Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиника, иммунология, лечение хронического гепатита В, ассоциированного с токсоплазмозом, у детей

На правах рукописи

УШАКОВА РИМА АСХАТОВНА

КЛИНИКА, ИММУНОЛОГИЯ, ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В, АССОЦИИРОВАННОГО С ТОКСОПЛАЗМОЗОМ,

УДЕТЕЙ (14.00.09 - педиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 1997

Работа выполнена в Уральской государственной ордена Трудового Красного Знамени медицинской академии г.Екатеринбурга.

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Фомин кандидат медицинских наук, Я.Б.Бейкин

доктор медицинских наук, профессор А.М.Чередниченко кандидат медицинских наук, Е.В.Чебышева

Челябинская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится "......."...............................1997 года

в ...... час. на заседании специализированного Совета К.084.10.01 в

Уральской государственной медицинской академии (620219, г.Екатеринбург, ул.Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии (ул.Ермакова, 5а).

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Д.Рождественская

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Значение вирусного гепатита В определяется длительностью и тяжестью течения заболевания, развитием злокачественных форм, хронического гепатита с возможным исходом в цирроз печени. Хронизация при НВ-вирусной инфекции наступает у 5-10% детей старше 6 лет и у 80% детей, инфицированных в неонатальном периоде (И.В.Гользанд и соавт., 1978; А.С.Логннов, 1987; Н.И.Нисевич и соавт., 1996; С.Д.Подымова, 1993; В.Ф.Учайкин и соавт., 1994; J.Snobl et al., 1995). Большое число исследований, проведенных по изучению хронического гепатита В (ХГВ), отражают вопросы иммуногенеза, серодиагностики, клиники, прогнозирования исходов заболевания, предлагают решение задач по профилактике и лечению вирусного гепатита В.

Недостаточно изученными остаются вопросы

иммунопатологии ХГВ при ассоциации хронической НВ-вирусной инфекции с токсоплазмозом, инфицированность населения которым увеличивается с возрастом, составляя от 5,6% в 1-3 года до 65,8% к 40-45 годам (Д.Н.Засухин и соавт., 1980; Т.Д.Счастливая, 1984; WJ.Kolloffel et al., 1995). Токсоплазмозная инфекция чаще протекает в скрытой латентной форме, хроническое течение ее среди детей достигает 92,9% (Т.Д.Счастливая, 1984). Несмотря на значительное число работ по изучению проблемы токсоплазмоза, опубликованных в 50х- 70х годах, это заболевание в последние годы вновь привлекло внимание исследователей.

Повсеместная распространенность токсоплазмоза,

возможность ассоциации его с НВ-вирусной инфекцией, неизученность клинико- иммунологических аспектов проявлений смешанной инфекции, обоснование терапевтических методов коррекции mixt-гепатита определяют актуальность и

практическую значимость изучаемой проблемы.

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилась разработка клинико-иммунологических особенностей ХГВ, ассоциированного с токсоплазмозом, и апробация препарата метронидазол при обострении хронической НВ-вирусной моно- и микстинфекции.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ.

1. Дать характеристику ХГВ в стадиях ремиссии и обострения, используя данные клиники, иммунологии, серодиагностики и сцинтиграфии печени.

2. Изучить особенности клиники, серодиагностики и иммунитета у детей при ХГВ, ассоциированном с токсоплазмозом (микстинфекция).

3. Исследовать клинико-иммунологические взаимосвязи при ХГВ в стадиях ремиссии и обострения, а также при ассоциации хронической НВ-вирусной инфекции с токсоплазмозом.

4. Оценить динамику клинико-биохимических и иммунологических показателей при различных методах лечения и определить эффективность терапии метронидазолом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В отличии от ранее выполненных работ, посвященных изучению вирусного гепатита В, проведены клинико- иммунологические сопоставления при моноинфекции ХГВ и микстинфекции ХГВ, ассоциированного с токсоплазмозом. При mixt- гепатите выявлены взаимосвязи между увеличением содержания ЦИК, ИгЕ, низкими показателями спонтанного НСТ-теста и повышением уровня титра специфических антител IgG к токсоплазмозу. Установлено, что одним из звеньев патогенеза при микстинфекции ХГВ является незавершенность фагоцитоза. Проведена апробация препарата метронидазол при лечении обострения ХГВ у детей и доказана его эффективность в достижении клинико-лабораторной ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В работе дана оценка клинико- иммунологических показателей, серологического профиля и данных сцинтиграфии печени у больных ХГВ в стадиях ремиссии и обострения. Отработаны критерии диагностики mixt-гепатита В, ассоциированного с токсоплазмозом. Отражена динамика клинико- иммунологических показателей в группах лечения и показана степень эффективности различных методов терапии. Разработана схема лечения препаратом метронидазол больных с обострением хронической НВ-вирусной инфекции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых УГМА г.Екатеринбурга (1996), на заседании секции инфекционистов г.Екатеринбурга (1997), на клинических конференциях 39 и 4 ДИБ г.Екатеринбурга (1997). По теме диссертации опубликовано 5 работ.

ВНЕДРЕНИЕ. Результаты диссертационной работы были получены и использованы в клинической практике специализированного отделения 39 ГДИБ г.Екатеринбурга, используются в учебном процессе на курсе ФУВ кафедры клинической иммунологии и детских инфекций УГМА.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

- ассоциация хронической НВ-вирусной инфекции с токсоплазмозом удлиняет период обострения ХГВ;

- метронидазол позволяет получить длительную клинико-лабораторную ремиссию у больных ХГВ при обострении заболевания;

- метронидазол более эффективен при лечении больных с моноинфекцией ХГВ, чем при микстинфекции с токсоплазмозом.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, содержит 29

таблиц, 18 рисунков, 6 эпикризов историй болезни. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 278 названий работ отечественных (169) и зарубежных (109) авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследование, лечение и наблюдение за больными ХГВ проводились на базе специализированного отделения и гепатитного центра ГДИБ 39 г.Екатеринбурга. Под наблюдением находилось 120 больных вирусным гепатитом В в возрасте 3-14 лет: 94 (78,3%) пациента с ХГВ и 26 (21,7%) с острым вирусным гепатитом В (ОВГВ). Обследовано 33 (27,5%) ребенка 3-7 лет и 87 (72,5%) детей 8-14 лет. Больных с ХГВ наблюдали в клинических стадиях ремиссии - 28 (29,8%) детей и обострения - 66 (70,2%). Давность заболевания ХГВ была более одного года.

Диагноз ХГВ ставился с учетом эпидемиологических, клинико- анамнестических данных, для оценки функционального состояния печени проводился мониторинг биохимических показателей крови. Ультразвуковое исследование печени проведено 63 (67%) больным, гепатосцинтиграфия - 43 (45,7%). Статическая сцинтиграфия печени в трех проекциях с определением купферовского клиренса проводилась в лаборатории радионуклидной диагностики ОДКБ 1. Исследования осуществлялись с помощью гамма-камеры МВ 9100 производства Венгрии, обработка материала производилась на компьютере "Голд-рада 3". В качестве радиофармацевтического препарата (РФП) использовался коллоидный раствор, меченный 99тТс.

Этиологическая принадлежность к НВ-вирусной инфекции подтверждена выявлением серологических маркеров НВ-вируса. HBsAg обнаружен у 90,4% пациентов, HBeAg - 47,9%. На токсоплазмоз обследовано 47 (50%) детей, из них 22 (46,8%) оказались серопозитивными к токсоплазмозу. Пять детей были инфицированы вирусом гепатита А, у 2х пациентов мы наблюдали суперинфицирование вирусами гепатита Д и С. Глистно-паразитарная инвазия выявлена у 35 детей: аскаридоз - 1(1,1%), лямблиоз - 13 (13,8%), энтеробиоз - 21 (22,3%).

Серологические исследования проводились на базе городского центра лабораторной диагностики болезней матери и ребенка (ГЦЛД) г.Екатеринбурга (гллзрач, канд.мед.наук Я.Б.Бейкин). Метод иммуноферментного анализа (ИФА) ставился на оборудовании швейцарской фирмы ХОФФМАН ЛА РОШ с использованием диагностических тест-систем совместного предприятия "Диаплюс". Тест-системы разработаны на основе моноклональных антител и рекомбинантных антигенов, диагностические наборы применялись для определения в сыворотке крови HBsAg, HBeAg, антител к

антигенам НВ-вируса. Для дифференциальной диагностики вирусных гепатитов проводились параллельные серологические исследования к вирусам гепатитов А, С, Д, специфическая диагностика ВИЧ-инфекции - с набором тест-систем СП "Диаплюс" для одновременного определения антител к ВИЧ-1 И ВИЧ-2, параллельно ставились подтверждающие тесты.

Антитела к T.Gondii определяли методом ИФА с применением тест- систем "Umelisa Toxoplasma" на оборудовании Multiscan plus (Lab-systems) и Suma 401 (Technosuma). С помощью набора анти-ТОХО IgG проводили количественное определение антител к токсоплазмозу, за пороговую диагностическую концентрацию было принято значение 11,34 Me/мл; набор анти-ТОХО IgM применялся дня качественного определения антител.

Иммунологические исследования выполнены на базе ГЦЛД болезней матери и ребенка. Идентификацию Т-лимфоцитов проводили с помощью реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (E-POJI), В-лимфоцитов - с эритроцитами мыши (M-POJI). Количество теофиллинрезистентных (Тфр) клеток определяли путем подсчета Е-РОЛ клеток после инкубации с 0,1Н раствором теофиллина в среде 199 при 37°С в течении 1 часа, количество теофиллинчувствительных лимфоцитов (Тфч) вычисляли путем вычитания числа Тфр-клеток из общего числа Е-РОЛ.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли антигенспецифическим методом V.Hashkova (1979), в модификации.

Определение уровня комплементарной активности сыворотки крови проводили путем титрования по 50% гемолизу (СН50) по методу A.E.Cabot (1968). Результаты оценивались в условных единицах гемолитической активности.

Уровень иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по G.Mancini (1965). Количество IgE выявляли методом ИФА с помощью набора "Диаплюс".

Изучение окислительно-восстановительных процессов нейтрофилов проводили по реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-теста). Для оценки поглотительной и переваривающей функций сегментоадерных нейтрофилов был использован метод изучения фагоцитоза по В.М.Берман-Е.М.Славской в модификации Е.А.Олейниковой. В качестве тест-системы применена суточная культура золотистого стафилококка (штамм 209). Оценивались следующие показатели: АФ - активность фагоцитоза, количество нейтрофилов в процентах, фагоцитировавших микробные клетки; ФИ - фагоцитарный индекс,

среднее число микробных клеток, поглощенных одним фагоцитом; ФЧ - фагоцитарное число, отношение количества поглощенных микробных тел к числу активных фагоцитов; ЗФ - завершенность фагоцитоза, характеризует переваривающую способность фагоцитов; ЭФ - эффективность фагоцитоза, интегральный показатель фагоцитарной деятельности.

При статистической обработке материала использованы методы вариационной статистики: расчет средних величин (X), ошибки средней величины (т), среднеквадратичного отклонения(8), показатель достоверности (р). Показатель достоверности различий определен по таблицам Стьюдента-Фишера, различия считались достоверными при р<0,05. Вычисление коэффициента корреляции проведено по формуле Н.Бейли (1963), уровень значимости оценивался по таблице значений коэффициента корреляции. Расчеты и вычисление, обработка полученных данных проводились на компьютере с использованием пакета программ. Сопоставление показателей иммунитета больных проводилось с иммунологическими показателями здоровых детей, сравнение показателей фагоцитоза - со средними значениями показателей детей здоровой контрольной группы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

НВ-вирусная инфекция и токсоплазмоз распространены повсеместно. Хроническая токсоплазмозная инфекция часто протекает бессимптомно и может привести к удлинению сроков обострения хронического гепатита. Нами были изучены особенности клиники, иммунологии ХГВ, ассоциированного с токсоплазмозом, дана оценка оптимальных методов терапии при обострении хронического гепатита, апробирован препарат метронидазол в лечении моно- и микстинфекции ХГВ.

Анализ полученных данных показал, что по-прежнему парентеральный путь заражения является основным и составляет 70,2% , непосредственно при гемотрансфузиях инфицировано 6,4% детей, контактно-бытовой путь реализован в семьях у 5,3% пациентов, после ОВГВ хронизация наступила у 10,6% больных, в 7,5% случаев хронического гепатита путь заражения не удалось выяснить.

Использование методов ИФА позволило расшифровать этиологию хронического гепатита. Независимо от стадии ХГВ с большим постоянством выявлялись НВэАд (ремиссия - 89,3% , обострение - 90,9%) и аНВс общие (96,4% и 90,9% соответственно). НВеА§ обнаруживался с частотой 42,8% и 50% соответственно. Антитела к ядерному антигену класса ИгМ были выявлены только у больных при обострении хронической НВ-вирусной инфекции, что с учетом клинических симптомов и при наличии цитолиза

позволяет использовать этот показатель как диагностический тест стадии обострения ХГВ. По результатам серологических исследований можно заключить, что в клинической стадии ремиссии продолжается течение инфекционного процесса с репликацией НВ-вируса.

У детей с ХГВ в стадии ремиссии чаще наблюдались гепатомегалия, диспепсический и астеновегетативный синдромы, при обострении заболевания присоединялись симптомы интоксикации, желтуха и геморрагический синдром.

Биохимические показатели крови при обострении хронической НВ-вирусной инфекции характеризовались повышением уровней общего билирубина (р<0,01), трансаминаз (р<0,001) и у-глобулинов (р<0,001) при нормальном их содержании у пациентов с клинической стадией ремиссии. Показатели холестерина , В-липопротеидов, тимоловой пробы, альбумина у больных детей не отличались от физиологической нормы.

Клиническая картина обострения ХГВ часто схожа со средне-тяжелой формой ОВГВ. Однако выраженность жалоб, проявлений интоксикации меньше при ХГВ, даже при одинаковых энзимных тестах и показателях билирубина: при ОВГВ значения общего билирубина составили 113,7+9,3 мкмоль/л и АлАТ

3,74±0,15ммоль/л, а при обострении ХГВ - соответственно 91,8±10,8 мкмоль/л и 3,65±0,11 ммоль/л (р>0,05). Гепатомегалия наблюдалась дольше при ХГВ - 29,71±2,96 дней, чем при ОВГВ -15,63±1,84 дня (р<0,05). При этом у пациентов с хроническим гепатитом прослеживалась прямая корреляционная связь между сохраняющимся увеличением печени и повышенным уровнем АлАТ г+0,61 (р<0,001).

Статическая сцинтиграфия печени в Зх проекциях с определением купферовского клиренса, проведенная пациентам с ХГВ, позволила выявить увеличение органа у всех детей в среднем на 2,5-3,6-4,5 см. Печень была типичной формы в 80-84,6% обследований, отмечалась нечеткость контуров - 76,9-83,3%. Распределение РФП в печени было диффузно-неравномерным в 96,7-100% исследований; выявлено снижение контрастности левой доли у 56,7% больных с клинической картиной обострения ХГВ, а также в этой группе у 20% детей были обнаружены признаки портальной гипертензии. Увеличение селезенки отмечено в 53,8% и 63,3% исследований (стадии ремиссии и обострения), причем чаще всего накопление РФП в ней было повышенным.

Метод гепатосцинтиграфии может быть использован для уточнения хронического гепатита и менее информативен для определения стадии болезни, однако только при обострении

ХГВ наблюдаются сцинтиграфические признаки портальной гипертензии.

При изучении иммунного статуса пациентов с хронической НВ-вируснон инфекцией независимо от стадии заболевания отмечалось увеличение числа моноцитов (р<0,05), снижение показателей Т- и Тфр-лимфоцитов (р<0,05), НСТ-теста (р<0,05). При обострении заболевания происходило наростание уровня ЦИК, иммуноглобулинов А, М, О, Е (р<0,05), уменьшение числа В-лимфоцитов (р<0,02).

Сравнительный анализ клинико-иммунологических данных позволил определить наличие корреляционных связей между значениями АлАТ и иммунологическими показателями. В стадии ремиссии были выявлены прямые корреляционные связи между Тфр-клетками и моноцитами г+0,49 (р<0,01), Т- и В-лимфоцитами г+0,44 (р<0,05) и отрицательные - между В-лимфоцитами и показателями АлАТ г-0,47 (р<0,02). При клиническом проявлении обострения ХГВ отмечались прямые корреляционные связи между увеличенными значениями АлАТ и ЦИК г+0,62 (р<0,01), а также АлАТ и моноцитами г+0,63 (р<0,01). При этом не выявлено корреляций между Т-, В-клетками и повышенными значениями АлАТ (г+0,09 и г-0,04), моноцитами и ЦИК (г+0,18), моноцитами и Тфр-лимфоцитами (г+0,25). Отмечено наличие сильных межклеточных взаимодействий: Т- и В-лимфоцитов г+0,9 (р<0,001), Тфр- и В-клеток г+0,86 (р<0,001), Тфч-и В-ш1мфоцитов г+0,84 (р<0,001).

Следовательно, можно предположить, что в стадии ремиссии ХГВ отсутствие цитолиза гепатоцитов связано с изменением рецепции мембран В-лимфоцитов при сохранении взаимосвязей между Тфр-клетками и моноцитами, Т- и В-лимфоцитами. Продолжающаяся репликация НВ-вируса приводит к накоплению антигенов вируса, что стимулирует процесс кооперации иммунокомпетентных клеток, способствуя иммунному ответу с образованием иммуноглобулинов, повышению концентрации ЦИК. Вероятно, моноциты не способны элиминировать избыточное содержание ЦИК. В результате таких изменений возникает иммунопатологический процесс, что соответствует клинической картине обострения ХГВ.

Хроническому течению НВ-вирусной инфекции и удлинению сроков обострения могут способствовать сопутствующие заболевания. Поэтому, принимая во внимание широкую распространенность токсоплазмоза, 47 (50%) больным ХГВ было проведено серологическое обследование на наличие токсоплазмозной инфекции, и у 22 (46,8%) детей были обнаружены повышенные титры которые в среднем составили 60,5±14,2 ме/мл.

21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

■Я"

атохо»" мтохо-

Рисунок 1. Особенности анамнеза у детей ХГВ, серопозитивных и серонегативных по токсоплазмозу, %.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1- Перинатальное поражение ЦНС

2- Гипертензионно-гидроцефальный синдром

3- ДЦП, олигофрения

4- Болезнь Дауна

5- 2хсторонняя пирамидная недостаточность

6- Острый менингит неясного генеза

7- Врожденная расщелина мягкого и твердого неба

8- Задержка психического развития

9- Аллергии в анамнезе

10- Отягощенный акушерский анамнез

11- Острые кишечные инфекции

12- Ранее установленный токсоплазмоз

13- Длительный субфебрилитет

14- Врожденный гепатит неясного генеза

15- Нейродермит

16- Поливалентная аллергия

17- Судорожный синдром

18- Хронический холецистит

19- Хронический тонзиллит

20- Заболевания глаз

21- Снижение слуха

Рисунок ¡(продолжение).

Особенности анамнеза у детей ХГВ, серопозитивных и серонегативных по токсоплазмозу, %.

Эту группу условно назвали серопозитивная к токсоплазмозу или "ТОХО+". Остальные 25 детей показали титры ^О ниже принятого за норму значения 4,6±0,7 ме/мл, эта группа условно была названа серонегативная к токсоплазмозу или "ТОХО-".

Сравнительный анализ анамнестических данных позволил выявить следующие особенности: дети "ТОХО+" группы чаще наблюдались невропатологом и психоневрологом -31,8%, в то же время в "ТОХО-" группе - 12% пациентов. Диспансерный учет у "ТОХО+" больных ХГВ проводился с диагнозами: перинатальное поражение ЦНС (1), гипертензионно-гидроцефальный синдром (2), ДЦП и олигофрения (1), острый менингит неясного генеза (1), судорожный синдром (2), задержка психического развития (5). У пациентов "ТОХО-" группы ХГВ были указания на перинатальное поражение ЦНС (1), болезнь Дауна (1), 2х стороннюю пирамидную недостаточность (1), задержку психического развития (1), рисунок 1. Отягощенный акушерский анамнез встретился в "ТОХО+"группе в 18,2% случаев, "ТОХО-" - 4%. В понятие отягощенного

акушерского анамнеза были включены: недоношенность (1), угроза выкидыша в 20-21 (1) и 28 недель (1), внутриутробная гипотрофия (2). Врожденные уродства были отмечены как у пациентов "ТОХО-" группы - болезнь Дауна с врожденным пороком сердца (1), так и "ТОХО+" - ДЦП с микроцефалией и олигофренией (1), врожденная расщелина верхней губы и мягкого неба (1). Один ребенок, серопозитивный по токсоплазмозу, состоял на диспансерном учете у окулиста с прогрессирующим снижением остроты зрения и у сурдолога с левосторонней тугоухостью.

Со сравнительно большей частотой в "ТОХО+" группе были выявлены аллергические состояния 27,3% , которые проявлялись в виде пищевой аллергии или аллергии на медикаменты, у 13,6% больных был нейродермит, среди пациентов "ТОХО-" группы не отмечено ни одного случая кожного заболевания. Острые кишечные инфекции встретились в анамнезе у больных ХГВ с одинаковой частотой (18,2% и 16%). У трех больных (13,6%) диагноз хронического токсоплазмоза был поставлен ранее. С сопутствующими заболеваниями гастродуоденальной системы хронический гастродуоденит, хронический холецистит, хронический энтероколит дети "ТОХО-" группы наблюдались гораздо чаще -24%, чем "ТОХО+" -9%. У 13,6% детей "ТОХО+" группы имелись указания на длительный субфебрилитет и врожденный гепатит неясного генеза.

Таким образом, в анамнезе у пациентов "ТОХО+" группы ХГВ с большей частотой отмечались данные, характерные для больных хроническим токсоплазмозом, а именно: различные формы поражения ЦНС с задержкой психического развития, длительные

Спленомегапия Бессоница Сыпь Головная боль Боли в животе Лихорадка Изменение цвета мочи

Тошнота, рвота Снижение аппетита Слабость Желтуха Состояние ср.тяжести Гепатомегалия

10

20

30

40

50

60

О "ТОХО+" ■ "ТОХО-"

Рисунок 2. Частота клинических симптомов в токсопозитивной и токсонегативной

группах ХГВ, %.

субфебрилитеты и врожденные гепатиты неясного генеза, врожденные уродства и поражение органов зрения и слуха, отягощенный акушерский анамнез в прошлом, заболевания кожи и аллергические состояния, что расценивалось нами в комплексе с положительными серологическими маркерами как микстинфекция ХГВ и хронического токсоплазмоза.

Сравнительный анализ клинических симптомов, проведенный в "ТОХО+" и "ТОХО-" группах ХГВ, показал, что гепатомегалия характерна больным обеих групп, рисунок 2. Среднетяжелое состояние отмечалось у 45,5% больных "ТОХО+"группы и 20% -"ТОХО-" с проявлением симптомов интоксикации (снижение аппетита - 36,4% и 16% соответственно, слабость - 36,4% и 20%, рвота - 27,3% и 24%, подъем температуры до 37,4±0,7°С - 22,7% и 8%), и желтухи (40,9% и 12%). Трансаминазы превышали физиологическую норму в 23 раза - АлАТ 2,4±0,2 ммоль/л ; тимоловая проба, протеинограмма, показатели гемоглобина и СОЭ оставались в пределах нормы, общий билирубин составлял в среднем 31,4±7,8 и 23,0±7,1 мкмоль/л соответственно в "ТОХО+" и "ТОХО-" группах.

Таблица 1.

Иммунологические показатели у больных с моноинфекцией ХГВ _("ТОХО-"), пролеченных метронидазолом (Х±ш)._

Показатели *10 9/л Здоровые дети ХГВ "ТОХО-" группа(п=21)

до лечения метронидазолом после лечения метронидазолом

Лейкоциты 6,17 + 0,24 6,71 ±0,57 6,08 ± 0,54

Лимфоциты 2,70 + 0,14 3,00 ± 0,33 2,90 ± 0,29

Моноциты 0,32 + 0,04 0,64 ± 0,05* 0,59 ± 0,09*

Нейтрофилы 2,91 + 0,17 2,75 ± 0,29 2,38 ± 0,44

Эозинофилы 0,28 + 0,03 0,25 ± 0,04 0,37 ± 0,09

Т-лимфоциты 1,42 + 0,09 1,18 ±0,26 1,02 ±0,18*

В-лимфоциты 0,33 + 0,05 0,18 ±0,03* 0,17 ± 0,04*

Тфр-лимфоциты 0,96 + 0,06 0,80 ±0,17 0,67 ±0,13*

Тфч-лимфоциты 0,52 + 0,04 0,36 ± 0,09 0,34 ± 0,05*

нет, % 20,25 + 1,40 16,28 ± 1,89 14,30 ± 2,03*

СН 50, ед. 44,92 + 0,91 51,24 ± 2,21* 48,35 ± 1,72

ЦИК, ед. 81,68 + 6,00 205,88 ±38,29* 177,27 ±21,35*

ИгА , г/л 1,28 + 0,10 1,25 ±0,14 1,08 ±0,21

ИгМ , г/л 1,22 + 0,12 1,88 ±0,23* 1,84 ± 0,26*

Игв, г/л 10,87 + 0,40 15,12 ± 1,21* 14,17 ± 1,38*

ИгЕ, ме/мл 50,80 + 11,40 84,94 ± 24,47 115,26 ±25,76*

* - различие со здоровыми детьми, р<0,05 .

НВэАд НВеАд аНВэ

аНВе

аНВс: 1дМ

аНВс: общ

ТОХО: |дм

ТОХО: 1дС

□ "ТОХО+" ■ "ТОХО-"

Рисунок 3.

Серологические маркеры НВ-вируса и токсоплазмоза в серопознтивной и серонегативной группах

ХГВ, %.

В серопозитивной и серонегативной по токсоплазмозу группах с одинаковой частотой выявлялись маркеры НВУ: НВзА£, НВеА§, аНВе, аНВс общие; аНВс 1§М чаще обнаруживались в "ТОХО+" группе - 31,8%, чем в "ТОХО-" - 16%, рисунок 3. У четырех больных были выявлены ИгМ к токсоплазмозу.

В иммунном статусе пациентов "ТОХО+" и "ТОХО-" групп ХГВ в сравнении со здоровыми детьми отмечались моноцитоз (р<0,002 и р<0,001), повышение уровня ЦИК (р<0,05 и р<0,002), ДО (р<0,001), 1§М (р<0,05), таблицы! и 2. У больных "ТОХО+" группы выявлялись низкие показатели спонтанного НСТ-теста (р<0,05) и ЗФ (р<0,002), увеличение концентрации ^Е (р<0,02); в "ТОХО-" группе - снижение величины В-лимфоцитов и повышение уровня комплемента СН50 (р<0,05).

Таблица 2.

Иммунологические показатели у больных с микстинфекцией ХГВ _(" ТОХО+ "), пролеченных метронидазолом (Х±ш )._

Показатели *10»/л Здоровые дети ХГВ - " ТОХО + " группа (п=12)

до лечения метронидазолом после лечения метронидазолом

Лейкоциты 6,17 + 0,24 7,16 ± 0,76 6,35 ±0,61

Лимфоциты 2,70 ± 0,14 3,22 ± 0,59 2,79 ± 0,45

Моноциты 0,32 + 0,04 0,84 ±0,16* ** 0,47 ± 0,05*

Нейтрофилы 2,91 ± 0,17 3,06 ± 0,50 3,10 ± 0,46

Эозинофилы 0,28 + 0,03 0,32 ±0,10 0,42 ±0,13

Т-лимфоциты 1,42 ± 0,09 1,42 ±0,29 0,77 ±0,13*

В-лимфоциты 0,33 + 0,05 0,23 ± 0,07 0,16 ±0,05*

Тфр-лимфоциты 0,96 + 0,06 0,85 ±0,14 **0,45 ± 0,07*

Тфч-лимфоциты 0,52 + 0,04 0,58 ±0,18 0,32 ± 0,07*

НСТ,% 20,25 + 1,40 10,44 ± 2,24* 9,50 ± 2,57*

СН 50, ед. 44,92 + 0,91 42,93 ± 3,75 46,16 ± 2,53

ЦИК, ед. 81,68 + 6,00 152,00 ±33,03* 107,89 ±29,42

ИгА, г/л 1,28 + 0,10 1,35 ±0,26 1,09 ±0,20

ИгМ , г/л 1,22 ± 0,12 1,67 ±0,16* 1,21 ±0,19

ИгО, г/л 10,87 + 0,40 16,58 ± 1,67* 11,74 ± 1,65

ИгЕ, ме/мл 50,80 ± 11,40 156,08 ±18,09* 156,03 ±19,00*

* - различие группы лечения со здоровой группой, р<0,05

** - отличие в показателях группы лечения, р<0,05 .

Корреляционный анализ позволил определить характер иммунологических изменений у больных с микстинфекцией ХГВ. Так, выявлена прямая корреляционная связь между значениями ЦИК и уровнем титра к токсоплазмозу г+0,67 (р<0,001), в то же

время при моноинфекции ("ТОХО-" группа) эта связь отсутствовала. Высокие показатели IgE у пациентов ХГВ коррелировали с повышенными значениями титров IgG к токсоплазмозу г+0,45 (р<0,02), низкие значения спонтанного НСТ-теста в "ТОХО+" группе ХГВ - с повышенными титрами IgG к токсоплазмозу г-0,47 (р<0,05), вероятно, при mixt-гепатите имеет место функционально-метаболическая недостаточность нейтрофилов.

Изучение показателей фагоцитоза показало, что в "ТОХО+" группе ХГВ (микстинфекция) существуют прямые корреляционные связи между моноцитами и данными фагоцитоза: АФ - г+0,6 , ФЧ -г+0,64 , ФИ - г+0,66 , ЭФ - г+0,64 (р<0,05) и отсутствуют корреляции моноцитов с величиной ЗФ (г+0,31). Возможно, одним из звеньев патогенеза при mixt-гепатите является отсутствие завершенности фагоцитоза, что поддерживает персистенцию возбудителя в организме.

Терапия больных ХГВ включала комплекс мер, направленных на достижение и поддержание длительной ремиссии. В комплекс базисной терапии входили соблюдение режима при обострении заболевания и выраженности симптомов интоксикации, желггухи и пр., а также рекомендации по диете (стол 5 по Певзнеру) и общепринятые лекарственные средства патогенетической направленности (витамины В5, В15, Е, липамид, калия оротат, карсил, эссенциале, липостабил, желчегонные, спазмолитические).

В качестве лекарственного средства у больных ХГВ в стадии обострения заболевания был использован препарат метронидазол (метрогил), производное 5-нитроимидазола. Известно, что он обладает широким спектром действия в отношении простейших, бактерий и применяется для лечения амебиаза, лямблиоза, лейшманиоза, кампилобактериоза, токсоплазмоза, трихомониаза, для предотвращения постоперационных осложнений и подавления анаэробной флоры. В практике онкологических клиник метронидазол нашел применение в качестве радиосенсибилизатора для повышения чувствительности опухолей и уменьшения лучевой нагрузки. Препарат не вызывает выраженных побочных реакций, возможна лейкопения, но после завершения лечения гемограмма нормализуется.

Нами были использованы сведения об иммуномодулнрующем влиянии метронидазола и возможном интерферонообразующем действии его, и препарат был апробирован в процессе лечения пациентов с ХГВ. Метронидазол назначался в возрастных дозировках, ежедневно в течении 7 дней, потом делали перерыв в лечении на 7 дней и вновь повторяли курс. Параллельно детям проводили базисное лечение. В процессе наблюдения осуществлялся контроль за состоянием больного, динамикой

лабораторных и биохимических показателей, исследовались серологические маркеры НВ-вируса и иммунологический статус пациента до и после терапии.

Для оценки эффективности проведения лечения пациенты с ХГВ в стадии обострения были разделены на две группы: в первой дети получили только базис-терапию, они составили контрольную группу в количестве 33 человек; во второй опытной группе помимо базис-терапии больным провели 3 курса метронидазола, в нее вошли также 33 ребенка.

Клинические симптомы и биохимические показатели в группах ХГВ были сопоставимы, серологические маркеры НВ-вируса до лечения выявлялись с одинаковой частотой. За основной критерий определения эффективности терапии были взяты биохимические показатели. В контрольной группе до начала базис-терапии уровень АлАТ был равен 2,6±0,2 ммоль/л, после лечения отмечалось снижение значений до 1,3±0,2 ммоль/л. В опытной группе показатели АлАТ достигли уровней 2,6±0,1 ммоль/л, после завершения терапии произошла нормализация трансаминаз 0,8±0,1 ммоль/л, что отличало их от показателей контрольной группы (р<0,05). Тимоловая проба, билирубин, показатели протеинограммы существенно не отличались от физиологических норм. Серологические маркеры в динамике после лечения также не различались между собой, HBsAg регистрировался с прежней частотой - 82,6% и 93,6%; концентрация НВеА£ снизилась, сероконверсия в контрольной группе наступила в 50% исследований, в опытной группе - 53,8%.

Показатели иммунограмм больных контрольной группы в начале лечения характеризовались увеличением моноцитов (р<0,001), снижением числа Т-, Тфр-, Тфч-лимфоцитов (р<0,001), В-лимфоцитов (р<0,01), НСТ-теста (р<0,02); были увеличены уровни комплемента СН50 (р<0,05), ЦИК и ИгА (р<0,02), ИгМ и ИгО (р<0,002). После завершения базис-терапии значения Т-, Тфч- и В-лимфоцитов не отличались от показателей здоровых детей (р>0,05), оставались сниженными уровни Тфр-клеток (р<0,05), повышенными значения СН50, ИгА, ИгМ, ИгО (р<0,05).

Иммунологические показатели у пациентов опытной группы ХГВ до начала проведения лечения метронидазолом характеризовались увеличением содержания моноцитов, ИгМ и ИгЕ (р<0,05), ЦИКиИгб (р<0,001), снижением значений В-лимфоцитов (р<0,01), Тфр-клеток (р<0,001), НСТ-теста (р<0,05). По завершении лечения по-прежнему сохранялись повышенными показатели моноцитов (р<0,05), ИгЕ (р<0,001) и пониженными величины В-лимфоцитов (р<0,02), Тфр- клеток и НСТ-теста (р<0,001), отмечено снижение уровней Т-и Тфч- лимфоцитов (р<0,001 и р<0,01), числа

нейтрофилов (р<0,05), значения ИгМ и ЦИК нормализовались (р>0,05) в сравнении со здоровой группой. В динамике лечения в опытной группе выявлено снижение уровня Игв (р<0,01). Показатели фагоцитоза в опытной группе в процессе лечения не претерпели существенных изменений.

Таким образом, у больных контрольной группы ХГВ, получавших в лечении традиционную базис-терапию, и у детей опытной группы, которым наряду с базисной терапией проводилось лечение метронидазолом, имелись одинаковые стартовые клинико-лабораторные показатели и серологические маркеры. После окончания лечения у детей контрольной группы сохранялись повышенными АлАТ по сравнению с нормой и опытной группой (р<0,05), серологические маркеры к НВ-вирусу не различались между группами.

Иммунологические показатели в контрольной группе больных после проведения базис-терапии имели тенденцию к нормализации числа Т-, В-, Тфч-лимфоцитов, а в опытной группе отмечалось снижение значений Т- и Тфч-клеток, нейтрофилов, ИЮ, нормализация уровня ИгМ и ЦИК. Возможно, метронидазол изменяет процесс кооперации иммунокомпетентных клеток, тем самым приводя к снижению продукции антител, ЦИК, что ведет к торможению иммунопатологических реакций при обострении ХГВ, но, по-видимому, не влияет на специфический иммунитет.

Таблица 3.

Показатели активности трансаминаз_в динамике в группах лечения, _ммоль/л, (Х±ш)._

Наименование показателя Контрольная группа Опытная группа Леченные тиндурином

"ТОХО-" "ТОХО+"

АлАТ до лечения АлАТ после лечения АсАТ до лечения АсАТ после лечения 2,63±0,21* 1,31±0,16* 1,9010,10* 0,95±0,10* 2,72±0,19* **0,82±0,10 1,71±0,10* **0,71±0,06 2,91 ±0,18* **2,09±0,24* 1,88±0,14* **1,43±0,20* 2,43±0,19* **0,65±0,15 1,62±0,18* **0,59±0,10

* - отличие от нормы , р<0,05

** - различие с контрольной группой, р<0,05

Учитывая наличие сероположительных анализов на токсоплазмоз у пациентов контрольной и опытной групп ХГВ, нами

была изучена динамика клинико-иммунологических показателей у больных "ТОХО+" (микстинфекция) и "ТОХО-"(моноинфекция) групп, пролеченных метронидазолом. В опытной группе лечения серонегативными к токсоплазмозу были 21 ребенок и серопозитивными - 12 детей. Стартовые значения трансаминаз до начала терапии у больных моно- и микстинфекцией ХГВ превышали норму - АлАТ соответственно достигли уровней 2,72±0,19 ммоль/л и 2,91±0,18 ммоль/л . После завершения лечения метронидазолом показатели трансаминаз нормализовались в "ТОХО-" группе ХГВ (моноинфекция): АлАТ 0,82±0,10 и АсАТ 0,71 ±0,06 ммоль/л. У детей "ТОХО+" группы ХГВ (микстинфекция) цитолиз сохранялся, была выявлена лишь тенденция к снижению трансаминаз (р>0,05), таблица 3.

В иммунограмме больных "ТОХО-" группы ХГВ (моноинфекция) после лечения произошло снижение числа Т- и Тфр-лимфоцитов (р<0,05), Тфч-клеток (р<0,01) и НСТ-теста (р<0,05); остались прежними значения В-лимфоцитов и моноцитов, обозначились тенденции к уменьшению уровня ЦИК, таблица 1.

В "ТОХО+" группе ХГВ (микстинфекция) после курсов метронидазола снизились значения В-лимфоцитов и Тфч-клеток (р<0,02), Т- и Тфр-лифоцитов (р<0,001), моноцитов (р<0,05), нормализовалось содержание ЦИК, ИгМ и HrG, таблица 2.

Следовательно, под влиянием метронидазола был получен положительный клинический эффект с нормализацией трансаминаз у больных "ТОХО-" группы ХГВ (моноинфекция), пролеченных метронидазолом. Малоэффективными были методы традиционной базис- терапии у пациентов контрольной группы и у больных "ТОХО+" группы ХГВ (микстинфекция), получивших метронидазол. Иммунологический профиль у детей при моноинфекции ХГВ после лечения метронидазолом изменился в сторону уменьшения числа Т-, Тфр- и Тфч-клеток, в группе микстинфекции ("ТОХО+") произошли существенные сдвиги в виде снижения показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета и моноцитов с нормализацией уровня ЦИК, ИгМ и HrG.

Нами был проведен корреляционный анализ взаимосвязей клинико- иммунологических показателей в сравниваемых группах лечения. В контрольной ipynne до начала проведения комплекса терапевтических мер не выявлено корреляционных связей между значениями АлАТ и показателями ЦИК, Тфр-,Тфч- и В-лимфоцитами, а также моноцитами (р>0,05). Определено, что отсутствуют межклеточные кооперации между Т- и В-лимфоцитами, моноцитами и Тфр-клетками, взаимосвязи Тфч-клеток и иммуноглобулинов (р>0,05). Эти изменения наблюдаются на фоне супрессии рецепции мембран Т- и В-лимфоцитов при повышенных

значениях уровня ЦИК и иммуноглобулинов. После базис- терапии появляются отрицательные корреляции между показателями АлАТ и Тфч-клетками, г-0,58 (р<0,01), однако это происходит на фоне нарушенных межклеточных коопераций между Тфр-лимфоцитами -моноцитами (г+0,16), Тфч- и В-лимфоцитами (г-0,32), при усилении контроля Тфр-клеток над В-лимфоцитами г+0,48 (р<0,05) и В-лимфоцитов над продукцией ^О г+0,45 (р<0,05). По-видимому, это поддерживает в дальнейшем иммунопатологический процесс и активность ферментов в контрольной группе лечения ХГВ.

В "ТОХО-" группе ХГВ (моноинфекция) до начала проведения терапии метронидазолом не выявлено корреляционных связей, как и в контрольной группе ХГВ. После завершения лечения отмечено, что нормализация значений АлАТ находится в прямой корреляционной зависимости с показателями ЦИК г+0,58 (р<0,01) и В-лимфоцитов г+0,54 (р<0,02). По-прежнему нарушенными остаются межклеточные связи и отсутствуют взаимодействия между Тфч-клетками, В- лимфоцитами и иммуноглобулинами. Можно предположить, что под влиянием метронидазола в "ТОХО-"группе ХГВ происходит изменение активности цитотоксических клеток, вероятно, этим определяется снижение интенсивности иммунопатологических реакций в печени.

В "ТОХО+" группе ХГВ (микстинфекция) до начала терапии метронидазолом повышенная активность ферментов находилась в обратной корреляционной зависимости со значениями моноцитов г-0,60 (р<0,01) и В-лимфоцитов г-0,48 (р<0,05), в прямой - с уровнем ЦИК г+0,47 (р<0,05). Здесь имели место сильные межклеточные кооперации: Т- и В-лимфоцитов (г+0,8), Тфр- и В-клеток (г+0,62), Тфч- и В-клеток (г+0,79), Тфр-лимфоцитов и моноцитов (г+0,65). Цитолитический процесс при смешанной инфекции, возможно, обусловлен антигенным воздействием двух возбудителей, что проявляется усилением антителопродукции, в свою очередь это ведет к повышенному образованию ЦИК. После терапии метронидазолом в "ТОХО+"группе отмечены следующие корреляции: прямая связь между значениями АлАТ и Тфч-клетками г+0,49 (р<0,05), моноцитами и ЦИК г+0,65 (р<0,01); отрицательная -между уровнями АлАТ и ^М г-0,51 (р<0,05). Сохраняются сильные межклеточные кооперации между Т-, Тфр-, Тфч- и В-лимфоцитами (р<0,001); нарушены взаимосвязи Тфр-клеток и моноцитов (р>0,05), Тфч-лимфоцитов и иммуноглобулинов (р>0,05). Таким образом, можно предположить, что при микстинфекции ХГВ после терапии метронидазолом мобилизация моноцитов, приводящая к элиминации ЦИК, а также блок рецепторов мембран Тфч-клеток снижает активность цитолиза, однако нормализация уровня ИгМ

устраняет их протектнвную роль, что, по-видимому, поддерживает в последующем иммунопатологический процесс.

Восемь детей с микстинфекцией ХГВ при сохранении активности ферментов были пролечены тиндурином в комбинации с сульфадиметоксином в возрастных дозировках. Двое больных перед назначением специфической химиотерапии получали базисное лечение, шестерым пациентам были проведены 23 курса метронидазола.

Стартовые показатели билирубина, тимоловой пробы, гемоглобина не отличались от нормы. Уровни трансамнназ составляли в среднем АлАТ 2,43±0,19 ммоль/л и АсАТ 1,62±0,18 ммоль/л, значение титра антител Игв к токсоплазмозу -67,95±22,01 Ме/мл, таблица 3. Серологические маркеры к НВ-вирусу выявлялись с частотой: НВзА£ 87,5%, НВеАв 37,5%, аНВс 100%, аНВс ^№25%, аНВе 62,5%.

Длительность терапии тиндурином составила 17,0±4,5 дня, после нормализации трансаминаз лечение больным не продолжали. Гемоглобин, билирубин, тимоловая проба существенно не изменились.

Следовательно, ХГВ в стадии обострения с явлениями цитолиза, ассоциированный с хроническим токсоплазмозом,

эффективно лечится тиндурином, вследствие этого достигается клинико-лабораторная ремиссия у больных с микстинфекцией ХГВ.

Дети контрольной и опытной групп лечения наблюдались в течении одного года. Анализ частоты и длительности достижения ремиссии, проведенный в сравниваемых группах в динамике после завершения лечения, а также спустя 3 и 12 месяцев, показал, что имеется отличие между разными схемами терапии больных при обострении ХГВ. Непосредственно по завершении лечения ремиссия наступила у 18 (54,5%) больных контрольной группы и у 22 (66,7%) детей опытной группы. Наблюдение в динамике спустя 3 месяца показало увеличение процента ремиссии у пациентов контрольной группы до 78,9% против 68,4% в опытной группе. Однако через 12 месяцев после проведенной терапии у 89,5% больных, пролеченных метронидазолом, не было отмечено повторных обострений хронической НВ-вирусной инфекции, в контрольной группе - у 72,7% детей.

При сравнении частоты наступления ремиссии у пациентов "ТОХО+" (микстинфекция) и "ТОХО-" (моноинфекция) групп ХГВ также были выявлены различия. В "ТОХО-" группе нормализация клинико- лабораторных показателей после лечения метронидазолом наступила у 76,2% больных, а к концу года наблюдения стойкая ремиссия отмечена у 90% детей с моноинфекцией ХГВ. В "ТОХО+" группе нормализация

трансаминаз наступила лишь у 50% больных, пролеченных метронидазолом, однако через 12 месяцев обострений не отмечалось у 88,9% детей. Больные с микстинфекцией ХГВ, пролеченные тиндурином по схеме, достигли ремиссии в 87,5% случаев, а через 3 и 12 месяцев у 80% детей не наблюдалось обострений.

Изучение динамики серологических маркеров через год после завершения лечения выявило следующее: HBsAg в контрольной группе обнаруживался с частотой 60%, в опытной - 94,1%, НВеА§ -28,6% и 33,3% соответственно. Антитела к ядерному антигену выявлялись у всех больных ХГВ, аНВс 1§М не были обнаружены ни у одного ребенка. Сероконверсия НВеАд у детей контрольной группы произошла в 57,1% исследований, в опытной -60%.

Таким образом, больные при обострен™ хронической НВ-вирусной инфекции с явлениями цитолиза под влиянием метронидазола дают стойкую клинико-лабораторную ремиссию без прекращения НВв- антигенемии. Длительная ферментемия при ХГВ, ассоциированном с хроническим токсоплазмозом, эффективнее "нейтрализуется" применением тиндурина в комплексе с сульфадиметоксином, что увеличивает процент достижения ремиссии в опытной "ТОХО+" группе. Метронидазол при лечении больных с микстинфекцией ХГВ был менее эффективен, чем при моноинфекции ХГВ.

ВЫВОДЫ.

1. В стадии ремиссии для ХГВ характерны диспепсический и астеновегетативный синдромы, гепатомегалия, в стадии обострения присоединяются симптомы интоксикации, умеренная желтуха, геморрагический синдром, гипербилирубинемия, ферментемия и гипергаммаглобулинемия. ХГВ независимо от клинической стадии заболевания протекает на фоне моноцитоза, Т- и Тфр-лимфопении и низких показателей НСТ-теста. При обострении ХГВ в иммунном статусе больных отмечаются повышенные значения ЦИК и иммуноглобулинов, низкое содержание В-лимфоцитов.

2. Сцинтиграфическими признаками при хроническом гепатите В являются: увеличение печени, нечеткость ее контуров, неравномерное распределение РФП в ткани печени, увеличение селезенки и повышение накопления РФП в ней, снижение функции РЭС. В стадии обострения ХГВ отличительным тестом могут быть признаки портальной гипертензии.

3. Хронический токсоплазмоз наблюдается у 46,8% больных ХГВ. В стадии обострения для гтх1-гепатита В, ассоциированного с токсоплазмозом, характерны астено-вегетативный синдром с симптомами интоксикации, гепатомегалия, желтуха, повышение трансаминаз, гипербилирубинемия. Антитела аНВс 1§М

обнаруживаются в 2 раза чаще при обострении микстинфекции ХГВ, чем при моноинфекции. В иммунограмме у больных с микстинфекцией ХГВ отмечаются моноцитоз, повышение уровня ЦИК, ИЮ, ИгМ, низкие значения спонтанного НСТ-теста, завершенности фагоцитоза и высокие концентрации ИгЕ. При хронической НВ-вирусной микстинфекции выявляются прямые корреляционные связи между величиной титра ^<3 к токсоплазмозу и содержанием ЦИК, ИгЕ. Низкие значения спонтанного НСТ-теста коррелируют с повышенными титрами 1°0 к токсоплазмозу.

4. Применение метронидазола в лечении обострения хронической НВ-вирусной инфекции приводит к длительной и стойкой клинико- лабораторной ремиссии, более выраженной у больных с моноинфекцией ХГВ. При микстинфекции ХГВ, ассоциированного с токсоплазмозом, под влиянием метронидазола отмечается лишь тенденция к снижению уровня трансаминаз.

5. Применение метронидазола у больных с микстинфекцией ХГВ вызывает иммунологическую перестройку в виде нормализации показателей ЦИК, ИгМ и ИгО, снижения значений Т-, Тфр-, Тфч- и В- лимфоцитов, моноцитов. При моноинфекции ХГВ после терапии метронидазолом отмечено снижение числа Т-, Тфр- и Тфч-клеток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациенты с хронической НВ-вирусной инфекцией должны быть обследованы на токсоплазмоз с целью выявления групп риска по микстгепатиту, для определения тактики диспансеризации и выбора оптимальных методов терапии.

2. Метронидазол можно рекомендовать к применению у больных с обострением ХГВ для достижения клинихо-лабораторной ремиссии.

3. Больным при обострении микстинфекции ХГВ, ассоциированного с токсоплазмозом, можно рекомендовать в лечении комбинацию препаратов тиндурин, сульфадиметоксин, фолиевая кислота.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ.

1.0пыт применения метронидазола в комплексной терапии вирусного гепатита В у детей. // Проблемы клинической иммунологии.- сб. науч. тр. Уральского мед. института.-Екатеринбург.- 1994.- с.88-92 (соавт. Л.Т.Браташ).

2. Опыт применения метронидазола в комплексной терапии вирусного гепатита В. // тез. докл. 3 Российского национального конгресса "Человек и лекарство", 16-20 апреля.- М.: РЦ "Фармединфо".- 1996.- с.227 (соавт. В.В.Фомин, Л.Т.Браташ).

3.0 влиянии метронидазола на течение вирусного гепатита В и иммунный статус больных. // Актуальные вопросы современной

медицины, науки и здравоохранения,-материалы 51 науч. конф. студентов и молодых ученых, 23 апреля. - Екатеринбург.- 1996.-с.225-226.

4.0 влиянии метрогила на течение хронического гепатита В. // Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка.- материалы 2 конгресса педиатров России. Москва-Нижннй Новгород, 28-30 мая.- 1996,- с.259 (соавт. В.В.Фомин, Л.Т.Браташ, А.А.Созннов).

5.0 применении метронидазола в лечении пациентов с хроническим гепатитом В. // Журн. Доктор Лэндинг.-Екатеринбург.- 1996.- № 4 (13).- с.49-51 (соавт. В.В.Фомин, Л.Т.Браташ, А.А.Созинов, Е.Ф.Соловьев).