Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиника и терапия тревожных депрессий эндогенного генеза

003170244

На правах рукописи

Щукина Елена Павловна

КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ ТРЕВОЖНЫХ ДЕПРЕССИЙ ЭНДОГЕННОГО ГЕНЕЗА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Специальность 14 00 18 - психиатрия

29 ГЛАП 2ССЗ

Москва 2008

003170244

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская Академия им И М. Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Иванец Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Ромасенко Любовь Владимировна

Ведущая организация: ФГУ Московский НИИ психиатрии Росздрава

заседании Диссертационного совета Д 208 040 07 при ГОУ ВПО ММА им ИМ Сеченова Росздрава, по адресу 119991 г Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им И М.Сеченова Росздрава (117998 г Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан « /у» 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208 040 07 доктор медицинских наук,

профессор Дамулин Игорь Владимирович

Защита диссертации состоится «

года

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема депрессий занимает на протяжении последних десятилетий значительное место в работах многих зарубежных и отечественных клиницистов. Это связано с высокой распространенностью депрессивных расстройств, которая по данным разных авторов составляет в общей популяции от 5%-7% до 20% и более (Александровский Ю А 1997, Вертоградова ОП 1980, Каплан Г, Сэдок Б 1998, Краснов ВН 1997, Смулевич А Б 2000), а также со значительным полиморфизмом клинической картины депрессий, что создает трудности как в диагностике этих состояний, так и в решении вопросов прогноза и лечения

До настоящего времени, несмотря на постоянно увеличивающееся количество работ, посвященных изучению депрессий, остается много неясных и спорных вопросов, касающихся типологии депрессий, их классификации, нозологической принадлежности

В настоящее время выделяют биологически обусловленные эндогенные и психосоциально обусловленные реактивные депрессии (А Б Смулевич, 1997) Многие исследователи указывают, что аффективная патология при эндогенной депрессии включает тревогу и аффект тоски (Ю Л Нулчер 1988) О П Вертоградова и соавт (1980) большое значение придают апатии, которую они рассматривают как третий основной компонент гипотимии, наряду с тоской и тревогой Структура депрессии определяется разными соотношениями компонентов триады в аффективной, идеаторной и моторной сферах Таким образом, по ведущему аффекту выделяют тоскливый, тревожный и апатический типы депрессии

В работах, посвященных тревожным депрессиям, отсутствует единство взглядов в отношении психопатологической структуры этих состояний, взаимосвязи тревожных расстройств с другими проявлениями депрессивного синдрома

Различны и подходы к лечению тревожных депрессий Разработано множество схем применения фармакологических препаратов, но однозначной оценки их действия на клинические проявления тех или иных симптомов при тревожной депрессии нет

Исходя из вышеизложенного, целью исследования являлось изучение особенностей психопатологической структуры эндогенных тревожных депрессий и разработка оптимальных схем лечения различных вариантов тревожных эндогенных депрессий Задачи исследования:

1 Проанализировать клиническую картину тревожных эндогенных депрессий

2. Изучить закономерность (стереотип) обратного развития симптомов при различных вариантах тревожных эндогенных депрессий

3 Оценить эффект и эффективность проведенной терапии антидепрессантами с разными механизмами действия при различных вариантах тревожных эндогенных депрессий - амитриптилином и миртазапином

4 Выработать практические рекомендации по лечению тревожных эндогенных депрессий.

Научная новизна.

Научная новизна работы заключается в том, что в ней изучена типология тревожных депрессий с учетом всех психопатологических составляющих, с применением как клинического, так и клинико-фармакологического методов; проведена количественная оценка симптоматики с помощью стандартизированных шкал оценки депрессии и тревоги Гамильтона в динамике на фоне антидепрессивной терапии Изучена эффективность терапии тревожных депрессий антидепрессантами двух фармакологических групп1 амитриптилином как представителем группы антидепрессантов -ингибиторов нейронального захвата, - и миртазапином как представителем атипичных антидепрессантов Предложен дифференцированный выбор

антидепрессанта с учетом синдромальных особенностей тревожных эндогенных депрессий

Практическая значимость.

В работе показано, что эффективность терапии антидепрессантами зависит от клинического варианта тревожной эндогенной депрессии, а также фармакологических особенностей антидепрессантов На основании полученных результатов предложены рекомендации по выбору антидепрессанта, в зависимости от клинической картины тревожной эндогенной депрессиии с учетом фармакологичеких особенностей антидепрессанта и его переносимости

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Клиническая картина тревожных эндогенных депрессий неоднородна - помимо тревоги, можно выделить ряд выраженных аффективных компонентов, в соответствии с которыми выделены тревожно-меланхолический, тревожно-ипохондрический и тревожно-адинамический варианты эндогенной депрессии 2. Редукция симптоматики при различных вариантах тревожной эндогенной депрессии протекает неравномерно и имеет свои особенности при каждом из них

3 Скорость наступления антидепрессивного эффекта зависит как от клинического варианта эндогенной тревожной депрессии, так и от фармакологических особенностей антидепрессанта

4 При сравнении действия амитриптилина и миртазапина у больных с тревожно-меланхолической депрессией антидепрессивный эффект наступает быстрее при терапии амитриптилином, у больных с тревожно-ипохондрической депрессией - миртазапином, а у больных с тревожно-

адинамической депрессией существенных различий при терапии этими препаратами не выявлено. Апробация работы.

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им И.М Сеченова 26 сентября 2007 г

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им И М.Сеченова (Москва, 13 декабря 2006 г), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 3-7 апреля, 2006 г), Научно-практической конференции «Современные технологии лечения психических заболеваний» (Москва, 23 апреля 2008 г) Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы Объем и структура диссертации. Работа изложена на 125 странице, состоит из введения, 4-х глав и выводов Работа иллюстрирована 21 рисунком и 5 таблицами Указатель литературы включает 82 работы отечественных и 104 работы зарубежных авторов.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Было обследовано 66 больных тревожными эндогенными депрессиями, средний возраст которых составил 45±10 лет. Среди них было 43 женщины (средний возраст 43±9 лет), и 23 мужчины (средний возраст 50±9 лет) В исследование не включались больные, у которых депрессивное расстройство сочеталось с хроническим алкоголизмом, наркоманией, психическими расстройствами, вызванными органическим поражением ЦНС, а также являлось проявлением шизофрении Не включались также больные, имевшие абсолютные или относительные противопоказания для назначения трициклических антидепрессантов с холинолитическим компонентом действия (глаукома, аденома простаты, сердечные аритмии)

В исследование были включены пациенты со следующими синдромологическими формами

Б31 31 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной

или легкой депрессии с соматическими расстройствами

Б32 01 Легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами

F32.ll Умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами

БЗЗ 10 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной

тяжести без соматических симптомов

РЗЗ 11 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести с соматическими симптомами

Таблица 1

Распределение больных по полу и диагнозу

ИЗ! 31 Б32 01 Р32 11 РЗЗ 10 БЗЗ 11

Мужчины 4 3 2 6 8

Женщины 9 4 4 12 14

Всего 13 7 6 18 22

Наибольшее число пациентов, как среди мужчин, так и среди женщин, к моменту обследования страдали депрессивными расстройствами в течение от 11 до 20 лет

Все пациенты обследовались клинически при включении в исследование, на 7, 14, 21, 28 день наблюдения, затем спустя 6, 8, 10, 12 недель после начала наблюдения и далее ежемесячно по 6-й месяц наблюдения включительно Количественная оценка выраженности симптоматики производилась с помощью психометрических шкал депрессии Гамильтона и тревоги Гамильтона параллельно клиническому обследованию Всем пациентам проводилась психофармакотерапия

антидепрессантами При этом часть пациентов получала амитриптилин, другой же части пациентов был назначен миргазапин. Назначение типа препарата не зависело от особенностей клинической картины депрессии и

7

проводилось методом случайной выборки. Амитриптилин назначался в качестве монотерапии, начиная с 25-50 мг в сутки, распределенных на 2 приема В течение 3-4 последующих дней доза наращивалась до 150-175 мг, которую пациенты принимали в 2-3 приема Средняя доза амитриптилина в итоге составила 158,1±18,7 мг/сут. Миртазапин также назначался в качестве монотерапии, начальная доза его составляла 15 мг один раз в сутки после 21 00 В течение 3-4 дней доза увеличивалась до 30 мг, а в отдельных случаях до 45 мг в сутки в один прием Средняя доза миртазапина составила 36,0±12,2 мг/сут В ходе исследования допускалось назначение зопиклона при расстройствах сна в дозе до 7,5 мг на ночь Анализировались следующие показатели

• Изменение выраженности симптомов в процентах от исходного балла по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона

• Количество нежелательных (побочных) явлений, зарегистрированных в ходе терапии

Для оценки эффекта терапии были приняты следующие критерии снижение исходных показателей выраженности симптоматики по шкале депрессии Гамильтона на 25 и менее процентов - отсутствие эффекта, снижение показателя от 26 до 49% - частичный ответ, 50 и более % снижения показателя выраженности - резидуальные симгомы, отсутствие симптомов - ремиссия (Mann J J , 2005) Терапия считалась эффективной при редукции общего балла по шкале депрессии Гамильтона более чем на 50% от исходного значения (достижение частичной ремиссии) к 8-й неделе терапии

Статистическая обработка результатов проводилась на Intel-совместимом персональном компьютере с применением программ Microsoft Excel, а также пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6 0 (StatSoft, 2003) При этом применялись непараметрические методы сопоставление двух и трех независимых групп по количественному признаку (соответственно с использованием U-критерия Манн-Уитни и метода Краскела-Уоллиса), проверка гипотезы о различии выборок в динамике состояния при помощи

критерия Вилкоксона, описательная статистика Данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение Статистическая достоверность принималась при р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате анализа имеющейся симптоматики было выделено три варианта клинической картины тревожной эндогенной депрессии

У 22 пациентов клиническая картина состояния характеризовалась наличием витальной тоски Эти больные описывали свое настроение как безрадостное, печальное, высказывали различного рода пессимистические опасения, будущее рисовалось им мрачным, безрадостным Больные жаловались на тревожную озабоченность, проявлявшуюся в форме «внутренней» напряженности, неспособность расслабиться, отдохнуть, тягостные переживания надвигающейся беды Отмечалась витализация тревожного аффекта Больные приводили образные описания своих ощущений - «внутри все разрывается от сильного напряжения и чувства распирания в груди», описывали ощущение «камня на сердце, душевной боли», «огненного шара за грудиной» Выявлялись суточные колебания настроения, выраженности тревоги с облегчением самочувствия к вечеру В большинстве случаев больные не проявляли активности в поисках причин своего состояния, редко обращались к специалистам Отмечались расстройства сна, наиболее часто больные жаловались на трудности при засыпании, а также ранние пробуждения Суицидальные тенденции отмечены у 5 больных и были представлены высказываниями об усталости от своего состояния, время от времени возникающими мыслями о том, что было бы хорошо заснуть и не проснуться

Данный тип депрессии соответствует описанной Л Н Видмановой (1988) тревожной эндогенной меланхолической депрессии Мы обозначили этот вариант как тревожно-меланхолическую депрессию

У 24 пациентов, наряду с жалобами на снижение настроения, тревогу, значительное место в клинической картине занимали соматические

ощущения с ипохондрической фиксацией на них Ипохондрические идеи имели характер опасений, трансформировались в идею соматической болезни Больные проявляли активность в поисках причин своего состояния, часто обращались к врачам различных специальностей Часть больных высказывали опасения о наличии у них серьезного соматического заболевания У всех больных выявлялись суточные колебания -прослеживалась тенденция к улучшению состояния в вечерние часы Были выражены расстройства сна Главным образом, больные испытывали сложности при засыпании После утреннего пробуждения не было чувства отдыха, присутствовало ощущение вялости. Суицидальные тенденции были не характерны В отечественной литературе этот тип депрессии описан под названием тревожной ипохондрической эндогенной депрессии (Л Н Видманова, 1988) Мы обозначили эндогенную депрессию этих пациентов как тревожно-ипохондрическую

В клинической картине состояния 20 остальных пациентов, помимо гипотимии и выраженной тревоги, наиболее актуальны были ощущение собственной несостоятельности, снижение физических и умственных возможностей, неспособность выполнять обычные обязанности дома и на работе, чувство утраты энергии и «упадка сил». Отмечались неспособность переживать положительные эмоции, снижение побуждений к деятельности, интереса к окружающему, психическая и физическая истощаемость Выявлялось изменение уровня социально-психического функционирования, что выражалось в снижении продуктивности труда, утрате увлечений, хобби Идеи собственной малоценности выражались в переживании несостоятельности и непродуктивности Больные испытывали неспособность сконцентрироваться, переживали свою личностную измененность Отмечались суточные колебания с улучшением самочувствия в вечерние часы У этих больных были выражены суицидальные тенденции, представленные мыслями о смерти, переживанием бессмысленности и малоценности жизни, фантазиями о способах ухода из жизни В

отечественной литературе такой вариант депрессий обозначен как адинамическая (Жариков НМ, Руденко ГМ, 1977, Видманова ЛН, 1988) или депрессия с преобладанием негативной аффективности (Смулевич А.Б , Дубницкая ЭБ и др, 1997) Мы обозначили этот вариант как тревожно-адинамическая депрессия

У больных с тревожно-меланхолическим синдромом суммарный показатель по шкале депрессии Гамильтона составил 20,1 ±1,7 балла, по шкале тревоги Гамильтона - 24,8±4,5 балла, с тревожно-ипохондрическим синдромом - 22,5±2,6 и 30,2±5,7 балла и у больных с тревожно-адинамическим синдромом - 21,9±1,3 и 22,9+2,1 балла соответственно Достоверно (Р< 0,05) отличались от больных с двумя другими вариантами депрессии больные с тревожно-меланхолическим синдромом по наименьшей выраженности депрессивной симптоматики и больные с тревожно-адинамической депрессией по наименьшей выраженности тревоги

Больные с каждым из выделенных вариантов тревожной эндогенной депрессии распределились в две группы - получавших амитриптилин и миртазапин Распределение больных в соответствии с проводившейся терапией показано в табл 2

Таблица 2

Распределение обследованных больных в соответствии с получаемой

терапией

Амитриптилин Миртазапин

Тревожно-меланхолическая депрессия, чел 12 10

Тревожно-ипохондрическая депрессия, чел 11 13

Тревожно-адинамическая депрессия, чел 10 10

Всего, чел 33 33

Статистическая обработка результатов проводилась на Intel-совместимом персональном компьютере с применением программ Microsoft Excel, а также пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6 0 (StatSoft, 2003) При этом применялись непараметрические методы сопоставление двух и трех независимых групп по количественному признаку (соответственно с использованием U-критерия Манн-Уитни и метода Краскела-Уоллиса), проверка гипотезы о различии выборок в динамике состояния при помощи критерия Вилкоксона, описательная статистика Данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение Статистическая достоверность принималась при Р<0,05

Динамика депрессивной симптоматики на фоне проводимой терапии зависела как от клинического варианта синдрома, так и от применявшегося антидепрессанта

При тревожно-меланхолической депрессии снижение симптоматики на 26% отмечалось к концу 2 недели терапии при применении амитриптилина, и лишь к концу 4 недели терапии - при применении миртазапина (Р<0,05). В дальнейшем снижение суммарного показателя по шкале депрессии на 50% при лечении амитриптилином отмечено уже в конце 3 недели терапии, а при лечении миртазапином - лишь к концу 8 недели (Р<0,05) При этом к 8-й неделе терапии суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона в группе больных, получавших амитриптилин, снизился на 65%, составив 6,6±2,2, а в группе больных, получавших миртазапин, этот показатель уменьшился на 59%, составив 8,9±3,4 балла Таким образом, суммарно амитриптилин показал в два раза более быстрое (к концу 4 недели) наступление эффекта, по сравнению с миртазапином, эффективность которого могла быть признана лишь к концу 8 недели терапии (рис 1) К 6 месяцу терапии произошла существенная редукция депрессивной симтоматики в обеих группах суммарный балл уменьшился на 76%,составив

12

4,8 балла, при приеме амитриптилина и на 71%, что соответствует итоговому баллу 6,0 - при приеме миртазалина

Рис 1 Динамика состояния у больных с тревожно-меланхолической депрессией

терапия амитриптилином - » терапия миртазапином |

У больных с тревожно-ипохондрической депрессией, напротив, большим эффектом обладал миртазапин, причем эти различия стали значимыми не сразу Вначале динамика симптоматики у больных обеих групп была сходной к концу 3 недели наблюдения общий балл по шкале депрессии Гамильтона уменьшился на 26% и у принимавших амитриптилин, и у лечившихся миртазапином (рис 2) В дальнейшем симптоматика быстрее подвергалась обратному развитию при применении миртазапина 50%-ное снижение суммарной выраженности симптоматики по шкале депрессии Гамильтона у принимавших амитриптилин отмечено к концу 8-й недели терапии, а у принимавших миртазапин - уже к концу 4 недели (Р<0,05) К 6-му месяцу наблюдения суммарный балл проявлений депрессии по шкале депрессии Гамильтона уменьшился на 67% и 76% и составил 7,5 и 5,2 балла соответственно

При тревожно-адинамической депрессии значимых различий в скорости редукции симптоматики между принимавшими амитриптилин и миртазапин не выявлено. 26%-ное уменьшение симптоматики наблюдалось

13

на 4 неделе лечения (рис 3) в обеих группах И при приеме амитриптилина, и при приеме миртазапина 50%-ное снижение отмечено к концу 7 и 8 недели соответственно неделе терапии В последующем, начиная с 8 недели лечения, существенного уменьшения симптоматики не отмечалось - к 6-му месяцу наблюдения регресс проявлений депрессии при оценке по шкале депрессии Гамильтона у больных, получавших амитриптилин, составил 62%, а у больных, получавших миртазапин - 64%, что в баллах соответствовало 8,0 и 8,2 Таким образом, редукция депрессивной симптоматики при данном варианте тревожной депрессии происходила наименее полно, не достигнув к 6 месяцу наблюдения 7-балльной отметки

Рис 2 Динамика состояния у больных с тревожно-ипохондрической депрессией

25

—23$—~22А 22 0 I 1 Х_1Р к

21,4 4 10,0 17 I»/4 Ч 13.7

..... 14,1 "

10,2 * . 8,2 1: 7'9 7,5 7,5 ■ ——.-> 8,0 —

* р<0,05 6,6 5,4 5,2 5,2

начало 2 неделя 4 неделя 8 неделя 4 месяца 6 месяцев |—терапия амитриптилином - » терапия миртазапином]

Рис 3 Динамика состояния у больных с тревожно-адинамической депрессией

терапия амитриптилином -» терапия миртазапином

Таким образом, быстрее всего эффект терапии становился заметным у больных с тревожно-ипохондрической депрессией, причем при терапии миртазапином тяжесть депрессии уменьшалась быстрее и в большей степени, чем при терапии амитриптилином У больных при тревожно-меланхолической депрессии лучшие результаты были достигнуты при лечении амитриптилином, а у больных при тревожно-адинамической депрессии существенного преимущества одного из этих препаратов выявлено не было

С целью выявления возможных закономерностей синдромообразования тревожных депрессий проводилось исследование динамики тревоги, а также анализ динамики отдельных симптомов Динамика тревоги также оказалась различной в зависимости от клинического варианта депрессии

У больных с тревожно-меланхолической депрессией 26%-ное снижение тревоги выявлялось к 3-й неделе терапии на амитриптилине и к 4 неделе - на миртазапине (Р<0,05) (рис 4) 50%-ный результат по снижению тревоги был достигнут у этих больных к началу 4 недели при лечении амитритилином и к концу 8 недели - при лечении миртазапином(Р<0,05) При этом терапия амитриптилином позволила к 4-му месяцу максимально

15

нивелировать тревогу При терапии миртазапином результат оказался намного скромнее -к 3-4-му месяцу удалось достичь уменьшения психической тревоги лишь на 57% - до 8,04±2,2 баллов по шкале тревоги Гамильтона При сравнении динамики редукции тревоги и суммарно оцениваемой депрессивной симптоматики обнаружено, что тревога и показатель депрессии редуцировались параллельно. Это свидетельствует о высокой сопряженности этих двух расстройств в случае тревожно-меланхолической депрессии

Рис 4 Динамика тревоги у больных тревожно-меланхолической депрессией

Ш

30 25

1 я 20

3 §

-¡15

.1 1

о. го г

г

>

10 5 0

2П Л0 9ЯА

29,7' Ч 19 ,9

21 ,14 * * »15,6 Ш. 13?

14 .э4 14». » 10,7 • _ Я 3 ЯП Я0 7 о

'11,в^4""*^ 9,5

р<0,05 * р<0,05 4'9 4,2 4,2 4,2

начало 2 неделя 4 неделя 8 неделя 4 месяца 6 месяцев |—»-терапия амитриптилином ~ » терапия миртазапином]

У пациентов с тревожно-ипохондрической депрессией 26%-ное уменьшение тревоги отмечалось в конце 3 недели терапии, как при применении амитриптилина, так и при применении миртазапина (рис 5) Дальнейшая положительная динамика тревоги и уменьшение ее показателя на 50% происходила в начале 8 недели терапии амитриптилином и уже в начале 5 недели - миртазапином (Р<0,01) Заметное отставание редукции тревоги при терапии амитриптилином от такового при лечении миртазапином возможно связано с фармакологическими особенностями амитриптилина по сравнению с миртазапином, а именно, его дофаминергический компонент действия. При сопоставлении динамики

16

тревоги с суммарной депрессивной симптоматикой обнаружено, что при тревожно-ипохондрической депрессии их редукция происходила также почти синхронно, как и при тревожно-меланхолической

Рис 5 Динамика тревоги у больных тревожно-ипохондрической депрессией

У больных с тревожно-адинамической депрессией эффект от применения миртазапина и амитриптилина в отношении тревоги оказался приблизительно одинаковым (рис 6) При данном клиническом варианте депрессии тревога претерпевала наиболее выраженную динамику, снизившись к 5 месяцу более чем на 90% при терапии обоими антидепрессантами При этом соотношение редукции тревоги и суммарно оцениваемой депрессивной симптоматики было иным, по сравнению с тревожно-меланхолическим и тревожно-ипохондрическим вариантами длепрессии здесь, несмотря на продолжающуюся отчетливую редукцию тревоги депрессивная симптоматика отличалась своеобразной торпидностью, практически «застыв» в своей выраженности после 8 недели Таким образом, динамика тревоги не оказывала влияние на динамику депрессии, и можно предположить иную роль тревоги при тревожно-адинамическом варианте тревожной депрессии, по сравнению с тревожно-меданхолическим и тревожно-ипохондрическим ее вариантами

Рис 6 Динамика тревоги у больных тревожно-адинамической депрессией

т-ЗЗтЗ-22,6 - ■ V

\15,4

V * 14ДЧ 12,2 ч" * ^ 10,1

10,6* 8,4 7,8 7,4 6,7 5,5 •и.

5,6 4,0 * 3,1 2,7 2.4 '¿,1 2,4

2 неделя

4 неделя

8 неделя

4 месяца 6 месяцев

•терапия амитриптилином - и терапия миртазапином [

При посимптомном анализе депрессивной симптоматики было выявлено, что гипотимия была наиболее выражена у больных с тревожно-меланхолическим типом депрессии (р<0,05) У этих больных гипотимия быстрее редуцировалась при применении амитриптилина при лечении амитриптилином депрессивное настроение снизилось на 68% уже к концу 3-го месяца до 1,0±0,2 балла, тогда как при лечении миртазапином - только к 4-му месяцу и в меньшей степени - на 54% Наилучший эффект от терапии отмечался в группе больных с тревожно-ипохондрическим типом, принимавших миртазапин У этих больных, к 4-му месяцу наблюдения уровень гипотимии по шкале депрессии Гамильтона составил 0,5±0,1 балла, что на 78% меньше исходного У больных, принимавших амитриптилин, снижение гипотимии отмечалось только на 54%, при этом минимальный уровень был равен 1,1±0,3 балла У больных с тревожно-адинамической депрессией существенной разницы в эффекте от терапии миртазапином и амитриптилином не было

Чувство вины у больных тревожно-ипохондрическом вариантом было значительно меньше и редуцировалось полностью к 4-й неделе лечения миртазапином При двух других вариантах депрессии чувство вины уменьшалось, начиная с 3-й недели терапии, причем быстрее при лечении амитриптилином

Суицидальные намерения при всех клинических вариантах депрессии были выражены незначительно, но в большей степени у больных с тревожно-адинамической депрессией и проявлялись у этих больных мыслями о собственной смерти Эти симптомы уменьшались во всех группах, независимо от назначенного антидепрессанта, начиная с 1-й недели, и полностью исчезали к 3-й неделе терапии

В нашем исследовании нарушения сна в одинаковой степени были характерны для всех пациентов У большинства пациентов сон нормализовался на 1-й неделе терапии

Работоспособность и активность в нашем исследовании в большей степени были снижены у больных с тревожно-адинамической депрессией (2,9±1,2 баллов), в меньшей степени у больных тревожно-меланхолической депрессией (2,4±0,8 баллов) У больных тревожно-ипохондрической депрессией отмечалось незначительное снижение активности, проявлявшееся чувством усталости, слабости, ощущениями несостоятельности (1,1±0,4 баллов)

При тревожно-адинамической депрессии значительное повышение активности пациентов отмечалось, начиная с 6-й недели терапии, причем более значимым был эффект при лечении амитриптилином К концу 4-го месяца работоспособность восстановилась при лечении амитриптилином на 75% и на 67% при лечении миртазапином У больных с тревожно-меланхолической депрессией восстановление работоспособности отмечалось с 4-й недели терапии и происходило быстрее - уже к концу 3-го месяца оценка нарушения активности снизилась до своего минимального значения

Работоспособность к 12-й неделе терапии повысилась на 90% (амитриптилин) и на 60% у пациентов, принимавших миртазапин.

Наилучшая динамика восстановления активности и работоспособности отмечалась в группе больных с тревожно-ипохондрической депрессией У этих больных при исходно минимальных нарушениях активности значительное улучшение наблюдалось уже с 3-й недели терапии. К концу второго месяца в группе больных, получавших миртазапин, отмечалось полное восстановление этой характеристики В группе больных, получавших амитриптилин, к 8-й неделе терапии также отмечалось значительное улучшение работоспособности и активности, но их изменения не достигли полной редукции Причем отмечалось более медленное уменьшение этого симптома по сравнению с принимавшими миртазапин больными.

Таким образом, в проведенном исследовании, при тревожно-адинамической депрессии восстановление работоспособности и активности начиналось позднее и длилось дольше, чем при тревожно-меланхолической депрессии и тревожно-ипохондрической, при последней более эффективно было лечение миртазапином, в других группах - амитриптилином

Заторможенность в проведенном исследовании была представлена у больных с тревожно-адинамической (1,4±0,5 балла) и с тревожно-меланхолической депрессиями (1,2+0,3 балла) (замедленность речи, мышления, способности к концентрации внимания от легкой до заметной заторможенности) Среди больных с тревожно-ипохондрической депрессией преобладали, наоборот, больные, проявлявшие беспокойство, возбуждение, с легкой заторможенностью мышления в беседе и нарушением способности концентрировать внимание (0,4±0,1 балла)

Через 6 месяцев заторможенность редуцировалась у больных с легкими проявлениями (тревожно-ипохондрическая депрессия), эти изменения отмечалось со 2-й недели терапии Причем у больных, получавших миртазапин, к 3-й неделе наблюдения признаки заторможенности исчезали полностью, а у больных, получавших амитриптилин - на 50% (с 0,4±0,03 до

0,2+0,07 балла) У пациентов с тревожно-меланхолической и тревожно-адинамической депрессиями, принимавших амитриптилин, уменьшение заторможенности отмечено с 3-й недели (миртазапин - с 4-й недели), полностью признаки исчезали через 3 месяца лечения (миртазапин - к концу 4-го месяца) Ажитация была выражена сильнее всего у больных с тревожно-ипохондрической депрессией 2,5±0,6 балла, с тревожно-меланхолической депрессией - 1,8±0,5 балла, с тревожно-адинамической депрессией -1,3±0,4 балла В группе пациентов с тревожно-ипохондрической депрессией при приеме миртазапина эффект отмечен с 1-й недели терапии (амитриптилина - со 2-й недели), к концу 2-й недели ажитация уменьшилась на 57% с постепенным уменьшение до исчезновения

У больных с тревожно-меланхолической и тревожно-адинамической депрессиями ажитация начинала уменьшаться, начиная с 3-й недели терапии амитриптилином Полной редукции симптома, в отличие от больных с тревожно-ипохондрической депрессией, в этих группах не отмечалось Причем на фоне тревожно-меланхолической депрессии уменьшение тревожного возбуждения достигло только 60% от исходного уровня, тогда как на фоне апатической депрессии ажитация снизилась, в среднем, на 85% Динамика психической тревоги в проведенном исследовании повторяла динамику ажитации В наибольшей степени психическая тревога присутствовала у больных с тревожно-ипохондрическим вариантом депрессии и проявлялась ощущением напряженности, беспокойства, раздражительностью по самым незначительным поводам (2,7±0,4 балла) Уменьшение психической тревоги отмечалось со 2-й недели терапии, причем при применении миртазапина этот процесс шел несколько быстрее

У больных с тревожно-меланхолической депрессией исходный уровень психической тревоги составил по шкале депрессии Гамильтона 1,8±0,5 балла Снижение тревоги выявлялось на 3-й неделе терапии с постепенным уменьшением (лучше при лечении амитритилином), с полным нивелированием к 4-му месяцу терапии При терапии миртазапином к 3-4-му

21

месяцу уменьшения психической тревоги на 57% (0,75±0,2 баллов) У больных с тревожно-адинамической депрессией до начала лечения уровень психической тревоги составлял 2,0±0,4 балла Эффект от применения миртазапина и амитриптилина у этих больных оказался приблизительно одинаковым, полное исчезновение признаков отмечено к 5-му месяцу терапии

Соматические проявления тревоги в проведенном исследовании были выраженными у пациентов, страдающих треовожно-ипохондрическим типом депрессии - 2,6+0,7 балла, в 30% случаев выявлялись эпизоды учащенного сердцебиения, болей в левой половине грудной клетки У больных с тревожно-меланхолической депрессией уровень соматической тревоги составил по шкале депрессии Гамильтона 0,9±0,4 балла, у больных тревожно-адинамической депрессией - 0,3±0,1 балла Уменьшение выраженности симптомов соматической тревоги у большинства больных с ипохондрической депрессией отмечалось к 2-й недели терапии При лечении миртазапшои с 3-й по 6-ю неделю происходило резкое снижение соматической тревоги на 94% от исходного уровня При терапии амитриптшшном уменьшение соматических проявлений тревоги было более медленными достигло к 3-му месяцу терапии 0,3±0,075 баллов У ряда больных в течение всего наблюдения сохранялись жалобы на ощущение сердцебиения, диспепсические расстройства, метеоризм, что, вероятно, может быть связано, в том числе, с побочным действием амитриптилина

При приеме амитриптилина у больных с тревожно-меланхолической депрессией уменьшение симптомов соматической тревоги началось ко 2-й недели со снижением оценки на 13%, к 4-й неделе на 63%, полной редукции не произошло Эти явления не отмечены при применении миртазапина, хотя лечебный эффект развился с 3-й недели терапии При тревожно-адинамической депрессии соматическая тревога была выражена незначительно с уменьшением с 3-й недели терапии и полным

исчезновением далее (у принимавших амитриптилин раньше, чем -миртазапин)

Желудочно-кишечные расстройства в проведенном исследовании чаще отмечались в группе больных с тревожно-ипохондрической депрессией (1,5±0,5 балла), реже - с тревожно-адинамической депрессией (1,3±0,4) и с тревожно-меланхолической депрессией (1,0±0,4) Через неделю от начала лечения у больных с тревожно-ипохондрическим вариантом депрессии наблюдалось уменьшение гастроинтестинальных расстройств, с полным регрессом при приеме миртазапина через 2 недели При приеме амитриптилина уменьшение гастроинтестинальных нарушений было более медленным, достигнув к 4-й неделе 0,4±0,1 балла В группе пациентов с тревожно-меланхолической депрессией отмечалась аналогичная динамика (до 0,3±0,2 баллов) У пациентов с тревожно-адинамической депрессией заметное уменьшение желудочно-кишечных симптомов было выявлено, начиная с 3-й недели терапии В дальнейшем отмечалось быстрое снижение их выраженности и полное исчезновение, протекавшее чуть медленнее при приеме амитриптилина

Потеря в весе в проведенном исследовании оценивалась по данным анамнеза (пункт 16.А шкалы депрессии Гамильтона) Выявлено, что у больных тревожно-ипохондрической депрессией явная потеря в весе выявилась у 16% пациентов, 62% отмечали вероятное снижение веса (0,96±0,62 баллов) 14% из числа больных с тревожно-меланхолической депрессией сообщили о явной потере веса и 77% отметили, что похудели (1,05±0,49 баллов) Среди больных с тревожно-адинамической депрессией отчетливое снижение массы тела отмечали 15% больных, 55% сообщили о возможной потере в весе (0,85+0,67 баллов)

У 100% больных отмечались суточные колебания настроения с тенденцией к ухудшению в утренние часы и улучшению в вечерние Дольше всего это явление сохранялось у больных с тревожно-адинамической депрессией - до 4 месяцев от начала терапии, чуть меньше - у больных с

23

тревожно-меланхолической депрессией (3,5 месяца), и в первую очередь суточные колебания исчезали у больных с тревожно-ипохондрической депрессией (10-12 недель)

Деперсонализация выражалась в ощущении собственной измененности, чувстве утраты энергии Наиболее выражены (р<0,05) эти изменения были у больных с тревожно-адинамической депрессией (2,05±0,64 баллов) У этих больных улучшение начиналось на 4-й неделе терапии и к 4-му месяцу было наиболее явным (на 85% у принимавших миртазапин и на 100% у принимавших амитриптилин) У больных с тревожно-меланхолической депрессией аналогичные изменения (1,1 ±0,4) к 4-му месяцу редуцировались полностью При тревожно-ипохондрической депрессии деперсонализация была выражена в наименьшей степени (0,5±0,3 баллов), полная редукция этого симптома отмечалась к 4-й неделе терапии миртазапином и к 6-й неделе терапии амитриптилином

Наблюдавшиеся нежелательные явления ни в одном из случаев не стали причиной отмены препарата При терапии амитриптилином нежелательные явления были связаны с холинолитическим действием препарата Наиболее частыми были сухость во рту (23 наблюдения), избыточная седация (14), запор (10), ортостатическая гипотензия (5) При терапии миртазапином у 5 больных отмечалась тошнота при назначении препарата в дозе 30 мг в сутки, которая спустя несколько дней исчезала, у 7 пациентов в начале лечения миртазапином отмечался избыточный седативный эффект, который также постепенно редуцировался Дополнительного назначения других препаратов или отмены терапии ни в одном из случаев не потребовалось Таким образом, переносимость миртазапина была выше, по сравнению с амитриптилином, который чаще вызывал побочные эффекты

ВЫВОДЫ

1 Выделено три варианта эндогенных депрессий, в которых тревога является существенным компонентом состояния: тревожно-меланхолические, тревожно-ипохондрические, тревожно-адинамические.

2 Роль тревоги неоднозначна при разных вариантах тревожной эндогенной депрессии, она в наибольшей степени выражена при тревожно-ипохондрической депрессии и в наименьшей степени при тревожно-адинамической

3 Для каждого клинического варианта эндогенных тревожных депрессий характерны свои особенности редукции симптоматики при терапии антидепрессантами При тревожно-меланхолической депрессии в первую очередь уменьшаются проявления тревоги, тогда как гипотимия и чувство вины сохраняются наиболее долго При тревожно-ипохондрической депрессии происходит достаточно равномерное уменьшение симптомов, при этом тревога также уменьшается в числе первых, а дольше всего сохраняются соматические ощущения с ипохондрической фиксацией на них При тревожно-адинамической депрессии наиболее долго сохраняются нарушения работоспособности и активности и суточные колебания

4 При проведении терапии тревожных эндогенных депрессий должны учитываться их синдромальные особенности

4 а При отсутствии противопоказаний терапия амитриптилином дает более быстрый результат при тревожно-меланхолическом варианте депрессии.

4 б При терапии тревожно-адинамической депрессии эффективность в плане скорости и степени редукции симптоматики при терапии амитриптилином и миртазапином статистически не различается Однако, более узкий спектр побочных эффектов делают

предпочтительным при этом варианте тревожной эндогенной депрессий выбор миртазапина

4 в При тревожно-ипохондрическом варианте лучший результат в отношении скорости и степени уменьшения симптомов депрессии получен при терапии миртазапином, что, учитывая лучшую переносимость его пациентами, делает применение миртазапина предпочтительнее при этом варианте депрессии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При подборе терапии у больных с тревожными эндогенными депрессиями следует руководствоваться особенностями клинической картины и фармакологическими особенностями антидепрессанта При тревожно-меланхолическиой депрессии более быстрый и выраженный в плане редукции симптоматики эффект дает применение амитриптилина При тревожно-ипохондрической депрессии значительно лучший результат достигается при применении миртазапина. При тревожно-адинамической депрессии существенной разницы в эффективности амитриптилина и миртазапина нет, однако, учитывая лучшую переносимость миртазапина, предпочтительнее применять этот препарат

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 1 Е П Щукина, Е А Изотова, В В Балабанова, С А Гончарова Лечение эндогенных тревожных депрессий препаратом ремерон // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 3-7 апреля, 2006 г С. 43

2. Е П Щукина, Е А Изотова, В В Балабанова, С А.Гончарова О некоторых особенностях эндогенных тревожных депрессий // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 3-7 апреля, 2006 г С 343

3. ЕП Щукина, М.А Кинкулькина Дифференцированный подход к терапии тревожных эндогенных депрессий. // Вестник РАМН - 2007 -№12-С 44-48.

Список сокращений

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

иознс Ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина

МАО Моноаминооксидаза

мдп Маниакально - депрессивный психоз

МКБ Международная классификация болезней

сиозн Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина

сиозс Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ссозс Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина

ТЦА Трициклические антидепрессанты

Проблема депрессий занимает на протяжении последних десятилетий значительное место в работах многих зарубежных и отечественных клиницистов. Это связано с высокой распространенностью депрессивных расстройств, которая по данным разных авторов составляет в общей популяции от 5%-7% до 10%-15%, а также со значительным полиморфизмом клинической картины депрессий, что создает трудности как в диагностике этих состояний, так и в решении вопросов прогноза и лечения.

До настоящего времени, несмотря на постоянно увеличивающееся количество работ, посвященных изучению депрессий, остается много неясных и спорных вопросов, касающихся типологии депрессий, их классификации, нозологической принадлежности.

Выделяют биологически обусловленные эндогенные и психо-социально обусловленные реактивные депрессии (А.Б.Смулевич, 1997). Многие исследователи указывают, что аффективная патология при эндогенной депрессии включает тревогу и аффект тоски (Ю.Л.Нуллер 1988). О.П.Вертоградова и сотр. большое значение придают апатии, которую они рассматривают как третий основной компонент депрессии. Структура депрессии определяется разными соотношениями компонентов триады в аффективной, идеаторной и моторной сферах. Таким образом, типы депрессии выделяют по ведущему аффекту: тоскливый, тревожный и апатический.

В работах, посвященных тревожным депрессиям отсутствует единство взглядов в отношении психопатологической структуры этих состояний, взаимосвязи тревожных расстройств с другими проявлениями депрессивного синдрома.

Различны и подходы к лечению тревожных депрессий. Разработано множество схем применения фармакологических препаратов, но однозначной оценки их действия на клинические проявления тех или иных симптомов при тревожной депрессии нет.

Объектом нашего исследования стала тревожная эндогенная депрессия. В свою очередь, больные с тревожной эндогенной депрессией также представляет собой достаточно неоднородную группу, поскольку помимо тревоги у них выделяется еще ряд ведущих симптомов, значительно влияющих на клиническую картину.

Целью исследования явилось изучение особенностей психопатологической структуры эндогенных тревожных депрессий и разработка оптимальных схем лечения различных групп тревожных эндогенных депрессий. Задачи исследования:

1. Проанализировать клиническую картину тревожных эндогенных депрессий.

2. Проанализировать закономерность (стереотип) обратного развития симптомов при различных вариантах тревожных эндогенных депрессий.

3. Оценить эффективность проведенной терапии антидепрессантами различного механизма действия при различных вариантах тревожных эндогенных депрессий.

4. Выработать практические рекомендации по лечению тревожных эндогенных депрессий.

выводы

1. Выделено три варианта эндогенных депрессий, в которых тревога является существенным компонентом состояния: тревожно-меланхолические, тревожно-ипохондрические, тревожно-адииамические.

2. Роль тревоги неоднозначна при разных вариантах тревожной эндогенной депрессии: она в наибольшей степени выражена при тревожно-ипохондрической депрессии и в наименьшей степени при тревожно-адинамической.

3. Для каждого клинического варианта эндогенных тревожных депрессий характерны свои особенности редукции симптоматики при терапии антидепрессантами. При тревожно-меланхолической депрессии в первую очередь уменьшаются проявления тревоги, тогда как гипотимия и чувство вины сохраняются наиболее долго. При тревожно-ипохондрической депрессии происходит достаточно равномерное уменьшение симптомов, при этом тревога также уменьшается в числе первых, а дольше всего сохраняются соматические ощущения с ипохондрической фиксацией на них. При тревожно-адинамической депрессии наиболее долго сохраняются нарушения работоспособности и активности и суточные колебания.

4. При проведении терапии тревожных эндогенных депрессий должны учитываться их синдромальные особенности.

4.а. При отсутствии противопоказаний терапия амитриптилином дает более быстрый результат при тревожно-меланхолическом варианте депрессии.

4.6. При терапии тревожно-адинамической депрессии эффективность в плане скорости и степени редукции симптоматики при терапии амитриптилином и миртазапином статистически не различается. Однако, более узкий спектр побочных эффектов делают предпочтительным при этом варианте тревожной эндогенной депрессий выбор миртазапина.

4.в.При тревожно-ипохондрическом варианте лучший результат в отношении скорости и степени уменьшения симптомов депрессии получен при терапии миртазапином, что, учитывая лучшую переносимость его пациентами, делает применение миртазапина предпочтительнее при этом варианте депрессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При подборе терапии у больных с тревожными эндогенными депрессиями следует руководствоваться особенностями клинической картины и фармакологическими особенностями антидепрессанта. При тревожно-меланхолическиой депрессии более быстрый и выраженный в плане редукции симптоматики эффект дает применение амитриптилина. При тревожно-ипохондрической депрессии значительно лучший результат достигается при применении миртазапина. При тревожно-адинамической депрессии существенной разницы в эффективности амитриптилина и миртазапина нет, однако, учитывая лучшую переносимость миртазапина, предпочтительнее применять этот препарат.