Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клиника и лечение больных туберкулезом легких с сопутствующими эндемичными хроническими трематодозами



РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИШКИХ НАУК

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЫЗКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

Кораблев Владимир Николаевич

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОГШЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЭЕЦЕШЧШМИ ХРОНИЧЕСКИМИ ТРЕМАТОДОЗАШ

14.00.26 - фтизиатрия 03.00.19 - паразитология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 15Э2

Работа выполнена на кафедре туберкулеза Хабаровского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского .института.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Н.М.Рудой Доктор медицинских наук, профессор Н.ВЛебышев Доктор медицинских наук А.С.Свистунова

Ведущее у чре ж д е н и е :

Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной, патологии.

Защита состоится " " _ 1992 г.

на заседании специализированного совета Д 074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии Медицинских Наук (г.Москва, 107554, Яузская аллея, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института туберкулеза Российской Академии Медицинских Наук

Автореферат разослан " " __ 1992 г.

Ученый секретарь.специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор В.А.Фирсова.

\ обдая характеристика работы

Актуальность теш. Туберкулез органов дыхания в шре и d Российской Федерации остается актуальной проблемой медицины, поэтому в области фтизиатрии продолжаются исследования как фундаментального, так и прикладного характера (А.Г.Хоменко, I98G).

Основным методом лечения больных туберкулезом легких остается химиотерапия; Разработаны принципы рациональной химиотерапии (А.Е.Рабухин, 1970; А.Г.Хоменко, 1980). Однако эффективность лечения больных туберкулезом снияаагся при сопутствующих заболеваниях (Д.Д.Яблоков, IS90).

Хронические трематодозн являются распространенной патологией среди населения эндемичных территорий, вызывают в организме инвазированного человека развитие, иммунопатологического комплекса, оказывают механическое, аллвргизаруодее и токсическое воздействие, приводят к нарушению обмена веществ и функции отдельных органов (Н.Н.Плотников» 1963; В.П.Подъяпольская, 1968; O.A. Шишова-Касаточкина и соавт., 1973, 1979; Е.С.Лейкина, 1976,1981; Н.Н.Озерецковская, 1978, 1985; В.Я.Глумов, 1981; В.Г.Бычков, Л.С. Ярощшй, 1990; Н.А.Зубов, 1973; V.Houba,1977} T-Komatasu et.al., 1979; H.K.Min,1984; D.J.iaavell, S.V.Flavell,1986).

Трематодозн оказывают отягощающее влияние на развитие и течение шкет-патологии, в том числе туберкулеза органов дыхания, снижают эффективность химиотерапии (А.К.Стрелио и соавт., 1979, 1988; А.В.Васзльев и соавт., 1986). Причинам тому являются снижение иммунитета (А.К»Стрелис и соавт., 1979), высокая частота побочных реакций (Э.Ф.Зишзр и соавт., 1974; Е.Й.Шуцкая п В.С.Kiek на , 1983; А.К.Стрелис и соавт., 1935).

В то же время у больных туберкулезом легких с микст-иквази-ей требуют дальнейшего изучения вопросы клинического течения туберкулеза и трештодозов, патология органов желудочно-кишечного тракта, обусловленная гельшнтозаш, разработка схем рациональной химиотерапии и антигельшятного лечения.

Представленная работа является итогом многолетних комплексных исследований сотрудников кафедры туберкулеза Хабаровского мединститута и практического здравоохранения по изучении эпидемиологии, клиники и организации лечения больных внутригрудним туберкулезом, проживающих в районах Крайнего Севера, в тог? числе на эндемичных по трематодозам территориях.

Цель исследование. Повысить эффективность химиотерапии больных туберкулезом легких с сопутствующими трештодозами.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность туберкулеза среди населения эндемичных территорий, пораженного трештодозаш.

2. Изучить клинические проявления туберкулеза легких у больных с сопутствующий! трештодозаш.

3. Определить характер патологических изменений со стороны органов пищезарешш, тараыетры фармакоюхпетакн: стрептомицина, изониазида и рифавдицина в крови при различных методах их введения у больных туберкулезом легких с микст-инвазией треттодозаы»,

4. Исследовать переносимость противотуберкулезных препаратов в процессе химиотерапии больных туберкулезом легких с сопутствующими трештодозаш.

5. Разработать равдояальнне резцвд хвдртерапзш, цатогетш-чоского и антцгельшятрого лечещш больных туберкулезом легких о шкст-ннвазией трещтодоаащ,

6. Определять эффективность рашлексного лечения бодьищ;-туберкулезом легких с сопутствукдвд сррегатодозаш.

Научная новизна работы. Впервые изучена распространенность туберкулеза органов, дыхания, цоодепарвиадцх остаточных изменений в легких и средостении, а такае трещтодозав среди различных этнических груш населения эндешчных терряторяй.

Впервые проведено комплексное изучение функционального состояния желудка, органов гепатобилиарной системы и тонкого кишечника, определены параметры фарг-акокннег яки стрептомицина, изовд-азада и рифамшздкна при различных методах их введения у больных с шкот-патологи ей "туберкулаз-трештодозы", э том числе при различных видах инвазии (клонорхозе, кишечных трештодозах), Обоснована необходимость назначения болыпш туберкулезом легких о сопутствущака эццещчныма хроническими трекатодозама препаратов парентерально и в ультразвуковых аэрозолях. Разработаны рациональные схеш химиотерапии q использованием на интенсивном этапе основного курса лечения изониазида, рифашицина, стрептомицина, етамбутола и тизамзда с последующим приемом препаратов в интер-. маттирувдем режима р учетом рентгенморфологическоЗ характеристи-

ки' процесса, сопутствующих заболеваний, побочных реакйий,- поззо-ливше сократить сроки ликвидации бактериовццеления и заливления! Каверн в легких. Выявлены факторы, определяющие эффективность лечения. Изучены частота и характер побочных реакций при комбинированной химиотерапии больнкх туберкулезом легких с сопутстзующиш хронические трештодозаш.

Впервые для лечения больных туберкулезом с шкет-инзазией хронпчеекпш трештодозаш (клонорхозом,. метагошмозом и яанофае-тозом) применен отечественный анткгельглинтнк азшоко, установлена его высокая гелыяштоодцяаЯ активность. У больных туберкулезом с сопутствующими хронически!.® трекатодозами из числа коренных жителей эндемичных территорий обоснована необходимость применения супрессивных доз" азинокса.

На запиту выносятся слезшии э положения :д

1. Туберкулез органов дыхания на фона сопутствующих хронических трегатодозов характеризуется преобладанием клинических форм -с выраженным экссудативным кошонентом воспаления, высокой частотой распада и бактераоввделения.

2. Хронические трематодозы являются отягощавшим фактором в развитая патологии со стороны желудка, органов гепатобалиарной системы и тонкого киие.чншеа.

3. У больных туберкулезом легких сопутствующие хронические трематодозы, обусловленные шли патологические изменения в яалуд-йе,' органах гепатобалиарной системы' и' тоййом'кишечнике сникают зфВектйвпость лвченняс.

4'. У больных с мийст-патологиеЙ' "тубэркул&з-трег.атодозы" рационально исполз>эсватЬ рокиш хашотерашш,' в которых часть тубе-ркулостатиков вводится' парентеральным или ингаляционным путем.-

Вйошзешд. Конкретные рейомецдации по леченпв больных тубор-кулвзда/ легких с сопутстзуяппш' хрошгчёскищ трештодозаш проста' для внедрения а позволила' использовать их в практике противотуберкулезных диспансеров' на" ргйсняом,' городском и краевом уровнях Хабаровского' йрая.- Изданы мстодичоскиё1 рекомендация па республиканском уровне "Организация лоч:енш1-больных туберкулезом лодках с сопутствующими' хронический троттещобаш". - Г.1абарэвсх, ÍЭ92. - 23 с. Выпущена два' шгЗорьадцоннйх письма" совместно с 0аикт-Петврбургскзм НИИ фтязиопульйойологик от" 03 .69 "СЗпта.язгцтзл-Лечения больных туберкулезом легких,- ослЬянеапогд зфЬязчвскиш:

трема тодозаш, прояивавдих в районах Крайнего Севера" и от 10.89 "Резервы расширения И груши диспансерного учета в противотуберкулезных учравдешях Хабаровского края". Утверзден приказ по отделу здравоохранения Хабаровского крайисполком tt 216 от 22.06.88 "Об организации базового стационара по лечении больных внутригру-днш туберкулезом из народностей Севера в Хабаровском краевом противотуберкулезном диспансере". Совместно с сотрудниками отдала иммунологии ИШвТМ им. Е ,И.Марциновского проведена научно-исследовательская разработка иммуноферментного теста на клонорхоз и налааен выпуск лабораторного комплекса на малом предприятии

• ИШШ'а с целью использования в эндемичных регионах,

Апробация та боты. Основные положения диссертации доложены на меякафедральном совещании Хабаровского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института,

По различным разделам диссертации сделано 8 докладов.

Объем и структура диссертанте;. Структура диссертации обусло-■ влена задачами исследования. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблэдеж);"?, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя цитируемых работ. В обзоре литераiypii отражена основное вопросы клиники и химиотерапия больных туберкулезом Легких, с макот-гельминто-замй, влияния инвазии на патологию внутренних орунов, течение сопутствующих заболевший, эпидемиологии трематодозов (клонорхоза, метагонимоза и канофаетоэа). Во второй главе излагайте^ методу исследования и характеристика клидачеодаснаблвдетай^'Грзтья глава посвящена изучении распространенности туберкулеза легких Н трема-тодозов среди населения эздешчных территорий. ВлетвертоЙ глава представлена клиника туберкулеза лёгкихубольякх на фона хронической инвазии трештодрзами.-Пятая глава диссертации посвящена изу-

• чению функционального состояния делудка, органов".гелатобилиарной си с теш; и тонкого кишечника, Фармакошшетаки стрептомицина, изонн-азвда и рифампицина при различных методах их введения у больных внутригрудным туберкулезом о микот-йв®азйей.: В шеотой главе отражены материалы по изучению эффективности химиотерапии больных с ьшсст-патологией "туберкулез-трематодозн*, приводятсяданные по

• частоте и характеру побочных реакций, развившихая при комбинированном лечении различными ох&тш химиотерапии. Диссертация взло-ксна на 211 страницах машинописного тексте. Работа иллюстрирована

44 таблицами, 58 рисунками и фотографиями гистологических препаратов, скенограмм, рентгенограмм и томограмм. Приведено 5 клинических наблюденной Библиография включает 246 лоточников литературы.

содзршэде работы

В соответствий с целью и задачам! настоящей работа на первом этапе определена распространенность туберкулеза и гелы/кнтозов среди населения эндемичных по трематодозам территорий, на втором этапе у 353 впервые выявленных больных внутригрудянм туберкулезом изучена эффективность различных схем химиотерапии.

Распространенность туберкулеза органов дыхания с третатодо-зов среди населения эндемичных территорий изучалась в брлгацяо-экспедицлонных условиях в составе передвижного Фтизиатрического отряда краевого противотуберкулезного диспансера в пяти районах Хабаровского края: Хабаровском, Нанайском, Амурском, Комсомольском и Ульчском. Для обследования жителей районов применялись флюорография органов грудной клетки, опросно-анкетный массовый и;о-гопрофильный скрининг и копроовоскоппя по Като-Кац с определением массивности инвазии. Исследование проводилось несшхошннм выборочным методом.

Методом флюорография органов грудной клетки обследовано 8783 жителя районов: коренные малочисленные народы составили 2782 человека, пришлое население - 3991. Изменения в легких и средостении специфического характера выявлены у 388 (4,41 %) человек: туберкулез органов дахаго!я у II (0,1 %), остаточные послоперзичнке изменения в ваде кальцинатов - у 377 (4,29 %). Среди II вперзые выявленных больных туберкулезом органов дыхания лица из числа коренных народоз составила 6 (0,22 %) человек, из пришлого населения - 5 (0,03 %). Показатель заболеваемости туберкулезом легких к числу обследованных составил 125,2 случая на 100 тыс.населения: среди коренных малочисленных народов - 219,3, среди пришлого на-, селения - 84,8. Посттуйеркулезныв остаточные изменош Ешзлегш у 9,13 % обследуемых из числа коренных кителей и у 2,15 % - из пришлого населения. Б обеих группах населения преимущественно диагностировались малые остаточные изменения - соответственно 77,6 % и 81,8 % в виде калыщикрованких очагов в паренхиме легких до I см - 71,1 % и 65,4 % у лиц старше 40 лет - 62,0 % и 70,9 % обедедо-ванных.

Параллельно с флюорографией органов грудной клетки 2256 жителям эвдешчных по трематодозам районов, у которых в анамнезе от-I,мчалось сыроедение рыбы, проведена копроовоскопия по Като-Кац с определением интенсивности инвазии. Эндемичные трештодозы среда коренных малочисленных народов выявлены у 47,9 %•. кдонорхоз - у 32,8 %, метагонимоз - у 60,3 среди пришлого населения гельмин-този установлены у 16,9 % ~ соответственно 12,4 % и 19,7 $ обследованных.

Как среди коренных малочисленных народов, так и пришлого населения максимальный "пик" инвазированности трематодозаш отмечался в возрасте 20-39 лет. В данной возрастной группе у коренных нителсй интенсивность инвазии клонорхозом равнялась 135+22,-метагошмозом - 363+25 яиц в I грамме фекалий, у пришлого населе-1шя - соответственно 105+21 и 161+19 яшд в I грамме фекалий.

Применение опросно-анкетного массового глногопрофильного скрп: нинга позволило выявить, что среди обследуемого населения (заполнено 7104 анкеты) эндешчных по трематодозам территорий -60,3 % жителей, чаще в осенне-зимний период времени, регулярно употребляют в пщу хулшзарно слабообработанную рыбу в виде талы из семейства карповых. Сыроедение рыбы более распространено среди коренных ¡кителей, резсе пришлого населения (91,6 % и 47,3 % соответственно). Коренное население начинает употреблять в пищу сырую рыбу с 1-2 лет от 1-2 раз в недело до 2-3 случаев в месяц. В то же время пришлое население использует сырую рыбу в питание, обычно, с 10-15 лег от 1-3 раз в месяц до эпизодических случаев.

Анкетный скрининг 789 человек, инвазированнкх хроническим •гретатодозами, выявил манифестное течение гельшнтозов среди коренных жителей в 90,3 % случаев, среди пришлого населения - в 88,6 %. При этом частота и характер жалоб со стороны органов желудочно-кишечного тракта не зависели от этнической принадлежности населения и вида инвазии. Так, среди коренных жителей в кли-1шко клонорхсза и кишечных трематодозов преобладали жалобы на энтеральную диспепсию - соответственно 74,9 % и 81,1 % и нарушение моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника - 82,6 % и 86,4-55. У пришлого населения в клинике клонорхоза и кишечных тре-ттодозов таю/се преобладали синдром энтеральной диспепсии (79,2^ н '78,4 % соответственно) и моторно-тонические нарушения толстого Кишечника (87,5 % и 84,7 %). Значительно реже больные предъявля-ди. вдлобы иа. с5оли в жтоте, При этом при клонорхоэе боли локали-

зовались преимущественно в правом подреберье, при кишечных тре-гатодозах - в околопупочной области.

Таким образом, установлено, что в эндемичных территориях трематодози являются распространенной патологией. Наиболее высокие экстенсивные показатели определялись среди коренных жителей - до 47,3 %, в том числе в возрасте от 20 до 69 лет - до 60,3 %. Проживание в эндегжчных очагах, наличие б анамнезе фактора риска поражения трематодозами (сыроедение рыбы), клинические сиштсмо-комплексы позволяют предполагать о формировании у коренных жителей хронического инвазионного процесса с раннего детского возраста. Манифестное проявление хронических трематодозов у 90,3 % больных выражалось сиштомокомплексами энтеральной диспепсии.нарушения моторно-эваяуаторной функции толстого кишечника, болевым и диспепсическим. На .фоне хронической инвазии у коренных зштелей выявлена высокая заболеваемость внутригрудным туберкулезом, определялся распространенный послепершчный туберкулезный архив.

На втором этапе в условиях стационара у 353 впервые выявленных больных внутригрудным туберкулезом изучена эффективность различных схем химиотерапии. Основную (первую) группу составили 189 больных туберкулезом легких с сопутствующими треютодозаш (кло-норхозом, метагонпмозом и нанофпетозом) из числа коренных малочисленных народов (нанайцы, нивхи, ульчк и др.) и местных зштелей. В контрольную (вторую) группу вошш 164 больных туберкулезом легких иэ пришлого населения, проживающие в течение пяти и более лет на эндемичных территориях .

В возрастно-половой структуре больных туберкулезом легких основной и контрольной групп преобладали лица мужского пола - соответственно 66,1 % и 64 %, В возрасте от 20 до 49 лет - 70,4 % и 84,7 %, что соответствует тенденциям современного туберкулеза. В структуре клинических форм преобладали пнфильтративкач (73,5 % и 80,5 %) и очаговая (9,0 ' а 9,1 формы туберкулеза логкгх. В основной группе больных чаще диагностировались процессы от 7.-',' долей (39,2 %) до 3-5 долей (22,2 %), в то время как в контрольной группе преимущественно выявлялись процессы от 1-2 сегментов (43,9 %) до 1-2 долей (40,8 %). Шаэа распада диагностирована у 140 (74,1 %) болышх первой группы и у III (67,6 ;.*) - второй. В обеих группах больных чаще опредсшшсь едяплчнКв полости раки-да (60,0 % и 65,8 %) размером до 2 см (Г.2Д % п СО, 5 р и с г 2 до 4 см (30,0 % и 33,3 £). Яослспервичкио ост&пу'рУё пзкеи&икл а

виде кальцинатов в ткани легких и средостении выявлены у 42,8 % больных основной группы и у 12,8 % - контрольной. Микобактерии туберкулеза в исследуемом материале выявлены у 132 (69,8 %) больных основной группы и у 10? (65,2 %) - контрольной группы. В первой группе больных бактериоввделение установлено методам! люминесцентной микроскопии и посевом у 52,3 %, посевом - у 32,6 ¡2, люминисцентной микроскопией - у 15,1 %, зо второй группе - соответственно у 48,6 %, у 31,8 % и у 19,6 %. В основной группе больных обильное бактерповвделение установлено у 32,6 % больных, умеренное - у 39,4 % и скудное - у 28,0 %; в контрольной группе - соответственно у 25,2 %, 41,1 % и 33,7 % обследуемых. Среди бактериоввдежтелей первичная лекарственная устойчивость выявлена соответственно у 31,8 % и 15,9 %. Отклонения от иорш в общем анализе.крови (лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов влево, лимТюпения, моноцктоз, ускорение СОЭ) установлены у 88,9 % больных первой группы и у 84,1 % - второй группы. В обеих группах больных изменения в системе иммунитета характеризовались резким нарушением количества и функционального состояния Т- и В-лим$оцитов у 36,8 %¡ умеренным - у 43,5 %, были нормальными - у 15,7 % больных. Имму-нограмма больных основной группы по сравнению с контрольной группой при поступлении характеризовалась более выраженной тевдекцп-ей к угнетению клеточного иммунитета за счет снижения содержания Т-лимфоцитов - соответственно 50,18+0,77 % и 52,66+0,99 %, Т-хел-перов - 22,66+1,17 % и 28,33+1,58 индекса Тх/Тс - 1,50+0,052 к 1,71+0,038. Туберкулез бронхов в первой группе диагностирован у 7,8 % обследованных больных, во второй группе - у 3,1 %, неспе-ци£ический эвдобронхит — соответственно у 56,6 % и 53,7 % больных. Сопутствующие заболевания в основной группе выявлены у всех 189 (100 %) больных, в контрольной - у 118 из 164 больных (71,9$) Из 189 больных туберкулезом легких с шкст-шшазией клонорхоз диагностирован у 87 (46,1 %), ыетагошшоз - у 102 ( 53,9 %), нано-фпотоз - у II (5,8 %). Микст-шгвазия установлена у II (5,8 %) больных. Интенсивность инвазии была низкой и составила соответственно 163+25, 409+29 и 107+20 яиц в I грамме фекалий. Манифестное проявление хронических трематодозов установлено у 91,5 % больных, латентное течете - у 8,5 $. Контакт с больными туберкулезом в анамнезе установлен в основной группе у 65,6 % больных, в контрольной'- у 23,2 Бытовой контакт в первой группе был у-84,7 % больных, производственный - у 4,8 %, во второй группе -

соответственно у 86,8 % и 13,2 %. Кроме того, 10,5 % больных основной группы проживали в условиях единого поселкового очага туберкулеза.

Перед началом лечения больным проводилось детальное общеклиническое обследование, включавшее изучение жалоб, анамнеза жизни, заболевания, физикальные методы исследования, анализы крови, мочи и кала на яйца глистов по Като-Кад, степень инактивации ПИК,' расширенную микробиологическую диагностику .(люшнисцентнув микроскопию мазка, посев мокроты на плотные питательные среды, определение чувствительности микобактерЕй туберкулеза к химиопрепаратам, количественный учет массивности бактериовнделения), исследование функции легких, сердца и печени, бронхоскопию, комплексное рентгенологическое обследование. Кроме перечисленных методов обследования больным применялись специальные методы исследования: определение концентрации в сыворотке крови стрептомицина, пзонпазида и рифамшшина, изучение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета, аспирационно-зондовый метод желудочного зондирования, гастроскопия с биопсией слизистой оболочки фулдального отдела желудка, эхография органов гепатобилиарной системы, радиоизотопная гепатография и тест с д-ксилозой.

Кроме того, в работе представлены результаты обследования 37 больных хроническими трештодозаш : 20 - клонорхозом, Г7 - кишечными трегдатодозами {матагонимозом я нанофиетозом). Данные получены на базе гастроэнтерологического отделения Хабаровской краевой клинической больницы. Целью обследования данной группы больных явилось изучение влияния "чистой" паразитарной инвазии на функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта.

Для решения вопроса об эффективности химиотерапии больные основной (189 человек) и контрольной (164 человека) групп в соответствии с программой исследования были разделены на 4 подгруппы,, что соответствовало определенной схеме химиотерапии: стрептсгящин 1,0 внутримышечно (в/м),'изониазид 0,6 и этамбутол 1,2 внутрь sis (основная группа 47 больных, контрольная-- 41);_.стредтЬшцын 1,0 в/м, изониазид 0,6 и рифамшцин 0,45-0,6.внутрь.-,ЯГР- .(соответственно 46 и 42); изониазид 10 % - 10 мг/кг м.т. в/м, ркфамгш-цин 0,45-0,6 и ткзамзд 1,0-1,5 внутрь - ^/«'R? (43 и 42); стрептомицин 10 % - 5,0-10,0 в ультразвуковых аэрозолях (УЗА), тот-азвд 10 % - 10 мг/кг м.т. и рго^аиищин 0,45-0,6 внутрь s^.,. r

(48 и 39 больных). Больные препараты принимали ежедневно. Определяющим! фактора!ж химиотерапии больных туберкулезом легких с сопутствующими трематодозами являлись .рентгенморфологическая характеристика основного заболевания, патология органов пищеварения и переносимость лекарственных препаратов.. Использовались укороченные курсы стационарного лечения, в пределах 4-8 месяцев. Назначались высокоэффективные препараты - изонпазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол и тизамид (пиразинамид). Опыт предшествующей терапии показал плохую переносимость больными с шкст-инвазией этион- и протионамвда, ПАСК. Поэтому данные препараты не включались в схему лечения. Применялись, кроме общепринятых методов, контролируемый метод внутримышечного введения 10 % раствора изо-ниазида, а также краткосрочное назначение ультразвуковых аэрозолей стрептомицина. При оценке эффективности лечения основное внимание уделялось срокам и частоте прекращения бактериовыделення и заживления деструктивных изменений в легких. Моментом прекращения бактериоввделения считался месяц, в течение которого были получены первые отрицательные результаты исследования мокроты, при условии, что и во всех последующих анализах мокроты микобактерии туберкулеза не обнаруживались. Критерием заживления каверны считалось ее лшсввдация путем образования рубца, очага или группы очагов, формирования склеротических изменений на месте каверны. Химиотерапия сочеталась с последовательным назначением патогенетических средств, проводилось активное местное лечение. Дегельминтизация больных туберкулезом легких с шкст-инвазией клонорхозом осуществлялось по выявлению гельминтоза с использованием супрессивных доз азинокса - 25 мг/кг м.т. больного в три приема во время еды, метагонимоза и нанофиетоза - из расчета 10 от/кг м.т. При атом специфическая терапия не прерывалась.

Патогенное влияние трематодозов на органы нелудочно-кпшечно-го тракта у больных туберкулезом легких установлено при изучении семиотики трематодозов, исследовании функционального состояния нелудка, органов гепагобилиарной системы и тонкого кишечника, определении парс)метров фармакокинетики стрептомицина, изониазида и рифамшщина в крови больных при различных методах их введения.

Манифестное течениетрематодозов при поступлении диагностировано у 91,5.% больных туберкулезом легких с шкст-инвазией: с клонорхозом - у 88,5.$, юшечными трематодозами - у 94,1 %. Кли-

ника гельминтозов эарактеризовалась симптомокомплексамн энтераль-ной диспепсии - соответственно 75,3 % и 82,5 %, нарушения мотор-но-эвакуаторной функции толстого кишечника - 83,1 % и 85,4 %, болевым и диспепсическим. При этом у больных туберкулезом леших с микст-инвазией клонорхозом боли чаще локализовались в правом подреберье -'70,4 %, а у больных с кишечгшш треттодозами. - в околопупочной области - 72,2 %.

Комплексное обследование органов желудочно-кишечного тракта проведено 253 пациентам. Первую группу составили 112 больных туберкулезом легких с микст-инвазией, вторую - 104 больных туберкулезом легких, третью - 37 больных хроническими трематодозаш.

Изучение кислотообразующей функции желудка показало, что в фазу стимулированной секреции нормальные параметры дебит-час общей ## определялись в I группе только у 16,3 % больных, во П -у 31,8 % и в Ш - у 27,1 % больных. В то же время данные показатели оказались сниженными наиболее часто в I труппе - у 83,7 % и в Ш - у 72,9 %, а йо П - только у 45,5 % больных. Разница-статистически достоверна (Р<0,01). Определение параметров общей /¿^позволило установить, что у больных Т. и Ш групп показатели в фазу базальной и стимулированной секреции не имели достоверного различия и составили 1,51+0,21 и 2,11+0,28 мэкв/час и 3,71+0,55 и 4,60+0,77 мэкв/час (Р>0,05). В то же время показатели были значительно ниже таковых во П группе больных - соответственно 4,16+ 0,50 и 10,77+1,37 мэкв/час (Р< 0,01). Установлено также, что в фазу базальной и стимулированной секреции у больных I. и Ш груш показатели дебит-час общей не имели достоверных различи"! в

зависимости от вида инвазии (Р>0,05).

Гастроскопия, проведенная при поступлении у 28 больных I группы, позволила визуально выявить признаю! хронического гастрита с различной степенью атрофии слизистой оболочки у 24 (85,7 %). Ввделены 4 морфологических варианта поражения желудка: I. Хронический гастрит с умеренной атрофией слизистой оболочки и очаговой кишечной метаплазией желез, появлением бокаловидных клеток в новообразованных криптах - 50 $ больных. '2. Хронический гастрит с выраженной атрофией слизистой оболочки, очаговой'гагаечной метаплазией желез и покровного эпителия - 14,3 %. 3.-Хронический .гастрит с выраженной атрофией слизистой оболочки и очаг опт формирование'! кишечных.ворсинок - 10,7 %. 4. Хронический гастрит с ¡аспростра-

ненной кишечной метаплазией с образованием множественных ворсинок • - 25 % больных.

Особенностью течения отмеченных вариантов хронического гастрита являлось образование поверхностных микроэрозий и резкая му-ковдизация (ослизнение) покровных, ямочных и шеечных (камбиальных) эпителиоцитов.

Эхография органов гепатобилиарной системы проведена 253 больным. Патологические изменения со стороны печени, желчного пузыря и желчевиводящих протоков в I и Ш группах больных выявлены в 100 процентах случаев," во П - только в 40,4 %, В I и Ш группах больных характер поражения органов'не имел существенного различия. Среди 73 больных-туберкулезом легких с микст-клонорхозом изменения желчного пузыря и желчевыводящих протоков диагностированы у II (15,1 %), сочетанное поражение печени и билиарного тракта - у 62 (84,9 %) больных. Из 39 больных туберкулезом легких с сопутствующими шшечныш трегатодозаш патология желчного пузыря и лелчевы-водящих протоков установлена у 12 (30,7 %), сочетанное поражение печени и органов желчевццелешя выявлено у 27 (69,3 %) больных. Наиболее частыш признаками поражения органов гепатобилиарной системы являлись усиление эхогенности и эхоплотности ткани печени -63,4 %, утож1ение стенок желчного пузыря - 75 % и желчевыводящих .ходов -50/2, неравномерность их просвета - 47,3 % больных. Кроме того, у 26,1 % больных старше 30 лет определялось расшрение просвета холедоха свыше ,6 мм, в среднем 9,4+0,39 мм. Во П группе больных туберкулезом легких,пс$ данным эхографии, так же преобладало сочетанное поражение органов гепатобилиарной системы - 45,3 %, изменения ткани печени выявлены у 28,5 %, стенок яелчных ходов -у 26,2 % больных.

Повторная, через. 3-6 мес., эхография у 47 больных туберкулезом, легких с шкст-инвазией не выявила появления дополнительных патологических изменений со стороны органов гепатобилиарной систем!. В то же время из 46 больных туберкулезом легких контрольное ультразвуковое исследование позволило диагностировать у 4 (8,3 %) появлешш усиленных эхосигналов от паренхимы печени в сочетании с уплотнением стенок келчного пузыря у 2 (4,2 %) больных.

Радиоизотопная гепатография значительно дополнила данные эхо-графт; печени. Исследование проведено 131 больному: туберкулез легкик с макет-инвазией диагностирован у 73 (I группа), туберку-

1С

лез легких - у 21 (П группа), "чистые" хронические трегатодозн -у 37 больных (Ш группа).

Установлено, что в I и Ш грушах больных частота ,и характер Функциональных нарушений со стороны органов гепатобилзарнсй системы не имели значимого отличия - соответственно 76,7 % и 70,3 %; во П группе - только у 38,1 %. Нарушения функций в первой группе выявлены у 80 % больных туберкулезом легких с сопутствукют кло-норхозом и у 71,4 % больных туберкулезом легких с кишечными тре-матодозами (метагонимозом и нанофиетозом); в третьей группе - соответственно у 75 % и 64,7 %. Показатели гепатограмм в обследуемых группах больных свидетельствовали о снижении поглотительной функции гепатоцитов и нарушении реалогии желчи по яелчевыводящим протокам с преобладанием гппомоторной дискинезии - у 71,4 % больных.

Для диагностик нарушений всасывательной функции тонкого кишечника 83 больным проведена проба с д-ксилозой. Установлено,что в I и Ш группах больных показатели экскреции д-ксилозы с мочой не имели существенного различия и составили соответственно 1,32+ 0,02 и 1,29+0,02 г/5 час (Р> 0,05). Е то та время у больных туберкулезом легких (П группа) данный показатель был значительно выше и равнялся 1,64+0,03 г/5 час (Р<0,01).

Проведённые комплексные исследования органов желудочно-кишечного тракта свидетельствовали о том, что у больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими трематодозаш в 100 % случаев диагностировался хронический гастрит типа А, хронический не-калькулезный холецистит, реактивный гепатит, дискинезия ;гелчких путей, хронический энтероколит. Заболевания характеризовались угнетением кислотообразования в лзлуцке у 83,7 % болышх, сткением поглотительной и экскреторной функции органов гепатобглпарной системы у 76,7 %, ограничением всасывательной функшит тонкого кипе-чника, нарушением моторно-эзакуаторной функции толстого кг-гпечппсг*. Отмеченное явилось основанием для изучения фаршкоппнетмгт противотуберкулезных препаратов в крови при различных методам их введения с целью обоснования рекокендуе; кх схем лечения больнил ту' беркулезом легких с сопутствудщика хроническим-! трсматодозага.

Исследование концентрации строптомгицша, кзонназш» к тя'й'*-пицина в сыворотке крови больных право,лилось тт-робгологтесях'-', методом са1П]гньт:: рззподенш". Устаноэлска, что у Оопы&х тубврсулл-30!! легких С сслутств$&ят ТрС'ЯТОДО"»»* 'трк ")/{7С,!»Л/.ЧСМ прмг.':1

изониазида максимальная концентрация препарата в крови создавалась через I час и была в 1,5 раза ниже, чем у больных без глистной инвазии - соответственно 3,96+0,35 и 5,67+0,31 мкг/мл (Р<- 0,01). В последующие временные интервалы содержание туберкулостатика в сыворотке крови постепенно уменьшалось, сохраняясь через 24 часа на достоверно более высоком уровне в контрольной группе - 0,15+0,02 и 0,28+0,04 мкг/мл (Р< 0,05). Б то не время при внутримыиечном введении изониазида больным обеих групп максимальная концентрация препарата в кровеносном русле также создавалась через I час и не имела достоверного различия - соответственно 9,75+0,62 и 10,26+ 0,53 мкг/мл (Р>0,1). В течение суток концентрация изониазида в крови больных обеих групп равномерно снижалась и к кощу суток не имела достоверного различия - соответственно 0,23+0,03.и 0,29+0,02. мкг/мл (Р> 0,05).

При энтеральном приеме рифампицина концентрация туберкулостатика в сыворотке крови больных основной группы на протяжении суток била достоверно ниже по сравнению с больными контрольной группы (Р< 0,01). При этом в обеих группах больных максимальная концентрация рифампицина в крови определялась через 2 часа соответственно -4,06+0,50 и 5,87+0,61 мкг/мл (Р< 0,01). Через 24 часа туберкулоста-тик в крови определялся только у 25,8 % больных контрольной группы в концентрации 0,78 мкг/мл.

При введении стрептомицина через систему ультразвукового генератора больным основной и контрольной групп максимальное содержание препарата в крови определялось через 2 часа и не имело досто-верн01'0 отличия - соответственно 26,36+2,37 и 29,23+2,48 мкг/мл (Р>0,1). Через 3 часа концентрация стрептомицина в крови больных обеих групп существенно не изменялась - 24,54+1,91 и 28,46+2,66 мкг/мл (Р>0,1), сохраняясь к концу суток на достаточно высоком ба-ктериостатическом уровне - 2,43+0,10 и 2,98+0,22 мкг/мл. В то ж время при внутримышечном введешш стрептомицина его максимальная концентрация в крови больных обеих груш определялась через I час и такке не имела значимого отличия - соответственно 25,10+2,37 и 23,60+2,54 мкг/мл (Р>0,1). Через 2 часа содержание препарата в крови резко снижалось - 17,41+0,94 и 17,60±0,93, мкг/мл, также сохраняясь в крови через 24 часа на высоком бактериостатическом уровне - 2,13+0,56 и 1,87+0,24 мкг/мл. В обеих группах больных при внутримышечном и ингаляционном введении стрептомицина на протяжении суток его концентрация в крови не имела достоверного различия (Р>0,1).

Таким образом, у больных туберкулезом легких о сопутствующим! трематодозами при энтеральном приеме туберкулостатиков в крови создавались концентрации препаратов достоверно более низкие, чем у больных бвз глистной инвазии. Б то же время при ингаляционном и парентеральном введении препаратов в обеих группах больных содержание туберкулостатиков в кровеносном русле не имело достоверного различия. Это явилось показанием для активного применения больным туберкулезом легких с микст-инвазией парентерального и ингаляционного методов введения лекарственных средств.

Основными критериями, по которым оценивалась эффективность химиотерапии больных туберкулезом легких, были частота и сроки ликвидации бактерковвделенкя, а также заживления каверн.

Результаты сравнительной эффективности химиотерапии позволяют считать, что у больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими трематодозами прекращение бактериовыделения и заживления деструктивных изменений в легких происходит с меньшей частотой и в более пролонгированные сроки по сравнению с больными без глистной инвазии. Так, в основной группе ликвидация микобак-терий туберкулеза в мокроте наступила у 117 из 132 болышх (88,6 %), в то время как в контрольной - у 105 из 107 больных (98,1 %). При этом к концу первого месяца лечения отрицательные результаты исследования мокроты на шкобактерии туберкулеза установлены в первой группе только у 46,2 в контрольной - у 71,9 %; через два месяца - соответственно у 76,5 % и у 91,6 %, а к'концу третьего месяца - у 87,1 % и 98,1 % больных. Средняя продолжительность бактериовыделения с момента обнаружения микобактерий туберкулеза до первого отрицательного анализа была больше у больных туберкулезом о микст-трештодозами (1,63+0,11 мес.) по сравнению с 1,33+0,06 мес. у больных без глистной инвазии. Разница статистически достоверна (Р4 0,02). Заживление каверн наступило у 102 из 140 больных (72,8 %) туберкулезом с сопутствующий! гелшштоза-ми в среднем через 5,52+0,13 мес. и у 89 из III больных (80,2 %) без инвазии в течение 4,74+0,17 мес. К концу второго месяца лсче-. ния каверны закрылись только у 8,1 % болышх контрольно)" гругагг, четвертого месяца - у 25,7 % болышх основной группы и у 47,7 % -контрольной, шестого месяца - соответственно у 64,3 тт 74,8 f ' болышх. Различие статистически достоверно (PC 0,01). Наиболее быстрая полола:тельная динамика заяпвленгл каверн наступила в пел:-вые 2-4 нос. лечения. Продолжение хзкаотерапии после б тс. л»иь

незначительно'повышало частоту заживления полостей распада.

Аля изучения различных факторов, влияющих на эффективность комплексной химиотерапии больных, были проанализированы результаты лечешш в зависимости от исходной массивности бактериовыделе-ния. Оказалось, что при скудном бактерповвделешш частота и сроки ликвидации миксбактерий туберкулеза в мокроте у больных обеих групп не имели достоверных отличий (Р> 0,1). Так, из 37 больных основной группы к концу первого месяца были абациллированы 83,8 второго месяца - все 100 % больных; из 36 больных контрольной группы - соответственно 91,7 % и 100 % больных. Умеренная шссивность бактериовкделения у больных с шкст-инвазией отразилась лишь на общей эффективности ликвидации микобактерий туберкулеза в мокроте. При этом из 52 больных основной группы через I'месяц химиотерапии, прекратили выделять шкобактериц туберкулеза 51,9 %, 2 месяца 80,7 % и 3 месяца - 92,3 % больных. В то же время из 44 больных туберкулезом без инвазии к концу первого месяца химиотерапии оба-цлллированиэ наступило у 65,9 %, второго - у 90,9-5? и третьего -у всех 100 % больных. При исходном массивном бактериоввделении нами установлена наиболее низкая эффективность химиотерапии.которая у больных основной и контрольной групп отличалась как по срокам, так и частоте абациллирования мокроты. Из 43 больных с микст-патологией через I месяц после начала лечешш прекратили выделять ми-кобактерии туберкулеза лишь 6,9 % больных, через 2 месяца абацил-дпрование мокроты наступило у 51,1 через 3 месяца - у 69,7 %, через 4 месяца - у 74,4 % больных. В то же время из 27 больных без глистной инвазии к кощу первого месяца лечения ликвидация микобактерий туберкулеза в мокроте наступила уже у 55,5 %, второго месяца - у 81,4 % и третьего месяца -у 92,6 % больных. Средние сроки пегативации мокроты для больных туберкулезом лептах с сопутствующими трематодозами составили 2,28+0,13 мес., для болышх туберкулезом без глистной инвазии - 1,52+0,16 мес. (Р<0,01).

Нами установлено, что существенное влияние на результаты лечения болышх туберкулезом легких обеих групп оказывают рентген-морфологические особенности процесса в легких, а именно распространенность туберкулеза легких и размеры каверн. При этом следует отметать, что данные факторы в большей степени отражаются на частоте и сроках ликвидации каверн и значительно меньше влияют на частоту абациллирования мокроты. Оказалось, что в основной и контрольной группах при распространенности туберкулеза легких в лре-

делах 1-2 сегментов абациллировашю мокроты наступало к концу первого месяца лечения у 100 % больных. Объем поранения легких в продолах 1-2 долей отразился лишь на сроках ликвидации микобакторий туберкулеза в мокроте. У болышх туберкулезом легких с сопутствуго-цими трематодозами к концу первого месяца химиотерапии ногатива-ция мокроты отмечена у 50,7 %, второго месэда - у 95,6 %; у боль-гшх без глистной инвазии-- соответственно"у -73,2 % и 100 % больных.-Средние сроки абацяллиропапия мокроты для больных основной группы составили 1,47+0,08 мес., для контрольной - 1,27+0,06 мес. (Р<0,05). При объеме поранения легких в пределах 3-5 долей различия в эффективности лечения определялись гак по частоте, так- и срокам прекращения бактериовнделешш. У болышх основной группы абациллирование шкроты наступило только к концу второго месяца лечения у 24,3 %, третьего - у 62,2 %, четвертого - у 67,6 % болышх. В то же врегля в контрольной группе уие через I месяц лечения ликвидация микобактерий• туберкулеза в мокроте наступила у 31,8 % больных, к концу 2 месяца - у 59,1 %, 3 месяца - у 90,9 %. Средние сроки негативацил мокроты для больных составили

2,96+0,15 и 2,00+0,11 мес. <Р< 0,01).

В еще большей степеш! распространенность туберкулезного процесса повлияла на частоту занивяения каверн, особенно в первые 4 месяца химиотерапии при протяженности туберкулеза лепшх в пределах 1-2 сегментов и 1-2 долей. Так, если при распространенности процесса 1-2 сегментов к концу 2 мес. химиотерапии в основной группе больных заживление каверн не определялось, то в контрольной группе данный показатель составил 29,1 При протяженности туберкулеза легких в пределах 1-2 долей к концу 4 кес. химиотерапии ликвидация каверн наступила соответственно у 11,1 % и 46,5.£ больных (Р<0,01). К концу 8 месяца химиотерапии различия в частоте запив-ления каверн в обеих группах больнгх значительно шшелировдлнсь и показатели соответственно составил! 72,8 % и 80,2 %. П;.юлл достоверное различие и сроет заяивлемзя каверн в обеих группах болышх при различной протяженности туберкулеза лепшх (Р<0,01).

Более выраженное влияние на эффективность химиотерапии в обоих группах больных оказывали размеры каверн, Данный Фактор главным образом сказывался на частоте прекращения бактериовццеленяя, а т&т-же частоте и сроках зехивяения дестругвдй. При отом у больных с микст-патологией "туберкулез-тро^атодозы" результаты лечения, оцгз-нивае^'в по ргнеем показателям, были достоверно паке (Р< 0,01).

ЗМюктивность химиотерапии в обеих группах больных туберкулезом легких определялась комбинацией препаратов и методами их введения (табл.1). Нами установлено, что у больных туберкулезом с микст-гольминтозаш при назначении 1(1/£") и П(ИИ) схем хпмиотера-пии частота и сроют ликвидации бактериовцделенпя, заяпвления таверн оказались ниже,.чем у больных без глистной инвазии. При этом комбинации стрептомицин-изониазид в сочетании с этамбутолом или рпфампицином не имели преимуществ по результатам лечения. В то же время при назначении изониазида внутримышечно, рпфашнцкна и тиза-мвда внутрь (Ш схема), а также стрептомицина в ультразвуковых аэрозолях, изониазида внутримышечно и рифампицина внутрь (17 схема) эффективность химиотерапии оказалась более высокой, чем I и П схемами и не имела значимого отличия в основной и контрольной группах больных.

Таким образом, в лечении больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими трематодозами целесообразно использовать ■ схемы химиотерапии, включающие изониазид и рифампицнн, в которых часть препаратов вводится парентеральным или ингаляционным путем (например: стрептомицин - в ультразвуковых аэрозолях, изониазид -внутримышечно, рифампицин - внутрь). Эффективным оказалось и назначение тизамида (пиразинамида) в сочетании с изониазидом и рнфам-пицином.

Частота и сроки рассасывания инфильтрации и очаговых теней в обеих группах больных с недеструктивныш формами туберкулеза легких не имели значимого различия и_наступили в 100 % случаев соответственно через 3,47+0,19 и 3,39+0,18 месяцев (Р>0,1>.

У 76 больных обеих групп проведен анализ иммунологического статуса. Обследование проводилось до лечения, а также у эффективно леченных больных через 3 и 5-6 месяцев с помощью следующих тестов: Е-Р0К (изучалось количество Т-лим£оцитов), М-РОК (изучалось количество В-лимфоцитов), определения количества иммуноглобулинов ), бластообразования с ППД (ЕГЛ), Тхелперов, Тсупрессоров, индекса Тх/Тс. Кроме того, определялись нормативы иммунологических показателей; у 19 практически здоровых лиц.

Установлено, что в основной и контрольной группах (Зольных при поступлении иммунологические показатели, отражающие попующионные характеристики, регуляторные субпопуляции, пролиферативный потенциал лейкоцитов, имели достоверные отличия от таковых в группе практически здоровых лиц (Р< 0,01). .7 больных туберкулезом лепзхх

Таблица I

Частота и сроки ликвидации бакториовццелвния, заявления полостей распада у больных основной (I) и контрольно]'} (П) групп в зависимости от схемы химиотерапии ( х+ м )

Оценочные Частота (в %) и срмси ликвидации бактерповыделения, Схема хишо- ктатетяш заживления полостей распада (в месяцах) -с

терапии (БК-/СУ-) -

I группа П гэтппа

21Е ЕК- 81,3 I,"9 6+0,15 100 1,36+0,14 <0,01

СУ- 60,0 6,33+0,35 70,4 4,42+0,64 ¿0,02

31Н ек- 84,8 1,75+0,17 100 1,32+0,11 СО, 02

СУ- 70,6 5,54+0,26 72,4 4,52+0,38 -СО, 02

кт ЕК- 88,2 1,51+0,13 52 р 3 1,37+0,14 >0,1

СУ- 77,8 5,17+0,21 85,7 4,57+0,31 >0,1

ЕК- 100,0 1,39+0,21 100,0 1,26+0,03' >0,1

СУ- 82,8' 4,48+0,13 92,6 4,24+0,16 >0,1

3 с е г о : ш- 88,6 1,63+0,11 98,1 1,33+0,06 <0,02

СУ- • 72,8 5,52+0,13 80,2 4,74+0,17 <0,01

Примечание: з - стрептомицин , I- кзониазид, Е - этакбутол,Н - рита; мпзшпн, т - тпза; '-1?д (ппг-а зпн-

амэд)

с сопутствующими хроническш/и трематодозаш до начала лечения п в процессе химиотерапии по сравнению с больными без глистной инвазии определялась более выраженная тенденция к угнетению клеточного иммунитета за счет снижения количества Т-лиыфоцптов, Т-хелпе-ров, индекса Тх/Тс. К кощу 5-6 мес. эффективной химиотерапии у больных основной группы отмечалось достоверное увеличение указанных показателей. Однако последние не достигали таковых величин у болышх контрольной группы и у практически здоровых лиц.

По данным динамического бронхоскопического обследования заживление туберкулеза бронхов в процессе химиотерапии наступило в основной группе у 8 из 9 больных в среднем через 4,75+0,38 мес. и у всех 4 больных контрольной группы через 2,25+0,27 мес. (Р£0,01). Неспецифический эвдобронхнт под действием этиотропных и симптоматических средств разрешился в первой группе у 87,5 % через 4,37+' 0,25 недель, во второй - в 100 % случаев в течение. 3,58+0,12 нед. (Р< 0,01).

Формирование в легких на терапевтическом этапе лечешш участков флброза, множественных очагов, туберкулем, фиброзных каверн являлось показанием для направления больных на хирургическое лечение. Хирургическая коррекция проведена у 38 из 189 больных (20,1$) основной группы и у 27 из 164 больных (16,5 %) контрольной. В основной группе операция проведена у 16 больных с туберкулемой легких, из них у 9 - в фазе распада и у 22 больных фиброзно-каверноз-ныы туберкзглезом легких. В контрольной группе операция проведена у 12 больных туберкулемой, из них у 7 - в фазе распада и у 15 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Средняя продолжительность предоперационного курса химиотерапии у больных основной группы составил 6,86+0,34 мес., контрольной - 5,61+0,23 мес. (Р'.0,02).

Показанное хирургическое лечение не было проведено в основной группе у 7 из 189 больных (3,7 %): у 6 - вследствие распространенного процесса, сопутствующих заболеваний, сниженных резервных показателей легких; у I - изе-за массивного послепервичного архива в виде кальцинированных очаговых теней в ткани легких и №м$оузлах средостения и сниженных резервных показателей легких.

Таким образом, комплексное лечение 189 больных туберкулезом с шкзт-кквазией позволило достигнуть значительного улучшения у 95,8 больных, процесс остался без перемен у 3,7 умер от раннего послеоперационного озлогження (массивное внутриплевральное яровотечгше) одр« йехшой.

Побочные реакции в процессе химиотерапии развились у 98 из 189 болышх (51,8 %) туберкулезом легких с сопутствующими хроническими троматодозаш и у 14 из 164 больных (0,5 %)туберкулезом боз глистной инвазии..В структуре побочных реакций у больных основной группы аллергические реакции составили 50 %, токсические - 34,7 % и токсико-аллергические - 15,3 %; в контрольной группо - соответственно 42,8 % и 57,2 %. Йз 49 больных с аллергическими реакциями на стрептомицин у 85,7 % они проявлялись крапивницей, зудом конных покровов, у 14,3 % - только оозшгофклиеЗ выше 10 %. Среди 34 болышх с токсическими реакциями у1,".ере1шая желтуха, боли в животе и диспепсия диагностированы у 55,9 %, головная боль и головокружение - у 47,1 %, шум в ушах и снижение слуха - у 17,6 %, резь в глазах и снижение остроты зрения - у 11,8 %, боль в области сердца и сердцебиение - у 3,8.%, галлюцинации развились у 5,9 % долъиых.По-бочные реакции к стрептомицину выявлены у 63,3 % больных, изониа-зиду - у 20,4 %, рифамгшцину - у 13,4 %, этамбутолу - у 11,8 %.Со-четанные реакции непереносишсти диагностировались у 47,1 % больных. .

Реакции'непереносимости у больных с шкст-инвазией чаще развивались в первые три месяца комбинированной терапии, в которой стрептомицин вводился внутримышечно (I схема - 61,7 %, П - 65,1 %) или в ультразвуковых аэрозолях (17 схема - 47,9 %). У данной группы больных в структуре лекарственной непереносишсти преимущественно развивались аллергические реакции - от 50 до 56,5 %, реже -токсические - от 28,6 до 31,1 % и токсико-аллергические - от 13,1 до 24,4 %. В процессе химиотерапии без стрептомицина (Ш схема) побочные реакции развились у 37,5 %, преобладал:! токсические реакции

- у 55,6 %, 'реже аллергические - 33,3 % и токсико-аллергические -11,1 %.

Антигелы.зштная терапия болышх туберкулезом легких с микст-инвазией осуществлялась по выявлению трематодозов супрессивными дозами азинокса. У 49 больных туберкулезом с микст-клонорхозом пара-зитоцпдный эффект азинокса через I мес. определялся у 32,6 %, 3 мес.

- у 61,2 %, 6 мес. - у 69,4 %,■ у остальных 30,6 % болышх отмечалось снижение интенсивности инвазии. Среди болышх кишечныш трема-тодозаш гельминтоцидяый эффект азинокса через 3 дня установлен у 33,3 через 10 дней - у всех 100 % болышх. Клиническая эффективность гелыяштотерагаш. выявлена только у 24,5 % больных хроническим клонорхозом. -У всех больных кигаечшми трематодоэаки частота и

характер яйлой со стороны органов желудочно-кишечного тракта существенно не изменились. Побочные реакции на прием азинокса в ввдо головной боли, сонливости, болей в животе, умеренной дпар-реи развились у 66,9 % больных. При этом вид инвазии не влиял на частоту непереносимости аптигельшптика.

ВЫВОДЫ

1. Туберкулез органов дыхания является распространенной патологией среди населения эндемичных по трематодозам территорий. Заболеваемость туберкулезом легких у инвазированных гельминтоза-ми жителей в 2,6 раза превышает таковую среди неинвазированных и составляет 219,3 случая на 100 тыс. населения против 84,8 случая на 100 тис.населения.

2. В эндемичных территориях Фактор риска заболевания трема-тодозаш (сыроедение рыбы) в 2 раза чаще распространен среди коренных жителей - у 91,6 % обследованных по сравнению с пришлым населением - у 47,8 %. Пр! этом среди коренных жителей экстенсивные показатели пораженноети клонорхозом составляют 32,8 %, ме-тагонимозом - 60,3 %, среди пришлого населения в 3 раза меньше - соответственно 12,4 % и 19,7 $ обследованных.

3. Туберкулез органов дыхания у больных на фоне эндемичных хронических трематодозов характеризовался преобладанием инфильт-ративной формы туберкулеза легких - 73,5 %, значительной протяженностью специфического процесса - 61,4 %, распространенным по-слепервичным туберкулезным архивом в виде кальцинатов в ткани легких и средостении - 42,8 % больных. Каверны в легких диагностировались у 74,1 % больных, из них у 37,8 % - средне-крупных размеров, бактериовццеление выявлено у 69,8 % больных, из них у 72 % - обильное и умеренное с первичной лекарств еиной устойчиво-. стью - у 31,8 %..

4. Хронические трематодозы у населения эндемичных территорий и больных туберкулезом легких являются отягощающим фактором развития патоморфологических и функциональных изменений со стороны слизистой оболочки желудка, органов гепатобилиарной системы и тонкого кишечника. Манифестное течение трематодозов диагно^-стировано у 91,5 % больных туберкулезом легких; при поражении клонорхозом - у 88,5 %, кишечными грематодозами - у 94,1 % больных.

'Клиника хронических трешгодозов реализуется и виде хрогаче-ского гастрита типа А, хронического нскалькулезного холецистита, реактивного гепатита, дискинезии желчных путей и хронического энтероколита. . '

5. У болышх туберкулезом легких с сопутствующими хроничес-киш трематодозами в 83,7 % случаев диагностировался хронический гастрит типа А", с резким угнетением кислотообразующей функции желудка. В (фазу базальной секреции у больных туберкулезом легких

с микст-инвазией дебйт-час общей ИИ- составил 1,51+0,21 мэкв/час, у больных-без глистной 1:нвазии - 4,16+0,50 мэгаз/час, в фазу стимулированной секреции - соответственно 3,71+0,55 и 10,77+6,37 мэкв/час. Особенноетяма поражения фатального отдела желудка являются различная степень выраженности атрофии слизистой оболочки, очаговая или распространенная кишечная метаплазия, образование поверхностных г.икроэрозий и резкая мукоидизация (ослизнение) покровных, ямочных-и шеечных (камбильных) эпителиоцитов.

6. У больных туберкулезом легких с сопутствующими хронические треиатодозами в 100 % случаях выявлялся симптомокомплекс хронического некалькулезного холецистита, реактивного гепатита и дискинезии желчных путей, сопровождающихся снижением поглотительной и экскреторной функций органов гепатобилиарной системы в 76,7 % случаев. Моторно-тонические нарупения в"системе билиарного тракта характеризовались преобладанием глпошторной дискинезии за счет ослабления функции сфпнктерного аппарата и гипотонии желчного пузыря - 71,4 %.

7. У 72,5 % больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими трематодозами диагностировался синдром энтеральной диспепсии, сочетающийся со снижение],< всасывательной функции тонкого кишечника. Показатель экскреции- д-ксплозп с мочой у больных с микст-инвазией составил 1,32+0,02 г/час, а у больных без гельминтозе® - 1,64+0,03 г/5 час.

8. У больных туберкулезом легких с сопутствующим! хроническими трематодозами снижено всасывание туберкулостатиков из желудочно-кишечного тракта в кровеносное русло. При энтеральном приеме изониазвда и рифашицпна в сыворотке крови определялись достоверно более низкие концентрации туберкулостатиков по сравнению с больными без паразитов - соответственно 3,98+0,35 и 5,67+0,31 мкг/мя, 4,06+0,50 и 5,87+0,51 мкг/мл. В то же время при внутриш-

щечном введении изониазида и ингаляционном стрептомицина в снво-ротке крови больных туберкулезом с микст-инвазией определялись концентрации препаратов, не имею1цие значимого отличия от таковых у больных без паразитозов - соответственно 9,75+0,62 и 10,26+0,53 шсг/ш,' 26,36+2,37 и 29,23+2,48 мкг/ш.

9. Факторам!, определяющими эффективность химиотерапии больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими тремахо,дозами, являются массивность бактерповвделения, распространенность процесса, размеры каверн, сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта, лекарственная непереносишсть, нарушение фармакокинетики туберкулостатиков при их энтеральном приеме, иммунный статус больных, а также режим химиотерапии. Первичная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, а !гакже степень инактивации изониазида существенно не влияют на результаты химиотерапии.

10. У больных туберкулезом легких хронический инвазионный процесс и обусловленные им сопутствующие1 заболевания органов желудочно-кишечного тракта снижают эффективность химиотерапии. Так, у больных с микст-инвазией ликвидация микобактерий туберкулеза в мокроте наступила у 88,6 % через 1,63+0,11 мае., у больных без инвазии - у 98,1 % в течение 1,33+0,06 мес., заживление каверн - соответственно у 72,8 % в течение 5,52+0,13 мес. и у 80,2 % через 4,74+0,17 мес.

11. Использование у больных туберкулезом легких с микст-трема-тодозами краткосрочных курсов лечения с применением на интенсивном этапе основного курса химиотерапии стрептомицина в ультразвуковых аэрозолях, изониазида внутримышечно и рифампицина внутрь, а на втором этапе изониазида в сочетании с рифампицином, тизамидом или этамбутолом в интершттирующем режиме позволило добиться ликвидации бактериовыделения у 100 % в течение 1,39+0,21 мес., заживления каверн - у 82,8 % через 4,48+0,13 мес., что сравнимо с эффективностью у больных без глистной инвазии - соответственно у 100 % в течение 1,26+0,09 мес. и у 92,6 % через 4,24+0,16 мес.

12. Применение у больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими трематодозами тизамида (пиразинамида) в сочетании с изониазвдом, вводимым внутримышечно, и рифампицином является эффективной схемой химиотерапии и позволяет добиться ликвидации ба-ктериоБЬ'деленпя у 88,2 % через 1,51+0,13 мес., заживления каверн

- у 77,0 $ в течение 5,17+0,21 мое., что не имеет значимого отлитая от больных без глистной штазни - соответственно у 92,3 % че-¡>ез 1,37+0,14 нэс. и у £5,7 % - в точечно 4,571.0,31 тес.

13. Побочные рсагатз'п в процессе химютпрапин больных туберкулезом легких с сопутстлупппг.и хроническими трематотозагл! диагностируются в 6 раз чане, чем у больных боз^глистной шгоазии ' ~ 51,8 % против 8,5 Наиболее часто лпкарбгйонная неисроносимость ■характеризовалась реакциями аллергического и токсчко-аллергичес-кого т:шов - 65,3 $, развивалась чаще па стрептомицин - 63,3 % в течение первых трех г.есяпов лочеиия.

14. Азинокс является элективным отечественным антнгольмин-тнком в химиотерапии хро.'шчесглх трематодозоп у больных туберкулезом легких. Применение супрессивных доз аяипокса у больных с гакст-патологкей из корошшх янтото? позволяет добиться гелияш-топлцкого эУ'епта при хрэнкчссг'.о.м клопорхозе в 69,4 % случаев, при кишечных трематодозах (гетагоши.'озе и наног?иотозо) - в 100 % случаев. Клинически:! эффект азпюкса определялся только у 24,5 % больных с мккст-патологие!; "туберкулез-клопорхоз". Последнее объясняется тем, что с возрастом у больных хронический инвазионный процесс приводит к необратимому "накоплешт" пзтомор1;ологнчоских и функциональных нарупений со стороны органов желудочно-кишечного тракта, прогрессирующих по мере длительности паразитоза. При этом факт присутствия геяылшта в организме человека нивелируется.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

по организации лечения больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими трематодозами

Представленные выше гатеркали свидетельствуют о том, что больные с минет-патологией "туберкулез-трегатэдозн" нуждаются л пи-роком спектре обследования со стороны органов желудочно-кишечного тракта, а также выборе рациональных схем химиотерашш. В этой связи оправдано создание при краевых (областных) противотуберкулезных диспансерах специализированных базовых стационаров для обследования и лечения указанной группы больных. Целесообразно применять краткосрочные курсы химиотерапии. При ограниченных формах туберкулеза легких интенсивный этап основного курса лечения дол-

жен составлять не менее 2 мес., при распространенных - 4 мес., затем химиотерапия проводится в интермпттирующем режиме двумя препаратами.

Предлагается следующий алгоритм химиотерапии больных туберкулезом легких с сопутствующими эндемичнымихроническими трематодо-зами.

Группа I. Больше с ограниченны™ формами туберкулеза легких без распада и бактериовыделения (очаговый, инфильтративный, тубер-лулеш). К этой группе относятся больные с наличием единичных или множественных очагов или фокусов, протяженностью 1-2 сегмента, в том числе двусторонние процессы. Б этой группе больных рекомендуется 3-4 мес. стационарный курс лечения, продолжающийся до ренате- . нологической стабилизации процесса. Рекомендуются схемы химиотерапии:

A. 1,0 стрептомицина сульфата в/м I раз в день до 2 мес.; 0,6 изониазида внутрь;

1,2 этамбутола внутрь.

Б. 1,0 стрептомицина сульфата в/м I раз в день до 2 мес.; 0,6 изониазида внутрь; 0,45-0,6 рифампицина внутрь.

B. 10 % — 5,0-10,0 стрептомицина сульфата в ультразвуковых аэрозолях № 30-40;

П$-10 мг/кг м.т. изониазид в/м в течение 2 месяцев, затем энте-рально;

0,45-0,6 рифампицина внутрь.

Г. 10 % - 10 мг/кг м.т. изониазида в/м в течение 2 месяцев, затем энтералыю;

0,45-0,6 рифампицина внутрь; 1,0-1,5 тизамида внутрь.

После отмены стрептомицина сульфата химиотерапия больных проводится дву],и препаратами в интермиттирующем режиме: изониазид-этамбутол, изошазид-рпфампицпн, изониазид-тизамид.

Группа 2.' Больные с распространенными формами туберкулеза легких с распадом и бактериоввделением (диссеыинированный, инфильтративный,. туберкулема, фиброзно-кавернозный). К этой группе относятся больные с протяженностью процесса 1-2 доли и более при налички в легких единичных или множественных очагов и фокусов с распа-

дом, бронхогенным обсеменением, обнаруженными в мокроте микобакто-риями туберкулеза.

В этой группе больных рекомендуется стационарный этап лечения в течение 4-6 мес., продолжающийся до стойкого прпкращошш ба-ктериоводеления, рассасывания инфильтрации, заживления или стабилизации размеров каверн. _ . "

Рекомендуемые схемы химиотерапии:

A. 1,0 стрептомицина сульфата в/м I раз в день в течение 3-4 мое., затем стрептомицин заменяется этамбутолом - 1,2 или тизамидом 1,0-1,5;

0,6 изониазида внутрь; 0,45-0,6 рифашицина внутрь.

Б. 10 % - 5,0-10,0 еррептогящина сульфата в ультразвуковых аэрозолях Г* 30-40, затем препарат заменяется этамбутолом 1,2 или тизамидом 1,0-1,5;

10 % - 10 мг/кг м.т. изониазида в/м в течение 2-4 мес., затем знтерально;

0,45-0,6 рифашицина внутрь.

B. 10 % - 10 мг/кг м.т. изониазида в/м в течете 2-4 мес., затем знтерально;

0,45-0,6 рифашицина внутрь; 1,0-1,5 тизамида внутрь.

Ликвидация симптомов туберкулезной интоксикации, бактс-риовы-делеиая, рассасывание инфильтрации, заживление каверн, формирование фокусов является показанием для направления больных в санаторий, а также перевода больных на амбулаторное лечение. При сохранении в легких каверн, казеозных фокусов, множественных очагов и фиброза больные направляются на хирургическую коррекцию лечения.

Выбор патогенетического лечения определяется рентгенморфоло-гачесш.: проявлением туберкулеза легких, фазой процесса.

Дегельминтизация больных туберкулезом легких с шшет-шшази-ей клонорхозом осуществлялась по выявлению гельминтоза супрессивными дозам! азинокса из расчета 25 г,т/кг м.т. больного в три приема во время еды, иетагошмоза ? нанофиетоза - из расчета 10 мг/кг м.т. При этом специфическая терапия не прернвалзсъ

СПИСОК РАБОТ, ОГГУЕЛЖОВАШШХ ПО TEÎ.S ДИССЕРТАЦИИ

.1, Некоторые особонностп течения туберкулеза легких у больных, пораженных трематодозам: // Сб.науч.тр. / Гельглштозы Дальнего Востока. - Хабаровск, 1987. - С.52-55.

2. Изменения.функции печени, органов желудочно-кишечного тракта и фармакокинетпка антибактериальных препаратов у больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими трег/атодозамп // Сб.науч.тр. / Прыродно-очаговые заболевания Верхнего Приамурья. - Хабаровск, 1988. - С.61-64.

3. Патоморфологические изменения печени и аелчевыводящих путей у кошек с массивной инвазией клонорхозом // Сб.науч.тр. / Природно-очаговые заболевания Верхнего Приамурья. - Хабаровск, 1988. - С.76-78 (соавтор В.П.Кпсллцкн).

4. Фармакокинетнка рифашпщина у больных туберкулезом легких с сопутствующей глистной инвазией // Антибиотики и химиотерапия. - 1989. - J& 4. - С.287-288 (соавторы: Р.И.Погодаева, Э.М.Автухо-ва).

5. Применение массового скрининга для изучения эпидемиологии и клиники хронических трекатодозов в эндемичных районах Нижнего Приамурья Хабаровского края // Сб.науч.тр. / Некоторые актуальные проблемы инфекционной патологии. - Благовещенск, 1989. - С.82-84,

6. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в северных районах Хабаровского края // Тез.науч.-практ.конф. / Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Сибири и на Дальнем Востоке. - Красноярск,-1989. - С.12-13.

7. Влияние хронических трематодозов на всасывательную функ-. циа тонкого кишечника // Тез.науч.-практ.конф. / Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Сибири и на Дальнем Востоке. -Красноярск, 1989. - С.132-133 (соавтор Р.И.Погодаева).

8. Патология органов пищеварения у больных туберкулезом легких с трематодозами // Пробл.туберкулеза. - 1989. - £ 7. - С.43-45.

9. Количественное содержание Т- и В-лимфоцитов йЗрифорпчсс-кой крови у больных туберкулезом легких, осложненного клонорхозом // Тез.науч.-практ.конф. / Здоровье человека в Сибири. - Новосибирск, 1989. - 4.2. - С.137-138 (соавтор И.П.Кольцов).

10. Актуальные проблемы состояния -здоровья человека да Даль-

нем Востоке // Тез.науч.-практ.конф./ Здоровье человека в Сибири.-Новосибирск, 1989. - 4.2. - 0.166-187.

11. Значение остаточных изменений после излеченного первичного туберкулеза для реактивации туберкулезного процесса у жителей сельских районов Крайнего Севера // Пробл. туберкулеза. - 1989. -й 10. - С.54-56. .

12. Влияние экологических факторов среди на здоровье малочисленных народностей в эндемичных районах Хабаровского края // Тез. науч.-практ.конф. / Научно-технический прогресс и здоровье населения. - Красноярск, 1990. - С.63. . -

13. Особенности фармакокинетики изониазвда в крови больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими трематодозами // Антибиотики и химиотерапия. - 1990.- - № 6. - С.45-46.

14. Актуальные (проблемы состояния здоровья коренного населения в северных районах Хабаровского края // Теа.науч.-практ.конф. / Социально-экономическое развитие и здоровье малочисленных народов Севера. - Красноярск, 1990. - С.74-75,

15. Проблеш микст-патологии среди малочисленных народов Северных регионов Хабаровского края // Тез.науч.-практ.конф./ Социально-экономическое развитие и здоровье малочисленных народов Севера. - Красноярск,'1990, - С.75-76 (соавтор З.М.Автухова).

16. Проблемы патологии среди мал очи сленгах народностей Северных регионов Хабаровского края // Тез.науч.-практ.конф./ Социально-экономическое развитие и здоровье малочислешшх народов Севера,. -Красноярск, 1990. - С.76-77 (соавтор И.П.Кольцов).

17. Проблема хронических трематодозов в эндемичных областях // , Клин.медицина. - 1990. - & 12. - С.58-60.

18. Актуальные вопросы лечения больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими трематодозами // Тез.науч.-практ.конф. / Актуальные вопросы лечения больных .туберкулезом легких на современном этапе. - Якутск, 1990. СЛ32 (соавтор О.Л.Карпенко)..

19. Проблемы туберкулеза среди малочислешшх народностей Хабаровского края // Матер.I Всесоюзн.конгр. по болезням органов дыхания. - Киев, 1990.

20. Материалы по эпидемиологии и клинике клонорхоза в' Нижнем Приамурье // Сб.науч.тр. / Инфекционные болезни Дальнего Вострка.-Хзбаровок, 1990. - С.76-79.

21. Аспекты организации лечения больных туберкулезом легких, осложненного хроническими трегатодозаш, в регионах Крайнего Севера // Сб.науч.тр. / Актуальные проблемы клинической пульмонологии. - Благовещенск, 1991. - С.116-120.

22. Организация диспансерного наблюдения рентгенполоштельных лиц, проживающих в: эндемичных районах Крайнего Севера с низкой плотностью населения // Сб.науч.тр. / Актуальные проблемы клинической пульмонологии и фтизиатрии. - Благовещенск,- 1991. - С. 120-123.

23. Влияние экологических факторов на здоровье малочисленных народностей и пришлого населения в эндемичных районах Хабаровского края // Тез.Ш меддукар.конф./ Экологическая' патология и ее фар-макокоррекция. - Чита, 1991» - Ч!Л. - С.47-48.

. 24. Вопросы эпидемиологии я* клишп® мегагонййоэа у коренного населения Хабаровского края' // Тез .Ш мездунар.конф.- / Экологическая патология и ее фармакокоррекцин. Чита, 1991.- — Ч'»1. - С.49.

25. Туберкулез у больных с хронически иг трематодозай!" // Пробл. туберкулеза. - 1991.. - В I.- С.52-54'.-

26. Разработка иммуноферментного теста для диагностики кло-норхоза и оценка его диагностической эффективности // Тез.Всесоюз, на уч. кона). / Методы профилактики' и' борьбы с трейатодозащ человека и животных. - Суш, 1991. - С.П-12 (ооав Торы :Н.Е .Баллад и др.).

27. Диагностический алгоритм поражения внутренних органов при хроническом клонорхозе // Сб.науч.тр. / Кишечные инфекций и' гель-минтозы у коренного и пришлого населения Дальнего Востока'.- - Хабаровск, 1991. - С.60-61.

28. Юшнические аспекты клонорхоза среди пришлого населения Хабаровского края // Сб.на уч.-тр.. / Кишечные инфекции'ж гелъиинто-зы у коренного и пришлого населения Дальнего Востока'.- - Хабаровск. 1991. - С.60-64'.

Основные положения диссертации доложены на:

заседании Хабаровского краевого'научно-практического общества' фтизиатров . - 1989, 1990 гг.;.- научно-практической конференции "ЭпВДе-шологкя заболеваний органов пищеварения; в-Сибири, и на Дальнем'Востоке". - Красноярск, 1Э89; Всесоюзном-конгрессе'по болезням органов дыхания. - Киев, 1990;^ республиканском семинаре "Социально-экономическое развитие и, здоровье, малочисленных народов' Севера".-

Красноярск, 1990; .111 Всесоюзном съезде паразитоценологов. Киев, 1991; научно-практической конференции молодых ученых. - Улан-Удэ, 1991; Всесоюзной научной конференции "Методы профилактики и борьбы с трематодозами человека и животных". - Сумы, 1991.