Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клиника и лечение гипертрофического фарингита у детей

е: 1

(ГС5

О-

«^министерство здравоохранения и медицинской промышленности 041 российской федерации.

московский научно-исследовательский институт уха. горла и носа

На правах рукописи УДК 616.321-002-003.826-036.12-053-08:615.844

РУБАНОВА ИРИНА ИВАНОВНА

клиника и лечение гипертрофического фарингита у детей

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте уха. горла и носа Минздравмедпрома Российской Федерации.

Научный руководитель - заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор Д.И.Тарасов

Официальные оппоненеты - доктор медицинских наук.

профессор М. Р. Богомильский; доктор медицинских наук 0.П.Токарев

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится "2 7." февраля__1596 г. в 12 часов на

заседании специализированного Совета Д 084.03.01 при Московском научно-исследовательском институте уха. горла и коса Минздравмедпрома РФ (адрес: Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 5. корпус 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ уха. горла и носа.

Автореферат разослан "2Л"ЛН30Ш._ 1996 г.

Ученый секретарь

специализированного Совета

старший научный сотрудник.

канд.мед.наук Г.А.Ачкасова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы обусловлена большой распространенностью гипертрофического фарингита у детей и недостаточной эффективностью существующих методов лечения.

По данным Д.И.Тарасова и А.Б.Морозова (1991) хронический фарингит составляет 4.1% от общего числа заболеваний ЛОР-органов. Среди школьников от 7 до 17 лет выявлено 14.28% детей с хроническим фарингитом (B.C. Кузнецов и В. А. Циклаури. 1987). При диспансерном обследовании 3000 детей от 1 года до 14 лет 11 мес. боковой и гранулезный фарингит был выявлен у 107 детей. что составило 3.6% (Д.Г.Чиреижин и Г.Д.Михайлова.1985).

По современным представлениям кольцо Пирогова-Вальдейера является совокупным органом лимфоцитопоэза. обеспечивающим слизистую оболочку верхних и нижних дыхательных путей иммунно-компетентными клетками (Е.А.Попов и В.А.Косенко, 1994; В.П.Быкова.1995; P.Brandtzaeg,1984; P.М. Sprinkle et al. 1985). Появление фарингеальных гранул и гипертрофированных боковых валиков при хроническом тонзиллите и хроническом аденоидите, по-видимому является не случайным, а отражает единство морфо-функциональиой организации всех лимфоидных образований,, составляющих кольцо Пирогова-Вальдейера.

Лимфоидная ткань лимфаденоидного кольца способствует онтогенетическому становлению иммунитета (В.Н.Горбачевский, 1976; В. А. Попа и А.С.Козлюк, 1985; И. Б. Солдатов. 1990. E.Nowara. 1984L.Surj.'in, 1988). Это обстоятельство определяет бережное отношение к лимфоидным образованиям глоточного кольца (Н.М.Хмельницкая, 1990; В. А.Попа, 1990; А.А.Ланцов и Л.М.Кова-

лева,1993).

Активность лимфаденоидного глоточного кольца в детском организме функционально выше, чем у взрослых, поэтому отношение к хирургическому лечению воспалительно-гиперпластических заболеваний глотки в детском возрасте нуждается в коррекции (А.М.Ковалева и О.Ю.Лакоткина. 1981: А. А.Пылд. 1994; Д.И.Забо-лотный и О.Ф.Мельников. 1994: Н.1,а1 е1 а1.,1984: Б.А. 1?апс1а1е е1 а1. 1991).

Цель работы - разработка комплексного метода лечения гипертрофического фарингита у детей с учетом клинико-морфологи-ческого изучения гиперпластических изменений лимфоидной ткани глотки.

Лля достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Определить распространенность гипертрофического фарингита у детей различных возрастных групп, поступивших на адено-томию. аденотонзиллэктомию и ранее перенесших аденотонзиллэк-томию;

2. Провести анализ клинического течения гипертрофического фарингита у детей с хроническим тонзиллитом и у детей, ранее перенесших аденотомию и аденотонзиллэктомию;

3. Изучить морфологическую характеристику гипертрофического фарингита у детей с хроническим тонзиллитом, аденоидитом и у детей после ранее перенесенной аденотонзиллэктомии:.

4. Разработать комплексный метод лечения гипертрофического фарингита у детей с использованием флюктуирующего тока.

Научная новизна. Впервые определена распространенность гипертрофического фарингита у детей, поступивших на аденотомию,

аденотозиллэктомию и у детей, ранее перенесших аденотонзиллэк-томию. На основе детального анализа полученных данных сделан вывод о необходимости выделения гипертрофии лимфоидной ткани задней стенки глотки без клинических проявлений и гипертрофический фарингит. Установлено, что гипертрофический фарингит чаще встречается у детей, которым аденотонзиллэктомия произведена в возрасте от 3 до 7 лет. т.е. в период напряженного иммуногенеза. Тем самым показана необходимость учитывать как возраст ребенка, так и объем оперативного вмешательства на лимфаденоидном глоточной кольце.

Впервые в детской практике применен в комплексном консервативном лечении гипертрофического фарингита флюктуирующий ток.

Практическая значимость. Полученные результаты исследования позволили установить, что в период напряженного иммуногенеза у детей в возрасте от 3 до 7 лет оперативные вмешательства на лимфаденоидном глоточном кольце необходимо проводить только по строгим показаниям, поскольку фарингеальные гранулы, как и другие лимфоидные образования глотки, находятся в состоянии активной функции иммуногенеза. После хирургических вмешательств на лимфаденоидном глоточном кольце у детей с гипертрофическим фарингитом следует избегать оперативных вмешательств на фарингеальных гранулах и гипертрофированных боковых валиках, отдавая предпочтение консервативным методам лечения.

Флюктуирующий ток, генерируемый модифицированным аппаратом "АСБ-2", является высокоэффективным методом воздействия на слизистую оболочку задней стенки глотки, что позволяет рекомендовать его в комплексе лечения гипертрофического фарингита у

детей разных возрастных групп.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на двух научно-практических конференциях МШИ уха, горла и носа, на 40 и 41 конференциях молодых ученых г. Санкт-Петербург (1993. 1994).

Публикации. По теме диссертации опубликованы три научные статьи.

Внедрение в практику. Разработанный метод лечения гипертрофического фарингита у детей с использованием флюктуирующего тока внедрен в ЛОР-отделении ДКГБ N 9 г.Москвы, в ЛОР-отделении детской больницы г.Волжска, в ЛОР-отделении НИИ мед. проблем Севера СО РАМН г. Красноярска.

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками и Z7 таблицами. Список литературы включает 266 источников, из них 187 отечественных. 79 зарубежных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Частота возникновения гипертрофического фарингита у детей возрастает после оперативного вмешательства на лимфаде-ноидном глоточном кольце и зависит от возраста, в котором была выполнена операция.

2. Гипертрофический фарингит с наиболее выраженным клиническим течением наблюдается у детей, ранее перенесших адено-тонзиллэктомию.

3. Морфологическая картина гипертрофического фарингита отражает иммунные реакции лимфоидной ткани глоточного кольца.

синхронные с реакцией глоточной и небных миндалин.

4. В комплексе лечения гипертрофического фарингита у детей всех возрастных групп целесообразно использовать метод флюктуо-ризации.

содержание работы

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обследовано 500 детей в возрасте от 2 до 14 лет. Для определения распространенности гипертрофического фарингита было обследовано 389 детей в трех группах. Первую группу составили 188 детей, поступивших на аденотомию, вторую - 97 детей, поступивших на аденотонзиллэк-томию. третью - 104 ребенка, ранее перенесших аденотонзиллэк-томию. Для анализа распространенности гипертрофического фарингита в возрастном аспекте каждая из трех групп подразделялась на три подгруппы: первая - дети в возрасте до 3 лет, вторая -от 3 до у лет, и третья - от 8 до 14 лет. Особенности клинической картины гипертрофического фарингита и эффективность комплексного лечения с применением флюктуирующего тока были изучены у 94 детей. Результаты лечения сравнивали с данными контрольной группы, которую составили 17 детей с гипертрофическим Фарингитом.

Проведено общеклиническое обследование детей, бактериологическое исследование микрофлоры глотки с определением чувствительности к антибиотикам. Для оценки иммунологического статуса детей проведено количественное определение в сыворотке крови содержания иммуноглобулинов A. M. G методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Mancini (1965).

Проведено гистологическое исследование фарингеальных гранул 40 детей, 18 глоточных и 18 небных миндалин. Удаленные ткани фиксировали в 12% забуферном формалине по Лилли, заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 микрон окрашивали гематоксилин-эозином. толуидиновым синим, пикрофуксином по Ван-Гизону, импрегнировали серебром по Гомори, проводили гистохимическое определение РНК по методу Браше и ПАС-реакцию с контролем амилазы. Определялась структура фарингеальных гранул.

В качестве контроля за динамикой воспалительного процесса в слизистой оболочке задней стенки глотки изучали цитограммы и цитохимическую характеристику эмигрировавших полиморфноядерных лейкоцитов.

При лечении гипертрофического фарингита у детей применяли флюктуирующий ток. Для флюктуоризации использовался модифицированный аппарат "АСБ-2" со специальными контактными электродами. Флюктуирующий ток представляет собой посылки низкочастотного апериодического импульсного тока. Частота посылки -3 в 2 секунды. Электроды устанавливались на кожу передней поверхности шеи. под углом нижней челюсти. На электроды с положительной и отрицательной полярностью накладывали тампоны, смоченные физиологическим раствором. При флюктуоризации, благодаря беспорядочной смене параметров тока, исключалась возможность адаптации тканей к нему, в силу чего отпала необходимость в непрерывной модуляции. Регулятором напряжения прибора увеличивали силу тока до появления ощущения безболезненной вибрации.

Катамнез изучали при повторных осмотрах. Различали три степени эффективности лечения. Первая степень включала полное

исчезновение субъективных жалоб больного, признаков воспаления слизистой оболочки задней стенки глотки и отсутствие обострений заболевания. Вторая - уменьшение выраженности большей части субъективных симптомов или их отсутствие, при фарингоскопии отмечалась тенденция к нормализации слизистой оболочки задней стенки глотки и редкие обострения заболевания (1-2 раза в год).. Третья - улучшение субъективного состояния больного, при отсутствии нормализации фарингоскопической картины, наличие частых обострений заболевания (3 и более раз в год).

Результаты лечения оценивались непосредственно после окончания курса лечения, через 1-3-6 месяцев. 1 и 2 года.

Материалы, полученные в процессе клинических исследований, обрабатывались методами вариационной статистики (Б. С. Бессмертный. 1966: В.И.Нант,19В7).

Гистологический фрагмент работы выполнен в патогистологи-ческой лаборатории МНИИ уха, горла и носа (руководитель -проф. В.П.Быкова).

Иммунологические исследования проведены на базе лаборатории микробиологии МНИИ уха. горла и носа (руководитель - проф. К.Н.Прозоровская), цитологические - в лаборатории клинической патоморфологии Института педиатрии и детской хирургии (руководитель - А.И.Клембовский) под руководством к.м.н. Е.И.Цветковой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении распространенности гипертрофического фарингита у детей, с учетом особенностей клинической картины, разли-

чали гипертрофию лимфоидной ткани задней стенки глотки без клинических проявлений и гипертрофический фарингит.

Анализируя данные о распространенности гипертрофического фарингита и гипертрофии лимфоидной ткани задней стенки глотки в трех группах, следует отметить, что во всех группах преобладала гипертрофия лимфоидной ткани задней стенки глотки. Так. у детей, поступивших на аденотомию. гипертрофия лимфоидной ткани задней стенки глотки выявлена в 27.155 случаев, у детей, поступивших на аденотонзиллэктомию - в 18.6% случаев, у детей, ранее перенесших аденотонзиллэктомию - в 42,3%. Гипертрофия лим-фоидных образований задней стенки глотки у детей, перенесших аденотонзиллэктомию в иммунопродуктивном периоде, является закономерным компенсаторным ответом на удаление большого объема лимфоидной ткани, участвующей в иммуногенезе.

Гипертрофический фарингит у детей, поступивших на аденотомию. диагностирован в 6,4% случаев; у детей, поступивших на аденотонзиллэктомию - в 9,3% случаев. У детей, ранее перенесших аденотонзиллэктомию, гипертрофический фарингит выявлен в 13,5%, т. е. примерно в 2 раза чаще, чем в других группах.

При анализе распространенности гипертрофического фарингита в возрастном аспекте, установлено, что его возникновение зависит от возраста ребенка, в котором была выполнена адено-тонзиллэктомия. Так, у детей, ранее перенесших аденотонзиллэктомию в возрасте от 3 до 7 лет. гипертрофический фарингит диагностирован в 7.7% случаев, а у детей, которым операция выпол-кэна в возрасте от 8 до 14 лет - в 4.8%.

Полученные нами результаты подтверждают общепринятую установку на использование щадящих методов лечения хроническо-

го тонзиллита. Мы полагаем, что аденотонзиллэктомия. выполненная в возрасте от 3 до 7 лет. в период активного иммуногенеза у детей, может стимулировать развитие лимфоидной ткани задней стенки глотки. Дети, оперированные в иммунопродуктивном периоде. составляют группу риска по возникновению гипертрофического фарингита. Поэтому удаление небных миндалин в этом возрасте должно проводиться по строгим показаниям.

Анализ результатов клинического обследования группы больных, состоящей из 94 человек в возрасте от 3 до 14 лет, позволил выявить целый ряд дополнительных данных, уточняющих клиническое течение этого заболевания. Эта дети были разделены на три группы: ■ первая группа - дети, у которых имелось сочетание гипертрофического фарингита с хроническим компенсированным тонзиллитом /32 ребенка/, вторая - дети, у которых гипертрофический фарингит диагностирован после ранее перенесенной адено-томии /27 детей/, третья группа - дети, у которых гипертрофический фарингит выявлен через несколько лет после аденотонзилл-эктомии /35 детей/.

Во всех возрастных группах в значительном проценте случаев выявлена патология в анте-. интра- и постнатальном периодах развития ребенка. Так, у 33% детей с гипертрофическим фарингитом. матери во время беременности перенесли ОРВИ и грипп. В ин-транатальном периоде патология установлена в 26.155 случаев. При анализе заболеваемости на первом году жизни и после года установлено, что группы обследованных нами детей можно отнести к категории часто болеющих. Подтверждением этому являются перенесенные детские инфекции, преимущественно вирусной этиологии. Так, в группе детей, где гипертрофический фарингит соче-

тался с хроническим компенсированным тонзиллитом, из 43 случаев детских инфекций 35 имели вирусную этиологию (81,4%). В группе детей, ранее перенесших аденотомию. из 37 случаев детских инфекций 30 имели вирусную этиологию (88,2%). В группе детей после ранее перенесенной аденотонзиллэктомии из 40 случаев детских инфекций вирусная этиология установлена в 34 случаях (35%).

Отрицательное влияние на слизистую оболочку верхних дыхательных путей у детей может оказывать пассивное курение. Фактор пассивного курения в первой группе зарегистрирован в 62.5% от всех случаев заболевания, во второй группе - в 40,1%, в третьей - в 57.1%.

Детей, ранее перенесших аденотонзиллэктомию. часто беспокоят различного рода парестезии - першение, саднение и жжение. Это связано с тем. что в этой группе детей чаще встречается гранулезно-боковой и боковой фарингит, а. как известно, глоточное нервное сплетение наиболее выражено в боковых стенках глотки, куда подходит основная масса нервных волокон (И.Г.Козлова. 1957).

Изучение микробного пейзажа глотки показало, что наибольшая обсемененность ^-гемолитическим стрептококком группы А наблюдалась в группе детей, ранее перенесших аденотонзиллэктомию (24.1%).

Оценен иммунный статус детей с гипертрофическим фарингитом по уровню иммуноглобулинов в сыворотке крови. Оказалось, что в группе больных гипертрофическим фарингитом, сочетающимся с хроническим компенсированным тонзиллитом показатели иммуноглобулинов в сыворотке крови были незначительно снижены

(р>0,05) по сравнению со здоровыми детьми А 1,90+0.14.

М 0, 53+0, 06. в 9,13+0.37).

В группе больных гипертрофическим фарингитом после ранее перенесенной аденотомии уровни сывороточных иммуноглобулинов практически соответствовали уровню сывороточных иммуноглобулинов у здоровых детей (1я А - 2.19+0.13, р>0,05. М -0,55+0.05, р>0, 05, 1в й 9, 41+0. 35, р>0,05).

У больных гипертрофическим фарингитом, в прошлом перенесших аденотонзиллэктомию, отмечалось достоверное снижение (р<0,05) иммуноглобулинов А и С в сыворотке крови (18 А -1.44+0,16, <1 - 8,54±0,39) и незначительное снижение

(р>0,05) ^ М - О,49±0.08 по сравнению с аналогичными показателями у здоровых детей. Одной из причин такого снижения иммуноглобулинов у этих детей является удаление лимфоидных образований глоточного кольца, а также наличие периодических обострений гипертрофического фарингита.

С целью уточнения механизма возникновения гипертрофического фарингита и разработки патогенетически обоснованного лечения нами проведены гистологические исследования лимфоидной ткани глоточной и небных миндалин, фарингеальных гранул. Фа-рингеальные гранулы, имеющиеся на слизистой оболочке задней стенки глотки, у детей с гипертрофическим фарингитом без оперативного вмешательства на лимфаденоидном глоточном кольце мы условно назвали первичными, а выявленные через несколько лет после аденотонзиллэктомии - вторичными. В соответствии с этим делением и гипертрофический фарингит мы назвали первичным и вторичным.

При микроскопическом исследовании первичных фарингеальных

гранул установлено, что фарингеальные гранулы представляют собой ограниченные выбухания слизистой оболочки, основу которых составляют очаговые скопления лиифоидной ткани в виде диффузных инфильтратов и лимфатических фолликулов. - Лимфатические фолликулы первичных фарингеальных гранул имели реактивные центры из крупных светлых лимфоидных клеток, митотически делящихся клеток и макрофагов. Все они были окружены мантийной зоной из малых лимфоцитов и имели лимфоцитарную "шапочку", обращенную в сторону покровного эпителия. Диффузная лимфоидная ткань содержала тонкостенные венулы с высоким призматическим эндотелием - посткапиллярные венулы.

Особое внимание обращали на взаимоотношение лимфоидной ткани с покровным эпителием. Проникновение лимфоцитов в маль-пигиев слой мы обозначили как ретикуляцию эпителия 1 степени, проникновение лимфоцитов до середины шиповатого слоя - как ретикуляцию эпителия 2 степени; до 3/4 шиповатого слоя - как 3 степень и инфильтрацию эпителиального пласта в целом, на всем протяжении покрова лимфатического фолликула - как ретикуляцию 4 степени. Частота наблюдений первичного гипертрофического фарингита по степени ретикуляции эпителия распределялась следующем образом: 0 степень ретикуляции отмечена в 1 наблюдении. 1 - в 7 наблюдениях. 2 - в 4, 3 - в 7, 4 - в 9 наблюдениях.

Следует отметить, что ретикуляция эпителия сопровождалась изменениями гистохимической характеристики эпителиоцитов по отношению к ПАС-реакции. которая в ретикулярном эпителии становилась отрицательной, что указывало на исчезновение гликогена. При импрегнации серебром в зоне проникновения лимфоцитов в эпителиальный пласт, базальная мембрана выявлялась как преры-

вистая линия, а при ретикуляции 4 степени вообще не определялась. Ппи окраске по Браше в субэпителиальной зоне выявлялись единичные плазматические клетки.

При гистологическом исследовании вторичных фарингеальных гранул морфологическая картина, в общем и целом, повторяла таковую первичных и была представлена очагами лимфоидной ткани, оформленной в фолликулы со светлыми реактивными центрами, или диффузной лимфоидной тканью с большим количеством посткапиллярных венул. Так же, как и при первичном гипертрофическом фарингите, лимфоциты проникали в покровный эпителий. При этом эпителиоциты образовывали петлистую сеть, составляя картину ретикуляции. По степени ретикуляции покровного эпителия наблюдения распределялись следующим образом: О степень ретикуляции отмечена в 1 наблюдении, 1 - в 1 наблюдении, 2 - в 5. 3 - в 4, 4 - в 1 наблюдении.

Как в первичных гранулах, в зоне ретикуляции эпителия эпителиоциты шиповатого слоя обнаруживали снижение гликогена вплоть до исчезновения, что документировали отрицательной ПАС-реакцией. Базальная мембрана эпителия в зоне ретикуляции при импрегнации серебром становилась прерывистой или вовсе не определялась. При выявлении РНК методом Браше в субэпителиальной лимфоидной ткани определялись плазматические клетки, а единичные плазмоциты обнаруживались в зоне ретикуляции эпителия. В отличие от первичных фарингеальных гранул, количество их при вторичных фарингитах было значительно больше, что указывало на увеличение числа иммунопродуцентов в слизистой оболочке задней стенки глотки у детей с вторичными фарингитами.

По данным гистологического исследования, при вторичных

гипертрофических фарингитах признаки иммунной гиперплазии сочетались с признаками воспаления в виде инфильтрации сегмен-тоядерными лейкоцитами и поствоспалительного склероза. Наличие признаков воспалительных изменений в виде склероза собственной пластинки и текущего воспаления отличает группу вторичных фа-рингеальных гранул от первичных, где на первое место выступает иммунный ответ в виде гиперплазии лимфоидной ткани фолликулов и экстрафолликулярной диффузной лимфоидной ткани.

Гиперплазия лимфоидной ткани задней стенки глотки наблюдалась синхронно с гиперплазией лимфоидной ткани глоточной и небных миндалин. В этих органах также наблюдали наличие лимфатических фолликулов с реактивными центрами, в которых находились незрелые лимфоидные клетки - лимфобласты и макрофаги. В основании фолликула отмечалась высокая митотическая активность, а в области верхнего полюса фолликула вблизи лимфоци-тарной "шапочки", обращенной к поверхностному эпителию, отмечалось скопление больших пиронинофильных и незрелых плазмоци-тоидных клеток. Поверхностный эпителий глоточной и небных миндалин над вторичными фолликулами был инфильтрирован лимфоидны-ми клетками, при этом лимфоциты располагались как по одному, так и в виде групп в расширенных пространствах петлистой сети, образованной отростчатыми эпителиоцитами. Наряду с лимфоцитами в ретикулярном эпителии встречались плазматические клетки. Следует отметить, что в глоточной миндалине, выстланной многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, проникновение лимфоцитов в эпителий сочеталось с его метаплазией в многослойный эпителий переходного типа.

Таким образом, найденные изменения позволяют классифици-

ровать гипертрофический фарингит как проявление иммунологических реакций задней стенки глотки, синхронное с реагированием глоточной и небных миндалин.

На основании данных, полученных при изучении морфологии фарингеальных гранул, можно сделать вывод, что гипертрофия лим-фоидной ткани задней стенки глотки и боковых валиков у детей требует бережного отношения и адекватного консервативного лечения.

Проведенные клинические. иммунологические и морфологические исследования явились основанием для разработки щадящего консервативного метода лечения гипертрофического фарингита с применением флюктуирующего тока, который оказывает противовоспалительное действие, улучшая кровообращение и лимфоотток. Для флюктуоризации использовался модифицированный аппарат "АСБ-2" со специальнными контактными электродами.

В механизме противовоспалительного действия флюктуирующего тока имеет большое значение сосудистая реакция. Вызываемая кратковременная гиперемия активизирует трофику тканей, фагоцитоз. ферментативную деятельность и процессы рассасывания токсических веществ тканевого распада из очага воспаления. Это способствует быстрому уменьшению или снятию боли, вследствие чего прерывается поступление патологических импульсов в центральную нервную систему.

Для оценки эффективности действия флюктуирующего тока проводили сравнение результатов лечения 94 детей с гипертрофическим фарингитом в ранее выделенных группах.

Большинство детей до обращения в клинику лечились различными методами, в результате которых наступало лишь временное

улучшение состояния с последующим рецидивом. Контрольную группу составили 17 детей с аналогичной патологией. Лечение детей трех групп базировалось на применении флюктуирующего тока. Детям контрольной группы лечение проводилось по методике, включающей общие методы лечения с применением биологических адап-тогенов (элеутерококк) и антиоксидантов (витамины А и С) в возрастных дозировках и местные - орошение слизистой оболочки глотки раствором коры дуба, смазывание 25? раствором колларгола; промывание лакун миндалин антисептическими растворами с учетом микробной флоры ротоглотки в течение 10 дней.

Курс лечения с применением флюктуирующего тока состоял из 5-9 процедур, длительностью 10 минут. Первые 5 процедур проводили ежедневно, остальные - через день.

Противопоказаниями для применения флюктуоризации являются новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, заболевания крови и другие случаи тяжелого соматического состояния больного.

После проведенного комплексного лечения гипертрофического фарингита с применением флюктуирующего тока наиболее высокий процент положительных (I и II степени эффективности) результатов отмечен у 92.5% детей ранее перенесших аденотомию. У детей с гипертрофическим фарингитом, сочетающимся с хроническим компенсированным тонзиллитом положительный эффект достигнут у 90.6% больных. В группе детей с гипертрофическим фарингитом, ранее перенесших аденотонзиллэктомию положительные результаты отмечены у 85.7% больных. В то же время у детей контрольной группы, получавших лечение без флюктуирующего тока положительный эффект достигнут лишь у 52,9% больных.

Положительные результаты лечения после применения флюктуирующего тока сохранялись в течение 2 лет и соответственно составили: 83.3%. 78.3%. 75,0%, а в контрольной группе -46.2%.

Из приведенных данных видно, что включение флюктуирующего тока в комплекс лечения гипертрофического фарингита у детей значительно повышает эффективность лечебных мероприятий.

В 10.4% случаев лечение с применением флюктуирующего тока оказалось малоэффективным для детей, у которых были рецидивы аденоидных вегетация, частые обострения хронического компенсированного тонзиллита и частые ОРВИ в анамнезе.

Для подтверждения положительных результатов лечения флюктуирующим током мы использовали мазки-перепечатки. До лечения количество ПЯЛ в мазках-перепечатках со слизистой оболочки задней стенки глотки у детей с гипертрофическим фарингитом составляло 19,4+2,32 (р<0.05), эпителиальных клеток 76,5+3.65 (р<0,05). лимфоцитов 4.1 +0.44 (р>0,05). После лечения достоверно уменьшается количество ПЯЛ до 8.5+1,82, количество эпителиальных клеток достоверно увеличивается до 87,6+2,6 (р<0.05). лимфоциты уменьшаются до 3,9±0,57.

Через 6 месяцев после лечения количество ПЯЛ. эпителиальных клеток и лимфоцитов соответствует показателям у здоровых детей (ПЯЛ - 8.3+1,53, эпителиальные клетки - 88.1+1.97, лимфоцита - 3.6±0,64).

Другим методом обьективного контроля эффективности лечения нами выбрана оценка активности кислой фосфатазы. У здоровых детей СЦК (средний цитохимический коэффициент) кислой фосфатазы в ПЯЛ равен 0.96+0,04. У больных гипертрофическим

фарингитом СЦК кислой фосфатазы достоверно выше (р<0. 05) по сравнению со здоровыми детьми (1,19+0.06). После комплексного лечения отмечалась четкая динамика нормализации активности кислой фосфатазы (СЦК=1.03+0,05). Через 6 месяцев после лечения СЦК равнялся 0,98+0.07, что практически соответствовало показателям здоровых детей.

Проведенные исследования показали эффективность применения флюктуирующего тока при лечении гипертрофического фарингита у детей.

Исходя из положения о единстве лимфаденоидного глоточного кольца фарингеальные гранулы и гипертрофированные боковые валики как и другие лимфоидные образования являются органами периферического иммуногенеза. Отсюда необходимость бережного отношения к лимфоидным образованиям глоточного кольца, особенно у детей в возрасте от 3 до 7 лет. Небные миндалины в этот возрастной период являются активными органами иммуногенеза и. как показывают наши исследования, после их удаления может развиться гипертрофический фарингит. Тонзиллэктомия в возрасте от 3 до 7 лет должна выполняться только по строгим показаниям. Что касается аденотомии, то тактика оперативного лечения аденоидных вегетация должна оставаться прежней.

ВЫВОДЫ

1. При патологии лимфаденоидного глоточного кольца Пиро-гова-Вальдейера гипертрофический фарингит встречается в 9,3% случаев у детей, поступивших на аденотонзиллэктомию и в 6,355 случаев у детей, поступивших на аденотомию.

2. Аденотонзиллэктомия. перенесенная в иммунопродуктивном период- ;от 3 до 7 лет) способствует формированию как простой гиперплазии лимфоидной ткани задней стенки глотки (28,8%), так и развитию гипертрофического фарингита (7,1%).

3. Аденотонзиллэктомия, снижая общую иммунологическую резистентность детского организма, способствует формированию наиболее тяжелого по клиническому течению гипертрофического фарингита.

4. Морфологическую основу гипертрофического фарингита составляет гиперплазия лимфоидной ткани задней стенки глотки, структурно оформленная в лимфатические фолликулы с реактивными центрами. Наличие ретикуляции покровного эпителия слизистой оболочки отражает лимфоэпителиальный симбиоз, присущий лимфоэ-пителиальным органам, и указывает на процессы местного иммуногенеза.

5. Гиперплазия лимфоидной ткани задней стенки глотки наблюдается синхронно с гиперплазией лимфоидной ткани глоточной и небных миндалин.

6. Гипертрофический фарингит, сформированный у детей после перенесенной аденотонзиллэктомии, является наиболее резистентной формой заболевания и требует комплексного подхода к лечению с использованием не только местных воздействий на фолликулярный аппарат задней стенки глотки, но и включения общей адаптивной терапии.

7. Комплексное лечение гипертрофического фарингита у детей с применением флюктуирующего тока дает устойчивый клинический эффект в 89.6% случаев и особенно эффективно у детей после перенесенной аденотомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики формирования гипертрофического фарингита рекомендуется выполнять аденотонзиллэктомию в имму-чопродуктивном периоде с 3 до 7 лет только по строгим показаниям.

2. Флюктуирующий ток рекомендуется применять как самостоятельный метод лечения у детей с гипертрофическим фарингитом, ранее перенесших аденотомию.

3. Гипертрофический фарингит у детей, возникший после аденотонзиллэктомии, требует комплексного лечения не только с применением флюктуирующего тока, но и с использованием общей адаптивной терапии, а также местных препаратов, ориентированных на специфику микробной флоры в этой группе больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-морфологические особенности гипертрофического фарингита у детей //Российская ринология.-1994.-Н 3. -с.4-9 (соавт. В.П.Быкова).

2. Лечение гипертрофического фарингита у детей //Актуальные вопросы оториноларингологии и логопатологии. 41 Всероссий екая конференция молодых ученых-оториноларингологов. -Санкт-Петер-бург.-1994.-С.72-77.

3. Гипертрофический фарингит у детей, опыт лечения флюктуирующими токами //В кн.: Тезисы докладов ХУ Всероссийского сьезда оториноларингологов. Новости оториноларингологии. -Санкт-Петербург. -1995. -М 3-4. -с. 143.