Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические и иммунологические аспекты токсоплазмоза в группах высокого риска

На правах рукописи

Калитин Александр Владимирович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТОКСОПЛАЗМОЗА В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА

14 00 30 - эпидемиология 14 00 36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2007

003065530

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Долгих Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ястребов Владимир Константинович

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Теплова Светлана Николаевна

Ведущая организация: ГУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н Ф Гамалеи РАМН», г Москва

г" ^

Защита состоится » ИР^дЩ^ 2007 г в УУчасов на заседании диссертационного совета Д 208 06003. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 644099 г Омск, ул Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «/</ » (ШУ^фЯ/ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

^ Готвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последнее десятилетие оппортунистические инфекции приобрели характер серьезной медико-социальной проблемы вследствие их широкого распространения и крайне неблагоприятного влияния на уровень здоровья и воспроизводства населения (С В Прозоровский, 1998, Г Б Безнощенко с соавт, 2002, ТИ Долгих, 2003, И В Макаров, 2004, Е И Архипова, 2006, Д Б Гончаров, 2006) Они являются маркерами иммунологического неблагополучия у иммунокомпрометированных лиц и могут служить дополнительной причиной их смерти (IР БиЬеу, 1989, О Ц]игкоу1с-Ц)акоУ1с, 1998, С В Гладкова с соавт, 2000, Н.И Пенкина с соавт, 2000, Е М Андреев, 2002, Ю В Лобзин с соавт, 2004, Д Б Гончаров, 2006) Важное место в данной группе инфекций занимает токсоплазмоз, интерес к проблеме которого обусловлен широким распространением этого паразитоза среди населения и важной ролью в формировании патологии в различных возрастных группах (Т И Долгих, 2000,2002,2005, НП Омель-ченко, 2000, Ю В Редькин, 2005, М Н Кутарева, 2006)

В настоящее время токсоплазмоз составляет 50-70% всех паразитозов у пациентов со СПИД (Д Б Гончаров, 2006), а в структуре оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России церебральный токсоплазмоз, как результат реактивации латентной инфекции, занимает третье место (28,5%) после цитомегаловирусной инфекции (35,7%) и туберкулеза (32,1%) (ТН Ермак, 1999, В В Покровский, 2003)

Кроме того, на фоне роста иммунодефицитных состояний все чаще у лиц, инфицированных Т §опс!и, отмечается наличие микст-инфекции, которая потенцирует клеточную иммунологическую недостаточность, является ее индикатором и характеризуется полиорганными поражениями (ГБ Безнощенко с соавт, 2002) Изменение клинической картины токсоп-лазмоза на фоне микст-инфекции затрудняет раннюю своевременную диагностику и лечение, что ухудшает исход заболевания Несмотря на значительную долю микст-инфекций в патологии человека, характер иммунной дисфункции при токсоплазмозе, ассоциированным с инфекциями, вызываемыми другими внутриклеточными патогенами, изучен недостаточно Между тем, выявление этих особенностей позволит оптимизировать лечебно-диагностический процесс у данной категории лиц, а также проводить мониторинг этих инфекций в группах высокого риска.

Трудности диагностики токсоплазмоза ввиду полиморфизма его клинических проявлений и преобладания латентных и субклинических форм выдвигают результаты лабораторных исследований на первый план при постановке клинического и эпидемиологического диагноза, обусловливают совершенствование методологических подходов и методического обеспечения для дифференциальной диагностики между инаппарантным токсоп-лазмозом и носительством (А В Чебуркин, 2000, Э А Кузнецова с соавт, 2001; О А Землянский, 2004, Ю В Лобзин с соавт, 2001, 2004, Т.П Паша-нина соавт, 2005, ДБ Гончаров, 2006)

Целесообразность данных исследований мотивировалась запросами здравоохранения с целью оптимизации диагностики, лечения и профилактики токсоплазмоза

Цель исследования: совершенствование системы эпидемиологического надзора за токсоплазмозом на основе изучения эпидемиологических и иммунологических особенностей его течения в отдельных группах высокого риска

Задачи исследования:

1 Дать эпидемиологическую характеристику токсоплазмоза в Омской области на основе комплексного анализа распространенности данной инвазии среди населения Омской области за 15 лет (1992-2006 гг)

2 Изучить распространенность токсоплазмоза у детей, в том числе с вторичным иммунодефицитом на фоне туберкулезной инфекции, в закрытых коллективах

3 Дать сероэпидемиологическую характеристику токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных лиц

4 Изучить в сравнительном аспекте факторы неспецифической резистентности, состояние цитокиновой системы и гуморального звена иммунитета в группах высокого риска по развитию токсоплазмоза

5 Оптимизировать диагностику и клинико-эпидемиологический мониторинг токсоплазмоза с использованием современных лабораторных методов в группах высокого риска заболевания

Научная новизна. Получены новые знания по эпидемиологии токсоплазмоза представлена эпидемиологическая характеристика токсоплазмоза в Омской области за последние 15 лет и предложена система эпидемиологического надзора за данной патологией в группах высокого риска Впервые изучена частота параллельного инфицирования детей Т gondii, M tuberculosis и Epstein-Barr virus, находящихся длительное время в закрытых коллективах, и установлена важная роль Т gondii и Epstein-Barr virus в формировании иммунной дисфункции Установлены иммунологические особенности течения токсоплазмоза при моно- и микст-инфекции на основе изучения цитокиновой системы, отдельных факторов неспецифической защиты и гуморального звена иммунитета. Определены диагностические и прогностические критерии активности инфекционного процесса при моно-и микст-инфекции

Практическая значимость. Обоснована целесообразность комплексного подхода к диагностике токсоплазмоза у детей, инфицированных M tuberculosis Показано, что для верификации диагноза токсоплазмоза и определения его активности у ВИЧ-инфицированных лиц и пациентов с туберкулезной инфекцией целесообразно определять специфический IgA Предложенный алгоритм лабораторной диагностики и оценки иммуноре-зистентности на основе определения IL-lp, IL-lRa, IL-4, IFN-y, TNF-a, лак-тоферрина, общих IgA, M, G и С3-,С4-компонентов комплемента позволил улучшить диагностику заболевания и создал базу для широкого внедрения в здравоохранение клинико-иммунологического и эпидемиологического мониторинга токсоплазмоза в группах высокого риска Разработаны предложения по совершенствованию информационной базы системы эпидемиологического надзора за токсоплазмозом

Основные положения, выносимые на защиту: 1 В Омской области за последние 15 лет (за период 1992-2006 гг) отмечается рост токсоплазмоза среди детского и взрослого населения

2 Дети, инфицированные М tuberculosis, являются группой высокого риска по формированию сопутствующей патологии за счет развития ток-соплазмоза и инфекции, вызываемой вирусом Эпштейна-Барр Диагностика и мониторинг токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных лиц требует совершенствования методологических подходов У лиц, инфицированных Т gondii, характер и выраженность иммунных нарушений определяются стадией инфекционного процесса У детей на фоне туберкулезной инфекции установлена дисфункция иммунной системы, наиболее выраженная в случае активного течения токсоплазмоза и ВЭБ-инфекции

3 Оценка состояния цитокиновой системы, гуморального звена иммунной системы и лактоферрина в комплексной диагностике позволяют определять активность инфекционного процесса

4 Эпидемиологический и клинико-иммунологический мониторинг токсоплазмоза позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс, усовершенствовать и эффективно реализовать систему эпидемиологического надзора за данным паразитозом в группах высокого риска Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 40-летаю ЦНИЛ Омской государственной медицинской академии «Молекуляр-но-биологические исследования в теоретической и практической медицине» (Омск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2004,2005), заседании научного общества паразитологов г Москвы (Москва, 2006)

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр гигиены, эпидемиологии, медицинской экологии, общественного здоровья и организации здравоохранения и Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии 20 июня 2007 г По теме диссертации опубликовано 7 научных работ на русском языке, в том числе в реферируемых ВАК журналах - 2

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу Государственного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 1 им ДМ Далматова», Омского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и Академического центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии, а также используются в учебном процессе на кафедрах эпидемиологии, инфекционных болезней и детских инфекций ГОУ ВПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию «Омская государственная медицинская академия»

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Имеется 1 приложение Работа иллюстрирована 19 таблицами и 22 рисунками Библиографический указатель включает 205 источников информации, из них 132 отечественных и 73 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Дизайн исследования представлен на рис 1

В работе представлены результаты эпидемиологического мониторинга токсоплазмоза в Омской области за период 1992-2006 гг, проведён ретроспективный и оперативный анализ данных Для установления эпидемиологических особенностей у лиц с высоким риском заболевания токсоплазмо-зом выполнены диагностические исследования в отдельных группах населения, в которые были включены

1 Дети в возрасте 7-16 лет (средний возраст 11,2±2,4 лет) с малыми формами туберкулеза из Санаторно-лесной школы с Красноярка Омской области (далее - CJII1I),

2 Дети в возрасте 3-16 лет (средний возраст 9,9±4,7 лет ) с легочным туберкулезом из Специализированной детской туберкулезной клинической больницы г Омска (далее - СДТКБ),

3 Дети в возрасте 7-16 лет (средний возраст 10,6±2,9 лет) из Детского дома № 5 г Омска (далее - ДД)

4 ВИЧ-инфицированные в возрасте от 1 года до 50 лет (средний возраст 27,7±8,2 лет) из Омского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (далее - ОЦПБС),

5 Взрослые в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 27,5±7,3 лет) с токсоплазмозом из Городской клинической инфекционной больницы № 1 им ДМ Далматова г Омска (далее - ГКИБ),

Основным исследуемым материалом служила сыворотки крови, которая тестировались на наличие антител классов IgM, IgA, IgG к Т gondii с определением индекса авидности IgG с помощью тест-систем производства фирмы «Euroimmun AG» (Германия) на автоматическом ИФА-анализа-торе «Elisys Quattro» фирмы «Human» (Германия) Для изучения частоты микст-инфицирования вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) у детей из первых трех закрытых коллективов методом ИФА выявляли IgM и IgG к ВЭБ на тест-системах ЗАО «Векгор-Бест» (Россия)

Всего было обследовано при проведении скрининговых и диагностических исследований 31885 человек (табл 1)

Таблица I

Объем сероэпидемиологических исследований

Группа Обследовано на наличие антител к Т. gondii, чел

Дети с малыми формами туберкулеза 117 *

Дети, больные легочным туберкулёзом 99*

Дети из Детдома № 5 г Омска 48*

ВИЧ-инфицированные лица 90

Взрослые, больные токсоплазмозом 56

Отдельные группы населения Омской области 31475

Всего 31885

Примечание * — дополнительно обследованы на наличие антител к вирусу Эпштейна-Барр

Рис 1 Дизайн исследования

Для изучения иммунологических особенностей течения токсоплазмо-за проведено когортное рандомизированное исследование по типу «случай-контроль» у 56 пациентов из ГКИБ и 27 детей из СЛШ

Для оценки гуморального звена иммунитета определяли содержание общих IgA, IgM, IgG и С3-,С4-компонентов комплемента методом турбидиметрии наавтоматическом анализаторе белков «Turbox Plus» фирмы «Orion Diagnostica» (Финляндия) и ЦИК по Дижону Оценку функционального состояния иммунных клеток проводили методом ИФА по определению сывороточных концентраций IL (интерлейкинов)-1(3, -2, -4, -6, -8, -IRa, TNF-a (фактора некроза опухоли-a), IFN-y (интерферона-у) на тест-системах производства ООО «Протеиновый контур» и «Цитокин» (Россия) Для оценки состояния неспецифических факторов защиты в ИФА определяли концентрацию белка острой фазы -лактоферрина на тест-системах ЗАО «Вектор-Бест» (Россия) При оценке состояния системы иммунитета иммунологические показатели сравнивались с показателями контрольной группы, которую составили 30 доноров в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст 26,5±5,4 лет)

Лабораторные исследования были выполнены в 2004-2007 годах в Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии Кровь от ВИЧ-инфицированных лиц была исследована в иммунологической лаборатории ОЦПБС (зав лабораторией - к м н О И Назарова) Использованные в научно-исследовательской работе лабораторные исследования по серодиагностике токсоплазмоза и определению иммунологических показателей у детей из ДЦ, СЛШ, СДТКБ и пациентов ГИКБ были выполнены автором лично

Математическая обработка полученных результатов (среднее арифметическое, стандартное отклонение, стандартная ошибка) проводилась с помощью методов описательной статистики, входящих в состав MS Office 2003 Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета программ Statistica 6 0 Ретроспективный анализ распространенности токсоплазмоза в целевой и случайной выборках проведен с применением t-критерия Стью-дента С учетом небольшого объема выборок в диагностических группах для их сравнения использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни (С Гланц, 1998) Критический уровень значимости статистических гипотез принимался равным 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Ретроспективный анализ распространенности токсоплазмоза в Омской области за 1992-2006 годы

Отправной точкой наших исследований по распространенности токсоплазмоза среди жителей Омской области явился 1992 год, когда при проведении скрининга образцов крови различных групп населения методом ИФА в 14,4% случаев установлена серопозитивность к Т gondn, что было расценено как «стартовый» уровень для дальнейшего эпидемиологического надзора за данной инвазией (ТИ Долгих, 2000)

Результаты ретроспективного анализа распространенности токсоплазмоза по Омской области свидетельствуют об увеличении частоты выявления антител к Т gondn в общей популяции жителей Омского области за последние 15 лет (1992-2006 гг) с 14,4% до 33,2% (рис 2)

1992 1994 199« 1998 2000 2002 2004 200S ГОДЫ

Рис 2 Динамика частоты выявления антител к Т gondii в общей популяции жителей Омской области за 1992-2006 годы (в %)

Для мониторинга данной инвазии была проведена сравнительная оценка состояния иммунореактивности к Т gondii в различных группах населения затри пятилетних периода 1992-1996 гг (I период наблюдения), 1997-2001 гг (II период наблюдения) и 2002-2006 гг (III период наблюдения) (табл 2) Эпидемиологические исследования распространенности во времени свидетельствуют о росте серопозитивности к токсоплазмам в 2,0 раза (t, р<0,001) по сравнению с I периодом наблюдения, которая в настоящее время составляет 31,6±0,56% При этом в I периоде наблюдения у женщин антитела к Т gondu выявлялись в 1,4 раза чаще, чем у мужчин, а в III - в 1,7 раза чаще (t, р<0,01) Если в I периоде наблюдения у жителей сельской местности серопозитивность была выше в 1,4 раза, чем в городе, то в настоящее время отмечается рост показателя в 2,5 раза (t, р<0,001) по сравнению с городскими жителями Среди доноров на III этапе наблюдения антитела стали регистрироваться в 1,8 раза чаще (t, р<0,001) по сравнению с I этапом исследований При целевой выборке количество серопозитивных лиц регистрировалось в 1,7-1,8 раза чаще (t, р<0,001), чем при случайной выборке

Особый интерес представляет рост серопозитивности среди детского населения по сравнению с I периодом наблюдения - в 2,0 раза (t, р<0,01) во II периоде и в 2,3 раза (t, р<0,001) - за последние 5 лет При целевой выборке у группы детей с подозрением на токсоплазмоз (VI) этот показатель в 3,9 раза (t, р<0,001) был выше, чем в группе сравнения в I периоде и в 3,4 раза (t, р<0,001) — в III периоде наблюдения

Среди взрослых, отобранных методом целевой выборки, на последующих этапах наблюдения также имел место рост показателя серопозитивности антитела у них стали выявляться в 1,8-2,3 раза чаще (t, р<0,01) по сравнению со случайной выборкой в зависимости от выраженности иммунодефицита

При оценке частоты выявления специфических IgA у 550 человек из групп высокого риска установлено их наличие в 33% случаев, что свидетельствовало в пользу активной инвазии (подострый и реактивация хронического токсоплазмоза) Результаты изучения авидности IgG-антител показали, что у беременных острый токсоплазмоз имел место в 4,2% случаев, подострый — в 6,1% случаев

Таким образом, установленный рост инфицированности населения Омской области Т gondii за последние 15 лет практически во всех обследован-

Таблица 2

Частота выявления антител класса IgG к Г gondii методом ИФА в различных группах населения Омской области при случайной и целевой выборке в 1992-2006 гг

Группа I период (1992-1996 гг.) II период (1997-2001 гг.) III период (2002-2006 гг.)

п | ИФА (+) п | ИФА (+) п | ИФА (+)

Целевая выборка

Взрослые с подозрением на токсоплазмоз (I) 481 *** 101 21,0±0,64% 689 *** АЛ 219 31,8±1,77% 795 w ЛЛ 316 39,7± 1,27%

Женщины с отягощенным акушерским анамнезом ПО 603 * ** 113 18,7±0,61% 1033 W АЛА 368 35,6±1,49% 908 ### ЛЛЛ 449 49,4± 1,29%

Беременные (III) 1801 201 11,2±0,50% 4892 # Л 910 18,6±0,56% 2672 * ЛЛЛ 670 25,1±0,96%

Беременные с угрозой прерывания беременности (IV) 348 *» ** 81 23,3±0,67% 1423 ### *** ЛЛ 474 33,3±1,25% 1245 ### *** ЛЛ 482 38,7±0,80%

Матери детей с внутриутробной инфекцией (V) 801 м ** 171 21,3±0,64% 1490 *** ЛА 435 29,9± 1,19% 1362 ## *** ЛЛ 503 36,9±0,76%

Дети с подозрением на токсоплазмоз (VI) 2883 т 565 19,6+0,74% 608 km лл 179 29,4±1,85% 1338 ллл 534 39,9±0,95%

Доноры (контроль -VII) 711 70 9,8±1,12% 812 Л 119 14,7±1,05% 804 ЛЛЛ 145 18,0±1,22%

Случайная выборка

Дети (VIII) 322 16 5,0±1,21% 584 ЛЛ 57 9,8±1,23% 559 ЛЛЛ 65 11,6±0,98%

Взрослые (IX) 501 52 10,4±1,01% 930 ЛЛ 148 15,9±1,20% 880 ллл 177 20Д±1,05%

ВСЕГО 8451 1370 16,2±0,75% 12461 ЛЛ 2909 23,3±0,60% 10563 ллл 3341 31,6±0,56%

Примечание *, **, *** - достоверные различия с контролем (р<0,05,0,01, 0,001); #, ##, ### -достоверные различия с группой случайной выборки (р<0,05, 0,01, 0,001), А, ЛЛ, ллл - достоверные различия с соответствующими группами I периода наблюдения (р<0,05, 0,01, 0,001) по ^критерию

ных группах свидетельствует, с одной стороны об актуальности и важности проблемы токсоплазмоза для нашего региона, а с другой - об усилении настороженности врачей по отношению к токсоплазмозу

Результаты обследования детей из группы высокого рнска па токеоплазмоз

Приведённые исследования в закрытых детских коллективах позволили установить, что u 1 группе дети, инфицированные М, luberulosis, проживающие в сельской местности имели IgG к Т. gondii в 41.0% случаев - в 2,5 раза чаще (U; р<0,01), чем в III группе, и в 1,3 раза чаще по сравнению со II группой, где IgG были выявлены в 16,2% и 32,3% случаев соответственно (рис. 3).

% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 S 0

1(СЛШ| II (СДТКБ) 1Н[ДД) Случайная груггпы

выборка

Рис. 3. Частота выявления антител класса IgG к Т. gondii методом ИФЛ у детей (в %). Примечание: *, **. *** - достоверность различий с группой случайной выборки ф<0.05; 0,01; 0,001); % - между группой 1 и 1!; л, АЛ.ЛЛЛ - между группой 1 и [II: - между группой И н ill по U-критерию.

Мы полагаем, что более высокая частота заражения Т. gondii детей, проживающих в сельских районах, обусловлена прежде всего совокупностью их условий жизни: по анамнестическим данным S3,5% обследованных детей из I группы были из неполных многодетных семей с плохими санитар НО-®ЫТ0 в ыми условиями жизни, а у 94,7% серопозитивных к Т. gondii детей имелись в домах одна или несколько кошек. Достоверное увеличение серо позитивности к Т, gondii по антителам класса IgG в зависимости от пола обнаружено только во И группе (СДТКБ): у девочек она в 1,8 раза (р<0.()5) была выше, чем у мальчиков.

Вместе с тем, увеличение частоты выявления антител класса IgG к Т. gondii у детей из СЛШ в 3.5 раза (U; р<0,001) и СДТКБ ь 2.8 раза (U; p<0,00t) по сравнению с аналог ичным показателем у детей при случайной выборке может свидетельствовать о более благоприятных условиях для паразитоза на фоне имеющейся иммунной дисфункции, вызванной туберкулёзной инфекцией.

Установлена тенденция к увеличению по мере углубления иммунодефицита частоты токсо-igA в I и 1! группах по сравнен«ию с III группой - в 1,6 раза и 2,4 раза соответственно без достоверных различий в зависимости от пола (рис. 4).

У двух детей (из СЛШ и СДТКБ) выявлен острый токсоцлазмоз с выраженными клиническими проявлениями, что подтверждено наличием igM и пизкоавидиых IgG; у одного ребёнка из ДД параллельно присутствовали

ДА *** k S

- 1Ш1

ш

- | Т- ;

IgM и IgA на фопе гшсокшбидкых IgG-антител, что было расценено нами как реактивация хронического токсоплазмозй. Заслуживает внимания и тот факт, что у 22,9% детей из СЛ111 и 12,5% детей из СДТКБ определен индекс авидпоста от 40 до 60%, указывающий на подо строе течение токсоплазмо-за, тогда как в Ш группе не отмечено присутствия низко- и средпеавидпых антител.

При обследовании на ВЭБ-инфекцию установлено, что lgG-NА-антител а определялись у детей из обследованных коллективов в 97,8-100% случаев, что свидетельствует о высокой инфицированное™ детей и закрытых коллективах. При исследовании частоты ассоциации токе о плазм и вируса Эпштейна-Барр нами установлено, что «ранние» igG-LiA определялись в I группе в 4,7 раза чаще (U; р<0,05), чем во II фуппе (соответственно в 9,4% и 2,0%); в III группе у инфицированных токсоплазчами лиц ВЭБ-IgG-EA антитела не определялись (табл. 3).

Таблица 3

Частота ассоциации Т. gondii и Epstein-Barr virus с серологическими признаками активности в зависимости от пола

Токсо-lgC (+) + ВЭБ-lKG-EA (+)

Группа Муж. ЖсЕЕ. Всего, Муж. Жен. ii ют

чел. Лбе. % (M±m) Afit % (М±ш) Лбе % (Mim)

1 (СЛШ) 61 56 117 4 б,55±3,19 7 12,50+4,45 11 я 5,40+2.70

11 (СДТКБ) 48 51 № 0 0 2 З.Ш.74 2 2.СШ-Ш

ill (ДД) 32 16 48 0 0 0 0 0 0

Примечаний: *, **, *** - достоверность различии между группой [ и II (р<0,05; 0,01; 0,001) по U-критерию.

% «

40 35

зо

2Б 20 15 10 S а

¡41,0 ЛЛ

ц

зг, at i

у ■

А

1 €,1 ' ]

А ^ 10,1 i i

U.2

■Т7

□ Токсо-lgG (+1 Е1Токсо-!дА !-]

□ Tonco-lgA (+( + БЭБ-lgG-EA (1-)

1{СПШ> И (СДТКБ) Н|(ДД) группы

Рис. 4. Соотношение частоты инфицирования детей Т. gondii, активных форм токсоплазмоза и микст-инфекции, вызванной Т. gondii и Epstein-Barr virus (в %). Примечание [достоверность различий (р<0,05; 0,01; 0,001): %оп, """-между i рун пой I и 1!; л, лл, ллл -- между группой I и 1И; т - между группой II и III но U-критерию.

Следует также отметить, что случаев обнаружения маркёров сочетан-ной реактивации токсоплазмоза (IgA) и ВЭБ-инфекции (IgG-EA) в III группе не отмечено, а выявлено только у 2 мальчиков из I группы и 1 девочки -из II группы, что соответственно составило 1,7% и 2,0% от количества обследованных в этих группах (рис 4) При этом случаев обнаружения сочетания токсо-IgM и ВЭБ-IgM во всех трёх группах не выявлено.

Таким образом, полученные данные указывают на увеличение частоты реактивации токсоплазмоза и (или) ВЭБ-инфекции на фоне туберкулезной инфекции, что обосновывало необходимость проведения иммунологических исследований, чему и был посвящен второй фрагмент исследования, представленный ниже

Иммунореактнвность к Т. gondii ВИЧ-инфицированиых лиц

Исследования показали, что IgG-антитела к Т gondii были выявлены в 32,2% - в 1,6 раза чаще (U, р<0,001) чем при случайной выборке Все сыворотки были негативны по специфическим IgM Вместе с тем, на фоне отсутствия достоверных различий между мужчинами и женщинами у 16,6% обследованных обнаружены IgA к Т. gondii - показатель активного токсоплазмоза Обращал на себя факт изолированного присутствия IgA к антигенам паразита в 4,4% Параллельный синтез IgA и IgG установлен у 12,2% пациентов

Увеличение частоты лиц с реактивацией токсоплазмоза коррелировало со степенью углубления иммунодефицита в терминальной стадии ВИЧ-инфекции IgA к Т gondii выявлялись в 42,9% случаев, что в 4,5 раза (U, р<0,01) чаще, чем у лиц с 3 стадией ВИЧ-инфекции (табл. 4)

Таблица 4

Результаты выявления антител класса IgA и IgG к Т gondii методом ИФА в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

Стадии IgG(+)/IgA<-) IgA(+)/IgG(+) IgA(+)/IgG(-)

ВИЧ-инфекции Абс. Абс. Абс.

2 7 1 0 0

3 63 15 6»» 3

4А 10 0 2 1

4Б 3 1 0 0

4В 7 1 3 0

ВСЕГО: 90 18 11 4

Примечание *, **, *** - достоверность различий между стадией 2 и 3 (р<0,05, 0,01, 0,001), % », >>:- - между стадией 2 и 4Б (р<0,05; 0,01; 0,001), л, лл, ллл -между стадией 2 и 4В (р<0,05, 0,01, 0,001), *, **, *** - между стадией 3 и 4А (р<0,05, 0,01, 0,001); 00,000-между стадией 3 и 4Б (р<0,05, 0,01, 0,001), #, ##, ### - между стадией 3 и 4В (р<0,05, 0,01, 0,001) по U-критерию

Таким образом, полученные нами данные указывают на высокий риск реактивации токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных лиц и диктуют необходимость включения в программу мониторинга теста на наличие IgA к Т. gondii, что позволит более эффективно и своевременно оценивать риск развития данного паразитоза и проводить адекватную терапию

Иммунологическая характеристика лиц, инфицированных Т. gondii

С целью оценки состояния иммунореактивности организма в зависимости от стадии заболевания 56 человек из ГИКБ с верифицированным диагнозом «токсоплазмоз» составили следующие группы I - лица с острым токсоплазмозом, II - лица с реактивацией хронического токсоплазмо-за, II - лица с хроническим латентным токсоплазмозом Группы сопоставимы по половым, возрастным признакам и преморбидному фону

Результаты изученных иммунологических показателей у пациентов с токсоплазмозом представлены в таблице 5

Исследования показали, что во II группе уровень IL-4 превышал аналогичный показатель контрольной группы в 7,1 раза (U, р<0,001) при одновременном повышении содержания нативного IFN-y в 3,2 раза (U, р<0,001) и снижении в 4,9 раза (U, р<0,001) концентрации стимулированного ФГА IFN-y Такая дискордантность изменений, с одной стороны, свидетельствовала о смещении баланса между типами иммунного ответа в сторону развития реакций гуморального иммунитета при реактивации хронического ток-соплазмоза, а с другой - указывала на падение функциональной активности секретирующих IFN-y Т-лимфоцитов 1 типа как в результате прямого инги-бирующего действия IL-4, так и в результате истощения функциональных резервов синтеза вследствие увеличения антигенной нагрузки Об уменьшении функциональной способности к синтезу адекватных антигенной нагрузке количеств IFN-y также свидетельствовала сниженная на 25% в III группе по сравнению с контролем продукция стимулированного IFN-y В то же время у лиц из I группы уровень стимулированного IFN-y превышал контроль в 1,7 раза (U, р<0,001), что свидетельствовало об активации IFN-у-продуцирующих клеток в ответ на внедрение токсоплазм с развитием реакций преимущественно Thl (Т-хелперы 1-го типа), препятствующих выраженному повреждающему действию патогена на макроорганизм.

Во всех анализируемых группах отмечалась конкордантное увеличение концентрации IL-2 его уровень по сравнению с контролем был выше в I группе - в 2,7 раза (U, р<0,001), во II группе - в 6,0 раз (U, р<0,001), в III группе - в 1,3 раза (U, р<0,01) Увеличение данного показателя отражало степень активации антигенами токсоплазм Т-хелперных клеток - основных продуцентов IL-2, мишенями которого являются Thl, цитотокси-ческие Т-клетки, В-клетки, NK (натуральные киллеры) и макрофаги, играющие ведущую роль в развитии нестерильного иммунитета на любой стадии токсоплазмоза

Уровень IL-13 и TNF-a в I группе достоверно превышали контроль в 4,7 раза (U, р<0,001) и 9,4 раза (U, р<0,001) соответственно Учитывая, что данные цитокины участвуют в запуске местной и системной воспалительной реакции, активируют Т-, В-, NK-клетки, полиморфноядерные лейкоциты, а также играют значительную роль в координации воспалительного ответа и запуске цитокинового каскада, являясь индуктором для синтеза других цитокинов (А В Демьянов, 2003), гиперпродукция IL-1 (3 и TNF-a в остром периоде токсоплазмоза, по нашему мнению, имеет положительное значение, инициируя и направляя реакции всех звеньев иммунитета в сторону элиминации возбудителя В то же время снижение уровней TNF-a в 3,2 раза и IL-ip в 3,8 раза (U, р<0,001) во II группе по сравненияю с контро-

Таблица 5

Иммунологические показатели пациентов с токсоплазмозом_

Показатель Группы Контроль п=30

I п=6 □ I Ш n=19 J п=31

Содержание цитокинов

IL-Iß пкг/мл ЛЛЛ 000 105,97±16,50 »** #М 5,92*1,54 27,31*4,53 22,63*2,85

IL-2, пкг/мл *** лл ООО 75,38±4,87 *** ### 170,00*21,00 ** 37,34*1,89 28,29*2,81

IL-4, пкг/мл ллл 5,75*1,19 *** ш 50,4*4,03 12,99±2,57 7,07*1,67

IL-6, пкг/мл 7,49*2,18 # 4,52*0,20 4,00±0,18 4,2*1,74

IL-8, пкг/мл ** ООО 59,44*4,89 *** т 74,42*5,55 22,50*1,90 20,46*1,51

IL-lRa, пкг/мл *** лл ООО 165,87*11,31 *** ### 273,15±17,71 388,84±16,95 400,52*20,22

TNF-a, пкг/мл ♦ #» ллл 57,91±7,43 ### 1,94*0,44 7,71 ±1,98 6,18*1,7

IFN-y нативный, пкг/мл ллл 16,52±2,27 *** ### 42,34*5,47 13,36*1,05 13,21*3,25

IFN-у стим ФГА, пкг/мл 2585,57*162,32 *** ### 307,60*44,60 1109,33*124,69 1494^68*246,50

Показатели гуморального звена иммунитета и лактоферрина

С3, мг/дл 94,00±1,86 96,84*2,86 95,64*1,73 96,72*5,68

С4, мг/дл *** ООО 28,5±2,71 24,42*2,85 16,41±1,12 14,90*0,83

IgA, г/л *** оо 1,60±0,14 *** ### 2,00*0,20 1,03*0,10 0,92*0,03

IgM, г/л *** ллл ООО 1,72*0,10 0,75*0,02 0,76*0,02 0,72±0,06

IgG г/л ДАЛ 8,12*0,37 *** ### 15,51±0,69 ** 11,21*0,71 7,41*0,27

ЦИК, у е 548*14,59 *#* 581,94*18,44 454,48*20,67 329,27*12,97

ЦИК, размер 1,2*0,02 *** 1,27*0,02 *** 1,30*0,02 1,11*0,01

Лактоферрин, нг/мл ЛЛЛ Ш 1057,48*43,04 ** # 420,58*52,85 607.49*58,16 982,22*153,76

Примечание *, **, *** - достоверность различий по отношению к контролю (р<0,05, 0,01, 0,001), достоверность различий между группами Л, лл, ллл — между I и II, 000 между -1 и III, #, ##, #Ш - между II и Ш (р<0,05, 0,01,0,001) по U-критерию

лем можно расценить как неадекватную реакцию иммунной системы на повышенную антигенную нагрузку с истощением ее резервов, сопровождающуюся как снижением количества иммунокомпетентных клеток, продуцирующих цитокины, так и падением их функциональной активности, что в условиях реактивации токсоплазмоза играет отрицательную роль, способствуя сдвигу равновесия в сторону развития ответа по ТЬ2 пути

Примечательно, что продукция 1Ь-1К.а, ограничивающего эффекты 1Ь-1Р и являющегося естественным противовоспалительным агентом, не соответствовала повышенной (в I группе) и пониженной (во II группе) кон-

центрации сывороточного IL-ip и была достоверно ниже контрольной в 2,4 раза (U, р<0,001) и 1,5 раза (U, р<0,001) соответственно Учитывая важную роль m vivo баланса между IL-1 и IL-IRa в защите организма от инфекций, в том числе и от внутриклеточных патогенов (А В Демьянов, 2003), по нашему мнению, такое уменьшение продукции IL-IRa может являться с одной стороны причиной истощения синтеза IL-ip, а с другой - способствовать поддержанию и распространению воспалительного процесса в органах и тканях, пораженных Т gondu

Достоверное увеличение концентрации IL-8, основной функцией которого является усиление хемотаксиса лейкоцитов, в I и II группах в 2,9 раза (U, р<0,01) и 3,6 раза (U, р<0,001) соответственно по сравнению с контрольными значениями, отражало уровень воспалительного процесса и интенсивность реакций внеклеточного цитолиза

Результаты исследования показателей гуморального иммунитета свидетельствовали о развитии этих реакций в соответствии с общими законами иммуногенеза, что характеризовалось последовательным переключением синтеза иммуноглобулинов IgM-IgA-IgG (табл 5) Так, у лиц с острым токсоплазмозом из I группы отмечалось увеличение концентрации сывороточного IgA по сравнению с контролем в 1,7 раза (U, р<0,001), IgM — в 2,4 раза (U, р<0,001), а во II группе на фоне реактивации IgA-ответ был на 25% более интенсивным, чем в I группе и превышал аналогичный показатель в контрольной группе в 2,2 раза (U, р<0,001) При этом в III группе статистически значимые различия с контролем наблюдались лишь в отношении продукции IgG, уровень которых в 1,5 раза (U, р<0,01) был выше, чем в контрольной группе, что отражало достаточно высокую напряженность антите-лообразования за счет непрерывного поступления антигенов из цист Усиление антигенемии при реактивации токсоплазмоза (II группа) проявлялось увеличением интенсивности синтеза IgG—антител, уровень которых превышал контрольные значения в 2,1 раза (U, р<0,001) и был в 1,4 раза выше (U, р<0,001), чем в III группе

Увеличение концентрации С4-компонента комплемента в I группе в 1,9 раза (U, р<0,001) и в 1,6 раза (U, р<0,05) - во II группе по сравнению с контролем в целом отражало усиление их продукции в ходе острой фазы воспалительного процесса и свидетельствовало об активации системы комплемента иммунными комплексами по классическому пути

Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) было достоверно выше, чем в группе доноров при этом в III группе наблюдалось наименьшее увеличение ЦИК, превышавшее контроль в 1,4 раза (U, р<0,01), а в I и II группах это увеличение составляло в 1,7 раза (U, р<0,001) и 1,8 раза (U, р<0,001) соответственно Это свидетельствовало о зависимости между ростом количества ЦИК и степенью развития специфического гуморального ответа (С И Логинов, 1999, С В Гладкова, 2000) Кроме того, статистически значимые различия между крупными размерами ЦИК, наблюдавшиеся в контрольной группе, и средними размерами ЦИК, выявленные во всех группах (U, р<0,01), по нашему мнению, могут свидетельствовать о возможности развития у больных токсоплазмозом аутоиммунных процессов

Исследование лактоферрина показало достоверное изменение его содержания лишь во II группе - в 2,3 раза ниже (U, р<0,01), чем в контроле,

что, по нашему мнению, обусловлено отсутствием в условиях реактивации токсоплазмоза увеличения продукции IL-6, уровень которого позитивно коррелирует с лактоферрином (Э А Юркина, 1998) Дополнительным подтверждением этому предположению может служить факт отсутствия изменения уровня лактоферрина в I группе по сравнению с контролем

Иммунная дисфункция у лиц с токсоплазмозом, ассоциированным с инфекцией, вызванной Epstein-Barr virus и M. tuberculosis

На фоне роста иммунодефицитных состояний все чаще у иммунноком-прометированных пациентов отмечается факт наличия микст-инфекции, которая потенцирует клеточную иммунологическую недостаточность, является ее индикатором и характеризуется полиорганными поражениями (ГБ Безнощенко с соавт, 2002) Учитывая немногочисленность исследований по данной проблеме, особое внимание нами было уделено изучению иммунной дисфункции при токсоплазмозе, ассоциированным с инфекцией, вызванной Epstein-Barr virus и M tuberculosis, основную роль в иммуно-патогенезе которых играет дисфункция Т-клеточного звена иммунитета По результатам тестирования сывороток крови детей из CJ1I1I сформированы следующие группы I - дети с малыми формами туберкулеза, серопозитив-ные к Т gondii, II - дети, имеющие IgM или IgA к Т gondii (активное течение токсоплазмоза); III - дети, у которых наряду с IgA к Т gondii выявлены ВЭБ-IgG-EA (микст-инфекция, обусловленная активным токсоплазмозом и ВЭБ-инфекцией), IV - группа сравнения (дети, серонегативные к Т gondii, не имеющие ВЭБ-IgG-EA) Результаты изученных иммунологических показателей у детей с токсоплазмозом, ассоциированным с инфекцией, вызванной Epstein-Barr virus и M tuberculosis представлены в таблице 6

Проведенные исследования показали, что в I, II и III группах наблюдалось одновременное увеличение уровней как IL-4 (основного медиатора Th2 типа иммунного ответа), так и нативного IFN-y, ответственного за переключение реакций иммунной системы на Thl тип При этом увеличение IL-4 по сравнению с контролем составило для I группы - в 75,0 раз (U, р<0,001), для II группы - в 72,0 раза (U, р<0,01), для III группы - в 60,0 раз (U, р<0,05) соответственно Нативный IFN-y превышал контроль в 3,5 (U, р<0,001), в 5,8 (U, р<0,01) и в 3,4 (U, р<0,05) раза соответственно По нашему мнению, отсутствие четкой дифференцировки по типам иммунного ответа в указанных группах, но с превалированием эффектов Th2 обусловлено, прежде всего, дисфункцией Т-клеточного звена иммунитета на фоне тубинфицирования

В пользу этого предположения свидетельствуют аналогичные, хотя и менее выраженные вышеописанным, изменения в группе сравнения, куда входили тубинфицированные дети без серологических признаков наличия и активности как токсоплазмоза, так и ВЭБ-инфекции Так, в группе сравнения уровень IL-4 был увеличен в 39,0 раз (U, р<0,001), а нативный IFN-y в 2,9 раза (U; р<0,01) по сравнению с контролем Примечательно, что только в III группе отмечалась сниженная в 5,5 раза (U, р<0,05) по отношению к контролю продукция стимулированного IFN-y

Таблица 6

Иммунологические показатели детей, инфицированных Т gondii и вирусом Эпштейна-Барр на фоне малых форм туберкулеза

Показатель Группы Контроль

I II III IV

Содержание цитокинов

IL-ip, пкг/мл ** 140,27±5ДЗ ** 399,81±33,36 # 18,32±0,70 ** 7бД6±28,46 22,63±2,85

IL-2, пкг/мл *** # 2068,75±45,47 * 967,88±91,46 * 999,10*56,69 *** 779,29±51,31 28Д9±2,81

IL-4, пкг/мл 529,67± 114,26 ** 509,20±44,32 * 423,40±36,29 *** 278,01±76,63 7,07±1,67

IL-6, пкг/мл А 4,50±0,76 а 1,87±0,38 4,65±0,37 7,41 ±1,47 4,2±1,74

1L-8, пкг/мл *** 60,06±10,46 61,36±4,20 * 61,64±7,94 *** 42,53±2,58 20,46±1,51

IL-IRa, пкг/mi 208,62±51,08 383,00±23,04 *# 72,41±9,53 *** 246,20± 10,90 400,52±20,22

TNF-a, пкг/мл *** 0,00±0,00 ** 0,00±0,00 * 0,00±0,00 0,00±0,00 6Д8±1,7

IFN-y натив, пкг/мл *** 46,50±7,09 76,72±7Д7 * 44,52±3,90 ** 39,15±10,12 13,21±3,25

IFN-y стим ФГА, пкг/мл # 1331,53±386,12 1764Д6±119,18 * 267,33±91,07 2976±597,90 1494,68±246,50

Показатели гуморального звена иммунитета и лактоферрина

С3 мг/дл 106,38±4,26 116,33±11,46 114,00±14,00 98,55±7,06 96,72±5,68

С4 мг/дл 16,07±1,33 17,33±4,40 17,00±0,01 15,88±1,54 14,90±0,83

ígA, г/л *** 2,21 ±0,39 2,84±0,20 * 2,66±0,79 ** 1,64±0,21 0,92±0,03

IgM, г/л *** 1,57±0Д8 ** 1,88±0,36 * 1,00±0,06 ** 1,25±0Д7 0,72±0,06

IgG, г/л 16,76±1,64 19,93±2,60 9,30±7,00 *** 13,50±0,91 7,41±0,27

ЦИК, у е *** 471,46±22,00 ** 506,00±29,28 * 469,50±3,50 ** 442,11±21,03 329,27±12,97

ЦИК, размер 1,24±0,02 * 1,24±0,05 * 1,23±0,05 ** 1,31±0,01 1Д1±0,01

Лактоферрин, нг/мл *** 236,46±25,28 271,50±79,39 343,50±12,50 ** 238,00±26,66 982,22±153,76

Примечание *, **, *** —достоверность различий по отношению к контролю (р<0,05, 0,01, 0,001), достоверность различий между группами Л, ЛА, ллл - между I и II, 000 между -1 и III, <<:, ^ - между II и III (р<0,05, 0,01, 0,001), #, ##, ###-достоверность различий с группой сравнения (р<0,05, 0,01, 0,001) по U-критерию

Только в III группе отмечалось уменьшение в 4,2 раза (U, р<0,05) по отношению к группе сравнения уровня IL-ip, что в условиях Т-клеточной

дисфункции может являться одной из причин снижения функциональной способности к синтезу IFN-y, так как IL-1Р совместно с TNF-a и IL-15 потенцирует действие IL-12, играющего ведущую роль в синтезе значительных количеств IFN-y (Е Y Denkers, 1998) Напротив, в I, II и IV группах уровень IL-ip был достоверно выше, чем в контроле в 6,2 (U, р<0,01), 17,7 (U, р<0,01) и 3,4 (U, р<0,01) раза соответственно на фоне отсутствия статистически значимых различий с контролем по митоген-индуцированной продукции IFN-y. У детей из группы сравнения наблюдалась более сильная продукция стимулированного IFN-y, что косвенно указывает на снижение функциональной активности IFN-у-продуцентов при микст—инфекции за счет прямого ингибирующего действие ВЭБ на клеточный иммунитет в условиях активнопротекающего токсоплазмоза

Особый интерес представляет неадекватная гиперпродукция IL-1 р в I, II и IV группах и низкий по отношению к контролю уровень его рецептор-ного антагониста в I, III и IV группах Примечательно, что самая низкая концентрация IL-lRa при этом отмечалась в III группе в 5,5 раза (U, р<0,05) меньше по сравнению с контролем и в 3,4 раза меньше (U, р<0,05), чем в группе сравнения При этом уровень IL-1 р в этой группе был в 4,0 раза (U, р<0,05) меньше, чем в группе сравнения, статистически не отличаясь от контроля По-видимому, данный факт является следствием глубоких нарушений в иммунной системе в условиях активной микст-инфекции, обусловленной Т gondii и Epstein-Barr virus на фоне тубинфицирования

Следует отметить низкое значение (ниже порогового уровня) TNF-a у всех обследованных детей, что вероятно, обусловлено либо истощением синтеза на фоне усиленной антигенной нагрузки, либо прямым ингибиру-ющим действие туберкулезной инфекции на моноциты и макрофаги, являющихся основными продуцентами TNF-a Во всех обследованных группах отмечалось достоверное увеличение уровня IL-2 по сравнению с контролем, что в целом отражало у тубинфицированных детей степень активации Th-клеток

Статистически значимых различий по уровню IL-6 между диагностическими и контрольной группами в сыворотках крови обследованных детей не обнаружено В то же время во II группе его уровень достоверно был в 3,9 раза (U, р<0,05) ниже, чем в группе сравнения и в 2,4 раза (U, р<0,05) ниже аналогичного показателя I группы Возможно, что реактивация ток-соплазмозной инвазии в условиях тубинфицирования вызывает блокирование экспрессии гена ИЛ-6 в клетках разных типов, что, несомненно играет отрицательную роль, ингибируя развитие генерализованной, координированной, острофазовой и неспецифической реакции организма на внутриклеточные патогены Уровень IL-8 в I, II и III группах был практически одинаковым и достоверно превышал в 2,9-3,0 раза (соответственно для указанных групп U, р<0,001, р<0,01, р<0,05) аналогичный показатель контрольной группы При этом только во II группе отмечалось его достоверное увеличение в 1,4 раза (U, р<0,05) по отношению к группе сравнения, в которой содержание IL-8 в 2,1 раза (U, р<0,001) было выше, чем в контроле Это свидетельствовало о более сильной активации процессов хемотаксиса лейкоцитов на фоне дополнительной антигенной нагрузки у детей при ассоциации Т gondii, Epstein-Barr virus и M tuberculosis

Результаты исследования показателей гуморального звена иммунитета тубинфицированных детей свидетельствовали о наличии дисфункции у всех детей (табл 6) Во всех группах имела место дисглобулинемия Так, содержание сывороточных 1яМ, 1§0 было достоверно выше контрольных значений в группах I, II и IV При этом максимальное повышение указанных показателей отмечалось во И группе, где уровень 1§М превышал контроль в 2,6 раза (и, р<0,01), ^А - в 3,0 раза (и, р<0,01), ДО - в 2,7 раза (и, р<0,01) У детей с наличием реактивации токсоплазмоза и ВЭБ-инфекции (III группа) на фоне увеличения сывороточных 1§М в 1,4 раза (и, р<0,05) и ^А в 2,9 раза (и, р<0,05) содержание достоверно не отличалось от контроля, что по нашему мнению, является следствием усиления антигенной нагрузки на иммунную систему и отражает потенцирующую роль активнопротекающей микст-инфекции в углублении степени иммунной дисфункции гуморального звена иммунитета

Тенденция к повышению на 15% по сравнению с контролем уровня С3-,С4 компонентов комплемента во II и III группах, по-видимому, отражала увеличение их продукции на фоне реактивации токсоплазмоза и ВЭБ-инфекции При этом уровень ЦИК превышал аналогичный показатель контрольной группы в I группе - в 1,4 раза (и, р<0,001), во II группе - в 1,5 раза (и, р<0,01), в III группе - в 1,4 раза (и, р<0,05), а в IV группе - в 1,3 раза Установлено снижение уровня лактоферрина по сравнению с контролем в I и IV группах в 4,2 раза (и, р<0,001) и 4,1 раза (и, р<0,01) соответственно, что могло быть обусловлено депрессией синтеза, либо значительным потреблением его в ходе иммунопатологических реакций на фоне туберкулезной инфекции

Вышеизложенное свидетельствует об усилении глубины нарушений в изученных звеньях иммунной системы тубинфицированных детей с увеличением количества и степени активности ассоциантов, участвующих в микст-инфекции. Наиболее глубокие дисфункциональные нарушения изученных звеньев иммунитета отмечались у детей с реактивацией токсоплазмоза и ВЭБ-инфекции, которые на фоне тубинфицирования потенцировали иммунологическую недостаточность не только клеточного и гуморального звеньев иммунитета, но и неспецифических факторов защиты Имевшая место у обследованных детей одновременная гиперактивация ТЫ и ТЬ2-типов иммунного ответа с превалированием эффектов ТЬ2, в условиях тубинфицирования способствовала углублению нарушений изученных звеньев иммунитета, при этом усиление дисбаланса между содержанием 1Ь-1|3 и 1Ь-111а, усугубляло нарушения иммунного ответа организма на внутриклеточные патогены

Таким образом, проведенные исследования подтвердили рост токсоплазмоза в Омской области Полученные данные о распространенности данного паразитоза у детей на фоне туберкулезной инфекции и среди ВИЧ-инфицированных лиц значительно расширили представления о проблеме, пополнили информационную базу системы эпидемиологического надзора за токсоплазмозом и социально-значимыми инфекциями (ВИЧ-инфекцией и туберкулезом) Включение в алгоритм обследования пациентов методов, направленных на установление активности инфекционного процесса (определение 1§А к токсоплазмам, ^С-ЕА к ВЭБ) и выявление нарушений им-

мунной системы, значительно расширяют горизонты клинико-лаборатор-ного и иммунологического мониторинга этих инфекций Установленная важная роль микст-инфекции при ассоциации микобактерий, токсоплазм и вируса Эпштейна-Барр в формировании иммунной дисфункции и сопутствующей патологии определяет приоритет вторичного и третичного уровней профилактики

ВЫВОДЫ

1 За последние 15 лет в Омской области отмечается рост токсоплазмоза в 2,0 раза Наиболее высокая частота токсоплазмоза - 41,0% отмечается у детей из сельских районов на фоне туберкулезной инфекции

2 У ВИЧ-инфицированных лиц токсоплазмоз установлен в 36,6% случаев У 16,6% лиц данной группы выявлены IgA к Т gondii, что свидетельствует об активности токсоплазмоза и позволяет расценивать этот показатель как диагностический и прогностический критерий и рекомендовать его для мониторинга данного паразитоза при иммунодефи-цитных состояниях с целью снижения риска его развития

3 Показана важная роль у детей ассоциации Т gondii, M tuberculosis и Epstein-Barr virus в формировании иммунной дисфункции и дисбаланса цитокинов Глубина нарушений в изученных звеньях иммунной системы у детей с туберкулезной инфекцией усиливалась с увеличением количества и степени активности ассоциантов, участвующих в микст-инфекции. Реактивация токсоплазмоза и ВЭБ-инфекции потенцировала иммунологическую недостаточность не только клеточного и гуморального звеньев иммунитета, но и неспецифических факторов защиты у детей с туберкулезной инфекцией

4 У лиц, инфицированных Т gondii, выраженность и характер иммунных нарушений определялись стадией инвазии, при этом основная роль в реактивации тосоплазмоза принадлежала переключению с ТЫ на Th2 тип иммунного ответа Одновременная активация Thl и Th2 с превалированием эффектов Th2 в условиях тубинфицирования способствовала углублению иммунных нарушений, при этом дисбаланс между IL-lp и IL-lRa усугублял нарушения иммунного ответа организма на внутриклеточные патогены Установлена сниженная продукция TNF-a на фоне гиперпродукции IL-lp В качестве диагностических и прогностических критериев активного течения инфекционного процесса могут выступать TNF-a, IL-1 р, IL-lRa, нативный и стимулированный IFN-y, IL-4, лактоферрин, С3-,С4-компоненты комплемента, общие IgA, IgM, IgG, а также IgA к Т gondii

5 Основная роль в профилактике токсоплазмоза в группах высокого риска принадлежит вторичному и третичному уровням профилактики Реализация предложений по совершенствованию информационной базы системы эпидемиологического надзора позволяет проводить эффективный эпидемиологический мониторинг токсоплазмоза в группах высокого риска

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Целесообразно включение теста для определения авидности IgG и IgA к Т gondii в медико-социальный стандарт диагностики и мониторинга токсоплазмоза в группах высокого риска, что позволяет установить активность паразитоза и провести адекватную терапию

2 Включение определения IgA к Т gondii в комплексную диагностику токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных лиц значительно расширяет диагностические возможности клиницистов и позволяет своевременно установить реактивацию паразитоза

3 В качестве диагностических и прогностических критериев активного течения токсоплазмоза следует оценивать содержание TNF-a, IL-1(3, IL-1 Ra, нативного и стимулированного ФГА IFN-y, IL-4, лактоферрина, С3-,(^-компонентов комплемента, общих IgA, IgM, IgG, а также IgA к Т gondii

4 В группу высокого риска по развитию токсоплазмоза следует включить детей, инфицированных М tuberculosis Целесообразно обследование детей данной группы на наличие токсоплазмоза и ВЭБ-инфек-ции с определением активности этих инфекций

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1 Герпесвирусные инфекции и токсоплазмоз эпидемиологические особенности и клинико-лабораторные параллели при моно- и микст-патологии / ТИ Долгих, Н С Запарий, А В Калитин, Э Ф Зайкова, Н В Комарова // Актуальные проблемы здоровья населения Сибири гигиенические и эпидемиологические аспекты материалы 5 межрегион, науч-практ конф смеждунар участием - Омск, 2004 - С 212-219

2 Иммунореактивность и цитокиновый профиль у больных токсоплазмо-зом / ТИ Долгих, А В. Калитин, Э Ф Зайкова, Н С Запарий, Н Г Горди-енко // Медицинская иммунология - 2004 - Т 6, № 3-5 - С 304-305

3. Диагностическое значение определения низкоавидных IgG и IgA к Toxoplasma gondii в перинатологии / Т И Долгих, Н С Запарий, А В Калитин, ТВ Кадцина, НВ Комарова//Иммунология репродукции материалы Республ. науч конф - Иваново, 2005 -С 221-222

4 Долгих ТИ Влияние токсоплазмоза и герпесвирусных инфекций на иммунореактивность организма / Т И. Долгих, А В Калитин, НС Запарий // Иммуно-опосредованные заболевания от теории к лечению " материалы междунар конгр -М,2005 -С 193

5 Долгих ТИ Оптимизация диагностики токсоплазмоза у детей / Т И Долгих, А В Калитин // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей материалы 4 конгр педиатров-инфекционистов России - М, 2005 - С 65-66

6 Клинико-лабораторные параллели при герпесвирусных инфекциях, ассоциированных с токсоплазмозом и хламидиозом / ТИ Долгих, Э Ф Зайкова, Н С Запарий, С В Уманская, А В Калитин // Оппортунистические инфекции проблемы и перспективы / под ред Ю В Редь-кина, О А. Мирошника - Омск, 2005 - Вып 2 - С 28-35

7 Токсоплазмоз оптимизация диагностики и лечения на основе оценки им-мунореакгивности и оценки интерферонового статуса при моно- и микст-инфекции / ТИ Долгих, НС Запарий, А В Калитин, ТФ Соколова, НЕ Турок//Медицинская иммунология -2005 -Т 7, №2-3 -С 156-157

На правах рукописи

Капитан Александр Владимирович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТОКСОПЛАЗМОЗА В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА

14 00 30-эпидемиология 14 00 36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2007

Подписано в печать 28 08 2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул Ленина, 12, тел 23-05-98 E-mail ipc@omsk-osma ru

Актуальность работы

В последнее десятилетие оппортунистические инфекции приобрели характер серьёзной медико-социальной проблемы вследствие их широкого распространения и крайне неблагоприятного влияния на уровень здоровья и воспроизводства населения [3, 5, 21, 22, 33, 70, 91, 128].

Под «оппортунистическими инфекциями» понимают инфекционный процесс, вызываемый преимущественно микроорганизмами со слабо выраженной патогенностью, развивающийся на фоне сниженной иммунорезистентности и манифестно проявляющий себя у лиц с иммунодефицитными состояниями любой природы [72, 85, 91]. Оппортунистические инфекции являются маркерами иммунологического неблагополучия у иммунокомпрометированных лиц и могут служить дополнительной причиной их смерти [1, 14, 32].

Наряду с цитомегаловирусной, хламидийной и герпетической инфекциями, важное место в группе оппортунистических инфекций занимает токсоплазмоз, интерес к проблеме которого связан с широким распространением инфекции среди населения и теми многообразными, иногда тяжёлыми изменениями в различных органах и системах, которыми это заболевание сопровождается [32, 33, 35, 77, 155].

Так, по различным оценкам инфицированность токсоплазмами населения Земного шара колеблется от 6 до 90% и составляет от 500 млн. до 1,5 млрд. и более человек [21, 46, 51, 64, 94]. Показатели инфицированное™ населения данным паразитозом в различных регионах России колеблются от 8 до 30%, причём инвазированность женщин в 2-3 раза выше, чем у мужчин, а жители сельской местности инфицируются гораздо чаще, чем городское население [21, 22, 32, 48, 49, 50]. В Омской области пораженность токсоплазмами составляет 10-14% среди городского населения и 32-45% среди сельского населения и нарастает с возрастом [32]. При этом до настоящего времени неизвестно соотношение инфицированных и заболевших как взрослых, так и детей. 5

Выделяют две клинико-эпидемиологические формы токсоплазмоза: приобретенную и врожденную. Врожденный токсоплазмоз является одной из причин акушерской и детской патологии и требует к себе особого внимания в связи с трудностью диагностики и возможных тяжелых последствий заболевания. Так, в среднем 1% женщин впервые инфицируются во время беременности и в 30-50% случаев передают инфекцию плоду [23, 41]. Особенностью врождённого токсоплазмоза является развитие генерализованной, менингоэнцефалитической и энцифалитической форм заболевания с высокой смертностью (44%) и инвалидностью детей (73%); при этом частота врожденного токсоплазмоза в настоящее время составляет в среднем 3-8 детей на 1000 новорожденных [21]. Токсоплазмоз вызывает прерывание беременности в ранние сроки, мертворождение, рождение детей с аномалиями развития и поражением ЦНС, органа зрения и других органов [5, 25, 32, 33, 35, 59, 118, 128]. В то же время показано, что введение в Финляндии национальной программы пролонгированного скрининга для определения вероятности рождения ребёнка с врождённым токсоплазмозом позволит сэкономить до 2,1 млн. долларов ежегодно [173].

Известно, что в организме с хорошей иммунорезистентностью приобретённый токсоплазмоз редко дает типичные манифестные формы и остается недиагностированным ввиду отсутствия патогномоничных признаков. Однако у иммунокомпрометированных лиц, в том числе на фоне вторичных иммунодефицитов (ВИЧ-инфекция, неконтролируемая антибактериальная, цитостатическая, глюкокортикоидная терапия, воздействие ионизирующих излучений) приобретённый токсоплазмоз вызывает клинически выраженные формы заболевания с поражением ЦНС, органа зрения, ретикуло-эндотелиальной системы и поперечно-полосатой мускулатуры, а также играет роль в формировании аутоиммунных процессов [21, 44, 46]. Он всё чаще регистрируется у больных с иммунодепрессией, злокачественными новообразованиями и при пересадке органов, у которых при первичном инфицировании или обострении могут возникать тяжёлые формы заболевания с летальным исходом [153, 155].

Особую важность проблема токсоплазмоза представляет в контексте пандемии ВИЧ-инфекции на фоне широкого распространения и крайне неблагоприятных последствий этого паразитоза для здоровья и жизни ВИЧ-инфицированных лиц. В настоящее время токсоплазмоз составляет 50-70% всех паразитарных заболеваний у пациентов со СПИД [21], а в структуре оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России церебральный токсоплазмоз, как результат реактивации латентной инфекции, занимает третье место (28,5%) после ЦМВИ (35,7%) и туберкулёза (32,1%) [37, 85]. В то же время все ВИЧ - носители, которые к моменту заражения ВИЧ были инфицированы Т. gondii (около 200000 граждан России) уже составляют группу риска [21], для которой решение проблемы своевременной диагностики и профилактики активных форм токсоплазмозной инвазии чрезвычайно актуально.

Кроме того, на фоне роста иммунодефицитных состояний всё чаще у лиц, инфицированных Т. gondii отмечается факт наличия микст-инфекции, которая потенцирует клеточную иммунологическую недостаточность, является её индикатором и характеризуется полиорганными поражениями [5]. Изменение клинической картины токсоплазмоза на фоне микстинфицирования затрудняет раннюю и своевременную диагностику и лечение смешанных оппортунистических инфекций, что ухудшает исход заболевания. Несмотря на значительную долю микст-инфекций в патологии человека особенности иммунной дисфункции при токсоплазмозе, ассоциированным с инфекциями, вызываемыми другими внутриклеточными патогенами изучены недостаточно. Между тем, выявление этих особенностей позволит оптимизировать лечебно-диагностические подходы у данной категории лиц, а также проводить мониторинг этих инфекций в группах высокого риска.

Трудности диагностики токсоплазмоза ввиду полиморфизма его клинических проявлений и преобладания латентных и субклинических форм выдвигают результаты лабораторных исследований на первый план при постановке клинического и эпидемиологического диагноза, обусловливают необходимость поиска и разработки новых методологических подходов, позволяющих установить наличие и активность инфекционного процесса, а также проводить дифференциальную диагностику между инаппарантным токсоплазмозом и носительством, что имеет в настоящее время особо важное значение на фоне роста иммунодефицитных состояний, внутриутробных и перинатальных инфекций [21, 41, 46, 93, 94, 124]. Одним из таких подходов является разработка дифференциально-диагностических критериев наличия и активности этого паразитоза на основе иммунологических изменений организма, особенно в случае микст-инфицирования.

Широкое распространение Т. gondii и её важная роль в формировании патологии человека обусловливает необходимость проведения мониторинга этого паразитоза для постановки эпидемиологического диагноза, что важно в плане адекватной оценки эпидемиологической ситуации и прогноза в системе эпидемиологического надзора с целью принятия своевременных и адекватных профилактических мероприятий для предотвращения роста данного вида патологии, особенно — в группах высокого риска.

Необходимость данных исследований мотивировалась запросами здравоохранения с целью оптимизации диагностики, лечения и профилактики токсоплазмоза с учетом эпидемиологических и иммунологических особенностей его течения в отдельных группах высокого риска.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: совершенствование системы эпидемиологического надзора за токсоплазмозом на основе изучения эпидемиологических и иммунологических особенностей его течения в отдельных группах высокого риска.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дать эпидемиологическую характеристику токсоплазмоза в Омской области на основе комплексного анализа распространенности данной инвазии среди населения Омской области за 15 лет (1992-2006 гг.).

2. Изучить распространенность токсоплазмоза у детей, в том числе с вторичным иммунодефицитом на фоне туберкулезной инфекции, в закрытых коллективах.

3. Дать сероэпидемиологическую характеристику токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных лиц.

4. Изучить в сравнительном аспекте факторы неспецифической резистентности, состояние цитокиновой системы и гуморального звена иммунитета в группах высокого риска по развитию токсоплазмоза.

5. Оптимизировать диагностику и клинико-эпидемиологический мониторинг токсоплазмоза с использованием современных лабораторных методов в группах высокого риска заболевания.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В Омской области за последние 15 лет (за период 1992-2006 гг.) отмечается рост токсоплазмоза среди детского и взрослого населения.

2. Дети, инфицированные М. tuberculosis, являются группой высокого риска по формированию сопутствующей патологии за счет развития токсоплазмоза и инфекции, вызываемой вирусом Эпштейна-Барр. Диагностика и мониторинг токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных лиц требует совершенствования методологических подходов. У лиц, инфицированных Т. gondii, характер и выраженность иммунных нарушений определяются стадией инфекционного процесса. У детей на фоне туберкулёзной инфекции установлена дисфункция иммунной системы, наиболее выраженная в случае активного течения токсоплазмоза и ВЭБ-инфекции.

3. Оценка состояния цитокиновой системы, гуморального звена иммунной системы и лактоферрина в комплексной диагностике позволяют определять активность инфекционного процесса.

4. Эпидемиологический и клинико-иммунологический мониторинг токсоплазмоза позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс, усовершенствовать и эффективно реализовать систему эпидемиологического надзора за данным паразитозом в группах высокого риска.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Получены новые знания по эпидемиологии токсоплазмоза: представлена эпидемиологическая характеристика токсоплазмоза в Омской области за последние 15 лет и предложена система эпидемиологического надзора за данной патологией в группах высокого риска. Впервые изучена частота параллельного инфицирования детей Т. gondii, М. tuberculosis и Epstein-Barr virus, находящихся длительное время в закрытых коллективах, и установлена важная роль Т. gondii и Epstein-Barr virus в формировании иммунной дисфункции. Установлены иммунологические особенности течения токсоплазмоза при моно- и микст-инфекции на основе изучения цитокиновой системы, отдельных факторов неспецифической защиты и гуморального звена иммунитета. Определены диагностические и прогностические критерии активности инфекционного процесса при моно- и микст-инфекции.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Состоит в разработке рациональных методологических подходов к более успешному управлению токсоплазмозом; в обосновании роли изменений иммунного статуса, продукции цитокинов, показателей гуморального звена иммуннитета и неспецифических факторов защиты в патогенезе токсоплазмоза; а также в определении характера иммунных нарушений и установлении особенностей иммунорективности у лиц, инфицированных Т. gondii при моно- и микст-инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Обоснована целесообразность комплексного подхода к диагностике токсоплазмоза у детей, инфицированных М. tuberculosis. Показано, что для верификации диагноза токсоплазмоза и определения его активности у ВИЧ-инфицированных лиц и пациентов с туберкулёзной инфекцией целесообразно определять специфический IgA. Предложенный алгоритм лабораторной диагностики и оценки иммунорезистентности на основе определения IL-ip, IL-IRa, IL-4, IFN-y, TNF-a, лактоферрина, общих IgA, M, G и Сз-,С4-компонентов комплемента позволил улучшить диагностику заболевания и создал базу для широкого внедрения в здравоохранение клинико-иммунологического и эпидемиологического мониторинга токсоплазмоза в группах высокого риска. Разработаны предложения по совершенствованию информационной базы системы эпидемиологического надзора за токсоплазмозом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр гигиены, эпидемиологии, медицинской экологии, общественного здоровья и организации здравоохранения и Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 40-летию ЦНИЛ Омской государственной медицинской академии «Молекулярно-биологические исследования в теоретической и практической медицине» (Омск, 2004); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2004;

2005); заседании научного общества паразитологов г. Москвы (Москва,

2006).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 работ на русском языке, в том числе 2 - в реферируемых ВАК журналах.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в работу Государственного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 1 им. Д.М. Далматова», Омского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и Академического центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии, а также используются в учебном процессе на кафедрах эпидемиологии, инфекционных болезней и детских инфекций ГОУ ВПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию «Омская государственная медицинская академия».

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Имеется 1 приложение. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 205 источников информации, из них 132 отечественных и 73 зарубежных.

ВЫВОДЫ:

1. За последние 15 лет в Омской области отмечается рост токсоплазмоза в 2,0 раза. Наиболее высокая частота токсоплазмоза - 41,0% отмечается у детей из сельских районов на фоне туберкулёзной инфекции.

2. У ВИЧ-инфицированных лиц токсоплазмоз установлен в 36,6% случаев. У 16,6% лиц данной группы выявлены IgA к Т. gondii, что свидетельствует об активности токсоплазмоза и позволяет расценивать этот показатель как диагностический и прогностический критерий и рекомендовать его для мониторинга данного паразитоза при иммунодефицитных состояниях с целью снижения риска его развития.

3. Показана важная роль у детей ассоциации Т. gondii, М. tuberculosis и Epstein-Barr virus в формировании иммунной дисфункции и дисбаланса цитокинов. Глубина нарушений в изученных звеньях иммунной системы у детей с туберкулёзной инфекцией усиливалась с увеличением количества и степени активности ассоциантов, участвующих в микст-инфекции. Реактивация токсоплазмоза и ВЭБ-инфекции потенцировала иммунологическую недостаточность не только клеточного и гуморального звеньев иммунитета, но и неспецифических факторов защиты у детей с туберкулёзной инфекцией.

4. У лиц, инфицированных Т. gondii, выраженность и характер иммунных нарушений определялись стадией инвазии, при этом основная роль в реактивации тосоплазмоза принадлежала переключению с Thl на Th2 тип иммунного ответа. Одновременная активация Thl и Th2 с превалированием эффектов Th2 в условиях тубинфицирования способствовала углублению иммунных нарушений, при этом дисбаланс между IL-ip и IL-IRa усугублял нарушения иммунного ответа организма на внутриклеточные патогены. Установлена сниженная продукция TNF-a на фоне гиперпродукции IL-ip. В качестве диагностических и прогностических критериев активного течения инфекционного процесса могут выступать TNF-a, IL-ip, IL-IRa, нативный и стимулированный IFN-y, IL-4, лактоферрин, Сз-,С4-компоненты комплемента, общие Ig A, IgM, IgG, а также IgA к Т. gondii.

5. Основная роль в профилактике токсоплазмоза в группах высокого риска принадлежит вторичному и третичному уровням профилактики. Реализация предложений по совершенствованию информационной базы системы эпидемиологического надзора позволяет проводить эффективный эпидемиологический мониторинг токсоплазмоза в группах высокого риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Целесообразно включение теста для определения авидности IgG и IgA к Т. gondii в медико-социальный стандарт диагностики и мониторинга токсоплазмоза в группах высокого риска, что позволяет установить активность инфекционного процесса и провести адекватную терапию.

2. Включение IgA в комплексную диагностику токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных лиц значительно расширяет диагностические возможности клиницистов и позволяет своевременно установить реактивацию паразитоза.

3. В качестве диагностических и прогностических критериев активного течения токсоплазмоза следует оценивать содержание TNF-a, IL-1(3, IL-IRa, нативного и стимулированного ФГА IFN-y, IL-4, лактоферрина, Сз-,С4-компонентов комплемента, общих IgA, IgM, IgG, а также IgA к Т. gondii.

4. В группу высокого риска по развитию токсоплазмоза следует включить детей, инфицированных М. tuberculosis. Целесообразно обследование детей данной группы на наличие токсоплазмоза и ВЭБ-инфекции с определением активности этих инфекций.

5. В комплексной диагностике токсоплазмоза следует использовать алгоритм, представленный в приложении 1.