Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Изменения гемостаза и эффективность их коррекции при болезни Пертеса у детей

ШИШКИН ИЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОСТАЗА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИХ КОРРЕКЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ПЕРТЕСА У ДЕТЕЙ

14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008 003449608

003449608

Работа выполнена в ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук и ГОУ ВПО Красноярская медицинская академия им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

Заслуженный изобретатель РФ, доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Киргизов Игорь Витальевич

Смирнов Иван Евгеньевич

Сафронов Борис Григорьевич Лака Александр Андреевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится «11» ноября 2008 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

Автореферат разослан «/0 » Оо^^Оа^ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук А.Г. Тимофеева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Пертеса) составляет 1,9% от патологии опорно-двигательного аппарата у детей и 25,3% от заболеваний тазобедренного сустава. (Чепиков В.М., 1981, Веселковский Ю.А., 1991, Catterall А., 1982). Заболевание характеризуется длительным, стадийным течением до 2-8 лет, на период которого ребенок практически прикован к постели. Несмотря на большой арсенал диагностических возможностей и существующих методов коррекции заболевания, в настоящее время в результате лечения остается большое количество детей с грубой деформаций головки бедра и вертлужной впадины, нестабильностью в тазобедренном суставе, которые приводят к стойкой инвалидности уже в раннем детстве. (Диваков М.Г., Болобошко К.Б., 1994, Тарасов В.И. с соавт., 1999, Шарпарь В.Д., 2005, Малахов О.О. 2008). Возросло число детей с тяжёлым проявлением болезни, характеризующимся тотальным эпифизеонекрозом с затяжным торпидным течением заболевания (М.М. Камоско, Д.Б. Барсуков, 2000). Эти обстоятельства определяют актуальность дальнейших исследований патогенеза болезни Пертеса и поиска более эффективных методов ее лечения.

В настоящее время многими исследователями признаётся, что в основе заболевания лежит ишемия с последующим развитием некроза головки бедра, который претерпевает ряд закономерно сменяющихся стадий (Мавыев Б.О. и др., 1985, Дольницкий О.В., Радомский A.A. 1987, Веселковский Ю. А., 1991).

Некоторые авторы связывают имеющиеся микроциркуляторные нарушения в тазобедренном суставе с возможной наследственной тромбофилией, реализующейся формированием микротромбозов в сосудистой сети этого сустава (Glueck C.J. et al., 1996; Gruppo R., 1998; Clueck H.I. et al., 1999; Eldridge J.etal., 2001).

Однако имеются другие данные, свидетельствующие об отсутствии значимых изменений свертывающей системы крови и их роли в механизмах формирования этого заболевания. Показано, что болезнь Пертеса развивается у мальчиков в 5 раз чаще, чем у девочек, а наследственная тромбофилия развивается с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола (Brenig В. et al., 1999; Hayek S. et al.„ 1999; Elstein D. et al., 2000; Arruda V.R. et al., 1999; Hresko M.T. et al., 2002).

Таким образом, в настоящее время в литературе имеются противоречивые сведения о влиянии свертывающей системы крови на развитие и течение болезни Пертеса у детей. Отсутствуют данные о комплексном исследовании всех звеньев гемостаза в зависимости от стадии этого заболевания у детей, несмотря на выявленные нарушения в афферентном и эфферентном / кровоснабжении тазобедренного сустава, что определило цель и задачи данной / работы.

Цель исследования

Установить закономерности изменений гемостаза и разработать методы их эффективной коррекции у детей с болезнью Пертеса.

Задачи исследования

1. Определить изменения состояния системы гемостаза у детей на всех стадиях болезни Пертеса

2. Установить особенности кровоснабжения и микроциркуляции поражённого тазобедренного сустава у детей с болезнью Пертеса

3. Разработать методы коррекции нарушений гемостаза при болезни Пертеса в послеоперационном периоде

4. Оценить клиническую эффективность разработанного метода лечения болезни Пертеса у детей.

Научная новизна

Впервые установлены закономерности изменений коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного у детей и фибринолитического звеньев гемостаза у детей с болезнью Пертеса.

Впервые определены концентрации основных физиологических антикоагулянтов в крови у детей с различными стадиями болезни Пертеса.

Выявлены диагностически значимые изменения различных звеньев системы гемостаза в зависимости от стадии заболевания, что позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику ранних стадий болезни Пертеса у детей.

Впервые установлены тесные взаимосвязи изменений факторов гемостаза с нарушениями микроциркуляции и кровоснабжения тазобедренного сустава при болезни Пертеса у детей.

Впервые разработан оригинальный способ медикаментозного воздействия на систему гемостаза, что существенно увеличило эффективность лечения детей с болезнью Пертеса.

Практическая значимость

Изучение динамики изменений системы гемостаза позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания и оценить степень патологических изменений в поражённом тазобедренном суставе, точно определять стадию процесса и прогноз течения болезни Пертеса.

Выявленная взаимосвязь между анатомо-функциональными параметрами, нарушениями микроциркуляции и показателями свертывающей системы крови при остеохондропатии головки бедра способствует улучшению диагностики заболевания в более ранние сроки, что может способствовать более раннему началу лечения и позволит исключить развитие деформации головки бедренной кости у детей.

На основании полученных данных разработан и внедрён экспресс-метод рентгенологической оценки степени поражения тазобедренного сустава у детей.

Впервые разработан метод коррекции нарушений гемостаза в послеоперационном периоде (положительное решение № 2008103999 от 01.02.08 на выдачу патента РФ на изобретение «Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса»), который позволяет в более ранние сроки провести демонтаж стержневой демпферной системы и начать пассивные и активные движения в суставах нижних конечностей. Это способствует сокращению сроков восстановления головки бедра и уменьшению периода стационарного и амбулаторного лечения детей, страдающих болезнью Пертеса, что свидетельствует о клинической и экономической эффективности предложенного метода.

Внедрение результатов исследования

Разработанные практические рекомендации применяются в Научном центре здоровья детей РАМН, Краевом центре детской хирургии (КЦЦХ) г. Красноярска. Теоретические положения внедрены в учебный процесс на кафедрах детской хирургии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого и ГОУ ВПО Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены и доложены на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), на конгрессе «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2007), на конференции молодых учёных ГУ НЦЗД РАМН (Москва 2007,2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, получено положительное решение на выдачу патента РФ № 2008103999 от 01.02.08 «Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса».

Объём и струю-ура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 248 наименований, в том числе 116 иностранных источников. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 56 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объём и методы исследования

Работа выполнена на базе хирургического отделения ГУ НЦЗД РАМН и Краевого центра детской хирургии г. Красноярска. Нами было обследовано 60 детей 3-9 лет (средний возраст 6,8±0,7лет), страдающих болезнью Пертеса и впервые обратившихся за специализированной помощью на первых трех стадиях заболевания. Все больные были комплексно обследованы с использованием клинико-инструментальных методов. Были выполнены рентгенологические, ультразвуковые допплеровские и радионуклидные исследования тазобедренных суставов. Для определения стадии заболевания использовали классификацию болезни Пертеса, предложенную С.А. Рейнбергом (1964), включающую в себя пять последовательно сменяющихся стадий:

■ I стадия - стадия остеонекроза головки бедренной кости или дорентгенологическая стадия

■ II стадия - импрессионного перелома, характеризующаяся уплощением головки бедра, уплотнением костной ткани в результате сплющивания из за потери прочности костной ткани.

■ III стадия - фрагментации головки бедра

■ IV стадия - стадия репарации или восстановления

■ V стадия - исхода

В дооперационном периоде всем больным проводилось обследование без распределения на группы. В послеоперационном периоде больные были распределены на две группы: группу сравнения (30 детей) и исследуемую группу (30 детей). С первой стадией заболевания в исследуемой группе и группе сравнения было по 6, со второй стадией заболевания по 10, с третьей стадией заболевания по 14 больных.

В группе сравнения для лечения был использован метод демпферной динамической разгрузки с туннелизацией и реваскуляризирующей остеоперфорацией головки бедра. В послеоперационном периоде проводилась традиционная терапия направленная на уменьшение болевого синдрома, массаж, ЛФК, перевязки, поливитамины (Малахов O.A., 1989).

В исследуемой группе больных был применён тот же метод, наряду с традиционной терапией, проводилась коррекция выявленных изменений в системе гемостаза в зависимости от степени их нарушения, которая начиналась во время проведения операции. Для улучшения реологических свойств крови медикаментозную коррекцию начинали с внутривенного введения реополиглюкина, после чего вводились дезагреганты (трентал, кавинтон, вазапростан) в возрастной дозировке. При угнетении фибринолитической активности использовались ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс), 1% раствор никотиновой кислоты. Проведение инфузионной терапии заканчивали внутривенным капельным введением гепарина на 0,9% - растворе натрия хлорида (гепарин в суточной дозе в дозе 100 ЕД на 1 кг массы тела). В первые и последующие 15 суток послеоперационного периода переходили на подкожное

введение гепарина через каждые 8 часов или фраксипарина 100-150 ЕД на кг массы тела в сутки 1 раз в день, но не более 3 тыс. ЕД в сутки) (положительное решение на выдачу патента РФ №2008103999 от 01.02.08 «Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса»),

Референтную группу составили 44 условно здоровых ребенка 4-9 лет (средний возраст 6,7±0,5 лет). У родителей было получено добровольное информированное согласие на исследование.

Для оценки состояния тазобедренного сустава у детей с болезнью Пертеса мы использовали разработанный нами экспресс-метод рентгенодиагностики болезни Пертеса у детей всех возрастных групп на этапах оперативного лечения (Рац. предложение № 644 от 25.09.2005г.). При этом оценивались центрация и высота головки бедра. Выделяли следующие степени нарушений центрации сустава: нормальная центрация - 5 баллов, децентрация - 3 балла, подвывих - 1 балл. Градация высоты эпифиза (в баллах), была следующей: нормальный эпифиз (высота ядра окостенения примерно составляет половину длины ростковой зоны) - 5 баллов, умеренно деформированная головка (высота ядра окостенения составляет от Уг до '/3 длины ростковой зоны) - 3 балла, резко деформированная (высота ядра меньше 1/з длины ростковой пластинки или полное отсутствие ядра окостенения) — 1 балл. Полученные при рентгенологическом исследовании баллы суммировались и делились на 2 (число использованных признаков). В результате получалась величина, выраженная в баллах, объективно отражающая состояние тазобедренного сустава на момент исследования. Полученные конечные баллы у детей с болезнью Пертеса объединяли в 3 группы: I группа - 5 баллов (нормальное анатомическое состояние тазобедренного сустава), II группа - 4-3 балла (отклонение от нормы умеренной выраженности), III группа - 2-1 балла (выраженное отклонение от нормы).

Для оценки кровоснабжения и микроциркуляции тазобедренного сустава проводили ультразвуковое допплерографическое исследование его сосудов с помощью аппарата «Logiq-9» датчиком с частотой от 7,0-9,0 МГц. Исследование производили при поступлении больных в стационар, в раннем послеоперационном периоде, по достижении стадии восстановления и стадии исхода. При сканировании вдоль проекции глубокой бедренной артерии и вены на стороне поражения определяли a. et v. circumflexa femoris lateralis, имеющие наибольшее значение в кровоснабжении головки бедренной кости у детей (О.В. Дольницкий, А.А. Радомский, 1976; A.S. Doria et al., 2000).

Для определения функционального состояния костной ткани головки бедра нами проводилась статическая остеосцинтиграфия тазобедренных суставов с использованием 99ШТс-фосфона, которую производили до оперативного лечения и в послеоперационном периоде на стадии восстановления.

Для визуализации структуры костной ткани и суставного хряща, топографо-анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе, а также оценки состояния магистральных сосудов, принимающих участие в

кровоснабжении сустава, проводилась мультиспиральная компьютерная томография в сосудистом режиме. Исследование было выполнено на мультиспиральном компьютерном томографе Light Speed 16 (General Electric), Light Speed 11 (General Electric) с программой по мягкотканому режиму, минимальной толщиной среза 0,6 мм с возможностью MIP и 3 D реконструкции. Для контрастирования применяли внутривенное введение йодсодержащего препарата «Оптирей», с последующим сканированием изображения в артериальную фазу. Визуально на томограммах оценивались артерии, принимающие непосредственное участие в кровоснабжении тазобедренного сустава (верхняя ягодичная, запирательная, наружная и внутренняя огибающая бедро артерии), а так же магистральные артерии нижней конечности на уровне тазобедренного сустава (общая бедренная, глубокая артерия бедра). Оценивались такие параметры как ход артерий, их извитость, ветвление артерий, симптомы «ампутации», измерялся также диаметр общей бедренной и глубокой артерии бедра, верхней ягодичной, запирательной, наружной и внутренней огибающих бедро артерий и суммарный просвет указанных артерий.

Комплексное исследование системы гемостаза у всех обследованных детей включало изучение коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого звеньев гемостаза, фибринолиза, определение первичных физиологических антикоагулянтов, маркеров внутрисосудистого свертывания и показателей активности коагулаз. Исследование гемостаза проводилось до оперативного лечения, в раннем послеоперационном периоде на 1, 2, 3-15 сутки, а так же в стадии восстановления и исхода.

Исследование коагуляционного гемостаза проводилось с помощью следующих тестов: активированного времени рекальцификации плазмы (АВР), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени, тромбинового времени плазмы и концентрации фибриногена, максимальной свертывающей активности аутокоагуляционном тесте (MA в АКТ), индекса инактивации тромбина (ИИТ), также оценивалась прямая активность антитромбина III, протеина С.

Функциональная активность тромбоцитов оценивалась с помощью следующих тестов: агрегация тромбоцитов с АДФ, ристомицином, индекса тромбоцитарной активности, радиуса агрегации тромбоцитов. Как проявление эндотелиоза оценивали концентрацию фактора Виллебранда. Для выявления внутрисосудистого свертывания крови и определения интенсивности фибринолиза применялись определение времени внутреннего (ХНа-зависимого) фибринолиза, концентрацию РФМК по ортофенантролиновому тесту, оценивали так же анцистродоновый тест (ядом щитомордника обыкновенного).

Полученная информация обрабатывалась с помощью системы управления базами данных Ms Access 9.0, была создана собственная база данных. Статистическая обработка всех полученных результатов исследования проводилась с использованием пакета анализа Ms Excel 9.0, Statistica for Windows 5.0, Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A.G.

В работе использовались методы вариационной статистики. Оценка достоверности результатов проводилась с использованием критериев Стьюдента, с поправкой Бонферони и Фишера. Нижней границей достоверности был принят уровень 0,05, значимыми считались различия менее 0,05. Связь между отдельными признаками исследовали при помощи корреляционного анализа. При значении коэффициента корреляции г>0,7 связь между признаками расценивалась как сильная, при коэффициенте 0,5<г<0,7 -зависимость средней силы, при 0,3<г<0,5 - слабая степень корреляции и при значении г<0,3 - связь между признаками отсутствует (С. Гланц, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные нами комплексные исследования системы гемостаза у детей с болезнью Пертеса выявили специфические изменения, характерные для разных стадий заболевания (табл. 1). При первой стадии болезни Пертеса у детей было установлено повышение гематокрита до 43,6±0,23%, что указывает на определенное сгущение крови. В коагуляционном звене было отмечено укорочение активированного времени рекальцификации плазмы (АВР) на 18,7% и уменьшение АЧТВ на 34% (р<0,05). Протромбиновое время (ПВ) было укорочено на 31% при умеренном возрастании фибриногена на 35% (р<0,05). В сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза при первой стадии заболевания число тромбоцитов существенно не изменяется, однако индекс тромбоцитарной активности увеличивается на 20% (р<0,05). Время индуцированной АДФ агрегации было ускорено на 27,5% (до 16,6±0,3сек.), при несущественном увеличении радиуса агрегантов. Также отмечалось ускорение времени агрегации тромбоцитов с ристомицином на 24,6% , при этом активность фактора Виллебранда была значительно повышена в 1,9 раза (до 180,1±9,1 %).

При исследовании фибринолиза и маркеров тромбообразования отмечалось удлинение времени XII а-зависимого фибринолиза в 3,2 раза по сравнению с референтной группой. Содержание РФМК в ортофенантролиновом тесте было также увеличено в 5,9 раза (до 8,9±0,73 мкг/100 мл). При этом концентрация антитромбина III не отличалась от нормы, а активность протеина С была снижена на 27% (р<0,05).

Таким образом, изменения гемостаза у детей с первой стадией болезни Пертеса свидетельствуют о склонности к тромбофилии и локальных нарушениях микроциркуляции в виде тромбозов. Эти нарушения гемостаза определяли необходимость адекватной коррекции при оперативном лечении.

Динамика факторов гемостаза у детей со второй стадией болезни Пертеса до операции также характеризовалась выраженными изменениями (табл.1). В коагуляционном звене выявлялось снижение максимальной свертывающей активности в аутокоагуляционном тесте (МА в АКТ) на 15% меньше, чем в референтной группе и на 20% меньше, чем в первой стадии (р<0,05).

Таблица 1

Изменения основных показателей гемостаза у детей при первой, второй и третьей стадии болезни Пертеса в доопрерационном периоде (М±т)

№ Показатели системы гемостаза Референтная группа (п=44) I стадия (п=12) II стадия (п=20) III стадия (п=28)

1. ВСК, мин 3,2±0,6 3,0±0,54 5,8±0,37 3,9t0,41

2. №,% 37,5±0,31 43,&t0,23* 41,3±0,3* 39,7±0,34*

3 МА в АКТ (%) 94,4±1,6 99,8±1,3 80,1±1,2* 85,8±1,2*

4 Активированное время рекальцификации (сек)(АВР) 52,06±0,63 42,3ЬЫ,2* 58,21±1,1* 57,43±0,94*

5 Активированное частичное (АЧТВ) тромбопласгановое время (сек) 36,03±0,65 23,8±1,1* 49,31±0,5* 47,0±0,91*

6 Протромбиновое время (сек) 16,3±0,54 11,3±0,25* 18,71±0,75* 18,52±1,1

7. Тромбиновое время (сек) 14,84±0,1 13,25±0,2 16,45±0,24 15,9±0,18

8 Ортофенантреновый тест (мкг/ЮОмл) 1,5±0,5 8,9±0,73* 6,7±0,42* 5,1±0,2*

9 Фактор Виллебранда (%) 92,95±4,5 180,1±9,1* 179,31±10,5* 124,2±5,2*

10. Фибриноген (г/л) 3,3±0,49 4,45±0,31* 4,17±0,86 3,9±0,61

И. Количество тромбоцитов 219±11,5 237±12,0 195±11,91 199,7±9,67

12. АДФ агрегация тромбоцитов (сек) 22,9±0,52 16,6±0,3* 17,1±0,32* 19,4±0,41*

13. Радиус агрегации 9,1±0,4 11,8±0,6 11,9±0,45* 11,7±0,47

14. Ристомицин агрегация, тромбоцитов (сек) 19,1±0,81 14,4±0,67* 16,41±0,55 17,8±0,37

15. Индекс тромбоцитарной активности (%) 24,0±0,42 28,8±0,5* 26,83±0,67 26,1 ±0,91

16. Время XII а - зависимого фибринолиза, мин. 6,0±0,65 19,4±0,8* 15,12±0,91* 12,76±0,74*

17. Анцистродоновый тест (сек) 27,39±0,48 26,1±0,6 31,32±0,52* 30,51±0,36*

18. Антитромбин III (%) 107,8±2,8 98,1± 1,44 99,4±1,72 99,2±1,84

19 Протеин С,% 98,4±2,4 71,5±2,1* 78,71±2,72* 80,69±1,38*

Примечание: здесь и в других таблицах звездочкой обозначены уровни значимости различий по сравнению с контролем (* - Р<0,05)

Активированное время рекальцификации плазмы удлиненно на 11,8% в сравнении с референтной группой и на 30,5% больше чем в I стадии (р<0,05). АЧТВ удлинено на 36,9%, протромбиновое время удлинено на 15% больше, чем в референтной группе и на 46% выше, чем в первой стадии (р<0,05). В анцистродоновом тесте отмечается удлинение времени на 14,3% по сравнению с референтной группой (р<0,05).

В сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза во второй стадии, также как в I стадии болезни, количество тромбоцитов достоверно не менялось. Индекс тромбоцитарной активности оставался повышенным на 11,8% (р<0,05). Время АДФ агрегации тромбоцитов оставалось ускоренным на 25,3%, чем в референтной группе (р<0,05), но достоверно не отличается от первой стадии. Радиус агрегации увеличен на 30,8% (р<0,05). Время агрегации с ристомицином, в отличие от первой стадии, достоверно не менялось и составляло 16,41±0,55 сек. Также как и в первой стадии определялось значительное повышение фактора Виллебранда до 179,31±10,5%, что на 86,4% выше нормальных значений.

При исследовании системы фибринолиза у детей со второй стадией болезни отмечалось удлинение времени XII а - зависимого фибринолиза в 2,5 раза (до 15,12±0,91 сек). Ортофенантролиновый тест сохранялся повышенным в 4,5 раза (до 6,7±0,42 мкг/ЮОмл). Активность антитромбина III составила 99,4±1,72%, что не отличалось от показателей референтной группы. Протеин С оставался сниженным на 19,7% (р<0,05).

У больных в третьей стадии до операции в коагуляционном звене гемостаза была также выявлена гипокоагуляция за счет снижения активности Х,У,И факторов (табл.1). При этом в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза сохранялась менее выраженная гиперагрегация, чем в первой и второй стадии заболевания, на фоне угнетения фибринолиза. Активность протеина С оставалась умеренно сниженной. Повышение фибринмономерных комплексов в ортофенантролиновом тесте, было менее выражено, чем в I и II стадии.

Таким образом, у детей в дорентгенологической стадии болезни Пертеса имелись признаки гиперкоагуляции, с легкой гиперфибриногенемией, с признаками дезагрегационной тромбоцитопатии, проявляющейся гиперагрегацией и адгезией, а также повреждением эндотелия в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза. При наличии данных изменений на фоне угнетения фибринолиза с появлением в крови продуктов деградации фибрина формировалась повышенная готовность к тромбообразованию,

реализующемуся преимущественно в сосудах тазобедренного сустава.

Подобная ситуация сохранялась также во второй стадии болезни Пертеса у детей, но уже на фоне угнетения коагуляционного звена гемостаза, проявлявшегося гипокоагуляцией на фоне повышенного потребления факторов внутреннего и внешнего механизмов активации протромбина, но при этом с признаками повышенной активности в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза, при угнетении фибринолитической активности крови. В третьей

стадии болезни выявленные изменения гемостаза сохранялись, однако носили менее выраженный характер, что свидетельствовало об улучшение реологических свойств крови и проявлении следовой реакции на фоне микротромбообразования в первой и второй стадии заболевания.

Проведенное исследование гемодинамики в области тазобедренных суставов при остеохондропатии головки бедра в предоперационном периоде у детей референтной и исследуемой групп выявило определенные изменения кровообращения в суставе. При допплерографическом исследовании артерий тазобедренного сустава (а. circumflexa femoris lateralis) в первой стадии болезни Пертеса отмечалось увеличение индекса резистентности (RI) на 30%, снижение минимальной скорости кровотока (Vmin) на 52%, уменьшение индекса пульсации (IP ск) на 46,3%, что указывало на повышение сопротивления в латеральной огибающей артерии бедра и являлось следствием тромбоза циркуляторного русла тазобедренного сустава (р<0,05) (табл.2).

Во второй стадии остеохондропатии головки бедра на а. circumflexa femoris lateralis при допплерографии отмечалось увеличение RI до 30%, Vmin оставалась сниженной на 50,6%, индекс пульсации (IP ок) оставался сниженным на 50%, что свидетельствовало о дальнейшем повышение сопротивления в артерии во II стадии болезни Пертеса, вследствие сохранения патологического процесса, и уплотнения головки бедра в результате её сплющивания.

Таблица 2

Изменения гемодинамики в а. circumflexa femoris lateralis у детей с болезнью Пертеса до оперативного лечения

Показатели (a. circumflexa femoris lateralis) Референтная группа (п=44) I стадия (п=12) II стадия (п=20) III стадия (п=28)

Vmax, см в сек. 29,3±0,4 26,1±0,4* 29,1±0,4 28,5±0,5

Vmm, см в сек. 8,7±0,15 4,2±0,45* 4,3±0,17* 6,1±0,22*

RI, ед 0,7±0,01 0,9±0,017* 0,9±0,015* 0,78±0,018*

IP ок, ед 9,8±0,33 5,26±0,37* 4,9±0,19* 6,7±0,27*

Изменения микроциркуляции в третьей стадии носили однонаправленный характер, но степень изменений менее выражена, чем в первой и второй стадии.

При допплерографическом исследовании венозного оттока (v. circumflexa femoris lateralis) в первой стадии отмечалось уменьшение RI на 30%, снижение скоростных показателей венозного кровотока на 30%, что свидетельствовало о венозном застое за счёт блока микроциркуляции (табл.3).

Во второй стадии в венозном русле (v. circumflexa femoris lateralis) скоростные характеристики сохранялись сниженными несколько меньше, чем в первой стадии, RI снижен на 25% (р<0,05). Данные изменения являются следствием продолжающегося снижения артериального притока с еще более значительным уменьшением поступления крови в вены из очага поражения за счет блока микроциркуляторного русла патологически измененного сустава.

Таблица 3

Изменения гемодинамики в v. circumflexa femoris lateralis у детей с болезни Пертеса до оперативного лечения

Показатели Референтная 1 стадия И стадия 111 стадия

(v circumflexa femoris группа (п=12) (п=20) (п=28)

lateralis) (п=44)

Vmax, см в сек 9,9±0,20 6,5±0,17* 6,7±0,14* 8,1±0,17*

Vmin, см в сек 6,68±0,16 5,0±0,13* 5,(fctO,13* 5,7±0,18*

RI, ед 0,325±0,01 0,2±0,01* 0,25±0,02* 0,29±0,03

IP gk, ед. 2,14±0,01 2,09±0,01 2,1±0,01 2,13±0,02

В третьей стадии при допплерографии v. circumflexa femoris lateralis RI, так же индекс пульсации достоверно не отличался от референтной группы, скоростные показатели сохранялись сниженными приблизительно на 20%, что значительно меньше, чем при первой и второй стадии заболевания. Учитывая сроки от начала заболевания (более 6 месяцев), к этому времени происходит реканализация тромбов в сосудах тазобедренного сустава.

При остеосцинтиграфии у детей с первой стадией болезни Пертеса, до операции отмечалось снижение накопления радиофармпрепарата (РФП) на 30%. (табл. 4). При этом наблюдалась неравномерность накопления РФП, с наличием очагов гипофиксации, как правило, в области верхнего полюса головки и прилегающего сегмента суставной щели, с большим накоплением РФП в дистальных отделах головки и шейки бедра.

Таблица 4

Изменения остеосцинтиграфии у детей с болезнью Пертеса

Показатели Референтная группа (п=44) I стадия (п=12) II стадия (п=20) III стадия (п=28)

Уровень накопления РФП в пораженном суставе, в % 50,1±0,9 31,2±0,2* 36,4±1,2* 45,2±0,3

Во II стадии заболевания сохраняются значительные изменения, проявляющиеся в снижении относительного уровня накопления РФП в пораженном суставе в 1,4 раза (до 36,4±1,2%). По-видимому, такая гипофиксация РФП в костных формациях пораженного бедра при II стадии объясняется сохраняющимся блоком микроциркуляции и как следствие, тканевой гипоксией, приводящей к уменьшению здоровой костной ткани, способной накапливать в себе РФП.

При остеосцинтиграфии тазобедренных суставов в третьей стадии, уровень накопления РФП в больном суставе достоверно не отличался от показателей референтной группы. Отсутствие изменений сцинтиграфических показателей среди детей с III стадией болезни Пертеса связано, возможно, с улучшением микроциркуляторных условий, началом процесса реваскуляризации эпифиза, врастанием незрелой хрящевой ткани в

некротические полости головки бедра, а также явлениями асептического синовиита тазобедренного сустава.

При анализе данных компьютерной томографии тазобедренных суставов в сосудистом режиме у детей с первой, второй и третьей стадией болезни нами выявлены следующие закономерности (табл.5). Измерение диаметра основных артериальных сосудов, принимающих участие в кровоснабжении тазобедренного сустава, выявило в первой стадии сужение просвета общей бедренной артерии на 24%, просвет глубокой артерии бедра в первой стадии был уменьшен на 32%, а диаметр наружной огибающей артерии был меньше на 46 %, просвет внутренней огибающей артерии также снижен на 49%. В бассейне внутренней подвздошной артерии было отмечено сужение просвета запирательной артерии в первой стадии на 52%, при этом значительного изменения просвета верхней ягодичной артерии не выявлено.

Таблица 5

Изменения внутреннего просвета артерий в области тазобедренного сустава при болезни Пертеса на разных стадиях

Исследованные сосуды Ширина просвета артерий

Референтная группа п=25 I стадия п=7 Пстадия п=10 III стадия п—11

Общая бедренная артерия 6,75±0,25 5,12±0,18* 5,45±0,17* 6,10±0,24

Глубокая артерия бедра 4,68±0,17 3,21±0,15* 4,11±0,13 4,05±0,21

Верхняя ягодичная артерия 2,81±0,15 2,73±0,П 2,56±0,21 2,67±0,15

Нижняя ягодичная артерия 2,2±0,18 2,1±0,2 2,3±0,11 2,2±0,15

Запирательная артерия 1,72±0,15 0,82±0,18* 1,09±0,16* 1,12±0,13

Наружная огибающая артерия 3,92±0,25 2,12±0,23* 2,51±0,21* 3,67±0,19

Внутренняя огибающая артерия 2,41 ±0,16 1,23±0,15* 1,49±0,18* 2,19±0,07

Относительный суммарный объём сосудов сустава 24,5±0,73 17,33±0,81* 19,51±0,б7* 22±0,87

Относительный суммарный объём сосудов области поражённых тазобедренных суставов был уменьшен на 30% (р<0,05).

Во второй стадии болезни данные изменения были сохранены (табл. 5). Определялось сужение просвета общей бедренной артерии на 20% во второй стадии, диаметр наружной огибающей артерии был уменьшен на 36%, просвет внутренней огибающей артерии также был снижен на 40% (р<0,05) (Рис.1).

Просвет глубокой артерии бедра не изменялся (4,11±0,13 мм). В бассейне внутренней подвздошной артерии было отмечено сужение просвета запирательной артерии до 37 %, при этом значительного изменения просвета верхней ягодичной артерии, так же как и впервой стадии отмечено не было. Относительный суммарный объём сосудов области тазобедренного сустава был на 21% меньше, чем в референтной группе (р<0,05). Следовательно, во второй стадии, так же как и в первой имеются обеднение артериального сосудистого русла тазобедренного сустава, но менее выраженное, чем в первой.

В третьей стадии заболевания, достоверного изменения диаметра сосудов тазобедренного сустава как отдельно взятых, так и суммарного бассейна не выявлено.

Рис. 1. Компьютерная томограмма тазобедренных суставов в сосудистом режиме с 3 Э реконструкцией при второй стадии болезни Пертеса справа. (Стрелкой отмечается сужение просвета медиальной огибающей артерии бедра справа).

При проведении корреляционного анализа показателей микроциркуляторного русла и показателей гемостаза детей исследуемой групп, группы сравнения и референтной группы, отмечена прямая положительная корреляция между уровнем накопления РФП в больном суставе между данными сцинтиграфии и относительным суммарным объёмом сосудистого русла по данным компьютерной томографии, г=0,81, (Р<0,001), что отражает сильную взаимосвязь указанных показателей.

Между допплерографическими показателями и данными статической сцинтиграфии, также выявлена взаимосвязь, но менее выраженная. Так, коэффициент корреляции между 1Р на латеральной огибающей артерии бедра и уровнем накопления РФП составил г=0,57, (Р<0,05), что отражает слабую взаимосвязь. Показатели средней скорости кровотока на латеральной огибающей вене бедра при допплерографии и относительного суммарного сосудистого русла по данным компьютерной томографии имеет коэффициент корреляции 0,76, (Р<0,001), что отражает тесную взаимосвязь. Это является вполне объяснимым и логичным, так как при уменьшении артериального

притока уменьшается и венозный отток от поражённого сустава. Данное обстоятельство свидетельствует о достоверности выявленных изменений подтверждённых разными методами исследования. Отмечена обратная связь г=-0,73, (Р<0,001) ортофенантролинового теста и суммарным объёмом сосудистого русла по результатам компьютерной томографии. Прямая корреляция связь между концентрацией протеина С и показателями накопления РФП в поражённом суставе, где г=0,87 (Р<0,001), между концентрацией протеина С с показателями индекса пульсации г=0,69, (Р<0,05), между концентрацией протеина С и показателями средней скорости кровотока на латеральной огибающей вене бедра г=0,7, (Р<0,05) и между концентрацией протеина С суммарным объёмом сосудистого русла по компьютерной томографии тазобедренных сустав г=0,84, (Р<0,001). Показатели АДФ агрегации тромбоцитов также коррелируют с: уровнем накопления РФП в больном суставе, где г=0,89, (Р<0,001); с (IP Gk) на латеральной огибающей вене бедра г=0,74, (Р<0,001); с средней венозной скоростью по данным допплерографии r=0,75, (IP gk); с суммарным объёмом сосудистого русла по данным компьютерной томографии тазобедренных суставов в сосудистом режиме г=0,89, (Р<0,001).

Описанные выше изменения гемостаза у детей с первой, второй и третьей стадией болезни, вызывали микроциркуляторные нарушения и ишемию костной ткани, что указывало на развитие микроциркуляторных тромбозов в области сосудов поражённого бедра и требовало в лечении проведение коррекции выявленных нарушений в свёртывающей системе крови. На фоне медикаментозной коррекции нарушений гемостаза у детей исследуемой группы с первой (рис.2), второй, третьей стадией болезни Пертеса в послеоперационном периоде на 15 сутки отмечалось почти полная нормализация показателей, как коагуляционного, так и сосудисто-тромбоцитарного звена, с активацией фибринолиза и снижением РФМК, возрастанием концентрации физиологических антикоагулянтов, что значительно улучшало микроциркуляцию в патологической зоне.

По данным допплерографии a. et v. circumflexa femoris lateralis в области поражённого сустава в послеоперационном периоде в первой, второй и третьей стадии болезни Пертеса на фоне применяемой терапии у детей исследуемой группы, было достигнуто улучшение микроциркуляции тазобедренного сустава (табл. 6). Снижалось сопротивление в артериальном и венозном русле, что свидетельствовало о реканализации тромбированных сосудов в поражённой зоне и улучшение тонуса сосудистой стенки.

Восстановление гемодинамики в головке бедренной кости регистрировалось уже на 15 сутки от начала лечения. Однако, у детей группы сравнения, где сохранялись значительные нарушения гемостаза, сроки восстановления органного кровотока по данным допплерографии были более длительными, улучшение наступало лишь к 30 суткам.

В послеоперационном периоде всем детям с болезнью Пертеса, относящимся к группе сравнения и исследуемой группы производилась статическая сцинтиграфия для оценки функционального состояния костной

Рис. 2. Динамика изменений показателей гемостаза у детей исследуемой группы с первой стадией болезни Пертеса (в %).

Таблица 6.

Динамика изменений допплерографии a. circumflexa femoris lateralis _в первой, второй и третьей стадии болезни Пертеса_

Показатели на а. circumflexa femons lateralis 5 сутки 15 сутки 30 сутки

Группа сравнения п=30 Исслед группа п=30 Группа сравнения п-30 Исслед группа п=30 Группа сравнения п=30 Исслед группа п=30

Vmax, см в сек. 28,2±0,5 28,5±0,4 28,6±0,4 29,5±0,4* 29,5±0,3* 29,3±0,23*

Vmin, см в сек. 4,5±0,25 6,2±0,15 6,1±0,16 9,1±0,32» 8,8±0,42* 9,0±0,31*

Ы,ед 0,84±0,009 0,8±0,012 0,8±0,007 0,69±0,00* 0,7±0,006» 0,7±0,003*

¡Рок.ед 6,0±0Д1 7,3±0,31* б,2±0,18 9,2±0,25* 9,4±0,35* 9,9±0,22»

ткани оперированного сустава. Исследование проводили на стадии восстановления (при регистрации на рентгенограмме положительной динамики восстановления структуры и формы эпифиза и допплерографическими показателями кровотока соответствующими четвертой стадии) в сроки, в среднем 45±7 дней, после оперативного лечения в исследуемой группе и на 90±3 сутки в группе сравнения. В V стадии (при регистрации на рентгенограмме завершения восстановления формы и структуры эпифиза)

исследование проводили в среднем через 14,2±0,1 месяца в группе сравнения и 8 ±0,2 месяца у исследуемой группы с применением методов коррекции гемостаза в послеоперационном периоде. При изучении результатов статической сцинтиграфии поражённого сустава у детей с болезнью Пертеса в IV и V стадии в группе сравнения и исследуемой группах было выявлено следующие изменения: уровень накопления радиофармпрепарата в пораженном суставе у детей в IV стадии болезни Пертеса (после операции) увеличивался до 73,1±0,4%. Уровень накопления РФП в пораженном суставе у детей в V стадии болезни Пертеса (после операции) составлял 53,4±1,6 %, что не отличалось от референтной группы. Начиная с IV стадии (восстановления) заболевания, повышение уровня накопления РФП на стороне поражения, снижение относительного уровня накопления РФП в контралатеральном суставе, указывало на восстановление массы здоровой костной ткани и восстановление кровотока поражённого бедра. При этом значимых различий показателей группы сравнения и исследуемой группы в V стадии отмечено не было. Однако в группе сравнения у больных детей полное восстановление функционального состояния костной ткани регистрировалось в сроки, в среднем 14,2 месяцев. В исследуемой группе функциональное состояние костной ткани головки бедра приходило к норме в сроки, в среднем 8,0 месяцев.

Таким образом, влияние применяемого метода коррекции изменений гемостаза на микроциркуляцию, а также на структуру и функциональное состояние костной ткани подтверждалось данными статической остеосцинтиграфии тазобедренных суставов и рентгенографии, проведенной в группе сравнения и исследуемой группе, на стадии восстановления и исхода. Было отмечено более раннее начало IV стадии у детей исследуемой группы, где восстановление остеобластической функции костной ткани отмечалось уже на 45-е сутки, что в два раза короче, чем у детей группы сравнения.

Завершение процессов репаративной регенерации и начало V стадии -исхода у исследуемой группы регистрировалось в сроки в среднем 8 ±0,2 месяца после операции, что позволяло сократить период лечения детей в 1,8 раза по сравнению с детьми группы сравнения. Это давало возможность в более ранние сроки проводить реабилитацию детей с болезнью Пертеса и соответственно ожидать более благоприятные клинико-рентгенологические результаты лечения.

В процессе лечения и катамнестического обследования детей группы сравнения и исследуемой группы, так же проведено исследование гемостаза в стадии восстановления и исхода. В коагуляционном звене гемостаза в IV и V стадии болезни Пертеса в группе сравнения и исследуемой группе показатели достоверно не отличались от референтной группы, так же как и показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.

В V стадии были установлены результаты оперативного лечения остеохондропатии бедра в исследуемой группе и группе сравнения по данным рентгенографии с помощью предложенной бальной оценки.

В исследуемой группе и группе сравнения детей, имевших до операции первую стадию, после оперативного лечения в V стадии заболевания в 100% регистрировались тазобедренные суставы с рентгенологической оценкой 5 баллов.

У детей, имевших до операции II стадию заболевания, в V стадии (после оперативного лечения) было на 30% больше суставов с оценкой 5 баллов, чем в группе сравнения (учитывая тот факт, что до операции группа сравнения и исследуемая группа были взаимно сопоставимы). Суставов с оценкой 3 балла было на 10% меньше, чем в группе сравнения. Суставов с оценкой 1 балл не отмечалось.

У детей в исследуемой группе, имевших до операции III стадию в V стадии заболевания суставов с оценкой 5 баллов отмечалось на 21,5% больше, чем в группе сравнения, суставов с оценкой 3 балла было на 7% меньше, чем в группе сравнения, суставов с оценкой 1 балл не отмечалось.

Таким образом, разработанный нами способ медикаментозной коррекции системы гемостаза у детей с болезнью Пертеса в послеоперационном периоде позволяет разобщить патологический порочный круг и остановить формирование патологической системы в области тазобедренного сустава, что сопровождается нормализацией содержания основных факторов свертывающей системы крови и улучшением гемодинамики пораженного сустава. Эти позитивные изменения способствовали раннему наступлению стадии восстановления эпифиза бедра у пролеченных нами детей, что значительно улучшало клинико-рентгенологические результаты лечения в стадии исхода.

ВЫВОДЫ

1. Изменения гемостаза у детей с I стадией болезни Пертеса характеризуются уменьшением активированного частичного тромбопластинового времени на 34%, протромбинового времени на 31%, удлинением времени XII а-зависимого фибринолиза в 3,2 раза и значительным повышением содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в 5,9 раза, повышением активности фактора Виллебранда 1,9 раза, умеренной гиперагрегацией тромбоцитов, что свидетельствует о значимой гиперкоагуляции и склонности к тромбообразованию.

2. Нарушения гемостаза у детей со II стадией болезни Пертеса определяются удлинением активированного частичного тромбопластинового времени на 37%, протромбинового времени на 15%, при сохраняющемся угнетении фибринолитической активности в 2,5 раза, повышении содержания РФМК в 4,5 раза, гиперагрегации тромбоцитов и высокой активностью фактора Виллебранда. Аналогичные, но менее выраженные изменения факторов гемостаза сохраняются и в третьей стадии болезни Пертеса у детей.

3. Показатели гемостаза, характерные для начальных стадий заболевания, нормализуются в IV-V стадиях, что является значимым диагностическим признаком.

4. Изменения сосудистой сети тазобедренных суставов у детей с болезнью Пертеса определяются стадией заболевания и проявляются обеднением артериального бассейна, уменьшением диаметра артерий и снижением скорости кровотока в них, что сопровождается микроциркуляторными нарушениями и ишемией головки бедра.

5. При медикаментозной коррекции нарушений гемостаза у детей с первой, второй, третьей стадией болезни Пертеса в послеоперационном периоде на 15 сутки отмечается нормализация показателей, как коагуляционного, так и сосудисто-тромбоцитарного звеньев, с активацией фибринолиза, снижением РФМК и возрастанием концентрации физиологических антикоагулянтов, что значительно улучшало микроциркуляторные показатели в патологической зоне тазобедренного сустава.

6. Показатели системы гемостаза на всех стадиях болезни Пертеса коррелируют с функциональными изменениями сосудистого русла пораженного тазобедренного сустава.

7. Коррекция гемостаза у детей с 1-Ш стадией болезни Пертеса, после операции наложения системы демпферной динамической разгрузки способствует более раннему наступлению стадии восстановления - на 45 день после операции и обеспечивает условия для выздоровления больных, наступающего через 8 месяцев от начала хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план обследования детей с болезнью Пертеса, необходимо включать полное комплексное исследование системы гемостаза и исследование системы микроциркуляции с использованием допплерографии, компьютерной томографии в сосудистом режиме и сцинтиграфии тазобедренных суставов.

2. У детей с болезнью Пертеса необходимо проводить предложенную медикаментозную коррекцию изменений гемостаза с первых суток послеоперационного периода (положительное решение № 2008103999 от 01.02.08 на выдачу патента РФ на изобретение «Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни nepieca»). Это позволит ускорить процессы восстановления головки бедра, улучшить результаты хирургической коррекции, сократить койко-день в стационаре, снизить инвалидность среди детей, перенесших данное заболевание.

3. Для простого и объективного определения рентгенологической степени тяжести заболевания в дооперационном периоде, а также для оценки результатов лечения после операции, следует применять разработанный экспресс-метод рентгенодиагностики болезни Пертеса у детей всех возрастных групп (Рац. предложение № 644 от 25.09.2005г.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ послеоперационных осложнений у детей с болезнью Пертеса, оперированных по декомпрессивно-стимулирующим методикам /О.М. Моторин, И.В. Киргизов, И.А. Шишкин и др. // Материалы II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии». -Красноярск, 2005. - С.152.

2. Комбинированные декомпрессивно-стимулирующие методы оперативного лечения болезни Пертеса у детей / О.М. Моторин, М.А. Моторина, И.А. Шишкин и др. // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2005. - С.416-417.

3. Хирургическое лечение асептического некроза головки бедренной кости методом понижения внутрикостного давления в головке бедра / О.М. Моторин, В.П. Синюк, И.А. Шишкин и др. // Материалы конгресса «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии». - Санкт-Петербург, 2007. - С. 349.

4. Изменение гемостаза у детей с болезнью Пертеса / И.А. Шишкин, И.В. Киргизов, H.H. Куликов и др. // Материалы конгресса «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии». - Санкт-Петербург, 2007. - С. 361.

5. Взаимосвязь изменений состояния системы гемостаза и показателей допплерографии у детей с болезнью Пертеса / И.А. Шишкин, И.В. Киргизов,

B.П. Синюк и др. // Справочник педиатра. - 2007.- № 6. - С.58-63.

6. Коагуляционный гемостаз и фибринолиз у детей с болезнью Пертеса / И.А. Шишкин, И.В. Киргизов, В.П. Синюк // Материалы VI Российского конгесса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2007. -

C.365.

7. Особенности иммунного статуса детей с недифференцированной соединительнотканной дисплазией при болезни Пертеса / В.А. Дударев, И.В. Киргизов, И.А. Шишкин и др. // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М.,2008. - С.117.

8. Роль гемореологических изменений в патогенезе болезни Пертеса / В.А. Дударев, H.H. Куликов, И.А. Шишкин и др. // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008. - С.117-118.

9. Роль окислительно-восстановительных процессов в патогенезе болезни Пертеса/ В.А. Дударев, H.H. Куликов, И.А. Шишкин и др. // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008. -С.181.

10.Современные проблемы медико-социальной и психологической реабилитации семей детей с болезнью Пертеса/ H.H. Куликов, В.П. Синюк, И.А. Шишкин и др. // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008. - С.182.

11.Возможности компьютерной томографии при диагностике дорентгенологической стадии болезни Пертеса у детей / И.А. Шишкин, И.В. Киргизов, O.A. Малахов и др. // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008. - С.390.

12.Использование внутривенного контрастирования при компьютерной томографии у детей с болезнью Пертеса / И.А. Шишкин, И.В. Киргизов, O.A. Малахов и др. // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008. - С.390-391.

13.Изменения гемостаза и особенности кровоснабжения тазобедренного сустава при болезни Пертеса у детей / И.А. Шишкин, И.В. Киргизов, И.Е. Смирнов и др. //Российский педиатрический журнал.-2008. -№ 5. - С. 37-41.

14.Использование ультразвукового скальпеля при оперативном лечении ортопедической патологии у детей. / И.В.Киргизов, O.A. Малахов, И.А. Шишкин и др. // Российский педиатрический журнал. - 2008. - № 6. - С. 53-55.

15.Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса / В.А. Дударев, H.H. Куликов, И.А. Шишкин и др. // Положительное решение № 2008103999 от 01.02.08 на выдачу патента РФ на изобретение.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

• АВР, сек. - активированное время рекальцификации плазмы в секундах

• АДФ, сек. - агрегация тромбоцитов с АДФ

• АНЦ, сек. - анцистродоновый тест в секундах

• АЧТВ, сек. - активированное частичное тромбопластиновое время в секундах

• ВСК, мин. - время свертывания крови в минутах

• ИТА, ЕД - индекс тромбоцитарной активности в единицах

• кол. тр - количество тромбоцитов

• МА в АКТ (%) - максимальная активность в аутокоагуляционном тесте в %

• ОФТ, мкг/100мл- ортофенантролиновый тест

• ПВ, сек - протромбиновое время в секундах

• Рист., сек. - агрегация тромбоцитов с ристомицином

• РФП - радиофармпрепарат

• ТВ, сек. - тромбиновое время в секундах

• ФБ, г/л - фибриноген

• ФВ, % - фактор Виллебранда

• Ш, % - гематокрит в %

• ¡Рек - индекс пульсации

• Ш - индекс резистивности

• Ушах - максимальная линейная скорость кровотока

• Утт - минимальная линейная скорость кровотока

Подписано в печать 10 10.2008 г. Печать трафаретная

Заказ №917 Тираж: 50 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru