Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клиника, диагностика, новые методы хирургического лечения патологии синусового узла

3 9 07 9^1.

^ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

ЕРМОЛЕНКО Марина Леонидовна

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, НОВЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ СИНУСОВОГО УЗЛА

14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия I - г

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991 г.

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор Л. А. Бокерия Официальные оппоненты —

доктор медицинских наук, профессор А. Н. Кайдаш доктор медицинских наук, ст. научн. сотр.

А. И. Малашенков

Ведущее учреждение — 2 Московский ордена Ленина медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

в часов на заседании Специализированного Совета Д.001 15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (117931, Москва, Ленинский проспект, 8, корпус 7, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН

Защита состоится: «

»

1991 г.

СССР.

Автореферат разослан « & » 1992 г

Ученый секретарь

Специализированного Совета, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

М. А. Милаева

езутсгсё-:''"!

г - .....;""(

'я. ¿.¡1..uiir.nl ^тдел

Актуальность проблемы. Нарушения функции сннусно-предсердного узла (СПУ) играют сажную роль в генезе нарушений ритма сердца, что приводит к выраженным расстройствам гемодинамики и является одной из наиболее частых причин синкопальных состояний (Бокерия Л. А., 1989). За 20-летнюю историю существования проблемы хирургического лечения нарушений ритма сердца достигнуты бесспорно колоссальные успехи, которые являются следствием постоянного совершенствования надежности как диагностики, так и методов хирургического лечения.

Тем не менее выявляются нозологические группы тахиа-ритмий, хирургическое лечение которых не может в полной мере считаться удовлетворительным вследствие значительных трудностей, а подчас невозможности проведения точной топической диагностики. Как следствие, низкая эффективность хирургической процедуры, либо низкая физиологичность последней (например, создание полной поперечной блокады сердца и имплантация ЭКС, т. е. устранение одной патологии за счет создания другой).

К данным нозологичным группам, в частности, относятся спнусно-предсердные тахикардии при дисфункции СПУ. Лечение таких больных является сложной задачей. Все существующие в настоящее время методы лечения синусно-предсердной тахикардии не ликвидируют морфофункциональный субстрат аритмии, и, следовательно, носят паллиативный характер. Поэтому, вполне естественно, что идет разработка и поиск более физиологичных и эффективных операций.

В связи с вышеизложенным, при выполнении настоящей работы поставлены следующие цели и задачи.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения основной цели: совершенствования метода лечения патологии синусового узла, были поставлены следующие задачи:

1. Разработать диагностические критерии и показания к оперативному лечению при различных формах патологии синусового узла.

2. Изучить морфофункциональные изменения синусового узла для выявления закономерностей соответствия клиники п степени поражения синусового узла.

3. Сравнить и определить оптимальный метод хирургического лечения в зависимости от типа поражения синусового узла. Работа является фрагментом комплексной темы «Разработка методов хирургического лечения тахикардий», выполняемой в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР по заданию ГКНТ при Совете Министров СССР.

"научная новизна работы

Представленная автором диссертация является первым научным исследованием в практике кардиохирургии по изучению проблемы синусовой тахикардии при патологии синусового узла.

Впервые апробированы в клинических условиях два принципиально разных метода хирургического лечения патологии синусового узла: резекция СУ с пластикой дефекта аутопери-кардом и частичная деструкция СУ. Проведена оценка результатов. Определены показания к оперативному лечению больных с патологией СУ.

практическая значимость работы

Обоснованы критерии и определены показания к хирургическому лечению больных с изолированной патологией СУ. Разработанная операция резекция СУ с пластикой дефекта аутоперикардом или изоляции СУ является наиболее физиологичной, позволяющей сохранить антеградное проведение по сердцу и сохранить синхронизацию предсердно-желудочного сокращения.

реализация результатов работы

Основные положения диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР и могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургических центрах.

основные положения, выносимые на защиту

1. Описание новой операции при патологии синусового узла.

2. Результаты микроскопического исследования прижизненно резицированного пораженного СУ.

3. Применяемые электрофизиологические тестьг (ВВФСУ и ВСАП) недостаточно чувствительны, но они полезны.

4. У больных с патологией синусового узла с тахиаритмиче-ским компонентом отмечается повышение функции нормального автоматизма.

5. Результаты лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены и обсуждены на V Московской конференции молодых ученых и специалистов (1987 г.), Международном симпозиуме «Хирургическое лечение тахи-кардий у взрослых и детей» (Москва, 1989 г.), на III Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов (Москва, 1990 г.), на Первом Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1990 г.), совместной научной конференции отделений хирургического лечения нарушений ритма сердца, рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, лабораторий функциональной диагностики и радионуклидных методов исследования, патологической анатомии с прозектурой.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на ( страницах

машинописного текста, иллюстрирована «Д^ рисунками и таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций И библиографического указателя, включающего ^^ работу отечественных и У/У иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В отделении хирургического лечения нарушений ритма сердца ИССХ им. А. Н. Бакулева (зав. отделением профессор Л. А. Бокерия) с декабря 1981 по январь 1990 года проведены операции на синусно-предсердном соединении у 31 больного. Из них у 8 больных отмечалась синусовая тахикардия, а у 23-х — синусовая тахикардия сочеталась с брадикардией. Возраст больных составлял от 10 до 55 лет (в среднем 32,3±1,7) 13 лиц мужского и 18 женского пола.

У 8 больных диагностирована синусовая тахикардия, у 2-х из них синусовая тахикардия сочеталась с синдромом \VP\V, у 2-х с синдромом ускоренного АВ проведения и у 1 синусовая тахикардия сочеталась с предсердной тахикардией и АВ блокадой II степени. У 23 оперированных больных отмечен синдром слабости синусового узла, из них синдром тахи-бради (синусовая -тахикардия-!-синусовая брадикардия)—5, у 6-х СССУ-Ьтрепетание предсердий, у 4-х СССУ + мерцатель-

пая аритмия, у 4-х сочетание СССУ с мерцательной аритмией и трепетанием предсердий и у 3-х СССУ сочетался с предсерд-ной тахикардией.

Основным диагнозом у 2 (6,4%) пациентов был атеро-склеротический кардиосклероз, постмиокардитический кардиосклероз у 10 (32,2%), у 1 (3,2%) ревматический кардиосклероз, синдром проляпса митрального клапана без признаков регургитации не требующих хирургической коррекции у 2-х (6,4%), идиопатические нарушения ритма у 16 пациентов (51,4%). Длительность заболевания составляла от 2-х до 12 лет в среднем 84 месяца (7±1,3 года), у 10 пациентов (32,2%) тахиаритмия возникала ежедневно (от 1 до 10 раз в сутки) либо носила постоянный характер, у 21 (67,7%) пациентов частота приступов была несколько раз в неделю (до 12), у 2-х (6,4%) несколько раз в месяц (от 1 до 10 раз). У большинства больных у 18 (58%) длительность тахиаритмии была от нескольких часов до суток, а у 7 (22,5%) приступы продолжались более суток, у 3-х непароксизмальная или постоянная форма (от 2-х до 5 лет). Основными жалобами были: общая слабость у 30 пациентов (96,7%), головокружение у 24-х (77,4%), в анамнезе у 22-х (70,9%) больных отмечались снн-копальное состояние, чувство страха при приступах тахиаритмии у 20 больных (64,5%), при небольшой физической нагрузке одышка у 16 (51,6%), а боли за грудиной у 13 пациентов (41,9%).

О тяжести клинического состояния больных свидетельствует тот факт, что у 19,2% при поступлении в стационар были признаки недостаточности кровообращения I и II А стадии по Стражеско И. Д. и Василенко В. X.

Следует отметить, что большинство больных до поступления в нашу клинику проходили неоднократное обследование и лечение в крупных всесоюзных и республиканских кардиологических центрах и направлялись на хирургическое лечение вследствие безуспешных попыток подбора медикаментозной терапии. За весь период наблюдения каждый из пациентов принимал от 3 до 7 препаратов (в среднем 4,8), которые не оказывали положительного действия (в среднем 42%). Наиболее часто использовалось для купирования и профилактики пароксизмов препараты I А группы — 83,8% (хинидин, кини-лентин, ритмилен, новокаиномид), II группы (р-блокаторы) — применяли 77,4%. Довольно широко применялись сердечные гликознды 64,5% и препарат III группы кордарон 32,2%. У части больных синдром тахи-бради прием антиаритмических препаратов приводил к побочным действиям у 49,2% пациентов (возникала стойкая брадикардия), что было причиной их отмены. 80%) пациентов пользовались услугами скорой помощи (не менее 3—4 раз в году) с последующей госпитализацией.

Все пациенты считались медикаментозно-резистентными к профилактической антиаритмической терапии.

Пациенты перед хирургическим вмешательством наряду с общеклиническими методами исследования подвергались неин-вазивным и инвазивным методам исследования, включая и электрофизиологическое исследование с целью оценки функции сердца и выявления сопутствующей патологии и, прежде всего, топической диагностики синусовой тахикардии и определения показаний к хирургической их коррекции.

Основными показаниями к радикальной хирургической коррекции при патологии синусового узла служили частые продолжительные пароксизмы синусовой тахикардии, трепетания предсердий или мерцательной аритмии, приводящими к снижению либо полной утрате трудоспособности, нарастанию признаков недостаточности кровообращения при безуспешной профилактической медикаментозной терапии, наличие сопутствующей патологии (порок сердца, синдром \VP\V, предсердная, узловая тахикардия). Всем больным было проведено хирургическое вмешательство по трем методикам: с резекцией синусового узла с пластикой дефекта из аутоиерикарда с последующей имплантацией электрокардиостимулятора в режиме ДДД, АА1 н УУ1 у 27 пациентах и у 4-х частичная крио- или электродеструкция СУ без имплантации ЭКС.

Ближайшие или отдаленные результаты хирургического лечения патологии СУ изучались с помощью электрокардиографического метода, холтеровского мониторирования, радио-нуклидная вентрикулография, велоэргометрии.

ПРЕД- И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ СУ

При анализе электрокардиографических данных оценивались частота встречаемости нарушений ритма, которые можно рассматривать как непосредственное проявление патологии СУ. Электрическая ось зубца Р лежит в пределах +60° — + 70°, т. е. имеет нормальное направление, что косвенно свидетельствует о локализации водителя ритма в пределе СПУ. Синусовая тахикардия была зафиксирована у 4-х (50%) больных в группе с синусовой тахикардией и у 10 (43,7%) больных в группе СССУ. Синусовая брадикардия была зафиксирована только у пациентов СССУ у 11 (47,8%), сино-аурикулярная блокада зафиксирована у 2-х пациентов с СССУ (8,6%). Мерцательная аритмия отмечена у 4 (17,3%). а трепетание предсердий у 3-х (13,0%) с СССУ, миграция водителя ритма у 3-х (13,0%). Одним из наиболее информативных методов исследования является длительная регистрация ЭКГ (метод Хол-тера).

Холтеровское мониторирование значительно увеличивает вероятность выявления патологии СУ и в ряде случаев позволяет документировать взаимосвязь между клиническими симптомами и нарушениями ритма сердца.

У наших больных при мониторной записи те или иные аритмии наблюдались практически у всех больных и диагностическая ценность метода составила 91,5% случаев. Большинство авторов этой методике отдают большее предпочтение, чем методам эндополостного исследования. Проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре выявила у больных с патологией СУ довольно часто и в различных сочетаниях нарушения возбудимости и -проводимости. Для больных с патологией'-СУ характерно при достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений (свыше 150 ударов в минуту) низкие и средние показатели физической работоспособности (86',4±4,7 лет) на фоне провоцирования различных нарушений ритма и проводимости, а также возникновение синусовой брадикардии в раннем восстановительном периоде, миграцйя Родителя ритма, СА блокада, наблюдающиеся во времятфобы или после нее. ' ■

*,'Эндокардиальное электрофизическое исследование проведено у 16 больных с. СССУ и у 8 с 'CJ. Ставило следующие задачи;. _ ' "

.1/ Подтвердить диагноз СССУ или СТ у больных с ранее зафиксированными электрокардиографическими проявлениями,- 1

2. Определить обусловлены ли зафиксированные нарушения патологией СУ и являются ли они предположительно необратимыми или потенциально обратимыми; •

3. Определить механизм аритмии. • v .v

4. Оценить тяжесть заболевания, объем хирургического лечения. % . ,• ......

Исследовались следующие, показатели: интервалы внут-рипредсердной, межузловой, внутриузловой, внутрижедудоч-ковой проводимости ВВФСУ, к ВВФСУ и ВСАП.

В группе с СССУ ВВФСУ к ВВСУ и ВСАП превышало норму и равнялась 1798,7±422,5; 1038±431,4 и 254,0±66. По данным различных авторов максимально нормальными величинами являются ВВФСУ = 1500 мс, к ВВФСУ = 540,0 мс, ВСАП = 200 мс.

Обращает на себя внимание, что у 5 (31,2%) больных с нормальными электрофизиологическими величинами выявлялись характерные для СССУ объективные и субъективные симптомы.

Таким образом, ЭФИ являясь одним из самых объективных методов диагностики СССУ, может давать ложноотрица-тельные пробы.

Интервалы внутрипредсердной, межузловой и внутриуз-ловон проводимости были в пределах нормы, а интервал внут-рижелудочковой проводимости несколько превышал норму Н = 65,7±10,6 (Н = 30—55 мс). При программированной стимуляции ПЖ ретроградное проведение по А-В узлу наблюдалось у 18,7% больных, а замедленное проведение по АВ узлу встречалось у 12,5% больных т.В = 500 мс. Случаи нарушения АВ проведения у больных с патологией СУ варьируют от 50 до 67% по мнению ряда авторов. Оценка АВ— проведения оправдана, если в дальнейшем планируется предсердная стимуляция. Очень важна оценка ретроградного проведения через АВ узел в случаях последующей имплантации бифокального стимулятора или желудочкового (для снижения риска, связанного с предсердной тахикардией, вызванной водителем ритма).

Способность ЭФИ тестирования подтвердить диагноз СССУ у больных с ранее зафиксированными проявлениями была изучена и дала различные результаты. Например, частота с которой было зафиксировано изменение максимальное время восстановления функции СУ, варьирует от 15 до 75%. Информативность этих методов возрастает за счет блокировки вегетативной системы.

При проведении пробы с в/в введением атропина у 33% больных показатели ЧСС были выше на 30% от нормы. Чувствительность пробы вычисленная на основании полученных результатов оказалась равной 66,6%, что соответствует данным литературы. В группе с СТ ЭФИ позволило у 2-х пациентов вызвать риентри тахикардию, а у 4-х пациентов отмечены ЭХО ответы из верхних отделов правого предсердия, у 2-х вызвать тахикардию не удалось, но отмечалась постоянная синусовая тахикардия во время исследования. У пациентов с СТ нарушения функции СУ не выявлено. При введении атропина ЧСС увеличилась на 30,6%, что составило в среднем 350,8± ±78,3 мс, это превышает нормальные границы внутренней сердечной частоты.

Данные функциональной пробы свидетельствуют о повышении функции истинного автоматизма СПУ с синусно-пред-сердной тахикардией.

В ннтраоперационном периоде у больных с СТ картирование выявило зону наиболее раннего возбуждения в анатомической проекции СПУ: у 50% больных зоны наиболее раннего прорыва возбуждения определялись в области топографической локализации головки СУ, а у 50% в теле и хвосте. После введения атропина 1 мг на фоне синусовой тахикардии зона повышенной активности оставалась прежней. У больных СССУ удалось вызвать тахикардию только у 1 больного, где зона наиболее раннего возбуждения отмечалась в 1, 2 точках (тело и хвост СУ). По данным эндокардиального и эпикарди-

ального картирования сердца у больных с постоянной или рецидивирующей автоматической СТ локализация водителя ритма соответствовала области СПУ. Позднее это было подтверждено результатами гистологических исследований, в случае, если проводилось иссечение СУ.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ БИОПТАТОВ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ СУ

Анализ проведен у 12 больных (38,7%), которым произведена операция резекция СУ с пластикой дефекта из аутопс-рикарда, на основании гистологического исследования и электронной микроскопии.

Гистологическое исследование выполнено у 7 пациентов, в 6 случаях были найдены изменения синусно-предсердной зоны, наиболее типичными из них была жировая инфильтрация, склеротические изменения, фиброзно-мышсчная диспла-зня артерии СУ.

Электронно-микроскопическое исследование проведено у 6 пациентов с патологией СУ, и во всех случаях найдены изменения синусно-предсердной зоны и миокарда правого предсердия. Клетки СУ характеризовались довольно крупными размерами. Миофибриллы располагались по периферии клеток. Диски саркомеров не всегда четко выделялись. В ряде случаев определялось ¡расщепление пучков миофибрилл. В центральной части клеток располагались многочисленные гранулы гликогена свободно лежащих, а также в виде групп. Митохондрии немногочисленны, округлой формы, с немногочисленными кристами, мелкозернистым матриксом, иногда с очагами просветления. Определялись небольшие вакуоли ограниченной мембраной содержимое их характеризовалось низкой электронной плотностью. Сократительные кардиомиоциты характеризовались выраженной гипертрофией. Миофибриллы в некоторых клетках имели характерную поперечную исчер-ченность, в некоторых клетках имелась характерная поперечная псчерченность, в некоторых участках клетки они находились в состоянии пересокращения, в других участках находились в растянутом состоянии. В некоторых кардиомиоцитах миофибриллы были дезорганизованны с продольными расслоениями, отсутствии четкого рисунка саркомеров. Митохондрии преимущественно округлой формы, разнообразные по размерам, полиморфные по структуре: с плотно расположенными многочисленными кристами и набухшие, с редкими кристами. Между клетками прослеживали довольно выраженный кардиосклероз, коллагеновые фибриллы были сгруппированы в разнообразные по толщине пучки. Они характеризовались

типичной поперечной исчерченностыо. По их длине в отдельных участках отмечались отложения минерального вещества высокой электронной плотности. Кроме того, между кардио-миоцитами в отдельных биоптатах встречались разнообразные по размерам жировые клетки. Полученные с помощью электронной микроскопии данные свидетельствуют о крайнем разрежении узловых клеток, наличие выраженного склероза, вплоть до кальцинированного.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ СИНУСОВОГО УЗЛА

В отделении выполнена операция у 31 больного с патологией СУ по двум методикам: с резекцией СУ или с частичной деструкцией при сохранении антеградной проводимости. Операцию проводили в условиях ИК нормотермнческого или при фармако-холодовой кардионлепш.

Резекция СУ выполнялась у больных с СССУ с последующей имплантацией электрокардиостимулятора (в рамках ДДД, AAI и VVI).

Операцию проводили в условиях нормотермнческого искусственного кровообращения. Если резекция выполнялась у больных с СССУ, то в случаях синусовой тахикардии у 4-х пациентов выполнялась частичная деструкция СУ. При картировании СУ на операционном столе определялась зона частых импульсов, ответственных за тахикардию соответственно зонам ABC (при риентри тахикардии) для ее подавления выполнялась в 1 случае криодеструкция и в 3-х электродеструк-цня и затем эпикардиальная изоляция СУ. У этих больных сохраняется синусовой ритм, но с меньшей частотой сердечных сокращений и отпадает необходимость в имплантации ЭКС. При наличии у больного одновременно нарушению по АВ узлу мы стараемся использовать бифокальную стимуляцию.

В группе с СТ у 4-х пациентов (12,9%) выполнена резекция СУ, причем, у 2-х из них синусовая тахикардия сочеталась с ускоренным АВ проведением и основная операция была дополнена изоляцией АВ узла с последующей имплантацией бифокального стимулятора. У 4-х выполнена частичная деструкция СУ, у трех электрокоагуляция в области головки СУ и в одном случае, где СТ сочеталась с предсердной тахикардией, выполнена криодеструкция в области тела и хвоста.

Всем больным СССУ выполнена операция иссечения СУ. У 2-х больных, где с-м СССУ сочетался с WPW, дополнительно была произведена эпикардиальная ЭД п. Кента, у 4-х СССУ сочеталась с трепетанием предсердий, где основная операция дополнялась резекцией пограничного гребня и крио-

воздействие в области межузловых путей (п. Бахмана КС) и зон типичных для трепетания предсердий, у 5-ти пациентов тахи-бради сочетался с трепетанием предсердий и мерцательной аритмией,—была выполнена операция резекция СУ и криодеструкция аритмогенных зон и изоляция АВ узла, у 4-х (12,9%) пациентов основная операция дополнялась изоляцией АВ узла, где еще была диагностирована мерцательная аритмия, а при сочетании СССУ с эктопической предсердной тахикардией выполнялась операция с криовоздействием аритмогенных зон правого и левого предсердий.

После иссечения СУ и деструкции водитель ритма смещался в з/отделы ПП, а к концу операции в среднюю часть пограничного гребня. У больных с резекцией СУ антеградная стимуляция сохраняется у 16 (51,6%) больных, сроки наблюдения от 0,5 до 6 лет (в среднем 39,2 мес.). У 6 из них (19,4 %) проводится предсердная стимуляция, а у 10 (32,2%) бифокальная стимуляция. У остальных 12 (38,7%) больных проводится ретроградная стимуляция. Собственный высокий пред-сердный ритм сохраняется у 3-х больных с СТ, которым выполнена операция частичная ЭД СУ, сроки наблюдения от 2-х до 6 лет (48,3± 15,2 месяцев). Здесь отпадает необходимость в имплантации ЭКС.

Интраоперационного рецидива тахикардии не было ни в одном случае, послеоперационная летальность 0%.

Анализ отдаленных результатов в сроки от 1 года до 6 лет показал, что у 31 оперированного больного положительные результаты наблюдаются у 83,8%- У 5 пациентов в связи с рецидивом тахикардии была произведена черезвенозная фул-гурация п. Гиса и имплантация электрокардиостимулятора в режиме УУ1. Рецидив тахикардии возник у 2-х пациентов, больных с СТ. У одного пациента выполнялась операция частичная ЭД головки СУ, у другой произведена резекция СУ, в последнем случае причиной ЭД п. Гиса была частичная предсердная экстрасистолия.

Черезвенозная фулгурация п. Гиса произведена трем пациентам с СССУ после резекции СУ, у которых в и/о периоде возникли приступы трепетания предсердий и мерцательная аритмия, которые не удалось купировать антиаритмическими препаратами. 7 пациентов продолжают принимать р-блока-торы в дозе 40 и 80 мг (обзидан). У двух пациентов произведена смена режима стимулятора с ДДД на УУ1 и с УУ1 на АА1. В первом случае причиной реимплантации послужил частый правопредсердный ритм (более 100 ударов в минуту) на фоне ППБ, а во втором развитие синдрома кардиостимуляции.

Оценивая результаты хирургического лечения СТ из области СП соединения необходимо отметить, что возможно радикальное устранение СПУТ методом частичной ЭД СУ, без необходимости имплантации ЭКС и приема антиаритмических

средств в срок до 6 лет. Иссечение СУ с последующим замещением данного места аутоперикардом является методом выбора хирургического лечения тахи-бради в случаях превалирования тахиспстолического компонента данного заболевания с последующей имплантацией ЭКС в режиме предсердной стимуляции.

ВЫВОДЫ

1. Поражение синусового узла характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Тяжесть течения варьирует от проявлений умеренной мозговой недостаточности до полной асистолии и клинической смерти. Имеется параллелизм между степенью поражения синусового узла выявляемого морфофункциональными методами и клиническими проявлениями.

2. Основным диагностическим методом устанавливающим патологию синусового узла является холтеровский мониторинг. Электрофизиологическая диагностика эффективна при существенном поражении и перерождении синусового узла.

3. Поражение синусового узла у больных с синусовой тахиа-ритмией характеризуется жировым перерождением, фиброз-номышечной дисплазиен артерий синусового узла. У ряда больных отмечается выраженный склероз синусового узла вплоть до кальцинирования.

4. Хирургическое лечение является эффективным пособием при изолированном поражении синусового узла. Резекция синусового узла позволяет установить правильный ритм с антеградным проведением и сохранить синхронность пред-сердно-желудочкового сокращения сердца. В некоторых случаях больные нуждаются в электрокардиостимуляции в релшме АА1 и ДУ1. Эффективность операций составляет 83,8%.

практические рекомендации

1. Рекомендовать всем больным с длительностью до 26 часов в дооперационном периоде выполнять холтеровское мони-торирование, являющееся наиболее достоверным методом исследования нарушений функции синусового узла.

2. У больных с патологией синусового узла с тахисистоличе-ской формой обязательное выполнение черезвенозного электрофизиологического исследования с обязательным картированием области синусового узла и изучения АВ и ВА проводимости.

3. Одним из основных показаний для проведения операции частичной деструкции синусно-предсердного узла является

интенсифицирование риентри тахикардии при до- и интра-операционном электрофизиологическом исследовании без сопутствующего бради компонента. 4. При синдроме слабости синусового узла хирургическое иссечение синусового узла целесообразно в случаях превалирования тахисистолического компонента с последующей предсердной стимуляцией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Операции на синусовом узле.

Материалы 5 Московской конференции молодых ученых и специалистов по проблеме: «Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов», 1987, стр. 57—58.

2. Оценка методов хирургического лечения синусовой тахикардии.

Тезисы докладов 3 Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием стран СЭВ, 1990 г., стр. 76.

3. Некоторые аспекты диагностики и хирургического лечения при патологии синусового узла.

Тезисы докладов 3 Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием стран СЭВ, 1990 г., стр. 77.

4. Оценка хирургического лечения при патологии синусового узла.

Тезисы докладов I Всесоюзного съезда сердечно-сосудистых хирургов, 1990 г., стр

список ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИИ

АВ — атриопснтрикулярнын

ВВФСУ — время восстановления функции синусового узла ВСАП — время синоатриального проведения СПУ — синусно-прсдсерднып узел ЭКС — электрокардиостимулятор

Тираж 100 экз.

Заказ 8293.

Ордена Ленина типография «Красный пролетарий». 103473, Москва, И-473, Краснопролетарская, 16.