Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Состояние гемостаза и микроциркуляции у гериатрических больных ишемической болезнью сердца при использовании сочетанной гипербарической оксигенации и магнитотерапии

На правах рукописи

КУРКИНА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СОЧЕТАННОЙ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ И МАГНИТОТЕРАПИИ

14.00.53 — геронтология и гериатрия

14.00.51 — восстановительная медицина, лечебная

физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

003168820

Самара - 2008

003168820

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Захарова Наталья Олеговна

доктор медицинских наук, профессор

Давыдкин Николай Федосеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Симерзин

Василий Васильевич

доктор медицинских наук

Богданова Лариса Петровна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится 28 мая 2008 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208 085 05 при ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г Самара, пр К Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государс1венный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан <«?&> 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

л

доктор медицинских наук, профессор

Захарова Н О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность.

Старение населения, которое наблюдается в России, становится важнейшей проблемой экономики и социальной политики, включая медицину и здравоохранение (Чеботарев ДФ, 1977, Шабалин ВН, 2003) Самым распространенным заболеванием у гериатрических больных является ишемическая бппезнк сердца (ИБС) (Крюков Н Н и соавт, 2002, Луговой В Е, 2002; Симерзин В В и соавт, 2002, Лазебник JT Б и соавт, 2003)

Основой для развития заболеваний сердечно-сосудистой системы являются функциональные и морфологические изменения, которые развиваются постепенно и формируются с возрастом человека (Котельников ГП и соавт, 1997, Комаров ФИ, 1999, Чазов ЕИ, 2001) В патогенезе ИБС у лиц пожилого и старческого возраста важную роль отводят возрастанию агрегационной функции тромбоцитов, гиперкоагуляции и нарушениям микроциркуляции с развитием циркуляторной гипоксии (Коркушко О В , Лишневская В Ю , 2002, Кузник Б И и соавт , 2005, Баркаган 3 С, 2007, Захарова НО и соавт, 2007, Massberg S et al, 2003, Gohno P et al, 2005)

Современный арсенал лекарственных средств позволяет значительно повысить эффективность лечения и качество жизни гериатрических больных ИБС Однако при длительной медикаментозной терапии появляются побочные эффекты, развитие толерантности и рефрактерности к ним, нежелательное взаимодействие препаратов (Метелица В И , 1999, Гасилин В С , 2001)

В комплексном лечении больных ИБС В М Боголюбов (1998), АН Разумов (2007), В В Кирьянова (2005), Л Т Гильмутдинова (2005) успешно применяют природные и преформированные физические факторы углекислые, радоновые и сероводородные ванны, электрофорез сосудорасширяющих препаратов, в том числе по транскардиалыюй методике или на зоны Захарьина-Геда, лазер, микроволновую терапию

Целесообразным, по мнению ряда авторов, является применение ГБО у гериатрических больных с длительным течением ИБС (Ратнер ГЛ, 1980, Петровский Б В и соавт, 1987, Серяков В В , 2000, Киселев С О и соавт, 2003)

з

Чувствительность сердечно-сосудистой системы к переменным магнитным полям (ПеМП) низкой интенсивности, обуславливает применение в лечении стабильной стенокардии (Сорокина ЕИ, 1989, Боголюбов ВМ и Пономаренко Г Н, 1999, Улащик В С и Лукомский И В , 2003, Сучкова Ж В , 2005)

Однако влияние сочетанного применения ГБО и магнитотерапии на гемостаз и микроциркуляцию у лиц пожилого и старческого возраста при ИБС, стабильной стенокардии напряжения на фоне полиморбидной патологии не изучено

Цель исследовании. Выявить особенности состояния гемостаза и микроциркуляции у гериатрических больных ишемической болезнью сердца на фоне полиморбидной патологии и оценить эффективность применения у них сочетанной ГБО и магнитотерапии Задачи исследования.

1 Проанализировать у гериатрических больных ИБС особенности гемостаза и микроциркуляции на фоне полиморбидной патологии

2 Оценить динамику показателей гемостаза и микроциркуляции у больных ИБС пожилого и старческого возраста при проведении медикаментозной терапии

3 Провести анализ влияния ГБО на показатели гемостаза и микроциркуляции при лечении ИБС у гериатрических больных

4 Оценить динамику показателей гемостаза и микроциркуляции при использовании сочетанной ГБО с магнитотерапией в лечении больных ИБС пожилою и старческого возраста

5 Провести сравнительную оценку показателей гемостаза, микроциркуляции, переносимости физической нагрузки по ТШХ, субъективных клинических симптомов в зависимости от проведенного лечения у гериатрических больных ИБС на фоне полиморбидной патологии

Научная новизна исследования. Изучены особенности системы гемостаза и микроциркуляции у гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардии напряжения на фоне полиморбидной патологии

Исследовано влияние ГБО при низких режимах на систему гемостаза и микроциркуляцию у гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардии напряжения IIФК на фоне полиморбидной патологии

Впервые изучена эффективность воздействия сочетанной ГБО и магнитотерапии на систему гемостаза и микроциркуляцию у гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардии напряжения на фоне полиморбидной патологии

Разработан и запатентован способ сочетанно го применения гипербарической оксигенации в низких режимах и переменного магнитного поля на область сердца у больных пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС, стабильной стенокардии напряжения

Практическая значимость работы.

Выявленные особенности гемостаза и микроциркуляции у гериатрических больных, обосновывают целесообразность коррекции этих нарушений

Разработан новый способ лечения гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардии напряжения сочетанным применением ГБО и магнитотерапии

Способ сочетанного использования ГБО и магнитотерапии достоверно улучшает гемостаз и микроциркуляцию, переносимость физической нагрузки по ТШХ и рекомендуется к применению в комплексном лечении гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардии напряжения на фоне полиморбидной патологии

Предложенный способ сочетанной ГБО и магнитерапии может быть использован в лечебных учреждениях, оснащенных соответствующим оборудованием

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У гериатрических больных ИБС, стабильная стенокардии напряжения II функционального класса протекает на фоне полиморбидной патологии, повышенной агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляционного синдрома, угнетения фибринолиза и нарушений микроциркуляции

2 Медикаментозная терапия и гипербарическая оксигенация у гериатрических больных ИБС снижает индуцированную 5 мкмоль/л АДФ агрегацию тромбоцитов, фибринолитическую активность, улучшает показатели микроциркуляции, повышает переносимость физической нагрузки по ТШХ

3 Применение сочетанной гипербарической оксигенации и магнитотерапии усиливает положительные эффекты лекарственной терапии и ГБО, снижает агрегацию тромбоцитов и гиперкоагуляцию, потенцирует фибринолиз, способствует переходу патологических типов микроциркуляции в нормоциркуляторный

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу ГУЗ Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн и ОАО «Санаторий им ВП Чкалова», г Самара Основные положения диссертации включены в курс лекций и практических занятий по восстановительной медицине, физиохерапии и гериатрии для слушателей института последипломного образования, студентов лечебного факультета, клинических интернов и ординаторов ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета Росздрава»

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Физиотерапия - актуальное направление современной медицины» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции по вопросам восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии, посвященной 30-летию санатория «Бирюсинка плюс» (Самара, 2007), на заседании Самарского областного научного общества курортологов, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов и врачей ГБО (Самара, 2006, 2007)

Апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедр гериатрии и геронтологии, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО, госпитальной терапии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 17 04 2008 года

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, из них - 1 статья в рецензируемом научном издании, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ Получен патент на способ лечения

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописи, иллюстрирована 47 таблицами, 17 рисунками Работа состоит из введения, обзора литературы, главы общая характеристика больных, методы исследования и лечения, глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель включает 187 источников, из них - 129 отечественных и 58 - иностранных авторов

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных, методы обследования и лечения.

Обследовано в динамике 108 пациентов, проходивших лечение в Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн Возраст их составил от 70 до 85 лет, в среднем - 79+1,6 лет В группу пожилого возраста вошло 8 человек, старческого - 100 пациентов Среди них было 84 мужчины и 24 женщины

Критериями включения в обследуемую группу был верифицированный диагноз ишемическая болезнь сердца стабильная стенокардия напряжения II функционального класса

Диагноз ставили клинически на основании данных детального опроса больного и сбора анамнеза Второй функциональный класс стабильной стенокардии напряжения определяли согласно классификации ВОЗ (1979) и ВНКЦ АМН СССР (1984) Клинический диагноз подтверждали данными электрокардиографии, ЭХО-кардио1рафии, мониторирования по Холтеру, проводили бимануальную изометрическую нагрузку по методике, предложенной Лазебником (1995) Средняя длительность заболевания составляла 11,9±0,13 года Все пациенты относились к III ФК хронической сердечной недостаточности по ЫУНА, с фракцией выброса по данным ЭХО-кардиографии не ниже 49%

Кроме ИБС пациенты страдали целым рядом хронических заболеваний, находящихся в стадии ремиссии К наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеваниям относились атеросклероз сосудов головного мозга с проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии II стадии - у 100%, хронический пиелонефрит - у 75%, деформирующий остеоартроз - у 68,5%, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей - у 41,7%, остеохондроз - у 42,6% пациентов В среднем, помимо ИБС, на одного больного приходилось 7,2 заболевания

На стадии отбора из выборки исключали больных сахарным диабетом, гипертонической болезнью, тиреотоксикозом, диффузными заболеваниями соединительной ткани, онкологическими заболеваниями, обширным кардиосклерозом, перенесенным инфарктом миокарда в течение предшествующих 6 месяцев Обследованные пациенты не имели противопоказаний к проведению физиотерапевтических процедур

Для исследования отбирали больных, не принимавшие последние 2 недели лекарственные средства, значимо влияющие на показатели тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза

Изучение тромбоцитарного гемостаза Количество тромбоцитов определяли в счётной камере Горяева Оценку агрегации тромбоцитов проводили по кривой среднего размера агрегатов (Габбасов 3 А и соавт, 1989) на агрегометре 230 LA НПФ «Биола». Исследовали спонтанную агрегацию тромбоцитов и в ответ на действие индукторов агрегации - раствора АДФ в дозе 5,0 и 0,5 мкмоль/л. Определяли степень агрегации как максимальное значение среднего размера агрегатов (CPA) после добавления индуктора в относительных единицах, и скорость агрегации как максимальный угол наклона кривой CPA в относительных единицах в минуту Результаты регистрировали на компьютере с помощью специальной программы AGGR

Исследование коагуляционного гемостаза проводили стандартными методиками по следующим показателям время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое временя (АЧТВ), время рекальцификации, тромбиновое время, этаноловый тест Фибринолитический потенциал крови

изучали с помощью определения фибринолитической активности (ФА) эуглобулиновой фракции плазмы

Состояние микроциркуляторного русла исследовали методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) на анализаторе ЛАКК-01, производимом НЛП «ЛАЗМА», г Москва Запись ЛДФ-граммы и ее интерпретацию проводили на основе рекомендаций В И Маколкина (2004) Для оценки состояния периферического кровотока лазерный датчик неподвижно фиксировали в зоне Захарьина-Геда сердца - на тыльной поверхности левого предплечья в точке, расположенной по срединной линии на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей При записи ЛДФ-граммы определяли показатель микроциркуляции (ПМ) в перфузионных единица (п е) и показатели вариабельности микрососудистого кровотока среднеквадратичное отклонение (с) в п е, коэффициент вариации тканевого кровотока (Kv) в % Затем проводили окклюзионную пробу с оценкой следующих показателей биологический ноль (Mmm) в п е , состояние исходного кровенаполнения микроциркуляторного русла (АПМ) в п е , максимальный показатель реактивной гиперемии (МахПМ) в п е, резерв капиллярного кровотока (РКК) в % При сопоставлении РКК и ПМ вычисляли гемодинамические типы микроциркуляции (ГТМ), для определения соотношения исходного кровотока в капиллярном русле с его реактивностью и функциональными возможностями

Для исследования эффективности проводимого лечения и особенностей переносимости физической нагрузки у пациентов пожилого и старческого возраста с полиморбидной патологией применяли тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ) Отмечали пройденное расстояние в метрах Перед началом, сразу и через 3 мин после теста регистрировали ЧСС После прекращения пробы жалобы больного оценивали по шкале G Borg в баллах

Все пациенты получали медикаментозную терапию, которая включала лекарственные препараты из группы ß-адреноблокаторов с учетом их переносимости и эффективности, в индивидуально подобранных дозах Назначали кардикет-ретард 20 мг 2 раза в день, возникающие приступы боли купировали

приемом нитрогицирина 0,5 мг сублингвалыю По поводу сопутствующих заболеваний проводили симптоматическую терапию

Критерием для разделения больных на группы послужил характер проводимой им терапии Разделение на группы проведено методом слепой рандомизации В I группу - сравнения, вошли 34 человека Пациенты получали медикаментозную терапию Во II группе больных, состоявшей из 37 человек, на фоне аналогичной лекарственной терапии проводили гипербарическую оксигенацию В III группе пациентов, включившей 37 человек, дополнительно к медикаментозному лечению применяли разработанный и запатентованный способ сочетанного применения ГБО и магнитотерапии

ГБО пациентам II и III групп проводили в одноместной кислородной барокамере БЖС 3-01 Первый сеанс был пробным для выяснения индивидуальной переносимости больным гипербарического кислорода с повышением давления кислорода до 1,15 абсолютных атмосфер - ата, а общее время сеанса составляло 30 минут Со 2 сеанса давление кислорода повышали до 1,2 ата, а длительность увеличивали до 40 мин Проводили процедуры ежедневно, с перерывом на выходные Курс 8-10 сеансов

Пациентам III группы через час после ГБО проводили магнитотерапию переменным магнитным полем от аппарата «Полюс-2». Прямоугольный индуктор устанавливали контактно на область проекции сердца, таким образом, чтобы длинная ось индуктора совпадала по направлению с осью сердца Индукция магнитного поля составляла 35 мТл Использовали непрерывный синусоидальный режим с вертикальным направлением силовых магнитных линий Частота импульсов составляла 50 Гц Продолжительность процедуры была 10 минут Сеансы проводили ежедневно, на курс 8-10 процедур

Статистическая обработка данных была проведена с помощью рекомендуемых для медико-биологических исследований методик, соответствующих критериям доказательной медицины, включающих в себя расчет средних значений (М) и их ошибки репрезентативности (±ш), определение достоверности различий средних величин с помощью t-критерия Стьюдента Для оценки корреляционных взаимоотношений применяли линейный корреляционный

ю

анализ с расчетом коэффициента линейной корреляции Пирсона (г) Оценку силы корреляционной связи проводили в соответствии со шкалой тесноты Обработка полученных данных проводили в среде специализированного пакета "Excel" фирмы "Microsoft" и системы "Statistica 6 0" фирмы "StatSoft" (США) (Реброва О 10, 2002)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

По результатам обследования 108 больных до лечения выявлены следующие

данные

Количество тромбоцитов было равно (251±11,14) х10% Степень спонтанной агрегации тромбоцитов составляла 2,06±0,049 отн ед, агрегации индуцированной АДФ 5 мкмоль/л - 8,04±0,056 отн ед и АДФ 0,5 мкмоль/л -8,92±0,072 отнед Скорость спонтанной агрегации - 0,5±0,001 отн ед в мин, индуцированной АДФ 5 мкмоль/л - 5,92±0,017 отн ед в мин и АДФ 0,5 мкмоль/л -5,64±0,012 отнед в мин Полученные результаты свидетельствуют об увеличении тромбогенного потенциала крови, связанной с повышением степени и скорости агрегации тромбоцитов

При исследовании исходной коагулограммы выявлена тенденция к укорочению время свертывания крови до 6,5±0,08 мин, АЧТВ - 31,37±0,35сек и времени рекальцификации - 100,3±0,93 сек, а фибринолитической активности - к удлинению, составив в среднем 212,2±3,004 мин Это характеризует наличие гиперкоагуляции и снижение фибринолитического потенциала

Выявленные изменения тробоцитарного и коагуляционного гемостаза характерны для больных хронической ИБС пожилого и старческого возраста и согласуются с данными литературы (Захарова и соавт, 2001, Филиппов Г А , 2004, Ьрылякова С Н, 2005, Момот А П, Баркаган 3 С , 2007)

Исследование микроциркуляторного русла было проведено 78 пациентам По результатам ЛДФ-граммы, показатель микроциркуляции составил 6,64±0,03 п е, среднеквадратичное отклонение о - 0,89±0,007 п е, коэффициент вариации Kv -13,45±0,16% Полученные данные свидетельствуют о нарушении перфузии, механизмов регуляции тканевого кровотока и вазомоторной активности сосудов

При проведении окклюзионной пробы биологический ноль Мтт составил 4,23±0,014 пе, состояние исходного кровенаполнения АПМ - 2,47±0,046 п.е, максимальный показатель реактивной гиперемии МахПМ - 12,97±0,15 п е , резерв капиллярного кровотока РКК - 224,3±3,23% Они указывают на явления стаза и застоя в венулярном звене, недостаточную способность эндотелия реагировать на напряжение сдвига, возникающее в результате окклюзии, разрежение сети артериол и капилляров При сопоставлении РКК и ПМ для определения гемодинамических типов микроциркуляции нормоциркуляторный тип обнаружен только у 46% пациентов У остальных 54% обследованных выявлены патологические ПГМ гиперемический - у 33%, спастический - у 12%, застойно-стазический - у 9% пациентов Средние физиологические показатели были взяты из данных, приведенных профессором И В Маколкиным (2004)

В целом, нарушения микроциркуляции, гиперагрегация и гиперкоагуляция характеризуют развитие циркуляюрной гипоксии у обследованных больных

При проведении ТШХ каждый из 108 пациентов в среднем проходил дистанцию в 257,3±3,83 м. Двигательная активность пациентов была ограничена наличием полиморбидной патологии, прежде всего артрозами и заболеваниями сосудов нижних конечностей Исходная ЧСС до начала пробы равна 73,77±0,44 в мин, сразу после окончания ходьбы - 81,2±0,57 в мин, а через 3 мин после теста ЧСС не вернулась к своему исходному показателю и составила 77,53±0,51 в мин, что подтверждает наличие факторов, лимитирующих адекватный ответ сердечнососудистой системы на физическую нагрузку.

Субъективную оценку жалоб, возникающих при ТШХ, отмечали по шкале G Borg Суммарная оценка субъективных ощущений, характеризующая качество жизни больных, в среднем по группе составила 7,38±0,044 балла

При расспросе больных до лечения выявлена тенденция к удлинению продолжительности приступов стенокардии до 4,8±0,01 минут Частота приступов составляла 3,5±0,03 в сутки, быстрота реакции на прием нитроглицерина - 2,6±0,04 минуты

Содержание тромбоцитов в крови не имело существенных различий до и после курса лечения во всех группах

Динамика степени агрегации тромбоцитов в зависимости от проводимого лечения отражена в таблице №1

В группе сравнения значимой динамики по степени агрегации тромбоцитов не обнаружено Добавление ГБО к медикаментозной терапии привело к достоверному снижению индуцированной АДФ 5 мкмоль/л агрегации При сочетании ГБО с ПеМП динамика спонтанной, индуцированной АДФ 0,5 и 5 мкмоль/л агрегации была статистически значимой, что свидетельствует о снижении агрегационной функции тромбоцитов

Таблица 1

Степень агрегации тромбоцитов по максимальному значению кривой CPA в зависимости от проводимого лечения, отн ед

~—__Агр е гация Группа Спонтанная Индуцированная АДФ 5 мкмоль/л Индуцированная АДФ 0,5 мкмоль/л

I п=34 до лечения 2,03±0,09 р>0,05 7,99±0,18 р>0,05 8,88±0,23 р>0,05

после 2,05±0,09 8,09±0,18 8,83±0,23

II п=37 до лечения 2,06±0,08 р>0,05 8,03±0,16 р<0,05 8,95±0,21 р>0,05

после 2,04±0,08 7,69±0,14 8,66±0,2

III п=37 до лечения 2,08±0,09 р<0,01 8,1±0,17 р<0,01 8,93±0,21 р<0,05

после 1,74±0,07* 7,25±0,12 7,27±0,12

Достоверность между группами pw<0,01 р"<0,05 рь2>0,05 p'"J<0,01 p2"J<0,05 р1-2 <0,05 pw<0,01 pw<0,05 р'"2>0,05

При сопоставлении результатов между группами установлено, что добавление ГБО достоверно снизило степень индуцированной АДФ 5 мкмоль/л агрегации. Сочетание ГБО и магнитотерапии дополнительно снизило степень спонтанной и индуцированной АДФ агрегации (р'"3<0,01, р2"3<0,05)

Скорость агрегации после курса лечения в группе сравнения не изменилась Во II группе значимо снизилась скорость спонтанной агрегации и индуцированной АДФ 5 мкмоль/л агрегации, а в III - спонтанной, индуцированной АДФ 0,5 и 5 мкмоль/л (Таблица №2)

После лечения достоверны отличия скорости агрегации между группой сравнения и после ГБО по всем изучаемым типам агрегации При сочетании ГБО с ПеМП значимо ниже спонтанная и индуцированная АДФ 0,5 и 5 мкмоль/л

агрегация при сравнении с I группой, а при сопоставлении со II группой достоверна динамика только по индуцированной АДФ 0,5 и 5 мкмоль/л.

Таблица 2

Скорость агрегации тромбоцитов по максимальному углу наклона кривой CPA в зависимости от проводимого лечения, отн ед в мин

—-^.Агрегация Группа Спонтанная Индуцированная АДФ 5 мкмоль/л Индуцированная АДФ 0,5 мкмоль/л

1 п=34 до лечения 0,51±0,001 р>0,05 5,88±0,05 р>0,05 5,67±0,04 р>0,05

после 0,48±0,01 5,98±0,06 5,63±0,04

II п=37 до лечения 0,49±0,001 р<0,01 5,97±0,05 р<0,05 5,59±0,03 р>0,05

после 0,38±0,006 5,8±0,04 5,48±0,03

III п=37 до лечения 0,5±0,001 р<0,01 5,9±0,05 р<0,05 5,68±0,04 р<0,05

после 0,37±0,006 5,14±0,01 5,4±0,02

Достоверность между группами р'"3<0,01 p2_i>0,05 р'"2<0,01 p'"j<0,05 p2-J<0,01 р'"2<0,05 р13<0,05 p2'J<0,05 р'"2<0,05

Снижение степени и скорости агрегации тромбоцитов характеризует дезагрегационный эффект сочетанной ГБО и магнитотерапии

По показателям коагуляционного гемостаза после лечения в группе сравнения достоверно увеличилось только время свертывания После ГБО дополнительно увеличилось время рекальцификации и снизилась фибринолитическая активность ГБО терапия повлияла на фазу образования протромбиназы, что указывает на тенденцию к улучшению коагуляционного потенциала крови Укорочение фибринолитической активности косвенно указывает на активацию фибринолиза и положительном влиянии курса ГБО на фибринолитический потенциал При сочеганной ГБО и магнитотерапии помимо этих показателей значимо увеличилось АЧТВ, которое является более тонким и точным тестом для оценки коагуляции, чем время свертывания (Таблица № 3)

Между группой сравнения и после ГБО достоверна разница только по времени свертывания Показатели коагуляционного гемостаза после сочетанного применения ГБО и магнитотерапии существенно отличались от группы сравнения увеличением времени свертывания, АЧТВ, времени рекальцификации, снижением фибринолитической активности Статистически значимой разницы между

показателями II и III группы не выявлено Полученные данные свидетельствуют, что сочетание ГБО с ПеМП снижает гиперкоагуляцию и потенцирует фибринолиз

Таблица 3

Сравнение показателей коагуляционного гемостаза и системы фибринолиза в

зависимости от проводимого лечения по группам

Показатель I группа п-34 II группа п=37 III группа п=37

до лечения после до лечения после до лечении после

Время сверт, мин 6,49±0,09 6,71±0,1 р<0,05 6,51±0,08 6,99±0Д1 р<0,01 6,5±0,08 6,89±0,1 р<0,01

р'"2<0,05 р">0,05 p'~J<0,05

АЧТВ, сек 31,34±1,1 31,49±1,1 I 31,37±1,01 I 32,05±1,0 1 31,41±1,0 р>0,05 1 1 р>0,05 1 33,0±0,92 р<0,05

р'_;г>0,05 р^>0,05 р'^<0,05

Время рекал, сек 100,4±2,96 102,1±3,1 I 100,1±2,7 ! 107,4±3,1 р>0,05 | 1 р<0,05 100,5±2,73 109,1 ±3,2 р<0,05

р'"2>0,05 p2'J>0,05 p'"J<0,05

ТВ, мин 12,6±0,45 12,5±0,44 р>0,05 12,5±0,41 12,6±0,41 р>0,05 12,8±0,42 | 13,1±0,44 1 р>0,05

р1"2>0,05 р2'3>0,05 р'"3>0,05

Этанол тест Отрицат Отрицат Отрицат Отрицат Отрицат Отрицат

ФА,мин 212,9±9,6 212,4±9,6 р>0,05 210,6±8,7 204,9±8,4 р<0,05 213,2±8,8 200,7±8,2 р<0,05

р'-">0,05 р">0,05 p'"J<0,05

Результатом корреляционного анализа стало обнаружение отрицательной зависимости средней силы индуцированной АДФ 5 мкмоль/л степени агрегации с показателями коагулограммы (г от -0,52 до -0,56, р<0,05) во II группе В III группе также выявлена умеренная связь агрегации тромбоцитов с показателями коагулограммы (г от -0,35 до -0,50, р<0,05) и фибринолитической активностью (г=0,45)

Состояние микроциркуляции до и после лечения в группах представлены в таблице № 4 В группе сравнения, значимой снизился ПМ и среднеквадратичное отклонение Однако недостоверное изменение коэффициента вариации характеризует отсутствие динамики соотношения величины тканевой перфузии и вариабельности тканевого кровотока После добавления в лечение ГБО достоверно снизились все показатели ЛДФ-граммы Аналогичные данные, но с ботыпей

15

динамикой, изменились после курса сочетанной ГБО и ПеМП, что характеризует улучшение перфузии и механизмов регуляции кровотока

Таблица 4

Показатели ЛДФ-граммы по группам

Показа- I группа II группа III группа

тель п=25 п=26 п=27

до лечения после до лечения после до лечения после

ПМ 6,62±0;09 6.20±0.07 6.59±0.09 6,01±0,05 6,71±0,09 5,96±0,05

пе р<0,05 р<0,05 р<-0,05

р'-'О^ p2-J>0,05 p'"J<0,05

о, п е 0,89±0,02 0,77±0,02 0,87±0,02 0,73±0,01 0,92±0,02 0,68±0,01

р<0,01 р<0,01 р<0,01

р'"2<0,05 p'2"J<0,05 рм<0,01

Kd, % 13,44±0,49 12,62±0,5 13,20±0,44 12,15±0,4 13,71±0,47 11,41±0,4

р>0,05 р<0,05 р<0,01

р'^0,05 р2 J<0,05 р'"3<0,05

По группам значимо разнились ПМ и с во II группе в сравнении с I группой Отличия также существенны между I и III группами по всем данным ЛДФ-граммы Показатели а и Ки достоверно различны во II и III группах

Таблица 5

Показатели окклюзионной пробы ЛДФ по группам

Показа- I группа II группа III группа

тель п= 25 п= =26 п= =27

до после до после до после

лечения лечения лечения

Mmin, 4,27±0,21 3,64±0,18 4,24±0,2 3,52±0,16 4,20±0,2 3,27±0,15

п е р<0,05 р<0,05 р<0,05

р'-">0,05 p'"J<0,05 рк <0,05

ДПМ, 2,47±0,2 2,51±0,12 2,51±0,11 2,59±0,11 2,50+0,11 Г2,67±0,12

п е р>0,05 р>0,05 р>0,05

р'"2>0,05 p2"J>0,05 p'"J>0,05

МахПМ 12,93±0,4 12,90±0,5 12,98±0,4 13,71±0,5 13,00±0,4 13,97±0,5

п е 7 р>0,05 3 р<0,05 3 р<0,05

р'"2<0,05 п1' j>0,05 р'" <0,05

РКК, % 223,2±10, 222,6± 223,4±9,4 236,6± 226,4±9,5 244,6±

2 10,9 10,1 10,5

р>0,05 р<0,05 р<0,05

p'""<0,05 р"<0,05 p'-J<0,05

После медикаментозной при окклюзионной пробе значимо уменьшился только биологический ноль, характеризующий склонность сосудистой стенки к формированию отёков. После ГБО и её сочетания с магнитотерапией увеличились максимальный показатель реактивной гиперемии и резерв капиллярного кровотока, что указывает на частичное купирование явлений стаза и разрежения капилляров в микроциркуляторном русле, повышении функциональной возможности эндотелия реагировать на окклюзию (Таблица №5). Выявлены достоверные изменения МахПМ и РКК между I и II группами. В III группе есть значимые отличия от группы сравнения по Minin, МахПМ и РКК.

По данным ПМ и РКК определяли и сравнивали гемодинамические типы микроциркуляции (рис. 1).

90,0%

до печения 1 группа II группа 111 группа

ш нормоцирхуляторный О гиперомический ■ спастический и застойно-ст азический

Рис. 1. Гемодинамические типы микроциркуляции после лечения

При определении ГТМ после лечения увеличилось число пациентов с нормоциркуляторным типом во всех группах, но достоверно только в III (р<0,05). Также уменьшилось число гиперемических типов микроциркуляции, а спастического типа после ГБО и магнитотерапии не выявлено. Неизменным осталось число застойно-стазических типов.

Результатом корреляционного анализа стало обнаружение связи средней силы между показателями тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и показателем микроциркуляции во всех обследуемых группах (г от 0,31 до 0,52;

р<0,05) и (г от -0,34 до -0,40; р<0,05), а также с резервом капиллярного кровотока (г от 0,32 до 0,52; р<0,05) и (г от -0,31 до -0,52; р<0,05). Таким образом, изменения системы гемостаза и микроциркуляции во время проводимого лечения функционально сопряжены и взаимосвязаны. Их сочетанная положительная динамика характеризует снижение циркуляторной гипоксии у гериатрических больных ИБС на фоне полиморбидной патологии при использовании предложенного способа лечения.

Пройденное расстояние при тесте с шестиминутной ходьбой в группе сравнения составило до лечения 257±12,2м, а после - 270±12,9м (р>0,05). Проходимая дистанция достоверно увеличилась после ГБО с 256±11,1м до 299±13,4м (р<0,05), а также после сочетанной ГБО и магнитотерапии с 259±11,5 до 304±13;6м (р<0,05). Во II группе прошли в среднем на 29 м, а в III - на 34 м больше, чем в группе сравнения (р'"2<0,05; р2"3>0,05; р'~3<0,05), что свидетельствует об увеличении переносимости физической нагрузки (рис. 2).

I группа II группа Ш группа

■ Проедена до лечения □ Пройдено после лечения

Рис. 2. Сравнение проходимой дистанции по группам, в метрах.

Пройденная дистанция коррелирует со статистически значимым снижением спонтанной и индуцированной агрегации, показателями коагулограммы и микроциркуляции (г от -0,38 до -0,70; р<0,05) после ГБО, а также её сочетания с магнитотерапией.

После лечения во всех группах отмечена положительная динамика прироста ЧСС при ходьбе, так и быстрое возвращение через 3 минуты к исходным показателям (Таблица №7).

Динамика ЧСС при ТШХ по группам

ЧСС ЧСС исходное, в мин ЧСС после теста, в мин ЧСС через 3 мин, в мин

I п=34 до лечения 74,29±1,43 р<0,05 81,41±1,8 р<0,05 77,68±1,6 р<0,05

после 73,1±1,36 84,7б±2,0 76,0±1,5

II п=37 до лечения 73,0±1,24 р>0,05 80,6±1,7 р<0,05 77,3±1,48 р<0,05

после 72,7+1,33 86,08±1 9 74 7± 1.34

III п=37 до лечения 74,03±1,3 р>0,05 81,43±1,7 р<0,05 77,62±1,5 р<0,05

после 72,61±1,22 87,88±2,1 73,93±1,3

Достоверность между группами p'"J>0,05 p2"J>0,05 р'~2>0,05 р1"3<0,05 р2 J<0,05 р'*2<0,05 p'"J<0,05 p2"J<0,05 р'"2<0,05

Максимальное увеличение ЧСС при нагрузке в группе, получавшей сочетанную ГБО и магнитотерапио Такая динамика положительного прироста ЧСС при ходьбе с ускорением возвращения к исходным параметрам, свидетельствует об адаптации пациентов к динамической физической нагрузке и повышении компенсаторной возможности сердечно-сосудистой системы Увеличение ЧСС при ходьбе коррелирует со временем рекальцификации (г=0,33), показателем микроциркуляции (г=-0,38) в группе, получавшей ГБО терапию После сочетанной ГБО и магнитотерапии выявлены корреляции ЧСС со спонтанной агрегацией (г=0,49), индуцированной АДФ 5 мкмоль/л (г=0,39), АЧТВ (г=-0,41), временем рекальцификации (г=-0,33)

Общая субъективная оценка жалоб по шкале GBorg в группе сравнения составила 6,21±0,07 балла, во И группе - 5,47±0,03 балла, в III группе 5,26±0,014 балла (р<0,01) Достоверна разница между группой сравнения и после ГБО (р1" 2<0,01), а также сочетанной ГБО и магнитотерапии (р'"3<0,01) Выявлена достоверная отрицательная зависимость между суммарной оценкой по шкале G Borg и проходимой при ТШХ дистанции после ГБО (г=-0,71), и сочетанной ГБО и магнитотерапии (г=-0,45)

После лечения частота приступов сократилась во всех группах без достоверной разницы между ними (Таблица №8) Продолжительность приступов и реакция па прием нитроглицерина достоверно ниже после ГБО и ее сочетания с магнитотерапией

Динамика субъективных клинических симптомов

-^Стштомы Группа ^__ Число приступов в сутки Продолжит приступов боли, мин Реакция на нитроглицерин, мин

I п=34 до лечения 3,44±0,092 р<0,05 4,71±0,02 р<0,05 2,6±0,14 р<0,05

после 2,24±0,16 3,57±0,09 2,1±0,16

II п=37 до лечения 3,54±0,079 р<0,05 4,62±0,02 р<0,05 2,65±0ДЗ р<0,05

после 2,04±0,16 3,27±0,09 1,63±0,18

ТГТ 111 п=37 до лечения 3,39±0,087 р<0,05 4 89+П 0? р<-0,05 2,62±0.13 _ ПС

после 1,8±0,17 3,29±0,09 1,69±0,18

Достоверность между группами ры>0,05 р">0,05 р'"2>0,05 р1-3<0,05 0,05 р1_2<0,05 р1 "'<0,05 р^>0,05 р'"2<0,05

Динамика субъективных клинических симптомов коррелирует со статистически значимым снижением спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов (г от -0,31 до -0,41, р<0,05), улучшением показателей микроциркуляции (г от 0,32 до 0,46, р<0,05) и (г от -0,35 до -0,47, р<0,05)

ВЫВОДЫ

1 У гериатрических больных ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК на фоне полиморбидной патологии характеризуется гиперагрегацией тромбоцитов, гиперкоагуляционным синдромом, угнетением фибринолиза, нарушениями микроциркуляции

2 У гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардии напряжения II ФК медикаментозная терапия без применения дезагрегантных и антикоагулянтных препаратов существенно не влияет на показатели гемостаза и микроциркуляцию

3 Применение гипербарической оксигенации у больных ИБС, стабильной стенокардией II ФК на фоне полиморбидной патологии сохраняет эффективность лекарственной терапии, снижает индуцированную АДФ 5 мкмоль/л агрегацию тромбоцитов, фибринолитическую активность, увеличивает время рекальцификации плазмы, улучшает показатели микроциркуляции

4 Применение сочетанной ГБО и магнитотерапии у гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения II ФК с полиморбидной патологии, достоверно усиливает положительные эффекты лекарственной терапии и ГБО, дополнительно снижает спонтанную и индуцированную АДФ 0,5 мкмоль/л

агрегацию тромбоцитов, увеличивает АЧТВ, сопровождается переходом патологических гемодинамических типов микроциркуляции в нормоциркуляторный у 33,4% пациентов

5. Сравнительный 'анализ терапии гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардии напряжения II ФК на фоне полиморбидной патологии показал, что динамика показателей гемостаза и микроциркуляции, переносимость физической нагрузки по ТШХ. а также субъективных клинических симптомов была достоверно успешной при использовании сочетанной ГБО и магнитотерапии, что указывает на эффективность применения предложенного способа лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Гериатрическим больным ИБС, стабильной стенокардией II ФК на фоне полиморбилной патологии целесообразно проводить исследование агрегационной способности тромбоцитов, коагуляционного' гемостаза, фибринолиза и микроциркуляции

2 У гериатрических больных, страдающих ИБС, стабильной стенокардией напряжения II ФК для урежения частоты и продолжительности приступов, повышения переносимости физической нагрузки, улучшения микроциркуляции на фоне медикаментозного лечения целесообразно проведение гипербарической оксигенации в щадящем режиме

3 Для коррекции ГБО терапии и при наличии противопоказаний для приема антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов, у гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения, II ФК на фоне полиморбидной патологии рекомендуется проведение в комплексной программе лечения ГБО при давлении 1,2 ата в течение 40 минут, с воздействием через час переменным магнитным полем на область проекции сердца с индукцией 35 мТл, в непрерывном синусоидальном режиме, с частотой импульсов 50 Гц в течение 10 минут, ежедневно, на курс 8-10 процедур

4. В гериатрической практике для оценки переносимости физической нагрузки и эффективности проводимого лечения ИБС на фоне полиморбидной патологии рекомендуется проводить тест с шестиминутной ходьбой

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Патент RU0" 2314841(,3> С2, (51)МПК A61N 2/04(2006 01), А61Н 31/00 (2006 01)/ Способ лечения ишемической болезни сердца пациентов преклонного возраста / Давыдкин Н Ф , Захарова Н О , Куркина О В , Патентообладатель ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» - №2005137918/14, заявл 05 12 2005 Опубликовано 20 01 2008 Бюл №2

2 Особенности влияния на систему гемостаза магнитотерапии и гипербарической оксигенотерапии в лечении больных пожилого и старческого возраста, стадагощих ИБС // Старшее поколение - 2005 - №1 -С 109-110 НО (соавт Н О Захарова, Е А Колесникова)

3 Влияние магнитотерапии и гипербарической оксигенотерапии на агрегационную функцию тромбоцитов у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы 40-ой научно-практической конференции врачей - Ульяновск, 2005 - С 644-645 (соавт НФ Давыдкин)

4 Применение ГБО в комплексном лечении больных пожилого возраста // Аспирантские чтения - 2004 Сборник материалов докладов V научной конференции молодых ученых - Самара, СамГМУ, 2004 - С 49-50

5 Преформированные физические факторы в лечение ишемической болезни сердца у больных пожилого и старческого возраста // Аспирантский вестник Поволжья -2005 -№1 -С 86-84

6 Магнитотерапия и пшербарическая оксигенация в лечении ИБС у пожилых // Научно-практическая конференция «Современные технологии восстановительной и курортной медицины спелиоклиматотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия» Сборник научных трудов - Пермь-Соликамск, 2005 -С 35-37 (соавт НФ Давыдкин, НО Захарова)

7 Немедикаментозная терапия ишемической болезни сердца у больных пожилого и старческого возраста // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии Сборник научных трудов - Саратов, 2005 - С 8688

8 Качественная медицинская помощь может быть только комплексной // «Проблемы и перспективы формирования и развития системы управления

22

обеспечением качества медицинской помощи» Материалы всероссийской научно-практической конференции 20-22 октября 2004г - Кемерово, 2004 -С 42-43, (соавт. Н Ф Давыдкин, О И Денисова, Т Г Тыщенко, Ж В Пайметова)

9 Влияние магнитотерапии и гипербарической оксигенотерапии на коагуляционное звено гемостаза у лиц пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы внутренних болезней Сборник научных трудов - Санкт-Петербург, 2005 -С 126-128

10 Применение магнитотерапии и гипербарической оксигенотерапии в лечении стабильной стенокардии // Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ - Самара 2005 - С 150-151 (соавт Н О Захарова, Н И Савина)

] 1 Гипербарическая оксигенация и магнитотерапия в лечении ишемической болезни сердца у пожилых // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов 16-18 ноября 2006г - Санкт-Петербург, 2006 С 106-107

12 Влияние магнитотерапии и гипербарической окигенотерапии на толерантность к физической нагрузке // Физиотерапия - актуальное направление современной медицины Сборник научных трудов, посвященный 120-летию основания кафедры физиотерапии и курортологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования 24-25 октября 2007г - Санкт-Петербург, 2007 -С 166-168

13 Влияние гипербарической оксигенации и магнитотерапии на агрегационную функцию тромбоцитов // Сборник тезисов научно-практической конференции по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии, посвященной 30-летшо санатория «Бирюсинка плюс» - Самара, 2007 - С 83-84

14 Гипербарическая оксигенация и магнитотерапия в лечение стабильной стенокардии напряжения у пожилых // Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии Сборник научных трудов, посвященный 10-летию кафедры гериатрии Самарского государственного медицинского университета - Самара, 2007 - С 116-119

15 Сочетанное применение гипербарической оксигенации и магнитотерапии в комплексном лечении у больных пожилого и старческого возраста // Самарский Медицинский журнал - Самара, - 2007 - № 5-6 (39-40) - С 29-37 (соавт Н Ф. Давыдкин)

16 Влияние гипербарической оксигенации и магнитотерапии на агрегационную функцию тромбоцитов и микроциркуляцию у больных ишемической болезнью сепппа // Научно-практический журнал «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация» -Москва, 2008 -№2 -С 13-17 (соавт НФ Давыдкин)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ГБО - гипербарическая оксигенация

ГТМ - гемодинамические типы микроциркуляции

ИБС — ишемическая болезнь сердца

Кривая CPA - кривая среднего размера агрегатов

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия

ПеМП - переменное магнитное поле

IIM - показатель микроциркуляции

РКК - резерв капиллярного кровотока

ТШХ - тест с шестиминутнои ходьбой

ФК - функциональный класс

ФН - физическая нагрузка

ЧСС - число сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

Отпечатано ООО "ЕВВИ" Адрес 443099, г Самара, ул Фрунзе, 138 Подписано в печать 26 04 2008 г, Тираж 100 экз Печать офсетная, гарнитура TimesNewRoman, 1\16 печатного листа, 0,75 офсетного листа

Увеличение продолжительности жизни человека по праву является одним из великих достижений второй половины XX и начала XXI века. При этом значительно изменилась структура населении — относительно уменьшилось число детей и увеличилось количество людей старших возрастных групп. Старение населения, которое наблюдается в России, становится важнейшей проблемой экономики и социальной политики, включая медицину и здравоохранения (Вишневский А.Г., 2001; Шабалин В.Н., 2005). Основной причиной госпитализации и смертности таких больных в настоящее время являются заболевания сердечно-сосудистой системы. Поэтому проблема ишемической болезни сердца (ИБС) сохраняет свою актуальность (Крюков Н.Н. и соавт., 2002; Луговой В.Е., 2002; Симерзин В.В. и соавт., 2002; Лазебник Л.Б. и соавт., 2003; Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, 2004).

С возрастом происходят существенные структурные и функциональные изменения организма, которые увеличивают вероятность возникновения многих заболеваний (Чеботарев Д.Ф., 1977; Котельников Г.П. и соавт., 1997; Комаров Ф.И., 1999; Чазов Е.И., 2001). Так, частота ИБС значительно увеличивается с возрастом: пик заболеваемости у мужчин отмечен в 60-70 лет, у женщин в 80 лет (Abrams Eds W.B., 1995). Имеется большое число сопутствующих хронических заболеваний, взаимно отягощающих друг друга. В геронтологии существует ряд теорий единого механизма старения и развития «болезней старших возрастных групп» (Дильман В.М., 1987; Чеботарев Д.Ф., 1990; Фролькис Р.А. и Фролькис В.В., 1997; Шабалин В.Н, 2003).

В основном, у пациентов пожилого и старческого возраста ИБС протекает в форме стабильной стенокардии различных функциональных классов (Гасилин В.С., 2001; Guidelines on the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology, 2006).

Главным патогенетическим фактором ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных артерий, которое приводит к сужению их просвета, что сопровождается уменьшением перфузии миокарда в состоянии покоя или ограничением возможности адекватного возрастания перфузии миокарда, когда появляется потребность в её увеличении. Обсуждая пути развития ИБС, следует указывать на возрастные нарушения гемостаза и микроциркуляциии, как на возможный механизм этого процесса. Изменения микроциркуляции обуславливают развитие гипоксии тканей, что вместе с нарушениями гемостаза усиливает вероятность возникновения стазов и тромбообразований (Комаров Ф.И., 1999; Чазов Е.И., 2001; Денисюк В.И., 2002; Кузник Б.И. и соавт., 2005; Баркаган З.С., 2007; Golino P. et al., 2005).

При старении происходит снижение и нарушение надежности системы регуляции агрегатного состояния крови, которое обычно возникает в 50-60 лет и усугубляется с каждым последующим десятилетием жизни, которое способствует возникновению заболеваний и осложняет их течение (Лазебник Л.Б. и соавт., 2003; Захарова Н.О. и соавт., 2007).

Атеротромботический процесс представляет собой образование тромба1 в области атеросклеротической бляшки. В основе патогенеза атеротромботических состояний лежат четыре важнейших компонента: стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, тромбоз, нарушение реологических свойств крови и спазм сосудов (Шхвацабая И.К., 1982; Комаров Ф.И., 1999; Чазов Е.И., 1997; Лилица Г.В. и Заславская P.M., 2004; Massberg S. et al., 2003).

Даже на фоне стабильной стенокардии напряжения многие исследователи отмечают возрастание агрегационной функции тромбоцитов, что обуславливает склонность к тромбозу (Балуда М.В., 1984; Беспалько И.А., 1986; Коркушко О.В., Коваленко А.Н., 1988; Воскобой К.В. и соавт., 2003; Захарова Н.О. и соавт., 2007; McBane R.D. et al., 2003). Авторы подчеркивают стойкую взаимосвязь между возрастанием агрегации тромбоцитов и прогрессированием заболевания (Лазебник Л.Б. и соавт., 2003; Bütün I.I. et al., 2007). Вероятность тромбоза в значительной мере зависит от выраженности характерных для артеросклероза гиперкоагуляционных изменений гемостаза (Лазебник Л.Б. и соавт., 2003; Баркаган З.С., 2007; Павлова Т.В., 2007; Steinhubl S.R. and Moliterno D.J., 2005; Díaz C.J. et al., 2006).

Не менее значимым является гемодинамический фактор, т.е. замедление скорости кровотока по микроциркуляторному руслу с повышением вязкости плазмы в капиллярах. Наряду с нарушениями магистрального кровотока ишемическая болезнь в значительной мере определяется морфофункциональным состоянием периферического звена сосудистого русла (Чеботарев Д.Ф., 1977; Воробьев П.А., Горохова С.Г, 2002 Гогин Е.Е., 2006; Struijker-Boudier Н.А., 2007). При нарушениях гемодинамики и коагуляционных свойств крови возникает опасность стазов и тромбообразований (Окунева Г.Н. и соавт., 2006; Гогин Е.Е., 2006).

Данные авторов, занимающихся вопросами гемостаза у лиц пожилого и старческого возраста, несмотря на некоторые противоречия, свидетельствуют об одном - по мере старения нарушается баланс тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, микроциркуляции. Дисбаланс также усугубляется наличием нескольких заболеваний, самым опасным и грозным из которых является ИБС. Это требует проведения профилактических мероприятий у гериатрических больных, направленных на предупреждение осложнений ИБС (Беспалько И.А., 1986; Коркушко О.В., Коваленко А.Н., 1988; Балуда В.П. и соавт., 1995; Воскобой К.В. и соавт., 2003; Кузник Б.И. и соавт., 2003; Захарова Н.О. и соавт., 2007; McBane R.D. et al., 2003; Bütün I.I. et al., 2007).

Сложность патогенеза ИБС у гериатрических больных обуславливают атипичность клинических проявлений. Лишь в 15-20% пациентов имеют место классические симптомы заболевания, снижается информативность традиционных нагрузочных тестов и возможность их проведения (Гасилин В.С., 2001; Лазебник Л.Б. и соавт., 2003; Wenger N.K. et al., 2005).

Современный арсенал лекарственных средств позволяет значительно повысить эффективность лечения и качество жизни гериатрических больных ИБС (Гасилин В.С., 2001; Симерзин В.В. и соавт., 2002; Лазебник Л.Б. и соавт., 2003; Mallet L. et al., 2007; Parikh A.O., 2007). Классические методы консервативной терапии дают хорошие результаты (Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, 2004; Оганов Р.Г. и соавт., 2004; Guidelines on the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology, 2006). Однако при длительной медикаментозной терапии появляются побочные эффекты, развитие толерантности и рефрактерности к ним, нежелательное взаимодействие препаратов (Метелица В.И., 1999; Гасилин В.С., 2001; Воробьев П.А., Горохова С.Г., 2002; Захарова Н.О. и соавт., 2007; Parikh А.О., 2007). У пожилых больных, принимающих одновременно более 5 препаратов, ежегодный риск развития одной побочной реакции составляет 35%. В результате этого у 70% таких пациентов возникает необходимость обратиться к врачу, а 10% из них будут госпитализированы (Холл У.Дж., 1999; Mallet L. et al., 2007).

В связи с этим закономерно внимание ученых к физическим методам воздействия на биосистему человека, в том числе при лечении ИБС. В литературе часто встречаются рекомендации к сочетанию лекарств, применяемых в лечении ИБС у гериатрических пациентов, с немедикаментозными методами лечения (Чеботарев Д.Ф., 1977; Давыдкин Н.Ф. и соавт., 1995; Губич Т.С., 1995; Яковлев О.Г. и соавт., 1996; Мартынов А.И. и соавт., 1998; Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1999; Гасилин В.С., 2001; Гильмутдинова Л.Т. и соавт., 2005; Кирьянова В.В., 2005; Разумов А.Н., 2005; Gayda М. et al., 2006; De Yries J. et al., 2007; Lanza G.A., 2007; Nelson M.E. et al., 2007).

Медицинская практика последних десятилетий показала перспективность использования у пациентов зрелого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы переменных магнитных полей (ПеМП). Действие их обладает многообразным влиянием на организм. Наиболее доказанными являются седативный, гипотензивный, противовоспалитиельный, противоотёчный, болеутоляющий и трофико-регенераторный эффекты. При определенных условиях, в частности при воздействии на крупные сосуды, ПеМП вызывает дезагрегационный и гипокоагуляционный эффекты, улучшает микроциркуляцию и регионарное кровообращение, благоприятно влияет на иммунореактивные и нейровегетативные процессы (Сорокина Е.И., 1989; Улащик B.C., Лукомский И.В., 2003; Богданова Л.П., 2005; Сучкова Ж.В., 2005; Улащик B.C. и соавт., 2005). Однако, эти исследования проводили у лиц зрелого возраста, и не включали гериатрических больных.

Гипербарическую оксигенацию (ГБО) широко применяют в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы (Петровский Б.В. и соавт., 1987; Носов C.B., 1989; Шайденко А.Б., 1998; Давыдкин Н.Ф. и соавт., 2000; Серяков В.В., 2000; Чернов В.И., 2004). Существовавшие научные теории о том, что в основе терапевтического эффекта ГБО лежит устранение гипоксии тканей, имеющей место при различных заболеваниях (Петровский Б.В., Ефуни С.Н., 1976; Ратнер Г.Л., 1979; Ефуни С.Н., 1986; Петровский Б.В. и соавт., 1987), дополнились адаптационно-метаболической концепцией саногенеза гипероксических и постгипероксических состояний (Копылов П.Д. и соавт., 2000; Киселев С.О. и соавт., 2003; Yogaratnam J.Z. et al., 2007).

Таким образом, для повышения профилактики прогрессирования сдвигов гемостаза и микроциркуляции у гериатрических больных ИБС на фоне полиморбидной патологии, представляет интерес сочетанное применение физических факторов (Хайдарова Г.Х., 1989; Гасилин B.C., 2001; Лазебник Л.Б. и соавт., 2003; Колесниченко И. В., 2006; Wenger N.K. et al., 2003).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выявить особенности состояния гемостаза и микроциркуляции у гериатрических больных ишемической болезнью сердца на фоне полиморбидной патологии и оценить эффективность применения у них сочетанной ГБО и магнитотерапии.

В соответствии с поставленной целью в исследовании определены следующие ЗАДАЧИ.

1. Проанализировать у гериатрических больных ИБС особенности гемостаза и микроциркуляции на фоне полиморбидной патологии.

2. Оценить динамику показателей гемостаза и микроциркуляции у больных ИБС пожилого и старческого возраста при проведении медикаментозной терапии.

3. Провести анализ влияния ГБО на показатели гемостаза и микроциркуляции при лечении ИБС у гериатрических больных.

4. Оценить динамику показателей гемостаза и микроциркуляции при применении разработанного способа сочетанной ГБО с магнитотерапией в лечении больных ИБС пожилого и старческого возраста.

5. Провести сравнительную оценку показателей гемостаза, микроциркуляции, переносимости физической нагрузки по ТШХ, субъективных клинических симптомов в зависимости от проведенного лечения у гериатрических больных ИБС на фоне полиморбидной патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Изучены особенности системы гемостаза и микроциркуляции у гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардии напряжения на фоне полиморбидной патологии.

Исследовано влияние ГБО при низких режимах на систему гемостаза и микроциркуляцию у гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардии напряжения II ФК на фоне полиморбидной патологии.

Впервые изучена эффективность воздействия сочетанной ГБО и магнитотерапии на систему гемостаза и микроциркуляцию у гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардии напряжения на фоне полиморбидной патологии.

Разработан и запатентован способ сочетанного применения гипербарической оксигенации в низких режимах и переменного магнитного поля на область сердца у больных пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС, стабильной стенокардии напряжения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Выявленные особенности гемостаза и микроциркуляции у гериатрических больных, обосновывают целесообразность коррекции этих нарушений.

Разработан новый способ лечения гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардии напряжения сочетанным применением ГБО и магнитотерапии.

Способ сочетанного использования ГБО и магнитотерапии достоверно улучшает гемостаз и микроциркуляцию, переносимость физической нагрузки по тесту с шестиминутной ходьбой (ТШХ) и рекомендуется к применению в комплексном лечении гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардии напряжения на фоне полиморбидной патологии.

Предложенный способ сочетанной ГБО и магнитерапии может быть использован в лечебных учреждениях, оснащенных соответствующим оборудованием.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. У гериатрических больных ИБС, стабильная стенокардии напряжения II функционального класса протекает на фоне полиморбидной патологии, повышенной агрегацией тромбоцитов, гиперкоагуляционного синдрома, угнетения фибринолиза и нарушений микроциркуляции.

2. Медикаментозная терапия и гипербарическая оксигенация у гериатрических больных ИБС снижает индуцированную 5 мкмоль/л АДФ агрегацию тромбоцитов, фибринолитическую активность, улучшает показатели микроциркуляции, повышает переносимость физической нагрузки по ТШХ.

3. Применение сочетанной гипербарической оксигенации и магнитотерапии усиливает положительные эффекты лекарственной терапии и ГБО, снижает агрегацию тромбоцитов и гиперкоагуляцию, потенцирует фибринолиз, способствует переходу патологических типов микроциркуляции в нормоциркуляторный.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу ГУЗ Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн и ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова», г. Самара. Основные положения диссертации включены в курс лекций и практических занятий по восстановительной медицине, физиотерапии и гериатрии для слушателей института последипломного образования, студентов лечебного факультета, клинических интернов и ординаторов ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета Росздрава».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Физиотерапия - актуальное направление современной медицины» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции по вопросам восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии, посвященной 30-летию санатория «Бирюсинка плюс» (Самара, 2007), на заседаниях Самарского областного научного общества курортологов, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов и врачей ГБО (Самара, 2006, 2007).

Апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедр гериатрии и геронтологии, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО, госпитальной терапии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 17.04.2008 года.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, из них — 1 статья в рецензируемом научном издании, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен патент на способ лечения.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописи, иллюстрирована 48 таблицами, 16 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы общая характеристика больных, методы исследования и лечения, глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, главы общей характеристики больных, методов исследования и лечения, глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 199 источников, из них - 139 отечественных и 60 — иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У гериатрических больных ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК на фоне полиморбидной патологии характеризуется гиперагрегацией тромбоцитов, гиперкоагуляционным синдромом, угнетением фибринолиза, нарушениями микроциркуляции.

2. При лечении пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС, стабильной стенокардией напряжения II ФК медикаментозная терапия без применения дезагрегантных и антикоагулянтных препаратов существенно не влияет на показатели гемостаза и микроциркуляцию.

3. Применение гипербарической оксигенации у гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардией II ФК на фоне полиморбидной патологии сохраняет эффективность лекарственной терапии, снижает индуцированную АДФ 5 мкмоль/л агрегацию тромбоцитов, фибринолитическую активность, увеличивает время рекальцификации плазмы, улучшает показатели мркроциркуляции.

4. Использование сочетанной ГБО' и магнитотерапии у больных пожилого и старческого возраста с ИБС, стабильной стенокардией напряжения II ФК на фоне полиморбидной патологии, достоверно усиливает положительные эффекты лекарственной терапии и ГБО, дополнительно снижает спонтанную и индуцированную АДФ 0,5 мкмоль/л агрегацию тромбоцитов, увеличивает АЧТВ, сопровождается достоверным увеличением числа пациентов с нормоциркуляторным гемодинамическим типом микроциркуляции.

5. Сравнительный анализ терапии гериатрических больных ИБС, стабильной I стенокардии напряжения II рК на фоне полиморбидной патологии показал, что динамика показателей гемостаза и микроциркуляции, переносимость физической нагрузки по ТШХ, а также субъективных клинических симптомов была достоверно успешнее при использовании сочетанной ГБО и магнитотерапии, что указывает на эффективность применения предложенного способа лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гериатрическим больным ИБС, стабильной стенокардией II ФК на фоне полиморбидной патологии целесообразно проводить исследование агрегационной способности тромбоцитов, коагуляционного гемостаза, фибринолиза и микроциркуляции.

2. У гериатрических больных, страдающих ИБС, стабильной стенокардией напряжения II ФК для урежения частоты и продолжительности приступов, повышения переносимости физической нагрузки, улучшения микроциркуляции на фоне медикаментозного лечения целесообразно проведение гипербарической оксигенации в щадящем режиме.

3. Для усиления эффекта и коррекции ГБО терапии, а также при наличии противопоказаний для приёма антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов, у гериатрических больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения, II ФК на фоне полиморбидной патологии рекомендуется проведение в комплексной программе лечения ГБО при давлении 1,2 ата в течение 40 минут, с воздействием через час переменным магнитным полем на область проекции сердца с индукцией 35 мТл, в непрерывном синусоидальном режиме, с частотой импульсов 50 Гц в течение 10 минут, ежедневно, с перерывом 1-2 дня в выходные, на курс 8-10 процедур.

4. В гериатрической практике для оценки переносимости физической нагрузки и эффективности проводимого лечения ИБС на фоне полиморбидной патологии рекомендуется проводить тест с шестиминутной ходьбой.