Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиника и лечение ишемических нарушений мозгового кровообращения в позднем резидуальном периоде военной закрытой черепно-мозговой травмы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Пермский государственный медицинский институт

На правах рукописи

НЕСТЕРОВА Марина Валентиновна

КЛИНИКА и ЛЕЧЕНИ '

ншемических нарушений мо"' вого кровообращения в позднем резидуалыюм периоде военной закрытой черепно-мозговой травмы

14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПь КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ПЕРМЬ —

1992

Работа выполнена на базе Екатеринбургского психоневрологического госпиталя для инвалидов Великой Отечественной войны.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор А. А. ШУТОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е. М. БУРЦЕВ доктор медицинских наук Б. Н. БЕЙН

Ведущее учреждение: Уральский институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится «............»..............................1992 г. н..................ч.

на заседании специализированного ученого Совета К.084.09.03 при Пермском государственном медицинском институте (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермского медицинского института (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «............»......................................................1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л. Е. Леонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Более сорока пяти лет назад закончилась Великая Отечественная война, но в стране живут и трудятся ее участники и инвалиды. Все они находятся в пожилом возрасте, большинство имеют стойкую утрату трудоспособности и сниженную социальную адаптацию, в связи с чем проблема медико-социальной реабилитации ветеранов войны весьма актуальна.

К настоящему времени обобщены и изучены различные аспекты травматической болезни мозга военного времени, в том числе л ее резидуалыюго периода. Выделены варианты течения этого периода, описана психоневрологическая симптоматика. Установлено также, что у всех перенесших легкую или среднетяжелую военную закрытую черепно-мозговую травму (ЗЧМТ) в резидуальном периоде имеются признаки генерализованного атеросклероза (Бурцев Е. М. и- Бобров А. С., 1986). Если учесть, что, по данным ВОЗ, атеросклероз мозговых сосудов у лиц пожилого возраста вообще встречается в 90—100% случаев, то развитие его у бывших фронтовиков неизбежно.

Атеросклероз является главной причиной того, что в последние десятилетня имеет место рост церебральных ишемий (Шефер Д. Г. с соавт., 1986, Шмидт Е. В., 1985, Верещагин Н. В., 1988), и нарастание их частоты с возрастом (Шмидт Е. В., 1975, Чеботарев Д. Ф. с соавт., 1982; Маньков-ский Н. Б., 1988). Поэтому церебро-васкулярная патология у ветеранов войны становится актуальной медицинской и социальной проблемой.

В резидуальном периоде военной ЗЧМТ выявлены некоторые клинические особенности церебро-васкулярной патологии, в частности связь ее с дисфункцией гипоталамуса (Мелехов Д. Е„ 1950, 1976; Шефер Д. Г., 1950; Боголспов Н. К., Арбатская 10. Д., 1957; Листицкая Ф. М., 1968; Шогам И. И. с соавт., 1972; Гордова Т. Н., 1973; Бурцев Е.М. и Бобров А. С., 1986; Максимов О. Г., 1986).

Однако, до сих пор, целенаправленного и комплексного исследования вегетативного гомеостаза у больных в позднем

резидуалыюм периоде военной ЗЧМТ, отягощенной церебральной ишемией, не предпринималось, и актуальной задачи-изучения адаптационно-приспособительной деятельности ветеранов не ставилось.

Другой актуальной задачей является реабилитация этих больных. В лечении их дав-но используются отдельные природные п преформпроваппые физические факторы (Мачхе-ляпц П. Я., Полозова P.A., 1977; Егорова Г. И., Богданов Е.А., ^'Радеико Г. В., 1983), по все-таки отдается предпочтение медикаментозной полипраг.мазпп (Чазов Е. И., 1980, 1985)'.

Трудность достижения стойкого терапевтического эффекта от применения отдельных физических факторов выдвигает задачу сочетанного и комбинированного воздействия нескольких лечебных факторов, с однонаправленным влиянием на отдельные звенья патологической функциональной системы и воздействием па общие механизмы адаптации организма, суммарный эффект которых превосходил бы эффект каждого в отдельности. Оптимизация лечебного комплекса невозможна без учета как специфического и иеспецифического компонентов лечебного 'действия физических факторов, так и гериатрического подхода к их дозированию и последовательности применения (Боголюбов В. М., Улащнк В. С., 1984; Егорова Г. И., 1980;'Каюмова Н. К., 1980; Ус А. Д., 1985; Ясногородскнй В. Г., 1984; Френкель И. Д., 1985).

Изучение отдаленных последствий боевой ЗЧМТ позволяет в известной степени углубить представления о сущности позднего резпдуальпого периода ЗЧМТ н мирного времени, кото-ран имеет тенденцию к нарастанию и поражению лиц трудоспособного возраста, что подтверждает также важность и социальную значимость проблемы.

Все это свидетельствует об актуальности проблемы церебральной ишемии в позднем резидуалыюм периоде ЗЧМТ и предопределяет задачу поиска новых подходов к разработке эффективного лечебного комплекса, в том числе с использованием физических факторов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Клиническое обоснование и разработка комплексного лечения больных с различными формами церебральной ишемии в позднем резидуалыюм периоде военной ЗЧМТ с учетом нарушения вегетативной регуляции и гериатрического профиля больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить у больных в позднем резидуалыюм периоде

поенной ЗЧМТ клинические проявления различных форм пше-м пческого нарушения мозгового кровообращения, показатели патопсихологического тестирования и состояния основных звеньев вегетативного гомеостаза, белково-лииндного обмена, системы свертывания крови, биоэлектрической активности мозга, лнкворо- и гемодинамики.

2. Исследовать и дать комплексную опенку состояния надсстмептарпых вегетативных структур у больных с различными формами пшемнческого нарушения кровообращения мозга.

3. У больных с различными формами церебральной ишемии в резидуалышм периоде ЗЧМТ провести сравнительный анализ динамики клипичес кнх и лабораторных показателей под влиянием курсового воздействия разработанного лечебного комплекса.

4. Обосновать терапевтически» эффект разработанного лечебного комплекса и выяснить его саиогенетическпе механизмы.

5. Аргументировать роль ЗЧМТ в развитии различных форм церебральной ишемии в се позднем резидуальном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые представлена интегральная характеристика нарушений вегетативной регуляции у больных в позднем резидуальном периоде военной ЗЧМТ, отягощенной различными формами пшемичеекпх нарушений мозгового кровообращения. Установлена ведущая роль дезинтеграции в системе падсег-меитарных вегетативных структур в нарушении адаптационно-приспособительных механизмов, реализуемая через основные звенья гомеостаза: белково-лппидпый обмен, систему свертывания крови, функциональное состояние головного мозга. Выявлена зависимость между тяжестью церебральной ишемии (формой нарушения мозгового кровообращения) и степенью дисфункции надсегмептарпых вегетативных структур (лнм-бнко-ретикулярного комплекса — ЛРК).

Разработан оригинальный комплексный метод лечения, включающий комбинированное воздействие физических факторов и лекарственных препаратов. Методами вегетологиче-ского, нейрофизиологического, патопсихологического, биохимического и коагулоло] ¡гческого исследований показана его адекватность и патогенетическая обоснованность для ветеранов войны с различными формами церебральной ишемии в позднем резидуальном периоде ЗЧМТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработай и рекомендован в медицинскую практику Комплексным метод лечения больных пожилого возраста с ишемпческими нарушениями мозгового кровообращения, перенесших ЗЧМТ, включающий биполярный электрофорез оро-тата калия и аспирина, электросоп и бромйодные ванны. Он может быть применен в условиях госпиталей для участников п ветеранов войны, в отделениях реабилитации п учреждениях санаторно-курортного профиля.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ

НА ЗАЩИТУ

1. Ишемическне нарушения мозгового кровообращения (дпециркуляторпая энцефалопатия, преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульт), развивающиеся у инвалидов Великой Отечественной войны в позднем резпдуаль-iiovi периоде военной ЗЧМТ, отличаются клиническим своеобразием.

2. У больных в отдаленном периоде военной ЗЧМТ, осложненном ишемнчеекпмп нарушениями мозгового кровообращения, выявляется дисфункция надсегментарных вегетативных структур (ЛРК), приводящая к снижению адаптивно-приспособительных возможностей организма.

3. Степень тяжести церебральной ншомип (форма НМК) во многом определяется выраженностью дисфункции ЛРК.

4. Комбинированное применение физических факторов и лекарственных препаратов, основанное па однонаправленных физико-химических механизмах их лечебного действия, оказывает нормализующее влияние па регулирующую деятельность ЛРК, н обеспечивает более высокий уровень адаптационных механизмов.

СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ

Разработанный лечебный комплекс используется в Екатеринбургском госпитале для инвалидов Отечественной войны, в отделениях для инвалидов Отечественной войны больниц № 1 и 33 г. Екатеринбурга, па курорте «Усть-Качка».

Материалы работы включены в лекции для студентов лечебно-профилактического факультета и курсантов факультета усовершенствования Екатеринбургского государственного медицинского института.

По материалам диссертации подготовлены методические рекомендации «Комплексное лечение инвалидов Великой Отечественной войны с ншемическнмп нарушениями мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия, преходящие нарушения мозгового кровообращения, шиемический инсульт) в позднем резидуальном периоде военной закрытой черепно-мозговой травм!)!».

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ

РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы работы доложены и обсуждены па научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение больных пожилого возраста» (Челябинск, 1986), па III съезде невропатологов и психиатров Пермской области (1988), на межтерриторналыюП научно-практической конференции (Пермь, 1989), межвузовской конференции молодых ученых «Человек: перспективы исследований» (Пермь, 1989), конференции молодых ученых и специалистов «Молодые ученые — науке и производству» (Оренбург, 1990), на совместном заседании президиумов правлений республиканских обществ терапевтов, кардиологов и невропатологов и республиканской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь. Сосудистые заболевания мозга» (Пермь, 1990), па заседании Екатеринбургского научного общества невропатологов (1990), на VI Всероссийском съезде невропатологов (Иваново, 1990).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

ОБЪЕЛА И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа выполнена па 253 страницах машинописи (текстовая часть 179 стр.) и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 220 отечественных и 68 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Работа основана па изучении 99 ветеранов Великой Отечественной войны, 76 из которых перенесли ЗЧА\Т, осложненную в позднем резидуальном периоде ишемическнм на рушением мозгового кровообращения.

По форме церебральной ишемии больные распределились следующим образом: первая группа—26 больных днецирку-ляторной энцефалопатией; вторая группа — 25 больных, перенесших преходящее нарушение мозгового кровообращения, и третья группа — 25 больных, перенесших ишемический инсульт (основные группы).

Группу сравнения составили 23 ветерана Великой Отечественной войны, больных днецпркуляторной энцефалопатией, но без черепно-мозговой травмы. Контрольная груцпа включала 10 практически здоровых мужчин пожилого возраста.

Все больные были мужчинами в возрасте от 59 до 80 лет (средний возраст — 65,7 лет).

У больных основных групп преобладала (в 65,2 %•) комби- . нированная ЗЧМТ, изолированная травма головы взрывной волной была у 57,9 %. Тяжелую травму с длительной потерей сознания перенесли 47,4% больных, повторную ЗЧМТ — 39,4 %• Полная компенсация посттравматических нарушений установлена у 15,8 % больных, неполная компенсация и ее отсутствие — у 84,2 %.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплекс проводимого обследования включал следующие методы:

клиническим — исследование психоневрологического статуса в динамике и изучение военно-медицинских документов; вегетологичсскнй — исследование вегетативного тонуса по таблице-опроснику и индексу Ксрдо, вегетативной реактивности по пробе Даныши-Ашнера, вегетативного обеспечения с моделированием умственной, эмоциональной, физической работы и орто-клиностатичес-кой пробы;

патопсихологическая — исследование слуховой (по А. Р. Лу-рия) н зрительно/! (по Ф. Е. Рыбаков)') памяти, психической работоспособности по Крепелииу, внимания — по таблицам Шульте, эмоционально-личностной сферы с помощью опросника Айзенка; электроэнцефалография, реоэнцефалография,

ЭХО-эпцефалография, электрокардиография;

биохимический'—содержание общего белка, белковых фракций, общего и альфа-холестерина, суммарных беталнпопро-теидов, триглицеридов, фракций липопротеидов; кошулологичсскни — определение времени свертывания крови, времени рекальцификации, протромбинового индекса, толе-

раптиости плазмы к гепарппу, концентрации фибриногена, времени фибрннолиза, фибриногена Б, протаминсульфатпого и эта полового тестов, количества тромбоцитов и индекса адгезии и агрегации тромбоцитов.

В работе использована вариационная статистика с применением параметрических (критерий Стьюдеита) и непараме-тричеекпх (парный критерий Вплкоксопа, критерий Вплкок-сона-Мапиа-Уитпи и критерий Розепбаума) методов для независимых выборок. Дисперсионный анализ и множественные сравнения проведены с помощью ЭВМ.

ЛЕЧЕБНЫЙ КОМПЛЕКС

Разработаны н применены дня варианта лечебного комплекса.

Первый вариант включал искусственные бромйодные ванны с температурой воды 36—37°, длительностью 8—10— 12 минут, на курс 10 ванн с периодичностью приема два дня подряд — один день перерыва. Ванные проводились в сочетании с оригинальной методикой электрофореза 10% аспирина и 7,5 % оротата калия из 50 % раствора дпмекепда па шейпо-воротпиковую зону и поясничную область в количестве десяти процедур, отпускаемых ежедневно с интервалом между процедурами 3—4 часа. Комплекс включал также массаж шейно-воротниковой зоны, лечебную гимнастику и прием дека.мевнта по 1 таблетке 2 раза в день в течение 20 дней. Этот вариант лечебного комплекса применялся больным группы сравнения, не переносившим ЗЧМТ.

Второй вариант лечебного комплекса дополнен курсом электросна пз 10 процедур, предшествующих электрофорезу, и приемом грапдакенпа по 1 таблетке 3 раза в день в течение трех педель. Он проводился всем больным с ншемнчеекпми нарушениями мозгового кровообращения (НМК) в резидуаль-пом периоде ЗЧМТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении исходного состояния данных клиники и показателей лабораторпо-инструментальных методов исследования, а также их динамики под влиянием курса комплексного лечения у больных различными формами церебральной ишемии в резндуальном периоде ЗЧМТ и группы сравнения получены следующие основные данные.

Анализ возраста больных первой основной и группы сравнения выявил более раннее развитие атеросклероза у больных с ЗЧМТ (р<0,01).

У больных ишемическим инсультом достоверно чаще по сравнению с больными ДЭ выявлены сложный посттравматический церебральный дефект (Х2 = 4,07; р<0,05) и преобладание неполной его компенсации (X2 = 4,14; р<0,05).

Наиболее часто (60%) сопутствующая гипертоническая болезнь выявлена у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК), а атеросклеротическая артериальная гипертензия преобладала (Х2 = 5,9; р<0,05) у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). Г1НМК в отдаленном периоде ЗЧМТ развиваются чаще в бассейне позвоночно-основных артерий (84 %) по сравнению с каро-тидным бассейном (16 %). Рецидивирующие ПНМК наблюдались у 68 % больных. Ишемнческий инсульт значительно чаще, чем ПНМК, развивался в каротидном бассейне (X2 = 12,2; рС0,001). У 20 % больных были повторные инсульты в обоих бассейнах.

Невропатологическую картину у больных, перенесших ЗЧМТ, по сравнению с картиной больных ДЭ без ЗЧМТ отличает существенное преобладание оптпко-вестибулярпых расстройств (X2 =18,1; р<С0,00Ь), шума в голове (X2 = 9,3; р<0,01), недостаточности отводящих нервов (Х2 = 4,3; р-<0,05), угнетение корнеальных рефлексов (Х2 = 6,07; р< 0,05), а симптомы поражения мезэнцефальной области (вертикальный нистагм, боли в глазных яблоках при конвергенции, сочетание глазодвигательных расстройств с оживлением сухожильных рефлексов, симметричное снижение коленных и ахилловых рефлексов) выявлены только у больных, перенесших ЗЧМТ.

Вегетативные нарушения перманентного характера также значительно чаще наблюдались у больных с ЗЧМТ (X2 = 21,5; р<СО,ООЬ). Различия в частоте парокензмальных вегетативных нарушений установлены только между основными группами, среди которых частота была наибольшей в группе больных ПНМК (Х2= 10,0; р<0,001).

Психопатологическая картина больных церебральной ишемией в резидуальном периоде ЗЧМТ характеризовалась астеническим и психоорганическим (эксплозивный вариант) синдромами, которых не было у больных группы сравнения.

Вегетологпческая картина больных, перенесших ЗЧМТ, в целом отражала дисфункцию надсегментарного отдела веге-

тапнпюй нервной еисчсмы н харакгернзовалась иедостаточ-ностыо эрготропной системы, которая проявлялась параспм-патпкотонней, извращением вегетативной реактивности, недостаточным вегетативным обеспечением преимущественно психической деятельности, явлениями дезадаптации, что обусловило выраженные изменения основных звеньев гомеостаза.

В важнейшем для развития атеросклероза звене гомеостаза— белково-лппндном обмене у больных церебральной ишемией, перенесших ЗЧМ'Г, имели место днсиротепнемия и днс-линндемия. Дпспротенпемия характеризовалась гипоальбу-мннемней (до 53,1 ±0,7 г/л), снижением альбумипо-глобулиио-вого индекса (до 0,14±0,3), гипергаммаглоб\'лннемпей (до 20,1 ±0,7 г/л-), которая преобладала у больных ДЭ. Дпслппи-демия выражалась гнпертриглнцеридемией (до 2,2 ± 0,3 ммоль/л), которая нарастала по мере углубления ишемии (Р1_з<0,05), с пониженным содержанием общего холестерина (р<0,01), что связано с фазой истощения атеросклеро-тпческого процесса.

У больных 2 и 3 групп выявлены также увеличение общего белка (Р1_2<0,01)." альфа-1 -глобулинов (Р, -3<0,01), суммарных беталппонротендов (Р 1-я<0,05) и снижение аль-фа-липонротендов (Р|_2<0,001), что свидетельствует об усилении «ншемическнх» тенденций в позднем резндуальном периоде ЗЧМ'Г.

В другом важном для развития атеросклероза звене гомеостаза— гемостазе — выявлены следующие отклонения. У больных всех трех групп имели место повышение коагуля-ционных свойств, чаще плазменных факторов гемостаза, появление признаков дессимннированного виутрисосудистого свертывания (ДВС-снндрома) (3 группа), а также усиление ретенннонной активности тромбоцитов (2 группа). Главным отличием у больных 1 основной группы от больных группы сравнения была относительная активация протпвосвертыва-ющеп системы (укорочение времени фнбрннолнза—225,4± 14 сек.-), срыв которой наблюдается у больных 2 и 3 групп.

Мозговая гемодинамика у больных, перенесших ЗЧМТ, по данным РЭГ характеризовалась нарушением эластпко-то-пнческпх свойств крупных мозговых сосудов, гппертопусом аргериол, снижением пульсового кровенаполнения мозга и выраженной межполушарной асимметрией его относительно аналогичных показателей у больных группы сравнения, а также венозной гипотонией и затруднением венозного оттока,

У больных ПНМК II ншемическим инсультом углубляются признаки венозной гипотонии и затруднения венозного оттока, сглаживается межполушарпая асимметрия пульсового кровенаполнения.

Под влиянием курсового воздействия лечебного комплекса отмечена благоприятная динамика клинических симптомов и показателен параклинических методов исследования у большинства больных как ншемическими НМК. с военной ЗЧМТ, так и группы сравнения.

Наиболее частым был регресс головной боли, который выявлен у 100 % больных с ПНМК, ншемическим инсультом и ДЭ без ЧМТ, а также у 95 % больных ДЭ в резидуалыюм периоде ЗЧМТ. Шум в ушах п голове регрессировал у 91 %, 96 %, 82 % и 100 % больных 1, 2, 3 групп и группы сравнения соответственно. Эмоционально-волевые расстройства значительно-уменьшились и исчезли соответственно у 74 %, 100 %, 80 % и 100 % больных 1, 2, 3 основных групп и группы сравнения. Регресс проявлений гемипареза имел место у 75 % боль-пых ншемическим инсультом.

Весьма частой была положительная динамика показателен артериального давления: у 86 % больных 1 группы и у 100 % — 2 и 3 основных групп. Кардиальные жалобы регрессировали у 90 % больных 1 группы, у 78 % —2 группы, у 50 % —3 группы и у 100 % —группы сравнения.

Под влиянием курса комплексного лечения нормализовалось содержание альбуминов у больных 1 группы с исходно-еппжепнымн показателями (ниже 56,5 г/л; р = 0,1), содержание гамма-глобулинов у больных 2 группы с исходно повышенными показателями (выше 19,0 г/л; р = 0,05) и альбумипо-глобулиповый индекс у больных 1 группы с исходно низким (ниже 1,3; р<0,05) его значением.

Благоприятная динамика показателей лииидного обмена в результате проведенного лечения выявлена у больных всех групп. Отмечено нормализующее действие лечебного комплекса на альфа-лнпопротендпую фракцию у больных 2 группы (р<0,01), на триглицериды — у больных I группы с исходной гипертриглицеридемиеп (р = 0,01) и па беталппопротенды — V больных 3 группы с исходной гппербеталнпопротеидемней "(р<0,05).

При исходно нормальных показателях липидного обмена выявлены гнпохолестеринемическнй (у больных 2, 3 основных групп и группы сравнения), гипобеталипидемнчсский (у боль-

hi,ix группы сравнения), пшеральфахолестерннемическнй (у больных 3 группы) эффекты действия лечебного комплекса.

Под воздействием курса лечения отмечена положительная динамика показателен системы гемостаза, характеризующаяся гниокоагулнрующпм эффектом преимущественно на плазменные факторы гемостаза, а также сниженном адгезнвпо-агрегацпоипых свойств тромбоцнтоз н устранением признаков ДВС-синдрома у больных всех групп. Ускорение времени фибрпнолнза выявлено у больных с ПНМК и группы сравнения с исходно измененными показателями (270,5—2(31,3 с и 250,4—247,2 с—норма 150—240 с), а исчезновение признаков ДВС-синдрома у больных 3 гр.

В церебральной гемодинамике под влиянием проведенного лечения выявлено улучшение эластико-тоническпх свойств и уменьшение периферического сопротивления у больных всех групп, нарастание пульсового кровенаполнения мозга у больных 2 группы (Р<(),1) и уменьшение его у больных треп.ей группы с исходно высокими этими показателями (р<0,0Ь). Установлено также уменьшение признаков венозной патологии—(венозная гипотония и затруднение венозного отгока) у больных 2 п 3 групп, уменьшение межполушарпон асимметрии пульсового кровенаполнения у больных всех групп с высокими фоновыми значениями коэффициента.

Гипотензивный эффект лечебного комплекса в отношении внутричерепного давления характеризовался уменьшением гидроцефалии III желудочка и эхопульсанпп у больных всех групп, а также уменьшением гидроцефалии всей желудочковой с истомы у больных 1 II 3 групп.

i ¡сложите льна я динамика оноэлектрпческой а ктнипос! п мозга проявлялась увеличением альфа-индекса у больных всех групп с исходно низким его показателем, появлением нормальных типов ЭЭГ у больных 1 и 2 групп, учашеплем ЭЭГ дееппхропизпроваппых типов у больных 2 и 3 групп, уре-жепнем гпперенпхропнзпроваппых типов ЭЭГ у больных 2 группы и грубо патологических дезорганизованных ЭЭГ 5 типа у больных 3 группы.

В состоянии вегетативной нервной системы под влиянием курса лечения отмечена нормализация вегетативного тонуса у больных 1 п 2 групп, вегетативной реактивности у больных 1 группы, вегетативного обеспечения у больных всех групп.

Психическая деятельность, оцениваемая по показателям памяти, внимания, психической работоспособности, отражает состояние, падсегмептарпых вегетативных систем. Под влия-

пнем курсового воздействия лечебного комплекса улучшилось абсолютное большинство показателей слуховой и зрительной памяти, психической работоспособности и внимания у больных всех групп. Отмечена также нормализация соотношения между процессами возбуждения и торможения, снижение факторов экстравсрсин— у больных всех групп, нейротизма — у больных 2 и 3 групп.

Эффективность лечения по данным непосредственных результатов оценивалась комплексно с учетом динамики данных клинического анализа и показателей лабораторпо-инстру-ментальных методов исследования. Она была достаточно высокой у больных всех групп: 76 % «улучшения» н «значительного улучшения» у больных 1 группы, 84%—у больных 2, 60,9 %—у больных 3 и 73,9%— у больных группы сравнения. «Незначительное улучшение» отнесено к сомнительным результатам. Ухудшений и непереносимости процедур не было отмечено пи у одного больного.

Таким образом, разработанный нами комплексный метод лечения, включающим комбинированное воздействие физических факторов и лекарственных препаратов, обладает гипотензивным в отношении кровяного и ликворного давлений, анаболическим, лнполитическим, гипокоагулнрующнм и гп-иоагрегацноиным тромбоцитарным эффектами, а также улучшает и нормализует состояние биоэлектрической активности мозга, церебральной гемодинамики, психической деятельности и вегетативной регуляции и может быть рекомендован для реабилитации инвалидов Отечественной войны, перенесших военную ЗЧМТ и страдающих различными формами ишемн-ческнх НМ1\.

ВЫВОДЫ

1. Ишемическпе нарушения мозгового кровообращения (ДЭ, ПНМК, ИИ), развивающиеся у ветеранов Отечественной войны, перенесших ЗЧМТ, в позднем резпдуалыюм периоде имеют ряд клинических особенностей: более раннее возникновение и тяжелое течение сердечно-сосудистой патологии, в том числе церебрального атеросклероза; зависимость тяжести церебральной ишемии от тяжести травматического дефекта; большая выраженность нарушений лнквородииами-кн; более грубое нарушение всех видов психической деятельности.

2. Невропатологическая симптоматика у больных ншеми-ческимн НМК. в отдаленном периоде военной ЗЧМТ характе-

рнзуется преобладанием оптико-вестибулярных расстройств, недостаточностью отводящих нервов, угнетением корнеальных рефлексов. Патогномоничными симптомами являются вертикальный нистагм, боль в глазных яблоках при конвергенции, сочетание глазодвигательных нарушений с оживлением сухожильных рефлексов, симметричное снижение коленных и ахилловых рефлексов.

3. В развитии шпемнческих ПМК у больных в резидуаль-ном периоде военной ЗЧМТ ведущее значение имеет дисфункция надсегмеитарного отдела вегетативной нервной системы, выражающаяся в недостаточности эрготронной системы, которая характеризуется параснмпатнкотонией, извращением вегетативной реактивности, недостаточным вегетативным обеспечением преимущественно психической деятельности, явлениями дезадаптации.

4. Тяжесть и форма церебральной ишемии у больных в позднем резндуалыюм периоде ЗЧМТ во многом определяется тяжестью травматического дефекта, уровнем его декомпенсации, которые в наибольшей степени выражены у больных ишемпчески.м инсультом.

5. Ишемические ИМК. в позднем резидуальпом периоде военной ЗЧМТ сопровождаются выраженными изменениями основных звеньев гомеостаза, которые касаются белково-ли-пндиого обмена (диспротеппемия, гииергаммаглобулинемия, гиперлипидемия с увеличением содержания атерогенных фракций липопротеидов и общего холестерина); системы свертывания крови (повышение коагуляциоппого потенциала и замедление фибрнполпза, усиление ретеннпоипых свойств тромбоцитов, синдром днссеминированного внутрисосудистого свертывания); мозговой гемодинамики (снижение пульсового кровенаполнения мозга и эластико-тонических свойств мозговых сосудов, венозная гипотония и нарушение венозного оттока-).

6. Разработан оригинальный, научно обоснованны]!, с учетом гериатрического патогенетического подходов эффективный комплекс лечения ншемпчсскнх НМК у больных с военной ЗЧМТ в резндуалыюм периоде, включающий сочетание электрофореза аспирина и калия оротата, электросна, бром-йодных ванн, грапдаксина и декамевита.

7. Курсовое воздействие разработанного лечебного комплекса оказывает благоприятное влияние на большинство клинических проявлений, гомеостатические показатели, в том числе белково-лшшдного обмена, системы свертывания крови,

особенно ее тромбоцнтарного звена, общей и церебральной гемо- и лпквороднпамнки, а также высшие корковые функции. Указанная динамика свидетельствует об оптимизации вегетативной регуляции, улучшении адаптационных механизмов, что подтверждает адекватность лечебного комплекса и позволяет рекомендовать его для внедрения в практическое здравоохранение.

II РА КТ И Ч Г: С К И Е Р Е КО М Е Н ДА Ц И И

1. С целыо выявления адаптационных возможностей у больных ишемическимн ПМК. в резндуалыюм периоде ЗЧМТ рекомендуется проводить исследование функционального состояния вегетативной нервной системы по показателям тонуса, реактивности и обеспечения деятельности.

2. При назначении лечебного комплекса больным различными формами церебральных ншемнческих ПМК целесообразно исследовать состояние церебральной гемодинамики по данным РЭГ, белково-лииндного обмена, сосудисто-тромбоцн-тарпого гемостаза.

3. В лечебный комплекс для больных ишемическимн ПМК в пожилом возрасте рекомендуется включать электрофорез аспирина и оротата калия, бромйодные ванны в сочетании с декамевитом, лечебной гимнастикой, массажем мышц шейпо-воротниковой зоны.

4. Для больных церебральной ишемией в позднем резндуалыюм периоде военной ЗЧМТ следует включать в комплекс дополнительно к указанным лечебным факторам элек-тросон н грандаксни..

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Курортное лечение инвалидов Пеликой Отечественной noiiiiu старшего возраста с церебро-васкулярни.мн заболеваниями // Санаторно-курортное лечение больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной системы па курортах Южного Урала: Тез. конференции.— Челябинск, 1986,— С. 29—31.

2. Значение патопсихологического исследования для оценки реабилитационного лечения больных днецнркуляторпой энцефалопатией п резндуалыюм периоде закрытой травмы мозга.//Профилактическая и реабилитационная неврология и психиатрия: Тез. докл. Iii съезда невропатологов и психиатров Пермской области (май 1988} Пермь, 1988.— С. GG—08.

3. Особенности применения физических фактором к реабилитации инвалидов Великой Отечественной воины е диецнркуляторнон энцефалопатией на фоне остаточных явлении закрытой черепно-мозговой травмы. // Профилактическая и реабилитационная неврология и психиатрия: Тез. докл. III съезд невропатологов и психиатров Пермской области (май, 1988 г.). Пермь, 1988.— С. (58-69.

4. Активация адаптационных механизмов мри комплексном лечении инвалидов Отечественной войны с церебральной ишемией в резндуальном периоде закрытой черепно-мозговой травмы. // Бальнеофизпотерапия. Влияние бальпеофпзиотерашш па основные адаптационные системы организма: Тез. докл. межтерриторналыюи научно-практическом конференции (1989 г. сентябрь). Пермь, 1989. С. 23—24.

5. Лечение больных церебральным атеросклерозом в резндуальном периоде закрытой черепно-мозговой травмы военного времени. // Человек: перспективы исследования: Тез. докл. межвузовской конференции молодых ученых,— Пермь, 1989,— С. 71-72.

О. Реабилитация инвалидов Великой Отечественной войны с церебральной ишемией в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы. // Молодые ученые — науке и производству: Тез. докл. конференции молодых ученых ¡[специалистов.— Оренбург, 1990.— С. 20—27.

7. Динамика мозгового кровообращения у инвалидов Отечественной войны с церебральной ишемией в резндуальном периоде закрытой черепно-мозговой травмы под влиянием комплексного лечения.//Гипертоническая болезнь. Сосудистые заболевания мозга: Тез. докл. па выездном заседании президиумов правлении Всероссийских научных обществ терапевтов, кардиологов и невропатологов и научно-практической конференции.— Пермь, 1990, -С. 3.32 -331.

8. Принципы комплексной реабилитации инвалидов Отечественной войны с церебральной ишемией на фоне резидуальиого периода закрытой черепно-мозговой травмы. //VI Всероссийский съезд невропатологов. Иваново. 10—12 октября 1990 г. Т. 2: Тез. докл.—Москва, 1990,-С. 157—158.

1,0 печ. лист. 30.0t.92. тир. 100 лак. 1111