Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиника и хирургическое лечение синдрома нестабильности позвоночника

На правах рукописи ООЗДЫиыао

САГДЕЕВ РАФАЭЛЬ РАШАТОВИЧ

КЛИНИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.13. - нервные болезни 14.00.28. - нейрохирургия

2 2 ОПТ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2009

003480896

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Россздрава».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Фарит Ахатович Хабиров, доктор медицинских наук, Ельгизар Касимович Валеев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Георгий Александрович Иваничев доктор медицинских наук, профессор Валерий Иванович Данилов

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «_»_2009 г. в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.033.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» (420012, г. Казань, ул. Муш-тари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение травматических и дистрофических поражений позвоночника с проявлениями неврологического дефицита является актуальной проблемой неврологии и нейрохирургии, вследствие большого социального и медицинского значения (Ивани-чев ГА., 2004; Усиков В.Д., Афаунов A.A., Афаунов А.И. и др., 2Ö04; Alcazar L., Mateo О., Pallares J.M. et all., 2007).

Позвоночно-спинномозговая травма требует особого внимания в связи с тем, что пострадавшие люди, из-за парезов и параличей, хронической боли и тазовых расстройств нуждаются в многолетнем дорогостоящем лечении, реабилитации и, что еще более важно, социальной защищенности (Кондаков E.H. и др., 1989; Виссарионов C.B., Баиндурашвили А.Г., 2007; Hunt T., Shen F.H., Arlet V., 2006).

Актуальной остается проблема обоснования показаний к консервативным и хирургическим методам лечения, выбору оптимальных способов реабилитации больных (Данилов В.И., 1983; Продан А И., 2005; Heyde С.Е., Boehm H., El Saghir H. et ail., 2006).

Предметом дискуссии является выбор тактики использования корригирующих и стабилизирующих вмешательств на позвоночнике (Миронов С.П., Ветрилэ С.Т., Ветрилэ М.С. и др., 2004; Сабыралиев М.К., 2006). Это обусловлено тем, что применяемые методики, в подавляющем большинстве случаев, не позволяют адекватно корригировать деформацию и добиться надежной стабилизации поврежденного сегмента (Шеин А.П., 2008; Koller H., Kammermeier V., Ulbricht

D. et all., 2006).

Поэтому, требования к совершенствованию методов диагностики, лечения и реабилитации нестабильности позвоночно-двигательно-го сегмента и компрессии спинного мозга при травматических и дистрофических повреждениях позвоночника, неуклонно возрастают (Камалов И.И.,1992, Михайлов М.К., Володина Г.М., Ларюкова

E.К.,1993, Гайдук A.A., Елякин Д.В., Губин A.B., 2006; Батршин И.Т., 2008; Cassinelli E.H., Eubanks J., Vogt M. et all., 2007).

Отсутствуют общепринятые методы оценки терапевтической эффективности консервативного и хирургического лечения больных и пострадавших (Дембровский Д.О., 2008; Садовая Т.Н., Михайловский М.В., Шуц С.А., 2008; Johnson R.G., 2006).

Практическое решение этого подхода призвано повысить возможности не только медицинских, но и социальных методов этого инвалидизирующего недуга, что явилось основанием для проведения

нашей научно-исследовательской работы.

Цель исследования.

Изучение особенностей неврологических проявлений синдрома , нестабильности позвоночно-двигательного сегмента при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника, совершенствование методов хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Разработать комплексную программу обследования для изучения особенностей неврологических проявлений нестабильности позвоночно-двигательного сегмента при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника.

2. Уточнить показания к хирургическим методам лечения синдрома нестабильности позвоночно-двигательного сегмента с компрессией спинного мозга при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника.

3. Усовершенствовать устройство для транспедикулярной фиксации и оптимизировать технику операции синдрома нестабильности позвоночно-двигательного сегмента.

4. Провести сравнительную оценку выраженности регресса неврологических нарушений после декомпрессивных и декомпрес-сивно-стабилизирующих операций у больных с травматическими и дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника и спинного мозга.

Научная новизна

1. Разработана комплексная программа клинико-лучевой и нейрофизиологической диагностики нестабильности позвоночно-двигательного сегмента для прогнозирования острого или хронического типа течения неврологических проявлений при травмах и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника.

2. Изучены отдаленные результаты и установлена высокая терапевтическая эффективность декомпрессивно-стабилизирующих операций с помощью усовершенствованного устройства для транспедикулярной фиксации при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника с синдромами нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и компрессии спинного мозга.

Практическая ценность.

1. Уточнены показания для выбора методов консервативного лечения и оптимальной тактики хирургической коррекции нестабильности позвоночно-двигательного сегмента при травмах и дегене-

ративно-дистрофических поражениях позвоночника и спинного мозга.

2. Усовершенствовано устройство и технология операции для транспедикулярной фиксации, позволяющие производить репозицию поврежденных позвонков без ограничения, осуществлять дистракцию на поврежденных сегментах, ликвидировать локальный кифоз, устранять подвывихи позвонков и ротационный компонент посттравматической нестабильности позвоночника.

3. Установлена высокая терапевтическая эффективность деком-прессивно-стабилизирующих операций с помощью усовершенствованного устройства транспедикулярной фиксации, минимизирующая выраженность неврологических последствий у больных с травматическими и дегенеративно-дистрофическими поражениями, позвоночника и спинного мозга.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на III - IV съездах нейрохирургов России (Санкт-Петербург 2002г., Москва 2006г.); научно-практических конференциях НИЦТ «ВТО» г. Казань 2001г., 2003г.; РКБ восстановительного лечения и кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии КГМА г. Казань 2002г.; научно-практической конференции молодых ученых г. Казань 2004г.; Всероссийской научно-практической конференции (Поленовские чтения) г.Санкт-Петербург 2005г.; Российской научно-практической конференции с международным участием г. Курган 2005г.; VIII съезде травматологов-ортопедов России г. Самара 2006г, на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры спортивной медицины и реабилитологии, кафедры детской неврологии Казанской медицинской академии (28 мая 2009 г).

Положения, выносимые на защиту

1. Предложен алгоритм клинических, электрофизиологических, лучевых методов диагностики для определения типа, характера и тяжести нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и особенностей динамики неврологических проявлений компрессии спинного мозга у больных с травматическими и дегенеративно1 дистрофическими поражениями позвоночника и спинного мозга.

2. Уточнены показания к консервативной терапии и определена тактика оперативного лечения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента при травматических и дегенеративно-

дистрофических поражениях позвоночника и спинного мозга методом декомпрессивно-стабилизирующих операций с помощью усовершенствованного устройства транспедикулярной фиксации.

3. Восстановление топографо-анатомических соотношений позвонков с прочной фиксацией позвоночных сегментов при помощи задней внутренней и передней межтеловой стабилизации с применением усовершенствованного устройства для транспедикулярной фиксации, является эффективным способом лечения и реабилитации больных с тяжелыми травматическими и дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника и спинного мозга.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в нейрохирургическом отделении НИЦТ «ВТО» г. Казани, травматологическом отделении МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска, в учебный процесс на кафедре неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Россздрава».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, отражающих основное содержание диссертации, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Основной материал диссертации изложен на 125 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Список основной использованной литературы состоит из 205 источников, из них 104 отечественных и 101 иностранный источник. Диссертация иллюстрирована 47 рисунками и 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований. Работа основана на анализе результатов клинического наблюдения, консервативного и хирургического лечения 233 пациентов с травматическими, дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночного столба, находившихся на лечении в травматологическом отделении МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска за период с 2000 по 2009 год включительно. Средний возраст пациентов составил 33,5±3,1 года. Большая часть наблюдавшихся больных была в возрасте от 17 до 75 лет, то есть наиболее трудоспособная часть населения.

В зависимости от причин возникновения синдромов нестабильности и компрессии, наблюдавшиеся больные были разделены на 2 группы. В 1 группу были включены 88 больных с дегенеративно-дистрофические поражения позвоночного столба. 2 группу составили 145 больных с травматическими поражениями позвоночного столба.

В зависимости от применяемого способа декомпрессии и стабилизации исследуемая группа были разделены на три подгруппы: 1 группа - передняя декомпрессия, передний межтеловой спондилодез (75 человек); 2 группа - задняя декомпрессия, задний спондилодез (33 человек); 3 группа - задний спондилодез, передняя декомпрессия, передний межтеловой спондилодез (31 человек).

Методы исследования. Неврологическое обследование проводилось по общепринятой методике (Гусеев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С, 1988) со стандартной оценкой выявленных неврологических нарушений.

Вертеброневрологическое исследование проводилось по методике, представленной Я.Ю. Попелянским (1974); В.П. Веселовским, В.М. Романовским, В.П. Третьяковым (1982); Г.А. Акимовым, П.А. Коваленко (1989); Ф.А. Хабировым, P.A. Хабировым (1995); Г.А. Иваничевым (2002). Исследовались характер вертебральных деформаций с выделением групп деформаций в сагитальной плоскости (кифозы, гипо- и гиперлордозы) и во фронтальной плоскости (сколиозы); статико-кинематические факторы, провоцирующие и усиливающие боли.

Рентгенография позвоночника и функциональное рентгеновское исследование (ФРИ) выполнялось всем больным в боковой проекции при максимальном сгибании и разгибании туловища больного в сагитальной плоскости через 40 минут после инъекции анальгетиков. ФРИ выполнялось с целью определения функционального состояния сегментов, а также выявления нарушений фиксирующей и амортизационной способностей межпозвоночных дисков.

Компьютерно томографическое исследование проводилось на томографе «SOMATOM» фирмы «Siemens» третьего поколения с матрицей 256 + 256 элементов изображения в отделении лучевой диагностики МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска. Физико-технические условия исследования: напряжение рентгеновского излучения 125кВ, экспозиция 33м Ас, толщины томографического среза 4 мм, шаг стола 4 мм. Исследования выполняли в аксиальной проекции с последующим построением реконструированных изображений в сагитальной и фронтальной плоскостях. При исследовании исполь-

зовали аксиальные сканы, реконструкции во фронтальной, сагиталь-ной и косых плоскостях с измерением плотности тканей на уровне повреждения. Высокая разрешающая способность КТ позволила выявить нарушения целостности костной ткани при незначительных повреждениях, которые не визуализировались при обычном рентгенологическом обследовании. Методом РКТ обследовано 211 больных.

Магнитнорезонансная томография проводилась у 122 пациентов на аппарате «Magnetom OPEN» фирмы «Siemens» в отделении лучевой диагностики МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска. Для получения наглядной картины использовали MP - томограммы в аксиальной проекции, делали стандартные Ti - взвешенные SE - томограммы. Контрастированные магневистом Тг взвешенные томограммы проводились при затруднении в дифференциальной диагностике с опухолью или мальформацией.

Позитивную миелографию (ПМГ) выполняли при осложненных повреждениях позвоночника, наличии выраженных посттравматических стенозов позвоночного канала. Контрастирование субарахнои-дального пространства производилось водоростворимыми йодосо-держащими препаратами типа «Omnipadue» путем люмбальной или субокципитальной пункции большой затылочной цистерны под местной анестезией. Противопоказанием к ПМГ было повреждения верхнешейных позвонков.

Электромиографическое обследование проводили на электро-КШографе «Viking» фирмы «Nicolet». Для отведения потенциалов применяли концентрические игольчатые электроды с отводящей поверхностью платиновой сердцевины 0,015-0,03мм2. Оценивали амплитуду М- ответа и порог его регистрации, СРВ, резидуальную ла-тентность в состоянии F - волны. Исследовали мышцы в состоянии их полного расслабления для регистрации потенциалов спонтанной активности мышечных волокон (потенциалы фибрилляций и положительные острые волны) и двигательных единиц (потенциалы фасци-куляций), и при минимальном произвольном напряжении, позволяющим зарегистрировать отдельные ПДЕ.

Методы лечения. Лечение консервативными методами проводилось 62 пострадавшим (рис. 1). Использовались иммобилизирую-щие повязки: воротник Шанца (шейный ортез) -15 больных, торако-краниальная гипсовая повязка - 6, вытяжение петлей Глиссона и скелетное вытяжение за теменные бугры -8, метод постепенной репозиции - 10, функциональный метод Гориневской-Древинг -14, метод постепенного вытяжения -9 больных.

□ Воротник Шанца н Кожно-металлический воротник

□ Гипсовая кранио-торакальная повязка а Вытгшение петлей Глиссона

§3 Скелетное вытяиение □ Гало-тракция

Рисунок 1. Виды консервативного лечения. '

Хирургическое лечение проводилось у 233 пациентов (табл. 1). В таблице показано, что хирургическое лечение 145 пострадавшим проведено с применением стабилизирующих конструкций, коррекция и стабилизация «Halo» аппаратом - у 6, декомпрессивная ляминэкто-мия, задний спондилодез -33, передняя декомпрессия, передний кор-породез- у 75, комбинированный спондилодез передним и задним доступом - у 31 пациентов.

Таблица 1.

Оперативные вмешательства, выполненные у больных с синдромом нестабильности позвоночника.

Оперативные вмешательства. абсолют. %

Односегментарный опорный блокирующий корпородез с использованием имплантата из NiTi с костной аутокрошкой. 68 46,9

Двухсегментарный блокирующий пазовый корпородез с использованием имплантата из NiTi с костной аутокрошкой 7 4,8

Первичный транспедикулярный остеосинтез. 24 16,5

Корпородез после транепедикулярного остеосинтеза. 31 21,3

Задний межостистый и междужковый спондилодез с фиксаторами с термомеханической памятью формы из NiTi. 9 6,2

Коррекция и стабилизация «Halo» аппаратом 6 4,3

Всего 145 100

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической выборочной совокупности (М), ошибки средней арифметической (m) и коэффициента достоверности Стьюдента (t). Различия результатов считали достоверным по отношению к сравниваемому значению при р< 0,05. Вычисления всех статистических параметров построения диаграмм и графиков производили на PC Pentium - 4 1,7 Ghz с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 2003. Использовали текстовый процессор Microsoft Word 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведя анализ видов травматизма, мы установили, что наиболее частой причиной были бытовые (31,76%) и транспортные травмы (22,35%). 26,45% пострадавших получили травму в состоянии алкогольного опьянения.

При травматических поражениях чаще страдает верхнешейный отдел, область грудопоясничного перехода и верхнепоясничный отдел позвоночника, а дистрофические поражения чаще локализуются в нижнешейном, нижнепоясничном и пояснично-крестцовом отделах.

В структуре травматических поражений позвоночника было проведено деление на «малые» (30,80%) и «большие» (69,20%). Среди «малых» повреждений преобладали переломы поперечных отрост-гёов (59,11%), оскольчатые (19,88%), переломо-вывихи- 16,18%, сги-бательно-дистракционные повреждения - 4,7%. У 40,89% пострадавших повреждения позвоночника осложнились синдромами компрессии и нестабильности различной степени выраженности и сопровождались широким диапазоном клинических проявлений: от монопареза до тетраплегии. Среди полисегментарных повреждений преобладали двухуровневые поражения, доля которых составила 68,97%.

В связи с тем, что большая доля травм была получена при падении с высоты или дорожно-траспортных происшествиях, что относится к высокоэнергетической травме, повреждения у 31,67% пациентов были множественными и сочетанными. Среди сочетанных повреждений преобладали черепно-мозговые (61,11%) травмы.

Причины, приведшие к повреждению позвоночника были следующие: автодорожная травма - у 61 пострадавших; падение с высоты на голову - у 57; ныряние на мелководье - у 9; и прочие в 18 случаях.

Неврологические нарушения выявлены у 54 пострадавших, что

составило 25,8%. Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга выявляли у 7 пострадавших, синдром частичного значительного нарушения проводимости - у 31, синдром частичного незначительного нарушения - у 23 и корешковые расстройства - у 41. Неврологических нарушений не имели 43 пациента (29,65%).

Клиническое обследование проводилось с максимальной осторожностью в положении лежа. Типичной жалобой обследованных пациентов была боль, носящая строго локализованный характер на уровне повреждения и усиливающаяся при движениях.

У больных, с резко выраженными клиническими признаками нестабильности, и миотоническими реакциями, манифестирующимися в вертикальном положении, функциональное исследование проводилось на рентгеновском столе в горизонтальном положении с согнутыми в коленных суставах нижних конечностей.

На спондилограммах у 140 пострадавших (83%) и 20% больных дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника выявлен компрессионный перелом в форме клиновидной деформация тел позвонков.

Характерными рентгенологическими признаками поражения позвоночника при дегенеративном спондилолистезе были снижение высоты МД, склероз субхондральных зон тел позвонков, спондилартроз, боковое смещение позвонков, спондилолиз (табл. 2).

Таблица 2.

Рентгенологические признаки поражения позвоночника при дегенеративном спондилолистезе.

Признаки поражения позвонков Количество %

Снижение высоты МД 88 100

Склероз субхондральных зон тел позвонков 30 34

Спондилартроз 40 45,5

Боковое смещение позвонков 16 18,2

Спондилодез 65 73.9

У 86% больных при функциональном рентгеновском исследовании (ФРИ) в сагитальной плоскости отмечена нестабильность на уровне смещения, проявляющаяся патологической подвижностью позвонков в горизонтальной плоскости, в ряде случаев ротационным элементом смещения вокруг фронтальной оси. У 14% больных нестабильность сохранялась за счет ротационного смещения.

Методами КТ, МРТ и ЭМГ уточняли локализацию и характер

поражения ПДС.

На основе обследования принимали решение для проведения консервативного или хирургического метода лечения.

Иммобилизационной, консервативный метод лечения считали основным при переломах задней дуги атланта, боковой массы атланта и аксиса, переломах зубовидного отростка без смещения, изолированных переломах остистого отростка и тела аксиса, переломах «палача» I типа, односторонних повреждениях крыловидных связок.

108 больных (74,4%) с синдромом нестабильности позвоночника были пролечены в один этап на протяжении 1-2 ПДС. 27 (22,9%) пострадавшим было выполнено двухэтапное лечение. На первом этапе производилась погружная ТПФ позвоночника, на втором - передний корпородез.

Для повышения эффективности хирургического лечения было усовершенствовано устройство для транспедикулярной фиксации (ТПФ) с применением пластин (рис. 2,3 а.б), позволяющее производить репозицию поврежденного позвонка без ограничения, устранять подвывихи позвонков в поврежденных сегментах, осуществлять ди-стракцию на поврежденных сегментах, ликвидировать локальный кифоз.

Рис. 2. Устройство для заднего спондилодеза. (Патент РФ №2264279).

а б

Рис. 3 а, б. Операция из заднего доступа - ламинэктомия ЬГЬП репозиция перелома, задний транспедикулярный спондилодез Ьг-Ьщ устройством для заднего спондилодеза с полным восстановлением анатомических взаимоотношений в поврежденных сегментах.

Преимуществами усовершенствованной конструкции является то, что она позволяет создать условия для формирования костного и костнофиброзного блока в месте повреждения, имеется поперечное соединение, которое в значительной степени повышает стабильность ТПФ, устраняет ротационный компонент посттравматической нестабильности позвоночника. Наличие зажимов-винтов позволяет удерживать достигнутую репозицию и устранять миграцию транспедику-лярного винта, уменьшать «мертвое пространство» между пластиной и позвонками. Использование усовершенствованной конструкции сокращает время операции за счет технической простоты установки системы и меньшего количества деталей. Уменьшается кровопотеря, обеспечивается возможность ранней бытовой и трудовой реабилитации. Конструкция изготовлена из биоэнертного титанового сплава.

На усовершенствованное «устройство для заднего спондилодеза» получен патент, регистрационный №2246279. Патент на изобретение от 20.02.2005. выдана Российским агентством по патентам и товарным знаком (рис. 27).

Устройство для заднего спондилодеза прошло прочностные циклические испытания в испытательном центре «КОМПОЗИТ-ТЕСТ» г. Королев Московская область (протокол №621/1882-03). Комиссией Минздрава РФ (Москва) получено разрешение на применение фиксатора в клиниках (30.10.2003г.).

Результаты лечения по усовершенствованной методике, изученные на большой группе заведомо тяжелых декомпенсированных больных, показали, что выполнение репозиции, и стабильно, функционального остеосинтеза пораженного сегмента устройством для заднего спондилодеза - транспедикулярны-ми фиксаторами в ранние сроки, дает исход, вполне сопоставимый с результатами лечения со стабильными поражениями позвоночника. Больные раньше «вертикализировались» и реабилитировались, не нуждались в длительном ношении жесткого гипсового корсета, в большинстве случаев их удавалось восстановить после первого операционного этапа, тяжелых осложнений при этом не наблюдалось. Применяя описанные способы операций, мы, убедились не только в их высокой клинической эффективности, но и в исключительной простоте и доступности этого способа для любого специалиста.

Отмечена хорошая переносимость данного способа лечения людьми пожилого возраста. Ранняя активизация (на 1-2 сутки после операции) позволила избежать развйтия гипостатических осложнений, а также ускорить положительную динамику неврологического дефицита. Хотя добиться костного блока при переломах зубовидного отростка у пожилых людей не всегда удавалось, мы считали достаточным образования фиброзного сращения в коррегированном положении. Отсутствии у них клинических проявлений атланто - аксиальной нестабильности расценивали как положительный результат лечения

Отдаленные результаты оперативного лечения были изучены у 233 пациентов с поражениями позвоночника с синдромами нестабильности и компрессии. При этом критериями оценки результативного оперативного вмешательства были объективные клинико-функциональные и рентген анатомические параметры. Учитывались способность пациентов к произвольным движениям, труду и самообслуживанию.

При оценке боли в день выписки из стационара болевой синдром достоверно уменьшился у всех обследованных пациентов (табл. 3). Лучшая динамика болевого синдрома отмечалась у пациентов второй и третьей групп без достоверных межгрупповых различий.

При сравнении выраженности парестезий до и после операции были получены данные сходные с данными о динамике болевого синдрома. Как видно из таблицы 3 до операции в среднем интенсивность парестезий была невелика, а межгрупповых различий не выявлялось.

Таблица 3.

Динамика выраженности боли у пациентов, перенесших оперативное вмешательство.

1 группа (п=75) М±8Б 2 группа (п=33) М±80 3 группа (п=31) М±80 Р.-2 Рьз Р2-з

Интенсивность боли до операции 7,6±0,5 7,3±1,05 7,5±1,09 >0,05 >0,05 >0,05

Интенсивность боли после операции 4,7±1,1* 3,1±1,2* 3,7±1,32* <0,01 <0,01 >0,05

Примечание: * - Р<0,01 до и после операции

После операции интенсивность парестезий оказалась ниже во второй и третьей группах по сравнению с первой (Р<0,05).

При исследовании мышечного тонуса в нижних конечностях у пациентов первой группы положительная динамика в виде нормализации исходно измененного тонуса наблюдалась у 19 (35,8%) пациентов. Несмотря на проведенное оперативное вмешательство атония сохранялась у 2 (5,6%) пациентов. У пациентов второй и третьей группы удалось добиться лучших результатов восстановления мышечного тонуса нижних конечностей по сравнению с первой.

Повторное исследование силы мышц нижних конечностей (по шестибальной шкале) проводилось через 6 месяцев после операции (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика силы сгибателей стопы у пациентов исследованных групп с поражением спинного мозга

1 группа (п=33) М±8Б 2 группа (п=14) 3 группа (п=13) М±БО Р1-2 Р.-з Р2-з

Сила сгибателей стопы до операции 1,5±1,4 2,0±1,1 2,3±1,1 >0,05 >0,05 >0,05

Сила сгибателей стопы после операции 2,5±2,1* 4,3±0,6* 4,3±1,3* <0,05 <0,05 >0,05

Примечание: * - р<0,01 до и после операции

Лучшая динамика восстановления силы у пациентов с проводниковыми расстройствами наблюдалась во второй и третьей группах. Нарастание силы наблюдалось и у пациентов первой группы (прирост на 1,42±1,15 балла).

Компрессия корешка не сопровождалась столь значимым снижением силы как повреждение спинного мозга. Сила мышц, соответствующего миотома, оказалась равнозначно снижена у пациентов всех исследованных групп (табл. 5).

Таблица 5.

Динамика силы мышц миотома у пациентов исследованных групп с поражением спинномозгового корешка.

1 группа (п=20) М±БО 2 группа (п=9) М±8Э 3 группа (п=7) Р1-2 Рьз Р2-з

Сила мышц миотома до операции 3,5±1,5 3,3±1,2 3,5±0,9 >0,05 >0,05 >0,05

Сила мышц миотома после операции 4,1±0,8* 4,7±0,4* 4,5±0,5* >0,05 >0,05 >0,05

Улучшение болевой чувствительности (нормализация, уменьшение площади гипо или анестезии, уменьшение интенсивности ги-достезии или смена анестезии гипостезией) было отмечено у 78,57% пациентов, второй группы и 84,62% пациентов третьей группы с проводниковой болевой гипостезией до операции.

Положительная динамика восстановления мышечно-суставного чувства отмечалась у 51,52% пациентов первой группы, у 71,43% второй группы и 76,92% пациентов - третьей

Значительное увеличение времени ощущения вибрации камертона на медиальной лодыжке отмечалось у пациентов всех исследованных групп. Лучшие результаты были достигнуты у пациентов второй: увлечение времени на 9,57±1,6 сек., и третьей групп 9,54±1,39 сек.

Полученные данные о нарушении глубокой чувствительности до и после оперативного вмешательства свидетельствовали о лучшем функциональном восстановлении у пациентов второй и третьей групп по сравнению с третьей. Данные практически совпадали с данными восстановления проводниковой функции боковых столбов спинного мозга. Это свидетельствовало об эффективности предложенного мо-

дернизированного оперативного вмешательства как в отношении восстановления функции не только позвоночного столба, но и спинного мозга по всему поперечнику.

Мы оценивали состояние ахиллова рефлекса через 6 месяцев после операции у пациентов имевших поражение спинного мозга (табл. 6).

Таблица 6.

Состояние ахиллова рефлекса после операции у пациентов исследованных групп с поражением спинного мозга

Состояние ахиллова рефлекса 1 группа (п=33) М±БВ 2 группа (п=14) М±БО 3 группа (п=13) М±БО

абс. % абс. % абс. %

Повышение 17 54,8 10 71,4 10- 76,9

Повышение с расширением зон 12 .38,7 4 28,5 3 23,8 Г,

Арефлексия , 2 6,4 0 0 0 0

Патологические рефлексы 20 60,6 7 50,0 6 46,1

Как видно из таблицы 6, повышение рефлекса было выявлено у всех пациентов второй и третьей групп, однако рефлексогенная зона оказалась расширена только у 28,57% пациентов второй группы и 23,08% пациентов - третьей. У пациентов первой группы расширение зоны, с которой вызывался ахиллов рефлекс, наблюдалось у 38,71% пациентов, что свидетельствовало о большей степени дисфункции пирамидного тракта в данной группе. Кроме того у 2 пациентов первой группы сохранялась арефлексия совпадавшая с плегией нижних конечностей. Патологические рефлексы также вызывались у большего процента пациентов первой группы (60,61%) по сравнению с пациентами второй (50,0%) и третьей (46,15%) групп.

Изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения показало стойкого регресса неврологического дефицита. Достоверно это происходило при передней декомпрессии в сочетании заднего спондилодеза и при задней декомпрессии с задним спонди-лодезом с использованием модифицированного устройства.

Кроме того, выявлялось наличие или отсутствие нарушений функций тазовых органов. У двух больных первой подгруппы и одного больного третьей подгруппы были выявлены трофические нарушения. Гипостатических осложнений не было выявлено ни в одной

подгруппе.

В качестве лучевых критериев нами использовались критерий стеноза позвоночного канала и деформации позвоночного канала до и после операции (табл. 7).

Таблица 7.

Критерии стеноза позвоночного канала (%)

Величина стеноза

< II - 21- 31 - 41 - 51 - 61 - 71 - >

Подгруппы 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 81 %

I До операции (%) 0 0 9,3 9,3 13,3 13,3 21,3 21,3 12

После операции (%) 82,7 13,3 4 0 0 0 0 0 0

II До операции (%) 0 0 3 12,1 9,1 9,1 27,3 21,2 18,2

После операции (%) 93,9 3 3 0 0 0 0 0 0

III До операции (%) 0 0 3,2 12,9 9,7 9,7 25,8 22,6 16,1

После операции (%) 93,5 3,2 3,2 0 0 0 0 0 0

Комплексная оценка объективных клинико-функциональных и рентгенологических параметров результатов лечения пациентов с синдромами нестабильности и компрессии при повреждении позвоночника проводилась нами по всем изложенным критериям.

Результаты лечения были расценены нами как отличные у 12,1% пациентов первой, 36,4% пациентов второй и 45,2% пациентов третьей группы, хорошие - у 69,3% пациентов первой, 54,5% - второй и 51,6% пациентов третьей группы. Удовлетворительными оказались результаты у 17,3% пациентов первой группы и в единичных случаях во второй и третьей группах..

Неудовлетворительные результаты лечения были выявлены у 1% (2 больных). Это было связано с различными причинами: глубоким неврологическим дефицитом, тяжелой сопутствующей патологией.

По всем рентгенологическим показателям наилучшие результаты были достигнуты в первой и третьей подгруппах (табл. 8).

Таблица 8.

Критерии деформации позвоночного канала

Величина кифоза (< L°)

Подгруппы <5° 6 - 10° 11 - 15° 16 - 20° 21 - 30° 31 - 40° 41 - 50° 51 - 60° 60°

I До операции - - 7 3 3 16 10 23 13

После операции 63 9 - 3 - - - - -

II До операции - 1 1 - 2 7 5 7 10

После операции 30 1 2 - - - - - -

III До операции - - - - 2 6 4 7 10

После операции 29 1 1 - - - - - -

Таким образом, проведенными исследованиями была установлена недооценка практикующими ортопедами клинико-инструментальных показателей: у каждого пятого больного с компрессионным переломом при проведении КТ-исследовании был обнаружен оскольчатый характер перелома с компрессией позвоночного канала.

Проведенный анализ убедительно показал прямую связь между субклиническим неврологическим дефицитом и нестабильностью позвоночника. Проведенные ФРИ, МРТ, ЭМГ исследования позволили установить высокую чувствительность при нестабильных поражениях позвоночника и прямо указывали глубину нерологического дефицита.

Выбор тактики лечения направленной на регресс неврологической симптоматики и восстановление нормальных соотношений между костно-связочным и нервно-связочными образованиями, должен проводиться с учетом степени дислокации мягкотканных образований и костных фрагментов, состояния спинного мозга и его элементов, сроков прошедших после травмы или начала заболевания, общего состояния и возраста пациента.

Работа, с нашей точки зрения, нашла новое решение актуальной задачи - улучшения результатов лечения осложненных и неослож-ненных нестабильных повреждений и дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника, путем разработки комплексной программы диагностики и обоснованных оптимальных методов оперативного лечения с применением устройств для заднего и переднего межтелового спондилодеза, направленных на регресс неврологической симптоматики и восстановления топографо-анатомических соотношений и стабилизации пораженных сегментов.

20

ВЫВОДЫ

1. Предложенная комплексная программа диагностики позволя-, ет на ранних стадиях травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника прогнозировать тип острого или хронического течения неврологических проявлений симптомоком-плекса нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и компрессии спинного мозга.

2. Дри травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника показанием к хирургической коррекции методом стабилизации является острое течение симптомокомплекса нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, сопровождающееся появлением и нарастанием симптомов компрессии спинного мозга.

3. Разработано устройство для операций заднего спондилодеза из биоэнертного титанового сплава и усовершенствована техника операции, повышающие стабильность позвоночно-двигательного сегмента, устраняющие ротационный компонент посттравматической нестабильности позвоночника, сокращающие время операции, уменьшающие кровопотерю. Устройство продемонстрировало высокую эффективность, простоту применения и позволило в 85,65% случаев добиться отличных и хороших, в 14,25% удовлетворительных результатов.

4. Изучение отдаленных результатов лечения больных с повреждениями и дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника, осложненными синдромами нестабильности и компрессии, показало недостаточную эффективность декомпрессивных оперативных вмешательств, в связи с нарастанием спинальной нестабильности в динамике и стойкой инвалидизации больных. Лечение методом де-компрессивно-стабилизирующих операций, на основе применения усовершенствованной технологии, устраняет нестабильность позво-ночно-двигательных сегментов, обеспечивает раннюю двигательную активность и социально-бытовую реабилитацию, сокращает сроки сращения на 1,4 раза и сроки стационарного и амбулаторного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности диагностики типа течения синдрома нестабильности при травмах и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника рекомендована разрабо-

тайная комплексная программа клинико-лучевой и нейрофизиологической диагностики.

2. Консервативное лечение рекомендовано при хроническом типе течении симптомокомплекса нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и компрессии спинного мозга, когда топо-графо-анатомические соотношения между костно-связочными и нервно-сосудистыми образованиями позвоночника не нарушены *или изменены незначительно.

3. Для восстановления топографо-анатомических соотношений позвонков и прочной фиксации позвоночных сегментов рекомендовано усовершенствованное устройство из биоэнертного титанового сплава.

4. Двухэтапное хирургическое вмешательство, включающее переднюю декомпрессию в сочетании с межтеловым спондилодезом и задней внутренней фиксацией, рекомендовано к применению в специализированных отделениях при нестабильных поражениях позвоночника сопровождающихся стенозом позвоночного канала более 30%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сагдеев P.P. Задняя динамическая и стабильная фиксация нижнешейного, нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника (тезисы) / P.P. Сагдеев, М.Я. Сабаев//Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Материалы итоговой научно-практической конференции НИЦТ «Восстановительная травматология и ортопедия,- Казань, 2001.- С. 51-54.

2. Сагдеев P.P. Пористые эксплантаты и фиксаторы с термомеханической памятью формы при спондилодезах нижних шейных позвонков (тезисы) / P.P. Сагдеев, М.Я. Сабаев// Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Материалы итоговой научно-практической конференции НИЦТ. Восстановительная травматология и ортопедия.- Казань, 2001.- С. 147-148.

3. Сагдеев P.P. Диагностика и оперативное лечение дискогенных поражений поясничного отделов позвоночника, (тезисы) / P.P. Сагдеев., М.Я. Сабаев// Проблемы вертеброневрологии на рубеже XXI века. Материалы республиканской научно-практиктической конференции, посвященной 5-летию РКБ восстановительного лечения и кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии КГМА.-Казань, 2002,- С. 99-106.

4. Сагдеев P.P. Оперативное лечение переломов грудопояснич-ного отдела позвоночника с применением транспедикулярной системы. (тезисы) /P.P. Сагдеев, М.Я. Сабаев, И.Р. Мустафин// Актуальные

_ вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии». Материалы юбилейной научно-практической конференции посвященной 118-летию организации ортопедо-травматологической службы Республики Татарстан и 85-летию КазНИИТО Травматологии и ортопедии. -Казань, 2003.- С. 193-195.

5. Сагдеев P.P. Хирургическое лечение синдрома пограничной сегментарной нестабильности в шейных сегментах (тезисы) /P.P. Сагдеев, М.Я. Сабаев, И.Р. Мустафин// Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии». Материалы юбилейной научно-практической конференции посвященной 118-летию организации ортопедо-травматологической службы Республики Татарстан и 85-летию КазНИИТО Травматологии и ортопедии. - Казань, 2003.- С. 197-199.

6. Сагдеев P.P. Двухэтапные декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства при тяжелых повреждениях грудопояс-ничного отделов позвоночника (тезисы) /P.P. Сагдеев, М.Я. Сабаев, И.Р. Мустафин// Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Материалы юбилейной научно-практической конференции посвященной 118-летию организации ортопедо-травматологической службы Республики Татарстан и 85-летию КазНИИТО Травматологии и ортопедии.- Казань, 2003. - С. 189-191.

7. Сагдеев P.P. Хирургическое лечение травматических повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника вентральным доступом, (тезисы) /P.P. Сагдеев, М.Я. Сабаев// Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 118-летию организации ортопедо-травматологической службы Республики Татарстан и 85-летию КазНИИТО Травматологии и ортопедии.- Казань, 2003,-С.195-197.

8. Сагдеев P.P. Хирургическое лечение синдромов нестабильности и компрессии при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника в условиях медико-санитарной части, (тезисы) /P.P. Сагдеев, М.Я. Сабаев, И.Р. Мустафин// Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 2004. - С. 132-134.

9. Сагдеев P.P. Хирургическое лечение повреждений верхних шейных позвонков с применением «Halo» аппарата, (тезисы) /P.P. Са-

гдеев, М.Я. Сабаев, И.Р. Мустафин// Поленовские чтения.- Санкт -Петербург, 2005.- 43 - 45.

Ю.Сагдеев P.P. Хирургическое лечение повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника задним доступом, (тезисы) /P.P. Сагдеев, М.Я. Сабаев, И.Р. Мустафин// Поленовские чтения.-Санкт-Петербург, 2005. - 65 -67.

11. Сагдеев P.P. Хирургическое лечение стенозов позвоночного канала поясничного крестцового отдела методами внутренней стабилизации (тезисы) /P.P. Сагдеев, И.Р. Мустафин, Т.Х. Ахмадуллин, М.Я/ Сабаев// Всероссийская научно-практическая конференция.-Курган, 2005.-С. 39-42.

12. Сагдеев P.P. Хирургическая тактика при лечении больных с осложненными вывихами средне-нижних позвонков (тезисы). /P.P. Сагдеев, И.Р. Мустафин, Т.Х. Ахмадуллин, Д.Э. Купкенов, М.Я. Сабаев // Российская научно-практическая конференция с международным участием.- Курган, 2005. - С. 87 - 89. . г.

13. Сагдеев P.P. Одно и двухэтапное хирургическое лечение ос-кольчатых переломов грудных и поясничных позвонков с использованием современных технологий (тезисы). / P.P. Сагдеев, Е.К. Вале-ев., И.Р. Мустафин// Материалы 4 съезда нейрохирургов России. -Москва, 2006.- С. 47 - 39.

14. Сагдеев P.P. Использование дипривана при стабилизирующих опрациях на позвоночнике (тезисы) /P.P. Сагдеев, И.А. Хабибул-лина, Т.Ш. Хабиров// Материалы 4 съезда нейрохирургов России,-Москва,2006. - С. 60 - 63.

15. Сагдеев P.P. Эффективность титановых кейдж-систем при хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника с синдромом компрессии и нестабильности (тезисы). / P.P. Сагдеев, Ф.А. Хабиров// Материалы 4 съезда нейрохирургов России.- Москва, 2006. - С. 54 - 57.

16. Сагдеев P.P. Хирургическое лечение закрытых повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации с синдромом аксиальной нестабильности, (тезисы). / P.P. Сагдеев, И.Р. Мустафин, Д.Э. Купкенов и др.// - Самара, 2006. - С.735-736.

17. Сагдеев P.P. Оценка эффективности хирургических методов лечения синдрома нестабильности позвоночника/ P.P. Сагдеев// Казанский медицинский журнал.-. Казань, 2007.- Том 88. - С168-170.

18. Сагдеев P.P. Патент № 2246279, МПК 7 А 61 В 17170 «Устройство для заднего спондилодеза» (/Р.Р.Сагдеев, Е.К.Валеев/ (РФ)). Заявл. 26.05.03. Опубл. 20.02.2005. Бюллетень №5

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДДПП дегенеративно-дстрофические поражения позвоночника

МГД межпозвонковая грыжа диска

МД межпозвонковый диск

МРТ магнитно-резонансная томография

ПАН пограничная аксиальная нестабильность

ПДС позвоночно-двигательный сегмент

ПК позвоночный канал

ПМГ позитивная миелография

ПСН пограничная сегментарная нестабильность

ТПФ транспедикулярная фиксация

ФРИ функциональное рентгеновское исследование

25

ДЛЯ ЗАМЕТОК

26

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Отпечатано в ООО «БИ Компании Сервис» Тираж 100 шт. г. Альметьевск, ул. Нефтяников д.37 тел.: 8(8553)22-08-73,33-34-13

Актуальность темы. Лечение травматических и дистрофических поражений позвоночника с проявлениями неврологического дефицита, является актуальной проблемой неврологии и нейрохирургии, вследствие большого социального и медицинского значения (Усиков В.Д., Афаунов А.А., Афаунов А.И. и др., 2004; Alcazar L., Mateo О., Pallares J.M. et all., 2007).

Позвоночно-спинномозговая травма требует особого внимания в связи с тем, что пострадавшие люди, из-за парезов и параличей, хронической боли и тазовых расстройств, нуждаются в многолетнем дорогостоящем лечении, реабилитации и, что еще более важно, социальной защищенности (КондаковE.Н.и др., 1989; Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г., 2007; Hunt Т., ShenF.H., Arlet V., 2006).

Актуальной остается проблема показаний к консервативным и хирургическим методам лечения, выбору оптимальных способов реабилитации больных (Данилов В.И.,1983; Продан А.И., 2005; Heyde С.Е., Boehm Н., El SaghirH. et all., 2006).

Предметом дискуссии является' выбор тактики использования корригирующих и стабилизирующих вмешательств на позвоночнике (Миронов С.П., Ветрилэ С.Т., Ветрилэ М.С. и др., 2004; Сабыралиев М>К., 2006): Основными фиксирующими устройствами являются стержни Harrington, пластины Roy-Camille, ХНИИОТ, ЦИТО, стяжки Цивьяна-Рамиха, Ткаченко, NiTi с термомеханической памятью формы (Зильбертштейн Б.М., 1993; Вельяминов А. Ю., 2009; Vialle R., Charosky S., Padovani J.P. et all., 2006). Однако, данные методики в подавляющем большинстве случаев не позволяют адекватно корригировать деформацию и добиться надежной стабилизации поврежденного сегмента (Шеин А.П., 2008; Koller Н., Kammermeier V., Ulbricht D. et all., 2006).

Поэтому, требования к совершенствованию методов диагностики, лечения нестабильности и компрессии спинного мозга при травматических и дистрофических поражениях позвоночника, неуклонно возрастают (Камалов И.И.,1992; Михайлов М.К., Володина Г.М., Ларюкова Е.К.1993; Гайдук А.А., Елякин Д.В., Губин А.В., 2006; Батршин И.Т., 2008; Cassinelli Е.Н., Eubanks J., Vogt M. et all., 2007).

Отсутствуют общепринятые методы оценки терапевтической эффективности консервативного и хирургического лечения больных (Дембровский Д.О., 2008; Садовая Т.Н., Михайловский М.В., Шуц С.А., 2008; Johnson R.G., 2006).

Поэтому, назрела необходимость выработки стратегии комплексного лечения патологии позвоночника, совершенствования хирургических технологий, включающих в себе предоперационное планирование, расчет уровня и траектории стабилизации, выбора объема декомпрессии, оптимального хирургического доступа и определения рационального режима двигательных нагрузок (Пахомов И.А., Рерих В.В., Борзых К.О. и др. 2008; Нецветов П.В., Худяев А.Т., Дьячкова Г.В., 2008; Samylov V.V., Naumenko Z.S., Rozova L.V. et all., 2008).

Раннее выявление и определение тактики ведения больных с нестабильностью позвоночника и компрессионными синдромами в настоящее время приобретают все большую актуальность. Практическое внедрение этого подхода призвано повысить возможности в решении не только медицинских, но и социальных проблем этого инвалидизирующего недуга, что явилось основанием для проведения нашей научно-исследовательской работы.

Цель исследования: Изучение особенностей неврологических проявлений синдрома нестабильности позвоночника при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях, с совершенствованием методов хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Разработать системный подход к алгоритму обследования для изучения особенностей неврологических проявлений нестабильности позвоночника при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях.

2. Уточнить показания к хирургическим методам лечения синдрома нестабильности позвоночника с компрессией спинномозговых структур при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях.

3. Усовершенствовать устройство для заднего спондилодеза и оптимизировать технику операции при синдроме нестабильности позвоночника.

4. Провести сравнительную оценку выраженности регресса неврологических нарушений после декомпрессивных и декомпрессивно-стабилизирующих операций у больных с травматическими и дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника и спинного мозга.

Научная новизнаДоказана необходимость использования всех современных методов визуализации и оценки функционального состояния проводниковых функций спинного мозга для диагностики травматических и дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника, особенно для прогнозирования типа острого и хронического течения неврологических нарушений и проведения лечения таких пациентов в специализированных спинальных отделениях. Установлена высокая терапевтическая эффективность декомпрессивно<стабилизирующих операций с помощью усовершенствованного устройства для заднего спондилодеза при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника с синдромами нестабильности и компрессии спинного мозга.

Практическая' ценность.

Уточнены показания для» выбора методов консервативного лечения и оптимальной тактики хирургической коррекции нестабильности позвоночника при травмах и дегенеративно-дистрофических поражениях.

Усовершенствовано устройство для заднего спондилодеза, позволяющее производить репозицию поврежденных позвонков, осуществить дист-ракцию на поврежденных сегментах, ликвидировать локальный кифоз, устранить подвывихи позвонков и ротационный компонент посттравматической нестабильности позвоночника.

Установлена высокая терапевтическая эффективность декомпрессивно-стабилизирующих операций с помощью усовершенствованного устройства для заднего спондилодеза, минимизирующая выраженность неврологических последствий у больных с травматическими и дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника.

Апробация работыМатериалы диссертации доложены на III — IV съездах нейрохирургов России (Санкт-Петербург 2002г., Москва 2006г.); научно-практических конференциях «НИЦТ «ВТО» г. Казань 2001г., 2003г.; РКБ восстановительного лечения и кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии КГМА г. Казань 2002г.; научно-практической конференции молодых ученых г. Казань 2004г.; Всероссийской научно-практической конференции (Поленовские чтения) г.Санкт-Петербург 2005г.; Российской научно-практической конференции с международным участием г. Курган 2005г.; VIII съезде травматологовортопедов России г. Самара 200бг, на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры спортивной медицины и реабилитологии, кафедры детской неврологии Казанской медицинской академии (28 мая 2009 г).

Внедрение результатов исследованияРезультаты диссертационной работы внедрены в нейрохирургическом отделении «НИЦТ «ВТО» г. Казани, травматологическом отделении МСЧ ОАО-«Татнефть» и г. Альметьевска, в учебный процесс на кафедре неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская* академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Положения^ выносимые на.защиту1. Использование ^ системного подхода к алгоритму клинических, нейрофизиологических и лучевых методов диагностики синдрома нестабильности позвоночника у больных с травматическими и дегенеративно-дистрофическими поражениями, является единственно правильным для определения типа, характера и тяжести поражения, позвоночно-двигательного сегмента и особенностей неврологических проявлений.

2. Уточнение показаний, к консервативной терапии и определение-тактики, оперативного-лечения-нестабильности позвоночника при травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях методом, декомпрес-сивно-стабилизирующих операций с помощью усовершенствованного устройства для заднего спондилодеза.

3-. Восстановление топографо-анатомических соотношений позвонков при помощи передней межтеловой и задней внутренней стабилизации с применением усовершенствованного устройства для заднего спондилодеза является эффективным способом лечения' больных с тяжелыми травматическими и дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника и спинномозговых структур:ГЛАВА X. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОРВ связи с урбанизацией общества, роста транспортного травматизма количество больных с тяжелыми повреждениями позвоночного столба постоянно возрастает (Иваничев Г.А., 2004; Афаунов А.А., Усиков В.Д., Афау-нов А.И. и др. 2005; Bono С., Khandha A., Vadapalli S., et all., 2007). Поэтому, проблема лечения синдромов нестабильности и компрессии при патологии позвоночника является наиболее сложной в хирургии позвоночника и на протяжении последних десятилетий сохраняет свою актуальность (Шевцов В.И., Пивень В.В., Худяев А.Т. и др., 2007; Derincek A., Mehbod A., Pinto М. et all., 2005).

По сведениям многих авторов повреждения позвоночника составляет 3,2% от всех случаев переломов костей. По данным литературы показатель удельного веса повреждений позвоночника в структуре травм опорно-двигательной системы находятся в интервале 10-12%, а в структуре первичной инвалидности от травм равняется 18,7% (Губина Е.В., Михайловский М.В., Сарнадский В.Н., 2006).

Травматические повреждения чаще всего локализуются в грудном -22,2% и поясничном - 54,9% отделах позвоночника, реже в шейном -9,9% и копчике - 13,2% (Журавлев С.М., Новиков П.Е., Теодидис К.А. и др., 1996; Delawi D., Dhert W.J., Castelein R.M. et all., 2007).

При этом количество больных с нестабильными повреждениями позвоночника, в том числе осложненными, в последнее время неуклонно увеличивается (Безгодков Ю.А., Куликова О.В., 2006; Khudiaev A., Shevtsov V.I., Kovalenko P., 2004).

По материалам травматологической МСЭК Татарстана, среди травм опоры и движения, послуживших причиной первичного выхода на инвалидность, рассматриваемые повреждения составляют 20,5% (Богданович У.Я., Тахадиева Д.Г., Хабирова Г.Х., 1983). Чаще всего стойкая утрата трудоспособности обусловлена позвоночно - спинномозговой травмой, частота которой в структуре переломов позвоночника оценивается в 2,2% (Журавлев С.М., Новиков П.Е., Теодидис К.А. и др., 1996; Naumenko Z.S., Rozova L.V., Godovykh N.V. et all., 2008).

Изучение в Российской Федерации социально - медицинских аспектов инвалидности от осложненных переломов позвоночника среди пострадавшихмоложе 45 лет, проведенное в Российском НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена (Шапиро К.И., Савельев JI.H., Эпштейн Г.Г. и др., 1991), показало, что они составляют 20,6% среди всех повреждений опорно-двигательной системы, повлекших за собой стойкую утрату трудоспособности.

В научной литературе дискутируется такое понятие, как не осложненная травма позвоночника. Это понятие следует считать условным, так как в отдаленном периоде после травмы, при нарастании кифотической деформации на уровне поврежденного сегмента и прогрессировании дегенеративно-дистрофических изменений в смежных сегментах довольно часто выявляется различная неврологическая симптоматика, обусловленная поражением спинного мозга (Гринь А.А., 2008; Blumenthal S., McAfee Р.С., Guyer R. D., et all., 2005; Cavusoglu H., Kaya R.A., Turkmenoglu 0;N. et all., 2007; Frey M.E., DePalma M.J., Cifu D.X. et all., 2007).

Это подтверждает тезис, что консервативное лечение и традиционные хирургические пособия, не позволяют адекватно корригировать и стабилизировать поврежденный сегмент позвоночника, оказываются малоэффективными и, как следствие-приводят к неудовлетворительным результатам лечения (Нецветов П.В:, 2008; McAfee Р.С., Cunningham В., Holsapple G., et all., 2005; Kosmopoulos V., Schizas C., 2007)Тем не менее, в настоящее время именно консервативный метод господствует во многих лечебных учреждениях и преимущественно в практической сети здравоохранения (Lam G., Pinto., М., Lonstein J., 2005). Это положение подтвердил анализ показателей инвалидности от повреждений позвоночника, позволивший установить, что из числа утративших трудоспособность 94,4% больных лечились консервативно и только 5,6%, оперативно (Усиков В.-Д., Афаунов А.А., Афаунов А.И. и др. 2004).

Поэтому в современной вертебрологии основной тенденцией лечения нестабильных переломов и переломо-вывихов позвоночника является возможно более раннее оперативное вмешательство, направленное на полную коррекцию посттравматической кифотической деформации, устранение причин, вызывающих компрессию спинного мозга и его корешков, надежную стабилизацию травмированного сегмента позвоночника (Батршин И.Т., Садовой М.А., Михайловский М.В., 2006; Wang J.C., Mummaneni P.V., Haid R. W., 2005; Beisse R., 2006; Mahar A., Kim C., Wedemeyer M. et all., 2007).

Помимо травматических повреждений, особое место в этиологии компрессионно-корешковых синдромов занимает остеохондроз позвоночника (Колчева О.В., Седанов О.В., 2007). Под этим названием понимается комплекс дегенеративных изменений костно-связочных структур позвоночного столба, обусловленный дегенерацией межпозвоночных дисков (Попелянский Я.Ю., 1974; Grivas Т.В., Vasiliadis E.S., Rodopoulos G. et all., 2008).

Дегенерация дисков приводит к нарушению функционирования позвоночного сегмента, в котором диск играет роль амортизирующий прокладки. Дегенерация может протекать в виде острого надрыва фиброзного кольца с выпячиванием ядра диска в полость канала (пролапс или грыжа диска). В других случаях, имеет место пролапс (спадение) дегенеративного диска с равномерным выпячиванием во всех направлениях. Это, так называемые, ан-нулярные протрузии, которые со временем приобретают костную плотность, мало отличающуюся-от остеофитов тел позвонков (Швец В.В., 2008; Jansson К.А., Blomqvist P., Granath F. et all., 2004; Korecki C.L., MacLean J.J., Iatridis J.C., 2008; burie J.D., Tosteson A.N., Tosteson T.D. et all., 2008).

Значительно чаще передних, боковых и задних протрузий и пролапсов наблюдается образование интраспонгиозных грыж в виде проникновения участков диска в тело выше и нижележащих позвонков,-Именно эти, лишенные какого - либо клинического значения грыжи, и носят название грыжи Шморля (Fokter S.K., Yerby S.A., 2006).

Термин "нестабильность позвоночника"^ используется как собирательное понятие для оценки состояния позвоночно-двигательного сегмента или позвоночника в целом (Колотов Е.Б., Булгаков В.Н., Евсюков А.В. и др., 2009).

Поэтому, критерии, определяющие нестабильность позвоночника, ее характеристики и показания для оперативного лечения в настоящее время еще не нашли своего разрешения (Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г., 2007; Majdouline Y., Aubin С.Е., Labelle Н., 2008).

Нестабильность, вызванная нарушением функции диска, приводит к реактивным^ изменениям со стороны костных структур в виде постепенного формирования остеофитов по краям позвонков (спондилез). Другим следствием нестабильности становится артроз мелких суставов позвоночника, вызванный подвывихом суставных поверхностей и надрывом капсул. Этот процесс носит название спондилоартроза. Обычно в развитой стадии остеохондроза позвоночника имеют место все перечисленные изменения. Непосредственной причиной поражения корешков является то или иное конкретное проявление остеохондроза (Продан А.И., Грунтовский А.Г., 2004; Guizzardi G., Morichi R., Yagaggini A. et all., 2006).

В шейном отделе наблюдаются грыжи и протрузии дисков, заднебоко-вые остеофиты тел позвонков и остеофиты в области унковертебрального сочленения, анте-ретро спиндилолистезы, подвывихи по Ковачу (Горохова Е.Н., 2008; Frey М.Е., DePalma M.J., Cifu D.X. et all.).

Уже в первые годы изучения остеохондроза позвоночника, многими авторами было обращено внимание на нарушение функциональной способности (нестабильности) дистрофически измененного межпозвоночного диска.

Сущность понятия нестабильности при остеохондрозе позвоночника определялась по-разному. Я. Л. Цивьян (1971) считал, что сегментарная нестабильность - это одно из наиболее ранних функциональных проявлений дегенерации дисков, характеризующееся проявлением несвойственных им движений вперед и назад, и проявляющееся рентгенологически смещением вышележащего позвонка, кпереди при сгибании и кзади при разгибании.

Г.С. Юмашев, JI.JI. Силин (1971) определяли нестабильность как проявление избыточного скольжения вперед и назад тел позвонков по отношению друг к другу более, чем на 2 мм. Такое скольжение вызывает натяжение хорошо иннервируемых суставных сумок и болевой синдром.

И.А. Мовшович, Ш.Ш. Шотемор (1970) пришли к выводу, что нестабильность позвоночника - это нарушение его статической и двигательной функции, развивающееся при различных заболеваниях и повреждениях, вносящее определенное своеобразие в течение заболевания, а при достаточной выраженности, проявляющееся более или менее характерным клиническим синдромом.

А.И. Осна, А.А. Луцик (1973) считали неустойчивость позвонка (патологическую подвижность) вторым периодом остеохондроза, который наступает после первого (внутридискового перемещения пульпозного вещества) и предшествует полному разрыву диска с грыжевым выпячиванием или без него.

Н.И. Хвисюк, Н.Н. Сак Н.Н., Т.А. Скрыпай (1977) выделили нестабильную форму остеохондроза позвоночника, которую подразделяли на:дискогенную, дискартрогенную и дискартроостеогенную.

По мнению ряда авторов, определение нестабильности должно включать три существенных признака, отличающих это патологическое состояние не только от нормы, но и от других нарушений двигательной функции (гипермобильности, гипомобильности и др.): утрата способности позвоночного сегмента обеспечивать физиологические взаимоперемещения позвонков; изменения нормального соотношения величины прямого сдвига и угловых перемещений; зависимость интенсивности боли от нагрузки на позвоночник (Черемкин С.Н., 2008; Iguchi Т., Kurihara A., Nakayama J. et all., 2000; Jansson K.A., Blomqvist P., Granath F. et all., 2004).

Избыточная подвижность в сегменте вызывает раздражение рецепторов синовертебрального нерва в фиброзном кольце, связках, капсулах суставов, а иногда и ирритацию корешков спинномозговых нервов, что проявляется рефлекторными и компрессионными синдромами (Юмашев Г.С., Силин JI.JL, 1971; Хвисюк Н.И., Сак Н.Н., Скрыпай Т.А., 1977; Марченкова Л.О., Степанова Г.А., Кирсанов К.П. 2007).

Основным при определении всех аспектов поврежденных структур является выяснение их роли в обеспечении стабильности позвоночного столба, а, следовательно, и выполнение его основных функций (Худяев А.Т., Щурова Е.Н., Люлин С.В. и др., 2007; Lotz J.C., Hadi Т., Bratton С. et all. 2008; Ste-panova G.A., 2008).

Исходя из понятия стабильности позвоночника, была предложена трехколонная модель позвоночного столба. По этой модели передняя колонна формируется из передней продольной связки, передней части фиброзного кольца МД и передней части тел позвонков. Средняя колонна включает заднюю продольную связку, задние отделы фиброзного кольца и заднюю часть тела позвонков. Задняя колонна состоит из заднего костного комплекса (корни дуг, дугоотростчатые суставы, остистые и поперечные отростки) и связок (желтой, меж- и надостистой, капсул суставов) (Denis F., Burkus J., 1992., Ги-тиатулин Р.Р:, Лапинская B.C., Фролякин Т.В. и др., 2006).

Таким образом, нестабильность позвоночника представляет собой возникающее по разным причинам его патологическое состояние, ведущим признаком которого является недостаточность несущей способности позвоночника, проявляющееся под воздействием нагрузок, избыточной деформацией, патологическим перемещением или нарастающим разрушением элементовпозвоночного сегмента, в пределах позвоночного столба и позвоночного канала, которое при неадекватном лечении в значительной степени определяет неудовлетворительные анатомо-функциональные исходы вертебральной патологии (Васюра В.Н., Новиков В.В., Михайловский М.В. и др., 2006; Melrose J., Smith S.M., Little C.B. et all., 2008).

Травма позвоночника может осложниться различной выраженностью нестабильности (Продан А.И., Перепечай О.А., Колесниченко А.Г. и др., 2009; Khan М.Н., Rihn J., Steele G. et all., 2006).

Стабильной травма позвоночника считается, если повреждены структуры в пределах только одной опорной колонны, относительно нестабильной - если повреждения имели место в пределах двух опорных колонн, и абсолютно нестабильной - если были повреждены структуры всех трех колонн (Гуща А.О., 2007; Denis F., Sokolowski M.J., Garvey Т.А. et all., 2008).

В настоящее время считается целесообразным различать угрожающую и пограничную нестабильность позвоночника. При синдроме угрожающей нестабильности (двух- и трех- колонные повреждения) существует значительный риск возникновения или усугубления вертеброгенных спинномозговых нарушений (Симонович А.Е., Маркин С.П., Нуралиев Х.А. и др., 2008; Sengupta D.K., Herkowitz H.N., 2004; Platzer P., Thalhammer G., OstermannR. et all., 2007).

Однако, нефизиологические смещения или деформации обусловливают другие патологические явления: болевые, мышечно - тонические, сосудистые, вегетативные, трофические и другие. Пограничная нестабильность позвоночника подразделяется на две разновидности: пограничную сегментарную нестабильность и пограничную аксиальную нестабильность. Пограничная сегментарная нестабильность характеризуется низкоамплитудными (1-Змм) смещениями смежных позвонков относительно друг друга в межпозвонковом соединении и является типичной для дегенеративно - дистрофических поражений позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз). Пограничная аксиальная нестабильность наблюдается при травмах и заболеваниях позвоночника и проявляется прогрессированием деформаций позвоночного столба в сагитальной (кифоз) и фронтальной (сколиоз) плоскостях (Куценко В.А., Продан А.И., 2008; Thome С., Zevgaridis D., Leheta О. et all., 2005; Furman M.B., Reeves R.S., Lee T.S. et all., 2006).

В свою очередь, угрожающая нестабильность позвоночника также имеет две разновидности: угрожающую сегментарную нестабильность и угрожающую нестабильность костных фрагментов. Угрожающая сегментарная нестабильность характеризуется наличием высокого риска возникновения опасных для спинного мозга деформацией позвоночного канала, связанных с подвывихом или вывихом позвонка. При синдроме угрожающей нестабильности костных фрагментов опасность для нервно-сосудистых образований исходит от нестабильных осколков тела или дуги патологически измененного позвонка (Михайловский М.В., 2007; Cabezon T.I., Ovejero А.Н., Arbiol М.М. et all., 2007).

По срокам возникновения и динамики процесса нестабильность позвоночника подразделяется на острую и хроническую. Острая нестабильность позвоночника наиболее характерна для вертебральных травм, хроническая -для некоторых заболеваний (сколиотическая-болезнь, болезнь Бехтерова, ос-теохондропатия апофизов позвонков и др.) (Сулайманов Ж.Д., 2008; Shevtsov V.I., Lulin S.V., Khoudiaev А.Т., 2006).

В настоящее время при острых не осложненных повреждениях позвоночника с синдромом нестабильности выделяют:1. повреждения с синдромом пограничной нестабильности позвоночника (повреждения межпозвонкового диска, компрессионные переломы, позвоночника с синдромом аксиальной нестабильности, межколонные переломы);2. компрессионные переломы с аксиальной нестабильностью (разрыв структур заднего опорного комплекса, асимметрия повреждения правой и левой частей тела позвонка, выраженной сколиотической деформацией позвоночного столба и позвоночного канала);3. повреждения с синдромом угрожающей нестабильности;4. повреждения позвоночника с комбинацией различных видов нестабильности (Зыкова О.В., 2008; Луцик А.А., Казанцев В.В., 2008).

В современной вертебрологии основной тенденцией лечения синдрома нестабильности при патологии позвоночника является, возможно, более раннее оперативное вмешательство, направленное на полную коррекцию посттравматической кифотической деформации, устранение причин, вызывающих компрессию спинного мозга и его корешков и надежную стабилизацию пораженного сегмента позвоночника (Афаунов А.А., 2006; Унжаков В.В., Берснев В.П., Кокин Г.С. и др., 2006; ShenH., Tang Y., Huang L. et all., 2007;Verhoof O.J., Bron J.L., WapstraF.H. et all., 2008).

Однако, если вопрос о тактике лечения больных с синдромом нестабильности позвоночника решается почти всегда в пользу операции, то выбор метода хирургического вмешательства и способ фиксации пораженного отдела позвоночника остается дискутабельным (Афаунов А.А., Полюхович Э.М., Афаунов А.И. и др., 2008; Ulibarri J.A., Anderson Р.А., Escarcega Т. et all., 2006; Shevtsov V.I., Fu K.M., Urban P. et all. 2008). )До сих пор, выбор тактики лечения, использование различных корригирующих и стабилизирующих вмешательств на позвоночнике, являются предметом дискуссии среди различных научно - практических школ, как в России, так и за рубежом, что связано не только с неоднозначным определением понятия стабильности позвоночника, недостаточным изучением биомеханики поврежденного и стабилизированного позвоночника, но и с нерешенностью вопроса о допустимости остаточной посттравматической кифотической деформации и возможности ее коррекции (Миронов С.П., Ветрилэ С.Т., Ветрилэ М.С. и др., 2004; Сабыралиев М.К., 2006; Cabukoglu С., Guven О., Yildirim Y. et all., 2004).

Наибольшее распространение получила тактика хирургического лечения этой патологии, заключающаяся в задней декомпрессии содержимого позвоночного канала, его ревизии, устранении посттравматической деформации со стабилизацией различного рода фиксаторами (Раткин И.К., Бондаренко Г.Ю., Евсюков А.В. 2008; Chiang M.F., Zhong Z.C., Chen C.S. et all., 2006; Mouhsine E., Wettstein M, Schizas C. et all., 2006).

Основными фиксирующими устройствами являются: стержни Harrington, пластины Roy-Camille, ХНИИОТ, ЦИТО, стяжки Цивьяна-Рамиха, Тка-ченко, NiTi с термомеханической памятью формы (Зильбертштейн Б.М., 1993; Вельяминов А. Ю., 2009; Arlet V., Jiang L., Steffen Т., 2006; Vialle R., Charosky S., Padovani J.P. et all., 2006).

Однако, данные методики в подавляющем большинстве случаев не позволяют адекватно корригировать деформацию и добиться надежной стабилизации поврежденного сегмента (Симонович А.Е., Маркин С.П., Нуралиев Х.А. и др., 2008; Шеин А.П., 2008; Le Huec J.C., Mathews Н., Basso Y. et all., 2005; Bollini G., Docquier P.-L., Viehweger E. et all., 2006; Koller H., Kammer-meier V., Ulbricht D. et all., 2006)Существует целый ряд костно-пластических операции на передних отделах позвоночника с использованием оригинальньгх эндофиксаторов и имплантантов (Доценко В.В., 2004; Mahli A., Coskun D., Altun N.S. et all., 2004; Resnick D.K., Choudhri T.F., Dailey A.T. et all., 2005; Best N.M., Sasso R.C., 2006).

В 80-е годы, с разработкой современной транспедикулярной фиксации, появилась возможность обеспечить надежную трехмерную коррекцию и стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника (Scoles P., Linton А., Latimer В. et all., 1988; Dick W., 1989; Amon К., 1990; Ami W.L., Kwok J.A., Finkelstein T. et all., 1996; Olsewski A.D., Michael J., Yaszemski G. et all., 1996).

Основные элементы транспедикулярных систем - винты, которые надеваются в тела фиксируемых позвонков сзади, через ножки дужек. В различных системах винты соединяются друг с другом с помощью пластин Roy-Camille, Steffe или стержневых аппаратов Tenor, TSPH, Diapason, Malaga, Медбиотех (Афаунов А.А., 2005; Martin B.I., Mirza S.K., Comstock B.A. et all., 2007; Tjardes Т., Paffrath Т., Baethis H., et all., 2008).

Для стабилизации поврежденных сегментов из заднего доступа применяют проволочный шов, костную пластику, быстротвердеющие полимеры, различные металлоконструкции для окципитоспондилодеза и интерламинарного спондилодеза, транспедикулярную стабилизацию винтами (Батрак Ю.М., Раткин И.К., Гончаров М.Ю. и др., 2008; Schwarzenbach О., Berlemann U., Stoll Т.М., et all., 2005; Melloh M., Staub L., Т. Barz et all., 2006).

Преимущественно фиксацию поврежденных сегментов осуществляют интерламинарными пластинами, а в последнее время все более широко используют транспедикулярную стабилизацию винтами (Черных И.А., 2008; Durbhakula М.М., Ghiselli G., 2005; Chi Y.L., Wang X.Y., Xu H.Z. et all., 2007).

Однако, выполнение таких операций сопряжено с опасностью повреждения позвоночных артерий, корешков спинного мозга и может быть осуществлено высококвалифицированными специалистами только при наличии специальной аппаратуры (Черницов С.В., Герасимов С.О., Веретельникова И.Ю., 2007; Унжаков В.В., 2008; Niosi С.А., Wilson D.C., Zhu Q. et all., 2008). В послеоперационном периоде возникает необходимость проведения внешней иммобилизации гипсовыми повязками до наступления консолидации (Унжаков В.В., Берснев В.П., Кокин Г.С. и др., 2007; Resnick D.K., Choudhri T.F., Dailey A.T. et all, 2005).

Поэтому актуальным для расширения показаний к таким вмешательствам является совершенствование металлоконструкций (Альхайдар X. М., 2008; Okuda Т., Baba I., Fujimoto Y. et all., 2004; Hwang S.L, Hwang Y.F, Lieu A.S. et all., 2005; Freslon M., Mosnier Т., Gayet L.E. et all., 2007).

Одним из направлений решения проблемы стабилизации верхних шейных позвонков является коррекция нестабильности позвоночника аппаратом «Halo» (Ульрих Э.В., Губин А.В., Резник А.В., 2007).

Это обусловлено малой травматичностью данного хирургического способа лечения, надежной иммобилизацией репонированных фрагментов позвонков, возможностью ранней активизации и реабилитации пациентов, что особенно важно при осложненных повреждениях и у больных пожилого возраста (Ульрих Э.В., Губин А.В, Красавина Д.А., 2007; Gepstein R., Arinzon Z., Adunsky A. et all., 2006).

Осложнения при использовании «Halo» аппаратов сводятся к воспалению мягких тканей вокруг стержней, перфорации внутренней пластинки черепа, раздражении кожи под корсетом, трудности диагностики легочных осложнений (БердюгинаО.В., Бердюгин К.А., 2008).

При нестабильности посттравматических ложных суставов зубовидного отростка показана методика внеочаговой трехэтапной коррекции «Halo» аппаратом, позволяющей добиться консолидации без применения высокотравматичного оперативного вмешательства.

Однако, требуется совершенствование устройств и тактики лечения, направленной на рациональное устранение смещения, восстановление анатомических соотношений с прочной стабилизацией поврежденных сегментов.

Нуждается совершенствование показаний для ранней активации и реабилитации пострадавших с тяжелыми повреждениями позвоночника с целью получения ближайших благоприятных результатов (Губин А.В., 2009; Hasegawa К., Hirano Т., Shimoda Н., et al., 2008).

Дегенеративно-дистрофические заболевания верхнешейных позвонков в сочетании с повреждениями атланта и аксиса встречаются редко, что приводит к разноречивости в определении тактики лечения (Рерих В.В., 2009; Reddi V., Clarke D.V., Arlet V., 2008).

При переломах зубовидного отростка применяется остеосинтез компрессирующим винтом по методу Беллера или костными трансплантатами (Platzer P., Thalhammer G., Oberleitner G. et all., 2007; Spoor A.B., DiekerhofС.Н., Bonnet M., et all, 2008).

При переломах «палача», сопровождающихся передней дислокацией шейно-черепного комплекса, используют передний спондилодез костными трансплантатами или металлическими пластинами с внутрителовой фиксацией винтами (Liu P., Zhao J., Liu F., et all., 2008).

При застарелых осложненных повреждениях с грубой деформацией позвоночного канала выполняют переднюю декомпрессию для устранения сдавления спинного мозга клином Урбана, нормализации ликворо - и кровообращения: передний спондилодез костными трансплантатами или металлическими пластинами (Россик О.С., 2005; Ovejero A.Hi, Arbiol M.M.G., Bu-rusco I.O: et all., 2007).

Однако, нет достоверных данных о связи протяженности и качества костного сращения позвонков с клиническими исходами и четких данных о критической степени остеопороза, при которой металлофиксация становится нестабильной (Briggs A.M., Greig A.M., Bennell K.L. et all., 2007).He решен вопрос приемлемой остаточной степени кифотической деформации (ЦивьянЯ.Л!, 1971).

Не меньше споров вызывает допустимая степень сужения позвоночного канала (Люлин С.В., 2007; Palmer S., Turner R., Palmer R. 2005).

Сложность диагностики глубины повреждения вещества спинного мозга затрудняет постановку показаний к декомпрессивным операциям (Мина-сов Б.Ш., Костив Е.П., Файрузова Л.М., 2002; Park P., Garton H.J., Gala V.C. et all., 2004; Altay M., Ozkurt В., AktekinC.n. et all., 2007).

Требуется дальнейшее совершенствование методов хирургическоговмешательства из переднего доступа при повреждениях атланта и аксиса, вследствие высокой травматичности и опасности получения интраопераци-онных осложнений, таких как профузное кровотечение из крупных артериальных и венозных стволов, воздушная эмболия, нарушения мозгового кровообращения парез лицевого, подъязычного, возвратного нервов, стволовые нарушения (Черницов С.В., Герасимов, С.О., 2008; Ragab А.А., Fye М.А., Bohlman Н.Н., 2004).

Не выявлено коррекции между объемом декомпрессии и степенью регресса неврологической симптоматики. Это обусловлено тем, что повреждение спинного мозга - динамический процесс, обусловленный в большей степени начальной травмой и менее зависимой от остаточной степени сужения, способа и объема декомпрессии (Раткин И.К., Бондаренко Г.Ю., Евсюков А.В., 2008; Kondrashov D.G., Hannibal М., Hsu K.Y., et all., 2006; Rivas P.P., Alcazar L., Mateo O. et all., 2007).

Остается неясной жесткость фиксации на прилежащие диски, а значит и не обусловлена необходимая протяженность спондилодеза (Вельяминов А. Ю., 2009; Shevtsov V.I., Kirsanov К.Р., Stepanova G.A., 2008).

Консервативные методы лечения не утратили своего значения при повреждениях позвоночника, но показания к ним в настоящее время сужаются (Шатохин В.Д., Колчин Д.В., Колесов В.В., 2005; Евсюков А.В., 2009; Shabat S., Folman Y., Arinzon Z. et all., 2006; Smith J.S., Fu K.M., Urban P. et all., 2008).

Вместе с тем, анализ данных показывает, что продолжают применяться консервативные методы лечения в случаях, когда показана хирургическая коррекция - это приводит к неудовлетворительным результатам, требующим в последующем оперативного вмешательства, направленного на восстановление стабильности позвоночника и предотвращения или лечения неврологических осложнений (Скоблин А.А., Витензон A.G., Алексеенко И.Г., 2008; Rohlmann А\, Burra N.K., Zander Т. et all., 2007).

Следует отметить, что при хирургическом лечении застарелых посттравматических дислокаций позвонков, регресс неврологического дефицита часто бывает незначительным вследствии необратимости изменений произошедших в спинном мозге и стойкости дисциркуляторных нарушений (Виссарионов С.В., Мурашко В.В., Дроздецкий А.П. и др., 2008; Lulin S., 2006).

Из консервативных методов лечения повреждений шейных позвонков наиболее широко распространены: иммобилизирующие повязки, длительное вытяжение петлей Глиссона с последующей иммобилизацией торакокраль-ной гипсовой повязкой, закрытая одномоментная ручная репозиция с последующей имобилизацией торакокральной гипсовой повязкой (Sponseller P.D., Takenaga R.K., Newton P., et all., 2008).

Консервативное лечение повреждений шейных позвонков путем использования гипсовых повязок и ортезов большинство авторов считают показанным при переломах, не сопровождающихся нарушением стабильности,и в случаях незначительной дислокации костных фрагментов (Колотов Е.Б., Евсюков А.В., 2008; Aubin С.Е., Labelle Н., Chevrefils С., et all., 2008).

Однако, данный метод не получил широкого распространения по тем причинам, что особенности биомеханики шейного отдела позвоночника обуславливают наступление вторичных смещений. Имомбилизирующие повязки требуют длительного применения и не всегда приводят к костному анкилозу поврежденного сегмента (Шевцов В.И., Худяев А.Т., Люлин С.В. и др., 2007; Senegas J., Vital J.M., Pointillart V. et all., 2007).

Метод длительного вытяжения за голову петлей Глиссона при лечении переломов, вывихов и переломовывихов шейных позвонков — как осложненных, так и неосложненных-применяется рядом авторов.

Однако, сдавление лица с появлением трофических расстройств при использовании больших грузов, опасность развития гипостатических осложнений, особенно у пожилых и истощенных пациентов, возможность ослабления вытяжения* самим больным и его снятия на время приема пищи делает метод лечения недостаточно эффективным, а в случаях вывихов в дугоотрос-чатых сочленениях нецелесообразным (Рерих B;Bi, Садовой М.А., Рахмати-лаев Ш.Н., 2009; Anderson Р.А., Tribus С.В., Kitchel S.H:, 2006):Сторонники одномоментной ручной репозиции ставят широкие, практически неограниченные показания к этому методу (Селиванов В.П., Никитин М.Н., 1971; Дуров М.Ф., Осинцев BIM., Юханова О.М., 1983). Они считают показанной закрытую репозицию при любой степени смещения, характере неврологических осложнении, даже переломы суставных отростков, повреждения межпозвоночных дисков, краевые и отрывные переломы нижележащих тел позвонков (Heary R.F., Bono С.М., 2006).

Другие авторы ставят более узкие показания и применяют данный метод при неосложненных вывихах и переломовывихах шейных позвонков (Шевцов В.И., Пивень В.В., Худяев А.Т. и др., 2004).

Наиболее обоснованным считается выполнение закрытой одномоментной ручной репозиции при повреждениях шейных позвонков как этапа лечения, направленного на восстановление нормальных топографо- анатомических соотношений позвонков с последующей хирургической стабилизацией (Ершов Э.В., 2007).

Однако метод не получил широкого распространения по тем причинам, что манипуляция предусматривает знание способов и владение техникойвправления, длительную иммобилизацию поврежденного сегмента шейного отдела гипсовой повязкой. По мнению ряда авторов, одномоментное вправление при травмах шейного отдела позвоночника, помимо опасности дополнительного повреждения спинного мозга, у 24 - 41,6% пострадавших не устраняет имеющегося смещения позвонков и часто сопровождается релюкса-цией (Худяев А.Т., 1998).

Кроме того, результаты некоторых исследований показали, что у 50 % больных после закрытой репозиции отмечается функциональная нестабильность, прогрессирование остеохондроза, нарастание болевой и корешковой симптоматики (Рахматилаев Ш.Н., Рерих В.В., Кирилина И.А. и др., 2006).

Возникающая нестабильность в шейных позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) и неустраненная полностью деформация с вертебро-медуллярным конфликтом в последующем ведет к серьезным неврологическим осложнениям, требующим оперативного лечения.

По данным научной литературы преимуществами метода одномоментной реклинации являются хорошее восстановление анатомической формы позвонка, устранение подвывихов в поврежденных сегментах, ранняя, активизация больных, надежная иммобилизация позвоночника (Рерих В.В., Борзых К.О., Рахматиллаев Ш:Н:, 2006): Основным недостатком является опасг ность вторичного повреждения спинного мозга или его корешков. При проведении манипуляции у больных с оскольчатыми переломами позвонков, а так же необходимости длительного ношения гипсового корсета и связанные с этим атрофия дыхательной мускулатуры и мышц спины, остеопороз костной ткани, негигиеничность, дискомфортность, большая продолжительность медицинской реабилитации (Рерих В.В., Ластевский А.Д., Жеребцов С.В. и др., 2004).

Постепенная этапная репозиция - заключается в укладывании пострадавшего сразу же после поступления в стационар на жесткую постель в положении на спине. Однако, по мнению большинства авторов недостатком этого метода является недостаточная эффективность коррекция- формы тела сломанного позвонка, а так же плохую переносимость данного метода лечения пациентами из-за выраженного вертебрального болевого синдрома (Ала-тов Д.В., 2004):Таким образом, множество научных исследований, выводы которых часто противоречат друг другу, не дают четкого руководства для практического вертебролога (Щурова Е.Н., Худяев А.Т., 2008).

Разные подходы к данной проблеме среди отечественных и зарубежных школ ортопедии и нейрохирургии вносят дополнительные сложности. Поэтому, оперативное лечение синдромов нестабильности и компрессии при патологии позвоночника остается многосторонней проблемой вертебральной хирургии, требующей индивидуального подхода; к каждому случаю (Жеребцов С.В., Рерих В.В., 2006).

Наибольшие трудности в лечении вызывают подобные поражения у больных старшего возраста.

Поражения позвоночника влекут за собой комплексные нарушения ста-то динамической; функции: опорно-двигательной; системы в целом, и включают в себя нарушения целостности костной ткани: позвонков, сухожильно-связочного комплекса и:межпозвоночных дисков (Юмашев F.G., Силин JI.JL, 1971; Минасов; Б.Ш., Костив Е.П., Файрузова JIM., 2002; Черницов С:В., 2009).

Полученные разными авторами данные по результатам лечения больных разнообразны и не всегда сопоставимы (Ozgur В.М., Aryan Н.Е., Pimenta L. et all!, 2006). Оценка результатов терапевтической эффективности различна, в зависимости от того, основана ли она на данных неврологического исследования, или на учете функции позвоночника и работоспособности больного (Усиков; В. Д=, Афаунов А.А., Афаунов А.И. и др., 2004; Cassinelli Е.Н., Wallach С., Hanscom В. et all., 2006).

Поставленные вопросы явились основанием для проведения нашей научно-исследовательской работы.

ВЫВОДЫ

1. Использованные в работе современные методы визуализации и оценка функционального состояния проводниковых функций позволили на ранних стадиях травматических и дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника прогнозировать тип острого или хронического течения неврологических проявлений симптомокомплекса нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и компрессии спинного мозга.

2. При травматических и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника показанием к хирургической коррекции методом стабилизации является острое течение симптомокомплекса нестабильности позво-ночно-двигательного сегмента, сопровождающееся появлением и нарастанием симптомов компрессии спинного мозга.

3. Применение устройства для заднего спондилодеза из биоэнерт-ного титанового сплава и усовершенствование техники операции, повышает стабильность позвоночно-двигательного сегмента, устраняет ротационный компонент посттравматической нестабильности позвоночника, сокращает время операции, уменьшает кровопотерю. Конструкция также продемонст-рировалавысокую эффективность, простоту применения и позволило в 85,65% случаев добиться отличных и хороших, в 14,25% удовлетворительных результатов.

4. Изучение отдаленных результатов лечения больных с повреждениями и дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника, осложненными синдромами нестабильности и компрессии, показало недостаточную эффективность декомпрессивных оперативных вмешательств, в связи с нарастанием спинальной нестабильности в динамике и стойкой инвалиди-зации больных. Лечение методом декомпрессивно-стабилизирующих операций, на основе применения усовершенствованной технологии, устраняет нестабильность позвоночника, обеспечивает раннюю двигательную активность и социально-бытовую реабилитацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности диагностики типа течения синдрома нестабильности при травмах и дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника рекомендован системный подход к алгоритму клини-ко-лучевой и нейрофизиологической диагностики.

2. Консервативное лечение рекомендовано при хроническом типе течения симптомокомплекса нестабильности позвоночника и компрессии спинного мозга, когда топографо-анатомические соотношения между костно-связочными и нервно-сосудистыми образованиями позвоночника не нарушены или изменены незначительно.

3. Для восстановления топографо-анатомических соотношений позвонков и прочной фиксации позвоночных сегментов рекомендовано современные стабилизирующие конструкции.

4. Двухэтапное хирургическое вмешательство, включающее переднюю декомпрессию в сочетании с межтеловым спондилодезом и 'задней внутренней фиксацией, рекомендовано к применению в специализированных отделениях при нестабильных поражениях позвоночника сопровождающихся стенозом позвоночного канала более 30%.