела позвоночника и состояния нервно-мышечного аппарата.
5. Разработка дифференцированных подходов к диагностике и применению мануальной терапии в зависимости от уровня поражения шейного отдела позвоночника у пациентов с цервикалгией и межлопаточным болевым синдромом.
Научная новизна:
1. Путем комплексного исследования (клинико-неврологический анализ, Я-цт шейного и грудного отдела позвоночника, ЭМГ) 100 больных выявлена взаимосвязь клинических проявлений цервикалгии с межлопаточным болевым синдромом (МБС) в зависимости от уровня поражения шейного отдела позвоночника и нарушения иннервации нервно-мышечного аппарата.
2. У больных с МБС были выявлены нарушения биомеханики средне-
шейного отдела позвоночника: (кифотическая деформация, стеноз позвоночного канала, уплощение шейного лордоза, левостороннее сколиозирование), а у больных с цервикалгией без МБС выявлены статико-динамические и структурные изменения нижних ПДС (дисфункция, нарушение чувствительности по корешковому типу, кифотическая деформация, грыжи диска ПДС С6-С7, артроз позвоночно-реберных сочленений ПДС Th6-Th8).
3. По данным игольчатой ЭМГ у больных с МБС подтверждены денервационные изменения в области корешков С4-С6 с изменениями иннервации в ромбовидных мышцах, а у больных с цервикалгией без МБС подтверждены иннервационные изменения в области корешков С6-С8, С8-ТЫ.
4. Впервые разработаны ортопедические и неврологические критерии дифференциальной диагностики МБС с др. заболеваниями. Предложена методика проведения МТ в зависимости от уровня поражения шейного отдела позвоночника.
Практическая значимость:
Использование алгоритма ортопедического и неврологического осмотра больных с цервикалгией и межлопаточным болевым синдромом, а также данные рентгенологического исследования шейно-грудного отдела позвоночника в виде структурных изменений (кифотическая деформация и стеноз позвоночного канала С4-С6; сколиозирование шейного отдела позвоночника) позволяют применить дифференцированное лечение с воздействием на позвоночно-двигательные сегменты шейного отдела позвоночника с предварительной осевой разгрузкой и мобилизацией для купирования межлопаточного болевого синдрома.
Полученные результаты исследования корешков шейного отдела позвоночника с помощью игольчатой электромиографии позволяют провести анализ полученных данных иннервации соответствующих миотомов и выявить наличие денервационных процессов корешков С4-С6, что подтверждает взаимосвязь патологии шейного отдела позвоночника и формирование межлопаточного болевого синдрома.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1 .Особенность неврологических проявлений цервикалгии с межлопаточным болевым синдромом (МБС) в зависимости от уровня поражения шейного отдела позвоночника и нарушения биомеханики средне-шейного отдела позвоночника.
2.Неврологические проявления цервикалгии без МБС и характерные структурные изменения нижних позвоночно-двигательных сегментов.
3.Лечение неврологических проявлений цервикалгии с МБС должно быть комплексным, включающим мануальную терапию. Дифференцированное проведение мануальной терапии в зависимости от уровня поражения сегментов шейно-грудного отдела позвоночника.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены и успешно применяются на:
- кафедре нервных болезней и нейрохирургии 1 с курсом мануальной терапии Российского государственного медицинского университета.
- в поликлинике ООО Центр реабилитации, мануальной терапии г. Обнинск
- в Главном клиническом госпитале МВД России.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на IX всероссийском съезде неврологов
(2006 г.), международном конгрессе «Рефлексотерапия и Мануальная терапия в XXI веке», Москва (2006), научно-практической конференции лиги мануальных терапевтов (Москва, 2008 г.), Съезд Европейской Ассоциации мануальных терапевтов (Потсдам, сентябрь 2010 г.), X Всероссийский съезд неврологов (Нижний Новгород, 2012 г.). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Диссертация апробирована на заседании научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ, 12 и 13 неврологических отделений ГКБ № 1 ИМ. Н.И. Пирогова от 17 февраля 2012 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 — в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав
собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация изложена на 184 листах, содержит 43 таблицы и 40 диаграмм. Список литературы включает 193 наименований работ, из них 113 отечественных и 80 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика больных
Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова (заведующий кафедрой - академик РАМН, д.м.н., профессор Гусев Е.И.). Клинической базой являлся ГБУ Центр мануальной терапии ДЗ, отделение мануальной терапии, рентгенологии и функциональной диагностики в период с 2006 по 2011 годы. Методом сплошной выборки набрано 50 больных (25 мужчин; 25 женщин; средний возраст 41,7±8,3) в острый период заболевания, предъявляющих жалобы на интенсивную одностороннюю боль в межлопаточной области, чётко связанную с движениями в шее. Они составили основную группу и были сопоставимы по полу и возрасту.
В контрольную группу были включены 50 больных (25 мужчин; 25 женщин; средний возраст 40,8±9,3 лет), предъявляющие жалобы на острую локальную боль в шее без иррадиации в межлопаточную область, отобраны методом случай-контроль и были сопоставимы по полу и возрасту. Все пациенты были обследованы в динамике до лечения, после первого курса лечения, через 3-месяца, 6 месяцев, 1 год и в катамнезе в течение 3-х лет. От
всех обследованных было получено предварительное согласие на участие в исследовании.
Диагностика спондилогенных болевых синдромов проводилась на основании сбора данных анамнеза, клинико-неврологического, ортопедического и мануального обследования, результатов дополнительных методов обследований (рентгенологическое исследование шейно-грудного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами и боковой томографией, МРТ шейного и грудного отдела позвоночника, игольчатая ЭМГ). При необходимости были проведены лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови), инструментальные исследования внутренних органов. Исследования внутренних органов, осмотр невролога, терапевта, гинеколога, хирурга, психоневролога, психиатра проводили по показаниям. Путем исключения, больные с выявленной сопутствующей патологией - онкологическими и кардиологическими заболеваниями, рассеянным склерозом, миелопатией, анкилозирующим спондилоартритом, коллагенозами, выраженным атеросклерозом магистральных артерий головы не вошли в статистически исследуемые группы.
Для определения ведущего синдрома и характера экстравертебральных проявлений остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника, мы руководствовались общепринятой терминологией, соответствующей МКБ-10,2 согласно которой в зависимости от локализации болевого синдрома выделяется цервикалгия, цервикобрахиалгия (М54.2), цервикокраниалгия (М53.0), дорсалгия (М42.1), люмбалгия (М42.1), люмбоишиалгия (М54.4), синдром передней стенки грудной клетки, межлопаточный болевой синдром. Поражение нервного корешка в области межпозвонкового отверстия или позвоночного канала в результате диск-радикулярного конфликта межпозвонкового диска, костными разрастаниями или смещением позвонков обозначалось как синдром компрессии соответствующего корешка (М50.1).
Критерии включения в 1-ю группу больных:
> Жалобы: интенсивная односторонняя длительная локальная боль в межлопаточной области, чётко связанная с разгибанием, боковым наклоном, поворотом шеи или сочетанием этих движений.
> Неврологический осмотр: тест на компрессию нервного корешка С4-Сб в межпозвонковом отверстии провоцировали острую боль в шее с иррадиацией в надплечье, межлопаточную область (симптом Спурлинга).
> Поверхностная пальпация ромбовидной мышцы провоцировала узнаваемую пациентом локальный болезненный участок мышцы.
Критерии включения во 2-ю группу больных:
• Жалобы: острая боль в шее без иррадиации.
• Неврологический осмотр: отрицательный тест на компрессию корешка С4-С6 в межпозвонковом отверстии - проба Спурлинга.
• Мануальная диагностика: отсутствие болезненности в ромбовидной мышце при её натяжении и поверхностной пальпации.
Критерии исключения из обеих групп: Критерием исключения пациентов из исследования явилось наличие декомпенсированной формы соматической и кардиологической патологии, онкологические заболевания, рассеянный склероз, миелопатия, сирингомиелия, анкилозирующий спондилоартрит, коллагенозы, перенесенный спондилит, патологические переломы тел позвонков, острые травмы позвоночника состояния после операции на позвоночнике, острые инфекционные заболевания, психические заболевания и другие состояния, препятствующие неврологическому исследованию и мануальной диагностике.
Мануальная терапия проводилась по отработанной классической методике (Ситель А.Б., 1993,1998). Курс МТ состоял из 6-8 процедур. Сеансы МТ проводились ежедневно до появления признаков уменьшения болевого
синдрома (3-4 дня), затем - через день. Повторный курс МТ назначался больным через 3 месяца. Последующие курсы проводились каждые 5-6 мес. Медикаментозную терапию назначали для всех пациентов в соответствии с общепринятыми схемами, опираясь на данные ведущего клинического синдрома, его выраженности и степени интенсивности мышечно-тонических болевых проявлений, патогенетических механизмов формирования рефлекторных и компрессионных синдромов и включала диуретики, миорелаксанты, нестероидные противовоспатительные препараты (НПВП), витамины гр.Б,
Методика исследования была выбрана на основе современных представлений и наиболее информативных способов комплексного обследования неврологических нарушений и функционального состояния шейно-грудного отдела позвоночника и мышц межлопаточной области, с учетом возможностей максимально адекватной оценки эффективности мануальной терапии, которая была применена нами у больных со спондилогенными болевыми синдромами.
Клиническое неврологическое исследование проводили по общепринятой классической методике (Гусев Е.И. и др., 1988) и применялось для выявления ведущего вертеброгенного синдрома и его неврологических проявлений с оценкой общемозговых и менингеальных симптомов, состояния черепно-мозговых нервов, двигательной, чувствительной сферы.
В связи с особенностями обследования пациентов и целью проводимых мероприятий выявили необходимость использования мануальной диагностики и ортопедического обследования. Оценка выраженности болевого синдрома производилась по 10 бальной визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Были использованы методы мануальной и ортопедической диагностики, пальпации мышц межлопаточной области, которые позволили выявить функциональные биомеханические нарушения двигательных сегментов шейного и грудного отделов позвоночника, состояние мышц межлопаточной области и наблюдать положительную динамику в соответствии с
принципами, принятыми в мировой и отечественной мануальной терапии (Janda V., Ситель А. Б., 1987., Попелянский Я. Ю., 1985., Гойденко В. С., 1988., Васильева Л. Ф„ 1999).
Используя методику мануального тестирования, проводили оценку функциональных биомеханических нарушений двигательной системы, таких как: функциональный блок (ФБ), регионарный постуральный дисбаланс мышц (РПДМ), неоптимальный двигательный стереотип (НДС). Диагностика ФБ шейно-грудного отдела позвоночника осуществлялась с помощью специальных приемов и проб: визуально-пальпаторной диагностики (И. Р. Шмидт, 1992), исследования активных и пассивных движений и суставной игры, определение подвижности поперечных отростков. Оценка степени ФБ (0-4) проводилась по A. Stoddart, (1983);
Характеристика лучевых методов диагностики структурных нарушений позвоночно-двигательного сегмента
С целью подтверждения диагноза остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника, определения локализации, степени и характера изменений в позвоночном двигательном сегменте нами было использовано рентгенологическое исследование. В зависимости от задач и объёма рентгенологического обследования и для получения полного представления о состоянии шейного и грудного отделов позвоночника выполняли (обзорная, функциональная, прицельная спондилография, в 2-х проэкциях, косые снимки в 3\4, в положении стоя, сидя, лёжа, с применением продольной рентгеновской томографии) определялся в каждом конкретном случае индивидуально.
Рентгенограммы выполнялись на аппарате цифровой рентгенограф РДК 50\125 « Baccara», КРД 50\2 «RENAKS», PA «APELEM» (100 больным) и описывались сотрудниками рентгенологической службы ГБУ Центр мануальной терапии ДЗ г. Москва.
Клинико-рентгенологический анализ основывался с учетом соотношения рентгеноморфологических и рентгенофункциональных изменений в ПДС.
На основании изученных обзорных рентгенограмм шейного отдела позвоночника в прямой проэкции можно было судить:
1. Об изменениях в унковертебральной области-наличии остеофитов, их форме и величине.
2. О признаках деформирующего артроза в латеральных отделах межпозвонковых суставов
3. О длине поперечных отростков шейных позвонков
4. О наличии добавочных шейных ребер
5. О статике шейного отдела позвоночника - наличии или отсутствии сколиоза, ротации тел позвонков
Анализ боковых рентгенограмм шейного отдела позвоночника позволял определить:
1. Степень выраженности физиологического лордоза шейного отдела позвоночника и отклонениях его от нормальных величин
2. Состояние межпозвонковых дисков
3. Наличие и величину передних и задних остеофитов
4. Состояние межпозвонковых суставов и межпозвонковых отверстий
5. Смещение позвонков - спондилолистез
6. Аномалию Киммерле, как и другие аномалии шейного отдела позвоночника и краниовертебральной области.
Кроме того, на боковых рентгентомограммах шейного отдела позвоночника при соблюдении правильных условий съёмки для выявления дужек и межпозвонковых суставов (аПюик^опев ¡г^егуеЛеЬгаНз) шейного отдела позвоночника рентгенографию проводили в косых проэкциях (в 3\4). Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в косых проэкциях давали представление:
1. О величине и направлении роста остеофитов в унковертебральной области (задние, заднебоковые)
2. О состоянии межпозвонковых суставов (наличие признаков спондилоартроза, подвывих суставных отростков, остеофиты по краям суставных фасеток)
При необходимости получения дополнительных сведений о состоянии шейного отдела позвоночника применяли функциональное рентгеновское исследование (ФРИ) - при сгибании и разгибании в шейном отделе позвоночника (ШОП).
Функциональное рентгеновское исследование помогало оценить:
1. Взаимное расположение позвонков, особенно степень их смещения
2. Наличие нестабильности и гипермобильности в позвоночно — двигательных сегментах (ПДС)
3. Наличие блокирования и гипомобильности в ПДС.
МРТ является наиболее чувствительным методом в диагностике и оценке дистрофических изменений ПДС шейно-грудного отдела позвоночника. Магнитно-резонансная томография проводилась в эндокринологическом научном центре РАМН, центральной клинической больнице РАН на томографах последнего поколения магнитно-резонансный томограф «Magnetom Harmony» 1,0 tesla с напряженностью магнитного поля 1,0 Тл в режимах Т1 и Т2 - взвешенных изображений.
Для изучения функционального состояния мышц межлопаточной области и подтверждения поражения корешков ШОП, степени ее вовлеченности в процесс проводилась игольчатая электромиография по стандартной методике.
В нашем Центре обследовались пациенты с явлениями денервации корешков шейного отдела позвоночника (особенно сегментов С4-ТЫ) с выключением некоторого числа мотонейронов или их аксонов, нарушением функционирования отдельных ветвлений аксонов. Учитывая наличие компенсаторной реакции в виде иннервации мышечного волокна сохранившимися мотонейронами, предотвращалась гибель клеточных элементов, которые лишены нервного контроля.
Стандартная игольчатая электромиография проводилась на электромиографе "САЫТАТА"фирмы" DANTEC" игольчатыми электродами. Оценивалось наличие спонтанной активности: потенциалы фибрилляций (ПФ), пик острая волна (ПОВ) или потенциалы фасцикуляций (ПФЦ). Рассчитывалась средняя длительность ПДЕ, ее отклонение от нормальной величины в процентах; оценивалась гистограмма распределения ПДЕ, определялась стадия денервационно-реиннервационного процесса. Рассчитывалась средняя амплитуда ПДЕ, определялась минимальная и максимальная амплитуда.
Оценивалось количество полифазных и псевдополифазных ПДЕ. Оформлялся протокол и заключение ЭМГ исследования. Для изучения состояния мотонейронов, шейных корешков, нервов исследовали следующие мышцы:
СЗ-С4 корешки n.accessorius m.trapezius
С5-С6 п.axillaris m.deltoideus
С5-С6 n.dorsalis scapulae m.rhomboideus
C7 n.radialis m.extensor digitorum Communis
C8-Thl n.ulnaris m.adductor policies
В вышеуказанных мышцах проводилось исследование методом игольчатой ЭМГ для изучения состояния двигательной единицы (ДЕ) и спонтанной активности, для дальнейшей комплексной оценки состояния иннервации шейных корешков, мышц межлопаточной области у пациентов с различными стадиями остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника в основной и контрольной группе.
С целью оценки нарушений жизнедеятельности, вызванных синдромом цервикалгии, межлопаточным болевым синдромом использовался опросник Индекс Нарушения Жизнедеятельности при Болях в Шее (Neck Disability Index, или NDI), который был создан на основе Освестровского опросника и является, его модификацией [Vernon Н., Mior J.,1989].
Опросник содержит 10 разделов, в которых отражены как жалобы пациента (боль, головная боль, внимание), так и нарушения в сферах самообслуживания, бытовой и трудовой активности, отдыха. Каждый из разделов содержит по шесть утверждений. Больной должен отметить в каждом разделе утверждение, наиболее близко соответствующее его состоянию. Ответы под буквой А оцениваются в 0 баллов, под буквой В — в 1 балл, под буквами С, D, Е и F — соответственно в 2,3,4 и 5 баллов. Полученные по разделам баллы суммируются, максимальное число баллов равно 50. Интерпретация проводилась по следующей схеме:
1. 0-4 балла - нет нарушений
2. 5-14 баллов — легкие нарушения
3. 15-24 балла — умеренные нарушения
4. 25-34 балла — тяжелые нарушения
5. более 34 баллов — функция нарушена полностью
Пациенты заполняли опросник самостоятельно. Доказана высокая надежность и удовлетворительная валидность теста. Измерения проводились каждые две недели, отличный результат лечения находится между 5 и 15 баллами. Результат (5-15 баллов) полученный в динамике после курса мануальной терапии свидетельствует о выздоровлении и позволяет вернуться к работе.
По результатам тестирования нами были выявлены нарушения жизнедеятельности связанные с наличием спондилогенной патологии шейно-грудного отдела позвоночника, количество набранных баллов находилось в пределах 20-30 баллов и зависело от выраженности болевого синдрома, стадии заболевания, длительности экстравертебральных нарушений.
Обработка полученного материала осуществлялась методами вариационной статистики на основе критерия Стьюдента при 95% и 99% доверительных интервалах с использованием статистических программ: Microsoft Excel, (1998), SPSS 9.0 for Windows.
Статистическим методом осуществлялась графическое изучение данных, оценка распределения нормы, использовалась описательная статистика, дисперсионный, корреляционный анализ параметрических и непараметрических данных.
Достоверность различия качественных признаков оценивалась на основе критерия % («кси-квадрат») для оценки достоверности различии распределения в нескольких сравниваемых группах, критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (II) для оценки достоверности различий в двух несвязанных группах наблюдений, парный критерий Вилкоксона (Т) для оценки достоверности различий в 2-х связанных группах, дисперсионный анализ с оценкой точного критерия Фишера.
Сила выявленных связей оценивалась при подсчете коэффициента корреляции Пирсона (для нормального распределения), Спирмена (для полихотомических данных), Крамера (для дихотомических данных).
Результаты исследования Одним из важнейших критериев формирования групп было выделение больных с сочетанием цервикалгии и межлопаточного болевого синдрома (МБС) - (часто в сочетании с локальной мышечной болезненностью ромбовидной мышцы - 54%) и цервикалгии, с отсутствием болей в межлопаточной области.
Сравнительный анализ клинических данных у больных с межлопаточным болевым синдромом выявил относительно большую встречаемость боли в шее (непараметрический критерий Крускаля-Уолиса Х2=4,125, достоверность различий р=0,042). В то же время более чем в 2 раза отмечалась анизорефлексия в группе больных без МБС в 30% по сравнению с 14% (непараметрический критерий Крускаля-Уолиса Х2=3,692, достоверность различий р=0,055) и нарушения чувствительности в 42% по отношению 20% соответственно (непараметрический критерий Крускаля-Уолиса Х2=5,6, достоверность различий р=0,018). Исследование глубоких рефлексов с мышечно-костных структур межлопаточной области подчеркивала активацию локальной болезненности мышц.
Диаграмма № 1
Сравнительный анализ встречаемости рентгенологических признаков статико-динамических нарушений шейного отдела позвоночника выявил у больных основной группы уплощение шейного лордоза в 98% случаев по отношению 86% (непараметрический критерий Крускаля-Уолиса Х2=4,842, достоверность различий р=0,028). Важно отметить, что у больных с МБС кифотическая деформация на уровне С4-С5 и С5-С6 встречалась в три и более раз чаще, чем в группе сравнения. Особенно выражены были различия на уровне С4-С5: в основной группе- 58%, в 2 группе - 14% (непараметрический критерий Крускаля-Уолиса Х2=20,797, достоверность различий р<0,001). Закономерно чаще наблюдалась кифотическая деформация на уровне С5-С6 в 42% случаев основной группы и 14% во второй группе (непараметрический критерий Крускаля-Уолиса Х2=9,625, достоверность различий р=0,002). Рентгенологически стеноз позвоночного канала на уровне С4-С5 встречался достоверно (непараметрический критерий Крускаля-Уолиса Х2=8,910, достоверность различий р=0,003) чаще в 4 раза у больных основной группы (соответственно 32% и 8%), что отражала большую вероятность повреждения нервных корешков в ограниченном пространстве. Достоверно чаще в 40% по отношению к 18% отмечался стеноз позвоночного канала на уровне С5-С6 у больных основной группы
(непараметрический критерий Крускаля-Уолиса Х2=5,818, достоверность различий р=0,016). Сколиозирование слева в шейном отделе позвоночника почти в 15 раз отмечалась чаще у больных основной группы (соответственно 88% и 6 % - непараметрический критерий Крускаля-Уолиса Х2=9,659, достоверность различий р=0,0042). Таким образом, характерными особенностями для группы больных с межлопаточным болевым синдромом были локальные изменения на уровне С4-С5 в виде дискоза и остеохондроза в сочетании с кифотической деформацией и стенозом позвоночного канала на вышеуказанном уровне.
Уплощение шейного лбрДоЗа ШОП
Диаграмма № 2
Стеноз ПК ¿1ДС С4-С7
Диаграмма № 3
Диаграмма № 4
Диаграмма № 5
В представленной диаграмме приведен сравнительный анализ радикулопатии корешков шейного отдела позвоночника. Амплитуда потенциала была достоверно выше у больных с МБС на момент введения игольчатого электрода в мышцу, иннервируемую корешками С4-С5: справа -20+ 5,7 мкВ к 2+ 2,0 мкВ в контроле (критерий Стьюдента 1=2,973, р<0,007), слева - 16+ 5,2 (1=3,055, р<0,03). Во второй группе характеризовались достоверным увеличением амплитуды сигнала в проекции корешков С8-ТЫ: справа - в первой группе 4+2,8 мкВ, во второй - 12+ 4,6 мкВ; слева - в первой группе 10+4,3 мкВ, во второй - 36+ 6,9 мкВ (1=3,215, р<0,004). При
введении игольчатого электрода в ромбовидную мышцу отмечалось достоверное увеличение потенциала при отсутствии подобного феномена в контрольной группе: справа - 20+_5,7 мкВ (1=3,5, р<0,02), слева - 16+ 5,2 мкВ (1=3,5, р<0,02).
Сравнительный анализ радикулопатии корешков ШОП у больных с МБС и контрольной группой
40
35 30 25
...... ™1 »
3
___
~32 _ "□2 Э
-- ТТ г~ 111Ш Л 11 -- тт г-
I —11 С С □т — -
14- ■ ___ Т~2 ей [ 1 1
1 Зо" [ _
"ЗКЯ эВШ
□ 1 группа 2 группа
Диаграмма № 6
Таким образом, у больных с межлопаточным болевым синдромом характерными были электромиографические признаки радикулопатии С4-С5 с вовлечением в процесс волокон ромбовидной мышцы со снижением мышечной силы.
Выводы
1. В результате комплексного обследования у 100 больных была выявлена зависимость клинических проявлений цервикалгии с МБС (54%) в зависимости от уровня поражения шейного отдела позвоночника и нарушение чувствительнгости (42%). Выявлена у пациентов с болью в шее и межлопаточным болевым синдромом в анамнезе наличие травмы шеи (74%).
2. Впервые у больных с МБС были выявлены нарушения биомеханики средне-шейного отдела позвоночника : (кифотическая деформация С4-С6 (88%); стеноз позвоночного канала С4-С5 (32%); С5-С6 (40%), уплощение
шейного лордоза (98%), вторичная дуга сколиоза слева (88%), ДФ С4-С5 (88%); С5-С6 (100%).
3. У больных с цервикалгией без МБС были зафиксированы характерные структурные изменения нижних ПДС (ДФ С6-С7 (88%), нарушение чувствительности по корешковому типу (42%), грыжи диска ПДС С6-С7 (48%); стеноз позвоночного канала С6-С7 (18%); сглаженность шейного лордоза (86%).
4. Впервые по данным игольчатой ЭМГ у больных с МБС подтверждены денервационные изменения в области корешков С4-С5 (54%); С5-С6 (56%), а у больных с цервикалгией без МБС подтверждены иннервационные нарушения в области корешков С8-ТЫ (50%); купирование болевого синдрома в ромбовидной мышце с 54%
5. Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязь между клиническими проявлениями и структурные изменениями в позвоночнике: в группе больных с МБС отмечены корреляции с болью в ромбовидной мышце, ОХЗ ПДС С4-С5, дисфункцией ПДС С4-С5, кифотической деформацией С4-С5, стенозом позвоночного канала С4-С6; в группе больных с цервикалгией без МБС был выявлен коэффициент корреляции с дисфункцией ПДС С6-С7; нарушением чувствительности по корешковому типу; кифотической деформацией С6-С7; артрозом позвоночно-реберных сочленений.
6. На фоне комплексного лечения с использованием дифференцированно проводимой мануальной терапии отмечается улучшение качества жизни (индекс жизнедеятельности снизился с 27,7до 11,7 балла), уменьшение болевого синдрома (по данным ВАШ боли с 6 до 2 баллов) , восстановление нервно-мышечного аппарата (по данным ЭМГ наблюдался регресс деиннервации в области корешков С4-С5 (с 34% до 0%), С5-С6 (с 32% до 6%); отсутствие спонтанной активности.
Практические рекомендации
1 .Для уточнения патогенеза МБС необходимо проводить комплексное рентгенологическое обследование (шейного и грудного отдела позвоночника, костно-вертебральных сочленений) для оценки статико-динамических и структурных изменений.
2.Комплексное обследование у больных с цервикалгией и МБС должно включать игольчатую ЭМГ для оценки выраженности денервационных изменений нервного-мышечного аппарата.
3. У больных с МБС ведущим патогенетическим фактором являются структурные изменения ПДС средне-шейного уровня. Дифференциальная диагностика проводится с фибромиалгией, миофасциальным и радикулярным синдромом, артрозом реберно-позвоночных сочленений.
4. У больных с МБС обоснованно применять избирательные манипуляции на средних позвоночно-двигательных сегментах шейного отдела позвоночника только после предварительной мышечной релаксации, осевой разгрузки и мобилизации шейного отдела позвоночника; а затем, проводить мышечную и постизометрическую релаксацию мышц межлопаточной области, манипуляции на позвоночно-реберных сочленениях.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. В.Н. Галагуза Клинические и электромиографические проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника (клинико-инструментальное исследование) //В.Н. Галагуза, А.Б. Ситель, И.И. Белякова // Материалы XXI Всероссийского съезда неврологов, Москва, 2006. - С-340-341.
2. В.Н. Галагуза Синдром ромбовидной мышцы как ранний диагностический признак радикулопатии шейного отдела позвоночника (клинико-инструментальное исследование) //В.Н. Галагуза, А.Б. Ситель, И.И. Белякова// Материалы XXI Всероссийского съезда неврологов, Москва, 2006. - С-240.
3. В.Н. Галагуза Неврологические аспекты диагностики межлопаточного
болевого синдрома, дифференциальные подходы к диагностике поражения ромбовидной мышцы //В.Н. Галагуза, А.Б. Ситель, М.А. Бахтадзе// Материалы международного конгресса «Рефлексотерапия и Мануальная терапия в XXI веке», Москва, 2006.-С.337-338.
4. В.Н. Галагуза Неврологические аспекты диагностики межлопаточного болевого синдрома. Дифференциальные подходы к диагностике поражения ромбовидной мышцы //В.Н. Галагуза, А.Б. Ситель, М.А. Бахтадзе// Научно-практический журнал мануальной терапии. -2007. -№1(25) -С.14-18.
5. В.Н. Галагуза Современные представления о патогенезе межлопаточного болевого синдрома: клинико-рентгенологическое сопоставление диагноза //В.Н. Галагуза, А.Б. Ситель, C.B. Никонов //Научно-практический журнал мануальной терапии. - 2009. - №1(33) - С.36-43.
6. В.Н. Галагуза Дифференциальная диагностика неврологических проявлений мышечно-тонического, болевого синдрома мышц межлопаточной области (клинико-электромиографическое исследование) //В.Н. Галагуза, А.Б. Ситель, C.B. Канаев //Научно-практический журнал «Нейродиагностика и высокие медицинские технологии» -2010.-№ 4. С.73-78.
7. V.N. Galaguza Differentiated diagnosis of neurologic symptoms of tonic muscle pain syndrome of interscapular area muscles (clinic - electromyogram research) //V.N. Galaguza, A.B. Sitel, S.P. Kanaev//Съезд Европейской Ассоциации мануальных терапевтов - стендовый доклад, Потсдам, сентябрь 2010
8. В.Н. Галагуза Дифференциальная диагностика неврологических проявлений мышечно-тонического, болевого синдрома мышц межлопаточной области IIВ.Н. Галагуза, А.Б. Ситель, C.B. Никонов// Материалы X Всероссийский съезд неврологов (Нижний Новгород, Июнь 2012).
Оглавление диссертации Галагуза, Владимир Николаевич :: 2013 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.стр.3-
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.стр.7
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕКТА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика больных.стр.33
2.2 Характеристика клинико-неврологических, ортопедических и мануальных методов диагностики.стр.36
2.3 Характеристика лучевых методов диагностики и структурных нарушений позвоночно-двигательного сегмента.стр.39
2.4 Характеристика электромиографических методов диагностики функционального состояния нервно-мышечных структур у больных с межлопаточным болевым синдромом.сгр.44
2.5 Статистическая обработка полученных результатов.сгр.
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОХОНДРОЗА У БОЛЬНЫХ С МЕЖЛОПАТОЧНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ Клинико-электронейромиографическая характеристика обследованных больных .сгр.51
ГЛАВА 4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАШОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ, РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ЦЕРВИКАЛГИЕЙ И
МЕЖЛОПАТОЧНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ.сгр.90
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Галагуза, Владимир Николаевич, автореферат
По мере того, как в процессе исследования и накопления фундаментальных знаний повышается уровень сведений о конкретных болезнях, создаются новые способы лечения заболеваний нервной системы и методы их предупреждения» - так определил академик РАМН Гусев Е.И. процесс интеграции науки и практики в медицине и, в частности, неврологии [44].
В настоящее время достаточно хорошо изучена дифференциальная диагностика и клинические особенности проявлений цервикалгий и цервикобрахиалгий [3,10, 11, 13, 14, 17, 18, 26,30, 49, 50, 62, 81, 82, 93, 95, 104, 106, 108, 109, 116, 117, 121, 127, 129, 132, 140, 141, 145, 148, 152, 172].
В литературе автором не найдено данных по дифференциальной диагностике и клиническим особенностям проявлений цервикалгии с межлопаточным болевым синдромом [12, 13, 14, 16, 19, 20, 27, 28, 46, 47, 64, 65].
Часть авторов [13, 14, 24, 48, 111, 113] описывают межлопаточный болевой синдром отдельно как патологию грудного отдела позвоночника, пытаясь объяснить возникновение болевого синдрома артрозом позвоночно-реберных и реберно-поперечных сочленений [154].
По данным других авторов причину болевого синдрома необходимо искать в патологии средне-шейного отдела позвоночника, так как иннервация межлопаточной области осуществляется 4,5,6 корешками шейного отдела позвоночника [4, 8, 25, 41, 55, 59, 61, 73, 74, 83, 89, 90, 91, 92, 130, 135, 136, 147].
Особо следует отметить, что страдают люди наиболее трудоспособного возраста от 30 до 50 лет со значительным снижением трудоспособности, что является одной из важных социально-экономических проблем. Хроническими болями в спине страдают около 30% населения, в том числе и в развитых европейских странах [13, 14].
Последние 40 лет прослеживается тенденция роста количества больных с цервикалгиями в сочетании с межлопаточным болевым синдромом [13,14]. По данным разных авторов боль различной интенсивности в шее и в межлопаточной области, испытывают от 48% до 75% взрослого населения [13, 14].
Из рефлекторных синдромов шейного остеохондроза выделяют несколько, наиболее часто встречающихся — синдром мышцы поднимающей лопатку, синдром передней лестничной мышцы, синдром нижней косой мышцы головы [32, 33, 34, 35, 85, 94].
В литературе имеются фрагментарные ссылки на возможную роль патологии шейного отдела позвоночника (ШОП) в этиологии и патогенезе цервикалгий с межлопаточным болевым синдромом [39, 40, 77, 146, 149, 155, 165, 167, 175, 177, 178, 182, 189, 192, 193], но никем из авторов неврологическими и инструментальными исследованиями (ЭМГ) эта роль не доказана.
По данным автора [32, 33, 34, 35, 89, 90, 91, 92, 135] практически у всех больных, жалующихся на боль в межлопаточной области, при детальном сборе анамнеза можно обнаружить периодически возникающую боль в шее. При неврологическом обследовании этих больных у них обнаруживаются признаки цервикалгии, а именно: болезненность при поворотах и боковых наклона головы в сторону, болезненность при пальпации паравертебральных зон на уровне С4-С7 ПДС, в области фасеточных суставов.
Особый интерес представляет использование электромиографической диагностики (ЭМГ), как метода объективной оценки функционального состояния периферической нервной системы ШОП [2, 6, 7, 36, 37, 38, 42, 45,56, 60, 66, 76, 97, 114, 143, 144, 150].
В настоящее время продолжается дискуссия о ведущем факторе в патогенезе межлопаточного болевого синдрома — регионарные изменения структур грудных позвонков и позвоночно-реберных сочленений или нарушение иннервации шейного отдела позвоночника. Тактика врачебного воздействия и конечного выздоровления больного зависит от того, какую роль в этиологии и патогенезе межлопаточного болевого синдрома играют шейный и грудной отделы позвоночника.
Таким образом, практика дифференциальной диагностики и клинических особенностей проявлений цервикалгии с межлопаточным болевым синдромом и без такового является актуальной.
Цель исследования: Изучение клинических особенностей и структурных изменений в шейном и грудном отделах позвоночника, а также состояния нервно-мышечного аппарата и разработка дифференцированного подхода к диагностике и лечению межлопаточного болевого синдрома.
Задачи исследования:
1. Проведение клинико-неврологического анализа и мануальной диагностики с целью оценки качества жизни больных с межлопаточным болевым синдромом.
2. Изучение статико-динамических и структурных изменений в шейном и грудном отделах позвоночника.
3. Оценка состояния нервно-мышечного аппарата (спинальные сегменты СЗ-4, С5-6, С6-8, С8-ТЫ) у больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза.
4. Выявление взаимосвязи клинических проявлений цервикалгии с межлопаточным болевым синдромом в зависимости от уровня поражения шейного отдела позвоночника и состояния нервно-мышечного аппарата.
5. Разработка дифференцированных подходов к диагностике и применению мануальной терапии в зависимости от уровня поражения шейного отдела позвоночника у пациентов с цервикалгией и межлопаточным болевым синдромом.
Научная новизна:
1. Путем комплексного исследования (клинико-неврологический анализ, Я шейного и грудного отдела позвоночника, ЭМГ) 100 больных выявлена взаимосвязь клинических проявлений цервикалгии с МБС в зависимости от уровня поражения шейного отдела позвоночника и нарушения иннервации нервно-мышечного аппарата.
2. У больных с МБС были выявлены нарушения биомеханики средне-шейного отдела позвоночника: (кифотическая деформация, стеноз позвоночного канала, уплощение шейного лордоза, левостороннее сколиозирование), а у больных с цервикалгией без МБС выявлены статико-динамические и структурные изменения нижних ПДС (дисфункция, нарушение чувствительности по корешковому типу, кифотическая деформация, грыжи диска ПДС С6-С7, артроз позвоночно-реберных сочленений ПДС ТЬ6-1Ъ8.
3. По данным игольчатой ЭМГ у больных с МБС подтверждены денервационные изменения в области корешков С4-С6 с изменениями иннервации в ромбовидных мышцах, а у больных с цервикалгией без МБС подтверждены иннервационные изменения в области корешков С6-С8, С8-ТЫ.
4. Впервые разработаны ортопедические и неврологические критерии дифференциальной диагностики МБС с др. заболеваниями. Предложена методика проведения МТ в зависимости от уровня поражения шейного отдела позвоночника.
Ожидаемая медико-социальная значимость Использование алгоритма [глава 4] ортопедического и неврологического осмотра больных с цервикалгией и межлопаточным болевым синдромом, а также данные рентгенологического исследования шейно-грудного отдела позвоночника в виде структурных изменений (кифотическая деформация и стеноз позвоночного канала С4-С6; сколиозирование шейного отдела позвоночника) позволяют применить дифференцированное лечение с воздействием на позвоночно-двигательные сегменты шейного отдела позвоночника с предварительной осевой разгрузкой и мобилизацией для купирования межлопаточного болевого синдрома.
Полученные результаты исследования корешков шейного отдела позвоночника с помощью игольчатой электромиографии позволяют провести анализ полученных данных иннервации соответствующих миотомов и выявить наличие денервационных процессов корешков С4-С6, что подтверждает взаимосвязь патологии шейного отдела позвоночника и формирование межлопаточного болевого синдрома.
Заключение диссертационного исследования на тему "КЛИНИКА, ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЖЛОПАТОЧНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА (клинико-инструментальное исследование)"
Выводы
1. В результате комплексного обследования у 100 больных была выявлена зависимость клинических проявлений цервикалгии с МБС (54%) в зависимости от уровня поражения шейного отдела позвоночника и нарушение чувствительнгости (42%). Выявлена у пациентов с болью в шее и межлопаточным болевым синдромом в анамнезе наличие травмы шеи (74%).
2. Впервые у больных с МБС были выявлены нарушения биомеханики средне-шейного отдела позвоночника : (кифотическая деформация С4-С6 (88%); стеноз позвоночного канала С4-С5 (32%); С5-С6 (40%), уплощение шейного лордоза (98%), вторичная дуга сколиоза слева (88%), ДФ С4-С5 (88%); С5-С6 (100%).
3. У больных с цервикалгией без МБС были отмечены характерные структурные изменения нижних ПДС (ДФ С6-С7 (88%), нарушение чувствительности по корешковому типу (42%), грыжи диска ПДС С6-С7( 48%); стеноз позвоночного канала С6-С7 (18%); сглаженность шейного лордоза (86%).
4. Впервые по данным игольчатой ЭМГ у больных с МБС подтверждены денервационные изменения в области корешков С4-С5 (54%); С5-С6 (56%), а у больных с цервикалгией без МБС подтверждены иннервационные нарушения б области лсорешков С8-ТЫ (50%); купирование болевого синдрома в ромбовидной мышце с 54%
5. Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязь между клиническими проявлениями и структурные изменениями в позвоночнике: в группе больных с МБС отмечены корреляции с болью в ромбовидной мышце (1=0,363), ОХЗ ПДС С4-С5 (г=0,372), дисфункцией ПДС С4-С5 (г=0,348), кифотической деформацией С4-С5 (г=0,342), стенозом позвоночного канала С4-С6(г=0,372); в группе больных с цервикалгией без МБС был выявлен коэффициент корреляции с дисфункцией ПДС С6-С7 (г=0,454); нарушением чувствительности по корешковому типу (г=0,238); кифотической деформацией С6-С7 (г=0,274); артрозом позвоночно-реберных сочленений (г=0,24).
6. На фоне комплексного лечения с использованием дифференцированно проводимой мануальной терапии отмечается улучшение качества жизни (индекс жизнедеятельности снизился с 27,7до 11,7 балла), уменьшение болевого синдрома (по данным ВАШ боли с 6 до 2 баллов), восстановление нервно-мышечного аппарата ( по данным ЭМГ наблюдался регресс деиннервации в области корешков С4-С5 (с 34% до 0%), С5-С6 (с 32% до 6%); отсутствие спонтанной активности).
Практические рекомендации
1. Для уточнения патогенеза МБС необходимо проводить комплексное рентгенологическое обследование (шейного и грудного отдела позвоночника, костно-вертебральных сочленений) для оценки статико-динамических и структурных изменений.
2. Комплексное обследование у больных с цервикалгией и МБС должно включать игольчатую ЭМГ для оценки выраженности денервационных изменений нервного-мышечного аппарата.
3. У больных с МБС ведущим патогенетическим фактором являются структурные изменения ПДС средне-шейного уровня. Дифференциальная диагностика проводится с фибромиалгией, миофасциальным и радикулярным синдромом, артрозом реберно-позвоночных сочленений.
4. У больных с МБС обоснованно применять избирательные манипуляции на средних позвоночно-двигательных сегментах шейного отдела позвоночника только после предварительной мышечной релаксации, осевой разгрузки и мобилизации шейного отдела позвоночника; а затем, проводить мышечную и постизометрическую релаксацию мышц межлопаточной области, манипуляции на позвоночно-реберных сочленениях.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Галагуза, Владимир Николаевич
1. Анохин П. К. Очерки физиологии функциональных систем. М. Медицина, 1975.— стр.370
2. Авакян Г. Н. Структурно-функциональная характеристика двигательных нарушений при заболеваниях нервной и нервно-мышечной системы. Автореф. дисс. докт. мед. наук,- М., 1985
3. Антонов И.П. Патогенез и диагностика остеохондроза и его невропатологических проявлений: состояние проблемы и перспективы изучения //Журнал невропатологии и психиатрии//- 1986.-Т.ЬХХХУ1,Вып.4.-стр.481-488
4. Ахадов Т.А., Панов В.О., Айххофф У. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника М., 2000. - стр.748
5. Бадалян Л.О., Скворцов И. А. Клиническая электромография. М.: Медицина, 1986 стр.386
6. Байкушев СТ., Манович 3. X. ,Новикова В. П. Стимуляционная электромиография и электронейрография в клинике нерных болезней М.: Медицина, 1974-стр. 144
7. Барвинченко А. А. Атлас мануальной медицины. М.: Воениздат, 1992 -стр.191
8. Ю.Бахтадзе М. А., Галагуза В. Н., Болотов Д. А., Попов А. А.
9. Научно-практический журнал мануальной терапии №3(31), М., 2008 г.
10. Согласованность экспертов при оценке воспроизводимости теста пассивный боковой наклон в двигательном сегменте CII-CIII».
11. П.Боренштейн Д.Г., Визель C.B., Боден С.Д. \Боли в шейном отделе позвоночника\ под ред. д.м.н. Проф. В.А. Мицкевича; Москва: «Медицина» 2ÔÔ5; стр. 7-9
12. Беляков В.В. Структурно функциональные нарушения при рефлекторных и компрессионных спондилогенных синдромах// Автореф. дисс. докт. мед.наук,- М., 1998
13. Богачева JI.A. Современное состояние проблемы болей в спине (по материалам 8-го Всемирного конгресса, посвященного боли) // М. 1997. "Неврологический журнал", №4. стр.59-61
14. Богачева JI.A. //Боли в спине: клиника, патогенез, организация первичной медицинской помощи// Автореф. дисс. докт.мед. наук.-М., 1998, стр.11
15. Бокарев B.C., Савченко А.П., Терновой Е.К. //Компьютерная томография в диагностике дегенеративных заболеваний позвоночника// Вестник рентгенологии и радиологии, 1989 - №6 - стр.24 - 28
16. Бродская 3.JI. Особенности грыж шейных межпозвонковых дисков (по данным рентгенологического исследования).//Шейный остеохондроз. -Новокузнецк, 1984 стр.39 - 48
17. Беляев A.C., Маслова О.М., Елисеева И.В., Перерва A.B. Принципылечения миофасциальных болевых синдромов/УМануальная медицина, №7
18. Новокузнецк, 1994. стр. 24 - 25.
19. Беляков В.В., Ситель А.Б., Шарапов И.Н., Елисеев Н. П., Жур.
20. Мануальной терапии; спецвыпуск; 2003 г., стр.67-72,
21. Бернштейн H.A. Физиология движения и активность. М.: Медицина, 1990—349 стр.
22. Бертов И.С. Общая физиология мышечной и нервной систем. Том №1 -М.Я, Изд-во АН СССР, 1947.
23. Васильева Л.Ф. Нейрогенные механизмы и патогенетическая мануальная терапия атипичных моторных паттернов при болевых мышечных синдромах.//Дисс.д.м.н., Новокузнецк, 1997
24. Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия (клиническая биомеханика и патобиомеханика). Руководство для врачей.//СПб: ИКФ «Фолиант», 1999- стр.400
25. Васильева Л.Ф. Алгоритмы мануальной диагностики и мануальной терапии патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы/Методическое пособие, Новокузнецк, 1999.
26. Вайль С.С. О патогенезе так называемого миогелёза.//Архив патологии -1967- №9-стр. 49-51.
27. Вайн A.A. Явление передачи механического напряжения в скелетной мышце: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. — Тарту, 1990 — 44 стр.
28. Вайчюлис Ю.Ю., Талетене И.П., Чоботас М.А. К вопросу о сегментарно-рефлекторных изменениях при шейном остеохондрозе //Патология позвоночника: Материалы научно-практической конференции (курорт Друскининкай, 2-4 сентября 1971 г.).-Вильнюс, 1971.
29. Вейн A.M., Мальцина B.C. Клинико-физиолого-психологический анализ мышечного тонуса: /Тезисы докладов 3-го Всероссийского съезда невропатологов и психиатров. Том №1 - М., 1974 - стр. 254 - 260
30. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г. и др. Болевые синдромы в неврологической практике М.: МЕДпресс, 1999 - стр.372
31. Веселовский В.П. О роли триггеров опорно-двигательного аппарата.1992 г.
32. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. —Рига, 1991. —341 стр.
33. Веселовский В.П., Ильин В.П., Кочергина О.С. Влияние миофасциальныхтриггеров на формирование висцеральных синдромов. / П1 Международныйконгресс вертеброневрологов. Казань, 1993 - стр. 27
34. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. -Таганрог: Издательство ТРТУ-1997- стр.370:81 иллюстр.
35. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф. Типология потенциалов двигательных единиц и плотность мышечных волокон при нервно-мышечных заболеваниях УОКурн. невропатол. и психиатр.- 1984.- №11,- С. 1635-1642
36. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография Л.: Наука, 1990 - стр.229
37. Гидиков А. О существовании тонических и фазических двигательных единиц в мышцах человека и о различной афферентной организации их активности // Сенсорная организация движений- Л.: Наука, 1975стр. 70-82
38. Гойденко B.C., Ситель А.Е., Галанов В.П., Руденко П.В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. М.; Медицина, 1988
39. Гонгальский В.В. Патология области межпозвонковых отверстий при функциональном блокировании позвоночно-двигательного сегмента.// Мануальная медицина Новокузнецк, 1995-№ 9, стр. 5-8
40. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Беляков В.В. Методы исследования в неврологии и нейрохирургии. М.: «Нолидж», 2000 - 336., ил.
41. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни: учебник.// М.: Медицина, 1998- стр. 640.: ил.
42. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., Неврология и нейрохирургия, 2000
43. Девликамова Ф.И. Нейрофизиологическая характеристика двигательных единиц скелетных мышц у больных с миофасциальным болевым синдромом: Автореф. дисс. канд. мед. наук. —Казань, 1996 — стр.16
44. Динабург А.Д., Рубашева А.Е., Рабинович О. А., Гнатюк Е.Л. Заболевания нервной системы при дегенеративных процессах позвоночника Киев: Здоровье, 1967 - 388стр.
45. Ерохина Л.Г., Рехтман М.Б., Чекнева Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата Л., 1961 - стр.46
46. Заславский Е.С., Мотовилова Л.Л. Триггер-пункты в клинике синдрома передней грудной стенки. / Материалы к итоговой научной конференции -Том № 2 Новокузнецк, 1970 - стр. 69 - 72.
47. Заславский Е.С. Болевые мышечно-тонические и мышечно-дистрофические синдромы // Клиническая медицина — 1976 — Том № 4, №5 —стр. 7-13.
48. Заславский Е.С. Болевые мышечно-тонические и мышечно-дистрофические синдромы (этиология, патогенез, клиника, лечение): Автореф. дисс. д-ра мед. наук,- М., 1980 стр. 34
49. Иваничев Г. А. Болезненные мышечные уплотнения. Казань: Изд-во КГУ, 1990-стр.156
50. Иваничев Г. А. Мануальная медицина — М., 1998 — стр. 111-119
51. Иваничев Г. А. Мануальная терапия. Руководство, атлас. Казань, 1997 -стр.448
52. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения Казань, 1990 - стр. 157
53. Иваничев Г.А. Миофасцикулярный гипертонус в патоморфозе неврологических заболеваний.// Клиника, лечение и профилактика заболеваний нервной системы Казань, 1988 - стр. 40
54. Иваничев Г.А. Овчинников A.B. Динамика соматосенсорных вызванных потенциалов при миофасциальных болевых синдромах // Всероссийский съезд неврологов. — Казань, 2001 — стр. 142
55. Иваничев Г.А. Триггерные феномены в вертеброневрологии //II Международный конгресс вертеброневрологов Казань, 1992 - стр. 37-40
56. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности — Мн 1984 — 216 стр.
57. Карлов В.А. //Механизмы боли при корешковой компрессии//. Журн. неврол. и психиатр. 1997- №3, стр.4-6
58. Касаткина Л.Ф. Особенности течения денервационно-реиннервационного процесса при различных уровнях поражения периферического нейромоторного аппарата//Автореф. дисс. . докт. биол. наук.//1997
59. Р.Кловард Статья: Дискография шейного отдела // Этиология и механизмы болевого синдрома//Гаваи, 1959
60. Коган О. Г., Шмидт И. Р. Диалектика развития учения о классификации остеохондроза позвоночника в свете основных положений мануальной терапии //Мануальная терапия в артровертеброневрологии. Новокузнецк, 1990 стр. 3-14
61. Коган О. Г., Шмидт И. Р., Васильева Л. Ф. Визуально-пальпаторная диагностика патобиомеханических изменений в позвоночнике // Мануальная терапия в артровертеброневрологии. Новокузнецк, 1990 -стр. 69
62. Корж H.A. Нестабильность шейного отдела позвоночника: Автореф. дисс. доктора мед. наук Минск- 1985 - стр.26
63. Крыжановский Г.Н. Общая патология нервной системы М.,1997- стр.350
64. Коуэн Ч., Брумлик К. Руководство по электромиографии и электродиагностике,- М.: Медицина, 1975- стр.192
65. Лацевичус Л.З. Исследование болевого синдрома при поражении скелетных мышц и применение нового метода сегментарно-рефлекторной терапии //Успехи медицинской науки в Советской Литве Вильнюс, 1971 -стр. 56 - 95
66. Левит К., Захсе И., Янда В., Мануальная медицина /пер. с нем. М.: Медицина, 1993 - стр. 510
67. Лиев A.A. Материалы конференции ФАММ (г. Кисловодск): «Мануальная терапия миофасциальной боли. Теоретические и клинические аспекты миофасциальной боли» //Мануальная медицина № 7 - Новокузнецк, 1994 -стр. 18-20
68. Лиев A.A., Иваничев Г. А. Патогенез первичного и вторичного фасциального триггерного пункта //Вестник Евроазиатской академии медицинских наук -1994 №2-3 - стр. 38-42
69. Лиев A.A., Татьянченко В.К., Овсянников A.B., Кулиев С.И., Маркво Л.И., Лукаш А.И. Экспериментальное моделирование миофасциального триггерного пункта //Вестник Евроазиатской академии медицинских наук -1994 №2-3, стр. 36 - 38
70. Луцик A.A. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника -Новосибирск: Издатель, 1997, стр. 400
71. Луцик A.A. Грыжи межпозвонковых дисков. // Нейротравматология. Справочник. М.: Вазар-ферро. - 1994 - стр. 240-241
72. Мамаев В.В., Маняхина И.В., Мусорин О.Н. Клинико-рентгено-компьютернотомографические сопоставления при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника // М., 1997. "Клинический вестник", №1. стр.61 63
73. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии: Издание второе, перераб. и доп.: Иваново; Иван. Гос. мед. Академия, 2003- стр.264
74. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при патологии двигательной системы (патофизиология, клиника, реабилитация): Автореферат дисс. докт. мед. наук Новосибирск, 1998, стр. 40
75. Петров К.Б. Физиология триггерных точек и патогенез триггерных болей: Сообщение первое // Мануальная медицина № 9 - Новокузнецк, 1995// стр. 9-14
76. Петров К.Б. Физиология триггерных точек и патогенез триггерных болей:сообщение второе // Мануальная медицина -Новокузнецк, 1995 № 9 -стр. 15-19
77. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. Руководство для врачей М.: Медицина. 1989
78. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. — Казань, 1981 —367 стр.
79. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Том 3: Вертебральные и цервикомембранальные синдромы шейного остеохондроза -Казань, 1981 -366 стр.
80. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология — Казань, 1997 — стр. 245-257; 1025
81. Попелянский Я.Ю., Попелянский А.Я. //Пропедевтика вертеброгенных заболеваний нервной системы// Казань. 1985
82. Попелянский Я.Ю.// Болезни периферической нервной системы. Руководство для врачей// М.: Медицина. 1989
83. Решетняк В.К. Нейрофизиологические основы боли и рефлекторного взаимодействия // Итоги науки и техники. Физиология человека и животных. —М., 1985 —Том 29 стр. 39-91
84. Ситель А. Б., Галагуза В. Н., Белякова И. И., Бахтадзе М. А. Тезисы IX Всероссийского съезда неврологов, Москва, «Клинические и электромиографические проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника» (клинико-инструментальное исследование), 2006г.
85. Ситель А.Б. Мануальная терапия.//(Руководство для врачей). М., 1998
86. Ситель А. Б. Мануальная медицина. М.: Медицина, 1993
87. Ситель А.Б., Беляков В.В., Шарапов И.Н., Елисеев Н.П., Гуров З.Р. Новый взгляд на механизмы формирования рефлекторных и компрессионных синдромов остеохондроза позвоночника.//Журн. Мануальная терапия, № 3-2002
88. Старосельцева Н.Г. Функциональное состояние супрасегментарных структур мозга при миофасциальном болевом синдроме: Автореф. дисс. канд. мед. наук Казань, 1998 - стр.20
89. Скворцов И.А., Авакян Г.Н. Методика электронейромиографического исследования.- (Методические рекомендации).- Москва, 1978
90. Смирнов В.В., Елисеев Н.П., Беляков В.В., Шарапов И.Н., Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника в мануальной медицине //М., Центр реабилитации; г. Обнинск; 2006, стр. 60-68
91. Табеева Г.Р., Вейн А. М. Фибромиалгия.// Русский медицинский журнал -1999 Том 7 - № 9 - стр. 36-41
92. Тагер И. Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. М.; Медицина, 1983- стр.208
93. Табеева Г.Р., Короткова С.Б., Вейн A.M. Фибромиалгия // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 2000 — Том 100, №4- стр. 69-77
94. Табеева Г.Р., Левин Я.И., Короткова С.Б., Ханунов И.Г. Лечение фибромиалгии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова1998 — Том 98, №4 — стр. 40-43
95. Табеева Т.Р. Фибромиалгия.// Consilium Medicum 2000 - Том 2 - №12 -стр. 20 - 23
96. Тревелл Дж. Г., Саймоне Д.Т. Миофасциальные боли Том 1. (пер. с англ.) М.: Медицина, 1989 - стр. 240
97. Ферпосон Л.У., Гервин Р.,// лечение миофасциальной боли. Клиническое руководство// Москва, «Медпресс-информ»., 2008 стр. 9097; стр. 112-122; стр. 286-300
98. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника Казань - 2001стр. 472
99. Хабиров Ф.А., Хабиров P.A. Мышечная боль — Казань, 1995 — стр. 206-207
100. Хелимский A.M. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза Хабаровск: РИОТИП - 2000 - стр. 256
101. Чоботас MA,, Талетене И,П, К вопросу о сегментарно-рефлекторных изменениях при шейном остеохондрозе //Патология позвоночника: материалы науч.-практ. Конференции (2.09.-4.09. 2007), Вильнюс
102. Шарапов И.Н.; Беляков В.В.; Елисеев Н.П.; Мануальная терапия № 3 (19) 2005, стр. 38-42
103. Шевага В.Н. К вопросу о патогенезе миофасциальной боли // Мануальная медицина № 6 - Новокузнецк, 1994 - стр. 6
104. Штульман Д. Р., Попелянский Я. Ю., Карлов В. А. и др. Заболевания периферической нервной системы // Болезни нервной системы / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана, П. В. Мельничука. М.: Медицина, 1995. -Т. 1.-Гл. б.-стр. 394-544
105. Юмашев Г.А., Фурман М.Е. остеохондроз позвоночника. М., 1984 -стр.200
106. Aroyo P. Electromyographi in the evaluation of reflex muscle spasm // J. Fla. Med. Assoc-1966 № 53 - P. 29 - 31
107. Award E.A. Interstitial myofibrositis: hypothesis of the mechanism // Arch. Phys. Med. 1973 - №54 - P. 440 - 453
108. Bakhtadze M. A., Galaguza V. N., Bolotov D. A., Popov A. A., Tesisis «Inter-examiner reproducibility of springing test for side bending at С2-СЗ», Manuelle Medicin (inclusive abstracts zum Kongress der DGMM 2008 in
109. Potsdam, band 46, heft 4, august 2008,).
110. Bendtsen L Central sensitization in tension-type headache — passable pathophysiological Mechanismus // Cephalgia — 2000 — Vol. 20, №5 — P. 486-508
111. Bennett R. Fibromyalgia chronic fatigue syndrome and myofascial pain // Curr. Opin. Rheumatology// — 1998 — Vol. 10, №2 — P. 95-103
112. Berstein W.J. Myofascial pain and fibromyalgia syndromes // Neurology// — 1997 —Vol. 48, №6-P. 1738-1742
113. Bogduk N. The neck // Baillieres Clin. Rheumatology//1999 № 13. P.261 -285
114. Boureau F., Pelorne T. Doubvere J.F. Mechanisms of myofascial pain // Rev. Neurol. (Paris) -2000 — Suppl. 4. — P. 4510-4514
115. Brendstrup P., Jespersen K., Asboe-Hansen G. Morphological and chemical connective tissue changes in fibrositis muscles.// Ann. Rheum. Dis. -1957 V.16 -P. 438-440
116. Buskila D. Fibromyalgia chronic fatigue syndrome and myofascial pain syndrome // Curr. Opin Rheumatology// — 2000 — Vol. 12, №2 — P. 113-123
117. Buskila D., Neumann L., Alhoashle A., Abu-Shakra M., Fibromyalgia syndrome in men // Semin. Arthritis Rheum// — 2000 Vol. 30, №1 — P. 47-51
118. Capra F.N., Ro J.Y. Experimental muscle pain produces central modulation of proprioceptive jaw muscle spindles // Pain — 2000 — Vol. 86; №1-2 — P. 151-162. //Chest pain resembling pain of cardiac origin // JAMA — 1955. — Vol. 169, №2 — P. 177-181.
119. Connel M.D., Wiesel S.W. Natural history and pathogenesis of cervical disk disease //Orthop.Clin.North.Am.// 1992- №23- P.371-387
120. Crofford L.J., Appleton B.E The treatment of fibromyalgia: a review of clinical trials // Curr. Rheumatology Rep.// — 2000 —Vol. 2, №2 — P. 101103
121. De Stefano R., Selvi E., Villanova M. et al. Image analysis quantification of substance immunoactivity in the trapezing muscle of patients with fibromyalgia and myofascial pain syndrome // J. Rheumatology// — 2000 — Vol. 27, №12 -P. 2906-2910
122. Dexter J.R., Simons D.G. Local twitch response in human muscle evoked bypalpation and needle penetration or trigger point / /Arch. Phis. Med. Rechabil//1981 -№62 -P. 521
123. Ellenberg M.R., Honet J.C., Treanor W.J. Cervical radiculopathy //
124. Arch.Phys.Med.Rehabil. 1994- №75 P.342-352
125. Elliot F.A. Tender muscles in sciatica // Lancet// — 1944. — №1 —P. 4749.
126. Ferrari R., Kwan O. //Fibromyalgia and physical and emotional trauma: how are they related? Comment on the article by Baron et al. // Arthritis Rheum. — 1999 — Vol. 42, № 4 — P. 828-830
127. Gillet Н.Е. //Office management of musculoskeletal pain // Texas State J. Med.-1966 V 762 - P. 47-53
128. Glass J.M., Park D.C. //Cognitive dysfunction in fibromyalgia // Curr. Rheumatol. Rep. 2001 -Vol. 3, № 2 - P. 123-127
129. Glogowsky G., Wallraff J. //Ein beitrag zur klinik und Histologie der Muskelharten (Myogelosen)// Z. Orthop., 1951, № 80 P.237-268
130. Greenman P.E., Adams T. Behm J., Smith M. //Pathophysiolicat correlates of myofascial disorders // Man. Med. — 1989 — Vol. 27, № 4 — P. 57
131. Hashimoto 1., Так Y.К. //The true sagittal diameter of the cervical spinal canaland its diagnostic significance in cervical myelopathy // J. Neurosurg. 1977, №47 P.912-916
132. Heller J.G //The syndromes of degenerative cervical disease// Orthop.Clin.
133. North. Am. 1992, № 23, P 381-394
134. Hong C.Z. //Referred pain elicited by palpation and niddling of myofascial trigger points: a comparison // Arch. Phys. Med. Rhenabil — 1994 —Vol. 78, №9 —P. 957-960
135. Hong C.Z., Simons D.G. //Pathophysiologic and electrophysiologic mechanisms of responsive taut bands of rabbit skeletal muscle fibers are related to the reflexes a spinal cord level //Musculoskeletal Pain.-1995 Vol. 2, № 1, P. 15-33
136. Hong C.Z., Simons D.G. //Pathophysiologic and electrophysiologic mechanisms of myofascial trigger points // Arch. Phys. Med. Rhenabil. — 1998 — Vol. 79, № 7 — P. 863-872
137. Iwasaki Y., Akino M., Abe H., et al. //Calcification of the ligamentum flavumof the cervical spine: Report of four cases //J. Neurosurg. 1983- № 59- P.531-534
138. Janda V. //On the concept of postural muscles and posture // Austral. J. of Physiotherapy — 1983 — Vol. 29 — P. 83-87
139. Janda V. Muskelfunctions diagnostik Muskeltest untersuchung verkurster
140. Muskeln Untersuchung der hypermobilitat- Berlin, 1979
141. Jull G.A.//Morphology of the cervical intervertebrae disk; implications for Mckenzie s model of the disk derangement syndrome// Manual Therapy., 1996, №2, P. 76-81
142. Kelgrin J.H. //On the distribution of pain arising from deep somaticstructures with charts of segmental pain arias// Clin. Scien.-1939-№ 4 P.35-46
143. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscles — Philadelphia, 1989—Vol. 2
144. Lange M. Die Muskelharten (Myogelosen).- Munchen, J.F. Lehman"s1. Verlag, 1931
145. Lewit K. Manuelle Medizin — Leipzig: Johann Ambrosius Barth, 1987-P. 165-204.
146. Lewit K. Manipulative therapy in rehabilitation of the locomotor system — Boston: Butterworths, 1985 — P.276154. MaigneR., 1964
147. Maestre-Moreno J.F., Fernandez-Perez M.D. //Natural evolution of radiculopathies and myelopathies caused by cervical arthrosis // Rev. Neurol. 2002, № 34 P.1087-1091
148. Melzack R. // Arch. Phys. Med. Rhenabil// — 1981 — Vol. 62 — P. 114-117
149. Melzack R., Wall P.D. //Pain mechanisms: a new theory // Science. — 1965 — Bd. 150 —P.971-979
150. Melzack R. //Relation of myofascial trigger points to acupuncture and mechanisms of pain//Arch. phys. med. Rhenabil. 1981 -Bd. 62 P. 114-117
151. Melzack R., Stillwell D.M., Fox E.I. //Trigger points and acupuncture points for pains: correlation and implications//Pain -1977-№ 3-P.3-23
152. Mense S. //Biochemical pathogenesis of myofascial pain//J. Musculoskeletal Pain. — 1995 — Vol. 3, Suppl. 1 — P. 165
153. Mense S. //Neurobiological concepts of fibromyalgia — the possible role of descending spinal tracts // Scand. J. Rheumatology. — 2000 — Suppl. 113-P. 24-29
154. Mense S. //Physiology of nociceptor in muscles// Friction Jr., Avad E.A. Myofascial pain and fibromyalgia (Advances in pain research and therapy -V. 17) New York, Raven Press, 1990, P. 67 - 85
155. Mense S. //Referral of muscle pain: new aspects // Amer. Pain. Soc. J. 1995 — Vol. 31. P 1-9
156. Mense S. //Sensitization of 4 muscle receptors to bradykinin by5.hydroxytryptamine and prostaglandins Е-2У// Brain Rec-1981 №225 -P 95-105
157. Mense S. //Причины и механизмы мышечной боли (пер. с англ.): Реферат доклада на XI Международном конгрессе по мануальной медицине (Вена)// Мануальная медицина. № 11 - Новокузнецк, 1996 -стр.29
158. Mense S., Schmidt R.F. //Muscle pain: which receptors are responsible for the transmission of noxious stimuli// In: Physiological Aspects of Clinical Neurology, edited by F.C. Rose. Blackwell Scientific Publications Oxford, 1977
159. Mercer S.R., Jull G.A. //Morphology of the cervical intervertebral disk: implications for McKenzie's model of the disk derangement syndrome // Manual Therapy. 1996, № 2, P.76-81
160. Miehlke K., Schulze G., Eger W. //Klinische und experimented Untersuchungen zum Fibrozitis-syndrome.// Z. Rheumaforsch.-1960 -N0.19. P.310-330
161. Pavlov H, Torg J.S., Robie B. Jahre C. //Cervical spinal stenosis: determination with vertebral body ratio method / / Radiology. 1987, № 164, P.771-775
162. Rau C.I., Russell I.J. //Is fibromyalgia a destined clinical syndrome? // Curr. Rev. Pain. — 2000 — Vol. 4, № 4 — P. 287-294
163. Reynolds M.D. The development of the concept of fibrositis // Int. of the Hist. Med. and Allied Sciences// — 1983 — Vol. 38, № 1 — P. 5-35
164. Rosomoff H.I., Fishbain D., Rosomoff R.S. //Chronic cervical pain: radiculopathy or brachialgia. Noninterventional treatment // Spine. 1992, 10 Suppl. P.362-366
165. Russel L.J. //Neurochemical pathogenesis of fibromyalgia syndrome//J.
166. Museuloscel. Pain 1996 — Vol. 1 —P. 61-92
167. Russell L.J., Michalek J.D., Flechas J.D., Abraham G.E. // Rheumatology//- 1995 — Vol. 22 — P. 953-958
168. Schaible H. // Механизмы боли при дисфункции в суставах позвоночника (пер. с нем.): Реферат доклада на XI Международном конгрессе по мануальной медицине (Вена)// Мануальная медицина.- № 11 Новокузнецк, 1996 - стр.28
169. Simons D.//Myofascial pain syndrome//! Manual. Med.-1981-Vol.6-P. 3-23
170. Simons D. //Myofascial pain syndrome: one term but two concepts; a new understanding // J. Musculoskeletal Pain. — 1995 —Vol. 3, № 1 — P. 7-13
171. Simons D. //Undiagnosed pain complaints: trigger points? // Clin. J. Pain. 1998. — Vol. 13, № 1 P. 82-83Л
172. Simons D., Mense S. //Understanding and measurement of muscle tone as related to clinical medicine. // Pain. — 1985 — Vol. 14, № 1 — P. 74-85
173. Simons D.G., Stolov W. С //Microscopic features and transient contraction of palpable bands in canine muscle//Am. J.Phis.Med.-1976-№ 55-P. 65 88
174. Smith M.D. //Cervical radiculopathy: causes and surgical treatment // Minn. Med. 1995, № 78, P. 28-30
175. Stary O. //Die Reflexwirkungen norizeptiver Reize im Bewegungssegment//- H.D. Wolf, Man. med. u. ihre Wess. Grendlagen Physikal. Heidelberg, 1970-P.84 89
176. Stary 0.//Nektore otazky patogenesy diskogenni nemoci//-Praha, 1959-P.150
177. Tierney R.T., Maldjian С, Mattacola С. //Cervical Spine stenosis measures in normal subjects //J.AM Train. 2002, № 37, P. 190-193
178. Tolic M.J. //Триггерные пункты: сегментарные и отраженные феномены (пер. с англ.): Реферат доклада на XI Международном конгрессе по мануальной медицине (Вена)// Мануальная медицина, №11, Новокузнецк, 1996 стр.30-31
179. Torebjork Н.Е., Ochoa J.L //Specific sensations evoked by activity in single identified sensory units in man.//Acta Phisiol. Scand.-1980 -№ 110 —1. P. 445 -447
180. Travell J.G., Simons D. //Identification of myofascial trigger point syndromes: a case of. a typical facial neuralgia // Arch. Phys. Med. Rhenabil — 1984 — Vol. 62, P. 100-106
181. Travell J.G., Simons D. //Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual// — Baltimore-London, 1985 — P. 713
182. Tunks E., Crook J. //Regional soft tissue pains: alias myofascial pain?// Baillieres Clin. Rheumatology 2000 -Vol. 13, № 2 — P. 345-369
183. Vogler P. Kraub H. //Periostale hendlung. Georg Thime//, Leipzig, 1953,Vol. 9, P. 1-4
184. Wainner R.S., Gill H. // Diagnosis and no operative management of cervical radiculopathy//!Orthop.Sports.Phys.Ther. 2000, № 30, P. 728-744
185. Wolff M.W., Levine L.A. //Cervical radiculopathies: conservative approaches to management., Phys.Med.Rehabil.Clin. N. Am. 2002// № 13, P.589-608