Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиника и динамика психических изменений при различных особенностях течения бронхиальной астмы

российская академия медицинских наук психоневрологический институт им.в.м.бехтерева

РГ6 ~ ОД ~

<1 о г^»^ На пРавах рукописи

(!/'¡<'> ¡.-1> »

— ПАТЛАСОВА. Галина Васильевна

' клиника и динамика- психических изменений при различных особенностях течения бронхиальной астмы

Специальности: 14.00.18. Психиатрия

14.00,43. Пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена на кафедре психиатрии и кафедре факульте кой терапии Нижегородского медицинского института

Научные руководители - доктор медицинских наук, профессор

В.К.Смирнов

доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Боровков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук В.Л.Филиппов

! доктор медицинских наук, профессор

А.Н.Кокосов

Ведущая организация - Государственный научный центр социально]

судебной психиатрии МЗ РФ

Защита состоится "__" ____ 1994г. на заседании спе:

лизированного совета С шифр Д 084.13.01) при Психоневрологиче ■ком институте им.В.М.Бехтерева РАМН по адресу: I930I9. Санкт-Петербург, ул.Бехтерева, д.?.

с диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "__" _ 1994г.-

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

А.М.Шерешевск

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы определена тем, что в последние годы отмечается рост заболеваемости бронхиальной астмой, отмечено утяжеление её течения, участились случаи смертности от неё /А.Д.Адо 1970, Г.Б.Федосеев, Г.П.Хлопотов, 1988/. Одним из актуальных вопросов прогноза течения этого заболевания является роль психического фактора, понимаемого в данном случав как психосоматические соотношения в болезни. В современных классификациях бронхиальной астмы / Г.Б.Федосеев, А.А.Вишнякова и соавт., 1581, Г.Б.Федосеев, 1982/ не учитывается роль психического фактора в течение заболевания. Вместе с тем до настоящего времени отсутствуют исчерпывающие знания об осознавании болезни при разных вариантах течения бронхиальной астмы, не определена роль психической составляющей в динамике заболевания. Совершенно не изучен прогноз бронхиальной астмы в зависимости от психологи -ческих факторов /клиники психических изменений, преморбиднол личности, психического здоровья родственников больных/.

Целью настоящей работы является уточнение влияния особенностей личности и психического состояния на прогноз бронхиальной астмы и разработка психологических аспектов течения болезни на разных этапах её развития.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:

- изучить особенности клиники и динамики психических изменений при различных особенностях течения бронхиальной астмы;

- выявить соотношения между клиникой психических изменений, преморбидной личностью и типами течения бронхиальной астмы;

- сопоставить психическое здоровье родственников больных бронхиальной астмой с различными типами течения бронхиальной астмы у больных;

- разработать подходы к прогнозированию течения бронхиальной астмы с учетом психологических факторов и рекомендации по более дифференцированной реабилитации больных.

Научная новизна исследования

Использован новый подход к диагностике состояний психического здоровья не только на этапе заболевания бронхиальной аст -мой, но также в разные периоды-развития личности в онтогенезе,

что позволило проследить последовательность формирования типа уровня психического здоровья как до болезни, так и в течение е Впервые рассмотрены варианты осознавания болезни у больных с р личными типами течения бронхиальной астмы, существенно влиявщи на динамику заболевания. Впервые рассмотрены вопросы прогноза чения бронхиальной астмы в зависимости от преморбидной личност клиники психических изменений, психического здоровья родственн ков больных.

Практическая значимость работы

Б результате работы выявлены закономерные корреляции псих логической и соматической клиники бронхиальной астмы, течения лезни, особенностей преморбидной личности, а также некоторых л ных психического здоровья родственников при различных типах те ния бронхиальной астмы.

Выявленные закономерности позволили разработать рекоменда по более дифференцированной психологической реабилитации больн бронхиальной астмой, что нашло применение в практическом здраг охранении в соматических стационарах.

Результаты работы используется в лечебной работе врачэй-т рапевтов Областной больницы им.Н.А.Семашко, Клиники факультете терапии Нижегородского медицинского института С Клиническая бс ница № 5 ), в лекциях для студентов по теме "Психические наруп ния при соматических заболеваниях", при обучении врачей, нахох щихся на специализации и врачей-интернов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных рз

Объем работы. Диссертация общим объемом 145 страниц состс из введения, обзора литературы, четырех клинических глав, заю чения, выводов, списка литературы и приложения. Работа содержа 25 таблиц. Библиография включает 248 наименований.

. СОДЕРЖАНИЕ.РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Объектом исследования пс лужили 110 больных бронхиальной астмой инфек'ционно-зависимого ханизма развития, находившихся на лечении в клинике факультете кой терапии Нижегородского медицинского института /клиническа> больница № 5/. Из них распределение по тяжести течения бронхш ной астмы было следующим: тяжелое течение заболевания - у 34,! больных, средней тяжести - 50,9%; легкое течение - у 14,5% бо:

[ых. Диагноз бронхиальной астмы был установлен на основании 'ипичных приступов бронхоспазма, данных клинического обследо-шния и результатов дополнительных лабораторных и инструмен -сальных исследований.БолБные~подобраны меходргг'с'лучайной вы -юрки. Никто из них ранее не обращался к психиатрам и не находился на учете психоневрологическом диспансере. Использован клинический, психологический, клинико-гэнеалогический, катам -¡естический методы исследования. Дополнительно нами были раз -¡аботаны специальные карты и анкеты, отражающие особенности )азвития личности больных и динамику болезни. Материалы иссле-[ования подвергались математической обработке методом таблиц юпряженных признаков. Проведен корреляционный и регрессион -;ый анализ полученных данных.

Психологическая картина болезни у больных бронхиальной астмой .без психических нарушений

Исследовалась преморбидная личность больных /особенности ;арак-тера, преморбидные личностные реакции/, исходя из предпо-ожения, что особенности личности могут способствовать разви -■ию заболевания и влиять на его течение.

В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни большое значение имеют -собенности отражения болезни в переживаниях больного /Б.Д.Кар-¡асарский, 1982, А.Б.Личко, Н.Я.Иванов, 1980/, то что Р.А.Луриа 1944) определил как "внутреннюю картину болезни". Нами исполь-ован термин "психологическая картина болезни", предложенный '.К.Смирновым /1983/. Этим термином мы обозначили как личност -ую часть в болезни /социальную активность личности, отношение ичности к себе, к окружающей реальности, к болезни, к лечению ; выздоровлению, поведение в болезни, осознавание болезни/, так

клиническую часть /нарушение сна, аппетита, головные боли и ,ругие жалобы больных/, полагая, что психологическая картина бо-езни имеется у каждого больного, независимо от наличия или от-утствия психических нарушений. Мы предполагали, что благоприят-ое или неблагоприятнее, близкое к злокачественному течению бо -езни з значительной степени зависит от построения психологичес-,ой картины болезни.

В клинике внутренних болезней существуют различные класси -акации течения бронхиальной астмы / А.Д.Адо, П.К.Булатов, 1971;

Г.Б.Федосеев, Л.А.Вишнякова, Г.П.Турина и соавт., 1981; Г.Б.Федосеев, О.В.Коровина, Т.Е.Гембицкая, 1984/. Однако, в по; ляющем большинстве из них при изложении клинико-патогенетическ! вариантов не учитывалась взаимосвязь соматического и психическ< состояния в динамике заболевания. Эмоциональным нарушениям, не] зоподобным расстройствам в-этих классификациях отводится второ< пенная роль, хотя признается, что эмоции могут стать причиной i тупов, неврозоподобные расстройства могут утяжелять картину за< вания /З.Г.Костюнина, 1974; С.Ю.Куприянов, 1985/. Мы принимали внимание общепринятые интернистами варианты течения болезни, ш поскольку бронхиальная астма является психосоматическим заболе: нием, учитывали и психосоматические соотношения в болезни и pai матривали то, что мы назвали "типами течения" / В.К.Смирнов, 1' Г.В.Патласова, 1980/. Мы учитывали общебиологическую концепцию хотических расстройств А.В.Снежневского (1983); понятие "течен: взято отсюда. Исследуя благоприятный и неблагоприятный типы те' ния болезни, мы допускали, что есть некоторые промежуточные фо которые не с простой очевидностью относятся к этим двум типам чения. По этой причине мы исследовали дополнительные типы тече' исходя из предположения, что можно влиять на течение болезни.'! наблюдали также регресс тяжести течения заболевания илиотсутс положительной динамики .на разных этапах болезни.

Больные без психических нарушений составили 13,6$. Во вре заболевания бронхиальной астмой в этой группе больных выявлены ментарные и кратковременные психические расстройства, не дости щие степени синдрома. Клиника психических изменений в этой гру больных была представлена "аналогами" симптомов и синдромов /В.К.Смирнов, 1983/, преходящими астеническими состояниями, пр дящими нарушениями сна, циклическими колебаниями настроения. 9 более частыми /86,7$/ в. этой группе больных во время бронхиаль астмы били "аналоги" симптомов и синдромов. Аналоги симптомов синдромов отличались от невротических симптомов и синдромов "н тонкостью", малой насыщенностью, структурной неоформленностью /В.К.Смирнов, 1980/, что позволило рассматривать их в рамках п хического здоровья. Их можно было сравнить с понятием рудимент ного синдрома малодифференцированной структуры. Вместе с тем и понимали, что симптом вне синдрома существовать не может. Отлу аналога симптомов и синдромов от транзиторных расстройств закл чается в том, что транзиторные расстройства есть болезненные г

тения и отражаются на социальных функциях больных, вызывая их ['ижение. В случаях »0 аналогов симптомов и синдромов не проис -|дит снижение социальных функций. У большинства больных /80,1$/ ■ли представлены аналоги астенических симптомов: усталость, утом-[емость, рассеянность, наплыв мыслей отвлеченного содержания при •ении, головные боли при волнении, низкая активность, медлитедь-ють..Эти явления были нестойкими. Обычно больные усилием воли, ¡тя с явным напряжением, преодолевали их. Аналоги истерических мптомов проявлялись в виде "нарушения ритма дыхания", "чувства ¡полноты вдоха", "затрудненного дыхания", "чувства нехватки воз-гха" и другими проявлениями. Эти расстройства появлялись у лиц истерическими чертами характера, возникали в периоды эмоциона-,ных напряжений, были кратковременными и исчезали спонтанно,Хо-[ в некоторых случаях эти изменения имели сходство с истеричес-1ми симптомами, на самом деле они являлись нарушениями коорди -щии дыхания, возникающими адекватно каким-либо эмоциональным феживаниям.. В других случаях они являлись врожденным нарушением гама дыхания, что рассматривается в литературе как одна из при -[н развития бронхиальной астмы , 1965/. Преходящие яв-

!ния астении имели сходство с астеническими реакциями, но отли-,лись нестойкостью и меньшей продолжительностью. У всех больных ■ой группы психические изменения во время, болезни соответствова-[ таковым в преморбидном- периоде.

Ми исследовали преморбиднув личность больных, основываясь . том, что особенности личности могут способствовать развитию .болевания и влиять на его-течение. Гармоничные личности соста-[ли третью часть лиц этой группы /33,3$/. Они были выдержанные, [окойные, уравновешенные, отличались общительностью, хорошо ужились в коллективе. Большинство исследованных в этой группе бы -[ акцентуированными личностями. При оценке личности мы пользова-[сь критериями, предложенными К.Леонгардом (1569) и разработан -¡ми в дальнейшем А.Е.Личко (1977, 1983) в применении к акцен -ациям в подростковом возрасте. Наиболее часто в этой группе юледованных встречались истероидные /20$/, эксплозивные и цик-1идные типы акцентуаций /13,3$, соответственно/. Черты тревож-й мнительности, гипертимности, астенические черты характера бк-I представлены в единичных случаях.

В преморбидном периоде у лиц этой группы нами выявлены по хосоматические реакции, аналоги невротических симптомов и синд] мов, циклические колебания настроения, преходящие астенические состояния. У 14 лиц из 15 до болезни отмечены психосоматически! реакции, носящие характер непродолжительных соматических сдвиг> возникающих в различных конфликтных ситуациях и исчезавших спо! танно с ослабеванием эмоционального напряжения. Психосоматичес кие реакции возникали преимущественно у лиц с чертами гиперсоц льности, педантизма, ригидности. Наиболее часто С у 14 из 15 б льных ) в ответ на эмоциональные переживания появлялись эллерг ческие реакции, реже отмечены предъязвенные, сосудистые психос матически е реакции. Психосоматические предъязвенные реакции во никали преимущественно у лиц с тревожно-мнительными чертами ха рактера. У трех больных была диагносцирована язвенная болезнь лудка. Бронхиальная астма у лиц с аллергическими психосоматиче кими реакциями в преморбидном периоде в дальнейшем отличалась благоприятным течением, что соответствует данным литературы I¿". У&ош-пиии, 19П9/. Отмеченные у 46,7$ больных циклические •лебания настроения нами были отнесены к акцентуации характера "лабильного" типа, т.е. к типу характера описанному К.Шнейдеро (.1921) и П.Б.Ганнушкиным (1933) и его варианту, близкому к цик идному. Наличие периодических колебаний настроения у лиц до за левания давали повод для выдвижения гипотезы о близости бронхи льной астмы к эффектным психозам типа маниакальне-депрессивног и циклотимии /'/1есеАтипн^121. Бо время заболевания появлени у больных таких колебаний настроения предшествовало учащению приступов. Преходящие астенические состояния и аналоги неврота ких симптомов и синдромов наблюдались преимущественно у гармон ных личностей /33,3%/. Психосоматические реакции, циклические лебания настроения нами отмечены у личностей акцентуированных. Во время заболевания отмечалась высокая социальная активность льных этой, группы в форме добросовестного отношения к труду, у пешного продвижения по службе, на руководящей работе. Большинс во /96 %/ больных имели разносторонние интересы, проявляли акт вность в общественной жизни, увлекались книгами, театром, прик мали участизв художественной самодеятельности. У всех больных выявлялась активная позиция по отношению к выздоровлению: поис новых средств лечения, новых врачей, самостоятельные занятия I настикой, бегом. Они строили модель своей болезни: достаточно

полно были осведомлены о болезни, причинах обострения /эмоциональные переживания, метерологические факторы, инфекция бронхо-ле-гочного аппарата/, активно стремились осуществить профилактику приступов /прием транквилизаторов, самостоятельные занятия аутотренингом, избегали переохлаждений/. У всех больных этой группы отношение к болезни было "адекватным", выявлялось "выраженное" осознавание болезни. Выраженным осознаванием ми называли наиболее полно построенную модель болезни.

В исследовании было проанализировано соотношение психических изменений во время заболевания, особенностей преморбидной личности и течения бронхиальной астмы, что представляет интерес в пла -не уточнения прогноза течения этого заболевания. У всех больных бронхиальной астмой без психических изменений отмечалось благоприятное течение болезни.

Таким образом, для больных без психических нарушений во время бронхиальной астмы были характерны аналоги симптомов и синдромов, не достигавшие степени симптомов и синдромов, их обратимость в преморбидном периоде высокая социально-психологическая актив -ность личности, хорошая адаптация, разносторонние интересы, хо -роиая дифференцированность личности, активное отношение к лече -нию и выздоровлению, "адекватное" отношение к болезни, "выраженное" осознавание болезни. Этим психологическим особенностям соответствовало доброкачественное течение бронхиальной астмы. В 2-х случаях из 15 отмечалось спонтанное выздоровление /катамнез бо -лее 7 лет/. У больных этой группы хотя и выявлялись психические изменения, но последние были преходящими и кратковременными. Больные этой группы тем не менее нуждались в психотерапевтических рекомендациях или даже медикаментозной коррекции со стороны психиатра.

Психологическая картина болезни у больных с психическими нарушениями при бронхиальной астме. Эту группу-больных составили две основные подгруппы больных: А-лица с психогенными психическими нарушениями /больные с невротическими расстройствами и лица с личностными девиациями/. Б- больные с соматогенно обусловленными психическими нарушениями /лица с неврозоподобными расстройствами и лица с психотическими синдромами/. Каждая из этих подгрупп была рассмотрена отдельно. С учетом клиники психических нарушений в каждой из перечисленных подгрупп мы исследовали преморбидную личность, субъективную модель болезни /отношение личности к бо-

лезни, к лечению, выздоровлению, к себе, к окружающей реально! течение заболевания. Больные с невротическими симптомами сост! ли 41,8$. Невротическая симптоматика во время бронхиальной ас отмечена как во время обострений заболевания, так и вне обост ний. Невротические симптомы были следующими: депрессивный, де ссивно-фобический, фобический, истеро-ипохондрический. У 55,9, больных невротические симптомы не достигали уровня выраженных невротических синдромов, однако имели патологический характер наблюдались страхи различного содержания: страх задохнуться, таться без лекарств, страх смерти во время приступа, страх см ти от гормональных препаратов, страх "за сердце", страх один чества, "толпы", "ночи". Нередко при ухудшении соматического тояния появлялись навязчивые мысли о собственной неполноценно неизлечимости болезни, "беспросветности" будующего. Истеричес симптомы отмечены в форме нарушения чувствительности, чувства внутренней дрожи, "кома в горле", афонии, легкого тремора пал цев рук. Истерические расстройства появлялись у лиц с истерич кими чертами характера в лреморбидном периоде. Наблюдались кс бания настроения преимущественно в сторону понижения. У небол шой части больных (2,3$) выявлены мысли о безрадостности жизн Ни в одном случае эти мысли не проявлялись в суицидальном по! дении. Отмечались различные нарушения сна. Таким образом, у С льных этой подгруппы выявлялись' стойкие и полиморфные неврст ческие состояния в течение бронхиальной астмы. В отой подгруг по сравнению с предыдущей было, значительно меньше гармоничны; личностей. Большинство больных по выраженности тех или иных черт характера приближались к акцентуированным. Чаще отмечен! эксплозивный и тревожно-мнительный типы акцентуаций /17,6$ и 20,6$.' соответственно/. Остальные типы акцентуаций представл« значительно реже. Преморбидные личностные реакции пациентов ; заболевания бронхиальной астмой были представлены преимущест] но невротическими реакциями (73,5$). Б детском возрасте прео< ладали следующие виды невротических расстройств: сноговорени< невротическое заикание, ночные "страхи", астенические реакци] Эпизоды сноговорения появлялись в младшем и старшем школьном возрасте у детей с чертами-эмоциональной-неустойчивости, воз' димости. Они возникали после эмоциональных переживаний и исч> зали к 12-14 годам. В дальнейшем во время заболевания бронхи льной астмой у этих больных было стойким нарушение сна. Детс

¡е страхи проявлялись в боязни темноты, одиночества, резких зву-|В, смерти родителей, "нападения бандитов". Детские страхи отмены у детей с чертами робости, тревожности, уязвимости, длились

дзух-трех недель, Астенические реакции с вегетативными проявлении обнаружены как правило в подростковом возрасте у детей с чер-,ми обидчивости, болезненного реагирования на жизненные сложнос-[. Состояние улучшалось спонтанно. Колебания настроения возника-; после конфликтных ситуаций в семье, в школе, проявлялись симп-мами пониженного настроения, сопровождались снижением психичес-|й и физической активности. Эти реакции возникали у лиц гармонич-[х, но отличающихся повышенной чувствительностью, впечатлитель -1стью в ответ на психотравмирующую ситуацию. Длительность реак -[й была различной /от нескольких дней до нескольких недель/, а некоторых лиц / 1&%/ они становились более стойкими.

Отдельные истерические симптомы отмечены преимущественно в дростковом возрасте, возникали во время конфликтных ситуаций, всех отмеченных лиц эти симптомы обнаружены во время бронхиаль-'й астмы в виде эпизодически возникающих нарушений зрения, нарушил чувствительности, ощущения "кома" в горле. Необходимо от -¡тить, что эти симптомы не составляли картину целостного исте -[ческого синдрома.

Значительная представленность невротических расстройств почти у половины лиц в этой подгруппе/ в различные возрастные фиоды может свидетельствовать о склонности личности этих боль-IX к невротическим реакциям. В дальнейшем во время заболевания юнхиальной астмой у этих больных также возникали психические менения в форме невротических симптомов и синдромов и становись более стойкими, а у лиц с неблагоприятными типами течения юнхиальной астмы невротические расстройства становились более ¡раженными. Циклические колебания настроения в этой подгруппе щ встречались значительно реже по сравнению с первой группой [ицами без психических изменений/. В целом для этой подгруппы )льных наиболее характерна представленность невротических реак-[й в различные возрастные периоды, что говорит о склонности к ¡вротическому типу реагирования у этих лиц.

Во время заболевания бронхиальной астмой у больных этой под->уппы было характерно повторение невротических реакций, их утя-!ление. Невротические нарушения во время бронхиальной астмы ютветствовали таковым в преморбидном периоде. Во время забо -

левания бронхиальной астмой для этих больных было характерно с жение социальной активности. Они стремились освободить себя 01 общественных нагрузок, перейти на менее ответственную должност мотивируя это болезнью. Эти больные отмечали связь астматичес! приступов с конфликтными ситуациями/ поэтому стремились к огрг чению общения с людьми, иногда даже меняли место работы. Мноп из них отмечали, что до болезни были общительными, веселыми, ь после начала болезни стали плаксивыми, унылыми, склонными к кс баниям настроения, менее общительными. Эти особенности сказыве лись и на формировании субъективной модели болезни. В отличие внутренней картины болезни психологическая картина болезни вы чала не только выделенные Р.А.Лурией " сенситивный " и "интер претативный" компоненты, но и психологические понятия. Большин во из них оценивало свое состояние как "очень тяжелое", "неизл чимое", "ведущее к смерти", говорили, что "предпочли бы умерен чем так мучаться". Такое отношение к болезни нами оценено как "ипохондрическое", отмечено также "тревожно-фобическое" и "пас сивное" огношение к болезни. Эти варианты отношения к болезни описаны ранее /А.Султанова, 1984/. Однако такие компоненты пси логической картины болезни как отношение больных к лечению, вы доровлению, к врачам, поведение в болезни, осознавание болезни практически не исследовалось.

У больных с невротическими симптомами и синдромами во вре мя заболевания бронхиальной астмой наиболее частым /80,2$/ был недостаточное осознавание болезни. Эти больные недостаточно оц нивали ситуацию, своз место во взаимоотношениях с окружающими. Нередко многие из них не оценивали правильно и не-предвидели к фликтных отношений с окружающими, считая всегда себя "правыми" Они также недостаточно осознавали проявления болезни, эффектив ность лекарств. Было характерно, что больные ждали от лекарств только прекращения приступа, не зная всех проявлений лекарстве ной терапии* Это сочеталось с невротинеской установкой у боль ыинства больных на определенных врачей, определенную больницу, методы лечения или определенные лекарственные препараты. Брон хиальная астма у 47,8$ больных с невротической симптоматикой протекала преимущественно по типу затяжных обострений /до меся ца и более/. 15 больных постоянно получали глюкокортикоиды. В периоды приема гормональных препаратов наблюдалось уменьшение . невротической симптоматики, отмечены состояния эйфории. В пери

выраженного обострения наблюдалось усиление невротической симптоматики в виде стойкого пониженного настроения, тревожных опасений за свое здоровье, будущее семьи, навязчивых представлений "картин смерти". Настроение нормализовалось к вечеру. Психическое состояние улучшалось соответственно с соматическим. Устроение выравнивалось с исчезновением приступов, дольше дер-кались сомнения и опасения, связанные с соматическим неблагополучием. В периоды между обострениями невротическое состояние эставалось. Такой тип течения бронхиальной астмы мы обозначили' сак "рецидивирующий" и оценили как менее благоприятный по срав-1ению с "периодическим" типом течения, характерным для больных 5ез выраженных психических нарушений. Во всех случаях у боль -1ых с невротическими симптомами и синдромами бронхиальная астма тела тенденцию к постепенному утяжелению проявлений.

Таким образом, длц больных с невротическими симптомами и синдромами во время бронхиальной астмы были характерны стойкие юлиморфные невротические состояния в течение болезни, невроти-юские реакции личности в преморбидном периоде, понижение уров-1Я социально-психологической активности, пассивное отношение к шздоровлению, фобическое и пассивное отношение к болезни, не -юстаточное осознавание болезни. Этому соответствовало непрерыв-ю-прогрессирующее развитие бронхиальной астмы. Сходные типы [ичности описаны с позиций развития затяжного невроза на сома -'ически измененной почве /Н.К.Дипгарт, 1982/.

Больные этой подгруппы нуждаются в психотерапевтической :оррекции. Нами проводилось психотерапевтическое лечение боль -[ых этой подгруппы на фоне основного лечения, назначенного те-¡апевтами. В результате психотерапии в сочетании с основным деянием наблюдалось уменьшение тяжести проявлений бронхиальной .стмы,. а в двух случаях отмечено выздоровление.

Личностные изменения, психогенно обусловленные во время ронхиальной астмы у больных проявлялись в виде заострения пре-орбидных особенностей, затяжной декомпенсации акцентуаций ха -^актера, психогенного развития личности. При оценке этих наб-юдений мы пользовались понятиями предложенными Н.Д.Лакосиной, 570/ Н.И.Фелинской, /1971/, В.В.Ковалевым /1973/, А.Е.Личко 1983/, У лиц неуравновешанных, эмоционально неустойчивых от-ечалось усиление, раздражительности, возбудимости. Они стано-ились более нетерпимы к окружающей' обстановке, что приводило

1 л

нередко к конфликтам в быту и на работе. Если эти лица находилш в благоприятной обстановке /окружающие щадяще относились к ним, стремились уходить от конфликтных ситуаций/, больным удавалось ] бегать конфликтов. У лиц с тревожной мнительностьи усиливались ' кие черты, как сенситивность, ранимость. Они стремились огранич) себя в общении с окружающими, уединиться, избегали физических ш рузок.

Затяжные декомпенсации акцентуаций характера проявлялись в форме декомпенсаций астенического типа и истерического типа. Де компенсации акцентуаций характера длились до месяца и более, по являлись в момент ухудшения соматического состояния или при улу1 шении его после ухудшения, когда на первый план выступали харак терологические особенности. Все это было по типу " психосоматич< кого балансирования" ( Я.Bin.uk, 1555 ). Психогенное развитие ли> ности проявлялось в форме ипохондрического и астено~ипохондрич< кого развития личности. С.К.Каган /1967/ подчеркивал, что после соматических болезней нередко формируется ипохондрическое разви тие личности. Последнее обусловлено фиксацией ипохондрической ■реакции на болезнь, когда эта реакция постепенно утрачивала пси> хологическую связь с переживанием болезни, отчуждалась в сознан] больного, приобретала признаки саморазвития, существенно изменя: всю структуру личности. Следует отметить, что в этой подгруппе исследуемых не выявлено гармоничных личностей. Все личности по : раженности тех или иных черт характера приближались к акцентуир^ ванным, что может свидетельствовать о преморбидно существующей дисгармоничности лиц этой подгруппы. Преобладали лица састени ■ ческими и истероидными чертами характера /50% и 25%, соответст' венно /. У лиц^ этой подгруппы до развития бронхиальной астмы по. ностью отсутствовали циклические колебания настроения; существе! но реже, чем в предыдущих подгруппах больных отмечены психосома тические реакции и невротические симптомы.

Наиболее частыми у лиц этой подгруппы до развития бронхиал ной астмы были характерирологические реакции. Характерологичес ■ кие реакции у лиц этой подгруппы отмечались в подростковом воз расте и проявлялись в форме активного и пассивного протеста. Ре акции активного протеста проявлялись в форме непослушания, гру бости, вызывающего, иногда агрессивного поведения, возникающих : ситуациях, связанных с психологическими трудностями в общении с окружающими /родителями, сверстниками/. В семьях эти лиц отмэче!

воспитание по типу гиперпротекции, эмоциональной депривации. Чаще наблюдались реакции пассивного протеста в виде уходов из дома из школы, мутизма, суицидальной попытки. У всех больных этой подгруппы во время бронхиальной астмы сохранялась социальная актив -ность. Большинство из них продолжало работать, успешно справля -лось с прежними обязанностями, однако они стремились освободиться от нагрузок, которые не были непосредственно связаны с рабо -той и которые могли ухудшить их соматическое состояние. В боль -шинстве случаев-сохранялись прежние увлечения и интересы, хотя больные испытывали значительные ограничения из-за возникающих приступов бронхиальной астмы. Обнаружена активная борьба за здоровье, желание вылечиться. У большинства больных выявлялась активная позиция по отношению к лечению и выздоровлению. Отношение к болезни у большинства больных (82$) было "адекватным".

Таким образом, у большинства больных этой подгруппы, несмотря на появляющиеся стойкие характерологические сдвиги, наблюда -лось проявление достаточно высокой социальной активности и активной позиции к выздоровлению, выраженное осознавание болезни.Бронхиальная астма протекала преимущественно относительно благоприятно /"периодическое" и "рецидивирующее" течение/. Психотерапевти -чоское вмешательство в этой подгруппе на наш взгляд показано только больным с психогенным развитием личности, поскольку остальные больные выявляли достаточно высокую социальную активность-и хорошуй социальную адаптацию. В работе с больными в этой подгруппе рекомендованы те же психотерапевтические мероприятия, что и для больных с невротическим уровнем расстройств. Нами проводилось психотерапевтическое воздействие четырем больным этой подгруппы. Зо всех случаях после проведенного лечения отмечено улучшение течения заболевания. Отмечались стойкие и продолжительные ремиссии, урежение частоты приступов удушья / до нескольких в год /. Приступы удушья стали менее продолжительными и быстро купировались 5ронхолитическими средствами /таблетированными и ингаляционными/, 1 нередко только применением приемов ауторелаксации. Применение рациональной психотерапии позволило у больных изменить отношение £ болезни на более адекватное.

Соматогенные психические нарушения выявлены у больных в форш неврозоподобных расстройств и рудиментарных психозов /29,1$ и 15,4%, соответственно/..Клиническая картина неврозоподобных нарушений отличалась полиморфностью. Наблюдались различные проявле-

ния астенического синдрома: чувство усталости, "тяжесть" в мыш цах, желание "прилечь", раздражительность, плаксивость, легкая уязвимость, болезненная обидчивость, пониженное настроение. Мн гие больные отмечали "апатию", "безразличие" к работе, семье, прежним увлечениям, "все стало безразлично". Больных раздражал) поведение окружающих, "суета", звук телевизора, голоса больных и медицинского персонала, появлялось стремление к уединению и покою. Некоторые больные жаловались на упорные головные боли, "сжимающие виски", нарушение сна. Отмечены сверхценные образов) ния /мысли, убеждения/. Они предполагали, что страдают неизлеч! мым заболеванием, ведущим к смерти /"туберкулезом или раком"/, постоянно думали об этом, находили различные подтверждения сво] опасениям в поведении врачей и в словах, результатах обследова ния. В некоторых случаях развивался немотивированный страх, чу: ство тревоги, "раздирающая душу тревога", выраженное чувство т; ки или безразличия. Эти состояния появлялись в периоды ухудшен! соматического состояния и ослабевали при его улучшении, остава; тем не менее, довольно стойкими. Некоторые больные жаловались'г "нарушение четкости движений", "отсутствие живости реакций", чч можно было отнести к явлениям тонкой деперсонализации в рамках астенического синдрома С Д.С.Озерецковский, 1950, Н.Д.Лакосика, 1970 ).

Неврозоподобные расстройства, вызванные гипоксическими и аллергическими факторами, появлялись на начальном этапе заболе вания и были стертыми, неразвернутыми. По мере нарастания тяжес ти и продолжительности течения бронхиальной астмы они станови -лись более выраженными. У больных с легкой формой бронхиальной астмы нами отмечены явления легкой астении и стертые неврастенс подобные нарушения. У больных с бронхиальной астмой средней тяжести отмечены наряду с астеническими, истероформные симптомы к аффективнее нарушения. У. больных с тяжелыми формами бронхиаль -ной астмы отмечены стойкие явления астении, психосенсорные расстройства/ диэнцефалькые кризы, явления деперсонализации. Таким образом, наблюдалось усложнение клинических проявлений неврозо подобных расстройств в динамике бронхиальной астмы по мере ее утяжеления. Сходные соотношения отмечены ранее /З.Г.Костюнина, 1971/.

Психические нарушения во время приступов удушья также су -щественно изменялись в зависимости от тяжести заболевания. У больных с легкими формами тяжести бронхиальной астмы на высоте

приступа выявлены "страхи" различного содержания. Наиболее час тым был'страх"задохнуться во время приступа" страх Ъдиночества страх"некупируемого приступа", страх "толпы", "ночи'.' После сн. тия приступа удушья длительно сохранялось ожидание повторных приступов. В случаях средне-тяжелых форм-бронхиальной астмы у больных на высоте приступа удушья развивался немотивированный страх, чувство тревоги, "раздирающая душу тревога", выраженное чувство тоски или безразличия, которые ослабевали после снятия приступа, оставаясь, тем не менее, довольно стойкими. При тяже лых формах заболевания, при наличии осложнений у больных на вы соте приступа удушья возникали суицидальные мысли /"зачем так мучаться", "все равно ничего не поможет"/, после прекращения приступа отмечена выраженная эйфория /"сам справлюсь с болезны надо только захотеть"/. Во время астматических статусов мы наблюдали состояния сходные с оглушенностью. Больные были как бы поглощены своим состоянием /"окружающее не воспринимается"/, в сознании больных доминировали мысли "только бы выжить", "скоре! бы это кончилось". У 9,6$ больных отмечены сужения сознания на фоне страха. После прекращения астматического статуса длительш держалось тоскливое настроение, сопровождающееся нарушением сш аппетита.

Во время затяжных обострений с ежедневным повторением прш тупов у большинства больных отмечалось сниженное настроение с плаксивостью, болезненной обидчивостью. У некоторых больных сш женное настроение сочеталось с несдержанностью, раздражитель -ностью, острым недовольством окружающими. В периоды между обос: рениями бронхиальной астмы у них сохранялось сниженное настрое ние с оттенком тоскливости или безразличия.

Таким образом, у больных этой подгруппы наблюдались стой -кие полиморфные неврозоподобные расстройства, сформировавшиеся в течение бронхиальной астмы. Они усиливались в периоды обостр< ния заболевания и ослабевали вместе с улучшением соматического состояния, однако, никогда не исчезали полностью.

У больных с неврозоподобными расстройствами отсутствовали преморбидные личностные реакции такие, как в предыдущих подгруг пах больных/психосоматические реакции, невротические реакции, циклические колебания настроения/, не выявлено и акцентуированных личностей. Однако нами были отмечены следующие особенности.

Больные этой подгруппы отличались более выраженной подверже ностыо простудным заболеванием, носившим нередко затяжной характ и сопровождавшимися, как правило, длительной астенией. Большинст лиц этой подгруппы хотелось бы назвать "малодифференцированными" но в детстве они были весьма послушными, в дальнейшем жили без удовольствий, жизненные радости их были примитивны, отличались своей заурядностью. Им не. было присуще увлечение интеллектуально деятельностью, отсутствовали хобби. Они имели бедную информацию своих близких, их внутреннем мире, отмечалось сниженное осознава ние своей личности. Б литературе такие личности названы " лица с внешне легким и внутренне простым жизненным миром" /Ф.Е.Васшиок, 1984/, "аструктурные личности" /Э.Е.Бехтель, 1986/, личности с обедненным психическим развитием /И.Н.Пятницкая, 1988/. Их можно было бы назвать конформными личностями /А.Е.Личко,1977/, если бы их ведущей чертой было отсутствие собственного мнения. Однако, п нашему мнению это не является определяющей чертой в данной подгр пе, поэтому они выделены отдельно. Такие особенности личности от жались в дальнейшем и на отношении больных к своему заболеванию, поведении во время болезни. У большинства больных выявлялось "па сивное" и "сверхпассивное" отношение к болезни. Отмечено "недост точное" осознавание болезни, выявлялись варианты "патологическог осознавания заболевания. Бронхиальная астма у этих больных отлич лась неблагоприятным течением. Нами отмечены "рецидивирующий" и "волнообразный" типы течения бронхиальной астмы. Для последнего па течения было характерно ежедневное повторение приступов, нетр доспособностн, прогредиентность.

Таким образом, у больных со стойкими неврозоподобными расст ройствами, сформировавшимися в течение бронхиальной астмы, выявл лось сверхценное отношение к болезни, "сверхпассивное" отношение к выздоровлению, а также низкий уровень социально-психологическс активности. В этой подгруппе не отмечено благоприятного развития бронхиальной астмы. Больным, отличающимся чертами малой дифферен цированности личности показана активизирующая психотерапия, напр ленная на повышение уровня социально-психологической активности. Врачам-интернистам рекомендуется оказывать им помощь не только I лечении соматической патологии, но и в формировании более адеквв ной психологической картины болезни. Психическое и соматическое этой подгруппе больных находится в сложном взаимодействии. Такие больные особенно трудны для психотерапии. В связи с этим целесос разно наряду с психотерапией применять и психотропные препараты

/антидепрессанты, транквилизаторы/.

Нами психотерапия проводилась 8 больным в этой подгруппе. Отмечалось значительное улучшение соматического состояния /приступы бронхиальной астмы стали существенно реже, до нескольких в год, легко снимались приемом бронхолитических средств/. В некоторых случаях удавалось проводить психологическую профилактику приступов. 12-ти больным нами назначались психотропные препараты /сонапакс, терален/ и легкие антидепрессанты /азафен, эглонил/, что способствовало улучшению психического состояния ■ больных и повышало в связи с этим эффективность основного кур -са лечения. Осложнений или аллергических реакций при применении психотропных препаратов у этих больных отмечено не было.

Рудиментарные психозы в наших наблюдениях, выявленные у 15,4% больных, были нестойкими, отличались спонтанностью появления и исчезновения. Мы не наблюдали развернутых соматогенных психозов. В литературе так же отмечен нечастый характер соматогенных психозов Б.П.Паршина, 1972, Е.й.Погодина, 1979/. Рудиментарные психозы в наших наблюдениях отмече -ны в периоды обострений бронхиальной астмы. Психотические син -дромы вне периодов обострения были психогенно обусловленными. Наиболее частыми были состояния эйфории после выраженного аст -матического статуса. Вторыми по частоте были кратковременные делириозные состояния, появляющиеся нередко на фоне передози -ровки лекарств и" измененной чувствительности к ним после вве -дения гормональных препаратов. Делириозные переживания отличались обилием красочных зрительных и тактильных переживаний. Нередко у больных отмечались психосенсорные расстройства, се -нестопатии, гипнагогические и обонятельные галлюцинации.

По нашему мнению, описанные психотические симптомы еле -дует рассматривать в рамках рудиментарных соматогенных психозов. В каждом случае патогенез их был неодинаков. До развития бронхиальной астмы личности больных были свойственны черты тревожной мнительности, сенситивности, подозрительности. В детстве и подростковом возрасте у лиц этой подгруппы отмечались психосенсорные расстройства, лихорадочный бред, развившийся ' -под влиянием различных экзогенных факторов /инфекции, интоксикации/; эпизодические слуховые и зрительные галлюцинации, ил -люзии. Психосоматические реакции, циклические колебания наст -роения не выявлены в этой подгруппе больных.

Во время бронхиальной астмы у больных с рудиментарными психозами нередко отмечались выраженные конфликтные отношения в семье, с соседями, сотрудниками на работе. Нередкими были жг лобы на то, что их "не понимают", "не жалеют", "не замечают", при этом заболевание они расценивали как "безнадежное", "будь что будет","все равно умирать'.' С таким же безразличием они от носились к лечению. Не возражали против применения гормональш препаратов, плохо переносили переключение с одного препарата 1 другой и поэтому предпочтение отдавали гормональным препарата! У Солылинства оольных С 12 из 17 ) отмечено "пассивное" и йверхпассивное" отношение к болезни и лечению. Отмечено прей ■ мущественно "недостаточное" и "патологическое" осознавание оо-лезни. Отмечалась низкая социальная активность оольных. Брок ■ хиальная астма характеризовалась неблагоприятным течением.Преобладали " рецидивирующий" и "волнообразный" типы течения бсл( ни. Наблюдались варианты "злокачественного" течения болезни.П* ледний тип течения бронхиальной астмы характеризовался ежедне: ным повторением приступов удушья, сменяющихся астматическими статусами, носившими нередко затяжной и резистентный к терапи. характер, выраженными явлениями легочно-сердечной недостаточ ности, частыми госпитализациями больных. Бронхиальная астма в этих случаях с самого начала приобретала неблагоприятный хара тер. Поскольку психические нарушения С рудиментарные ) у боль ных этой подгруппы обусловлены экзогенно /фактором лекарствен ной интоксикации и соматическим состоянием в период обострени психотерапия применяется более ограниченно, по сравнению с пр дыдущими группами Оольных. Психотерапевтические мероприятия п казаны в межприступный период и направлены на снятие страха п ред приступом, а также на нормализацию нарушенных отношений с окружающими. Необходимо также проведение активизирующей психо терапии и коррекции отношения к лечению и выздоровлению. Нами психотерапия проводилась 7 больным в этой подгруппе. 5 больны отказались от предложенной психотерапии, сославшись на то, чт им "уже ничего не поможет", "конец один". Им были назначены п хофармакологические препараты. У 5 больных, получивших психот рапию отмечено улучшение. В 2-х случаях состояние оставалось без изменений. Применение психофармакологических препаратов п вело к существенному улучшению психического и соматического с тояния, позволившего выписать больных из стационара в более к

роткий срок.

Психическое здотювьв родственников больных бронхиальной астмой. Рассматривая бронхиальную астму как психосоматическое заболевание, в развитие которого существенное значение имеет личность больного, представляет интерес, что в этой личности* является наследственным, врожденным, приобретенным. В этой связи.нам представлялось интересным исследование, направленное на изучение психопатологии у родителе! и близких родственников больных бронхиальной астмой, изучение особенностей характера родителей больных бронхиальной астмой, типа семьи родителей /особенностей взаимоотношения между родителями и особенностей воспитания больного/. Психическое здоровье родственников больных исследовалось в грушах больных, отличающихся по клинике психических изменений во время бронхиальной астмы, и в группах больных, отличающихся по течению бронхиальной астмы. Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке. Были получены достоверные корреляции. Так, весьма характерным для больных бронхиальной астмой являлась частая-встречаемость у их родственников в первую очередь психосоматических заболеваний, преимущественно в виде сосудистой патологии, а также пограничных психических нарушений. Контролем служили 40 здоровых лиц и их родственники в двух поколениях. Выявились определенные соотношения между психическими изменениями, наблюдающимися у больных бронхиальной астмой и состоянием психического здоровья их родственников, что в известной мере позволяет предполагать их " конституционально обусловленными " /П.Б.ГаннушкинДЭЗЗ/. Прослеживается определенная связь между психическими изменениями у больных во время заболевания, течением бронхиальной астмы и психическим здоровьем родственников больных. Так, психосоматическим заболеваниям и психосоматическим реакциям у родственников больных соответсвовало благоприятное течение бронхиальной астмы у больных. Эндогенные психозы, неврозы, психопатии в роду больных положительно коррелировали с неблагоприятным /рецидивирующим и волнообразным/ течением бронхиальной астмы у больных. Неблагоприятный семейный фон / такие формы воспитания как гиперпротекция, эмоциональное отвержение, конфликтные отношения в семье родителей/ коррелировали с неблагоприятным течением бронхиальной астмы у больных, . В обстановке сотрудничества в семье родителей'росли только 1/3 больных. У них отме-

чено благоприятное течение бронхиальной астмы.

ВЫВОДЫ

1.Наиболее характерными для больных бронхиальной астмой являются пограничные психические нарушения.

2.Отмечены корреляции между особенностями преморбидной личност больных и типами течения бронхиальной астмы, а именно: психс соматическим реакциям, циклическим колебаниям настроения в премррбидном периоде соотзетсвовал благоприятный /доброка -

.. чественный/ тип течения бронхиальной астмы у больных ; невротическим реакциям, малой дифференцированности личности со-ответсвоЕало неблагоприятное течение бронхиальной астмы.

3.Отмечены корреляции между клиникой психических изменений во время бронхиальной атсмы и течением бронхиальной астмы у больных: кратковременным и обратимым пограничным психическим изменениям во время бронхиальной астмы соответсвовало благоприятное течение болезни ; невротическим реакциям, психогенному изменению личности соответсвовало неблагоприятное течение бронхиальной астмы. Имеется группа больных,где такиз корреляций не отмечено. -- - • .

4.Отмечены определенные корреляции между особенностями преморбидной личности больных и клиникой психических изменений во время бронхиальной астмы, психосоматическим реакциям, астеническим реакциям, циклическим колебаниям настроения в- пре-морбидном периоде соответсвовали. преходящие астенические сос тояния, циклические колебания настроения, во время бронхиальной астмы ; невротическим реакциям в преморбидном периоде соответсвовали невротические состояния во время бронхиальной астмы, что позволяет говорить об определенной закономерности . появления психических изменений во время бронхиальной астмы.

5.Наиболее характерными для психического здоровья-родственников. больных бронхиальной астмой являются психосоматические реакции, психосоматические заболевания и невротические состояния, что позволяет говорить об определенной конституциональной предрасположенности к развитию бронхиальной астмы

.у больных.

6.Выявлены соотношения между типом семьи, наследственной отягс ценностью и течением бронхиальной астмы у больных, а именно:

неврозам и невротическим реакциям у родственников соответсво -вало благоприятное течение бронхиальной астмы у больных. 7.Большинство больных бронхиальной астмой нуждаются в психотерапевтической и психофармакологической коррекции. Применение психотерапии и психофармакологии в ряде случаев у больных бронхиальной астмой является достаточно эффективным. 8.Знание участия психологических факторов в болезни /психосоматических соотношений/ позволяет уточнить прогноз бронхиальной' астмы и более дифференцированно■строить реабилитационные программы при этом заболевании.

Практические рекомендации

1. Больные без психических нарушений при бронхиальной астме тем не менее нуждаются в психотерапевтических рекомендациях или даже медикаментозной коррекции со стороны психиатра, т.к. у них наблюдались аналоги симптомов и синдромов, циклические колебания настроения. .......

2. Больным с невротическими симптомами и синдромами-показана психотерапевтическая и психофармакологическая /сонапаке, терален, азафен/ коррекция на фоне основного лечения, назначенного терапевтами. Показано проведение рациолальной. психотерапии, обучение больных аутогенной тренировке, зсполь зование лечебного внушения в гипнотическом сне.

3. В подгруппе больных с личностными девиациями /заострение . преморбидных личностных-особенностей, затяжные декомпенсации .акцентуаций характера, психогенное развитие личности/ психотерапевтическое вмешательство показано только больным с психогенным развитием личности, поскольку остальные больные выявляли достаточно высокую социальную активность.и хорошую социальную адаптацию^.В работе с больными, с психогенным развитием личности рекомендованы те же.психотерапевтические. мероприятия, что и для больных с невротическим уровнем расстройств. . _ .

4. Больным со стойкими неврозоподобными расстройствами, сформировавшимися в течение, бронхиальной астмы,.выявляющим сверхценное отношение к болезни, "сверхпассивное" отношение к выз-доравлению, а также низкий уровень социально-психологической активности показана активизирующая психотерапия, направленная на повышение уровня социально-психологической активности

формирование более адекватной психологической картины болезни. Психическое и соматическое в этой подгруппе находится в сложно: взаимодействии. Такие больные особенно трудны для психотерапии . 3. связи с этим целесообразно наряду с психотерапией применять и психотропные препараты /антидепрессанты, транквилизаторы/, применение которых улучшает психическое состояние больных и повышает в связи с этим эффективность основного курса лечения, способствует сокращению:пребывания больных на стационарном леч нии. Осложнений или аллергических реакций при применении психо тропных препаратов у этих больных отмечено не было. 5-, У больных с рудиментарными соматогенными психозами отмечало низкий уровень социальной активности, пассивное отношение.к св ему,здоровью, недостаточное осознавание болезни. Поскольку пси хические изменения /рудиментарные соматогенные психозы/ у боль ных этой подгруппы обусловлены экзогенно /фактором лекарственной интоксикации и соматическим состоянием.в период обострения психотерапия применяется более ограниченно, по сравнению с дру , гими группами больных /больными с невротическими и яеврозоподо 'ными расстройствами/. Психотерапевтические мероприятия показан в межприступный период и направлены на снятие- страха перед при __ тупом, а также на нормализацию нарушенных отношений с окружаю-^ щиад. Необходимо также проведение активизирующей психотерапии " и коррекции отношения к лечении и выздоравлению. Депрессивным больным в случаях отказа от предложенной психотерапии показано назначение психофармакологических препаратов /эглонил, пирази-дол/, применение которых■приводит к существенному улучшению психического и соматического состояния, позволяющего выписать больных из стационара в"более короткий срок.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

' 1. Дмитриева И.В., Патласова Г.В., Родионов И.А. Пограничные' состояния психического здоровья при бронхиальной астме и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - Тезисы У Всероссийского съезда терапевтов /23-25 ноября 1982г./ Москва, 1982г., часть 2, с 140-142

2.Смирнов В.К., Родионов И.а., Дмитриева И.В..Патласова Г.В. Особенности пограничных состояний при некоторых психосоматических заболеваниях. В кн.: Психические заболевания на измененной почве / материалы Российской научно-практической конференции

в г.Воронеже 21-22 октября 1982г., Воронеж, 1982г., выпуск 2, с 129-132

3.Патласова Г-.В. Пограничные состояния психического здоровья

у больных бронхиальной астмой и прогнозирование заболевания. . В сб. Механизмы и коррекция восстановительных процессов мозга /под род. проф. А.Г.Гретена / Горький, 1982, с 77 - 83

4.Патласова Г.В. Исследование психического здоровья больных бронхиальной астмой - В сб. Психическое - здоровье и пограничные состояния /под ред. проф. В.К.Смирнова/, Горький, 1983г., с 25 -33

5.Патласова Г.В. Ранние психологические реакции у больных бронхиальной астмой. В кн. Клиника и лечение психических заболеваний/под ред. проф. М.В.Коркиной/,-Москва, 1988г.-, с 14-17

6.Патласова Г.В. Психологические аспекты реабилитации больных бронхиальной астмой. В сб.: Реабилитация в.психиатрии на современном этапе /под ред.И.А.Родионова, С.М.Плотникова/, Горьки! ГМИ им.С.М.Кирова, 1986, с 72 - 77

7.Патласова Г.В. Психическое здоровье родственников больных бронхиальной астмой. В сб.Восстановительные процессы в нервной системе и их коррекция /под ред. дроф.А.Г.Гретена/, Н.Новгород, 1990, с 171 - 174